Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diabetes Mellitus Gestacional

Autoria: Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia
Elaborao Final: 20 de junho de 2006
Participantes: Miranda PAC, Reis R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso da literatura
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Fornecer as principais recomendaes relacionadas identificao e ao
manuseio da gestante com diabetes.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) definido como qualquer nvel de intolerncia a carboidratos, resultando em
hiperglicemia de gravidade varivel, com incio ou diagnstico
durante a gestao. Sua fisiopatologia explicada pela elevao de
hormnios contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiolgico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genticos
ou ambientais). O principal hormnio relacionado com a resistncia insulina durante a gravidez o hormnio lactognico
placentrio, contudo, sabe-se hoje que outros hormnios
hiperglicemiantes como cortisol, estrgeno, progesterona e
prolactina tambm esto envolvidos.
A incidncia de DMG de 3% a 7%, variando de acordo
com a populao estudada e com os critrios diagnsticos utilizados. Nos Estados Unidos, so diagnosticados 135.000 novos
casos por ano, tendo uma prevalncia de 1,4% a 2,8%, nas populaes de baixo risco e de 3,3% a 6,1%, nas populaes de
alto risco1(A).
No Brasil, estima-se prevalncia de 2,4% a 7,2%, dependendo do critrio utilizado para o diagnstico2(A).
Devido a implicaes ticas, estudos aleatorizados a respeito
do DMG so raros e, sendo assim, as recomendaes desta diretriz sero sustentadas, na maior parte das vezes, por estudos com
outro tipo de desenho.
POR

QUE DIAGNOSTICAR O DMG?

A gestante portadora de DMG no tratada tem maior risco de

rotura prematura de membranas (OR 10,07), parto pr-termo
(OR 6,42), feto com apresentao plvica (OR 3,47) e feto
macrossmico (OR 2,42)3(A). H tambm risco elevado de
pr-eclmpsia nessas pacientes, com OR 2,264(D).
Com relao ao feto, alm da macrossomia, o risco para o
desenvolvimento de sndrome de angstia respiratria, cardio-

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miopatia, ictercia, hipoglicemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia e policitemia com hiperviscosidade sangnea, encontra-se fortemente
aumentado5,6(D).
O resultado perinatal est diretamente relacionado ao controle metablico materno,
com evidncia de 52,4% de macrossomia,
14,3% de bito fetal e 8,2% de m formaes em gestantes com controle metablico
no adequado, caracterizado por mdia
glicmica superior a 130 mg/dl no terceiro
trimestre7(C).
COMO

DIAGNOSTICAR DMG?

O diagnstico envolve duas fases distintas

rastreamento e confirmao diagnstica. Os
critrios e testes utilizados para o rastreamento
e diagnstico do DMG so controversos, pela
existncia limitada de estudos comparativos
(Tabela 1).

O teste inicial recomendado para a triagem

de DMG a dosagem da glicemia plasmtica
1h aps teste oral com 50g de dextrosol, devendo ser realizado entre a 24a e 28a semanas de
gestao. So aceitos como valores de corte tanto
140 mg/dl quanto 130 mg/dl, com cerca de 80%
e 90% de sensibilidade, respectivamente5(D).
A dosagem da glicemia plasmtica em jejum tambm pode ser utilizada como
rastreamento e diagnstico de DMG. A associao glicemia de jejum (GJ) + fator de risco
(FR) mtodo alternativo de rastreamento, orientado pelo Ministrio da Sade do Brasil, considerando a praticidade e o baixo custo, pois a
GJ exame de rotina e a investigao de riscos
para DMG obrigatria na anamnese da primeira consulta no pr-natal8(D). Durante o
primeiro trimestre de gestao, os nveis
glicmicos tendem a valores mais baixos, contudo, mais estudos so necessrios para a determinao de valores de referncia para esta

Tabela 1
Critrios e testes para o rastreamento e diagnstico do DMG
RASTREAMENTO/SCREENING

DIAGNSTICO/TOTG

Tempo/Testes

GJ + FR*

TOTG 50g**

ADA 100g***#

Jejum

85 90 mg/dl

___

95 mg/dl

95 mg/dl

126 mg/dl

1h

___

130-140 mg/dl

180 mg/dl

180 mg/dl

___

2h

___

___

155 mg/dl

155 mg/dl

140 mg/dl

3h

___

___

140 mg/dl

___

___

ADA 75g***# OMS 75g***

* - glicemia de jejum (GJ) associado presena de fatores de risco (FR), na primeira consulta de pr-natal8(D).
** - entre 24-28 semanas de gestao.
*** - com intervalo mnimo de 1 semana aps o TOTG50g.
# - pelo menos dois valores iguais ou maiores que os limites para confirmar o diagnstico de DMG.

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fase. Como no existe uma definio clara, valores acima de 100 mg/dl devem ser considerados alterados. A partir da 24 semana de gestao, a glicemia de jejum com valores acima
de 85 mg/dl pode ser considerada como
rastreamento positivo. Este parmetro, por sua
vez, apresenta um VPN (valor preditivo negativo) de 97%, porm baixa sensibilidade e
especificidade9(B). Valores acima de 110 mg/
dl confirmam o diagnstico de DMG, em qualquer fase de gestao.
Resultados anteriores observados em nosso
meio demonstraram equivalncia estatstica no
rastreamento feito pelo Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG) 50g e pela associao
GJ + FR10(C). Estudo recente ratificou tais
resultados e evidenciou semelhana estatstica
entre os dois mtodos (TOTG 50g e GJ+FR)
nos ndices de sensibilidade (S) (86,4 e 76,9%),
valor preditivo negativo (VPN) (98,7 e
98,9%), razo de probabilidade negativa (RPN)
(0,3 e 0,3) e resultados falso negativos (FN)
(15,4 e 23,1%), respectivamente comparados
ao teste diagnstico (TOTG 100g)11(B). Estudo comparando os critrios diagnsticos
adotados pela ADA (American Diabetes
Association) com parmetros adotados pela
OMS (Organizao Mundial de Sade), para
o teste oral de tolerncia a glicose com 75g de
dextrosol, concluiu que os ltimos so mais
sensveis, sem alterar o intervalo de confiana
para deteco de risco de complicaes relacionadas ao DMG2(A). Colaborando com este
dado, outro estudo, utilizando os critrios da
OMS, demonstrou um alto ndice de complicaes em pacientes portadoras de DMG no
tratadas3(A). Estudos observacionais demonstraram que grvidas com apenas um valor al-

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terado, segundo os critrios de Carpenter e

Coustan, esto mais propensas a complicaes
do que pacientes controle12(D)
O TOTG 100g mau preditor da macrossomia fetal13,14(C). O perfil glicmico (PG)
teste utilizado no diagnstico e no controle
de tratamento do DMG e da hiperglicemia
diria, padronizado pela avaliao das
glicemias plasmticas maternas, a cada duas
horas, por um perodo de 12 horas (diagnstico) ou 24 horas (tratamento). Os limites de
normalidade so valores abaixo de 90 mg/dl,
no jejum e inferiores a 130 mg/dl, nas psprandiais. A resposta, normal ou alterada, do
PG independente do resultado do TOTG
100g e pode estar alterada de forma isolada,
confirmando a hiperglicemia diria (grupo IB
de Rudge), ou associada resposta anormal
ao TOTG 100g, diagnosticando o DMG
(grupo IIB de Rudge)15(C). Este grupo representa 13,8% da populao de gestantes com
rastreamento positivo para DMG, com
percentual elevado de macrossomia e morte
perinatal comparvel s gestaes associadas
ao diabetes e 10 vezes maior que a gestao
normal16(B).
Sob a luz destas informaes, acreditamos
que adotar critrios mais abrangentes, com a
inteno de evitar ao mximo falso-negativos
durante a pesquisa diagnstica, a melhor conduta no DMG (Figura 1).
QUAIS

PACIENTES DEVEM SER

PESQUISADAS?

Vrios so os fatores de risco pr-gestacionais

e gestacionais relacionados ao desenvolvimento

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Figura 1
Recomendaes para screening e diagnstico
RASTREAMENTO
GJ + FR (1 consulta pr-natal)
< 85 / 90 mg/dl
FR presente

TOTG 50g (24-28 sem.)

> 90 mg/dl
FR presente ou ausente

1 hora
> 140 / 130 mg/dl

RASTREAMENTO POSITIVO
CONFIRMAO DIAGNSTICA
TOTG (24-28 sem.)
100g

ou

TOTG + PG (24-28 sem.)

75g

Fonte:- Diabete e hipertenso na gravidez: manual de orientao / FEBRASGO

editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus Jos do Amaral. III. Federao
Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia - So Paulo, 2004.

do DMG (Tabela 2), que devem ser usados como

guia para ateno individualizada paciente. A
triagem em todas as gestantes o mais recomendado, pois quando nos baseamos em fatores de risco, diminumos a necessidade de
confirmao diagnstica12(D).
A ADA2(A) orienta os seguintes limites
para indicao de insulinoterapia associada
dieta, o que, indiretamente, caracteriza as
metas para as glicemias plasmticas no controle
de tratamento:
Glicemia de jejum 105mg/dl
Ps-prandial de1hora 155mg/dl
Ps-prandial de 2 horas 130mg/dl
O manual de orientao da
FEBRASGO, Diabete e Hipertenso na

gravidez, mais rgido quanto ao controle

glicmico materno. Preconiza o limite de
90 mg/dl para o jejum e de 130 mg/dl para
qualquer ps-prandial, o que refletiria
em mdia glicmica diria inferior a 120
mg/dl 17(D).
COMO

TRATAR O DIABETES

GESTACIONAL?

Reviso sistemtica sobre a eficcia da insulina na preveno da macrossomia em fetos de mes diabticas gestacionais, incluindo 1281 gestantes, mostrou benefcios da
insulina comparada dieta. Porm, os achados (reduo de risco 0,098; IC: 0,168 a
0,028) indicam a necessidade de novos
estudos controlados, pela heterogeneidade na
literatura 18(A).

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Tabela 2
Fatores de risco e fatores protetores para DMG
Fatores de risco para DMG

Fatores protetores para DMG

Obesidade e sobrepeso

Peso normal antes da gestao

Histria familiar de diabetes

Idade < 25 anos

Sndrome do ovrio policstico

Histria familiar negativa para diabetes

Ganho excessivo de peso durante a gestao

Ausncia de complicaes obsttricas prvias

Complicaes obsttricas prvias

Idade > 25 anos
Baixa estatura
Tabagismo

QUAIS

SO AS METAS PARA O

TRATAMENTO?

A - Glicose plasmtica em jejum < 105 mg/dl.

ou
Glicose de jejum em sangue total < 95 mg/dl.
B - Glicose plasmtica 1h ps-prandial < 155mg/dl
ou
Glicose 1h ps-prandial em sangue total < 140mg/dl
TRATAMENTO ALIMENTAR
Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrio de mais de 50% do metabolismo basal
no so recomendadas, pois esto relacionadas
com desenvolvimento de cetose19(A).
A grvida portadora de DMG deve fazer
aproximadamente seis refeies por dia, sendo

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trs principais e trs lanches. O lanche noturno

importante para evitar a cetose durante o
sono5(D).
Grvidas obesas devem ser submetidas a leve
restrio calrica, com total de 25 Kcal/kg de
peso atual por dia. Grvidas com peso normal
devem ser orientadas a ingerir um total calrico
dirio em torno de 30 Kcal/kg de peso e grvidas de baixo peso 35 Kcal/kg. Nos 2 e 3 trimestres de gestao, deve-se adicionar 300 Kcal
por dia. O valor calrico total deve ser bem distribudo durante o dia, com 15% no caf da
manh, 10% na colao, 30% no almoo, 10%
no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na
ceia20(D).
A distribuio sugerida dos nutrientes de
40% a 50% de carboidratos, 25% a 30% de
protenas e 25% a 30% de gorduras.

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ATIVIDADE FSICA
Atividade fsica leve a moderada, em pacientes
sem contra-indicaes clnicas ou obsttricas, contribue para a reduo e o controle da glicemia.
INSULINOTERAPIA
Insulinizao indicada quando:
Jejum > 90 mg/dl e qualquer ps-prandial
> 130 mg/dl na vigncia de dieta exclusiva, com
dose inicial calculada pela seguinte frmula9(D):
Jejum - 90
4
Aps uma semana de adoo das medidas
dietticas sem atingir alvo de tratamento;
Parmetros ultra-sonogrficos indicativos de
macrossomia ou polidrminio, mesmo na vigncia de parmetros laboratoriais adequados.
Deve-se dar preferncia insulina humana
em detrimento da animal, pelo fato da primeira
ser menos imunognica, prevenindo a formao de anticorpos, que ultrapassam a barreira
placentria.
Apesar de alguns estudos demonstrarem que
a insulina lispro no encontrada na circulao
fetal e do uso clnico espordico em gestantes,
ainda no existem evidncias que embasam esta
conduta5,21(D). No existem trabalhos sobre o
uso de insulina aspart ou glargina em gestantes.
ANTIHIPERGLICEMIANTES ORAIS
No existem evidncias que justifiquem ou
embasem o uso de antihiperglicemiantes durante a

gestao. Entretanto, um estudo sobre o uso do

gliburide, sulfoniluria de segunda gerao, que no
cruza a placenta, demonstrou ao comparvel
insulina e necessidade de substituio por insulina
em menos de 10% das diabticas randomizadas22(A). O uso desta droga em gestantes diabticas ainda no foi aprovado pelo Food and Drugs
Administration (FDA), sendo necessrios mais estudos, em maior nmero de gestantes, para estabelecer a segurana deste tipo de terapia. Assim, mantm a orientao de se usar insulina, e no anti
hiperglicemiantes orais, durante a gestao5(D).
ATENO PR-NATAL
So pontos de destaque na assistncia prnatal das portadoras de DMG, a freqncia das
consultas, o controle metablico materno e a
avaliao do bem-estar fetal17(D).
As consultas de pr-natal devem ser quinzenais, do diagnstico de DMG at a 32 semana e, da em diante, semanais at o parto;
O controle glicmico materno coincide com
as consultas de pr-natal e realizado pelo
Perfil Glicmico (PG) de 24 horas, nas gestantes usurias de insulina e de 12 horas,
nas controladas com dieta e exerccio fsico;
Deve ser realizado um ultra-som no primeiro
trimestre para datar a idade gestacional, um
segundo entre a 24/25 semanas para avaliao da morfometria fetal e, a partir da 30a
semana, deve ser mensal para avaliao da
biometria-desenvolvimento fetal, ndice de lquido amnitico (ILA) e grau placentrio,
com Doppler das artrias umbilical e cerebral
mdia, de preferncia, a cada quinze dias;
Cardiotocografia anteparto a partir da 28/
30 semana de gestao, semanal, nas gestantes seguidas em ambulatrio e diria, nas
gestantes durante as internaes.

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ATENO PERI E PS-PARTO

No existem recomendaes especficas para
via de parto, sendo esta determinada pelas condies obsttricas especficas da paciente. Por
existir um risco maior de desenvolvimento de
macrossomia aps a 38 semana, recomendado que a gestao no se prolongue alm deste
perodo.

Gestantes que no usaram insulina durante

a gestao, geralmente, no necessitam de cuidados especiais durante o parto. A partir do incio do jejum, deve-se iniciar infuso venosa de
soluo glicosada a 5% a 100 ml/h. A medida
da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora
para monitorizao adequada. Bolus de insulina regular podem ser usados caso ocorram
elevaes glicmicas significativas.

No perodo pr-parto, a meta do controle

glicmico deve estar entre 80 e 120 mg/dl. O
controle da hiperglicemia de grande importncia, pois a maioria das complicaes fetais
est relacionada elevao da glicemia materna no pr e peri-parto.

Pacientes em uso de insulina podero ser

controladas com insulinoterapia venosa contnua (indicada para pacientes com maior
labilidade glicmica), ou sob regime de controle
intermitente com insulina regular, como descrito
na Tabela 3.

Tabela 3
Medidas de controle glicmico no perodo peri-parto.
Infuso contnua de insulina
No administrar dose habitual de insulina
Iniciar SGI5% 100 ml/h
Iniciar infuso de soluo com insulina a 0,5Ui/h
Monitorizar glicemia a cada hora
Ajustar infuso de insulina para manuteno da glicemia entre 80-120 mg/dl
Aplicao intermitente de insulina subcutnea
Aplicar metade da dose habitual de insulina NPH
Iniciar SGI5% 100 ml/h
Monitorizar glicemia a cada hora
Administrar doses intermitentes de 2-6Ui de insulina regular caso necessrio para
manuteno da glicemia entre 80-120 mg/dl

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Para o dia do parto: 1/3 da dose total de

insulina usada na gestao; soro glicosado a
10%, via intravenosa, 40 gotas/minuto,
glicemia capilar de 4/4 horas e reposio com
insulina regular, se necessrio17(D).
Aps o parto, com a retirada da placenta, as
alteraes metablicas so revertidas, e os nveis
glicmicos normalizados.
O aleitamento materno deve ser estimulado5,23(D).
C UIDADOS

E ORIENTAES EM LONGO

PRAZO

Pacientes que desenvolvem DMG tm

alto risco de recorrncia em gestaes
futuras 24(B). Estas pacientes apresentam
tambm risco de 20% a 40% de desenvolve-

10

rem DM tipo 2, num perodo de 10 a 20

anos 5,23(D).
Em nosso meio, observou-se que 44,8% das
portadoras de DMG desenvolveram DM tipo 2
aps 12 anos da gestao-ndice25(A).
Alm das complicaes no ps-parto imediato, estudos demonstraram que fetos macrossmicos tm risco aumentado de desenvolverem
obesidade e DM durante a adolescncia26(A).
recomendado que a parturiente realize
TOTG com 75g de dextrosol aps seis a oito
semanas do parto.
Orientaes gerais sobre melhoria dos hbitos de vida com estmulo alimentao mais
saudvel, perda de peso e realizao de atividade
fsica regular devem ser adotadas como medidas
preventivas.

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