FICHA CADASTRAL DE CLIENTE

PESSOA FSICA

CNPJ: 36.092.302/0001-84
Rua da Alfandega, 91 13 andar
CEP: 20070-003

Assessor:
Cdigo do Cliente:

Nome Completo:
Data de Nascimento:

Local de Nascimento:

CPF:

UF:

Tipo e N do Doc. de Identidade:

Data de Emisso:

Endereo Residencial:
Cidade:

Telefone Residencial:

Complemento:

Estado:

Telefone Mvel:

Sexo:

rgo Emissor:

Nmero:

Bairro:

Estado Civil:

Nacionalidade:

UF Emissora:
CEP:
Pas:

Fax:

Email:

Nome do(a) Cnjuge / Companheiro(a):

Instituio em que Trabalha:

Bairro:

Profisso:

Cidade:

Endereo Comercial:
Estado:

Nome da Me:

Pas:

Telefone:

Fax:

Nome do Pai, Responsvel, Tutor ou Curador:

Conta Conjunta:
Sim
No

Conjunta Solidria:
Sim
No

Nome do Co-investidor:

CPF:

Fontes de Referncias Consultadas:

Opo para Correspondncia: Residencial

Comercial

Outro

(especificar)

DECLARAES DO CLIENTE

1.
2.

Opera por Conta Prpria? Sim

No

Autoriza a transmisso de ordens por procurador ou representante? No

Sim

. Em caso de eventual revogao do mandato

comprometo-me a informar a Corretora; (O procurador ou o representante devem estar devidamente identificados)

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

pessoa vinculada Corretora (conceito definido pela Instruo CVM n. 387/03)? Sim

No

Concordo
No Concordo
Concordo sob consulta
que a carteira prpria da Corretora ou a carteira de pessoas a ela vinculadas
possam atuar na contraparte das operaes que ordeno; (Esta declarao obrigatria somente quando se tratar de clientes cuja
carteira individual administrada pela corretora)
As ordens sero transmitidas Corretora verbalmente. Caso o cliente queira transmiti-las exclusivamente por escrito, esta forma dever
ser evidenciada formalmente no ato de seu cadastramento na Corretora.
No estou impedido de operar no mercado de valores mobilirios;
Tenho conhecimento do disposto na Instruo CVM n. 387/03, das regras e parmetros de atuao da Corretora, das normas referentes
ao fundo de garantia das bolsas, e das normas operacionais editadas pelas bolsas e pela cmara de compensao e liquidao;
Tenho conhecimento que as operaes realizadas no sistema de negociao de ttulos e valores mobilirios mantidos pela SOMA no
contam com a proteo de fundo de garantia;
Estou ciente que no devo entregar ou receber, por qualquer razo, numerrio, titulos ou valores mobilirios, ou quaisquer outros
valores por meio de Agente Autnomo de Investimentos ou de Prepostos da Corretora bem como de que eles no podero ser meus
procuradores;
Autorizo a Corretora, caso existam dbitos pendentes em meu nome, a liquidar, em bolsa ou em cmaras de compensao e liquidao,
os contratos, direitos e ativos, adquiridos por minha conta e ordem, bem como a executar bens e direitos dados em garantia de minhas
operaes ou que estejam em poder da Corretora, aplicando o produto da venda no pagamento dos dbitos pendentes,
independentemente de notificao judicial ou extrajudicial;
Mediante este documento, adiro aos termos do contrato de prestao de servios de Custdia Fungvel de Ativos da CBLC, firmado por
esta Corretora, outorgando CBLC poderes para, na qualidade de proprietrio fiducirio, transferir para seu nome, nas companhias
emitentes, os ativos de minha propriedade;
Estou ciente de que minhas conversas com a Corretora e seus profissionais, para tratar de quaisquer assuntos relativos s minhas
operaes podero ser gravadas, podendo o contedo ser usado como prova no esclarecimento de questes relacionadas minha conta
e minhas operaes nesta Corretora;
So verdadeiras as informaes fornecidas para o preenchimento deste cadastro, e comprometo-me a informar, no prazo de dez dias,
quaisquer alteraes que vierem a ocorrer nos meus dados cadastrais.

__________________________________________________
Assinatura do Cliente

____________________ ____/____/____
Local Data

INFORMAES COMPLEMENTARES

CNPJ: 36.092.302/0001-84
Rua da Alfandega, 91 13 andar
CEP: 20070-003

IDENTIFICAO DO PROCURADOR / REPRESENTANTE

Nome Completo / Razo Social:

Endereo:

Nmero:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Pas:

CEP:

Telefone:

Fax:

E-mail:

CPF / CNPJ:

Doc. de Identidade / NIRE:

Data de Nascimento / Constituio:

Rio de Janeiro
Local:_____________________________

Data: ___/___/___

_________________________________________
Assinatura do Cliente

DECLARAO DE VALIDADE DAS ORDENS

(Esta declarao somente necessria quando o cliente desejar transmitir as ordens por escrito)
Declaro que minhas ordens de operaes Corretora somente podero ser acatadas quando transmitidas por escrito, por
meio de:
email
fax
carta

Local:_____________________________

Data: ___/___/___

__________________________________________
Assinatura do Cliente

DECLARAO DO RESPONSVEL PELO CADASTRAMENTO

"Responsabilizo-me pela exatido das informaes constantes da ficha, bem como pelos elementos de identificao e demais informaes
apresentadas".

__________________________________________
Nome e Assinatura do Assessor

_____________________
___/____/___
Rio de Janeiro
Local Data

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Nome e Assinatura do Diretor

Declarao de Pessoa Politicamente Exposta.

Declaro que:
( ) No ( ) Sim. Sou Pessoa Politicamente Exposta, conforme definido na Legislao descrita abaixo.
( ) No ( ) Sim. Possuo parentes politicamente expostos, conforme definido na Legislao descrita
abaixo. Descrever o parentesco: ..................................................................................
Definio de Pessoas Politicamente Expostas conforme Instruo CVM n.:463/08:
Art. 3-B Para efeitos do disposto nesta Instruo considera-se:
I pessoa politicamente exposta, aquela que desempenha ou tenha desempenhado, nos ltimos 5 (cinco)
anos, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, no Brasil ou em outros pases, territrios e
dependncias estrangeiros, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu
relacionamento prximo.
II cargo, emprego ou funo pblica relevante exercido por chefes de estado e de governo, polticos de
alto nvel, altos servidores dos poderes pblicos, magistrados ou militares de alto nvel, dirigentes de
empresas pblicas ou dirigentes de partidos polticos; e
III familiares da pessoa politicamente exposta, seus parentes, na linha direta, at o primeiro grau, assim
como o cnjuge, companheiro e enteado.
1- O prazo de 5 (cinco) anos referido no inciso I deve ser contado, retroativamente, a partir da data de
incio da relao de negcio ou da data em que o cliente passou a se enquadrar como pessoa
politicamente exposta.
2- Sem prejuzo da definio do inciso I do caput deste artigo, so consideradas, no Brasil, pessoas
politicamente expostas:
I - os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da Unio;
II - os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio:
a) de Ministro de Estado ou equiparado;
b) de natureza especial ou equivalente;
c) de Presidente, Vice-Presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundaes pblicas, empresas
pblicas ou sociedades de economia mista; ou
d) do grupo direo e assessoramento superiores - DAS, nvel 6, e equivalentes;
III - os membros do Conselho Nacional de Justia, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores;
IV - os membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico, o Procurador-Geral da Repblica, o ViceProcurador-Geral da Repblica, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justia Militar, os
Subprocuradores-Gerais da Repblica e os Procuradores-Gerais de Justia dos Estados e do Distrito
Federal;
V - os membros do Tribunal de Contas da Unio e o Procurador-Geral do Ministrio Pblico junto ao
Tribunal de Contas da Unio;
VI - os Governadores de Estado e do Distrito Federal, os Presidentes de Tribunal de Justia, de
Assemblia Legislativa e de Cmara Distrital e os Presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de
Estados, de Municpios e do Distrito Federal; e
VII - os Prefeitos e Presidentes de Cmara Municipal de capitais de Estados.
Rio de Janeiro,

de

de 2008.

_______________________________________
Assinatura do cliente
Nome:
Cpf:
Rua da Alfndega, 91,13 andar
Rio de Janeiro - CEP 20070-003
Tel.:(21)2221-9977/Fax::2221-2489
Depto. Ouvidoria> 08007222296
E.mail: prime@primeccv.com.br
Internet: http://www.primeccv.com.br