INTRODUO

A dor torcica um dos problemas mais comuns nos servios de emergncia e uma das causas mais
prevalentes de internao. Dados estatsticos revelam que cerca de 5 a 10% dos pacientes do total de
atendimentos na emergncia so devido dor torcica. Destes, 20 a 30% tm sndrome coronariana aguda
(SCA).
A partir da dcada de 1980, devido elevada incidncia da dor torcica, ocorreram formas de
padronizar o atendimento desses pacientes, promovendo uma melhora no diagnstico das SCA e rapidez no
seu tratamento. Mesmo assim, pacientes com apresentaes atpicas de isquemia miocrdica ou com
eletrocardiograma com alteraes discretas ainda so frequentemente dispensados de hospitais, por falta do
diagnstico correto. Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA em cerca de 25%.
O objetivo deste texto orientar a abordagem dos pacientes com dor torcica nos servios de
emergncia e simplificar o tratamento e estratificao daqueles diagnosticados como portadores de SCA.

ETAPAS NO DIAGNSTICO
O diagnstico da SCA comea a partir da histria, exame fsico e exames complementares. Com isso,
objetiva-se chegar a uma das duas possibilidades:
1. O paciente no apresenta SCA e, portanto, ser encaminhado para seguimento ambulatorial.
2. O paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente.

Tipo de dor
Um dos mais importantes pontos na avaliao da dor torcica caracteriz-la pela realizao de uma
rpida histria clnica. Caractersticas da dor, sugestiva de angina e presena de sintomas associados, como
sudorese, vmitos ou dispneia, so muito teis para o diagnstico correto. A histria tambm permite dicas
para possveis etiologias no-cardacas.

Tabela 1: Causas de dor torcica

Sistema

Sndrome

Descrio clnica
Presso torcica retroesternal,

Angina

queimao ou peso; irradiao

ocasional para pescoo, mandbula,
epigstrio, ombros ou MSE.

Cardaco

Angina em repouso

A mesma da angina, porm pode

ou instvel

ser mais intensa.

IAM

A mesma da angina, porm pode

ser mais intensa.

Caractersticas distintas
Precipitada pelo exerccio, tempo frio
ou estresse emocional; durao < 2 a
10 minutos
Geralmente < 20 minutos, menor
tolerncia para o esforo.
Incio sbito, com durao > 30
minutos. Associao com dispneia,
fraqueza, nuseas e vmito.

Dor aguda, pleurtica agravada com

Pericardite

mudanas na posio; durao

Atrito pericrdico

varivel.
Dor excruciante, lacerante, de incio
Disseco artica

abrupto, na parte anterior do trax,

frequentemente irradiando-se para
o dorso.

Vascular

Incio sbito de dispneia e dor,

Embolismo pulmonar

geralmente pleurtica, com infarto

pulmonar.
exacerbada pelo esforo

hipertenso pulmonar

Dor pleurtica, geralmente breve,

Dor pleurtica e lateral linha mdia,

sobre a rea envolvida.

associada dispneia.

Desconforto em queimao, na

Localizao na linha mdia, associada

linha mdia.

tosse.

Traqueobronquite
Pneumotrax

Incio sbito de dor pleurtica

espontneo

unilateral, com dispneia.

subesternal e epigstrico, 10 a 60
minutos de durao.

lcera pptica

cervical
Herpes zster

aliviada por anticidos

alimentos.

quadrante superior direito.

Doena do disco

Agravada por refeies pesadas;

Aliviada por anticidos ou por

Dor prolongada epigstrica, ou no

(sndrome de Tietze)

Incio abrupto de dispneia e dor.

subesternal prolongada.

biliar

Costocondrite

Dor associada dispneia e sinais de

Queimao epigstrica ou

Doena da vescula

Pancreatite

Infeccioso

Dispneia, taquipneia, taquicardia e

sinais de insuficincia cardaca direita

Presso torcica subesternal,

Refluxo esofgico

Musculoesqueltico

(sndrome de Marfan).

pulmonar

Desconforto em queimao

Gastrintestinal

hipertenso ou de um distrbio
subjacente do tecido conectivo,

Hipertenso

Pleurite/Pneumonia
Pulmonar

Dor muito intensa, refratria;

geralmente em um contexto de

No provocada, ou aps as refeies.

Dor epigstica e subesternal

Fatores de risco incluem lcool,

prolongada intensa.

hipertrigliceridemia e medicaes.

Incio sbito de dor intensa e fugaz.

articulao, afetada. Pode haver edema

Reproduo pela presso sobre a

e inflamao no local.
Incio sbito de dor fugaz.

Pode ser reproduzida pelo movimento

do pescoo.

Dor em queimao prolongada com

Rash vesicular, distribuio em

distribuio em dermtomo.

dermtomo.

Aperto torcico ou dolorimento

Psicolgico

Sndrome do pnico

frequentemente acompanhado por

O paciente frequentemente apresenta

dispneia e durando 30 minutos ou

outras evidncias de distrbios

mais, no relacionado ao esforo

emocionais.

ou ao movimento.

A anamnese deve classificar a dor apresentada pelo paciente em: definitivamente anginosa,
provavelmente anginosa, provavelmente no-anginosa ou definitivamente no-anginosa.
Tabela 2: Avaliao do tipo de dor torcica
Tipo da dor

Caracterstica da dor
Dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforo fsico,

Definitivamente

podendo irradiar-se para ombro, mandbula ou face interna do brao (ambos), com durao

anginosa

de alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.

Provavelmente
anginosa

Tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente anginosa.

Provavelmente

Tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa (dor atpica, sintomas de

no-anginosa

equivalente anginoso).

Definitivamente

Nenhuma caracterstica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnstico no-

no-anginosa

cardiolgico.

Os pacientes podem no ter dor torcica como apresentao da SCA. e sim equivalentes anginosos
como: epigastralgia, nuseas, vmitos, sudorese ou dispneia. No Multicenter Chest Pain Study, isquemia
aguda foi diagnosticada em 20% dos pacientes com dor torcica em facada, 12% dos pacientes com dor
pleurtica e 7% de pacientes com dor torcica que pudesse ser completamente reproduzida pela palpao.

Probabilidade de SCA
Analisando-se as informaes da avaliao da dor, antecedentes pessoais, exame fsico e ECG,
possvel calcular a chance de isquemia miocrdica e, com base nisso, tomar decises teraputicas.
Tabela 3: Nveis de probabilidade de angina instvel ou IAM de acordo com histria clnica e ECG
Alta probabilidade

Mdia probabilidade
Ausncia

dos

itens

Baixa probabilidade
de

alta

Qualquer um dos itens a

probabilidade e pelo menos 1 dos

Ausncia dos itens de alta e

seguir:

itens a seguir:

mdia probabilidade e:

Dor provavelmente no-anginosa em

Dor

diabticos ou com 2 fatores de risco* ou

anginosa

Dor definitivamente anginosa

Dor provavelmente anginosa
(sobretudo

Dor

provavelmente

no-

anginosa e 1*** fator de risco

idade avanada)

ou

(exceto diabete)

Alteraes hemodinmicas e

Com depresso ST de 0,5 a 1 mm ou

de

inverso de onda T > 1 mm no

ECG normal ou com alteraes

dinmicas

inespecficas

durante

com

no-

Com doena vascular extracardaca**

ECG

pacientes

definitivamente

dor

precordial

* Fatores de risco para DAC: hipertenso arterial sistmica (HAS), dislipidemia (DLP), tabagismo e diabete
melito (DM) e idade avanada.

** Manifestao extracoronria de aterosclerose: doena cerebrovascular, aortopatia, hipertenso

renovascular e obstruo arterial crnica em membros.
*** Avaliar de maneira individualizada pacientes que podem ter probabilidade intermediria se houver apenas
um fator de risco, mas que seja muito acentuado (p.ex., tabagista importante ou antecedente familiar
fortemente positivo).
Pacientes de baixa probabilidade no necessitam de avaliao complementar para isquemia
miocrdica, devendo-se pesquisar diagnsticos diferenciais para o quadro apresentado e receber tratamento
conforme indicado.
Pacientes de mdia probabilidade de SCA devem submeter-se a um protocolo especfico de avaliao
de dor torcica, j que necessitam de uma avaliao minuciosa, para auxlio diagnstico e deciso
teraputica. Tambm nesse grupo fundamental considerar diagnsticos diferenciais, como disseco aguda
de aorta, embolia pulmonar, doenas gastroesofgicas.