UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU - FURB

CENTRO DE CINCIAS DA SADE - CCS

CURSO DE ENFERMAGEM

ALINE ALESSANDRA WECKER

PRISCILA PONTICELLI

A PERCEPO E PRTICAS DOS TRABALHADORES ACERCA DO SISTEMA DE

REFERNCIA E CONTRARREFERNCIA NA REDE DE ATENO SADE DE
DOENAS CRNICAS NO SUS EM BLUMENAU

Blumenau
2015

ALINE ALESSANDRA WECKER

PRISCILA PONTICELLI

A PERCEPO E PRTICAS DOS TRABALHADORES ACERCA DO SISTEMA DE

REFERNCIA E CONTRARREFERNCIA NA REDE DE ATENO SADE DE
DOENAS CRNICAS NO SUS EM BLUMENAU

Trabalho de concluso de curso apresentado ao

curso de graduao em Enfermagem do Centro
de Cincias da Sade da Universidade
Regional de Blumenau, como requisito parcial
para obteno do ttulo de Enfermeiro.

Orientadora: Enfermeira Dra. Judite Hennemann Bertoncini

Blumenau
2015

RESUMO
Tratou-se de uma pesquisa qualitativa de abordagem descritiva, exploratria, que teve como
objetivo, a percepo e prticas dos trabalhadores acerca do sistema de referncia e
contrarreferncia na Rede de Ateno Sade de doenas crnicas no Sistema nico de
Sade em Blumenau. A metodologia utilizada para coleta dos dados foi de entrevista
semiestruturada com os profissionais das equipes de sade, priorizando a ateno primria e
secundria, no municpio de Blumenau Santa Catarina. O projeto foi encaminhado ao
Comit de tica da Universidade Regional de Blumenau, respeitando todas s questes ticas
de pesquisa dos seres humanos de acordo a Resoluo 466/12 de outubro de 2012 do
Conselho Nacional de Sade. Aps a aprovao do comit de tica n 44685715.9.0000.5370,
os dados foram coletados no ms de maro a novembro de 2015 em seis Estratgias da Sade
da Famlia, sendo uma representante de cada bairro e a Policlnica. Foi excluda uma unidade,
devido indisponibilidade da entrevista com os profissionais. Posteriormente, foi realizada
anlise de contedo, segundo proposto Dyniewicz (?) e separando a pesquisa em categorias e
subcategorias. Iniciou-se a descrio dos resultados e discusso, a qual resultou em um artigo
escrito conforme as regras de submisso para a Revista Baiana de Sade Coletiva.
Palavras-chave: Referncia; Contra-Referncia; Sistema de Sade; Profissionais de Sade;
Doenas Crnicas.

SUMRIO

1 Introduo 5
2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

2.1.1 Objetivos especficos

3 FUNDAMENTAO TERICA 8
3.1 O SISTEMA NICO DE SADE

3.1.1 Regulamentao do SUS e a Integralidade

3.2 REDE DE ATENO A SADE

10

3.2.1 Ateno Primria em Sade

11

3.2.2 Ateno Secundria em Sade

14

3.2.3 Ateno Terciria em Sade

15

3.3 REDE DE ATENO A DOENAS CRNICAS 16

3.4 REFERNCIA E CONTRARREFERNCIA18
3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

20

3.1 TIPO DE PESQUISA 20

3.2 LOCAL DA PESQUISA E PERODO DA PESQUISA
3.3 SUJEITOS DA PESQUISA

20

20

3.3.1 Critrios de Incluso 20

3.3.2 Critrios de Excluso

20

3.4 INSTRUMENTOS DE COLETA

21

3.5 ANLISE DE DADOS 22

3.6 ASPECTOS TICOS 22
Introduo

25

MATERIAis E MTODOS 26
[...] encaminhamentos para especialidades que no resolvido na UBS [...]
(E1, E2, E3). 27
[...] o retorno do que a gente solicitou [...] (E4, E5, E6).

27

[...] minha resposta pro mdico da unidade ou pra algum outro colega que
tenha solicitado a avaliao [...] (MI).

27

imprescindvel que haja conhecimento por parte dos profissionais, de modo

a garantir o acesso aos diversos nveis de ateno, bem como seu retorno a unidade
bsica de sade2. 27

Os pontos de referncia nas Redes de Ateno Sade

27

Nota-se que o sistema de sade em Blumenau abrange os trs eixos da RAS,

estes representados na ateno primria pelas UBS e Ambulatrios Gerais, na
ateno secundria pela Policlnica, Ncleo de Ateno ao Diabtico (NAD), Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS), Sade da mulher e do Idoso e na ateno terciria
pelos hospitais. Conforme falas dos profissionais:
ANEXO A

27

39

(TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO)

39

ITENS DE VERIFICAO PARA SUBMISSO..............................................44

DECLARAO DE DIREITO AUTORAL........................................................47
Autores que publicam nesta revista concordam com os seguintes termos:..........47
APNDICE A

49

(ROTEIRO DA PESQUISA)

49

1 INTRODUO

A histria da sade no Brasil teve incio no sculo XX, perodo conhecido pela
assistncia curativa, especializada e individualizada, centrada, exclusivamente, na doena, a
qual, apenas, parte da populao trabalhadora, portadora de carteira assinada, podia usufruir.
O restante da populao, que no se encaixava na classe do mercado formal, mas que, atravs
dos impostos, pagava os tributos referentes assistncia mdica e a aposentadoria, no tinha
direito de usufruir dos mesmos dependendo, inteiramente, do atendimento das instituies de
caridade, leigos, curandeiros e padres. Esse sistema de arrecadao financeira amplia o
crescimento econmico da sade e da margem para a construo de grandes unidades de
atendimento hospitalar equipadas com aparelhos de alta tecnologia.
A Constituio Federal de 1988 foi o marco da sade no Brasil, a qual deu incio ao
Sistema nico de Sade (SUS). Este elaborado com enfoque nos direitos universais,
descentralizados e participativos voltado, totalmente, para a ateno preventiva e educativa,
que visava priorizao das aes primrias e, consequentemente, racionalizava os gastos.
Neste momento foram criados os princpios norteadores do SUS, sendo os principais,
Universalidade, Integralidade e Equidade visando promoo, proteo e recuperao da
sade de todo e qualquer indivduo.
Os princpios servem para nortear os eixos do sistema, visto que eles estabelecem as
relaes deste com os usurios, sendo assim, possvel descrever o SUS como o sistema de
utilizao para todos, em todas as esferas do servio conforme necessidade de cada indivduo.
Visto isso, faz-se de extrema importncia que haja, entre as equipes dos nveis de baixa,
mdia e alta complexidade, um mecanismo que garanta a continuidade da assistncia ao longo
do seu atendimento, sendo esta articulao entre os nveis definida como referncia e
contrarreferncia.
Contudo, os servios de sade fazem parte de um sistema extremamente importante,
aos quais sofrem transies e mudanas frequentes nas redes de servio de sade acarretando
em uma necessidade da adequao ao sistema, no s estrutura fsica devido ao nmero alto
de usurios nas redes, mas principalmente, no que se refere ao atendimento integral e
humanizado, priorizando o usurio, famlia e suas necessidades, sendo assim, necessrio que
tenha uma equipe voltada ao tratamento e preveno dos mesmos para garantir que o processo
de longitudinalidade seja prestado de forma adequada e eficiente.

A referncia acontece quando um servio de menor complexidade encaminha clientes

a um servio de maior complexidade, acompanhando-o e marcando seu atendimento. Em
contra partida, a contrarreferncia realizada quando a situao resolvida e o cliente
retorna sua unidade de origem, garantindo que a transio entre os servios se d de forma
ordenada.
A ateno primria (AP) considerada a porta de entrada para os usurios, fazendo
dela, a principal responsvel pela realizao das referncias aos demais servios, de maneira a
oportunizar o retorno do contato, evitando, assim, que aps o recebimento da alta de um dos
servios de sade, o usurio fique "perdido" na Rede de Ateno Sade (RAS), sem saber
para onde retornar ou a quem se dirigir. Desta forma, acredita-se que a aplicao da referncia
e contrarreferncia seja um ponto facilitador para a continuidade da ateno ao usurio,
garantindo a integralidade do cuidado.
O interesse pelo tema se deu devido a vivncia acerca dos processos de referncia e a
contrarreferncia a partir do estgio no-obrigatrio realizado durante dois anos como auxiliar
administrativa em uma Estratgia de Sade da Famlia (ESF) na cidade de Blumenau. Neste
perodo foi possvel identificar deficincias no processo de acompanhamento dos usurios na
rede de servios, acarretando prejuzos continuidade da ateno prestada, visto que, o
mesmo retorna UBS sem a contrarreferncia e, em sua maioria, no sabendo dar
informaes acerca do atendimento realizado.
Sendo assim, o desenvolvimento deste estudo baseou-se, no s na prtica de trabalho
vivenciada, mas, principalmente, no conhecimento terico e prtico sobre assunto durante o
perodo de graduao.
O entendimento e a prtica dos profissionais envolvidos no sistema de referncia e
contrarreferncia, bem como as ferramentas de Tecnologias de Informao e Comunicao
(TIC), so fundamentais para garantir multiprofissional orientado pela integralidade do
cuidado.
Reconhecendo tal importncia, esta pesquisa almejou conhecer a prtica e percepo
relativa referncia e contrarreferncia dos trabalhadores da sade na RAS no SUS.

2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Conhecer a percepo e prticas dos trabalhadores acerca do sistema de referncia e
contrarreferncia na RAS de doenas crnicas no SUS em Blumenau.
2.1.1 Objetivos especficos
- Identificar percepo e prtica da equipe de sade na rede de ateno doenas crnicas:
ateno bsica, secundria e terciria no SUS;
- Verificar quais as dificuldades e facilidades do sistema de referencia e contrarreferncia na
viso da equipe de sade.

3 FUNDAMENTAO TERICA
3.1 O SISTEMA NICO DE SADE
A constituio federal (CF) promulgada em 5 de outubro de 1988, criou o SUS, sendo
este definido como de relevncia pblica, com a responsabilidade de regulamentao,
fiscalizao e controle de aes e servios de sade, atribudas ao poder pblico (BRASIL,
2009, p. 10).
O SUS surgiu como uma resposta da populao e de alguns trabalhadores da sade
insatisfao em relao aos direitos de cidadania, acesso, servios e forma de organizao do
sistema de sade. A resposta por parte desta classe deu incio ao movimento de Reforma
Sanitria, que teve por objetivo a criao de um novo sistema de sade pblica, a fim de
solucionar diversos problemas associados sade no Brasil. Tal movimento era guiado pelo
ideal de direito sade por parte de todos e o dever de cobrana e acompanhamento realizado
pelo estado, em todas as suas esferas, nacionais, estaduais e municipais (ANDRADE;
SOARES e JUNIOR, 2001, p. 33-36).
Conforme o Ministrio da Sade (2000):

O SUS formado pelo conjunto de todas as aes e servios de sade

prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais,
de administrao direta e indireta, e das fundaes mantidas pelo Poder
Pblico. [...] O SUS pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais
consagradas na CF/1988. Seus princpios apontam para a democratizao nas
aes e nos servios de sade que deixam de ser restritos e passam a ser
universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a nortearse pela descentralizao.

Dentro das concepes do Ministrio da Sade (1990), a CF/1988 teve por objetivo a
criao de um sistema, diferentemente de um servio ou uma instituio, o SUS que significa
um conjunto de unidades, de servios e aes que interagem para um fim comum. Para tal,
elencou os princpios doutrinrios que norteiam o sistema, sendo eles:

UNIVERSALIDADE: garantia de ateno sade, por parte do sistema, a todo e qualquer

cidado. Com a universalidade, o indivduo passa a ter direito ao acesso a todos os servios
de sade, inclusive queles contratados pelo poder pblico. Sade direito de todos e dever
do governo, seja ele municipal, estadual ou federal.

INTEGRALIDADE: reconhecimento na prtica dos servios em que cada pessoa um todo

indivisvel e integrante de uma comunidade, sendo o homem reconhecido como ser integral,

bio-psico-social e deve ser atendido, tambm, por um sistema integral, cuja funo est
voltada para as aes de promoo, proteo e recuperao da sade no podendo ser
compartimentalizadas, sendo assim, as unidades prestadoras de servio, em seus diversos
graus de complexidade, devem ser capazes de prestar a assistncia integral, garantindo o
acompanhamento do usurio.

EQUIDADE: forma de assegurar aes e servios de todos os nveis de acordo com a

complexidade que cada caso requeira, sem privilgios e sem barreiras. Todo cidado igual
perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades at o limite do que o sistema puder
oferecer.
Destes derivaram alguns princpios organizacionais:

HIERARQUIZAO: conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e

curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema, referncia e contrarreferncia;

PARTICIPAO POPULAR: democratizao dos processos decisrios consolidado na

participao dos usurios dos servios de sade nos Conselhos Municipais de Sade;

DESENCENTRALIZAO

POLTICA

ADMINISTRATIVA:

consolidada

com

municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor administrativo e financeiro

do SUS;
3.1.1 Regulamentao do SUS e a Integralidade
A consagrao do SUS a partir de 1988 fez com que este tivesse constante
aperfeioamento, mesmo em seu curto perodo de histria. Desta forma, foi necessria a
formulao de novas leis para sua regulamentao, estas so: Leis n. 8.080/1990 (BRASIL,
1990a) e n. 8.142/1990 (BRASIL, 1990b).
A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990a), dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Vigorando em todo o
territrio nacional, para qualquer ao ou servio de sade realizado por pessoas ou empresas.
Tal Lei , tambm, responsvel por garantir o direito prestao dos servios de sade
bsica e de especialidades para todo e qualquer indivduo, sendo esse fornecido pelo estado. O
dever do estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas
econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no
estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos

10

servios para a sua promoo, proteo e recuperao. Entretanto, o dever do Estado no

exclui o dever das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade.
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (BRASIL, 1990b), dispe sobre a
participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Tendo dois meios de
participao da sociedade, sendo a primeira, representada, pelas Conferncias de Sade,
responsvel pela reunio a cada quatro anos com o intuito de representar os diversos
segmentos sociais. E a segunda, os Conselhos de Sade, responsveis pela formulao de
estratgias e controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos aspectos econmicos e
financeiros, sendo os membros que representam este conselho, os representantes do governo,
prestadores de servio, profissionais de sade e usurio. Garantindo, desta forma, a
participao da comunidade, exigida na CF/1990, podendo fiscalizar as aplicaes dos
recursos pblicos em sade.
Tal como citado pelo Ministrio da Sade (1990), a integralidade o mais importante
no que se refere prtica da referncia e contrarreferncia, visto que este leva em
considerao as necessidades das pessoas. Desta forma, obedecem ao princpio organizacional
da hierarquizao, que faz com que os usurios atendidos na Unidade Bsica de Sade (UBS)
possam ser referenciados aos demais nveis de ateno, quando necessrio e, aps termino de
seu tratamento e/ou atendimento, o usurio seja contrarreferenciado sua unidade de origem,
preconizando os princpios do sistema.
3.2 REDE DE ATENO SADE
O objetivo da RAS promover a integrao sistmica de aes e servios de sade
integral, com qualidade e humanizao, bem como com o desempenho do Sistema, em termos
de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia econmica (BRASIL, 2010).
Conforme a Portaria n 4.279 (BRASIL, 2010) define que:

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso da atribuio que lhe

confere o inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes;

11

Considerando a Portaria GM/MS n 399, de 22 de fevereiro de 2006, que

divulga o Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes
Operacionais do referido Pacto;

Considerando a Portaria GM/MS n 699, de 30 de maro de 2006, que

regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto;

Considerando que a Regionalizao uma diretriz do SUS e um eixo

estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e
servios de sade e a organizao da RAS;

Considerando a necessidade de definir os fundamentos conceituais e

operativos essenciais ao processo de organizao da RAS, bem como as diretrizes e
estratgias para sua implementao;

Considerando a deciso dos gestores do SUS na reunio da Comisso

Intergestores Tripartite, realizada no dia 16 de dezembro de 2010, resolve:

Art. 1 Estabelecer diretrizes para a organizao da RAS, no mbito do

SUS, na forma do Anexo a esta Portaria.

Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

12

Esse documento estabelece os fundamentos do processo de organizao RAS, embora

seja cada vez mais evidente a dificuldade em superar a intensa fragmentao das aes e
servios de sade e qualificar a gesto do cuidado no contexto atual (BRASIL, 2010).
O SUS organizado em trs nveis de ateno sade que devem funcionar de forma
integrada, responsveis pelas aes e condutas diferenciadas, os quais devem seguir um meio
de acompanhamento dos usurios em tratamento no servio. Estes nveis garantem as
preconizaes do SUS. A hierarquizao responsvel, tambm, pelo custeio econmico,
visto que a preveno praticada nas ESFs, limita os gastos com possveis doenas e seus
tratamentos, bem como, limitam as realizaes de procedimentos e exames que so feitos
apenas quando h real necessidade.
3.2.1 Ateno Primria em Sade
Giovanella et al. (2012, p. 497) escreve que a Conferncia de Alma-Ata determinou
que a Ateno Primria Sade (APS) essencial, fundamentada em tecnologias relevantes
para a necessidade de sade da populao e uma relao custo-benefcio apropriado, orientada
pelos princpios da solidariedade e da equidade. Sendo caracterizada por um conjunto de
aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo, proteo e a
preveno, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral aos usurios (BRASIL,
2011).
Tratando deste tema o Ministrio da Sade (2012a, p. 9) analisa que:

No Brasil, a Ateno Bsica (AB) desenvolvida com o mais alto grau de

descentralizao e capilaridade, ocorrendo no local mais prximo da vida das
pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de
entrada e centro de comunicao com toda a RAS. Por isso, fundamental que ela
se oriente pelos princpios da universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da
continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social.

Dentro das concepes de Giovanella et al. (2008, p. 583 - 585), o primeiro nvel de
ateno sade pode ser denominado de AB ou APS, estes abrangem as UBSs e as ESFs,
definido como a porta de entrada obrigatria do SUS, dimensionado a partir da rede de
hierarquizao, sendo, portanto, organizado como nveis de complexidade crescente.
integrado por profissionais generalistas ou, mais recentemente, por profissionais especialistas
em sade da famlia, consequentemente este servio est voltado promoo de sade,

13

preveno de doenas e resolutividade dos problemas de baixa gravidade, porm estudos

demonstram que a AB capaz de resolver cerca de 80% das necessidades e problemas de
sade. No entanto, os 20% restantes devem ser encaminhados para os demais nveis de
ateno conforme sua complexidade, sendo assim, a APS deve garantir a longitudinalidade,
ou seja, a continuidade da relao entre os profissionais, as equipes e as unidades de sade,
para com o usurio ao longo de toda sua vida.
Conforme Giovanella et al. (2012, p. 503) o acolhimento implica em receber, escutar,
oferecer proteo e amparo e dar resposta capaz de resolver o problema apresentando pelo
usurio. Para que o modelo de acompanhamento de usurios acontea necessrio que o
acolhimento seja realizado de forma efetiva, a fim de garantir e fortalecer o vnculo com os
mesmos. No entanto, necessrio que a unidade de sade identifique e defina sua populao
de referncia atravs do modelo adstrito de pessoal, que definido pelo atendimento realizado
apenas para populao residente em determinada rea, denominada como rea de abrangncia
da ESF. Neste caso, delimita-se uma rea geogrfica de abrangncia da unidade de sade,
sendo assim, os habitantes desta rea so devidamente cadastrados, tornando tal unidade de
uso exclusivo destes moradores.
A ESF, definida por Giovanella et al. (2012, p. 520 e 521), como equipe
multiprofissional, composta pelo mdico, enfermeiro, um ou dois auxiliares/tcnicos de
enfermagem e cinco ou seis agentes comunitrios, estes responsveis pelo acompanhamento
de seiscentas a mil famlias, totalizando trs a quatro mil pessoas. Alm desta disso, pode
estar inclusa, no mesmo espao da ESF, uma equipe de sade bucal, responsvel por integrar
o trabalho de promoo e preveno para com toda a populao.
Visto isso, parecer do Ministrio da Sade (2012, p 27- 28), que ESF inserido na AB
deve contribuir com algumas funes para o funcionamento, sendo elas:

I - Ser base: ser a modalidade de ateno e de servio de sade com o mais elevado
grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao no cuidado se faz sempre
necessria;
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de sade, utilizando e
articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma
clnica ampliada capaz de construir vnculos positivos e intervenes clnica e
sanitria;
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos teraputicos
singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usurios entre os pontos
de ateno das RAS. Atuando como o centro de comunicao entre os diversos
pontos de ateno, responsabilizando-se pelo cuidado dos usurios por meio de uma
relao horizontal, contnua e integrada, com o objetivo de produzir a gesto
compartilhada da ateno integral. Articulando tambm as outras estruturas das
redes de sade e intersetoriais, pblicas, comunitrias e sociais. Para isso,

14
necessrio incorporar ferramentas e dispositivos de gesto do cuidado, tais como:
gesto das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas,
procedimentos e exames), pronturio eletrnico em rede, protocolos de ateno
organizados sob a lgica de linhas de cuidado, discusso e anlise de casos
traadores, eventos- -sentinela e incidentes crticos, entre outros. As prticas de
regulao realizadas na AB devem ser articuladas com os processos regulatrios
realizados em outros espaos da rede, de modo a permitir, ao mesmo tempo, a
qualidade da microrregulao realizada pelos profissionais da AB e o acesso a outros
pontos de ateno nas condies e no tempo adequado, com equidade;
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de sade da populao sob sua
responsabilidade, organizando-as em relao aos outros pontos de ateno,
contribuindo para que a programao dos servios de sade parta das necessidades
de sade dos usurios.

Assim sendo, Giovanella et. al. (2012, p. 525) revela que a Poltica Nacional de
Ateno Bsica (Pnab) reconhece a Sade da Famlia como modelo de reorganizao da AB,
sendo responsvel por reforar a integrao s redes de servios de sade municipais
garantindo, deste modo, a organizao do sistema local de sade, detalhando modalidades de
implementao e incentivos financeiros para as ESFs como um todo. Sendo assim, o Pnab o
resultado da experincia acumulada por indivduos envolvidos historicamente com a
concretizao do SUS. Devido aos movimentos sociais pelos prprios usurios, gestores e
trabalhistas, no qual, o redirecionamento do modelo de ateno, impe claramente a
necessidade de buscar uma permanncia no funcionamento do processo com as redes de
servio sade.
3.2.2 Ateno Secundria em Sade
O decreto presidencial n. 7.508, de 28 de julho de 2011 (BRASIL, 2011) estabelece
como porta de entrada a AP e define que os servios de ateno hospitalar e ambulatorial
especializado devero ser referenciados pelos servios determinados como porta de entrada do
Sistema.
Enquanto a APS caracterizada pela descentralizao, visando manter-se prxima aos
usurios, a ateno especializada (AE) tem o dever de garantir a escala adequada, a fim de
assegurar a relao custo-benefcio, bem como a qualidade da ateno prestada, sendo
ofertada de forma hierarquizada e regionalizada, sendo esta a maneira essencial para garantir
a AE, visto que esta certifica que todos os usurios tero acesso aos procedimentos
necessrios, por meio do referenciamento (GIOVANELLA et al. 2012, p. 549 e 550).

A rede de servios do SUS deve ser organizada regionalmente permitindo um

conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada,

15
favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle de vetores,
educao em sade, alm de aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os
nveis de complexidade. O acesso da populao rede regionalizada deve se dar por
meio dos servios de AB, distribudos localmente e qualificados para atender e
resolver os principais problemas que demandam servios de sade (GIOVANELLA
et al. 2012, p. 550).

Conforme as falas de Giovanella (2008, p. 639), a Ateno Secundria (AS), que

envolve ambulatrios e tecnologia de mdia e alta complexidade na realizao de exames e
consultas com especialistas (servios mdicos ambulatoriais e de apoio diagnstico e
teraputico) nos centros de referncia com abrangncia regional, so responsveis pelo
atendimento de 15% da demanda dos usurios que no tiveram resolutividade na APS,
devendo ento, serem referenciados para tais servios, respeitando assim, dois princpios
organizacionais do SUS, a hierarquizao e a descentralizao no sistema de sade.
A AE foi separada em dois tipos, sendo estes descritos por Giovanella et al. (2012, p.
555 - 559) como Ateno de Mdia Complexidade (AMC) que representa o campo de auxlio
na produo de servios de apoio diagnstico e teraputico para a AB, considerando sua
menor complexidade e, consequentemente, o menor custo, porm no podendo ser
incorporada na AB, sendo assim, a AMC composta pelas aes e servios que atendem os
principais problemas da populao que necessite de um profissional ou equipamento
especializado. Em contrapartida, a Ateno de Alta Complexidade (AAC) concentra os
melhores e maiores recursos tecnolgicos do sistema, acarretando em um valor de custobenefcio superior as demandas do SUS. Este nvel considerado como o de
complementao, a partir de novos recursos com tecnologia superior relacionado aos nveis
anterior, definido como o de suporte para APS e a AMC.
Giovanella et al. (2012, p. 571 574) expe e analisa que a AMC tornou-se um dos
gargalos do SUS, visto que apresenta-se como servio de apoio diagnstico e teraputico e
procedimento especializado para comprovao de diagnsticos da AB. Para tais diagnsticos,
destacam-se as necessidades de realizao de consultas especializadas e os exames por
imagem, principalmente, radiologia e ultrassonografia. Isso faz com que ocorra o
estrangulamento deste nvel de ateno, visto que a lei da oferta e da procura torna-se
invertida, sendo maior a procura relacionada a menor disponibilidade de oferta.
Dentro das concepes de Giovanella et al. (2012. p. 560), a AE um campo do
processo de trabalho formado de forma autonmica, porm sem o controle organizacional,
este acaba no responsabilizando os servios e os profissionais pelo cuidado com os usurios,
seguindo este mesmo parmetro, verifica-se a alta demanda de aes na AE, principalmente,

16

na AMC o que resulta gravemente na qualidade de assistncia, visto que formam as demandas
reprimidas com filas de longos perodos de espera e sem a garantia do atendimento e da
utilizao dos servios conforme preconizado pelo SUS.
Desta forma, os usurios procuram os nveis de alta complexidade, que tem como
porta de entrada as urgncias e emergncias dos hospitais, isto acarreta na superlotao dos
mesmos, alm de tornar o modelo no hierarquizado, sem garantias da integralidade da
assistncia prestada e aumento significativo do custo-benefcio para o sistema.
3.2.3 Ateno Terciria em Sade
Segundo Oliveira (2012) a Ateno Terciria (AT) tem como foco principal,
os procedimentos de elevada especializao, que so realizados no ambiente hospitalar, como
nvel de ateno sade de maior relevncia. Neste sentido Neto (2009, apud OLIVEIRA,
2012) diz que:

As reas hospitalares que compem o atendimento de grande complexidade no SUS

esto organizadas para a realizao de procedimentos que envolvem alta tecnologia
e/ou alto custo, como oncologia, cardiologia, oftalmologia, transplantes, parto de
alto risco, traumato-ortopedia, neurocirurgia, dilise (para usurios com doena
renal crnica), otologia (para o tratamento de doenas no aparelho auditivo). A AT
envolve tambm a assistncia em cirurgia reparadora (de mutilaes, traumas ou
queimaduras graves), cirurgia baritrica (para os casos de obesidade mrbida),
cirurgia reprodutiva, reproduo assistida, gentica clnica, terapia nutricional,
distrofia muscular progressiva, osteognese imperfeita (doena gentica que provoca
a fragilidade dos ossos) e fibrose cstica (doena gentica que acomete vrios rgos
do corpo causando deficincias progressivas). Entre os procedimentos ambulatoriais
de alta complexidade esto a quimioterapia, a radioterapia, a hemoterapia, a
ressonncia magntica e a medicina nuclear, alm do fornecimento de medicamentos
excepcionais.

Giovanella et al. (2008, p. 665) expe e analisa que a AT abrange os procedimentos

correspondentes a hospitais, estes denominados desta forma por serem servios de assistncia
sade com carter de internao, sendo responsveis pelo atendimento de 5% dos usurios
encaminhados dos nveis anteriores. Na AT a concentrao de saberes e altas-tecnologias
atende a todas as necessidades de tratamento dos usurios, sendo assim, este reconhecido
como nvel alta complexidade. Tal conceito se reflete tambm nos nveis econmicos, visto
que esta categoria concentra a maior porcentagem de gastos nacionais com a sade,
justamente pela tecnologia, saberes e assistncia prestada. Com tal compreenso ressalva-se a
importante da integralidade de modo hierarquizado para que os gastos em sade no sejam
desnecessrios, bem como, para que no haja superlotao deste nvel de ateno.

17

Uma referncia importante para Oliveira (2012) o credenciamento de servios de

ateno AT que requer, entre outros cuidados, a verificao de escala para os atendimentos,
uma vez que, no havendo, traz riscos para a sade dos usurios. Sendo importante, que se d
nfase regionalizao dos servios, de acordo com indicadores demogrficos e
epidemiolgicos, a fim de que a AT possa servir a uma populao referenciada, quando
houver necessidade.
3.3 REDE DE ATENO A DOENAS CRNICAS
Mendes (2012, p.141) expe que o CCM (Chronic Care Model) que o Modelo de
Ateno s Condies Crnicas, o MACC, adaptado no SUS pelo mesmo, analisa que esse
desenvolvimento foi da prpria resposta s situaes precrias da rede doenas crnicas,
sendo algo motivador para melhoria do sistema, neste sentido, implement-las nos processos
de gesto sade, a melhor forma para uma resposta positiva aos usurios.
Uma referncia importante para Wagner (1998 p. 2-4, apud MENDES, 2012, p. 140)
diz que:

O CCM compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o

sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as
mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do
sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de informao
clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas na
articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis
elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver pessoas usurias
informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores
resultados sanitrios e funcionais para a populao.

Os profissionais das unidades devem identificar as melhorias na ateno sade,

obtendo um papel fundamental na aplicao da estratgia desse modelo, seja prevenindo erros
na comunicao ou na prpria coordenao do sistema, pois esse fluxo deve ser um meio
facilitador ao usurio aos gestores e prestadores de servios.
Para Mendes (2012, p.145) as doenas crnicas, vm acompanhadas de sintomas de
difcil descrio, mesmo pelos profissionais de sade. Os principais sintomas so fadiga,
estresse, dificuldade de respirao, dor, raiva, depresso e problemas de sono. Esses sintomas
manifestam-se de forma diferente para cada portador de condio crnica. Por isso, o
autocuidado apoiado muito mais que dizer s pessoas usurias o que devem fazer, mas
reconhecer o papel central das pessoas usurias na ateno sade, ou seja, deve envolver a

18

capacidade das pessoas de gerenciar os seus prprios sintomas, por meio de mtodos de
soluo de problemas.
Outra abordagem sobre essa questo para Mendes (2012, p.302-303) que se implante
nos ESFs uma ao clnica na ateno programada que se faz com base num plano de cuidado
elaborado pela equipe de sade juntamente com o usurio, e com o objetivo principal de
monitor-lo e de promover as alteraes necessrias. Isso se far introduzindo, de forma
rotineira, o agendamento de retorno, no tempo previsto nas diretrizes clnicas, para uma
reviso do plano de cuidado.
de fundamental importncia que a ateno sade estabelea novas formas de
relao entre a ESF e a Ateno Ambulatorial Especializada (AAE) esse vnculo, facilita o
servios do CCM, pois s doenas cardiovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias
crnicas so fatores de risco comuns, e demandam por assistncia continuada de servios.
Outro fator para Mendes (2012, p. 337-338) a relao entre mdicos generalistas
ESF e especialistas seja coordenada pelos generalistas, pois gera bons resultados, diminuindo
s internaes hospitalares, reduz o fluxo de usurios para os servios secundrios, diminui a
demanda por servios de urgncia e emergncia, reduz os custos da ateno sade e produz
bons resultados nos nveis de sade da populao.
Segundo Mendes (2012, p.343):
A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ESF e a AAE a coordenao do
cuidado em que a tarefa do cuidado responsabilidade solidria de generalistas e de
especialistas. A forma da referncia e contrarreferncia, a mais conhecida no SUS,
uma condio necessria, mas no suficiente para a coordenao do cuidado, j que
no envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transio. Alm disso, no
implica as visitas peridicas de especialistas a generalistas e a intermediao por
gestor de caso. Todos esses elementos so incorporados no modelo da coordenao
do cuidado que se diferencia, radicalmente, da ateno em silos, mas que agrega,
como partes suas, a referncia e a contrarreferncia, as visitas peridicas de
especialistas a generalistas e a intermediao de gestor de caso em certas
circunstncias.

A participao dos trabalhadores no sistema essencial e vital, pois reflete nas

decises de melhoria na qualidade assistencial ao usurio, favorecendo interao entre os
trabalhadores das equipes envolvidos no ato de cuidar, seja por protocolos ou por
responsabilidade dos gestores na rede de ateno a doenas crnicas.

19

3.4 REFERNCIA E CONTRARREFERNCIA

Como j tratado anteriormente a AB representa o componente fundamental dos
sistemas de sade, considerando apenas mais um elemento do sistema. Para tal, importncia
da integralidade na AP para os usurios, seja contemplada com todos os tipos de servios de
sade, incluindo o encaminhamento para a AS e terciria (MORATO, 2013, p.14).
Nesse sentido para Ministrio da Sade (2014) o sistema de referncia e
contrarreferncia representam

O Modo de organizao dos servios configurados em redes sustentadas

por critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento, para assegurar a
ateno integral aos usurios. Na compreenso de rede, deve-se reafirmar a
perspectiva de seu desenho lgico, que prev a hierarquizao dos nveis de
complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes
equipamentos de sade), porm reforando a sua concepo central de fomentar e
assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-equipes de sade, interequipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre usurios e servios/equipes.

Giovanella (2008, p. 633 e 634) acrescenta nesta perspectiva que os problemas de

sade que no foram resolvidos no nvel da AB devero ser referenciados para os servios de
maior complexidade, organizadas de forma municipal ou regional, tais como os ambulatrios,
os servios de apoio diagnstico e teraputicos e de ateno hospitalar. Uma vez equacionado
o problema o servio especializado deve encaminhar o usurio para que possa ser
acompanhado na AB. A organizao e gesto deste sistema so de responsabilidade da direo
municipal do SUS, que deve estabelecer parcerias com municpios vizinhos a fim de garantir
o atendimento adequado populao.
Tratando deste tema, o Enfermeiro deve realizar a Consulta de Enfermagem, segundo
a Resoluo do COFEN n 358/2009, pois possibilita o acesso dos usurios em outras
unidades, quando registrado no pronturio todas as etapas, assegurando dessa forma a
universalidade, equidade e igualdade que direcionam a ateno sade.
Diante do exposto, o COREN-SP (2013) determina que:
O encaminhamento de paciente para outros profissionais mdicos e no
mdicos no prprio servio ou para outros nveis de maior complexidade de ateno
sade assegurado ao Enfermeiro.
Da mesma forma o Enfermeiro pode encaminhar o paciente para
avaliao de mdico especialista, com solicitao de contrarreferncia, para
continuidade da assistncia. Ressaltamos que o encaminhamento do paciente deve
ocorrer no contexto da Consulta de Enfermagem. Recomenda-se que os fluxos sejam
estabelecidos em Protocolo de Rotina Institucional.

20

Para Mendes (2012, p.350) s informaes essenciais de um sistema de referncia so:

nome da pessoa, data de nascimento, informao de contato, nome do especialista e
informao de contato, razo da referncia, breve descrio do problema, resultados de
exames mais recentes, tratamentos recomendados, perguntas de interesse do profissional que
refere, diagnsticos primrio ou secundrio, plano de cuidado desenvolvido com a pessoa,
monitoramento proposto pelo especialista e data. As referncias e as contrarreferncias no
sejam burocrticas e impessoais, sendo comunicao a porta de entrada para o
funcionamento deste sistema.

21

4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
4.1 TIPO DE PESQUISA
Tratou-se de uma pesquisa qualitativa de abordagem descritiva, exploratria. Na
pesquisa qualitativa, buscamos o significado da ao humana, que constri a histria por meio
de tcnicas que possibilitam a elaborao da realidade, onde teoria e metodologia caminham
juntas. (VALLE e PAGLIUCA, 2007, pag.108).
Segundo Polit e Hungler (2004), a pesquisa qualitativa usa mtodos aprofundados para
descrever as dimenses, as variaes, a importncia e o significado dos fenmenos. O mtodo
qualitativo caracteriza-se como aquele que quer entender como o objetivo de estudo ocorre ou
se manifesta.
4.2 LOCAL DA PESQUISA E PERODO DA PESQUISA
A pesquisa deu-se na RAS/SUS, priorizando a AP e AS, no municpio de Blumenau
Santa Catarina. Os dados foram coletados no ms de maro a novembro de 2015 em sete
ESFs, sendo um de cada bairro e a Policlnica, com realizao de entrevista semiestruturada
com os Profissionais das Equipes de Sade (PES).
4.3 SUJEITOS DA PESQUISA
A pesquisa envolveu os PES das ESFs e Policlnica, cuja participao foi inteiramente
voluntria, conforme disponibilidade para contribuio. As equipes foram informadas sobre
a pesquisa e aps leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), anexo neste
trabalho (ANEXO A), aceitaram voluntariamente, comprovando com a assinatura do mesmo.
4.3.1 Critrios de Incluso
Ser trabalhador da ESF ou da Policlnica; maior de dezoito anos; aceitar participar da
pesquisa e assinar o TCLE.
4.3.2 Critrios de Excluso
No trabalhar na ESF ou na Policlnica; ser menor de dezoito anos; no aceitar
participar da pesquisa e/ou no assinar o TCLE. Uma ESF no foi entrevistada, visto que no
havia disponibilidade de profissionais para realizar a entrevista.

22

4.4 INSTRUMENTOS DE COLETA

Para a coleta de dados foi realizada uma entrevista semiestruturada, anexo neste
trabalho (APNDICE A).
A entrevista teve por finalidade a obteno de informaes verbais do grupo
pesquisado, sendo seus objetivos: atender os propsitos da pesquisa; auxiliar na coleta de
dados; e ajudar a motivar o entrevistado. Semiestruturada significa que h um plano
estabelecido, sendo assim possvel conduzir a entrevista com orientaes indiretas, no
resultando em respostas fechadas, podendo ser realizadas adaptaes sempre que necessrio
(DYNIEWICZ, 2007. p. 127 e 128).
4.5 ANLISE DE DADOS
A anlise de dados deu-se atravs do confronto com a literatura a partir dos dados
coletados para a pesquisa. A entrevista foi inteiramente gravada pelas pesquisadoras e,
posteriormente, transcrita de forma fiel para anlise.
O desenvolvimento para realizar a anlise de contedo deu-se, primeiramente, atravs
da gravao, numerao e transcrio das entrevistas, a partir de leitura criteriosa sem que
houvesse interpretao das falas dos entrevistados, objetivando conhecer a totalidade dos
relatos. Posteriormente, os depoimentos foram analisados de forma individual, utilizando
apenas as unidades significado, que tiveram destaque na prpria descrio das falas, sendo o
objetivo o alcance de uma viso geral dos relatos e do local em que os significados se
encontraram. Dando continuidade, foi realizada a identificao dos fragmentos que abordaram
o mesmo tema, seguido da busca pelos aspectos mais comuns entre todos os depoimentos,
agrupando-os por temas, retirando-os das unidades significados e realizando as categorizaes
dos mesmos. Por fim, realizou-se a anlise das categorias, a fim de verificar a essencialidade
nos depoimentos dos entrevistados (DYNIEWICZ, 2007. p. 112 - 114).
4.6 ASPECTOS TICOS
O sujeito da pesquisa foi informado sobre a segurana e sigilo do anonimato atravs da
leitura e esclarecimento de dvidas do TCLE. Seguido de sua compreenso e cincia referente
a tal participao e a finalidade da pesquisa, o pesquisado assinou o TCLE, de modo a
autorizar a realizao da pesquisa, respeitando a Resoluo 466/12 de outubro de 2012 do
Conselho Nacional de Sade (CNS).
5 RESULTADOS

23

Os resultados desta pesquisa sero apresentados na forma de um artigo a ser

submetido para a Revista Baiana de Sade Pblica. As normas da revista encontram-se
descritas no Anexo B desta pesquisa.
REFERNCIA E CONTRARREFERENCIA DE CONDIES CRNICAS NA
PERCEPO DOS PROFISSIONAIS
REFERENCE AND COUNTER REFERENCE OF CHRONIC CONDITIONS IN THE
PERCEPTION OF PROFESSIONALS
REFERENCIA Y CONTADOR DE REFERENCIA DE LAS ENFERMEDADES
CRNICAS EN LA PERCEPCIN DE LOS PROFESIONALES

Aline Alessandra Weckera

Priscila Ponticellia
Judite Hennemann Bertoncinic

RODAP - principal vinculao institucional de cada autor, rgo(s) financiador(es) e

endereo postal e eletrnico de um dos autores para correspondncia.

Acadmica de Enfermagem Universidade Regional de Blumenau FURB - Blumenau (SC), Brasil.

Professora Doutora em Enfermagem Universidade Regional de Blumenau FURB Blumenau (SC), Brasil.

Endereo para correspondncia: Priscila Ponticelli Universidade Regional de Blumenau Rua Casimiro de
Abreu, 216, Vila Nova CEP: 89035-600 Blumenau (SC), Brasil. Email: priscilaponticelli@hotmail.com

REFERNCIA E CONTRARREFERENCIA DE CONDIES CRNICAS NA

PERCEPO DOS PROFISSIONAIS

24

RESUMO
O objetivo do estudo foi analisar percepo e prticas dos trabalhadores acerca do sistema
de referncia e contrarreferncia na Rede de ateno a Sade de doenas crnicas no SUS em
Blumenau. O mtodo utilizado possui carter qualitativo de abordagem descritiva,
exploratria. A coleta de dados deu-se a partir de entrevista semiestruturada com oito
profissionais, sendo seis enfermeiros da Estratgias da Sade da Famlia, um enfermeiro e um
mdico da Policlnica. Para anlise de contedo utilizou-se o mtodo de Bardin. O resultado
apontou que h entendimento quanto ao sistema de referencia e contrarreferncia por parte
dos profissionais. Os doentes crnicos permanecem na ateno bsica e, somente, so
encaminhados quando necessitam de tratamento especializado. Foram citadas algumas falhas
para realizao da contrarreferncia, enfatizando a falta de entendimento do especialista
quanto importncia do sistema de encaminhamento do usurio para a unidade de origem.
Concluindo-se que h realizao da referncia, visto que esta apresenta-se como
obrigatoriedade para a continuidade do atendimento, diferentemente da contrarreferncia, a
qual constituda por falha em sua realizao, uma vez que no exigida para o retorno do
usurio unidade bsica no sendo resolutivo na garantia da integralidade do cuidado.
Palavras-chave: Referncia; Encaminhamento; Sistemas de Sade; Pessoal de Sade;
Doena Crnica.
ABSTRACT
The aim of the study was to analyze the perceptions and practices of workers about the system
of reference and counter in the health care network of chronic diseases in the SUS in
Blumenau. The method used has qualitative descriptive, exploratory approach. Data collection
took place from semi-structured interviews with eight professionals, six nurses of the Family
Health Strategies, a nurse and a doctor of the Polyclinic. To content analysis used the Bardin
method. The results showed that there is understanding on the reference system and counter
by professionals. The chronically ill remain in primary care, and only, are referred when they
need specialized treatment. Were cited some failures to carry out the counter-emphasizing the
lack of understanding of the expert on the importance of user referral system to the source
drive. Concluding that there is realization of reference, as this is presented as mandatory for
the continuity of care, unlike the counter-which consists of failure to perform, since it is not
required for the user return to unity Basic not being resolute in the comprehensive care of the
security.
Keywords: Reference; Processing; Health system; Health personnel; Chronic Disease.
RESUMEN
El objetivo del estudio fue analizar las percepciones y prcticas de los trabajadores sobre el
sistema de referencia y contrarreferencia en la red de atencin de la salud de las enfermedades
crnicas en el SUS en Blumenau. El mtodo utilizado tiene enfoque descriptivo, exploratorio
cualitativo. La recoleccin de datos se llev a cabo a partir de entrevistas semiestructuradas
con ocho profesionales, seis enfermeras de las Estrategias de Salud de la Familia, una
enfermera y un mdico de la Policlnica. Para el anlisis de contenido se utiliza el mtodo de
Bardin. Los resultados mostraron que hay comprensin en el sistema de referencia y
contrarreferencia por profesionales. Los enfermos crnicos permanecen en la atencin
primaria, y solo, se hace referencia cuando necesitan un tratamiento especializado. Se citaron

25

algunos fracasos para llevar a cabo la contrarrevolucin haciendo hincapi en la falta de

comprensin de los expertos sobre la importancia del sistema de remisin de usuario de la
unidad de origen. Concluyendo que hay realizacin de referencia, ya que esto se presenta
como obligatorio para la continuidad de la atencin, a diferencia de la contra-que consiste en
fracaso para llevar a cabo, ya que no se requiere para el usuario retorno a la unidad Bsico de
no ser resuelta en la atencin integral de la seguridad.
Palabras-clave: Referencia; Clasificacin; Sistemas de Salud; Personal de Salud;
Enfermedad Crnica.
INTRODUO
O Sistema nico de Sade (SUS) um dos maiores sistemas pblicos de sade do
mundo, cujos princpios prezam pela garantia do acesso integral, universal e gratuito para toda
a populao do pas. O SUS composto pela Rede de Ateno Sade (RAS), que preveem
as referncias e as contrarreferncias, as quais so fundamentais na garantia de acesso aos
usurios nos diversos pontos do servio.

A referncia apresentada como forma de

encaminhamento conforme necessidade do usurio para realizao de avaliaes ou exames

em maior grau de complexidade. Em contra partida, a contrarreferncia realizada aps
resolutividade no caso ou conforme necessidade de retorno unidade de origem, visto que as
Unidades Bsicas de Sade (UBS) so a porta de entrada do usurio para os demais nveis de
ateno. Desta forma, assegura-se que a transio entre os servios se d de forma ordenada,
garantindo a longitudinalidade que a continuidade da relao entre profissionais, equipes e
unidades de sade, para com o usurio.
Neste contexto, imprescindvel que haja conhecimento por parte dos profissionais da
sade quanto necessidade e importncia da realizao do mtodo de referncia e
contrarreferncia, bem como o repasse de informaes aos usurios de modo a garantir a
integralidade do cuidado.
De acordo com o preconizado pelo SUS nos seus princpios bsicos, a integralidade
descrita como a prtica dos servios em que cada pessoa um todo indivisvel e integrante de
uma comunidade, sendo o indivduo reconhecido como ser integral, biopsicossocial e deve ser
atendido, tambm, por um sistema integral, cuja funo est voltada para as aes de
promoo, proteo e recuperao da sade no podendo ser compartimentalizadas. Desta
forma, todos os servios que constituem uma RAS, em seus diversos graus de complexidade,
devem ser capazes de prestar a ateno integral, garantindo o acompanhamento do usurio.1
Destaca-se neste estudo, no mbito do SUS, a fundamental importncia da
participao articulada entre usurios e profissionais de sade dentro da RAS de doenas

26

crnicas, visto que as doenas cardiovasculares, diabetes, cnceres e doenas respiratrias

crnicas, as quais compem esse sistema, so fatores de risco comuns e demandam assistncia
contnua e integral. Corroborando tal descrio, a Portaria n 483, art. 4 em seu inciso I,
define como objetivo da RAS aos doentes crnicos, a realizao da ateno integral sade,
em todos os pontos de ateno, atravs da realizao de aes e servios de promoo e
proteo de sade, preveno de agravos, tratamento, reabilitao, reduo de danos e
manuteno de sade, conforme necessidade do indivduo.
Tal conhecimento resultou na busca pela garantia da longitudinalidade e da
integralidade do usurio a partir da assistncia prestada. Portanto, este estudo objetivou
analisar percepo e prticas dos trabalhadores acerca do sistema de referncia e
contrarreferncia na RAS de doenas crnicas no SUS em Blumenau.
MATERIAIS E MTODOS

Trata-se de uma pesquisa qualitativa de abordagem descritiva, exploratria, realizada no

municpio de Blumenau SC, entre os meses de julho e novembro. A coleta de dados deu-se
atravs de 8 (oito) entrevistas semiestruturadas. Destas, 6 (seis) foram com enfermeiros da
Estratgias de Sade da Famlia (ESF), representando a Ateno Primria (AP), cujo critrio
de escolha se deu pela diviso de bairros, excluindo-se uma ESF devido a dificuldade no
contato e indisponibilidade para pesquisa; e, 2 (duas) entrevistas realizadas na Policlnica,
representante da Ateno Secundria (AS), sendo 1 (um) profissional enfermeiro responsvel
pela marcao de consultas e 1 (um) especialista prestador de servios. A participao destes
profissionais foi inteiramente voluntria, conforme sua disponibilidade para contribuio,
documentando seu aceite quanto participao do estudo aps o preenchimento do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Visando manter o sigilo de identidade dos
entrevistados, as falas dos Enfermeiros foram identificadas pela letra E seguida de nmero
arbico de 1 a 7. A entrevista com o Mdico representada por M. Teve-se como critrios de
excluso para a pesquisa aqueles que: no trabalhassem na ESF ou na Policlnica; fossem
menores de dezoito anos; no aceitassem participar da pesquisa e/ou no assinassem o TCLE.
Para este estudo foram respeitados aspectos ticos com as normas vigentes na
Resoluo n466/12 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade e em suas
complementares, que aprovam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos COLOCAR O NUMERO DA PESQUISA.

27

A entrevista semiestruturada referiu-se ao conceito de referncia e contrarreferncia

para os profissionais e a forma de encaminhamento dos usurios, bem como a garantia do seu
retorno unidade de origem, alm de verificar as dificuldades e facilidades na realizao
destes mtodos.
Os dados foram coletados atravs das entrevistas semiestruturadas, gravadas e
transcritas, relativas ao conceito de referncia e contrarreferncia para os profissionais e a
forma de encaminhamento dos usurios, bem como a garantia do seu retorno unidade de
origem, alm de verificar as dificuldades e facilidades na realizao destes mtodos.
O tratamento dos dados deu-se segundo anlise de contedo proposta por Bardin.
Posteriormente transcrio das entrevistas foi realizada uma leitura flutuante e aps em
profundidade. Os depoimentos foram analisados de forma individual, destacando nas falas as
unidades de significado, foram agrupados os fragmentos e realizado as configuraes dos
mesmos. Dessa analisa construram as seguintes categorias: concepo de referncia e
contrarreferncia para os profissionais; os pontos de referncia na RAS; responsabilidade
pela marcao e agendamento; estratgias usadas pelos profissionais para realizar o
encaminhamento; a prtica da referncia e contrarreferncia para os profissionais; controle
de comparecimento nas consultas marcadas; a referncia na linha de cuidado das doenas
crnicas; pontos facilitadores da referncia e contrarreferncia no SUS; pontos dificultosos
da referncia e contrarreferncia no SUS; falta de integrao entre o SISREG e o PRONTO.
RESULTADOS E DISCUSSO
Caracterizao do local e sujeitos da pesquisa
Foram entrevistados sete enfermeiros, sendo 6 (seis) deles responsveis pelas atividades
assistenciais e de coordenao das ESFs no municpio, 1 (um) responsvel pela coordenao
da central de regulao do SISREG e 1 (um) mdico especialista representante da AS. Desse
universo, seis profissionais so do sexo feminino e dois do sexo masculino. A idade variou
entre 27 (vinte e sete) e 52 (cinquenta e dois) anos, gerando uma mdia de idade entre os
entrevistados de 40 (quarenta) anos. Dos profissionais atuantes na AP todos relataram ter, no
mnimo, uma especializao, dessa alguma volta rea de sade coletiva, gesto de sade
ou ESF. Aos profissionais da AS, o enfermeiro no possui especializao e o mdico tem
especializao em ortopedia e traumatologia e cirurgia de joelho. Relacionado ao tempo de
formado a variao entre os participantes de 1 (um) a 30 (trinta) anos, totalizando uma
mdia de 13 (treze) anos de formao profissional. Destes, em mdia 12 (doze) anos foram

28

dispensados aos trabalhos no SUS, sendo os perodos variveis entre 1 (um) e 28 (vinte e oito)
anos.
A concepo dos profissionais acerca do sistema de referncia e contrarreferncia
Observa-se pelas falas dos profissionais entrevistados que estes possuem o
conhecimento acerca do sistema de referncia e contrarreferncia o que, por sua vez, um
ponto positivo para a realizao do mesmo, visto que o conhecimento no um empecilho
para a prtica do encaminhamento na RAS. Sendo assim, obteve-se os seguintes depoimentos,
quanto ao conceito de referncia e contrarreferncia:
[...] encaminhamentos para especialidades que no resolvido na UBS [...] (E1, E2, E3).
[...] o retorno do que a gente solicitou [...] (E4, E5, E6).
[...] minha resposta pro mdico da unidade ou pra algum outro colega que tenha solicitado a
avaliao [...] (MI).
imprescindvel que haja conhecimento por parte dos profissionais, de modo a
garantir o acesso aos diversos nveis de ateno, bem como seu retorno a UBS3.
Os pontos de referncia na RAS
Nota-se que o sistema de sade em Blumenau abrange os trs eixos da RAS, estes
representados na AP pelas UBS e Ambulatrios Gerais e na AS pela Policlnica, Ncleo de
Ateno ao Diabtico (NAD), Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), Sade da mulher e do
Idoso e na ateno terciria pelos hospitais. Conforme falas dos profissionais:
[...] Policlnica como no ambulatrio geral [...] (E1, E6).
[...] tem sido referenciado os pacientes crnicos pro NAD bastante [...] (E6).
[...] centro de referncia de outra cidade ou dentro do municpio [...] centros de
referncia, CAPS infantil e adulto, Sade da Mulher do Idoso, Policlnica que tem as
especialidades, Hospitais [...] (E4).
Visto isso, perceptvel que os profissionais conhecem a ampla gama de servios
disponveis para o tratamento do usurio conforme sua necessidade. Desta forma, o local de
encaminhamento destes no caracterizado como um problema para realizao do sistema, o
que garante a continuidade do cuidado em toda a RAS.
Responsabilidade

pela

marcao

agendamento

de

consultas,

exames,

procedimentos
Para a realizao do referenciamento do usurio necessrio, tambm, que haja
comunicao entre os pontos da RAS, sendo imprescindvel que o profissional, responsvel
pelo encaminhamento, tenha conhecimento do histrico do usurio para que haja integrao

29

efetiva entre os servios. Para tal, o auxiliar administrativo ou outros profissionais que no
tenham conhecimento do caso clnico do usurio, no podem ter essa funo atribuda ao seu
servio. J que o encaminhamento feito a partir da necessidade do usurio verificada em
consulta, sendo, ento, o profissional mdico ou enfermeiro, o mais indicado para a realizao
do agendamento. Verifica-se, abaixo, a descrio do funcionamento do servio:
[...] quem era pra estar fazendo essas referecias o mdico [...] (E1).
[...] o mdico preenchia e o administrativo que encaminhava dentro do sistema, ou eu
tambm, s vezes, quando uma urgncia ou algo que tem uma prioridade [...] mas, a
maioria das vezes, agora, est acontecendo da mdica encaminhar[...] (E6).
[...] o administrativo e o enfermeiro. As urgncias ficam sob minha (enfermeiro)
responsabilidade e as consultas eletivas ficam de responsabilidade do administrativo [...]
(E1,E2, E4, E6).
A Lei Complementar n 900, de 22 de julho de 2013, sancionada e promulgada pelo
prefeito da cidade de Blumenau salienta os encargos do profissional mdico das UBS, prope
adicional de funo em 50% do valor previsto no inciso I do art. 118-A pela
operacionalizao do SISREG (Sistema de Regulao de Consultas), no qual so registrados
os encaminhamentos s especialidades; e 50% pela resolutividade de 70% das consultas 4.
Para tal, passa a ser de atribuio do mdico clnico ou especialista em Sade da Famlia o
encaminhamento dos usurios da UBS para as especialidades. No entanto, conforme
entrevista, em sua maioria, esta funo, ainda, permanece atribuda ao Enfermeiro e/ou
Auxiliar Administrativo, j que h um dficit tecnolgico relacionado indisponibilidade de
computadores para todos os profissionais do servio, tornando-se invivel o envio direto para
o SISREG no momento da consulta, sendo necessrio realizar o encaminhamento
posteriormente, o que resulta como encargo no trabalho dos profissionais de enfermagem e
administrativo.
Estratgias usadas pelos profissionais para realizar o encaminhamento
s falas dos profissionais trazem algumas opes estratgicas para realizao do
sistema de referncia e contrarreferncia dependendo do grau de necessidade do
agendamento. Nota-se a existncia de um formulrio escrito e um sistema de regulao, o
qual alimentado a partir do histrico do usurio descrito neste formulrio. H, tambm, a
existncia de um Pronturio Eletrnico (PRONTO), o qual informa o histrico e o caso
clnico do usurio. No entanto, mesmo com a disponibilidade deste na maioria das UBS, ele
no substitui o preenchimento do formulrio escrito. O SISREG, tambm citado pelos

30

entrevistados, um importante programa para a marcao e regulao das consultas e exames

especializados. Entretanto, o agendamento exige um perodo para avaliao e aprovao at
que seja marcado, desta forma, o encaminhamento de casos urgentes necessita ser realizado
via telefnica. Perante isso, segue falas abaixo:
[...] tem o formulrio, j padro da secretaria de sade. Na frente a referncia e o verso
dele j seria a contrarreferncia [...] faz hoje isso manualmente [...] (E2, E3).
[...] usamos o SISREG [...] ( E1, E5, E6, E7).
[...] a gente faz o contato por telefone se for urgente [...] (E5, E7).
[...] eu sempre tento utilizar o mesmo que veio da unidade de sade [...] (M1).
[...] o SISREG ainda no est vinculado com o PRONTO, mais a gente tem que trabalhar
com os dois programas paralelamente [...] (E3).
Haja vista as descries feitas pelos profissionais, o sistema de referncia e
contrarreferncia, atualmente, funciona de forma manual com o preenchimento de um
protocolo, cuja frente compe a descrio da referncia e o verso a contrarreferncia, o que
promove uma boa comunicao entre os servios. Porm, para ser referenciado
especialidade necessrio que o usurio passe pelo SISREG, sendo que todas as informaes
contidas no papel de protocolo devem ser repassadas para o sistema. Este um mecanismo
que designa recursos humanos e tecnolgicos, alm de tempo para a aprovao das
marcaes. Contudo, a utilizao do PRONTO junto ao SISREG objetivaria o
encaminhamento, j que a descrio de seu histrico estaria integrada aos dois sistemas.
Todavia, mesmo com a confluncia destes, haveria um perodo de espera para as marcaes,
caso este, que solucionado imediatamente a partir de contato telefnico com a central de
regulao do SISREG.
Para avaliao do Ministrio da Sade as estratgias utilizadas pelas equipes
entrevistadas, encontram-se dentro do preconizado para a gesto do cuidado na ateno
bsica, uma vez que no h especificidade quanto s ferramentas e os dispositivos a serem
utilizados. Impondo-se a existncia de uma gesto das listas de espera, de modo que sejam
realizados encaminhamentos para consultas especializadas, procedimentos e exames. O que
confirmado pelas falas dos profissionais atravs da utilizao do SISREG; Outro quesito a
existncia de um pronturio eletrnico em rede. Este representado pelo PRONTO, o qual est
em seu processo final de implantao na AP. E por fim, exigem-se protocolos de ateno
organizados sob a lgica de linhas de cuidado, discusso e anlise de casos traadores,
eventos-sentinela e incidentes crticos, dentre outros5.

31

A prtica da referncia e contrarreferncia para os profissionais.

Esta fundamental no que se refere ao funcionamento do sistema de forma ordenada,
bem como na garantia da longitudinalidade do acesso RAS e o seu retorno UBS de
origem. Quanto realizao do sistema de referncia e contrarreferncia expe-se, abaixo,
trechos das entrevistas:
[...] No fica muito claro, a letra j no ajuda, mas eles no so claros porque que querem
um retorno [...] (E1, E2).
[...] eu acho que alguns usurios recebem e deixam em casa e no trazem, mas a grande
maioria os especialistas que no preenchem. [...] o retorno na unidade por outro motivo
[...] (E3).
[...] Na maioria das vezes a gente percebe que realmente foi dado baixa na consulta. Foi
mandado o paciente voltar, mas no deram papel. [...] Nas especialidades a
contrarreferncia no funciona ainda [...] (E5).
[...] O mais difcil a contrarreferncia [...] alguns mdicos com a mentalidade de que eles
no precisam colocar tudo porque o paciente deles [...] s que eles esquecem que quem vai
avaliar esse retorno o mdico regulador, ento a contrarreferncia vai incompleta [...]
(E7).
[...] todos tem que ter a referncia [...] a referncia sempre vem [...] quase como uma coisa
obrigatria para entrar aqui (policlnica) [...] (E7).
Nas falas, observa-se que h um impasse para o preenchimento da contrarreferncia,
uma vez que essa no obrigatoriedade para o retorno UBS, sendo a principal causa de
falha deste processo. Entretanto, as dificuldades quanto a escrita de forma ilegvel ou sem
informaes necessrias e a desorientao do usurio que, muitas vezes, recebe o protocolo de
retorno, porm, no conhecendo o processo, acaba perdendo e/ou nem retornando com este a
UBS, so fatores cumulativos para a no realizao da mesma.
Quanto ao refereciamento demonstra-se, pelas falas dos profissionais, um maior nvel
de adeso, visto que este institudo pelo SUS, de modo que o indivduo, somente, ser
atendido portando o protocolo de encaminhamento feito pela UBS. Desta forma, alm do
papel de marcao, o protocolo com a descrio do histrico e da necessidade que o clnico a
fazer o encaminhamento, devem ser apresentados na AS, pois, na avaliao com o
especialista, o mdico precisa ter uma base do caso clnico que levou o profissional da ESF a
encaminhar o usurio para um servio de maior complexidade.

32

As falhas de comunicao e o desinteresse por parte dos usurios descrito como

resultado de uma dissertao, a qual aponta que as dificuldades na execuo das aes de
controle social relativas esto, totalmente, voltadas carncia no interesse dos usurios em
participar das reunies do Conselho Municipal de Sade e falta de vnculo trabalhista, de
forma que o atendimento seja efetuado mecanicamente, sem que haja orientao ao usurio
por parte do profissional. Para modificar este cenrio e assegurar a participao da sociedade
na gesto e controle dos servios e aes de sade, conforme preconizado pela diretriz do
sistema pblico de sade brasileiro, previsto no artigo 198, inciso III, da Constituio Ferderal
em 1998, torna-se imprescindvel uma maior articulao entre os atores sociais inseridos no
contexto do SUS, garantindo o aumento da qualidade de vida da sociedade, atravs da
participao dos usurios, motivados pelo exerccio da cidadania e consolidao do SUS,
criando um vnculo efetivo entre gestores, profissionais e usurios, atravs do entendimento e
comprometimento destes com o servio6-7.
Controle de comparecimento nas consultas marcadas
As atitudes do servio quanto responsabilidade do usurio referente sua ausncia
nas marcaes das especialidades d-se de forma diferente nas UBS entrevistadas. Alguns
profissionais relatam que o usurio responsvel por avisar a unidade quando no comparecer
a consulta marcada e quando isso no acontece, o profissional acaba no tendo conhecimento
da sua ausncia. Outros relatam que o sistema de regulao permite visualizar se o usurio
compareceu ou no a consulta. J que, conforme as falas dos profissionais, aps a realizao
do atendimento dado baixa no SISREG, sendo possvel verificar o comparecimento ou no
deste usurio, atravs do cdigo da consulta. A partir do conhecimento da absteno s
consultas comprova-se, abaixo, o relato dos profissionais quanto ao controle dos
encaminhamentos e as penalidades aos faltantes:
[...] Ele tem que vir e dizer que aquela consulta no deu em nada. Se no a gente nunca fica
sabendo [...] (E1, E2).
[...] Encaminhamentos que a gente tem pelo sistema, a gente tem como saber se o paciente
foi ou no acessando a pgina e vendo [...] (E4).
[...] se j passou e ele no foi, a gente faz uma observao no pronturio. Sabemos
por que eles do baixa no sistema quando o especialista atendeu; Quando o
paciente no comparece o sistema no d baixa. [...] tem que ter a
corresponsabilidade de avisar, pra gente cancelar. Se ele no avisa, acaba que esse
usurio ele recebe uma punio de um tempo sem poder acessar pra mesma
consulta. [...] (E5).

33

[...] normalmente a gente verifica quando o paciente volta, mas esse acompanhamento
especfico no tem. [...] Tem como saber pelo prprio SISREG tu j verifica se foi ou no foi
[...] (E6).
Para os profissionais, dependendo da especialidade para encaminhamento, possvel ter
um tempo de espera superior a seis meses, o que prejudica e afunila o servio num todo. Os
profissionais tem sobrecarga de trabalho, j que os usurios permanecem no servio e a
demanda aumenta progressivamente sem a resolutividade. Deste modo, imprescindvel que
o usurio se comprometa a ir consulta quando marcada ou que avise antecipadamente sua
desistncia para que, desta forma, no haja interrupes no fluxo do servio. Entretanto, nos
casos em que o usurio no comparece marcao, necessrio que sejam criadas estratgias
de conscientizao, a fim de educar toda a comunidade da importncia do comparecimento no
servio8. Alm disso, preconizado pela Portaria n 2488, que a ESF deve manter a
comunicao entre todos os pontos da ateno, sendo responsvel pelo cuidado dos usurios
durante a extenso do tratamento, objetivando uma relao horizontal, contnua e integrada
junto as RAS, tendo como foco principal a garantia do cuidado e da gesto compartilhada
atravs da integralidade9.
Referncia como linha de cuidados para s doenas crnicas
As doenas crnicas so fatores de risco comuns e demandam por assistncia continua
dos servios. Seguindo este contexto, abaixo, trechos dos profissionais quanto ao
encaminhamento das doenas crnicas:
[...] Os pacientes crnicos so referenciados para ter um diagnstico mais definido. [...] No
encaminha todos os doentes crnicos [...] (E1).
[...] Vai depender do doente crnico [...] Vai depender da necessidade de cada um, agora se
ele est estvel, vai fica s com a gente, porque no tem necessidade de usar outro servio
[...] (E3).
[...] feito o referenciamento aqui na unidade.[...] hoje, o Ministrio da Sade
preconiza que as doenas crnicas tenham seus protocolos, hipertenso, diabetes,
cncer, enfim, todas elas a gente tem o material terico e tem uma didtica do que a
gente tem que fazer. De como a gente tem que trabalhar [...](E4).

Os profissionais no mencionaram a existncia dos programas realizados nas UBS, as

quais possuem um cronograma semanal para realizao de grupos com portadores de doenas
crnicas. Estes grupos permitem o acompanhamento e o cuidado contnuos, de modo que a
unidade tenha controle sobre histrico de sade destes indivduos, sendo este um aspecto
positivo, j que o tratamento deles se d, em sua maioria, nas UBS. Manter o doente crnico

34

na AP favorvel, uma vez que no h necessidade de intervenes especializadas e

comprovando que este indivduo est estvel. Contudo garante-se um dos princpios
fundamentais do SUS, baseado na promoo da sade, a qual a ESF desenvolve uma ao
clnica/preventiva, introduzindo de forma rotineira a assistncia continuada, tendo como
objetivo principal a monitorizao e a promoo da sade conforme necessidade deste
usurio.
Corroborando os achados desta pesquisa, um artigo realizado com doentes crnicos
infere que h necessidade da melhoria no uso de ferramentas como as tecnologias leves ou
relacionais, focadas no acolhimento e no vnculo, visto que, os usurios da pesquisa eram
doentes crnicos no transmissveis, apresentando-se na fase de silenciamento da doena.
Sendo assim, a pesquisa demonstra que a partir do uso dessas tecnologias, como forma de
resolutividade as doenas crnicas, o atendimento visto como benfico para a continuidade
do cuidado, de modo h garantir o tratamento do usurio na UBS a partir do vnculo e dos
servios prestados pelos profissionais, sendo necessrio o encaminhamento, apenas, quando
houver necessidade do uso de tecnologias duras mais aprimoradas10.
Pontos facilitadores da referncia e contrarreferncia
O modelo de referncia e contrarreferncia refere-se, diretamente, integralidade como
uma condio necessria, cuja funo est voltada para as aes de promoo, proteo e
recuperao da sade no podendo ser compartimentalizadas. Conforme nota-se nas falas
abaixo:
[...] o acesso s vagas de imediato, voc abre o computador e v que vagas existem [...] (E1).
[...] o sistema de regulao veio pra ajudar bastante, [...] um sistema online. [...] Porque a
gente tem a noo exata das vagas [...] (E4).
[...] a tecnologia t ajudando bastante [...] (E7).
Os pontos facilitadores esto caracterizados pelo uso da tecnologia dando enfoque aos
sistemas online que permitem a disponibilidade de vagas imediatas garantindo a agilidade na
marcao e acompanhamento na RAS.
Pontos dificultosos da referncia e contrarreferncia
As dificuldades so apresentadas no manejo inadequado dos fluxos, a grande demanda
relacionada baixa disponibilidade de vagas e aos protocolos de rotina institucional, visto que
todo sistema da RAS deve estar integrado de tal forma que os profissionais tenham
conhecimento e acompanhamento do usurio. Expondo-se nas falas abaixo:
[...] nossa demanda sempre maior do que as vagas existentes [...] (E1 e E5).

35

[...] todas as especialidades enviadas teriam que ter uma contrarreferncia com uma letra
legvel, uma explicao adequada [...] (E2).
[...] Se no precisasse tanta burocracia, ser mais bem orientado o usurio quando ele sai da
consulta com o especialista. No assim, vai l na unidade que a unidade resolve. [...] (E2 e
E4)).
[...] a nossa internet pssima [...] (E4).
[...] d importncia da contrarreferncia, que no est na cabea deles a importncia
disso[...] Ia ter um acompanhamento melhor. [...] o paciente ter a responsabilidade sobre a
sua sade[...] (E4. E5 e E7).
[...] contato maior do especialista com o mdico da unidade de sade. A contrarreferncia
seria mais eficiente [...] (M1).
Os pontos facilitadores esto caracterizados pelo uso da tecnologia, dando enfoque aos
sistemas online que permitem a disponibilidade de vagas imediatas garantindo a agilidade na
marcao e acompanhamento na RAS. Em contra partida, a mesma tecnologia, no de
ponta, desfavorecendo o desempenho da unidade prestadora de servio, gerando transtorno
para realizao das marcaes, j que a burocracia, relacionada ao preenchimento de
formulrios e protocolos, bem como a falta de comunicao entre os mdicos da UBS e os
especialistas, acarreta em falhas de comunicao entre os pontos da RAS. Desta forma, perdese tempo com o preenchimento de papeis, no orientando o usurio de forma correta, sendo
assim, este sa do maior nvel de ateno desorientado sobre a continuidade do seu tratamento
e, muitas vezes, retorna a UBS pela mesma queixa, fazendo com que a demanda de servio
aumente consideravelmente, prejudicando o fluxo e a garantia da longitudinalidade do acesso.
Seguindo o contexto referente aos pontos dificultosos para o referenciamento dos
usurios, os profissionais citam, como ponto importante, a falta de integrao entre o SISREG
e o PRONTO, j que a no integrao entre os dois sistemas dificulta o encaminhamento, a
continuidade da assistncia e, principalmente, o acompanhamento do usurio na RAS.
Seguindo falas abaixo:
[...] o pronturio eletrnico, que a partir do momento que estiver instalados em todas as
unidades e na policlnica, no vai precisar mais dessa referncia porque a informao est
ali [...] (E3).
[...]a policlnica [...] no tem pronturio eletrnico[...](E3).
[...] no tem o PRONTO ainda [...]. Quando tiver vai ser bem melhor [...] Como o
acompanhamento que j temos no NAD com os diabtico [...] (E4).

36

[...] hoje eu tenho esse SISREG. [...] Protocolo tambm importante, porque a gente j sabe
o que pode e o que no pode referenciar [...] a partir do momento que dentro de Blumenau
tiver todo mundo trabalhando no PRONTO, vai ser mais fcil [...] sistema de referncia vai
ser mais rpido[..] (E6).
O PRONTO vem como compromisso de resolutividade dos problemas de fluxo e de
acesso ao histrico do usurio. Ele est sendo implementado na AP e ambulatrios gerais de
sade com o intuito de viabilizar o acesso ao pronturio de forma online em qualquer das
UBS e Ambulatrios Gerais, sendo assim, no seria necessria a utilizao de formulrios e
protocolos manuais, minimizando os problemas com as letras ilegveis e com o
preenchimento de vrios papis, de tal modo que, tambm, garante a implementao de um
sistema de informao provido dos dados relativos aos cuidados prestados aos doentes
crnicos atendidos na rede de servios, de competncia das Secretarias Municipais de Sade,
conforme preconizado no inciso V, art. 9 da Portaria n 4832.
Outras pesquisas tambm reconhecem, como forma de avano na integrao entre as
RAS, a aplicao de investimentos em tecnologias de informao e comunicao, de modo a
implantar sistemas informatizados de regulao e pronturios eletrnicos, como verificado nas
falas dos profissionais, quanto promoo da integrao do SISREG com o PRONTO,
realizado por iniciativa dos gestores Municipal, visando garantia da longitudinalidade11.
No entanto, o SISREG continuaria sendo um sistema de alimentao prpria, j que
mesmo com a implementao do PRONTO nas unidades, ambos seriam programas com
necessidade de alimentao prprios e, ainda, no seria possvel o acesso a este pelos
especialistas e reguladores do SISREG, j que o novo sistema no estar disponibilizado para
a Policlnica e a Ateno Terciria (AT), num primeiro momento, no sendo to resolutivo
quanto esperado. Faz-se necessria, tambm, a promoo de capacitaes para os funcionrios
operantes do PRONTO, pois imprescindvel que este seja abastecido com as informaes
pertinentes ao atendimento do usurio, para ser considerado um sistema eficiente.
CONCLUSO
A partir das entrevistas, foi possvel perceber que os profissionais, tanto da AP
quanto da AS, possuem conhecimento acerca do sistema de referncia e contrarreferncia, de
tal forma que este no considerado um fator prejudicial para o sistema de referenciamento.
Verificou-se que a falha no processo est voltada contrarreferncia, a qual foi evidenciada
por sua no realizao, uma vez que no h protocolos institudos que torna obrigatria a sua

37

realizao, como acontece com a referncia. Ainda, constatou-se a dificuldade devido falta
de conhecimento por parte do usurio, quanto a importncia que a contrarreferncia tem para
a continuidade do cuidado ao usurio.
Quanto s doenas crnicas averiguou-se que so referenciados, somente, os
casos necessrios, geralmente, quando instabilidade da patologia, a qual no pode ser tratada
na AP. Nos demais casos, quando o doente crnico apresenta-se estvel, o tratamento e
acompanhamento so realizados na UBS, sendo assim, h poucos refereciamentos de doenas
crnicas, j que, a maioria, permanece aos cuidados da equipe de ateno bsica, referindo
que as ESFs esto conseguindo manter o vnculo com a comunidade, de tal modo que esta
sente-se confiante quanto a resolutividade das suas necessidades garantindo, assim, o
preconizado pelo SUS quanto a resolutividade dos casos para a AP.
Os pontos facilitadores evidenciados, na viso dos profissionais, referem-se,
em geral, as novas tecnologias, voltadas ao meio eletrnico, visto que o acesso internet e o
desenvolvimento de sistemas prprios permitem um rpido acesso para as marcaes e a
verificao dos agendamentos. No entanto, a falta de recursos materiais como os
computadores para acessar tal tecnologia, foi um dos pontos citados pelos profissionais como
dificultoso para a realizao do sistema de referncia e contrarreferncia. Alm deste, foram
mencionados o aumento da demanda relacionado ao nmero de vagas disponveis, porm, o
mais importante deles, est no entendimento, no s do usurio sobre a importncia da
contrarreferncia, mas, tambm, dos mdicos especialistas, visto que estes precisam entender
corretamente o processo para que o realizem, enquanto aqueles, devem ser informados do
papel fundamental que o sistema de referncia e contrarreferncia tem para a garantia da
longitudinalidade e do cuidado, uma vez que toda a RAS se mantm integrada e podendo
realizar um atendimento voltado s reais necessidades do indivduo. Para tal, a vinculao do
PRONTO com o SISREG descrita, pelos entrevistados, como uma perspectiva positiva, a
qual torna o sistema de referncia e contrarreferncia menos burocrtico, mais objetivo e
confivel, resultando em integrao da RAS, de modo que as maiores dificuldades
mencionadas nesta pesquisa, seriam solucionadas.
Conclui-se que para a organizao deste sistema necessrio que haja uma
reestruturao dos servios, pois a realizao da referncia se apresenta como uma
obrigatoriedade para continuidade do atendimento, diferentemente da contrarreferncia, a qual
constituda por falha em sua realizao, uma vez que no exigida para o retorno do usurio
unidade bsica, no sendo resolutivo na garantia da integralidade do cuidado como
preconizado pelos princpios do sistema do SUS.

38

REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade, 2000. Sistema nico de Sade (SUS): princpios e conquistas.
Secretaria-executiva, Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2000.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 483, de 1 de abril de 2014. Redefine a Rede
de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS) e estabelece diretrizes para a organizao das suas linhas de cuidado.
Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio; 1 de abril de 2014.
3. Andrade SM, Soares DA, Junior LC. Bases da sade coletiva. Londrina: Ed. UEL,
2001. p. 33 36.
4. Lei Complementar n. 900, de 22 de julho de 2013. Altera e inclui dispositivos na lei
complementar n. 660, de 28 de novembro de 2007, que dispe sobre o regime jurdico
dos servidores pblicos do municpio, suas autarquias e fundaes e d outras
providncias. Lei Municipal. Prefeitura Municipal de Blumenau.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Autoavaliao para melhoria do acesso e da qualidade da ateno bsica:
AMAQ. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2012, p. 59.
6. Simes AV, Prado FO, Nery AA, Sampaio DMN. Controle social na Estratgia de
Sade da Famlia: concepes e aes dos usurios e trabalhadores de sade. Resumo
de Dissertao. Rev. Baiana Sade Pblica. 2014; 38(2): 499-02.
7. Brasil. Biblioteca Digital da Cmara dos Deputados. Centro de Documentao de
Informao. Coordenao de Biblioteca. Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. 35 ed. Braslia; 2012.
8. Secretaria Municipal de Sade de Blumenau. Relatrio da VIII Conferncia Municipal
de Sade de Blumenau Sade pblica de qualidade para cuidar bem das pessoas:
direito do povo brasileiro. Blumenau, julho de 2015, p.25.

Disponvel em:

http://www.blumenau.sc.gov.br/downloads/semus/relatorio_conferencia_municipal_sa
ude.pdf >Acesso em outubro de 2015.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a
Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas

39

para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, DF: Dirio Oficial da
Unio; 21 de outubro de 2011.
10. Santos BP, Nunes FN, Noguez PT, Roese A. Ateno sade na estratgia de sade da
famlia: reflexes da perspectiva do usurio com doenas crnicas no transmissveis.
Rev. Baiana Sade Pblica. 2014; 38(3):665-78.
11. Giovanella L, Mendona MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, et
al. Family health: limits and possibilities for an integral primary healthcare approach
in Brazil. Cincia e Sade Coletiva. 2009;14:783-94.

40

REFERNCIA
ANDRADE, S. M.; SOARES, D.A.; JUNIOR, L.C. Bases da sade coletiva. Londrina: Ed.
UEL, 2001. p. 33 36.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. O sistema nico de sade e a
qualificao do acesso. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS,
2009. p. 10.
_______. Decreto presidencial n. 7.508, 28 jun. 2011. Regulamenta a Lei Orgnica da Sade.
Dirio Oficial, Braslia, 29 de jun. 2011. Seo I.
_______. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para promoo
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 19 set. 1990a.
Seo I.
_______. Lei n. 8.142, de 28 de setembro de 1990. Dispe sobre a participao da
comunidade na gesto do Sistema nico de Sade e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, 28 dez. 1990b. Seo I.
_______. Ministrio da Sade. ABC do SUS: doutrinas e princpios. Secretaria Nacional de
Assistncia Sade, Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990.
_____. Ministrio da sade. Gabinete do ministro. Portaria N. 4.279, de 30 de dezembro de
2010. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
_______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012a. p. 9;
27-28.
_______.Ministrio da Sade. Portaria n. 2488 de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a
organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio. Braslia, 21 out. 2011.
Disponvel em:

41

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html> Acesso em
12 de maro de 2015.
_______. Ministrio da Sade. Rede Humaniza SUS. Referncia e Contrarreferncia.
Braslia, 2014.
_______. Ministrio da Sade, 2000. Sistema nico de Sade (SUS): princpios e
conquistas. Secretaria-executiva, Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2000.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. Parecer n. 50/2013.
Dispe sobre o encaminhamento de paciente para outros profissionais pelo Enfermeiro.
Cmara Tcnica de Ateno Sade, So Paulo, 02 ago. 2013.
DYNIEWICZ, A.M. Metodologia da Pesquisa em Sade para iniciantes. So Caetano do
Sul, SP: Difuso Editora, 2007, p. 112 114; 127 e 128.
GIOVANELLA, L. et al. Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 2008a, p. 583 585; 639; 663 - 665.
___________________. Polticas e sistemas de sade no Brasil. 2. ed. rev. e amp. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2012. p. 497; 503; 520 e 521; 525; 549 e 550; 555-559; 560; 571574.
MENDES, E. V. Organizao Mundial da Sade. O cuidado das condies crnicas na
ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia.
Braslia, 2012. p. 141; 145; 302 e 303; 337 e 338; 343; 350.
MORATO, M.G.C. Anlise de estratgia para aplicao de sistema eletrnico na referncia e
contra referncia nos servios de sade. 2013. 133 f. (Dissertao de Mestrado) PsGraduao em Cincias da Sade, Universidade Federal de Gois, Goinia. 2013. p. 14.
NETO, F.C.B., 2009. In: OLIVEIRA, L. Ateno terciria. Blog: Direito e sade pblica,
2012. Disponvel em: http://direitoesaudepublica.blogspot.com.br/2012/02/atencaoterciaria.html. Acesso em: 15 de maro 2015.
OLIVEIRA, L. Ateno terciria. Blog: Direito e sade pblica, 2012. Disponvel em:
http://direitoesaudepublica.blogspot.com.br/2012/02/atencao-terciaria.html. Acesso em: 15 de
maro 2015.

42

POLIT, D.; HUNGLER, B. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: mtodos,

avaliao e utilizao. 5 ed. Porto Alegre - RS: Artmed, 2004.
VALE, E. G.; PAGLIUCA, L. M. F. Construo de um conceito de cuidado de
enfermagem: contribuio para o ensino de graduao*. Revista Brasileira de
Enfermagem REBEn. Universidade Federal do Cear. Departamento de Enfermagem.
Fortaleza CE, 2011.
WAGNER, E.H., 1998, p. 2-4. In: MENDES, E. V. Organizao Mundial da Sade. O
cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da
estratgia da sade da famlia. Braslia, 2012. p. 140.

43

ANEXO A
(TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO)

44

45

ANEXO B
(NORMAS DE SUBMISSO DE ARTIGO PARA A REVISTA BAIANA DE SADE
COLETIVA)

46

DIRETRIZES PARA AUTORES:

A Revista Baiana de Sade Pblica (RBSP), publicao oficial da Secretaria da Sade
do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuies sobre aspectos
relacionados aos problemas de sade da populao e organizao dos servios e sistemas de
sade e reas correlatas. So aceitas para publicao as contribuies escritas
preferencialmente em portugus, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de
aprovao pelos editores. Os trabalhos so avaliados por pares, especialistas nas reas
relacionadas aos temas referidos.
Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente RBSP, no sendo permitida sua
apresentao simultnea a outro peridico, tanto no que se refere ao texto como s ilustraes
e tabelas, quer na ntegra ou parcialmente. Os artigos publicados sero de propriedade da
revista, ficando proibida a reproduo total ou parcial em qualquer meio de divulgao,
impressa ou eletrnica, sem a prvia autorizao da Revista. Devem ainda referenciar artigos
sobre a temtica abordados nesta Revista.
CATEGORIAS ACEITAS:
Artigos Temticos: reviso crtica ou resultado de pesquisa de natureza emprica,
experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a
20 laudas).
Artigos originais de temas livres:
- Apresentando resultados finais de pesquisas cientficas (10 a 20 laudas);
- Ensaios com anlise crtica sobre um tema especfico (5 a 8 laudas);
- Reviso crtica de literatura sobre tema especfico (8 a 15 laudas).
Comunicaes: informes de pesquisas em andamento, programas e relatrios tcnicos
(5 a 8 laudas).
Teses e dissertaes: resumos de dissertaes de mestrado e teses de doutorado/livre
docncia defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (texto em portugus no mximo

47

2 laudas, e verses em ingls e espanhol). Os resumos devem ser encaminhados com o ttulo
oficial da tese, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponvel para consulta.
Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos
editores (1 a 4 laudas).
Relato de experincias: apresentando experincias inovadoras (8 a 10 laudas).
Carta ao editor: comentrios sobre material publicado (2 laudas).
Documentos: de rgos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 laudas).
EDITORIAL
De responsabilidade dos editores, pode tambm ser redigido por um convidado,
mediante solicitao do editor geral (1 a 3 laudas).
ITENS DE VERIFICAO PARA SUBMISSO
Como parte do processo de submisso, os autores so obrigados a verificar a
conformidade da submisso em relao a todos os itens listados a seguir. As submisses que
no estiverem de acordo com as normas sero devolvidas aos autores.
INSTRUES GERAIS PARA ENVIO
Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguiro a ordem de
recebimento e devero obedecer aos seguintes critrios de apresentao:
a) Todas as submisses devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrnico de Editorao
de Revista SEER. Preenchimento obrigatrio dos metadados, sem os quais o artigo no
seguir para avaliao;
b) As pginas do texto devem ser formatadas em espao 1,5, com margens de 2 cm, fonte
Times New Roman, tamanho 12, pgina padro A4, numeradas no canto superior direito;
c) Os desenhos ou fotografias digitalizadas sero encaminhados em arquivos separados.
d) O nmero mximo de autores por manuscrito cientfico de seis (6).

48

ARTIGOS
Folha de rosto: informar o ttulo (com verso em ingls e espanhol), nome(s) do(s)
autor(es), principal vinculao institucional de cada autor, rgo(s) financiador(es) e endereo
postal e eletrnico de um dos autores para correspondncia.
Segunda folha: iniciar com o ttulo do trabalho, sem referncia a autoria, e acrescentar
um resumo de no mximo 200 palavras, com verso em ingls (Abstract) e espanhol
(Resumen). As palavras RESUMO, ABSTRACT e RESUMEN devem ser grafadas em
negrito e com todas as letras em maisculas. Gravas corretamente: Palavras-chave, Keywords
e Palavras-clave. Trabalhos em espanhol ou ingls devem tambm apresentar resumo em
portugus. Palavras-chave (3 a 5) extradas do vocabulrio DECS (Descritores em Cincias da
Sade/http://decs.bvs.br) para os resumos em portugus e do MESH (Medical Subject
Headings/ www.nlm.nih.gov/mesh) para os resumos em ingls. A 2, 3 e 4 palavras-chave
devem ser escritas com letras minscula e separadas por ponto e vrgula.
Terceira folha: ttulo do trabalho contendo no mximo 15 palavras, sem referncia
autoria e incio do texto com pargrafos alinhados nas margens direita e esquerda
(justificados), observando a sequncia: introduo conter justificativa e citar os objetivos no
ltimo pargrafo; material e mtodos; resultados, discusso, concluso ou consideraes
finais (opcional) e referncias. Digitar em pgina independente os agradecimentos, quando
necessrios, e as contribuies individuais de cada autor na elaborao do artigo.
RESUMOS
Os resumos devem ser apresentados nas verses portugus, ingls e espanhol. Devem
expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as
concluses. No incluir referncias ou informao pessoal.
TABELAS, GRFICOS E FIGURAS
Obrigatoriamente, os arquivos das ilustraes (quadros, grficos, fluxogramas,
fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem encaminhados em arquivo independentes;
suas pginas no devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatveis com
processador de texto Word for Windows (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).
O nmero de ilustraes e tabelas deve ser o menor possvel. As ilustraes coloridas
somente sero publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor.

49

Na seo resultados, as ilustraes e tabelas devem ser numeradas com algarismos

arbicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e nmero destacados em negrito (e.g.
[...] na Tabela 2 as medidas [...]).
No corpo das tabelas, no utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem
ser fechados.
Os ttulos das ilustraes e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o
contedo e informar a abrangncia geogrfica e temporal dos dados, segundo Normas de
Apresentao Tabular do IBGE (e.g.: Grfico 2. Nmero de casos de AIDS por regio
geogrfica Brasil 1986-1997).
Ilustraes e tabelas reproduzidas de outras fontes j publicadas devem indicar esta
condio aps o ttulo.
TICA EM PESQUISA
Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve
vir acompanhado de cpia escaneada de documento que ateste sua aprovao prvia por um
Comit de tica em Pesquisa (CEP), alm da referncia na seo Material e Mtodos.
REFERNCIAS
Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de reviso)
dever listar at 30 fontes.
As referncias no corpo do texto devero ser numeradas em sobrescrito,
consecutivamente, na ordem em que forem mencionadas a primeira vez no texto.
As notas explicativas so permitidas, desde que em pequeno nmero, e devem ser
ordenadas por letras minsculas em sobrescrito.
As referncias devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citao,
alinhadas apenas esquerda da pgina, seguindo as regras propostas pelo Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Requisitos uniformes para manuscritos
apresentados

peridicos

biomdicos/

Vancouver),

disponveis

em http://www.icmje.org ou http://www.abec-editores.com.br.
Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando
a expresso et al. Exemplos:
a) LIVRO
Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a
los animales. 2 ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989.
b) CAPTULO DE LIVRO

50

Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In:
Arellano JLP, Blasco AC, Snchez MC, Garca JEL, Rodrguez FM, lvarez AM, editores.
Gua de autoformacin en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 115568.
c) ARTIGO
Azevdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD,
et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology.
1982;54:329-41.
d) TESE E DISSERTAO
Britto APCR. Infeco pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertao]. Salvador
(BA): Universidade Federal da Bahia; 1997.
e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO
Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infeco por Plasmodium vivax no
apresenta disfuno endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-a (FNT-a) e
interleucina-1b (IL-1b). In: Anais do 30 Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272.
f) DOCUMENTOS EXTRADOS DE ENDEREO DA INTERNET
Autores ou sigla e/ou nome da instituio principal. Ttulo do documento ou artigo.
Extrado de [endereo eletrnico], acesso em [data]. Exemplo: Comisso de Residncia
Mdica do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia.
Regimento Interno da Coreme. Extrado de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20
de setembro de 2001].
No incluir nas Referncias material no-publicado ou informao pessoal.
Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados no-publicados; ou (ii)
Silva JA: comunicao pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicao,
inclu-lo entre as referncias, citando os registros de identificao necessrios (autores, ttulo
do trabalho ou livro e peridico ou editora), seguido da expresso latina In press e o ano.
Quando o trabalho encaminhado para publicao tiver a forma de relato de
investigao epidemiolgica, relato de fato histrico, comunicao, resumo de trabalho final
de curso de ps-graduao, relatrios tcnicos, resenha bibliogrfica e carta ao editor, o(s)
autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informaes introdutrias curtas
e precisas, delimitando o problema ou a questo objeto da investigao. Seguir as orientaes
para referncias, ilustraes e tabelas.

51

DECLARAO DE DIREITO AUTORAL

Autores que publicam nesta revista concordam com os seguintes termos:
1. Autores mantm os direitos autorais e concedem revista o direito de primeira publicao,
com o trabalho simultaneamente licenciado sob a Creative Commons Attribution License que
permitindo o compartilhamento do trabalho com reconhecimento da autoria do trabalho e
publicao inicial nesta revista.
2. Autores tm autorizao para assumir contratos adicionais separadamente, para distribuio
no exclusiva da verso do trabalho publicada nesta revista (ex.: publicar em repositrio
institucional ou como captulo de livro), com reconhecimento de autoria e publicao inicial
nesta revista.
3. Autores tm permisso e so estimulados a publicar e distribuir seu trabalho online
(ex.: em repositrios institucionais ou na sua pgina pessoal) a qualquer ponto antes
ou durante o processo editorial, j que isso pode gerar alteraes produtivas, bem
como aumentar o impacto e a citao do trabalho publicado.
POLTICA DE PRIVACIDADE
Os nomes e endereos informados nesta revista sero usados exclusivamente para os
servios prestados por esta publicao, no sendo disponibilizados para outras finalidades ou
a terceiros.

52

53

APNDICE A
(ROTEIRO DA PESQUISA)

54

ROTEIRO PARA ENTREVISTA

ATENO BSICA DE SADE:

1. Nesta ESF realizado o mtodo de referenciamento de doentes crnicos?

2. Em caso de resposta negativa: De que forma realizado o encaminhamento destes usurios?
Existe algum formulrio ou contato telefnico e/ou via email?
3. Em caso de resposta positiva: Como feito o referenciamento dos doentes crnicos que no
tiveram resolubilidade na ESF?
4. Alm de agendamento eletrnico pelo sistema implantado na unidade. Existe algum outro tipo
de formulrio utilizado?
5. Existe algum acompanhamento do usurio encaminhado para saber se o usurio foi at a
consulta agendada?
6. Como recebido o usurio aps atendimento pela Policlnica?
7. Existe o mtodo de contrarreferncia por parte da mesma que voc tenha conhecimento?
8. Os usurios que voltam unidade so recebidos de qual forma? Apenas na presena da
contrarreferncia ou apenas com a volta do usurio?
9. Quais os pontos facilitadores para realizao do referenciamento?
10. Quais as pontos dificultosos para realizao do referenciamento?

POLICLNICA:

1. Os doentes crnicos encaminhados para esta unidade so usurios de qual local em sua
maioria?
2. Como so recebidos estes usurios? Precisam estar portando que tipo de documentos e
formulrios?
3. Os doentes crnicos no resolutivos nesta unidade so referenciados para a ateno terciria?
Se sim, como feito tal encaminhamento?
4. Existe o sistema de contrarreferncia dos usurios portadores de doenas crnicas?
5. Como este nvel de ateno reencaminha tais usurios para as suas unidades de origem?
Existe formulrio especfico por escrito e/ou por meio eletrnico? Ou so feitos contatos
telefnicos ou por e-mail?
6. Quais os pontos facilitadores para realizao da contrarreferncia?
7. Quais as pontos dificultosos para realizao do contrarreferncia?