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Livro - Cuidados Paliativos Oncologicos - Controle Da Dor - Inca - Ministerio Da Saude PDF
Livro - Cuidados Paliativos Oncologicos - Controle Da Dor - Inca - Ministerio Da Saude PDF
Cuidados Paliativos
Oncolgicos
- Controle da Dor -
MINISTRIO DA SADE
Barjas Negri
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renilson Rehem de Souza
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Jacob Kligerman
COORDENAO E EDITORAO
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO
Rua Visconde de Santa Isabel 274-A
Vila Isabel Rio de Janeiro RJ BRASIL - Cep. 20560 120
Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.gov.br
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Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
Seo de Produo de Material Educativo
Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092
Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.br
FICHA CATALOGRFICA
B823c
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. - Rio de Janeiro:
INCA, 2001.
124p. : il. (Manuais tcnicos).
Bibliografia
ISBN 85-7318-079-X
1. Dor. 2. Neoplasias. 3. Cuidados a doentes terminais. 4. Analgesia.
5. Entorpecentes. I. Ttulo. II. Srie.
CDD-616.994
Cuidados Paliativos
Oncolgicos
-C
ont
or Cont
ontrrole da D
Dor
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Junho/2002
ELABORAO:
Responsveis Tcnicos:
Reviso Tcnica:
Colaborao:
Assessoria de Produo:
Coordenao:
Produo Grfica:
Capa, Impresso:
Grfica do INCA
PREFCIO
A Medicina paliativa, j reconhecida como especialidade em alguns pases, visa a tratar pacientes com doena ativa e prognstico reservado desviando o foco de suas atenes da cura para a qualidade de
vida.
A assistncia a pacientes com cncer avanado, que no encontram resposta curativa com os tratamentos tradicionais, iniciou o caminho da especializao h cerca de 40 anos.
Historicamente o marco de transformao desta assistncia se deu
na Inglaterra, quando a Dr Cecily Saunders, mdica e uma das fundador a s d o St. Christopher Hospice em 1967 passou a defender o cuidado a
estes pacientes como atribuio de equipe. Equipe que deveria se empenhar em aumentar a qualidade de vida restante de pacientes e familiares
que lutavam com uma doena mortal. Ao enfocar a diversidade das
necessidades destes pacientes, contemplar os benefcios da
multidisciplinaridade para o xito dos objetivos e incluir os familiares na
problemtica da doena avanada, Dr Cecily Saunders moldou o futuro
do que conhecemos hoje por Cuidados Paliativos. Os quais diferem da
Medicina Paliativa pela interdisciplinaridade.
Para a Organizao Mundial da Sade, Cuidado Paliativo : O
cuidado total e ativo de pacientes cuja doena no mais responsiva ao
tratamento curativo. So da maior importncia: o controle da dor e outros
sintomas, como tambm os psicolgicos, espirituais e sociais WHO
1990.
A magnitude dos termos cuidado total e ativo do a exata dimenso da viso ideal sobre cuidados paliativos. Cuidado no sentido mais
amplo possvel, considerando as necessidades destes pacientes em todos
os seus aspectos e ativo, no sentido do afastamento da passividade e
conformismo em direo a investimentos pelo aprimoramento e qualificao da assistncia.
A nfase na importncia dos sintomas psicolgicos, espirituais e
sociais amplia as responsabilidades desta assistncia que deve atuar para
alm do controle de sintomas fsicos, priorizando o alvio do sofrimento
humano e considerando o impacto de suas aes segundo as consideraes de qualidade de vida dos prprios pacientes.
A dor uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para pacientes com cncer em progresso. Em algum momento
NDICE
PARTE I - CONCEITOS EM ANALGESIA
INTRODUO
O Alvio da Dor em Cncer
Incidncia de dor em pacientes com cncer
Classificao da dor por seu mecanismo fisiopatolgico
Padres e Tipos de Dor
Avaliao do Paciente com Dor
Princpios Gerais de Controle da Dor
Agentes farmacolgicos anti-lgicos
Teraputica Analgsica
Avaliao da Dose Inicial - Titulao
Breakthrough Pain -Dor Incidental
Sedao Terminal
PARTE II - PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
Processo Decisrio em Analgesia
Rodzio e Distribuio de Opiceos nos Tecidos
Via de Administrao
Abordagem de Enfermagem em Crianas com Dor
Roteiro para Avaliao da Dor
Mensurao da Dor
Recursos Auxiliares
Medidas No Farmacolgicas
Estudo dos Recursos Farmacolgicos
PARTE III - BREVE REVISO ACADMICA
Processamento da Dor no Sistema Nervoso
Sistema Nociceptivo
PARTE IV - DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL
PARTE V - BIBLIOGRAFIA
SIGLAS ADOTADAS
AINES - Antiinflamatorio no esteride
CSTO Centro de Suporte Teraputico Oncolgico
Cox - Cicloxigenase
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EV - Endovenoso
INCA/MS Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade
MDD Mxima Dose Diria
Mg - Miligramas
Mg/dia - Miligramas dia
M3G - Morfina 3 Glucoronide
M6G - Morfina 6 Glucoronide
NMDA - N-metil-D-aspartato
PA Presso Arterial
PCA -Patient Controlled Analgesia- Analgesia Controlada pelo Paciente
P S - Performance Status - Capacidade Funcional
RXT- Radioterapia
SC - Subcutnea
SNC - Sistema Nervoso Central
SNP - Sistema Nervoso Perifrico
TCAs - Antidepressivo Tricclico
TENS -Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation- Estimulao Neural
Eltrica Transcutnea
VO - Via Oral
WHO-World Health Organization
OMS - Organizao Mundial da Sade
PARTE I
Cuidados PPaliativos
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PARTE I
CONCEITOS EM ANALGESIA
O sucesso no tratamento da dor requer uma avaliao cuidadosa
de sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padres de dor e
conhecimento do melhor tratamento. A boa avaliao inicial da dor ir
atuar como uma linha de base para o julgamento de intervenes subseqentes.
A natureza pluridimensional da dor significa que o uso de analgsicos pode ser apenas uma parte da estratgia multiprofissional que compreende ao nas angstias fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais do
paciente.
Negociao e planejamento so vitais no processo e requerem boa
comunicao da equipe de sade entre si e com pacientes e seus
cuidadores.
O adequado preparo de enfermeiros estratgia fundamental para
o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avanado sob cuidados paliativos. Os enfermeiros so dos profissionais que
mais freqentemente avaliam a dor. Avaliam a resposta a teraputicas e
a ocorrncia de efeitos colaterais. Colaboram na reorganizao do esquema analgsico e propem estratgias no farmacolgicas. Auxiliam
no ajuste de atitudes e expectativas sobre os tratamentos, preparam os
doentes e treinam cuidadores para a alta hospitalar.
Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Instituto Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de
pacientes em domiclio os enfermeiros instituem, alteram e adequam teraputicas medicamentosas para o controle das queixas dolorosas na modalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de rotina
institucional.
Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores malignos na
infncia, houve um aumento considervel da possibilidade de cura. Atualmente, considerando-se todos os tumores, 70% das crianas acometidas podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas por
equipes especializadas, porm os cuidados paliativos tambm se fazem
necessrios s crianas com cncer. O tratamento paliativo deve ser
institudo desde o diagnstico e durante todo o curso da doena, visando
a dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O
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maior medo enfrentado pelos pais que as crianas sofram neste momento. necessrio desenvolver rotinas, em consenso com a equipe
multidisciplinar, para assegurar aos pacientes e a seus familiares que o
alvio de sintomas e, especialmente da dor, possvel na maioria dos
casos.
Apesar do considervel progresso cientfico e farmacolgico, dor
continua a ser substancialmente subtratada. O uso de Opiceos permanece a rea de maior interesse entre muitos mdicos e o aumento da
variedade das formulaes disponveis refora a situao.
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Cuidados PPaliativos
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CAUSAS DE DOR
A dor sentida pelo paciente pode ter como causa:
prprio cncer (causa mais comum)- 46% a 92%:
- invaso ssea tumoral;
- invaso tumoral visceral;
- invaso tumoral do sistema nervoso perifrico;
- extenso direta s partes moles;
- aumento da presso intracraniana.
relacionada ao cncer-12% a 29%:
- espasmo muscular;
- linfedema;
- escaras de decbito;
- constipao intestinal, entre outras.
associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:
- ps-operatria: dor aguda, ps-toracotomia, psmastectomia, ps-esvaziamento cervical, ps-amputao (dor
fantasma);
- ps-quimioterapia: mucosite, neuropatia perifrica, nevralgia
ps-herptica, espasmos vesicais, necrose da cabea do
fmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);
- ps-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actnica,
radiodermite, mielopatia actnica, fibrose actnica de plexo
braquial e lombar.
desordens concomitantes-8% a 22%:
- osteoartrite;
- espondiloartose, entre outras.
Muitos pacientes com cncer avanado sofrem de mais de um tipo
de dor e o tratamento adequado vai depender da identificao de sua
origem.
A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes
e um nvel aceitvel de alvio pode ser alcanado na maioria dos r e stantes.
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Dor crnica
No apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulaes
nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificaes no SNC.
Enquanto dor aguda provoca uma resposta simptica, com
taquicardia, hipertenso e alteraes em pupilas, dor crnica permite
uma adaptao a esta situao.
Mal delimitada no tempo e no espao, a que persiste por processos patolgicos crnicos, de forma contnua ou recorrente. Sem respostas
neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade
e depresso freqentes.
As respostas fsicas, emocionais e comportamentais ao quadro lgico
podem ser atenuadas ou acentuadas por variveis biolgicas, psquicas
e socioculturais do indivduo e do meio.
De padro evolutivo e intensidade com variao individual.
Nem sempre se observa alterao comportamental ou postural, expresses faciais ou vocalizaes.
Dor Nociceptiva
Somtica e visceral, ambas so dores nociceptivas.
Dor somtica aparece a partir da leso da pele ou tecidos mais
profundos e usualmente localizada.
Dor visceral se origina em vsceras abdominais e/ou torcicas.
Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgsicos
Opiceos e no Opiceos, com excelente resposta quando a dor
somtica e boa resposta quando a dor visceral.
pouco localizada e descrita como sensao de ser profunda e
pressionar. Algumas vezes referida e sentida em uma parte do corpo
distante do local de estimulao nociceptiva. A dor visceral
freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos.
Dor neuroptica
J descrita anteriormente pode ocorrer por leso do SNP ou SNC,
com dano nervoso sendo determinado por trauma, infeco, isquemia,
doena degenerativa, invaso tumoral, injria qumica ou radiao.
Caracterstica de queixas de dor com irradiao neurodrmica e
em queimao.
A injria primria, algumas vezes, pode ser trivial.
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PROCESSO DE ANALGESIA)
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D O R IN TEN SA
O piceo Forte
+
Adjuvante
D O R M O D ERAD A
N o opiceo + O piceo fraco + Adjuvante
D O R LEVE A M O D ERAD A
N o opiceo + Adjuvante
SU M RIO
D EG RAU
CATEG O RIA
PRO T TIPO
SU BSTITU TO S
1
2
3
N o opiceo
O piceo Fraco
O piceo forte
AAS
Codena
M orfina
AIN ES / Paracetam ol
Tram adol
M etadona /Fentanil/O xicodona
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ANALGSICOS NO OPICEOS
Todos os analgsicos no opiceos tm um efeito teto, ou seja, o
aumento de dose acima de determinado nvel no produz um maior efeito analgsico.
A adio de uma droga no opiceo a analgesia opicea pode ter
um efeito dose-excedente (dose-sparing effect), permitindo menores doses
de opiceo.
Existem duas categorias destas drogas: drogas antiinflamatrias no
hormonais (AINH) e analgsicos simples.
AINH
Grupo de drogas que possuem efeito analgsico, antiinflamatrio e
antipirtico, atravs da inibio de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envolvida na sntese de prostaglandinas.
Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao
central, sendo bastante efetivo contra dor produzida por leso lenta e
prolongada ao tecido.
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ANALGSICOS OPICEOS
Como j foi dito, o termo opiide inclui todas as drogas que tm
ao morphine-like, nos receptores opiceos endgenos.
costumeiro subdividir opiceos em duas categorias gerais:
opiceos fracos (codena, tramadol) e opiceos fortes (morfina, metadona,
fentanil, oxicodona).
A WHOr e c o m e n d a u m a c l a s s i f i c a o d i f e r e n t e , o n d e h o s
opiceos para dor leve a moderada e para dor moderada a intensa.
A analgesia com opiceo mediada atravs de receptores centrais
e no h teto mximo de ao- a dose pode ser aumentada virtualmente,
sem limite, obviamente, respeitando tolerncia e efeitos adversos em cada
paciente.
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Codena:
A codena, opiceo fraco no usado via parenteral, tem em torno de 1/10 da potncia da morfina e 10% da populao no aceita a
converso da codena para a morfina. No entanto, aqueles que obtm
mesmo um pequeno benefcio analgsico da codena, experimentam a
mesma incidncia de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de
4/4 horas.
Tramadol:
usada para os casos de dor leve a moderada, disponvel via oral
e parenteral.
Efeito analgsico relacionado com estimulao do receptor opiide
mu, com 1/10 da potncia da morfina, dado via parenteral.
Tem efeitos colaterais comuns aos opiceos, embora constipao intestinal aparea com menor intensidade.
Dose oral 200 a 400 mg/ dia e EV de 600 mg, divididos 4/6h.
Morfina:
um derivado natural da papoula de r pida absoro aps ingesta
oral, no intestino delgado, poro superior e metabolizada no fgado em
M3G e M6G que um ativo metablito, mais potente do que a morfina.
excretada por via renal e a administrao de 4/4 h, por qualquer via,
necessria para alcanar concentrao teraputica adequada.
Pacientes que no esto com controle adequado da dor, no segundo degrau da escada analgsica, devem iniciar o tratamento com morfina, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a
necessidade.
Dois teros dos pacientes com cncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia. Dois teros, ir necessitar doses mais altas, no decurso
de sua doena.( * )Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994)
A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tanto
em profissionais de sade, quanto nos familiares. Estes medos so largamente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso,
h mnimas complicaes:
- morfina causa dependncia:dependncia psicolgica ocorre raramente (4 casos/ 12000) e dependncia fsica uma
propriedade das drogas Opiceos, que no importante clinicamente, desde que os pacientes sejam instrudos a no
descontinuar a medicao abruptamente.
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- morfina causa depresso respiratria:depresso respiratria clinicamente significante no ocorre em pacientes com
cncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem rapidamente tolerncia aos efeitos respiratrios da morfina.
- morfina acelera a morte: no h qualquer evidncia de
que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolongue a vida ou acelere a morte.
- morfina transformar o paciente em um zumbi:quando titulada para o alvio da dor, morfina no produz excesso de
sedao, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento.
Fentanil
um analgsico sinttico opiceo, usado em anestesia por sua meiavida curta.
Disponvel em adesivo (patch) para administrao transdrmica
para pacientes com dor crnica, em cncer.
Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a
cada trs dias, embora o stio de aplicao deva ser mudado - devem ser
colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderncia ideal.
No devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese.
No demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiceo,
embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os
mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipao, sedao
e nusea so considerados menos intensos, em alguns pacientes.
Seu uso mais apropriado quando o paciente incapaz de tolerar
morfina (efeitos colaterais intolerveis) e incapaz de ingesta oral pela
prpria evoluo da doena.
Dor no controlada com morfina oral, no ser resolvida pela converso a uma dose equivalente de fentanil transdrmico.
No usado como analgsico em quadro agudo, onde rpida
titulao necessria. Pacientes em uso de morfina que convertero para
fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, at
o alcance do pico plasmtico deste, que se dar entre 12 e 24 horas.
Em 10% dos pacientes, sndrome de abstinncia fsica ou depressiva
do opiceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situao
tem vida curta (poucos dias) e facilmente tratvel com doses resgate de
morfina, quando ocorrerem os sintomas.
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Metadona
Droga de metabolismo heptico e excreo fecal com ausncia de
metablitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%.
A metadona bem absorvida pela via oral, com meia vida mdia
de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes.
Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos,
justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acumulao.
Os pacientes podem necessitar at de 6 doses por dia, inicialmente, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, at que apenas
uma ou duas doses sejam necessrias, por dia, para manuteno.
Metadona pode ser til em alguns pacientes que no respondam morfina ou tenham intolerncia a ela, sendo usada como um opiceo de
segunda linha.
Oxicodona
A oxicodona um K e agonista, com propriedades similares
morfina. Parece causar menos sedao, delrio, vmito e prurido, mas
mais constipao.
Embora no tenha metablitos ativos clinicamente importantes, a
concentrao plasmtica aumenta 50% na insuficincia renal, causando
mais sedao. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais
de uma hora na insuficincia renal.
Sua biodisponibilidade oral de 2/3, ou mais, quando comparada
com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, em torno de
1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral.
parcialmente metabolizada em oximorfona um opiceo forte
que via parenteral 10 vezes mais potente do que a morfina.
A biotransformao medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, aps seu
bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntrios se mantiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgsico por si s
e que a contribuio pela oximorfona pequena.
No Brasil, est disponvel em comprimidos de 10 e 20 mg.
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ANALGSICOS ADJUVANTES
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PS 1
PS 2
PS 3
PS 4
PS 0
PERFO RM AN CE -STATU S
Atividade norm alem relao ao que realizava antes da doena
Enfrenta sintom as da doena,m as deam bula e m antm
atividades dirias.
Consegue ficar fora do leito m ais de 50% do dia e realizar
algum a atividade
Restrito ao leito m ais de 50% do dia,dependente de cuidados
relativos.
Acam ado,preso ao leito,dependente de cuidado contnuo.
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O piceo + AIN H
ConsiderarRXT Antilgica
ConsiderarBifosfonato (Pam idronato,zolendronato).
Radiofrm aco sam rio 153
O piceo + Corticide
O piceo + Am itripitilina ou Im ipram ina
O piceo + Carbam azepina
ConsiderarTEN S
G abapentina,Topiram ato (Topam ax ).
Tenesm o
D rogas
Com entrios
D ipirona,Paracetam ol,
AIN H ,Codena,Tram adol,
Via preferida de adm inistrao sem pre que possvel
M orfina,M etadona,
O xicodona
Transm ucosa
Citrato de Fentanil
Transm ucoso O ral
Transdrm ico
Fentanil
Subcutnea
Epidurale Intratecal
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N a criana
Com entrios
Avisarao paciente que a
Alcanada a analgesia tentar
sedao pode duraros prim eiros
D escontinuar outras drogas
a reduo da dose de
3 a 5 dias,m elhorando a partir
Sedao
opiceo associando
que tenham efeito sedativo
de ento,em bora a sonolncia
(ex.Benzodiazepnico).
analgsico no sedativo.
possa persistir durante
Acetam inofeno ou AAS
inatividade.
Caso intensa e
acom panhada de depresso
U sualm ente no im portante
D epresso
de conscincia dar
clinicam ente
Respiratria N aloxone 0,4 m g diluda em
Tolerncia a este efeito colateral
10 m lde soluo salina EV
se desenvolve rapidam ente
lento
O corre em 65% dos pacientes
Excluirobstruo intestinal,
iniciando tratam ento com
hipertenso intracraniana e
H aloperidol0,5 a 1 m g via
M orfina.(no fazercom o rotina
N usea e Vm ito
considerartroca do opiceo.
oral
profiltica)
U sarm etoclopram ida ou
D esenvolve tolerncia
andansetrona
rapidam ente (5 a 10 dias)
U sar regularm ente laxativos
Praticam ente universalnos
para estim ulao da
pacientes tom ando O piceo
Constipao
Laxantil 3 vezes pordia
peristalse e m anter ingesta
(dim inuio de secreo e
hdrica adequada.
dim inuio de peristalse)
O rientaraos pacientes,
Associarneurolpticos com o
principalm ente aos idosos,
haloperidol(0,01-0,1 m g/kg Avaliarque hipotenso postural
Confuso M ental
que pode ocorrernos
VO /EV a cada 8 h M D D =
possvel.
prim eiros dias de
30m g).
tratam ento.
Excluirobstruo tum oral,
hipovolem ia e insuficincia
Reteno
renal.Evitardrogas
Cateterism o
U rinria
anticolinrgicas com o
antidepressivos tricclicos e
anti-histam nicos
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Cuidados PPaliativos
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Cefalia
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D or ps-disseco
cervicalradical
Sndrom e
ps-m astectom ia
Sndrom e
ps-toracotom ia
Com presso
M edular
VISTO EM
CO M EN TRIO S
M ED ID AS D E
TRATA M EN TO S ESPECIAIS
D or constante em epigstrico ou
difusa em todo o abdom e
algum as vezes referida em
D or abdom inal
Cncer pancretico
regio dorsal.
Visceral
H iperalgesia onde a dor
referida,anorexia e depresso
freqentem ente associadas.
D or contnua,fixa ocorre em
Cncer de O vrio,
90% dos casos.
Colo-retal,
D or em clica com burburinho
O bstruo Intestinal
Pancretico,
em 70% dos casos.
G strico,Bexiga,
N usea e vm ito na m aioria
Prstata e tero
dos pacientes.
D esconforto leve a severo
principalm ente ao sentar com
Cncer Colo-Retal,
D or Retal/Perineal
exacerbao ao andar. Tenesm o.
G inecolgico,Bexiga.
Freqentem ente sinalde
recorrncia.
Vincristina,cisplatina.
Q T induzida
Q ueim ao,parestesia,alodnea,
hiporeflexia (m os,ps).
Paraneoplsico,m ais
Raro,m as pode
com um em Cncer de
N europatia
representar sintom as de cncer.
Pulm o de pequenas
perifrica
Q ueim adura,parestesia e ataxia
clulas
Causas no
relacionadas a cncer
D iabetes,deficincia de B12,
alcoolism o
AIN E,
Q uim ioterapia
paliativa,considerar:
bloqueio de plexo celaco ou
hipogstrico
dependendo da localizao
da dor
Antiespasm dico para
dor em clica,
O piceo para dor contnua,
Considerar octreotide
Aplicao localde
lidocana gelno reto
ou m orfina gel
Am itriptilina
ou
G abapentina
Anticonvulsivantes
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Sedao
N usea
Reteno urinria
D isforia,Confuso,
Alucinaes
TRATAM EN TO
U sar regularm ente laxativos-oleo m ineral-5 a 15 m l/dia para crianas de 5 a
11 anos.Crianas> 12 anos-15 a 45m l/24hs
M anteringesta adequada de gua.
Alcanada a analgesia,tentara reduo da dose.
Se no for contra-indicado, associar analgsico no sedativo, com o
acetam inofeno (10m g/kg/dose a cada 4 a 6 horas) ou aspirina (10 a
15m g/kg/dose a cada 4 a 6 doses) e reduzir a dose do opiceo conform e
tolerado.
Considerartroca do opiceo.
Excluircausas (ex:obstruo intestinal,hipertenso intracraniana).
Anti-em ticos (m etoclopram ida-0,5 a 1 m g/kg/dia dividido em 3 doses,
ondansetrona-0,15m g/kg/dose at 6/6hs)
Considerartroca do opiceo.
Excluircausas (ex:obstruo tum oral,hipovolem ia,insuficincia renal)
Evitar drogas com efeitos anticolinrgicos (ex: antidepressivos, tricclicos,
anti-histam nicos)
Cateterism o vesicalde curta durao
Considerar reduo da dose,se alcanada a analgesia,ou troca do opiceo,
se analgesia insuficiente.
Excluiroutras causas
Trocaro opiceo
Considerar a associao de neurolpticos com o haloperidol(0,01-0,1 m g/kg
VO /IV 8/8h;dose m xim a de 30m g/dia).
D O SE IN ICIAL IV O U TD
M orfina
Fentanila
M eia-vida longa:
D O SE IN ICIAL O RAL
35
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
36
D O SE
12,5-25 m g/kg/dose cada 4 -6h
10 m g/kg/dose 4/4h
0,2-0,5 m g/kg/dose 24/24h
0,15-0,5 m g/kg/dose 6/6h
<6anos 5-10 m g/kg/dia 2 doses
>6anos 10 m g/kg/dia 2 doses
2,5 m g/kg/dose de 12/12 h
0,01-0,1 m g/kg/dose cada 8 -12h
VIA D E AD M IN ISTRAO
IV ou VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
ASPECTOS IMPORTANTES
A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser
dividida em duas doses para utilizao de morfina de liberao lenta.
Comprimido de morfina de liberao lenta no pode ser partido.
No caso de cpsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grnulos.
H morfina disponvel em gotas.
Morfina no tem dose mxima, pode ser gradativamente aumentada de acordo com a intensidade da dor.
Doses de resgate ou doses de reforo de morfina de curta durao podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de morfina de liberao lenta, com intervalo de at hora em hora (VO).
A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% a
30% da dose usual para crianas.
Cuidados PPaliativos
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Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
durao de preferncia por via oral. Esta providncia favorecer o ajuste das doses e os clculos de equipotncia na troca de gentes, doses e
vias.
Tabela 5 - Equipotncia analgsica entre drogas e vias fatores de
conversoe rotao.
38
D RO G A
M orfina(padro)
O xicodona
M etadona
FentanilTD
Potncia
1
2
10 *
100 * *
Converso
1
1:2
1 :10
1 :100
VO / dia
180 m g
90 m g
18 m g
SC / dia
60 m g
EV / dia
60 m g
Cuidados PPaliativos
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BREAKTHROUGH PAIN
Quando o controle da dor basal alcanado, ainda assim o paciente
pode apresentar episdios de dor em picos de incio sbito e agudo.
Evento mais conhecido comodor incidental. Estes episdios espontneos ou relacionados atividade e movimentao passiva podem ser
conseqentes da prescrio analgsica em doses e intervalos inadequados.
A interveno teraputica consiste na administrao de doses de
analgsicos de ao rpida e reavaliao do esquema regular com o
objetivo de se encontrar a mxima dose analgsica de efeitos colaterais
contornveis.
TEM PO
SITU AO
Breakthrough Pain
D or incidental
D EFIN IO
CO N TRO LE
D oses suplem entares de opiceo de ao rpida
Exacerbao interm itente da dor, Controle analgsico pelo prprio paciente
ocorrendo espontaneam ente.
recebendo infuso subcutnea contnua (bom ba
de PCA)
D orrelacionada m ovim entao Forneceropiceo de ao curta 15 a 20 m inutos
ou atividade especfica.
antes da atividade
D orexacerbada antes da prxim a Aum entara dosagem do opiceo regulare da
dose
dose de resgate.
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Cuidados PPaliativos
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SEDAO TERMINAL
40
Cuidados PPaliativos
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PARTE II
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PARTE II
PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
O adequado preparo de toda a equipe estratgia fundamental
para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer
avanado sob cuidados paliativos.
Qualquer ao deve fazer parte de um processo decisrio bem definido e discutido na equipe, no com a inteno de uniformidade, contudo, para que os fluxos sejam determinados para a possibilidade de interveno igualitria. O que um paciente receber como oferta analgsica
de um servio, no pode depender do conhecimento, crenas ou habilidades de quem institui os cuidados. Deve ser compreendido e,
implementado no todo e em uma s direo.
O processo decisrio se inicia com a unificao dos conhecimentos atualizados das equipes. As decises so precedidas pela avaliao
da dor, e preferencialmente pela escolha de intervenes mltiplas para
a garantia de maior xito. Intervenes medicamentosas e no
farmacolgicas associadas. Para isso, alm de conhecimentos uniformes,
a padronizao de drogas, termos e mtodos devem ser
institucionalizados.
A escolha de agentes farmacolgicos, titulao, prescrio regular, doses de resgate so a seqncia lgica e necessria.
Mas, sendo esse um processo necessariamente contnuo, a mais
importante deciso em analgesia a reavaliao contnua.
O planejamento destas reavaliaes deve ser sistematizado e calculado considerando-se a alternncia previsvel dos sintomas, que em
Cuidados Paliativos se d muito rapidamente e no raro, intensamente. A
observao contnua e atenta s respostas, novas queixas e aos detalhes
que garantem o controle do processo analgsico.
Avaliaes de doses e efeitos no intervalo conhecido para a resposta
da interveno instituda, permite ajustes de doses, associao de agentes
e adequao das doses de resgate e o controle analgsico.
Este controle permite, por sua vez, a deciso segura pelo reincio do
processo sempre que necessrio, atravs da troca de gentes, seguindo o
rodzio deopiceos preconizado nas literaturas e, novas prescries regulares completas e ou consideraes de encaminhamento para procedimentos
invasivos ou anlises de refratariedade e intervenes mais radic a i s .
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45
Cuidados PPaliativos
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46
Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Instituto Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de
pacientes em domiclio, os enfermeiros, por exigncia de resolutividade
deste regime assistencial e, em benefcio do cliente, de acordo com as
responsabilidades fundamentais e cdigos do exerccio profissional desta classe - necessitaram capacitao, por meio de treinamento em servio, para atuarem como agentes diretos e ativos no controle da dor e dos
demais sintomas oncolgicos prevalentes; instituindo, alterando e adequando teraputicas medicamentosas para o controle das queixas na
modalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de rotina institucional.
Cuidados PPaliativos
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REGISTROS
Normas do Servio
Treinamento
3
4
Avaliao da dor
Farmacolgicos e
complementares
Titulao
Prescrio
Regular
Adjuvantes e
Resgate
Avaliao de
dose e efeito
Reavaliao
da dor
e Ajuste de
doses
Nova prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Troca de
Agentes
Avaliao de
dor
refratria
Ncleo de dor
Escolha de
recursos /
agentes
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Cuidados PPaliativos
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Avaliao
da dor
PROCESSO
PARA
ANALGESIA
Normas do
Servio
Treinamento
Estudo de
Recursos e
agentes
Ncleo de dor
Escolha de
recursos e
agentes
Titulao
Cuidados PPaliativos
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Prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Estabelecer a prescrio do esquema analgsico incluindo, se necessrio, medicaes adjuvantes, controle de efeitos colaterais esperados e, NECESSARIAMENTE, doses de resgate para suprir escapes do controle lgico pretendido e para basear as reavaliaes.
As avaliaes das doses indicadas devem ser individuais e freqentes. Os pacientes apresentam variaes individuais das respostas teraputicas por caractersticas de limiar de dor, absoro , metabolismo heptico, depurao renal, saturao de receptores opiceos, idade, estado nutricional, tolerncia induzida por perodos de uso prolongados e
progresso da doena.
Para uma anlise mais completa, deve-se considerar, tambm, as
ocorrncias psicossociais do perodo. Se houve alguma ocorrncia ou
manifestao des t r e s s, problemas scio-familiares, ou laborativos, de
impacto no humor. Ocorrncias que poderiam ter modificado a anlise
do contexto geral da ltima avaliao da dor total respondida.
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49
Cuidados PPaliativos
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Avaliao
de dose e
efeito
50
Avaliar o alcance da mxima analgesia efetiva dentro dos limites tolerveis de toxicidade e de efeitos
colaterais contornveis. Conhecido por Janela Teraputica ou quadriltero de segurana.
Considerar o total de doses de resgate utilizado.
Uma vez que Cuidado Paliativo prioriza a assistncia em domiclio, outro grande recurso nesse modelo de processo de analgesia o
contato a distncia , por telefone, que deve ser estimulado com o cuidador
e/ou paciente. Periodicamente, devem responder se o esquema indicado
foi seguido criteriosamente, quanto tempo o paciente fica sem dor, ou
tem alvio considerado satisfatrio, aps a ingesto do agente principal,
se foi necessrio utilizar a dose resgate indicada, quantas vezes, se o
paciente acordou noite e, se solicitoumedicao de resgate -SOS. Alm
de responder se seguiram as demais orientaes e aderiram s teraputicas no medicamentosas que tenham sido indicadas.
Nova
prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Estabelecer nova prescrio do esquema analgsico incorporando as doses de resgate utilizadas no esquema anterior prescrio regular em 24 horas.
Avaliar a prescrio dos adjuvantes e drogas de controle dos efeitos colaterais e prescrever novamente
doses de resgate.
Pela anlise destes dados, pode-se considerar se a teraputica instituda foi ou no satisfatria e, ajustar as doses seguindo os mesmos preceitos para qualquer interveno antlgica.
O somatrio das doses utilizadas, regular mais resgate, nas 24 horas o ponto de partida para a progresso do ajuste que pode ser acrescido de 25 a 50% da dose anterior, associado ou no a co-analgsicos,
no conflitantes, e nova indicao de doses de resgate e acordo para o
prximo contato de reavaliao e ajuste.
Troca
de
Agente
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Avaliao
de dor
refratria
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Prescrio
Regular
Adjuvantes e
Resgate
Avaliao de
dose e efeito
Reavaliao
da dor
e Ajuste de
doses
Nova prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Troca de
Agentes
T.G.I.
morfina+++
fentanil+
Plasma
morfina+++
fentanil+
Gordura
fentanil+++
morfina+
SNC
fentanil+++
morfina+
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Cuidados PPaliativos
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VIA DE ADMINISTRAO
MTODO DE HIPODERMCLISE: SUBCUTNEA
Mtodo para reposio de fluidos e administrao de medicamentos por via subcutnea (SC).
uma alternativa utilizada em pacientes idosos e sob cuidados paliativos.
Para alguns pacientes, infuso
subcutnea prefervel infuso
venosa e usada sempre que as
vias oral ou venosa no forem
adequadas por nusea e vmitos
intratveis, disfagia, veias colapsadas,
finas, frgeis, que se rompem facilmente ou nas ltimas horas de vida.
Via contra-indicada nos casos
de anasarca e trombocitopenia severa.
Trata-se de tcnica de manuseio simples e muito segura, desde que
obedecidas as normas de preparo , tcnica de administrao e volume
de fluidos varivel de 500 a 2000 ml em 24 horas. A soluo a ser infundida (glicose 5% ou Soro Fisiolgico a 0,9%) pode conter eletrlitos nas
doses normais preconizadas.
Obedecer a qualidade de medicamentos administrveis por esta
via. (ver quadro)
VANTAGENS DO MTODO
- Fcil administrao por qualquer profissional ou cuidador treinado;
- Manuteno relativamente constante de nveis plasmticos das drogas;
- Mnimo desconforto para o paciente, eliminando a necessidade
de injees freqentes;
- Confortvel para uso no domiclio;
- Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou em uso
de medicao analgsica;
- Menor risco de hiperhidratao inadvertida reduzindo a possibilidade de sobrecarga cardaca;
- No h necessidade de imobilizao de membros;
- A infuso pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de
trombose;
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Cuidados PPaliativos
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DESVANTAGENS DO MTODO
- No so possveis ajustes rpidos de doses;
- Necessidade de superviso para a possibilidade de inflamao
no local da infuso.
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Cuidados PPaliativos
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Octreotide
C
N
C
C
Prometazina
C
N
C
C
N
Ranitidina
C
C
C
N
N
C
C
Haloperidol
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Dexametazona
C
C
C
Midazolan
Metoclopramida
Morfina
Midazolan
Dexametazona
Ranitidina
Haloperidol
Prometazina
Octreotide
Morfina
Metoclopramida
C
C
C
N
C
C
C
C
C
C
C
55
C
Material
- Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisiolgica 0,9%,ringer lactato);
- Equipamento para administrao contnua de fluidos;
- Scalp do tipo butterfly
25 - 27;
- Bandeja de curativo;
- lcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento.
Procedimentos
- Preparar o material necessrio (soluo, equipo, scalp);
- Escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma dobra da pele), sendo possveis a parede abdominal, as faces
anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face anterior do trax, regio do deltide;
- Fazer a assepsia do local com lcool comum;
- Pegar a dobradura da pele;
- Introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele
levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao
subcutneo;
- Aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso
sangneo;
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- Colocar um curativo
transparente sobre o scalp;
- Ajustar o fluxo da infuso;
- Importante: o novo local
deve estar a uma distncia
mnima de 5 cm do local
anterior;
- Monitorar o paciente
quanto dor, eritema ou
edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando
necessrio;
- Mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento
ou eritema;
- Monitorar o paciente quanto febre,
calafrios, edema, eritema persistente
e dor no local da infuso. Em caso de
suspeita de infeco, interromper a infuso;
- Monitorar cefalia, ansiedade,
taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispnia. Podem
sugerir uma sobrecarga hdrica.
Cuidados PPaliativos
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Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
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Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
A presena de dor em adolescentes pode vir associada a pensamentos de fraqueza, dependncia e constrangimento diante do grupo
que freqenta. Muitas vezes os adolescentes podem omitir um quadro
lgico e at mesmo fazer uso de medicaes por conta prpria para no
serem obrigados a ir ao mdico ou se afastar de casa pela necessidade
de uma internao, pois com isto, a sua imagem de forte e independente
estariam ameaadas. Quando a intensidade da dor se torna insuportvel,
com alterao do humor, sono e alimentao, os familiares so solicitados e surpreendidos ao saber do longo tempo em que este quadro se
iniciou. Um dos principais cuidados da enfermeira peditrica conquistar a confiana deste adolescente e no omitir nenhum detalhe ou efeito
colateral da teraputica instituda, pois o risco de descrdito e o no
cumprimento da teraputica analgsica pode ocorrer. Uma das queixas
freqentes desta faixa etria so os efeitos colaterais do cloridrato de
morfina e seus derivados, pois o estado de sonolncia no uso desta medicao pode levar este adolescente a diminuir a dose por conta prpria e
tolerar uma dor moderada contnua sem o conhecimento dos pais.
Em situaes de dor extrema, o carinho e o afeto proporcionam
segurana e conforto neste momento de crise. A famlia nestas situaes
serve como aliada ao tratamento tradicional.
A enfermeira peditrica alm da utilizao de medicaes para
analgesia pode lanar mo de alguns artifcios para diminuir o estresse
vivenciado pela criana que sente dor, com a criao de espaos dedicados valorizao da criana como ser social que brinca, aprende, e
permanece em desenvolvimento apesar de sua doena, demonstra resultados positivos desta terapia aliada ao protocolo de analgesia. (Cibreiros,
2001)
59
Cuidados PPaliativos
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Cuidados PPaliativos
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Intranet
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
61
Queixa lgica
:: Identificao
Unidade Inca
Matrcula:
CID:
Nome:
Sexo:
Com dor
Sem dor
Contnua
Intermitente
Durao de
horas
:: Intensidade
Grau:(0 a 10):
:: Caractersticas
Cuidados PPaliativos
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Adaptao de McGil
Sensitivo:
Avaliativo:
Lateja
Ferroa
Facada
Agulhada
62
Aperta
Clica
Esmaga
Fisga
Toro
Pesa
Emocional:
Formiga
Chata
Coa
Incmoda
Arde
Aborrecida
Choque
Enjoada
Queima
Agonizante
Adormece
Torturante
Esquenta
Terror
Esfria
Insuportvel
Irradia
Desgastante
Cansativa
Racha
Castigante
Estica
Cruel
Rasga
Mudana de posio
Atividade
Precipita
Temperatura
Tratamento
-
Piora
Melhora
Outras
Pacientes com cncer avanado normalmente no so virgens de tratamento antilgico. importante saber
sua avaliao do tratamento atual e seus efeitos colaterais
Armazenar as avaliaes de mdicos e enfermeiros sobre a dor que experimenta o cliente um indicador valioso
da evoluo do tratamento e da qualidade da assistncia.
Cuidados PPaliativos
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MENSURAO DA DOR
Mensurar um sintoma subjetivo, saber o quanto intensa a dor para
um paciente, no uma tarefa precisa. possvel utilizar escalas v e r bais ou visuais, para medir a dor que o paciente sente, utilizando a memria que tm da intensidade das dores que j sentiram no decurso da
vida. Contanto que na interpretao destes recursos, os profissionais usem
da mesma unidade de medida e registro.
Encontramos na literatura exemplos diversos de escalas para esta
aferio. A mais utilizada a visual analgica - EVA. A validade de
todas, no entanto, depende de aspectos cognitivos dos pacientes e de
suas capacidades de raciocnio abstrato, entre outras.
Nada impede que os profissionais disponham de todas as escalas
que sero escolhidas na medida em que facilitem o entendimento do
cliente. Contanto que sejam decodificadas usando uma mesma tabela
de valores.
Ela pode ser uma linha de 10 centmetros no numerada- onde o
paciente marque onde se encontra a dor experimenta, onde o avaliador
atravs de uma rgua dividida em centmetros pode ter o valor considerado por alguns como o mais exato por admitir fraes numricas.
No entanto, so de mais difcil compreenso por necessitarem de
raciocnio abstrato refinado, sem a visualizao de escalas. Alguns autores consideram que as cores induzem falsos resultados por preferncias
individuais, especialmente nas crianas.
Em nossa experincia, a escala que facilite a compreenso do
cliente no interfere no resultado. Ela pode ser uma escala visual numrica, onde o paciente confere uma nota de zero a 10 para a dor da qual se
queixa, com ou sem cor sua escolha.
Os intervalos entre os numerais de referncia tambm devem ser
interpretados por valores fixos e previamente combinados. Valores
universalizados devem ser priorizados ou referidos.
Dor leve (0-1-2 e 3), Dormoderada ( 4 - 5 e 6 ) , Dor intensa ( 7 - 8 - 9
e10), de preferncia no verso para no induzir a avaliao dos clientes.
63
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SEM DOR
10
64
10
LEVE
LEVE
MODERADA
MODERADA
SEVERA
INTENSA
INTENSA
SEVERA
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Intranet
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
65
Psicossocial
Sim
No
Introvertido:
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Agressividade:
Sim
No
Revolta:
Sim
No
Desamparo:
Sim
No
Aceitao:
Sim
No
Manipulao:
Sim
No
Depresso reativa :
Sim
No
Limitaes de atividade:
Sim
No
Medo:
Sim
No
Perda de autonomia:
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Angstia da morte:
Sim
No
Desconfiana:
Culpa:
Sim
No
Sintomas de ansiedade
Sim
Sinais de depresso
No
Cuidados PPaliativos
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Intranet
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
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Conduta
:: Prescrio medicamentosa
Medicamento:
Posologia:
Dose / Via
:: Procedimentos Invasivos: Bloqueios, Neurlises e Cateteres.
:: Plano Teraputico no medicamentoso.
> Incluir avaliao>
Cuidados PPaliativos
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RECURSOS AUXILIARES
Radioterapia antilgica
A radioterapia oferece excelentes resultados em alguns casos, como:
- dor ssea por metstase, com alvio total em 55% a 66% dos
casos e melhora expressiva em 90% dos casos;
-dor por compresso medular;
-dor torcica secundria a cncer inopervel;
-disfagia com dor devido a cncer de esfago e crdia;
-radiofrmaco (samrio, 153).
Quimioterapia
Em tumores responsveis, quimioterapia pode prover excelente alvio da dor, de longa durao, especialmente nos casos a seguir:
- doena leptomenngea ou metstases intracranianas;
- metstases hepticas mltiplas;
- cncer colorretal;
- cncer pancretico (gemcitabine);
- carcinoma epidermide recorrente da cabea e pescoo.
Orientaes para o uso de QT para paliar dor em cncer avanado:
- usar frmulas orais, sempre que possvel;
- escolher agente nico ao invs de combinao de agentes;
- usar agentes de baixa toxicidade;
- usar dose submxima e aumentar gradualmente at o ponto
de toxicidade e retroceder;
- cursos curtos.
Procedimentos Anestsicos
Em pacientes com dor no responsiva a tratamento com drogas,
procedimentos invasivos realizados por profissional especializado podem ser indicados.
Com maior retorno de tratamento naqueles pacientes com dor bem
localizada, seja somtica ou visceral, no so muito efetivos em casos
de deaferentao.
- Anestesia intrapleural: para dor ps-toracotomia; plexopatia
braquial; dor muscular dorsal, em abdmen superior, trax,
ombro e brao;
- Infuso epidural / intratecal: a analgesia espinhal compreInstituto Nacional de Cncer
67
Cuidados PPaliativos
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Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Bloqueio perifrico
- Bloqueio intercostal - dor em parede torcica (metstase
em costelas ou infiltrao pleural);
- Bloqueio paravertebral - dor radicular;
- Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e
dorsal baixa.
Bloqueio autonmico
- Bloqueio de plexo celaco - dor em epigstrio/ mdio abdome, como nos casos de cncer de pncreas e metstases hepticas;
- Bloqueio de gnglio estrelado - nevralgia ps herptica,
dor em brao por plexopatia braquial, recorrncia axilar de
cncer de mama;
- Simpatectomia lombar - tenesmo e dor plvica visceral;
- Bloqueio de gnglio de raiz dorsal - dor em regio dorsal,
radicular ou local.
69
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
MEDIDAS NO FAMACOLGICAS
70
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
USAR
Artralgias e espasmos
musculares
,
FRIO
NO USAR
Infeco, sangramento
ativo, sobre tumor, trauma agudo, insuficincia
vascular, alterao de
sensibilidade e conscincia
PRECAUES
Da aplicao de calor pode ocorrer
aumento de edema, insuficincia vascular, isquemia, queimaduras e ne crose.
.
.
.
.
Checar temperatura
Proteger fonte com toalha
Observar alteraes na pele
No exceder tempo recomendado
71
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
MTODOS MECNICOS:
72
MASSAGEM
A massagem para o alvio da dor pode ser intuitiva e entendida
como aplicao de toque suave ou com fora em tecidos moles, msculos, tendes e ligamentos sem causar mudana na posio das articulaes. Massagem ou movimentos com alterao na posio das articulaes so manobras restritas aos fisioterapeutas.
Acredita-se que a massagem melhore a circulao, relaxe a musculatura, produza sensao de conforto e afeto aliviando a tenso psquica. A tcnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansiosos com distrbios de sono ou tendncia a isolamento.
No deve ser utilizada em reas com leso de pele, ssea ou se
causar dor.
Utiliza-se movimentos de deslizamento, amassamento, frico, percusso, compresso e vibrao, com o auxlio de leos e cremes.
EXERCCIOS E ATIVIDADE FSICA
Muito importantes ao controle da dor por combater as sndromes de
desuso , distrofia e hipotonia muscular, diminuio da amplitude articular, decorrentes de repouso prolongado e limitao da atividade local.
A atividade fsica beneficia a melhoria do humor, qualidade de vida,
funo intelectual, capacidade de autocuidado, padro de sono e alivia
a ansiedade.
Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade fsica e exerccios suaves de contrao e alongamento. Lembrar que o uso de imobilizaes de suporte e conforto, como coletes de sustentao postural,
devem ser valorizados. Sempre que possvel com orientao de fisioterapeuta ou fisiatra.
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
MTODOS COGNITIVOS
O preparo do doente, e cuidador, para o uso de qualquer mtodo
de controle de dor, deve ser sistematizado.
A qualidade da dor que sentimos determinada pelas recordaes, pela memria, de experincias dolorosas anteriores.
A investigao do conhecimento que o doente, e cuidador, possuem sobre a dor, a doena e o tratamento; que medos e fantasias expressam; a relao que fazem entre dor e incapacidade; que intervenes
teraputicas julgam mais efetivas; fundamental para minimizar conceitos errneos ou expectativas no realistas.
O esclarecimento do que pode atenuar ou agravar a queixa lgica
e o ajuste das expectativas com a realidade deve ser meta do tratamento.
Sem, contudo, objetivar derrubar crenas do cliente que sejam teis ou
incuas para os tratamentos propostos.
Crendices e simpatias, por exemplo, no devem ser derrubadas com
argumentaes cientficas quando, na crena do cliente, venham lhe fazer algum bem.
A atuao da enfermagem no esclarecimento de doentes e
cuidadores sobre o esquema teraputico, cuidados gerais, no ajuste de
doses e manejo dos efeitos colaterais, no estmulo implementao de
medidas no farmacolgicas, ponto fundamental para a adeso aos
tratamentos.
Acredita-se que pensamentos e atitudes podem afetar os processos
psicolgicos, influenciar no humor e determinar comportamentos.
Promover mudana nos pensamentos e crenas de doentes em relao dor podem ter efeitos antilgicos.
Intervenes estratgicas para o alvio da tenso e ansiedades como
tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida encontram seu
valor. O mecanismo de ao destas terapias no so completamente definidos. Possivelmente se relaciona com a atuao das vias descendentes do sistema modulador por impulsos do sistema lmbico que resultam
em efeito inibitrio da dor.
Muitas das tcnicas so de autocontrole e auto-regulao e podem
ser ensinadas aos doentes e cuidadores.
RELAXAMENTO E DISTRAO DIRIGIDA
Estado de relativa ausncia de ansiedade e tenso muscular. Neste
estado h uma diminuio do consumo de oxignio, da presso arterial,
Instituto Nacional de Cncer
73
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Maior grupo de
analgsicos de
potncia
moderada,
caracterizado
pelo efeito teto e
largamente
utilizado.
PADRO
CUIDADOS
Oral
DIPIRONA
Verificar alergias
Novalgina e
Baralgin
Precauo no hipotenso
EV
PARACETAMOL
ANALGSICOS,
ANTIINFLAMATRIOS E
ANTIPIRTICOS
Reduz dor e
inflamao pela
inibio da
enzima
cicloxigenaseCOX,
responsvel pela
sntese de
prostaglandinas
VIAS
Tylenol e
Drico
Retal
Precauo na disfuno
heptica e renal
Sem efeitos GI
Efeito aumentado por
mtodos fsicos e
massagem
Verificar histria de
sangramentos
Investigar queixas GI
No inteirar com
citostticos
Associar protetor GI
AAS
Aspirina
Sdico
Biofenac Voltaren
Potssico
Cataflan
Precauo em pac. C/
restrio sdica
Hipertensos em uso de
diurticos ou
hiperpotassemia
Investigar GI
500 a 1000 mg
4 / 6 horas
MDD = 6g
500 a 1000 mg
4 / 6 horas
Oral
MDD = 6g
500 a 1250 mg
Oral
4 / 6 / 8 horas
MDD= 5g
50 a 100 mg
6 / 8 horas
Retard 6 / 12 h
DICLOFENACO
Oral
Retal
Retar
d
MDD= 200 mg
Para pacientes
com sobrevida
longa
CELEBRA
VIOXX
TENOXICAM
Inibidor daCox2
DOSES
OBSERVAES
20 a 40 mg
1x dia
MDD= 40 mg
INDOMETACINA NO PADRONIZADA PELO CSTO
Tilati l
Oral
Retal
Alergias srias so
raras
Exacerbao de
hipotenso.
Hepatotxico em
altas doses e de
excreo renal.
No deve ser a
droga de escolha
nas disfunes
heptica e renal
Sem necessidade de
associao de
protetor GI
Tinido e surdez no
aumento da MDD
Toxicidade em uso
com citostticos
(interferon e
metrotexato)
Importantes DGI e
melena
Uso prolongado =
sangramentos
Efeitos no SNC.
Tonturas e fadigas
Gastrites, eroses e
dispepsias.
Associar anticidos
Diminui efeito de
diurticos
Monitorar equilbrio
Hidro-eletroltico
Monitorar
hipertenso,
restringir
sdio/potssio na
dieta.
Uso restrito a 5/7
dias com retirada
progressiva
75
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PADRO
CUIDADOS
VIAS
DOSES
OBSERVAES
NARCTICO
FRACO
76
50 a 100 mg
Compete com Codena e
Morfina
NARCTICO OU
OPICEO OU
OPIIDE OU
MORFINCOS
TRAMADOL
TRAMAL /
SYLADOR
AGONISTA
PARCIAL DE
RECEPTORES
OPICEOS
Analgsico,
Ansioltico e
euforizante.
4 / 6 horas
Com antidepressivos
aumenta risco de
convulso
EV
Avaliar doses de
antidepressivos
Investigar
antiemtico
NO USAR COMO
RESGATE DE OPICEO
FORTE
Avaliar
neurolpticos
MDD = 600mg
30 A 120 mg
TYLEX
CODENA
+ Paracetamol
AGONISTA DE
RECEPTORES
OPICEOS
4 / 6 horas
NO USAR COMO
RESGATE DE OPICEO
FORTE
SGI-Nusea,
vmito e boca
seca.
SCV-Taqui /
bradicardia e
hipotenso
Oral
Permite outras interaes
SNC-Ansiedade,
sudorese, cefalia,
tontura, euforia,
disforia e
convulso.
Oral
Pouca ou
nenhuma
constipao
Nusea e Cefalia
Supresso da tosse
Efeito diminudo
com barbitricos,
Carbamazepina e
Rifampicina.
Diminui efeito da
Zidovudina
MDD= 720 mg
PROPOXIFENO, MEPERIDINA E OXICODONA NO PADRONIZADOS NO CSTO
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PADRO
CUIDADOS
VIAS
DOSES
5 a 200 mg
4 / 4 horas
OPICEO OU
OPIIDE OU
MORFNICO
ORAL
SC
MORFINA
Dimorf
EV
ASSOCIAR LAXATIVO
Vmitos-pesquisar
e alternar
antiemticos e
neurolpticos
2 a 10 mg
MDD 1200 mg
ANALGSICOS,
ANSIOLTICO E
EUFORIZANTE.
Depresso
respiratria em
altas
doses.Antagonizad
a por: Naloxona
/Narcan EV
SNC Sedao,
tonturas,
alucinao e
hipotenso
postural.
AGONISTA DE
RECEPTORES
OPIIDES
METADONA
Metadon
OBSERVAES
FENTANIL
Durogesic
Fenitona,
carbamazepina e
fenobarbital.
Diminudo com:
Amitriptilina e
fluconazol.
Toxicidade com
benzodiazepnicos
Sinergismo com:
Ibuprofeno
No aplicar em
condies de baixa
aderncia
Oral
2,5 A 10 mg
6/12 horas
Eliminao
em 25 horas
Metabolismo
heptico e
excreo fecal.
Ausncia de
metablitos ativos
Biodisponibilidade
oral de 80%
MDD= 40mg
Meia vida longa e
imprevisvel
25 a 150
mg/h
TD
12/72 horas
Retirar em
quadros pirticos
e trocar por outro
agente
MDD= 300
mg
BUPRENORFINA NO PADRONIZADA NO CSTO
77
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PADRO
ANTIDEPRESSIVOS
TRICICLICOS
CUIDADOS
VIAS
DOSES
10 a 75 mg
78
1 x noite
(esquema)
Reduzem dor pelo
bloqueio da
recaptao de
serotonina e
noradrenalina
AMITRIPTILINA
Tryptanol
Amytril
Precauo na presena
de reteno urinria
Oral
IMIPRAMINA
Tofranil
CITALOPRAN
Incio de efeito
analgsico em 4 a
5 dias
MDD= 150 mg
Oral
Cipramil
10 a 75 mg
1x noite
MDD= 150 mg
Precauo na disfuno
heptica e no idoso
Evitar uso em risco de
gravidez
20 A 40 mg
1 x de manh
Precauo na disfuno
heptica e no idoso
Interao com
cimetidina
aumenta efeito
antidepressivo
Insuficincia
cardaca e
hipertrofia
prosttica
Interao com
barbitricos
aumenta risco de
depresso do SNC
no idoso
Ginecomastia
SNC-Cefalia e
parestesia
SGI Flatulncia
Oral
MDD= 40
mg
25 a 50 mg
1x dia
SERTRALINA
Diminui efeito da
Metadona
Contra-indicado
com glaucoma ou
tratamento de
tireide com
Puran
Pesquisar histria de
convulso
Administrar
noite
DOSES BAIXAS,
elevadas a cada 3
dias.
OBSERVAO
Oral
Zoloft
MDD= 50mg
Ingerir com
alimento
SNC Cefalia,
nervosismo.
SGI-Nusea
SCV-Hipertenso
e arritmias
Ressecamento da
pele
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
ANTIDEPRESSIVOS
DROGA
AMITRIPTILINA
Incio: 1 3 Semanas
Pico 10 a 25 horas
Eliminao 50 horas
IMIPRAMINA
CITALOPRAN
Incio lento
Pico 4 horas
Eliminao 36 horas
SERTRALINA
Incio lento
Pico 4 a 8 horas
DOSES
IDOSOS
ADULTOS
25mg noite
1 semana
1 dia
50 mg noite
2 semana
2 a 4 dia
75 mg noite
3 e 4 semana
5 a 14 dia
100 mg noite
5 e 6 semana
2 semana
150 mg noite
7 e 8 semana
3 semana
Adaptado de
- INSTITUTO CANARIO DE ESTUDIOS Y
PROMOCIN SOCIAL Y SANITARIA - Cuidados
Paliativos- Atencin Integral a Enfermos
Terminales-Vol I / 1998
79
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
80
PADRO
CUIDADOS
VIAS
DOSES
OBSERVAO
CARBAMAZEPINA
Tegretol
Erupes
cutneas
ORAL
potencializado
pelo Verapamil
e Cimetidina
Diminui o
efeito da
Warfarina
Espaar em duas
horas
MDD=
800mg
Estabiliza as
descargas neuronais
nas membranas das
vias aferentes
primrias
2a3
mg/Kg/dia
FENOBARBITAL
Gardenal e
Fenocris
FENITONA
Hidantal
NO DILUIR O
CONTEDO DAS
AMPOLAS
ORAL
Sinais de toxicidade:
Bradicardia e perda
de reflexos
No utilizar em
pacientes
inconscientes
Dose nica
ou
fracionada
IM
ORAL
EV
IM
MDD=3mg/K
150 A 250
mg
4 / 6 horas
1500mg
C.VALPRICO E CLONAZEPAN NO PADRONIZADOS PELO CSTO
No usar em
esquemas
analgsicos
com base na
codena que
ter efeito
diminudo.
Evitar interao
com
depressores do
SNC
Doses mnimas
nas disfunes
heptica e
renal
Uso crnico
leva a
debilidade
muscular
Erupes
cutneas
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PADRO
CUIDADOS
VIAS
DOSES
OBSERVAO
CLORPROMAZINA
MODULAM A DOR
POR MODIFICAO
DO ASPECTO
AFETIVO
Amplictil
Longactil
Evitar em
evidncia de
edema cerebral,
Parkinson,
glaucoma,
epilepsia,
disfuno
heptica, renal e
diabetes.
25 a 100 mg
IM
12 / 24 horas
MDD=100mg
Viso turva e
fotofobia
Hiperglicemia,
amenorria e
ginecomastia.
Dor no local da
aplicao (glteo
profunda)
DERMATITE DE
CONTATO
USAR LUVAS
BLOQUEIA
RECEPTORES DE
DOPAMINA
CEREBRAL
0,5 a 5 mg
Hipertermia,
tontura e insnia.
8 / 12 horas
HALOPERIDOL
Haldol
Aumentam a
biodisponibilidade de
antidepressivos
No utilizar na
hipo ou
hipertenso
severa, Parkinson
e disfuno.
heptica
Alterao da PA e
arritmia
Oral
NO USAR
SOLUO
DESCOLORADA
EV
Precauo na
disfuno renal e
distrbios
respiratrios
MDD=
15mg
Potencial
broncoaspirao
Alterao da
glicosria,
ictercia, eczema
e dermatite.
Diminui efeito da
Carbamazepina
Efeito aps
semanas
Aumenta efeito
de antidepressivo
81
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
p/ 4 mg _ 7dia
Euforizante
04 6mg p/ 4 mg _ 7dia
Hipertenso Intracraniana
8 16 mg p/ 4 mg 7dia
Compresso Neural
04 6 mg p/ 2mg _ 7dia
Artralgia
04 6 mg p/ 2mg _ 7dia
Metstases sseas
4 16 mg p/ 4 mg 7dia
82
Dispnia
CUIDADOS
A dose de manuteno
depende do necessrio
p/ alvio
Os efeitos adversos
incluem edema,
dispepsias e
sangramentos.
4 16 mg p/ 4 mg 7dia
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
DIPIRONA
AINEs
AAS
PARACETAMOL
CSTO
Apresentao e
Dose
Amp/2ml/500mg/ml
Frs. 10ml/500mg/ml
Cp 500 mg
Cp 500 mg
Frs. 10ml
/100mg/ml
EFEITO
Incio / pico e fim
MDD
Efeito teto
Potncia
GRUPO
FRMACO
30/ 2h/ 8h
6g
30/ 2h/ 8h
5g
500 a 1000 mg
4/ 6 horas
30/ 2h/ 8h
6g
DOSE
TERAPUTICA
INTERVALO
500 a 1000 mg
4/ 6 horas
500 a 1250 mg
4/ 6 horas
DICLOFENACO
Cp 50 mg
50 a 100 mg
6 / 8 horas
200mg
>1
TENOXICAM
Cp 20 mg
Sup 20 mg
F.a 20 mg
10 a 20 mg
noite
20 mg
>1
OPICEO
FRACO
CODENA
CP 30 mg
30 a 120 mg
4 / 6 horas
30/ 2h/ 8h
720 mg
TRAMADOL
Cp 50 mg
Amp/2ml/500mg/ml
50 a 100 mg
4 / 6 horas
30/ 2h/ 8h
600 mg
>1
5 a 200 mg
4 / 4 horas
15/ 2h/ 4 h
1200mg
Cp 10 E 30 mg
OPICEO
MORFINA
Amp/1ml/10mg/ml
EV
2 a 10 mg
3:1
SC
1:1
FORTE
IT
MORFINA LC
FENTANIL
PT 25-50-75-100 mcg
METADONA
(CP 5 a 10 mg)
OXICODONA
Cp 10/20/40 mg
30 a 100 mg
08 / 12 horas
25 a 100 mcg
24 / 72 horas
10 a 50 mg
6 / 12 horas
10 a 40 mg 12/12h
1mg
200 mg
1,5/ 1
24h a 72h
100mcg
100:1
200 mg
>1
40 mg
>1
1h/ 8 h/ 25 h
83
PARTE III
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PARTE III
BREVE REVISO ACADMICA
Proceder reviso acadmica e atualizao continuada sobre o
tema imprescindvel. Leituras complementares sobre alguns tpicos que
sero pontuados, recomendvel. Neste material veremos o essencial
para a atuao segura do profissional agente antilgico na equipe
multidisciplinar.
PROCESSAMENTO DA DOR
O princpio de funcionamento do sistema nervoso SN, perceber
variaes energticas, analisar estas variaes e organizar respostas de
ordem fsica e psquica.
Com o estmulo doloroso ocorre o mesmo processamento.
Acompanhe o que se conhece como Sistema Nociceptivo. Aquele
que nos d a percepo da dor.
Toda leso tecidual de origem fsica, trmica ou qumica seguida
de uma reao inflamatria e resulta na liberao de substncias qumicas, ditas substncias algiognicas, que excitam as terminaes nervosas livres presentes no sistema nervoso perifrico -SNP.
Estas substncias, tais como a Bradicinina, Histamina,
Prostaglandinas e ons H+, despolarizam a membrana neuronal e emitem o impulso eltrico que conduzido pelas fibras nervosas, C e ADelta, medula espinhal.
Da medula espinhal a informao dolorosa encaminhada para a
regio do tronco cerebral, tlamo, estruturas do sistema lmbico e reas
corticais.
Diversos neurotransmissores esto envolvidos na transmisso da
informao nociceptiva, dolorosa, ao sistema nervoso central -SNC.
Ao sistema reticular do tronco cerebral so atribudas as respostas
de fuga ou ataque, respostas neurovegetativas, presentes nos quadros
dolorosos.
No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente e
projetada em estruturas do sistema lmbico e cortical.
Nas conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas
do sistema lmbico so atribudas dor o carter emocional de sofrimento e desconforto. A sensao desagradvel.
Instituto Nacional de Cncer
87
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
88
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
89
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Figura 1
Crtex Cerebral
90
Tlamo
ENDORFINAS/ NEUROTRANSMISSORES
Encefalinas Morfinas endgenas
Serotoninas Opiceos endgenos
Est. Sub-corticais
GERAO
Tronco Enceflico
Patrulhamento
Contnuo
Reao Inflamatria
SUBSTNCIAS ALGIOGNICAS
Histamina, serotonina,
prostaglanginas, bradicinina ETC
ESTIMULO NOCIVO
SNC
TERMINAES NERVOSAS
LIVRES DO SNC
Despolarizao e emisso de
impulso eltrico
SNP
SINAPSE
CONDUO
FIBRAS NOCICEPTIVAS
AS INTERVENES ANALGSICAS
OBJETIVAM EQUILIBRAR OS DOIS
SISTEMAS
DIMINUINDO A PRODUO
DE SUBSTNCIAS LGICAS
INTERFERINDO NO SISTEMA
DE TRANSMISSO E
INTERPRETAO
ESTIMULANDO E
FOMENTANDO, O SISTEMA
MODULADOR DE SUPRESSO
DA DOR.
ESTRUTURAS CORTICAIS E
SUBCORTICAIS
Percepo dolorosa e avaliao da dor
PERCEPO
DOR
PARTE IV
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
PARTE IV
DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL
Atualizao sobre a disponibilizao de opiceos no Brasil
93
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
94
no s prevenir o abuso e o desvio, como tambm assegurar a disponibilidade de opiceos para as utilizaes mdicas.
A JIFE, em 1989, solicitou que todos os governos avaliassem sua
necessidade de opiceos para fins mdicos, identificassem barreiras em
sua disponibilizao e envolvessem os profissionais da sade para as
determinaes do uso desses analgsicos.
Anualmente, esta Junta recebe os relatrios nacionais sobre os
opiceos consumidos, conforme Tratado que rege a disponibilidade de
medicamentos narcticos no mundo. Identifica, ento, as dificuldades dos
pases na obteno e distribuio desses medicamentos, problemas enfrentados pela OMS por meio do Programa de Ao Sobre Medicamentos
Essenciais, o qual recomenda que deva existir uma poltica nacional sobre medicamentos essenciais, juntamente com um plano que garanta a
disponibilidade, a um preo razovel, de um determinado nmero e variedade de medicamentos de valor teraputico significativo.
O consumo mundial de morfina, que foi relativamente estvel at
1984, quando a OMS passou a enfatizar a necessidade do seu uso para o
tratamento da dor do cncer, mais que triplicou aps esta recomendao, at 1992, conforme pode-se ver na Figura 1.
Figura 1 - Consumo de Morfina, em mg per capita de 1984 a 1992
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
1980
1992
2000
Mdia regional-morfina
Mdia global-morfina
95
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
96
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais
Secretaria de Assistncia Sade/ Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
97
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
98
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
99
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Art. 2 - Determinar s Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade
que, de acordo com as respectivas condies de gesto e a diviso de
responsabilidades definida na Norma Operacional de Assistncia Sade - NOAS - 01/2002, a adoo das providncias necessrias implantao/organizao/habilitao e cadastramento dos Centros de Referncia
em Tratamento da Dor Crnica.
Art. 3 - Estabelecer que, na definio dos quantitativos e distribui- 101
o geogrfica dos Centros de Referncia de que trata o Artigo 1 desta
Portaria, as Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal utilizem os seguintes critrios:
a - populao;
b - necessidades de cobertura assistencial;
c - mecanismos de acesso e fluxos de referncia e contra-referncia;
d - nvel de complexidade dos servios;
e - distribuio geogrfica dos servios;
f - integrao com a rede de ateno bsica e programa de sade da famlia.
1 - O quantitativo mximo de Centros de Referncia em Tratamento
da Dor Crnica, por estado, encontra-se definido no Anexo desta Portaria;
2 - A este quantitativo agregam-se os Centros de Alta Complexidade em Oncologia j cadastrados ou a serem cadastrados pela Secretaria de Assistncia Sade.
Art. 4 - Determinar que a Secretaria de Assistncia Sade defina
as Normas de Cadastramento de Centros de Referncia em Tratamento
da Dor Crnica, bem como adote as providncias necessrias ao fiel
cumprimento do disposto nesta Portaria.
Art. 5 - Cadastrar como Centros de Referncia em Tratamento da
Dor Crnica e, portanto, participantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, institudo pela Portaria GM/MS n 19,
de 03 de janeiro de 2002, a totalidade dos Centros de Alta Complexidade
em Oncologia - CACON de Tipos I, II ou III j cadastrados como tal pela
Secretaria de Assistncia Sade/SAS/MS.
Pargrafo nico - Sero automaticamente cadastrados como Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica aqueles hospitais que
no futuro venham a ser cadastrados como Centro de Alta Complexidade
em Oncologia - CACON pela Secretaria de Assistncia Sade.
Art. 6 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao,
revogadas as disposies em contrrio.
BARJAS NEGRI
Instituto Nacional de Cncer
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
ANEXO
QUANTITATIVO DE CENTROS DE REFERNCIA EM
TRATAMENTO DA DOR CRNICA - POR ESTADO
102
ESTADO
ACRE
ALAGOAS
AMAP
AMAZONAS
BAHIA
CEAR
DISTRITO FEDERAL
ESPRITO SANTO
GOIS
MARANHO
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
MINAS GERAIS
PAR
PARABA
PARAN
PERNAMBUCO
PIAU
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RIO GRANDE DO SUL
RONDNIA
RORAIMA
SANTA CATARINA
SO PAULO
SERGIPE
TOCANTINS
QUANTITATIVO DE CENTROS
01
03
01
03
13
08
02
03
05
06
02
03
18
06
03
10
08
03
15
03
10
01
01
05
38
02
01
BRASIL
174
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
A Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade preconiza que se inicie o tratamento da dor crnica no Degrau 1, com analgsicos e antiinflamatrios comuns associados a medicamentos adjuvantes,
meios fsicos e psicolgicos.
nos Degraus 2 e 3 da referida Escada que se utilizam opiceos no
tratamento da dor, o que objeto do presente Protocolo.
Quando as medidas adotadas no Degrau 1 no aliviarem a dor de
modo suficiente e a dor for classificada como moderada Degrau 2, 105
utiliza-se opiceo fraco no tratamento.
Caso a dor no tenha sido aliviada de maneira suficiente ou j seja
inicialmente classificada como intensa/muito intensa Degrau 3, utilizase opiceo forte no tratamento.
Justifica-se a troca de um opiceo fraco por um opiceo forte, quando
a dor moderada no aliviada ou se torna mais intensa/muito intensa na
vigncia do uso de codena. No se recomenda o uso concomitante de
opiceos fracos e fortes.
4.1 - Frmacos e Apresentaes:
4.1.1 Opiceos Fracos:
Codena: Comprimidos de 30 e 60 mg; soluo injetvel em ampolas de
30 mg/ml; soluo oral de 3 mg/ml.
4.1.2 Opiceos Fortes:
Sulfato de Morfina: Comprimidos de 10 e 30 mg; soluo oral de 2, 10 e
20 mg/ml; soluo injetvel em ampolas de 0,2, 0,5, 1 e 10 mg/ml e
cpsulas (LC): 10, 30, 60, 100 e 200 mg.
Metadona: Comprimidos de 5 e 10 mg; soluo injetvel em ampolas de 10 mg/ml.
4.2 Doses e Posologia:
4.2.1 - Opiceo fraco Codena:
Adultos: 30mg-60mg de 4/4 horas
Crianas: 0,5-1 mg/Kg/dose
Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas
4.2.2 Opiceos Fortes:
4.2.2.1 Sulfato de Morfina:
No existe dose limite diria para o uso de morfina. A dose mxima limitada pela ocorrncia de efeitos colaterais de difcil controle. As
doses recomendadas so as seguintes:
a - Morfina de ao curta - comprimidos, soluo oral e gotas:
Adultos: inicia-se com 10 mg de 4/4 horas
Crianas: 0,1 a 0,4 mg/Kg/dose a cada 4 horas
Instituto Nacional de Cncer
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
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capacidade fsica, necessrias para o desempenho de tarefas potencialmente perigosas como conduzir veculos ou operar mquinas.
Quando no for possvel a preveno e tratamento dos efeitos
colaterais, o medicamento dever ser suspenso, em conformidade com a
deciso mdica.
Desmitificao em relao a analgsicos opiceos: no causa
dependncia; no causa depresso respiratria clinicamente significante
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em pacientes com cncer, mesmo com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); no acelera a morte; no transforma paciente em zumbi.
Estou ciente que pode haver necessidade de mudana das doses,
assim como o tipo de medicamento que far parte do meu tratamento;
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em
quaisquer circunstncias.
Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.
Alm disso, fui informado da obrigatoriedade de devoluo dos
opiceos que, por qualquer motivo, no tenham sido utilizados. Este compromisso tambm assumido, solidariamente, pelo meu parente ou responsvel que juntamente comigo firma o presente Termo de Consentimento Informado. A devoluo dever ocorrer, preferencialmente, no
mesmo local em que recebi os medicamentos.
O meu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:
Codena
Morfina
Metadona
Paciente:__________________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade do Paciente: _______________________
Endereo: _________________________________________________
Cidade: ____________________________CEP:___________________
Telefone: (
) ___________________________
Responsvel Legal: _______________________ __________________
R.G do responsvel legal:_____________________________________
___________________________________________________
Assinatura do Paciente e Parente ou Responsvel
Instituto Nacional de Cncer
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____________________________
__________
Assinatura e Carimbo do Mdico
_______/_______/
Data
Observaes:
1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura imprescindvel para o fornecimento dos medicamentos.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias ficando uma arquivada
na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e outra no
pronturio do paciente.
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PROGRAMA NACIONAL DE
ASSISTNCIA DOR E CUIDADOS PALIATIVOS
DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS
Termo de Devoluo de Opiceos
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1.0
2.0
3.0.
4.0.
5.0
Do recebimento:
________________________________________
Assinatura do Funcionrio Responsvel
da Unidade Dispensadora
1 Via Unidade Dispensadora
2 Via - Portador
PARTE V
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PARTE V
BIBLIOGRAFIA
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117
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Srie
M A NU AI S
T C NI C O S
n 328