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Jornal de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Tracheal intubation
Intubao traqueal
Toshio Matsumoto1, Werther Brunow de Carvalho2
Resumo
Abstract
selected from the MEDLINE, LILACS and SciELO databases, using the
keywords
intubation,
tracheal
intubation,
child,
rapid
sequence
laringoscopia
alteraes
alterations and affect airway reactivity. The use of tubes with cuffs is not
prohibited, as long as the correct size for the child is chosen. A difficult
para a criana. A via area difcil pode ser reconhecida pela escala de
intubao tem sido recomendada cada vez mais em pediatria, por facilitar
neurological
coluna
leses
meticulosamente
for reintubation.
espinal,
intubao
obstruo
planejada,
traqueal
de
vias
pois
determinam
areas
pode
falhar
traqueal
de
superiores,
e
necessitar
de
reintubao.
Concluses:
dysfunction,
unstable
spinal
column,
upper
airway
intubao
crianas
necessita
inexperienced
complications.
pediatricians,
it
can
result
in
life-threatening
da vida.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S83-90: Intubation, tracheal
intubation, child, rapid sequence intubation, pediatric airway.
1. Mdico. Coordenador, Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital Municipal Infantil Menino Jesus, So Paulo, SP.
2. Professor adjunto livre-docente, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), So Paulo, SP.
Chefe, Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas, Hospital So Paulo, Hospital Santa Catarina e Pronto-Socorro/Hospital Infantil Sabar, So Paulo, SP.
Como citar este artigo: Matsumoto T, de Carvalho WB. Tracheal intubation. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S83-90.
doi 10.2223/JPED.1626
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Introduo
(...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tentada no
tronco da artria spera dentro do qual um tubo de junco ou
bambu deve ser colocado; voc ir soprar nisto, assim o pulmo pode aumentar-se novamente e o animal tomar o ar
(...). (Vesalius1; "artria spera" nada mais do que a
traquia.)
tomia j havia sido descrita antes da Era Crist pelo grego As-
Consideraes anatmicas
O conhecimento anatmico das vias areas primordial
para o sucesso da intubao traqueal. O acesso s vias areas
sem um prvio conhecimento anatmico pode trazer graves
conseqncias. As vias areas da criana diferem da do
adulto e sofrem alteraes significativas desde o nascimento
at a idade escolar. Algumas dessas peculiaridades2 esto
descritas na Tabela 1 e justificam a diferena de tcnica de
intubao nas diversas faixas etrias.
Tabela 1 - Peculiaridades anatmicas das vias areas superiores da criana em relao ao adulto
Peculiaridades anatmicas
Significado clnico
Occipcio proeminente
Macroglossia relativa
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traqueal.
ressonncia nuclear magntica. As crianas estavam sob sedao profunda com propofol, sem curarizao e apresenta-
A intubao traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente.
rede do tubo.
P = presso
r = raio
l = distncia
n = viscosidade
laringe da hipofaringe.
Resistncia = 8 x l x n
x r4
trada na Figura 1.
espessuras diferentes. Quanto mais longo o tubo, maior a resistncia imposta, e maior ainda se houver dobras ou estrei-
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gridade
inadequado
acordo com o que pode ser visto neste teste, realizada uma
da
via
area.
gs
com
visualizado.
contrao dos msculos abdominais gera uma presso positiva nas vias areas, agindo como uma manobra de Valsalva.
Assim sendo, nas doenas pulmonares com tendncia de colapso alveolar (por exemplo, sndrome do desconforto respiratrio), esse mecanismo, caracterizado pelo grunhido
expiratrio para manter alvolos abertos, fica prejudicado
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isoladamente.
Uma das situaes mais temidas pelo mdico estar diante de uma criana que necessita de assistncia ventilatria
vital e no obter xito na intubao traqueal aps pelo menos
duas tentativas. Algumas dessas situaes devem-se inabilidade tcnica, mas, em outras poucas, se devem via a13
Outra escala, descrita em pacientes obsttricos por Cormack & Lehane17 em 1984, baseada na visualizao da regio gltica atravs da laringoscopia direta de acordo com as
estruturas visveis (glote, aritenides e epiglote): I - viso total da glote; II - viso parcial da glote e aritenides; III - somente a glote visvel; IV - nem a glote nem a epiglote visveis.
Pacientes com grau III e IV apresentam maiores riscos de intubao difcil. A necessidade de laringoscopia direta limita a
previso de via area antes do procedimento da intubao.
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Intubao
aproximadamente 30 a 35 mmHg24.
rao21.
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Figura 3 - A) Demonstrao dos eixos (oral, farngeo e traqueal); B) alinhamento destes eixos
com o posicionamento adequado; C) visualizao da fenda gltica com a utilizao de
uma lmina reta
rea.
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Nos casos mais graves de obstruo alta, pode ser utilizada a mistura hlio-oxignio (20-30% oxignio e 70-80%
hlio), objetivando a melhora clnica do paciente (diminuio
da resistncia de vias areas e do trabalho respiratrio). O
gs hlio tem uma densidade menor do que o ar, e a sua mistura com oxignio permite um fluxo inspiratrio maior e uma
menor resistncia.
O relato de Otherson30, em 1979, sugere que a restrio
hdrica pode promover a desidratao dos tecidos, facilitando
a reduo do edema subgltico. Apesar de essa estratgia ser
til nos pacientes de alto risco, no nossa rotina.
horas. As crianas que no tm sintomas nas primeiras 2 horas geralmente no evoluem com uma obstruo grave. Nos
pacientes com maior risco, utilizar adrenalina racmica ou
adrenalina 1/1.000 por via inalatria, mesmo antes do incio
dos sintomas. O tratamento do edema subgltico ps-extubao realizado com a utilizao de corticide e adrenalina.
O uso da mistura hlio-oxignio (70% de hlio: 30% de oxignio) pode ser uma medida a ser utilizada nos pacientes com
edema subgltico moderado-grave. Esta estratgia tem ajudado a prevenir trauma adicional devido reintubao naqueles pacientes em que falha a teraputica para a obstruo
da via area superior32,33. Quando a reintubao for inevit-
dade.
Complicaes
As complicaes mais freqentes aps a extubao traqueal so comprometimento das vias areas superiores e
atelectasia. Aps a extubao, monitorizao contnua, reconhecimento precoce e tratamento de potenciais complicaes so obrigatrios. A monitorizao da freqncia
cardaca e respiratria, da oximetria de pulso e do gs carbnico expirado fornece dados importantes de piora da funo
ventilatria, os quais podem estar relacionados a complicaes ps-extubao.
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