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MANUAL

DIAGNSTICO E ESTATSTICO
DE TRANSTORNOS MENTAIS
4 EDIO
TEXTO REVISADO

DSM-IV-TR
Cludio Drews Jr.

MANUAL
DIAGNSTICO E ESTATSTICO
DE TRANSTORNOS MENTAIS
4 EDIO
TEXTO REVISADO

DSM-IV-TR
Um Guia

Cludio Drews Jr.

Avaliao Multiaxial
Sistema Multiaxial (p. 59)

Eixo I

Eixo II

Eixo III

Transtornos Clnicos
Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica
Transtornos da Personalidade
Retardo Mental
Condies Mdicas Gerais

Eixo IV

Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V

Avaliao Global do Funcionamento

Avaliao Multiaxial
Sistema Multiaxial para Crianas e Adolescentes

Eixo I

Eixo II

Eixo III

Transtornos Clnicos
Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica
(Transtorno de Conduta, no Eixo I)
Retardo Mental
Condies Mdicas Gerais

Eixo IV

Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V

Avaliao Global do Funcionamento da Criana (CGAS)

Eixo I
Transtornos Clnicos (p. 71-640)
Transtornos Geralmente
Diagnosticados pela Primeira Vez
na Infncia ou na Adolescncia
(excluindo o Retardo Mental)
Delirium, Demncia, Transtornos
Amnsticos e Outros Transtornos
Cognitivos
Transtornos Mentais Devido a
Uma Condio Mdica Geral
Transtornos Relacionados a
Substncias
Esquizofrenia e Outros
Transtornos Psicticos
Transtornos do Humor

Transtornos de Ansiedade
Transtornos Somatoformes
Transtornos Factcios
Transtornos Dissociativos
Transtornos Sexuais e da
Identidade de Gnero
Transtornos da Alimentao
Transtornos do Sono
Transtornos do Controle dos
Impulsos No Classificados em
Outro Local
Transtornos de Adaptao

Eixo I
Transtornos Clnicos (p. 71-640)
Alguns Especificadores e Subtipos
Esquizofrenia p. 308, 316-20
Transtornos do Humor p. 402
Fobia Especfica p. 432-3
Transtorno Conversivo p. 477
Transtorno Factcio p. 494
Existem muitos outros especificadores e subtipos para outros transtornos;
sempre prestar ateno na existncia de um especificador ou subtipo para o
transtorno apontado.
Os subtipos so mutuamente excludentes e exaustivos em seu conjunto, j os
especificadores indicam indivduos que compartilham de certas
caractersticas dentro do grupo, no pretendendo ser excludentes e
exaustivos.

Eixo I
Transtornos Clnicos (p. 71-640)
Descrio popular para grupos de transtornos do DSM-IV-TR.
Esquizofrenia e Outros Transtornos
Psicticos
Loucos, Malucos

Transtornos de Ansiedade
Nervosos, Medrosos

Transtornos de Humor
Complicados, Irritantes

Transtornos Dissociativos
Perdidos

Transtornos Somatoformes
Transtornos Factcios
Hipocondracos, Histricos

Eixo I
Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno
Clnica (p. 683-93)

Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Clnica


Transtornos dos Movimentos Induzidos por Medicamentos
Outros Transtornos Induzidos por Medicamentos
Problemas de Relacionamento
Problemas Relacionados a Abuso ou Negligncia
Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica

Eixo II
Modelos Dimensionais Para Transtornos da
Personalidade (p. 645)
Big 5

DSM-IV
Transtornos da Personalidade

Neuroticidade
Introverso vs. Extroverso
Fechamento vs. Abertura
Experincia
Antagonismo vs. Concordncia
Conscienciosidade

Esquisito Excntrico
Dramtico Emotivo
Ansioso Medroso

Eixo II
Modelos Dimensionais Para Transtornos da
Personalidade (p. 645)
DSM-IV
Transtornos da Personalidade

Esquisito Excntrico
Dramtico Emotivo
Ansioso Medroso

Loucos
Maus
Tristes

Grupo A (p. 646-656)


Grupo B (p. 656-670)
Grupo C (p. 671-681)

Eixo II
Grupo A - Loucos (p. 646-56)
Transtorno da Personalidade Paranide
Transtorno da Personalidade Esquizide
Transtorno da Personalidade Esquizotpica
Grupo B Maus (p. 656-70)
Transtorno da Personalidade Anti-Social
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histrinica
Transtorno da Personalidade Narcsica
Grupo C Tristes (p. 671-81)
Transtorno da Personalidade Esquiva
Transtorno da Personalidade Dependente
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
--Transtorno da Personalidade S.O.E. (p. 681)

Eixo III
Condies Mdicas Gerais
CID-9-MC (p. 807-21)
Doenas Infecciosas e Parasitrias
Neoplasias
Doenas Endcrinas, Metablicas, Nutricionais e Transtornos da Imunidade
Doenas do Sangue e rgos Hematopoiticos
Doenas do Sistema Nervoso e rgos Sensoriais
Doenas do Sistema Circulatrio, Respiratrio, Digestivo e Geniturinrio
Complicaes da Gravidez, do Parto e do Ps-Parto
Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo
Doenas do Sistema Msculoesqueltico e do Tecido Conjuntivo
Anomalias Congnitas
Condies Originadas no Perodo Perinatal
Sintomas, Sinais e Condies Mal-Definidas
Ferimentos e Envenenamento

Eixo IV
Problemas Psicossociais e Ambientais (p. 62-4)
Problemas com o Grupo Primrio de Apoio
Problemas Relacionados ao Ambiente Social
Problemas Educacionais
Problemas Ocupacionais
Problemas de Moradia
Problemas Econmicos
Problemas com Acesso aos Servios de Assistncia Sade
Problemas Relacionados Interao com o Sistema Judicial
Outros Problemas Psicossociais e Ambientais

Caso for o foco primrio de ateno clnica, registrar tambm no Eixo I com um cdigo
extrado da seo Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. (p. 683)

Eixo V

GAF
Global Assessment
of Functioning

Avaliao Global do Funcionamento


AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
O Eixo V serve para indicar o julgamento clnico do nvel geral de funcionamento do paciente,
sendo til para planejar o encaminhamento a ser dado.
Escala de Avaliao Global do Funcionamento (p. 64-6)
Considera o funcionamento psicolgico, social e ocupacional em um continuum hipottico de
sade doena mental. No devem ser consideradas as limitaes funcionais de origem fsica.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
Como indicar a pontuao na escala AGF (p. 64-6)
1. Iniciar no nvel mais alto da escala e verificar se a severidade do sintoma OU o nvel de
funcionamento pior do que aquele que indicado.
2. Ir para o prximo nvel at encontrar aquele que descreve melhor a severidade do
sintoma OU o nvel de funcionamento. Escolher o que for mais baixo/grave.
4. O nvel imediatamente abaixo daquele escolhido deve conter exemplos tanto de sintomas
mais severos quanto de funcionamento mais prejudicado do que aquele do paciente. Se
AMBOS no estiverem presentes, um nvel mais baixo deve ser escolhido.
5. Determinar o nmero especfico dentro do nvel selecionado.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
Como determinar o nmero especfico dentro do nvel AGF (p. 64-6)
Em cada nvel AGF (100, 90, 80, ...):
1. Escores 5 e superiores indicam que a sintomatologia e o nvel de funcionamento so
mais prximos ao prximo nvel mais alto da escala.
2. Escores 4 e inferiores indicam que a sintomatologia e o nvel de funcionamento so
mais prximos ao prximo nvel mais baixo da escala.
Exemplos: um escore AGF de 31 indica um funcionamento mais prximo ao nvel 20; j um
escore AGF de 68 indica um funcionamento mais prximo ao nvel 70.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
Significado clnico dos escores AGF (p. 64-6)
Escore AGF 1-30: tratamento intensivo / internao psiquitrica.
Escore AGF 30-40: avaliar a necessidade de tratamento intensivo / internao
psiquitrica; em alguns casos a indicao tratamento ambulatorial e psicoterapia.
Escore AGF 40-65: tratamento ambulatorial e psicoterapia.
Escore AGF 65-70: psicoterapia; avaliar a necessidade de ateno mdica.
Escore AGF 70-100: na maioria destes casos no h necessidade de ateno mdica.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
Escala de Avaliao Global do Funcionamento Relacional (p. 760-1)
usada para indicar um julgamento geral do funcionamento de uma famlia ou outro
relacionamento duradouro em um continuum hipottico, indo desde funcionamento
competente e favorvel at um relacionamento perturbado e disfuncional. anloga ao Eixo V
(EAFSO). Avalia a capacidade da unidade funcional em satisfazer as necessidades afetivas e
funcionais de seus membros nas seguintes reas:
Resoluo de Problemas
Organizao
Clima Emocional

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento
AGF / EAGFR / EAFSO (p. 64-6, 760-3)
Escala de Avaliao do Funcionamento Social e Ocupacional (p. 762-3)
Considera os funcionamentos social e ocupacional em um continuum, indo desde
funcionamento excelente at funcionamento amplamente prejudicado. Devem ser includos
prejuzos devido a limitaes fsicas e a problemas mentais.
A fim de ser considerado o prejuzo deve ser uma consequncia direta de problemas de sade
mental ou fsica, sendo que os efeitos de falta de oportunidades e outras condies ambientais
no devem ser considerados.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento da Criana
CGAS (Children Global Assessment Scale)
O CGAS deve ser codificado com base no pior nvel de funcionamento emocional e
comportamental do paciente nos ltimos trs meses, selecionando o nvel mais baixo
que descrever seu funcionamento em um continuum hipottico de sade-doena. Os
scores vo de 1, que indica o pior funcionamento, at 100, que o melhor
funcionamento possvel. Nveis intermedirios podem ser utilizados (e.g. 35, 58,
62...).
O funcionamento atual deve ser considerado, independente do tratamento ou
prognstico. No devem ser considerados dficits funcionais fsicos a no ser que
estejam claramente relacionados ao funcionamento emocional.
Considerar como o paciente funciona nas seguintes reas: (1) no lar, com a famlia;
(2) na escola; (3) com amigos; (4) nas atividades de lazer. O score geral deve
representar uma mdia destas quatro reas.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento da Criana
CGAS (Children Global Assessment Scale)
Perodo de tempo especificado: 1 ms
100-91 Indo muito bem
Funcionamento superior em todas as reas (em casa, na escola, com os amigos, no lazer), envolvimento em
diversas atividades e apresenta muitos interesses (hobbies, atividades extracurriculares, grupos
organizados, etc). Indo bem na escola, amigvel, confidente, no deixa as preocupaes do dia a dia sairem
do controle. No apresenta sintomas.
90-81 Indo bem
Bom funcionamento em todas as reas, seguro com a famlia, escola e com os amigos. Podem haver
dificuldades transientes e preocupaes do dia a dia que ocasionalmente saem do controle (e.g. ansiedade
moderada associada com um exame importante, brigas ocasionais com primos ou amigos).
80-71 Normal - Com dificuldades menores
No mais do que o menor dficit no funcionamento em casa, na escola ou com os amigos. Alguns
distrbios de comportamento ou estresse emocional podem estar presentes em resposta aos estressores da
vida (e.g. divrcio dos pais, nascimento de um irmo, falecimentos) mas estes so breves e a interferncia
com o funcionamento temporria. Tal criana minimamente perturbadora aos outros e no
considerada problemtica por aqueles que a conhecem.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento da Criana
CGAS (Children Global Assessment Scale)
70-61 Alguns problemas - em apenas uma rea
Alguma dificuldade em uma nica rea, mas funcionando bem no geral (e.g. atos antissociais espordicos ou
isolados, tais como furtos menores; dificuldades menores na escola, mudanas de humor de curta durao,
medos e ansiedades que no levam a comportamentos de evitao grosseiros, dvidas a cerca de si mesmo).
Tem algumas relaes interpessoais significativas. A maioria das pessoas que no conhecem bem esta
criana no a consideram problemtica, mas aqueles que a conhecem podem expressar preocupao.
60-51 Alguns problemas notveis - em mais de uma rea
Funcionamento varivel, com dificuldades espordicas ou sintomas em vrias, mas no em todas, as reas
sociais. A perturbao seria evidente para aqueles que se deparassem com a criana em um setting
disfuncional ou em m hora, mas no para aqueles que vissem a criana em outros settings mais
estruturados.
50-41 Problemas bvios - dficits moderados na maioria das reas ou dficit severo em uma rea
Grau moderado de interferncia no funcionamento na maioria das reas sociais ou debilidade severa no
funcionamento em uma nica rea, tais como, por exemplo, preocupaes e ruminaes suicidas, evaso
escolar, outras formas de ansiedade, rituais obsessivos, sintomas conversivos maiores, ataques de ansiedade
frequentes, episdios de agressividade frequentes ou outros comportamentos antissociais. H preservao de
algumas relaes sociais significativas.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento da Criana
CGAS (Children Global Assessment Scale)
40-31 Problemas srios - dficit maior em vrias reas ou incapaz de funcionar em uma rea
Perturbaes no lar, na escola, com os amigos ou na comunidade em geral. So exemplos disso, agresses
persistentes sem instigao evidente, retraimento marcante ou isolamento devido ao humor ou perturbao
do pensamento, tentativas de suicdio com clara inteno letal. Tal criana provavelmente ir necessitar de
uma classe especial e/ou hospitalizao ou ter de ser afastada da escola (embora este no seja critrio
suficiente para a incluso nesta categoria).
30-21 Problemas severos - incapaz de funcionar em quase todas as situaes
No sai de casa, do quarto ou da cama durante todo o dia, no toma parte em atividades sociais ou
apresenta grave ciso com a realidade ou grave distrbio na comunicao (por exemplo, as vezes
incoerente ou inapropriado).
20-11 Muito severamente debilitado - superviso considervel necessria por segurana
Precisa de superviso considervel para prevenir que machuque aos outros ou a si mesmo. Pode ser, por
exemplo, frequentemente violento, tentativas de suicdio repetidas ou incapaz de manter a prpria higiene
ou grave distrbio em todas as formas de comunicao. Graves anormalidades na comunicao verbal e
gestual, marcante retraimento social, estupor,etc.

Eixo V
Avaliao Global do Funcionamento da Criana
CGAS (Children Global Assessment Scale)
10-1 Extremamente debilitado - superviso constante necessria por segurana
Precisa de superviso constante (cuidados 24 horas) devido a agressividade severa ou comportamento
autodestrutivo ou grave rompimento com a realidade. Anormalidades graves na comunicao,
comunicao, afeto e/ou higiene pessoal.

Escala de Funcionamento
Defensivo (p. 754-9)
I. Alto Nvel Adaptativo

Afiliao
Altrusmo
Antecipao
Auto-afirmao
Auto-observao
Humor
Sublimao
Supresso

II. Nvel das Inibies Mentais

(formao de compromisso)
Anulao
Deslocamento
Dissociao
Formao Reativa

Intelectualizao
Isolamento do Afeto
Represso

III. Nvel de Leve Distoro da


Imagem

Desvalorizao
Idealizao
Onipotncia

IV. Nvel da Negao

Negao
Projeo
Racionalizao

Escala de Funcionamento
Defensivo (p. 754-9)
V. Nvel de Importante Distoro
da Imagem

Ciso da auto-imagem ou imagem alheia


Fantasia autista
Identificao projetiva

VI. Nvel da Ao

Atuao (acting-out)
Agressividade passiva
Queixa com rejeio de ajuda
Retraimento aptico

VII. Nvel de Desregulao


Defensiva

Distoro psictica
Negao psictica
Projeo delirante

Formulrios
Formulrio de Relato de Avaliao
Multiaxial (p. 68)
EIXO I:
__ __ __. __ __
Principal___
__ __ __. __ __
__ __ __. __ __
EIXO II:
__ __ __. __ __
__ __ __. __ __
EIXO III:
__ __ __. __ __
__ __ __. __ __
__ __ __. __ __
EIXO IV:
EIXO V: ________
Pontuao

Formulrio para Registro:


Escala de Funcionamento
Defensivo (p. 756)

__Diagnstico
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________

__/__/____
Data

A. Defesas ou Estilos de Enfrentamento Atuais:


1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
6. ____________________________________
7. ____________________________________
B. Nvel de Defesa Atualmente Predominante:
______________________________________

Formulrios
Diagnstico Principal
No contexto de internao, o diagnstico principal aquele que age como principal
condio pela qual o indivduo foi internado.
No contexto ambulatorial, o motivo da consulta ou queixa principal o diagnstico
principal.
O diagnstico principal deve encontrar-se a frente dos demais, que devem ser expostos
em ordem de importncia dentro dos Eixos.

Diagnstico Provisrio
Pode ser utilizado quando todos os critrios para um determinado transtorno no foram
preenchidos, mas existe forte suspeita de que sero na medida que houver
informaes suficientes. Deve ser indicado entre parnteses logo aps o transtorno
(i.e. (provisrio)).
Tambm pode ser utilizado quando o diagnstico diferencial depende exclusivamente
da durao do transtorno.

Formulrios
Dvidas
Caso existam dvidas quanto a presena de causa(s) orgnica(s) que possam explicar
algum diagnstico, anotar ao final do formulrio.
Caso existam outros pontos de dvida, anotar ao final do formulrio.

Transtorno Psictico S.O.E. e Transtorno da Personalidade


S.O.E.
No caso de diagnstico de Transtorno Psictico S.O.E. ou Transtorno da Personalidade
S.O.E., relatar critrios encontrados e fazer uma breve justificativa ao final do
formulrio.

Cdigos Adicionais (p. 695)


Ver tambm em Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica (p. 683-93)

rvores de Deciso Para Diagnsticos


Diferenciais (p. 697)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Diagnstico Diferencial de Transtornos Mentais Causados por uma Condio


Mdica Geral (p. 698)
Diagnstico Diferencial de Transtornos Induzidos por Substncias (p. 700)
Diagnstico Diferencial de Transtornos Psicticos (p. 702)
Diagnstico Diferencial de Transtornos do Humor (p. 704)
Diagnstico Diferencial de Transtornos de Ansiedade (p. 706)
Diagnstico Diferencial de Transtornos Somatoformes (p. 708)

Glossrios
Glossrio de Termos Tcnicos (p. 766-72)

Glossrio de Mecanismos Especficos de Defesa e Estilos de


Enfrentamento (p. 757-9)
Plano de Formulao Cultural e Glossrio para Sndromes Ligadas
Cultura (p. 837-42)