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Epidemiologia

Cncer:

&

Rastreamento

Diogo Antonio Valente Ferreira, MSc.


Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Especializao em Medicina de Famlia e Comunidade pela UnA-SUS/UERJ
Mdico Residente do Servio de Radioterapia do Instituto Nacional de Cncer

Rio de Janeiro, Maro de 2015

Cncer: impacto global


Importante causa de morbidade e mortalidade com aproximadamente
14 milhes de casos novos e 8 milhes de mortes associadas em 2012 em
todo mundo.(GLOBOCAN, 2012)
Avanos no conhecimento no foram seguidos por importante reduo do
peso do cncer no perfil epidemiolgico das populaes.

Representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100 mil hab.

Cncer: definies e conceitos


Do grego: Karkinos
Metfora do caranguejo

Substantivo coletivo

Conjunto de clulas anormais com potencial invasivo, cujo crescimento


ultrapassa e no coordenado com os tecidos normais, mesmo aps a
interrupo dos estmulos que deram origem a esta mudana (Willis,
1952). Esta anormalidade resultado de danos e alteraes cumulativas
no material gentico.

Medida

Definio

Determinantes

Incidncia

N de casos novos/
100000 pessoas-ano

Peso da exposio s causas

Prevalncia

Proporo da populao
com cncer

Incidncia, prognstico e
mortalidade por outras causas

Sobrevida

Proporo de indivduos
vivos por um tempo
especfico aps o
diagnstico

Histria natural da doena,


estadiamento no diagnstico e
eficcia teraputica

Adaptado de: Langiou P, Adami J, Trichopoulos D.


In: Texbook of cancer epidemiology

Cncer: medidas de carga e seus


determinantes

Risco global de cncer


Estimativa da incidncia global
de cncer por sexo de acordo
com idade.
World Cancer Report, 2014.

Risco global de cncer


Sexo: Taxas de incidncia da quase totalidade dos
tumores que afetam homens e mulheres so
maiores em homens. Excees: mama, tireide e
vescula biliar.
Status socioeconmico (SSE): Maior mortalidade
associada a menor SSE. Mais de 60% dos casos de
cncer do mundo ocorrem na frica, sia e
Amrica Latina, regies que concentram por 70%
das mortes por cncer.
Aspectos tnicos: Em geral reflexo de fatores
sociais, econmicos e culturais. Suscetibilidade
gentica por si s responsvel por menos de 5%
dos casos de cncer.

Principais fatores de risco para


cncer

Tabagismo
Radiao ionizante
Dieta
Obesidade e sobrepeso
lcool
Agentes microbiolgicos
Agentes ambientais
Exposio ocupacional
Exposio iatrognicas

A transio
epidemiolgica

Situao do cncer no Brasil

Fonte: Barbosa et al. In: Epidemiologia & Sade. 2003

Situao do cncer no Brasil

Fonte: Instituto Nacional de Cncer. Estimativas 2014

Situao do cncer no Brasil


Taxas de mortalidade das 5 localizaes primrias mais frequentes em
2012, ajustadas por idade, pela populao mundial, por 100.000
mulheres, Brasil, entre 1979 e 2012.

Disponvel: https://mortalidade.inca.gov.br/MortalidadeWeb/

Situao do cncer no Brasil


Taxas de mortalidade das 5 localizaes primrias mais frequentes em
2012, ajustadas por idade, pela populao mundial, por 100.000
homens, Brasil, entre 1979 e 2012.

Disponvel: https://mortalidade.inca.gov.br/MortalidadeWeb/

Peso econmico

Adaptado de: Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

Estratgias para controle


Ensino, pesquisa e incorporao de novas tecnologias
Epidemiologia, informao e vigilncia

Promoo da
Sade

Deteco
Precoce

Tratamento

Gesto de Redes, Monitorizao e Avaliao

Comunicao e Mobilizao Social

Cuidados
Paliativos

Preveno: melhor estratgia


para controle
Preveno
[1] Evitar o desenvolvimento de um estado patolgico (senso
estrito); em um senso amplo, inclui todas as medidas, inclusive as
terapias definitivas, que limitam a progresso da doena em
qualquer estgio (Clark, 1967).
[2] Todo ato que tem impacto na reduo da
morbidade e mortalidade das pessoas (Ministrio da Sade. Cadernos
de Ateno Bsica n 29, 2010).

4 nveis de preveno...
Preveno primria
Remover causas e fatores de risco antes do desenvolvimento de uma condio
clnica. Ex.: hbitos de vida saudveis, imunizao.

Preveno secundria
Detectar um problema de sade em estgio inicial, muitas vezes subclnico no
indivduo ou na populao. Ex.: Deteco precoce

Preveno terciria
Reduzir prejuzos funcionais decorrentes de um problema agudo ou crnico,
incluindo reabilitao.

Preveno quaternria
Identificar indivduos em risco de intervenes diagnsticas e/ou teraputicas
excessivas.

Preveno: melhor estratgia


para controle
Preveno
Primria
Promoo da
Sade

Preveno
Secundria

Deteco
Precoce

Preveno
Terciria
Tratamento

Preveno
Quaternria
Cuidados
Paliativos

Preveno: melhor estratgia


para controle
Promoo da
Sade
Deteco
Precoce

Estratgia
mais
eficaz
para
o
controle!

A atuao do profissional de sade, em


especial o mdico, fundamental!

Menos oneroso sistema


de sade
Menos prejudicial ao
paciente
Mais racional sob ponto
de vista epidemiolgico

Generalistas ou Especialistas?

Preveno primria: estratgias


Controle do Tabagismo
1. Construo de um contexto social e poltico favorvel ao
controle do tabagismo
2. Equidade, integralidade e intersetorialidade nas aes
3. Parcerias para enfrentamento das resistncias ao controle
do tabagismo
4. Reduo da aceitao social do tabaco
5. Reduo dos estmulos iniciao
6. Reduo ao acesso aos produtos derivados do tabaco
7. Promoo de ambientes livres do fumo
8. Reduo das barreiras sociais que dificultam a cessao
9. Aumento do acesso fsico e econmico ao tratamento da
dependncia
10.Controle e monitoramento dos produtos
11.Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo e de
seus efeitos sobre sade, economia e meio ambiente
Diretrizes do Programa Nacional de Combate ao Tabagismo

Preveno primria: estratgias


Controle do Tabagismo
1. Doena crnica, inserido no CID 10 da
OMS;

2. Principal fator prevenvel de morte;


3. Na cancerologia: associado ao cncer de
pulmo, mama, laringe, pncreas,
fgado, rim, bexiga, leucemia mielide
e, quando associado ao lcool, cavidade
oral e esfago (OMS,2009);

4. Tabagismo passivo: mortalidade por


cncer 30% maior quando comparado
com a populao no exposta (CDC,
2006).

Preveno primria: estratgias


Controle do Tabagismo
Como abordar pacientes

!?

Os 5

1. Aborde quanto ao uso do tabaco


2. Aconselhe a parar (de forma clara e
personalizada)
3. Avalie grau de motivao para
mudana do hbito

4. Assista-o a parar
5. Arranje condies para o seguimento e
suporte
Cadernos de Ateno Bsica. Ministrio da Sade, 2010

Preveno primria: estratgias


Hbitos de vida saudvel
Obesidade e sobrepeso aumentam os riscos de cncer de esfago, clon,
pncreas, endomtrio, rim e cncer de mama ps-menopausa.
A realizao de atividades fsicas regulares reduz risco de mltiplos tipos de
cncer.

Preveno primria: estratgias


Foto-proteo

Buller MK, Kane IL, Martin RC, Giese AJ, Cutter GR,
Saba LM, et al. Randomized trial evaluating
computer-based sun safety education for children
in elementary school. J. Cancer Educ. 2008; 23: 7479.

Glanz K, Saraiya M, Wechsler H. Guidelines for


school programs to prevent skin cancer. MMWR
Recomm Rep. 2002;51:1-18.

Preveno primria: estratgias


Imunizao
Diferenas de genotipos de HPV entre
populaes pr e ps vacinao (p<
0.05 para diferenas de porcentagens
entre grupos). Fonte: World Cancer
Report, 2014.

Cobertura da vacina contra HBV com


3 doses no calendrio de imunizao
infantil nacional , 2010. Fonte: World
Cancer Report, 2014.

Preveno secundria
Compreende a trs categorias:

Assegurar que pessoas de


baixo risco para problemas
de sade continuem nesta
condio.

Foca nas caractersticas


que implicam risco de
moderado a alto.

Manuteno
de baixo
risco

Reduo
de risco

Deteco
precoce

Preveno secundria:
Deteco precoce
Conscientizao dos sinais precoces de
problemas de sade e rastrear pessoas sob
risco, de modo a identificar um problema de
sade em fase inicial, quando esta
identificao precoce traz mais benefcios
do que prejuzo aos indivduos.

Diagnstico
Precoce

Rastreamento

Diagnstico precoce ou rastreamento?


Diagnstico Precoce : Aes destinadas
a identificar doenas no estgio inicial
atravs de sinais/sintomas clnicos. Para
tal, alm da melhoria de mtodos
diagnsticos e teraputicos, o papel do
profissional de sade vital.

Rastreamento : Testes diagnsticos em


uma populao assintomtica com a
finalidade de diagnstico precoce ou
identificao e controle de riscos para
diminuio de morbidade e mortalidade.

World Cancer Report (WHO), 2014.

Preveno secundria:
Deteco precoce

Rastreamento: definio
Rastreamento
oportunstico:
no

organizado! Acontece por exemplo quando


um paciente procura um servio de sade
por algum motivo e o profissional de sade
aproveita o momento para o rastreamento.
Menos efetivo e mais oneroso aos sistemas
de sade.

Modalidades:
1. Abordagem de alto risco
2. Abordagem populacional

Rastreamento organizado: Programas de


rastreamento!
So
mais
efetivos
e
compromissados com o acompanhamento da
populao rastreada desde o diagnstico at
o tratamento do problema, quando
detectado. Domnio da informao, aes
pactuadas e sistema de avaliao.

Abordagem de alto risco


Selecionar um grupo de
alto risco para se aplicar
uma medida preventiva
Interveno apropriada
ao indivduo
Impacto da interveno
pequeno

Exemplo: AFP no hepatocarcinoma.

Abordagem populacional
1. Minimamente invasiva
2. Baixo custo
3. Socialmente aceita
4. Evitar desconforto e dor
Deve ser capaz de:
1. Reduzir a mortalidade global por
faixa etria especfica;
2. Melhorar expectativa de vida;
3. Reduzir incapacidade e
percepo de m-sade
Starfield, 2008. J Epidemiol Community Health.
v. 62, n. 7, p. 580-583, 2008.

Critrios de programa de
rastreamento
1. A doena deve representar um importante problema de sade
pblica, considerando magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.
2. A histria natural do agravo deve ser bem conhecida.
3. Estgio assintomtico bem definido, no qual a doena deve ser
rastreada.
4. Comprovado benefcio com a deteco e tratamento precoce com o
rastreamento.
5. Os exames que detectam a condio clnica no estgio assintomtico
devem estar disponveis, serem aceitveis e confiveis.
6. Custo aceitvel e compatvel com o oramento do sistema de sade

7. O rastreamento deve ser um processo contnuo e sistemtico.


Wilson & Jugner, 1968.

Rastreamento
Acesso

Agilidade

No diagnstico nem medida


assistencial: direito do cidado!

O participante no precisa entrar na


rotina assistencial!

Aspectos
importantes
Melhores evidncias
Benefcios maiores que os danos!

Informao
Informao quanto ao significado,
riscos e benefcios

Rastreamento
Risco relativo e reduo de risco relativo
Ganho na expectativa de vida
Custo por caso detectado

Custo por vida salva


Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida
Nmero necessrio para rastrear

Retirado de ABC do cncer: abordagens


bsicas para o controle do cncer. Inca, 2011

Recomendaes para deteco


precoce

Rastreamento do cncer no Brasil

Rastrear ou no rastrear?

Fonte: Instituto Nacional de Cncer. Estimativas 2014

Cncer de mama feminino


- Segundo cncer mais frequente no mundo e o mais comum
entre mulheres

- Aumento na incidncia em todo mundo


- No Brasil: aumento tambm da mortalidade (retardo no
diagnstico e na instituio teraputica adequada)
Maior risco: idade, fatores relacionados
vida reprodutiva da mulher e exposio
esterides sexuais, tabagismo e etilismo,
radiao ionizante e alteraes genticas.

Menor risco: amamentao, alimentao


saudvel e prtica de atividade fsica

Cncer de mama feminino

INCA, 2004

1.

Rastreamento anual atravs do exame clnico


da mama para todas as mulheres com idade
maior ou igual a 40 anos;

2.

Rastreamento por mamografia para todas as


mulheres com idade entre 50 e 69 anos com
intervalo mximo de 2 anos entre os exames;

3.

Exame clnico e mamografia anual para todas


as
mulheres
pertencentes
a
grupos
populacionais considerados de risco para o
desenvolvimento do cncer de mama;

4.

Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento


e seguimento para todas as mulheres com
alteraes encontradas nos exames realizados.

Cncer de mama feminino


Grupos populacionais considerados de risco:
1. Mulheres com diagnstico em parentes de primeiro grau
de cncer de mama abaixo de 50 anos
2. Mulheres com histria familiar em parentes de primeiro
grau de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio,
independentemente da faixa etria
3. Histria familiar de cncer de mama masculino
4. Mulheres com resultado de histopatolgico de leso
mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular
in situ

Cncer de mama feminino


Exame clnico da mama:
- Parte da avaliao clnica integral da mulher,
independente da faixa etria
- Passos: inspeo esttica e dinmica, palpao das
axilas e palpao das mamas e extrao papilar com a
paciente em decbito dorsal

Cncer de mama feminino

Cncer de mama feminino


Resultado mamogrfico: Breast Imaging Reporting and Data System

BI-RADS
Resultado da MMG

Conduta

BI-RADS 0 Inconclusivo

Nova mamografia / Estudo histopatolgico

BI-RADS 1 Sem achados

Rastreamento de rotina

BI-RADS 2 Achados benignos

Rastreamento de rotina

BI-RADS 3 - Achados
provavelmente benignos

Nova mamografia em 6 meses

BI-RADS 4 Achados suspeitos

Estudo histopatolgico

BI-RADS 5 Achados
provavelmente malignos

Estudo histopatolgico

BI-RADS 6 Diagnstico de cncer

Tratamento

Cncer de mama feminino

Cncer de mama feminino


Reduo de 25% da mortalidade com o rastreamemento
mamogrfico. Evidncias indiretas mostram reduo tambm
com o exame clnico das mamas (OMS, 2008);
No h evidncias da reduo da mortalidade com o autoexame das mamas (Thuler, 2003).
Incapacidade da mamografia em identificar leses em mamas
de mulheres jovens (USG mostra melhores resultados).
Controvrsias quanto faixa etria de rastreamento. Foi
levado em considerao o nmero de mortes por cncer
induzido pela radiao, nmero de falso-positivos, maior
ansiedade nas mulheres, overdiagnosis e overtreatment.

Cncer de colo uterino


Grave problema de sade pblica 17 novos
casos/100.000 mulheres (INCA, 2012).

Maior incidncia em pases em desenvolvimento;


Carcinognese intimamente relacionada com a
infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV), em
especial o HPV16 e HPV18.

Rastreamento exame citopatolgico convencional


(preventivo ginecolgico/ exame de Papanicolau)
(OMS, 2010)

Cncer de colo uterino


Regresso da
Leso

Infeco
pelo HPV
Cncer de
Colo Uterino

Imunidade

Carga gentica

Comportamento
sexual

Cncer de colo uterino


1.

Citopatolgico anual, podendo-se estender


para intervalos de 3 anos se dois exames
consecutivos normais;

2.

Incio do rastreamento aos 25 anos para


mulheres que j tiveram atividade sexual;

3.

Interromper rastreamento aos 64 anos quando


as mulheres j tiverem dois resultados
consecutivos normais em um intervalo de 5
anos;

4.

Mulheres com mais de 64 anos, nunca


rastreadas: deve-se realizar dois exames com
intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos negativos,
dispensar exames adicionais
INCA, 2011

Cncer de colo uterino


Gestantes: recomendaes de
periodicidade e faixa etria
conforme demais mulheres,
sendo a procura pelo pr-natal
considerada uma oportunidade
de rastreamento.
Mulheres sem atividade
sexual: excludas do
rastreamento

Ps-histerectomia: se total,
sem diagnstico ou tratamento
de
leses
de
alto-grau,
excluidas do rastreamento se
exames anteriores normais
Ps-menopausa: seguir
recomendaes
das
demais mulheres

Imunossuprimidas: semestralmente aps incio de


atividade sexual. Se normais, manter seguimento
anualmente
at
correo
do
fator
de
imunossupresso. Se HIV positivas, manter
rastreamento semestral at CD4> 200 cel/mm

Cncer de colo uterino


Material:
- ectocrvice (esptula
de ponta longa)

- endocrvice
(escovinha)

Primeira etapa na avaliao de um resultado de citopatolgico: amostra


satisfatria ou no satisfatria ?
Se insatisfatria, novo exame em 6 a 12 semanas com correo do fator que
motivou o resultado insatisfatrio.
Representao dos epitlios: escamoso, glandular e metaplsico

Cncer de colo uterino

Cncer de colo uterino


Resultados

Conduta

Leso intra-epitelial de
baixo grau (LSIL)

Nova citologia em 6 meses

Leso intra-epitelial de
alto grau (HSIL)

Colposcopia

Atipias em clulas
Leso intra-epitelial de
escamosas
alto grau, no podendo
excluir micro-invaso

Colposcopia

Carcinoma epidermide
invasor

Colposcopia

Atipias em clulas Adenocarcinoma in situ


glandulares
(AIS)

Colposcopia

Adenocarcinoma invasor
(AGC)

Colposcopia

Cncer de colo uterino


Resultados

Em clulas
escamosas

Atipias de
significado
indeterminado

Em clulas
glandulares

De origem
indefinida

Conduta

Provavelmente no
neoplsica (ASC-US)

Novo exame em 6
meses*

No se pode afastar
leso de alto grau
(ASC-H)

Colposcopia

Provavelmente no
neoplsica

Colposcopia

No se pode afastar
leso de alto grau

Colposcopia

Provavelmente no
neoplsica

Colposcopia

No se pode afastar
leso de alto grau

Colposcopia

Cncer de colo uterino

Disponibilizado por: Russomano F,


2014. IFF/FIOCRUZ

Novas recomendaes ASC-US (Diretrizes, 2015).

Mesmas
recomendaes
para LSIL

E se menores de
25 anos?

Cncer de colo uterino


Incidncia de cncer de colo uterino
por regio geogrfica entre 30 e 74
anos.

Vacarella et al. Euro J Cancer.


2013; 49: 3262-3273

Cncer de colo uterino


O recrutamento da populao-alvo prejudicado
pela falta de um cadastro universal de base
populacional. Assim, o atual sistema de
rastreamento no tem controle sobre quem esta
fazendo os exames e tampouco sobre o intervalo
em que os exames tm sido realizados. Trata-se
de um programa oportunstico, no qual as
mulheres no so seguidas. A consequncia bvia
um contingente de mulheres super-rastreadas e
outro em falta com os controles.

Cncer de prstata
1. Mais comum na populao masculina
(exceto pelo no-melanoma);
2. Aumento na incidncia no Brasil:
envelhecimento populacional, evoluo
dos mtodos de diagnstico e melhoria
dos sistemas de informao;

3. Fatores de risco: IDADE, etnia, dieta,


histria familiar, DM 2 e sndrome
metablica (Waters, 2009).

Cncer de prstata

Os ensaios clnicos realizados at o


momento no apontam para reduo
da mortalidade com o rastreamento
do cncer de prstata, seja atravs
do PSA, toque retal ou USG transretal

Ilic et al. The Cochrane Library, 2007

Cncer de prstata
Ateno ! ! !
No recomendado o rastreamento
populacional para cncer de prstata.
Limitaes:
PSA
Toque retal
USG transretal

Cncer de pulmo
Ateno ! ! !
No existe rastreamento para cncer
de pulmo, apesar de ser o principal
cncer em mortalidade. Todos os
estudos realizados at agora no
mostraram nenhuma estratgia eficaz
para o rastreamento populacional.

Cncer de pulmo
New guidelines from the U.S. Preventive Services Task Force recommend that
smokers between the ages of 55 and 80 who have smoked for at least 30
pack-years, or former smokers who meet the age and pack-year criteria but
quit less than 15 years ago, undergo annual screenings for lung cancer using
low-dose computed tomography.
Cancer Discov. 2014 Mar; 4 (3)

Cncer de pele
1. Mais incidente no Brasil
2. Dois tipos: no-melanoma e melanoma
3. No-melanoma: mortalidade baixa,
intimamente relacionado com a fotoexposio. Podem resultar em grandes
ulceraes e deformidades fsicas
graves
4. Melanoma: mais raro, agressivo e
letal.
5. Outros fatores de risco: sensibilidade
do sol pele, imunodeficincias e
exposio ocupacional

Cncer de pele

Deteco precoce: A B C D E
Assimetria
Bordas irregulares
Cor varivel
Dimetro > 6mm
Evoluo

Medidas preventivas e educativas:


fotoproteo para CEC e CBC.

Cncer de cavidade oral


Rastreamento = Programa de Sade Bucal
- Grande
associao
com
tabagismo e etilismo
- Diagnstico
de
leses
suspeitas
- Outros fatores associados
- Rastreamento recomendado,
embora pouco organizado.
- Mtodo: exame fsico.

Cncer de clon e reto


- Terceiro mais frequente no sexo masculino e o
segundo no sexo feminino
- Intimamente relacionado com o envelhecimento
da populao

- Fatores de risco mais importantes: histria


familiar e predisposio gentica (Taylor et al.,
2010).

A histria natural desta neoplasia mostra que


a deteco precoce tem um grande impacto na
mortalidade

Cncer de clon e reto


Os fatores dietticos e hbitos de vida saudvel esto intimamente
relacionados com o processo de carcinognese.

- Dieta rica em fibras


- Prtica de atividades fsicas

- Consumo de bebidas, carne


vermelha, embutidos, enlatados,
tabagismo, obesidade e sobrepeso

Cncer de clon e reto


Rastreamento:
1. Programas ainda no estruturados
2. Limitaes: custo-efetividade do processo (INCA, 2011)
3. Indivduos acima de 50 anos e mais precocemente em
indivduos com fatores de risco associados
4. Mtodos: Pesquisa de sangue oculto
Endoscpicos - mas indicados
(retossigmoidoscopia; colonoscopia)

Cncer de clon e reto


Ateno ! ! !
No existe programa nacional de
rastreamento para cncer de clon e
reto no Brasil, contudo o rastreamento
populacional est fortemente indicado
de acordo com a literatura.

Obrigado!!!
dii.valente@gmail.com