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MINISTRIO DA SADE

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www.saude.gov.br/bvs

DENGUE: ROTEIRO PARA CAPACITAO DE PROFISSIONAIS MDICOS NO DIAGNSTICO E TRATAMENTO - Manual do Aluno

disque sade:
0800 61 1997

Dengue
Roteiro para capacitao
de profissionais mdicos no
diagnstico e tratamento

3 Edio

Braslia / DF

Manual do Aluno

Dengue
Roteiro para capacitao de profissionais
mdicos no diagnstico e tratamento

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto

Dengue
Roteiro para capacitao de profissionais
mdicos no diagnstico e tratamento
Manual do Aluno

3 edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF / 2007

2002 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 3 edio 2007 30.000 exemplares

Elaborao, edio e distribuio


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto
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Endereo
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Produo editorial
Reviso: Ceclia Fujita
Projeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes, Fred Lobo
Diagramao: Fred Lobo

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.
Dengue : roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento : manual do aluno /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 3. ed. Braslia : Ministrio
da Sade, 2007.
88 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1458-7
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 528
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0858
Ttulos para indexao:
Em ingls: Dengue: route to capacitate medical professionals in diagnosis and treatment: manual of the student
Em espanhol: Dengue: ruta para capacitacin de profesionales mdicos en el diagnstico y tratamiento: manual
del aluno

Introduo

Pr-teste

10

Mdulo I Dengue em adulto


Abordagem epidemiolgica

12

Atividade 1 Anlise de situao baseada na informao


epidemiolgica do municpio

18

Atividade 2 Anlise de grfico baseada no comportamento da


viremia e resposta imunolgica na infeco por dengue

21

Diagnstico e manejo clnico


Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento de um
caso suspeito de dengue
Mdulo II Dengue em criana
Abordagem epidemiolgica

24
34
44

Atividade 1 Anlise de situao baseada em informao


epidemiolgica do municpio

49

Atividade 2 Anlise de grfico baseada no comportamento da


viremia e resposta imunolgica na infeco por dengue

52

Diagnstico e manejo clnico


Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento de um
caso suspeito de dengue

55
63

Bibliografia

79

Anexos

81

Anexo A Organizao de servio

82

Anexo B Classificao de dengue

83

Anexo C Uso de concentrado de plaquetas na febre hemorrgica


da dengue

84

Anexo D Sinais de alarme, sinais de choque e critrios para alta


hospitalar

85

Anexo E Situaes apresentadas na prtica clnica

86

Anexo F Carto do paciente com dengue

87

Equipe Tcnica

88

Sumrio

Apresentao

A dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao


Mundial da Sade estima que 80 milhes de pessoas se infectem anualmente, com
cerca de 550 mil hospitalizaes e 20 mil bitos. No Brasil, o aumento da incidncia
da doena verificado entre 2000 e 2002 e a introduo de um novo sorotipo (DEN 3)
acena para o elevado risco de epidemias de dengue e febre hemorrgica da dengue
(FHD). Nesse cenrio, torna-se imperioso que o conjunto de aes para preveno
da doena seja intensificado, permitindo um melhor enfrentamento do problema e
a reduo do impacto da dengue no Brasil. A capacitao de profissionais de sade
no atendimento aos pacientes com dengue um dos principais componentes do
Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) do Ministrio da Sade. Para
atender a essa necessidade, a Secretaria de Vigilncia em Sade, elaborou o presente material de treinamento para profissionais mdicos, enfocando os principais
problemas que tm sido observados na assistncia ao doente.
Um dos problemas que colaboram para o reconhecimento tardio de uma situao
epidmica no pas, a inexistncia em alguns lugares e o uso inadequado em outros
dos exames especficos para diagnstico de dengue que tm, sobretudo, a finalidade
de orientar aes de vigilncia epidemiolgica, uma vez que a conduta teraputica
raramente ser alterada em funo da confirmao diagnstica de dengue. Desse
modo, sua importncia fundamental em perodos no epidmicos e menor em
situaes de epidemia, salvo algumas situaes clnicas.
Outra preocupao e tema central deste curso refere-se qualidade do atendimento
ao doente com formas graves de dengue, expressa pela elevada taxa de letalidade
observada para febre hemorrgica da dengue (FHD) 11,14% em 2006.
A circulao simultnea de trs sorotipos em 25 estados do Pas e a multiplicidade de
formas clnicas observadas recentemente, incluindo formas graves de primo-infeco,
so fatos que apontam para o risco de ocorrncia de epidemias de FHD. A despeito
da potencial gravidade da FHD, o impacto dessas epidemias pode ser minimizado
com o reconhecimento e tratamento oportunos dos casos, j que a maioria no requer
tratamento em unidades de terapia intensiva.
Finalmente, e no menos importante, todo esforo na melhoria da qualidade ser de
pouco valor se as condies adequadas de atendimento no forem observadas em
um plano de contingncia para dengue. Por isso, uma parte deste material destinase a instrumentalizar o profissional mdico para que possa atuar em sua realidade,
contribuindo para a organizao do servio no atendimento dos pacientes, seja em

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Apresentao

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situao de epidemia, orientando e estabelecendo o fluxo de pacientes, seja em perodos no epidmicos, realizando o diagnstico de forma racional e trabalhando
articuladamente com a vigilncia epidemiolgica local.
O contedo programtico, desta forma, encontra-se distribudo em dois mdulos:
Dengue em adulto e Dengue em criana, com abordagem epidemiolgica, diagnstico
e manejo clnico. Com eles, o presente material prope a fornecer subsdios para capacitar profissionais mdicos na ateno integral do paciente com dengue, sem perder
a perspectiva das caractersticas epidemiolgicas regionais e a realidade local.

Gerson Oliveira Penna


Secretrio de Vigilncia em Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Objetivo
Capacitar profissionais mdicos envolvidos na ateno aos pacientes com dengue,
visando melhoria da qualidade da assistncia mdica e reduo da taxa de letalidade das formas graves dessa doena.

Pblico-alvo
Mdicos(as) que prestam assistncia aos pacientes com dengue em unidades bsicas
de sade, unidades de referncia e rede hospitalar.

Introduo

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Metodologia
A metodologia utilizada a da problematizao, com atividades desenvolvidas a
partir de situaes-problema, adaptadas realidade epidemiolgica regional.
As atividades so desenvolvidas em grupos de 10 a 15 alunos, acompanhados por
um facilitador.
Ao final das atividades em grupo os contedos so consolidados em aulas e/ou
apresentao dos relatrios.
O material consta de estudos de casos em adultos e crianas.

Carga horria
O curso tem carga horria de 16 horas.

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Pr-teste

10

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Questes
1. O que dengue?

2. Como se adquire dengue?

3. Existe transmisso inter-humana e vertical?

4. Qual o quadro clnico da dengue clssica?

11

5. Como feito o diagnstico especfico da dengue?

6. Quais so as tcnicas oferecidas pela rede de sade?

Sorologia.

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Mdulo I
Dengue em adulto

12

Abordagem epidemiolgica

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Caso clnico 1
Identificao R.E.M.O, 42 anos, feminino, professora, natural de So Paulo,
residente em Belm h vrios anos.
Histria da doena atual Procurou atendimento mdico em 15/5/2006,
relatando incio dos sintomas em 10/5/2006, com febre, cefalia, astenia, anorexia, dor lombar, dores nos membros inferiores e hiperestesia cutnea. Negava
prurido, queixas digestivas, respiratrias ou urinrias. Histria pregressa de
rubola, confirmada por sorologia. No ltimo final de semana que antecedeu
o incio dos sintomas (6 e 7/5/06), freqentou um stio na cidade de Benevides,
a cerca de 40 Km de Belm. No havia relato de outros casos febris entre as
pessoas que tambm estiveram no stio junto com a paciente, porm, alguns
vizinhos seus em Belm estavam com suspeita de dengue.
Exame fsico geral Temperatura axilar de 38,5C. PA 120 x 80mmHg.
Peso 62,5Kg. Orofaringe: normal, ligeiro exantema do tipo o eritematopapular em todo o tegumento. Ausculta pulmonar, ausculta cardiovascular
e abdome: sem anormalidades.
Conduta diagnstica Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue
(1 amostra). Hemograma; Leuccitos 5.100/mm3 (segmentados: 64%, linfcitos:
30%, moncitos: 4%, eosinfilos: 1%, basfilos: 1%) e plaquetometria normal.
Conduta teraputica Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada seis
horas em caso de dores ou febre, hidratao oral com lquidos vontade e
retorno para avaliao em 48 horas.
Os fatos Em 17/5/2006 Houve regresso total dos sintomas, persistindo
apenas ligeira astenia. Recebeu alta mdica.
Em 23/5/2006 Retornou consulta por causa de febre e cefalia iniciada no
dia anterior.
Exame fsico Temperatura axilar de 39C, demais aparelhos sem outras
alteraes significativas.

Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas para o caso?
a) dengue, malria, hepatite, febre maculosa, parvovirose, febre tifide, Oropouche, Mayaro,
doena de Chagas agudo;
b) outras doenas febris exantemticas;
c) farmacodermia.

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2. Quais as duas hipteses mais provveis na sua opinio?


a) dengue
b) malria
3. Que exames complementares voc solicitaria?
a) hemograma, pesquisa de hematozorios;
b) isolamento viral (sob indicao da Vigilncia Epidemiolgica);
c) transaminases;
4. Que outros dados epidemiolgicos seriam importantes para o caso?
a) histria vacinal de febre amarela

5. A conduta clnica est satisfatria? Voc faria diferente?


a) medir a PA em duas posies;
b) fazer prova do lao;
c) explorar melhor os sinais de alarme;
d) exame fsico mais detalhado.

14

Caso clnico 1 (continuao)


O Resultado da sorologia para dengue ELISA IgM (1 amostra) foi negativa,
ento foi solicitada nova sorologia para dengue (2 amostra).
26/5/2006 Praticamente assintomtica, temperatura axilar 37,6C.
1/6/2006 Completamente assintomtica. A sorologia para dengue (2 amostra)
foi negativa, ento foi solicitada investigao para outros arbovrus no Instituto
Evandro Chagas.
5/6/2006 Evoluiu assintomtica.
14/6/2006 Como resultado da investigao para outros arbovrus obtevese a converso sorolgica significativa para o vrus Oropouche (aumento de
quatro vezes do ttulo de anticorpos), indicando, portanto, infeco recente
por Oropouche.

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Caso clnico 2
Identificao F. G. M., feminino, 24 anos, do lar, branca, residente no municpio A, bairro de Nova Amrica.
Histria da doena atual Procurou o servio mdico da unidade bsica de
sade em 17/12/2005, com histria de febre no aferida h dois dias, cefalia,
mialgia, nuseas, vmitos e prostrao. No dia do atendimento notou vermelhido no corpo.
Exame fsico geral Bom estado geral,temperatura axilar de 37,5C, PA
120x75 mmHg, eupnica, anictrica. Pele: exantema morbiliforme, sobretudo em face e troncos. Segmento ceflico: gnglios submandibulares pouco
aumentados, de consistncia fibro-elstica, indolores. Trax: murmrio
vesicular simtrico, ausncia de rudos adventcios ausculta pulmonar;
bulhas rtmicas, normofonticas, sem sopro ausculta cardaca. Abdome:
normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos hidroareos presentes e
normais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda com exantema rubola, dengue, parvovirose,
sarampo, escarlatina, mononucleose e outras viroses (Mayaro, Oropouche);
b) farmacodermia.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) rubola e sarampo: histria de contato, antecedentes vacinal e de infeco;
b) dengue: epidemiologia, local provvel de infeco, presena do vetor;
c) outras viroses: histria de deslocamentos;
d) farmacodermia: histria de uso de medicamentos.

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Caso clnico 3
Identificao J.J.M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no municpio A,
bairro de Nova Amrica, procurou a unidade bsica de sade em 20/4/2005.
Histria da doena atual Refere que h sete dias teve incio de febre 38C,
cefalia, intensa mialgia, artralgia, dor retroocular, nuseas e prostrao. Fez
uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. Refere recrusdescncia
da febre e dos outros sintomas h um dia.
Exame fsico geral Prostrada, anictrica, eupnica, sem adenomegalias. PA
130x85mmHg, temperatura axilar 38,5C, Freqncia cardaca: 116bpm. Pele:
sem leses. Segmento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres, ausculta
cardaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos
hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda - dengue, influenza, malria, leptospirose,
febre tifide, Oropouche;
b) outras viroses.
Discutir durao da febre.

16

2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante


e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais)?
a) epidemiologia para dengue e outras viroses;
b) histria de deslocamento, contato com matas e ocupao;
c) histria de enchente leptospirose;
d) histria de ingesto hdrico-alimentar febre tifide.

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Leia a continuao dos casos clnicos 2 e 3 e responda as questes seguintes, baseado


nas informaes epidemiolgicas do bairro Nova Amrica.

Caso clnico 2 (continuao)


Conduta diagnstica O mdico levantou as hipteses diagnsticas de rubola
e dengue. Solicitou as sorologias que foram coletadas em 23/12/2005.
Conduta teraputica Foi prescrito paracetamol e outros sintomticos e a
paciente foi orientada a retornar, caso fosse necessrio.
Evoluo Desaparecimento do exantema em dois dias e melhora dos outros
sintomas.
Os fatos O resultado da sorologia foi negativo para rubola e positivo para
dengue. O resultado da sorologia para dengue levou trs meses para ser enviado Unidade Bsica de Sade UBS, porque o laboratrio de referncia
estava sobrecarregado devido ao aumento do nmero de amostras coletadas
nos ltimos meses. O atraso no processamento das amostras impossibilitou a
vigilncia epidemiolgica de detectar o incio da epidemia de dengue.

Caso clnico 3 (continuao)


Conduta diagnstica O mdico suspeitou de dengue e solicitou que fossem
realizados os exames de isolamento viral e sorologia para dengue, os quais
foram coletados no mesmo dia do atendimento. Solicitou ainda, hemograma
completo e exame de urina que resultaram normais.
Conduta teraputica Foi prescrito paracetamol paciente a qual foi orientada
a ingerir lquido e a retornar em 72 horas.
Evoluo Melhora clnica e desaparecimento dos sintomas.
Os fatos O isolamento viral resultou negativo e a sorologia, positiva. O resultado
foi enviado trs meses depois devido sobrecarga de trabalho do laboratrio de
referncia, em razo da franca epidemia em curso no municpio.

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Mdulo I
Dengue em adulto

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Atividade 1
Anlise de situao baseada na informao
epidemiolgica do municpio

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Atividade 1 Anlise de situao baseada na informao


epidemiolgica do municpio
Informaes epidemiolgicas do bairro Nova Amrica
Casos notificados de dengue segundo ms de ocorrncia, municpio A, 2003-2006
10000

Casos notificados

8000

6000

4000

2000

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai
2003

Jun
2004

Jul
2005

Ago

Set

Out

Nov

Dez

2006

1. Em sua opinio, em qual dos casos a solicitao da sorologia para dengue foi
mais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?
Caso 2 A vigilncia epidemiolgica poderia ter detectado o incio de um novo perodo
epidmico:
enfatizar a importncia da notificao dos casos de dengue;
apresentar a ficha de notificao e carto de acompanhamento do paciente com dengue.
(Anexo F).

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2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc sugere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitados
ao laboratrio de referncia estadual? Que critrios devem ser observados para
solicitao do isolamento viral?

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Mdulo I
Dengue em adulto
Atividade 2
Anlise de grfico baseada no
comportamento da viremia e resposta
imunolgica na infeco por dengue

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Atividade 2 Anlise de grfico baseada no comportamento


da viremia e resposta imunolgica na infeco por dengue
Observe o grfico abaixo, que mostra o comportamento da viremia e da resposta
imune (primria e secundria) na infeco pelo vrus da dengue.

Viremia

IgM - infeco primria

IgG - infeco primria (convalescena)

22
IgM - infeco secundria
(final da fase febril)

IgG - infeco secundria

-2

-1

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Dia de evoluo

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Questes
1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 2 e 3.
a) No caso 2, o exame de sorologia foi coletado no 9 dia da doena, em tempo adequado.
b) No caso 3, o exame de isolamento viral resultou negativo devido ao momento inoportuno
da coleta. A sorologia foi coletada no perodo adequado.
2. Como voc procederia nos casos 2 e 3, em relao ao diagnstico etiolgico?
a) Sorologia para ambos os casos;
b) Para o caso 3, observar as orientaes da vigilncia epidemiolgica para situaes de epidemia.
3. Descreva as possveis interpretaes para os resultados de sorologia abaixo:
3.1 paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:
Resposta: Infeco recente.
3.2 paciente com IgM positiva e IgG negativa:
Resposta: Infeco primria.
3.3 paciente com IgM positiva e IgG positiva:
Resposta: Infeco recente primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.
No 15 dia no possvel distinguir entre infeco primria ou secundria.
3.4 paciente com IgM negativa e IgG positiva:
Resposta: Infeco pregressa ou fase aguda de uma infeco secundria sem IgM detectvel.

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Mdulo I
Dengue em adulto

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Diagnstico e manejo clnico

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Caso clnico 4
Identificao M.A.S., 48 anos, feminino, mdica, residente em Vitria-ES.
Histria da doena atual - Procurou atendimento mdico em 13/1/2006,
relatando que h cerca de trs dias iniciou com febre alta, cefalia, artralgia e leve mialgia. Tomou analgsico e anti-trmico por conta prpria. No
atendimento apresentava persistncia da febre, anorexia, intensa astenia, dor
abdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Refere vmitos e diarria.
Refere ainda deslocamento para zona rural (ecoturismo). Nega vacinao
contra febre amarela.
Exame fsico geral Desidratada (+/4+), PA 90X60 mm Hg. Abdome doloroso
palpao em quadrante superior direito.
Conduta O mdico solicitou hemograma completo, urina rotina, ultra-sonografia abdominal. Foram prescritos hioscina, dipirona, glicose intra venosa,
bromoprida intra muscular, paracetamol 500 mg a cada seis horas e dimenidrato
a cada 12 horas. Retorno para casa.

Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas?
a) colecistite aguda;
b) hepatite aguda;
c) gastroenterite aguda;
d) apendicite aguda;
e) dengue;
f) febre amarela.

25

2. Comente o atendimento e que orientaes voc daria?


faltou explorar dados epidemiolgicos (viagens, ocorrncia de outros casos), histria de
doenas pregressas;
febre no aferida;
PA em uma nica posio;
deveria ter sido internada para hidratao IV, observao e aguardar resultado de exames.

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Caso Clnico 4 (continuao)


Dos fatos No dia 16/1/06 a paciente retornou ao pronto-socorro sendo atendida pelo mesmo mdico e hospitalizada, com quadro de febre, dor abdominal
intensa e dificuldade deambulao.
Exame fsico geral Regular estado geral, temperatura axilar de 39,8C, Peso:
45Kg, ictercia (++/4+), desidratada (++/4+). Ausculta cardiovascular: ritmo
cardaco regular em dois tempos, bulhas cardacas normofonticas, Freqncia
cardaca: 95bpm. PA: 90 x 50mmHg. Abdome: doloroso palpao, com fgado palpvel a 3cm do quadrante superior direito. Pele: presena de exantema
petequial em membros inferiores.
Exames complementares Realizados no dia 16/1/06 Hemograma: hemcias:
4.100.000/mm3, ht: 45%, hemoglobina: 15g/dL, leuccitos: 2.500/mm3 (bastes:
6%, segmentados: 67%, linfcitos: 20%, moncitos: 4%, eosinfilos: 3%), plaquetas: 135.000/mm3. US: presena de hepatomegalia. Urina rotina normal.
Conduta teraputica Prescritos soro fisiolgico 0,9% (1000 ml em seis horas)
e soro glicosado 5% (1000 ml em seis horas), dipirona, dimenidrato e ranitidina
intra venosa.
Exames complementares 17/1/06 Hemograma completo: hemcias:
4.000.000/mm3, leuccitos: 1.000/mm3 (bastes: 5%, segmentados: 67%,
eosinfilos: 4%, linfcitos: 4%, moncitos: 1%), hematcrito: 43%, hemoglobina:
13,8g%, plaquetas: 108.000/mm3, TGO: 1.850U/L. TGP : 2.000U/L. Bilirrubina
Total: 13,0mg%, Bilirrubina Direta: 9mg%, Bilirrubina Indireta: 4,0mg%.
Imunocromatografia para dengue positiva (teste rpido).

26

Questes
3. Voc mantm as suas hipteses diagnsticas anteriores?
a) hepatite;
b) dengue;
c) febre amarela;
A imunocromatografia um teste de triagem com baixa sensibilidade e especificidade necessita de confirmao por tcnicas mais sensveis. Ex: (ELISA).
4. Que outros exames voc solicitaria?
a) marcadores virais para hepatite;
b) sorologia para dengue e febre amarela.

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5. Houve uma piora do quadro clnico da paciente? Cite as alteraes clnicas e


laboratoriais mais relevantes.
Resposta: Sim.
a) presena de dor abdominal intensa e aparecimento de petquias;
b) leucopenia;
c) hemoconcentrao;
d) transaminases elevada.

Caso Clnico 4 (continuao)


Exames solicitados Marcadores virais de hepatites, IgM para febre amarela,
Gama GT e tempo de protombina.
18/1/2006 Paciente continuava hospitalizada com acentuado desconforto
abdominal, febre presente, vmitos e petquias em membros inferiores. Conduta teraputica mantida hidratao IV com Ringer 500 ml 30 gotas/min,
SG 5% 500 ml manuteno e sintomticos.
19/1/2006 Resultados dos marcadores virais para hepatites no reagentes,
Gama GT: 264 U/L, IgM para febre amarela no reagente, tempo de protrombina: normal e atividade de protrombina: 84%.
Exames solicitados Ultra-sonografia de abdome superior, hemograma completo, TGO, TGP, BT e fraes.
Em 20/1/2006, paciente em REG, com diminuio das petquias, anictrica e
persistncia da febre.
Exames complemetares Hemograma: hemcias: 3.800.000/mm3, Ht: 44%,
hemoglobina: 13,2g/dL, leuccitos: 1.500/mm3, plaquetas: 108.000/mm3. Ultrasonografia: presena de lquido na cavidade abdominal, com vescula distendida,
alitisica.
Conduta teraputica Retorna hidratao venosa de 80 ml/kg/24h, SF - 0,9%
(1500 ml em oito horas), SG 5% - 2.000 ml em 16 horas.
21/1/2006 Desaparecimento das petquias, melhora do desconforto abdominal, temperatura em declnio, TGO: 500U/L, TGP: 620U/L, Gama GT: 200U/L,
Hemograma Completo: hemcias: 4.500.000/mm3, Ht: 36%, hemoglobina:
12g/dL, Leuc: 1.500/mm3, Plaquetas: 135.000/mm3.
22/2/2006 Alta com sintomticos. Solicitado retorno aps sete dias.
28/2/2006 Retorna com melhora acentuada do quadro clnico.
Exames Hemograma: Leuccitos: 6.500/mm3, Hemcias: 4.200.000/mm3,
Ht: 37%, plaquetas: 156.000/mm3. TGO: 56U/L, TGP: 61U/L, BT: 1,0mg%,
BD: 0,6mg%, BI: 0,4mg%, Gama GT: 43U/L. Ultra-sonografia sem alteraes.
MAC-ELISA para dengue IgM e IgG reagente, Isolamento viral negativo.

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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno

Questes
1. D a Classificao quanto ao estadiamento.
Resposta: Transitou entre grupo B e C.
2. Qual a classificao final para o caso clnico?
Resposta: Dengue com complicao (hepatite).

Caso clnico 5
Identificao A. F. A., feminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE.
Histria da doena atual Em 17/3/2005, paciente procurou a unidade bsica de sade queixando-se de febre alta, de incio abrupto, acompanhada de
cefalia intensa, mal-estar geral, dor retro-orbitria, nuseas, vmitos e dois
episdios de evacuaes lquidas, com incio do quadro h trs dias. Achava
que estava com dengue. Paciente na 29 semana de gestao. Negava perdas
de sangue via vaginal.
Exame fsico geral Bom estado geral, corada, hidratada, anictrica. Temperatura axilar de 39C, PA deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm. Pele: sem leses.
Segmento ceflico e trax: sem alteraes. Abdome: gravdico, normotenso,
indolor. Neurolgico: sem alteraes.
Feita a hiptese diagnstica de dengue, o mdico realizou a prova do lao da
seguinte maneira: com a paciente deitada, insuflou o manguito do esfigmomanmetro at 150mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuflou o manguito
e, num quadrado de 2,5cm por 2,5cm, no contou nenhuma petquia. A prova
foi considerada negativa.

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Questes
1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.
a) dengue;
b) influenza;
c) infeco do trato urinrio;
d) meningite;
e) outras doenas infecciosas, conforme realidade epidemiolgica regional.

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2. Destaque trs elementos no quadro clnico que sustentam cada hiptese


diagnstica.
a) dengue e Influenza: febre, cefalia, dor retroorbitria;
b) infeco do trato urinrio: febre, mal estar geral, evacuaes lquidas;
c) meningite: febre, cefalia, vmitos;
d) malria: febre, cefalia, vmitos.
3. Voc faria alguma outra avaliao clnica do caso?
melhor avaliao obsttrica
Pergunta: Por estar grvida, esta paciente tem maior risco de
desenvolver formas complicadas de dengue? SIM

4. Descreva as etapas da prova do lao.


PA sentada definir hipotenso postural;
Prova do lao foi feita de forma incorreta.

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Prova do lao positiva (+) no patognomnica de FHD e pode ocorrer em


outras situaes clnicas que cursam com alterao da permeabilidade vascular
ou trombocitopenia (idade avanada, coagulopatias). Para a dengue, a prova
do lao importante para triagem de pacientes com potencial alterao da
permeabilidade vascular. No h contra-indicaes em doenas crnicas (DM,
HAS etc), no entanto, deve ser realizada com cautela em pessoas idosas.

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Caso clnico 5 (continuao)


Conduta teraputica Prescrito paracetamol 750mg de seis em seis horas,
hidratao com soro caseiro e retorno em 48 horas para reavaliao. No quarto
dia de doena, a paciente retornou referindo melhora discreta dos sintomas
e aparecimento de vermelhido no corpo, acompanhado de prurido intenso.
Referia picada de mosquitos em membros inferiores trs dias antes do incio
dos sintomas, enquanto ministrava aulas. No se recordava de ter tido rubola
e negava contato com pessoas doentes.
Exame fsico geral Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictrica,
aciantica. Temperatura axilar de 38,5C, PA deitada: 110x65mmHg; Pulso:
88ppm; Peso: 58kg. Pele: exantema maculopapular difuso, predominantemente em membros inferiores. Segmento ceflico e trax: sem alteraes.
Corao: bulhas rtmicas, dois tempos, sem sopro. Abdome: gravdico, normotenso, indolor palpao. Extremidades: edema de membros inferiores
+/4. Neurolgico: sem alteraes.
Conduta Orientada a ingerir lquidos vontade,repouso e pasta dgua para
aplicao local na pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubola.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 11,6g/dL; Ht: 35%;
Leuccitos: 5.600/mm3; Plaq: 154.000/mm3; Funo heptica: AST(TGO): 66
UI/l; ALT(TGP): 72 UI/l.
No sexto dia de evoluo, a paciente apresentava melhora clnica, afebril, queixando-se apenas de prurido de leve intensidade. No dcimo dia, j se encontrava
completamente assintomtica. Sorologia para dengue IgM positivo.

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Questes
4. D o estadiamento clnico da paciente no quarto dia de doena.
Resposta: Grupo A
5. Comente a abordagem clnica na ocasio do retorno da paciente.
melhorou histria epidemiolgica, porm o perodo de incubao provavelmente no corresponde realidade (cinco a seis dias);
faltou aferir PA sentada e realizar a Prova do lao no retorno da paciente;
faltou melhorar atendimento obsttrico;
6. Comente a conduta tomada na primeira consulta e no retorno.
faltou orientar a paciente sobre os sinais de alarme.
Pergunta: o retorno foi corretamente indicado? Sim, desde que a paciente tenha sido
bem orientada.

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Caso clnico 6
Identificao J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em
Campo Grande, MS.
Histria da doena atual Em 5/2/2005 procurou a unidade bsica de sade
com quadro de febre no aferida, cefalia, dor retroorbitria, mialgia e artralgia
h 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.
No 5 dia de doena, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e
pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem Rondnia
em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.
Exame fsico geral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico.
Temperatura axilar de 38C, PA: 160x110mmHg; Freqncia cardaca: 94bpm;
Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso(?). Segmento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres. Corao: bulhas
rtmicas normofonticas, sopro sistlico de ++/6 em foco mitral. Abdome:
globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurolgico: sem alteraes. Prova do lao: positiva.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 16g/dL; Ht: 48%;
Plaquetas: 87.000/ mm3; Leuccitos totais: 5.200/mm3.
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Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso, no quinto dia de doena?
a) dengue, febre amarela, malria,sarampo,rubola, leptospirose, febre tifide, riquetisioses,
mononucleose infecciosa, endocardite infecciosa;
b) farmacodermias.
2. Destaque cinco elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) malria: epidemiologia, febre, cefalia, plaquetopenia;
b) dengue: epidemiologia, febre, cefalia, artralgia, dor retroorbitria, PL+, hemoconcentrao
(hematcrito esperado at 45%), plaquetopenia.
3. Comente o atendimento clnico deste paciente, no quinto dia de doena.
faltou melhor avaliao epidemiolgica;
faltou avaliao de PA deitado e sentado;
no foi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes,no sendo no momento
solicitado exames complementares ( glicemia e outros de interesse);
abordagem da HAS;
no foi solicitado pesquisa de plasmodium.

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4. Este paciente pode desenvolver formas complicadas de dengue?

Caso clnico 6 (continuao)


Conduta Prescrito soro caseiro para reidratao em casa, paracetamol 750mg
de seis em seis horas e retorno em 48 horas para reavaliao. Como no houve
melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco, 100mg de seis em seis horas,
por conta prpria.
No sexto dia de doena, o paciente retornou sem melhora dos sintomas,
referindo vmitos persistentes e inapetncia. Referiu vacina contra febre
amarela h dois anos.
Exame fsico geral Regular estado geral, desidratado +/4, anictrico, aciantico. Temperatura axilar de 37,5C, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100
ppm. Segmento ceflico, trax e abdome: inalterado em relao ao anterior.
Neurolgico: sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 16,5g/dL; Ht: 50%;
Plaquetas: 72.000/ mm3; Leuccitos totais: 5.500/mm3. Funo heptica: ALT:
95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose: 200mg/dl.
Conduta Internado para reidratao parenteral. Prescrito soro fisiolgico
1.000ml em duas horas, metoclopramida e dipirona, alm de oferta de lquidos
via oral e dos medicamentos para hipertenso arterial sistmica e Diabetes
melittus II. Mantido soro fisiolgico nas prximas 24h, perfazendo um total de
5.000ml. No segundo dia de internao referia melhora dos sintomas.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 14,5g/dL; Ht: 44%;
Plaq: 85.000/mm3. No terceiro dia de internao, recebeu alta e foi orientado
a manter reidratao em casa e a retornar em 24 horas, para nova coleta de
hematcrito, plaquetas e sorologia para dengue. No retorno referia melhora
dos sintomas.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 14,0g/dL; Ht: 42%;
Plaquetas: 100.000/mm3. Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

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Questes
5. Comente a conduta tomada no quinto dia de doena.

6. D o estadiamento evolutivo do caso na internao no quinto e sexto dia de doena.

7. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internao. Voc faria


diferente?
hidratao: volume, velocidade de infuso, tipo de cristalide.
cuidados com a hidratao em pacientes cardiopatas.
monitorao dos sinais vitais.
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Mdulo I
Dengue em adulto

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Atividade 3
Elaborao de protocolo para atendimento
de um caso suspeito de dengue

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Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento de


um caso suspeito de dengue
1. Proponha um protocolo mnimo para o atendimento de um caso suspeito de
dengue (anamnese e exame fsico).
Anamnese
Identificao Sexo, idade, raa, procedncia, residncia, profisso, local de trabalho ou
estudo.
Histria da doena atual Caracterizao da febre (incio, durao, temperatura), procurar outros sintomas de dengue, manifestaes hemorrgicas (ciclo menstrual em mulheres,
gengivorragia ao escovar os dentes), procurar por sinais de alarme.Gestao, se mulher.
Histria epidemiolgica Casos similares na rea.
Histria patolgica pregressa: episdio anterior de dengue, diabetes, hipertenso, outras
doenas e histria vacinal.
Exame fsico geral (somatoscopia) Estado geral,temperatura, hidratao, mucosas, leses
de pele, perfuso perifrica, irritabilidade, sonolncia, edemas.
Segmento ceflico: gnglios, orofaringe.
Aparelho respiratrio: FR, ausculta, percusso.
Aparelho circulatrio: FC, amplitude de pulso, ausculta cardaca, PA sentado e deitado.
Abdome: palpao, percusso.
2. Considerando que os casos discutidos so suspeitos de dengue, d a classificao
conforme solicitado:
Caso 2, em 17/12/2005:

Caso 3, em 20/4/2005:

Caso 4 no sexto dia de doena:


Caso 3, emCaso 4 no sexto dia de doena: Dengue clssica. Comentar que neste momento o
caso no preencheu os critrios da OMS para FHD:

* Recomendar leitura da classificao de casos da OMS. Anexo B

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Caso Clnico 7
Identificao D.M.D.,feminino, 23 anos, residente em Aparecida de
Goinia,GO.
Histria da doena atual Paciente procurou o pronto-socorro em 8/2/2001
referindo que h quatro dias teve incio de febre, cefalia, mal-estar geral,
nuseas, um episdio de vmito e dor abdominal foi medicada na UBS com
sintomticos, com melhora do quadro. No dia 8/2/01, no pronto-socorro refere
piora dos sintomas com vrios episdios de vmito e dor abdominal intensa.
A avaliao s 14 horas era a seguinte:
Exame fsico geral Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictrica.
Temperatura axilar de 37,2C, PA deitada: 110x70mmHg; Freqncia cardaca:
96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem leses. Segmento ceflico e trax: sem alteraes.
Abdome: dor palpao profunda, principalmente em fossa ilaca direita, rudos hidro-areos presentes e diminudos, ausncia de visceromegalias, sem dor
descompresso brusca, submacicez percusso de flanco (?). Neurolgico:
sem alteraes. Paciente referiu tontura ao se levantar para a coleta de exame
de urina.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leuccitos totais: 3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade:
1.035; picitos: -5/campo (normal: -5/campo); hemcias: 700.000/mm3; muco
++; clulas epiteliais: ++, protenas: +; hemoglobina: ++. Ultra-sonografia de
abdome: presena de grande quantidade de lquido em cavidade abdominal;
vescula biliar distendida, paredes grossas e contedo anecico.

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Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) FHD, Spsis (foco abdominal), Colecistite acalculosa, ITU, Anexite, Prenhez ectpica rota.
2. Em caso de suspeita de dengue d a classificao estadiamento.
Resposta: Grupo C
3. Comente o atendimento do caso. Voc teria uma abordagem clnica diferente?
aferir PA em 2 posies;
prova do lao;
diagnstico especfico (poderia ser solicitado o isolamento viral);
melhor avaliao para abdome agudo;
verificar a contagem diferencial de leuccitos para avaliar o diagnstico diferencial com
doenas bacterianas.

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4. Destaque quatro elementos da histria clnica que voc considera potenciais


indicadores de gravidade neste caso:
a) dor abdominal intensa;
b) vmitos persistentes;
c) lipotmia tontura ao se levantar;
d) ascite submacicez percusso de abdome.
* Lembrar que os derrames cavitrios so de pequena monta, difceis de serem detectados ao
exame fsico e espessamento de parede vesicular pode ocorrer em at metade dos pacientes.

Caso clnico 7 (continuao)


A paciente foi internada para avaliao. s 19 horas, com base no quadro clnico
e laudo de ultra-sonografia, foi feita a hiptese diagnstica de abdome agudo
apendicite aguda (?). Solicitados RX de trax e de abdome, em p e deitada.
Duas horas aps a internao, durante a realizao do RX, a paciente apresentou
novo episdio de lipotmia e foi reavaliada pelo mdico de planto.
Exame Fsico Geral - Ao exame apresentava-se desidratada +/4, queixando-se
de intensa dor abdominal, PA deitada: 90x60mmHg. PA sentada: 70x40mmHg.
Pulso: 110ppm. RX de trax e abdome: nada digno de nota.
Dos fatos O plantonista inqueriu os familiares a respeito de casos de dengue
no bairro ou na famlia. A me recordou que a paciente havia estado seis dias
antes do incio dos sintomas na casa da tia, onde trs primos estavam com
sintomas de dengue (SIC).
Conduta Solicitados novos exames e prescrito Ringer Lactato 1.000ml em
uma hora e, a seguir, 1.000ml em quatro horas. Coletado sangue para isolamento
viral de dengue. Ht: 55%; Plaquetas: 30.000/mm3.
Exame Fsico Geral - Cinco horas aps a internao o exame fsico revelava:
PA deitada: 100x60mmHg; sentada: 95x60mmHg; Pulso: 100ppm. Apresentou
diurese de 100ml desde as 21 horas do dia anterior. Mantida hidratao intra
venosa com soro fisiolgico 1.000ml em quatro horas. Dez horas aps a internao apresentava: PA deitada: 110x65mmHg, sentada: 110x65mmHg, Pulso:
88ppm. Melhora da tontura e da dor abdominal.
Terceiro dia de internao Paciente evoluindo bem, afebril. Ht: 44%; Plaquetas: 40.000/mm3. No 4 dia de internao, paciente evoluindo bem, afebril,
boa diurese, melhora dos sintomas. Ht:40%. Plaquetas: 76.000/mm3.
Alta hospitalar com seguimento no ambulatrio.
Resultado do Isolamento Viral: DEN 2.

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Questes
5. D o estadiamento evolutivo com 10 horas aps internao e a classificao final
do caso:
Resposta: Grupo C e FHD III
6. Comente a conduta teraputica tomada neste caso. Voc faria diferente?

7. Voc concorda com os critrios utilizados para dar alta a esta paciente?
Enfatizar os critrios para alta hospitalar. (Anexo D)

Caso clnico 8
Identificao D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, residente em Goinia, GO.
Histria da doena atual Em 27/12/01 deu entrada no pronto-socorro, trazido
por familiares, referindo um episdio de fezes enegrecidas, dor abdominal intensa,
sensao de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Referiu que
h quatro dias iniciou febre no aferida, cefalia frontal, mialgia generalizada,
nuseas e vmitos. A esposa referia que o paciente era etilista crnico e portador
de lcera pptica, com episdios espordicos de hematmese.
Negava viagens nos ltimos dois meses e episdio anterior de dengue, relatava
ser vacinado contra febre amarela em 2000. O paciente trabalhava como coveiro
no cemitrio da cidade. A esposa referia presena de ratos no domiclio.
Exame fsico geral Mau estado geral, desidratado ++/4, agitado, anictrico,
aciantico. Temperatura axilar de 37,5C, PA deitado: 80x40mmHg. PA sentado:
60x? mmHg. Pulso: 120ppm. Peso: 78kg. Pele: petquias e sufuses hemorrgicas difusas em tronco e em face. Segmento ceflico: hemorragia subconjuntival
e gengivorragia. Trax: murmrio vesicular diminudo ausculta, frmito
torco-vocal diminuido palpao e submacicez a percusso em base direita.
Corao: bulhas taquicrdicas, dois tempos. Abdome: doloroso palpao
profunda, sem visceromegalias. Neurolgico: rigidez de nuca presente ++/4.
Prova do lao positiva.

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Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 8,9g/dL, Ht: 32%,


Plaquetas: 11.000/ mm3, Leuccitos totais: 1.900 cels/mm3, bastes: 2%, segmentado: 26%, linfcitos: 40%. Lquor: aspecto hemorrgico, xantocrmico
com depsito de hemcias, citometria: 150 leuccitos/mm3, 32.000 hemcias/
mm3, glicose: 62mg/dL, protenas: 150mg/dL; bacterioscopia negativa. Coagulograma: TP: 21segs; Tempo de atividade de protrombina: 45%. AST(TGO):
59 UI/l; ALT(TGP): 148UI/l; Sdio: 129mEq/L; Potssio: 3,0mEq/L; Clcio:
9,0mg/dL.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) doena meningoccica;
b) spsis de etiologia bacteriana;
c) dengue (FHD ou dengue com comprometimento enceflico);
d) leptospirose;
e) hepatopatia crnica com reagudizao, abdome agudo hemorrgico (lcera pptica), pancreatite necro-hemorrgica.
2. Em caso de suspeita de dengue, qual o estadiamento?
Resposta: FHD, grupo D
comentar que o Hematcrito est baixo devido ao sangramento;
considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento plasmtico.

3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnicolaboratorial?


a) realizar Rx de trax para investigar derrame pleural;
b) solicitar exame de uria, creatinina, amilase e albumina;
c) melhor abordagem para investigao da hepatopatia;
d) avaliar a necessidade de realizao da puno liqurica (paciente com plaquetopenia).

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Caso clnico 8 (continuao)


Conduta diagnstica O paciente foi internado com as hipteses diagnsticas
de sndrome hemorrgica aguda a esclarecer e meningite meningoccica.
Conduta Teraputica Foi iniciada a reposio volmica com Soro Ringer
Lactato 500ml, NaCl 20% 10ml, KCl 10% 10ml IV, 40 gotas por minuto
em quatro fases; dexametasona 4mg de seis em seis horas, ceftriaxone 2g de
12/12 horas; dipirona, metoclopramida e cimetidina. Foram ainda solicitados
14U de concentrado de plaquetas e 2U de concentrado de hemcias.
Exame fsico Aps quatro horas de evoluo, o paciente apresentava-se, torporoso, afebril, m perfuso perifrica. PA deitado: 70x40mmHg; FC: 120bpm.
Foi entubado e colocado em ventilao mecnica. No foi possvel realizar a
transfuso, devido falta de acesso venoso.
Com seis horas de evoluo, apresentou parada cardio-respiratria, sem resposta
s manobras de ressuscitao.
22/2/2001 Resultado da imuno-histoqumica positivo para dengue.

Questes
4. D a classificao final do caso internao.
Resposta: Grupo D FHD IV

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* Rever critrios de classificao de dengue para fechamento de casos. (Anexo 2)

5. Comente a conduta teraputica deste caso.


reposio volmica;
reposio eletroltica;
indicao de transfuso de hemoderivados;
acesso venoso;
monitorizao clnico-laboratorial.

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Caso clnico 9
Identificao Y.K.F., masculino, 58 anos, agricultor, residente em Belm, PA.
Histria da doena atual Em 18/1/2000 procurou atendimento mdico de
urgncia com histria de h trs dias incio de febre no aferida, acompanhada
de sudorese, cefalia, astenia, episdios de fezes lquidas. No dia anterior ao
atendimento percebeu vermelhido no corpo, acompanhado de prurido, sobretudo de extremidades. Apresentou ainda um leve episdio de gengivorragia
e epistaxe poucas horas antes do atendimento.
Histria pregressa Havia informao de litase renal, angina pectoris e acidente isqumico transitrio em 1995, toxoplasmose ocular e uso moderado
de lcool.
Exame fsico geral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico, aciantico. Temperatura axilar de 38C, PA deitado: 130x90mmHg. PA sentado:
130x90mmHg. Pulso: 80ppm. Peso: 72kg. Pele: exantema maculopapular em
membros superiores e petequial em membros inferiores. Segmento ceflico:
sem alteraes. Trax: pulmes livres, bulhas rtmicas, dois tempos, sem sopro.
Abdome: normotenso, indolor palpao, sem visceromegalias. Neurolgico:
sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 13,5g/dL, Ht:43%, Plaquetas: 60.000/mm3, Leuccitos totais: 2.800/mm3, eosinfilos: 3%, moncitos:
3%, neutrfilos: 69% linfcitos: 25%. ALT: 66 UI/l, AST: 99 UI/l.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda exantemtica, dengue e outras arboviroses;
b) malria;
c) febre tifide;
2. Em caso de suspeita de dengue qual o estadiamento clnico?
Resposta: Grupo B

3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnica?ria


epidemio

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Caso clnico 9 (continuao)


Conduta teraputica O paciente ficou em observao por algumas horas
e recebeu hidratao venosa. Evoluiu bem, sem queixas, recebendo alta para
seguimento ambulatorial. No quinto dia de doena, retornou ao pronto-socorro
queixando-se de piora da astenia e anorexia.
Exame fsico geral Temperatura axilar de 36,8C, PA deitado: 120x80mmHg
e exantema petequial um pouco mais exacerbado em relao ao atendimento
anterior. O paciente foi internado e passou a receber hidratao parenteral.
No primeiro dia de internao, apresentou reteno urinria aguda. O exame
urolgico revelou apenas ligeira hipertrofia prosttica. Apresentou um pico
febril de 38C. No segundo dia de internao, o paciente mantinha a reteno
urinria, requerendo o uso da sonda vesical. Referia melhora do apetite e
apresentou um pico febril de 38,5C. No quarto dia de internao, comeou a
apresentar sonolncia e dificuldade de deambulao.
Exames complementares Hematcrito: 42%, Leuccitos totais: 9.500 mm3,
plaquetas: 116.000/mm3. RX de trax normal. No quinto dia de internao,
passou a apresentar soluos e perodos de agitao intercalados com perodos de
sonolncia. Precisava de ajuda para se alimentar. No stimo dia de internao,
o exame neurolgico revelou paralisia flcida sensitivo-motora de membros
inferiores. O paciente voltou a apresentar febre elevada.
Exames complementares Leuccitos:18.000/mm3, com 84% de neutrfilos,
Ht: 45% e Plaquetas: 160.000/mm3, Lquor Cefalorraquidiano: 21 clulas/mm3
com 100% de mononucleares, protenas: 89mg/dL, glicose e cloretos normais.
A tomografia e a ressonncia magntica de crnio e coluna foram normais. A
tomografia de trax revelou processo pneumnico bilateral.
Conduta teraputica O paciente foi tratado com ceftriaxone intra venoso
2g/dia, por sete dias, com desaparecimento da febre e posterior regresso das
imagens radiolgicas de pulmo. Do 8 ao 11 dia de internao o quadro no se
alterou. No 12 dia de internao, queixou-se de diminuio da acuidade visual
esquerda. O exame oftalmolgico revelou coriorretinite cicatricial, compatvel
com toxoplasmose ocular antiga sem sinais de reativao.

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Caso Clnico 9 ( continuao)


No exame de isolamento viral do sangue colhido em 19/1/2000 (quarto dia de
doena), foi confirmada infeco pelo DEN 2. A sorologia pareada para dengue
mostrou converso sorolgica significativa (quadruplicao dos ttulos). A
hemocultura e urocultura foram negativas. Exames para outros arbovrus mais
prevalentes na regio amaznica foram negativos, assim como exames realizados
no sangue e no lquor para sfilis, cisticercose, toxoplasmose, micoses, EBV, HIV,
hepatites e lupus eritematoso sistmico. A avaliao cardiolgica no confirmou o
diagnstico de miocardite e o diagnstico neurolgico foi de mielite transversa. O
paciente usou sonda vesical durante todo o perodo de internao, tendo recebido
alta no 28 dia e encaminhado para tratamento fisioterpico. A recuperao do
quadro de paralisia flcida levou cerca de seis meses.

Questes
4. Comente a evoluo deste caso. Que outras evolues atpicas de dengue voc
conhece?
Resposta: Hepatite, miocardite, encefalite, Guillain-Barr, prpura trombocitopnica.
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5. Qual a classificao final do caso?


Resposta: Dengue clssico com complicao neurolgica

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Mdulo II
Dengue em criana

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Abordagem epidemiolgica

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Caso clnico 1
Identificao K.G.R.A., feminino, 4 anos de idade, residente no municpio
A, bairro Nova Amrica.
Histria da doena atual Foi atendida na unidade bsica do Programa de
Sade da Famlia no dia 21/12/2005, com histria de dois dias de febre, recusa
alimentar, hipoatividade e tosse espordica. A me relata que hoje observou
manchas vermelhas pelo corpo da criana. Nega vmito, diarria ou outros
sinais e sintomas.
Exame fsico geral Regular estado geral, hidratado, aciantico, eupnico,
anictrico e temperatura axilar de 39C. Pele: exantema do tipo morbiliforme
mais evidente em face e tronco. Orofaringe: hiperemiada. Otoscopia: sem alteraes. Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente sem rudos adventcios.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular, bulhas em dois tempos, normofonticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias,
rudos hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
Diagnstico diferencial de sndrome febril aguda com exantema;
a) escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (Mayaro, Oropouche);
b) farmacodermia.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) sarampo: situao epidemiolgica, antecedente vacinal e de infeco;
b) dengue: antecedente epidemiolgico;
c) prova do lao (discutir limitaes: a prova um indicador de fragilidade capilar, podendo
ocorrer em diversos agravos);
d) uso pregresso de medicamentos.

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Caso clnico 2
Identificao R.E.G., feminino, 12 anos, residente no Municpio A, bairro
Nova Amrica.
Histria da doena atual No dia 24/3/05 foi atendida no hospital infantil
por estar apresentando h cinco dias febre alta, mialgia, artralgia, anorexia e
vmitos persistentes.
Exame fsico geral Peso: 38kg, desidratada grau II, afebril, Otoscopia:
nada digno de nota, Orofaringe: amgdalas hiperemiadas. Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular, 2 Tempos, Bulhas normofonticas, PA
100x70mmHg, pulmes murmrio vesicular rude, abdome: flcido sem
visceromegalias. Alta com sintomticos.
Evoluo 25/3/05 retornou com piora da nusea, anorexia. Apresentava prova do
lao (+), pulmes livres, abdome nada digno de nota. Internada para avaliao.
Exames complementares Hemograma 25/3/05 hemcias: 4 milhes, hemoglobina 12g/dL, Ht 37%, Plaquetas: 200.000/mm3, leuccitos: 1.400/mm3, bastes; 8%,
segmentado: 32%, eosinfilo: 4%, basfilos: 0, linfcitos: 54%, plasmcito: 0.

Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas para esse caso?
a) dengue;
b) mononucleose;
c) leptospirose;
d) salmonelose;
e) enterovirose;
f) calazar;
g) meningite viral.

46

2. Destaque trs elementos no quadro clnico que sustentam cada hiptese


diagnstica.
a) dengue e influenza: febre, cefalia e mialgia;
b) mononucleose: hiperemia de orofaringe, febre e anorexia;
c) leptospirose: mialgia, febre sem foco aparente;
d) salmonelose: febre, artralgia, anorexia,vmitos;
e) enterovirose: febre, mialgia, nuseas e vmitos;
f) calazar: febre e leucopenia;
g) meningite viral: febre, vmitos, anorexia.

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3. H alguma informao adicional que voc considera relevante e que no foi


obtida? Se sim, qual(is)? Sim.
a) antecedentes epidemiolgicos;
b) exame fsico mais detalhado (exame neurolgico);
c) PA em duas posies, temperatura;
d) pesquisar sinais de alarme durante o exame fsico. Falta a descrio da presena ou no de
linfonodos regionais;
e) instruir a execuo da prova do lao.
Leia a continuao dos casos clnicos 1 e 2 e responda as questes.

Caso clnico 1 (continuao)


Conduta diagnstica O mdico fez inicialmente hiptese diagnstica de
amigdalite estreptoccica. No retorno com 48 horas foi levantada a hiptese de
dengue. Solicitado hemograma, sorologia e isolamento viral para dengue.
Conduta teraputica Conduta inicial com eritromicina e dipirona. No retorno com 48 horas no havendo melhora do quadro, suspendeu eritromicina.
Observao com hidratao oral e sintomticos at resultado do hemograma.
Evoluo No retorno com 48 horas, apresentava vmitos (com cinco episdios ao dia), mantendo febre alta, cefalia e exantema generalizado. A me
refere que h mais ou menos oito dias esteve em Tocantins juntamente com
a criana, onde relata casos semelhantes. Aps observao por quatro horas,
houve melhora clnica, tendo alta com orientaes sobre sinais de alarme e
reavaliao com 24 horas.
Exames complementares Leuccitos 6.000/mm3, Ht 34%, plaquetas 132.000/mm3.
Os fatos O resultado da sorologia foi negativo e do isolamento viral s foi
processado aps trs meses pelo laboratrio de referncia, em funo de problemas tcnicos. Como resultado, foi isolado Den-3. Pelo atraso do processamento
do exame, a vigilncia epidemiolgica no foi capaz de detectar precocemente
a introduo do vrus.

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Caso clnico 2 (continuao)


Conduta diagnstica No primeiro atendimento o diagnstico foi de amigdalite e prescrito amoxicilina.
Exame fsico geral Evoluo 26/3/05 Regular estado geral, hidratada, petquias em regio cervical e membros inferiores, persiste a febre. Foi coletado
material para sorologia de dengue e mantida a prescrio. Prova do lao positiva
e presena de petquias e exantema em membros inferiores.
27/3/05 Regular estado geral, hidratada, afebril, petquias disseminadas em
membros inferiores e regio gltea.
28/3/05 Regular estado geral, afebril, aceitando dieta, estabilizao das petquias. Ausculta cardiovascular: Rtmo cardaco regular, em 2 Tempos, bulhas
normofonticas, sem sopros, Pulmes: nada digno de nota, abdome flcido.
Prescrito soro glicosado 500ml. Solicitado hemograma de controle.
Os fatos No nono dia de evoluo, a paciente apresentava melhora clnica,
hidratada, afebril, sem queixas. Hemograma sem alterao. Foi realizado coleta
de segunda amostra para sorologia.
O resultado emitido aps dez dias da coleta foi IgM positivo para dengue.
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Mdulo II
Dengue em criana
Atividade 1
Anlise de situao baseada na informao
epidemiolgica do municpio

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Atividade 1 Anlise de situao baseada na informao


epidemiolgica do municpio
Informaes epidemiolgicas do bairro Nova Amrica
Casos notificados de dengue segundo ms de ocorrncia, municpio A, 2003 a 2006.
10000

Casos notificados

8000

6000

4000

2000

50

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai
2003

Jun
2004

Jul
2005

Ago

Set

Out

Nov

Dez

2006

Questes
1. Em sua opinio qual dos casos a solicitao dos exames especficos para dengue
foi mais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?
* Enfatizar a importncia da notificao dos casos de dengue.
* Apresentar a ficha de notificao e carto de acompanhamento do paciente com
suspeita de dengue. Anexo F.
No caso 1, a confirmao diagnstica importante nessa faixa etria, como se tratava de um
perodo no epidmico, nem sempre se pensa em dengue a solicitao de exame especfico
faz se necessrio.
No caso 2, o municpio apresentava-se em plena epidemia. Alm disso, tratou-se de um caso
grave em que a confirmao diagnstica importante nessa faixa etria. A criana responde
de forma mais sistmica que o adulto.

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2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc sugere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitados
ao laboratrio de referncia estadual? Que critrios devem ser observados para
solicitao do isolamento viral?
a) em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no implicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de
confirmao diagnstica;
b) em situao no epidmica, porm, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante,
para que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle
sejam oportunamente implementadas;
isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes,
a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras e
descentralizao da tcnica para mais laboratrios de referncia estadual;
d) outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentao de informao
entre laboratrio, vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento.

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Mdulo II
Dengue em criana

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Atividade 2
Anlise de grfico baseada no
comportamento da viremia e resposta
imunolgica na infeco por dengue

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Atividade 2 Anlise de grfico baseada no comportamento


da viremia e resposta imunolgicana infeco por dengue
Analise o grfico abaixo, que mostra o comportamento da viremia e da resposta
imune ( primria e secundria) na infeco pelo vrus da dengue e responda as
questes seguintes.

Viremia

IgM - infeco primria

IgG - infeco primria (convalescena)

53

IgM - infeco secundria


(final da fase febril)

IgG - infeco secundria

-2

-1

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Dia de evoluo

Questes
1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 1 e 2.
a) no caso 1, a sorologia foi coletada no perodo inadequado, o isolamento foi coletado no perodo adequado mas o ideal seria a sorologia, pois a tcnica preconizada para o diagnstico.
b) no caso 2, o perodo de coleta foi adequado, no entanto, como estava no perodo de epidemia
no era necessrio coletar amostras de todos os casos. Por se tratar de criana e um caso de
sndrome hemorrgica foi necessrio a realizao do diagnstico sorolgico.

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O isolamento viral realizado tanto no perodo epidmico quanto no perodo


no epidmico, sob a orientao da vigilncia epidemiolgica.

2. Como voc procederia nos casos 1 e 2, em relao ao diagnstico etiolgico?


a) sorologia para ambos os casos.
b) no caso 2, observar as orientaes da vigilncia epidemiolgica para situaes de epidemia.
3. Descreva as possveis interpretaes para os resultados de sorologia abaixo:
3.1 paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:
Resposta: Infeco recente.
3.2 paciente com IgM positiva e IgG negativa:
Resposta: Infeco primria.
3.3 paciente com IgM positiva e IgG positiva:
Resposta: Infeco recente primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.
No 15 dia no possvel distinguir entre infeco primria ou secundria.
3.4 paciente com IgM negativa e IgG positiva: iente com IgM positiva sem dosagem
de IgG:
Resposta: infeco recente;

54

b) paciente com IgM positiva e IgG negativa:


Resposta: infeco primria;
c) paciente com IgM positiva e IgG positiva:
Resposta: infeco recente, primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.
No 15 dia no possvel distingir entre infeco primria ou secundria;
d) Paciente com IgM negativa e IgG positiva:
Resposta: Infeco pregressa ou fase aguda de uma infeco secundria sem IgM detectvel.

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Mdulo II
Dengue em criana
Diagnstico e manejo clnico

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Caso clnico 3
Identificao K.C.S., 28 dias de vida, feminino, residente em um municpio
do Maranho, data de nascimento: 19/1/07, deu entrada em servio de urgncia
em 16/2/07.
Histria da doena atual Me relatava quadro de febre iniciada no dia
16/2/07, no mensurada, com presena de choro. Hemograma com leucopenia,
anemia, plaquetas. 158.000/mm3 e urina rotina normal.
Conduta teraputica Foi internada, sendo iniciada hidratao venosa e
ampicilina endovenosa, mantida por 24 horas. Em 19/02/07 repetiu-se hemograma, apresentando hemoconcentrao em relao ao anterior (38%), leuccitos totais de 6.100/mm3, linfcitos: 61,3%, linfcitos atpicos 23%, plaquetas:
110.000/mm3. Fez ainda: Na de 124mEq/l, VDRL: negativo e urina rotina
normal. Relato de surgimento de petquias em membros, aps garroteamento
para puno venosa.
Exame fsico geral Em 19/02/07 regular estado geral: eupnica, aciantica,
hidratada, anictrica, com pulsos finos, porm com extremidades bem perfundidas, discreto edema de plpebras, pele marmrea, com presena de petquias,
ausculta pulmonar livre, abdome distendido, sem visceromegalias.
Foi contatado com unidade de referncia para transferncia da menor.

56

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) infeco congnita (citomegalovirose, malria, HIV, Chagas);
b) spsis;
c) meningite;
d) dengue.
2. H alguma informao adicional que voc considera relevante que no foi obtida?
Se sim, indique quais?
a) histria materna do pr-natal/parto/puerprio;
b) histria vacinal;
c) casos semelhantes na comunidade.

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Caso clnico 3 (continuao)


Realizou antes da transferncia, no dia 19/2/07, em outro hospital de urgncia
municipal, US de trax e de abdome, com laudos normais.
Hipteses diagnsticas No atendimento foram levantadas as seguintes hipteses: dengue/FHD? Septicemia? Infeco congnita (citomegalovirose?).
A menor deu entrada noite no Hospital de Referncia, sendo internada.
Histria da doena atual Me relatou que a febre iniciou no dia 16/2/07,
durando at a madrugada de 18/2/07, acompanhada de gemncia. Negava vmitos, diarria, hipotermia, choro freqente. Me referiu que tambm apresentou
quadro febril no final de janeiro de 2007, acompanhada de cefalia, mialgia, dor
retroorbitria, seguido de exantema e prurido. Relatava muitos casos suspeitos
de dengue no seu bairro.
Exame fsico geral peso: 3.900g, PA: 90 x 60mmHg (?), regular estado geral,
eupnica, desidratada (+/4+), com pele marmrea, principalmente em membros
inferiores, petquias em dorso de mos e ps e equimoses em palma da mo
direita, bom enchimento capilar, aciantica. Ausculta cardiovascular e pulmonar
nada digno de nota. Abdome - distendido, porm flcido, com fgado palpvel
a 3 cm do rebordo costal direito. Sistema nervoso nada digno de nota.
Hipteses diagnsticas Dengue? Infeco congnita?
Exames solicitados: hemograma, albumina, TAP, ionograma, transaminases,
creatinina, uria, sorologia para citomegalovrus e toxoplasmose; hidratao
venosa com volume hdrico: 120ml/kg/dia, Na:3mEq/Kg/dia (70mOsm/l),
K:1mEq/kg/dia, ranitidina e seio materno livre.
Resultado de exames hemograma: leuccitos: 4.400/mm3; (segmentado: 4%,
linfcito: 82,9%, moncito: 9,1, Eosinfilo: 0, basto: 3,6%, hemoglobina: 12,2g/
dL, Ht: 35%, plaquetas: 101.000/mm3, Albumina: 3,5g/dL, Creatinina: 0,3mg%,
Uria: 15mg%, TGO: 304U/l, TGP: 190U/l, Mg: 2,2mg%, Na: 138mmol/l, K: 4,9
mmol/l, Ca: 1,35mmol/l, TP: 16,6s, com 71,3% de atividade e INR; 1,23.

Questo
1. Comente a conduta tomada. Voc faria diferente?
a) considerar a possibilidade de spsis e uso de antibioticoterapia;
b) coleta de hemoculturas e outras culturas na internao;
c) controle dos sinais vitais e repetio do US e RX de trax.

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Caso clnico 3 (continuao)


20/2/07 Evoluiu com melhora do estado geral, sem febre, aceitando o seio, diurese freqente, petquias presentes e edema periorbitrio. PA: 90x 60mmHg.
Conduta Colhido novo hemograma e isolamento viral, mantido hidratao venosa.
Exames complementares Hemograma leuccitos: 5.500/mm3 (neutrfilos: 5%,
linfcitos: 89%, linfcitos atpicos: 3%, moncitos: 3%), hemoglobina: 13,2g/dL,
Ht: 37,5%, plaquetas: 76.000/mm3.
21/2/07 Evoluiu sem intercorrncias, sendo mantido hidratao venosa.
Hemograma leuccitos: 7.300/mm3 (neutrfilos: 4,6%, linfcitos: 84,7%, moncitos: 8,7%, eosinfilos: 1,1%), hemoglobina: 11,1g/dL, Ht: 33,5%, plaquetas:
138.000/mm3.
22/2/07 Estvel, boa diurese, afebril, boa perfuso, com involuo de equimoses e petquias. Colhido sorologia para dengue IgM. Alta hospitalar.
28/2/07 Sorologia para dengue IgM positiva. Aguardando sorologia para
dengue da me.

Questo
1. D o estadiamento evolutivo e a classificao final do caso.
Resposta: Grupo C com FHD ou Clssica com manifestaes hemorrgicas?

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* Discutir o caso em que a me teve dengue no final da gestao.

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Caso clnico 4
Identificao M.S.M., 5 anos, masculino, residente em bairro da periferia de
Manaus, onde h transmisso de malria.
Histria da doena atual Criana encaminhada ao servio de urgncia pelo
ambulatrio da unidade de referncia em 20/11/01 com histria de febre alta
no aferida, contnua, acompanhada de cefalia, calafrios, mialgias e artralgias
h quatro dias. No dia do atendimento, alm dos sintomas referidos, apresentou
vmitos e gengivorragia aps higiene dentria.
Exame fsico geral Bom estado geral, desidratado +/4, descorado +/4, eupnico, anictrico. Temperatura axilar de 39C. PA: no aferida. Frequncia
cardaca: 96bpm. Peso: 24kg. Pele: sem leses. Segmento ceflico e trax: sem
alteraes. Abdome: normotenso, fgado a 2 cm do rebordo costal direito,
indolor, Neurolgico: sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 10,5/mm3; Ht: 34,1%;
leuccitos totais: 3.800/mm3, linfcitos: 40%, sendo 3% linfcitos atpicos;
plaquetas: 42.000/mm3.

Questes
1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.
a) malria;
b) dengue;
c) febre amarela;
d) febre tifide;
2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) malria: febre alta, calafrios, hepatomegalia, anemia;
b) dengue: febre alta, cefalia, mialgia, artralgia, gengivorragia, hepatomegalia, atipia linfocitria.
3. O que sugere a presena de atipia linfocitria?erguntar: O que sugere a presena de
atpia linfocitria?
Resposta: Doena viral.

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Caso clnico 4 (continuao)


Foi transferido para a unidade de internao, mantendo o quadro de febre e
vmitos. Foi solicitada a pesquisa de plasmdium (gota espessa) que evidenciou
infeco por P. falciparum +/2 (40 a 60 parasitas por 200 campos). No mesmo
dia foi iniciada a teraputica especfica.
Exames complementares Hemograma: Ht: 32%; Plaquetas: 28.000/mm3;
Leuccitos totais: 3.100/mm 3. Enzimas hepticas: AST(TGO): 41 UI/l,
ALT(TGP): 76 UI/l. A pesquisa de plasmdium no segundo dia de internao
foi negativa, acompanhada de regresso da sintomatologia. No terceiro dia
de internao a plaquetometria era de 164.000/mm3 e o paciente recebeu alta
para seguimento ambulatorial.

Questes
4. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suas
hipteses diagnsticas iniciais?
a evoluo dos parmetros laboratoriais foi compatvel com a hiptese de malria;
para FHD, era esperada a hemoconcentrao e/ou outros parmetros de extravasamento
vascular.

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Caso clnico 5
Identificao C. A. S. M., feminino, 3 anos, residente no Rio de Janeiro.
Histria da doena atual No dia 1/4/2003, iniciou o quadro com febre alta,
vmitos, diarria, tosse, apatia, dor abdominal. Foi levada ao pronto-socorro
onde foi medicado com pen-procana, dipirona, aerosol com soro fisiolgico,
berotec e atrovent. Alta com orientao e prescrio de sulfatrimetropim, dipirona e revenil expectorante.
Evoluo 4/4/03 Retornou ao pronto-socorro com exantema, petquias em
tronco e membros inferiores, edema facial e de membros inferiores.
Conduta teraputica Sintomticos. 6/4/03 Retornou ao pronto-socorro,
medicada com antitrmico e anti-histamnico. Persistiu febre, tosse, diarria
e dor abdominal.
Conduta Sintomticos e alta.
Exame fsico Em (6/4/03) apresentava-se prostrada, anictrica sem adenomegalias. Temperatura axilar de 39C. Segmento ceflico: sem alteraes.
Abdome: distendido.
Neurolgico: sem alteraes. Outros exames no registrados.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso at o momento?
a) sndrome febril aguda com exantema; dengue; escarlatina;
b) monucleose;
c) enteroinfeco (rotavrus, infeco bacteriana);
d) meningoccemia;
e) farmacodermia;
f) broncopneumonia;
g) leptospirose;
h) abdome agudo.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) antecedentes epidemiolgicos;
b) anamnese e exame fsico completos;
d) verificao de PA em duas posies;
e) pesquisa de sinais de alarme;
f) antecedentes e doenas de base.

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Caso clnico 5 (continuao)


Conduta diagnstica No primeiro atendimento no pronto-socorro o mdico
suspeitou de amigdalite. No quinto dia de evoluo as hipteses diagnsticas
foram dengue, escarlatina e alergia sulfa.
Evoluo Em 7/4/03 procurou o hospital materno infantil, com exacerbao
do quadro, exantema, edema e persistncia das petquias. Foi feita avaliao
pelo pediatra com as seguintes descries: leses avermelhadas pelo corpo,
prurido e pulmes limpos. Foi feito hiptese diagnstica de urticria e, por falta
de vagas, foi transferido para outro hospital. No mesmo dia, foi internada com
diagnstico de urticria e medicada com dexametasona e loratadina.
8/4/03 Mantida hiptese diagnstica e medicao, foi acrescida hidrocortisona, evoluindo com urticria gigante, piora do edema de membros inferiores
e na face. Temperatura 36C.
09/4/03 Persistiram os sintomas e foi mantida a medicao.
Exames complementares 8/4/2003: Hemograma completo: Hemcias:
4.400.000mm3, hemoglobina: 10,6g/dL, Ht: 31,8%, Leuccitos: 4.320/mm3,
Segmentado: 15%, Linfcitos: 74%, Moncitos: 8%, Eosinfilos: 0, Plaquetas:
193.000/mm3.
Os fatos No 10 dia de doena recebeu alta com melhora parcial dos sintomas.
Aps a alta a av levou a criana para a unidade de sade, onde foi solicitado
sorologia para dengue.
22/4/2003 Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

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Mdulo II
Dengue em criana
Atividade 3
Elaborao de protocolo para atendimento
de um caso suspeito de dengue

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Atividade 3 Elaborao de protocolo para atendimento de


um caso suspeito de dengue
1. Proponha um protocolo mnimo para o atendimento de um caso suspeito de
dengue (anamnese e exame fsico).
Anamnese:
Identificao: sexo, idade, raa, procedncia, residncia, profisso, local de trabalho ou estudo.
Histria da doena atual: caracterizao da febre (incio, durao, temperatura), procurar outros
sintomas de dengue, manifestaes hemorrgicas (ciclo menstrual em mulheres, gengivorragia
ao escovar os dentes), procurar por sinais de alarme. Gestao, se mulher.
Histria epidemiolgica: casos similares na rea.
Histria patolgica pregressa: episdio anterior de dengue, diabetes, hipertenso, outras
doenas e histria vacinal.
Exame Fsico:
Geral (somatoscopia) estado geral, temperatura, hidratao, mucosas, leses de pele, perfuso
perifrica, irritabilidade, sonolncia, edemas.
Segmento ceflico: gnglios, orofaringe.
Aparelho respiratrio: Freqncia respiratria, ausculta, percusso.
Aparelho circulatrio: Frequncia cardaca amplitude de pulso, ausculta cardaca, PA sentado
e deitado.
Abdome: palpao, percusso.
2. Considerando que os casos discutidos so suspeitos de dengue, d a classificao
conforme solicitado:
Caso 2, em 25/03/2005: dengue clssica;
Caso 2, em 25/03/2005

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Caso 3, em 19/02/2007

Caso 4, no quinto dia de doena

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Caso clnico 6
Identificao E.E.S, masculino, 4 anos, morador de Vitria, Esprito Santo, no
dia 5/2/2003 (pico da epidemia de dengue na cidade) deu entrada no hospital
de emergncia, apresentando petquias em tronco, face, membros inferiores
e choque.
Histria da doena atual Segundo informao da me,os sintomas iniciaram
no dia 4/2/2003 com febre, cefalia, mialgia e manchas avermelhadas em
orofaringe, com agravamento do quadro clnico horas antes de ir ao hospital.
Exames complementares Na emergncia foi coletado material para hemograma e se obteve o seguinte resultado: Leuccitos: 4.400/mm3, Ht: 36 %,
Plaquetas: 51.000/mm3.

Questes
1) Cite pelo menos cinco hipteses diagnsticas para o caso.
a) dengue;
b) doena meningoccica;
c) choque sptico (Staphylococus sp., Streptococcus, Haemophilus sp.);
d) riquetsioses;
e) diagnsticos diferenciais regionais.
2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) dengue: febre alta, cefalia, mialgia, artralgia;
b) meningococcemia: no primeiro dia da evoluo apresentou choque (velocidade de evoluo),
petquias;
c) spsis: febre, equimoses e evoluo para choque;
d) riquetsiose: febre, mialgia e cefalia (dependendo da situao epidemiolgica do local).

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Caso clnico 6 (continuao)


Hipteses diagnsticas O mdico fez hiptese diagnstica de dengue grave,
baseado no hemograma e quadro clnico.
Evoluo e conduta Foi coletado material para confirmao laboratorial
para dengue. Aps duas horas de internao evoluiu com PCR, feito manobras,
no obtendo xito. Choque e bito. O mdico da emergncia imediatamente
ligou para a vigilncia epidemiolgica para notificar o caso de bito por FHD,
baseado na plaquetopenia e situao epidemiolgica local. A epidemiologia
discutiu outra hiptese diagnstica e solicitou uma puno liqurica ps-morte
para ser encaminhada para o laboratrio de referncia do estado.
Os fatos Os resultados laboratorias foram: Bacteriscopia Diplococos Gram
Negativo, Cultura de 24hs Neisseria meningitidis B. Resultado obtido pela
tcnica do PCR Neisseria meningitidis B sorotipo B47OP11915.

Questes
3. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suas
hipteses diagnsticas iniciais?
A evoluo dos parmetros laboratoriais foi compatvel com a hiptese de meningococcemia.

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Caso clnico 7
Identificao E.R.S., 14 meses de idade, feminino, residente em Boa Vista,
encaminhado do servio de urgncia em 12/5/2003, s 17 horas, para o hospital
de emergncia.
Histria da doena atual Incio do quadro h seis dias com febre alta, tosse
e dispnia. No segundo dia de doena, procurou o servio de urgncia sendo
diagnosticado pneumonia.
Conduta teraputica e evoluo Foi medicado com azitromicina e fez uso
por dois dias. No apresentando melhora, procurou novamente o servio
sendo aconselhada a continuar com a medicao. No quinto dia de evoluo
surgiram petquias, inicialmente nos membros inferiores que se disseminaram rapidamente, inquietao e choro fcil. Ocorreu piora do estado geral e
desaparecimento da febre.
Antecedentes pessoais Bronquite e pneumonias. Histria de doena exantemtica na famlia (me e prima) em 27/4/03.
Exame fsico (12/5/03) Peso: 10kg, temperatura axilar de: 35,4C. Presena
de leses petequias por toda a superfcie corporal, Ausculta cardaca: sem
alteraes. Ausculta Pulmonar: presena de roncos disseminados, Abdome:
globoso, fgado palpvel a 2cm do rebordo costal direito.
Resultado de Exame - Plaquetas: 51.000/mm3.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso a partir do quinto dia de doena?
a) dengue;
b) influenza;
c) pneumonia;
d) farmacodermia;
e) malria (conforme situao epidemiolgica);
f) meningococcemia.
2. Destaque cinco elementos no quadro clnico que sustentam suas principais
hipteses diagnsticas.
a) dengue: epidemiologia, febre, cefalia, artralgia, petquias, inquietao, choro fcil
e hipotermia;
b) influenza: tosse, febre alta, dispnia; alterao da ausculta pulmonar;
c) meningococcemia: febre alta, petquias, choro fcil e inquietao.

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Caso Clnico 7 (continuao)


Hipteses diagnsticas Farmacodermia, meningococcemia, malria e dengue.Foi solicitado: hemograma, transaminases e albumina.
Conduta teraputica - Encaminhada para internao com hidratao oral e
sintomticos.
Resultado de exames Em 12/5/03, Leuccitos:12.300mm3; Ht:27,9%, Plaquetas: 37.000/mm3, Albumina: 3.0g/dL.
Exame fsico geral Em 13/05/03, criana afebril, chorosa, largada, petquias
difusas sem outros sangramentos. Fgado palpvel e doloroso a 2cm do rebordo
costal direito.
Resultados de exames Em 13/5/03, Ultra-sonografia: hepatomegalia e espessamento de parede de vescula. Presena de pequena quantidade de lquido em cavidade abdominal. Rx trax: discreto infiltrado bilateral, ausncia de condensaes.
Pesquisa de plasmodium Negativa, Leuccitos: 8.500/mm3, Ht: 29,8%, hemoglobina: 10.0g/dL; Plaquetas: 35.000/mm3.
Conduta teraputica Prescrio aps resultado dos exames hidratao
venosa: soro fisiolgico 200ml (fase rpida 20ml/kg em 20 minutos) em 3
fases. Controle hdrico, registrar sangramentos, Presso arterial de 4/4 horas,
no administrar medicao intramuscular.
Evoluo 14/5/03 Paciente com melhora aparente da distribuio petequial,
boa diurese, ausncia de tosse, dispnia ou febre.
Exames laboratoriais: Ht: 27%, Plaquetas: 119.000/mm3 e albumina: 3.3g/dL.
15/5/03 Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
25/5/03 Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

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Questes
3. Comente a conduta tomada no dia 13/5/2003.
o paciente apresentou aumento de hematcrito mesmo com hidratao oral.
a conduta de hidratao venosa e monitoramento clnico foram adequados.
4. D o estadiamento clnico no dia 13/5/2003.
Resposta - Grupo C.
5. Qual a classificao final do caso?
Resposta - FHD Grau III.
6. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internao. Voc faria diferente?
a conduta do dia 12/5
/03 foi inadequada, pois a paciente apresentava petquias, e sinais de alarme (hipotermia).

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Caso Clnico 8
Identificao A.E.L.S.L., 2 anos e 3 meses, feminino, residente em um municpio do Piau, encaminhada de hospital local e do hospital de urgncia de
Teresina. Deu entrada em hospital de referncia em 28/12/06.
Histria da doena atual Me relatava febre alta iniciada em 23/12/06,
acompanhada inicialmente de vmitos. Procurou auxlio em hospital do seu
municpio no primeiro dia de doena, sendo feito medicao antitrmica e
encaminhada para casa. No segundo dia de doena, persistia febre alta, acompanhada de mialgia de membros inferiores e de surgimento de dor abdominal, levando a procurar novamente assistncia mdica no mesmo hospital.
Apresentou na urgncia crise convulsiva generalizada, sendo controlada com
medicao e sendo aplicado soro venoso (SIC). Foi dada alta hospitalar, retornando para casa.
No terceiro dia de doena, os pais relatavam piora do quadro, com febre, inapetncia, surgimento de edema, dor abdominal intensa e constipao. Procurou
pela terceira vez o auxlio mdico no hospital, sendo administrado antitrmico.
Os pais solicitaram realizao de exames, porm o mdico informa que no
havia necessidade. Evoluiu no setor de observao do hospital local, com um
episdio de hematmese. Foi encaminhada para hospital de urgncia de Teresina no dia seguinte e transportada em ambulncia durante 1 hora e meia, sem
suporte de hidratao venosa e sem assistncia mdica.

Questes
1. H alguma informao adicional que voc considera relevante que no foi obtida?
Se sim, indique quais?
a) histria vacinal e deslocamento;
b) casos semelhantes na comunidade.
2. Comente o atendimento at o momento.
a) faltou pesquisa e valorizao dos sinais de alarme;
b) faltou solicitar hemograma;
c) faltou iniciar hidratao venosa;
d) liberao da criana aps crise convulsiva sem investigao;
e) transporte inadequado.

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Caso clnico 8 (continuao)


Em 26/12/06 Deu entrada no hospital de urgncia de Teresina, onde ficou
internada por dois dias. Segundo relato de encaminhamento, a menor chegou
desidratada, hipoativa, com difcil acesso venoso; apresentou febre.
Conduta Foi realizada disseco venosa em membro superior esquerdo,
hidratao rpida de expanso, iniciada cefalotina e passada sonda gstrica.
Exames hemograma: leuccitos: 15.900/mm3 (neutrfilos 76,7%, linfcitos:
14,5%, moncitos: 8,6%, eos: 0,1% , basfilos: 0,1%, hemoglobina: 16,1g/dL,
Ht: 47%, plaq: 71.000/mm3. Ultrason de abdome com pequena quantidade de
lquido em cavidade abdominal (ascite) e pequeno derrame pleural direita.
Evoluiu em seguida com sangramento gengival abundante e em local de disseco venosa, necessitando trocar de curativo vrias vezes.
Exame complementares e evoluo Hemograma noite: leuccitos: 17.400/
mm3 (neutrfilos: 64,8%, linfcitos: 23,2%, moncitos: 11,6%, eosinfilo: 0% ,
basfilo: 0,4%), hemoglobina: 6,3g/dL, Ht: 18,2%, plaquetas: 43.000/mm3.
Conduta Foi administrado 200ml de concentrado de hemcias.
Em 27/12/06 Evoluiu com sonolncia, melhora do sangramento e aparecimento edema generalizado, com febre baixa (SIC).
Conduta Prescrito plasma fresco e concentrado de plaquetas.

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Questes
3. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) spsis (bacteriana?);
b) dengue;
c) febre tifide;
d) hepatite viral;
4. Destaque os elementos que sustentam suas duas principais hipteses diagnsticas.
a) spsis: febre, leucocitose com neutrofilia, plaquetopenia, sangramento;
b) dengue: febre, mialgia, dor abdominal, vmitos, derrame cavitrio, leucocitose, plaquetopenia, sangramento.
5. Discuta a indicao dos hemoderivados.

* Leitura da indicao de hemoderivados. (Anexo C)

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Caso clnico 8 (continuao)


Em 28/12/06 Transferida a menor para o hospital de referncia, sendo
admitida com estado geral grave, sonolenta, edemaciada (++/4+), anictrica,
aciantica, eupnica, desidratada (++/4+), com sonda gstrica aberta drenando
secreo escura, com disseco venosa. Pele: com sufuses hemorrgicas em
locais de puno venosa. FC: 110bpm. PA: 100 x 80mmHg. Ausculta pulmonar: freqncia respiratria 30mrpm, murmrio vesicular diminudo em base
pulmonar direita, sem rudos adventcios. Abdome: distendido, doloroso, com
fgado a 3cm do rebordo costal direito, sem bao palpvel.
Conduta teraputica Prescrita fase rpida de 500ml de soro fisiolgico a 0,9%,
ranitidina, hidratao com taxa hdrica basal, acrescida de 1/3 desta taxa sob a
forma de soro fisiolgico (reposio de perdas). No foi prescrito antibitico.
Exames complementares Hemograma leuccito: 14.100/mm3 (neutrfilos:
64%, bastes: 2%, linfcito: 23%, moncito: 11%, eosinfilo: 0, basfilo: 0),
hemoglobina: 10,1g/dL, Ht: 30,2%; plaquetas: 57.000/mm3. Albumina: 2,8g/dL;
Ca: 7mg%, K: 3,6mmol/L, Na: 141 mmol/L, Uria: 44mg%, Creatinina: 0,6mg%,
TGO (AST): 5450 U/L, TGP (ALT): 3160 U/L.
Evoluo Em 29/12/06, apresentou boa diurese em fraldas, com melhora do
estado geral, com sonda nasogstrica com baixo dbito amarelado, edemaciada
(++/4+), hipocorada (+/4+), eupnica, hidratada, com pulsos amplos. Abdome:
doloroso palpao.
Conduta Mantida hidratao venosa.
Exames realizados Hemograma: leuccito: 10.400/mm3, hemoglobina:10,1g/
dL, Ht: 29,9%, com 2% de eritroblastos, plaqueta: 92.000/mm3. TAP: 20,7s, com
48,8% de atividade e INR: 1,59, Albumina: 2,6g/dL, BD: 0,4mg%, BI: 0,6mg%,
BT: 1mg/dL, TGO(AST): 2620 U/L, TGP(ALT): 1920 U/L.
De 30/12/06 a 1/1/07 Evoluiu com melhora clnica, sem relato de sangramentos, com regresso do edema e boa diurese.
Exames em (1/1/07), Hemograma: leuccitos: 5.600/mm3 (neutrfilos: 39,3%;
bastes: 2%; linfcito: 43,1%; moncito: 13,4%; eosinfilo: 2,6% ; basfilo: 1,6%),
hemoglobina: 9,3g/dL, Ht: 29,7%, plaqueta: 376.000/mm3. Albumina: 3,7g/dL;
TGO (AST): 482 U/L; TGP (ALT): 217 U/L.

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Caso clnico 8 (continuao)


Em 2/1/07 Colhido sorologia para dengue. Recebeu alta hospitalar e foi
orientado retorno ambulatorial. Foi solicitada coleta de segunda amostra
de sorologia para a vigilncia epidemiolgica de seu municpio (colhida em
30/1/07), devido possibilidade da primeira apresentar-se no reagente e
demora do processamento e do envio do resultado da sorologia.
Resultado de sorologia para dengue IgM positivo, marcadores para hepatites A
e B no reagentes e transaminases normais no final de fevereiro de 2007.

Questo
6. D o estadiamento evolutivo e a classificao final do caso.
Resposta: Grupo C, FHD II com hepatite.

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Caso clnico 9
Identificao A.S.R., feminino, 5 anos, residente em Braslia.
Histria da doena atual Paciente atendida na unidade bsica de sade em
20/2/2003, referindo que h mais ou menos sete dias iniciou febre, cefalia,
nuseas, dores musculares e abdominal. Referiu piora da dor abdominal h
dois dias.
Exame fsico geral Regular estado geral. Ausculta cardiovascular: normal,
Ausculta pulmonar: normal, abdome: flcido, doloroso palpao superficial,
ausncia de hemorragia e exantema. Prova de lao positiva.
Exames Complementares Em 14/2/2003, Ht: 24%, Plaqueta: 286.000/mm3.
Em 20/2/2003 Ht: 34%, hemoglobina: 8,1g/dL, Hemcias: 3.000.000/mm3,
Leuccito: 2.600/mm3, Plaqueta: 187.000/mm3. Prova de lao positiva.
Conduta teraputica Ficou em observao e foi hidratada.

Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) influenza;
b) dengue;
c) leptospirose;
d) hepatite A;
e) enterovirose;
f) malria (considerando a epidemiologia do local)
g) infeco urinria;
h) meningoencefalite.
2. Em caso de suspeita de dengue, qual o estadiamento e justificativa?
Resposta Grupo C (sinais de alarme).
3. Comente o atendimento do caso. Voc teria uma abordagem clnica diferente?
faltou medir PA, temperatura e peso;
faltou solicitar sorologia para dengue;
analgsico e antitrmico.
4. Destaque elementos da histria clnica e exame clnico que voc considera potenciais indicadores de gravidade neste caso.
a) dor abdominal intensa;
b) elevao do hematcrito;
c) prova do lao positiva.

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Caso clnico 9 (continuao)


A paciente foi transferida da unidade Unidade bsica de sade para o prontosocorro infantil.
Exame fsico geral Mucosa hipocorada++/4+, eupnico, afebril, Ausculta
pulmonar: normal, Ausculta cardiovascular: normal. Abdome: fgado a 2cm rebordo costal direito. Orofaringe: hiperemia leve. Repetida prova do lao (+).
Exames laboratoriais Hemcias 2.780.000/mm3, hemoglobina:6,3g/dL,
Ht:24,9%, Plaquetas:86.000/mm3, Leuccitos: 3.700/mm3, mielcitos: 0, Basto:
2%, Segmentados: 31%, Eosinfilo: 1%, Basfilos: 0, Linfcitos: 60%, Moncitos:
6%, Plaquetas: 86.000/mm3. Coagulograma normal.
Conduta teraputica Foi feito hidratao intra-venosa com soro fisiolgico,
dipirona 0,6ml intra venoso de seis em seis horas, bromoprida 0,4ml intramuscular de oito em oito horas.
21/2/2003: apresentava palidez acentuada, afebril, aceitando bem a alimentao.
Exames laboratoriais Foram solicitados exames de urina rotina e hemograma
completo. Prescrito medicao sintomtica.
Alta hospitalar Em 22/2/2003 com prescrio de Benzetacil 600.000U
intra-muscular.
Diagnstico final Infeco das vias ereas superiores, anemia e abscesso
periamigdaliano.
Os fatos No dia 13/3/2003 foi realizada sorologia para dengue e o resultado
liberado no dia 3/4/2003, foi IgM positivo para dengue.

74

Questes
5. D o estadiamento clnico final do caso.
Resposta: Grupo C (comentar a dinmica do estadiamento clnico).
Qual a classificao final?
5.1 Qual a classificao final?
medida da PA, temperatura no primeiro atendimento;

6. Comente a conduta teraputica tomada neste caso. Voc faria diferente?

6.1 Comente como seria a hidratao adequada.

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7. Voc concorda com os critrios utilizados para dar alta a esta paciente?
reavaliao da contagem de plaquetas;
investigar a anemia;
leitura e discusso dos critrios de alta. (Anexo D)

Caso Clnico 10
Identificao F.H.C., masculino, 4 anos, procedente da periferia de
Manaus-AM.
Histria da doena atual Em 26/2/2005 iniciou quadro sbito de febre alta
intermitente, cefalia, mioartralgias, diarria aquosa (seis episdios de fezes
lquidas ao dia), astenia e anorexia. No quarto dia de doena, evoluiu com remisso da febre, porm persistiu o quadro diarrico. Procurou a Unidade bsica
de sade, sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintomticos
(hioscina e soro de reidratao oral).
No sexto dia de doena apresentou piora significativa do estado geral, com
vmitos repetidos, irritabilidade e oligria. Procurou a unidade de referncia,
sendo internado.
Exame fsico geral - Na internao apresentava mau estado geral, corado, desidratado ++/4, afebril, agitado porm lcido, anictrico, aciantico. PA deitado:
80x50mmHg. Freqncia cardaca: 124bpm. Freqncia respiratria: 32 mrm.
Pele: petquias em membros inferiores. Segmento ceflico: sem alteraes.
Trax: Ausculta pulmonar com murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares. Ausculta cardaca com bulhas rtmicas, 2 tempos, sem sopros. Abdome:
fgado palpvel a 2cm do rebordo costal direito, doloroso; Traube livre; Rudos
hidro-areos: aumentados. Neurolgico: sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,
Leuccitos totais: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL,
AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.

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Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril hemorrgica aguda e FHD;
b) malria grave por P. falciparum, com choque e associao com quadro diarrico;
c) spsis (foco intestinal ou pulmonar);
d) leptospirose;
e) sndrome hemoltico urmica;
f) hepatite A;
g) febre amarela.
2. Em caso de suspeita de dengue, d o estadiamento clnico e justificativa.
Resposta - Grupo C.
3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnica?
PA em duas posies;
RX de trax e USG
4. Destaque pelo menos cinco elementos presentes na evoluo deste caso que voc
considera indicadores potenciais de gravidade.
a) propedutica de derrame pleural;
b) oligria;
c) irritabilidade/agitao;
d) vmitos de repetio;
e) plaquetopenia.

76

Perguntar: O que significa o leucograma com leucocitose?


Lembrar que em at 40% o leucograma de dengue pode se apresentar com leucocitose, tambm
indicar infeco secundria.

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Caso clnico 10 (continuao)


Conduta teraputica O paciente foi internado e iniciada imediatamente a
hidratao oral com lquidos habituais (gua e suco) e hidratao venosa com
soluo glico-fisiolgica isotnica. Trs horas aps o incio da reposio volmica, o paciente apresentou crise convulsiva tnico-clnica, sem febre, que
cedeu aps administrao de benzodiazepnico. Neste momento, os sinais vitais
eram: FC: 132bpm. FR: 36rpm. PA deitado: 60x40mmHg, diurese ausente. Foi
transferido para a UTI e solicitados exames.
Exames complementares LCR: normal, Na: 124mEq/L, K: 3,5mEq/L, Leuccitos: 12.000/mm3, Ht 50%, hemoglobina: 16,6g/dL, Plaquetas: 50.000/mm3,
RX de trax revelou velamento discreto de seio costofrnico direito.
Evoluo Seis horas aps internao, o paciente evoluiu com hemorragia
digestiva alta volumosa (aproximadamente 300ml por sonda nasogstrica
em 40min.). Foi transfundido concentrado de hemcias e mantida a hidratao venosa com cristalide, sendo corrigida hiponatremia. Os nveis
pressricos comearam a estabilizar-se e o paciente apresentou uma mico
espontnea (100ml).
Doze horas aps a internao, o paciente apresentava-se hemodinamicamente
estvel, com persistncia de eliminao de contedo gstrico tipo borra de caf
pela sonda nasogstrica. Optou-se pela administrao de plasma fresco congelado
e manuteno da teraputica anterior. Ht: 47%; Plaquetas: 55.000/mm3.
Vinte e quatro horas aps a internao, o paciente recebeu alta da UTI e seguiu
em observao na enfermaria. Ht: 40%; Plaquetas: 75.000/mm3.
No terceiro dia de internao, apresentou um pico febril, acompanhado de tosse
produtiva. O exame fsico apresentava crepitaes finas em tero mdio e base de
pulmo direito. O RX de trax revelou condensao lobar inferior direita com
broncograma areo e o paciente foi tratado com ceftriaxone por sete dias.
Recebeu alta hospitalar no 10 dia de internao em bom estado geral. Ht: 38%;
Plaquetas: 157.000/mm3; Leuccitos 8.600/mm3.
Sorologia para dengue IgM positiva.

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Questes
5. D o estadiamento evolutivo do caso no sexto dia de evoluo:
Resposta - Grupo C (discutir que a conduta teraputica para pacientes dos grupos C e D a
mesma, com hidratao vigorosa).
6. Comente a conduta teraputica adotada neste caso. Voc faria diferente?
* Discutir reposio volmica.
Perguntar: Por que o paciente apresentou convulso?
Resposta: edema cerebral decorrente da hiponatremia por diarria e vmitos e reposio com
soluo glicofisiolgica.
* Discutir transfuso sangnea comparar com casos anteriores.
* Leitura das indicaes de uso de hemoderivados. (Anexo C)
* Comentar as complicaes ps-dengue: amigdalite, otite, pneumonia.
* Discutir critrios de alta. (Anexo D)

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BRITO, C. A. A.; ALBUQUERQUE, M. F.; LUCENA-SILVA, N. Evidncias de


alteraes de permeabilidade vascular na dengue: quando a dosagem de albumina srica define o quadro? Revista Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n.
2, mar./abr. 2007.
BRITO, C. A. A.; MIRANDA, D. B. Dengue e febre hemorrgica da dengue. In:
RAMOS, H.; BRITO, C.; MIRANDA, D. Condutas em doenas infecciosas. Rio de
Janeiro: Medsi-Guanabara Koogan, 2004. p. 480-492.

Bibliografia

Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno

CHYE, J. K. et al. Vertical transmission of dengue. Clinical Infectious Diseases,


Chicago, v. 25, p. 1374-1377, 1997.
FIGUEIREDO, L. T. M.; CARLUCCI, R. H.; DUARTE, G. Estudo prospectivo com
lactentes cujas mes tiveram dengue durante a gravidez. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 36, p. 417-421, 1994.
FIGUEIREDO, L. T. M.; FONSECA, B. A. L. Dengue. In:VERONESI, R.;
FOCACCIA, R.(Ed.). Tratado de infectologia. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2002. p.
204-217.
MARTINS, F. S. V.; SETBAL, S.; CASTIEIRAS, T. M. P. P. Dengue. In:
SCHECHTER, M.; MARANGONI, D. (Ed.). Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 157-64.
PRATA, A.; ROSA, A. P. A. T.; TEIXEIRA, G. et al. Condutas teraputicas e de
suporte no paciente com dengue hemorrgico. Informe Epidemiolgico do SUS,
[S.l.], v. 6, n. 2, p. 87-101,1997.
ROSA, A. P. A. T. et al. Dengue. In: LEO, R. N. Q. (Ed.). Doenas infecciosas e
parasitrias: um enfoque amaznico. Par: CEJUP, 1997. p. 227-241.
TEIXEIRA, M. G.; BARRETO, M. L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e medidas
de preveno do dengue. Informe Epidemiolgico do SUS, [S.l.], v. 8, n. 4, p. 5-33,
1999.
TORRES, E. M. La prevencin de la mortalidad por dengue: um espacio y um reto
para las anticin primaria em salud. Rev. Panam. Salud, [S.l.], v. 20, n. 1, p. 60-74,
2006.

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Sites na internet
1. www.anvisa.gov.br RESOLUO RDC N 129, de 24 de maio de 2004.
Diretrizes para Transfuso de Plaquetas, recomendaes para indicao do uso de
hemocomponentes.
2. www.saude.gov.br/svs Em < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
dengue_ manejo_ clinico. pdf >, o guia Dengue: diagnstico e manejo clnico.
Em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vig_epi_vol_l.pdf >
3. www.paho.org Em < www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/VBD/arias-dengue.
htm >, o texto completo em pdf do livro Dengue y dengue hemorrgico en las
Amricas: guias para su prevencin y control.
4. www.cdc.gov Em < www.cdc.gov./ncidod/dvbid/dengue/index.htm >, a
homepage da dengue, da diviso de doenas transmitidas por vetores do CDC,
Porto Rico.
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Anexos

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Anexo A
Organizao de servio
Elaborao de um protocolo de ateno ao paciente com dengue, considerando os
seguintes aspectos:
desencadear aes frente aos casos de maior gravidade;
definir fluxo de atendimento de paciente com suspeita de dengue no mbito
ambulatorial e hospitalar.(Unidade de Referncia e Contra-Referncia);
contingenciar leitos no mbito hospitalar e unidade de terapia intensiva;
estabelecer quantitativo de mdicos e enfermeiros para atendimento ao
paciente com dengue, no mbito ambulatorial e hospitalar;
garantir atendimento mdico 24 horas nas unidades de urgncia e emergncia
aos pacientes com suspeita de dengue;
estabelecer protocolo de manejo clnico para o atendimento ambulatorial,
hospitalar e UTI;
garantir a realizao de hemograma quando indicado, conforme estadiamento clnico e situaes especiais;
garantir a realizao do exame de Raio X de trax;
garantir a realizao de exame de Utrassonogrfico;
utilizar as tcnicas de diagnstico especfico de modo racional;
estabelecer fluxo dirio de informao entre laboratrio e vigilncia Epidemiolgica da dengue para acompanhamento dos casos;
estabelecer uso sistemtico do carto de atendimento do paciente com dengue;
elaborar protocolo com critrios para alta hospitalar;
promover capacitao de profissionais mdicos dos pronto-socorro Estadual
e Municipal, Unidades de Urgncia e Emergncia e demais unidades de referncia para o manejo clnico dos casos de dengue e FHD;
mobilizar a classe mdica com apoio do Conselho Regional de Medicina, e
envolvimento das sociedades Mdicas, hospitais e Clnicas de Pronto Atendimento para a conduta diferenciada do paciente suspeitos de dengue.

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Anexo B
Classificao de dengue
Caso de dengue clssica (DC)
Paciente que tenha doena febril aguda com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retro-orbitria,
mialgia, artralgia, prostrao, exantema, confirmado laboratorialmente ou por
critrio clnico-epidemiolgico.
importante ressaltar que os pacientes com DC podem apresentar manifestaes
hemorrgicas e apresentaes atpicas.
Caso de febre hemorrgica da dengue (FHD)
todo caso suspeito de dengue clssica que apresente tambm manifestaes
hemorrgicas e todos os critrios abaixo:
febre ou histria recente de febre de sete dias ou menos;
tendncias hemorrgicas evidenciadas por pelo menos uma das seguintes
manifestaes: prova do lao positiva, petquias, equimoses, prpura, sangramento do trato gastrintestinal, de mucosas e outros;
trombocitopenia caracterizada por contagem de plaquetas menor ou igual
a 100 mil por mm3;
extravasamento plasmtico por aumento de permeabilidade capilar, manifestado por aumento do hematcrito de 20% sobre o valor basal ou queda
do hematcrito de 20% aps tratamento; presena de derrames cavitrios
(derrame pleural, derrame pericrdico, ascite) ou hipoproteinemia;
confirmao laboratorial.
Alm de preencher os critrios acima, os casos de FHD so classificados em quatro
categorias, segundo a Organizao Mundial da Sade:
Grau I febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva;
Grau II alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves
(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
Grau III colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da
presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa, fria e inquietao;
Grau IV ou Sndrome do Choque da Dengue (SCD) choque profundo com
ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

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Anexo C
Uso de concentrado de plaquetas na febre hemorrgica
da dengue
(Nota tcnica divulgada pelo Hemorio para esclarecimento sobre uso de plaquetas,
durante epidemia de 2001)
A trombocitopenia que freqentemente aparece no quadro clnico da dengue
hemorrgica tem como causa uma coagulopatia de consumo, determinada pelo
vrus, e a presena de anticorpos antiplaquetrios. Estes anticorpos surgem provavelmente como resultado de reao cruzada entre antgenos virais e antgenos
presentes nas plaquetas.
Sendo assim, a transfuso profiltica de plaquetas no tem nenhuma indicao na
dengue hemorrgica. Logo aps a transfuso, as plaquetas sero rapidamente destrudas pelos anticorpos antiplaquetrios e/ou consumidas em processo semelhante
ao que ocorre nas CID. No circularo, no aumentaro a contagem de plaquetas e,
por conseguinte, no conseguiro cumprir o objetivo de prevenir sangramentos.
A transfuso de plaquetas s est indicada na dengue hemorrgica quando
houver trombocitopenia e presena de sangramento ativo, ou indcios, ainda que
difusos de hemorragia cerebral. Nestes casos, a contagem de plaquetas tambm no
aumentar depois da transfuso, mas as plaquetas iro auxiliar no tamponamento
da(s) brecha(s) vascular(es), contribuindo assim para deter a hemorragia.
A conduta que recomendamos para indicar a transfuso de plaquetas nesta situao
clnica seria a de transfundir concentrados de plaquetas, na dose de 1 unidade para
cada 7kg de peso do paciente, sempre que a contagem de plaquetas estiver inferior a
50.000/ml com sangramento ativo. Esta transfuso pode ser repetida a cada 8 ou 12
horas, at que a hemorragia seja controlada. S excepcionalmente haver indicao
de transfundir plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no mximo duas
doses so suficientes.
No h necessidade de efetuar contagem de plaquetas ps-transfusional para
avaliar a eficcia da transfuso; esta eficcia medida, na dengue hemorrgica, pela
resposta clnica, ou seja, pela diminuio ou parada do sangramento.

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Anexo D
Sinais de alarme
dor abdominal intensa e contnua;
vmitos persistentes;
hipotenso postural e/ou lipotmia;
hepatomegalia dolorosa;
hemorragias importantes (hematmese e/ou melena);
sonolncia e/ou irritabilidade ;
diminuio da diurese;
diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
aumento repentino do hematcrito;
queda abrupta de plaquetas;
desconforto respiratrio.
Sinais de choque
hipotenso arterial;
presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg);
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (> 2 segundos).
Critrios para alta hospitalar
ausncia de febre por 24 horas sem uso de antitrmico;
melhora visvel do quadro;
hematcrito normal e estvel;
plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3;
estabilizao hemodinmica durante 24 horas;
derrames cavitrios em absoro e sem repercusso clnica.

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Anexo E
Situaes apresentadas na prtica clnica
1. Como tratar do prurido?
Evitar ao mximo o uso de drogas sistmicas, pois o prurido passageiro. Utilizar preferencialmente medidas conservadoras. Em casos onde o prurido importante, pode-se indicar
anti-histamnicos (dexclorfeniramina, hidroxizine, loratadina), tomando-se o cuidado com
a sedao demasiada.
2. Devo tomar vitaminas?
No necessrio.
3. E a queda de cabelos, o que fazer?
Orientar que reversvel.
4. E na segunda vez que tiver dengue? Terei uma dengue hemorrgica?
No necessariamente. Chance na 1: 0,2%; na 2: 2% (Halstead).
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5. Vou transmitir dengue ao meu beb?


Ver observao no pr-teste, apenas a passagem de anticorpos maternos. Esta, sim, pode
funcionar como uma infeco primria.
6. Como dever ser o calendrio vacinal do meu filho?
No vacinar na fase aguda da doena.
7. Quando poderei voltar a tomar a minha aspirina?
Com a normalizao das plaquetas.
Ressaltar que o efeito antiagregante sobre as plaquetas permanece por at sete dias mesmo aps
suspenso dos medicamentos, estando o paciente sobre riscos de complicaes hemorrgicas.
8. E o anticoncepcional?
No preciso suspender.
9. Quanto tempo devo afastar-me do trabalho?
7 a 10 dias, conforme evoluo e atividade laboral.

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Anexo F
Carto do paciente com dengue

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Equipe tcnica

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Diretoria de Gesto
Fabiano Geraldo Pimenta Jnior

Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue


Giovanini Evelim Coelho

Organizadores
Sara Almeida Lacerda
Suely Esashika

Colaboradores
Bernardino Cludio Albuquerque Universidade Federal do Amazonas
Ceclia de Arajo Nicolai Secretaria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
Carlos Alexandre Brito Universidade Federal de Pernambuco
Cla Bichara Universidade Federal do Par
Consuelo Silva Oliveira Instituto Evandro Chagas
Demcrito de Barros M. Filho Universidade de Pernambuco
Elizabeth Silva de O. Araujo Fundao Nacional de Sade
Giselle Hertz Moraes Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal
Heliane B. Machado Freire Universidade Federal de Minas Gerais
Ivo Castelo Branco Coelho Universidade Federal do Cear
Joo Bosco Siqueira Junior Universidade Federal de Gois
Kleber Giovani Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Lenidas Lopes Braga Jnior Hospital Universitrio Materno-Infantil/Universidade Federal do Maranho
Lcia Alves Rocha Secretaria Municipal de Sade de Manaus
Luis Carlos Rey Universidade Estadual do Cear
Maria dos Remdios Freitas Carvalho Branco Universidade Federal do Maranho
Mrcia Maria Ferrairo Dal Fabbro Secretaria Municipal de Sade do Mato
Grosso do Sul
Marisa Dias Rolan Loureiro Conselho Regional de Enfermagem do Mato
Grosso do Sul
Otvio Augusto Guglielmi Branchini Professor da Universidade Federal de
So Paulo
Rafael de Carvalho Lago Conselho Regional de Enfermagem do Maranho
Raimundo Nonato Queiroz de Leo Universidade Federal Par
Silvia Regina Marques Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SP

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MINISTRIO DA SADE

www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs

DENGUE: ROTEIRO PARA CAPACITAO DE PROFISSIONAIS MDICOS NO DIAGNSTICO E TRATAMENTO - Manual do Aluno

disque sade:
0800 61 1997

Dengue
Roteiro para capacitao
de profissionais mdicos no
diagnstico e tratamento

3 Edio

Braslia / DF

Manual do Aluno