Regio Autnoma da Madeira Secretaria Regional de Educao e Cultura Direco Regional de Educao Especial e Reabilitao

Direco de Servios de Apoio, Gesto de Recursos e Investigao

Julho, Agosto e Setembro de 2008

Periodicidade Trimestral

Ano 6 - N. 21
ISSN 1646-1819

ndice

Editorial

Avaliao Psicolgica de Crianas Hiperactivas com Dce de Ateno

Interveno Multimodal na Perturbao de Hiperactividade e Dce de

Ateno

19

A Criana Hiperactiva e a Psicomotricidade como Recurso Pedaggico-

Ficha Tcnica

-Teraputico

29

Estratgias para a PHDA em Contexto Escolar

33

Espao

35

TIC - Tecnologias de Informao e Comunicao

35

Livros Recomendados

36

Formao

36

Notcias

DIRECTORA Maria Jos de Jesus Camacho

REDACO Servios da Direco Regional de Educao Especial e Reabilitao
REVISO Direco de Servios de Apoio, Gesto de Recursos e Investigao
MORADA Rua D. Joo n. 57
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ISSN 1646-1819
IMPRESSO O Liberal
FOTOS Direco Regional de Educao Especial e Reabilitao / Kelly Ward

Artigos

Avaliao Psicolgica de Crianas Hiperactivas com

Dfice de Ateno

Ele no pra quieto, Est sempre a mexer em

tudo, muito agitado e impulsivo..., Est constantemente desatento..., No consegue terminar
uma nica actividade ou tarefa. Estas so algumas
das armaes que diariamente os pais e professores das crianas com Perturbao de Hiperactividade
com Dce de Ateno (PHDA) verbalizam. Outras
caractersticas so igualmente apontadas s crianas
hiperactivas, tais como: agitao, irrequietude, preguia, pouca persistncia, imaturidade, irresponsabilidade, desorganizao, desinibio comportamental,
diculdades no relacionamento social, diculdades de
aprendizagem, entre outras (Lopes, 2003).
A PHDA , provavelmente, a perturbao da infncia e da adolescncia mais estudada na actualidade, sendo um termo cada vez mais utilizado na nossa sociedade. Esta banalizao levou, por seu lado,
a uma generalizao desta patologia, o que faz com
que qualquer criana que apresente algumas alteraes comportamentais possa ser, desde logo, rotulada

como uma criana hiperactiva, sem muitas vezes se

tentar compreender quais as condies ou variveis
que podem estar a justicar tais condutas.
A PHDA pode ser descrita como uma perturbao
do comportamento infantil, de base gentica, em que
esto implicados diversos factores neuropsicolgicos,
que provocam na criana alteraes atencionais, impulsividade e uma grande actividade motora. Trata-se
de um problema generalizado de falta de autocontrolo com repercusses no desenvolvimento, na capacidade de aprendizagem e na adaptao psicossocial
(Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barcel, 2005).
Critrios de Diagnstico
As pessoas com PHDA so descritas pelos outros
como revelando crnicas e excessivas diculdades de
desateno e/ou hiperactividade-impulsividade nos diversos contextos e situaes sociais em que exigida
a manuteno da ateno, o controlo dos movimentos,
a inibio dos impulsos e a regulao do seu prprio

Falta de Ateno:
a) com frequncia no presta ateno suciente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;
b) com frequncia tem diculdades em manter a ateno em tarefas ou actividades;
c) com frequncia parece no ouvir quando se lhe fala directamente;
d) com frequncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por incompreenso das instrues);
e) com frequncia tem diculdades em organizar tarefas e actividades;
f) com frequncia evita, sente repugnncia ou est relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental constante (tais como trabalhos escolares ou de ndole administrativa);
g) com frequncia perde objectos necessrios a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas);
h) com frequncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes;
i) esquece-se com frequncia das actividades quotidianas.
Hiperactividade:
a) com frequncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado;
b) com frequncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja sentado;
c) com frequncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impacincia);
d) com frequncia tem diculdades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de cio;
e) com frequncia anda ou s actua como se estivesse ligado a um motor;
f) com frequncia fala em excesso.
Impulsividade:
a) com frequncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
b) com frequncia tem diculdades em esperar pela sua vez;
c) com frequncia interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos).
Quadro 1 - Critrios de Diagnstico do DSM-IV-TR para Perturbao de Hiperactividade com Dce de Ateno

Prevalncia, Comorbilidade e Etiologia

Os dados relativos prevalncia da PHDA so,
por vezes, algo dspares, sendo que estas diferenas

Artigos

comportamento (Barkley, 2006). Como facilmente se

pode vericar, as trs dimenses primrias que caracterizam esta perturbao so, ento, a desateno, a
hiperactividade e a impulsividade.
Os ltimos critrios de diagnstico de PHDA, apresentados pela American Psychiatric Association no
seu manual de diagnstico DSM-IV-TR (A.P.A., 2002),
referem a necessidade da existncia de 6 ou mais
comportamentos de dce de ateno e/ou a existncia de 6 ou mais comportamentos de hiperactividade-impulsividade, pelo menos durante os ltimos 6
meses, com uma intensidade que desadaptativa e
inapropriada em relao ao nvel de desenvolvimento
do indivduo e que provocam um dce clinicamente
signicativo no funcionamento social, acadmico ou
laboral (cf. Quadro 1). Alguns destes comportamentos
devero estar presentes antes dos 7 anos de idade e
tero que ser observados em pelo menos dois contextos nos quais a criana se relaciona (por exemplo: em
casa, na escola, etc.).
De referir ainda a existncia de trs subtipos distintos dentro da PHDA: o Tipo Predominantemente
Desatento (quando se observam 6 ou mais comportamentos de dce de ateno e menos de 6 comportamentos de hiperactividade-impulsividade), o Tipo
Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo (quando se
observam 6 ou mais destes comportamentos e menos
de 6 comportamentos de desateno) e o Tipo Misto
(quando coexistem 6 ou mais comportamentos de ambas as categorias). (A.P.A., 2002).
Estes diferentes subtipos dentro do diagnstico de
PHDA, associados aos diferentes nveis de frequncia e de intensidade dos comportamentos disruptivos,
conduzem a uma grande variabilidade nas respostas
e nos comportamentos observados dentro do universo das crianas hiperactivas. Assim, perfeitamente
normal uma criana com este diagnstico apresentar,
por exemplo, um maior nmero de sintomas de dce
de ateno do que sintomas de hiperactividade/impulsividade, com uma frequncia e intensidade menores
comparativamente com uma outra criana com o mesmo diagnstico.

nos valores encontrados nas diversas investigaes

possam ser justicadas pela utilizao de diferentes
metodologias, tais como: os critrios de diagnstico
utilizados, os mtodos de avaliao, o tipo de amostra
(clnica ou no clnica), a fonte de recolha de informao (pais, professores, a prpria criana, etc.), as caractersticas socioculturais (gnero, idade, etc.), entre
outros (Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barcel, 2005;
Rohde & Halpern, 2004).
Os valores que, provavelmente, estaro mais prximos da realidade so aqueles que referem que aproximadamente 3% a 7% das crianas em idade escolar
apresentam um diagnstico de PHDA (A.P.A., 2002).
Em Portugal no h valores precisos sobre a taxa
de incidncia da hiperactividade nas nossas crianas, mas acredita-se que no andar muito longe dos
valores de referncia dos restantes pases prximos
culturalmente. Em Espanha, com alunos do 1. ciclo
obteve-se uma prevalncia de 4,57% (Cardo & Servera-Barcel, 2005), enquanto que no Brasil os valores
situam-se perto dos 5,8% em adolescentes com idades compreendidas entre os 12 e os 14 anos (Rohde
et al., 1999). Os comportamentos de hiperactividade
motora tm tendncia a diminuir ao longo da adolescncia e da idade adulta (A.P.A., 2002). Nos adultos
as taxas de prevalncia rondam os 4% a 5% (Kessler
et al., 2006; Murphy & Barkley, 1996).
Relativamente s diferenas entre gneros, constata-se que a PHDA mais frequente nos rapazes do
que nas raparigas, numa proporo que pode variar
entre 2 para 1 e os 9 para 1 (A.P.A., 2002)1. Em anlises mais diferenciais, foi possvel vericar que as
raparigas com PHDA apresentam menores nveis de
hiperactividade, desateno, impulsividade e de comportamentos externalizados (agressividade, delinquncia, etc.), muito embora manifestem um maior nmero
de sintomas internalizados (ansiedade, depresso,
etc.), comparativamente com os rapazes com PHDA
(Gershon, 2002). Por outro lado, as taxas de prevalncia tm tendncia a manter-se relativamente estveis
no sexo feminino, enquanto que nos rapazes assiste-se a uma diminuio signicativa com o aumento da
idade (Gaub & Carlson, 1997).
ainda frequente as crianas hiperactivas apresentarem outras problemticas ou perturbaes comrbidas (presena de 2 ou mais diagnsticos diferentes),
5

Artigos

o que agrava, de sobremaneira, as complicaes clnicas do caso. Existe abundante referncia cientca
que associa PHDA a existncia de outras formas psicopatolgicas, nomeadamente: Perturbao de Oposio, Perturbao do Comportamento, Depresso,
Perturbaes da Ansiedade, Diculdades de Aprendizagem Especcas (Dislexia, etc.), Perturbao de
Tiques de Gilles de la Tourette, abuso de substncias
ilcitas (drogas, etc.) na adolescncia e idade adulta,
entre outras (Artigas-Pallars, 2003; Barkley, 2006;
Biederman, Newcorn & Sprich, 1991; Pliszka, 2003).
Destas, a mais frequente o comportamento de oposio e de desao que pode surgir em mais de 40%
dos casos de crianas com diagnstico de hiperactividade (Barkley & Biederman, 1997; Biederman et al.,
1991; MTA-Cooperative-Group, 1999).
Actualmente, ainda subsistem algumas dvidas
relativamente aos factores etiolgicos implicados na
PHDA, muito embora existam evidncias claras que as
suas causas residem em alteraes genticas e neurolgicas. Diversos procedimentos neurolgicos tm
conseguido associar a PHDA a diferenas estruturais
e/ou funcionais nos lbulos frontais, corpo estriado e
cerebelo (Barkley, 2002, 2006).
As crianas hiperactivas apresentam uma menor actividade cerebral nas reas frontais do crebro
(Barkley, 2006; Lou, Henriksen, Bruhn, Borner & Nielson, 1989; Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995) e
a administrao de medicamentos psicoestimulantes
(metilfenidato2) faz aumentar essa mesma actividade
cerebral, o que permite uma melhoria comportamental
nestas crianas (Langleben et al., 2002). Acrescente-se ainda que, em termos neuroqumicos, tem havido
algum suporte quanto a uma possvel decincia dos
mecanismos que regulam os nveis de dopamina (neurotransmissor) no crebro em crianas com hiperactividade, muito embora estes resultados necessitem de
uma maior validao (Barkley, 2006; Lopes, 2003).
Nos ltimos anos, tem-se observado, igualmente,
bastantes avanos no estudo da hereditariedade e da
gentica associada PHDA. Acredita-se que vrios
genes podem estar implicados e a investigao tem-se centrado especialmente nos genes do sistema dopaminrgico (Barkley, 2006; Rohde & Halpern, 2004).
Este conhecimento, que as causas dos comportamentos disruptivos dos seus lhos derivam de factores
6

endgenos e no tanto de variveis familiares (apesar de estas poderem exacerbar ou minimizar algumas das condutas das crianas hiperactivas), permite
retirar a carga negativa que os pais destas crianas
carregam (e que muitas vezes lhes so imputadas por
terceiros) por suporem ter sido maus educadores.
Avaliao Psicolgica da PHDA
A sinalizao das crianas com hiperactividade
para um processo de avaliao e interveno clnica
extremamente importante, em face das consequncias sociais, escolares e familiares que a hiperactividade acarreta, pelo que pais, professores e restantes
tcnicos devero estar particularmente atentos sintomatologia comportamental desta perturbao.
De uma forma consensual, os principais investigadores e organismos que se dedicam ao estudo da
hiperactividade referem que estas crianas se encontram mais susceptveis a apresentar, ao longo da sua
vida, as seguintes condies: abandono escolar precoce, insucesso escolar e habilitaes acadmicas
baixas, poucos ou nenhuns amigos, baixa produtividade no trabalho, envolvimento em actividades antisociais, tendncia superior ao normal para o uso de
tabaco ou drogas ilcitas, tendncia para uma conduo automvel excessivamente rpida e com vrios
acidentes, gravidez na adolescncia, sintomas depressivos e perturbaes da personalidade (Barkley,
2002). Apresentam, ainda, um risco acrescido para
leses traumticas e acidentes, mau comportamento
escolar, desobedincia s guras de autoridade, culpabilizao dos outros pela sua conduta, desemprego
frequente quando adultos, entre outras.
Em face de todas as problemticas inerentes
PHDA, as famlias destas crianas tendem a evidenciar um maior conito familiar e interparental, um relacionamento mais negativo entre os pais e a criana,
um aumento do stress sobre os diversos elementos
do sistema familiar, a utilizao de estratgias de coping desadaptativas e prticas educativas mais punitivas e inconsistentes. A principal gura cuidadora
(normalmente a me) tende a ser progressivamente
menos responsiva, mais negativa e menos directiva,
para alm de apresentar um risco acrescido para o
desenvolvimento de depresso ou de outras formas
psicopatolgicas (Barkley, 2006).

cos mais utilizados no diagnstico da hiperactividade

em crianas com idades compreendidas entre os 3 e
os 17 anos. Existem duas escalas (escala para pais
e escala para professores) e duas verses (verso
completa e verso reduzida). A sua verso completa
avalia as seguintes dimenses: Oposio, Problemas
Cognitivos e Desateno, Hiperactividade, Ansiedade/Timidez, Perfeccionismo, Problemas Sociais, Problemas Psicossomticos (presente apenas na escala
para pais), ndices Globais de Conners, Sub-Escalas
DSM-IV e ndices PHDA (Conners, 1997).
- Outra das escalas bastante conhecida a ADHD
Rating Scale-IV (DuPaul, Power, Anastopoulos &
Reid, 1998), que constituda por 18 itens relativos
aos critrios de diagnstico do DSM-IV. Existem duas
verses (verso casa e verso escola) que avaliam o
comportamento da criana relativamente aos trs subtipos da PHDA. Apresenta pontuaes normalizadas
em funo do gnero e da idade da criana.
- As escalas desenvolvidas por Russell A. Barkley,
(1991) designadas por Home Situations Questionnaire
(HSQ) e School Situations Questionnaire (SSQ), so
instrumentos que permitem aos pais e professores
classicarem, em termos de severidade, os problemas
de ateno e concentrao que a criana exibe (estas
escalas no apresentam itens relativos hiperactividade-impulsividade). A escala para pais constituda
por 14 itens, enquanto que a escala para professores
apresenta 8 itens.
- Por m, os instrumentos de avaliao clnica de
Achenbach (1991), apesar de no serem especcos

Artigos

Assim, uma avaliao clnica da PHDA dever ser

efectuada por especialistas nesta rea, j que extremamente importante que a mesma seja o mais rigorosa e criteriosa possvel.
A primeira fase da avaliao passa pela obteno
de um conjunto aprofundado de informao anamnsica, recolhida atravs de entrevistas junto das pessoas que habitualmente esto com a criana (pais,
professores, educadores, outros tcnicos que acompanham a criana, etc.). Esta informao anamnsica deve conter os dados relativos histria pr, peri
e ps-natal, ao desenvolvimento infantil, histria
clnica e mdica, histria familiar, social e escolar,
s dinmicas familiares, ao comportamento disruptivo que a criana actualmente evidencia nos diversos
contextos (e desde quando o evidencia), entre outros
factores que possam ser igualmente importantes para
o diagnstico (Barkley, 1991; Lopes, 2003; Rohde &
Halpern, 2004).
A fase seguinte passar pela aplicao de escalas especcas de hiperactividade aos pais, professores e outros elementos que tenham um contacto frequente com a criana. Actualmente, existem diversas
checklists, sendo as mais utilizadas e validadas em
termos cientcos as seguintes:
- A SNAP-IV Rating Scale e a SWAN Rating Scale, ambas de James M. Swanson, so questionrios
baseados nos critrios de diagnstico do DSM-IV. Na
SNAP-IV Rating Scale encontram-se listados os 18
sintomas, tal como esto descritos no DSM-IV, categorizados numa Escala de Likert de 4 pontos. A sua
verso completa apresenta 90 itens, onde se encontra
igualmente descrita outra sintomatologia psicopatolgica. A SWAN Rating Scale uma evoluo da escala
anterior, onde os 18 itens reectem um comportamento normativo da criana, encontrando-se categorizados numa escala de 7 pontos (pontuao entre -3 e
+3) que so indicativos do grau de severidade dos
comportamentos evidenciados. Os 9 primeiros itens
referem-se dimenso de Desateno e os 9 itens
seguintes dimenso de Hiperactividade-Impulsividade. Esta escala tem sido amplamente utilizada, apresentando muito bons ndices de identicao de casos
de PHDA.
- As escalas de Conners (Conners Rating Scales
- CRS-R) so, provavelmente, os instrumentos clni-

Artigos

para a avaliao da PHDA, so bastante utilizados,

pois para alm de apresentarem um signicativo poder discriminativo da PHDA (factor: Problemas de
Ateno), revelam tambm outros importantes indicadores clnicos. O Child Behavior Checklist (CBCL)
de aplicao aos pais de crianas entre os 4 e os 18
anos, o Teacher Report Form (TRF) de aplicao a
professores de crianas em idade escolar, enquanto
que o Youth Self Report (YSR) para administrao
s prprias crianas com idades compreendidas entre
os 11 e os 18 anos. Estes trs instrumentos possuem
uma estrutura anloga, constituda por 8 factores: Isolamento, Queixas Somticas, Ansiedade/Depresso,
Problemas Sociais, Problemas de Ateno, Problemas de Pensamento, Comportamento Agressivo e
Comportamento Delinquente.
Outra fase importante a observao directa do
comportamento da criana. Muitos tcnicos, por razes diversas, apenas observam o comportamento
das crianas em contexto clnico, contudo, sempre
que possvel essa observao dever alargar-se aos
contextos naturais das crianas (por exemplo, na escola, nas actividades ldicas e recreativas, etc.), j que
muitas vezes elas no exibem todos os seus sintomas
disruptivos aquando da consulta clnica.
A avaliao neuropsicolgica , cada vez mais, uma
fase igualmente importante no processo de avaliao.
Mais recentemente, a investigao tem centrado o seu
interesse no estudo das alteraes nas funes executivas em crianas com PHDA e as suas implicaes
na aprendizagem escolar. As componentes das funes executivas mais estudadas tm sido a memria
de trabalho (verbal e no verbal), a inibio da resposta, a uncia verbal, a auto-regulao comportamental, o planeamento e organizao, a exibilidade
cognitiva, a capacidade de anlise e sntese, entre
outras (Barkley, 1997; Berlin, Bohlin, Nyberg & Janols,
2004; Biederman et al., 2004; Rodrguez-Jimnez et
al., 2006). Deste modo, uma avaliao neuropsicolgica efectuada atravs de instrumentos amplamente
aferidos e padronizados constitui tambm um ptimo
recurso na avaliao da PHDA.
Poder ainda ser necessria uma avaliao complementar em diversas especialidades mdicas para
despistar eventuais problemticas, nomeadamente,
uma avaliao sensorial (os problemas visuais e au8

ditivos podem determinar importantes diculdades

atencionais e hiperactividade), avaliao neurolgica,
avaliao intelectual, avaliao de outras condies
(sndromes e outras patologias mdicas), entre outras
(Rohde & Halpern, 2004).
Concluso
A hiperactividade com dce de ateno , como
vimos, uma perturbao do comportamento com implicaes diversas nas diferentes reas de vida destas
crianas. Com frequncia apresentam diculdades de
aprendizagem, problemas no relacionamento interpessoal, alguma desadaptao em contexto social,
diculdades no cumprimento das normas sociais e desobedincia.
As pessoas que lidam directamente com estas
crianas esto sujeitas a nveis acrescidos de stress e
no sistema familiar pode ocorrer alguma disfuncionalidade nas dinmicas familiares e prticas educativas
inconsistentes.
Por tudo o que foi anteriormente referido, uma avaliao e interveno teraputica atempada de enorme importncia, pois permitir controlar e minimizar
grande parte dos sintomas e das consequncias da
PHDA.
Notas
1
Uma das explicaes para esta desproporo reside no facto dos sintomas de
desateno serem os mais frequentes nas raparigas, logo, menos notrios e problemticos, enquanto que nos rapazes imperam os problemas de hiperactividade,
impulsividade e agressividade, o que faz com que eles sejam mais rapidamente encaminhados para os servios de Sade Mental para avaliao e interveno clnica
(Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barcel, 2005; DuPaul & Stoner, 2003; Rohde &
Halpern, 2004).
2
Alguns dos medicamentos mais utilizados para o tratamento farmacolgico da
PHDA utilizam o metilfenidato na sua composio qumica (exemplos: Ritalina LA
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Octvio Moura - Faculdade de Psicologia e

Cincias da Educao da Universidade do Porto

Interveno Multimodal na Perturbao de

Hiperactividade e Dfice de Ateno

Resumo

O diagnstico de Perturbao de Hiperactividade e Dce de

Ateno um dos mais frequentes em Sade Mental Infantil e
Desenvolvimento. Independentemente de todas as controvrsias
em torno do mesmo, a maioria das crianas e jovens apresentam
diculdades em muitas e variadas reas do seu desenvolvimento
susceptveis de beneciarem de uma interveno. Neste artigo,
equacionam-se as mais recentes perspectivas em torno da interveno nos diversos contextos e nveis de necessidade.

Introduo
Falar de Perturbao de Hiperactividade e Dce
de Ateno (PHDA) actualmente um assunto comum, muito embora polmico. As polmicas existem
aos mais variados nveis, sendo a interveno um dos
mais frequentes. As questes so muitas: dos pais,
dos professores e dos prprios prossionais de sade. De facto, o grande objectivo da avaliao e do
diagnstico destas situaes deve ser a interveno,
facto que deve representar uma responsabilidade

acrescida para todos ns.

Segundo Shelton e Barkley (1995), a PHDA no
tem cura pois no deve ser considerada uma doena ou uma patologia. Ser mais adequado encar-la
como uma perturbao do desenvolvimento, uma forma extrema de traos humanos normais, onde a diferena de grau e no de qualidade (tal como para a
inteligncia, a altura ou o peso). Assim, e como refere
Lopes (2003), no se trata a PHDA, aprende-se a
lidar com ela e procura-se manter os seus sintomas
dentro de limites que no se revelem gravosos para o
prprio e para aqueles que com ele convivem.
Muito embora a investigao documente com frequncia a eccia a curto prazo da interveno farmacolgica e das terapias comportamentais, ainda
restam dvidas sobre os efeitos a longo prazo destas
intervenes isoladamente ou de forma combinada,
sobretudo devido ao impacto abrangente dos sintomas da PHDA na vida de cada indivduo. Um dos mais
9

Artigos

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