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Resumo FRATURAS EXPOSTAS

- O prognstico das fraturas expostas depende do grau de


comprometimento e das leses das partes moles;
- Fratura exposta: Comunicao com o meio externo ou com
cavidades, como intestino, nus, vagina.
- Para a fratura, a velocidade do impacto mais importante que a
massa do elemento causador (Quanto maior a energia cintica, maior
o trauma)
- Tecidos moles: Preservao da funo e aporte vascular
- Tbia costuma ser o osso mais acometido
- Importante verificar: Contaminao, desvascularizao e perda de
funo.
- Deciso entre amputar ou salvar o membro: MESS (Tipo de leso;
Choque; Isquemia)
- Indicaes absolutas imediatas para amputao: Leso do nervo
tibial posterior, leso ou esmagamento com mais de 6 horas de
isquemia quente, Leso extensa muscular sem condies de
reconstruo, leso associada a risco de vida.
- Indicaes relativas imediatas: idade, politrauma, choque.
- Indicaes tardias: Sepse incontrolvel, graves contraturas, reas
extensas insensveis, dor crnica, quando a prtese funcionalmente
melhor que o membro.
Indicaes relativas para amputao imediata: Inviabilidade do
membro, com leso vascular irreparvel ou acompanhada de
isquemia quente por + 8 h; membro se apresentar to gravemente
lesionado que, mesmo aps revascularizao sua funo prevista seja
menos satisfatria que uma prtese; membros gravemente
lesionados em pacientes com comorbidades crnicas graves, onde a
presevao do membro colocaria a vida do paciente em risco;
situao de catstrofe militar; pacientes portadores de mltiplas
leses sistmicas graves, que apresentam leso cuja gravidade
atinge 20 pontos ou +, onde o salvamento do membro poderia impor
uma carga sistmica causada pelos tecidos necrticos e subprodutos
da inflamao, que poderia levar falncia pulmonar ou de mltiplos
rgos.
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score): so atribudos
pontos a cada uma de quatro categorias: leso dos ossos e tecidos
moles, durao da isquemia do membro, choque e idade do
paciente. A pontuao de 7 ou + pontos indica amputao. Os
critrios do MESS no so aplicveis em leses sem nenhuma ruptura
arterial. MESS maior igual a 8 = amputao!
(fonte: http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?
mode=article&k=91)
CLASSIFICAO DAS FRATURAS EXPOSTAS (Gustillo e Anderson)

- Variveis: Tamanho da ferida, grau de contaminao e gravidade da


leso ssea
- GRAU I: Leso do tegumento menor que 1 cm de extenso
Deslocamento mnimo de peristeo ou partes moles
Pode ser causada por uma espcula ssea (de dentro para
fora)
Possibilidade de contaminao pequena
- GRAU II: Leso entre 1 cm e 10 cm de extenso
Deslocamento de peristeo ou partes moles de moderado a
extenso
Trao da fratura simples e sem cominuio ou cominuio
mnima.
Contaminao moderada.
No h perda de tecidos moles, podendo ser reconstitudos
por aproximao
- GRAU III: Feridas lacerantes extensas, com mais de 10 cm
Extensa leso de partes moles e deslocamento do peristeo
e/ou esmagamento.
Contaminao significativa.
Fraturas multifragmentrias ou perda ssea
III A: Exposio ssea poder ser restaurada sem a necessidade
de enxertias.
Feridas maiores de 10 cm com bordos lineares
sem perda tecidual importante.
III B: Fraturas com perda tecidual. Necessidade de enxertia para
cobertura ssea.
III C: Fraturas associadas com leso arterial que necessita de
reparo cirrgico para manter a viabilidade do membro.
OBS: As fraturas expostas segmentares, as leses ocorridas no campo
e em ambientes altamente contaminados, as leses por PAF e as de
alta energia so automaticamente classificadas como de grau III
OBS: A classificao dinmica, pois pode mudar ao longo do tempo.
Assim h uma classificao estimada, no horrio da admisso, e uma
classificao real, aps a retirada dos tecidos desvitalizados.
DIAGNSTICO
- Imagem:
Radiografia Simples
Segmento diafisrio: Importante que aparea toda a extenso do osso
acometido e as articulaes das extremidades; solicitam-se pelo
menos duas incidncias.
Fraturas articulares: Radiografia sob trao
Ultrassonografia Doppler:
Quando houver dvidas quanto perfuso distal do membro
Angiografia:
Pode ser utilizada em centro cirrgico para a determinao do nvel
da obstruo

ATENDIMENTO INICIAL
Objetivos: 1- Salvar a vida do paciente (ATLS)
2- Salvar o membro acometido
- No atendimento pr-hospitalar:
. Evitar o aumento da contaminao (Ocluir a ferida com curativo
limpo e estril);
. Alinhar e imobilizar o membro (Se fratura em difise, imobilizar
tambm as articulaes adjacentes; em ombro, usar tipoia; em
quadril e coxa, imobilizar em prancha longa);
. Verificar a perfuso distal antes e depois do alinhamento da fratura;
. Conter sangramento para evitar um desequilbrio circulatrio
(curativos compressivos; se sangramento profuso e de difcil controle,
pode-se usar torniquete observar isquemia);
- No atendimento hospitalar:
. Aps ATLS e estabilizao, fazer inspeo dos membros acometidos;
. Ocluso e imobilizao;
. Observar perfuso, sensibilidade e motricidade.
Obs: A ferida no deve ser submetida a lavagens exaustivas e
retirada de tecidos desvitalizados na sala de admisso, devido a
grande possibilidade de contaminao neste ambiente.
- Antibioticoprofilaxia:
. Germe mais frequente de infeco: Staphylococcus aureus
. H aumento dos casos de infeco por gram-negativos e de
infeces mistas ;
. Deve ser iniciada o mais cedo possvel aps o acidente;
. No estender seu uso para mais de 72 horas aps decorrido o
trauma, a no ser em casos de infeco precoce, em que o uso
mantido at o resultado das culturas.
(contaminao por terra: Clostridium perfringens; gua doce:
Pseudomonas aeruginosa;
. Fraturas grau I e II, deve ser mantida por apenas 24 horas e fraturas
grau III, por 72 horas.
. Fraturas expostas Grau I: Cefalosporinas de primeira gerao
. Fraturas expostas Grau II e III: Associar aminoglicosdeos s
Cefalosporinas de primeira gerao
. Contaminao por solo de zona rural: Incluir um terceiro antibitico
(Pode ser penicilina G)
OBS: A opo para fraturas grau III e contaminadas por solo de rea
rural so as Cefalosporinas de terceira gerao!!!
Obs*: Na aula do Dr Julio Cesar, ele afirmou que em fraturas grau I e II
utiliza-se cefalosporinas de primeira gerao. (Verificar informao! *
Confirmada no Sinzio)

Obs: pacientes alrgicos penicilina, substituir cefalosporinas por


clindamicina ou vancomicina.
. Realizar profilaxia antitetnica conforme esquema padronizado