Fstulas urinrias

Fstulas vesico-vaginais
Fstulas adquirida mais comum do trato urinrio
Epidemiologia:

>75% leso vesical durante ciruga plvica

Ginecolgica 82%

Radiaco plvica 4-6% (incidencia 1.6%)

Neoplasia 3-5%

Cervico-uterino, endometrial

Trauma obsttrico

Labor prolongada por desproporo cefalo-plvica

Classificao
No-complicadas:
1.ps-cirurgica:
Histerectomia abdominal (3x mais frequente)leso vesical durante histerectomia 0,5-1% e de
fstula de 0,1-0,2%
Histerectomia transvaginal(6.5%)
Cirurgia Anti-incontinncia
Cirurgia prolapso anterior vaginal
Biopsia Vaginal
Biopsia vesical
RTU leso vesical
Cirurgia plvica retal
Obsttrica associada a ruptura uterina
2.Trauma:penetrante,fratura de bacia e intercurso sexual
Complexas:
1.Ps-parto
2.Ps-radioterapia
3.Neoplasia avanada presente
4.Infeco
5.Obsttrica isqumica(trabalho de parto prolongado)sintomas fim da primeira
semana/necrose da parede vaginal anterior,bexiga,colo vesical e uretra proximal por presso
da cabea fetal;incidncia de fistulas obsttrica em pases em desenvolvimento de 0,3-0,4%
e largas e distais
6.Corpo estranho
Fisiopatologia

Cistostomia inadvertida suturando a cpula vaginal

Necrose tisular por cauterio

Sutura entre bexiga e parede vaginal durante sutura de cpula vaginal

Ligadura de sutura para controle de sangramento plvico

Fatores de risco intra-operatrios:

Leso vesical
Cirurgia uterina prvia
Endometriose
Infeco
Enfermidade inflamatria prvia
Radioterapia prvia

Quadro clnico

Drenagem de urina contnua pela vagina (imediata ou at 3 semana ps cirurgia)

15 % das fstulas so tardias com sintomas em 10-30 dias
Diferenciar: incontinncia de stress ,urge-incontinncia e incontinencia paradoxal
Ps-rt: meses ou anos aps trmino
Dermatite amoniacal
Infeces urinrias
Infeces da cavidade abdominal e sepse
febre, leo, desconforto abdominal, hematria ou irritabilidade vesical, sintomas
provocados pela urina na cavidade peritoneal
Prurido/Dispareunia
Polaciria /Urgncia Miccional
Disuria/hematuria
25% das pacientes com fstulas ps-radiao permanecem assintomticas. Alm disso,
apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematria e
hiperatividade que melhoram aps o aparecimento da perda de urina

Diagnstico

Exame especularTamanho,localizao e tamanho de fstula;avaliar inflamao e

infeco local;anotar prolapso,atrofia,profundidade e tamanho do introito vaginal
Uretrocistografia(miccional em fstulas pequenas e ps-miccional)opacificao da
vagina
Cistoscopia(sempre) +Azul de metileno imaturo(edema bolhoso local);maduro(orifcio
em parede vesical posterior);topografia em relao aos ureteres,tamanho,fstula
colateral e biopsia se suspeita de recidiva tumoral;
Urografia excretora(12% de associao de leso ureteral).
CT/RM opcional

Quando Operar?

Fstula pequena(3-5 mm)cateterismo vesical---Paciente sca---manter 3 semanas

Cateterismo vesical/Paciente molhado + anticolinrgicos 2-

3 semanas

Fstulas grandesoperar o mais rpido possvel desde que tecidos em bom estado(2-4
semanas)
Fstulas isqumicas(3-6 meses)resoluo edema e processo inflamatrio
Fistula vesico vaginal com septo delgado e fstula larga com trajeto no oblquo risco
de falha de eletrufulgurao e alargar fstula
Fstulas ps-radioterapia6-12 meses

Abordagem abdominal ou vaginal?

-Tamanho
-Local(infra ou supratrigonal)
-Necessidade de procedimentos auxiliares
- Experincia do cirurgio

Abdominal(desmembramento, retalho em Y-V,peritoneal e intestinal e interposio de

omento e Enxerto da mucosa vesical e Enxerto de peritoneo): maior durabilidade e
menor taxa de recorrncia, Leso alta sem acesso vaginal,Fstulas complexas e/ou
ps-radiao e Leso ureteral associada

Vaginal(desmembramento ,martius, Retalho cutneo Gluteo e Retalho miocutneo do

msculo grcil): menos invasivo,leso com fcil exposio pela vagina,Fstula simples
e Correo de distopia associada

Laparoscpico: fstula ps-procedimento cirrgico ginecolgico, onde a cirurgia a cu

aberto fosse um incmodo.

Endoscpico:

-Fulgurao do trajeto fistuloso

-Coaptao do trajeto fistuloso com teflon, colgeno, dacron, tecido adiposo, micro-esferas,
silicone etc
Martius-->Tecido adiposo-facial bem vascularizado composto de um septo fibroso e
gorduroso com poucas fibras musculares (30). Este retalho bem vascularizado retirado do
grande lbio, preservando-se o suprimento sangneo . O retalho deve medir em mdia
12x3cm e, inserido sobre o trajeto fistuloso atravs de um tnel que passa pelo lbio
menor penetrando a vagina lateralmente. Deve ser suturado sobre a parede vesical, cobrindo
os bordos fechados da fstula, com pontos separados e fio 3-0. A parede vaginal suturada
usando-se fio absorvvel n 2-0, deixando-se um dreno no local da retirada do retalho.

Princpios:
-exposio adequada com debridamento de tecidos desvitalizados
-uso de tecidos bem vascularizados
-separao anatmica das estruturas envolvidas(individualizar parede vaginal e vesical)
- resseco trajeto fistulosonem sempre necessrio;vantagem:bordas viveis bem
vascularizadas para a reparao;desvantagem:defeitos grandes de tecidos,produz
sangramento com utilizao de cautrio e adjacente ao ureter requer implante ureteral.
-Fechamento sem vazamento
-Fechamento em mais de uma camada
-No sobrepor sutura
-Interposio de tecidos em fstulas complexas:omento,martius e reflexo peritoneal
-Drenagem adequada
-antimicrobianos
-evitar relao 90 dias

Fstulas ureterais
Epidmiologia

0,5% a 2,5% das cirurgias pelvicas comuns

30% das cirurgias radicais para neoplasias
2/3 das fstulas, decorrem de cirurgias ginecolgicas

Mecanismo de leso iatrognica

Lacerao ou transeco ureteral

Avulso

Ligadura com sutura parcial ou completo

Isquemia por desvitalizaco

Leso por cauterio

Mais comum: 1/3 distal

Fatores de risco para leso ureteral

Radioterapia

Cirurgias plvicas previas

Grandes tumoraes plvicas

Alteraes inflamatrias locais (endometriose)

Prvio cateterismo localizador do ureter

Quadro clnico

Perda constante de urina pela vagina, com persistncia de mices normais

Leucorria
Clica renal

Exames complementares

Teste do azul de metileno

Urografia excretora

Cintilografia esttica com DMSA

Cistoscopia(cateter ureteral e pielografia ascendente)

CTgrau de obstruo ureteral e caliectasia associada

Tratamento

Endourolgico

Ureterocistoneostomia

Bexiga psica

Tcnica de BOARI-OCKERBLAD

Transureteroureterostomia

Interposio intestinal

Nefrectomia

Cuidados ps-operatrios:

Tampo vaginal

Cateter vesical

Afastamento de atividade fsica

Abstinncia sexual

Fstulas uretrovaginais
Etiologia:

Necrose isqumica
Traumas cirrgicos
Traumas perineais
Cateterismo ureteral prolongado

Quadro clnico

Incontinncia Urinria(leso de esfincter)

Perda urinria durante as mices(leso de tero distal)

Diagnstico:

Exame ginecolgico

Uretroscopia

Tratamento

Marsupializao da fistula (leses distais)

Tcnica de desdobramento (leses proximais)

Fstulas vesico-uterinas

Etiologia:

- Cesariana

-Carcinoma do colo uterino e endomtrio

-radioterapia
Quadro clnico

Menria

Amenorria

Sem incontinncia urinria(corpo do tero)

Com incontinncia urinria(fstulas vesico cervicais)

Exames complementares

Uretrocistografia

Histerografia

Urografia excretora

Cistoscopia

Tratamento

Eletrocauterizao, teflon, colgeno bovino + cateterismo vesical prolongado(4-6

semanas)

Exerese de trajeto fistuloso com sutura por planos

Via vaginalbexiga separada da regio cervical anterior e da poro inferior do tero

com a retirada do trajeto fistuloso e sutura em separado de ambos os rgos;em
histerectomia subtotais prvias

Via trasnperitoneal melhor exposio dessas estruturas anatmicas e permitir a

utilizao do grande epplon para ser interposto entre a bexiga e o tero

Histerectomia Multiparas prximas menopausa

Cirurgia com 2-4 meses edema, certo grau de infeco, hematoma, destruio e
necrose tecidual comprometeriam o resultado cirrgico, podendo, at mesmo,
aumentar o tamanho da fstula.