Tratamento minimamente invasivo da metaplasia (Barrett’s) e displasia do esôfago RSBC - ANO XI - No 39 - 3o TRIMESTRE - 2009 - 314-321

Revisão / Review

Tratamento minimamente invasivo da metaplasia (Barrett’s)

e displasia do esôfago
Minimally Invasive treatment for dysplasia and metaplasia of the esophagus

Ricardo Sales dos Santos, MD1 Resumo

Ricardo César Pinto Antunes, A incidência de câncer de esôfago (CE) aumentou de forma dramática nas últimas duas décadas.
MD, TSBC, TCBC2 A doença do refluxo gastro esofágico (DRGE) está implicada com a fisiopatologia do CE. O
Hiran C. Fernando, MD3 tratamento da DRGE envolve a abordagem clínica e ou cirúrgica, ambas em constante evolução. A
detecção de lesões pré-cancerígenas, geralmente associadas com DRGE, requer seguimento cuida-
doso ou ações de caráter profilático para diminuir a letalidade do câncer. Guias de conduta recentes
tem demonstrado novas abordagens para o tratamento e prevenção do CE. Neste artigo, revisamos
diversos aspectos da DGRE e CE, ressaltando as técnicas minimamente invasivas mais comuns,
atualmente utilizadas para o diagnóstico e tratamento dessas patologias.
Palavras-chave: câncer de esôfago, endoscopia, crioterapia, RFA, cirurgia minimamente
invasiva.

Abstract
The incidence of esophageal cancer (EC) has dramatically increased over the last couple of de-
cades. Gastroesophageal reflux disease (GERD) has been implicated in the physiopathology of
EC. GERD treatment involves medical and surgical approaches that are constantly evolving, en-
compassing minimally invasive techniques with fewer side effects. The detection of pre-cancerous
esophageal lesions, generally resulted from GERD, requires close surveillance or pre-emptive actions
to minimize the cancer disease burden. Recent guidelines updates show new therapeutic approaches
as possible alternatives for treatment or prevention of EC. In this article, we reviewed several EC/
GERD aspects, as well the most common minimally invasive techniques currently utilized for the
diagnosis and treatment of these conditions.
Keywords: esophageal cancer, endoscopy, cryotherapy, RFA, minimally invasive surgery.

Aspectos históricos
Em 1950, o cirurgião britânico Norman Barrett des-
creveu a presença de úlceras distais na junção escamo-
colunar esofágica, a qual encontrava-se mais proximal
que o habitual1. Naquela época, considerava-se que a
transição mucosa definia o órgão e que, portanto, as úl-
ceras eram tecido gástrico deslocado proximalmente por
aderências mediastinais ou por esôfago curto congênito.
Posteriormente, em 1953, Allison e Johnstone re-
conheceram que o órgão se tratava de esôfago, po-
rém com revestimento semelhante ao do estômago2.

1- Instrutor de Cirurgia Cardiotoracica - Boston University Medical School, Pesquisador Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein
IIEP/HIAE, Coordenador Programa de Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva-HIAE.
2- Vice-Presidente Sociedade Brasileira de Cancerologia, Diretor Instituto Paulista de Cancerologia, (IPC).
3- Diretor Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva-Boston Medical Center, Professor de cirurgia - Boston University Medical School.
Correspondência: Ricardo Sales dos Santos
E-mail: rsbahia@hotmail.com

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Santos RSD et al.
Em 1957, Barrett publicou a descrição de esôfago distal
com revestimento colunar, não sendo simplesmente uma
hérnia hiatal, e cujo epitélio não satisfazia as caracterís-
ticas do epitélio gástrico3. Logo foi reconhecido que esse
epitélio define uma condição adquirida, geralmente as-
sociada a agressão ácida prolongada, o que foi posterior-
mente denominado esôfago de Barrett (EB ).
Refluxo e câncer de esôfago
A doença do refluxo gastro esofágico (DRGE) está
documentada como importante fator de risco para cân-
cer de esôfago. Pacientes com DRGE apresentam risco
aumentado no desenvolvimento de alterações histopato-
lógicas na mucosa do esôfago4. Tais alterações são diag-
nosticadas em um espectro anátomopatológico que varia
da metaplasia simples, também denominada esôfago de
Barrett’s (EB); podendo progredir para displasia de baixo
ou alto grau, e culminar com o diagnóstico de adenocar-
cinoma do esôfago (CE)5.
A prevalência do EB na população geral adulta é es-
timada em cerca de 0.4% a 1.6%6. No Brasil, a prevalên-
cia foi estimada em 3.8% na população adulta com idade
superior a 50 anos, sem sintomas7. Entretanto, conside-
rando-se a população de risco com DRGE, a incidência
estimada foi de 5 a 18%8,9. Indivíduos com o diagnóstico
firmado de EB têm risco estimado de progressão da lesão
em torno de 0.5% a 1% a cada ano de seguimento, por-
tanto, endoscopias de acompanhamento estão indicadas
nesta população.
A abordagem diagnóstica e terapêutica das lesões
pré-neoplásicas é alvo constante de debate entre inves-
tigadores, e atualmente não existe consenso na maioria
das condutas aplicadas. Contudo, o aumento acelerado
na incidência de CE nas últimas décadas10 e a sua alta
letalidade indicam a necessidade de maior padroniza-
ção e abordagem superior a atual no controle da doen-
ça neoplásica do esôfago.
Embora o refluxo ácido seja a causa mais frequen-
te da lesão esofágica na DRGE, convem não esquecer
a possibilidade de ocorrência de refluxo não-ácido, ou
de refluxo fracamente ácido (pH entre 4,0 e 6,5) que
ocorrem durante o dia. Esses pacientes podem referir
sintomas semelhantes àqueles descritos classicamente na
DRGE, apesar da pHmetria de 24 horas demonstrar re-
sultados dentro dos limites normais.
Apesar do importante papel do ácido na patogêne-
se da DRGE, outros componentes do refluxo também
podem exercer efeito deletério na mucosa esofágica,
podendo atuar isolada ou sinergicamente com o ácido.
Dentre esses componentes estão incluídos os sais biliares
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e enzimas como a tripsina, que constituem os principais
componentes do refluxo duodenogastrico. Nesses casos,
o exame convencional de pHmetria de 24 horas desem-
penha papel relativamente limitado, o que pode ser com-
provado por estudos de impedância-pHmetria durante
o tratamento com inibidores da bomba protônica, em
pacientes com sintomas persistentes apesar da terapia de
supressão ácida11.
Provavelmente a intervenção cirúrgica para controle
do refluxo nesses pacientes seja benéfica; porém, deve ser
lembrado que ainda não são conhecidos os resultados da
cirurgia em casos selecionados que tenham por base os
resultados da impedância-pHmetria12.
Dentro desse complexo contexto, as terapias ablati-
vas vêm se consolidando no tratamento da doença eso-
fágica como um adjuvante em pacientes com DRGE
associada a alterações histopatológicas na mucosa do
esôfago, constituindo assim, uma alternativa similar
àquela adotada para o câncer de cólon; onde a ablação
e remoção de pólipos suspeitos é conduta padrão du-
rante a colonoscopia13.
Entretanto, vale ressaltar, que em casos confirmados
ou extremamente suspeitos de CE precoce, a esofagecto-
mia permanece ao nosso entender como tratamento de
escolha em pacientes candidatos a cirurgia.
Nessa breve revisão, abordamos aspectos clínico-
cirúrgicos e dados recentes resultantes da abordagem
minimamente invasiva das lesões pré-neoplásicas e CE
precoce do esôfago.
Diagnóstico
O EB é atualmente definido pela presença de mu-
cosa colunar em esôfago distal, visível na endoscopia
digestiva alta, de qualquer extensão, e que a biópsia de-
monstre metaplasia intestinal especializada, caracteri-
zada pela presença de células caliciformes. Representa
estágio avançado da DRGE e constitui fator de risco im-
portante ao desenvolvimento do adenocarcinoma de esô-
fago (CE), com uma incidência, que embora ainda baixa
quando comparada a outros tipos de câncer, vem se ele-
vando rapidamente no hemisfério ocidental. Infelizmen-
te, a maioria dos pacientes diagnosticados com CE têm
a forma avançada da doença, e mesmo considerando a
terapia com múltiplas multimodalidades, a sobrevida em
5 anos é menor do que 30%14.
O diagnóstico da displasia, que pode vir associada
ao EB, aumentando o risco de progressão para câncer;
é feito quando o patologista reconhece um conjunto de
características citológicas e anormalidades na arquitetura
celular das biópsias realizadas durante a endoscopia. Tais
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anormalidades sugerem que o tecido sofreu dano gené- O exame endoscópico com biópsias seriadas deve ser
tico contínuo, resultando na proliferação de células com realizado a cada 3 anos em pacientes com o diagnóstico
diferenciação anormal e predisposição à malignidade. de EB e anualmente naqueles com o diagnóstico de dis-
Tal diagnóstico, entretanto, não é simples: a con- plasia de baixo grau20.
cordância entre patologistas no diagnóstico de displasia A displasia de alto grau é alvo de diversos estudos
de baixo grau e alto grau é de aproximadamente 50% para identificar o impacto e controvérsias nas técnicas de
e 85%, respectivamente15,16; e há desacordo significati- diagnóstico molecular, estratégias de acompanhamento
vo para diferenciar a displasia de alto grau do carcino- ou cirurgia profilática para esse grupo de pacientes21, e a
ma intramucoso, que possui potencial de disseminação conduta, portanto, nesse momento é extremamente indi-
linfática17. O “erro diagnóstico” também pode advir da vidualizada.
própria amostragem das biópsias realizadas durante a
endoscopia; pois, de forma diferente do cólon, onde le- Abordagem terapêutica
sões pré-neoplásicas surgem em pólipos mais facilmente A indicação da esofagectomia para o tratamento da
visualizados, as lesões displásicas do esôfago surgem em displasia de alto grau baseia-se na elevada incidência de
áreas de Barrett’s que são difusas, irregulares e com su- carcinoma intramucoso identificado em espécimes res-
perfície plana de difícil avaliação. secados, e na alta margem de erro durante seguimento
endoscópico22.
Seguimento endoscópico A esofagectomia permanece como tratamento cirúr-
O acompanhamento endoscópico de pacientes com gico padrão para pacientes com câncer de esôfago locali-
DRGE portadores de lesões suspeitas é recomendado zado e boa condição clínica.
para detectar o CE em estádio precoce. Entretanto, não Os argumentos a favor da preservação do esôfago
existem meios eficazes para identificar quais os indiví- baseiam-se na relativa morbimortalidade da esofagec-
duos estão sob maior risco tomia; contudo, os recentes avanços no diagnóstico por
de desenvolver neoplasia. imagem, estadiamento pré-operatório, anestesia e refina-
Além disso, cerca de 40% mentos na técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios,
dos pacientes com CE determinaram redução importante na mortalidade ope-
não têm história prévia de ratória, colocando-a em níveis entre 2% e 6% em centros
DRGE4. de referência.23,24 Apesar da relativa escassez de estudos
O protocolo de Seat- controlados comparando as diferentes técnicas cirúrgi-
tle18, com biópsias em 4 cas , o advento da esofagectomia minimamente invasiva
quadrantes (Figura 1), é (Figura 2)25,26 e o aperfeiçoamento das técnicas de anas-
considerado, por muitos in- tomose, com o uso comum de grampeadores mecânicos
vestigadores, superior à téc-
nica de biópsias aleatórias;
entretanto, tal superiorida-
de não está cientificamente
comprovada. Mesmo com
a utilização do protocolo,
pacientes com o diagnósti-
co de displasia de alto grau
podem não ter confirmado
o diagnóstico de CE invasi-
vo em 30 a 40% dos casos
antes da ressecção cirúrgi- Figura 1. Os pontos
ca19. Apesar desses dados, representam os locais de
o protocolo de Seattle deve biópsia no protocolo em
ser considerado como re- 4 quadrantes, realizadas Figura 2. Posicionamento dos trocateres para esofagectomia
ferência no seguimento com distanciamento de minimamente invasiva. Utilizamos um trocáter de 10mm
endoscópico dos pacientes aproximadamente 2cm e 4 de 5mm. Um segundo trocáter de 10mm e inserido
com EB. no sentido crânio caudal. inferiormente para a confecção da jejunostomia laparoscópica.

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Santos RSD et al.
(Figura 3)27, também parecem ter contribuído no de-
créscimo da morbidade relativa ao procedimento.
Em pacientes de alto risco cirúrgico ou naqueles onde
a progressão da doença neoplásica é pouco provável, as
terapias endoscópicas constituem alternativa plausível.
Terapias endoscópicas
O recente avanço tecnológico nas terapias endos-
cópicas com preservação do esôfago levou a Sociedade
Americana de Gastroenterologia a sugerir, em seu útimo
consenso28, que a “esofagectomia não é mais tratamento
absolutamente necessário para pacientes com o diagnós-
Figura 3. Disparo do grampeador mecânico TA-60
englobando as margens do esôfago e estômago, as pinças
de Allis são colocadas nas margens laterais da anastomose
esofagogástrica.
Figura 4. EsophyX - Equipamento de uso endoscópico
para a realização da fundoplicatura transoral sem incisão,
visão esquemática do aparelho dentro do estômago com o
endoscópio servindo de guia.
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tico de displasia de alto grau”. Com o objetivo de abordar
tal controvérsia, a Sociedade Americana de Cirurgia To-
rácica (STS), recentemente publicou extenso protocolo29
baseado em evidências para o manejo da displasia de alto
grau. Nesse protocolo foi concluído que a abordagem da
displasia de alto grau deve ser feita preferencialmente
em centros de excelência, onde haja especial interesse e
habilidade técnica no diagnóstico, acompanhamento e
tratamento dessa entidade nosológica e que deve ser pra-
ticado por um time multidisciplinar.
Uso das terapias ablativas endoscópicas
A ablação endoscópica para displasia de esôfago sur-
giu como opção terapêutica a partir de trabalhos pionei-
ros publicados no início dos anos 9030,31. As técnicas de
ablação vêm sendo empregadas de maneira controlada
e progressiva em todo o espectro da doença displásica e
neoplásica do esôfago; porém, são diversas as questões
ainda não solucionadas a respeito da terapia ablativa;
isto requer uma completa aderência dos pacientes a pro-
tocolos de tratamento e vigilância endoscópica redobra-
da32. Tais terapias, portanto, não devem ser considera-
das em pacientes de difícil seguimento com alto risco de
progressão para câncer ou empregadas em instituições
desprovidas de suporte interdisciplinar especializado; ou
ainda, em pacientes onde a terapia cirúrgica permanece
como uma opção oncológica segura e razoável.
Protocolo local da Boston University (BU)
Como exemplo prático, pacientes submetidos a tera-
pia endoscópica no departamento de Cirurgia Cardioto-
rácica da BU são convidados a participar de estudo pros-
pectivo33; cujo objetivo é avaliar a segurança e eficácia a
curto e longo prazo dos métodos de ablação empregados.
Avalia-se ainda o resultado de qualquer outra terapia ci-
rúrgica antirrefluxo porventura aplicada. A abordagem
inclui ainda a ressecção endoscópica da mucosa (EMR)
para lesões nodulares bem definidas34.
Existem várias modalidades de tratamento ablativo
aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration).
Atualmente, utilizamos na BU os seguintes métodos:
Crioterapia - (CSA), cuja ablação é feita com spray de
congelação com nitrogênio líquido, Radiofrequência
(RFA com sistema HALO) cuja ablação ocorre com a
alta temperatura; e Terapia Fotodinâmica (PDT), onde
ocorre ablacão luminosa após injeção de agente fotos-
sintetizante. De forma geral, procuramos seguir o flu-
xograma exemplificado na diagrama 1. A depender
dos sintomas de refluxo, os pacientes são avaliados por
manometria, ”PHmetria” (BravoTM capsule, Medtro-
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Diagrama 1 - Esquema de tratamento da metaplasia e displasia do Esôfago
Esôfago de Barrett’s
RFA
Procedimento anti-refluxo
em pacientes sintomáticos
Endoscopias de controle, ou repetir
tratamento conforme achados
CE – Carcinoma do esôfago; RFA- Ablação com radiofrequência; PDT – Ablação fotodinâmica; EMR – Ressecção endoscópica da mucosa
nics, Minneapolis), esofagograma e/ou cintilografia para
determinação do método apropriado para controle da
DRGE, que pode ser medicamentoso ou cirúrgico: atra-
vés da fundoplicatura laparoscópica (Nissen) ou endoscó-
pica (EsophyX), (Figura 4)35.
As modalidades endoscópicas não são excludentes.
A depender do tipo, morfologia e resposta terapêutica,
as técnicas endoscópicas podem ser usadas de maneira
sequencial. Estudamos previamente o uso da interven-
ção endoscópica com múltiplas modalidades em câncer
de pulmão36; concluindo que devemos reconhecer as li-
mitações no uso de determinada modalidade e sermos
treinados em diferentes técnicas para alcançar o benefício
terapêutico, e obviamente este mesmo conceito é válido
na endoscopia digestiva.
Terapia fotodinâmica - PDT (Photodynamic
Therapy)
Um dos estudos mais representativos sobre PDT
foi realizado na clínica Mayo. Foi feita uma análise re-
trospectiva de um grupo de 129 pacientes com displasia
de alto grau submetidos a PDT entre os anos de 1999 e
2004 comparando-o a um grupo de 70 pacientes subme-
tidos a esofagectomia na mesma instituição. A sobrevida
foi equivalente em ambos os grupos durante um acom-
panhamento de aproximadamente cinco anos. Entretan-
to, foi observada uma ocorrência de 27% de estenose do
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Endoscopia
Displasia baixo grau Displasia alto grau ou CE
RFA ou Crioterapia 1) Alto risco Bom risco cirúrgico
2) Recusa cirurgia
3) Baixo risco
de progressão
PDT ou Crioterapia +/- EMR Esofagectomia
Minimamente Invasiva
Dr. Ricardo Sales dos Santos (Revista SBC)
esôfago após o uso da PDT, e uma incidência de 6.2%
de carcinoma de esôfago. Em ambos os grupos houve
intenso programa de seguimento endoscópico, também
utilizando a ressecção mucosa endoscópica (EMR) de
nódulos suspeitos antes da esofagectomia, ou após PDT.
A displasia de alto grau foi eliminada em 88% após um
ano e 86% após dois anos de acompanhamento dos pa-
cientes tratados com PDT. Partindo desses resultados de
eficácia da PDT em displasia de alto grau e adenocarci-
noma precoce, outras terapias ablativas ganharam im-
pulso investigatório.
Entretanto, diante das complicações e efeitos colate-
rais inerentes ao método; o uso da terapia fotodinâmica
vem se tornando menos frequente38; dando lugar a ou-
tras terapias endoscópicas; tais como a ablação por ra-
diofrequência e crioterapia.
Ablação endoscópica por radiofrequência (RFA)
RFA do esôfago é realizada com o sistema HALO
(BarrX medical, Inc. Sunnyvale, CA) através de um ele-
trodo bipolar circunferencial HALO360º (Figura 5) ou
eletrodo angular de 90 graus, HALO90º (Figura 6). A
técnica de ablação por RFA foi amplamente descrita e
estudada, com testes prévios de dosimetria realizados
para determinar a quantidade de energia necessária para
promover completa ablação sem risco de perfuração ou
outras complicações.
Santos RSD et al. RSBC - ANO XI - No 39 - 3o TRIMESTRE - 2009 - 314-321

De forma resumida, a técni-

ca consiste no mapeamento da
lesão por endoscopia, seguida
da inserção do balão de dimen-
sionamento e subsequente inser-
ção do eletrodo com uso de fio
guia, quando utilizado o catéter
circunferencial HALO360º; ou
acoplamento do eletrodo an-
gular HALO90º na extremida-
de do endoscópio, nos casos de Figura 6. Halo90, Catéter de ablação não
“ilhas” de Barrett’s para ablação circunferencial acoplado a extremidade
não circunferencial. A aplicação distal do endoscópio
da energia é repetida nas mes-
mas áreas de EB após a retirada
momentânea dos eletrodos para rada com 22.7% de remissão no grupo
limpeza, o que permite maior controle. Resultado similar foi obtido no
eficácia do método. Antes de grupo tratamento para displasia de alto
iniciar o procedimento, o esôfa- grau, havendo eliminação da displasia
go deve ser irrigado com solução em 81% dos pacientes, o que foi superior
de acetilcisteína a 20% (200mg/ aos 19% observados no grupo controle
ml), visando obter maior superfí- após um ano de seguimento. Pacientes
cie de contato direto entre lesão no grupo tratamento tiveram menor pro-
e equipamento de RFA. Prefe- gressão da doença (3.6% versus 16.3%,
Figura 5. Sistema HALO de ablação
rimos empregar o método sob p=0.03) e menor incidência de câncer
por radiofrequência
anestesia geral, muito embora (1.2% versus 9.3%) durante o seguimen-
outras instituições o realizem de to. Houve ainda completa redução do EB
maneira segura sob sedação. em 77.4% do grupo tratamento compa-
rado a 2.3% do grupo controle com EB (p<0.001). Foi
Resultados de RFA realizada uma média de 3,5 sessões de RFA por paciente
Em estudo com 100 pacientes a ablação circunfe- durante o período do estudo. Os autores concluiram que
41

rencial do EB sem displasia foi realizada com obtenção em pacientes com EB e displasia, RFA está associada a
de completa remissão em 70% dos pacientes durante se- alto índice de remissão da displasia e metaplasia intestinal
guimento de um ano, sem haver ocorrência de estenose e reduzida progressão da doença.
de esôfago ou áreas encobertas (“buried glands”) à en- Recentemente, apresentamos os resultados prelimi-
doscopia. Tais resultados demonstraram a segurança e nares do uso da RFA em associação com procedimento
eficácia do método ablativo. Estudo subsequente de 11 antirrefluxo44. Quatorze pacientes foram acompanhados
pacientes, porém com seguimento mais prolongado de endoscopicamente por 17 meses com a aplicação de uma
dois anos e meio demonstrou completa erradicação em média de 2,6 (variando de 1 a 6) sessões de RFA por pa-
98% dos pacientes utilizando-se a mesma técnica circun- ciente. A fundoplicatura laparoscópica foi realizada em
ferencial de ablação42. 11 pacientes e 3 foram submetidos a fundoplicatura en-
Mais recentemente, estudo multi-institucional rando- doscópica. Todos os pacientes apresentaram melhora na
mizado comprovou a eficácia de RFA em EB com dis- extensão da doença de Barrett’s; com redução na mé-
plasia43. Nesse estudo, 127 pacientes foram randomizados dia da extensão do EB de 6.2 para 1.2 cm (p=0.001).
para receber ablação endoscópica (grupo tratamento) ou Houve remissão completa do EB em 50% dos casos; e
procedimento “falso”, isto é, a endoscopia digestiva alta não houve evidência de doença na última endoscopia em
foi feita sem a realização da ablação (grupo controle), vi- pacientes que receberam mais do que 3 sessões de RFA.
sando eliminar o potencial efeito placebo da endoscopia. Concluimos, nesse estudo, que RFA associada a proce-
No grupo tratamento foi observada completa remissão de dimento antirrefluxo é segura e possivelmente efetiva no
displasia de baixo grau em 90.5% dos pacientes, compa- tratamento do EB em pacientes com sintomas de DRGE.

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Contudo, somente com estudos controlados de maior
duração poderemos definir o sucesso permanente dessa
técnica ao prevenir a progressão para CE.
Crioterapia
A terapia criogênica não é um conceito novo. A
crioablação com nitrogênio líquido foi bem estudada em
modelos animais e humanos, porém, somente com o de-
senvolvimento de catéteres de uso endoscópico tornou-
se possível o tratamento endoluminal do trato digestivo
com a crioterapia.
Dentre as vantagens citadas da crioablação, estão a
simplicidade no uso e a capacidade de aplicação rápi-
da em áreas teciduais relativamente mais amplas do que
aquelas alcançadas com as técnicas ablativas do tipo la-
ser, coagulação com plasma de argônio ou eletrocautério.
Essas últimas também associados a alto custo e descon-
forto dos pacientes.46,47
A aplicação do nitrogênio líquido é feita com o siste-
ma CSA (CSA Medical). (Figura7) O console do CSA
contém um tanque de nitrogênio líquido recarregável e
um controle eletrônico da liberação dos gases de conge-
lação e reaquecimento. Um catéter de “spray” frontal ou
lateral transporta o nitrogênio em baixa pressão (a -196
graus centigrados) do console para a área alvo endolu-
minal. Com a videoendoscopia podemos acompanhar
o congelamento da lesão, limitando à dose pré-estabe-
lecida, o que não deve exceder os limites de segurança
testados. O sistema inclui um pedal duplo de disparo,
utilizado pelo cirurgião ou endoscopista para iniciar o
“criospray” ou a sucção da sonda orogástrica previamen-
te inserida. Ambos, catéter e sonda, devem funcionar si-
multaneamente para evitar a excessiva distensão gástri-
ca. Além disso, como medida complementar, solicitamos
a um dos auxiliares presentes acompanhar com a palpa-
ção o volume abdominal do paciente durante o disparo
do cryospray; interrompendo imediatamente o ciclo se
houver distensão significativa.
Resultados do CSA
A crioablação para o tratamento de EB foi inicial-
mente relatada em estudo piloto onde houve remissão
completa em 9 de 11 pacientes estudados, com ausência
de recidiva em 6 meses de seguimento.
Em estudo recente de 30 pacientes de alto risco,
diagnosticados com displasia de alto grau ou CE preco-
ce, houve resposta inicial em 90% dos pacientes tratados,
com 5 pacientes obtendo remissão completa presente na
primeira endoscopia de seguimento. Na última endosco-
pia do seguimento médio de um ano a resposta adequa-
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Figura 7. Console e catéter de aplicação endoscópica da
crioterapia .
da persistiu em 68% dos pacientes com displasia de alto
grau e 80% dos pacientes com câncer intramucoso.
A dose de tratamento é baseada na duração do tem-
po de congelação tecidual e no número de ciclos apli-
cados em área pré-determinada durante a avaliação
endoscópica. A dosimetria inicialmente utilizada para
displasia de alto grau e carcinoma intra mucoso do esô-
fago foi ajustada de 3 ciclos de 20 segundos para 4 ciclos
de 10 segundos após a ocorrência da única complicação
no estudo acima relatado.
Conclusão
A metaplasia e a displasia do esôfago representam
um desafio na abordagem clínico-cirúrgica. Recentes
avanços tecnológicos demonstraram segurança e eficácia
a curto e médio prazo no tratamento dessas lesões, po-
rém, estudos multicêntricos controlados serão necessários
para o estabelecimento de tais terapias como tratamento
padrão na doença neoplásica incipiente do esôfago. Es-
tudos complexos de relação custo benefício demonstram
efetividade e racionalidade nos caminhos adotados.
Estamos no limiar de uma nova revolução onde
combinaremos mínimos acessos, informática, robótica e
teletransmissão, contudo, é fundamental ressaltar que o
tratamento oncológico realizado por equipe multidisci-
plinar e integrada, é a chave na luta contra o câncer.
Recebido: 06/08/2009
Aprovado: 21/08/2009
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