PEDIATRIA (SO PAULO) 2009;31(2):94-9

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n Artigo

ORIGINAL

Faringoamidalite estreptoccica:
diagnstico clnico e microbiolgico

comparao

entre

Streptococcal pharyngitis: comparison between the clinical

and microbiological diagnosis
Faringoamidalite estreptococos: comparacin entre el
diagnstico clnico y microbiolgico
Dbora Morais Cardoso1, Helosa Murr Sabino2, Alfredo Elias Gilio3, Beatriz Marcondes
Machado1, Joo Paulo Becker Lotufo4, Lilian Ferri Passadore5, Marina Baquerizo
Martinez6
1

Mdica assistente do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Ex-Mdica assistente do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Mestre em Farmcia pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo.

Professora Titular da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo.

Resumo
Introduo: Faringoamidalite queixa frequente
nos pronto-socorros peditricos, com presena do
Streptococcus pyogenes em 20% dos casos. Os sinais e
sintomas clnicos so insuficientes para diferenciar
quadros virais dos bacterianos. Os mtodos microbiolgicos, teste rpido (TR) e cultura orofaringe
(CO) so indispensveis para diagnstico e reduo
do uso de antibitico. Objetivos: Comparao dos
diagnsticos clnico e microbiolgico, estabelecer
a sensibilidade e especificidade do TR e definir
em quais pacientes o TR necessrio. Mtodo:
Estudadas crianas entre 2 e 15 anos com dor de
garganta, atendidas no PS Infantil de um Hospital
Geral, em agosto/2006 e fevereiro a maio/2007.
Formados 3 grupos segundo os sinais e sintomas
clnicos: GI com alta probabilidade de infeco
estreptoccica; GII com baixa probabilidade; GIII

com dor de garganta e no classificados nos grupos

anteriores. Realizados CO e TR para S. pyogenes
em todos os pacientes. Resultados: Estudadas 122
crianas, sendo 44 do GI, 32 do GII e 46 do GIII.
A CO foi positiva no GI em 13 (29,5%) pacientes,
sendo 12 com TR positivo; no GII em 5 (15,6%)
e GIII em 10 (21,7%), todas com TR positivo. No
GI, a especificidade do TR foi 100% e a sensibilidade, 92%. Nos GII e GIII, a especificidade e a
sensibilidade foram 100%. O exame clnico no foi
estatisticamente significante (p=0,3541). Concluses: O exame clnico sem o uso de tcnicas microbiolgicas insuficiente para deteco de faringoamidalite estreptoccica. O TR deve ser o exame de
triagem nos pacientes com probabilidade de faringoamidalite, considerando-se alta sensibilidade e
especificidade quando comparado CO.
Descritores: Faringite. Tonsilite. Streptococcus.
Criana. Diagnstico.

Faringoamidalite estreptoccica: comparao entre diagnstico clnico e microbiolgico

Abstract
Introduction: Pharyngitis is a common complaint
in the emergency room for children, with the
presence of Streptococcus pyogenes in 20% of the
cases. The clinical signs and symptoms are insufficient to differentiate viral from bacterial infections.
The microbiological methods, rapid test (RT) and
oropharynx culture (OC), are essential for diagnosis and for reducing the use of antibiotics. Objectives: Comparison of clinical and microbiological
diagnosis, establish the sensitivity and specificity of
RT and define in which patient the RT is needed.
Methods: We studied children between 2 and 15 years
with sore throat, that attended our emergency room
in August 2006 and February to May/2007. Three
groups were formed according to clinical signs and
symptoms: GI with a high probability of streptococcal
infection, GII with low probability, GIII with sore
throat and not ranked in the preceding groups. OC and
RT were made for S.pyogenes at all groups. Results:
We studied 122 children: 44 of GI, 32 of GII and 46
of GIII. The OC was positive in 13 (29.5%) of GI
and 12 with positive RT; GII in 5 (15.6%) and GIII
in 10 (21.7%) all with positive RT. The specificity of
the RT in GI was 100% and sensitivity 92%. In GII
and GIII the sensitivity and specificity were 100%.
Clinical examination was not statistically significant
(p = 0.3541). Conclusions: The clinical examination
without the use of microbiological techniques is insufficient for the detection of streptococcal pharyngitis. The
RT should be the test of screening in patients likely to
have pharyngitis, due to the high sensitivity and specificity when compared to OC.
Keywords: Pharyngitis.
Child. Diagnosis.

Tonsillitis.

Streptococcus.

Resumen
Introduccin: Faringoamidalite queja es comn en
la sala de emergencia de los nios, con la presencia de
Streptococcus pyogenes en el 20% de los casos. Los signos
y sntomas clnicos no son suficientes para diferenciar
viral bacteriana de los cuadros. Los mtodos microbiolgicos, pruebas de diagnstico rpido (RT) y la cultura
orofaringe (CO), son esenciales para el diagnstico y
reducir el uso de antibiticos. Objetivos: Comparacin
de los exmenes clnicos y diagnstico microbiolgico,
establecer la sensibilidad y la especificidad de TR y
definir qu pacientes en el TR es necesario. Mtodo: Se
estudiaron los nios de entre 2 y 15 aos con dolor de

garganta, PS cuidado de nios en un Hospital General

en agosto de 2006 y febrero de Mayo/2007. Formaron
3 grupos de acuerdo a los signos clnicos y sntomas: GI
con una alta probabilidad de infeccin por estreptococos, GII con baja probabilidad, GIII con dolor de
garganta y no clasific en los anteriores grupos. CO
TR y formul para S. pyogenes a todos. Resultados:
Se estudiaron 122 nios y 44 de la GI, 32 y 46 de la
GII y GIII. El CO fue positivo en GI en 13 (29,5%)
y 12 con TR positivo; GII en 5 (15,6%) y GIII en 10
(21,7%), todas con TR positivo. GI en la especificidad
de la TR fue del 100% de sensibilidad y 92%. En el GII
y GIII la sensibilidad y la especificidad fue del 100%.
El examen clnico no fue estadsticamente significativa
(p = 0,3541). Conclusiones: El examen clnico sin el
uso de tcnicas microbiolgicas es insuficiente para la
deteccin de estreptococos faringoamidalite. El TR debe
ser la prueba de cribado en pacientes faringoamidalite
probable que, dada de alta sensibilidad y especificidad
cuando se compara con la delincuencia organizada.
Palabras-clave: Faringitis. Tonsilitis. Streptococcus.
Nio. Diagnstico.

Introduo
As infeces de vias areas superiores (IVAS)
esto entre as principais causas de procura a
pronto-socorros peditricos. As faringoamidalites, dentre as IVAS, so queixas frequentes. So
causadas principalmente por vrus, destacando-se o
adenovrus e o rinovrus, alm de coronavrus, vrus
respiratrio sincicial e o parainfluenza1,2. Entre
as causas bacterianas, o Streptococcus pyogenes ou
estreptococo do grupo A responsvel por cerca
de 20% dos casos de faringoamidalites. As faringoamidalites causadas por S. pyogenes merecem
destaque especial, pois antibioticoterapia adequada
est indicada para preveno de sequelas no supurativas (principalmente a febre reumtica) e supurativas (abscesso periamidaliano)1,2. Entretanto,
faz-se necessrio um diagnstico etiolgico preciso
com o intuito de se evitar o uso indiscriminado de
antibiticos e suas consequncias, como o aumento
da resistncia bacteriana de outros agentes de infeces comunitrias (Streptococcus pneumoniae)1,3,4.
Apenas pelos sintomas e sinais clnicos difcil
diferenciar os quadros virais de bacterianos. Habitualmente, a faringoamidalite estreptoccica tem
incio abrupto, com odinofagia e febre. Dor abdominal, vmitos e cefalia podem estar presentes. O
exantema escarlatiniforme bastante indicativo de

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doena bacteriana, entretanto, pouco frequente1,5.

Alguns autores desenvolveram escores clnicos
para a identificao da faringoamidalite estreptoccica3,6. O escore de Wald6 definido por 6
itens clnico-epidemiolgicos que so: idade (5 a
15 anos); estao do ano (fim de outono, inverno e
incio da primavera); evidncias de faringoamidalite aguda (hiperemia e hipertrofia e/ou exsudato,
desvio da vula, petquias em palato); adenomegalia cervical dolorosa palpao; febre e ausncia
de sinais e sintomas de infeces de vias areas
superiores, como tosse, coriza, lacrimejamento
ocular e obstruo nasal. A presena dos 6 itens
faz o diagnstico de faringoamidalite estreptoccica com um VPP (valor preditivo positivo) de
85%, entretanto, na ausncia de qualquer um dos
sinais ou sintomas, o valor preditivo positivo cai
para 50%. Apenas 15% dos pacientes com amidalite estreptoccica tm a apresentao clssica6.
Smeesters et al.3, em estudo recente realizado
em 3 hospitais pblicos de Braslia, estabeleceram
um escore clnico diferenciado adaptado realidade brasileira. Foram estudadas 220 crianas de
0 a 15 anos de idade e avaliadas quanto a idade,
presena de sinais virais (conjuntivite, coriza, tosse,
diarria e exantema) e presena de sinais bacterianos (febre >38,5C, linfonodos cervicais, cefalia, petquias em palato, dor abdominal e incio
sbito, menor que 12 horas). As crianas foram
divididas em grupos e receberam pontuaes. Com
relao idade, as crianas foram divididas em <
35 meses (20 pontos), 36-59 meses (6 pontos), >
60 meses (2 pontos). A presena de sinais virais
tambm foi pontuada com 0 na ausncia de sinais,
7 na presena de 1 sinal e 10 quando > 2 sinais. Os
sinais bacterianos, da mesma forma, 10 na ausncia
de sinais, -2 na presena de 1 sinal e -4 quando > 2
sinais. O total do escore resulta da soma atribuda
aos 3 valores. Escore > 8 foi considerado quadro
viral e indicados sintomticos. Quando o valor
< 8, foi considerado quadro bacteriano e indicada
antibioticoterapia emprica. A sensibilidade, especificidade, VPP + do escore clnico foi de 95%3.
Recentemente, em uma meta-anlise realizada
com 5.453 pacientes (Michigan EUA 2003)7, no
foi possvel identificar um sinal ou sintoma isolado
capaz de determinar o diagnstico de faringoamidalite estreptoccica. Por esta razo, a Academia
Americana de Pediatria recomenda o uso de
testes microbiolgicos (cultura e teste rpido para
deteco de S. pyogenes)1,2,6,8,9.

Segundo estudo realizado por McIsaac et al.8,

o uso de mtodos microbiolgicos para deteco
de S. pyogenes indispensvel para o diagnstico
de faringoamidalite e reduz o uso de antibitico
desnecessrio nesta doena.
A cultura de orofaringe o exame padro-ouro
para o diagnstico da faringoamidalite estreptoccica1,2,6,10,11. O teste rpido para S. pyogenes, quando
disponvel, deve ser utilizado. Sua sensibilidade
bastante varivel (62 a 87%), dependendo do
estudo clnico realizado e do modo como colhido.
Sua especificidade alta, geralmente acima de
95%11. Porm, o alto custo deste mtodo diagnstico ainda dificulta a sua indicao de rotina na
prtica mdica em nosso pas.
Os objetivos de nosso estudo foram: comparar
o mtodo diagnstico clnico e microbiolgico,
estabelecer a sensibilidade e especificidade do teste
rpido e definir em qual grupo de pacientes o uso
do teste rpido necessrio.

Mtodo
Realizado estudo prospectivo no ProntoSocorro Infantil (PSI) do Hospital UniversitrioUSP, nos perodos de agosto de 2006 e de fevereiro
a maio de 2007, aprovado pela CEP (Comisso de
tica e Pesquisa), sob n 610/05.
Participaram do estudo todos os pacientes
entre 2 e 15 anos de idade, cuja queixa era dor de
garganta.
Aps atendimento realizado pela equipe do
PSI (mdicos assistentes da unidade e residentes
de primeiro ano ou acadmicos do quinto ano
de medicina da FMUSP), os responsveis legais
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e, ento, os pacientes foram divididos em
trs grupos, segundo os sinais e sintomas clnicos
encontrados durante a consulta.
O primeiro grupo (Grupo I/ alta probabilidade de infeco estreptoccica) foi composto
por pacientes que apresentavam sinais e sintomas
clnicos compatveis com faringoamidalite bacteriana. Os componentes deste grupo apresentavam,
alm de odinofagia, pelo menos trs dos seguintes
achados: febre alta, exsudato em amdalas, adenopatia cervical e ausncia de sinais de infeces de
vias areas superiores, como tosse, espirros, lacrimejamento ocular ou obstruo de vias areas
superiores.
O segundo grupo (Grupo II/ baixa probabilidade de infeco estreptoccica) foi composto

Faringoamidalite estreptoccica: comparao entre diagnstico clnico e microbiolgico

por pacientes com baixa probabilidade de infeco

bacteriana. Neste grupo, os pacientes apresentavam
ausncia de exsudato em amdalas e pelo menos
dois dos seguintes sintomas: coriza nasal, rinorria,
conjuntivite, tosse e/ou espirros.
O terceiro grupo (Grupo III/ moderada probabilidade de infeco estreptoccica) foi composto
por pacientes com queixa de dor de garganta que
no foram classificados nos outros dois grupos;
portanto, com queixa de odinofagia sem evidncia
de sinais e sintomas sugestivos de infeces de vias
areas superiores (IVAS) e sem preencher os critrios do grupo I.
Um protocolo contendo os seguintes dados foi
preenchido durante a consulta no Pronto-Socorro:
identificao do paciente, dados sobre histria e
exame fsico do paciente, classificao do paciente
em um dos grupos e exames realizados.
Em todos os pacientes foram realizados a
cultura de orofaringe e o teste rpido para deteco
de S. pyogenes, que foram colhidos pelo mdico
responsvel pelo atendimento.
Aps a coleta, o material foi encaminhado ao
laboratrio de microbiologia. O teste rpido para
pesquisa de S. pyogenes foi realizado imediatamente
aps o recebimento da amostra (swab encaminhado no tubo seco estril). O teste utilizado foi o
Clearview Strep A (Oxoid), que consiste em um
imunoensaio rpido para a deteco qualitativa de
antgenos de estreptococos do grupo A. A metodologia foi utilizada de acordo com as recomendaes
do fabricante.
O material encaminhado em meio de transporte Stuart (Oxoid) foi semeado em gar sangue
de carneiro 5% e em caldo Todd-Hewitt (Oxoid)
e foram encubados em estufa com 5 a 10% de CO2
a 35 2C. Aps o perodo de incubao inicial
de 18 a 24 horas, foi realizada a leitura da placa de
gar sangue. Na ausncia de crescimento bacteriano, a placa foi incubada por mais 24 horas. O
caldo Todd Hewitt foi repicado em outra placa
de gar sangue e incubado por 18 a 24 horas em
estufa com 5 a 10% de CO2 a 35 2C e feita
pesquisa da presena de colnias com caractersticas de S. pyogenes.
As colnias beta-hemolticas presentes no gar
sangue foram isoladas e posteriormente identificadas pelo mtodo automatizado Vitek (Biomrieux) e se necessrio foi realizado o teste de aglutinao em ltex para a identificao dos grupos
de estreptococos beta-hemolticos Streptococcal
Grouping Kit (Oxoid).

Anlise Estatstica
Para a anlise estatstica foi utilizado o
Programa Epi-Info. Para a comparao de propores foi utilizado o teste de qui-quadrado, com
nvel de significncia de 0,05. Foram, tambm,
aplicadas anlise de sensibilidade e especificidade
para a avaliao do teste rpido.

Resultados
Participaram do estudo 122 pacientes, sendo
que 44 foram classificados como Grupo I (alta
probabilidade de infeco estreptoccica), 32 como
Grupo II (baixa probabilidade de infeco estreptoccica) e 46 como grupo III (moderada probabilidade de infeco estreptoccica).
No Grupo I, 13 (29,5%) pacientes apresentaram
cultura de orofaringe positiva para S. pyogenes e 12
(27,2%) apresentaram teste rpido positivo. Nesse
grupo, a especificidade do teste rpido foi de 100%
e a sensibilidade de 92%. Dos 13 pacientes com
cultura positiva, 11 estavam na faixa etria de 5 a
15 anos.
No Grupo II, 5 (15,6%) pacientes apresentaram
cultura e teste rpido positivo para S. pyogenes.
Nesse grupo, a sensibilidade e a especificidade do
teste rpido foram de 100%. Dos 5 pacientes, 3
estavam na faixa etria de 5 a 15 anos.
No Grupo III, 10 (21,7%) pacientes apresentaram cultura de orofaringe e teste rpido positivos
para S. pyogenes. A sensibilidade e a especificidade
do teste rpido foram de 100%. Dos 10 pacientes,
9 estavam na faixa etria de 5 a 15 anos.
Na tabela 1 esto detalhados os resultados do
teste rpido e da cultura de orofarinfe de acordo
com o grupo estudado.
A anlise estatstica, com base no programa
Epi-Info, dos dados clnicos para diagnstico
de faringoamidalite estreptoccica mostrou um
p=0,3541. Ou seja, no houve diferena estatstica significante entre os 3 grupos estudados com
cultura de orofaringe positiva, o que nos demonstrou que somente os dados clnicos so marcadores ruins para o diagnstico de faringoamidalite
estreptoccica.

Discusso
Em nosso estudo, avaliando crianas de 2 a 15
anos que procuraram o Pronto-Socorro infantil
com queixa de odinofagia, houve positividade de

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Tabela 1. Resultado do teste rpido e da cultura de orofarinfe de acordo com o grupo estudado.

Prova Rpida Positiva

GRUPO 1
n=44

GRUPO 2
n=32

GRUPO 3
n=46

12 (27,2%)

5 (15,06%)

10 (21,7%)

Cultura Positiva
13 (29,5%)
5 (15,06%)
10 (21,7%)
p= 0,3541
Nota: Grupo 1: alta probabilidade de infeco estreptoccica / Grupo 2: baixa probabilidade de infeco estreptoccica / Grupo 3: moderada probabilidade de infeco estreptoccica

culturas para o S. pyogenes de 22,95%, considerando que crianas com sintomatologia sugestiva
de infeces do trato respiratrio alto tambm
foram submetidas a coleta de cultura de orofaringe
e teste rpido para o S. pyogenes. Nos pacientes dos
grupos I e III, a positividade das culturas para o
S. pyogenes foi de 25,5% (23/90). Esses dados nos
permitem afirmar que a nossa frequncia de faringoamidalites estreptoccicas corresponde encontrada em dados de literatura mundial1,2,4,6,7.
No nosso estudo, o exame clnico sem o uso
de tcnicas microbiolgicas concomitantes foi
um instrumento diagnstico ruim para a deteco
de faringoamidalite estreptoccica, o que est de
acordo com diversos autores que encontraram
resultados semelhantes1,2,4,6,7. Interessante observar
que no Grupo I, onde o diagnstico clnico seria de
faringoamidalite estreptoccica, apenas 29,5% dos
pacientes tiveram cultura positiva, o que significa
que mais de 70% desses pacientes receberiam antibitico desnecessariamente se o teste microbiolgico no fosse utilizado. Portanto, quando se analisa
o custo da prova rpida necessrio tambm levar
em conta o custo do tratamento desnecessrio e
o impacto na resistncia antimicrobiana do uso
desnecessrio de antibitico.
No houve diferena estatstica significante
quando foram comparados os 3 grupos clnicos
com cultura positiva. Entretanto, a sensibilidade e
especificidade do teste rpido quando comparados
cultura positiva foram altas nos 3 grupos. Porm
a amostra estudada pequena.
Nos pacientes do grupo II, apesar de quadro
clnico sugestivo de infeco de vias areas superiores (IVAS) com tosse, coriza, lacrimejamento
ocular e espirros, houve 5 (15,6% ) casos com teste
rpido e cultura de orofaringe positivos. Como
neste estudo foram realizadas pesquisas microbiolgicas em todas as crianas, era esperado encontrar pacientes colonizados por S. pyogenes, porm
sem infeco (portadores assintomticos). Em
reviso de pronturios dos pacientes do grupo 2,

nenhum apresentava quadro de amidalites de repetio e/ou vindas frequentes ao pronto-socorro.

importante ressaltar que o resultado positivo
no teste rpido e ou cultura de orofaringe no
distingue entre infeco por S. pyogenes e colonizao de orofaringe por S. pyogenes, devendo ficar a
critrio do examinador a conduo do diagnstico.
Pesquisas de culturas de orofaringe de crianas
assintomticas durante surtos escolares de faringite detectaram altas taxas de prevalncia de S.
pyogenes (15 a 50%)5. Estas incluem crianas com
infeces assintomticas e portadores farngeos
sem resposta imune subsequente a antgenos celulares ou extracelulares de S. pyogenes. O estado de
portador pode persistir por muitos meses, mas o
risco de transmisso a outros no aprecivel5. Na
ausncia de um surto epidmico, a prevalncia de
colonizao farngea de crianas que frequentam
escolas, creches ou que tm contato intenso com
outras crianas pelo S. pyogenes de 15%5.

Concluso
O teste rpido deve ser realizado em todos
os pacientes classificados com probabilidade de
infeco estreptoccica. Deve ser o exame de
triagem inicial, quando disponvel, visto que apresenta alta sensibilidade e especificidade quando
comparado cultura de orofaringe.
A cultura de orofaringe est indicada quando
o teste rpido negativo, j que a sensibilidade
do teste rpido varivel (62 a 87%). Entretanto,
em nosso estudo, a sensibilidade e a especificidade
do teste rpido foram altas quando realizadas em
pacientes com alta e moderada probabilidade de
infeco estreptoccica.
Portanto, a nossa proposta a indicao do
teste rpido para todas as crianas com alta ou
moderada probabilidade de infeco estreptoccica e, naqueles em que esse teste for negativo, a
realizao de cultura de orofaringe, especialmente
para crianas na faixa etria de 5 a 15 anos. Com

Faringoamidalite estreptoccica: comparao entre diagnstico clnico e microbiolgico

isso, pretendemos diminuir o uso desnecessrio

de antibiticos e, portanto, diminuir a resistncia
bacteriana a antibioticoterapia, alm de fazer a
preveno de complicaes supurativas e no
supurativas.
Novos estudos esto sendo realizados em nosso
servio com o intuito de ampliar a casustica, a
fim de identificar os indivduos colonizados por S.
pyogenes e identificar eventuais diferenas significativas entre os grupos.

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Trabalho realizado no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Endereo para correspondncia:

Dbora Morais Cardoso
Hospital Universitrio da Universidade de
So Paulo
Av. Professor Lineu Prestes, 2565 Butant Universidade de So Paulo
So Paulo, SP, Brasil - CEP 05508-000
E-mail: debora@hu.usp.br

Submisso: 18/3/2009
Aceito para publicao: 16/5/2009

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