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DOENA DE TAY-SACHS
Outubro/2001
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUO
HISTRICO
EPIDEMIOLOGIA
10
FISIOPATOLOGIA
1) Aspectos Bioqumicos
As gangliosidoses GM2 so um grupo de distrbios herdados causados por
excessivo acmulo intralisossomal de gangliosdeos GM2, como, por exemplo, na DTS, e
glicolipdios relacionados, particularmente nas clulas neuronais1.
O gangliosdeo GM2 formado por uma ceramida, por molculas de glicose,
galactose, N-acetilgalactosamina e uma molcula de cido N-acetilneuramnico8. Figura 1
(anexo).
Os gangliosdeos so os mais complexos glicoesfingolipdios8, sendo encontrados
principalmente nas terminaes nervosas e dendritos neuronais; as clulas gliais, como
oligodendrcitos e astrcitos, tambm tm sua singular composio glicosdica. No crebro
adulto humano, pelo menos doze diferentes gangliosdios foram identificados, quatro dos
quais (GM1, GD1a, GD1b e GT1b) representam 90% do total1.
Apesar de suas funes fisiolgicas permanecerem obscuras, gangliosdeos
especficos foram implicados como stios ligantes na superfcie celular para toxinas
bacterianas e vrus, como co-receptores hormonais para o hormnio tireotrfico, para os
fatores de crescimento e para os interferons, e tambm na mobilidade celular.
Experimentos recentes mostram que os gangliosdeos tm efeitos neurotognicos e
11
12
13
2) Aspectos Patolgicos
De maneira geral, a patologia bastante similar na DTS, na Doena de Sandhoff e
na deficincia do GM2 ativador; exceto na Doena de Sandhoff h o evidente
comprometimento visceral. A alterao celular mais pronunciada a presena de neurnios
distendidos por todo o sistema nervoso, com acmulo macio de material de
armazenamento nos lisossomos1.
Os
achados
patolgicos
na
DTS
caracterizam-se
primariamente
pelo
2,10
pode representar at 12% do peso seco cerebral. Pacientes com a forma crnica apresentam
menor acmulo gangliosdico e esse, pode mesmo ser restrito a regies cerebrais
especficas como, por exemplo, o hipocampo, os ncleos do tronco cerebral e a medula
espinhal6.
14
15
MANIFESTAES CLNICAS
16
17
18
19
20
ASPECTOS GENTICOS
1) Padro de Herana
A DTS exibe um padro de herana autossmica recessivo, pois se enquadra
dentro dos critrios que definem essa herana15.
Entre os critrios para a herana autossmica recessiva podemos incluir: 1)um
fentipo autossmico recessivo, caso aparea em mais de um membro de uma famlia,
encontrado tipicamente apenas na irmandade do probando, no nos pais, filhos ou outros
parentes; 2)o risco de recorrncia para cada irmo do probando de um em quatro; 3)para
a maioria dos distrbios autossmicos recessivos, ambos os sexos tm a mesma
probabilidade de ser afetados; 4)os pais do indivduo afetado em alguns casos so
consangneos, isto especialmente provvel se o gene responsvel pela afeco for raro
na populao; o que no pode ser aplicado DTS na populao do judeus Ashkenazi
devido a presena do heterozigoto e pelo fato de comporem uma populao fechada,
facilitando o casamento entre esses heterozigotos, entretanto, na populao em geral esse
critrio vlido15.
Diversamente dos distrbios autossmicos dominantes, nos quais as pessoas
afetadas geralmente so heterozigotas, os distrbios autossmicos recessivos expressam-se
21
apenas em homozigotos, que, portanto devem ter herdado um alelo mutante de cada
genitor. Heterozigotos para doenas autossmicas recessivas so completamente
assintomticos15.
22
3) Mutaes
Como tpico das doenas genticas, muitas classes de mutaes tm sido
identificadas na DTS. No gene HEXA foram encontrados os seguintes tipos de mutaes: a
substituio de nucleotdeos - na qual ocorre a troca de um nico nucleotdeo (mutao
puntiforme) numa seqncia de DNA, podendo alterar o cdigo de uma trinca de bases e
levar substituio de um aminocido por outro no produto gnico. Tais mutaes
denominam-se mutaes de sentido trocado (missense), pois especificam um aminocido
diferente. Outro tipo a mutao sem sentido (nonsense), a qual gera um dos trs cdons de
parada. Existem, ainda, as mutaes da emenda (splicing) do RNAm; as que afetam as
bases necessrias no stio doador (limite xon-ntron) ou aceptor (limite ntron- xon) da
emenda, interferindo na emenda normal do RNAm naquele stio, e em alguns casos at
abolindo-a15.
As mutaes na DTS tambm podem ser causadas pela insero ou pela deleo
de um ou mais pares de bases. No caso de delees ou inseres envolvendo apenas alguns
pares de bases (pequenas delees ou inseres), quando o nmero de bases envolvidas no
mltiplo de trs, a mutao de uma seqncia codificadora altera a matriz de leitura da
traduo a partir do ponto de mutao que resulta numa seqncia de aminocidos
23
Tipos de mutaes
Substituies de nucleotdeos
(mis (missense/nonsense)
Substituies de nucleotdeos (splicing)
Pequenas delees
Pequenas inseres
Grandes delees
Total
24
25
26
e transportada para o lisossomo. Como exemplos temos as mutaes G1444A (no xon
13) a qual resulta na substituio da lisina pela glutamina na posio 482 da molcula
HEXA (Glu482Lis) e G1496A (no xon 13) a qual resulta na substituio da histidina
pela arginina na posio 499 da molcula HEXA (Arg499His). A primeira leva a forma
aguda da DTS e essa ltima foi descoberta em um paciente com a doena subaguda que
era um heterozigoto composto com um segundo alelo funcionalmente nulo. No segundo
grupo, o precursor fosforilado, mas no se associa com a subunidade : a enzima,
ento, no processada na forma madura. Como exemplos dessa mutao temos
C1510T (no xon 13) a qual resulta em Arg504Cis, G1511A (no xon 13) a qual
resulta em Arg504His e G805A (no xon 1) a qual resulta em Gli269Ser (encontrada em
pacientes com doena crnica). Em pacientes homozigotos para a mutao Arg
504
, a
27
essas protenas tambm auxiliem monmeros normais (no mutados) em seu folding,
enquanto que os monmeros mutados so retidos e tm sua degradao acelerada3.
A presena desse sistema de controle de qualidade no RE sugere que
subunidades com mutaes missense, mesmo aquelas associadas com o fentipo mais
severo, no necessariamente so incapazes de formar uma Hex A parcialmente funcional,
pois isso pode ser prevenido pela afinidade aumentada dessas subunidades por uma ou
mais chaperones3. O diferente grau de afinidade pelas chaperones, o qual determinado
pela nova estrutura formada pela mutao, levar s diferentes formas de manifestao da
doena (aguda, subaguda e crnica).
A maioria das mutaes da emenda produz um fentipo bioqumico
funcionalmente nulo e so associadas com a DTS infantil. Na maioria dos casos o nvel de
RNAm nas clulas to baixo que o RNA transcrito pode ser altamente instvel ou no
atingir o citoplasma, no havendo, ento, a formao da protena.Como exemplos temos a
mutao GC (+1 IVS-12), que significa a substituio de uma guanina por uma citosina
no primeiro nucleotdeo do ntron 12 e a GA (+1 IVS-9), que significa a substituio de
uma guanina por uma adenosina no primeiro nucleotdeo do ntron 91,4.
Todas essas mutaes levam ou a no formao da subunidade ou a formao
de uma subunidade alterada, o que determina uma atividade muito pequena da enzima
Hex A ou uma inatividade completa dessa enzima, levando a ao desenvolvimento da
forma aguda da doena.
28
29
30
31
Ashkenazi. Entre judeus Ashkenazi dos Estados Unidos e de Israel, as duas mutaes
associadas com a forma aguda infantil da doena estavam presentes em 90 a 95% de todos
os alelos, a mutao Gli269Ser, associada com a forma crnica da doena foi encontrada
em 3%, e a mutao para a pseudodeficincia (Arg247Trp) estava presentes em 2% . Na
populao geral no judaica, aproximadamente 35% dos alelos apresentavam duas
mutaes associadas com o fentipo da doena aguda, e aproximadamente 5% dos alelos
apresentavam mutaes associadas com as formas juvenil e crnica. Aproximadamente
35% dos heterozigotos no judeus, definidos enzimaticamente, so portadores de um dos
dois alelos para a pseudodeficincia (Arg247Trp ou Arg249Trp)4.
32
33
vantagem biolgica aos heterozigotos. Os homozigotos, por serem mais afetados pela
deficincia enzimtica, apresentam maiores alteraes nas membranas celulares, o que
afeta os mecanismos de defesa. Dessa forma tornam-se mais suscetveis a doenas, como
por exemplo a tuberculose1,19.
Fatores como a dieta, tratamento mdico, diagnstico pr-natal e interrupo
seletiva da gravidez alteram o processo de seleo natural de um gene15.
34
DIAGNSTICO
1) Ensaios enzimticos
O diagnstico de defeitos na subunidade causados por mutaes no gene
HEXA requer a demonstrao especfica da deficincia de atividade da enzima Hex A na
presena de uma atividade normal ou mesmo elevada da Hex B1,6 .
Isso pode ser realizado atravs da separao das enzimas Hex A e Hex B pelo
uso de substratos artificiais cromognicos ou flurognicos que so hidrolizados por ambas
as enzimas. Alternativamente, pode-se utilizar um substrato especificamente hidrolizado
pela Hex A. Essas enzimas so usualmente separadas por cromatografia1 ou por
eletroforese1,20. Enquanto a eletroforese permite somente um ensaio qualitativo, as outras
tcnicas permitem uma determinao quantitativa de cada enzima1.
35
2) Diagnstico Molecular
O diagnstico molecular da deficincia da Hex A baseado na anlise de DNA
para identificar mutaes especficas no gene HEXA causadoras da DTS.
Essa
36
O painel abaixo ilustra as seis mutaes mais freqentes, que compreendem: 1) trs alelos
nulos os quais em homozigose ou heterozigose composta esto associados com a DTS na
forma aguda; 2) o alelo Gli269Ser, associado com a forma de incio tardio da doena em
homozigose ou heterozigose composta; e 3) dois alelos para pseudodeficincia, que no
esto associados com a doena neurolgica6.
32%
80%
15%
9%
14%
10% 3
2%
98%
0
0
46%
8%
3%
5%
2%
32%
4%
91%
23%
+TAC1278
Nulo
+1 IVS 12
Nulo
+1 IVS 9
Nulo
Gly269Ser
Arg247Trp
Pseudodeficincia
Arg249Trp
Pseudodeficincia
37
3) Programas de Rastreamento
A Doena de Tay-Sachs foi a primeira condio gentica para a qual um
programa de rastreamento de heterozigotos baseado na comunidade foi institudo com a
inteno de reduzir a incidncia desse distrbio22.
A elucidao da fisiopatologia da DTS levou ao desenvolvimento de mtodos
simples, precisos e economicamente viveis para a identificao de heterozigotos. Esses
indivduos, portadores de mutaes para a DTS, geralmente so assintomticos, havendo
assim, o risco de transmisso do gene alterado para a sua prole. Adicionalmente, devido a
predileo tnica da DTS e a disponibilidade do aconselhamento gentico e do
diagnstico pr-natal, estabeleceu-se um motivo para a implementao de um
rastreamento populacional entre judeus em idade reprodutiva1,6.
A anlise da atividade enzimtica a partir de amostras do soro24 (por
fracionamento atravs da temperatura ou do pH)1 foi o mtodo de escolha para programas
de rastreamento da DTS por inmeras razes: econmica, pode ser feita em larga escala
e pode-se utilizar amostras congeladas. Entretanto, a gravidez, o diabetes e o uso de
medicamentos podem alterar os resultados24.
Os mtodos que utilizam plaquetas e leuccitos so mais confiveis24 por no
sofrerem as mesmas alteraes que as anlises do soro1. Contudo requerem amostras
38
frescas, s podem ser processados em um curto espao de tempo, so mais caros e exigem
uma tcnica mais elaborada24.
O maior problema dos ensaios enzimticos a sobreposio nas distribuies da
atividade enzimtica entre portadores e no-portadores, o que origina resultados falsopositivos e falso-negativos. A soluo para esse problema a classificao dos resultados
encontrados nessa regio de sobreposio como inconclusivos, o que requer testes
adicionais (que levam a um aumento de custo e da ansiedade do indivduo submetido a
testagem)24.
Um estudo recente (2001) realizado a partir de um programa de rastreamento em
judeus Ashkenazi ortodoxos nos Estados Unidos, deu preferncia utilizao da anlise
de DNA como nico mtodo de rastreamento. Esse mesmo estudo afirma que a anlise de
DNA, como mtodo nico, em comparao com outros mtodos (ensaios enzimticos ou
a combinao de ensaios enzimticos com anlise de DNA) muito mais barata e efetiva,
j que altamente especfica e sensvel24.
O rastreamento de rotina atravs de ensaios enzimticos no pode ser usado para
distinguir as diferentes mutaes do gene HEXA. Para o rastreamento inicial da
populao os testes enzimticos identificam a maioria das mutaes genotpicas, enquanto
os testes de DNA so limitados pela a sua especificidade singular para cada mutao.
Mesmo com a definio da anormalidade enzimtica, a anlise das mutaes em todos os
portadores e casais portadores essencial e decisivo para definir a forma da DTS para a
qual a prole do casal teria risco infantil, subaguda ou crnica. Mais particularmente, se
os pais aparentemente heterozigotos, na verdade tm um alelo para a pseudodeficincia,
no havendo risco, ento, de condies neurologicamente significativas na sua prole: o
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feto heterozigoto composto poderia ser enzimaticamente deficiente, mas poderia no ter o
desenvolvimento de manifestaes neurolgicas1.
Em 1992 foi realizado, mundialmente, um amplo screening, no qual mais de 950
mil adultos jovens foram voluntrios para determinar o ndice de portadores do gene para
DTS. Foram identificados mais de 36 mil heterozigotos e aproximadamente 1100 casais
de risco (ambos os pais portadores do gene). Nenhum desses casais teve previamente uma
criana com DTS ou outra gangliosidose GM2. Esses resultados so apresentados na tabela
a seguir1,19.
Pas
EUA
Israel
Canad
frica do Sul
Europa
Brasil, Mxico
Austrlia
Total
N de pacientes
testados
712.818
159.544
55.922
11.638
10.927
1.682
473
953.004
Portadores do gene
27.150
4.229
2.922
1.286
725
96
10
36.418
Casais de risco
657
263
57
36
21
20
2
1.056
4) Diagnstico Pr-Natal
O rpido progresso das descobertas genticas tem aumentado dramaticamente a
capacidade diagnstica para o rastreamento de portadores e o diagnstico pr-natal das
doenas genticas25. A Doena de Tay-Sachs foi um dos primeiros distrbios metablicos
submetidos ao diagnstico pr-natal1.
40
41
Diagnstico
Gestaes Monitoradas
Conceptos
Afetados com DTS
Abortos eletivos
250
201
Abortos Espontneos
Com DTS
3
2
Nascidos no
Afetados
827
1054
* dezoito crianas com a forma aguda da DTS como predito.
Total
2416
469
451*
5
1881
Cada gestao de um casal heterozigoto tem 25% de chance de gerar uma criana
afetada, 50% de chance de gerar uma criana normal portadora do gene para a DTS e 25%
de chance de gerar uma criana normal no portadora. Um casal que possui um filho
afetado, mantm a chance de 25% de gerar outra criana afetada. A irmandade de um
heterozigoto tem 50% de chance de ser heterozigota, j a irmandade no afetada de um
indivduo afetado tm 2/3 de chance de serem heterozigotos. Indivduos heterozigotos
para o alelo da pseudodeficincia no possuem risco aumentado de gerar uma criana com
DTS ou algum outro tipo de deficincia da enzima Hex A6.
42
Uma vez
43
TRATAMENTO
1) Reposio Enzimtica
Essa terapia parece ser uma abordagem lgica no tratamento da DTS. Requer que
uma quantidade significativa da Hex A alcance o sistema nervoso central (SNC) na forma
cataltica ativa e que as clulas defeituosas possam liberar o material de armazenamento
em excesso. A base dessa abordagem o estudo in vitro de Brooks, no qual demonstrou-se
que clulas cerebelares de um concepto afetado pela doena incorporavam a Hex A
exgena e eram capazes de mobilizar o acmulo de GM2.
44
2) Privao de Substrato
Esse mtodo utiliza um inibidor especfico da biossntese do glicolipdio, para
reduzir parcialmente a quantidade de glicolipdio sintetizada pelas clulas. Isso permite que
o glicolipdio ainda sintetizado seja catabolizado atravs da atividade residual da enzima.
Essa abordagem funciona muito bem em modelos animais, prevenindo o acmulo de
gangliosdeo no SNC. Entretanto, em humanos, ainda no se tem certeza a respeito dos
resultados pois esses devem ser verificados em ensaios clnicos29,30.
45
teraputicos com o DNA das clulas hospedeiras e, longo prazo, a expresso do gene
transferido, sem gerar uma resposta imune contra os agentes virais29.
Devido ao fato desses vetores no infectarem clulas estveis, como o neurnio,
essa tcnica no apresenta validade teraputica na DTS, embora seja empregada em outras
gangliosidoses GM229.
Uma nova abordagem que promete grandes mudanas no tratamento das leses
amplas de SNC o transplante de clulas neurais progenitoras multipotenciais que podem
diferenciar-se em neurnios, astrcitos e oligodendrcitos. A vantagem dessa tcnica a
possvel correo, longo prazo, dos distrbios do armazenamento. Mas, so necessrias
outras investigaes a cerca dos resultados obtidos com o uso dessa tcnica29.
46
CONCLUSO
47
48
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52
ANEXOS
53
FIGURA 1
* estrutura do gangliosdio GM
FIGURA 2
* sistema de trs genes essenciais atividade da hexosaminidase A e as doenas que resultam de defeitos
em cada um dos genes.
54
FIGURA 3