GERNCIA DE SADE E PREVENO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO

TIPO: ( ) Inicial / (

) Reabertura

( ) Doena / ( ) Acidente do Trabalho

Responsvel pelas Informaes/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( )

SESMT
( ) TPICO
( )
TRAJETO

Data de Registro:

Nome:
Data de Nascimento:

Sexo: (

) Feminino (

) Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio de
Trabalho:

UF:

Houve Leso? (
Data do Acidente:

) Sim (
/

Municpio do Acidente:

) No
/
UF:

Houve Morte? (

) Sim (

Hora
Acidente:_____:_____h(s)

) No

Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim

( )No

ltimo Dia Trabalhado:

/
/

Cargo:

Boletim de Ocorrncia?
( ) Sim ( ) No

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente ou Doena:
Descrio da Situao Geradora do Acidente ou Doena:
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Responsvel pelo Registro (Nome Completo por Extenso):

Assinatura do Responsvel
pelo Registro:

ATESTADO MDICO
Unidade de Atendimento Mdico:

Data do
Atendimento:
/
/

Horrio:
_____:_____h(s)

Diagnstico Provvel:
Descrio da(s) Leso (s):

CID 10:
Houve Internao Hospitalar?
( )SIM ( )NO
Durao do Provvel do Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).
Haver necessidade de afastamento do
Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NO

Tratamento Prescrito:
Local e Data:

Assinatura e Carimbo do Mdico (CRM):

GERNCIA DE SADE E PREVENO

FICHA DE DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR
ESTATUTRIO
Responsvel pelas Informaes/Emisso: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
Nome:

( ) TPICO
( ) TRAJETO

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Feminino (
Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio:

UF:

Houve Leso? (
No

) Sim (

Data do Acidente:
/
/
Municpio do
Acidente:

) Houve Morte? ( ) Sim (

Hora do Acidente:
_____:_____h(s)

UF:

) No
Houve Afastamento do Trabalho?
( ) Sim (

ltimo Dia
Trabalhado:
/
/

Cargo:

) No

____________
Numero de dias
Boletim de Ocorrncia?
( ) Sim ( ) No

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente:
Descrio da Situao Geradora do Acidente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasio do Acidente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Descrio da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

GERNCIA DE SADE E PREVENO

Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residncia para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residncia.
( ) de ida para o local da refeio em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeio em intervalo de trabalho.
( )outro: ___________________________________________________________________________.
Houve Remoo por Servio Especializado de Urgncia
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
( ) Sim ( ) No

Data da
Remoo:
/
/

Local de Assistncia Mdica Especificar Hospital/Pronto Socorro/Posto de

Sade:
____________________________________________________________________

Horrio da
Remoo:
_____:_____h(s)
Horrio do
Atendimento:
_____:____h(s)

Descrio da(s) Situaes/ Ocorrncias/ Intercorrncias do

Houve Internao Hospitalar?
Deslocamento/Remoo do Servidor (a) e do Atendimento
( )SIM ( )NO
Mdico Assistencial:
Nome Completo do
CRM:
_____________________________________________________
Mdico(a) que Assistiu
_____________________________________________________
em Imediato:
_____________________________________________________
_____________________________________________________ _____________________
_____________________________________________________ _____________________
_____________________________________________________ _____________________
_____________________________________________________
Haver necessidade de
_____________________________________________________
afastamento do Trabalho Sob
_____________________________________________________
Atestado Mdico?
( )SIM ( )NO
DESCRIO DAS CAUSAS, CONDIES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM PARA A
OCORRNCIA DO ACIDENTE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Responsvel pelas Informaes (Nome Completo por Extenso):
Local e Data:

Assinatura do Responsvel pelas Informaes

A DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO OBRIGATRIA,

MESMO NOS CASOS EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
INDISPENSVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TPICO E DE
TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRNCIA QUANDO HOUVER!