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0021-7557/07/83-02-Suppl/S83

Jornal de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Copyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Tracheal intubation
Intubao traqueal
Toshio Matsumoto1, Werther Brunow de Carvalho2

Resumo

Abstract

Objetivo: Revisar os conceitos atuais relacionados ao procedimento

Objective: To review current concepts related to the procedure of

de intubao traqueal na criana.

tracheal intubation in children.

Fontes dos dados: Seleo dos principais artigos nas bases de

Sources: Relevant articles published from 1968 to 2006 were

dados MEDLINE, LILACS e SciELO, utilizando as palavras-chave

selected from the MEDLINE, LILACS and SciELO databases, using the

intubation, tracheal intubation, child, rapid sequence intubation,

keywords

pediatric airway, durante o perodo de 1968 a 2006.

intubation and pediatric airway.

intubation,

tracheal

intubation,

child,

rapid

sequence

Sntese dos dados: O manuseio da via area na criana est

Summary of the findings: Airway management in children is

relacionado sua fisiologia e anatomia, alm de fatores especficos

related to their physiology and anatomy, in addition to specific factors

(condies patolgicas inerentes, como malformaes e condies

(inherent pathological conditions, such as malformations or acquired

adquiridas) que influenciam decisivamente no seu sucesso. As principais

conditions) which have a decisive influence on success. Principal

indicaes so manter permevel a area e controlar a ventilao. A

indications are in order to maintain the airway patent and to control

laringoscopia

alteraes

ventilation. Laryngoscopy and tracheal intubation cause cardiovascular

cardiovasculares e reatividade de vias areas. O uso de tubos com

alterations and affect airway reactivity. The use of tubes with cuffs is not

balonete no proibitivo, desde que respeitado o tamanho adequado

prohibited, as long as the correct size for the child is chosen. A difficult

para a criana. A via area difcil pode ser reconhecida pela escala de

airway can be identified against the Mallampati scale and by direct

Mallampati e na laringoscopia direta. A utilizao da seqncia rpida de

laryngoscopy. Rapid sequence intubation is being recommended more

intubao tem sido recomendada cada vez mais em pediatria, por facilitar

and more often in pediatrics, since it facilitates the procedure and

o procedimento e apresentar menores complicaes. A intubao

presents fewer complications. Tracheal intubation should be carried out in

traqueal deve ser realizada de modo adequado em circunstncias

an adequate manner in special circumstances (eaten recently,

especiais (alimentao prvia, disfuno neurolgica, instabilidade de

neurological

coluna

leses

obstruction, laryngotracheal injuries, injuries to the eyeball). Extubation

laringotraqueais, leso de globo ocular). A extubao deve ser

should be meticulously planned, since there is chance of failure and a need

meticulosamente

for reintubation.

espinal,

intubao

obstruo
planejada,

traqueal

de

vias

pois

determinam

areas

pode

falhar

traqueal

de

superiores,
e

necessitar

de

reintubao.
Concluses:

dysfunction,

unstable

spinal

column,

upper

airway

Conclusions: Tracheal intubation of children requires knowledge,


A

intubao

crianas

necessita

skill and experience, since, if the procedure is carried out by

conhecimento, aprendizado e experincia, pois o procedimento realizado

inexperienced

por pediatras inexperientes pode resultar em complicaes ameaadoras

complications.

pediatricians,

it

can

result

in

life-threatening

da vida.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S83-90: Intubation, tracheal
intubation, child, rapid sequence intubation, pediatric airway.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S83-90: Intubao, intubao


traqueal, criana, seqncia rpida de intubao, via area da criana.

1. Mdico. Coordenador, Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital Municipal Infantil Menino Jesus, So Paulo, SP.
2. Professor adjunto livre-docente, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), So Paulo, SP.
Chefe, Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas, Hospital So Paulo, Hospital Santa Catarina e Pronto-Socorro/Hospital Infantil Sabar, So Paulo, SP.
Como citar este artigo: Matsumoto T, de Carvalho WB. Tracheal intubation. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S83-90.
doi 10.2223/JPED.1626

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Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Introduo

Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

via area quando introduzida atravs de uma traqueostomia.

(...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tentada no
tronco da artria spera dentro do qual um tubo de junco ou
bambu deve ser colocado; voc ir soprar nisto, assim o pulmo pode aumentar-se novamente e o animal tomar o ar
(...). (Vesalius1; "artria spera" nada mais do que a
traquia.)

O desenvolvimento do laringoscpio com diferentes tipos de


lminas possibilitou a colocao do tubo sem a traqueostomia. Hoje dispomos de diversos modelos e tamanhos de lminas de laringoscpio para uso especfico, inclusive modelos
com utilizao de fibra ptica. A intubao traqueal um procedimento comum nas unidades de emergncia, cuidados intensivos e centros cirrgicos. Mas, por ser invasiva, no est
isenta de riscos e complicaes. O manuseio das vias areas

Intubao traqueal a colocao de um tubo dentro da

a habilidade mais essencial na medicina de emergncia4. H

traquia, seja atravs da via oral ou da via nasal. A traqueos-

mais de 25 anos5 tem havido uma crescente preocupao em

tomia j havia sido descrita antes da Era Crist pelo grego As-

tornar esse procedimento o mais rpido e seguro possvel.

clepades . A intubao traqueal, por sua vez, s foi descrita


sculos depois. A primeira descrio conhecida cabe a Andreas Vesalius em 15431,3, realizada em animais em um modelo de pneumotrax. Vesalius pode ser considerado um
homem muito alm do seu tempo, pois tinha observado a interao do sistema cardiorrespiratrio. Descreveu que, pela
insuflao rtmica dos pulmes, evitava-se o colapso pulmonar e que, com isso, o corao tornava-se forte e no parava.
Descreveu, ainda, que tais medidas poderiam salvar vidas.
No entanto, somente em 1896 Trendelenburg3 realizou a pri-

Consideraes anatmicas
O conhecimento anatmico das vias areas primordial
para o sucesso da intubao traqueal. O acesso s vias areas
sem um prvio conhecimento anatmico pode trazer graves
conseqncias. As vias areas da criana diferem da do
adulto e sofrem alteraes significativas desde o nascimento
at a idade escolar. Algumas dessas peculiaridades2 esto
descritas na Tabela 1 e justificam a diferena de tcnica de
intubao nas diversas faixas etrias.

meira intubao traqueal com sucesso em humanos subme-

O formato da laringe merece um destaque especial. H

tidos a anestesia. Ele idealizou um tubo que possua uma

mais de 50 anos notrio, na maioria dos textos sobre vias

bolsa inflvel na parte distal, o que possibilitava a vedao da

areas da criana, que o formato da laringe cnico com o

Tabela 1 - Peculiaridades anatmicas das vias areas superiores da criana em relao ao adulto

Peculiaridades anatmicas

Significado clnico

Segmento ceflico proporcionalmente maior, representa 1/4 do


corpo ao nascimento

Dificuldade em posicionar adequadamente para intubao

Occipcio proeminente

Dificuldade em posicionar adequadamente para intubao

Macroglossia relativa

Maior resistncia para a passagem do ar. Pode dificultar a locao


da lmina do laringoscpio. O deslocamento posterior da lngua
pode agravar essa dificuldade

Epiglote mais curta, estreita e angulada diferente em relao ao


eixo da traquia

Visualizao dificultada dessa referncia

Laringe de formato cnico (at cerca dos diferente 10 anos de


idade), do formato cilndrico do adulto

A zona de maior estreitamento da laringe localiza-se na regio


subgltica. No adulto, essa zona localiza-se na regio gltica. A
laringe em posio mais alta deixa um ngulo mais agudo entre a
base da lngua e a glote. A visualizao da glote nessa condio
facilitada pelo uso de lminas retas

Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

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afunilamento em sentido caudal. Em 2003, Litman et al.6 pu-

rada cardiorrespiratria. Podemos considerar que todo

blicaram um artigo desafiador. Eles observaram o dimetro

paciente que necessita de suporte ventilatrio atravs de

transversal e ntero-posterior da laringe em 99 crianas

ventilao pulmonar mecnica tem indicao de intubao

(0-14 anos) que foram submetidas a um exame eletivo de

traqueal.

ressonncia nuclear magntica. As crianas estavam sob sedao profunda com propofol, sem curarizao e apresenta-

A intubao traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente.

vam respirao espontnea. Nessa condio, o exame de


imagem da laringe mostrou que, em todas as crianas, a poro mais estreita da laringe estava localizada no nvel das cor-

Efeitos fisiolgicos da intubao traqueal


A intubao traqueal promove uma via area artificial que

das vocais. Alm disso, o formato da laringe no dimetro

possibilita uma ventilao pulmonar livre de obstculos das

transversal era cnico com o pice do cone localizado justa-

vias areas superiores. Apesar disso, o tubo pode impor uma

mente nas cordas vocais, ou seja, o oposto do que descrito.

maior resistncia ao fluxo de ar. A resistncia ao fluxo de ar

No sentido ntero-posterior, o formato cilndrico, no ha-

em um sistema tubular predita pela lei de Pouiselle (equa-

vendo alterao do dimetro ao longo da laringe. Apesar des-

o 1). Segundo essa lei, a resistncia inversamente pro-

ses dados surpreendentes, os autores discutem que essa

porcional quarta potncia do raio. Assim sendo, a via area

discrepncia possa ser provocada pela atividade da muscula-

acaba tendo o seu dimetro reduzido pela presena da pa-

tura da laringe em um paciente sedado e no curarizado, e

rede do tubo.

que as estruturas acima da cricide podem ser distendidas


por no apresentarem uma cartilagem em toda a circunferncia. Assim, funcionalmente o anel rgido da cricide conti-

Equao 1 - Lei de Pouiselle


Fluxo = P x x r4
8xlxn

nua sendo a poro mais estreita da laringe.


A via area superior consiste no trajeto da passagem de ar

P = presso

das narinas e da boca at a traquia. dividida em nasofa-

r = raio

ringe, orofaringe e faringe. A nasofaringe composta pela ca-

l = distncia

vidade nasal, septos, cornetos nasais e adenides. A


orofaringe compreende a cavidade oral, dentes e lngua. A fa-

n = viscosidade

ringe inclui as tonsilas, vula e epiglote. A epiglote separa a

Como resistncia = presso/fluxo, ento

laringe da hipofaringe.

Resistncia = 8 x l x n

A laringe a via para a traquia, e a hipofaringe a via

x r4

para o esfago. A laringe a estrutura-alvo da intubao tra-

O dimetro normalmente utilizado para referncia o in-

queal (tambm chamada de translarngea) e pode ser divi-

terno (ID), mas o dimetro externo do tubo (OD) o fator

dida em regio supragltica e subgltica, divididas pela glote

limitante de sua colocao na laringe. Dependendo do fabri-

onde se localizam as cordas vocais. A estrutura gltica mos-

cante, tubos de mesmo ID podem ter diferentes OD, ou seja,

trada na Figura 1.

espessuras diferentes. Quanto mais longo o tubo, maior a resistncia imposta, e maior ainda se houver dobras ou estrei-

Indicaes de intubao traqueal

tamentos por obstrues no interior do tubo. Isso significa

A medicina de emergncia comea com as vias areas7.

que a criana intubada realiza maior trabalho respiratrio

Em toda situao em que necessrio manter uma via area

quando em respirao espontnea. O tubo intratraqueal

patente e segura, a intubao traqueal pode estar indicada.

pode ser fabricado com diversos tipos de materiais plsticos,

Desse modo, as indicaes de intubao traqueal recaem so-

desde que incuos, atxicos, no induzam reao de corpo

bre aqueles pacientes que necessitam manter as vias areas

estranho e sejam atraumticos. A consistncia do tubo tam-

permeveis e o controle da ventilao pulmonar.

bm importante, pois no pode ser rgida demais para no

O procedimento pode ter carter eletivo ou de emergn-

traumatizar as vias areas, nem malevel demais, pois sofre

cia. A indicao de modo eletivo fica reservada principal-

dobras e reduo da luz por compresses extrnsecas. O ta-

mente nos pacientes submetidos a cirurgia, sendo uma

manho adequado do tubo intratraqueal deve ser baseado

deciso de anestesistas e endoscopistas. Para o pediatra, as

pelo dimetro da regio cricide (subgltica), por ser o local

principais indicaes esto nas situaes de emergncia, tais

de maior estreitamento funcional.

como parada cardiorrespiratria, insuficincia respiratria,

Tubo com balonete no proibitivo para uso peditrico8,9,

hipoventilao, choque, coma, ps-operatrio e politrauma-

exceto no perodo neonatal, desde que respeitado o OD em

tismo. A intubao traqueal tambm pode ser utilizada para

relao ao da laringe. Em doenas pulmonares com baixa

controle da ventilao (PaCO2) e para administrao de me-

complacncia ou alta resistncia de vias areas que necessi-

dicamentos como o surfactante e aqueles indicados na pa-

tem de maiores presses inspiratrias ou em grandes esca-

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Jornal de Pediatria - Vol. 83, N2(Supl), 2007

Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

Figura 1 - Viso da regio gltica atravs da laringoscopia direta

pes de ar ao redor do tubo, o tubo com balonete prefervel. A

es, tumores e traumas faciais. Na tentativa de predizer a

presso no balonete no deve exceder 20 cmH2O.

dificuldade de realizar a intubao, foram criados alguns es-

A intubao traqueal elimina a participao das vias a-

cores em adultos. Mallampati14, em 1985, descreve um sis-

reas superiores, e o ar inalado entra diretamente nas vias a-

tema de graduao baseado na observao pr-operatria da

reas inferiores sem sofrer o processo adequado de

orofaringe do paciente sentado. O paciente expe a lngua o

condicionamento. O condicionamento do gs inalado (filtra-

mximo para fora e ento so observadas as estruturas da

gem, aquecimento e umidificao) importante para a inte-

faringe (pilares tonsilares, palato mole e base da vula). De

gridade

inadequado

acordo com o que pode ser visto neste teste, realizada uma

condicionamento pode provocar leses relacionadas produ-

classificao. Na Figura 2, temos esta classificao, modifi-

da

via

area.

gs

com

o de muco e movimento mucociliar, alm de favorecer infeces pulmonares10,11.

cada por Samsoon & Young15.


Viso da faringe durante o teste: 1) viso do palato mole,

A excluso da glote para a passagem do ar pelo tubo

pilares tonsilares e vula; 2) viso do palato mole e vula; 3)

translarngeo impede a possibilidade de se criar uma presso

viso do palato mole e base da vula; 4) palato mole no

positiva na fase expiratria. A ocluso da glote associada

visualizado.

contrao dos msculos abdominais gera uma presso positiva nas vias areas, agindo como uma manobra de Valsalva.
Assim sendo, nas doenas pulmonares com tendncia de colapso alveolar (por exemplo, sndrome do desconforto respiratrio), esse mecanismo, caracterizado pelo grunhido
expiratrio para manter alvolos abertos, fica prejudicado
12

Pacientes com grau III e IV apresentam maiores riscos de


apresentar dificuldades na intubao traqueal.
A aplicao deste teste em pediatria deve ser cuidadosa,
uma vez que a anatomia da criana se altera com a idade e o
grau de colaborao do paciente imprevisvel.

aps a intubao . Nessa condio, o colapso pulmonar

Uma meta-anlise16 mostra uma boa correlao deste

mais rpido se no for adicionada uma presso positiva expi-

teste modificado em predizer uma dificuldade na laringosco-

ratria atravs do tubo intratraqueal.

pia e tambm na intubao. Entretanto, apresentou acurcia


limitada em predizer uma via area difcil quando utilizado

Reconhecimento da via area difcil

isoladamente.

Uma das situaes mais temidas pelo mdico estar diante de uma criana que necessita de assistncia ventilatria
vital e no obter xito na intubao traqueal aps pelo menos
duas tentativas. Algumas dessas situaes devem-se inabilidade tcnica, mas, em outras poucas, se devem via a13

rea difcil. A via area difcil no tem uma definio padro .


Segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia13, via area difcil uma situao clnica em que um anestesista convencionalmente treinado apresenta dificuldades em aplicar a
ventilao com mscara facial, dificuldade para intubao
traqueal, ou ambos. A via area difcil representa uma interao complexa entre fatores do paciente, cenrio clnico e habilidade de quem realiza o procedimento. Dentre os fatores
do paciente, existem sinais clnicos bvios que predizem a dificuldade da intubao traqueal, particularmente malforma-

Outra escala, descrita em pacientes obsttricos por Cormack & Lehane17 em 1984, baseada na visualizao da regio gltica atravs da laringoscopia direta de acordo com as
estruturas visveis (glote, aritenides e epiglote): I - viso total da glote; II - viso parcial da glote e aritenides; III - somente a glote visvel; IV - nem a glote nem a epiglote visveis.
Pacientes com grau III e IV apresentam maiores riscos de intubao difcil. A necessidade de laringoscopia direta limita a
previso de via area antes do procedimento da intubao.

Preparo do paciente e tcnica


Posicionamento
Colocao de coxim sob a cabea em crianas maiores
para facilitar o posicionamento dos eixos (Figura 3).

Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

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Figura 2 - Classificao de Mallampati modificada por Samsoon & Young15

Em recm-nascidos, o coxim sob a cabea muitas vezes


desnecessrio, pela maior proporo do segmento ceflico,

Circunstncias especiais para a realizao da


intubao traqueal

sendo que a regio occipital j eleva o nvel da cabea. Nesses

Crianas que tenham se alimentado poucas horas antes

casos, pode ser utilizado um coxim sob o pescoo e regio das

so de altssimo risco para aspirao do contedo gstrico

espduas para estabilizar a posio da cabea.

durante as manobras de intubao traqueal, principalmente


nos casos em que h alterao dos reflexos de proteo de via

Intubao

area. Os fatores de risco relacionados morbidade so: vo-

Em pediatria, a lmina de laringoscpio mais utilizada a

lume aspirado, pH do fluido aspirado (pH menor que 1,8 est

reta (tipo Miller). Aps posicionamento, segura-se o laringos-

associado com maior disfuno pulmonar e bito)22, conta-

cpio com a mo esquerda e a lmina introduzida lateral-

minao bacteriana, partculas e tipos de comida, doena sis-

mente pelo lado direito da boca, procurando-se desviar a

tmica ou pulmonar prvia e imunodepresso. Nestes

lngua para a esquerda. Progride-se com a lmina suave e

pacientes, indica-se formalmente a SRI.

lentamente sobre a lngua at visualizar a epiglote. A lmina


deve sobrepor a epiglote para visualizao da regio gltica
(Figura 3C). Quando se utiliza lmina curva, a sua extremidade distal colocada entre a base da lngua e a valcula.

Seqncia rpida de intubao

Nos pacientes com disfuno grave do sistema nervoso


central (trauma, hemorragia, infeco, hidrocefalia ou leses
de massa), existe um risco de associao de hipertenso intracraniana e herniao cerebral, estando recomendadas a
intubao traqueal e a instituio de ventilao pulmonar
mecnica quando o paciente apresenta um escore de coma

O termo surgiu em anestesia na dcada de 1980 como ex-

de Glasgow menor do que 923. A intubao nasotraqueal est

tenso da seqncia rpida de induo anestsica. Foi obser-

contra-indicada nos pacientes com fratura na base do crnio

vado que o uso de pr-medicamentos facilitava e tornava o

e que apresentem extravasamento de liquor, devido ao risco

procedimento mais seguro e com maior ndice de sucesso.

aumentado de infeco e mesmo perfurao da placa cribi-

Em 1990, Yamamoto18 relata o uso com sucesso da seqn-

forme. Em crianas com hipertenso intracraniana, logo aps

cia rpida de intubao (SRI) em 19 pacientes peditricos

a intubao traqueal e o incio da ventilao, deve-se objeti-

que necessitaram de intubao traqueal de emergncia.

var a manuteno da presso parcial de CO2 em valores de

O detalhamento da SRI no faz parte do escopo deste ar-

aproximadamente 30 a 35 mmHg24.

tigo, podendo ser consultado em artigos especficos8,13,19-21.

Nos pacientes com leses de coluna espinal, as manobras

Resumidamente, consiste na administrao, depois de um

de flexo do pescoo e extenso da cabea podem aumentar

perodo de oxigenao a 100%, de um sedativo de ao r-

a leso preexistente e precipitar a possibilidade de novos pro-

pida e curta, seguida por um bloqueador neuromuscular com

blemas. A realizao de radiografia da coluna espinal e a his-

as mesmas caractersticas, alm da aplicao de presso na

tria da natureza do trauma ajudam a definir o tipo de leso e

cartilagem cricide (manobra de Sellick), para realizar rapi-

as manobras necessrias, mas esta informao raramente

damente e nas melhores condies a laringoscopia seguida

completa, fazendo com que o manuseio da intubao nesta

da intubao orotraqueal. Tem o propsito de evitar tentati-

situao seja controverso25,26. No se recomenda a intuba-

vas mal sucedidas, ventilao manual com bolsa e mscara,

o nasotraqueal s cegas nesses pacientes, e deve-se man-

diminuindo o risco de distenso, regurgitao, vmito e aspi-

ter sempre a imobilizao da cabea e pescoo na posio

rao21.

neutra, com ajuda de um assistente.

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Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

Figura 3 - A) Demonstrao dos eixos (oral, farngeo e traqueal); B) alinhamento destes eixos
com o posicionamento adequado; C) visualizao da fenda gltica com a utilizao de
uma lmina reta

Crianas intubadas por obstruo de vias areas superio-

coscopia, visando diminuir os riscos de obstruo completa e

res devido a edema, inflamao, trauma ou outras leses que

sbita da via area ou a criao de um falso trajeto na via a-

ocupem espao, quando possvel, devem ser intubadas por

rea.

via orotraqueal, em posio supina ou a 30, realizando-se a


manobra sem o uso de agentes bloqueadores neuromusculares. No entanto, as condies ideais seriam a intubao em
centro cirrgico, utilizando um agente anestsico com o paciente em respirao espontnea, submetido a uma concentrao alta de oxignio e em anestesia profunda. Na maioria
dos casos, o tubo intratraqueal deve ser 0,5 a 1 mm menor do
que o predito para a idade, no podendo haver escape ao seu
redor. A extubao est indicada quando houver escape de ar
ao redor do tubo.
Em crianas com leso aberta do globo ocular que necessitam de intubao em razo das leses associadas, o procedimento deve ser realizado com o objetivo de prevenir
aumento da presso ocular, que pode ocasionar extruso do
corpo vtreo e cegueira. A intubao deve ser cuidadosa e de
maneira suave, com a utilizao de msculo-relaxante, tomando-se o cuidado de no aplicar nenhuma presso com a
mscara no olho acometido. No utilizar a succinilcolina, pois
est associada com o aumento da presso intra-ocular. Em
geral, os agentes depressores do sistema nervoso central diminuem a presso intra-ocular, com exceo da cetamina. A
lidocana suplementa o efeito dos agentes sedativos e analgsicos, bloqueando o aumento da presso intra-ocular. Deve-se manter uma sedao e paralisia profunda at que se
realize a correo cirrgica da leso ocular.

Manuseio da extubao traqueal


A extubao a fase final da evoluo com sucesso ou no
de proteo da via area e/ou teraputica com a ventilao
pulmonar mecnica. Entretanto, o sucesso da extubao depende de diversos fatores, alm da recuperao da funo
pulmonar. O clnico tem que ter habilidade de avaliar de modo
apurado a prontido da criana para a extubao, manejar de
modo correto todo o procedimento para a extubao e identificar e tratar imediatamente as complicaes potenciais
graves ps-extubao.
A utilizao de corticosteride controversa, pois os vrios estudos no diferenciam as diversas causas de obstruo
alta das vias areas27,28. Temos utilizado a dexametasona
(0,25 mg/kg/dose intravenosa) nos pacientes em que o teste
de extravasamento de gs ao redor do tubo intratraqueal sugere um alto risco para obstruo de vias areas superiores
ps-extubao, bem como em crianas com fatores de risco
(intubao traumtica, mltiplas intubaes, intubao prolongada, procedimentos cirrgicos em regio cervical ou laringe). O corticide prescrito aproximadamente 24 horas
antes da extubao e mantido at as 24 horas aps extubao. As crianas menores do que 4 anos esto mais propensas
a desenvolver edema da via area, devido a fatores contribuintes, como tubo traqueal estreito ou com balonete, movimentao excessiva do tubo ou do paciente por sedao e

Nas crianas com leses laringotraqueais com histria de

analgesia inadequados, intubao traumtica ou mltiplas

trauma na poro anterior do pescoo e clnica de rouquido,

tentativas, alteraes prvias na via area e infeco da via

estridor, enfisema subcutneo, pneumotrax ou pneumome-

area29. A grande maioria apresenta quadros leves e sub-

diastino, a intubao traqueal deve ser realizada com o paci-

metida apenas a umidificao aquecida. Nos casos mais gra-

ente desperto, mas com sedao cuidadosa e anestesia

ves, utilizamos rotineiramente a epinefrina por via inalatria,

tpica. A visualizao direta por laringoscopia ou fibrobron-

na dose de 0,25 mL/kg/dose, por ser segura, efetiva e ter um

Intubao traqueal Matsumoto T & de Carvalho WB

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custo menor do que a epinefrina racmica. Deve ser dada

Os pacientes que evoluem com edema subgltico grave

uma ateno possibilidade de rebote, realizando-se uma

desenvolvem sintomas nas primeiras 2 horas aps a extuba-

monitorizao contnua do paciente.

o, e a obstruo geralmente atinge um mximo com 8 a 12

Nos casos mais graves de obstruo alta, pode ser utilizada a mistura hlio-oxignio (20-30% oxignio e 70-80%
hlio), objetivando a melhora clnica do paciente (diminuio
da resistncia de vias areas e do trabalho respiratrio). O
gs hlio tem uma densidade menor do que o ar, e a sua mistura com oxignio permite um fluxo inspiratrio maior e uma
menor resistncia.
O relato de Otherson30, em 1979, sugere que a restrio
hdrica pode promover a desidratao dos tecidos, facilitando
a reduo do edema subgltico. Apesar de essa estratgia ser
til nos pacientes de alto risco, no nossa rotina.

horas. As crianas que no tm sintomas nas primeiras 2 horas geralmente no evoluem com uma obstruo grave. Nos
pacientes com maior risco, utilizar adrenalina racmica ou
adrenalina 1/1.000 por via inalatria, mesmo antes do incio
dos sintomas. O tratamento do edema subgltico ps-extubao realizado com a utilizao de corticide e adrenalina.
O uso da mistura hlio-oxignio (70% de hlio: 30% de oxignio) pode ser uma medida a ser utilizada nos pacientes com
edema subgltico moderado-grave. Esta estratgia tem ajudado a prevenir trauma adicional devido reintubao naqueles pacientes em que falha a teraputica para a obstruo
da via area superior32,33. Quando a reintubao for inevit-

A presena do tubo intratraqueal pode alterar temporari-

vel, deve ser utilizado um tubo intratraqueal 0,5 mm menor

amente os reflexos de laringe e a funo das cordas vocais. A

(ou ainda menor) do que o previamente utilizado. Planejar

tendncia de deglutio de ar durante os perodos de descon-

uma segunda tentativa 48 horas aps a instituio de corti-

forto respiratrio tambm pode contribuir com risco de v-

cide. Considerar a realizao de broncoscopia, que pode re-

mito e aspirao. Temos mantido o paciente em jejum por 4 a

velar a presena de estenose traqueal, granulomas, ruptura

6 horas antes da extubao e, quando necessrio, esvazia-

de cartilagem aritenide, ulceraes/alterao de mobili-

mos o contedo do estmago atravs de uma sonda nasogs-

dade de corda vocal. A paralisia de corda vocal est associada

trica. A preparao da extubao inclui tambm uma

com risco aumentado de aspirao pulmonar, e o conheci-

preparao para uma possvel reintubao, disponibilizando

mento da paresia importante para diminuir esta possibili-

os medicamentos e materiais necessrios para o procedi-

dade.

mento. Existe uma pequena porcentagem de pacientes em


que h necessidade de reintubao aps a extubao, e a incidncia maior nos casos com intubao difcil31. Deve-se
reintubar o paciente somente se o tratamento farmacolgico
no for eficaz. Recomenda-se, nos casos em que existe um
risco de reintubao traqueal, realizar a extubao com a disponibilidade de um broncoscpio com fibra tica. O procedimento para extubao inclui: a) colocao da criana na
posio semi-ereta; b) aspirao cuidadosa do tubo intratraqueal, bem como da via area superior (boca e nariz); c) oxigenao do paciente com O2 a 100%, durante 3 a 5 minutos,
utilizando um sistema de bolsa-mscara com reservatrio; d)
ateno: desinsuflar o balonete do tubo intratraqueal; e) so-

Uma complicao relativamente comum a presena de


atelectasia ps-extubao relacionada alterao da depurao mucociliar durante e imediatamente aps a extubao
e associada doena pulmonar preexistente no resolvida.
mais comum o acometimento do lobo superior do pulmo direito. O intensivista deve antecipar a possibilidade de um colapso pela avaliao clnica ou atravs de radiografia torcica
do paciente aps a extubao. A fisioterapia respiratria deve
ser sempre avaliada de modo individual em cada paciente, de
acordo com as condies clnicas, estando indicada antes da
extubao, assim como aps esta para melhorar as condies
ventilatria e de mecnica pulmonar da criana.

licitar para as crianas pr-escolares e maiores que induzam


a tosse conforme o tubo removido ou fazer a retirada do
tubo na fase inspiratria; f) incentivar a inspirao profunda e
tosse imediatamente aps a remoo do tubo.

Complicaes
As complicaes mais freqentes aps a extubao traqueal so comprometimento das vias areas superiores e
atelectasia. Aps a extubao, monitorizao contnua, reconhecimento precoce e tratamento de potenciais complicaes so obrigatrios. A monitorizao da freqncia
cardaca e respiratria, da oximetria de pulso e do gs carbnico expirado fornece dados importantes de piora da funo
ventilatria, os quais podem estar relacionados a complicaes ps-extubao.

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