Serviços de Atenção Materna e Neonatal - Segurança e Qualidade

Servios de Ateno Materna e
Neonatal: Segurana e Qualidade
Tecnologia em Servios de Sade
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA
Servios de Ateno Materna e

Neonatal: Segurana e Qualidade
Srie Tecnologia em Servios de Sade
Braslia 2014
1 edio
Copyright 2014 ANVISA

Copyright 2014 Opas
permitida a reproduo total ou parcial dessa obra, desde que citada a fonte.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra do autor.
Tiragem: 1 edio 3.000 exemplares
Diretor-Presidente
Jaime Csar de Moura Oliveira
Diretores:
Reviso Tcnica - Anvisa
Jaime Csar de Moura Oliveira
Chiara Chaves Cruz da Silva
Jos Carlos Magalhes da Silva Moutinho
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Renato Alencar Porto
Eduardo Andr Viana Alves
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Heiko Thereza Santana

Helen Norat Siqueira
Superintedente de Servios de Sade e Gesto do

SNVS
Maria Angela da Paz
Doriane Patricia Ferraz de Souza
Nice Gabriela Alves Bauchspiess
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de

Sade
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Maria Dolores Santos da Purificao Nogueira

Suzie Marie Gomes
Redao
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Gerncia de Regulao e Controle Sanitrio em

Servios de Sade
Maria Angela da Paz
Organizao ANVISA
Chiara Chaves Cruz da Silva
Eduardo Andr Viana Alves
Essa obra foi elaborada por meio do Contrato de Cooperao ANVISA-OPAS TC OPAS 64
Capa e Projeto grfico:
ANVISA
Diagramao e reviso:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Brasil).

Servios de ateno materna e neonatal : segurana e qualidade / Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria. Braslia : ANVISA, 2014.

103 p. : il. (Tecnologia em servios de sade)
ISBN: 978-85-88233-45-4
1. Servios de Sade. 2. Segurana. I. Ttulo
Sumrio
1. Introduo
5
Referncias 9
2. A Mortalidade Materna e Neonatal no Brasil e no Mundo
11
Referncias 14
3. Promoo da Qualidade em Servios de Sade de Ateno Materna
e Neonatal
17
3.1 Qualidade e Segurana O que significa?
19
3.2 Estratgias para a Promoo da Qualidade na Ateno Materna
e Neonatal
22
3.2.1 Implementao de um Programa para a Promoo da
Qualidade e Segurana na Ateno Materna e Neonatal
23
3.2.1.1 Organizao
24
3.2.1.2 Identificao de prioridades
26
3.2.1.3 Avaliao de Desempenho
28
3.2.1.3.1 Coleta de dados e compartilhamento de
informaes
31
3.2.1.3.2 Estabelecimento de padres
31
3.2.1.4 Identificao de oportunidades para melhorias
31
3.2.1.5 Investigao de falhas no padro de cuidado
32
3.2.1.5.1 Anlise de causa-raiz (ACR)
32
3.2.1.6 Aes e mudanas destinadas melhoria
37
3.2.1.6.1 Planejamento das aes
38
3.2.1.6.2 Aes que podem ser implementadas para
melhoria da qualidade assistencial
40
Referncias 49
4. Organizao e Estruturao de um Servio de Ateno Materna e Neonatal
53
4.1 Organizao, Infraestrutura, Recursos e Processos Assistenciais
54
4.1.1 Gerenciamento da Qualidade
54
4.1.2 Segurana do Paciente
55
4.1.3 Condies organizacionais
55
4.1.3.1 Pronturio do Paciente
57
4.1.4 Gesto de pessoal e Poltica de recursos humanos
57
4.1.4.1 Educao permanente
58
4.1.4.2 Proteo sade do trabalhador e biossegurana
59
4.1.5 Transporte de pacientes
60
4.1.6 Gesto de Tecnologias e Processos
60
4.1.7 Preveno e controle de infeco
61
4.1.8 Notificao de eventos adversos graves
62
4.1.9 Recomendaes e cuidados com os acompanhantes e familiares
63
4.1.10 Processamento
64
4.1.11 Descarte de resduos
64
4.1.12 Estrutura fsica
64
4.1.12.1 Casa de gestantes bebs e purperas
65
4.1.12.2 Unidade de centro de parto normal
67
4.1.12.2.1 Ambientes-fins
68
3
Anvisa
4.1.12.2.2 Ambientes de apoio

69
4.1.12.3 Unidade de Centro Obsttrico (partos cirrgicos
e normais)
70
4.1.12.3.1 Ambientes-Fins
70
72
4.1.12.4 Internao Obsttrica (purperas ou gestantes com
intercorrncias) 73
73
73
4.1.13 Materiais e Equipamentos
74
4.1.14 Servios e recursos assistenciais de apoio
77
4.1.15 Processos operacionais assistenciais
78
4.1.15.1 Assistncia na recepo da mulher
79
4.1.15.2 Assistncia ao trabalho de parto
79
4.1.15.3 Assistncia ao perodo expulsivo do parto e ps-parto
imediato 80
4.1.15.4 Assistncia ao puerprio
80
4.1.15.5 Assistncia gestante com intercorrncias clnicas ou
obsttricas 81
4.1.15.6 Avaliao
82
Referncias 82
5. Avaliao dos Servios de Ateno Materna e Neonatal
85
Referncias 91
6. Anexos
93
Anexo I Classificao de fatores contribuintes
93
Anexo II Diagrama em espinha de peixe
100
Anexo III Ferramenta para determinar a relevncia dos eventos
101
Anexo IV Cinco Porqus
102
Anexo V Planilha PFEA para testar as mudanas
103
4
Servios de Ateno Materna e Neonatal: Segurana e Qualidade
1. Introduo
Em todo o mundo, a questo da segurana do paciente vem se tornando parte
fundamental dos processos relacionados melhoria da qualidade assistencial.
Pode-se dizer que tal movimento teve incio h mais de duas dcadas aps a
publicao dos resultados de um estudo realizado nos Estados Unidos, mais
precisamente no Estado de Nova Iorque. O Harvard Medical Practice Study, como denominado na poca, examinou uma amostra aleatria de 30.000
pronturios de pacientes internados em hospitais naquele Estado no ano de
1984. Os resultados demonstraram que 3,7% dos pacientes hospitalizados sofreram algum evento adverso, definido como leses causadas por tratamento
mdico, e no como consequncia do processo patolgico. Destas leses, 14%
foram fatais e 27,6% dos eventos foram classificados como decorrentes de negligncia. Baseado nos resultados do estudo, os autores estimaram que, no
ano de 1984, cerca de 99.000 pacientes sofreram algum tipo de evento adverso
em todo o Estado de Nova Iorque (BRENNAN, 1991; LEAPE, 1991).
Aps os achados de que uma parte substancial desses eventos foram provocados por erros no processo assistencial, iniciou-se uma busca por mtodos
e processos que pudessem reduzir tais erros. O conhecimento de que na indstria de aviao e de energia nuclear o redesenho de sistemas operacionais
havia resultado em uma reduo significativa dos erros serviu de inspirao
para os sistemas de sade (LEAPE, 1994). Posteriormente, vrios outros estudos foram publicados na literatura internacional demonstrando a eficcia da
implantao de sistemas de segurana do paciente em instituies de sade.
O envolvimento oficial, entretanto, s se tornou uma realidade aps a publicao do relatrio Errar Humano do IOM (Institute Of Medicine) proclamando que erros no processo assistencial causavam a morte evitvel de 44.000
a 98.000 pessoas por ano nos Estados Unidos. O relatrio tambm apontou
que os erros no foram provocados por mdicos ou enfermeiras descuidados
mas por deficincia dos sistemas, estabelecendo que as leses prevenveis poderiam ser reduzidas em 90% atravs da correo desses sistemas (KOHN,
2000).
Com a repercusso que a divulgao do relatrio provocou, principalmente
na mdia, outros governos e organizaes internacionais se mobilizaram no
sentido de apoiar estratgias destinadas a prevenir e evitar falhas nos sistemas de assistncia sade (BRASIL, 2013a)
No Brasil, o tema est na agenda, sendo um dos pases que compem a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, estabelecida pela Organizao
5
Anvisa
Mundial da Sade em 2004. O principal propsito dessa aliana instituir

medidas que aumentem a segurana do paciente e a qualidade dos servios
de sade, fomentado pelo comprometimento poltico dos Estados signatrios. A ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) em parceria com
a OPAS (Organizao Pan-Americana da Sade) e tambm a SAS (Secretaria
de Assistncia Sade) do Ministrio da Sade vm trabalhando no Brasil
com os Desafios Globais para a Segurana do Paciente previstos na Aliana
Mundial para a Segurana do Paciente (BRASIL, 2013a) e, mais recentemente,
o Ministrio da Sade, atravs da Portaria 529, de 10 de abril de 2013, instituiu
o Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP). Entre as determinaes da portaria est a criao do Comit de Implementao do Programa
Nacional de Segurana do Paciente (CIPNSP) com a participao de rgos e
entidades da rea de sade, alm de instituies de ensino e pesquisa da rea
de segurana do paciente. A coordenao do Comit est a cargo da ANVISA
(BRASIL, 2013b). Na esteira da portaria, a ANVISA publicou a RDC (Resoluo da Diretoria Colegiada) 36, de 25 de julho de 2013, instituindo aes para
a segurana do paciente em servios de sade. Entre as aes institudas pela
resoluo est a criao de ncleos de segurana do paciente (NSP) nos servios de sade com o intuito de promover e apoiar a implementao de aes
voltadas segurana do paciente (BRASIL, 2013c).
A Segurana Sanitria na Assistncia Materna e Neonatal se reveste de fundamental importncia tendo em vista o nmero de pacientes envolvidos e
o potencial de eventos adversos que podem surgir no processo assistencial.
Afinal, so aproximadamente 3 milhes de nascimentos que acontecem no
Brasil a cada ano, significando quase 6 milhes de pacientes, ou seja as parturientes e os seus filhos ou filhas (BRASIL, 2011). Importante tambm o fato
de que cerca de 98% dos partos acontecem em estabelecimentos hospitalares,
sejam pblicos ou privados (BRASIL, 2008). Tambm, os procedimentos relacionados assistncia obsttrica representam a terceira causa de internao
hospitalar no SUS (BRASIL, 2012a) e as internaes por afeces originrias
no perodo perinatal totalizaram 218.418 no ano de 2012 (BRASIL, 2012b). Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES
do DATASUS1, existem no Brasil 30.110 leitos de ateno obsttrica cirrgica
e 27.220 de ateno obsttrica clnica, totalizando 57.330 leitos. Em termos de
internao neonatal, existem 15.600 leitos.
Alm da assistncia hospitalar, a assistncia materna e neonatal se d tambm
na comunidade, com aes educativas para gestantes, purperas e suas famlias, apoio ao aleitamento materno, apoio nutricional, imunizao, servio de
apoio social etc. Outros servios assistenciais tais como pr-natal, assistncia
purpera e ao recm-nascido so realizados no nvel primrio de assistncia,
1 Disponvel em: HTTP://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Tipo_Leito.asp?VEstado=00 acessado em 15/10/2013.
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seja em unidades bsicas de sade, assim como em ambulatrios localizados

em unidades mistas, hospitais ou maternidades. Com a criao da Rede Cegonha, outros espaos assistenciais passam a se somar aos j existentes tais como
as casas de gestantes, bebs e purperas (CGBP) e os centros de parto normal
peri e intra-hospitalares (BRASIL, 2013d, e).
Alm dos nmeros, o processo e a natureza do trabalho na assistncia materna e neonatal apresenta outras peculiaridades tais como o grande uso de fora
de trabalho humano, com vrias configuraes de equipes, envolvendo mdicos, enfermeiros e outros profissionais, que exige intensiva vigilncia para a
no ocorrncia de erros, alm de efetiva comunicao entre diversas disciplinas. Com esses nmeros, a diversidade de locais de assistncia e profissionais
envolvidos faz da ateno materna e neonatal uma das reas prioritrias para
aes voltadas segurana do paciente (SCARROW, 2009).
Embora a gravidez e o nascimento, na maioria das vezes, ocorram sem intercorrncias para a me e/ou seu filho ou filha, sabe-se que em muitos casos
podem surgir complicaes, desde as mais simples at as mais graves que
podem ameaar as suas vidas. Tais complicaes, em sua maioria, tm a sua
origem tanto no prprio processo de gravidez e parto como por condies
clnicas preexistentes. Em outras situaes entretanto, elas podem surgir em
decorrncia da prpria assistncia oferecida, seja em relao estrutura dos
locais de nascimento, assim como em consequncia de erros no processo de
trabalho. Adicionalmente, o modelo obsttrico contemporneo, principalmente no Brasil, expe as mulheres e recm-nascidos a altas taxas de intervenes com grande potencial de provocar danos. Tais intervenes, como a
episiotomia, o uso de ocitocina e a cesariana, alm de outras, que deveriam ser
utilizadas de forma parcimoniosa apenas em situaes de necessidade, hoje
so rotineiras e atingem quase a totalidade das mulheres que do luz em
hospitais no pas (GOMES, 2011; FOGAA, 2007). Mesmo nas situaes onde
as complicaes j existam, uma assistncia inadequada no capaz de reduzir os agravos delas resultantes, alm de potencializ-los resultando, muitas
vezes, na morte evitvel de mulheres e crianas ou em leses e sequelas permanentes (ROBERTS, 2009; RONSMANS, 2006; DRAYCOTT, 2011).
Ademais, a assistncia materna e neonatal se reveste de um carter particular
que vai alm do processo de adoecer e morrer. Quando as mulheres engravidam e buscam assistncia, alm da preocupao sobre a sua sade e a do
seu filho ou filha, esto tambm procura de uma compreenso mais ampla e abrangente da sua situao pois, para elas e suas famlias, o momento
da gravidez, e do parto em especial, nico na vida e carregado de fortes
emoes. A experincia vivida por eles nesse momento pode deixar marcas
indelveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas. Portanto, a
preocupao com a segurana deve incluir tambm os aspectos emocionais,
humanos, culturais e sociais envolvidos nesse momento to mpar para as
7
Anvisa
mulheres e suas famlias. Uma viso dicotmica desse processo, onde a busca
por uma experincia positiva no parto significaria negligenciar a segurana,
inadequada. Na ateno materna e neonatal deve prevalecer uma concepo
multidimensional onde, tanto os eventos adversos que comprometem a estrutura ou funo do corpo, como leses, incapacidade ou disfuno ou mesmo
a morte, assim como o sofrimento social, psicolgico, moral e cultural devem
ser enquadrados na categoria de danos ao paciente.
Nesse contexto, as estratgias destinadas melhoria da qualidade e segurana na assistncia materna e neonatal devem incluir todas aquelas voltadas
assistncia aos pacientes em geral assim como estratgias especficas para
esse grupo. Dentre essas estratgias se destacam: treinamento individual e em
equipe dos provedores de cuidado; simulaes; desenvolvimento de protocolos, diretrizes e listas de checagem; uso da tecnologia da informao; educao
e rondas de segurana. Essas atividades e ferramentas podem ser utilizadas
tanto em nvel hospitalar quanto ambulatorial (ENNEN, 2013; SCARROW,
2009).
Com o intuito de promover uma ateno obsttrica e neonatal de qualidade
que reduza os agravos resultantes do prprio processo reprodutivo e minimize os danos relacionados ao processo assistencial, alm de contribuir para
uma assistncia que tenha como focos principais a segurana e a humanizao, a vigilncia sanitria brasileira traz para si um grande desafio. Atravs
do processo normativo e das aes de fiscalizao e orientao dos servios,
pode contribuir sobremaneira para os esforos governamentais de reduo
da mortalidade e morbidade materna e neonatal no pas, alm da reduo dos
danos fsicos ou psicolgicos resultantes dos erros e prticas inadequadas dos
servios assistenciais.
Com tais objetivos, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
como coordenadora do Sistema Nacional de Vigilancia Sanitria (SNVS) vem
elaborar esse documento sobre Segurana Sanitria em Ateno Materna e
Neonatal voltado para o fortalecimento dos servios de sade onde essa assistncia se realiza. O mesmo vem ao encontro das necessidades dos gestores, fiscais de vigilncia sanitria e profissionais envolvidos na assistncia,
contribuindo para o aperfeioamento do cuidado, aumentando a segurana
dos pacientes e a qualidade dos servios. As orientaes nele contidas devem
servir de base e orientao para a construo e reforma de unidades de ateno materna e neonatal alm de guia para a organizao e estruturao dos
servios. Tambm servir de apoio e referncia para a construo de sistemas
de segurana do paciente nessas unidades com vistas reduo de erros e
danos inerentes ao processo assistencial.
8
Referncias
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Assistncia Segura:
Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica. Srie Segurana do Paciente e Qualidade
em Servios de Sade. Braslia: ANVISA, 2013a, 172 p.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Resoluo da Diretoria
Colegiada RDC n 36, de 25 de julho de 2013c. Institui aes para a segurana do
paciente em servios de sade e d outras providncias.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria 1.020, de 29 de maio de
2013e. Institui as diretrizes para a organizao da Ateno Sade na Gestao de Alto
Risco e define os critrios para a implantao e habilitao dos servios de referncia
Ateno Sade na Gestao de Alto Risco, includa a Casa de Gestante, Beb e
Purpera (CGBP), em conformidade com a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio n.
103, seo 1, p.43, 02/04/13.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria 904, de 29 de maio
de 2013d. Estabelece diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto
Normal (CPN), no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento
mulher e ao recm-nascido no momento do parto e do nascimento, em conformidade
com o Componente PARTO E NASCIMENTO da Rede Cegonha, e dispe sobre os
respectivos incentivos financeiros de investimento, custeio e custeio mensal. Dirio
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em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def>. Acesso em: 14 out.
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9
Anvisa
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10
2. A
Mortalidade Materna
e Neonatal no Brasil e no
Mundo
A razo de mortalidade materna (RMM) estima o risco de morte de mulheres
ocorrida durante a gravidez ou at 42 dias aps o seu trmino, independentemente da sua durao, por qualquer causa relacionada ou agravada pela
gravidez ou seu manejo, mas no por causas acidentais ou incidentais (WHO,
2010).
A meta de reduo da mortalidade materna no Brasil, definida pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) para 2015, deveria ser um valor
igual ou inferior a 35 bitos maternos por grupo de 100 mil nascidos vivos
(ONU, 2013a). Para se atingir tal objetivo, a reduo anual da RMM no Brasil
deveria ser de 5,5%. Para o ano de 2010, a razo de mortalidade foi de 68 para
cada 100.000 nascidos vivos (BRASIL, 2012a). De acordo com esses nmeros
atuais, dificilmente a meta dos ODM para 2015 ser atingida.
Embora tenha alcanado o stimo posto entre os pases mais ricos do mundo
em termos de PIB (Produto Interno Bruto) ou seja, a soma de todas as riquezas
do pas produzidas no ano de 2012, o Brasil, em termos de renda per capita
ocupava a 54a. posio no ranking, de acordo com o Banco Mundial (WORLD
BANK, 2013). Pases considerados mais pobres ou em nveis de desenvolvimento semelhantes ao do Brasil possuem indicadores de mortalidade materna melhores. Na Amrica Latina, o Chile com 25 mortes por 100.000 nascidos
vivos, o Uruguai com 29 por 100.000 e a Costa Rica com 40 por 100.000 encontram-se em melhores posies. Mesmo a Faixa de Gaza, envolvida em situao
de guerra permanente e com uma renda per capita quase cinco vezes menor
que a do Brasil, possui uma razo de mortalidade materna de 64/100.000 nascidos vivos, muito prxima do Brasil (WHO, 2012; WORLD BANK, 2013).
Mundialmente, cabe ressaltar que mais de 99% das mortes maternas ocorrem
em pases em desenvolvimento e menos de 1% nos pases desenvolvidos. Tal
fato demonstra com clareza o enorme fosso que separa pases ricos e pobres
do mundo. O risco de uma mulher morrer, a partir dos 15 anos de idade at
o final da vida, por causas relacionadas gravidez, parto ou puerprio, varia
de 1 para cada 150 nas regies em desenvolvimento a 1 para cada 3.800 nas
regies desenvolvidas. Em se tratando de pases, esse risco vai de 1 para cada
11
Anvisa
15 no Chade a 1 para cada 18.200 na ustria. No Brasil esse risco de 1 para

cada 910 (WHO, 2012).
Alm do mais, para cada mulher que morre, muitas outras apresentam graves
complicaes durante a gravidez, parto ou puerprio mas no necessariamente evoluem para o bito. Tal fenmeno, a morbidade materna grave ou near
miss2, est intimamente relacionado mortalidade materna (WHO, 2011). As
suas consequncias, causas e determinantes ainda precisam ser melhor estudadas, mas o conhecimento hoje existente aponta muitas similaridades com a
morte materna. Em pases com baixa razo de mortalidade materna, a investigao de casos de near miss representa importante ferramenta de avaliao da
qualidade na assistncia maternidade, permitindo a identificao de falhas
no sistema assistencial, contribuindo dessa forma para a implantao de medidas corretivas (SAY, 2009).
As mortes maternas podem ser classificadas como produzidas por causas obsttricas diretas ou indiretas. As diretas resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio, decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos associados a qualquer
um desses fatores. Por exemplo: hipertenso gestacional, hemorragias, aborto, infeco puerperal e anormalidades da contrao uterina. As causas indiretas decorrem de doenas preexistentes ou que se desenvolveram durante a
gestao e que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gestao.
No mundo, as principais causas de mortes materna, por ordem decrescente,
so a hemorragia, a hipertenso, a infeco e as complicaes relacionadas ao
aborto, mas com importantes variaes geogrficas (KHAN, et al., 2006). No
Brasil as duas principais causas especficas de morte materna so a hipertenso e a hemorragia, seguida pela infeco puerperal e as complicaes relacionadas ao aborto (BRASIL, 2012a).
Em 2010, 15,9% dos bitos maternos no Brasil ocorreram entre as mulheres de
10 a 19 anos de idade; 76,2% no grupo de 20 a 39 anos; e 7,9% nas mulheres de
40 anos de idade ou mais. 17% dessas mortes ocorreram durante a gestao,
9% durante o parto e 56% no puerprio. No mesmo ano, 92% dos bitos maternos ocorreram no ambiente hospitalar (BRASIL, 2012a).
Entretanto, independentemente das causas clnicas, vrios so os fatores que
esto associados com a morte de uma me num momento to sublime para
ela e sua famlia. Os determinantes sociais, como incio precoce da atividade
2 O termo near miss nesse caso no deve ser confundido com a definio de near miss como incidente relacionado ao cuidado de sade que significa aquele que no atingiu o paciente (por exemplo: uma unidade
de sangue conectada ao paciente de forma errada, mas o erro detectado antes do incio da transfuso)
(BRASIL, 2013b).
12
sexual, a violncia, a pobreza que leva a desnutrio e anemia, a gravidez indesejada, a falta de acesso ao aborto seguro e legal e a servios de assistncia
de qualidade desde o pr-natal, passando pelo local do parto e no puerprio,
contribuem de maneira significativa para os altos ndices do fenmeno em
nosso pas e no mundo.
Em relao organizao dos sistemas de sade, trs barreiras so apontadas
que dificultam o acesso das mulheres a uma assistncia de qualidade: demora
em reconhecer que h um problema e tomar a deciso de buscar assistncia;
demora em alcanar o local de assistncia, geralmente devido a problemas
de transporte; demora em receber tratamento adequado assim que chega ao
estabelecimento de sade. Mesmo quando a mulher consegue assistncia, o
nvel da mesma nem sempre o que ela necessita, principalmente devido a
recursos inadequados, falta de capacitao dos profissionais responsveis e
falhas nos processos assistenciais (DRAYCOTT, 2011; ROBERTS, 2009; RONSMANS, 2006; THADDEUS, 1994).
A mortalidade e morbidade neonatal tambm esto intimamente relacionadas com a mortalidade materna j que compartilham muitas causas e determinantes. Em 2011, cerca de 3 milhes de crianas morreram no mundo antes
de completar 29 dias de vida, segundo dados do UNICEF. Entretanto, houve
uma reduo de 32% nas razes de mortalidade neonatal de 1990 at 2011,
ou seja de uma razo de 32 para 22 bitos por mil nascidos vivos (NV). Em
relao mortalidade infantil abaixo dos 5 anos de idade, a mortalidade neonatal contribuiu com 43% das mortes em 2011, representando um aumento
de 17% em relao a 1990. Tambm a mortalidade neonatal apresenta grandes
disparidades entre as regies do mundo, embora no to discrepantes como
a mortalidade materna. As razes variam de 4 bitos por mil nascidos vivos
(NV) nas regies desenvolvidas, at 24 bitos por mil nascidos vivos nas regies em desenvolvimento. Nos pases pesquisados, a mortalidade neonatal
varia de 1 bito para mil nascidos vivos no Japo, Islndia, Andorra e Singapura at 50 bitos por mil nascidos vivos na Somlia. Na Amrica Latina,
destacam-se Cuba (3/1.000 NV), Chile (5/1.000 NV) e Uruguai (5/1.000 NV)
com baixos ndices e Bolvia (22/1.000 NV) e Haiti (25/1.000 NV) com altos
ndices (UNICEF, 2012).
O Brasil dever atingir a meta quatro dos ODM de reduzir em dois teros
a mortalidade infantil (crianas com menos de um ano) de 47,1 bitos por
mil nascidos vivos (NV), em 1990, para 15,7 bitos por mil em 2015 (BRASIL,
2012b), (ONU, 2013b). Entretanto, a mortalidade neonatal precoce, ocorrida
na primeira semana de vida, o componente mais importante da mortalidade
infantil e, em 2010, representava mais da metade (53%) das mortes infantis
(8,7/1.000 NV) sendo 25% no primeiro dia. A prematuridade a principal causa dos bitos infantis ocorridos na primeira semana de vida no Brasil e em
todas as regies, com importncia relativa maior no primeiro dia de vida. A
13
Anvisa
asfixia/hipxia representa a segunda causa de bito nas regies Norte e Nordeste, ao contrrio das demais regies, onde predominam as malformaes
congnitas. A mortalidade neonatal tardia devida principalmente s infeces perinatais, com exceo da Regio Sul, onde as malformaes congnitas representam a principal causa de bito nessa idade. Cerca de 70% dessas
mortes infantis poderiam ser evitadas, atravs de uma ateno qualificada
gestante, ao parto e ao recm-nascido. (BRASIL, 2012b).
Mesmo com a melhoria do acesso a servios de pr-natal e assistncia ao parto, onde 98% das mulheres do luz em estabelecimentos hospitalares e so
assistidas por profissionais habilitados (BRASIL, 2008), a mortalidade materna e neonatal no Brasil est aqum dos progressos econmicos e materiais
atingidos pelo pas. Tal fenmeno o que caracteriza o paradoxo perinatal
brasileiro, onde o uso crescente e inapropriado de tecnologias no necessariamente beneficia os indivduos ou a sociedade. De fato, tal prtica pode levar
a intervenes iatrognicas e seus danos subsequentes, inclusive a morte (DINIZ, 2009).
Os esforos para a reduo da mortalidade materna e neonatal e da morbidade e agravos resultantes das complicaes da gravidez e do parto, alm daquelas oriundas do prprio processo assistencial, devem compreender aes
em todos os nveis, com a participao ativa da sociedade, dos governos e
dos prestadores de servio. Tais aes devem abranger a organizao da assistncia em rede, com acesso universal, precoce e sem barreiras a um prnatal de qualidade e garantia de atendimento em maternidade de referncia
previamente definida e conhecida pela mulher. Mais importante ainda so a
estruturao e organizao adequadas dos servios assistenciais, com o envolvimento e capacitao dos seus profissionais, com vistas ao reconhecimento
precoce dos problemas e atuao em tempo hbil e com eficincia, diante de
complicaes que possam colocar em risco a vida da me e/ou da criana.
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14
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2013
15
Anvisa
3. Promoo da Qualidade
em Servios de Sade
de Ateno Materna e
Neonatal
A preocupao com a qualidade na assistncia sade pode ser to antiga
quanto a medicina. Desde a clebre frase de Hipcrates Primun no nocere ou
Primeiro no causar danos, que o assunto parte constante das preocupaes
da maioria dos envolvidos na prestao de servios de sade. Entretanto, por
muitos anos, essa preocupao se limitou s atividades dos profissionais individualmente, mas hoje ela se amplia atravs da coleta sistemtica de dados,
relatrios e programas de melhoria da qualidade assistencial, envolvendo os
sistemas de sade como um todo.
Nos Estados Unidos da Amrica, a partir de 1951, com a criao da JCAHO
(Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations), um processo
padronizado de avaliao da qualidade na assistncia sade teve incio, mas
ainda limitado no que diz respeito sua abrangncia. Nos seus primrdios,
tal processo focava-se na avaliao de algum resultado adverso e no desempenho abaixo do padro de algum profissional em particular, deixando de
analisar as falhas sistmicas e de processo de trabalho que pudessem estar
associadas aos eventos (ACOG, 2010).
Um conceito mais abrangente de qualidade da assistncia foi introduzido por
Avedis Donabedian, nos ano 60, que desenvolveu um modelo mais estruturado para sua avaliao. De acordo com ele os sistemas deveriam ser analisados
em trs reas distintas: 1) estrutura; 2) processo; e 3) resultado. Dessa forma,
ao se avaliar a estrutura, analisa-se os recursos humanos ou materiais necessrios para a proviso do cuidado e como esses estes esto associados com
a qualidade assistencial. Na avaliao do processo, deve-se analisar as prticas dos diversos profissionais envolvidos e se elas esto em conformidade
com padres determinados de conduta e, atravs da anlise dos resultados,
avalia-se os efeitos da prtica. De acordo com Donabedian, uma boa estrutura
pode contribuir para um bom processo de trabalho que, por sua vez, contribuir para bons resultados (DONABEDIAN, 2005). Com essa proposta, a
avaliao da qualidade assistencial torna-se contnua e no baseada apenas
na anlise de resultados ou das consequncias de algum erro do processo
17
Anvisa
assistencial, permitindo aes corretivas antes que algum dano ao paciente

acontea. Ou seja, melhor prevenir a catstrofe do que remedi-la.
Nesse continuum assistencial portanto, a qualidade da assistncia pode variar
desde a pior performance at a melhor, e os esforos destinados a melhor-la
devem ser aplicados em todas as fases do processo assistencial. A primeira
estratgia de melhoria a ser aplicada a garantia da qualidade, atravs da
reviso dos processos de trabalho identificando-se deficincias potenciais e
procedendo-se sua correo, tornando-os mais apropriados. Essas atividades tendem a focar nos indivduos e pode envolver sanes. De uma maneira
geral, nessa fase, as aes so em carter retrospectivo e so destinadas a corrigir algo que j aconteceu. A segunda estratgia a promoo da melhoria
contnua do desempenho atravs de atividades destinadas a reduzir variaes
na prtica, por exemplo, atravs da adoo de diretrizes clnicas baseadas em
evidncias cientficas, garantindo uma assistncia dentro dos melhores padres de cuidados. Nessa fase as aes so prospectivas e objetivam melhorar
a performance em tempo real. O foco das atividades no sistema e trabalho em
equipe e no nos indivduos. Sanes e punies no so adequadas, alm de
no serem efetivas. Ferramentas de melhoria contnua so utilizadas e o objetivo principal atingir a melhor performance. A terceira estratgia a busca
e aplicao constante da inovao clnica, atravs da incorporao de novas
tecnologias e da pesquisa. A Figura 1 ilustra esse contnuo assistencial da prtica clnica apresentada na forma de uma curva, desde a pior performance
esquerda at a melhor performance direita (GAMBONE, 2008).
18
Figura 1. A
tividades de Melhoria Clnica. Garantia da Qualidade (A),
melhoria contnua (B) e inovao clnica (C)
B. Melhoria Contnua: Reduzir variaes; melhorar performance global
(ex. diretrizes baseadas em evidncias)
C. Inovao Clnica:
Na linha de frente da prtica
(ex. novas pesquisas em
tecnologia)
A. Garantia de Qualidade:
Prevenir ou eliminar prticas
abaixo do padro
(ex. credenciamento
efetivo, reviso de pares
Pior
performance
Continuum da Prtica Clnica
Melhor
performance
Adaptado de HACKER, N.F.; MOORE, J.G.; GAMBONE, J.C. Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th ed.
Philadelfia: W B Sunders, 2004.
3.1 Qualidade e Segurana O que significa?

A relao entre qualidade e segurana nem sempre clara, podendo haver
alguma confuso sobre os seus significados. A qualidade envolve um conceito mais amplo e, conforme o relatrio Cruzando o Abismo da Qualidade: um
Novo Sistema de Sade para o Sculo 21 (Crossing the Quality Chasm: a New Health
System for the 21st Century) do IOM (Institute of Medicine) dos EUA, pode ser
definida atravs de seis objetivos especficos com foco nos indivduos (IOM,
2001):
a) Segurana os pacientes no devem sofrer danos em consequncia da
assistncia que pretende ajud-los e nem esse dano deve advir daqueles que trabalham na assistncia.
b) Efetividade a assistncia deve ser baseada no uso de evidncias sistematicamente adquiridas para determinar se uma interveno, tais como
uma ao preventiva, um teste diagnstico ou um tratamento, produz
19
Anvisa
c)
d)
e)
f)
melhores resultados que outros alternativos incluindo a opo de no

se fazer nada. A prtica baseada em evidncia requer daqueles envolvidos na assistncia uma atitude consistente no sentido de se evitar a
subutilizao de cuidados efetivos e a utilizao de cuidados ineficazes
que podem provocar mais danos que benefcios.
Centralidade no paciente foca na experincia do paciente em relao
sade e a doena e nos sistemas que funcionem ou falham na satisfao
das suas necessidades. Deve incluir qualidades de compaixo, empatia
e resposta aos valores, necessidades e preferncias dos pacientes individualmente.
Oportunidade os cuidados devem ser efetuados no momento apropriado e deve-se evitar perigosos atrasos e longos tempos de espera para
consultas, realizao de procedimentos e entrega de resultados de exames.
Eficincia os recursos devem ser utilizados para se obter os melhores
resultados com o dinheiro gasto. O oposto de eficincia o desperdcio,
ou seja, o uso de recursos sem beneficiar os pacientes que o sistema
pretende ajudar.
Equidade assegurar os benefcios para todos, tanto em nvel populacional quanto individual. Em nvel populacional significa melhorar
o estado de sade da populao diminuindo a disparidade entre os
diferentes grupos, garantindo acesso universal assistncia. Em nvel
individual deve garantir que todos recebam os cuidados necessrios
independentemente de situao socioeconmica, gnero, raa, etnia,
orientao sexual, local de moradia, educao, necessidades especiais
e idade.
Considerando esses aspectos conceituais mais amplos, a segurana parte

da qualidade, sendo uma dos seus mais crticos componentes (KOHN, 2000).
Num conceito mais simples a segurana pode ser definida como a evitabilidade, preveno e melhoria de resultados adversos ou leses provenientes do
processo assistencial (VINCENT, 2011). Essa definio amplia as concepes
tradicionais de segurana pois significa que deve-se atuar para melhorar ou
corrigir as consequencias dos resultados adversos ou leses decorrentes do
cuidado. Isso quer dizer cuidar dos pacientes que sofreram as leses e tambm apoiar os profissionais envolvidos. Entretanto, fugindo dessa concepo
negativa, focada no risco e no dano, a segurana no deve se limitar apenas
tentativa de se evitar leses. Aes positivas objetivando a criao de um
sistema com o mximo de confiana e resistente a rupturas devem ser implementadas. A avaliao das razes para o sucesso to importante como
a anlise das falhas. Desse modo, quando se fala em promoo da qualidade
assistencial, intrinsecamente est se falando em segurana e quando se fala
em segurana est se falando em qualidade (ONEILL, 2008).
20
Pensando no redesenho do sistema de sade para o sculo 21, com foco na

qualidade, o mesmo relatrio do IOM j citado tambm definiu 10 regras bsicas para o seu funcionamento (IOM, 2001):
a) Cuidado baseado em contnuas relaes de cura. Os pacientes devem receber assistncia em qualquer momento que eles necessitarem e de muitas formas, no apenas atravs de consultas presenciais.
b) Individualizao da assistncia baseada nas necessidades e valores dos pacientes. O sistema deve ser desenhado para atender os tipos de necessidades mais comuns, mas deve ter capacidade para responder s escolhas
e preferncias individuais dos pacientes.
c) O paciente a fonte de controle. Os pacientes devem receber a informao
necessria e ter oportunidade de exercitar o grau de controle que escolherem em relao s decises de cuidados de sade que os afetem;
d) Conhecimento compartilhado e livre fluxo de informao. Os pacientes devem ter acesso irrestrito suas prprias informaes mdicas e ao conhecimento clnico.
e) Decises baseadas em evidncias. Os pacientes devem receber cuidados
baseados no melhor conhecimento cientfico disponvel. O cuidado no
pode variar de maneira ilgica de profissional para profissional e de
lugar para lugar.
f) A segurana como uma propriedade do sistema. Os pacientes devem estar
livres de leses causadas pela assistncia. A reduo de risco e garantia
de segurana requer grande ateno aos sistemas que previnam e mitigam erros.
g) Necessidade de transparncia. O sistema de cuidado deve oferecer informaes aos pacientes e suas famlias que os permitam tomar decises
informadas a respeito da seleo de um plano de sade, um hospital,
uma prtica clnica ou tratamentos alternativos.
h) Antecipao de necessidades. O sistema de sade deve antecipar as necessidades dos pacientes, ao invs de simplesmente reagir aos eventos.
i) Diminuio contnua do desperdcio. O sistema de sade no deve desperdiar recursos nem tempo do paciente.
j) Cooperao entre os profissionais. Os profissonais e instituies devem
atuar em colaborao e se comunicarem para assegurar uma troca
apropriada de informaes e coordenao do cuidado.
Embora essas regras tenham sido definidas para aplicao no sistema de sade americano, elas podem se aplicar muito bem ao sistema brasileiro, tendo
em vista os princpios do SUS. Tambm se encaixam de maneira apropriada
ateno materna e neonatal.
Nesse captulo sero apresentadas estratgias mais especficas voltadas promoo da qualidade na assistncia materna e neonatal e consequentemente
da segurana. No sero abordados assuntos gerais relacionados segurana
21
Anvisa
do paciente, que por sua vez tambm se aplicam assistncia materna e neonatal. Essas questes podem ser assimiladas atravs da consulta a publicao
da ANVISA intitulada Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica (BRASIL, 2013)
3.2 E
stratgias para a Promoo da Qualidade
na Ateno Materna e Neonatal
Por vrios motivos a promoo da qualidade na ateno materna e neonatal
se reveste de um carter particular. Algumas peculiaridades intrnsecas ao
processo reprodutivo e assistncia recebida pelas mulheres e seus filhos so
relevantes para as aes que devero ser implementadas:
a) Mudanas repentinas embora a gravidez e o parto sejam processos
fisiolgicos normais, intercorrncias emergenciais inesperadas podem
surgir mudando completamente o curso do processo.
b) Duas vidas a assistncia maternidade significa o cuidado de duas
ou mais vidas (a me e seu filho ou filhos) e em muitas situaes surgem conflitos de interesses entre ambos, em que uma deciso deve ser
tomada em detrimento de um para benefcio do outro. Um exemplo
clssico o caso da realizao de uma cesariana devido a uma grave
restrio de crescimento fetal quando no h nenhum problema em relao me.
c) Durao do cuidado assistncia gravidez, ao parto e ao puerprio,
alm da assistncia neonatal necessria para bebs prematuros ou com
outras complicaes ou patologias, pode durar um longo perodo de
tempo.
d) Diversidade de locais e profissionais a assistncia materna e neonatal se d em mltiplos locais e envolve uma multiplicidade de profissionais, incluindo mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psiclogos etc.
e) A experincia humana os aspectos humanos, culturais, sociais e
emocionais envolvidos no processo de gravidez e parto podem trazer
experincias negativas ou positivas para a mulher e suas famlias que
podem durar o resto das suas vidas.
f) Expectativa de resultados positivos por se tratar de um processo fisiolgico e no uma expresso de doena, a gravidez e o parto despertam expectativas positivas quanto aos seus resultados. Essa expectativa
traz uma dificuldade para as mulheres, suas famlias e tambm para
os profissionais em lidar com os resultados adversos que porventura
possam ocorrer.
22
g) Alta incidncia de intervenes a assistncia obsttrica e neonatal

ainda se caracteriza por uma elevada incidncia de intervenes desnecessrias e potencialmente perigosas (ex. cesariana, uso indiscriminado
de ocitocina, episiotomia de rotina, etc.).
Em relao assistncia neonatal, principalmente no mbito dos cuidados
intensivos, caractersticas especficas devem demandar aes especficas. A
fragilidade e imaturidade dos pacientes, a concomitncia de doenas graves,
os cuidados teraputicos e diagnsticos complexos, com uma ampla gama
de procedimentos invasivos, uma longa hospitalizao e a diversidade de especialistas envolvidos na assistncia, so alguns exemplos da especificidade
do paciente neonatal. Essas especificidades aumentam significativamente o
potencial de erros, demandando um alto limiar para a segurana e eficcia
dos dispositivos, equipamentos e procedimentos diagnsticos e teraputicos
utilizados na assistncia neonatal (RAJU, 2011).
Por outro lado tambm, embora os eventos adversos em obstetrcia e neoatologia possam ser considerados raros em termos relativos, o nmero absoluto
pode ser muito significativo tendo em vista a quantidade de mulheres e crianas objetos da assistncia. Calcula-se que cerca de 2% das pacientes obsttricas sofram algum evento adverso srio durante o parto (FORSTER, 2006). No
Brasil, com quase 3 milhes de nascimentos ao ano, isso pode significar cerca
de 60.000 mulheres sofrendo algum evento adverso anualmente.
Devido a essas peculiaridades, a assistncia materna e neonatal deve ser uma
rea prioritria para as aes relacionadas promoo da qualidade na assistncia e consequentemente da segurana.
3.2.1 I mplementao de um Programa para a Promoo

da Qualidade e Segurana na Ateno Materna e
Neonatal
A RDC 63 (Resoluo da Diretoria Colegiada no 63), de 25 de novembro de
2011, da ANVISA, que dispe sobre os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento para os Servios de Sade estabelece no seu artigo 5o que o servio
de sade deve desenvolver aes no sentido de estabelecer uma poltica de qualidade
envolvendo estrutura, processo e resultado na sua gesto dos servios; e no seu pargrafo nico estabelece que o servio de sade deve utilizar a Garantia da Qualidade
como ferramenta de gerenciamento (BRASIL, 2011). Tambm a RDC 36 (Resoluo da Diretoria Colegiada no 36), de 25 de julho de 2013, que institui aes
para a segurana do paciente em servios de sade e d outras providncias,
estabelece no seu artigo 4o que a direo do servio de sade deve constituir o
23
Anvisa
Ncleo de Segurana do Paciente (NSP) e nomear a sua composio, conferindo aos

membros autoridade, responsabilidade e poder para executar as aes do Plano de Segurana do Paciente em Servios de Sade (BRASIL, 2013).
Portanto, diante da determinao desses diplomas legais, alm das demandas
dos seus usurios, os servios de ateno sade materna e neonatal devem
implementar aes de promoo da qualidade assistencial e estabelecer medidas que aumentem a segurana do paciente em seus processos assistenciais.
A seguir sero abordados os passos necessrios para a implementao de um
programa para a promoo da qualidade e segurana na ateno materna e
neonatal baseados e adaptados nos trabalhos de Joseph Gambone (GAMBONE, 2008). Esses passos e as recomendaes seguintes podem ser aplicveis
em qualquer local onde se oferece assistncia materna e neonatal, seja na assistncia hospitalar, como tambm no nvel primrio de assistncia, em unidades bsicas de sade, assim como em ambulatrios localizados em unidades
mistas, hospitais ou maternidades. Tambm nos outros espaos assistenciais
existentes como as casas de gestantes, bebs e purperas (CGBP) e os centros
de parto normal extra, peri e intra-hospitalares. Dependendo do local onde
forem aplicadas devem ser adaptadas realidade e especificidade local.
3.2.1.1
Organizao
Os servios de sade no Brasil, da ateno primria ateno terciria, possuem diversas formas de organizao e gesto. Essa diversidade tambm varia de acordo com o ordenamento jurdico do servio, seja estatal, privado
prestador de servios ao SUS ou apenas privado que presta servio s operadoras de sade e/ou a pacientes que pagam diretamente do prprio bolso pela
assistncia recebida (BISPO JUNIOR, 2005). Mesmo no SUS h uma diversidade de estruturas organizativas com instituies geridas pelos municpios,
estados e unio, alm das instituies universitrias. Tambm os prestadores
privados, filantrpicos ou no, possuem caractersticas diferenciadas nas suas
formas de gesto. Para a questo da qualidade e segurana do paciente, as
relaes dos profissionais de sade com as organizaes s quais fazem parte
fundamental para o sucesso ou no de um programa. Essas relaes tambm
variam consideravelmente, com trabalhadores concursados, contratados pelo
regime da CLT e prestadores autnomos. Outra caracterstica fundamental
da organizao dos servios de sade no Brasil a relativa autonomia dos
mdicos frente s estruturas administrativas dos servios, sejam eles estatais
ou privados, mais notadamente no setor privado.
Independentemente do tipo de organizao do servio, um programa de promoo da qualidade na ateno materna e neonatal requer primeiramente a
formao de um comit para melhoria da qualidade assistencial. Conforme
24
determinado na RDC, 36 de 25 de julho de 2013, todos os servios de sade

devem constituir um Ncleo de Segurana do Paciente tendo entre seus princpios a melhoria contnua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da sade
(BRASIL, 2013). Como a segurana parte da qualidade, como j explicitado
antes nesse captulo, na realidade esse ncleo um comit de promoo da
qualidade assistencial. Nos servios isolados de assistncia materna e neonatal, todas as aes desse ncleo sero voltadas para esse grupo. Nos hospitais gerais que contam com servios de ateno materna e neonatal, pode-se
constituir um subcomit responsvel pelas aes nessa rea. Sugere-se como
membros desse comit:
a) o coordenador mdico do servio de obstetrcia;
b) o coordenador mdico do servio de neonatologia;
c) o coordenador de enfermagem do servio de obstetrcia;
d) o coordenador de enfermagem do servio de neonatologia;
e) 1 mdico obstetra representando os mdicos obstetras da maternidade/
obstetrcia;
f) 1 enfermeiro obstetra ou generalista representando a equipe de enfermagem da maternidade/obstetrcia;
g) 1 mdico pediatra ou neonatologista representando os mdicos do servio de neonatologia;
h) 1 enfermeiro representando a equipe de enfermagem da neonatologia;
i) 1 mdico anestesiologista com atividades na maternidade/obstetrcia;
j) 1 representante dos mdicos residentes da obstetrcia e neonatologia;
k) 1 representante de estudantes de ps-graduao em enfermagem da
obstetrcia e neonatologia;
l) 1 representante dos servios de apoio, como psicologia e servio social;
m) 1 representante do servio de controle de infeco relacionada assistncia/ncleo hospitalar de epidemiologia;
n) 1 representante da ouvidoria do servio, se existente;
o) consultores externos, com participaes ocasionais, para a reviso de
casos.
O nmero de participantes do comit depender do porte e volume do servio, com participao obrigatria dos coordenadores mdicos e de enfermagem.
Os comits j existentes na instituio, como os comits de investigao de
bitos maternos e infantis, podem exercer as atividades de promoo da qualidade e segurana do paciente, j que exercem atividades similares no seu
processo de trabalho.
25
Anvisa
3.2.1.2
Identificao de prioridades
As atividades de promoo da qualidade da assistncia devem ter um foco

claro e no devem ser executadas sem a definio de objetivos. Inicialmente,
as prioridades de melhoria devem ser identificadas e, como ponto de partida,
so escolhidos os procedimentos de maior volume ou mais frequentemente
realizados, aquelas situaes e procedimentos que apresentam maior risco de
complicaes ou novos problemas que possam surgir. Deve-se tambm identificar os eventos-sentinela ou incidentes que devero desencadear aes de
anlise e avaliao. As situaes no clnicas ou organizacionais que possam
interferir na qualidade da assistncia, aumentando o risco para os pacientes,
tambm devem ser identificadas. Como exemplos de procedimentos de maior
volume na assistncia materna, destaca-se a cesariana e em seguida os partos
vaginais. Esses procedimentos representam um bom exemplo por onde comear em busca de oportunidades de melhoria. Tendo em vista a realidade
brasileira, de elevados ndices de cesariana, aes destinadas sua reduo
devem fazer parte de um programa de melhoria da qualidade j no seu incio.
Em relao ao parto vaginal, a diminuio nos ndices de episiotomia um
bom exemplo de ao. Em relao a situaes de alto risco, as doenas hipertensivas e as hemorragias, devem fazer parte dessas prioridades. Na ateno
neonatal pode-se identificar um elevado nmero de recm-nascidos prematuros tardios (entre 34 e 37 semanas) e termos precoce (entre 37 e 39 semanas)
aps parto eletivo, induzido ou cesariana. Em termos de procedimentos ou
situaes de alto risco neonatal, o uso de oxignio a 100% e a ventilao mecnica invasiva poderiam constituir exemplos de oportunidades para melhoria
da qualidade assistencial. Os eventos-sentinela ou incidentes devero ser notificados, investigados e analisados profundamente em busca das suas causas
e determinantes, ou anlise de causa-raiz. Dentre estes, so absolutamente
prioritrias as mortes maternas, fetais e neonatais, assim como os casos graves de asfixia neonatal que produzem sequelas permanentes. Outros eventos
tambm podem fazer parte do processo de notificao e anlise, de acordo
com o perfil assistencial e capacidade operacional do servio. O Quadro 1
apresenta uma sugesto de eventos-sentinela (ACOG, 2010; RCOG, 2005). No
que tange s situaes no clnicas ou organizacionais, o elevado tempo de
espera para atendimento ou entrega de resultados de exames so exemplos
de problemas que tambm devem fazer parte das prioridades do programa
de melhoria da qualidade.
26
Quadro 1 Lista de Eventos-sentinela

Eventos Maternos
Morte materna
Parto eletivo programado
(cesariana ou induzido)
Apresentao plvica no
diagnosticada antes do
perodo expulsivo
Distcia de ombro
Readmisso materna no
planejada dentro de 14
dias
Parada cardiorrespiratria
materna, ressuscitada
Incio intra-hospitalar
de antibiticos 24 horas
ou mais aps um parto
vaginal
Remoo, leso ou reparo
no planejado de rgo
(inclui histerectomia)
Hemorragia necessitando
transfuso
Eclmpsia
Retorno no planejado
sala de parto ou de
cirurgia para alguma
interveno
Laceraes perineais de 3o
e 4o grau
Tromboembolismo
venoso
Ruptura uterina
Complicaes anestsicas
Admisso em Unidade de
Terapia Intensiva (no local
ou transferida)
Eventos Fetais/
Neonatais
Mortes fetais e neonatais
com peso 500 g
Nascimento de uma
criana com < 32 semanas
em uma instituio sem
UTI neonatal
Transferncia de um
recm-nascido para uma
UTI neonatal em outra
instituio
Escore de Apgar < 7 no 5o
minuto
Tocotraumatismo
Leso fetal em cesariana
Convulses neonatais
Recm-nascido com mais
de 2.500 g admitido em
UTI neonatal
Anomalia fetal no
diagnosticada
Eventos Organizacionais
Pronturio no disponvel
Demora para responder
uma chamada para
assistncia
Falha de equipamento
Conflito em relao ao
manejo de um caso
Reclamao de usurio
Erro de medicao
Reteno de compressa/
instrumento
Infeco relacionada
assistncia sade
Violao de protocolo
local
Permanncia materna
um dia a mais do que o
padro local aps parto
vaginal e cesariana
Parto no assistido por
pessoa qualificada
27
Anvisa
O Quadro 2 apresenta uma lista de eventos-sentinela ou disparadores para

UTI Neonatal (SHAREK, 2006)
Quadro 2 Eventos-sentinela na UTI neonatal
Infeco relacionada assistncia sade
Uso de antibitico
Extubao acidental
Hipotenso
Parada respiratria
Morte
Infiltrao de catter
Uso de naloxane
Uso de anticoagulante
Elevao de creatinina srica
Enterocolite necrotizante (ECN)
Convulses
Uso de fenobarbital
Exames de imagem craniana anormais
Hiperglicemia
Retorno no planejado sala de cirurgia
3.2.1.3
Avaliao de Desempenho
Em qualquer programa de melhoria da qualidade na ateno materna e neonatal fundamental a existncia de indicadores ou medidas para avaliar a
qualidade ou eficincia da assistncia. Esses indicadores podem corresponder
aos elementos estruturais, aos componentes do processo de trabalho, assim
como aos resultados da assistncia oferecida. Os indicadores de estrutura e
de processo por si s no indicam qualidade, at o momento em que se relacionem com algum indicador de resultado esperado ou escolhido para anlise
(ACOG, 2010). Como indicador de estrutura pode-se avaliar se a maternidade, por exemplo, possui sutes PPP (pr-parto, parto e ps-parto imediato)
e como indicador de processo quantas mulheres esto tendo o parto nessas
sutes. Como indicador de resultado pode-se medir o impacto das sutes na
reduo da taxa de cesarianas e no nvel de satisfao das usurias. Embora
no existam indicadores padronizados em nvel internacional para avaliar a
qualidade da ateno materna e neonatal, alguns so sugeridos por rgos internacionais e utilizados em estudos de impacto da implantao de aes des28
tinadas melhoria da qualidade assistencial na rea (MANN, 2006; ACOG,

2010). Os servios de ateno materna e neonatal devem escolher e utilizar
aqueles indicadores mais sensveis e que reflitam a realidade da assistncia
para aquela instituio em particular, alm da importncia que os mesmos
representam para os seus usurios, profissionais, rgos reguladores estatais e avaliadores externos. Na escolha dos indicadores importante tambm
atribuir, para cada um deles, as dimenses de qualidade do IOM (Institute of
Medicine) j listadas (segurana, efetividade, centralidade no paciente, oportunidade, eficincia e equidade). Alguns dos eventos-sentinela j listados no
Quadro 1 tambm podem servir de indicadores, tanto de processo como de
resultados.
Como a frequncia individual de alguns indicadores muito baixa, prope-se
utilizar o ndice de Resultados Adversos (IRA) como medida de qualidade. O
IRA definido como o nmero de partos/nascimentos complicados por um
ou mais dos resultados identificados dividido pelo nmero total de partos da
instituio (MANN, 2006). Por exemplo, se o servio teve 1.000 partos por ano
e em 90 partos, a me ou a criana apresentou um ou mais resultados adversos, o IRA para aquele servio de 9%. Outra maneira de avaliar a qualidade
incorporar uma medida da gravidade dos eventos encontrados atravs de
um escore atribudo a cada um deles, de acordo com o grau de gravidade e
impacto que representa (Quadro 3). Atravs desse escore determina-se o Escore Ponderado de Resultados Adversos (EPRA) e o ndice de Gravidade (IG)
para o servio. Por exemplo, no Hospital X com 1.000 partos ao ano e 90 partos
complicados por algum evento adverso, a soma dos escores desses eventos
deve ser dividido pelo nmero total de partos do hospital para se obter o
EPRA. O IG obtido atravs da soma dos escores dos eventos adversos pelo
nmero de partos complicados pelos eventos, ou seja, no Hospital X, a soma
dos escores dividida por 90 (MANN, 2006).
Quadro 3 ndice de Resultados Adversos e Escore de Indicadores
Individuais
Morte Materna
750
Morte intraparto ou neonatal > 2.500g
400
Ruptura uterina
100
Admisso materna em UTI
65
Tocotraumatismo
60
Retorno sala de cirurgia/parto
40
Admisso em UTI neonatal > 2.500g por > 24 hs
35
APGAR < 7 no 5 minuto
25
Transfuso de sangue
20
Lacerao perineal de 3 ou 4 grau
5
29
Anvisa
Outros indicadores tambm utilizados na assistncia obsttrica incluem: profilaxia de tromboembolismo venoso, uso apropriado de profilaxia antibitica
dentro de uma hora antes da inciso cirrgica em cesariana, uso intraparto
de antibitico para profilaxia da sepse neonatal por estreptococo do grupo B,
incidncia de episiotomia e incidncia de cesariana (NQF, 2013).
Quadro 4 Frmula de clculo dos indicadores de resultados adversos
IRA = Partos ou nascimentos complicados / Total de partos
EPRA = n mortes maternas x 750 + Morte intraparto ou neonatal maior
que 2500g x 400 + (...)/Total de partos
IG = n mortes maternas x 750 + Morte intraparto ou neonatal maior que
2500g x 400 + (...)/Total de partos complicados
Na UTI neonatal deve-se calcular a taxa de eventos adversos ou seja, o nmero total de eventos adversos do Quadro 2 dividido por 100 admisses ou pelo
nmero de pacientes em uma amostra aleatria multiplicado por 100. Calcula-se tambm o percentual de pacientes admitidos na UTI com um ou mais
eventos adversos, ou seja, o nmero total de pacientes com qualquer evento
adverso dividido por 100 admisses ou o nmero de pacientes com qualquer
evento adverso dividido pelo nmero de pacientes e multiplicado por 100 em
uma amostra aleatria.
Entre outros indicadores de qualidade na UTI neonatal, pode-se utilizar os
padres da Rede Vermont Oxford (HORBAR, 2010):
a) Doena pulmonar crnica (Displasia broncopulmonar);
b) Morte ou Morbidade;
c) Infeco bacteriana tardia;
d) Staphylococcus coagulase negativa;
e) Nosocomial;
f) Fngica;
g) Qualquer Infeco Tardia;
h) Hemorragia Intraventricular;
i) Hemorragia intraventricular grave;
j) Mortalidade geral;
k) Enterocolite Necrotizonte;
l) Pneumotrax;
m) Leucomalcia Periventricular Cstica
n) Retinopatia da Prematuridade;
o) Retinopatia da Prematuridade grave;
p) Tempo de permanncia.
30
Outras medidas de qualidade na UTI neonatal incluem:

a) Uso de leite humano durante e aps a internao (MEIER, 2010);
b) Infeco relacionada ao uso de catter central (POWERS, 2010);
3.2.1.3.1
Coleta de dados e compartilhamento de informaes
A coleta dos dados para a construo dos indicadores parte inerente do processo de avaliao da performance. Aps estabelecer as prioridades e escolher
os indicadores que sero utilizados deve-se identificar as fontes desses dados.
So vrias as fontes que podem ser utilizadas dependendo da organizao do
servio. Busca em pronturios, livros de registro e bancos de dados eletrnicos so exemplos das fontes existentes. Outras fontes teis so as notificaes
voluntrias de eventos adversos, dados do laboratrio, da farmcia, do servio de controle de infeco relacionada assistncia e de pesquisas formais e
informais. Reclamaes de usurios e dados do servio de ouvidoria, se existente, tambm so outras fontes de informaes.
3.2.1.3.2
Estabelecimento de padres
Aps a construo dos indicadores e a coleta dos dados, o servio deve estabelecer padres de referncia para avaliar o seu desempenho e estabelecer metas
de melhoria. Pode-se inicialmente utilizar o seu prprio desempenho como
referncia avaliando, atravs de um perodo de tempo, a evoluo dos indicadores comparando-os com perodos anteriores e analisando se melhorias esto ocorrendo. Outros padres estabelecidos por rgos reguladores estatais
ou organizaes de acreditao tambm podem ser utilizados. Comparaes
com servios semelhantes em nvel regional, nacional ou internacional podem
ser realizadas. Em relao assistncia neonatal, so exemplos de comparao com instituies semelhantes, os dados oferecidos pela Rede Oxford Vermont (HORBAR, 2010) e pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (http://
www.redeneonatal.fiocruz.br).
3.2.1.4
Identificao de oportunidades para melhorias
Aps a coleta dos dados das diversas fontes j enunciadas, os mesmos devem ser comparados com os padres e objetivos preestabelecidos. importante utilizar no s dados quantitativos, mas tambm qualitativos como,
por exemplo, as reclamaes dos usurios. Quando se investiga os eventos
31
Anvisa
sentinela, deve-se buscar qualquer quebra no padro de cuidados que possa

estar relacionado com a sua ocorrncia. Esses casos devem ser investigados
como descrito na seo seguinte. Os dados relacionados aos indicadores de
processo ou resultados devem estar adequados aos padres. Caso contrrio,
anlises subsequentes devem ser realizadas para determinar se os processos
de trabalho podem ser melhorados, tendo como referncia os objetivos j estabelecidos e as melhores prticas conhecidas.
3.2.1.5
Investigao de falhas no padro de cuidado
Aps a anlise dos dados, sejam eles os eventos sentinela ou os indicadores

de processo e resultados, uma ampla investigao deve ser realizada para se
identificar falhas no padro de cuidados dentro da instituio. Principalmente quando se trata de eventos sentinela, a investigao deve ser pormenorizada, no focada nos indivduos, mas sim no sistema. Deve-se levar em considerao que as causas das falhas, na sua grande maioria, so multifatoriais e
culpar o indivduo significa deixar para trs os outros fatores que no sero
equacionados, e os erros podem se repetir. Demitir um profissional por um
erro cometido aps longas horas de trabalho em um planto dobrado, no
resolver o problema se a instituio no corrigir a sua poltica em relao s
horas trabalhadas dos seus profissionais (DRESANG, 2012).
3.2.1.5.1
Anlise de causa-raiz (ACR)
A anlise de causa-raiz uma metodologia destinada a identificar as causas

subjacentes de um problema ou evento/incidente. A base para a sua aplicao que os problemas podem ser melhor corrigidos ou resolvidos se forem
atacadas corretamente as suas causas primrias ou seja, a raiz do problema.
A anlise de causa-raiz uma ferramenta mais apropriada para a investigao de eventos/incidentes sentinela procurando a identificao das falhas nos
processos e sistemas que causaram ou contriburam para os mesmos. O principal objetivo da ACR identificar as causas dessas falhas e elimin-las, dessa
forma evitando que o evento se repita.
Alguns princpios gerais se aplicam ACR. um processo retrospectivo que
aplicado de maneira sistmica, envolve mltiplos atores e disciplinas de
forma iterativa e deve-se concentrar na melhoria da performance do sistema
e no nos indivduos. Alm do mais, fornece oportunidade de aprendizado
para todos aqueles envolvidos no processo, promovendo um bom trabalho
em equipe, facilitando uma comunicao aberta, prevenindo erros no futuro
e, dessa forma, contribuindo para a melhoria da qualidade assistencial.
32
Para a implementao da metodologia de anlise de causa-raiz (ACR), sete

passos devem ser seguidos (ACOG, 2010):
Passo 1. Formar a equipe de ACR
Existem vrias maneiras de se compor uma equipe para ACR. Dependendo
do servio, j pode existir pessoas designadas de antemo pelo comit de segurana ou pela chefia do servio e j possuidoras de habilidades na tcnica
de ACR para realizar a tarefa. De uma maneira geral a mesma equipe que
responde s ocorrncias de eventos sentinela, erros e near misses. As vantagens
desse mtodo que as pessoas j esto familiarizadas com o processo, possibilitando que seja executado com mais rapidez. A desvantagem que as pessoas
que esto na linha de frente do servio e que tm mais condies de identificar
solues no participam da anlise e algumas questes importantes podem
no ser identificadas durante o processo.
Outra maneira de formar a equipe estabelecer um grupo ad hoc com a finalidade exclusiva de analisar aquele evento. Esse grupo, de uma maneira geral,
deve ser formado pelo pessoal da linha de frente do servio, podendo ter uma
viso mais aprofundada da situao a ser analisada. Pode ser composto por
um mdico, uma enfermeira, um farmacutico, um bioqumico, um assistente
social, um gerente de risco, um analista de qualidade, um representante dos
pacientes, um representante do servio de informtica etc. A composio da
equipe depender do evento analisado e da estrutura do servio. O mais comum uma combinao de ambos os mtodos mencionados.
Na formao da equipe, deve-se analisar tambm se profissionais diretamente
envolvidos no evento/incidente devem fazer parte da mesma ou no. Dependendo da natureza do evento e dos profissionais envolvidos, possvel essa
participao. Para alguns, o grau de envolvimento emocional pode ser um fator impeditivo, j que certos eventos podem ser emocionalmente abaladores.
Outros, no imbudos da cultura da segurana e com comportamentos defensivos, tambm teriam dificuldade de participar j que no estariam dispostos
a revelar todas as nuances do processo que nem sempre esto descritas nos
pronturios. Outros profissionais porm, portadores de um esprito de segurana, sabedores da natureza no punitiva do processo e comprometidos com
a melhoria da qualidade do sistema e tambm da sua prpria performance,
podem participar e oferecer excelentes contribuies anlise. O importante
que todos os membros da equipe, independentemente da hierarquia, sejam
valorizados e tal deve ser reforado pelo lder do grupo.
A presena de um facilitador na equipe fundamental para que os trabalhos evoluam com mais fluidez e tambm com o objetivo de estabelecer um
ambiente seguro onde todos os fatos possam ser revelados sem ameaas ou
estresse emocional. O facilitador tambm dever manter o grupo focado na
33
Anvisa
sua tarefa de descobrir a causa-raiz ou causas do problema, assegurando a

execuo do plano de ao. O lder do grupo pode ser o facilitador.
Passo 2. Identificar o problema
O passo seguinte a identificao do problema a ser investigado, o qual deve
ser realizado de maneira focada e simples. Relatrios escritos sobre o problema devem ser realizados. s vezes um evento pode estar associado a vrios
problemas e portanto, para cada problema encontrado uma anlise separada
deve ser realizada. Dependendo da natureza e quantidade de problemas, a
equipe poder focar a anlise em apenas um ou alguns problemas de acordo
com a sua importncia e prioridades.
Passo 3. Reunindo as informaes e evidncias
As informaes sobre os eventos a serem investigados devem ser obtidas
atravs da anlise de pronturios e principalmente de entrevistas de todos os
envolvidos no processo. Essas informaes devem ser adequadamente documentadas, apresentadas equipe de ACR e, se necessrio, novas informaes
devem ser obtidas para maior esclarecimento dos achados iniciais. Durante o
processo de entrevistas e compilao das informaes, podem ser necessrias
observaes adicionais nos setores diretamente ou indiretamente envolvidos
no evento. Algumas informaes podem no ter relao direta com o evento
analisado mas podem ser importantes em outros aspectos da assistncia e devem ser guardadas para utilizao posterior em outros planos de melhoria da
qualidade assistencial. O relatrio com os fatos ocorridos pode ser apresentado em sequncia cronolgica de acordo com a ocorrncia dos eventos. Nessa
fase, apenas se organiza as informaes que posteriormente devero ser analisadas para determinao da(s) causa(s) do(s) problema(s). Esse processo de
coleta de informaes pode ser realizado de preferncia por duas pessoas da
equipe. Dependendo do evento e do nmero de pessoas envolvidas, apenas
um membro pode ser suficiente. Em outras situaes, mais de duas pessoas
podem ser necessrias.
Passo 4. Determinando as Causas-Raiz e Eventos Relevantes
Aps a coleta e reunio das informaes, a equipe de ACR dever analis-las
e se reunir para identificar o(s) problema(s) e a(s) sua(s) causa(s). Essa anlise
pode chegar concluso que no ocorreram falhas no padro de cuidados que
levaram quele desfecho desfavorvel, que o cuidado foi apropriado e o resultado foi consequncia do estado do paciente ou fatores alheios assistncia
(ACOG, 2010). Por outro lado, caso falhas ou problemas sejam detectados, a
investigao deve ser dirigida aos seus fatores contribuintes, sejam eles causais
ou influenciadores, identificando oportunidades para melhoria. Os fatores causais so aqueles que levaram diretamente falha ou problema. A remoo dos
34
mesmos pode, em circunstncias similares, prevenir ou reduzir que algo semelhante ocorra novamente no futuro. Os fatores influenciadores so aqueles que,
de alguma forma, favoreceram a ocorrncia da falha ou problema. De maneira
geral, o incidente poderia ter acontecido em qualquer situao e a remoo do
fator no prevenir a ocorrncia de novo evento no futuro mas poder melhorar
a segurana do sistema de cuidado. Nessa anlise sistmica, os fatores devero
ser classificados de acordo com o seguinte sistema (NHS-NPS, 2009):
Paciente: so aqueles relacionados ao paciente ou pacientes envolvidos
no incidente. Como os fatores individuais, so agrupados em fatores
sociais e culturais. A existncia de co-morbidades um fator significativo nesse componente taxonmico.
Individuais da equipe: so aqueles fatores nicos dos profissionais envolvidos no incidente tais como psicolgicos, domsticos, relaes de
trabalho, etc.
Tarefas: so aqueles que apoiam e auxiliam a execuo segura e efetiva
de funes particulares dentro do processo assistencial.
Comunicao: se referem a qualquer aspecto da comunicao (verbal,
escrita, no verbal) entre os indivduos e entre sistemas que pode afetar
a execuo de tarefas e levar a um desempenho ruim. Nessa classificao esto includos os problemas de comunicao relacionados aos
cuidados dos pacientes como a falta de linguagem padronizada, o uso
de termos inadequados ou ambguos, falta de assertividade, escritas
ilegveis, etc.
Sociais e da equipe: de uma maneira geral envolve aspectos da comunicao social e de realcionamento entre os indivduos da equipe. Tambm so includos nessa categoria de fatores os estilos de conduta, as
estruturas hierrquicas tradicionais e a falta de considerao para com
os membros mais jovens, considerados em posio inferior, os quais
afetam sobremaneira a coeso da equipe. As ideias pr-concebidas sobre papis e funes tambm contribuem para o mau funcionamento
da equipe de trabalho.
Educao e treinamento: a disponibilidade e qualidade dos programas
de treinamento e educao continuada que a instituio oferece para
os seus profissionais podem afetar diretamente o seu desempenho,
principalmente em circunstncias difceis e emergenciais. A eficcia do
treinamento depende tambm dos mtodos de ensino utilizados, da
avaliao das habilidades de aquisio do conhecimento, monitorao
e atualizaes.
Equipamentos e recursos: a disponibilidade e qualidade de equipamentos e outros recursos materiais essencial para uma assistncia
adequada aos pacientes. Equipamentos obsoletos que funcionam mal,
ou no funcionam, a falta de outros insumos estratgicos podem ser
fatores causais ou influenciadores na ocorrncia de incidentes. O treinamento das equipes de manuteno de equipamentos, dispensao de
35
Anvisa
insumos e tambm uma poltica adequada para a aquisio de novos

equipamentos podem impactar diretamente no desempenho da instituio.
Condies de Trabalho: so todos aqueles fatores que interferem na
habilidade dos indivduos na execuo das suas tarefas no local de trabalho. Como exemplo luz inadequada, barulho de equipamentos ou de
fontes externas, calor e frio desconfortveis, construes, superlotao,
falta de descanso e outras condies insalubres.
Organizacionais e estratgicos: so aqueles que so inerentes ou embebidos dentro da instituio. Permanecem latentes e repetitivos mas
no so reconhecidos e tampouco considerados prioritrios. Envolvem
assuntos administrativos, poltica de pessoal, estrutura hierrquica,
ocupao de leitos, etc.
No Anexo I apresenta-se uma lista de checagem dos fatores contribuintes a ser
preenchida durante o processo de investigao. Aps a sua identificao esses
fatores podero ser representados em uma rvore de problemas ou diagrama
em espinha de peixe (Anexo II). importante frisar que para cada problema
encontrado toda essa anlise deve ser efetuada e a lista e o diagrama preenchidos. Aps inserir os dados em uma representao diagramtica, deve-se
determinar a relevncia das informaes (Anexo III) e sempre se perguntar
se realmente aquele fator contribuiu para o problema e o evento, e se a sua
eliminao poder evitar novas ocorrncias no futuro. Para se determinar essa
relevncia deve-se utilizar a ferramenta dos Cinco Porqus (Anexo IV) para
cada fator contribuinte encontrado at encontrar de fato a(s) causa(s) raiz para
aquele problema que se eliminada(s) poder evitar a repetio do evento. Um
exemplo da utilizao dos Cinco Porqus quando diante de uma grave deteriorao das condies fetais durante um trabalho de parto, o tempo entre a
deciso para realizao de uma cesariana foi de 45 minutos e a criana nasceu gravemente comprometida, descobre-se que o tempo para a realizao da
anestesia foi demasiado longo e logo algum apontar que o anestesiologista
demorou para chegar. Em uma anlise mais aprofundada, sempre se perguntando Por qu?, Por qu?, Por qu?, Por qu?, Por qu?, o grupo pode chegar
a outras informaes relacionadas e descobrir que essa demora pode ter sido
em consequncia de um grande nmero de fatores tais como reduzido nmero de anestesiologistas para cobrir a maternidade, orientao e treinamento
da equipe, superviso da equipe, falhas de comunicao entre a equipe, volume de servio excessivo, etc.
Aps essa anlise, com a identificao dos problemas e dos seus fatores contribuintes parte-se para os passos seguintes que se destinam s aes a serem
realizadas em funo das causas encontradas e no sentido de implementar
mudanas que podero acontecer em todo o continuum assistencial.
36
Passo 5. Explorar a Reduo de Riscos e Estratgias para Melhoria

Aps toda a investigao e anlise dos eventos/incidentes adversos, inicia-se a
busca para solues dos problemas encontrados. Esse passo uma sesso de
tempestade de ideias dentro da equipe de ACR. Para cada problema encontrado, uma possvel soluo tambm deve ser apresentada. Essas possveis
solues podem ser advindas da experincia dos membros, assim como de experincias exitosas j conhecidas ou evidncias publicadas na literatura. Caso
se apresente mltiplas solues para o problema encontrado, deve-se escolher
aquelas que so mais factveis e passveis de implementao no curto prazo e
a um custo menor.
Passo 6. Implementar um Modelo de Redesenho
Aps a identificao dos problemas e suas possveis estratgias de soluo
forem exploradas, parte-se para a sua implementao. Deve-se estabelecer
prioridades nessa fase do processo, j que algumas solues podem ser mais
fceis de implementar que outras, assim como algumas podem levar mais
tempo. As prioridades devem ser estabelecidas de acordo com o potencial real
de reduo de problemas das solues encontradas e dos objetivos de curto,
mdio e longo prazo.
Passo 7. Monitorar e Avaliar os Novos Sistemas
Aps a implementao das possveis solues, deve-se monitorar e avaliar
o impacto das mesmas na reduo dos eventos/incidentes adversos. Nesse
passo, a real capacidade de eliminao ou reduo de erros de uma soluo
implantada avaliada. Tambm se avalia se as mudanas no expuseram a
instituio ao risco de outros eventos adversos.
Os sete passos que foram apresentados so destinados orientao para a
implantao da ferramenta de anlise de causa-raiz nos servios de ateno
materna e neonatal e se destinam basicamente para a investigao e soluo
de eventos/incidentes ou resultados adversos. Os ltimos trs passos podem
ser incorporados ao sexto passo seguinte da implantao do programa geral
de promoo da qualidade nos servios de ateno materna e neonatal.
3.2.1.6
Aes e mudanas destinadas melhoria
Aps a anlise dos indicadores de estrutura, processo e resultados, alm das

informaes obtidas nas anlises de causa-raiz (ACR), identificando-se oportunidades para melhorias, so vrias as aes que devem ser tomadas visando
37
Anvisa
atingir os resultados esperados. Todas elas devem fazer parte de um plano

estruturado de interveno com foco no sistema e no nos indivduos.
3.2.1.6.1
Planejamento das aes
Para o planejamento das aes pode-se utilizar o mtodo PDSA (em ingls:
Plan, Do, Study, Act). Em portugus: PFEA (Planeje, Faa, Estude, Aja). O
modelo PFEA um mtodo cientfico utilizado para o aprendizado ao-orientado que permite realizar um estudo cuidadoso das mudanas a serem
implementadas, acelerando o processo de melhoria da assistncia atravs da
metodologia da tentativa e aprendizado (ANEXO V). O ciclo comea com um
plano e termina com uma ao de acordo com o aprendizado das fases iniciais. O mesmo consiste de trs questes bsicas iniciais (LANGLEY, 2009):
a) O que estamos tentando atingir? A declarao de objetivos
b) Como saberemos se a mudana uma melhoria?
c) Que mudanas podemos fazer que resultaro em melhorias?
As fases so assim definidas:
Planeje Planeje a interveno, incluindo o processo de coleta de dados:
a) Estabelea o objetivo da interveno;
b) Faa previses sobre o que ir acontecer e por qu;
c) Desenvolva um plano para testar a mudana (Quem? O qu? Quando? Onde? Que dados precisam ser coletados?).
Faa Realize um teste em escala menor:
a) Aplique o teste;
b) Documente os problemas e observaes inesperadas;
c) Inicie a anlise dos dados.
Estude Encontre um tempo para analisar os dados e estudar os resultados:
a) Complete a anlise dos dados;
b) Compare os dados com as previses;
c) Sumarize e reflita sobre o que foi aprendido.
38
Figura 2. C
iclo PFEA. Adaptado de IHI Institute for Healhtcare
Improvement.
O que estamos
tentando atingir?
Como saberemos
se a mudana
uma melhoria?
Que mudanas
podemos fazer
que resultaro em
melhorias?
Aja
Planeje
Estude
Faa
Disponvel em: http://www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementTestingChanges.

aspx acessado em 29/01/2014
Aja Refine as mudanas baseado no que foi aprendido na fase de

teste:
a) Determine que modificaes devem ser feitas;
b) Prepare um plano para o prximo teste.
Aps rodar o(s) PFEA ser possvel identificar as mudanas que rendero os
melhores benefcios, as quais ento devero ser implementadas de forma definitiva. Para cada mudana que for implementada um ciclo de PFEA deve ser
realizado. A Figura 2 mostra um ciclo PFEA.
39
Anvisa
3.2.1.6.2
es que podem ser implementadas para melhoria da

A
qualidade assistencial
Na assistncia materna e neonatal vrias aes j foram testadas e aplicadas

com resultados diversos em termos de melhorias. Todas elas podem fazer
parte de ciclos PFEA dependendo das prioridades e objetivos de cada servio,
assim como dos fatores causais ou influenciadores encontrados no processo
de anlise de causa-raiz dos eventos ou incidentes adversos. Sero apresentadas aqui as mais comuns e que vm sendo aplicadas em nvel ambulatorial
e hospitalar:
a) Trabalho em equipe;
b) Simulaes;
c) Diretrizes baseadas em evidncias;
d) Desenvolvimento e implantao de protocolos clnicos otimizados;
e) Listas de checagem de segurana;
f) Intervenes combinadas (bundles);
g) Educao continuada e rondas de segurana.
Trabalho em equipe
O trabalho em equipe definido como um conjunto interrelacionado de conhecimentos, habilidades e aptides que facilita a performance coordenada
e adaptativa, dos membros de uma equipe apoiando-os em seus objetivos e
misses (AHRQ, 2014). O trabalho em equipe depende das habilidades dos
seus membros em:
a) Antecipar-se s necessidades dos outros
b) Ajustar-se s aes de cada um e ao ambiente em transformao
c) Ter uma compreenso compartilhada de como um procedimento ou
plano de cuidado deveria acontecer
As experincias de trabalho em equipe aplicadas medicina vm de exemplos
da aviao civil e militar, partindo do pressuposto que as equipes de sade
e aviao compartilham vrias similaridades, entre elas: a necessidade de tomada de deciso mesmo diante de informaes incompletas e conflitantes; a
necessidade de trabalho coordenado entre profissionais de vrios nveis de
habilidades e posies hierrquicas e a possibilidade de que um trabalho ruim
pode levar a consequncias desastrosas ou morte (AHRQ, 2014).
Em uma anlise de causa-raiz de 47 casos de mortes perinatais ou sequelas
permanentes nos Estados Unidos, a JCAHO encontrou falhas de comunicao
em 72% dos casos e 55% das organizaes citaram a cultura organizacional
como um obstculo a um efetivo trabalho em equipe. Dentre os componen40
tes dessa cultura, a hierarquia e intimidao, a falha no funcionamento como

uma equipe e a falha no seguimento da cadeia de comando foram citados
como elementos determinantes (JCAHO, 2004). O mesmo relatrio declara
que:
J que a maioria dos casos de mortes e leses perinatais relataram causas-raiz relacionadas a problemas com a cultura organizacional e com a comunicao entre os
prestadores de cuidados, recomenda-se que as organizaes conduzam treinamento de
equipe nas reas perinatais para ensinar os membros da equipe a trabalhar de forma
conjunta e se comunicarem mais efetivamente
Seguindo essas recomendaes, o fortalecimento do trabalho em equipe vem
sendo utilizado no sentido de melhorar a qualidade e segurana da ateno
materna e neonatal (PETTKER, 2009; SHEA-LEWIS, 2009; ACOG, 2010; GRUNEBAUM, 2011; DRESANG, 2012; ENNEN, 2013). Os principais componentes do trabalho em equipe so: liderana, monitorao da situao, suporte
mtuo e comunicao (AHRQ, 2014).
a) Liderana
Uma boa liderana fundamental para um bom trabalho em equipe. Um bom
lder deve ser capaz de assegurar o trabalho em equipe, no atravs do poder
ou da intimidao, mas com habilidades de gerenciar os recursos, encorajar
o comportamento da equipe e resolver os conflitos dentro da mesma (ACOG,
2010).
Gerenciar recursos: o lder deve garantir que os recursos materiais e humanos para o bom desempenho da equipe estejam disponveis a todo
momento. Mudanas rpidas na carga de trabalho devido ao aumento
do nmero de pacientes ou o aparecimento de situaes emergenciais
imprevisveis pode resultar em sobrecarga e fadiga individual e ameaar a segurana dos pacientes. O papel do lder nesses momentos garantir a utilizao dos recursos de forma eficiente e tambm mobilizar
recursos adicionais para o bom desempenho da equipe.
Encorajar o comportamento da equipe: Periodicamente o lder deve reunir
a equipe para o compartilhamento de informaes. Isso deve ser feito
nos momentos de planejamento do cuidado, como no incio dos plantes, atravs de reunies rpidas, nos momentos onde houver necessidade de resolver problemas emergentes, como um grande afluxo de pacientes em um mesmo horrio ou nos finais de planto. Essas reunies
tambm devem ser feitas para avaliar o cuidado aps um atendimento
de emergncia ou um resultado adverso, no sentido de melhorar a performance da equipe em situaes semelhantes no futuro.
Resolver conflitos: No incomum o surgimento de conflitos entre os
membros individuais de uma equipe, por melhor que seja ela. O papel
41
Anvisa
do lder atuar para a resoluo desses conflitos de forma a garantir

a segurana e o bem-estar dos pacientes que podem estar ameaados
devido a esse comportamento conflituoso. Outros membros da equipe,
percebendo o problema, podem verbalizar as suas preocupaes atravs da regra dos dois desafios, ou seja, alertar as partes conflituosas por
duas vezes seguidas caso o problema continue. Se no resolver o lder
deve ser comunicado e atuar utilizando o seu melhor julgamento para
resolver o problema, sempre da perspectiva do paciente. Uma ferramenta que pode ser utilizada para a resoluo de conflitos o DESC
(Descreva o problema, Expresse a sua preocupao, Sugira um plano
de ao e encontre um Consenso).
b) Monitorao da Situao
A monitorao da situao um processo contnuo onde cada membro da
equipe est constantemente atento para o ambiente e o comportamento dos
outros colegas que podem influenciar o cuidado do paciente. Esse processo
leva ao alerta para a situao facilitando as aes da equipe, principalmente nas situaes de emergncia. No incomum que algum ou mesmo alguns membros da equipe estejam fixados em determinadas tarefas durante
um atendimento e percam a noo da situao como um todo. Por exemplo,
diante de uma hemorragia ps-parto, o foco na obteno de um acesso venoso
pode desviar a ateno de uma elevada presso arterial e impedir a realizao
de um alerta para no utilizar metilergometrina para controle da hemorragia.
Atravs da monitorao cruzada, os membros da equipe podem ajudarem-se
uns aos outros a se manterem alertas para as diversas situaes e complicaes potenciais existentes.
c) Suporte Mtuo
No se pode falar em trabalho em equipe de qualidade sem suporte mtuo ou
respeito mtuo. importante que cada membro da equipe se sinta valorizado
por todos os outros. Quando isso acontece, no haver constrangimento ou
relutncia em pedir ou oferecer ajuda por causa de sobrecarga de trabalho
ou dificuldades no manejo clnico de um paciente. Na assistncia materna
e neonatal no so raras as situaes onde o suporte mtuo fundamental
para uma boa performance da equipe de trabalho. Muitas vezes um setor est
sobrecarregado enquanto outro est mais livre e, nesse caso, a oferta e solicitao de ajuda podem melhorar a qualidade da assistncia. Entretanto, tal
processo s pode ser possvel se uma cultura de suporte mtuo estiver presente na instituio. Outra ferramenta do suporte mtuo a regra dos dois
desafios, j citada no componente liderana, que utilizada para a resoluo
de conflitos. Geralmente essa regra deve se invocada quando h conflitos de
informaes entre dois ou mais membros da equipe. Quando uma assertiva
inicial ignorada, responsabilidade do profissional que primeiro verbali42
zou repetir a preocupao assertivamente por duas vezes para assegurar-se

de que foi ouvido e o outro membro que foi desafiado deve reconhecer. Caso
o resultado ainda no for aceitvel o profissional deve tomar medidas mais
fortes, incluindo a ativao da cadeia de comando, ativando a liderana para
solucionar o conflito. A regra dos dois desafios tambm utilizada atravs do
fortalecimento de qualquer membro da equipe para interromper qualquer ato
praticado por outro membro que esteja colocando em risco a segurana do
paciente (AHRQ, 2014).
d) Comunicao
A comunicao assertiva elemento fundamental de um trabalho em equipe efetivo. Como j demonstrado, falhas na comunicao podem representar
uma dos fatores mais importantes envolvidos na ocorrncia de eventos adversos. Durante uma situao de emergncia, na transio de cuidados, na
passagem de plantes, na solicitao de uma interconsulta ou um parecer, a
comunicao efetiva e de qualidade pode contribuir sobremaneira para melhorar a segurana do paciente (ACOG, 2012).
Os Alertas so comunicados em voz alta utilizados de forma rpida para informar simultaneamente a todos os membros da equipe quando uma nova
situao crtica surge. Por exemplo, diante do caso de hemorragia ps-parto,
o Alerta de que a paciente portadora de hipertenso alertar o assistente para
no utilizar metilergometrina para controle da hemorragia.
O mnemnico SCAR significa Situao, Contexto, Avaliao e Recomendao
e uma forma padronizada de comunicar informaes crticas e importantes.
Situao o que est acontecendo com a paciente?

Contexto qual o contexto clnico (histria atual, pregressa)?
Avaliao o que eu acho que o problema ?
Recomendao o que eu faria para corrigir isso ou gostaria que voc
fizesse?
O uso do SCAR pode contribuir para melhorar a comunicao entre os membros da equipe evitando lapsos de informaes que podem ser crticos para
a segurana do paciente. Em vrios locais, o uso do SCAR resultou em melhorias, com reduo de eventos adversos (NIELSEN, 2008; BECKETT, 2009;
DRESANG, 2012).
43
Anvisa
Quadro 5 Um exemplo de SCAR em obstetrcia:

Situao: Dr. Carlos, a Senhora Ana no alojamento conjunto 5 est apresentando
hemorragia genital importante.
Contexto: Ela uma purpera multpara e no teve nenhuma complicao durante a
gravidez. Teve um parto vaginal espontneo aps induo por ps-datismo h 2 horas
atrs e comeou com sangramento aumentado h cerca de 10 minutos. Est com a PA =
110/60 mmHg e pulso = 90 bpm.
Avaliao: Pelos meus clculos ela j sangrou cerca de 700 ml, seu tero est acima da
cicatriz umbilical e acho que a mesma est com atonia uterina.
Recomendao: J providenciei dois acessos venosos calibrosos, iniciei ocitocina e infuso
rpida de soluo salina e gostaria que o senhor viesse aqui imediatamente para avaliar
essa paciente e assumir o manejo.
Quadro 6 Um exemplo de SCAR na assistncia neonatal:

Situao: Dr. Fernando, o beb da Sra. Adriana no leito 6 no est me parecendo bem.
Contexto: Ele um beb de 32 semanas nascido de cesariana hoje s 15h30min devido a
uma Sndrome HELLP, com APGAR 1 = 8 e 5 = 9, no est sob ventilao assistida, e nas
ltimas horas vem apresentando alguns episdios isolados de apnia com durao de no
mximo vinte segundos.
Avaliao: Pela minha avaliao eu acho que ele est um pouco ciantico e solicitei uma
gasometria com os seguintes resultados 7,21/48/63/-10.
Recomendao: Gostaria que o senhor viesse aqui imediatamente para avaliar esse
paciente e modificar a sua prescrio.
A comunicao em ala fechada quer dizer que o indivduo que recebeu a

mensagem confirma que a recebeu e responde quele que a enviou o que
escutou, permitindo que o outro confirme se a mensagem est correta ou no.
Nesse ltimo caso, corrigindo a mensagem se necessrio. Por exemplo um
mdico solicita enfermagem a aplicao de 10 UI de ocitocina intramuscular
em uma parturiente logo aps o desprendimento da criana e a enfermeira
repete de volta o que ela ouviu como uma confirmao de que ela entendeu a
mensagem. Quando no se utiliza a comunicao em ala fechada aumenta-se
o risco da medicao no ser feita ou ser feita em uma dose inadequada.
Simulaes
O treinamento de equipes em situaes simuladas tem sido bastante utilizado em servios de ateno materna e neonatal (ANDREATTA, 2011; PHIPPS,
2011). As simulaes permitem que a equipe adquira habilidades no manejo
de situaes emergenciais sem colocar em risco a vida dos pacientes. De uma
maneira geral, so utilizados manequins e/ou atores nos treinamentos. Esses
exerccios, de preferncia, devem ser realizados no prprio local de trabalho
ao invs de um laboratrio. Dessa forma, vrias situaes organizativas pr44
prias do local podem ser avaliadas durante o processo de treinamento. Essas

sesszes podem ter uma parte didtica, seguida de uma reunio rpida para
discutir o caso e depois a equipe parte para a fase prtica de manejo da situao simulada e depois realiza outra reunio para discutir o seu desempenho.
Essas sesses podem ser gravadas em vdeo para permitir que cada membro
possa fazer uma auto-avaliao da sua atuao, assim como do trabalho da
equipe como um todo. Nestas sesses, problemas sistmicos latentes podem
ser identificados e corrigidos antes que coloquem em risco a segurana dos
pacientes. Todas as estratgias de trabalho em equipe j descritas, alm do
manejo clnico do caso, podem fazer parte do treinamento. Importantssimo
para o sucesso das simulaes que elas sejam realizadas com equipes interdisciplinares ou seja, todos aqueles que participam de uma situao real
de atendimento devem participar das situaes simuladas. Os tpicos ou cenrios mais importantes que podem constar de um programa de simulao
incluem: distcia de ombro, hemorragia ps-parto, eclmpsia, parto vaginal
operatrio e parto plvico (ARGANI, 2011; DRESANG, 2012).
Diretrizes clnicas baseadas em evidncias
A implementao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias deve fazer
parte de qualquer programa de promoo da qualidade na assistncia sade. Na ateno materna e neonatal no deve ser diferente. H uma grande
diversidade de prticas clnicas nos diversos ambientes de ateno e, frequentemente, tambm ocorre uma grande variedade de condutas destinadas ao
manejo de situaes semelhantes. Essa variedade de prticas pode colocar em
risco a segurana dos pacientes j que muitos deles no devem estar recebendo o tratamento mais adequado s suas necessidades e de acordo com as
melhores evidncias derivadas de estudos cientficos bem desenhados. Por
outro lado tambm, a enorme expanso do conhecimento cientfico publicado nos ltimos anos dificulta a sua aquisio por parte daqueles envolvidos
na assistncia (IOM, 2011). Muitos eventos ou incidentes adversos podem
ter a sua origem na aplicao inadequada do conhecimento ou mesmo a no
aplicao da prtica mais eficaz para lidar com situaes especficas. As diretrizes clnicas baseadas em evidncias fornece uma ferramenta adequada de
consulta para os profissionais na sua atividade diria j que, se corretamente
desenvolvidas, com avaliao e sintetizao da evidncia cientfica disponvel, so potentes aliadas na tomada de decises. Nesse processo de deciso,
as habilidades e experincia clnica do provedor de cuidados associados s
expectativas e necessidades nicas do paciente mais a informao derivada
da melhor pesquisa cientfica formam o que se chama de prtica clnica baseada em evidncia, uma das dez regras bsicas para uma assistncia focada na
qualidade (IOM, 2001). So vrias as diretrizes hoje publicadas com foco na
ateno materna e neonatal, muitas publicadas por sociedades de especialidades como a SOGC (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada),
RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists), ACOG (American
45
Anvisa
Congress of Obstetricians and Gynecologists), AAP (American Academy of

Pediatrics), RCPCH (Royal College of Pediatrics and Child Health). Outras
so desenvolvidas por agncias ou institutos governamentais como o NICE
(National Institute for Health and Care Excelence) do Reino Unido e a AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) dos Estados Unidos. Dentre as
vrias metodologias utilizadas para o desenvolvimento das diretrizes, destaca-se a metodologia do NICE, com um rigoroso e pormenorizado processo
que inclui a participao de todos aqueles que podem ser atingidos pelas recomendaes. Nesse processo, so includas as vises dos especialistas, pacientes e cuidadores e tambm da indstria (NICE, 2014).
Aps a identificao de falhas no processo assistencial que possam estar relacionadas ao no uso ou uso inadequado das melhores evidncias disponveis,
o desenvolvimento e implementao de diretrizes clnicas pode resultar em
melhoria dos indicadores de processo e resultados (ENNEN, 2013).
Desenvolvimento de protocolos otimizados
Diferentemente das diretrizes clnicas baseadas em evidncias, que fazem recomendaes sobre as melhoras prticas clnicas, os protocolos otimizados
so instrumentos utilizados para organizar a assistncia, com orientaes
e recomendaes claras sobre as atitudes e tarefas a serem executadas pelo
membro da equipe assistencial em diversas situaes. Geralmente utilizam
como referncia diretrizes baseadas em evidncias mas contm orientaes
adicionais relacionadas performance da equipe e estrutura organizacional.
Incluem tambm orientaes para a incluso de simulaes no processo de
implementao do protocolo (LYNDON, 2010). O ACOG (American Congress
of Obstericians and Gynecologists) vem publicando uma srie de protocolos
nesse formato (ACOG, 2014):
a) Ocitocina para induo
b) Manejo da hemorragia obsttrica
c) Manejo da distcia de ombro
d) Manejo da crise hipertensiva da gravidez
e) Partos sem indicao mdica antes de 39 semanas de gestao lies
aprendidas e ferramentas de implementao
O desenvolvimento e implementao de protocolos otimizados deve fazer
parte das aes de um programa de promoo da qualidade na ateno materna e neonatal quando falhas relacionadas forem identificadas no processo
assistencial.
46
Listas de verificao de segurana

As listas de verificao de segurana so instrumentos amplamente utilizados
para aumentar a segurana na assistncia sade (FAUSETT, 2011) e so recomendadas pelo Institute of Medicine desde 1999 como parte dos processos
de padronizao para a preveno de erros no processo assistencial (KOHN,
2000; IOM, 2001). A Organizao Mundial da Sade (OMS) na sua campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas recomenda a implementao da LVSC
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica como parte das estratgias para
aumentar a segurana dos pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia
(ANVISA, 2013). A Agncia Nacional de Segurana do Paciente (NPSA National Patient Safety Agency) do Reino Unido adaptou a lista da OMS para
ser utilizada em cesarianas (UNITED KINGDOM, 2010). Tambm a OMS lanou o Programa Lista de Verificao para o Nascimento Seguro (WHO, 2013).
Estudos j indicam que a utilizao de listas de verificao de segurana na
ateno materna e neonatal tem redundado em melhorias na qualidade da assistncia (CLARK, 2008). So vrios os tipos de listas de verificao existentes
(FAUSETT, 2011):
a) Listas de verificao estticas paralelas so lidas e preenchidas por um
nico indivduo. As listas de checagem de administrao de ocitocina e
uso de equipamento anestsico fazem parte desse tipo de lista.
b) Listas de verificao estticas sequenciais com verificao envolve pergunta e resposta em que um indvduo l a lista e um segundo verifica a
ocorrncia do requisito. Listas usadas para a administrao de hemoderivados so exemplos desse tipo.
c) Listas de verificao estticas sequenciais com verificao e confirmao so
usadas em locais com grandes equipes em contraste a uma equipe de
dois como acima. Geralmente so lidas por um membro da equipe com
verificao do cumprimento da tarefa por mltiplos membros da equipe. As listas de checagem de segurana cirrgica e de distcia de ombro
so exemplos desse tipo de lista.
d) Listas de verificao dinmicas geralmente tomam a forma de fluxogramas que guiam o processo de deciso clnica. So apresentadas em
forma de cartazes para orientar o provedor quando decises dicotmicas devem ser tomadas, levando a uma outra lista. O manejo da crise
hipertensiva na gravidez um exemplo de tais listas.
O ACOG, no seu programa de Segurana do Paciente e Melhoria da Qualidade, desenvolveu nove listas de verificao de segurana (ACOG, 2014):
a) Hemorragia Aps Parto Vaginal;
b) Prova de Trabalho de Parto Aps Cesariana (admisso intraparto);
c) Propriedade da Prova de Trabalho de Parto aps Cesariana Prvia (Perodo Ante-parto);
47
Anvisa
d) Sulfato de Magnsio antes de Parto Prematuro Iminente para Neuroproteo;

e) Documentao da Distcia de Ombro;
f) Agendamento de Induo do Parto;
g) Agendamento de Cesariana Planejada;
h) Cesariana Planejada Pr-operatrio imediato;
i) Induo do parto paciente internada.
Na assistncia neonatal, um exemplo de lista de checagem a de insero de
cateter central (ELLSBURY, 2010)
Os servios de ateno materna e neonatal devem implementar as listas de
checagem de segurana como parte dos seus programas de melhoria da qualidade assistencial de acordo com as suas realidades e volume de servio.
Intervenes combinadas (bundles)
As intervenes combinadas so descendentes das listas de checagem de segurana e similares a essas. So desenhadas para garantir que todos os passos
clnicos de um procedimento sejam realizados todas as vezes que for executado (MINKOFF, 2009). Todos os componentes individuais a serem includos
na interveno combinada devem ser suportados por evidncia cientfica e
todos devem ser preenchidos antes de se completar o procedimento. O objetivo melhorar a performance do sistema e no depender de aes individuais.
Exemplos de intervenes combinadas em obstetrcia so as do IHI (Institute
for Healhcare Improvement) de induo eletiva, estimulao do parto e vacuum (IHI, 2014).
Rondas de segurana e educao continuada
As rondas de segurana so visitas realizadas nos vrios setores do servio
de ateno materna e neonatal por representantes do Ncleo de Segurana
do Paciente ou da direo da instituio. De maneira geral so realizadas semanalmente e nelas se questiona sobre aspectos relacionados a eventos adversos, near misses e possveis fatores contribuintes (ACOG, 2010). Tambm se
prestam coleta de outros dados e informaes que faro parte da definio
das prioridades do programa de promoo da qualidade e segurana da instituio. Durante as rondas, aproveita-se a oportunidade para conversas informais com as equipes assistenciais sobre assuntos que envolva a segurana,
proporcionando que elas se apropriem dos seguintes assuntos (ACOG, 2010):
a) Entender o papel do sistema versus envolvimento individual nos incidentes adversos;
b) Entender o que um bom trabalho em equipe;
c) Entender o que comunicao efetiva;
48
d) Entender e aplicar conceitos de como a informao processada e como

os erros acontecem;
e) Desenvolver estratgias de entendimento e preveno de erros.
As rondas no devem ser vistas pelos membros das equipes como um processo de fiscalizao em busca de erros e culpados. Tambm os seus realizadores
no podem assumir posturas fiscalizatrias ou punitivas. So uma excelente
oportunidade para, num clima de confiana e em um ambiente onde predomina a cultura da segurana, todos poderem revelar os problemas e fatores
que possam estar ameaando a segurana dos pacientes, oferecendo oportunidades para melhoria.
Outras aes de promoo da qualidade e segurana na ateno
materna e neonatal
Vrias outras atividades podem ser implementadas num programa de promoo da qualidade e segurana na ateno materna e neonatal dependendo
do tipo e volume de servio da instituio, alm das prioridades definidas
pelo Ncleo de Segurana do Paciente. Todas as estratgias constantes do
manual da ANVISA Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica
(ANVISA, 2013) tambm devem ser aplicadas ateno materna e neonatal.
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52
4. Organizao e
Estruturao de um
Servio de Ateno
Materna e Neonatal
O captulo anterior desse Manual focou as suas recomendaes em relao
qualidade da assistncia na ateno materna e neonatal nos indicadores de
processo e resultado segundo os conceitos de Avedis Donabedian (DONABEDIAN, 2005). Dando continuidade, esse captulo focar as suas recomendaes na estruturao do servio, completando a anlise das trs reas distintas
propostas pelo autor: estrutura, processo e resultado. A RDC 36/2008 (Resoluo da Diretoria Colegiada n 36), de 03 de junho de 20083, que dispe sobre
Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal (ANVISA, 2008), estabelece no seu artigo 2 que a construo,
reforma ou adaptao na estrutura fsica dos Servios de Ateno Obsttrica e
Neonatal deve ser precedida de avaliao e aprovao do projeto fsico junto
autoridade sanitria local, em conformidade com a RDC/ANVISA n 50, de
21 de fevereiro de 2002, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade (ANVISA 2002). No pargrafo nico do artigo
2 estabelece que os itens da RDC 50/2002, referentes ateno obsttrica e
neonatal passam a vigorar conforme o Anexo II da Resoluo. No pargrafo nico do artigo 4 estabelece que os itens relativos infraestrutura fsica
dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal devem ser atendidos quando
forem realizadas reformas ou ampliaes de servios existentes, construes
novas ou quando determinado pela vigilncia sanitria local.
Segundo a RDC 36/2008, o funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica
e Neonatal deve ser fundamentado na qualificao, na humanizao da ateno e gesto e na reduo e controle de riscos aos usurios e ao meio ambiente.
O Regulamento Tcnico deve ser aplicado aos servios de sade no pas que
exercem atividades de ateno obsttrica e neonatal, sejam pblicos, privados, civis ou militares, funcionando como servio de sade independente-
3 Republicada por ter sado com incorreo no original, publicado no Dirio Oficial da Unio n 105, de 4 de
junho de 2008, Seo 1, pg. 50.
53
Anvisa
mente ou inserido em hospital geral, incluindo aqueles que exercem aes de

ensino e pesquisa.
Esse captulo focar as recomendaes na estruturao dos Servios de
Ateno Materna e Neonatal de acordo com as exigncias contidas na RDC
36/2008, na RDC/ANVISA no 63, de 23 de novembro de 2011, que dispe sobre
os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento (BPF) para os Servios de
Sade (ANVISA, 2011) alm de outras legislaes pertinentes relacionadas
organizao e estruturao de servios de sade. Embora com foco na organizao e estrutura do servio, assuntos relativos ao processo de trabalho que
melhoram a qualidade e segurana na assistncia tambm sero abordadas.
4.1 O
rganizao, Infraestrutura, Recursos e
Processos Assistenciais
4.1.1 Gerenciamento da Qualidade

Seguindo as orientaes contidas no captulo anterior, o Servio de Ateno
Materna e Neonatal deve desenvolver aes no sentido de estabelecer uma
poltica de qualidade envolvendo estrutura, processo e resultado na gesto
dos servios, utilizando a Garantia da Qualidade como ferramenta de gerenciamento. Deve implantar Boas Prticas de Funcionamento (BPF) que so os
componentes da Garantia da Qualidade que asseguram que os servios so
ofertados dentro de padres adequados. As BPF so orientadas primeiramente reduo dos riscos inerentes prestao de servios de sade e os conceitos de Garantia da Qualidade e Boas Prticas de Funcionamento (BPF) esto
inter-relacionados e so de suma importncia para o funcionamento dos servios. As BPF determinam que:
a) O Servio deve ser capaz de ofertar servios dentro dos padres de
qualidade exigidos, atendendo aos requisitos das legislaes e regulamentos vigentes;
b) O Servio deve fornecer todos os recursos necessrios, incluindo:
quadro de pessoal qualificado, devidamente treinado e identificado;
ambientes identificados;
equipamentos, materiais e suporte logstico; e
procedimentos e instrues aprovados e vigentes.
54
As reclamaes sobre a assistncia oferecida devem ser examinadas, registradas e as causas dos desvios da qualidade, investigadas e documentadas, devendo ser tomadas medidas com relao aos desvios da qualidade e adotadas
as providncias no sentido de prevenir reincidncias.
4.1.2 Segurana do Paciente

O Servio de Sade deve estabelecer estratgias e aes gerais voltadas para
Segurana do Paciente, tais como:
a) Mecanismos de identificao do paciente;
b) Orientaes para a higiene das mos;
c) Aes de preveno e controle de eventos adversos relacionada assistncia sade;
d) Mecanismos para garantir segurana cirrgica;
e) Orientaes para administrao segura de medicamentos, sangue e hemocomponentes;
f) Mecanismos para preveno de quedas dos pacientes;
g) Mecanismos para a preveno de lceras por presso;
h) Orientaes para estimular a participao do paciente na assistncia
prestada.
4.1.3 Condies organizacionais

O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve adotar as normas dispostas no
Regulamento Tcnico para funcionamento dos servios de ateno obsttrica
e neonatal (Anexo I) da RDC 36/2008, das normas da RDC 63/2011 e demais
normas vigentes. Segundo essas normas, deve se organizar com as seguintes
diretrizes gerais:
a) Deve contar com licena atualizada, expedida pela vigilncia sanitria
local e estar inscrito e manter seus dados atualizados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES);
b) Deve contar com infraestrutura fsica, recursos humanos, equipamentos e materiais necessrios sua operacionalizao, de acordo com a
demanda e modalidade de assistncia prestada;
55
Anvisa
c) A direo e o responsvel tcnico4 do Servio tm a responsabilidade

de planejar, implantar e garantir a qualidade dos processos e a continuidade da assistncia;
d) Deve implantar e manter em funcionamento comisses, comits e programas definidos em normas e legislao pertinentes, em especial a comisso ou comit de anlise de bitos maternos, fetais e neonatais;
e) Deve ter documento formal estabelecendo os servios de referncia e
contrarreferncia, para garantir a continuidade da ateno;
f) As ocorrncias relacionadas referncia e contrarreferncia devem ser
registradas no pronturio de origem e acompanhados por relatrio de
transferncia legvel, com identificao e assinatura de profissional legalmente habilitado, que passar a integrar o pronturio no destino;
g) Deve dispor de normas, protocolos e rotinas tcnicas escritas e atualizadas, de fcil acesso a toda a equipe de sade;
h) Deve cumprir as normas pertinentes do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE);
i) O Servio que realiza partos cirrgicos deve possuir estrutura e condies tcnicas para realizao de partos normais sem distcia, conforme
descrito nas recomendaes posteriores;
j) Garantir a proteo das informaes confidenciais dos usurios;
k) Possuir regimento interno ou documento equivalente, atualizado, contemplando a definio e a descrio de todas as suas atividades tcnicas, administrativas e assistenciais, responsabilidades e competncias;
l) Possuir contrato de prestao de servios para os servios e atividades
terceirizadas. Os mesmos devem estar regularizados perante a autoridade sanitria competente e a licena de funcionamento deve conter
informao sobre a sua habilitao para atender servios de sade;
m) Garantir mecanismos para identificao e controle de acesso dos trabalhadores, pacientes, acompanhantes e visitantes;
n) Manter disponvel, segundo o seu tipo de atividade, documentao e
registro referente :
Projeto Bsico de Arquitetura (PBA) aprovado pela vigilncia sanitria competente;
Controle de sade ocupacional;
Educao permanente;
Comisses, comits e programas;
Contratos de servios terceirizados;
Controle de qualidade da gua;
Manuteno preventiva e corretiva da edificao e instalaes;
Controle de vetores e pragas urbanas;
Manuteno corretiva e preventiva dos equipamentos e instrumentos;
4 Responsvel Tcnico RT: profissional legalmente habilitado, que assume perante a vigilncia sanitria a
responsabilidade tcnica pelo servio de sade.
56
4.1.3.1
Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade;

Nascimentos;
bitos;
Admisso e alta;
Eventos adversos e queixas tcnicas associadas a produtos ou servios;
Monitoramento e relatrios especficos de preveno e controle de
infeco;
Doenas de Notificao Compulsria;
Indicadores previstos nas legislaes vigentes;
Normas, rotinas e procedimentos;
Demais documentos exigidos por legislaes especficas dos estados, Distrito Federal e municpios.
Pronturio do Paciente
A responsabilidade pelo registro em pronturio cabe aos profissionais de sade que prestam o atendimento e a guarda do pronturio de responsabilidade do servio que deve obedecer s normas vigentes e:
a) Assegurar a guarda dos pronturios no que se refere confidencialidade e integridade.
b) Manter os pronturios em local seguro, em boas condies de conservao e organizao, permitindo o seu acesso sempre que necessrio;
c) Garantir que o pronturio contenha registros relativos identificao e
a todos os procedimentos prestados ao paciente;
d) Garantir que o pronturio seja preenchido de forma legvel por todos
os profissionais envolvidos diretamente na assistncia, com aposio
de assinatura e carimbo em caso de pronturio em meio fsico;
e) Garantir que os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponveis aos mesmos ou aos
seus representantes legais e autoridade sanitria quando necessrio.
4.1.4 Gesto de pessoal e Poltica de recursos humanos

O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve ter um responsvel tcnico
(RT) e um substituto, legalmente habilitados pelo respectivo conselho de classe e deve sempre notificar a vigilncia sanitria local quando houver alterao
do RT ou de seu substituto. A direo e o RT do Servio tm a responsabilidade de planejar e adotar aes para garantir a qualidade dos processos,
incluindo:
57
Anvisa
a) Coordenao da equipe tcnica;

b) Adoo de aes e medidas de humanizao;
c) Elaborao de protocolos institucionais, em conformidade com normas
vigentes e as melhores evidncias cientficas;
d) Superviso do pessoal tcnico por profissional de nvel superior legalmente habilitado durante o seu perodo de funcionamento;
e) Avaliao dos indicadores do servio;
f) Rastreabilidade de todos os seus processos.
A equipe tcnica do Servio deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, atendendo s normatizaes e legislao vigentes, e de acordo com
a proposta assistencial, complexidade e perfil de demanda. Os profissionais
independentemente do seu nvel de escolaridade, do quadro prprio ou terceirizado, devem ser legalmente habilitados, capacitados e responsveis pelas
seguintes atividades:
a) Atendimento humanizado e seguro s mulheres, recm-nascidos,
acompanhantes, familiares e visitantes;
b) Indicao e realizao de procedimentos de forma individualizada e
baseada nos protocolos institucionais;
c) Identificao de complicaes obsttricas e neonatais para a imediata
assistncia ou encaminhamento a servio de referncia;
d) Participao nas aes de educao permanente;
e) Atendimento s urgncias e emergncias.
A escala dos profissionais, incluindo planto, com nome, nmero do registro
em conselho de classe, quando couber, e horrio de atendimento, deve ser
mantida em local visvel e acessvel ao pblico. Os registros de formao e
qualificao dos profissionais, que devem ser compatveis com as funes desempenhadas, devem estar disponveis para as autoridades sanitrias.
4.1.4.1
Educao permanente
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve garantir educao permanente para os trabalhadores, priorizando o controle, preveno e eliminao de
riscos sanitrios, em conformidade com as atividades desenvolvidas. As aes
de educao permanente devem ser registradas, contendo nome do instrutor,
especificao de contedo, lista de participantes assinada, data e perodo de
durao das atividades. Vrias metodologias de treinamento podem ser efetuadas incluindo cursos presenciais ou distncia, dependendo da capacidade do servio. Recomenda-se priorizar mtodos que incluam a participao
ativa do aluno em atividades prticas, tais como as simulaes j relatadas no
58
captulo anterior, devendo ser adaptadas evoluo do conhecimento. Temas

gerais que devem fazer parte dessas capacitaes so:
a) Dados disponveis sobre os riscos potenciais sade;
b) Medidas de controle que minimizem a exposio aos agentes;
c) Normas e procedimentos de higiene;
d) Utilizao de equipamentos de proteo coletiva, individual e vestimentas de trabalho;
e) Medidas para a preveno de acidentes e incidentes;
f) Medidas a serem adotadas pelos trabalhadores no caso de ocorrncia
de acidentes e incidentes.
Temas de destaque especficos da ateno materna e neonatal e que tambm
podero fazer parte das atividades de treinamento incluem:
a) Hemorragia puerperal;
b) Desordens hipertensivas da gravidez;
c) Preveno, controle e tratamento de infeces;
d) Monitorao do bem-estar fetal intraparto;
e) Prematuridade;
f) Outras emergncias obsttricas e neonatais.
4.1.4.2
Proteo sade do trabalhador e biossegurana
O Servio de Ateno Materna e Neonatal, preocupado com a sade dos seus

trabalhadores, deve garantir mecanismos de orientao sobre imunizao
contra ttano, difteria, hepatite B e contra outros agentes biolgicos a que
aqueles possam estar expostos. A avaliao e registro peridico da sade ocupacional dos trabalhadores deve ser garantida e aqueles com agravos agudos
sade ou com leses nos membros superiores s devem iniciar suas atividades aps avaliao mdica.
Os trabalhadores com possibilidade de exposio a agentes biolgicos, fsicos
ou qumicos devem utilizar vestimentas adequadas para o trabalho, incluindo
calados, compatveis com o risco e em condies de conforto, podendo essas
vestimentas serem prprias do trabalhador ou fornecidas pelo Servio. O fornecimento e processamento das vestimentas utilizadas nos centros cirrgicos
e obsttricos, nas unidades de tratamento intensivo, nas unidades de isolamento e centrais de material esterilizado de responsabilidade do Servio.
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve garantir mecanismos de preveno dos riscos de acidentes de trabalho, incluindo o fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual EPI, em nmero suficiente e compatvel
59
Anvisa
com as atividades desenvolvidas pelos trabalhadores que no devem deixar o

local de trabalho com esses equipamentos. As comunicaes de acidentes de
trabalho devem ser registradas e servios com mais de vinte trabalhadores devem instituir obrigatorimente a Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CIPA. Alm do mais, deve manter disponvel para todos os trabalhadores:
a) Normas e condutas de segurana biolgica, qumica, fsica, ocupacional e ambiental;
b) Instrues para uso dos Equipamentos de Proteo Individual EPI;
c) Procedimentos em caso de incndios e acidentes;
d) Orientao para manuseio e transporte de produtos para sade contaminados.
4.1.5 Transporte de pacientes

O transporte da mulher ou do recm-nascido entre servios de sade deve
atender s seguintes recomendaes:
a) Atender ao estabelecido na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002;
b) O relatrio de transferncia da mulher ou do recm-nascido deve ser
entregue no local de destino;
c) O servio de sade deve ter disponvel, para o transporte da mulher
ou do recm-nascido, os seguintes equipamentos, materiais e medicamentos:
Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues
parenterais e suporte para cilindro de oxignio, exceto para o transporte de recm-nascidos;
Incubadora para transporte de recm-nascidos;
Cilindro transportvel de oxignio.
4.1.6 Gesto de Tecnologias e Processos

Segundo a RDC Anvisa n 02/2010, o Servio de Ateno Obstrica e Neonatal
deve dispor de normas, procedimentos e rotinas tcnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em local de fcil acesso a toda
equipe. Os ambientes devem ser mantidos limpos, livres de resduos e odores
incompatveis com a atividade, devendo atender aos critrios de criticidade
das reas. Os equipamentos, materiais, insumos e medicamentos necessrios
ao atendimento e, de acordo com a complexidade do servio, devem estar
disponveis para o seu bom funcionamento.
60
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve elaborar e implantar Plano de

Gerenciamento de Tecnologias em Sade, garantindo-se condies para a sua
seleo, aquisio, armazenamento, instalao, funcionamento, distribuio,
descarte e rastreabilidade e que as mesmas sejam utilizadas exclusivamente
para os fins a que se destinam. As tecnologias a serem abrangidas por esse
plano incluem (ANVISA, 2010):
a) Produtos para sade, incluindo equipamentos de sade;
b) Produtos de higiene e cosmticos;
c) Medicamentos; e
d) Saneantes.
Colches, colchonetes e demais mobilirios almofadados devem ser revestidos de material lavvel e impermevel, no devendo apresentar furos, rasgos,
sulcos e reentrncias.
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve garantir tambm que todos
os usurios recebam suporte imediato vida quando necessrio e se houver
assistncia nutricional ou fornecer refeies deve garantir a qualidade nutricional e a segurana dos alimentos.
4.1.7 Preveno e controle de infeco

O Servio de Ateno Obsttrica e Neonatal deve possuir manual de normas e
rotinas tcnicas de limpeza, desinfeco e esterilizao, quando aplicvel, das
superfcies, instalaes, equipamentos e produtos para a sade. O manual de
normas e rotinas tcnicas dos procedimentos deve estar atualizado e disponvel em local de fcil acesso.
O Servio de Ateno Obsttrica e Neonatal deve disponibilizar os insumos,
produtos, equipamentos e instalaes necessrios para as prticas de higiene das mos de profissionais de sade, mulher, acompanhantes e visitantes
e deve possuir um lavatrio/pia por quarto. Os lavatrios para higiene das
mos podem ter formatos e dimenses variadas, porm a profundidade deve
ser suficiente para que se lavem as mos sem encost-las nas paredes laterais
ou bordas da pea e tampouco na torneira alm de possurem proviso de
sabonete lquido e papel toalha que possua boa propriedade de secagem.
As preparaes alcolicas para higiene das mos devem estar disponibilizadas na entrada da unidade, entre os leitos e outros locais estratgicos definidos pelo Programa de Controle de Infeco do servio de sade e os saneantes para uso hospitalar e os produtos usados nos processos de limpeza e
desinfeco devem ser utilizados segundo as especificaes do fabricante e
61
Anvisa
estar regularizados junto ANVISA, de acordo com a legislao vigente (RDC

ANVISA n 42/2010).
O RT (responsvel tcnico) do Servio de Ateno Materna e Neonatal deve
estimular a adeso s prticas de higiene das mos pelos profissionais de sade e demais usurios.
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve cumprir as medidas de preveno e controle de infeces definidas pelo Programa de Controle de Infeco do servio e garantir que os familiares e acompanhantes dos pacientes
recebam orientaes sobre aes de controle de infeco e eventos adversos
(RDC ANVISA 48/2000).
4.1.8 Notificao de eventos adversos graves

A equipe do Servio de Ateno Materna e Neonatal deve implantar e implementar aes de farmacovigilncia, tecnovigilncia, hemovigilncia e vigilncia do controle de infeco e de eventos adversos. O monitoramento dos eventos adversos relacionados ao uso de sangue e componentes deve ser realizado
em parceria e de acordo com o estabelecido pelo servio de hemoterapia da
instituio ou servio fornecedor de sangue e hemocomponentes. Tambm
deve notificar os casos suspeitos, surtos e eventos adversos graves coordenao do Programa de Controle de Infeco do servio de sade e ao Ncelo
de Segurana do Paciente.
O NOTIVISA um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela
Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009, do Ministrio da Sade (BRASIL,
2009) para receber as notificaes de eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas aos seguintes produtos sob vigilncia sanitria:
a) Medicamentos;
b) Vacinas e Imunoglobulinas;
c) Artigos Mdico-Hospitalares;
d) Equipamentos Mdico-Hospitalares;
e) Produtos para Diagnstico de uso In Vitro;
f) Uso de Sangue ou Componentes;
g) Cosmticos, Produtos de Higiene Pessoal ou Perfume;
h) Saneantes;
i) Agrotxicos.
Em 2014 foi acrescido ao Sistema NOTIVISA a notificao de Eventos Adversos relacionados a assistncia onde, alm da notificao, possvel realizar a
Anlise da Causa Raiz ACR para os eventos que evoluram para bito do
paciente.
62
Exemplos de notificaes de eventos adversos que podem ser feitas no

NOTIVISA:
a) Reao adversa associada ao uso de algum medicamento;
b) Inefetividade teraputica de algum medicamento;
c) Erros de medicao apenas quando houver dano sade (por exemplo,
edema provocado pela m administrao de um medicamento injetvel);
d) Evento adverso decorrente do uso de artigo mdico-hospitalar ou equipamento mdico-hospitalar;
e) Reao transfusional decorrente de uma transfuso sangunea;
f) Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmtico;
g) Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante;
h) Evento adverso relacionado ao processo assistencial.
O coordenador do Ncleo de Segurana do Paciente deve notificar surtos e casos suspeitos de eventos adversos graves vigilncia sanitria local, no prazo
de at 24 (vinte e quatro) horas. Essa notificao no isenta o coordenador da
investigao epidemiolgica e da adoo de medidas de controle do evento.
A investigao epidemiolgica e a adoo de medidas de controle de surtos
ou eventos adversos devem contar com a colaborao de toda a equipe do
Servio de Ateno Materna e Neonatal.
4.1.9 R
ecomendaes e cuidados com os acompanhantes e
familiares
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve organizar a sua assistncia
em bases que permitam a participao dos pacientes e seus familiares nos
cuidados, ou seja, uma assistncia centrada na famlia. Iniciativas voltadas
educao, conscientizao e o engajamento de pacientes e familiares so aspectos importantes a serem considerados nos planos de ao das instituies
para promover a qualidade dos servios e a segurana do paciente.
Os pacientes e seus familiares devero receber informaes e participarem de
atividades educativas, versando sobre os seguintes assuntos:
a) Preveno e controle de infeco;
b) Principais infeces relacionadas assistncia sade;
c) Higiene das mos;
d) Medidas de precauo padro e especficas;
e) Tosse com etiqueta;
f) Uso seguro de medicamentos;
g) Processos assistenciais;
63
Anvisa
h) Eventos adversos;
i) Manejo de doenas crnicas.
4.1.10 Processamento
Os Servios de Ateno Materna e Neonatal que realizam processamento de
produtos para a sade devem atender s seguintes regulamentaes:
a) RE/ANVISA n 2.606/2006, que dispe sobre as diretrizes para elaborao, validao e implantao de protocolos de reprocessamento de
produtos mdicos;
b) RE/ANVISA n 2.605/2006, que estabelece a lista de produtos mdicos
enquadrados como de uso nico, proibidos de serem reprocessados;
c) RDC/ANVISA n 156/2006, que dispe sobre o registro, rotulagem e
reprocessamento de produtos mdicos.
d) RDC/ANVISA n 15/2012, que dispe sobre os requisitos de Boas Prticas para o processamento de produtos para a sade.
O processamento de roupas nos Servios de Ateno Materna e Neonatal
deve seguir:
a) RDC/ANVISA n 6/2012 que dispe sobre as Boas Prticas de Funcionamento para as Unidades de Processamento de Roupas de Servios de
Sade e d outras providncias.
4.1.11 Descarte de resduos

O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve implantar as aes do Plano
de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), atendendo aos
requisitos da RDC/ANVISA n 306, de 07 de dezembro de 2004, e Resoluo
Conama n 358, de 29 de abril de 2005.
4.1.12 Estrutura fsica

Todos os servios de ateno materna e neonatal devero contar com estrutura
fsica baseada na proposta assistencial, atribuies, atividades, complexidade,
porte e grau de risco. Devem contar com ambientes e instalaes necessrios
assistncia e realizao dos procedimentos com segurana e qualidade, com
64
a implantao de atividades de gerenciamento dos riscos de acidente inerentes s atividades desenvolvidas.

O seu projeto bsico de arquitetura deve estar atualizado, em conformidade
com as atividades desenvolvidas e aprovado pela vigilncia sanitria e demais rgos competentes. As instalaes prediais de gua, esgoto, energia eltrica, gases, climatizao, proteo e combate a incndio, comunicao e outras existentes, devem atender s exigncias dos cdigos de obras e posturas
locais, assim como as normas tcnicas pertinentes a cada uma das instalaes.
Aes de manuteno preventiva e corretiva devem ser realizadas atravs de
servios prprios ou terceirizados.
As instalaes fsicas dos ambientes externos e internos devem ser mantidas
em boas condies de conservao, segurana, organizao, conforto e limpeza assim como iluminao e ventilao adequadas e compatveis com o desenvolvimento das suas atividades.
A qualidade e continuidade do fornecimanto da gua necessria ao funcionamento de suas unidades deve ser garantida atravs de:
a) Limpeza dos reservatrios de gua a cada seis meses;
b) Registro da capacidade e da limpeza peridica dos reservatrios;
c) Fornecimento de gua, mesmo em caso de sua interrupo pela concessionria, nos locais em que a gua considerada insumo crtico.
O fornecimento de energia eltrica deve ser garantido em situaes de interrupo do fornecimento pela concessionria, por meio de sistemas de energia
eltrica de emergncia, nos locais em que a energia eltrica considerada insumo crtico.
A seguir esto as recomendaes para estruturao das unidades de um Servio de Assistncia Materna e Neonatal de acordo com a RDC 36/2008 e outras
normas vigentes.
4.1.12.1 Casa de gestantes bebs e purperas
A Casa de Gestantes, Bebs e Purperas (CGBP), organizada de acordo com a
Portaria no 1.020/GM/MS, de 29/05/2013, uma residncia provisria de cuidado que tem como objetivo apoiar gestantes, recm-nascidos e purperas
em situao de risco, contribuindo para um cuidado adequado s situaes
que demandem vigilncia e proximidade dos servios hospitalares de referncia, embora no haja necessidade de internao hospitalar. Dever ter as
seguintes caractersticas:
65
Anvisa
a) Estar vinculada a um estabelecimento hospitalar de referncia em Ateno Gestao de Alto Risco Tipo 1 ou Tipo 2;
b) Situar-se preferencialmente nas imediaes do estabelecimento hospitalar ao qual pertence, em um raio igual ou inferior a cinco quilmetros;
c) Ter capacidade para acolhimento de dez, quinze ou vinte usurias,
entre gestantes, purperas com recm-nascidos e purperas sem
recm-nascidos;
d) Dispor de ambientes especficos, tais como dormitrio, banheiro, sala
e cozinha, todos separados entre si, adequados ao nmero de usurios
previsto.
A responsabilidade tcnica e administrativa pela CGBP do estabelecimento
hospitalar ao qual esteja vinculada, incluindo o transporte para a gestante,
recm-nascido e purpera para atendimento imediato s intercorrncias, de
acordo com a necessidade clnica. Excepcionalmente, poder ser instalada a
uma distncia superior a cinco quilmetros do estabelecimento hospitalar ao
qual esteja vinculada, desde que observados os seguintes requisitos:
a) Localizao no mesmo municpio do estabelecimento hospitalar de referncia;
b) Justificativa e pactuao prvia na Comisso Intergestora Bipartite CIB; e
c) Encaminhamento para conhecimento da CGHOSP/DAE/SAS/MS.
Para o seu funcionamento, a CGBP dever garantir:
a) Acolhimento, orientao, acompanhamento, hospedagem e alimentao s gestantes, purperas e recm-nascidos em situao de risco que
necessitem de acompanhamento supervisionado pela equipe de referncia do estabelecimento hospitalar ao qual esteja vinculada;
b) Assistncia sade garantida pelo estabelecimento hospitalar durante
a permanncia na CGBP, de acordo com as necessidades clnicas dos
usurios;
c) Visita aberta, com horrios ampliados e flexveis;
d) Acompanhamento por enfermeiro de segunda a sexta-feira, em regime
de quarenta horas semanais;
e) Acompanhamento por tcnico de enfermagem nas vinte e quatro horas
do dia e nos sete dias da semana;
f) Cuidados na preveno e tratamento da infeco puerperal e aes da
primeira semana direcionadas a purpera e recm-nascidos;
g) Insumos, materiais, suprimentos e limpeza; e
h) Manuteno da estrutura fsica e dos equipamentos.
A equipe da CGBP dever ser composta, no mnimo, por:
66
a) Um coordenador tcnico-administrativo que poder ser o enfermeiro

responsvel;
b) Enfermeiro responsvel disponvel de segunda a sexta-feira, com superviso do enfermeiro do hospital de referncia no final de semana e
no perodo da noite;
c) Tcnico de enfermagem disponvel nas vinte e quatro horas do dia durante os sete dias da semana;
d) Auxiliar de limpeza durante sete dias da semana; e
e) Visita mdica, de acordo com o quadro clnico, segundo o plano de
cuidados, ou quando solicitada pela equipe de enfermagem.
4.1.12.2 Unidade de centro de parto normal
A Unidade de Centro de Parto Normal destinada assistncia s mulheres
em processo de trabalho de parto e parto, desde que tenham planejado um
parto normal. Deve ser organizada de acordo com as portarias do Ministrio
da Sade e podero ser dos seguintes tipos:
Centro de Parto Normal organizado de acordo com a Portaria n 985/
GM/MS, de 05 de agosto de 1999 entendido como uma unidade de sade que presta atendimento humanizado e de qualidade exclusivamente
ao parto normal sem distcias devendo estar inserido no sistema de
sade local, atuando de maneira complementar s unidades de sade
existentes e organizado no sentido de promover a ampliao do acesso,
do vnculo e do atendimento, humanizando a ateno ao parto e ao
puerprio.
De acordo com Portaria no 904/GM/MS, de 29 de maio de 2013, que estabelece
diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto Normal em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da Rede Cegonha
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento mulher
e ao recm-nascido no momento do parto e do nascimento so dois tipos de
Centro de Parto Normal:
Centro de Parto Normal Intra-hospitalar (CPNi): localizado nas dependncias internas do estabelecimento hospitalar;
Centro de Parto Normal Peri-hospitalar (CPNp): localizado nas dependncias externas ao estabelecimento hospitalar a uma distncia de, no
mximo, 200 (duzentos) metros do referido estabelecimento.
Independentemente do tipo de centro de parto normal, o mesmo deve contar
com a seguinte estrutura:
67
Anvisa
4.1.12.2.1 Ambientes-fins
Sala de acolhimento da parturiente e seus acompanhantes e sala de
admisso para exames
A unidade de centro de parto normal dever contar com sala de acolhimento
da parturiente e seus acompanhantes com rea mnima de 2,00 m2 por pessoa
e sala de admisso de parturientes e para exames com rea mnima de 9,00
m2 por leito de exame, com instalao de gua fria e quente. Nas unidades
intra-hospitalares, as salas de acolhimento e admisso podero ser as mesmas
da maternidade como um todo.
Quartos pr-parto, parto e ps-parto PPP
So quartos privativos com capacidade para 01 (um) leito e banheiro anexo,
destinado assistncia mulher durante o trabalho de parto, perodo expulsivo do parto e ps-parto imediato (primeira hora aps a dequitao), em parturientes com parto normal planejado.
Devero ter rea mnima de 10,50 m2 e dimenso mnima de 3,20 m, com previso de poltrona de acompanhante, bero e rea de 4,00 m2 para cuidados de
higienizao do recm-nascido (bancada com pia) e instalaes de gua fria e
quente, oxignio e sinalizao de enfermagem. Devero contar tambm com
barra fixa e/ou escada de Ling para apoio ao processo de trabalho de parto.
O banheiro do quarto PPP deve ter rea mnima de 4,80m2, com dimenso
mnima de 1,70m e o box para chuveiro deve ter dimenso mnima de 0,90 x
1,10m com instalao de barra de segurana. Opcionalmente pode contar com
banheira com largura mnima de 0,90m e com altura mxima de 0,43m. No
caso de utilizao de banheira de hidromassagem, deve ser garantida a higienizao da tubulao de recirculao da gua. Quando isso no for possvel,
no deve ser ativado o modo de hidromassagem.
Quarto/enfermaria de alojamento conjunto
Os quartos ou enfermarias de alojamento conjunto so ambientes destinados
assistncia purpera e seu recm-nascido, aps a primeira hora de dequitao com banheiro anexo. O quarto deve ter capacidade para 01(hum) ou, no
mximo, 02 (dois) conjuntos de leitos e beros. A enfermaria pode ter capacidade de 03 (trs) a 06 (seis) conjuntos de leitos e beros.
O quarto de 01 leito deve ter rea mnima de 10,50 m2 e o de 02 leitos, 14,00 m2.
A enfermaria deve ter 6,00 m2 por conjunto de leito e bero. Todos os quartos/
enfermarias devem ter tambm rea de 4,00 m2 para cuidados de higienizao
68
do recm-nascido (bancada com pia). O bero do recm-nascido deve ficar ao

lado do leito da me e afastado 0,6 m de outro bero
Alm do mais, os quartos/enfermarias devero contar com poltrona de acompanhante, para cada leito de purpera, instalaes de gua fria e quente, oxignio e sinalizao de enfermagem e medidas que garantam a privacidade
visual de cada parturiente, seu recm-nascido e acompanhante, quando em
ambiente de alojamento conjunto para mais de uma purpera.
O banheiro do quarto/enfermaria de alojamento conjunto pode ser compartilhado por at dois quartos de 02 leitos ou duas enfermarias de at 04 leitos
cada. O banheiro comum a dois quartos/enfermaria deve ter um conjunto
de bacia sanitria, pia e chuveiro a cada 04 leitos, com dimenso mnima de
1,7 m. e contar com instalao de gua fria e quente e sinalizao de enfermagem.
rea para deambulao (interna ou externa)
Ambiente destinado deambulo de parturientes durante o trabalho de parto, podendo ser interna ou externa, preferencialmente coberta, a fim de ser
utilizada em dias de chuva ou muito sol.
Posto de enfermagem
rea destinada aos trabalhos de enfermagem, sendo um a cada 30 leitos com
rea mnima de 2,50m2, com instalaes de gua e eltrica de emergncia.
Sala de servio
A unidade deve contar com uma sala de servios a cada posto de enfermagem
com rea mnima de 5,70m2, com instalaes de gua e eltrica de emergncia.
rea para higiene das mos
Para cada dois leitos, a unidade deve contar com um lavatrio com rea mnima de 0,90m2 com instalao de gua fria e quente.
Alm dos ambientes-fins j descritos, a Unidade deve contar com os seguintes
ambientes de apoio:
a) Sala de utilidades;
69
Anvisa
b) Sanitrio para funcionrios (masculino e feminino);

c) Rouparia;
d) Sala de estar e/ou reunio para acompanhantes, visitantes e familiares
e) Depsito de material de limpeza;
f) Depsito de equipamentos e materiais;
g) Sala administrativa;
h) Copa.
Os ambientes seguintes so opcionais:
a) Sanitrio para acompanhantes, visitantes e familiares (masculino e feminino);
b) rea para guarda de macas e cadeiras de rodas;
c) Sala de ultrassonografia;
d) Quarto/enfermaria de alojamento conjunto, caso a purpera e o
recm-nascido permaneam no quarto PPP durante todo perodo de
internao puerperal.
4.1.12.3 Unidade de Centro Obsttrico (partos cirrgicos e normais)
A unidade de centro obsttrico uma rea destinada assistncia a mulheres
em trabalho de parto, perodo expulsivo do parto e ps-parto imediato independentemente do parto programado ser normal ou cirrgico. Mulheres com
cesarianas agendadas e em situao de abortamento tambm so assistidas
nesse ambiente.
Sala de acolhimento da parturiente e seus acompanhantes e sala de admisso
para exames.
A unidade de centro obsttrico dever contar com sala de acolhimento da
parturiente e seus acompanhantes e sala de admisso de parturientes e para
exames com as mesmas caractersticas daquelas da unidade de centro de parto normal. Caso a maternidade possua centro de parto normal, a sala de admisso e os ambientes de apoio podem ser compartilhados.
70
Quarto PPP
O quarto PPP da unidade de centro obsttrico dever ter as mesmas caractersticas daquele da unidade de centro de parto normal e poder ser utilizado
como pr-parto para as pacientes com possibilidade cirrgica.
rea para deambulao (interna ou externa)
A unidade de centro obsttrico dever contar com rea adjacente para deambulao das parturientes, com as mesmas caractersticas daquela do centro de
parto normal.
Posto de enfermagem e servios e rea para prescrio profissional
A unidade deve contar com um posto de enfermagem a cada doze leitos de
recuperao ps-anestsica, com 6,00m2 e instalaes de gua fria e eltrica
de emergncia. Dever contar tambm com rea para prescrio profissional
que poder ser adjacente ao posto de enfermagem e ter uma rea mnima de
2,00m2
rea para antissepsia cirrgica das mos e antebraos
A rea para antissepsia cirrgica das mos e antebraos deve contar com instalao de duas torneiras por sala de parto cirrgico. Caso existam mais de
duas salas cirrgicas, deve ter duas torneiras a cada novo par de salas ou frao, com rea de 1,10m2 por torneira com dimenso mnima de 1,00m.
Sala de parto cirrgico/curetagem
As salas de parto cirrgico ou curetagem devero ter rea mnima de 20,00m2
com dimenso mnima de 3,45m com uma mesa cirrgica por sala. Devero
contar com instalaes de oxignio, xido nitroso, ar comprimido medicinal,
eltrica de emergncia, vcuo clnico e climatizao.
rea de recuperao anestsica
A rea de recuperao anestsica deve ser um ambiente com no mnimo duas
macas, com distncia entre essas de 0,80m e distncia entre macas e paredes,
exceto cabeceiras, de 0,60m. O espao, junto ao p da maca para manobra,
deve ser de no mnimo 1,20m. O nmero de macas deve ser igual ao nmero
de salas de parto cirrgico. Dever contar com instalaes de gua fria, oxignio, ar comprimido medicinal, eltrica de emergncia, vcuo e climatizao.
71
Anvisa
Sala para AMIU

A sala para AMIU (aspirao manual intra-uterina) opcional, mesmo se o
servio for oferecido pela unidade. Caso seja prevista dever ter rea mnima
de 6,00m2 com instalaes de oxignio, ar comprimido medicinal, eltrica de
emergncia, vcuo clnico e climatizao.
rea de induo anestsica
A rea de induo anestsica tambm opcional e caso seja prevista dever
ter rea para no mnimo duas macas, com distncia entre essas de 0,80m e
entre as macas e as paredes de 0,60m. A distncia entre a cabeceira e a maca
de 0,60m e o espao, junto ao p da maca para manobra, de no mnimo 1,20m.
Dever contar com instalaes de oxignio, xido nitroso, ar comprimido medicinal, eltrica de emergncia, vcuo clnico, eltrica diferenciada e climatizao.
Alm dos ambientes-fins j descritos, a unidade de centro obsttrico dever
contar com os seguintes ambientes de apoio:
b) Banheiros com vestirios para funcionrios e acompanhantes (barreira);
c) Sala administrativa;
d) Rouparia;
e) Depsito de equipamentos e materiais;
f) Depsito de material de limpeza;
g) Agncia transfusional, in loco ou no.
a) Sala de estar e/ou reunio para acompanhantes, visitantes e familiares;
b) Sala de preparo de equipamentos/material;
c) Copa;
d) Sala de estar para funcionrios;
e) Sanitrios para acompanhantes anexo sala de estar;
f) rea de guarda de pertences;
g) rea para guarda de macas e cadeiras de rodas.
72
4.1.12.4 I nternao Obsttrica (purperas ou gestantes com

intercorrncias)
A rea de internao obsttrica se destina assistncia s purperas e seus
recm-nascidos normais ou a gestantes ou purperas com intercorrncias.
Quarto/enfermaria para alojamento conjunto ou internao de
gestantes com intercorrncias
O quarto/enfermaria para alojamento conjunto ou internao de gestantes ou
purperas com intercorrncias dever ter as mesmas caractersticas daquele
da unidade de centro de parto normal. Cada quarto deve ter acesso direto a
um banheiro, que dever servir no mximo dois quartos.
Posto de enfermagem e prescrio profissional
A unidade dever contar com um posto de enfermagem e prescrio profissional que dever atender a no mximo 30 leitos, com rea mnima de 6,00m2
e com instalaes de gua e eltrica de emergncia.
Sala de exames e curativos
Quando existir enfermaria que no tenha subdiviso fsica dos leitos deve ser
instalada uma sala a cada 30 leitos, com rea mnima de 7,50m2, com instalaes de gua, ar comprimido medicinal e eltrica de emergncia.
A unidade de internao tambm dever contar com os seguintes ambientes
de apoio:
b) rea para controle de entrada e sada de pacientes, acompanhantes e
visitantes com area mnima de 5,00m2;
c) Quarto para plantonista (in loco ou no);
d) Sanitrio para funcionrios;
e) Depsito de equipamentos e materiais;
f) Depsito de material de limpeza;
g) Rouparia.
73
Anvisa

a) rea de cuidados e higienizao de lactente;
b) Sala administrativa;
c) rea para guarda de macas e cadeiras de rodas;
d) Sala de reunies com a famlia ou de trabalhos em grupo;
e) Sala de estar para familiares, visitantes e acompanhantes;
f) Sanitrio para acompanhantes anexo sala de estar;
g) Copa.
4.1.13 Materiais e Equipamentos

O Servio de Ateno Obsttrica e Neonatal deve possuir equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com sua complexidade e necessidade de
atendimento demanda.
Os servios que prestam assistncia ao parto normal sem distcia devem ter
disponveis os seguintes equipamentos e materiais:
a) Estetoscpio clnico;
b) Esfigmomanmetro;
c) Fita mtrica;
d) Estetoscpio de Pinard ou sonar (detector fetal);
e) Amnioscpio;
f) Mesa auxiliar;
g) Foco de luz mvel;
h) Instrumental para exame ginecolgico, incluindo espculo vaginal e
pina de Cherron;
i) Material necessrio para alvio no farmacolgico da dor e de estmulo
evoluo fisiolgica do trabalho de parto, tais como:
barra fixa ou escada de Ling;
bola de Bobat ou cavalinho;
j) Instrumental para parto normal;
k) Mesa para refeio;
l) Camas hospitalares regulveis ou cama para pr-parto, parto e ps-parto, 01 (uma) por parturiente;
m) Poltrona removvel destinada ao acompanhante, 01 (uma) para cada
leito;
n) Relgio de parede com marcador de segundos, 01 (um) por ambiente
de parto.
Os servios que prestam assistncia ao parto normal sem distcia podem ter,
como opcionais, os seguintes equipamentos e materiais:
74
a) Cardiotocgrafo;
b) Mesa para exame ginecolgico;
c) Escada com dois lances;
d) Mesa de cabeceira.
Os servios que realizam assistncia ao parto normal e cirrgico, independentemente de sua complexidade, devem ter disponveis, alm de todos os
equipamentos e materiais j descritos:
a) Glicosmetro;
b) Material para cateterismo vesical;
c) Instrumental para cesariana;
d) Material para AMIU (aspirao manual intra-uterina) e curetagem uterina;
e) Bisturi eltrico;
f) Instrumental para histerectomia;
g) Material anestsico;
h) Oxmetro de pulso;
i) Bomba de infuso;
j) Monitor cardaco;
k) Aspirador;
l) Mesa para parto cirrgico;
m) Foco cirrgico de teto;
n) Material de emergncia para reanimao, composto por desfibrilador,
carro ou maleta de emergncia contendo medicamentos, ressuscitador
manual com reservatrio, mscaras, laringoscpio completo, tubos endotraqueais, conectores, cnulas de Guedel e fio guia estril, 01 (um)
para cada posto de enfermagem.
Medicamentos para urgncia e emergncia clnica:
a) Antiarrtmicos;
b) Anti-hipertensivos;
c) Barbitricos;
d) Benzodiazepnicos;
e) Broncodilatadores;
f) Diurticos;
g) Drogas vasoativas, incluindo vasodilatador e vasoconstritor coronarianos;
h) Glicose hipertnica e isotnica;
i) Soluo fisiolgica;
j) gua destilada;
k) Medicamentos bsicos para uso obsttrico:
l) Ocitocina, misoprostol e outros uterotnicos;
m) Inibidores da contratilidade uterina;
75
Anvisa
n) Sulfato de magnsio 20% e 50%;

o) Anti-hemorrgicos;
p) Hidralazina 20 mg;
q) Nifedipina 10 mg;
r) Aceleradores da maturidade pulmonar fetal;
s) Antibiticos;
t) Anestsicos;
u) Analgsicos.
Os servios que realizam assistncia ao parto normal e cirrgico, independentemente de sua complexidade, podem ter como opcionais os seguintes
materiais:
a) Instrumentos para parto vaginal operatrio, incluindo frceps de Simpson, Kjeelland e Piper de tamanhos variados e vcuo extrator.
Os servios que prestam assistncia exclusiva ao parto normal sem distcia
devem ter disponveis os seguintes equipamentos, materiais e medicamentos
para o atendimento imediato ao recm-nascido:
a) Clampeador de cordo;
b) Material para identificao da me e do recm-nascido;
c) Balana para recm-nascido;
d) Estetoscpio clnico;
e) Oxmetro de pulso;
f) Mesa de trs faces para reanimao com fonte de calor radiante;
g) Material para aspirao: sondas traqueais sem vlvula nmeros 4, 6, 8,
10, 12 e 14; sondas de aspirao gstrica 6 e 8; dispositivo para a aspirao de mecnio na traquia; material para ventilao (balo auto-inflvel de 500 e de 750 mL, reservatrio de oxignio aberto ou fechado, com
vlvula de segurana com escape entre 30-40 cm H2O ou manmetro);
h) Mscaras faciais para recm-nascidos a termo e pr-termo;
i) Plstico protetor para evitar perda de calor.
Os servios que prestam assistncia ao parto normal e cirrgico, independentemente da sua complexidade, devem ter disponveis, alm dos j descritos,
os seguintes materiais e equipamentos para assistncia ao recm-nascido:
a) Material para intubao: laringoscpio com lminas retas tamanhos 0 e
1, cnulas traqueais de dimetro uniforme sem balonete tamanhos 2,5;
3,0; 3,5; 4,0 mm e fio guia estril opcional;
b) Material para cateterismo umbilical;
c) Medicamentos:
Adrenalina diluda 1:10.000;
Soluo fisiolgica;
76
Bicarbonato de sdio 4,2%;

Hidrocloreto de Naloxona;
Vitamina K.
d) Material para drenagem torcica e abdominal;
Os servios que prestam assistncia exclusiva ao parto normal sem distcia
devem ter disponveis os seguintes equipamentos e materiais para atendimento ao recm-nascido no alojamento conjunto:
a) Bero de material de fcil limpeza, desinfeco e que permita a visualizao lateral;
b) Bandeja individualizada com termmetro, material de higiene e curativo umbilical;
c) Estetoscpio clnico;
d) Balana para recm-nascido;
e) Rgua antropomtrica e fita mtrica de plstico;
f) Aspirador com manmetro e oxignio;
g) Glicosmetro.
Os servios que prestam assistncia ao parto normal e cirrgico, independentemente da sua complexidade devem ter disponveis, alm dos j descritos,
os seguintes materiais e equipamentos para assistncia ao recm-nascido em
alojamento conjunto:
a) Aparelho de fototerapia, 01 (um) para cada 10 beros;
b) Oftalmoscpio;
c) Material de emergncia para reanimao, 01 (um) para cada posto de
enfermagem, composto por:
d) Desfibrilador;
e) Carro ou maleta contendo medicamentos, ressuscitador manual com
reservatrio, mscaras, laringoscpio completo, tubos endotraqueais,
conectores, cnulas de Guedel e fio guia estril, apropriados para adultos e recm-nascidos;
f) O carro ou maleta de emergncia pode ser nico para atendimento materno e ao recm-nascido.
4.1.14 Servios e recursos assistenciais de apoio

O servio deve dispor ou garantir o acesso, em tempo integral, aos seguintes
recursos assistenciais, diagnsticos e teraputicos de apoio, de acordo com o
perfil de demanda, tipo de atendimento e faixa etria:
a) Laboratrio clnico;
77
Anvisa
b) Laboratrio de anatomia patolgica;

c) Servio de ultrassonografia, incluindo Dopplerfluxometria;
d) Servio de ecocardiografia;
e) Assistncia hemoterpica.
f) Terapia transfusional em suas instalaes conforme disposto na RDC
Anvisa n 34, de 11 de junho de 2014, que dispe sobre as boas prticas
do ciclo do sangue;
g) Assistncia clnica cardiolgica;
h) Assistncia clnica nefrolgica;
i) Assistncia clnica neurolgica;
j) Assistncia clnica geral;
k) Assistncia clnica endocrinolgica;
l) Assistncia cirrgica geral;
m) Unidades de Terapia Intensiva adulto e neonatal.
n) Banco de Leite Humano, com disponibilidade de leite humano ordenhado pasteurizado LHOP, conforme a RDC/ANVISA n 171, de 04
de setembro de 2006.
4.1.15 Processos operacionais assistenciais

Considerando que parto e nascimento so acontecimentos de cunho familiar,
social, cultural e preponderantemente fisiolgico, a ateno materna e neonatal deve ser organizada com base em princpios que levam em considerao a humanizao da ateno, ou seja, a valorizao da dimenso subjetiva
e social, em todas as prticas de ateno e de gesto da sade, fortalecendo o
compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas. Deve
garantir o acesso dos usurios s informaes sobre sade, inclusive sobre
os profissionais que lhes prestam cuidados, respeitando o direito a acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha), e a valorizao do
trabalho e dos trabalhadores.
Com base nesses princpos, o Servio de Ateno Materna e Neonatal deve
permitir a presena de acompanhante de livre escolha da mulher no acolhimento, trabalho de parto, parto e ps-parto imediato e garantir a adoo de
alojamento conjunto desde o nascimento at a alta. Adicionalmente, deve promover uma ambincia acolhedora, entendendo como ambincia um ambiente
fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que devem estar relacionados a um projeto de sade voltado para a ateno sensvel, resolutiva e
com aes de humanizao da assistncia. Alm do mais, a equipe do Servio
deve estabelecer protocolos, normas e rotinas tcnicas em conformidade com
a legislao vigente e com as melhores evidncias cientficas. Para tanto, deve
seguir as seguintes recomendaes.
78
4.1.15.1 Assistncia na recepo da mulher

Na recepo mulher, o servio deve garantir:
a) Ambiente confortvel para espera;
b) Avaliao inicial imediata da sade materna e fetal, para definir atendimento prioritrio com avaliao e classificao do risco gestacional e
definio do nvel de assistncia necessrio na consulta inicial;
c) Atendimento e orientao clara sobre sua condio e procedimentos a
serem realizados;
d) Permanncia da parturiente, quando necessria, em ambiente apropriado para observao e reavaliao;
e) Transferncia da mulher, em caso de necessidade, realizada aps assegurar a existncia de vaga no servio de referncia, em transporte
adequado s necessidades e s condies estabelecidas na Portaria GM/
MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002.
4.1.15.2 Assistncia ao trabalho de parto
Durante o trabalho de parto, o servio de ateno materna e neonatal deve:
a) Garantir a privacidade da parturiente e seu acompanhante com assistncia em quartos/sutes PPP;
b) Proporcionar condies que permitam a deambulao e movimentao
ativa da mulher, desde que no existam impedimentos clnicos;
c) Proporcionar acesso a mtodos no farmacolgicos e no invasivos de
alvio dor e de estmulo evoluo fisiolgica do trabalho de parto;
d) Possibilitar que os perodos clnicos do parto (primeiro, segundo e
terceiro perodos) sejam assistidos no mesmo ambiente (quarto/sute
PPP);
e) Realizar ausculta fetal intermitente; controle dos sinais vitais da parturiente; avaliao da dinmica uterina, da altura da apresentao, da
variedade de posio fetal, do estado das membranas amniticas, das
caractersticas do lquido amnitico, da dilatao e do apagamento cervical, com registro dessa evoluo em partograma;
f) Garantir mulher condies de escolha de diversas posies no trabalho de parto, desde que no existam impedimentos clnicos;
g) Estimular que os procedimentos adotados sejam baseados na avaliao
individualizada e nos protocolos institucionais.
79
Anvisa
4.1.15.3 A
ssistncia ao perodo expulsivo do parto e ps-parto
imediato
Na assistncia ao perodo expulsivo do parto e ps-parto imediato, o servio
deve:
a) Garantir mulher condies de escolha de diversas posies durante
o perodo expulsivo do parto, desde que no existam impedimentos
clnicos;
b) Estimular que os procedimentos adotados sejam baseados na avaliao
individualizada e nos protocolos institucionais;
c) Estimular o contato imediato, pele-a-pele, da me com o recm-nascido, favorecendo vnculo e evitando perda de calor;
d) Possibilitar o controle de luminosidade, de temperatura e de rudos no
ambiente;
e) Estimular o aleitamento materno ainda no ambiente do parto;
f) Garantir que o atendimento imediato ao recm-nascido seja realizado
no mesmo ambiente do parto, sem interferir na interao me e filho,
exceto em casos de impedimento clnico;
g) Garantir que o recm-nascido no seja retirado do ambiente do parto
sem identificao;
h) Estimular que os procedimentos adotados nos cuidados com o recmnascido sejam baseados na avaliao individualizada e nos protocolos
institucionais;
i) Garantir o monitoramento adequado da mulher e do recm-nascido,
conforme protocolos institucionais, visando deteco precoce de possveis intercorrncias;
j) Garantir a realizao de testes de triagem neonatal e imunizao, conforme normas e legislao vigentes;
k) Garantir que os partos cirrgicos, quando realizados, ocorram em ambiente cirrgico, sob assistncia anestsica;
l) Garantir que a transferncia da mulher ou do recm-nascido, em caso
de necessidade, seja realizada aps assegurar a existncia de vaga no
servio de referncia, em transporte adequado s necessidades e s condies estabelecidas na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro
de 2002.
4.1.15.4 Assistncia ao puerprio
Na assistncia ao puerprio, o servio deve:
a) Estimular o aleitamento materno sob livre demanda;
80
b) Promover orientao e participao da mulher e famlia nos cuidados

com o recm-nascido;
c) Garantir a adoo de medidas imediatas no caso de intercorrncias
puerperais;
d) Manter o recm-nascido sadio no alojamento conjunto no caso de impossibilidade clnica da mulher de permanecer no mesmo, enquanto
necessitar de internao, com a garantia de permanncia de um acompanhante;
e) Adotar o Mtodo Canguru, quando indicado5;
f) Garantir que a mulher em uso de medicamentos ou portadora de patologias que possam interferir ou impedir a amamentao tenha orientao clara e segura e apoio psicolgico de acordo com suas necessidades;
g) Garantir que a transferncia da mulher ou do recm-nascido, em caso
de necessidade, seja realizada aps assegurar a existncia de vaga no
servio de referncia, em transporte adequado s necessidades e s condies estabelecidas na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro
de 2002.
4.1.15.5 A
ssistncia gestante com intercorrncias clnicas ou
obsttricas
Na assistncia gestante com intercorrncias clnicas ou obsttricas, o servio
deve:
a) Garantir a privacidade da gestante e seu acompanhante;
b) Proporcionar condies que permitam a deambulao e movimentao
ativa da mulher, desde que no existam impedimentos clnicos;
c) Garantir assistncia multiprofissional e integral quando necessrio;
d) Garantir que a transferncia da mulher, em caso de necessidade, seja
realizada aps assegurar a existncia de vaga no servio de referncia,
em transporte adequado s necessidades e s condies estabelecidas
na Portaria GM/MS n 2.048, de 05 de novembro de 2002;
e) Estimular que os procedimentos adotados sejam baseados em avaliao individualizada e nos protocolos institucionais.
5 Mtodo Canguru: modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado humanizado que rene estratgias de interveno bio-psico-social. Inclui o contato pele-a-pele precoce e crescente, pelo tempo que a me
e o beb entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo uma maior participao dos pais e da famlia
nos cuidados neonatais.
81
Anvisa
4.1.15.6 Avaliao
O responsvel tcnico deve implantar, implementar e manter registros de
avaliao do desempenho e padro de funcionamento global do Servio de
Ateno Materna e Neonatal, buscando processo contnuo de melhoria da
qualidade. A avaliao deve ser realizada levando em conta os Indicadores
para a Avaliao dos Servios de Ateno Materna e Neonatal e as demais
disposies estabelecidas na Instruo Normativa (IN) n 02, de 03 de junho
de 2008, da ANVISA (Vide prximo captulo).
O Servio de Ateno Materna e Neonatal deve disponibilizar vigilncia sanitria as informaes referentes ao monitoramento dos indicadores, durante
o processo de inspeo sanitria ou de investigao de surtos e eventos adversos. O consolidado dos indicadores do semestre anterior deve ser encaminhado vigilncia sanitria local nos meses de janeiro e julho. O consolidado do
municpio deve ser encaminhado Secretaria Estadual de Sade e o consolidado dos estados ANVISA.
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Anvisa
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mbito do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, como parte integrante do Sistema
nico de Sade - SUS. Disponvel em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/
da57ae004b948770aa0cbaaf8fded4db/Portaria_MS_1660_22_de_julho_de_2009.
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que estabelece diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto Normal
(CPN), no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento mulher
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v. 44, n. 3, pt. 2, p. 166203, 1966.
84
5. Avaliao dos Servios

de Ateno Materna e
Neonatal
No captulo sobre promoo da qualidade em servios de ateno materna
e neonatal foram apresentados os passos necessrios para a implantao de
um programa de promoo da qualidade e segurana do paciente nesses Servios. No terceiro passo para implantao do programa existem orientaes
para avaliao do desempenho da instituio atravs da anlise dos seus indicadores, apresentando uma srie de referncias internacionais e nacionais.
Nesse captulo sero abordadas especificamente orientaes para a avaliao
da qualidade assistencial com base nos indicadores da Instruo Normativa
(IN) n 2, de 03 de junho de 2008, da ANVISA, que dispe sobre os indicadores para avaliao dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal (Quadro 7).
Quadro 7 Indicadores para avaliao dos Servios de Ateno Obsttrica
e Neonatal Instruo normativa n 2, de 03 de junho de 2008 ANVISA
Indicadores de Gesto
Mtodo de clculo
Frequncia de
produo
Mdia de permanncia de
purperas
Total de pacientes-dia purperas/

Total de sadas de purperas
Mensal
Indicadores de processo
Mtodo de clculo
Frequncia de
produo
Taxa de cesrea
Taxa de cesrea em
primparas
Taxa de episiotomia
Taxa de partos com
acompanhantes
N de cesreas/Total de
partos X 100
N de cesreas em primparas/
Total de partos em primparas
X 100
N de partos normais com
episiotomia/Total de partos
normais X 100
N de partos com acompanhantes/
Total de partos
Indicadores de
resultados
Mtodo de clculo
Taxa de mortalidade
neonatal precoce
Taxa de infeco puerperal
relacionada a partos
Normais
Cesreas
N de bitos neonatais precoces/

Total de nascidos vivos X 1000
N de infeces puerperais/Total
de partos normais X 100
N de infeces puerperais/Total
de partos cesreos X 100
Mensal
Mensal
Mensal
Mensal
Frequncia de
produo
Mensal
Mensal
85
Anvisa
A avaliao da qualidade assistencial pode ser uma atividade espontnea,

como instrumento de gesto do servio preocupado com a garantia de uma
assistncia qualificada e em busca constante de aperfeioamento, assim como
pode ser uma exigncia de rgos controladores estatais, como a ANVISA, e
outras agncias reguladoras como a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar), gestores locais ou instituies acreditadoras. Exigncias contratuais
com parceiros pblicos ou privados tambm podem incluir indicadores de
desempenho. A seguir so apresentadas orientaes sobre o significado dos
indicadores apresentados no Quadro 5, a sua importncia na avaliao da
qualidade e promoo da segurana na ateno materna e neonatal, a forma
e periodicidade de coleta dos dados, o clculo do indicador, sua divulgao
e guarda.
Mdia de permanncia de purperas Esse indicador importante para a gesto interna do servio, assim como para gestores externos, pois permite avaliar desde a eficincia de uma determinada unidade, at servir como base para
mensurar o nmero de leitos necessrios para o atendimento da populao
de uma rea especfica. Quanto menor a permanncia, melhor a eficincia do
servio, desde que no interfira negativamente em outros indicadores de morbidade e mortalidade. No existe um padro nacional ou internacional de mdia de permanncia para servios de ateno obsttrica, j que esse indicador
est sujeito a variveis de ordem no clnica ou organizacional do sistema de
referncia e assistncia purpera na comunidade. Outras variveis de ordem
clnica, como o nvel de complexidade das pacientes atendidas podem tornar
a comparao com outros servios mais difcil. Entretanto, o servio deve estabelecer metas em comparao com a sua prpria srie histrica, visando
sempre uma diminuio da permanncia que no comprometa outros indicadores de qualidade, principalmente os de morbidade e mortalidade. Esse
indicador pode ser obtido manualmente atravs de livros ou outros instrumentos de registro manuais ou sistemas eletrnicos de informao. O clculo
manual do indicador se faz da seguinte forma:
Nmero de leitos da unidade obsttrica X nmero de dias no ms =
Leitos-dia
Soma de pacientes internados ao final de cada dia por um nmero de
dias = Pacientes-dia
Nmero total de gestantes/purperas que saram (alta + transferncias
+ bitos) = Total de Sadas
86
Quadro 8 Um exemplo de clculo de indicadores de nmero de LeitosDia, nmero de Pacientes-Dia e Mdia de Permanncia:
Considerando os seguintes dados da unidade para o ms de junho de 2013:
Nmero de leitos = 40
Nmero de Leitos-Dia = 40 X 30 = 1200
Nmero de Pacientes-Dia = 960
Total de Sadas = 450
Mdia de Permanncia = 960/450 = 2,13
A periodicidade de clculo do indicador deve sempre ser mensal.

Taxa de cesrea A taxa de cesarianas, ou o nmero de cirurgias em relao ao total de partos, um importante indicador da qualidade da ateno
materna e neonatal. O Brasil ostenta uma das mais altas taxas de cesariana
no mundo, seno a mais alta. Em 2011, segundo dados do SINASC, o pas
apresentou uma taxa de cesarianas de 53,7% (BRASIL, 2012). Dados da OCDE
(Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico), para 2011
e anos mais prximos, apontam taxas que variam de 15 a 17% nos pases nrdicos como Islndia, Finlndia, Sucia e Noruega at 49% no Mxico. De uma
maneira geral, os pases com os melhores indicadores de morbidade e mortalidade materna e neonatal tm as menores taxas de cesariana (OECD, 2013).
Alm do mais, vrios estudos apontam uma associao entre cesarianas e um
aumento na morbidade e mortalidade materna, alm da morbidade infantil e
aumento de complicaes em partos subsequentes (BEWLEY, 2002; MINKOFF, 2003; VILLAR, 2006; LIU, 2007). Servios com elevadas taxas de cesariana devem fazer uma avaliao rigorosa da sua assistncia, pois podem estar
causando danos iatrognicos aos seus pacientes (VILLAR, 2006). Esses dados
devem servir de preocupao para os gestores de servios, alm dos gestores
externos, em relao segurana da cesariana quando no realizada com indicaes mdicas precisas. Portanto, em qualquer programa de promoo da
qualidade e segurana na ateno materna e neonatal, a reduo das taxas de
cesariana deve fazer parte dos seus principais objetivos. O indicador deve ser
calculado mensalmente e os dados podem ser obtidos de sistemas de informao eletrnica, assim como sistemas de informao manuais, como livros
de registro e outras fontes.
Taxa de cesariana em primpara A taxa de cesariana em primpara importante, pois a partir de uma primeira cesariana, a chance da mulher ter de ser
submetida a uma outra ou outras em gestaes subsequentes, com suas complicaes associadas, aumenta substancialmente. Medidas para a reduo da
taxa de cesariana em primparas devem ser implementadas nos servios, pois
isso poder impactar de maneira positiva no futuro reprodutivo das mulhe87
Anvisa
res. O indicador deve ser calculado dividindo-se o nmero de cesarianas em

primparas pelo total de partos em primparas, multiplicado por cem. Como
a taxa de cesariana em geral, deve ser analisada mensalmente e as mesmas
fontes de dados devem ser utilizadas para a coleta dos mesmos.
Taxa de episiotomia A episiotomia, ou corte no perneo, supostamente realizado para facilitar o desprendimento fetal e evitar a ocorrncia de traumas
perineais graves, distopias genitais, incontinncia urinria no futuro e complicaes para o recm-nascido, uma das cirurgias mais realizadas no Brasil.
Entretanto, os seus supostos benefcios vm sendo questionados h dcadas.
Em 1983, Thacker e Banta realizaram uma excelente reviso da literatura mdica, compreendendo o perodo de 1860 a 1980 e concluram que a evidncia
era pobre para suportar o uso rotineiro da episiotomia. Os autores no encontraram nenhuma evidncia sugerindo que o procedimento reduzisse efetivamente as laceraes perineais graves ou o relaxamento da musculatura do
assoalho plvico, alm de nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido. Ao contrrio, enfatizaram os riscos da episiotomia incluindo sangramento
materno aumentado, aumento da dor no ps-parto e dispareunia. Concluram tambm que havia uma necessidade de maiores estudos, que o uso rotineiro da episiotomia era injustificado e que os riscos do procedimento haviam
sido largamente negligenciados at ento (THACKER, 1983). Posteriormente
a essa publicao, vrios estudos randomizados controlados foram realizados em vrias partes do mundo e sistematizados em meta-anlises e revises
sistemticas de excelente qualidade, confirmando os achados anteriores dos
autores e concluindo que a episiotomia de rotina um procedimento que provoca mais danos que benefcios e que deveria ser abolida da prtica obsttrica
atual (VISWANATHAN, 2006; CARROLI, 2013). Embora o uso rotineiro da
episiotomia deva ser abolido, em algumas situaes a mesma deve ser realizada, desde que fique claro que a sua realizao poder trazer mais benefcios
que danos potenciais. Infelizmente, essas situaes ainda no so consensuais na literatura e, portanto, uma taxa ideal ou de referncia para a episiotomia ainda no est definida. No perodo 1989-1990 a Inglaterra apresentava
uma taxa de episiotomia de 21% em partos vaginais espontneos de vrtice.
Essa taxa vem sendo reduzida e, no perodo 2012-2013, era 7,9% (UNITED
KINGDOM, 2014). Tomando esses dados como referncia, a taxa de episiotomia para partos vaginais espontneos de vrtice no deveria ser acima de
10%. O importante que o servio de ateno materna e neonatal, preocupado
com a segurana das suas pacientes e em no provocar danos, deve incluir
entre seus objetivos de qualidade, uma reduo na taxa de episiotomia. Deve
estabelecer medidas para a coleta dos dados referentes ao procedimento, seja
atravs de sistemas informatizados ou coleta manual. A periodicidade da
anlise deve ser mensal para permitir ajustes em tempo hbil.
Taxa de partos com acompanhantes Historicamente as mulheres sempre
receberam algum tipo de apoio durante o parto, principalmente de outras
88
mulheres. Entretanto, com a crescente hospitalizao do parto a partir de

meados do sculo passado, o suporte a mulheres em trabalho de parto tornou-se uma prtica quase inexistente em todo o mundo. As preocupaes dos
usurios e alguns profissionais de servios de sade com esse processo de
afastamento da famlia do momento do nascimento levou a reivindicaes do
retorno do suporte no parto, mesmo no ambiente hospitalar. Atendendo a esses chamados, vrios investigadores comearam a avaliar o impacto do apoio
contnuo s mulheres em trabalho de parto nos indicadores de morbidade
e mortalidade, alm do grau de satisfao das usurias dos servios. Vrios
estudos foram realizados em vrias partes do mundo e, reunidos em revises
sistemticas e meta-anlises, concluiram que o suporte contnuo no parto traz
uma srie de benefcios como aumento na taxa de parto vaginal espontneo
e satisfao da mulher, reduo nas taxas de cesariana, uso de analgesia, durao do trabalho de parto e recm-nascidos com ndice de APGAR menor
que sete no quinto minuto. Esses estudos concluram que toda mulher deve
ter suporte contnuo durante o trabalho de parto. O suporte contnuo oferecido por uma pessoa exclusiva para esse fim, que no seja membro da rede
social da mulher, que seja experiente em suporte no parto e que tenha pelo
menos um pouco de treinamento, parece ser o mais benfico. O apoio de uma
pessoa da famlia ou amiga aumenta a satisfao da mulher em relao sua
experincia no parto. Hoje no Brasil as pessoas exclusivas para realizar essa
tarefa so chamadas de doulas e podem tanto ser escolhidas pela mulher ou
serem oferecidas pelos servios. Para complementar o suporte, a presena de
uma pessoa da famlia fundamental para aumentar a satisfao da mulher
com a experincia do parto (HODNETT, 2013). Por esses motivos, todos os
servios de ateno materna e neonatal devem criar condies para a oferta
de suporte contnuo s parturientes, estimulando a presena de acompanhantes de livre escolha da mulher para permanecerem junto mesma em todas
as fases do parto. Esse indicador, pelo seu impacto positivo j comprovado,
deve fazer parte dos programas de promoo da qualidade e segurana do
paciente nos servios de ateno materna e neonatal. Os dados podem ser
coletados de sistemas informatizados ou manualmente, devendo fazer parte
das planilhas de avaliao do desempenho da instituio. O indicador calculado d
ividindo-se o nmero de partos com a presena de acompanhantes pelo
nmero total de partos (cesarianas e vaginais) multiplicado por cem. O valor
de referncia deve ser prximo dos 100%.
Taxa de mortalidade neonatal precoce A taxa de mortalidade neonatal precoce um dos indicadores mais sensveis para avaliar a performance de um
servio de ateno materna e neonatal. O indicador significa o nmero de
recm-nascidos que morreram antes de completar 7 dias de vida, dividido
pelo nmero total de recm-nascidos vivos da instituio, multiplicado por
1.000. A anlise por faixas de peso, a intervalos de 250 gramas e/ou por faixas
de idade gestacional ao nascer, permite uma comparao mais precisa com
outros servios. O indicador pode representar no apenas o desempenho do
89
Anvisa
servio de neonatologia mas tambm do servio de obstetrcia, j que muitas

das causas de mortalidade neonatal precoce esto relacionadas assistncia
obsttrica. No h uma referncia nacional ou internacional para a taxa de
mortalidade neonatal precoce pois a sua ocorrncia depende de vrios fatores,
principalmente o nvel de complexidade da instituio. importante que o
servio faa comparaes peridicas com os seus prprios indicadores histricos sempre procurando uma reduo na taxa. A comparao com dados de
servios de complexidade semelhante como os oferecidos pela Rede Vermont
Oxford (http://www.vtoxford.org) ou comparaes regionais e nacionais atravs dos indicadores da Rede Brasileira de Pesquisa Neonatais (http://www.
redeneonatal.fiocruz.br/index.php?option=com_content&view=frontpage&Itemid=1), pode ser utilizada. O captulo de mortalidade materna e neonatal
apresenta os indicadores em nvel global e nacional. A periodicidade de coleta
dos dados pode ser mensal para servios de maior volume de nascimentos,
ou trimestral, para servios de menor volume. Os dados podem ser obtidos
atravs de sistemas informatizados ou registros manuais como, por exemplo,
os livros ou planilhas da neonatologia.
Taxa de infeco puerperal A taxa de infeco puerperal representa a eficincia dos mecanismos de controle de infeco do servio de ateno materna
e neonatal. A endometrite, caracterizada pela presena de febre por dois dias
dos primeiros dez dias aps o parto, excetuando-se as primeiras 24 horas,
associada a tero doloroso e loquiao purulenta, a infeco mais comum
no perodo aps o parto. Outras infeces do perodo puerperal que tambm
devem ser monitoradas so as infeces de stio cirrgico, sejam abdominais
ou perineais. A monitorao dos indicadores de infeco puerperal de extrema importncia, no s para a gesto interna do servio como para os gestores
externos, j que a mesma figura como a terceira causa de morte materna no
Brasil (BRASIL, 2012b). Tambm no existe uma referncia nacional ou internacional de qual a taxa ideal de infeco puerperal, j que a quantidade de estudos de incidncia muito escassa. A diversidade de prticas, a complexidade dos servios e a variedade de fatores de risco apresentados pelas pacientes
tambm pode contribuir para ndices bastante variados. Dados internacionais
apontam uma taxa de 1 a 2% para partos vaginais, com aumento significativo
nas mulheres submetidas cesariana. (LIU, 2007; CUNNINGHAM, 2010). O
Servio deve monitorar mensalmente os seus indicadores e estabelecer mecanismos de deteco de surtos, baseado na sua mdia histrica. Os mtodos que devem ser utilizados para a coleta dos dados so: as informaes da
farmcia referentes s solicitaes de antibiticos, dados do laboratrio referentes s solicitaes de exames microbiolgicos, busca ativa em pronturios,
busca aps a alta atravs de contato telefnico e outros sistemas de informao disponveis no servio.
90
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New York: McGraw-Hill, 2010. eBook Kindle
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VILLAR, J. et al. Caesarean Delivery Rates and Pregnancy Outcomes: the 2005 WHO
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91
Anvisa
6. Anexos
Anexo I Classificao de fatores contribuintes
Fatores do Paciente
Componentes
Condio Clnica
Co-morbidade preexistente
Complexidade da condio
Gravidade da condio
Opes limitadas para tratar a condio
Portador de necessidades especiais
Fatores Fsicos
Estado fsico geral ruim

Desnutrio
Desidratao
Assuntos relacionados idade
Obesidade
Padro de sono ruim
Fatores Sociais
Crenas culturais/religiosas
Idioma
Estilo de vida (tabagismo/lcool/drogas/dieta)
Condies de moradia abaixo do padro
Eventos da vida
Ausncia de redes de suporte (Servios de Proteo Social
Servios de Sade Mental)
Envolvimento em atividades de alto risco
Fatores Psicolgicos/Mentais
Motivao
Estresse/Trauma
Desordens mentais preexistentes
Falta de inteno (Servios de Sade Mental)
Falta de capacidade mental
Dificuldade de aprendizado
Relaes Interpessoais
Equipe com paciente e paciente com equipe

Envolvimento do paciente com os servios/profissionais
Equipe com famlia e famlia com equipe
Paciente com paciente
Famlia com paciente ou paciente com famlia
Famlia com famlia (parentes, pais, crianas)
93
Anvisa
Fatores do pessoal
(individuais)
Componentes
Fatores fsicos
Sade geral ruim (ex. nutrio, hidratao, dieta,

exerccio, forma fsica)
Necessidade especiais (ex. problemas de viso, dislexia)
Fadiga
Trabalhador infectado
Assuntos psicolgicos
Etresse (ex. distrao/preocupao)

Doena mental especfica (ex. depresso)
Dificuldade mental (ex. doena, drogas, lcool, dor)
Falta de motivao (ex. tdio, complacncia, baixa
satisfao com o trabalho)
Social/Domstico
Problemas domsticos (ex. assuntos familiares)

Problemas de estilo de vida (ex. financeiros/habitacionais)
Crenas culturais
Idioma
Assuntos de Personalidade
Baixa autoconfiana/superconfiante (ex. Gregrio,

reclusivo, interativo)
Averso ao risco/assumidor de risco
Falso trabalhador
Fatores Cognitivos
Sobrecarga
Tdio
Fatores de Cumprimento
de Tarefas
Componentes
Diretrizes, Polticas e
Procedimentos
Desatualizadas
No disponvel no local apropriado (ex. perdida/ausente/
no existente/no acessvel quando necessrio)
Sem clareza/no utilizvel (ambguas; complexas;
irrelevantes, incorretas)
No aderidas/no seguidas
No monitoradas/revisadas
Com foco inapropriado (no dirigida ao pblico correto)
Planos e simulaes de desastres inadequados
Auxlios ao processo de
deciso
Auxlios no disponveis (ex. aparelho de CTG; listas de

checagem; instrumento de avaliao de risco; aparelho de
fax para enviar resultados a distncia)
Auxlios no funcionando (ex. aparelho de CTG,
instrumento de avaliao de risco, aparelho de fax)
Dificuldades para obter interconsulta de especialistas
seniores
Falta de fcil acesso a informao tcnica, fluxogramas e
diagramas
Falta de priorizao das diretrizes
Informao incompleta (resultados de exames, histria do
paciente)
94
Fatores de Cumprimento
de Tarefas
Formulao do processo ou
tarefa
Comunicao
Componentes
Desenhado de forma inadequada (i.e. muito complexo;
muita informao; difcil de conceber ou recordar)
Diretrizes no permitem que a tarefa seja executada em
um tempo oportuno
Muitas tarefas a serem executadas ao mesmo tempo
Tarefas contraditrias
O pessoal no acredita na formulao da tarefa/
procedimento
Estgios da tarefa no formulados, impedindo que os
passos sejam executados de forma realista
Falta de retorno direto ou compreensvel da tarefa
Representao inadequada da informao
Transferncia inapropriada de processos de outras
situaes
Auditoria, controle de qualidade e garantia da qualidade
inadequados na formulao da tarefa
Oportunidade insuficiente para influenciar a tarefa/
resultado onde necessrio
Automao apropriada no disponvel
Componentes
Comunicao verbal
Tom de voz inapropriado e estilo de se dirigir diante da

situao
Comandos verbais/direcionamentos ambguos
Uso incorreto da linguagem
Feita para pessoas inapropriadas
Uso de canais de comunicao
Comunicao escrita
Identificao inadequada do paciente

Registros difceis de ler
Todos os pronturios relevantes no armazenados
conjuntamente e no disponveis quando requeridos
Registros incompletos ou no atualizados (ex.
indisponibilidade de planos de manejo do paciente,
avaliao de risco, etc.)
Comunicao escrita no distribuda para todos os
membros
Comunicao no recebida
Comunicaes direcionadas s pessoas erradas
Ausncia de informao para os pacientes
Falta de comunicao efetiva dos riscos ao pessoal
(Sistemas de alerta, etc.)
Comunicao no verbal
Linguagem corporal (fechada, aberta, movimento do

corpo, gestos, expresso facial)
95
Anvisa
Comunicao
Gerenciamento da
comunicao
Equipamentos
Componentes
Estratgia e poltica de comunicao no definida/
documentada
Envolvimento no efetivo do paciente/cuidador no
tratamento e decises
Falta de comunicao efetiva dos riscos com o paciente/
parentes/cuidadores
Falta de comunicao efetiva com os pacientes sobre os
incidentes (ser aberto)
Informao do paciente/cuidador no levada em
considerao
Fluxo de comunicao para cima, para baixo e entre o
pessoal no efetivo
Interface de comunicao com outras agncias no efetiva
(trabalho com parceria)
Falta de indicadores para monitorar a comunicao
Componentes
Mostradores/Quadros
Informao incorreta/retorno disponvel

Informao inconsistente ou sem clareza
Informao ilegvel
Mostrador do equipamento com interferncia/sem clareza
Integridade
Em condies de operacionalidade ruins

Tamanho no apropriado
No confiante
Caractersticas de segurana no efetivas/no desenhado
para ser seguro
Programa de manuteno ruim
Falha nos servios gerais (suprimento de energia, gua,
gases, etc.)
Posicionamento
Equipamento correto no disponvel

Equipamento insuficiente/reposio de emergncia
Incorretamente posicionado para uso
Incorretamente guardado
Capacidade de utilizao
Controles no claros
No intuitivo no desenho
Confuso no uso de cores e smbolos
Ausncia ou qualidade ruim do manual
No desenhado para tornar a deteco de problemas
bvia
Utilizao de itens com nomes ou empacotamento
similares
Problemas de compatibilidade
96
Ambiente de trabalho
Componentes
Fatores administrativos
Sistemas administrativos gerais no confiantes ou no

efetivos (Favor especificar ex.: registros, identificao
de pacientes, solicitaes, pedidos, referenciamentos,
agendamentos)
Infraestrutura administrativa no confiante ou no efetiva
(ex. telefones, sistemas de bipagem, etc)
Apoio administrativo no confiante ou no efetivo
Desenho do ambiente fsico
Desenho inapropriado ou ruim dos consultrios

(cadeiras de computadores, altura das mesas, telas
anti-ofuscamento, telas de segurana, botes de pnico,
localizao dos gabinetes, locais de guarda de material.)
rea com desenho inapropriado ou ruim (comprimento,
forma, visibilidade, aprovisionamento de espao)
Aprovisionamento de segurana inadequado
Ausncia de espao exterior seguro
Linhas de viso inadequadas
Uso inadequado/inapropriado de cores/contrastes/
padres (paredes/portas/assoalhos, etc)
Ambiente
Instalao no disponvel (ausncia ou capacidade

inadequada)
Conserto ou adequaes no disponveis (falha ou
ausncia de capacidade)
Limitao/quebra de acomodao por sexo
Pontos de ligadura/ancoragem
Problemas de limpeza
Altas/baixas temperatura
Luz muito fraca ou alta ou falta de
Nveis de rudo muito altos ou baixos
Distraes
Pessoal
Conjunto de habilidades inapropriado (ex. ausncia

de pessoal snior; pessoal treinado; pessoal treinado
apropriadamente)
Baixa relao trabalhadores/paciente
Avaliao de dependncia da carga de trabalho
inexistente ou imprecisa
Utilizao de trabalho temporrio
Alta rotatividade de pessoal
Carga de trabalho e horas

trabalhadas
Fadiga relacionada a plantes

Horas de trabalho excessivas
Ausncia de intervalos durante as horas de trabalho
Tarefas excessivas ou extenuantes
Ausncia de relaxamento social, descanso e recuperao
Tempo
Demoras provocadas por falhas ou desenho do sistema

Presso de tempo
97
Anvisa
Organizacional
Componentes
Estrutura Organizacional
Estrutura hierrquica/Estrutura de governana no

permevel discusso, compartilhamento de problemas,
etc.
Margens estreitas para prestao de contas e
responsabilidade
Isolamento profissional
Modelo clnico versus modelo gerencial
Manuteno inadequada
Ausncia de acordos/arranjos contratuais robustos nos
servios
Termos e condies de segurana dos contratos
inadequados
Prioridades
No voltadas para a segurana

Pressionadas por fatores externos (ex. checagens anuais
de sade)
Focadas no balano financeiro
Riscos importados
externamente
Impactos adversos inesperados de polticas/diretrizes

nacionais (Ministrio da Sade/Autoridades de sade/
Associaes profissionais)
Problemas relacionados com contratados
Problema relacionado com emprstimo de equipamento
Ausncia de proviso de servio
Taxas de ocupao de leitos (abertura/fechamento de
leitos no programado)
Problemas relacionados ao financiamento
Cultura de Segurana
Balano segurana/eficincia inapropriado

Pobre adeso a regras
Ausncia de planos de gerenciamento de risco
Exemplos de liderana inadequados (ex. evidncia visvel
de compromisso com a segurana)
Inadequada cultura de abertura para permitir
comunicao apropriada
Aprendizado inadequado de eventos passados
Incentivos a comportamentos de risco/aceitao de risco
Aceitao/tolerncia aderncia inadequada s prticas
atuais
Ignorncia/ateno ruim aderncia inadequada s
prticas atuais
Falta de poder do pessoal para o aprofundamento das
questes ou realizao de aes
98
Educao e Treinamento
Componentes
Competncia
Falta de conhecimento
Falta de habilidades
Inexperincia
Experincia inapropriada ou qualidade ruim da
experincia
Tarefa no familiar
Ausncia de avaliao
Superviso
Superviso inadequada
Ausncia de/inadequada preceptoria
Resultados de treinamento no monitorados/acionados
Disponibilidade/
acessibilidade
Anlise das necessidades de treinamento no conduzida/

acionada
Treinamento em servio no disponvel ou inacessvel
Treinamento em Emergncias no disponvel ou
inacessvel
Treinamento em equipe no disponvel ou inacessvel
Treinamento em habilidades principais no disponvel
Cursos de reciclagem no disponveis ou inacessveis
Propriedade
Contedo inapropriado
Pblico-alvo inapropriado
Tcnica de treinamento inapropriada
Momento do dia em que oferecido inapropriado
Fatores da equipe
Componentes
Congruncia de papis
Ausncia de entendimento compartilhado

Definies de papis e responsabilidades no entendidas/
no claramente definidas
Liderana
Liderana clnica no efetiva

Liderana gerencial no efetiva
Ausncia de tomada de deciso
Tomada de deciso inapropriada
Tomada de deciso em momento inadequado (demorada)
Ausncia de respeito ao lder
Apoio e fatores culturais
Ausncia de redes de apoio para o pessoal

Nvel de assertividade inapropriado
Reaes negativas da equipe aos eventos adversos
Reao negativa da equipe aos conflitos
Reao negativa da equipe aos novatos
Violao rotineira de regras/regulamentos
Ausncia de abertura da equipe/comunicao com os
colegas
Desafio interprofissional inadequado
Falha na busca por apoio
Falha em abordar/lidar com assuntos de competncia (m
conduta)
Fonte: NPSA/NHS National Patient Safety Agency. Root Cause Analysis (RCA) tools: analysing to identify
contributory factors and root causes
Disponvel em: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=75605 acessado em 27/01/2014 Traduo
e adaptao do autor.
99
Anvisa
Anexo II Diagrama em espinha de peixe

Fatores do
paciente
Fatores
individuais do
pessoal
Fatores de
cumprimento
de tarefas
Fatores de
comunicao
Fatores do trabalho
em equipe
Problema
Fatores de educao
e treinamento
Equipamentos e
recursos
Fatores de condies de
trabalho
Fatores
organizacionais e
estratgicos
e adaptao do autor.
100
Anexo III Ferramenta para determinar a relevncia dos

eventos
Evento ou resultado
adverso
ou
near miss
Relevncia
Relevncia
Relevncia
Relevncia
A determinao da significncia de
cada evento ajudar a equipe a
identificar as causas raiz e fatores
contribuintes potenciais
Fonte: ACOG American College of Obstericians and Gyencologists. Quality and safety in womens health
care. 2nd edition. Washington: ACOG, 2010.
101
Anvisa
Anexo IV Cinco Porqus

Assunto a ser explorado:
Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
e adaptao do autor.
102
Anexo V Planilha PFEA para testar as mudanas

Objetivo: (em geral qual o objetivo que voc deseja atingir)
Cada objetivo ir requerer mltiplos testes pequenos de mudana
Descreva o seu primeiro (ou
prximo) teste de mudana:
Pessoa
responsvel
Quando ser
feito
Onde ser
feito
Pessoa
responsvel
Quando ser
feito
Onde ser
feito
Planeje
Liste as tarefas necessrias
para estabelecer esse teste de
mudana
Faa uma previso do que ir

acontecer quando o teste for aplicado
Indicadores para determinar se as

previses tiveram sucesso
Faa Descreva o que de fato aconteceu quando voc rodou o teste.

Estude Descreva os resultados mensurados e como eles se comparam com as
previses.
Aja Descreva que modificaes sero feitas no plano para o prximo ciclo
baseado no que voc aprendeu.
e adaptao do autor.
103
Anvisa
As inovaes tecnolgicas produzidas pela inteligncia humana, embora

signiquem avanos, podem tambm gerar riscos sade, quando no
monitoradas de maneira adequada. Por isso, a qualidade do atendimento
populao est intrinsecamente relacionada monitorao desses riscos.
Cabe ao Estado ser o regulador dessa relao, por meio da adoo de
medidas de controle e preveno e pela veiculao de informaes
sociedade. Isto contribui para a efetiva participao dos usurios no
processo de construo de um sistema de sade de qualidade.
Por essa razo, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
publica esta srie dedicada aos Servios de Sade, no intuito de levar
aos prossionais da rea instrumentos prticos para o gerenciamento
dos riscos sanitrios. Pretende-se, assim, por meio destas publicaes,
contribuir para o desenvolvimento de aes seguras, alm de
disponibilizar informaes atualizadas que podem ser repassadas ao
pblico.
Agncia Brasileira do ISBN

ISBN: 978-85-88233-45-4
9 788588 233454

Serviços de Atenção Materna e Neonatal - Segurança e Qualidade

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Servios de Ateno Materna e

Neonatal: Segurana e Qualidade

Tecnologia em Servios de Sade

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA

Servios de Ateno Materna e

Srie Tecnologia em Servios de Sade

Copyright 2014 ANVISA

Reviso Tcnica - Anvisa

Jaime Csar de Moura Oliveira

Chiara Chaves Cruz da Silva

Jos Carlos Magalhes da Silva Moutinho

Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

Renato Alencar Porto

Eduardo Andr Viana Alves

Heiko Thereza Santana

Superintedente de Servios de Sade e Gesto do

Maria Angela da Paz

Doriane Patricia Ferraz de Souza

Nice Gabriela Alves Bauchspiess

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de

Maria Dolores Santos da Purificao Nogueira

Gerncia de Regulao e Controle Sanitrio em

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Brasil).

103 p. : il. (Tecnologia em servios de sade)

1. Servios de Sade. 2. Segurana. I. Ttulo

4.1.12.2.2 Ambientes de apoio

Mundial da Sade em 2004. O principal propsito dessa aliana instituir

1 Disponvel em: HTTP://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Tipo_Leito.asp?VEstado=00 acessado em 15/10/2013.

seja em unidades bsicas de sade, assim como em ambulatrios localizados

BRENNAN, T. A. et all. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

15 no Chade a 1 para cada 18.200 na ustria. No Brasil esse risco de 1 para

anlise da situao de sade e a vigilncia da sade da Mulher. Braslia: Editora do

assistencial, permitindo aes corretivas antes que algum dano ao paciente

Continuum da Prtica Clnica

3.1 Qualidade e Segurana O que significa?

melhores resultados que outros alternativos incluindo a opo de no

Considerando esses aspectos conceituais mais amplos, a segurana parte

Pensando no redesenho do sistema de sade para o sculo 21, com foco na

g) Alta incidncia de intervenes a assistncia obsttrica e neonatal

3.2.1 I mplementao de um Programa para a Promoo

Ncleo de Segurana do Paciente (NSP) e nomear a sua composio, conferindo aos

determinado na RDC, 36 de 25 de julho de 2013, todos os servios de sade

As atividades de promoo da qualidade da assistncia devem ter um foco

Quadro 1 Lista de Eventos-sentinela

O Quadro 2 apresenta uma lista de eventos-sentinela ou disparadores para

tinadas melhoria da qualidade assistencial na rea (MANN, 2006; ACOG,

Morte intraparto ou neonatal > 2.500g

Admisso materna em UTI

Retorno sala de cirurgia/parto

Admisso em UTI neonatal > 2.500g por > 24 hs

APGAR < 7 no 5 minuto

Lacerao perineal de 3 ou 4 grau

Outras medidas de qualidade na UTI neonatal incluem:

Coleta de dados e compartilhamento de informaes

Identificao de oportunidades para melhorias

sentinela, deve-se buscar qualquer quebra no padro de cuidados que possa

Investigao de falhas no padro de cuidado

Aps a anlise dos dados, sejam eles os eventos sentinela ou os indicadores

Anlise de causa-raiz (ACR)

A anlise de causa-raiz uma metodologia destinada a identificar as causas

Para a implementao da metodologia de anlise de causa-raiz (ACR), sete

sua tarefa de descobrir a causa-raiz ou causas do problema, assegurando a

insumos e tambm uma poltica adequada para a aquisio de novos

Passo 5. Explorar a Reduo de Riscos e Estratgias para Melhoria

3.1 Qualidade e Segurana O que significa?

3.2.1 I mplementao de um Programa para a Promoo

Coleta de dados e compartilhamento de informaes

Identificao de oportunidades para melhorias

Investigao de falhas no padro de cuidado

Anlise de causa-raiz (ACR)

Aes e mudanas destinadas melhoria

Planejamento das aes

es que podem ser implementadas para melhoria da

4.1.1 Gerenciamento da Qualidade

4.1.2 Segurana do Paciente

4.1.3 Condies organizacionais

4.1.4 Gesto de pessoal e Poltica de recursos humanos

Proteo sade do trabalhador e biossegurana

4.1.5 Transporte de pacientes

4.1.6 Gesto de Tecnologias e Processos

4.1.7 Preveno e controle de infeco

4.1.8 Notificao de eventos adversos graves

4.1.11 Descarte de resduos

4.1.12 Estrutura fsica

4.1.12.4 I nternao Obsttrica (purperas ou gestantes com

4.1.13 Materiais e Equipamentos

4.1.14 Servios e recursos assistenciais de apoio

4.1.15 Processos operacionais assistenciais

4.1.15.1 Assistncia na recepo da mulher

5. Avaliao dos Servios