Exame e consulta psicolgica

da criana e do adolescente
Ana Beato
Aulas Tericas 6-7
| 14 Nov| 21 Nov de 2016

Bom dia!

Objetivos
No final destas aulas, pretende-se que os alunos consigam
1
Adquirir
conhecimentos e
competncias
inerentes aplicao
da entrevista clnica
com toda a famlia e
com os professores

2
Conhecer os
princpios da anlise
funcional e da
formulao de caso
no contexto da
consulta psicolgica
na infncia e
adolescncia

Entrevista inicial com toda a famlia

Ter os pais e a criana presentes na consulta de
avaliao tem vrias vantagens (Kinsbourne &
Caplan, 1979):
1. Demonstra criana e aos pais que queremos
identificar o problema junto de todos de forma
aberta e clara e que a criana tem um papel
importante no processo;
2. Permite compreender a forma como a criana
e os pais interagem entre si na abordagem ao
problema e a outros temas;
4

Entrevista inicial com toda a famlia

3. possvel obter informao acerca:
(a) do problema da criana
(b) da compreenso que a famlia tem do mesmo
(c) da dinmica familiar, padres de comunicao e valores
sociais e culturais da famlia
(d) da aceitao e compreenso dos pais em relao criana
(e) das estratgias que a famlia utiliza para lidar com os problemas
da criana;
4. Clarificar a estrutura familiar e da caracterizao dos elementos da famlia
(nomes, idades, relaes ocupaes, etc.)
5

Entrevista inicial com toda a famlia

5. Ajuda o avaliador a compreender o grau de motivao para a
interveno com a criana e qual o plano teraputico mais adequado
de acordo com as caractersticas e recursos da famlia.

Este pode ser o ponto de viragem

para a vida da criana

Estratgias de coping funcionais

Algumas estratgias mais usuais para lidar com os problemas psicolgicos ou
mdicos das crianas so:
a)

Reatividade: Reaces emocionais preliminares dos elementos da famlia,

nomeadamente zanga, frustrao, luto, ansiedade, culpa, sensao de
perda.

b) Mobilizao: Organizao de um sistema de suporte levada a cabo pelos

elementos da famlia para responder s necessidades da criana.
c)

Reconhecimento: Tomada de conscincia relativamente s capacidades e

dificuldades da criana de modo realista.
7

Estratgias de coping funcionais

d) Compreenso: Tomada de conscincia acerca da forma como a interveno
pode ajudar a criana e a famlia;
e) Continuidade: Manuteno das rotinas e principais atividades das suas vidas;
f) Esperana: Manuteno da crena de que a mudana possvel e que o
futuro ter muitos aspectos positivos;
g) Apreciao: Perspectiva positiva e reformulada acerca da sua vida;
h) Razo: Adopo de posies baseadas em evidncia e no em distores ou
falsas crenas.
8

Estratgias de coping disfuncionais

a)

Culpabilizao: Crticas dirigidas criana, ameaas, acusaes,

culpabilizao. Estes comentrios tambm podem ser dirigidos ao outro
progenitor, a si mesmos ou a outros para justificarem o problema da criana.

Manter o foco na criana durante um primeiro momento. Se a

criana j for um pouco mais velha, questionar Achas o
mesmo?
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Estratgias de coping disfuncionais

b) Controlo e exerccio de poder: Os elementos da famlia assumem
a palavra em vez da criana, sobrepem-se a ela, restringem a
autonomia ou liberdade da criana, impem a sua autoridade criana
para exercer poder.

c) Evitamento: Uso de diversas estratgias para no se envolverem

directamente nas questes familiares (e.g., trabalho, medicao, etc.)
e no se responsabilizam pelos problemas.

10

Estratgias de coping disfuncionais

d) Evitamento: Uso de diversas estratgias para no se envolverem
directamente nas questes familiares (e.g., trabalho, medicao, etc.)
e no se responsabilizam pelos problemas.

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Estratgias de coping disfuncionais

e) Negao: Procura em manter o status quo, recusando reconhecer o impacto
que o problema tem no funcionamento da famlia;
Suporte e confiana.
Aceitar as justificaes
f) Salvar a criana: Retirar a criana de situaes que a envolvem para no a
fazer sofrer;
g) Racionalizao: Procura de justificaes desajustadas e assumir que a
criana controla o seu comportamento em casos em que no necessariamente
assim.
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Ferramentas teis
Se a criana no quer falar
1 Realar a importncia da opinio de todos

2 Dar possibilidade de permanecer em silncio at mudar de

ideias
3 Foco sincero e aberto aos elementos que esto a manter a
comunicao
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Ferramentas teis
Se a famlia s se foca em descries do desenvolvimento
ou detalhes irrelevantes
De que forma a entrada para o infantrio aos 3 anos importante para
compreender o problema actual?

Se a famlia resiste a dar informaes sobre a histria

familiar
Para compreendermos o problema atual temos de ter um contexto mais
abrangente da vida do seu filho mas no vamos querer tirar qualquer concluso a
partir dessa informao
14

Ferramentas teis
Se a famlia tem dificuldade em vir em conjunto:
Manter a flexibilidade horria (fins de dia, fins de semana)

Se a famlia no concorda em relao ao problema

Encontrar uma forma comum a todos de representar o problema e que todas as
opinies so importantes na compreenso e definio do problema.

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Tarefas de interao
1 Planear um menu Decidir uma entrada, um prato, uma bebida e uma
sobremesa para um jantar logo noite
2 Discusso familiar Todos discutimos e discordamos. Lembram-se de uma
discusso que tenham tido e identifiquem o que aconteceu, como comeou,
como terminou, quando ocorreu
3 Planear as frias Discutam e cheguem a um acordo em relao a um
possvel plano de frias.
4 Identificar coisas que agradam e desagradam a cada um
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Tarefas de interao
5 Ganhar o euromilhes O que fariam? Cheguem a um acordo em relao
ao que fariam com esse valor.
6 Planear uma actividade Planeiem algo para fazer em famlia procurando
agradar a todos.
7 Usar frases descritivas para caracterizar a famlia Escolham frases que
descrevam a famlia como um todo. Todos devem concordar com cada
afirmao. Um de vs deve anotar.
8 Inventar uma histria A partir de uma imagem de uma revista, a famlia
deve construir uma histria com um incio, meio e fim com que todos concordem.
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Tarefas de interao
9 Discuso de temas especficos Com famlias mais resistentes ou tmidas
podemos facilitar a tarefa dando temas que a famlia dever identificar se so ou
no um problema (ex. dinheiro, emprego, escola, notas, irmos, comunicao,
sentimentos, intimidade, amigos, consumos, educar, responsabilidades parentais,
diviso de tarefas, cimes, hbitos pessoais, conflitos, discrdias, tempo livre,
frias, tomar decises, famlia alargada, arrumaes, limpezas, tempo para estra
sozinho). Pedir para que todos respondam a cada tema.
10 Fazer uma tarefa Pedir aos pais que incentivem a criana a fazer algo (ex.
um desenho, um poema, uma imitao, um problema de matemtica, resolver um
puzzle)
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Professores

19

Vantagens da entrevista escolar

Obter informao sobre:

Desempenho e competncias
acadmicas;
Comportamento na escola;
Mudanas no comportamento e
rendimento.

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Objectivos

Avaliar tpicos importantes acerca do funcionamento da criana,

sendo possvel avaliar quase a mesma informao recolhida junto
da famlia.

Identificar a percepo do professor acerca das dificuldades e

aptides da criana, o que antecedente e precede aos
comportamentos-problema e estratgias utilizadas para lidar com
os mesmos;

Como reagem as outras crianas e os professores em relao

criana e qual o seu desempenho escolar.
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Objectivos

Identificar que comportamento considerado esperado e desejvel

naquele contexto

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Entrevista inicial: exemplos

Diga-me quais os problemas do aluno X na sala de aula

O que faz o aluno para o aborrecer (exemplo)?
Com que frequncia ele lhe responde mal (exemplo)?
Disse-me que o aluno fala sem a sua permisso. Quantas vezes
isso acontece por dia (em mdia)?
O que que habitualmente est a acontecer no momento em que
ele faz isso?
Com quem ele faz mais isso? Com quem faz menos?
Em que dias da semana ele faz mais isso?
As outras crianas tendem a rir quando ele faz isso. Percebi bem?
Isto acontece mais quando se vira de costas. isso?
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Entrevista inicial: exemplos

Posso pedir-lhe que

registe nesta folha de
monitorizao
sempre que ele lhe
responder mal?

Este registo servir

de ponto de partida
para avaliarmos a
evoluo deste
comportamento
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Entrevista inicial: exemplos

Se tiver disponibilidade, pode

colocar tambm quais as
circunstncias e quais as
consequncias desses
comportamentos?
Posso contar com a sua ajuda
neste processo?
Na prxima semana podemos
reunir ou falar por telefone para
vermos como correu a semana e
o preenchimento dos registos?
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Devoluo de informao
Devemos explicar que estes comportamentos
tm habitualmente um conjunto de causas
(para diminuirmos a ansiedade ou tendncia a
agirem de forma defensiva);

Informar acerca da data prevista para a

entrega dos resultados;
Ajustar possveis expectativas de que a
criana mude o comportamento de forma
rpida ou drstica.
26

Questes importantes a fazer:

Qual o principal problema da criana segundo o professor?
Qual a eficcia das estratgias de gesto utilizadas pelo professor?
O lugar em que a criana est sentada apropriado?
Onde poderia ser mais apropriado sentar-se?
O que acha o professor da criana?
O que tem funcionado melhor com a criana?
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Questes importantes a fazer:

De que forma as outras crianas contribuem para o problema?
Que stressores existem na aula ou na escola para a criana?
Como podem ser reduzidos?
Em que medida a percepo dos professores est de acordo com
que foi avaliado com a criana e com os pais?

Quais as recomendaes dos professores em termos de

interveno?
28

5.
Anlise funcional
Consulta psicolgica na infncia e adolescncia

29

Pressupostos

As emoes, comportamentos e reaes fisiolgicas esto

diretamente ligados forma como o indivduo avalia as suas
experincias (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979)

O modo como as pessoas interpretam as situaes determina o

modo como se sente (afetiva e fisiologicamente) e se comporta
(Shinohara, Figueiredo & Brasileiro, 1999)

Pressupostos

Compreender os conceitos pessoais que so activados em

determinadas situaes e que levam o indivduo a comportar-se de
maneira maladaptativa ou disfuncional, e fornecer estratgias para
os alterar/ajustar (Beck & Alford, 2000)

A capacidade mais importante do psicoterapeuta a competncia

para desenvolver uma conceptualizao do tratamento, uma vez
que, mesmo com a utilizao de tcnicas e instrumentos de terapia
cognitiva, sem uma boa formulao de caso, o objectivo perde-se
(Freeman, 1998).

Nveis de cognio
Pensamentos
automticos
Crenas
intermedirias
Crenas
nucleares

Principais etapas

Avaliao
CC

Formulao
de caso
(Hipteses)

[Processo contnuo e complexo]

Protocolo
teraputico

Principais caractersticas
Avaliao multidimensional
(cognies, emoes e
comportamentos)
Avaliao do padro
comportamental
Anlise funcional (relao entre o
meio, as cognies, as emoes e
os comportamentos)
Associao estreita entre a
avaliao e o tratamento

Formulao de caso

Teoria sobre o paciente que procura relacionar as suas dificuldades de

forma clara e significativa, integrando-as isoladamente e entre si.

Procura compreender como se desenvolveram e como se mantm as

dificuldades, antecipando formas de comportamento futuro mediante
determinadas condies.

Permite, atravs de uma viso ampla do funcionamento do cliente,

planear uma interveno que possibilite as mudanas necessrias e
desejadas.

O processo de avaliao e formulao do caso do cliente permite o

estabelecimento de uma relao teraputica positiva e uma maior adeso
dele ao tratamento (Rang & Silvares, 2001).

Aspectos importantes na formulao de caso

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Identificao do indivduo
Histria de vida
Lista de problemas
Factores precipitantes e situaes activadoras
Crenas centrais e intermedirias
Origem e desenvolvimento das crenas
Medidas padronizadas e complementares
Hipteses diagnsticas e de trabalho
Objectivos teraputicos e protocolo de interveno

Factores precipitantes e situaes activadoras

Identificar quais os acontecimentos de vida (positivos ou negativos) que
activam as crenas, i.e., os factores precipitantes
Identificar as situaes do dia-a-dia que activam o comportamento, emoes
e/ou pensamentos disfuncionais, i.e., as situaes activadoras (Freeman,
1998: Incidente crtico)
Situao ou evento que o paciente ou outras pessoas significativas para o
mesmo consideram como indicativo dos problemas apresentados.
Exemplo: Uma mulher apresenta como situao-problema dificuldades em
lidar com o filho recm-nascido. Relata que, aps o nascimento do filho (factor
precipitante), se sente angustiada e triste cada vez que tem que amamentar ou
dar banho no beb (situaes activadoras/incidentes crticos).

Crenas centrais e intermedirias

O terapeuta procura inferir que tipos de crenas intermedirias e
centrais esto a gerar interpretaes e comportamentos
apresentados.
Crenas centrais: Ideias mais rgidas e globais a respeito do Eu,
dos outros e do mundo e normalmente tendem a aparecer de modo
recorrente, dando um significado semelhante s situaesproblema trazidas pelo paciente.
Exemplos:
Sou incapaz, Os outros so muito crticos e exigentes, O
mundo difcil

Crenas centrais e intermedirias (cont.)

Crenas intermedirias:
Regras ou suposies do tipo Se,
ento que ajudam o sujeito a lidar
com suas crenas centrais negativas.

Exemplos:
Se eu me esforar bastante, os outros
no percebero que sou incapaz ou
Se eu falhar ou no me esforar o
suficiente, todos sabero que sou
incapaz

Origem e desenvolvimento das crenas

Identificar qual a origem das crenas e como elas se desenvolveram ao longo do

tempo.

Descrever de forma breve alguns incidentes ou circunstncias do passado que

parecem ter sido responsveis pelo desenvolvimento das crenas centrais
disfuncionais.

Identificar as experincias marcantes da infncia, particularmente experincias com

os pais e pessoas prximas (Shinohara, 2000).

Identificar comportamentos modelados e motivos para a no-aquisio de aptides

importantes (e.g., autonomia)

Exemplo: Um paciente que foi criado por um pai exigente e crtico e por uma me
passiva e submissa pode ter dificuldades em expressar as suas prprias opinies, j
que no possuiu um modelo apropriado de assertividade (Tompkins, 1997).

Medidas padronizadas e
complementares
Servem para auxiliar a compreenso do problema, avaliar o problema e
monitorizar o progresso do paciente ao longo do tratamento

Registro de pensamentos ou de automonitorizao

Hipteses e Objectivos

Definir hipteses de diagnstico que sero a base da formulao

cognitivo-comportamental, articulando os problemas que constam da
lista, as crenas centrais e condicionais, e as situaes activadoras

As hipteses e os objectivos so mantidos, alterados ou descartados

em funo do progresso da interveno

Formulao de caso
COGNITIVOS

FISIOLGICOS

COMPORTAMENTAIS

EMOCIONAIS

INTERPESSOAIS

No fao nada
bem

Dores de
cabea

Evitamento de
situaes de
avaliao e sociais
(e.g., ir a festas)

Tristeza

Ter poucos
amigos

Os outros
acham-me
pouco
interessante
Os meus pais
no tm
orgulho em
mim

Tenso e dores
musculares

Ansiedade
Irritabilidade

Choro

Continuar a
ser criticada
pelos pais

Sudao
Tendncia a
desistir de tarefas
frustrantes,
procrastinao,
passividade

Desvalorizarse perante os
outros

Anlise Funcional

Analisa as causas e as consequncias do comportamento

Pressuposto: O comportamento ocorre num contexto e, portanto,

influenciado pelos acontecimentos do ambiente

Os comportamentos tm implicaes e podem ser reforados ou

punidos (condicionamnto operante), ie, tornarem-se mais ou menos
provveis de voltarem a ocorrer.

Modelo ABC

Albert Ellis (1957): Tcnica ABC para crenas irracionais

Pressuposto: No so os acontecimentos (A) que geram
consequncias emocionais e comportamentais negatias (C) mas sim a
forma como a pessoa os interpreta e as suas crenas disfuncionais

A Acontecimentos activadores ou situao objectiva

Acontecimento que gera determinada resposta emocional intensa ou
pensamentos irracionais/disfuncionais
B Crenas (Beliefs)
Pensamentos negativos que ocorreram naquele momento
C Consequncias
Sentimentos negativos ou comportamentos disfuncionais

Anlise Funcional
Antecedentes (preditores)

Comportamentos

Ter tido pesadelos com uma situao do

passado em que fui maltratado pelo meu
Comer muito durante a noite
av
No ter nada para fazer

Errar em tarefas de trabalho

Ruminar sobre os problemas e ter

ataques de pnico

Consequncias (resultado)
Curto-prazo: Mais tranquilo / Longoprazo: Culpa e vergonha
Sentir-se desesperanado e ir ao mdico

Compensar com mais horas de trabalho

Curto-prazo: Sentir-se mais produtivo
e pedidos de tranquilizao ao chefe
/ Longo-prazo: Manter relaes de
dependncia e percepo de fracasso

Conceptualizao cognitiva (adapt. Beck, 1997)

Dados relevantes da infncia

Que experincias contriburam para o desenvolvimento
e manuteno da crena central?
Crena(s) nuclear(es)
Qual a crena mais central sobre si mesmo?
Pressupostos / Regras / Crenas condicionais
Que suposio positiva o ajudou a lidar com a crena central?
Qual a parte negativa dessa suposio?

Estratgias Comportamentais
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crena?

Situao A
Pensamentos
automticos
Significado do PA
Emoes
Comportamentos

Situao B

Situao C

Diagrama de Conceptualizao
cognitiva

Me crtica; comparava-se ao irmo; reforada s quando tinha muito boas notas

Sou inadequada, No tenho valor

Se eu trabalhar arduamente, farei bem as coisas; Se eu no fao as coisas de uma

determinada maneira, vou fracassar
Padres elevados de auto-exigncia, procurar falhas e corrigi-las, trabalhar arduamente, no
pedir ajuda, preparar tudo ao pormenor

Primeiro dia de aulas

na faculdade
Os meus colegas
so mais inteligentes
do que eu
Sou incapaz
Tristeza
Comear a estudar
logo

Antes do 1 exame
Eu no vou conseguir fazer
isto
Sou incapaz
Tristeza, ansiedade
Chorar, desistir de estudar

Num jantar de curso

Eles so mais sociveis do
que eu, vo ser bons
profissionais
Sou um fracasso
Tristeza
Sair mais cedo do jantar

Medidas de avaliao
Observao
Directos

Auto-monitorizao

Medidas Psicofisiolgicas
Mtodos de
avaliao
Entrevista CC
Indirectos

Entrevista com outros

Questionrios/ escalas

Entrevista
Procura determinar se existe diagnstico de psicopatologia
Entrevistas Estruturadas
ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Schedule; DiNardo & Barlow,
1988)
SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; First,
Spitzer, Gibbon, Williams & Benjamim, 1997)

SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; First,

Spitzer, Gibbon, Williams & Benjamim, 1997)

Entrevista
Passada aos outros significativos
Avaliar a extenso, situaes especficos em que o problema
ocorre, grau em que a famlia mais prxima est envolvida e
afectada
Compreenso do papel dos outros na manuteno ou proteco
em relao ao problema

Registos de auto-monitorizao

Podem ser dirios, gravaes udio ou filmagens, questionrios, folhas de

registo adaptadas

Procuram avaliar gatilhos, cognies (e.g., pensamentos automticos),

emoes, comportamentos relevantes, duraes, frequncias, gravidades,
intensidades, determinantes situacionais, pensamentos alternativos, etc.

Permitem ainda impedir o evitamento cognitivo e aumentar a conscincia

sobre o problema.

Registos de automonitorizao (Cont.)

Que provas tenho que este

pensamento verdadeiro?
Que provas tenho de que
falso?
Que outras explicaes podem
existir para o que aconteceu?
Qual a pior coisa que podia
acontecer?
Quantas vezes se enganou?
Como que sabe que o pensou
verdade?
Seria capaz da ultrapassar?
Como?
Imagine o que diria uma amigo
nesta situao.

Bom estudo

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