FORMAO CLNICA COMPLEMENTAR

15.Out.2007
Imagiologia do Trax I

FDOCENTE:
ORMAODr.
CLNICA
COMPLEMENTAR
Paula Campos
DISCENTE: Carina Ruano

1FISCALIZADOR:
Aula 06.10.2006

Mtodos imagiolgicos de avaliao do Trax

- Radiografia
- Tomografia Computadorizada (TC)

Os mtodos mais utilizados

- Ressonncia magntica (RM)

- Ecografia
- Angiografia *
- Tomografia Simples
- Incidncias oblquas

Pouco utilizados actualmente

- Broncografia
* Principal aplicao: tratamento (ex: Hemoptises)

A radiografia de trax um mtodo imagiolgico muito utilizado na prtica clnica e

geralmente o primeiro e nico a ser realizado. Permite, de uma forma rpida, avaliar o
sistema cardiovascular, o sistema respiratrio e o sistema digestivo.
A radiografia de trax deve ser correctamente denominada telerradiografia de
trax, visto que a distncia entre a ampola (fonte emissora, situada atrs do doente) e o
prprio deve ser no mnimo 1,80m. Caso contrrio a imagem ser pouco ntida e ter
grande ampliao.
Num RX convencional (da mo ou do p) a distncia entre a ampola e o doente
de pelo menos 0,5m.

Incidncias
RX trax PA
O doente posiciona-se com a face anterior do trax sobre uma placa onde se encontra
a pelcula, afasta os braos (para no haver sobreposio das omoplatas) e realiza uma
inspirao profunda.

Figura 1: esquerda demonstrao da posio para efectuar um RX trax PA.

direita Uma radiografia normal com incidncia PA

a incidncia mais utilizada, visto que permite:

- menor ampliao do corao
- penetrao dos raios atravs dos espaos intercostais posteriores (que so rectos e no
oblquos como os anteriores, permitindo maior penetrao dos raios no parnquima e
menor absoro pelos arcos costais)
Limitaes:
reas cegas:

Equivalem a 25% do volume pulmonar e

- seios costo-frnicos

a 40% de rea pulmonar.

- mediastino
- rea sobre o corao
- rea adjacente coluna vertebral

Para diminuir estas reas

efectua-se RX de perfil.

 RX trax AP
S se utiliza esta incidncia em doentes acamados ou com dificuldade de
mobilizao.
Limitaes:
- imagem menos ntida
- maior ampliao da silhueta cardio-mediatnica (maior volume de parnquima pulmonar
oculto)

Figura 2: esquerda Uma radiografia normal com incidncia PA.

No meio - Uma radiografia normal com incidncia AP.
direita Demonstrao da posio para efectuar um RX trax AP.

RX trax de perfil
Por regra efectuada uma radiografia de perfil esquerdo, encostando-se o lado
esquerdo do trax pelcula radiogrfica, uma vez que condiciona uma menor ampliao
da silhueta cardio-mediastnica, relativamente radiografia de perfil direito.
A radiografia de perfil direito est reservada aos casos de patologia ou alteraes no
hemitrax direito.
Figura 3:
esquerda demonstrao da
posio para efectuar um RX trax de perfil.
direita Uma radiografia normal
com incidncia de perfil.

Avaliao das condies tcnicas da Radiografia

- Grau de inspirao: suficiente se forem visveis pelo menos 10 arcos costais
posteriores. Se o pex do corao ocupar uma posio inferior cpula diafragmtica a
inspirao no foi suficiente (ex.: em doentes com ascite).

- Posio do doente: correcta se as extremidades internas das clavculas estiverem

mesma distncia da apfise espinhosa das vrtebras superiores.

- Penetrao dos raios: correcta se as vrtebras torcicas inferiores so apenas

identificveis; se forem bem visveis atrs da sombra cardaca a penetrao dos raios
excessiva.
Uma radiografia com grau de inspirao insuficiente e mau alinhamento torna invivel a
sua interpretao.

Variaes na imagem radiolgica dependentes da idade

Rx normal no idoso:
- Alargamento do mediastino - corao aumentado custa do ventrculo esquerdo; ocupa
todo o 1/3 inferior do hemitrax esquerdo;
- Aorta mais saliente (sai para fora do mediastino) e tortuosa, que realiza compresso
sobre a traqueia, desviando-a para o lado oposto (direito);
- Placas aterosclerticas.

Rx normal na criana:
- Toda a extenso da aorta torcica dentro do mediastino
- Sombra do timo

Achados normais no RX trax (do adulto):

Figura 4:
esquerda RX de
incidncia PA, normal
direita RX de perfil,
normal

Cpulas diafragmticas:
- Hemicpula diafragmtica direita aproximadamente 2 cm mais elevada que a esquerda,
devido compresso exercida pelo fgado. A diferena de alturas medida no ponto mais
alto de cada hemicpula.
- Se se verificar o contrrio (hemicpula diafragmtica esquerda mais elevada) ou se a
elevao da hemicplula direita for superior a 2 cm pode existir uma das situaes abaixo
enumeradas:
- diminuio do volume pulmonar (esquerdo ou direito conforme a hemicpula
mais elevada)
- compresso extrnseca sub-diafragmtica
- diafragma hipotnico por doena muscular
- parsia do nervo frnico
- Em 10% dos indivduos as hemicpulas podem estar ao mesmo nvel sem ser sinal de
patologia.

Hilos pulmonares:
- Numa radiografia de trax, a sombra do hilo pulmonar esquerdo est normalmente mais
elevada do que a sombra do hilo direito.
Explicao:
Anatomicamente, os hilos pulmonares esto ao mesmo nvel, mas no hilo, a artria pulmonar
direita inferior ao brnquio principal direito e a artria pulmonar esquerda superior ao brnquio

principal esquerdo. Como no RX s so visveis os brnquios principais (hipertransparentes) e as

artrias pulmonares (hipotransparentes), o hilo esquerdo aparece mais elevado que o direito.

- Os hilos pulmonares localizam-se lateralmente, a cerca de 1 cm do contorno

mediatnico.
- No RX de perfil, o hilo pulmonar esquerdo visto com sendo posterior traqueia,
enquanto que o direito visto como sendo anterior traqueia.

Janela aorto-pulmonar:
- Situada 1 cm abaixo da crossa da aorta, entre a aorta torcica ascendente e a aorta
descendente. Na ausncia de patologia tem concavidade exterior e densidade
semelhante gordura do tecido celular subcutneo.
- Se apresentar convexidade exterior existe patologia (Ex: adenopatias em doente com
sarcoidose).

Corpos vertebrais:
Num RX de perfil normal, os corpos vertebrais das vrtebras cervicais so mais densos
(mais hipotransparentes) que os das vrtebras torcicas inferiores.
- Quando se verifica inverso deste achado existe patologia (do parnquima pulmonar
consolidao basal posterior -, pleura ou mediastino posterior).

Outros achados numa radiografia de trax normal:

- Quando o interstcio pulmonar normal no se v.
- Menor transparncia na metade inferior do trax devido maior quantidade de sangue
(RX tirado em ortostatismo), aos msculos peitorais e mamas.
- No se observa o esfago porque normalmente est colapsado.

Contornos da silhueta cardaca

Na incidncia PA:
O contorno direito dado, de cima para baixo, por:
- Tronco brquio-ceflico direito
- Crossa da veia zigos
- Aorta ascendente

- Aurcula direita
O contorno esquerdo dado, de cima para baixo, por:
- Vasos braquioceflicos esquerdos
- Crossa da aorta
- Janela aorto-pulmonar
- Artria pulmonar
- Apndice auricular esquerdo
- Ventrculo esquerdo
Na incidncia de perfil:
O contorno anterior do ventrculo direito est em ntima relao com a metade
inferior do esterno.
O contorno posterior do corao formado pela aurcula esquerda.
Espaos claros:
(A perda de transparncia destes espaos aponta para a existncia de patologia)
- espao claro retroesternal espao delimitado pela aorta ascendente e incio da
crossa da aorta, com profundidade inferior a 3 cm; pode ser obliterado por massas
mediastnicas anteriores (ex: timoma, aneurismas da aorta ascendente); se a
profundidade do espao for superior a 3 cm sugere enfisema.
- espao claro retrocardaco se densificado pode sugerir leses do parnquima
pulmonar ou herniao do estmago

Sinais na radiologia torcica

Implicam uma alterao patolgica quer no RX quer na TC.

Sinal da ocultao do hilo

Todas as estruturas quem entram ou saem do pulmo, fazem-no atravs dos hilos
pulmonares. Quando existe patologia os hilos esto ocultos mas possvel determinar a
sua localizao devido convergncia das estruturas que o compem.

Sinal da convergncia hilar

Permite identificar se o aumento do hilo pulmonar de causa vascular
(hipertenso pulmonar, estase venosa pulmonar) ou de outra natureza (adenopatias,
massa hilar). No primeiro caso, os vasos mantm a convergncia para o hilo pulmonar,
enquanto no segundo caso h uma distoro da anatomia hilar. 1

Sinal da silhueta
O sinal da silhueta corresponde indefinio radiolgica dos bordos em contacto
de duas estruturas contguas e com densidades equivalentes, ou seja, quando 2
estruturas com densidade semelhantes se encontram no mesmo plano anatmico, os
seus contornos no seu ponto de contacto apagam-se.
Uma leso num plano diferente de uma estrutura cardiomediastnica-diafragmtica
traduz-se numa opacidade sem apagamento do contorno desses orgos.
Este sinal s valido para estruturas com densidades de partes moles (portanto
no vlido para osso, gordura ou ar)
APAGAMENTO DO CONTORNO

LOCALIZAO POSSIVEL DA LESO

Bordo direito do corao

Vertente anterior do hemitrax direito (AD, lobo

mdio, pleura, mediatino anterior)

Bordo esquerdo do corao

Vertente anterior do hemitrax esquerdo (VE,

lngula, pleura, mediatino anterior)

Crossa da aorta

Crossa da aorta (ex: aneurisma), segmento

pico-posterior

do

lobo

superior

esquerdo,

mediastino mdio ou posterior

Aorta

ascendente

Veia

Cava Segmento anterior do lobo superior direito

Superior
Diafragma

Lobos inferiores, pleura

Esta definio a que consta no livro Pneumologia Clnica de A. Bugalho de Almeida. Na

anotada do ano passado a explicao para este sinal era: Quando uma leso est a mais de 1 cm
da convergncia hilar, significa que est atrs ou frente do hilo. Se a leso estiver a menos de
1cm da convergncia hilar sinal que a leso no hilo.

SEM APAGAMENTO DO CONTORNO

LOCALIZAO POSSIVEL DA LESO

Bordo cardaco

Vertente

posterior

do

trax

(lobos

inferiores, pleura, mediastino posterior)

Crossa da aorta

Anterior ou posterior crossa da aorta

Figura 5: O bordo cardaco direito faz sinal da silhueta com uma

leso no lobo mdio pulmonar direito (pneumonia)

Sinal crvico-torcico
Uma leso torcica no lobo superior do pulmo ou poro superior do mediastino,
cujo contorno superior visvel acima da clavcula, est localizada no mediastino posterior
(ex: tumor do esfago, massas paravertebrais).
Uma leso torcica no lobo superior ou no mediastino superior, cujo contorno se
torna indefinido acima da clavcula, est localizada no mediastino anterior (ex. timoma,
bcio mergulhante, adenopatias).
Explicao: O limite anterior do oprculo torcico mais baixo que o posterior, o que condiciona
que, acima do oprculo torcico, na poro posterior, ainda exista pulmo, no havendo sinal da
silhueta. Pelo contrrio, uma leso anterior confunde-se com as partes moles existentes na base
do pescoo, fazendo sinal de silhueta.

Sinal do broncograma-areo
Define-se como visualizao anormal dos brnquios intrapulmonares, no seio de
uma opacidade parenquimatosa.
Para que exista necessrio que:
- os brnquios estejam permeveis e contenham ar (sem muco ou outro contedo, sem
colapso);
- o parnquima que rodeia os brnquios esteja densificado (substituio do ar alveolar por
sangue, clulas ou transudado).

 de notar que este sinal localiza a doena no parnquima pulmonar, mas que a sua
ausncia no a exclui.

Figura 6: broncograma areo visivel na consolidao do

lobo superior direito.

Figura 7: edema pulmonar bilateral

com sinal de broncograma areo.
Imagem no canto superior direito
ampliao

com

brnquio

visualizao

permevel

de
na

condensao.
Imagem no canto inferior direito TC.

Sinal extra-pulmonar
Uma leso com ngulos obtusos (em relao superfcie pleural), dimetro
longitudinal superior ao transversal e limites bem definidos, tem localizao extrapulmonar (seja no mediastino, pleura ou diafragma). A nica excepo o derrame
pleural em organizao que pode ter ngulos agudos.

Figura 8
A massa extra-pulmonar (mediatnica)
B massa pulmonar

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LESO EXTRA-PULMONAR

LESO PULMONAR

ngulos obtusos

ngulos agudos

Dimetro

longitudinal

superior

ao Limites podem no ser bem definidos

transversal
Limites bem definidos

Pode estar presente sinal de broncograma

areo

e referir que a sensibilidade destes critrios inversamente proporcional s

dimenses da leso.

Bibliografia
- Anotada do ano passado
- Desgravada de Imagiologia do Trax do 3 ano
- http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/cxr/atlas/cxratlas_f.htm
- PISCO, J. M., Imagiologia Bsica Texto e Atlas, Lidel, Edies Tcnicas, Portugal
- ALMEIDA, A. B., Pneumologia clnica, Laboratrios Atral-Cipan, 2005, Portugal
A professora no disponibilizou os slides da aula terica, da a inexistncia de imagens
representativas de alguns dos sinais.

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