Manual de Estratégias de Ensino

MANUAL DE ESTRATGIAS DE ENSINO
PARA DOCENTES DE MEDICINA
Sandra Maria Barroso Werneck Vilagra

Maria de Ftima Alves de Oliveira
MANUAL DE ESTRATGIAS DE ENSINO

PARA DOCENTES DE MEDICINA
Volta Redonda - RJ
2012
Ficha Tcnica
Projeto Grfico da Capa e Diagramao

Monica Penedo
Apoio
FAPERJ
Editora
Ficha Catalogrfia
ISBN
Agradecimentos
Agradeo primeiramente aos professores do Programa de

Aproximao a Pratica Mdica da Universidade Severino Sombra
que participaram dessa importante mudana que tem ocorrido no
cenrio de Ensino aprendizagem do Curso de Medicina. Em especial
ao Prof. Marlon Mohamud Vilagra e Prof. Nlio Pinheiro de Andrade.
Agradeo ao coordenador do Curso de Medicina Prof. Dr.
Joo Carlos de Souza Cortes Junior pela confiana em me nomear
coordenadora do Programa de Aproximao a Prtica Mdica II, III,
IV e V em momento de grandes e importantes transformaes no
contexto do Ensino no Curso de Medicina da instituio.
Agradeo tambm ao professor e assessor pedaggico Msc.
Sinval Meira Junior que com as atualizaes pedaggicas nos
mostrou que precisvamos mudar, despertando o interesse para a
construo desse manual.
Apresentao
Este manual foi desenvolvido como produto do Mestrado
Profissional em Ensino de Cincias da Sade e do Meio Ambiente
no Centro Universitrio de Volta Redonda UniFOA. O objetivo
que seja uma ferramenta para ser utilizada pelos docentes
de medicina que pretendem recordar ou aprimorar os seus
conhecimentos nas metodologias ativas de ensino.
A idealizao do Manual De Estratgias de Ensino para
Docentes De Medicina teve como princpio a adequao das
aulas de Semiologia com o uso de metodologias ativas e com
a descrio das estratgias de ensino de maneira clara e de
fcil compreenso para os docentes, associados aos exemplos
prticos de temas de aulas. Foi desenvolvido no Programa de
Aproximao a Prtica Mdica (PAPM) da Universidade Severino
Sombra (USS) onde os alunos so inseridos no primeiro semestre
do curso de medicina e seguem at o quinto perodo. Este
manual trar os aspectos relacionados ao ensino da Semiologia
Cardiovascular, mas que podero tambm servir de subsdios
para o ensino em outras reas da Semiologia
Desde o incio da implantao da nova matriz curricular
em 2007, no Curso de Medicina da Universidade Severino
Sombra estamos tendo a oportunidade de compartilhar com
os colegas docentes as novas experincias com as diferentes
estratgias de ensino e avaliao. Deste modo este manual
uma maneira de compartilharmos as nossas experincias,
duvidas e vivencias com professores mdicos como ns que
certamente confrontam com desafios como o nosso. Esperamos
poder desta maneira contribuir para uma educao mdica de
qualidade.
Manual de Estratgias de Ensino

para Docentes de Medicina
Introduo
Ensinar inexiste sem aprender e vice versa e foi
aprendendo socialmente que, historicamente, mulheres
e homens descobriram que era possvel ensinar. Foi
assim, socialmente aprendendo, que ao longo dos tempos
mulheres e homens perceberam que era possvel
depois, preciso trabalhar maneiras, caminhos, mtodos
de ensinar. Paulo Freire, 1996
As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao

em Medicina, institudas em novembro de 2001, em seu Art. 12,
pargrafo II, recomendam: A estrutura do Curso de Graduao de
Medicina deve:
Utilizar metodologias que privilegiem a participao ativa
do aluno na construo do conhecimento e a integrao
entre os contedos, alm de estimular a interao entre
o ensino, a pesquisa e a extenso/assistncia.
Chama a ateno o fato de que nas DCN de todos os cursos

da sade, existe uma definio comum do perfil de egresso e de
competncias gerais requeridas para o exerccio profissional:
Ateno sade, Tomada de decises, Comunicao, Liderana,
Educao Permanente, Administrao e Gerenciamento. Como
em toda diretriz o documento deixa claro o que se deve fazer e
aonde se espera chegar, mas a questo no resolvida e to pouco
equacionada ainda relativa ao como fazer (ALMEIDA, 2008). No
temos dvida de que o verdadeiro desafio das escolas mdicas no
a falta de um norte, mas sim a deciso de como mobilizar os
recursos disponveis para implementar as novas metodologias.

nesse contexto de mudana que se constri o trabalho

docente; onde o professor se v frente a frente com a necessidade e o
desafio de mudar e procurar novas maneiras de ensinar.
As abordagens pedaggicas progressivas de ensino
aprendizagem vm sendo construdas e implicam formar profissionais
como sujeitos sociais com competncias ticas, polticas e tcnicas,
e dotados de conhecimento, raciocnio critico, responsabilidade e
sensibilidade para as questes da vida e da sociedade, capacitandoos para intervirem em contextos de incertezas e complexidades
(MITRE et al, 2008).
Para o desenvolvimento dessas caractersticas do profissional
de sade, foi necessria a utilizao de estratgias de ensino
diferenciadas do modelo tradicional de ensino mdico.
Desse modo, o uso do termo estratgias de ensino referese aos meios utilizados pelos docentes na articulao do processo
de ensino, de acordo com cada atividade e os resultados esperados.
Anastasiou e Alves (2004, p. 71) advertem que:
As estratgias visam consecuo de objetivos, portanto,
h que ter clareza sobre aonde se pretende chegar
naquele momento com o processo de ensinagem. Por
isso, os objetivos que norteiam devem estar claros para
os sujeitos envolvidos professores e alunos e estar
presentes no contrato didtico, registrado no Programa
de Aprendizagem correspondente ao mdulo, fase, curso,
etc...
O professor dever ser um verdadeiro estrategista, o que

justifica a adoo do termo estratgia, no sentido de estudar,
selecionar, organizar e propor as melhores ferramentas facilitadoras
para que os estudantes se apropriem do conhecimento.
10

Lidar com estratgias diferentes de ensino no uma tarefa

fcil para docentes que vivenciaram a universidade no modelo
tradicional que compreendia uma ao de transmisso de contedos
prontos, acabados, determinados. Foi assim que vivenciamos a
universidade enquanto alunos, mas no assim que devemos atuar
como docentes, e o nosso desafio realizar as mudanas necessrias
hoje para o ensino mdico.
Considerando esse contexto, as estratgias de ensino devem
incluir de forma planejada e organizada alguns dos seguintes
aspectos: o que se deve ensinar contedo programtico, para
que ensinar o objetivo, como ensinar as estratgias. A idia
que devemos estabelecer o resultado esperado com a experincia
educacional e defini-los na forma de competncias que podem
ser descritas atravs dos objetivos. Desta maneira definimos as
competncias esperadas e criamos condies de aprendizagem
necessrias para que os estudantes desenvolvam tais competncias
e atravs de processos de avaliao saberemos se os nossos objetivos
foram alcanados.
Esse manual ser apresentado da seguinte forma : O que se
deve ensinar: contedo programtico, Para que ensinar: o objetivo
e Como ensinar: as estratgias. No anexo 01 um referencial terico
em relao s estratgias de ensino para complementar a leitura.
No anexo 02 ser composto dos casos clnicos utilizados para o
desenvolvimento das estratgias e o anexo 03 apresentar a ficha
de avaliao atitudinal utilizada em nosso programa.
11

12

CAPTULO 01
Programa
Os dois grandes males que debilitam o ensino e

restringem o rendimento so: a rotina, sem inspirao
nem objetivo e a improvisao dispersiva, confusa e sem
ordem. O melhor remdio contra esses dois males o
planejamento (Alves, 1960).
Ao prepararmos um programa de ensino de uma disciplina

devemos identificar os conhecimentos, as habilidades e as atitudes
que sero ensinadas e desenvolvidas durante a experincia
educacional. O planejamento de uma disciplina uma ferramenta
muito til para deixar claro para os estudantes e professores o que se
pretende e o que se espera com a experincia educacional proposta.
Devemos comear fazendo uma descrio breve do programa com o
contedo programtico.
Ao formular o contedo programtico importante lembrar
que na elaborao dos objetivos de aprendizagem prioritrio
identificar o que essencial, o que no um exerccio fcil. preciso
evitar a idia de que tudo tem a mesma relevncia, esta etapa
fundamental para o sucesso do programa.
Exemplificamos com o contedo programtico do mdulo de
Semiologia Cardiovascular.
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Contedo Programtico
Semiologia Cardiovascular
Unidade 01 Anamnese Cardiovascular

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Dor Torcica
Dispnia
Cianose
Palpitaes
Sincope
Edema
Unidade 02 - Exame
2.1
2.2
2.3
2.4
do
Aparelho Cardiovascular
Exame fsico do pulso venoso.

Exame fsico do pulso arterial.
Exame do precrdio.
Ausculta cardaca fisiolgica e Ausculta cardaca patolgicabulhas acessrias e sopros.
Aps a seleo do contedo programtico descreveremos

os objetivos que queremos atingir. Os objetivos gerais sero
baseados nas competncias gerais das- DCN que focam a essncia
do ser mdico que so: Ateno Sade; Tomada de deciso;
Administrao e gerenciamento; Educao Permanente; Liderana
tica e profissional; e Comunicao.
Como exemplo podemos citar que os objetivos gerais deste
programa so:
Realizar as suas atividades dentro dos padres de qualidade e
dos princpios da tica e da biotica.
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Ser capaz de aprender continuamente, tanto na sua formao,

quanto na sua prtica.
Apreender a ter responsabilidade e compromisso com a sua
educao e treinamento com objetivo de estar se preparando para
sua vida profissional.
Comunicar se adequadamente com os outros integrantes da
turma, com os pacientes e seus familiares.
Cuidar da sua sade fsica e mental e buscar seu bem estar como
cidado e como mdico.
Outro grupo de objetivos seriam aqueles mais especficos

relacionados peculiaridade de cada tema. Este deve ser descrito,
tendo como premissa a real possibilidade de serem alcanados com
as estratgias que sero desenvolvidas.
Os objetivos de aprendizagem devem ser escritos utilizando
verbos no infinitivo e devemos evitar lista de temas. Existe um
acrnimo em ingls que explica as caractersticas desejadas na
formulao de um objetivo de aprendizagem (SMART 2004, in Bolela,
2010)
S - Specific (Especfico). O que exatamente

fazendo? Os objetivos devem ser claros e definidos.
estaremos
M - Measurable (Mensurvel). Podemos medir o resultado? O

objetivo deve ser passvel de mensurao e o mtodo utilizado
para isso deve ser identificado.
R Relevant (Relevante). Os objetivos especficos realmente
levam aos resultados esperados? Contemplam a essncia do que
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queremos como resultado? Ressaltamos a importncia de no

fragmentar demais os objetivos.
T Time (Tempo). necessrio definir claramente quando
esperamos alcanar os objetivos. Devemos ento nos questionar
se poderemos alcanar o resultado no tempo disponvel.
Cada disciplina geralmente apresenta oportunidades
diferenciadas para o desenvolvimento de determinadas competncias
e habilidades mdicas.
No momento em que temos o contedo programtico j
estabelecido, resta-nos agora pensar: Para que ensinar? Como
ensinar?
Seguiremos com exemplos dentro do contedo programtico
do modulo de Semiologia Cardiovascular.
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CAPTULO 02
Anamnese Cardiolgica
O
que se deve ensinar:
Contedo Programtico
Anamnese cardiolgica Caracterizar os principais sinais e

sintomas cardiolgicos e a sua fisiopatologia
Para que ensinar: Os objetivos especficos dessa aula
Ao final da aula anamnese cardiolgica o aluno dever ser capaz de:
2)
Realizar a anamnese
3) Documentar e manter as anotaes da anamnese do paciente de forma

apropriada e legvel
Como
ensinar: as estratgias que sero utilizadas para alcanar os
objetivos propostos
Utilizaremos nesse tema, 03 estratgias diferentes que sero

realizadas em momentos diferentes: Cada estratgia ser utilizada
para desenvolver um objetivo proposto.
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Estratgia 01 - Desenvolvimento do Objetivo 01

Estudo de caso e Problematizao
Segundo Berbel (1999), a estratgia de estudo de caso

oportuniza a elaborao de um forte potencial de argumentao
junto aos estudantes e refere-se ao momento de construo do
conhecimento. O caso deve ser do contexto de vivncia do estudante,
ou de parte de uma temtica em estudo. Quanto mais desafiador
for o assunto, maior a possibilidade de se manter os estudantes
envolvidos. Pode ser uma situao real ou fictcia.
Passo 01 - Apresentamos aos alunos o caso. Esta apresentao
pode ser na forma de narrativa, dramatizao ou filme. O que se
pretende trazer um pouco da realidade sala de aula, pois nem
sempre possvel levar os alunos a observar a realidade na prtica.
Nesta aula optamos por apresentar um estudo de caso no formato
de narrao que descrevemos a seguir: O caso apresentado a seguir
trata-se de um caso fictcio.
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Identificao: MLA, 49 anos, raa negra, sexo masculino, natural e

residente em Duque de Caxias RJ, catlico, desempregado,
Queixa principal: Tosse e falta de ar
Histria da doena atual (HDA): Paciente refere que h seis meses
(setembro de 2011) nada sentia quando ento passou a apresentar
tosse, inicialmente seca e irritativa, associada febre sempre no final da
tarde, chegando a 39. C. Aps duas semanas de evoluo mudou a sua
caracterstica, passando a produtiva com escarro amarelado em grande
quantidade.
Procurou o auxlio do mdico no PSF de seu bairro e foi diagnosticado
pneumonia , aps a teraputica de 10 dias, o quadro aliviou discretamente,
retornando aps a interrupo do medicamento desta feita com a presena
de secreo amarelada com raias de sangue.
Passado dois meses do quadro a febre e tosse permaneciam quando ento
passou a sentir dor precordial em peso, inspiratrio dependente que piorava
quando ficava deitado, quando inspirava e deglutia.
H 30 dias iniciou quadro de dispnia aos esforos maiores no dia a dia como
subir escadas e andar at o supermercado (1km). Procurou novamente o
PSF que iniciou digital e diurtico com provvel diagnstico de insuficincia
cardaca. Apesar dos medicamentos a dispnia piorou rapidamente ,
ocorrendo atualmente em esforo pequenos com tomar banho e por vezes
at para dormir.
Simultaneamente a queixa de dispnia foi percebido edema progressivo
nas pernas e depois o abdome, as suas roupas no cabiam e o cinto no
mais fechava.
Atualmente o quadro de dispnia intenso o impede de fazer qualquer
atividade no dia a dia, o edema tem tomado at mesmo os membros
superiores, permanecendo a febre tarde e o quadro de tosse e secreo
amarelada, motivos pelo qual foi encaminhado para o HUSF.
Passo 02 - Aps a apresentao passaremos ento para a segunda

etapa: o questionamento. Nesse momento os alunos so levados a
refletir primeiramente sobre as possveis causas da existncia do
problema em estudo. Por que ser que esse problema existe? A partir
19

dessa anlise reflexiva, os alunos so estimulados a nova sntese: a

da elaborao dos pontos essenciais que devero ser estudados sobre
o problema, para compreend-lo mais profundamente e encontrar
formas de interferir na realidade para solucion-lo ou desencadear
passos nessa direo. Podem ser listados alguns tpicos a estudar,
perguntas a responder ou outras formas. Exemplificamos com uma
questo norteadora abaixo:
Por que esse paciente apresenta dispnia?.
Passo 03 - A partir desse momento entramos na teorizao do

problema, no qual o aluno vai tentar buscar conhecimentos para
que possa ento resolver o questionamento. Nesse momento novos
questionamentos vo surgindo e novos conhecimentos vo sendo
adquiridos para solucionar o problema. O objetivo final que ele
tenha ento adquirido conhecimento de todas as caractersticas da
dispnia, bem como a sua fisiopatologia e o diagnstico diferencial
com outras causas de dispnia.
Nessa mesma estratgia apresentamos aos alunos estudos de
casos envolvendo pacientes com dor torcica, cianose, palpitaes,
edema e sincope.

Aula Prtica a Beira do Leito
As aulas prticas a beira do leito so utilizadas como estratgia

de ensino desde os tempos mais antigos. Apesar da mudana no
ensino mdico esta estratgia de ensino no pode ser abandonada,
uma vez que desenvolvemos nesta atividade a grande arte de ser
mdico: a relao mdico- paciente.
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Passo 01 - Os alunos so divididos em pequenos grupos e

acompanhados de um tutor so levados enfermaria do hospital.
Passo 02 - O tutor inicia ento a conversa com o paciente para
colher os dados da anamnese, este momento utilizado como
demonstrao ao aluno de como realizar a histria clnica do
paciente, porm nesse momento importante tambm que o aluno
comece a interagir com o paciente.
Passo 03 - Aps terminar o dialogo com o paciente, o professor
ento solicitar aos alunos que descrevam a histria na ficha de
anamnese.
Passo 04 - Para finalizar importante que o tutor discuta com o
grupo quais foram as dificuldades encontradas pelos alunos para a
realizao da atividade.
Oficinas de Prtica
Segundo Bordenave (2005), as oficinas de pratica workshop

consistem em reunio de um grupo pequeno de pessoas com o
objetivo de melhorar a sua habilidade ou eficincia, estudando e
trabalhando juntos sob a orientao de um tutor. uma estratgia
de natureza eminentemente prtica e aplicada com o objetivo de que
os participantes aprendero a fazer melhor, o que j sabem.
Passo 01 - Dividimos as turmas em pequenos grupos de alunos
com um tutor responsvel.
Passo 02 - Explicamos os objetivos da oficina que sero os seguintes:
- Realizar a anamnese do paciente
21

-
-
Escrever em formulrio prprio os dados da anamnese.

Entregar ao professor para realizao da correo da atividade.
Passo 03 - O professor deve aproveitar esse momento para avaliao

dos alunos.
22

CAPTULO 03
Exame Fsico Cardiovascular
O
desenvolvimento da unidade
da unidade
01,
02
seguir o mesmo passo
porm apresenta diviso em temas das aulas.
Aula 01 - Pulso Venoso

Contedo Programtico
Exame Fsico do Pulso Venoso
- Tcnica de exame fsico ,
fisiopatologia e principais patologias que alteram o pulso venoso.
Ao final da aula de Pulso Venoso o aluno dever ser capaz de:
1) Realizar a tcnica de exame fsico do pulso venoso.
2) Diferenciar pulso venoso fisiolgico de pulso venoso patolgico.
3) Entender a fisiopatologia das principais patologias que alteram o pulso

venoso
4) Ler conhecimento que o exame fsico do pulso venoso retrata as alteraes
do corao direito.
23

Como
ensinar:
As
estratgias que sero utilizadas para alcanar os
objetivos propostos.
Utilizaremos nesse tema, 04 estratgias diferentes Cada

estratgia ser utilizada para desenvolver ou treinar o aluno no
desenvolvimento de um objetivo proposto.
Laboratrio de Habilidades: demonstrao no manequim
O ensino da Semiologia Mdica sempre foi um ensino voltado

para as aulas prticas beira do leito habitualmente realizadas nas
enfermarias dos hospitais, porm hoje novos cenrios de ensino
esto sendo incorporados a prtica mdica. Sabemos a importncia
do ensino a beira do leito e no pretendemos abandonar essa
prtica, porm necessrio que hoje o aluno de medicina participe
das atividades prticas em outros cenrios. Um grande recurso que
vem sendo utilizado com freqncia o laboratrio de habilidades
(LH) que representa uma alternativa de apoio pedaggico, atuando
como uma atividade antecipatria das prticas de treinamento de
habilidades com o paciente, preparando o estudante para o exerccio
tcnico e intelectual de sua futura profisso, pautado nos preceitos
da biotica.
Passo 01 -
Turmas divididas em pequenos grupos
Passo 02 - Rever as estruturas anatmicas que serviro de ponto de

referncia para a anlise do pulso venoso.
Passo 03 - Ensinar a posio correta do paciente no momento do
exame fsico.
24

Passo 04 - Ensinar a utilizar os materiais necessrios para anlise

do pulso venoso: a lanterna e a rgua
Figura 01. Laboratrio de habilidades Pulso Venoso

Aula Prtica a Beira do Leito
Aps o laboratrio de habilidades realizamos aula prtica a

beira do leito com a presena do professor com um grupo pequeno
de alunos, no qual o professor realiza a tcnica no paciente e a seguir
todos os alunos do grupo participam tambm realizando o exame no
paciente.
25

Figura 02. Aula Prtica de pulso venoso na Enfermaria do HUSF
Estratgia 03 - Treinamento do objetivo 01 e 02

Oficinas de Prtica
Para desenvolver a habilidade na tcnica de exame fsico do

pulso venoso, os alunos participam das oficinas de prtica.
Estratgia 04 - Treinamento do objetivo 03 e 04

Oficinas de Prtica
Aps o aprendizado da tcnica de exame fsico do pulso

venoso apresentamos um estudo de caso.
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Passo 01 - Apresentamos o caso clnico que encontra-se no anexo

02 caso 02
Passo 02 - Ressaltamos no caso o exame fsico do pulso venoso.
Ap. cardiovascular
Pulso venoso de jugular interna a 10 cm de altura com sinal de Kussmaul
ausente.
Pulsos arteriais: Baixa amplitude, regular, simtricos, de paredes elsticas,
com freqncia de 110 bpm.
Precrdio: Impulses invisveis e impalpveis.
Ausculta: Ritmo regular com intensa hipofonese de bulhas, apesar do
paciente emagrecido.
Passo 03 - Fazemos o seguinte questionamento:

As alteraes do exame fsico do pulso venoso apresentadas neste
caso so patolgicas? Por qu?
27

que se
Aula 02 - Pulso Arterial

deve ensinar: Contedo Programtico
Exame Fsico do Pulso Arterial
Ao final da aula de pulso arterial o aluno dever ser capaz de
1) Realizar a semiotcnica do exame do pulso arterial

2) Analisar as principais caractersticas do pulso arterial: simetria, regularidade,
caractersticas da parede arterial, forma do pulso.
3) Identificar as principais patologias que alteram o pulso arterial.
4) Ter conhecimento que o pulso arterial um retrato prtico beira do leito da

funo do corao esquerdo.
As
Como
ensinar:
estratgias que sero utilizadas para alcanar os objetivos

propostos.

estratgia ser utilizada para desenvolver um objetivo proposto.
28

Estratgia 01 - Desenvolvimento do objetivo 01 e 02

Laboratrio de Habilidades
Uso do Manequim e Exame entre Pares
Passo 01 Turma dividida em pequenos grupos. Cada grupo com

um tutor responsvel
Passo 02 Utilizamos inicialmente os manequins para que o aluno
aprenda a tcnica de palpar os pulsos arteriais.
Passo 03 Aps o conhecimento da tcnica, utilizamos o exame
fsico entre pares para o treinamento da habilidade de percepo
das caractersticas do pulso arterial fisiolgico.
Figura 04. Exame Fsico entre pares no Laboratrio de habilidades da USS
29

Estratgia 02 - Desenvolvimento do objetivo 03 e 04

Tempestade Cerebral
Segundo Anastasiou e Alves (2004), consiste numa

possibilidade de estimular a gerao de novas idias de forma
espontnea e natural, deixando funcionar a imaginao. No h certo
ou errado. Tudo o que for levantado ser considerado, solicitando-se,
uma explicao posterior do estudante. Ao serem perguntados sobre
uma problemtica, os estudantes devem expressar em palavras ou
frases curtas as idias sugeridas pela questo proposta.
Passo 01 Na sala de aula, com a utilizao do quadro, escrever
Pulso Arterial.
Passo 02 Perguntar aos alunos, o significado da expresso.
Passo 03 Deixar todos os alunos expor as suas idias.
Passo 04 Retornar aos alunos pedindo que eles expliquem as suas
idias.
Passo 05 - Fazer uma finalizao do tema com as concluses que
foram formados por todos.
Exemplificando:
O que significa para voc a palavra pulso arterial?
1. Aluno responde: Vida
2. Aluno responde: Freqncia cardaca
3. Aluno responde: Regularidade
Regularidade
Pulso Arterial
Frequencia Cardaca
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Aula 03 - Exame Fsico do Precrdio

O que se deve ensinar: Contedo Programtico
Exame Fsico do Precrdio
Ao final da aula de exame fsico do precrdio o aluno dever ser capaz de:
1) Realizar a semiotcnica do exame do precrdio
2) Analisar as principais caractersticas do ictus
3) Identificar as alteraes presentes no exame do precrdio e correlacionar

com as principais patologias
Como
ensinar:
As
objetivos propostos

estratgia ser utilizada para desenvolver ou treinar habilidade em
um objetivo proposto.
31

Estratgia 01 - Desenvolvimento do Objetivo 01 e 02

Uso do Manequim e Exame entre Pares
Passo 01 - Identificar no manequim o reconhecimento das estruturas

anatmicas que compem o precrdio.
Passo 02 Ensinar a tcnica de palpao do precrdio.
Passo 03 Realizar o exame fsico entre pares.
Figura 05. Exame do Precordio - Realizado entre pares no LH
32


Aula Prtica Beira do Leito
Nas aulas prticas beira do leito realizamos o exame

fsico do precrdio no paciente e em seguida os alunos iniciam o
treinamento da tcnica.
Figura 06. Aula Prtica de exame fsico do precrdio

no ambulatrio do HUSF
33

Figura 07. Aula Prtica de exame fsico do precrdio

no ambulatrio do HUSF

Ofcina de Prtica
Utilizamos as oficinas de prtica como rotina, em todas

as aulas que envolvem tcnica de exame fsico, pois no momento
da oficina o aluno tem a oportunidade de praticar e desenvolver
a habilidade na tcnica sob superviso do professor. O ritmo e a
conduo da oficina so ditados pelas necessidades do aluno.
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Estudo de Caso
Apresentamos um caso clnico, que o paciente apresente

alterao no exame fsico do precrdio (anexo 02 caso 01).
Ap. cardiovascular
Pulso venoso de jugular interna a seis cm de altura com sinal de Kussmaul
ausente.
Pulsos arteriais: de baixa amplitude, regular, simtricos, de paredes
elsticas, algo clere, com freqncia de 110 bpm.
Precrdio: Impulso visvel e palpvel sobre o apndice xifide.
Ictus com quatro polpas digitais na linha axilar anterior e no sexto espao
intercostal.
Ausculta: Ritmo regular com M1 >T1, P2 > A2, em 3T por presena de B3
de VE e VD e sopro sistlico com frmito, ++++/+6 no foco mitral e que
aumenta com o ato de ficar em p.
Levantamos os seguintes questionamentos:

Quais so as alteraes presentes no exame da inspeo e da palpao
do precrdio?
Qual a estrutura do aparelho cardiovascular que esta alterada neste
paciente e por qu?
A partir desses questionamentos respondidos o aluno ento

capaz de atingir os objetivos propostos para essa aula.
35

Aula 04 - Ausculta Cardaca

Contedo Programtico
Ausculta Cardaca
Ao final da aula de ausculta cardaca o aluno dever ser capaz de:
1) Identificar os componentes de uma ausculta cardaca fisiolgica
2) Identificar os componentes de uma ausculta cardaca patolgica, tais como

alterao no ritmo cardaco, presena de B3, B4 e sopros
3) Identificar as alteraes presentes na ausculta cardaca e correlacionar com
as principais patologias.
Como
ensinar:
As
objetivos propostos.
Utilizaremos nesse tema, 04 estratgias diferentes: Cada

estratgia ser utilizada para desenvolver um objetivo proposto e
tambm treinar habilidades dos objetivos propostos.
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Uso de Manequins Simuladores de Ausculta Cardaca
Utilizamos o laboratrio de habilidades com o uso de

manequins simuladores de ausculta cardaca.
Figura 8. Simulador de Ausculta Cardaca Laboratrio de habilidade da USS
Estratgia 02 - Treinamento dos Objetivos 01 e 02

Aula Prtica de Ausculta Cardaca Beira do Leito
e Oficinas de Prticas
Aps o treinamento no manequim, os alunos so levados a

enfermaria do HUSF para aula prtica de ausculta no paciente e
treinamento da tcnica nas oficinas de prtica
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Estratgia 03 - Treinamento dos Objetivos 03

Estudo de Caso e Problematizao
Utilizamos apresentao do caso, como parte inicial do

processo da aula de ausculta cardaca.
Ap. cardiovascular
Pulso venoso de jugular interna a seis cm de altura com sinal de Kussmaul
ausente.
Pulsos arteriais: de baixa amplitude, regular, simtricos, de paredes
elsticas, algo clere, com freqncia de 110 bpm.
Ictus com quatro polpas digitais na linha axilar anterior e no sexto espao
intercostal.
Ausculta: Ritmo regular com M1 >T1, P2 > A2, em 3T por presena de B3
de VE e VD e sopro sistlico com frmito, ++++/+6 no foco mitral e que
aumenta com o ato de ficar em p.
Levantamos os seguintes questionamentos:
Quais so as alteraes presentes na ausculta do paciente?

Qual so as provveis leses cardiovasculares que o paciente apresenta,
justificada por essa ausculta cardaca?
A partir desses questionamentos respondidos o aluno ento

capaz de atingir os objetivos propostos para essa aula.
38

CAPTULO 04
Resposta
aos
Objetivos Propostos
Aps o desenvolvimento do nosso programa, podemos checar

se cumprimos com os objetivos propostos:
S Especifico: Quais foram os objetivos especficos ?
R : Que os alunos compreendessem os sinais e sintomas cardiolgicos,
fossem capaz de realizar uma anamnese e realizar a tcnica de
exame fsico cardiovascular e soubessem documentar esses
dados .
M Mensurvel: Podemos medir o resultado? Qual foi o mtodo
utilizado?
R: Sim, utilizamos o momento das oficinas de prticas a avalies
prticas para avaliar se o aluno desenvolveu a habilidade em
realizar a anamnese e exame fsico. E utilizamos a avaliao
cognitiva para avaliar se esse aluno capaz de resolver situaes
clnicas dentro dos objetivos.
R Relevante: Contemplam a essncia do que desejamos obter como
resultado?
R: Sim, relevante pois essa aprendizagem um dos passos
importantes para um bom atendimento mdico , no momento
dessa atividade o aluno no desenvolve s a aprendizagem no tema
anamnese e exame fsico cardiovasular , mas possvel tambm
alcanar os objetivos gerais que so propostos no programa.
T Tempo: Quando esperamos alcanar esse objetivo? Poderemos
alcanar o resultado no tempo disponvel?
39

R: Esperamos alcanar o objetivo proposto ao final das estratgias

apresentadas. Sabemos que no podemos alcanar a excelncia
desse resultado somente neste primeiro contato do aluno, pois
como a maioria das habilidades elas precisam de tempo para
serem desenvolvidas.
40

ANEXO 01
REFERENCIAL TERICO
As
estratgias de ensino aprendizagem
Segundo Anastasiou (2004), para ensinar no bastam

as experincias e os conhecimentos especficos, mas se fazem
necessrios os saberes pedaggicos e didticos, e, nessa linha
a falta de um embassamento terico pode levar esses docentes a
se sentirem inseguros para buscarem metodologias de ensino que
atendam melhor as demandas atuais da educao.
Oficina de prtica como estratgia de ensino aprendizagem
A oficina de prtica segundo Anastasiou (2004) se caracteriza

como uma estratgia do fazer pedaggico onde a nfase est voltada
para o espao de construo e reconstruo do conhecimento.
lugar de pensar, descobrir, reinventar, criar e recriar, favorecido
pela forma horizontal na qual a relao humana ocorre. No final das
atividades os estudantes materializam suas produes.
O professor organiza o grupo e providencia com antecedncia
ambiente e material didtico necessrio oficina. A organizao
imprescindvel ao sucesso dos trabalhos. O grupo no deve
ultrapassar 15/20 pessoas. Pode ser desenvolvida atravs das mais
41

variadas atividades: estudos individuais consulta bibliogrfica,

palestras, discusses, resoluo de problemas, atividades prticas,
redao de trabalhos, sadas a campo e outras.
Bordenave (2007) considera as oficinas de pratica workshop
como uma reunio de 12 ou mais pessoas com interesse ou problemas
profissionais comuns com o objetivo de melhorar a sua habilidade
ou eficincia, estudando e trabalhando juntos sob a orientao de
um tutor. O significado do nome em ingls, ou seja, lugar de trabalho
indica a natureza eminentemente prtica ou aplicada desta tcnica,
com o objetivo que os participantes aprendero a fazer melhor, o
que j sabem.
Dramatizao como estratgia de ensino aprendizagem
A dramatizao segundo Anastasiou (2004) consiste numa

representao teatral, a partir de um foco problema, tema etc. Pode
conter explicitao de idias, conceitos, argumentos, e ser tambm
um jeito particular de estudo de casos, j que a teatralizao de um
problema ou situao frente aos estudantes equivale apresentarlhes um caso de relaes humanas. uma estratgia que tem vrias
finalidades. Possibilita o desenvolvimento da empatia, isto , a
capacidade de os estudantes se colocarem imaginariamente em
um papel que no o prprio. Traz sala de aula um pedao da
realidade social, de forma viva e espontnea para ser observada e
analisada pelos estudantes. Desenvolve a criatividade, desinibio,
a inventividade e a liberdade de expresso.
42

Estudo de caso como estratgia de ensino aprendizagem
Segundo Anastasiou (2004) a estratgia de estudo de caso

oportuniza a elaborao de um forte potencial de argumentao
junto aos estudantes e refere-se tanto ao momento de construo
do conhecimento como da sntese. Os aspectos relacionados
mobilizao para o estudo so determinantes para o envolvimento
de todos no estudo e busca de soluo do caso proposto. O caso
deve ser do contexto de vivncia do estudante, ou de parte de uma
temtica em estudo. Quanto mais desafiador for o assunto, maior a
possibilidade de se manter os estudantes envolvidos.
Em Bordenave (2007) encontramos que o estudo de caso
consiste em uma situao real ou fictcia para ser discutida em grupo.
A forma de apresentao do caso pode constituir de narrao, dilogo,
dramatizao, filme, artigo, e outras. O que se pretende trazer um
pouco da realidade sala de aula, j que nem sempre possvel levar
os alunos a observar a realidade na prtica. O estudo de caso til
para motivar o aluno, para desenvolver a capacidade analtica e o
esprito cientifico, para os alunos aprenderem a participar em grupo
e principalmente para capacitar tomada de decises. Existem dois
tipos de casos: O caso-anlise e o caso-problema.
O caso-anlise tem como objetivo desenvolver no aluno a
capacidade analtica, tudo que se pretende com esta situao seja
discutida, destrinchada, sem aspirar chegar soluo do problema,
j que muitas alternativas poderiam ser possveis dentro do marco
dos dados fornecidos pelo caso.
O caso-problema, porm tem um objetivo diferente: tratase de um esforo de sntese, isto , de chegar a uma soluo, a
melhor possvel dentro dos dados fornecidos pelo caso. O objetivo
43

educacional aqui desenvolver a capacidade de tomar decises, de

adotar uma linha de ao, depois de analisar vrias alternativas.
Problematizao como estratgia de ensino aprendizagem
Na metodologia da problematizao enquanto alternativa de

metodologia de ensino, os problemas so extrados da realidade pela
observao realizada pelos alunos (BERBEL, 1998).
Segundo Freire 1998, a ao de problematizar enfatiza a
prxis, na qual o sujeito busca solues para a realidade em que
vive e o torna capaz de transform-la pela sua prpria ao, ao
mesmo tempo em que se transforma. Nessa ao, ele detecta novos
problemas num processo ininterrupto de buscas e transformaes.
A problematizao pode lev-lo ao contato com as informaes
e produo do conhecimento, principalmente, com a finalidade de
solucionar os impasses e promover o seu prprio desenvolvimento.
Ao sentir que a nova aprendizagem um instrumento necessrio e
significativo para ampliar as possibilidades, o aluno pode exercitar a
liberdade e a autonomia na realizao das escolhas e na tomada de
decises (CYRINO E TORALLES PEREIRA, 2004).
Segundo Berbel (1998), a metodologia da problematizao
pode ser desenvolvida como se segue:
1) Observao da realidade pelos alunos, a partir de um tema
ou unidade de estudo. Tal observao permitir aos alunos
identificar dificuldades, carncias, discrepncias, de vrias
ordens, que sero transformadas em problemas, ou seja, sero
problematizadas. Poder ser eleito um desses problemas para
44

todo o grupo estudar ou ento vrios deles, distribudos um

para cada pequeno grupo. As discusses entre os componentes
do grupo e com o professor ajudaro na redao do problema,
como uma sntese desta etapa e que passar a ser a referncia
para todas as outras etapas do estudo.
2) Para realizar as atividades da segunda etapa que a dos
Pontos-Chaves, os alunos so levados a refletir primeiramente
sobre as possveis causas da existncia do problema em estudo.
Por que ser que esse problema existe? A partir dessa anlise
reflexiva, os alunos so estimulados a uma nova sntese: a da
elaborao dos pontos essenciais que devero ser estudados
sobre o problema, para compreend-lo mais profundamente e
encontrar formas de interferir na realidade para solucion-lo ou
desencadear passos nessa direo. Podem ser listados alguns
tpicos a estudar, perguntas a responder ou outras formas.
So esses pontos - chaves que sero desenvolvidos na prxima
etapa.
3) A terceira etapa a da teorizao. Esta a etapa do estudo,
da investigao propriamente dita. Os alunos se organizam
tecnicamente para buscar as informaes que necessitam
sobre o problema, onde quer que elas se encontrem, dentro
de cada ponto - chave j definido. As informaes obtidas so
tratadas, analisadas e avaliadas quanto a suas contribuies
para resolver o problema. Tudo isto registrado, possibilitando
algumas concluses, que permitiro o desenvolvimento da
etapa seguinte.
4) A quarta etapa a das hipteses de soluo. Todo o estudo
realizado dever fornecer elementos para os alunos, crtica e
criativamente, elaborarem as possveis solues. O que precisa
acontecer para que o problema seja solucionado? O que precisa
ser providenciado? O que pode realmente ser feito? Nesta
metodologia, as hipteses so construdas aps o estudo, como
fruto da compreenso profunda que se obteve sobre o problema,
45

investigando-o de todos os ngulos possveis.

5) A quinta e ltima etapa a da Aplicao Realidade. Esta
etapa da Metodologia da Problematizao ultrapassa o exerccio
intelectual,
pois as decises tomadas devero ser executadas ou
encaminhadas. Nesse momento, o componente social e
poltico esto mais presentes. A prtica que corresponde
a esta etapa implica num compromisso dos alunos com
o seu meio. Do meio observaram os problemas e para
o meio levaro uma resposta de seus estudos, visando
transform-lo em algum grau (Berbel, 1996, p.8-9).
Tempestade cerebral como estratgia de ensino aprendizagem
A tempestade cerebral, segundo Anastasiou (2004), consiste

numa possibilidade de estimular a gerao de novas idias de forma
espontnea e natural, deixando funcionar a imaginao. No h certo
ou errado. Tudo o que for levantado ser considerado, solicitandose, se necessrio, uma explicao posterior do estudante. Ao
serem perguntados sobre uma problemtica, os estudantes devem
expressar em palavras ou frases curtas as idias sugeridas pela
questo proposta.
Trata-se de uma estratgia vivida pelo coletivo da classe,
com participaes individuais, realizada de forma oral ou escrita.
Pode ser estabelecido com diferentes objetivos, devendo a avaliao
se referir aos mesmos. Utilizada como mobilizao, desperta nos
estudantes uma rpida vinculao com o objeto de estudo; pode ser
utilizada no sentido de coletar sugestes para resolver um problema
do contexto durante o processo de construo, possibilitando que
46

o professor retome a teia de relaes e avalie a criatividade e a

imaginao, assim como os avanos do estudante sobre o assunto
em estudo. O professor precisa considerar que iro interferir
na explicitao do estudante a prtica social j vivenciada, que
interferem nas relaes efetivas. A atividade nos mostra a riqueza da
possibilidade de diferentes conexes, pontos de chegada e de partida
que os participantes trazem ao contexto, tudo tem um nexo pessoal,
e nos resta, como mediadores do processo, dar o espao para que o
nexo seja explicitado, explorado, ampliando a teia relacional que a
estratgia possibilita.
Cenrios
de
Ensino
O ensino da Semiologia Mdica sempre foi um ensino voltado

para as aulas prticas beira do leito habitualmente realizadas nas
enfermarias dos hospitais, porm hoje novos cenrios de ensino
esto sendo incorporados a prtica mdica.Sabemos da importncia
do ensino a beira do leito e no pretendemos abandonar essa
prtica, porm necessrio que hoje o aluno de medicina participe
das atividades prticas tambm nas unidades de assistncia como
as Estratgias de Sade da Famlia.
Outro grande recurso que vem sendo utilizado com freqncia
o laboratrio de habilidades(LH).
As transformaes metodolgicas e estratgias no currculo
mdico propiciaram a criao do laboratrio de habilidades (LH)
que representa uma alternativa de apoio pedaggico, inserindo
como uma atividade antecipatria das prticas de treinamento de
habilidades com o paciente, preparando o estudante para o exerccio
tcnico e intelectual de sua futura profisso, pautado nos preceitos
47

da biotica. O LH utilizado no treinamento das habilidades

de semiologia objetivando capacitar e treinar os estudantes nas
tcnicas de anamnese, do exame fsico, na formulao de hipteses
diagnsticas e do raciocnio clnico. Segundo Pezzi e Pessanha Neto
(2008), para aprender a clinicar efetivamente, os estudantes de
Medicina e mdicos devem ter acesso a essa importante ferramenta
de ensinoaprendizagem que, inevitavelmente, far parte do arsenal
didtico obrigatrio de todas as escolas mdicas e hospitais do
Brasil. O LH utilizado como pr requisito para as aulas praticas
de semiologia a beira do leito. Essa utilizao feita com manequins
simuladores, incluindo tambm manequins simuladores de ausculta
cardaca e respiratria, destinados ao desenvolvimento das tcnicas
de palpao e ausculta. A tcnica de treinamento de exame fsico
entrepares e com pacientes simulados tambm utilizada. Estas
etapas preparam os alunos de forma mais adequada, para a sua
atuao com os pacientes reais.
48

ANEXO 02
REFERENCIAL TERICO
1. CASO
Identificao
M.S. S, 13 anos, sexo feminino, natural de VassourasRJ, residente em Ferreiros, zona rural de Vassouras, sem
residncia em outras localidades, estudante, solteira, catlica.
Queixa principal
Dor na perna e falta de ar.
Histria da doena atual (HDA)
Paciente refere h cerca de 50 dias ter apresentado quadro
intenso de amigdalite que mal lhe permitia engolir, quadro
associado febre com temperatura em torno de 38 graus
Celsius, procurou a unidade base de sade da famlia em
Ferreiros onde foi prescrito dipirona para alvio do quadro.
Houve melhora clnica em uma semana.
Passado duas semanas iniciou queixa de dor e edema
inicialmente no joelho esquerdo que passou espontaneamente
em dois dias e passou para o outro joelho e assim foi para
o tornozelo e cotovelo, sempre tomando os dois lados da
mesma articulao, porm no simultaneamente e limitando
at mesmo a deambulao, ficou internado no HUSF sem
diagnstico definitivo do quadro.
Durante duas semanas clinicamente as articulaes foram
tomadas e totalmente resolvidas espontaneamente, porm,
h sete dias passou a sentir dispnia para realizar atividades
49

como ir para escola e que hoje mal lhe deixa tomar banho e
tem tido dificuldades at mesmo para freqentar a escola.
Reviso de sistemas
Paciente refere esta mantendo bom peso, apetite normal,
sem emagrecimento, bom sono, boa viso, boa audio, tem
estado mais irritada e chorando por coisas pequenas, alm
da perda de concentrao para realizar as suas atividades
escolares.
Tem percebido uma facilidade de tropear em suas atividades
cotidianas bem como freqentemente derrubar copos e
objetos.
Ap. respiratrio: nega tosse ou secreo de vias areas.
Ap. cardiovascular: tem sentido palpitaes nos ltimos dias,
nega dor precordial ou sncope.
Ap.gastrointestinal: hbito intestinal alterado, alternando
quadros diarricos e constipao intestinal, com fezes
mucides e com traos de sangue
Ap. geniturinrio: urina clara sem cheiro, sem ardncia e
nega noctria.
Fato marcante que nos ltimos dias tem apresentado
inconscientemente, movimentos bruscos e rpidos com os
membros superiores que lhe incomodam, ocorrendo somente
durante o dia e segundo a sua me, desaparecem com o sono.
Histria patolgica pregressa (HPP)
Paciente refere que j apresentou Varicela, Parotidite, o
calendrio de vacinas no est em dia.
Nega: HAS, DM, Asma, doena renal, doena da tireide.
Refere tratamento para anemia recentemente, para verminose
50

e queixa-se de mais de um episdio de amigdalites ao ano.

Portador de atopia e rinite.
Nega passado cirrgico, traumas e transfuses sanguneas.
No faz uso cotidiano de medicamentos.
Histria fisiolgica
Paciente nascida de parto cesariano prematuramente,
gestao de oito meses, ficando 30 dias internado na UTI
neonatal.
Segundo a sua me, falou, sentou e andou em tempo normal,
porm era uma criana muito fraca em relao s crianas
de sua idade, sempre se queixando de fadiga e indisposio.
Na escola muita dificuldade de aprendizado com reprovaes.
Desenvolvendo caracteres sexuais primrios (pubarca e
telarca) aos 12 anos, menarca aos 13 anos, ciclos ainda
irregulares. Nega relaes sexuais.
Histria familiar
Pai vivo, 28 anos e histria recente de BK. Me viva e saudvel.
Possuem trs irmos com freqentes episdios de verminoses
entre eles.
Nega histria de doenas repetidas em familiares de primeiro
grau.
Histrico social
Reside em casa feita de bambu com reboco de barro, com
dois cmodos em que moram seis pessoas. Reside na zona
rural, usa gua de um riacho para beber, sem dependncias
sanitrias faz necessidades no mato. Cria gato e cachorro
em casa.
51

Alimentao rica em carboidratos: arroz, feijo, aipim, farinha e

angu, ovo com certa freqncia, come pouco legumes, no come
folhas, carne raramente.
Segundo a me o ambiente de casa bom, porm muita
dificuldade econmica haja vista o pai estar desempregado. A
criana segundo a me uma menina triste.
EXAME FSICO
Sinais Vitais
PAMSE= 110/70 mmhg PAMSD= 115/70 mmhg FC= 110 bpm
FR= 26 IRPM
Tax: 36,3.
Exame fsico geral
Fcies e postura atpica, criana com nvel de conscincia em
alerta, orientada, notado certa inquietude (pernas inquietas),
quebrada com sbitos movimentos dos membros superiores
como se fossem arremessados do nada, ocorridos com certa
freqncia e em relao ao qual a criana diz no ter controle.
Criana emagrecida, com leve palidez cutnea.
Mucosa hidrata e moderadamente hipocorada +++/+4.
Cabea e pescoo
Ectoscopicamente sem anomalias, simetria preservada, sem
abaulamentos, cicatrizes ou retraes.
Cabea com cabelos ressecados, presena de lndeas de piolhos,
tbua ssea ntegra, olhos,ouvidos e nariz sem alteraes,
notamos no exame da cavidade oral a presena de pilares
amigdalianos hiperemiados, hipertrofiados e ainda com placas
purulentas.
52

Dentes com pssimo estado de conservao, muitas cries e

periodontite.
Seios para-nasais indolores palpao e partidas no
palpveis.
Teste ocular das seis posies normal, pupilas isocricas,
com tamanho intermedirio, reflexo fotomotor e consensual
preservados.
Pescoo com cadeia ganglionar submandibular palpvel,
gnglios com tamanho de feijes, moles, indolores, frios,
consistncia muscular e no aderidos aos planos profundos.
Tireide impalpvel.
Ap. Cardiovascular
Pulso venoso de jugular interna a seis cm de altura com sinal
de Kussmaul ausente.
Pulsos arteriais: de baixa amplitude, regular, simtricos, de
paredes elsticas, algo clere, com freqncia de 110 bpm.
Ictus com quatro polpas digitais na linha axilar anterior e no
sexto espao intercostal.
Ausculta: Ritmo regular com M1 >T1, P2 > A2, em 3T por
presena de B3 de VE e VD e sopro sistlico com frmito,
++++/+6 no foco mitral e que aumenta com o ato de ficar em
p.
Ap. Respiratrio
Inspeo esttica do trax sem alteraes, presena de
tiragem intercostal na base pulmonar direita e sinal de Lemos
Torres direita.
53

Expansibilidade do trax diminuda no hemitrax direito,

mais acentuado em sua base.
Frmito traco-vocal abolido na base pulmonar direita.
Murmrio vesicular presente, com presena de estertores
finas bolhas na base esquerda e abolio do murmrio na
base direita.
Abdome
Atpico ectoscopicamente sem alteraes.
Rudos peristlticos audveis com 22 movimentos por minuto.
Palpao abdominal sem visceromegalias.
Membros
Membros superiores sem alteraes.
Membros inferiores com panturrilhas livres, com moderado
edema at tero mdio de ambas as pernas, edema frio,
indolor e depressvel (cacifo).
EVOLUO
Frente ao quadro clnico apresentado e a hiptese de cardite
no contexto clnico a equipe mdica optou por iniciar
corticoterapia em dose imunossupressora, porm antes, por
cuidado, iniciou trs dias de Albendazol 400 mg por dia com
intuito de tratamento para estrongiloidase.
QUESTES NORTEADORAS
- Diante da histria clinica apresentada como voc explica a
dispnia da paciente.
54

- No exame clinico do aparelho cardiovascular encontramos

alteraes que nos auxiliam no diagnstico. Quais so
essas alteraes e qual o provvel diagnstico apresentado
pela paciente.
2. CASO
Identificao:
MLA, 49 anos, raa negra, sexo masculino, natural e residente
em Duque de Caxias RJ, catlico, desempregado,
Queixa principal:
Tosse e falta de ar
Histria da doena atual (HDA)
Paciente refere que h seis meses (setembro de 2011) nada
sentia quando ento passou a apresentar tosse, inicialmente
seca e irritativa, associada febre sempre no final da tarde,
chegando a 39. C que aps duas semanas de evoluo
mudou a sua caracterstica, passando a produtiva com
escarro amarelado em grande quantidade.
Procurou o auxlio do mdico no PSF de seu bairro e, a
princpio, o diagnstico era de pneumonia que, apesar da
teraputica de 10 dias, o quadro aliviou discretamente,
retornando aps a interrupo do medicamento desta feita
com a presena de secreo amarelada com raias de sangue.
Passado dois meses de quadro a febre e tosse permaneciam
quando ento passou a sentir dor precordial em peso,
inspiratrio dependente que piorava quando ficava deitado,
quando inspirava e deglutia.
H 30 dias iniciou quadro de dispnia aos esforos maiores
55

no dia a dia como subir escadas e andar at o supermercado

(1km), procurou novamente o PSF que iniciou digital e
diurtico com provvel diagnstico de insuficincia cardaca.
Apesar dos medicamentos a dispnia piorou rapidamente
em 30 dias, ocorrendo atualmente em esforo pequenos com
tomar banho e por vezes at para dormir.
Simultaneamente a queixa de dispnia foi percebido edema
progressivo nos ltimos trinta dias, tomando progressivamente
as pernas e depois o abdome, as suas roupas no cabiam e o
cinto no mais fechava.
Atualmente o quadro de dispnia intenso o impede de fazer
qualquer atividade no dia a dia, ficando deitado o dia todo,
o edema tem tomado at mesmo os membros superiores,
permanecendo a febre tarde, o quadro de tosse e secreo
amarelada, motivos pelo qual foi encaminhado para o HUSF.
Reviso de sistema
Paciente refere estar anortico e perdendo peso rapidamente,
cerca de 8 kg em 30 dias, sono inquieto, com importante
sudorese noturna.
Boa viso, boa audio, tem estado mais irritado e muito
adinmico, alm da perda de concentrao para realizar as
suas atividades profissionais.
Ap. cardiovascular: tem sentido palpitaes nos ltimos dias,
nega dor precordial ou sncope.
Ap.digestivo: hbito intestinal normal, com fezes de cor e
consistncia normais, nega dispepsias.
Ap. geniturinrio: urina clara sem cheiro, sem ardncia e
nega noctria.
56

Histria patolgica pregressa (HPP)

Paciente refere que j apresentou Varicela, Parotidite e o
calendrio de vacinas nunca foi seguido corretamente desde
a sua infncia.
Nega: HAS, DM, Asma, doena renal ou doena da tireide.
Refere episdios de anemia com reposio de ferro.
Histria de apendicectomia aos 12 anos. Nega traumas e
transfuses sanguneas.
Nega doenas sexualmente transmissveis. No faz uso
cotidiano de medicamentos.
Histria fisiolgica
Paciente nascido de parto prematuro, ficando 30 dias
internado na UTI neonatal.
Segundo a sua me, falou, sentou e andou em tempo normal,
porm era uma criana muito fraca em relao s crianas
de sua idade, sempre se queixando de fadiga e indisposio.
Apresentava dificuldades de aprendizado na escola com
sucessivas reprovaes.
Desenvolvendo caracteres sexuais primrios aos 12 anos.
Portador de inmeras parceiras sexuais e muitas e no usava
preservativo.
Histria familiar
Pai vivo, 72 anos e histria recente de BK. Me viva e saudvel.
Possuem trs irmos todos saudveis.
Nega histria de doenas repetidas em familiares de primeiro
grau.
Sogra que mora em sua casa recentemente com histria de
57

BK e incio de esquema trplice recente.

Histria social
Reside em casa de alvenaria, com dois cmodos em que
moram sete pessoas. Reside na zona rural, usa gua de
um riacho para beber, sem dependncias sanitrias, faz
necessidades no mato. No ferve a gua para beber.
Casa fria e mida.
Cria gato e cachorro em casa.
Alimentao rica em carboidratos: arroz, feijo, farinha e
angu, raramente come legumes, folhas e carne.
A famlia tem muitas dificuldades econmicas.
Paciente desempregado.
Refere hoje ser uma pessoa triste pela doena e pelas
dificuldades encontradas na vida.
EXAME FSICO
Sinais Vitais
PAMSE= 110/70 mmhg PAMSD= 115/70 mmhg
PA no pico da inspirao de 90/70 mmhg.
FC= 110 bpm FR= 26 IRPM
Tax: 37,5 o. c
Exame fsico geral
Fcies atipica, postura ortopneica, nvel de conscincia em
alerta, orientado, notado certa inquietude.
Paciente emagrecido, com leve palidez cutnea.
Mucosas hidratas e moderadamente hipocoradas +++/+4.
58

Extremidades frias com discreta cianose perifrica.

Cabea e pescoo
Ectoscopicamente sem anormalias, simetria preservada, sem
abaulamentos, cicatrizes ou retraes.
Cabea com cabelos ressecados, couro cabeludo normal.
Olhos, ouvidos, cavidade oral e nariz sem alteraes.
Seios para-nasais indolores palpao e partidas no
palpveis.
Teste ocular das seis posies normal, pupilas isocricas,
com tamanho intermedirio, reflexo fotomotor e consensual
preservados.
Pescoo com cadeia ganglionar submandibular e cervical
anterior palpvel com gnglios com tamanho de semente de
uma ameixa, duros, doloridos e quentes, aderidos aos planos
profundos.
Tireide impalpvel.
Ap. Cardiovascular
Pulso venoso de jugular interna a 10 cm de altura com sinal
de Kussmaul ausente.
Pulsos arteriais: de baixa amplitude, regular, simtricos, de
paredes elsticas, com freqncia de 110 bpm.
Precrdio: Impulses invisvel e impalpveis.
Ausculta: Ritmo regular com intensa hipofonese de bulhas,
apesar do paciente emagrecido.
59

Ap. Respiratrio
Inspeo esttica do trax com atrofia muscular no hemitrax
esquerdo, presena de tiragem intercostal na base pulmonar
esquerda, com sinal de Lemos Torres.
Expansibilidade do trax diminuda no hemitrax esquerdo,
mais acentuado em sua base.
Frmito traco-vocal abolido na base pulmonar esquerda.
Murmrio vesicular presente, notado atrito pleural no pice
esquerda.
Abdome
Apagamento da escavao epigstrica.
Aumento do volume abdominal, macio nos flancos com
aspecto mvel, tornando-se timpnico com as mudanas de
decbito para decbito lateral.
Rudos peristlticos audveis com 22 movimentos por minuto.
Palpao abdominal sem visceromegalias.
Membros
Membros superiores com edema moderado, frio, indolor e
depressvel.
Membros inferiores com importante edema at coxa,
bilateralmente ambas as pernas, edema frio, indolor e
depressvel (Cacifo).
QUESTES NORTEADORAS
- Diante da histria clinica apresentada como voce analisa o
caso e levanta as suspeitas diagnsticas?
- Quais so os dados positivos da histria clnica que levam
voce a confirmar a sua suspeita clinica?
60

- No exame clinico do aparelho cardiovascular encontramos alteraes

que nos auxiliam no diagnstico. Quais so essas alteraes e qual o
provvel diagnstico apresentado pela paciente.
ANEXO 03
FICHA DE AVALIAO DISCENTE DO PAPM
FOTO
Nome:
3x4
DATA
Pontualidade
Vestimenta
Relao com tutor e grupo de
trabalho
Qualidades humansticas
Relao Mdico paciente
Participao
Habilidades para anamnese
Habilidade para exame fsico
CONCEITO FINAL
Observaes sobre o aluno:
61

Critrio
de
Avaliao Atitudinal
Para cada critrio dever ser dado o seguinte conceito:

Satisfatrio (S)
Insatisfatrio (I)
O aluno que obtiver 7 conceitos satisfatrios obter CONCEITO

NA ATIVIDADE = 1,0
O aluno que obtiver 6 conceitos satisfatrios obter CONCEITO
NA ATIVIDADE = 0,5
O aluno que obtiver 5 ou menor que 5 que conceitos satisfatrios
obter CONCEITO NA ATIVIDADE = 0
O quesito: Habilidades para anamnese e exame fsico dever

ser avaliado nas oficinas e nas anamneses entregues para correo.
Ao final de cada mdulo ser feita a soma dos conceitos e
divididos pelo numero de aulas, a nota final ser a nota da avaliao
atitudinal do modulo
62

Referncias
ALMEIDA, M. J. Gesto de Escola Mdica: Critica e autocrtica.
Revista Brasileira de Educao Mdica, 2008, 32, 202-209.
ALVES DE MATTOS, Luis. Sumrio de didtica geral. Rio de Janeiro.
Editora Aurora. 1960.
ANASTASIOU, L. G. C.; ALVES, L. P. Processo de ensinagem na
universidade. Pressuposto para as estratgias de trabalho em aula.
So Paulo: Univille, 2004.
BERBEL, N. A. N. (Org.). Metodologia da problematizao:
fundamentos e aplicaes. Londrina: Editora da UEL/INEP, 1999.
______. A problematizao e a aprendizagem baseada em problemas:
diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface - Comunicao,
Sade, Educao, Botucatu, v. 2, n. 2, p. 139-154, 1998.
BOLELA, Valdes Roberto. Internato baseado em competncias:
Bridging the gaps / Valdes Roberto Bolela, Jose Lucio Martins
Machado. 1. Ed. Belo Horizonte, Ed Medvance, 2010.
BORDENAVE J, Pereira A. A estratgia de ensino aprendizagem. 26
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