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Estado
Clnico
Atual *
Registrar exames,
sinais
e sintomas
do paciente
relativos a cada doena
SERVIO
DE
CLNICA
FARMACUTICA
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo incio, frequncia e durao-, Localizao,
Caracterstica, Gravidade, Ambiente,
Fatores
que PACIENTE
agravam ou que aliviam, Sintomas associados)
PERFIL
DO
Unidade de Sade:
Origem:
[ ] Domiclio
Nome do paciente:
2.
3.
Data de nascimento:
Idade:
Gnero: [
] Masculino
Escolaridade:
Ocupao:
Telefone:
Peso:Altura:
] Feminino
IMC:
Endereo:
Com quem mora?
Limitaes: [ ] Nenhuma
4.
[ ] Locomoo
[ ] Fala
[ ] Viso
[ ] Audio
[ ] Outras:
Tem cuidador? [
] No
[ ] Sim
Nome: _______________________________________________________
Parentesco: _______________ Telefone: ___________________________
5.
HISTRIA SOCIAL
6.
Bebidas alcolicas: [ ] No
[ ] Sim
Qual(is)? _______________________ Quantidade / dia________________ Anos de uso _______ Anos / mao: ______
Exerccio fsico: [ ] No
Caf
Lanche
Almoo
Lanche
Jantar
Dormir
9.
* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora Parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) / Desconhecido (DES)
Setor pblico
[ ] Unidades de sade
Nota:
Motivo:
[ ] Rede Farmcia Popular
[ ] F. comunitria pblica
[ ] F. especial / ambulatorial
Nota:
Motivo:
Setor privado
PERCEPO GERAL
DE SADE
______________________________________________
] Farmcias privadas
] Farmcias magistrais
[ ] Programa
Aqui tem
QUALIDADE
Farmcia Popular
DE VIDA
FARMACOTERAPIA ATUAL
Posologia Origem da
Prescrita prescrio
Para que
voc
utiliza?
Como
Tempo funciona
de uso p/ voc?
*
Posologia utilizada
Caf
A
Almoo
A
Lanche
Janta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei
HD SN
-
MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)
ADESO AO TRATAMENTO
PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO
[ ]maioria
Prescrio
medicamento
inapropriado para
ou contraindicado
A
das de
pessoas
tm dificuldades
tomar seus comprimidos, o (a) senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os
[ ] Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
seus?
[ ] Prescrio em subdose
_________________________________________________________________________________________________
[ ] Prescrio em sobredose
[ ] Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
[ ] Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Quantas
vezes,
nos ltimos
7 dias,
o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?
[ ] Durao
do tratamento
prescrita
inadequada
[ ] Interao medicamento-medicamento
O
senhor (a)
j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?
[ ](a)Interao
medicamento-alimento
[O](a)Condio
clnica
sem
senhor (a) toma
ostratamento
medicamentos na hora indicada?
[ ] Necessidade de medicamento adicional
[ ] Disponibilidade
de(a)
alternativa
mais custo-efetiva
Quando
o (a) senhor
se encontra
bem, deixa de tomar seus medicamentos?
[ ] Outros problemas de seleo e prescrio
Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?
ADMINISTRAO ALGUM
E ADESODOS
DO PACIENTE
AO TRATAMENTOINCOMODA VOC? [
SEUS MEDICAMENTOS
] No
[ ] No
[ ] Sim
[ ] No
[ ] Sim
[ ] No
[ ] Sim
[ ] No
[ ] Sim
] Sim
DE DISPENSAO
[ ] Incontinncia / Problema urinrio 1. [ ] Fadiga / Cansao
1. [ERRO
] Coceira
/ Urticria OU MANIPULAO
Dispensaode
de sono
medicamento incorreto
[ ] Problema sexual
2. [[ ] ] Problemas
2. [ ] Mudana no humor
[ ] Dispensao de dose incorreta
3. [[ ] ] Problema
gastrointestinal
Dispensao
de forma farmacutica incorreta
[ ]
[ ]
[ ]
Muito
Quanto
difcil prescrito
para voc:
[ ] Omisso
de medicamento
difcil
[ ] Medicamentos discrepantes
[ ] Duplicidade teraputica entre prescries
Abrir
ou fechar
a embalagem
[ ] Doses
discrepantes
[Ler
] oFormas
farmacuticas
vias de administrao discrepantes
que est escrito naou
embalagem
[ ] Durao de tratamentos discrepantes
[ ] Outras
no especificadas
Lembrar
dediscrepncias
tomar o medicamento
Um
pouco
difcil
Nada
difcil
Comentrio
(Qual medicamento)
PROBLEMAS
NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO
Conseguir
o medicamento
[ ] Desvio
de comprimidos
qualidade aparente
Tomar
tantos
ao mesmo tempo
[ ]
[ ]
[ ]
Terapia alternativa
MONITORAMENTO
[ ]
[ ]
[ ]
Indicao
Frequncia de utilizao
TRATAMENTO NO EFETIVO
ALERGIAS
]
]
]
]
]
]
INTERVENES FARMACUTICAS
OBSERVAES
INFORMAO E ACONSELHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
MONITORAMENTO
[
[
[
[
]
]
]
]
ENCAMINHAMENTO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
PROVISO DE MATERIAIS
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Farmacutico / Assinatura:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Problemas de
sade do paciente
7.
Estado
Clnico
Atual*
8.
1.
9.
2.
10.
3.
11.
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8.
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9.
* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora Parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) / Desconhecido (DES)
* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei
MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)
FORMULRIO
PADRONIZADO
PARA REALIZAO DA CONSULTA FARMACUTICA (PRONTURIO)
ADESO
AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tm dificuldades para tomar seus comprimidos, o (a)
senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os seus?
_______________________________________________________________
__________________________________
Quantas vezes, nos ltimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou
de tomar os medicamentos?
O (a) senhor (a) j esqueceu alguma vez de tomar os
medicamentos?
[ ] No
] Sim
[ ] No
] Sim
[ ] No
] Sim
[ ] No
] Sim
M
uit
o
Medicamento
M
uit
o
po
uc
o
Nu
nc
a
De que forma
incomoda?
4. [ ] Coceira / Urticria
5. [ ] Problemas de sono
6. [ ] Problema
gastrointestinal
[ ] Tontura /
Desequilbrio
[ ] Incontinncia /
Problema urinrio
[ ] Problema sexual
[ ] Dor muscular
3. [ ] Fadiga / Cansao
4. [ ] Mudana no humor
Mui
to
difc
il
Um
pou
co
difc
il
Nad
a
difc
il
Comentrio
(Qual medicamento)
Indicao
Frequncia de
utilizao
Modo de preparo
/ utilizao
INTERVENES FARMACUTICAS
OBSERVAES
INFORMAO E ACONSELHAMENTO
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]
MONITORAMENTO
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]
ENCAMINHAMENTO
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]
PROVISO DE MATERIAIS
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FINALIZAO E AGENDAMENTO
Tempo da consulta (min):
Farmacutico / Assinatura: