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ANEXO V

OUTRAS SITUAÇÕES

Eu,.................................................................................................................................,portador
(a) do CPF ....................................................., residente em
...................................................................., n°............, Bairro...................................................,
município.............................................................., declaro que
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

Declaro ainda que a afirmação acima é verdadeira e que estou ciente de que a omissão ou a
inverdade de informações implicarão no cancelamento automático da bolsa de estudo.

Manaus, ............... de .......................... de 20.......

................................................................................................................
Assinatura Responsável

Av. Ministro Mário Andreazza, 916 Distrito Industrial | CEP 69075 830 Manaus | AM | Brasil tel: +55 92 2129 2999
www.fundacaomatiasmachline.org.br
CNPJ: 15.769.292/0001-07

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