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CASO CLNICO
Lagarto - SE
2015
1. INTRODUO
A elaborao do Caso Clnico um instrumento de aprendizagem, que
estimula o raciocnio crtico e reflexivo do discente de Enfermagem, atravs da
experincia com o meio hospitalar, familiarizando-se com as diversas
patologias, medicamentos, procedimentos e profissionais, desta forma, colocase em prtica o conhecimento cientfico antes visto como teoria.
Atravs da Sistematizao de Assistncia a Enfermagem, procuramos
desenvolver uma viso holstica do paciente, nesse processo utilizamos as
seguintes
etapas:
investigao,
diagnstico,
planejamento,
1. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Implantar a Sistematizao de Assistncia a Enfermagem, em um paciente com
o quadro clnico de AVC I e patologias relacionadas.
2. IDENTIFICAO
Nome: D. B. S.
Data de Nascimento: 10/01/1950
Idade: 65 anos
Sexo: Feminino
Estado Civil: Viva
Quantidade de Filhos: 12
Naturalidade: Guararema - BA
Nacionalidade: Brasileira
Procedncia:
Etnia: Parda
Religio: Catlica
Escolaridade: Ensino Fundamental Incompleto
Profisso:
Ocupao: Costureira
Data de Admisso Hospitalar: 06.02.2015
Instituio de Internamento: Hospital Regional de Lagarto
Leito: B-02
Diagnstico Clnico: Paciente com queixa de reduo da fora em MSD e
MID, nega nuseas, vmitos, febre, diurese e evacuaes presentes dieta VO,
boa aceitao, glicemia controlada.
exames de rotina,
6. HISTRIA FAMILIAR
Notadamente atravs do mapa percebemos a prevalncia do diabetes,
cncer e doenas cardacas, a paciente ainda se refere a dois tios que
morreram de cardiomegalia, ainda jovens e que ambos sofriam de hipertenso
arterial sistmica.
8. DIAGNSTICO CLNICO
Dia 10/02/2015
Problemas: AVE i?
Admisso: Paciente diabtica com desvio da comissura labial, dislalia e
parestesia em membros.
Evoluo/Exame fsico: PA 140x90mmhg, boa evoluo clnica recuperando
fora parcial dos membros Paciente com queixa de reduo da fora MSD e
MID. Nega nuseas, vmitos, febre sem queixas, diurese e evacuaes
presentes sem alteraes. Dieta de VO, boa aceitao, glicemia controlada.
9. REVISO
DE
LITERATURA
APRESENTADA PELO PACIENTE
DA
PATOLOGIA
celulares
Aterosclerose Coronria
A aterosclerose comea quando os moncitos e lipdios penetram na
tnica intima de um vaso lesionado, as clulas musculares lisas proliferam no
interior da parede vascular, contribuindo para o desenvolvimento de acmulos
gordurosos e do ateroma, medida que a placa aumenta o caso se estreita, e
o fluxo sanguneo diminui, aplaca pode sofrer ruptura , e pode haver a
formao de um trombo, causando obstruo do fluxo sanguneo.
DATA DA
PRESCRIO
06/02/2015
06/02/2015
DOSE
DOSAGEM
50mg
40mg
VIA DE
ADMINISTRAO
Sublingual
Via Oral
HORRIO DA
ADMINISTRAO
Agora
Agora
Intravenoso
Intravenoso
Subcutneo
Via Oral
_
16;00
16:00
16:00
19:00
17:00 23:00
16;00 22:00 05:00
06:00
Metformina
Aferir PA
850mg
4/4h
Via Oral
_
3L/min
MEDICAMENTO
Captropil
Furosemida
TRATAMENTO
11.1 Prescries Mdicas
Via Oral
12;00
16:00 20:00 01:00
05:00
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
DATA DA
PRESCRIO
07/02/2015
MEDICAMENTO
Dieta Oral para HAS e DM
(Assistido)
Hidratao SF 0,9%
Omeprazol
Metformina
Losartana
Hidroclorotiazida
Glicemia Capilar
Insulina Regular conforme
glicemia capilar
DOSE
DOSAGEM
_
VIA DE
ADMINISTRAO
_
HORRIO DA
ADMINISTRAO
_
Intravenoso
Via Oral
Via Oral
12:00
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U;
251 300:4U;
301 350:6U;
351 400:8U;
401 450:10U;
> 450:12U; Chamar MP
se >400mg/dL.
Glicose 50%
30ml, se glicemia
capilar <70 mg/dL
O2 umidificado sob MV 50%
10L/min ACM
Monitorizao multiparamdica _
SSVV e cuidados gerais
6/6h
Via Oral
Via Oral
12:00 01:00
08:00
11:00 17:00
23:00
_
Intravenoso
SOS
_
_
_
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
DATA DA
PRESCRIO MEDICAMENTO
DOSE
DOSAGEM
VIA DE
HORRIO DA
ADMINISTRAO ADMINISTRAO
08/02/2015
Intravenoso
Via Oral
Glicose 50%
O2 umidificado sob MV 50%
Monitorizao multiparamdica
SSVV e cuidados gerais
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U; 251 300:4U;
301 350:6U;351 400:8U;
401 450:10U; > 450:12U; Chamar
MP se>400mg/dL.
30ml, se glicemia capilar <70 mg/dL
10L/min ACM
_
6/6h
Fisioterapia motora
8/8h
DATA DA
PRESCRIO MEDICAMENTO
DOSE
DOSAGEM
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Intravenoso
_
_
_
06:00
12:00
12:00 24:00
08:00
11:00 17:00
23:00
Ateno
SOS
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
Ateno
VIA DE
HORRIO DA
ADMINISTRAO ADMINISTRAO
09/02/2015
DATA DA
Intravenoso
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Glicose 50%
O2 umidificado sob MV 50%
Monitorizao multiparamdica
SSVV e cuidados gerais
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U; 251 300:4U; 301
350:6U;351 400:8U;
401 450:10U; > 450:12U; Chamar
MP se>400mg/dL.
30ml, se glicemia capilar <70 mg/dL
10L/min ACM
_
6/6h
Fisioterapia motora
8/8h
DOSE
12:00
12:00 24:00
08:00
11:00 17:00
23:00
Ateno
Intravenoso
_
_
_
SOS
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
Ateno
VIA DE
HORRIO DA
PRESCRIO MEDICAMENTO
10/02/2015
Dieta Oral para HAS e DM
(Assistido)
Hidratao SF 0,9%
Omeprazol
Metformina
Losartana
Hidroclorotiazida
Glicemia Capilar
DOSAGEM
_
ADMINISTRAO ADMINISTRAO
_
_
Intravenoso
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Glicose 50%
O2 umidificado sob MV 50%
Monitorizao multiparamdica
SSVV e cuidados gerais
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U; 251 300:4U; 301
350:6U;351 400:8U;
401 450:10U; > 450:12U; Chamar
MP se>400mg/dL.
30ml, se glicemia capilar <70 mg/dL
10L/min ACM
_
6/6h
Fisioterapia motora
8/8h
Intravenoso
_
_
_
12:00
12:00 24:00
08:00
11:00 17:00
23:00
Ateno
SOS
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
Ateno
DATA DA
PRESCRIO MEDICAMENTO
10/02/2015
Dieta Oral para HAS e DM
(Assistido)
Hidratao SF 0,9%
Omeprazol
Metformina
Losartana
Hidroclorotiazida
Glicemia Capilar
DOSE
DOSAGEM
_
VIA DE
HORRIO DA
ADMINISTRAO ADMINISTRAO
_
_
Intravenoso
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Glicose 50%
O2 umidificado sob MV 50%
Monitorizao multiparamdica
SSVV e cuidados gerais
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U; 251 300:4U; 301
350:6U;351 400:8U;
401 450:10U; > 450:12U; Chamar
MP se>400mg/dL.
30ml, se glicemia capilar <70 mg/dL
10L/min ACM
_
6/6h
Fisioterapia motora
8/8h
Intravenoso
_
_
_
12:00
12:00 24:00
08:00
11:00 17:00
23:00
Ateno
SOS
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
Ateno
DATA DA
PRESCRIO MEDICAMENTO
11/02/2015
Dieta Oral para HAS e DM
(Assistido)
Hidratao SF 0,9%
Omeprazol
Metformina
Losartana
Hidroclorotiazida
Glicemia Capilar
DOSE
DOSAGEM
_
VIA DE
HORRIO DA
ADMINISTRAO ADMINISTRAO
_
_
Intravenoso
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Via Oral
Glicose 50%
O2 umidificado sob MV 50%
Monitorizao multiparamdica
SSVV e cuidados gerais
(mg/dL) <200:0U
201 250:2U; 251 300:4U; 301
350:6U;351 400:8U;
401 450:10U; > 450:12U; Chamar
MP se>400mg/dL.
30ml, se glicemia capilar <70 mg/dL
10L/min ACM
_
6/6h
Fisioterapia motora
8/8h
Intravenoso
_
_
_
12:00
12:00 24:00
08:00
11:00 17:00
23:00
Ateno
SOS
ACM
_
11:00 17:00 23:00
05:00
Ateno
mg:
Caixa
com
16,
28,
30,
60
500
comprimidos.
liga-se
as
protenas
plasmticas,
meia
vida
de
>3h.
comprometimento renal pode resultar no acmulo da droga, uma vez que, 95%
da dose absorvida eliminada na urina, desses, 40 a 50% como droga
inalterada e o restante, como metablitos (dmero dissulfeto do captopril
dissulfeto captopril-cistena).
Indicaes: Hipertenso, Insuficincia Cardaca, Infarto do Miocrdio,
Nefropatia Diabtica
Posologia: Deve ser tomado uma hora antes das refeies. No caso de
Hipertenso a dose inicial ser de 50mg ou 25mg duas vezes ao dia,
geralmente no ultrapassa 150mg por dia.
Contraindicaes: Pacientes que tiveram reaes alrgicas prvias ao uso do
medicamento.
Efeitos
reaes
adversas:
Dermatolgicas,
Cardiovasculares,
Prescrito: Furosemida
Nome genrico: Furosem, Furosetron, Neosemid
Nome comercial: Lasix, Lasix Long.
Apresentao: Soluo injetvel - 10mg/ml Comprimido - 40mg
Vias de administrao: Oral e injetvel
Grupo farmacolgico: Diurtico depletor de potssio, diurtico de ala
Farmacodinmica: A furosemida bloqueia o sistema co-transportador de
Na+K+2Cl- localizado na membrana celular luminal do ramo ascendente da
ala de Henle, a eficcia da ao salurtica da furosemida depende da droga
alcanar o lmen tubular via um mecanismo de transporte aninico. A ao
diurtica resulta da inibio da reabsoro de cloreto de sdio neste segmento
da ala de Henle. A excreo fracionada de sdio pode alcanar 35% da
filtrao glomerular de sdio. A furosemida causa estimulao dosedependente
do
sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
liso
ao
estmulo
vasoconstritor.
reaes
adversas:
Hemorragias,
distrbios
vasculares,
trombocitopenia e trombocitose.
Cuidados de Enfermagem relacionados ao uso da droga:
Informar o paciente quanto s reaes adversas, relacionadas medicao;
Orientar o paciente quanto a importncia de manter-se hidratado;
Aconselhar o paciente a no fazer uso de qualquer outra droga ou medicao.
Prescrito: Sinvastatina
Nome genrico: Sinvastatina
Nome comercial: Sinvascor
Apresentao: Comprimidos revestidos 10 mg, 20mg, 40mg, 80mg
Vias de administrao: Via Oral
um
agente
redutor
de colesterol,
derivado
Indicaes:
Hiperlipidemia,
retardaa
progresso
Hepatite
aguda,
Insuficincia
cardiorrespiratria,
11.
EXAMES
12.1 Laboratoriais
Hemograma Completo
Eritrograma
Valores Obtidos
Valores de Referncia
Eritrcitos milh/mm
5,0
3,9 a 5,3
Hemoglobina
14,1
12 a 16 dL
Hematcrito
43,6
36 a 48
87
80 a 100
28
27 a 33
32
13,3
32 a 36
11 a 14,5
Leucograma
Nmero Relativo
Leuccitos/mm
6600
Basfilos
00 (0-2)
0 (0-200)
Eosinfilos
1,0 (1-4)
66 (50-400)
Bastes
00 (0-1)
0 (0-100)
Metamielcitos
00 (2-5)
0(100-500)
Segmentado
44 (36-66)
2094 (1800-6600)
Linfcitos
48 (22-44)
Moncitos
7 (3-10)
Contagem de Plaquetas
234000/mm
Creatinina
1,10mg/dL
Nmero Absoluto
3600 a 11000
3168 (1100-4400)
462 (150-1000)
Valor de Referncia
150000 450000
Valor de Referncia
mulher: 0,24 a 110mg/dL
Potssio
Valor de Referncia
3,7 mol/L
Sdio
142 mol/L
Ureia
46mg/dL
Valor de Referncia
136 a 144 mol/L
Valor de Referncia
mulher: >50=21 43mg/dL
12.
fceis
atpica,
enchimento
capilar
satisfatrio.
SSVV
PA
13.
EVOLUO DE ENFERMAGEM
15
DIAGNSTICOS
PLANO
ASSISTENCIAL
DE
ENFERMAGEM
Domnio 05 Percepo/Cognio
Classe 05 Comunicao
Comunicao verbal prejudicada relacionado a dislalia evidenciado por
dificuldade em articular palavras.
Pg. 335, Nanda 2014 -2015
16 PLANO DE ALTA
Dona DBS a partir de hoje a Senhora precisa mudar alguns
hbitos.
Ter uma alimentao saudvel! Com frutas (cuidado com as
frutas, no pode exagerar), legumes, verduras.
Diminuir no Sal!
Horrio das medicaes
Praticar Exerccios
Dormir Bem
Ser Feliz!
CONCLUSO
15.
CONSIDERAES FINAIS
16.
REFERNCIAS
Disponvel
em:
http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/4463/5931
Sites
1. http://www.convibra.com.br/upload/paper/2013/70/2013_70_7857.pdf
2. http://www.revistarene.ufc.br/vol11n3_html_site/a15v11n3.html
3. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_ass
ociados.pdf
4. http://hiperdia.datasus.gov.br/medicamentosdesc.asp?
med=metformina
5. http://www.medicinanet.com.br/bula/