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DECLARAO DE RESIDNCIA - PROPRIETRIO FALECIDO

(NOME DO BENEFICIRIO)
(NMERO)
Eu, ...............................................................................,
CPF: ..............................,

declaro para comprovao de residncia Mongeral Aegon Seguros e Previdncia S.A.


(ENDEREO COMPLETO, COM BAIRRO, CIDADE, UF E CEP)
que resido........................................................................................................................................,
(NOME DO FALECIDO)
cujo comprovante anexo est em nome de .........................................................................................

(DATA DO BITO)

.............................................................. falecido em ........................................................................

______________________________________________
Local e data

______________________________________________
Nome

______________________________________________
Assinatura do Beneficirio

RECONHECER A FIRMA DA PESSOA NOMEADA NO COMPROVANTE E ANEXAR O


COMPROVANTE DE RESIDNCIA.

Jan/2013 - F039

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