DIAS-HC102 (Hospital Standard Guidelines and Guidance) V3 0 - Traduzido - 2014

PADRO DNV
DNV-DS-HC102
REQUERIMENTOS DE ACREDITAO INTERNACIONAL
Padres, Diretrizes Interpretativas e

Orientaes Para Auditoria
Hospitalar
MAIO DE 2013, VERSO 3.0
A verso eletrnica em .pdf desse documento encontrada em http://www.dnvba.com a verso oficialmente em vigor.
O contedo desse documento est sujeito aos direitos de propriedade intelectual reservados DNV Business Assurance (DNV). O
usurio aceita que proibido por qualquer um, exceto a DNV e/ ou seus autorizados, realizar servios de classificao, certificao,
e/ ou verificao, incluindo a emisso de certificados e/ ou declaraes de conformidade, total ou parcial, com base e/ ou inspirao
nesse documento, seja com ou sem remunerao, sem o consentimento prvio da DNV. A DNV no responsvel pelas
consequncias resultantes de qualquer uso desse documento por outros.
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2
Padro DNV para Hospitais, DNV-DS-HC102
Maio de 2013, Verso 3.0
PREFCIO
DET NORSKE VERITAS (DNV) uma fundao autnoma e independente com o objetivo de proteger a
vida, a propriedade e o ambiente, em terra e mar. A DNV oferece classificao, certificao e outros
servios de verificao e consultoria relacionados qualidade de navios, unidades e instalaes em alto
mar e indstrias em terra firme do mundo todo, alm de realizar pesquisas relacionadas a essas funes.
A DNV desenvolveu uma variedade de Padres, Diretrizes Interpretativas e Orientaes Para Auditoria
para atender s necessidades dos diferentes tipos de organizaes de sade. Elas so:
Padres Internacionais de Acreditao DNV para Hospitais;
Padres Internacionais de Acreditao DNV para Unidades de Cuidado Primrio;
Padres Internacionais de Acreditao DNV para Centros de Atendimento Especializado.
Esses documentos de Padres, Diretrizes Interpretativas e Orientaes Para Auditoria so baseados nos
padres de acreditao NIAHO que foram aprovados pelo Centers for Medicare and Medicaid (CMS) do
governo dos Estados Unidos. As Diretrizes Interpretativas NIAHO so atualizadas periodicamente com
base em observaes do CMS e/ ou outras partes interessadas e isso tambm pode resultar em mudanas
nesses requerimentos internacionais. Quando requerimentos novos ou revisados forem introduzidos s
diretrizes internacionais, os mesmos sero publicados juntamente com um prazo que indicar quando os
hospitais devero demonstrar observncia.
Como parte da reviso peridica dos nossos Padres, Diretrizes Interpretativas e Orientaes Para
Auditoria, estamos abertos a sugestes de todas as nossas partes interessadas.
Favor direcionar os comentrios e sugestes para: DIASpost@DNV.com.
DNV Business Assurance
3
ALTERAES
Verso
Motivo das alteraes
1.0
Desenvolvido a partir dos Padres NIAHO em Dezembro de 2010.
2.0
Revisado com base em feedback de hospitais, auditores e equipe tcnica dos

EUA e Inglaterra e o grupo de segurana do paciente da DNV.
3.0
Reviso peridica.
4
ndice
Seo 1
Escopo
Seo 2
Aplicao
10
Seo 3
Sistema de Gesto da Qualidade (QM)

QM.1 Sistema de Gesto da Qualidade
QM.2 Sistema de Gesto da Qualidade ISO 9001
QM.3 Definio/ Planejamento da Qualidade
QM.4 Representante da Gesto
QM.5 Anlises de Documentao Gesto
QM.6 Requerimentos do Sistema
QM.7 Mensurao, Monitoramento e Anlise
11
11
11
13
13
13
14
15
Seo 4
Gesto de Risco e Segurana (RM)

RM.1 Planejamento e Recursos
RM.2 Anlise de Risco
RM.3 Gesto de Risco
RM.4 Comunicao
17
17
18
18
18
Seo 5
Corpo Diretivo (GB)

GB.1 Responsabilidade Legal
GB.2 Planejamento Institucional e Oramentrio
GB.3 Servios Terceiros
20
20
20
21
Seo 6
Diretor Geral (CE)

CE.1 Qualificaes
CE.2 Responsabilidades
23
23
23
Seo 7
Corpo Clnico (MS)

MS.1 Corpo Clnico
MS.2 Elegibilidade
MS.3 Prestao de Contas
MS.4 Responsabilidade
MS.5 Comit Executivo
MS.6 Participao do Corpo Clnico
MS.7 Dados de Desempenho
MS.8 Educao Contnua
MS.9 Papel do Corpo Diretivo
MS.10 Privilgios Clnicos
25
25
25
25
26
26
26
27
28
28
29
5
MS.11 Privilgios Clnicos Temporrios

MS.12 Ao Disciplinar ou de Reabilitao
MS.13 Manuteno de Pronturios Mdicos
MS.14 Anamnese e Exame Fsico
MS.15 Parecer
MS.16 Autpsia
30
31
31
32
33
33
Seo 8
Servios de Enfermagem (NS)

NS.1 Servio de Enfermagem
NS.2 Responsvel Tcnico
34
34
35
Seo 9
Gesto de Pessoas (SM)

SM.1 Licena, Registro e Certificao
SM.2 Escopo Profissional
SM.3 Escopo de Servio Setorial
SM.4 Selecionando e Modificando o Quadro
SM.5 Descrio de Cargo
SM.6 Orientao e Treinamento
SM.7 Avaliando o Quadro
SM.8 Promoo da Sade
37
37
37
37
38
39
39
40
41
Seo 10
Cuidado Centralizado no Paciente (PC)

PC.1 Direitos Especficos
PC.2 Consentimento Informado
PC.3 Idioma e Comunicao
PC.4 Proteo de Indivduos Vulnerveis
PC.5 Marcaes e Retornos
PC.6 Identificao do Paciente
PC.7 Avaliao e Plano de Cuidado
PC.8 Transferncia de Cuidado
PC.9 Equipamento de Ressuscitao e NRNE
PC.10 Polticas de Planejamento de Alta
PC.11 Reviso do Planejamento de Alta
PC.12 Reavaliao do Planejamento de Alta
PC.13 Procedimento de Reclamao
43
43
47
48
49
49
49
50
51
51
52
53
54
55
Seo 11
Gerenciamento de Medicao (MM)

MM.1 Prticas de Gesto
MM.2 Formulrio
57
57
62
6
MM.3 Medicaes Controladas

MM.4 Pedidos de Medicao
MM.5 Reviso dos Pedidos de Medicao
MM.6 Grupo de Vistoria
MM.7 Disponibilidade de Informao
62
63
65
67
68
Seo 12
Centro Cirrgico (OT)

OT.1 Organizao
OT.2 Equipe e Superviso
OT.3 Equipamento Disponvel
OT.4 Registro de Sala de Cirurgia
OT.5 Cuidado Ps-Operatrio
OT.6 Documentao e Relato Cirrgico e Ps-Cirrgico
69
69
70
71
71
72
72
Seo 13
Servios de Anestesia (AS)

AS.1 Organizao
AS.2 Administrao
AS.3 Polticas e Procedimentos
75
75
78
79
Seo 14
Servios de Obstetrcia (OS)

OS.1 Organizao
83
83
Seo 15
Servios de Laboratrio (LS)

LS.1 Organizao
85
85
Seo 16
Suprimento e Gesto de Sangue (BM)

BM.1 Organizao
87
87
Seo 17
Servios de Imagem (MI)

MI.1 Organizao
MI.2 Proteo Contra Radiao
MI.3 Equipamento
MI.4 Pedidos
MI.5 Superviso
MI.6 Equipe
MI.7 Registros
MI.8 Interpretao e Pronturios
89
89
89
90
91
91
92
92
93
Seo 18
Servios de Medicina Nuclear (NM)

NM.1 Organizao
NM.2 Materiais Radioativos
NM.3 Equipamentos e Suprimentos
94
94
94
95
7
NM.4 Interpretao
96
Seo 19
Servios de Reabilitao (RS)

RS.1 Organizao
RS.2 Gesto e Suporte
RS.3 Planos/ Pedidos de Tratamento
97
97
97
98
Seo 19B
Departamento de Emergncia (ED)

ED.1 Organizao
ED.2 Equipe
ED.3 Ausncia de Servios de Emergncia
ED.4 Unidades Externas
99
99
99
100
101
Seo 20
Servios Ambulatoriais (OS)

OS.1 Organizao
OS.2 Equipe
OS.3 Escopo de Atuao
102
102
102
103
Seo 21
Servios de Nutrio (DS)

DS.1 Organizao
DS.2 Servios e Dietas
DS.3 Manual de Dietas
104
104
105
106
Seo 22
Aquisio de rgos, Tecidos e Olhos (TO)

TO.1 Organizao
TO.2 Respeito Pelos Direitos do Paciente
TO.3 Documentao
TO.4 Transplante de rgos
TO.5 Candidatos a Transplante
108
108
108
108
108
109
Seo 23
Conteno ou Imobilizao (RT)

RT.1 Diretos do Paciente
RT.2 Segurana
RT.2(2) Solicitaes
RT.3 Verificao, Avaliao e Documentao
RT.4 Monitoramento
RT.5 Requerimentos de Treinamento da Equipe
110
110
113
115
117
120
121
Seo 24
Preveno e Controle de Infeco (IC)

IC.1 Preveno de Infeco e Sistema de Controle
124
124
Seo 25
Servios de Pronturio Mdico (MR)

MR.1 Organizao
MR.2 Pronturio Mdico Completo
129
129
129
8
MR.3 Reteno
MR.4 Confidencialidade
MR.5 Contedo dos Pronturios
MR.6 Identificao de Autores
MR.7 Documentao Exigida
130
130
131
132
133
Seo 26
Anlise de Uso (UR)

UR.1 Plano Documentado
UR.2 Amostragem
136
136
137
Seo 27
Ambiente Fsico (PE)

PE.1 Instalaes
PE.2 Sistema de Gesto de Segurana da Vida
PE.3 Sistema de Gesto de Segurana
PE.4 Sistema de Gesto de Proteo
PE.5 Sistema de Gesto de Material de Risco (HAZMAT)
PE.6 Sistema de Gesto de Emergncias
PE.7 Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos
PE.8 Sistema de Gesto de Uso
138
138
139
142
143
144
144
146
148
9
Seo 1
Escopo
Os requerimentos deste Padro foram desenvolvidos para auxiliar o desenvolvimento e

melhoria contnua da qualidade do cuidado e da segurana do paciente em hospitais. Abordam
tambm segurana geral para colaboradores, pacientes e outros transeuntes dentro de
hospitais. Para os propsitos deste Padro, um hospital significa uma instituio que:
1) tem como principal atividade prover cuidado, por ou sob a superviso de mdicos, a pacientes
internos1 e externos e oferece:
(A) servios de diagnstico ou terapia para o diagnstico mdico, tratamento e cuidado
de pessoas feridas, debilitadas ou doentes e/ ou;
(B) servios de reabilitao para recuperao de pessoas feridas, debilitadas ou doentes
e/ou;
(C) oferece servios psiquitricos para o diagnstico e tratamento de pessoas
mentalmente doentes;
2) mantm registros clnicos de todos os pacientes;
3) garante que os pacientes estejam sob o cuidado de um mdico, exceto pacientes sob cuidado
especificamente psiquitrico, situao no qual podem estar sob a responsabilidade de um
psicologista clnico habilitado para tais servios de acordo com os padres regulamentadores e
exigncias nacionais e locais;
4) possui envolvimento mdico ativo com os pacientes durante o tratamento atravs de uma
equipe mdica qualificada, tratamento orientado por um mdico com a presena de um no local
diariamente para avaliar o progresso do paciente e mdicos especialistas em sobreaviso e
capazes de estar ao lado do paciente dentro de um perodo de tempo moderado;
5) oferece servios de enfermagem 24h executados ou supervisionados por um enfermeiro
profissional e tem um enfermeiro de planto presente o tempo todo nas premissas para
executar ou supervisionar o servio de enfermagem oferecido;
6) oferece tratamento interdisciplinar aos pacientes, exigindo que equipes interdisciplinares de
profissionais de sade, incluindo mdicos, preparem e executem um plano de tratamento
individualizado para cada paciente.
1) Paciente interno se refere ao cuidado com um paciente que formalmente admitido (ou hospitalizado) numa instituio para
tratamento e/ ou cuidado e fica por no mnimo uma noite no hospital ou outra instituio que oferece cuidado em sade.
10
Seo 2
Aplicao
Os requerimentos deste Padro so genricos e foram desenvolvidos para serem

aplicados a todos os hospitais conforme a definio acima. Quando algum requerimento deste
Padro no puder ser aplicado devido natureza do hospital e seus processos, pode-se
considerar a excluso do mesmo. Quando feita uma excluso, torna-se impossvel a
conformidade com este Padro, a menos que tal excluso no afete a responsabilidade ou
capacidade do hospital de controlar o tpico em questo conforme este Padro exige. Quaisquer
solicitaes de excluso devem ser detalhadas e justificadas.
Observncia aos padres, exigncias e regulamentos nacionais e locais so de
importncia primria para qualquer hospital. Na situao de qualquer parte deste Padro entrar
em conflito com qualquer exigncia legal, a parte conflituosa do Padro pode ser elegvel para
excluso se a exigncia legal atender ou exceder a inteno deste Padro.
Este documento usa os termos deve (recomendao) e pode (permisso e
possibilidade). Espera-se que as organizaes que desejam implementar este Padro
considerem todas as recomendaes nas quais o termo deve usado.
Este Padro fundamentado numa abordagem de sistema de gesto. Isso implica que
identificar, entender e gerir o sistema de processos inter-relacionados de qualidade e segurana
aumenta a eficcia e eficincia do hospital. O princpio da aplicao da abordagem de sistema
de gesto leva s seguintes aes:
a) definir o sistema identificando ou desenvolvendo os processos que afetam os objetivos de
qualidade e segurana;
b) estruturar o sistema para alcanar os objetivos de segurana e qualidade da maneira mais
eficaz;
c) entender as interdependncias entre os processos do sistema;
d) aprimorar o sistema continuamente atravs de mensurao e avaliao; e
e) estabelecer conteno de gastos antes de agir.
Uma abordagem de sistema de gesto eficaz deve ser fundamentada no conceito de
melhoria contnua atravs de um ciclo de planejamento, implementao, anlise e melhoria dos
processos e aes que uma organizao toma para atingir objetivos. Isso conhecido como
princpio PDCA (Planejar-Executar-Verificar-Agir):
Planejar: Planejamento, abordando a identificao de ameaas e pontos fracos e
estabelecimento de metas.
Executar: Implementao, abordando prticas operacionais e de treinamento.
Verificar: Verificao, abordando monitorao e aes corretivas.
Agir: Analisar, abordando inovaes de processos e agir de modo a realizar mudanas
necessrias no sistema de gesto.
Para melhorar a gesto de qualidade e segurana, o hospital precisa focar nas causas
das no-conformidades e eventos indesejveis. A identificao e correo sistemticas das
deficincias do sistema resultam num desempenho aprimorado e controle de qualidade,
segurana do paciente e segurana geral.
11
Seo 3
Sistema de Gesto da Qualidade (QM)

SR.1 O corpo diretivo (ou grupo ou indivduo que assume autoridade e responsabilidade legal
pelo funcionamento do hospital), corpo clnico e oficiais administrativos so responsveis por
garantir que o hospital implemente e mantenha um sistema de gesto da qualidade eficaz. Esse
sistema de gesto da qualidade deve garantir que as aes corretivas e preventivas tomadas
pelo hospital sejam implementadas, mensuradas e monitoradas.
SR.2 Alm de qualquer outro padro de sistema de gesto da qualidade, o hospital deve
atender ao QM.1 o tempo todo como parte do seu sistema de gesto da qualidade. At o
hospital alcanar observncia/ certificao ISO 9001, deve seguir um mnimo da metodologia
ISO 9001, especificado em QM.2, SR.3 (abaixo).
SR.3 O hospital deve desenvolver, implementar e manter um sistema contnuo para gerir a
qualidade e a segurana do paciente.
SR.4 O hospital deve implementar esforos de avaliao da qualidade e melhoria de
desempenho em todo o seu mbito para definir prioridades para melhorar a qualidade do
cuidado e a segurana do paciente e garantir que as aes corretivas e preventivas sejam
implementadas e avaliadas quanto sua eficcia.
SR.5 O hospital deve garantir que recursos adequados sejam alocados para mensurar, avaliar,
aprimorar e sustentar o seu desempenho e reduzir o risco aos pacientes.
QM.2 Sistema de Gesto da Qualidade ISO 9001

SR.1 A observncia com o padro ISO 9001 deve ocorrer dentro de trs (3) anos aps a
acreditao inicial da DNV. O hospital dever demonstrar observncia com os princpios do
Sistema de Gesto da Qualidade ISO 9001 por meio de uma auditoria de acreditao da DNV ou
obter certificao atravs de um corpo de certificao autorizado. Apenas certificados
reconhecidos pelo MLA (Acordo de Reconhecimento Multilateral do Frum Internacional de
Acreditao) sero elegveis. O hospital deve manter observncia com a ISO 9001 ou conquistar
certificao formal para se manter elegvel para a acreditao da DNV.
SR.2 O corpo certificatrio deve atender aos seguintes requerimentos:
a) deve ser acreditado sob os cdigos EAC 38 ou NACE 85.11 por um corpo nacional de
acreditao que seja membro do IAF; e
b) deve ter certificado ou conduzido uma pr-anlise num mnimo de doze (12) hospitais.
SR.3 O hospital deve iniciar e continuar a implementao da metodologia ISO 9001 para
alcanar observncia ou certificao conforme definido em QM.1. No mnimo, o hospital deve
ser capaz de demonstrar o seguinte no ato da auditoria de acreditao da DNV:
12
a) controle de documentos: os documentos do hospital (ex.: polticas, procedimentos,

formulrios) so estruturados de modo que apenas as devidas revises esto disponveis para
uso;
b) controle de registros: o hospital garante que os registros adequados para os requerimentos
deste Padro so mantidos;
c) auditorias internas: o hospital conduz anlises internas dos seus processos e garante que as
aes corretivas/ preventivas resultantes foram implementadas e verificadas quanto eficcia;
d) ao corretiva e preventiva: o hospital deve ter um mecanismo definido para documentar e
monitorar de alguma maneira as aes corretivas e preventivas implementadas, de modo a
tratar melhorias e mudanas, quando apropriado;
e) o hospital estabeleceu objetivos de qualidade mensurveis e os resultados so analisados e
tratados; e
f) as informaes apropriadas foram enviadas ao grupo gestor da qualidade, conforme exigido
em QM.6 SR.1, bem como a alta direo, para avaliao e anlise durante um processo de
anlise de gesto.
Diretrizes Interpretativas:
Os requerimentos da ISO 9001 so avaliados em toda auditoria na organizao. A organizao
tem trs (3) anos a partir da acreditao inicial para alcanar observncia ou certificao ISO
9001. Se a organizao j for certificada ISO 9001, o corpo certificador que avalia a organizao
atualmente deve ser verificado usando critrios atualizados estabelecidos em SR.2a e SR.2b. Isso
deve ser verificado antes da auditoria de acreditao da organizao.
A organizao deve demonstrar que os aspectos relacionados metodologia ISO 9001
identificados de SR.3a a SR.3f (acima) esto presentes. Isso pode ainda no estar no nvel de
observncia com a ISO 9001, mas servir inicialmente. Se a equipe de auditoria estiver
conduzindo a auditoria peridica anual da ISO durante a auditoria de acreditao, a equipe
auditora avaliar os requerimentos aplicveis dos requerimentos da ISO 9001 e avaliar a
situao dos achados e aes corretivas tomadas para validar que foram implementadas. Ser
criado um relatrio ISO 9001 separado para indicar quaisquer achados como resultado da
auditoria ISO quando aplicvel.
Orientaes Para Auditoria:
O auditor lder receber as informaes relacionadas situao da organizao quanto
observncia ou certificao ISO 9001 antes da auditoria de acreditao.
O auditor lder descrever alta liderana o processo para alcanar observncia ou obter
certificao ISO 9001 se a organizao ainda no for certificada ISO.
Se a organizao j for certificada pela ISO 9001 e a equipe auditora no estiver conduzindo a
auditoria peridica anual exigida pela ISO durante a auditoria de acreditao, o auditor lder
verificar se o corpo certificador em si acreditado de acordo com QM.1, SR.2.
A equipe auditora verificar se a organizao implementou mecanismos para demonstrar que
prticas semelhantes e consistentes com a metodologia ISO conforme listado de SR.3a a SR.3f
esto presentes de alguma maneira que foram continuadas durante o perodo em que o hospital
ainda busca a observncia ou certificao ISO 9001, quando ento todo o escopo dos
requerimentos da ISO 9001 devero ser cumpridos, observando o limite de tempo estabelecido
em SR.1.
13
QM.3 Definio/ Planejamento da Qualidade

SR.1 O hospital deve definir claramente a sua metodologia, prtica e polticas relacionadas
para tratar como a qualidade e o desempenho so mensurados, monitorados, analisados e
aprimorados continuamente para melhorar os resultados de sade e reduzir o risco aos
pacientes.
A organizao apresentar equipe auditora documentao que defina claramente como a
qualidade e o desempenho so mensurados, monitorados, analisados e aprimorados
continuamente.
A organizao pode documentar sua conformidade de diversas maneiras. Um exemplo incluiria
um Manual da Qualidade ou Plano de Gesto da Qualidade ou Melhoria de Desempenho.
Verifique se a organizao definiu claramente como mensura a qualidade e o desempenho. Os
mtodos de monitoramento, anlises de dados e eficcia das aes tomadas devem ser
verificados.
QM.4 Representante da Gesto

SR.1 Um representante da gesto deve ser designado pela alta gerncia e deve ter a
responsabilidade e autoridade para garantir que os requerimentos do sistema de gesto da
qualidade sejam implementados e mantidos.
A alta liderana deve designar um indivduo como representante da gesto. Uma exigncia da
ISO 9001 definir as responsabilidades do representante da gesto. O representante da gesto
responsvel pelo processo de auditorias internas e anlises de gesto para garantir que as
aes corretivas e preventivas sejam executadas e avaliadas quanto eficcia. A funo pode
ser designada a um mdico ou colaborador da organizao.
Verifique a documentao para comprovar se o representante da gesto foi identificado e que
h um escopo de responsabilidades definido para esse indivduo.
QM.5 Anlises de Documentao e Gesto

SR.1 Qualquer variao, deficincia ou no-conformidade identificada pelo hospital deve ser
tratada pelo hospital. Aes corretivas ou preventivas apropriadas devem ser determinadas,
aplicadas e documentadas. Essa documentao deve se tornar parte da anlise de gesto
realizada em intervalos regulares, no mnimo uma vez ao ano.
A organizao deve ter identificado, aplicado e documentado as no-conformidades
encontradas na mesma e as subsequentes aes corretivas/ preventivas tomadas. A organizao
pode demonstrar isso de diversas maneiras, de acordo com o tamanho da organizao. Deve
haver informao suficiente para validar que a organizao corrigiu a no-conformidade e que
as aes implementadas foram eficazes e continuadas. A organizao deve ser capaz de
demonstrar que as aes planejadas foram eficazes por meio de mensurao quantitativa.
14
Uma anlise de gesto definida como uma avaliao formal da alta gerncia da situao,
adequao e eficcia do sistema de gesto da qualidade (SGQ).
Os resultados dessas atividades so comunicados alta liderana, geralmente por meio de uma
anlise crtica de gesto.
Analisar exemplos do seguinte: relatrios de no-conformidade, anlise de causa-raiz e aes/
planos de ao corretivos. A organizao deve ser capaz de demonstrar que os processos de
tratamento das no-conformidades so eficazes. Se houver mais de uma maneira de relatar uma
no-conformidade, o auditor deve determinar a consistncia do processo para garantir sua
eficcia.
QM.6 Requerimentos do Sistema

SR.1 Um grupo ou indivduo deve monitorar o sistema de gesto da qualidade, que deve incluir
representantes da gesto, mdicos e outros membros da equipe clnica, de acordo com o
tamanho e complexidade do hospital. Esse grupo ou indivduo deve realizar anlises de gesto.
SR.2 O hospital deve ter um documento escrito que defina o sistema de gesto da qualidade,
incluindo todos os servios clnicos e no-clnicos, de acordo com o tamanho e complexidade do
hospital.
SR.3 O hospital deve ter uma definio da poltica de qualidade.
SR.4 O hospital deve ter objetivos de qualidade mensurveis.
SR.5 A mensurao/ priorizao das atividades deve:
a) focar em alto risco e reas, processos ou funes propensos a problemas;
b) considerar a incidncia, reincidncia e gravidade dos problemas nessas reas, processos ou
funes; e
c) simular os resultados de sade, melhorar a segurana do paciente e a qualidade do cuidado.
O representante da gesto apoia e facilita o sistema de gesto da qualidade; entretanto, de
responsabilidade da alta liderana avaliar essas atividades e garantir que as aes adequadas
sejam tomadas em prol da melhoria contnua. O Manual da Qualidade ou outro documento
semelhante define o processo que a organizao estabeleceu. Esse Manual da Qualidade deve
incluir ou citar as polticas e procedimentos do sistema de gesto da qualidade, poltica da
qualidade e objetivos da qualidade. O hospital deve priorizar reas, processos ou funes de alto
risco. O risco pode ser considerado alto quando h probabilidade elevada de ocorrncias/ falhas,
consequncias graves, ou uma combinao dos dois.
A organizao deve realizar anlises de gesto que abordem: avaliao das aes corretivas/
preventivas tomadas, resultados de auditorias internas, satisfao do cliente (paciente), anlise
de dados (inclusive processos, quando aplicvel) e outras atividades de melhoria de desempenho.
O processo de anlise de gesto deve ser realizado pela alta liderana e englobar toda a
organizao.
15

Verifique se foram realizadas anlises de gesto e que as medidas adequadas foram registradas.
O sistema de gesto da qualidade deve ser documentado num Manual da Qualidade, Plano de
Melhoria de Desempenho ou documento semelhante, a critrio da organizao.
QM.7 Mensurao, Monitoramento e Anlise

SR.1 O hospital deve avaliar todos os servios e processos organizacionais, sejam diretos ou
de apoio, incluindo servios oferecidos por parceiros terceirizados.
SR.2 O monitoramento deve incluir o uso de auditorias internas de cada departamento ou
servio em intervalos programados, que no ultrapassem um ano, e os dados relacionados a
esses processos. As auditorias internas devem ser conduzidas por um indivduo ou grupo de
indivduos externos ao departamento em questo.
SR.3 A mensurao, monitoramento e anlise dos processos do hospital exigem medidas
estabelecidas que tenham a capacidade de detectar variaes e identificar os processos em que
o grau de varincia uma preocupao hospital, identificando tanto resultados positivos quanto
negativos e a eficcia das aes tomadas para aprimorar o desempenho e/ ou reduzir riscos. O
hospital deve definir a frequncia e os detalhes das avaliaes. Os elementos a serem
mensurados devem incluir, no mnimo, os seguintes:
a) Ameaas segurana do paciente (ex.: quedas, identificao dos pacientes, ferimentos);
b) Uso de medicao/ terapia, incluindo reconciliao de medicao, medicaes visualmente e
sonoramente semelhantes e o uso de abreviaes perigosas;
c) Procedimentos cirrgicos e invasivos, incluindo erros de paciente, local e procedimento.
d) Anestesia/ sedao moderada;
e) Sangue e hemocomponentes;
f) Conteno e imobilizao;
g) Eficcia do sistema de controle de dor;
h) Sistema de controle de infeco, incluindo infeces hospitalares e resistncia
antimicrobiana;
i) Sistema de gesto de uso;
j) Problemas de fluxo do paciente, incluindo os registros de pacientes mantidos no
departamento de emergncia ou unidades de recuperao anestsica por perodos de tempo
elevados (conforme as definies do hospital);
k) Satisfao do cliente, tanto com as reas clnicas quanto de apoio;
i) Relatos patolgicos discrepantes;
m) bitos inesperados e eventos adversos ou sentinela.
n) Quase erros;
o) Taxas de readmisso;
16
p) Outros eventos adversos;

q) Processos crticos e/ ou pertinentes, tanto clnicos quanto de apoio;
r) Plenitude e preciso dos pronturios mdicos; e
s) Sistemas de gesto de ambiente fsico.
Para a organizao melhorar continuamente o seu sistema de gesto da qualidade, os servios
e processos devem ser mensurados de modo a determinar sua eficcia. Por meio de um
mecanismo de auditoria interna, a organizao pode determinar onde aes corretivas/
preventivas precisam ser tomadas e deve ter um processo definido para determinar a eficcia
das aes tomadas.
Os processos a serem mensurados, monitorados e analisados, que sero identificados pelo
hospital, devem ser baseados no risco (ver Seo 4)e devem tratar os processos/ questes
listadas acima, em SR.3. As avaliaes devem determinar a eficcia desses processos em prol de
uma melhoria contnua e da preservao da segurana dos pacientes e colaboradores.
A organizao deve ter coletado e analisado os dados das respectivas reas listadas acima para
demonstrar que esses processos so constantemente monitorados.
Todos os departamentos e servios oferecidos devem fazer parte do controle de qualidade da
organizao. Isso inclui, mas no se limita a: servios de paciente interno (clnicos e cirrgicos),
servios de anestesia, tratamentos, servios terceiros, servios de paciente externo, servios de
reabilitao, servios de obstetrcia e outros servios de apoio.
Evento sentinela deve ser definido como um acontecimento ou variao inesperada que resulta
em bito ou outro dano fsico ou psicolgico grave. Essa definio inclui eventos nunca, que
so erros no cuidado mdico que so claramente identificveis e evitveis e trazem
consequncias srias aos pacientes.
A organizao deve demonstrar a eficcia do seu sistema de gesto da qualidade atravs de
auditorias internas, que devem incluir, no mnimo, as reas listadas acima. Quando as
auditorias/ processos de monitoramento identificam deficincias, deve haver evidncias de que
foram desenvolvidos planos de ao e que as mudanas foram implementadas.
17
Seo 4
Gesto de Risco e Segurana (RM)
RM.1 Planejamento e Recursos

SR.1 - O hospital deve garantir o funcionamento de um sistema de gesto de risco que trate a
segurana do paciente e quaisquer outros riscos de segurana que possam impactar os
pacientes, colaboradores ou demais visitantes do hospital. O sistema de gesto de risco deve
ser implementado e continuado e o desempenho do sistema deve ser relatado alta gesto
para anlise e como base para melhoria.
SR.2 A organizao deve garantir que a abordagem anlise de risco seja definida
considerando seu escopo, natureza e tempo hbil, de modo que seja proativa e no reativa.
SR.3 O hospital deve identificar as necessidades de recurso e oferecer os recursos adequados
para a gesto de risco, incluindo a designao de pessoal treinado para as atividades de gesto,
anlises de desempenho e monitorao, incluindo as auditorias internas.
As funes e responsabilidades do pessoal que executa e monitora o trabalho que afeta a gesto
de risco devem ser definidas e documentadas, particularmente para os indivduos que
necessitam de autoridade para realizar quaisquer dos seguintes:
I. iniciar aes para impedir ou reduzir os efeitos adversos do risco;
II. controlar o tratamento posterior dos riscos at que o nvel de risco se torne aceitvel;
III. identificar e registrar quaisquer problemas relacionados gesto de risco;
IV. iniciar, recomendar ou oferecer solues por meio dos canais designados; e
V. comunicar e consultar internamente e externamente conforme apropriado.
Os seguintes podem ativar uma anlise de risco ou reviso de uma j existente:
VI. incio de uma nova atividade ou mudanas no cuidado que possam alterar ou introduzir novos
riscos aos pacientes, colaboradores ou visitantes;
VII. novas construes/ modificaes nas instalaes do hospital;
VIII. mudanas ou adequaes no-planejadas de pessoal;
IX. alteraes significativas nos Procedimentos Operacionais Padro (POPs) ou protocolos de
trabalho;
X. identificao de eventos inesperados que possam ter relevncia para a gesto do cuidado com
o paciente ou para os colaboradores e visitantes;
XI. identificao de no-conformidades confirmadas ou potenciais com as regras e regulamentos
internos/ externos (ex.: introduo de uma nova legislao ou aps grandes acidentes ou
incidentes);
XII. ao considerar os requerimentos de resposta a emergncia e o plano de contingncia;
XIII. como parte do processo de anlise do sistema de gesto em vigor (ex.: anualmente ou em
outra frequncia adequada pr-determinada).
18
RM.2 Anlise de Risco

SR.1 Os riscos associados ao trabalho proposto devem ser identificados e documentados.
SR.2 A organizao deve garantir que metodologias adequadas para avaliar e registrar riscos
sejam identificadas, implementadas e continuadas.
H muitas metodologias e abordagens definidas disponveis para conduzir a identificao,
anlise e controle de riscos e a abordagem adotada variar dependendo da natureza da situao
e o nvel de detalhe necessrio.
RM.3 Gesto de Risco

SR.1 A organizao deve garantir que as metodologias propcias para a alocao de aes
resultantes das anlises de risco, incluindo prazos, indivduos responsveis e os mecanismos
associados para comunicao e aprovao sejam identificados, implementados e continuados.
SR.2 A gesto deve estabelecer os mecanismos de controle e estabelecer procedimentos
documentados para monitorar a eficcia das aes aplicadas para reduzir ou eliminar os riscos
identificados no processo de anlise de risco.
RM.4 Comunicao
SR.1 O hospital deve ter procedimentos documentados para definir, registrar, analisar e
aprender com os incidentes que impactam a segurana. Isso deve incluir erros mdicos e
eventos adversos com pacientes.
SR.2 O hospital deve ter polticas e procedimentos para informar os pacientes e/ ou suas
famlias sobre eventos adversos inesperados.
O hospital deve ser capaz de demonstrar que possui um documento de abrangncia total que no
mnimo deve incluir:
I. Funes e responsabilidades para a gesto de risco em todo o hospital;
II. Requerimentos de treinamento relacionados gesto de risco e comunicao de eventos
adversos;
III. Processos para medir todos os riscos em todo o hospital;
IV. Processos para garantir a gesto sistmica de todos os riscos identificados no hospital;
V. Processos para informar aos pacientes e/ ou suas famlias sobre eventos adversos
inesperados; e
VI. Processos para garantir que, quando deficincias so identificadas (ex.: por meio de anlise
de risco, incidentes adversos, litgio e satisfao dos clientes), planos de ao so desenvolvidos
e implementados para garantir controle e melhoria contnuos.
A organizao deve apresentar um documento aprovado de abrangncia total que inclua, no
mnimo:
19
I. Funes e responsabilidades para a gesto de risco em todo o hospital;

II. Processos para medir todos os riscos em todo o hospital;
III. Processos para garantir a gesto sistmica de todos os riscos identificados no hospital;
IV. Processos para informar aos pacientes e/ ou suas famlias sobre eventos adversos
inesperados; e
V. Processos para garantir que, quando deficincias so identificadas (ex.: por meio de anlise
de risco, incidentes adversos, litgio e satisfao dos clientes), planos de ao so desenvolvidos
e implementados para garantir controle e melhoria contnuos.
Deve haver evidncia da implementao dos itens acima.
20
Seo 5
Corpo Diretivo (GB)
GB.1 Responsabilidade Legal

SR.1 O hospital deve ter um corpo diretivo efetivo legalmente (ou indivduo ou grupo
organizado que assuma a autoridade legal e responsabilidade total pelo funcionamento do
hospital) responsvel pela conduta do hospital enquanto instituio. O corpo diretivo
responsvel por todos os servios oferecidos no hospital, incluindo todos os terceirizados. Se o
hospital no possui um corpo diretivo organizado, os indivduos legalmente responsveis pela
conduta do hospital devem executar as funes especificadas.
SR.2 O corpo diretivo (ou indivduo ou grupo organizado que assuma a autoridade legal e
responsabilidade total pelo funcionamento do hospital), mdicos e oficiais administrativos
(incluindo o gerente administrativo e gerente financeiro) so responsveis por garantir que:
a) o hospital esteja em observncia com todas as leis e regulamentos nacionais e locais aplicveis
relacionados sade e segurana dos seus pacientes;
b) o hospital esteja em observncia com o devido alvar de funcionamento;
c) os indivduos que trabalham no hospital sejam devidamente habilitados/ registrados;
d) o hospital atende a todas as leis e regulamentos nacionais e locais aplicveis.
Verifique se a organizao possui um corpo diretivo organizado e/ ou possui documentao
escrita que identifique o indivduo ou indivduos que so responsveis legalmente pela conduta
da organizao.
Entreviste a liderana da organizao para determinar a estrutura de comunicao relacionada
a como a informao passada para e do corpo diretivo ou indivduo(s) responsvel(is)
legalmente. Confirme se todos os elementos dos requerimentos padro existem.
GB.2 Planejamento Institucional e Oramentrio

SR.1 O hospital deve ter um planejamento geral que inclua um oramento anual de
funcionamento que inclua todos os ganhos e gastos esperados e que seja preparado de acordo
com princpios de contabilidade amplamente aceitos.
SR.2 O planejamento deve conter, mas no se limitar a:
a) aquisio de terreno;
b) melhoria de terreno, instalaes e equipamentos; e
c) substituio, modernizao ou expanso das instalaes ou equipamentos.
SR.3 O planejamento deve ser revisado e atualizado anualmente.
21
SR.4 O planejamento deve ser preparado sob a superviso do corpo diretivo (ou indivduo ou
grupo organizado que assuma a autoridade legal e responsabilidade total pelo funcionamento
do hospital) e uma comisso que inclua representantes do corpo diretivo, corpo administrativo
e corpo clnico da instituio.
Verifique se um planejamento institucional e oramentrio existe, inclui descries dos itens e
atenda a todos os requerimentos padro. No cabe ao auditor avaliar e opinar nas quantias ou
estrutura do planejamento oramentrio da instituio.
Analise o processo de desenvolvimento do oramento e os grupos envolvidos. Verifique se o
planejamento institucional e oramentrio so atualizados no mnimo anualmente e se o
processo realizado sob a superviso do corpo diretivo (ou indivduo ou grupo organizado que
assuma a autoridade legal e responsabilidade total pelo funcionamento da organizao) e
membros dos corpos administrativo e clnico.
GB.3 Servios Terceiros

SR.1 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve exigir anlises de gesto
anuais de determinados indicadores para garantir que todos os parceiros terceirizados
(incluindo todos os empreendimentos conjuntos ou servios compartilhados) ofeream servios
seguros e eficazes e que atendam aos requerimentos deste documento.
SR.2 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) responde pelos servios
oferecidos pelo hospital sejam eles realizados sob contrato ou no. O hospital deve selecionar e
avaliar as entidades/ indivduos responsveis pelos servios terceirizados (incluindo todos os
empreendimentos conjuntos ou servios compartilhados) com base na sua capacidade de
oferecer produtos e/ ou servios de acordo com as exigncias do hospital. Devem ser
estabelecidos critrios para seleo, avaliao e reavaliao. Os critrios para seleo devem
incluir que a entidade ou indivduo contratado oferea os produtos/ servios de maneira segura
e eficaz e atenda aos requerimentos deste documento.
SR.3 Deve ser mantida uma lista documentada das empresas e indivduos terceirizados.
O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve garantir que os servios da
organizao sejam oferecidos de modo a atender os padres acima e de acordo com os padres
de prtica aceitos independentemente de serem realizados diretamente pelos colaboradores da
organizao ou por uma entidade contratada.
Quando h servios oferecidos por outras entidades, o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente
responsvel(is) deve identificar os critrios para seleo e concesso dos servios e os meios de
avaliao da entidade contratada.
Pode haver acordos em que os servios so oferecidos atravs de um ou mais dos seguintes
meios: joint ventures, acordos informais, servios compartilhados ou arrendamento. Esses
srvios tambm so sujeitos aos critrios do processo de seleo e avaliao.
22

Determine os servios que so executados por uma entidade contratada e o escopo das suas
responsabilidades. Por meio de amostragem, analise um contrato para ver se menciona os
critrios do processo de seleo e avaliao identificados nas polticas e procedimentos da
organizao. Verifique se a organizao possui um mecanismo estabelecido para avaliar o
contrato e o desempenho de cada entidade no mnimo uma vez anualmente.
23
Seo 6
Diretor Geral (CE)
CE.1 Qualificaes
SR.1 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve indicar um diretor
executivo geral que seja qualificado por meio de formao e experincia para ser responsvel
por gerir o hospital.
CE.2 Responsabilidades
SR.1 O diretor geral responsvel pelo funcionamento do hospital, de acordo com a
autoridade conferida pelo corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is). O diretor
geral deve garantir:
a) observncia com a legislao e regulamentos nacionais e locais aplicveis, incluindo
exigncias locais de funcionamento; e
b) que o cuidado seja oferecido de acordo com os padres reconhecidos.
SR.2 O diretor geral deve garantir que a organizao tenha definido e comunicado o seguinte:
a) misso ou propsito do hospital;
b) valores do hospital;
c) cdigo de tica ou comportamento;
d) objetivos estratgicos do hospital; e
e) os servios oferecidos.
SR.3 O diretor geral deve garantir que exista um processo formal para o planejamento de
servios e que o processo:
a) seja baseado nos objetivos estratgicos, misso e escopo da organizao, bem como
avaliaes de necessidade de sade que englobe outros prestadores de servio locais e a
comunidade;
b) promova melhorias na sade, qualidade de vida e independncia da populao que o hospital
serve;
c) absorva informaes dos usurios do servio, suas famlias, comunidades locais e
colaboradores engajados;
d) considere fatores ambientais e financeiros; e
e) identifique a necessidade de coordenao entre departamentos e funes e com servios
externos relevantes.
SR.4 O hospital geral deve garantir que o hospital informe ao pblico sobre:
a) os servios oferecidos; e
b) a qualidade e o desempenho dos servios oferecidos.
24
As responsabilidades devem incluir garantir que o hospital identifique e esteja em observncia
com a legislao e regulamentos nacionais e locais e que identifique e responda aos documentos
de poltica de sade relevantes quando aplicvel. O diretor geral tambm deve ter a
responsabilidade geral de garantir que o cuidado oferecido em todo o hospital seja baseado em
padres reconhecidos quando estes existem. Os padres reconhecidos devem ser baseados no
conhecimento cientfico atual (evidncia baseada em diretrizes clnicas). A tarefa de garantir que
o cuidado oferecido seja baseado em padres reconhecidos pode ser delegado nos diferentes
nveis da organizao, contanto que seja repassada a indivduos competentes com recursos
adequados para realizar a atividade com eficcia.
O hospital deve ser capaz de documentar o processo de planejamento, que deve ser alimentado
pelo Escopo de Servio Setorial/ SM.3.
Analise os requerimentos estabelecidos, incluindo a formao e experincia exigidas do diretor
geral. Isso pode vir na forma de uma descrio de cargo ou outro documento que descreva
adequadamente o escopo de responsabilidades.
Verifique se o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) da organizao indicou
um diretor geral, se o mesmo atende s exigncias da funo dentro da organizao e se
responsvel por gerir a organizao inteira.
Analise e verifique se h documentos descrevendo a misso/ propsito, valores, ticas e objetivos
estratgicos do hospital. Avalie, por meio de entrevistas com a equipe de trabalho, se o contedo
desses documentos foi comunicado.
Verifique se h processos ou procedimentos estabelecidos para garantir que informaes
precisas e atualizadas sobre os tipos de servios oferecidos e a qualidade e desempenho dos
mesmos sejam disponibilizadas ao pblico. Esses dados podem ser disponibilizados
eletronicamente ou atravs de meios fsicos.
25
Seo 7
Corpo Clnico (MS)
MS.1 Corpo Clnico

SR.1 O hospital deve ter um corpo clnico inteiramente composto de mdicos ou outros
profissionais1 licenciados para atuar sem superviso e que realizem servios preventivos,
curativos, recuperativos, cirrgicos, reabilitadores ou outros servios mdicos para pacientes ou
que realizem servios interpretativos para pacientes, como servios de laboratrio, patologia ou
radiologia.
MS.2 Elegibilidade
SR.1 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve determinar, de acordo
com as leis e regulamentos aplicveis, quais categorias de profissionais so candidatas elegveis
para indicao ao corpo clnico.
O hospital deve ter um corpo clnico organizado inteiramente composto de mdicos licenciados.
Dependendo das exigncias e regulamentos nacionais, o corpo clnico tambm pode incluir
outros profissionais no mdicos que sejam aprovados pelo corpo clnico e corpo diretivo ou
indivduo(s) legalmente responsvel(is) e elegveis para indicao.
Analise a documentao e verifique se o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is)
determinou e comunicou as categorias de profissionais que so candidatas elegveis para
indicao ao corpo clnico.
Confirme se o corpo diretivo indica todos os membros ao corpo clnico de acordo com polticas
definidas, que tenham sido baseadas no escopo de conhecimento clnico do indivduo e de acordo
com as exigncias nacionais e regulamentos nacionais de atuao.
MS.3 Prestao de Contas

SR.1 A organizao do corpo clnico deve ser aprovada e prestar contas ao corpo diretivo ou
indivduo(s) legalmente responsvel(is). O corpo clnico responsvel pela qualidade do cuidado
mdico oferecido aos pacientes.
Todos os pacientes devem estar sob o cuidado de um membro do corpo clnico ou um profissional
que esteja sob a superviso direta de um membro do corpo clnico. Todo o cuidado com o
paciente realizado por ou de acordo com as ordens de um profissional que recebeu privilgios
de acordo com as polticas locais.
1) Para os propsitos desse Padro, a definio de mdico depender das exigncias e regulamentos nacionais, mas pode incluir
profissionais com formao em Medicina, Odontologia, Podologia e Oftalmologia.
26

Verifique se o corpo clnico presta contas ao corpo diretivo e a qualidade dos servios de cuidado
com o paciente.
Valide o processo pelo qual o corpo diretivo monitora essas atividades de membros do corpo
clnico.
MS.4 Responsabilidade
SR.1 A responsabilidade pela organizao e conduta do corpo clnico deve ser designada a um
mdico.
O corpo clnico deve prestar contas ao corpo diretivo do hospital ou indivduo(s) legalmente
responsvel(s) quanto qualidade do cuidado mdico oferecido. A responsabilidade pela
organizao e conduta do corpo clnico deve ser designada a um mdico.
Valide o processo pelo qual o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(s) monitora
a qualidade do cuidado mdico oferecido aos pacientes.
Verifique se um mdico responsvel pela conduta e organizao do corpo clnico.
MS.5 Comit Executivo

SR.1 O corpo clnico deve se reunir em intervalos regulares e minutas devem ser registradas.
Se o corpo clnico possui um comit executivo, a maioria dos membros do comit deve ser de
mdicos.
SR.2 O diretor geral e o responsvel tcnico do hospital ou representantes dos mesmos devem
estar presentes em todas as reunies do comit executivo por direito de ofcio, com ou sem
voto.
Orientaes Para Auditores:
Verifique se o hospital possui um comit executivo e se h mdicos membros do comit. Se existir
um comit executivo, o diretor geral e o responsvel tcnico so considerados parte do mesmo
em regime de direito de ofcio. Analise as minutas das reunies do comit executivo para verificar
a participao do corpo clnico, diretor geral e RT (ou representantes).
MS.6 Participao do Corpo Clnico

SR.1 O corpo clnico deve participar no mnimo das seguintes atividades do hospital:
a) Anlise de gesto de medicao;
b) Anlise de gesto de controle e preveno de infeco;
c) Anlise de tecidos;
d) Anlise de uso;
e) Anlise de pronturio;
27
f) Sistema de Gesto de Qualidade; e

g) Sistema de Gesto de Risco e Segurana.
h) Monitoria da ateno com o paciente e famlia.
SR.2 Relatrios e recomendaes acerca dessas atividades devem ser preparados e
compartilhados com o comit executivo mdico e o corpo diretivo.
Verifique, atravs da anlise de minutas, dados ou outros documentos, se o corpo clnico
participa de pelo menos as seguintes atividades da organizao:
I. Anlise de gesto de medicao;
II. Anlise de gesto de controle de infeco;
III. Anlise de tecidos;
IV. Anlise de uso;
V. Anlise de pronturio;
VI. Sistema de Gesto de Qualidade; e
Verifique amostras de relatrios e recomendaes dessas atividades para confirmar se a
documentao, dados e demais documentos so compartilhados com o comit executivo e o
corpo diretivo e se as aes tomadas pelo corpo clnico e corpo diretivo ou indivduo(s)
legalmente responsvel(is) so avaliadas de modo a garantir a implementao e a eficcia.
MS.7 Dados de Desempenho

SR.1 Os dados de desempenho especficos de cada profissional devem ser analisados e
avaliados e aes apropriadas devem ser tomadas conforme o necessrio quando h varincia
e/ ou o padro de cuidado no foi seguido como determinado pelo corpo clnico. Os dados de
desempenho devem ser colhidos periodicamente, no ultrapassando um perodo de 2 (dois)
anos ou o perodo estabelecido como parte do processo de avaliao profissional. Isso pode
incluir dados comparativos e/ ou nacionais, se disponveis.
SR.2 As reas que devem ser monitoradas (conforme aplicvel) podem incluir:
a) Uso de sangue;
b) Prescrio de medicaes: padres de prescrio, vcios, erros e adequao das prescrio
para avaliao de uso de drogas;
c) Anlise de caso cirrgico: adequao e resultados de determinados procedimentos de alto
risco com base na entrega de servio local e com referncias e justificativas claras para os casos
que fogem s normas oriundas dos padres de pesquisa nacionais e internacionais;
d) Indicadores de determinados departamentos, conforme definio do corpo clnico;
e) Resultados de sedao moderada;
f) Eventos de anestesia;
g) Adequao do cuidado nos procedimentos/ intervenes no-invasivos;
h) Dados de uso;
i) Reao e reclamaes de pacientes e familiares.
28
j) Desvios significativos dos padres aceitos de prtica;

k) Preenchimento imediato e legvel dos registros mdicos dos pacientes; e
l) Toda variao deve ser analisada quanto ao significado estatstico e/ ou clnico.
O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve garantir que o corpo clnico
preste contas ao corpo diretivo quanto qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. O corpo
diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve ter acesso a informaes (dados) para
poder avaliar a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes.
O hospital deve definir e mensurar os devidos elementos deste Padro para gerar um perfil de
qualidade para cada membro do corpo clnico, a ser usado para avaliao.
Verifique se o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) periodicamente
comunicado sobre a avaliao do corpo clnico quanto aos servios de cuidado com o paciente
oferecidos no hospital atravs de indicadores e outros meios, conforme informado neste Padro.
Analise amostras de perfis de qualidade do corpo clnico ou outros documentos para validar se
esses dados esto sendo mensurados.
MS.8 Educao Contnua

SR.1 Todos os membros do corpo clnico devem participar de retreinamentos contnuos que
sejam ao menos parcialmente relacionados aos seus deveres de cuidado com o paciente.
Alm da educao contnua geral para o corpo clnico, o hospital deve garantir que as equipes
adequadas recebam educao e treinamento e demonstrem conhecimento no uso de tcnicas
de primeiros socorros e certificao no uso de ressuscitao cardiorrespiratria, de acordo com
as necessidades especficas da populao de pacientes. Isso deve incluir os requerimentos de
recertificao.
Analise amostras dos perfis de educao contnua do corpo clnico ou outros documentos para
validar se este requerimento est sendo cumprido.
MS.9 Papel do Corpo Diretivo

SR.1 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve indicar ou designar um
indivduo/ comisso para aprovao dos membros do corpo clnico. A aprovao deve
considerar as recomendaes dos membros atuais do corpo clnico e garantir que o corpo clnico
preste contas ao corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) quanto qualidade
do cuidado oferecido aos pacientes.
SR.2 O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) deve garantir que, sob
nenhuma circunstncia, a admisso no corpo clnico do hospital se deva unicamente a
certificao, camaradagem ou participao num determinado grupo social.
29
SR.3 Uma aplicao completa deve ser processada dentro de um perodo de tempo razovel,
conforme definio do hospital.
O corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is), com aconselhamento do corpo
clnico, responsvel pela indicao de profissionais ao corpo clnico.
O hospital no pode aceitar indicaes que sejam baseadas unicamente em certificao,
camaradagem ou participao num determinado grupo social.
Verifique a durao do processo de credenciamento e concesso de privilgios para confirmar se
a organizao toma aes conforme o necessrio.
Analise uma amostragem de registros de indicaes ao corpo clnico para determinar se, como
estipulado nas polticas relevantes, o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is)
faz parte da indicao de membros do corpo clnico. As indicaes no podem se basear
unicamente em certificao, camaradagem ou participao num determinado grupo social.
MS.10 Privilgios Clnicos

SR.1 O hospital deve ter um processo baseado em procedimentos documentados para
determinar os privilgios clnicos que podem ser concedidos a um mdico.
SR.2 A concesso ou reviso de privilgios clnicos deve ser vlida por um perodo que no
ultrapasse dois anos (a menos que proibido pelas leis nacionais).
SR.3 Todos os indivduos que tenham autorizao do hospital para oferecer servios de
cuidado com o paciente de forma independente dentro das premissas devem ter privilgios
clnicos definidos.
SR.4 O hospital deve ter um mecanismo para garantir que todos os indivduos com privilgios
clnicos ofeream servios apenas dentro do escopo de privilgios concedido.
SR.5 O hospital deve ter um sistema estabelecido para avaliar os dados de desempenho
individuais e identificar quando um treinamento ou solicitao adicional pode ser necessrio
antes de privilgios clnicos serem concedidos ou continuados.
SR.6 O hospital deve prover um mecanismo para considerao de suspenso automtica dos
privilgios clnicos em quaisquer das seguintes situaes:
a) revogao/ restrio da licena profissional;
b) no-observncia com o preenchimento dos pronturios mdicos;
c) conduta grosseira ou antitica;
A organizao deve desenvolver critrios para determinar os privilgios a serem concedidos a
cada profissional. Tambm deve haver um procedimento estabelecido para garantir que os
devidos critrios foram atingidos antes da concesso dos privilgios.
30
O corpo clnico deve determinar os critrios e deve haver um mecanismo para considerao de
suspenso automtica dos privilgios clnicos de um profissional no mnimo quando:
I. A licena profissional do indivduo foi revogada ou suspensa por qualquer razo;
II. identificada negligncia ou deficincia no preenchimento dos pronturios mdicos;
Analise e verifique se a organizao desenvolveu critrios para conceder privilgios clnicos aos
profissionais e se existe um procedimento para aplicar esses critrios;
Verifique o processo estabelecido para confirmar se os profissionais s oferecem cuidado ao
paciente dentro do escopo de privilgios concedido.
MS.11 Privilgios Clnicos Temporrios

SR.1 O diretor geral ou seu representante pode conceder privilgios clnicos temporrios
quando h necessidade de cuidado urgente ou quando ou quando o processo de admisso foi
realizado sem nenhuma intercorrncia negativa ou adversa, porm o corpo clnico ou diretivo
ainda no finalizou seu processo.
SR.2 Privilgios clnicos temporrios s podem ser concedidos sob a recomendao de um
membro do comit executivo, presidente do corpo clnico ou diretor clnico (conforme definido
pelo corpo clnico);
SR.3 Privilgios clnicos temporrios s podem ser concedidos por um perodo de tempo que
no ultrapasse 120 (cento e vinte) dias;
SR.4 O hospital deve desenvolver um processo para aprovao de profissionais para cuidado
com pacientes no caso de uma emergncia ou desastre.
SR.5 Se o hospital oferece servios clnicos por meio de locum tenens ou outro servio mdico
temporrio semelhante que possa ser usado por um perodo que no ultrapasse 6 (seis) meses,
a organizao deve definir o processo para aprovao de mdicos e demais profissionais que
oferecem tais servios. O corpo clnico deve completar os requerimentos de credenciamento e
concesso de privilgios definidos pelo hospital.
Sob determinadas circunstncias, como necessidade urgente de cuidado com o paciente, o corpo
clnico e o corpo diretivo ou indivduo(s) legalmente responsvel(is) podem no conseguir agir
imediatamente para aprovar os privilgios de um profissional. Numa circunstncia assim, o
diretor geral ou seu representante pode conceder privilgios clnicos temporrios sob a
recomendao de um membro do comit executivo, do presidente do corpo clnico ou do diretor
clnico (conforme definio do corpo clnico), por um perodo de tempo que no ultrapasse 120
(cento e vinte) dias.
Analise e verifique se o hospital possui um processo estabelecido para conceder privilgios
clnicos temporrios e as circunstncias nas quais isso pode ser feito.
31
Verifique registros e outros documentos de apoio de quando um profissional recebeu privilgios

clnicos temporrios para validar o processo que foi seguido.
MS.12 Ao Disciplinar ou de Reabilitao

SR.1 O hospital deve prover um mecanismo para a gesto das aes disciplinares ou de
reabilitao do corpo clnico. Essa ao documentada pode resultar de comportamento e
conduta antiticos, especialmente quando esse comportamento tem possibilidade de afetar
negativamente a segurana do paciente ou a entrega de cuidado de qualidade ou malfico ao
funcionamento do hospital. Qualquer membro do corpo clnico, do corpo diretivo ou o diretor
geral pode dar incio a essa ao disciplinar ou de reabilitao.
Pode haver circunstncias em que um profissional em que o comportamento de um profissional
foi considerado antitico ou apresentou sinais negativos que o impediriam de oferecer cuidado
seguro ou prejudica o funcionamento da organizao. O hospital deve prover um mecanismo
para gerir o processo de aplicao de aes corretivas ou de reabilitao quando a conduta de
um profissional est em questo. Um membro do corpo clnico, do corpo diretivo ou o diretor
geral pode dar incio ao processo de ao corretiva ou de reabilitao.
A organizao deve definir exemplos de circunstncias ou critrios para aplicar o processo de
implementao de aes corretivas ou de reabilitao.
Toda a equipe do hospital deve ser instruda quanto ao processo a seguir quando um profissional
est agindo de maneira antitica ou apresentando sinais negativos que podem colocar em risco
a segurana do paciente e a qualidade do cuidado.
Analise e verifique se a organizao trata o mecanismo para gesto de profissionais quando
aes corretivas ou de reabilitao podem ser necessrias.
Verifique se o hospital definiu as circunstncias nas quais aes corretivas ou de reabilitao
podem ser tomadas.
Analise registros e documentos de apoio de um profissional que foi sujeito a ao corretiva e/ ou
de reabilitao e o processo seguido para promover a segurana do paciente e a qualidade do
cuidado oferecido.
MS.13 Manuteno de Pronturios Mdicos

SR.1 O hospital deve desenvolver o processo e os requerimentos para a preparao e
manuteno de um registro/ pronturio mdico completo e preciso para cada paciente e
polticas e procedimentos para tratar negligncias nesse processo.
SR.2 O hospital deve exigir que o corpo clnico faa reunies peridicas em intervalos regulares
para rever e analisar os pronturios mdicos dos pacientes quanto adequao e qualidade do
cuidado.
32
A organizao deve exigir a preparao e manuteno de registros/ pronturios mdicos
completos e precisos para cada paciente. Deve haver polticas e procedimentos definidos para
tratar negligncias nesse processo.
O processo de preenchimento dos pronturios mdicos e as aes tomadas devem ser reforadas
pela poltica do hospital.
Para garantir que h um processo eficaz em funcionamento, o corpo clnico deve rever e analisar
regularmente os pronturios mdicos para garantir a adequao e qualidade do cuidado
oferecido.
Analise e verifique o processo e as respectivas polticas e procedimentos estabelecidos para
tratar negligncias no preenchimento de pronturios mdicos.
Analise e valide se o hospital possui meios para determinar sua taxa de negligncia em
pronturios mdicos e como isso definido.
Verifique como a organizao refora suas polticas e procedimentos para os profissionais
negligentes no preenchimento dos pronturios.
Verifique e analise se o corpo clnico se rene regularmente para rever e analisar os pronturios
mdicos quanto adequao e qualidade do cuidado oferecido. A organizao deve manter
minutas ou outros registros para verificar o escopo das anlises conduzidas e as consequentes
aes tomadas para tratar quaisquer achados.
MS.14 Anamnese e Exame Fsico

SR.1 O hospital deve garantir que seja feita uma anamnese e exame fsico (EF) para todo
paciente durante a admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou qualquer outro procedimento
que necessite de servios de anestesia, e anexado ao pronturio do paciente dentro de 24 (vintee-quatro) horas depois da admisso. A anamnese + EF deve ser anexada ao pronturio antes de
qualquer procedimento de alto risco.
a) Uma anamnese + EF realizada dentro de 30 (trinta) dias antes da admisso ou registro deve
incluir um adendo no pronturio documentando um exame em busca de qualquer mudana na
condio mdica atual do paciente, realizado por um mdico ou outro indivduo qualificado que
tenha recebido esse privilgio pelo corpo clnico de acordo com as leis e regulamentos nacionais
e locais.
b) Esse exame e atualizao da condio mdica atual do paciente deve ser realizado e anexado
ao pronturio dentro de 24 (vinte-e-quatro) horas depois da admisso ou registro, mas antes da
cirurgia ou qualquer procedimento que necessite de servios de anestesia.
SR.2 Um mdico assistente ou enfermeiro de prtica avanada podem realizar partes ou todo
o processo de anamnese + exame fsico dentro do escopo da sua licena e conforme permisso/
privilgios concedidos pelo hospital. O mdico responsvel deve rever e aprovar o exame
conforme especificado pelo corpo clnico.
SR.3 O contedo da anamnese + EF deve ser determinado por uma avaliao da condio do
paciente e quaisquer comorbidades relacionadas razo da admisso ou cirurgia.
Analise e verifique se h um processo e respectivas polticas e procedimentos definidos para
tratar os requerimentos da conduo de uma anamnese e exame fsico.
33
Analise e valide, por meio dos pronturios mdicos, se as anamneses e exames fsicos esto
sendo realizados adequadamente.
MS.15 Parecer
SR.1 O hospital deve definir as circunstncias e critrios sob os quais necessrio o parecer
ou interveno de um mdico ou outro profissional qualificado independente.
Verifique e analise as circunstncias e critrios que exigem o parecer ou interveno de um
mdico ou outro profissional qualificado independente.
MS.16 Autpsia
SR.1 Autpsias devem ser realizadas por membros autorizados do corpo clnico, de acordo
com as exigncias legais. O hospital deve garantir que todos os envolvidos em relatar quaisquer
informaes relacionadas a autpsias a parentes e amigos possuam entendimento suficiente
das questes legais relacionadas a autpsias e possam oferecer sensibilidade e apoio emocional
adequado.
SR.2 Devem ser definidos mecanismos para documentar a permisso de realizar uma autpsia.
SR.3 Deve haver um sistema para notificar o corpo clnico e especialmente o profissional
responsvel quando uma autpsia est sendo realizada.
Verifique se a organizao possui polticas para exigir que os profissionais solicitem permisso
para realizar autpsias quando necessrio, de acordo com as leis e exigncias regulamentadoras
nacionais e locais.
Verifique se h um mecanismo para documentar como a permisso de realizar uma autpsia
concedida.
Para as autpsias realizadas, valide o processo de notificao do profissional responsvel e
corpos regulamentadores, quando aplicvel.
Verifique se o corpo clnico possui um processo para avaliar as autpsias que ocorreram dentro
do hospital.
34
Seo 8
Servios de Enfermagem (NS)
NS.1 Servio de Enfermagem

SR.1 O hospital deve possuir um servio de enfermagem com um planejamento de autoridade
administrativa e delineao de responsabilidades para entrega do cuidado com o paciente que
atenda s necessidades fsicas, emocionais e sociais dos usurios do servio.
SR.2 Deve haver servios de enfermagem 24 horas e um enfermeiro deve supervisionar e
avaliar o cuidado de enfermagem de cada paciente. Um enfermeiro ou tcnico de enfermagem
deve estar presente no servio o tempo todo.
SR.3 O servio de enfermagem deve desenvolver e manter um procedimento para garantir
que o pessoal de enfermagem possua uma licena ou registro profissional vlido e atualizado.
Os servios de enfermagem devem ser realizados ou supervisionados por um enfermeiro.
SR.4 O hospital deve realizar uma avaliao peridica do mix de habilidades (ver SM.3), na qual
possa demonstrar ativamente que h uma proporo de pessoal de enfermagem para paciente
em cada turno capaz de oferecer um cuidado seguro e eficaz que atenda s necessidades fsicas,
emocionais e sociais dos usurios.
SR.5 Todos os turnos de todas as unidades clnicas onde oferecido cuidado de enfermagem
devem ser coordenados por um enfermeiro. O enfermeiro tomar todas as decises
relacionadas delegao do cuidado de enfermagem aos membros da equipe de enfermagem,
com base na necessidade individual de cada paciente e as qualificaes da equipe.
SR.6 Enfermeiros no-funcionrios que estiverem atuando dentro do hospital devem aderir s
polticas e procedimentos da instituio. O diretor do servio de enfermagem deve prover
superviso e avaliao adequadas das atividades clnicas do pessoal de enfermagem nofuncionrio que ocorrem dentro da responsabilidade do servio de enfermagem.
O hospital deve possuir um servio de enfermagem organizado e oferecer servios de
enfermagem 24 (vinte-e-quatro) horas por dia, 7 (sete) dias por semana e com pelo menos 1
(um) enfermeiro realizando ou supervisionando o servio 24 horas por dia, 7 dias por semana.
Devem ser oferecidos servios de enfermagem a todos os pacientes internados no hospital. O
hospital deve ter um enfermeiro em servio o tempo todo (a menos que exista alguma exceo
coberta nas exigncias e regulamentos legais nacionais e locais).
Todas as designaes de cuidado com o paciente devem ser feitas por um enfermeiro. O
responsvel tcnico e o hospital so responsveis por garantir que colaboradores com a
competncia, qualificao e habilidades adequadas sejam designados para realizar o cuidado de
enfermagem de cada atendente de modo a atender todas as suas necessidades.
Se os servios so realizados por uma equipe terceirizada (no-funcionrios), o diretor do servio
de enfermagem deve supervisionar e avaliar as atividades clnicas realizadas por esse(s)
indivduo(s). A equipe terceirizada deve aderir s polticas e procedimentos da organizao e ser
orientada quanto aos mesmos antes de iniciar qualquer atividade dentro da organizao.
Equipe: o hospital deve oferecer servios de enfermagem 24 horas por dia, 7 dias por semana.
Um tcnico em enfermagem pode realizar servios de enfermagem se um enfermeiro
supervisionar esse cuidado. O enfermeiro deve estar disponvel imediatamente para atender
qualquer necessidade dos pacientes.
35

Entreviste o responsvel tcnico. A seguinte documentao pode ser solicitada antes do
encontro:
I. Mapa(s) organizacional(is) dos servios de enfermagem de todas as unidades em que o hospital
oferece servios de enfermagem;
II. Descrio de cargo ou de responsabilidades de todo o pessoal de enfermagem, incluindo o
responsvel tcnico.
A organizao pode ter mltiplas unidades de cuidado com o paciente. Verifique uma amostra
de pelo uma descrio de cargo de cada uma dessas unidades. Durante a avaliao da
organizao, observe o cuidado de enfermagem em progresso para determinar se a equipe foi
determinada adequadamente para realizar o cuidado necessrio. Analise amostras dos
seguintes documentos:
III. escalas de equipes;
IV. mapa de diviso das unidades;
V. polticas e procedimentos de enfermagem; e
VI. relatrios de auditoria interna e variao de desempenho das equipes.
Entreviste pacientes para verificar como o cuidado de enfermagem oferecido. Obtenha
permisso do hospital e do paciente antes das entrevistas.
Verifique a escala da equipe de enfermagem (ou documentao semelhante de controle da
equipe) de um perodo de no mnimo uma semana. Se for notada uma equipe mnima ou inferior
ao aceitvel durante esse perodo, analise outras escalas de enfermagem de um perodo de no
mnimo duas semanas para identificar quaisquer padres ou vcios de equipe insuficiente.
Verifique se as designaes de enfermagem levam em considerao a complexidade das
necessidades de cuidado dos pacientes e se a equipe de enfermagem responsvel competente
e possui as qualificaes necessrias.
Analise o processo pelo qual a equipe e a diviso de trabalho definida nos ambientes de cuidado
com o paciente. Deve ser levado em conta:
VII. Necessidades dos pacientes;
VIII. Acuidade dos pacientes;
IX. Necessidades especiais de cada paciente; e
X. Competncia e qualificao do pessoal de enfermagem.
Verifique a cobertura de um enfermeiro em cada unidade do hospital para determinar se h no
mnimo um enfermeiro em cada unidade e turno presente 24 horas por dia.
Verifique os esforos e mtodos de recrutamento usados pela administrao do hospital
solicitando cpias de documentos e demonstrao dos mtodos usados para atender s
necessidades de funcionamento de enfermagem do hospital.
Se existir um dficit na enfermagem, determine se uma deficincia temporria de pessoal
qualificado na rea ou atribuvel a outros motivos e como o hospital est tratando o problema.
NS.2 Responsvel Tcnico

SR.1 O responsvel tcnico deve ser um enfermeiro.
36
SR.2 O responsvel tcnico responsvel pelo funcionamento do servio, inclusive a

determinao do tipo e quantidade de profissionais necessrios para oferecer o cuidado de
enfermagem em todas as reas de cuidado do hospital e cumprimento dos padres de prtica
em enfermagem.
SR.3 O responsvel tcnico responsvel pelo desenvolvimento, aprovao e implementao
de todas as polticas e procedimentos do servio de enfermagem.
O responsvel tcnico um membro da alta liderana e deve ser adequadamente qualificado de
acordo com as exigncias e regulamentos legais nacionais e locais.
Funcionamento do servio: o servio de enfermagem deve garantir que as necessidades dos
pacientes sejam atendidas. Isso inclui avaliar continuamente as necessidades dos pacientes e
garantir a presena de uma equipe de enfermagem capaz de atende-las.
Analise a descrio de cargo do responsvel tcnico. Verifique se ele ou ela possui a formao,
licena profissional e experincia necessrios para ocupar essa posio na organizao.
Verifique se o responsvel tcnico determina a diviso e alocao adequada de equipes para as
unidades de cuidado com o paciente conforme descrito em NS.1.
Analise o mapa ou planejamento de servios de enfermagem da organizao. Determine se o
mapa estabelece linhas de autoridade que deleguem responsabilidades dentro do departamento
ou unidade de enfermagem.
Verifique se o responsvel tcnico faz parte do desenvolvimento e aprova as polticas e
procedimentos do servio de enfermagem.
Avalie o servio de enfermagem para garantir que adequado de acordo com:
I. Tamanho e distribuio fsica do hospital;
II. Nmero de pacientes;
III. Intensidade das enfermidades e necessidades de enfermagem;
IV. Disponibilidade dos servios de apoio oferecidos (ex.: servios de lavanderia, servios
administrativos das unidades);
V. Treinamento e experincia do pessoal; e
VI. Foco em pessoas garante que os usurios do servio tomem e atuem nas decises, que
sejam ouvidos e tenham sua individualidade respeitada, que recebam o nvel e quantidade de
informao que desejam.
37
Seo 9
Gesto de Pessoas (SM)
SM.1 Licena, Registro e Certificao

SR.1 O hospital deve possuir polticas e prticas para delimitar e verificar que cada membro
de sua equipe possui uma licena, registro ou certificao profissional vlida e atual. Essa poltica
escrita deve ser seguida risca e os dados de observncia devem ser repassados gerncia de
Qualidade.
Analise e valide as polticas e prticas do hospital quanto realizao de verificao inicial e
contnua da licena, registro ou certificao profissional de todos os seus colaboradores,
conforme exigido pelas exigncias normativas nacionais e da organizao.
Analise o processo estabelecido para garantir a observncia e que os dados relacionados a
verificao e expiraes seja compartilhado com a gerncia de Qualidade e/ ou Recursos
Humanos conforme necessrio.
SM.2 Escopo Profissional

SR.1 Todos os colaboradores, inclusive terceirizados, estudantes e voluntrios devem atuar
dentro dos limites da sua licena, registro ou certificao atual. Qualquer varincia deve ser
relatada gerncia de Qualidade.
Analise a poltica e verifique se o hospital possui meios para garantir que todos os colaboradores,
inclusive terceirizados, estudantes e voluntrios, atuam dentro dos limites do seu escopo de
servios conforme definido pelo hospital e de acordo com as exigncias legais e regulamentos
nacionais.
Verifique o processo usado para comunicar qualquer varincia nos servios oferecidos gerncia
de qualidade.
SM.3 Escopo de Servio Setorial

SR.1 Todo departamento, seja clnico ou de apoio, e toda unidade de cuidado com o paciente
deve possuir um escopo de servio por escrito que inclua no mnimo:
a) Perodo de funcionamento;
b) Capacidade de atendimento;
c) Mix de habilidades;
SR.2 Equipe mnima e mtodos para determinar e modificar a equipe para atender s
necessidades dos pacientes ou processos;
SR.3 Descrio das prticas de avaliao e reavaliao de paciente, incluindo intervalos de
tempo, quando aplicvel; e
38
SR.4 As polticas do hospital devem identificar com que frequncia e sob quais circunstncias
o escopo de servio de cada departamento deve ser revisado e atualizado (ex.: se um novo
servio adicionado ou descontinuado, mudana de populao atendida, etc.).
O hospital deve possuir uma descrio do escopo de servios oferecidos, sejam clnicos ou de
apoio, e de cada unidade de cuidado com o paciente. Esse escopo de servio deve tratar o
seguinte contedo:
I. Horrio de funcionamento;
II. Capacidade de funcionamento;
III. Mix de habilidades;
IV. Equipe mnima e mtodos para determinar e modificar a equipe para atender s necessidades
dos pacientes ou processos;
V. Descrio das prticas de avaliao e reavaliao de paciente, incluindo intervalos de tempo;
O hospital deve descrever e ilustrar a sequncia e interao desses processos (servios).
Verifique se o hospital possui uma descrio do escopo de servios oferecidos para todas as suas
unidades, sejam clnicas ou de apoio.
Verifique se os escopos de servio incluem os itens listados acima, nas Diretrizes Interpretativas.
Analise os documentos e/ ou diagramas que descrevem a sequncia e interao desses processos
(servios).
SM.4 Selecionando e Modificando o Quadro

SR.1 O mtodo de seleo e modificao do quadro deve ser validado por meio de relatrios
peridicos de varincia das equipes estabelecidas, descrevendo justificativas e relacionando
essas justificativas aos resultados dos processos e do cuidado com o paciente, incluindo
quaisquer eventos inconvenientes para os pacientes ou falhas de processo.
SR.2 Essa validao deve ser feita e relatada gerncia de Qualidade, quando indicado.
O hospital deve desenvolver um mtodo para selecionar e modificar o seu quadro. As selees e
modificaes devem ser validadas por meio de relatrios peridicos de varincia das equipes
estabelecidas, descrevendo as deficincias e justificando a necessidade de modificao. A
validao das avaliaes relacionadas ao impacto do quatro nos processos deve ser relatado
gerncia de Qualidade, quando indicado.
Verifique e analise o(s) mtodo(s) usados pelo hospital para selecionar e modificar o seu quadro.
Valide se h meios estabelecidos para relatar varincia e outras informaes associadas
gerncia de Qualidade.
39
SM.5 Descrio de Cargo

SR.1 Todos os colaboradores, sejam clnicos ou de apoio, incluindo terceirizados, estudantes
e voluntrios devem possuir uma descrio de cargo (ou descrio de funo) atualizada e
disponvel que contenha os requerimentos fsicos, de experincia e de formao e as
expectativas de desempenho daquela posio.
Verifique e analise uma amostragem de descries de cargo para confirmar se o hospital
identificou os requerimentos fsicos, de experincia e formao apropriados e as expectativas de
desempenho para as posies analisadas. Isso inclui equipes terceirizadas para servio de
enfermagem e/ ou outras reas da organizao.
SM.6 Orientao e Treinamento

SR.1 Todos os colaboradores, sejam clnicos ou de apoio, incluindo terceirizados, estudantes
e voluntrios devem ser orientados e treinados quanto aos deveres e responsabilidades
especficos dos seus cargos e do seu ambiente de trabalho. A orientao deve acontecer antes
de o indivduo comear a atuar com independncia no cargo.
SR.2 Os colaboradores devem receber um treinamento desenvolvido e aprovado pelo hospital
que inclua prticas gerais de segurana, procedimentos de emergncia, controle de infeco,
confidencialidade e demais assuntos definidos pelo hospital.
O hospital deve exigir que todos os colaboradores, incluindo terceirizados, estudantes,
voluntrios e membros do corpo clnico sejam orientados antes de comear a atuar com
independncia nas suas respectivas funes dentro da instituio.
Essa orientao deve tratar, no mnimo, dos seguintes tpicos:
I. Estrutura organizacional;
II. Confidencialidade e tica;
III. Controle, arquivamento e manuteno de documentos (especfico para instrues/
protocolos de polticas, procedimentos e instrues de trabalho);
IV. Processo de comunicao interna de eventos adversos com pacientes;
V. Segurana do paciente;
VI. Segurana geral (ambiente de trabalho);
VII. Manuseio de equipamentos, incluindo equipamento mdico, de maneira segura;
VIII. Procedimentos de emergncia;
IX. Controle de infeco e precaues universais; e
X. Demais assuntos definidos pelo hospital e exigidos por lei; regulamentos.
A orientao quanto s atividades especficas de cada cargo pode ser realizada dentro do
departamento de servio onde o colaborador atuar, mas deve ser concluda antes de o mesmo
comear a atuar de maneira independente.
Verifique o processo de orientao e treinamento geral do corpo clnico, conforme exposto em
SR.1.
40
SM.7 Avaliando o Quadro

SR.1 A avaliao de desempenho/ competncia deve conter indicadores que mensurem
objetivamente a capacidade da equipe de realizar todos os seus deveres conforme delineado na
descrio de cargo. Podem ser selecionados indicadores relevantes da lista presente abaixo.
SR.2 O quadro deve ser avaliado inicialmente e continuamente perante indicadores que
mensurem problemas e oportunidades de melhoria. Os indicadores selecionados podem incluir:
a) varincias e problemas de processo identificados atravs da anlise de resultados conforme
ditado pelo sistema de gesto de qualidade;
b) procedimentos de alto risco, baixo volume;
c) novos processos/ tecnologias/ equipamentos;
d) satisfao dos clientes;
e) resultados de sesses de treinamento;
f) avaliaes de necessidade de treinamento dos colaboradores, as quais devem incluir as
varincias identificadas nas avaliaes individuais de desempenho;
g) satisfao do quadro;
h) satisfao do corpo clnico;
i) exigncias da legislao e regulamentos nacionais e locais, quando aplicvel; e
j) outros indicadores determinados pelo hospital;
SR.3 A anlise de indicadores dos servios contratados pode ser modificada dependendo dos
resultados apresentados e a frequncia da prestao de servio. Modificaes nesse processo
devem ser feitas apenas quando necessrio e devem ser justificadas nas anlises de dados.
SR.4 O hospital deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes que podem incluir
avaliaes individuais, relatrios de incidentes, anlise de risco, satisfao da equipe e dos
pacientes e/ ou anlises de dados para identificar varincias a serem abordadas em novos
treinamentos, orientaes e acompanhamento.
a) Aps qualquer interveno, deve ser feita uma reavaliao dos dados de resultado.
b) Os resultados desses dados agregados devem ser relatados gerncia de Qualidade sempre
que necessrio para que a melhoria de desempenho possa ser monitorada.
SR.5 O hospital deve possuir polticas e procedimentos para compartilhar os resultados das
avaliaes individuais de desempenho/ competncia com os membros do seu quadro por meio
de feedback dentro de um perodo de tempo definido pela instituio, mas que no ultrapasse
um ano.
SR.6 O hospital deve exigir que todos os seus colaboradores, inclusive terceirizados, participem
de treinamentos contnuos, que atendam aos requerimentos das suas licenas, registros,
certificaes e associaes profissionais e regulamentos e legislaes locais e nacionais. A
observncia com esse padro deve ser relatada gerncia de Qualidade.
O hospital deve avaliar continuamente o desempenho/ competncia da sua equipe. Esse
processo de avaliao deve incluir o uso de indicadores que mensurem objetivamente a
capacidade da equipe de realizar todos os seus deveres conforme delimitado na descrio de
cargo. Esses indicadores podem abordar os seguintes dados:
41
I. varincias e problemas de processo identificados atravs da anlise de resultados conforme

ditado pelo sistema de gesto de qualidade;
II. procedimentos de alto risco, baixo volume;
III. novos processos/ tecnologias/ equipamentos;
IV. satisfao dos clientes;
V. resultados de sesses de treinamento;
VI. avaliaes de necessidade de treinamento dos colaboradores, as quais devem incluir as
varincias identificadas nas avaliaes individuais de desempenho;
VII. satisfao do quadro;
VIII. satisfao do corpo clnico;
IX. exigncias da legislao e regulamentos nacionais e locais, quando aplicvel; e
O hospital deve possuir polticas e procedimentos que definam o processo para compartilhar os
resultados das avaliaes individuais de desempenho/ competncia com os membros do seu
quadro. Elas devem incluir a descrio do processo feedback dentro de um perodo de tempo
definido pela instituio, mas que no ultrapasse um ano.
A organizao deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes que podem incluir
avaliaes individuais, relatrios de incidentes, anlise de risco, satisfao da equipe e dos
pacientes e/ ou anlises de dados para identificar varincias a serem abordadas em novos
treinamentos, orientaes e acompanhamento.
Para melhorar continuamente a execuo das suas responsabilidades de cargo, o hospital deve
exigir que todos os seus colaboradores, inclusive terceirizados, participem de treinamentos
contnuos que atendam aos requerimentos das suas licenas, registros, certificaes e
associaes profissionais, regulamentos e legislaes locais e nacionais e polticas do hospital.
Numa amostragem de registros pessoais, verifique se o hospital possui um processo de avaliao
de desempenho/ competncia que inclua mensuraes adequadas, conforme descrito nas
Diretrizes Interpretativas (acima).
Verifique se a poltica e prticas que o hospital usa para validar a competncia da equipe ocorre
dentro de um perodo de tempo especificado e no menos que uma vez por ano.
Verifique se o hospital exige e age para garantir que todos os seus colaboradores, inclusive
terceirizados, participem de treinamentos contnuos, que atendam aos requerimentos das suas
licenas, registros, certificaes e associaes profissionais, regulamentos e legislaes locais e
nacionais e polticas do hospital.
SM.8 Promoo da Sade

SR.1 O hospital deve possuir polticas e procedimentos definidos para tratar a promoo da
sade e preveno de doenas entre os colaboradores.
As polticas e procedimentos devem, no mnimo, tratar questes relacionadas a tabaco, lcool e
outras substncias entorpecentes e deve ficar claro para os colaboradores onde eles podem
buscar o apoio mdico e psicolgico necessrio caso tenham alguma preocupao relacionada
a esses assuntos.
42

Verifique e analise as polticas e procedimentos para promoo da sade (ou plano de promoo
da sade).
Verifique se a equipe tem cincia de onde pode obter ajuda quanto ao uso de tabaco, lcool e
outras substncias entorpecentes.
Verifique se, dentro do hospital, a equipe tem acesso a informaes relevantes quanto aos
fatores que podem impactar na sua sade.
43
Seo 10
Cuidado Centralizado no Paciente (PC)
PC.1 Direitos Especficos

SR.1 O hospital deve informar, sempre que possvel, todo paciente e/ ou seu representante
legal sobre os direitos do paciente antes de iniciar ou descontinuar o cuidado. O paciente e/ ou
sua famlia deve receber uma listagem escrita desses direitos e esta deve incluir polticas e
procedimentos que abordem os seguintes itens:
a) Respeito e dignidade;
b) Participao do paciente e meios para tomar decises informadas quanto ao seu plano de
cuidado;
c) Privacidade pessoal;
d) Proviso de cuidado num ambiente seguro;
e) Liberdade de todas as formas de abuso ou assdio;
f) Controle de dor;
g) Confidencialidade dos registros clnicos;
h) Acesso do paciente aos registros clnicos o mais depressa que o sistema de arquivamento de
registros permite e sem interveno do hospital para impedir que os indivduos tenham acesso
aos seus prprios registros clnicos;
i) Procedimento para registro de uma reclamao escrita ou verbal (ver PC.13 Procedimento
Para Reclamaes);
j) Quando ocorrem eventos inesperados, os pacientes e/ ou suas famlias tm direito a receber
um pedido de desculpas e explicaes;
k) Direitos de visita dos pacientes; e
l) Acomodao em leitos individuais e, quando isso no possvel, os leitos coletivos devem ser
divididos por sexo.
SR.2 O hospital deve demonstrar que possui mecanismos definidos para garantir uma
comunicao emptica com os usurios do servio em relao aos requerimentos apresentados
em SR.1. O hospital deve demonstrar que tal comunicao atende s necessidades dos
diferentes grupos de pacientes e populaes atendidas, incluindo indivduos vulnerveis e
grupos de difcil comunicao.
Este Padro exige que, sempre que possvel, o hospital informe cada paciente e/ ou seu
representante legal sobre os direitos do paciente antes de iniciar ou descontinuar o cuidado. O
hospital deve informar tanto os pacientes internos quanto os externos dos seus direitos.
O hospital deve demonstrar que estabeleceu e implementou polticas e procedimentos que
garantem com eficcia que os pacientes e/ ou representantes legais recebam a informao
necessria para exercer seus direitos e que, no mnimo, considerem todos os requerimentos
apresentados em SR.1.
O hospital tem a responsabilidade de estabelecer e implementar polticas e procedimentos para
garantir o respeito e o cumprimento dos direitos do paciente identificados em SR.1 durante a
proviso do cuidado, incluindo garantir efetivamente que os pacientes e/ ou representantes
legais recebam a informao necessria para exercer seus direitos.
44
O hospital deve oferecer interpretao para os indivduos que falam idiomas que no o
predominante na organizao, usar tcnicas ou recursos alternativos de comunicao para os
cegos ou surdos ou realizar quaisquer esforos necessrios para se comunicar eficazmente com
o paciente.
A obrigao que o hospital tem de informar exige que a informao seja apresentada de uma
forma e maneira que possa ser entendida.
O hospital deve garantir que os pacientes e visitantes sejam tratados com respeito e dignidade
o tempo todo. Isso inclui o reconhecimento de sensibilidades culturais e espirituais dos pacientes
e suas comunidades. O hospital deve oferecer acesso a um cuidado ou aconselhamento espiritual
que atenda s necessidades dos pacientes e seus visitantes, oferecer treinamento multicultural
para os colaboradores quando a necessidade identificada e levar em conta as necessidades
culturais e espirituais ao avaliar os seus servios e ao desenvolver novos.
O hospital deve envolver o paciente ou seu representante legal no desenvolvimento,
implementao e reviso do seu plano de cuidado. Isso deve, quando apropriado, incluir o
tratamento de questes relacionadas a tabaco, lcool e outras substncias entorpecentes.
Um paciente pode escolher delegar o seu direito de tomar decises informadas para outra
pessoa. O hospital deve respeitar os desejos do paciente e segui-los risca, dentro do grau
permitido pelas exigncias e regulamentos legais.
Quando a delegao ocorrer por ausncia de capacidade, assim que o paciente estiver capaz de
ser informado sobre os seus direitos, o hospital deve prover essa informao a ele.
A informao oferecida ao paciente ou seu representante deve vir de uma maneira que seja
compreendida e garanta que o paciente possa exercer efetivamente o direito de tomar decises
informadas.
O paciente e/ ou seu representante legal deve ter o direito de solicitar ou recusar tratamento.
Este Padro refora, porm, que o direito do paciente de tomar decises sobre a sua sade no
o mesmo que poder exigir um tratamento ou servios que sejam considerados medicamente
inadequados ou desnecessrios.
O direito de privacidade pessoal inclui, no mnimo:
I. que os pacientes tenham privacidade durante as atividades de higiene pessoal;
II. durante tratamentos mdicos ou de enfermagem;
III. quando adequadamente solicitado pelo paciente;
IV. limitao da liberao ou revelao de informaes relacionadas ao paciente;
O hospital deve possuir polticas estabelecidas, de acordo com a legislao e regulamentos
nacionais e locais, para oferecer informao de maneira adequada aos familiares ou outros
entes queridos do paciente na situao em que o mesmo est incapaz.
O direito de privacidade de um paciente pode ser limitado em situaes em que uma pessoa
precisa ser observada continuamente, como quando sob conteno ou imobilizao ou
apresenta risco elevado de autoflagelao (como quando o paciente est sob precaues de
suicdio ou outra situao de observao especial), entre outros.
O hospital deve ter polticas e procedimentos definidos para garantir que os pacientes com
debilitaes fsicas e mentais no sejam discriminados em termos de acesso a servios de
diagnstico, teraputicos ou de enfermagem.
45
A equipe do hospital deve seguir padres reconhecidos de prtica para garantir a segurana e
proteo dos pacientes e controle de infeco. O hospital deve proteger os pacientes vulnerveis,
como crianas e recm-nascidos.
O hospital deve possuir mecanismos/ mtodos estabelecidos para garantir que os pacientes no
sofram nenhuma forma de abuso, negligncia ou assdio.
O hospital deve garantir que quaisquer incidentes de abuso, negligncia ou assdio sejam
relatados e analisados e que a ao corretiva, disciplinar ou reparadora seja aplicada, de acordo
com as exigncias e regulamentos nacionais e locais.
Definio: abuso definido como a inflio deliberada de injria, confinamento injustificado,
intimidao ou castigo que resulta em dano ou dor fsica ou mental. Isso inclui negligncia ou
indiferena da equipe inflio de injria ou intimidao de um paciente por outro. Negligncia,
para os propsitos deste Padro, considerada uma forma de abuso e definida como a falha
em oferecer os meios e servios necessrios para evitar dano, angstia ou injria fsica ou
mental.
O hospital deve possuir mecanismos de defesa eficazes para garantir que o acesso a qualquer
informao sobre os pacientes seja limitado queles indivduos designados pelos requerimentos
regulamentadores nacionais e pela poltica do hospital. Nenhum acesso ou disseminao noautorizada dos registros clnicos permitida. Os registros clnicos devem ser mantidos seguros e
acessados apenas quando necessrios pelos indivduos envolvidos no cuidado com o paciente.
A confidencialidade se aplica tanto aos registros clnicos centrais quanto s informaes que
possam ser mantidas em outras localizaes do hospital, como unidades de tratamento,
radiologia, laboratrios, clnicas, reas de arquivamento, sistemas de dados, etc.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos escritos para descrever os direitos de visitao
dos pacientes, inclusive definindo qualquer restrio ou limitao que o hospital possa precisar
aplicar sobre esses direitos, por razes clnicas ou alguma outra necessidade razovel, e as
justificativas para tal. O hospital deve possuir um processo para implementar essas decises.
O hospital deve:
V. informar todos os pacientes (ou representantes, quando apropriado) sobre os seus direitos de
visitao, incluindo qualquer restrio ou limitao clnica aplicada a esses direitos, quando for
informado dos seus outros direitos descritos nesta seo;
VI. informar todos os pacientes (ou representantes, quando apropriado) do direito, sujeito ao
seu consentimento, de receber os visitantes que escolher, incluindo, mas no se limitando a,
cnjuge, parceiro domstico (inclusive parceiros do mesmo sexo), outros familiares ou amigos, e
do seu direito de negar ou revogar esse consentimento a qualquer momento;
VII. no restringir, limitar ou de maneira alguma negar o direito de visitao por conta de cor,
raa, nacionalidade, religio, sexo, orientao sexual, identidade de gnero ou deficincia;
VIII. garantir que todos os visitantes permitidos pelo paciente (ou seu representante, quando
apropriado) tenham os mesmos direitos que os membros da famlia imediata teria.
Verifique a poltica do hospital para notificar todos os pacientes dos seus direitos, sejam
pacientes internos ou externos.
Analise as informaes oferecidas aos pacientes do hospital.
Verifique o(s) mtodo(s) usado(s) para informar os pacientes sobre os seus direitos.
46
Entreviste pacientes (com permisso do paciente e do hospital) para determinar como o hospital
os informou dos seus direitos.
Verifique se o hospital possui meios alternativos, como materiais escritos, placas ou intrpretes,
para comunicar os direitos do paciente, quando necessrio.
Valide se o hospital realiza atividades que envolvem o paciente ou seu representante legal no
cuidado do paciente e o processo para garantir que os pacientes tenham essa informao.
Verifique se o hospital respeita a solicitao de recusa dos pacientes a determinados
tratamentos e o processo seguido quando isso ocorre e como tratado.
Verifique se o hospital oferece informaes adequadas aos pacientes e seus representantes
quanto situao de sade, diagnstico e prognstico do paciente e como o paciente envolvido
de forma a tomar decises informadas quanto ao seu planejamento de cuidado e tratamento.
Na avaliao das reas de cuidado com o paciente, verifique se os pacientes possuem
privacidade durante exames, procedimentos, tratamentos, cirurgias, atividades de higiene
pessoal e discusses sobre a sua situao de sade e cuidado e outras situaes delicadas.
Analise e valide os relatrios de incidente de pacientes e colaboradores para identificar quaisquer
incidentes ou padres de incidentes relacionados oferta de um ambiente seguro.
Analise e valide o sistema estabelecido para proteger os pacientes de todas as formas de abuso,
negligncia e assdio, seja dos colaboradores, outros pacientes, visitantes ou outras pessoas.
Verifique e analise se o hospital possui um procedimento escrito para investigar alegaes de
abuso e negligncia, incluindo mtodos para proteger os pacientes de abusos.
Verifique se o hospital possui um processo estabelecido para notificar os rgos apropriados,
inclusive considerando as exigncias legais, quando aplicvel, sobre incidentes envolvendo
abuso, negligncia ou assdio.
Ao avaliar as reas de cuidado com o paciente, verifique se os pronturios mdicos s podem ser
acessados por aqueles envolvidos no cuidado do paciente.
Verifique se o hospital promove e protege o direito do paciente de acessar as informaes
contidas nos seus registros clnicos e oferece esses registros aos pacientes dentro de um prazo
razovel.
Analise as polticas de visitao do hospital e verifique se esto sendo implementadas de acordo.
Verifique se o hospital desenvolveu um processo ativo para informar cada paciente (ou
representante, quando apropriado) sobre os seus direitos de visitao, incluindo quaisquer
restries ou limitaes clnicas impostas a esses direitos.
Verifique se todos os pacientes (ou representantes, quando apropriado) so informados de que
podem receber quaisquer visitantes que quiserem, incluindo, mas no se limitando a, cnjuge,
parceiro domstico (inclusive parceiros do mesmo sexo), outros familiares ou amigos, e do seu
direito de recusar ou revogar esse direito a qualquer momento.
Verifique se os pacientes puderam receber todos os visitantes que autorizaram (ou que seu
representante autorizou, quando apropriado) e que os membros da famlia imediata no tiveram
privilgios de visitao superiores aos das demais pessoas.
47
PC.2 Consentimento Informado

SR.1 O hospital deve possuir processos documentados e aprovados para a tomada de
consentimento para todos os servios oferecidos.
SR.2 Um processo para a proviso de informao ao paciente deve ser parte vital do processo
de tomada de consentimento. No mnimo, todas as informaes passadas aos pacientes, seja
verbalmente ou por escrito, deve englobar:
a) Riscos associados ao tratamento/ procedimento;
b) Benefcios associados ao tratamento/ procedimento;
c) Alternativas disponveis, se houver.
SR.3 O hospital deve identificar quais tratamentos/ procedimentos necessitam de
consentimento escrito. Deve haver um documento aprovado descrevendo como isso ser
registrado.
Os pacientes possuem o direito fundamental e tico de decidir qual tratamento recebero. Um
consentimento vlido para o tratamento fundamental em todas as formas de cuidado em
sade, de acompanhamento pessoal a procedimentos cirrgicos. Tal consentimento ser
considerado vlido quando comprovar que foi concedido:
I. Voluntariamente;
II. Com informao razovel para tomar uma deciso informada e consciente;
III. Por uma pessoa mentalmente capaz;
O processo deve tratar como os direitos dos pacientes mentalmente incapazes sero protegidos
e como a tomada de deciso desses pacientes ser tratada (ex.: consentimento por meio de
procurao, decises de melhor interesse, etc.)
O hospital deve ento demonstrar que, nos casos em que considerou que necessrio
consentimento para o tratamento, h um processo documentado que inclui, no mnimo:
IV. Processo a ser seguido quando a tomada de deciso delegada;
V. Proviso de informao ao paciente (que inclua: riscos associados ao tratamento/
procedimento; benefcios associados ao tratamento/ procedimento; e alternativas disponveis,
se houver); e
VI. Documentao do consentimento.
No caso de uma emergncia mdica, o hospital no precisa obter um consentimento escrito, mas
devem ser realizados esforos imediatos para obter um consentimento informado do
representante autorizado do paciente conforme permitido pelas leis e regulamentos nacionais.
Os procedimentos/ tratamentos para os quais o hospital deve obter um consentimento por
escrito devem incluir, no mnimo:
VII. procedimentos de alto risco;
VIII. sedao;
IX. participao em projetos de pesquisa;
X. filmagem ou fotografias.
48
Para os propsitos deste documento, consentimento informado significa que o paciente ou seu
representante recebeu (num idioma ou meio de comunicao que compreenda) as informaes,
explicaes de riscos, benefcios e alternativas necessrias para consentir a realizao de um
procedimento ou tratamento. Para cirurgias, o consentimento informado deve incluir que o
paciente foi comunicado de quem de fato realizar as intervenes cirrgicas planejadas.
Quando algum profissional que no o cirurgio principal for realizar partes importantes dos
procedimentos cirrgicos, mesmo sob a superviso do primeiro cirurgio, o paciente deve ser
informado sobre quem so esses outros profissionais, bem como quais tarefas importantes cada
um executar. , porm, reconhecido que, no momento da cirurgia, circunstncias imprevistas
podem exigir uma mudana dos profissionais envolvidos na realizao da mesma.
Um procedimento informado executado corretamente contm no mnimo o seguinte:
XI. Nome do paciente e, quando apropriado, do seu guardio legal;
XII. Nome do hospital;
XIII. Nome do procedimento ou tratamento mdico a ser realizado;
XIV. Nome do profissional responsvel que executar o(s) procedimento(s) ou direcionar o
tratamento mdico;
XV. Assinatura do paciente ou representante legal;
XVI. Data e hora em que o consentimento informado foi assinado pelo paciente ou seu
representante legal;
XVII. Declarao de que o procedimento/ tratamento, incluindo os benefcios esperados, riscos
tangveis e terapias alternativas, foi explicado ao paciente ou seu representante legal;
XVIII. Nome da pessoa que explicou o procedimento ao paciente ou guardio.
Verifique se o hospital especificou quais procedimentos ou tratamentos necessitam de um
consentimento informado escrito.
Verifique se os pronturios contm formulrios de consentimento informado para todos os
procedimentos e tratamentos que os exigem de acordo com a poltica do hospital.
Numa amostragem de pronturios, analise e valide se os formulrios de consentimento
informado so executados corretamente e contm no mnimo as informaes descritas acima.
PC.3 Idioma e Comunicao

SR.1 O hospital deve garantir que possui acesso a indivduos independentes competentes para
interpretao dos pacientes que no falam o idioma predominante da organizao.
SR.2 O hospital deve oferecer meios de comunicao alternativos para aqueles que possuem
dificuldades auditivas ou visuais ou outras necessidades especficas.
O hospital deve evidenciar que prov interpretao para os indivduos que falam idiomas que
no o predominante da organizao. Sempre que possvel, os intrpretes devem ser
independentes (ex.: no familiares). Alm disso, o hospital deve evidenciar que tambm prov
tcnicas ou meios de comunicao alternativos para aqueles que possuem dificuldades visuais
ou auditivas ou outras necessidades especficas, ou atua de diferentes maneiras conforme
necessrio para se comunicar eficazmente com o paciente.
49
PC.4 Proteo de Indivduos Vulnerveis

SR.1 O hospital deve possuir sistemas estabelecidos para garantir que os indivduos
vulnerveis sejam tratados e protegidos adequadamente.
SR.2 Deve haver mecanismos definidos para o encaminhamento a servios de apoio adicionais
e para a manuteno contnua do cuidado.
O hospital deve garantir que h processos estabelecidos para proteger crianas e adultos
vulnerveis. Deve haver mecanismos e processos definidos para garantir que os pacientes sejam
avaliados quanto ao risco de abuso ou negligncia. O processo deve considerar tanto as medidas
proativas que a organizao deve implementar quanto os procedimentos a seguir quando h
identificao ou suspeita de um problema de segurana. O hospital deve possuir um sistema
estabelecido para monitorar quais indivduos foram considerados como vulnerveis e para
coordenar/ rastrear quais aes foram tomadas para gerir esse risco (incluindo
encaminhamento a entidades especializadas).
PC.5 Marcaes e Retornos

SR.1 O hospital deve possuir um sistema de marcao para facilitar a proviso de cuidado
imediato a todos os pacientes dentro de todas as unidades de cuidado.
SR.2 Deve haver processos estabelecidos para garantir que quaisquer pacientes que no
compaream a uma marcao sejam prontamente investigados. Isso deve incluir a gesto de
no-comparecimentos recorrentes.
importante que o hospital possua sistemas estabelecidos para garantir que todos os pacientes
possam acessar os servios de que precisam dentro de um perodo de tempo razovel e
coordenado entre os servios internos e os rgos e partes interessadas externos (ex.:
profissionais que oferecem o cuidado primrio). O hospital deve oferecer evidncias da
abrangncia do sistema de marcaes que possui para todas as unidades de cuidado. O hospital
tambm deve demonstrar o sistema de busca ativa para os pacientes que no comparecem a
determinada marcao. exigido que esses sistemas considerem tambm a gesto dos
pacientes cuja ausncia recorrente.
PC.6 Identificao do Paciente

SR.1 Deve haver um processo definido, que abranja todos os servios oferecidos pelo hospital,
para a identificao correta de todos os pacientes;
SR.2 A identificao de todos os pacientes deve ser iniciada na admisso e continuar durante
todo o cuidado;
SR.3 O hospital deve possuir um processo definido para reconhecimento e gesto de erros de
identificao de pacientes.
50
A identificao correta dos pacientes vital para a proviso de um cuidado seguro e eficaz.
Reduzir e, se possvel, eliminar, os erros de identificao de paciente fundamental para
aprimorar a segurana dos pacientes. O hospital deve demonstrar que a organizao considerou
e implementou um sistema seguro para o reconhecimento dos pacientes no intuito de reduzir
incidentes de identificao equivocada de paciente em todas as unidades de cuidado.
PC.7 Avaliao e Plano de Cuidado

SR.1 O hospital deve garantir que a equipe de enfermagem desenvolva, e mantenha
atualizado, um plano de cuidado para cada paciente. O plano de cuidado de todo paciente deve
ser desenvolvido dentro de 24 (vinte-e-quatro) horas aps a admisso e refletir os achados de
uma avaliao completa de enfermagem e o parecer de outras disciplinas, quando apropriado.
O plano de cuidado em enfermagem pode fazer parte de um plano de cuidado interdisciplinar.
SR.2 A equipe de enfermagem deve realizar uma avaliao completa da condio do paciente
dentro de 24 (vinte-e-quatro) horas aps a admisso numa unidade de internao. A avaliao
de enfermagem deve incluir, mas no se limitar a:
a) Alergias;
b) Razo da admisso;
c) Histrico de dor e situao atual;
d) Condies pr-existentes (ex.: gravidez, hipertenso, diabetes);
e) Medicaes em uso (com intervalo e dosagem, incluindo quaisquer drogas ilcitas);
f) Necessidades especiais de cuidado;
g) Restries de dieta;
h) Quaisquer outros itens de acordo com as polticas de enfermagem do hospital;
SR.3 A equipe de enfermagem deve realizar uma avaliao de acordo com as polticas de
enfermagem do hospital em todas as outras reas da instituio (ambulatrio, clnicas, centro
cirrgico, etc.).
SR.4 A equipe de enfermagem deve reavaliar os pacientes em intervalos regulares e se a
condio do paciente mudar. O plano de cuidado do paciente deve ser analisado e revisado
conforme o necessrio quando a condio do paciente muda.
SR.5 O hospital deve garantir que todo paciente tenha acesso a um enfermeiro que ser o
responsvel por monitorar a sua avaliao e cuidado.
Um plano de cuidado comea dentro de 24 (vinte-e-quatro) aps a admisso do paciente. O
plano de cuidado deve prever o cuidado do paciente desde a admisso at a alta e os respectivos
processos de cuidado envolvidos. Se forem indicados achados interdisciplinares, eles tambm
fazer parte do plano de cuidado e ser registrados no pronturio mdico. O plano de cuidado deve
se basear na avaliao das necessidades de cuidado em enfermagem do paciente (no apenas
as necessidades relacionadas ao diagnstico de admisso) e desenvolver objetivos adequados,
intervenes de enfermagem em resposta a essas necessidades e avaliar o progresso do paciente
em direo a esses objetivos.
O hospital tambm deve identificar onde e quando avaliaes especficas adicionais devem ser
realizadas. Elas podem tratar as seguintes questes:
51
I. Trombose venosa;
II. Movimentao;
III. Quedas;
IV. Controle de dor;
V. Cuidado em rea especfica;
VI. Nutrio e hidratao;
VII. Conteno e imobilizao;
VIII. No ressuscitar, no entubar (NRNE).
O plano de cuidado deve ser seguido e atualizado com base em avaliaes contnuas das
necessidades do paciente e nas respostas do mesmo s intervenes e tratamentos.
O enfermeiro responsvel deve se apresentar ao paciente e ficar disponvel durante a maior
parte do tempo em que o paciente permanecer na unidade. Quando o enfermeiro responsvel
no estiver disponvel, a responsabilidade do cuidado deve ser delegada a algum auxiliar de
enfermagem daquele turno.
Verifique, por meio de verificao de pronturios, que foram realizadas avaliaes apropriadas
e que um enfermeiro identificado por nome estava monitorando o cuidado de cada paciente.
Entreviste os pacientes para verificar se eles possuem cincia de quem o seu enfermeiro
responsvel. Verifique os registros de trabalho para garantir que os enfermeiros responsveis
estavam disponveis na unidade durante a maior parte da permanncia dos pacientes.
PC.8 Transferncia de Cuidado

SR.1 Os sistemas de transferncia de pacientes (interna e externa; incluindo, mas no se
limitando a, transferncia de e para outros hospitais, cuidado primrio, cuidado tercirio e
servios sociais) devem ser estabelecidos e igualmente implementados em todo o hospital e
considerar, no mnimo:
a) Medicaes;
b) Escolta do paciente;
c) Informao do paciente e familiares;
d) Equipamento essencial;
e) Histria mdica essencial;
f) Requerimentos verbais/ escritos de entrega; e
g) Documentao necessria.
A falha em oferecer informaes abrangentes durante transferncias pode acarretar em diversos
erros, como decises tardias, investigaes repedidas/ desnecessrias e tratamento incorreto.
Deve haver sistemas estabelecidos e difundidos para a transferncia de todos os pacientes sob o
cuidado do hospital. Seja uma transferncia interna ou externa, o processo deve considerar como
requerimentos mnimos os itens listados de a a g, acima.
PC.9 Equipamento de Ressuscitao e NRNE

SR.1 O hospital deve possuir processos definidos para garantir a disponibilidade contnua de
equipamento de ressuscitao/ emergncia em todas as unidades de cuidado.
52
SR.2 Os equipamentos devem ser vistoriados continuamente, para garantir que estejam
sempre disponveis e em bom estado de funcionamento o tempo todo em todas as unidades de
cuidado. Os intervalos e responsabilidades de verificao devem ser especificados.
SR.3 Qualquer paciente para o qual tenha sido emitida uma ordem de NRNE deve ser abordado
de acordo com o processo documentado aprovado pelo hospital.
Todos os hospitais tm a obrigao de oferecer um servio de ressuscitao eficaz e garantir que
os equipamentos apropriados para ressuscitao estejam disponveis e em bom estado de
funcionamento o tempo todo. O hospital deve demonstrar os processos de manuteno
preventiva dos equipamentos em todas as unidades de cuidado.
O hospital deve possuir um processo aprovado e documentado para cumprir ordens de NRNE
quando for clinicamente necessrio e permitido pela legislao e regulamentos nacionais e
legais.
PC.10 Polticas de Planejamento de Alta

SR.1 Deve haver polticas definidas por escrito para estabelecer um sistema de planejamento
de alta que se aplique a todos os pacientes.
SR.2 Nos estgios iniciais da hospitalizao, todos os pacientes propensos a riscos de
consequncias adversas de sade ou resultados negativos sem o benefcio de um planejamento
de alta adequado devem ser identificados.
SR.3 O hospital deve implementar um processo de varredura para identificar os pacientes com
um alto risco de necessitarem de servios ps-hospitalares.
SR.4 Deve ser oferecida uma avaliao do planejamento de alta para ou sob a solicitao de:
a) os pacientes identificados em SR.2 e SR.3;
b) quaisquer pacientes que solicitarem;
c) qualquer indivduo agindo em nome do paciente;
d) o mdico do paciente.
Falhas de planejamento e comunicao com os prestadores de cuidado contnuo ou os prprios
pacientes na alta pode muitas vezes ser a causa de incidentes de segurana dos pacientes,
incluindo a no-continuidade do cuidado, controle errado de medicao ou ausncia de apoio
social. O hospital deve definir o processo de planejamento de alta e comunic-lo a todas as reas
relevantes do hospital. Esse processo imperativo no sistema de entrega de cuidado ao paciente
para garantir que as necessidades deles estejam sendo atendidas e para minimizar a
probabilidade de algum paciente ser rehospitalizado por razes que poderiam ter sido evitadas.
Isso se aplica a todos os tipos de hospitais e exige que todos os hospitais conduzam atividades
apropriadas de planejamento de alta para todos os seus pacientes internados. Isso se aplica aos
pacientes que so admitidos no hospital em regime de internao; Isso no se aplica aos
pacientes que so atendidos no departamento de emergncia do hospital, mas no so
internados.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos estabelecidos para o processo de
planejamento de alta. Essas polticas e procedimentos devem tratar:
53
I. Escopo do processo de planejamento de alta;

II. O processo de varredura de procedimentos de alto risco;
III. Iniciao do processo de alta planejada;
IV. Indivduos que podem dar incio a esse processo;
V. Quando, com base no plano de cuidado, o processo deve ser iniciado;
VI. Comunicao e coordenao com prestadores de cuidado local e servios sociais;
VII. Reavaliao dos planejamentos de alta; e
VIII. Preparativos para o cuidado ps-hospitalar e como os pacientes e/ ou seu responsvel so
mantidos informados sobre o progresso deste.
Os planejamentos de alta devem considerar, no mnimo, as seguintes questes:
IX. Informao do paciente e familiares;
X. Medicaes;
XI. Equipamentos essenciais;
XII. Comunicao com agncias externas; e
XIII. Exigncias de documentao.
O hospital deve garantir que os pacientes recebam cuidado ps-hospitalar adequado dentro das
capacidades da autoridade do hospital de acordo com as leis e regulamentos nacionais e locais.
O paciente tem o direito de recusar os servios de planejamento de alta, mas o hospital ainda
pode disponibilizar esses servios a ele. Se um paciente exercer o seu direito de recusar o
planejamento de alta, deve ser preenchida uma documentao por escrito.
Para os pacientes em que o resultado esperado do servio o bito, o planejamento deve incluir
a preparao do paciente e sua famlia para a morte, o controle da dor e dos sintomas e a
disponibilizao de grupos de apoio e aconselhamento. O hospital deve garantir que as
necessidades espirituais e culturais sejam tratadas.
Verifique se todos os pronturios contm um processo de alta planejada que inclua no mnimo
os elementos abordados acima, nas Diretrizes Interpretativas.
Entreviste colaboradores do hospital que tenham envolvimento direto com o cuidado do paciente
para verificar se o planejamento de alta parte inerente do processo de entrega do cuidado.
PC.11 Reviso do Planejamento de Alta

SR.1 Um enfermeiro, assistente social ou outro indivduo devidamente qualificado deve
realizar ou supervisionar a reviso.
SR.2 A reviso do plano de alta deve incluir:
a) a probabilidade de um paciente precisar de servios ps-hospitalares;
54
b) a probabilidade de o paciente cuidar de si mesmo ou a possibilidade de receber cuidado no

ambiente de onde veio ao ser admitido no hospital;
c) meios para informar ao paciente ou sua famlia sobre a sua liberdade de escolher os
prestadores dos servios de cuidado ps-hospitalar e, quando possvel, respeitar as preferncias
do paciente e sua famlia quando os mesmos as expressarem.
SR.3 A reviso do planejamento de alta deve ser completada rapidamente, de modo a evitar
quaisquer atrasos desnecessrios na alta.
SR.4 A reviso do planejamento de alta deve ser includa no pronturio mdico do paciente e
ser usada ao formar o plano de alta com o paciente ou o indivduo que estiver respondendo em
seu nome.
O processo de planejamento de alta deve identificar os seguintes fatores quando os pacientes
forem deixar o ambiente hospitalar: sade fsica, habilidade cognitiva do paciente e apoio da
famlia.
O indivduo responsvel pelo planejamento da alta deve ter experincia nessa atividade,
conhecimento de fatores fsicos e sociais que possam afetar o resultado esperado da alta e
conhecimento dos recursos da comunidade para atender s necessidades clnicas e sociais psalta.
O hospital deve possuir um processo de varredura estabelecido para identificar os pacientes que
correm risco de precisar de servios ps-hospitalares. O hospital deve garantir a disponibilidade
dos servios dos quais o paciente possa precisar e determinar a capacidade de o paciente cuidar
de si mesmo ou de algum outro grupo prover cuidado quando necessrio.
O processo de alta planejada deve ser iniciado no momento oportuno, de modo que sejam feitos
os devidos preparativos para o paciente antes do momento da alta.
A documentao associada ao processo de planejamento de alta deve ser includa no pronturio
mdico do paciente como um meio de coordenar a comunicao com os outros prestadores
envolvidos no cuidado do paciente no hospital. O mdico do paciente, um enfermeiro, assistente
social ou outro indivduo qualificado ser responsvel pelo levantamento de informaes e
materiais a serem implementados no plano de alta do paciente.
Verifique se o planejamento de alta eficaz e parte inerente do sistema de entrega de cuidado
em todo o hospital, atravs dos seguintes meios:
I. Entreviste colaboradores para determinar como as necessidades da alta dos pacientes so
identificadas;
II. Analise a poltica e os procedimentos do hospital para verificar se os pacientes em risco
possuem um planejamento de alta;
III. Verifique amostras de pronturios para ver quando o processo de alta planejada iniciado,
as funes dos indivduos envolvidos no processo, reavaliaes necessrias e a implementao
do plano de alta.
PC.12 Reavaliao do Planejamento de Alta

SR.1 O plano de alta deve ser reavaliado periodicamente e continuamente para refletir as
mudanas na condio ou circunstncias do paciente. A reavaliao deve incluir uma anlise dos
planos de alta para garantir que respondem s necessidades da alta.
55
SR.2 Quando necessrio, o paciente e seus familiares ou entes queridos devem ser orientados
e preparados para o cuidado ps-hospitalar.
O hospital deve possuir um mecanismo estabelecido para reavaliao peridica e contnua do
seu processo de alta planejada.
Verifique amostras de pronturios e outros documentos afins para confirmar se o hospital
reavalia continuamente as necessidades dos pacientes.
O auditor pode entrevistar pacientes e familiares de pacientes espera de alta.
Discuta com os colaboradores o escopo e frequncia com que o processo de alta planejada
reavaliado e como a eficcia do processo medida.
PC.13 Procedimento de Reclamao

SR.1 O hospital deve desenvolver e implementar um procedimento de reclamao formal que
oferea o seguinte:
a) Uma lista de quem contatar;
b) A anlise e resoluo das reclamaes pelo corpo diretivo ou a delegao escrita dessa funo
a um indivduo ou comit apropriado;
c) Um processo de encaminhamento dos problemas relacionados qualidade do cuidado
gerncia de Qualidade; e
d) Especificao de prazos razoveis para a anlise e resposta s reclamaes.
SR.2 A resoluo das reclamaes deve ser encaminhada por escrito aos pacientes. A resoluo
da reclamao deve incluir o seguinte:
a) pessoa de contato no hospital;
b) medidas tomadas para investigar;
c) resultados do processo de reclamao;
d) processo de intensificao, caso no resolvido; e
e) data de concluso;
O hospital deve desenvolver e implementar um procedimento de reclamao formal para
identificar o processo que ser seguido e garantir que a correspondncia necessria, incluindo a
resoluo do problema, seja direcionada ao paciente. O processo deve incluir, no mnimo, os
itens descritos em SR.1 e SR.2.
Definies: uma reclamao de paciente uma reclamao formal ou informal, escrita ou
verbal, feita ao hospital por um paciente ou seu representante quando um problema no pode
ser resolvido prontamente pela equipe presente. Se uma insatisfao no pode ser resolvida
prontamente pela equipe presente ou encaminhada a um coordenador de rea, advogado do
paciente ou direo do hospital, considerada uma reclamao.
56

Verifique e analise as polticas e procedimento do hospital para garantir que o seu processo de
reclamao encoraja os seus colaboradores a alertarem as devidas lideranas quanto a qualquer
insatisfao do paciente e se o corpo diretivo do hospital aprovou o processo.
Verifique se o processo do hospital garante que todas as reclamaes sejam solucionadas dentro
de um prazo razovel.
Verifique se os pacientes so orientados quanto aos procedimentos de reclamao do hospital.
Verifique se h prazos estabelecidos para anlise e resposta s reclamaes dos pacientes.
Verifique se o hospital oferece notificaes (respostas) aos pacientes por escrito, conforme
exigido.
Verifique os prazos estabelecidos para anlise e resposta s reclamaes dos pacientes e se os
mesmos esto sendo cumpridos.
57
Seo 11
Gerenciamento de Medicao (MM)
MM.1 Prticas de Gerenciamento

SR.1 O hospital deve possuir um servio central de farmcia que atenda s necessidades dos
pacientes. As medicaes devem ser administradas dentro dos princpios profissionais aceitos.
O servio de farmcia deve ser administrado por um farmacutico presente em tempo integral,
parcial ou em regime de sobreaviso que ser responsvel por desenvolver, supervisionar e
gerenciar todas as atividades dos servios de farmcia. O servio de farmcia deve possuir um
mero adequado de indivduos qualificados, de modo a garantir servios eficazes de
gerenciamento de medicao, incluindo servios de emergncia.
SR.2 Todas as medicaes devem ser administradas por ou sob a superviso de um enfermeiro
ou outro profissional qualificado. Todas as drogas e medicamentos devem ser administrados
apenas sob as ordens de um profissional responsvel pelo cuidado do paciente de acordo com
as polticas aprovadas pelo hospital e os padres reconhecidos de prtica.
SR.3 A manipulao, rotulao e liberao de medicaes deve ser executada sob a superviso
de um farmacutico ou mdico autorizado de acordo com os princpios profissionais aceitos.
SR.4 Todas as drogas e medicamentos devem ser controlados, armazenados e distribudos de
acordo com os padres reconhecidos de prtica. Somente o pessoal autorizado pelo servio de
farmcia deve ter acesso s reas de armazenamento.
SR.5 Medicaes vencidas, erroneamente identificadas ou inutilizveis por qualquer outro
motivo no devem ser disponibilizadas para uso.
SR.6 Medicaes prescritas sem especificao de durao ou nmero de doses devem ser
interrompidas automaticamente aps um perodo razovel que deve ser pr-determinado pelo
hospital.
SR.7 O hospital pode permitir que o paciente (ou o seu acompanhante, quando apropriado)
autoadministre tanto as medicaes prescritas no hospital quanto suas prprias medicaes
trazidas para o hospital, de acordo com o definido e especificado nas polticas e procedimentos
do hospital. Se o hospital permite que o paciente autoadministre as medicaes prescritas
dentro da instituio, deve haver polticas e procedimentos para:
a) Garantir que o profissional responsvel pelo cuidado do paciente emitiu uma declarao,
consistente com a poltica do hospital, permitindo a autoadministrao.
b) Avaliar a capacidade do paciente (ou seu acompanhante, quando apropriado) de
autoadministrar a medicao especificada.
c) Instruir o paciente (ou seu acompanhante, quando apropriado) quanto administrao
segura e precisa da medicao especificada.
d) Garantir a segurana da medicao de todo paciente.
e) Documentar a administrao de cada medicao, conforme relatado pelo paciente (ou seu
acompanhante, quando apropriado), no pronturio do mesmo.
f) Se o hospital permite que o paciente autoadministre suas prprias medicaes trazidas ao
hospital, deve haver polticas e procedimentos para:
I. Garantir que o profissional responsvel pelo paciente emitiu uma declarao, consistente com
a poltica do hospital, permitindo a autoadministrao das medicaes que o paciente trouxe ao
hospital.
58
II. Avaliar a capacidade do paciente (ou seu acompanhante, quando apropriado) de

autoadministrar a medicao especificada e tambm determinar se o paciente (ou seu
acompanhante, quando apropriado) precisa ser orientado quanto administrao segura e
precisa da medicao.
III. Identificar a medicao especificada e avaliar visualmente a integridade da mesma.
IV. Garantir a segurana da medicao de todo paciente.
V. Documentar a administrao de cada medicao, conforme relatado pelo paciente (ou seu
acompanhante, quando apropriado), no pronturio do mesmo.
SR.8 Os hospitais podem usar protocolos e pedidos de medicao padronizados apenas se o
hospital:
a) Estabelecer que tais pedidos e protocolos foram avaliados e aprovados pelo corpo clnico e a
liderana de enfermagem e farmcia;
b) Demonstrar que tais pedidos e protocolos so consistentes com as diretrizes reconhecidas
nacionalmente;
c) Garantir que seja conduzida uma anlise peridica e regular desses pedidos e protocolos pelo
corpo clnico e a liderana de enfermagem e farmcia do hospital para determinar a
continuidade da utilidade e a segurana dos pedidos e protocolos;
d) Garantir que tais pedidos e protocolos sejam datados, assinados e autenticados prontamente
no pronturio mdico do paciente pelo profissional solicitante ou algum outro profissional
responsvel pelo cuidado com o paciente.
SR.9 Toda a equipe que administra medicaes intravenosas deve receber treinamento
especfico e relevante.
Todas as prticas de gerenciamento de medicao, incluindo a preparao e administrao,
devem ser realizadas ou supervisionadas por um profissional de enfermagem ou outro
profissional qualificado, de acordo com a poltica do hospital e as exigncias e regulamentos
nacionais. Drogas e medicamentos devem ser preparados e administrados de acordo com:
I. as ordens do profissional ou profissionais responsveis pelo cuidado do paciente; e
II. os padres reconhecidos de prtica.
O hospital deve definir uma margem de tempo para a administrao das medicaes em relao
perodo programado. Essa margem geralmente ser de 60 minutos (30 minutos antes ou depois
do horrio programado para a administrao), a menos que seja definida outra pelo hospital.
importante entender a margem de tempo estabelecida e que as medicaes sejam
administradas de acordo com essa poltica. Se o hospital definir uma margem padro que no a
de 60 minutos, deve justificar a razo para tal e comprovar que no prejudica a segurana do
paciente.
A organizao deve possuir um servio de farmcia administrado de acordo com os princpios
profissionais aceitos e coordenado por um farmacutico presente em tempo integral ou parcial
ou em regime de sobreaviso que ser responsvel por desenvolver, supervisionar e gerenciar
todas as atividades do servio de farmcia.
A direo dos servios de farmcia pode no exigir a superviso contnua nas premissas, mas
pode ser realizada por meio de visitas regulares se permitido pelas exigncias legais.
59
A equipe do servio de farmcia deve ser suficiente em tipo, nmero e qualificao para garantir servios
de qualidade, incluindo cobertura 24 horas por dia, 7 dias por semana para o caso de emergncias. Nesse
caso, deve haver preparos para os servios de emergncia, conforme determinado pelas necessidades dos
pacientes e especificado pela organizao e dentro do escopo e complexidade dos servios oferecidos.
A manipulao, rotulao e liberao de medicaes deve ser executada sob a superviso de um
farmacutico ou mdico autorizado de acordo com os princpios profissionais aceitos.
Todas as medicaes devem ser mantidas trancadas num recipiente e/ ou sala segura. Caso essas drogas
sejam armazenadas num recipiente facilmente removvel, o mesmo deve ser armazenado numa sala/
localizao trancada, monitorada ou protegida que garanta sua segurana quando no estiver em uso.
Somente pessoal autorizado pelo servio de farmcia deve ter acesso s reas restritas. No mnimo isso
deve incluir:
III. As polticas e procedimentos do hospital precisam definir quais colaboradores tm autorizao para
acessar as reas restritas, com base nas suas prprias necessidades e as exigncias reguladoras nacionais
e locais.
IV. Drogas e medicaes no-controladas devem ser armazenadas numa rea segura, de modo a impedir
adulterao e desvio.
V. Uma medicao considerada segura se indivduos no-autorizados no tm como acess-la.
VI. Uma rea segura uma na qual h procedimentos para garantir a entrada e sada limitada dos devidos
colaboradores, pacientes e visitantes, seja uma rea de cuidado direto ou de apoio.
VII. Isso inclui reas de cuidado crtico, como unidades de parto ou tratamento intensivo, que oferecem
cuidado de extrema preciso, e as salas cirrgicas, quando em utilizao.
VIII. Todas as substncias no-controladas devem ficar trancadas quando uma rea de cuidado com o
paciente estiver vazia.
IX. Quando no est em uso, uma sala de cirurgia no seria considerada segura e todas as drogas e
medicaes presentes l devem ficar trancadas.
Drogas e medicaes devem ser armazenadas de acordo com as orientaes do fabricante e as exigncias
e regulamentos nacionais e locais.
O hospital deve possuir um sistema de inspeo do gerenciamento do inventrio e rotulao da farmcia
que garanta que medicaes vencidas, erroneamente identificadas ou inutilizveis por qualquer outro
motivo no devem ser disponibilizadas para uso.
O hospital deve garantir que as medicaes prescritas sem especificao de durao ou nmero de doses
sejam interrompidas automaticamente aps um perodo de tempo razovel, que deve ser prdeterminado pelo hospital.
Quando apropriado, os pacientes podem precisar autoadministrar drogas ou medicamentos nocontrolados. O hospital deve possuir polticas e procedimentos definidos quanto autoadministrao de
drogas e medicamentos no-controlados que sejam consistentes com as prticas de medicao segura.
Deve haver medidas definidas para proteger devidamente essas drogas e medicamentos no-controlados.
As polticas e procedimentos devem definir os meios para determinar a capacidade de autoadministrar
tais drogas e medicaes e oferecer orientao ao paciente quando necessrio para garantir a
autoadministrao correta desses produtos.
A organizao deve ter as seguintes polticas e procedimentos essenciais definidos e em vigor:
X. Pessoal autorizado a administrar medicaes;
XI. Segurana e monitorao dos carrinhos ou caixas de emergncia que contm drogas ou medicaes,
trancados ou no, em todas as reas de cuidado com o paciente, para garantir o seu armazenamento
seguro, disponibilidade em situaes de emergncia e segurana do paciente.
XII. Medicaes trazidas ao hospital pelo paciente e/ ou sua famlia; e
XIII. Medicaes em investigao.
60
Deve haver polticas e prticas estabelecidas para minimizar e impedir erros de medicao, com
base nos padres reconhecidos de prtica, que devem incluir, mas no se limitar a:
XIV. Avaliao e anlise proativa de alertas externos, varincias de prtica internas e eventos
adversos de medicao;
XV. Identificao das medicaes;
XVI. Medicamentos de alto risco limites de dosagem e diretrizes de administrao,
armazenamento e identificao;
XVII. Diretrizes/ critrios para escolha num menu de opes de medicao para tratar indicaes
de uso semelhantes (ex.: medicaes para dor);
XVIII. Limitao da variedade de equipamentos e dispositivos relacionados a medicao (ex.:
limitar os tipos de bombas de infuso gerais a um ou dois);
XIX. Disponibilidade de informaes atualizadas sobre as medicaes;
XX. Disponibilidade de conhecimento em farmcia. Farmacutico disponvel em sobreaviso
quando a farmcia no funciona 24 horas por dia;
XXI. Evitar a utilizao de abreviaes perigosas;
XXII. Sistemas de alerta para nomes de medicaes parecidos visualmente e sonoramente;
XXIII. Utilizao de pedidos/ protocolos pr-definidos aprovados pelo hospital sempre que
possvel;
XXIV. Ordens de retomar as orientaes anteriores so proibidas;
XXV. Um sistema de comunicao voluntrio, no-punitivo, para monitorar e relatar eventos
adversos com medicaes (incluindo erros de medicao e reaes adversas);
XXVI. O preparo, distribuio, administrao e descarte correto das medicaes de risco;
XXVII. Recalls de medicao;
XXVIII. As informaes do paciente devem estar prontamente acessveis para todos os indivduos
envolvidos na proviso do cuidado farmacutico. As informaes sobre o paciente devem ser
suficientes para solicitar, preparar, liberar, administrar e monitorar adequadamente as
medicaes;
XXIX. Identificao de quando necessria uma dosagem baseada em peso para as populaes
peditricas;
XXX. Necessidades de treinamento para os colaboradores envolvidos na administrao de
medicaes intravenosas.
Verifique se o farmacutico devidamente qualificado e um colaborador ou prestador de
servios presente em tempo integral, parcial ou em regime de sobreaviso.
Verifique e analise a descrio de cargo ou contrato de prestao de servios para confirmar se
as responsabilidades do farmacutico so claramente definidas e incluem o desenvolvimento,
superviso e coordenao de todas as atividades do servio de farmcia.
Verifique se o coordenador dos servios de farmcia parte ativa das comisses responsveis
por estabelecer polticas e procedimentos relacionados a medicao.
Verifique se os servios de farmcia so oferecidos por uma equipe suficiente em nmero e
treinamento, de modo a garantir servios de qualidade, incluindo cobertura para emergncia 24
horas por dia, 7 dias por semana, ou se h um plano de contingncia para situaes de
emergncia, determinado conforme as necessidades dos pacientes e especificaes da
organizao.
Numa amostragem de pronturios, verifique e analise os pedidos de medicao (e os processos
de solicitao), registros de administrao de medicao e devidos registros de apoio
relacionados a medicaes.
61
Ao avaliar a farmcia, analise o processo de preparo e administrao de medicaes. Verifique

se as medicaes so preparadas e administradas de acordo com as exigncias e regulamentos
legais, orientaes do fabricante e polticas do hospital.
Analise amostras de registros de administrao de medicao para verificar se esto de acordo
com as orientaes do profissional, se o pedido foi devidamente preenchido e se a droga,
dosagem e via de administrao esto corretas. Tudo isso deve estar de acordo com as
exigncias da legislao nacional e local, orientaes do fabricante e polticas do hospital.
I. Verifique o processo utilizado para garantir a identificao correta do paciente.
II. Analise o processo de como as medicaes so administradas e como a equipe de enfermagem
garante que as medicaes so tomadas.
III. Analise o processo de administrao de medicaes. O hospital deve definir uma margem de
tempo para a administrao das medicaes em relao perodo programado. Essa margem
geralmente ser de 60 minutos (30 minutos antes ou depois do horrio programado para a
administrao), a menos que seja definida outra pelo hospital. importante entender a margem
de tempo estabelecida e que as medicaes sejam administradas de acordo com essa poltica.
Se o hospital definir uma margem padro que no a de 60 minutos, deve justificar a razo para
tal e comprovar que no prejudica a segurana do paciente.
IV. Analise o processo seguido quando as medicaes no so administradas no perodo correto
e quais aes so tomadas.
Verifique se o hospital mantm polticas e procedimentos, aprovados pela organizao, para
verificar quem possui autorizao para administrar medicaes, se o pessoal de enfermagem e
demais profissionais que administram medicaes so devidamente treinados ou qualificados,
atuam sob as supervises exigidas e se as polticas so seguidas e esto de acordo com as
exigncias e legislao nacional.
Determine atravs de inspeo se todas as medicaes so armazenadas de modo que impea
o acesso no-autorizado.
Na avaliao das reas de cuidado com o paciente:
V. Verifique o processo de identificao dos pacientes;
VI. Verifique e analise se as identificaes das medicaes esto de acordo com as exigncias e
regulamentos legais.
VII. Verifique e analise se as medicaes estocadas incluem:
a) o nome e potncia da droga;
b) lote e nmero de controle ou equivalente;
c) data de vencimento.
VIII. Analise as polticas e procedimentos do hospital relacionadas autoadministrao de
drogas e medicamentos por parte dos pacientes.
IX. Analise as prticas de medicao intravenosa.
X. Verifique se oferecido treinamento aos colaboradores que administram medicaes
intravenosas.
XI. Verifique se aqueles que administram medicaes intravenosas esto atuando dentro do seu
escopo de prtica e de acordo com as polticas do hospital e exigncias e regulamentos legais.
XII. Analise os registros de infuso para verificar se o processo seguido consistente com o
treinamento oferecido e se as polticas e procedimentos so seguidos.
XIII. Discuta o processo de tratamento de reaes adversas e o procedimento a seguir quando
isso ocorre.
62
MM.2 Formulrio
SR.1 O hospital deve selecionar uma lista de medicaes a serem disponibilizadas dentro do
hospital. A lista deve estar disponvel para todas as devidas equipes o tempo todo.
A organizao deve selecionar uma lista de medicaes (formulrio) a serem disponibilizadas
dentro da organizao. A lista deve estar disponvel para todas as devidas equipes o tempo todo.
O formulrio pode ser mantido eletronicamente no sistema de gesto de informao do hospital
ou em forma fsica. O hospital deve garantir meios para notificar o corpo funcional e o corpo
clnico quando forem realizadas mudanas no formulrio.
O hospital deve possuir um processo definido para tratar problemas relacionados a medicao
que inclua:
I. Comunicao com o prescritor e equipe apropriada;
II. Desenvolvimento e aprovao de protocolos alternativos;
III. Educar os mdicos e demais profissionais de sade e colaboradores quanto a esses
protocolos; e
IV. Obteno de medicaes no caso de um desastre.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos estabelecidos para garantir que as medicaes
sejam adicionadas ao formulrio antes de serem disponibilizadas para dispensao e
administrao.
O hospital deve possuir um processo para aprovar e adquirir medicaes que no faam parte
do seu formulrio.
Verifique se a farmcia possui um formulrio estabelecido das medicaes que ficam disponveis
no hospital.
Verifique se h um processo para a criao e anlise peridica do sistema de formulrio.
Valide as polticas e procedimentos estabelecidos para garantir que quaisquer medicaes sejam
adicionadas ao formulrio antes que sejam disponibilizadas para dispensao e administrao.
Verifique se o hospital possui um processo para aprovar e adquirir medicaes que no fazem
parte do seu formulrio.
MM.3 Medicaes Controladas

SR.1 Devem ser mantidos registros precisos e atualizados do recebimento e descarte de todas
as medicaes controladas.
SR.2 Abusos e perdas de medicaes controladas devem ser relatados ao indivduo
responsvel pelo servio de farmcia, ao diretor geral e aos devidos rgos externos.
O hospital deve manter um sistema de registros para garantir a documentao precisa e correta
do recebimento e descarte de todas as medicaes controladas. Esse sistema deve atender a
todas as exigncias legais nacionais e locais.
63
Esse sistema de registro deve tratar o seguinte para todas as medicaes controladas:
I. Procedimentos de prestao de contas para garantir o controle da distribuio, utilizao e
descarte;
II. Registros precisos e atualizados do recebimento e descarte;
III. Capacidade de rastrear o processo de movimentao dos medicamentos controlados dentro
da organizao, do ponto de entrada no hospital ao ponto de partida, seja por meio de
administrao no paciente, destruio ou retorno ao fabricante;
IV. Identificao do farmacutico responsvel por determinar se todos os registros de medicao
esto em ordem e se mantida e atualizada uma prestao de contas de todos os medicamentos
controlados;
V. Prestao de contas de todas as medicaes controladas e resoluo imediata de quaisquer
discrepncias;
VI. Capacidade de identificar prontamente a perda ou desvio de qualquer substncia controlada,
de modo a minimizar o intervalo de tempo entre a perda ou desvio em si at o momento da
deteco e determinao da extenso da perda ou desvio.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para minimizar abusos e
perdas de substncias controladas. Esses procedimentos devem delinear, de acordo com a
legislao e regulamentos nacionais e locais aplicveis, o processo de comunicao ao indivduo
responsvel pelo servio de farmcia e ao diretor geral, quando apropriado.
Verifique se o sistema de registros prov as informaes sobre os medicamentos controlados de
modo prontamente acessvel.
Valide se os registros podem rastrear o movimento dos medicamentos controlados dentro do
servio, do ponto de entrada no hospital ao ponto de partida, seja por administrao no
paciente, destruio ou retorno ao fabricante.
Verifique se esse sistema prov a documentao sobre os medicamentos controlados de modo
prontamente acessvel, para facilitar a referncia cruzada entre o recebimento e descarte de
todas as medicaes controladas.
Verifique se o farmacutico responsvel por determinar se todos os registros de medicao
esto em ordem e se uma prestao de contas de todas as medicaes controladas mantida e
atualizada periodicamente. Planilhas de contagem e reconciliao de medicao podem ser
verificadas quando houver discrepncias e aes tomadas pelo hospital para trat-las.
Valide o sistema do hospital para identificar prontamente a perda ou desvio de qualquer
substncia controlada, de modo a minimizar o intervalo de tempo entre a perda ou desvio em si
at momento da deteco e determinao da extenso da perda ou desvio.
Determine se as perdas de medicao controladas so comunicadas s autoridades apropriadas
de acordo com as exigncias legais nacionais e locais.
MM.4 Pedidos de Medicao

SR.1 Todos os pedidos de medicao devem:
a) incluir o nome da droga, a dosagem, frequncia da administrao e via de acesso;
b) ser por escritos e assinados, com data e hora, pelo profissional ou profissionais responsveis
pelo cuidado com o paciente e possuem autorizao para realizar tais pedidos;
SR.2 Pedidos verbais ou por telefone devem ser evitados ao mximo e, quando usados, devem
ser aceitos apenas por pessoal qualificado e autorizado.
64
SR.3 Os pedidos verbais devem ser assinados ou rubricados pelo profissional solicitante e
autenticados dentro de 48 (quarenta-e-oito) horas.
Os elementos que devem estar presentes em todos os pedidos de medicao (isso inclui todos os
pedidos escritos e verbais/ telefone) incluem:
I. Nome do paciente;
II. Idade e peso do paciente, quando apropriado;
III. Data e hora do pedido;
IV. Nome da medicao;
V. Forma de dosagem (ex.: comprimidos, cpsulas, inalantes);
VI. Concentrao ou potncia exata;
VII. Dose, frequncia e via;
VIII. Quantidade e/ ou durao;
IX. Indicaes de uso quando apropriado (incluindo pedidos de administrao pro re nata e/ ou
mltiplos usos da medicao);
X. Instrues de uso especficas (ex.: mais de uma medicao para o mesmo sintoma, como dor
ou nusea)
XI. Nome do solicitante.
Quaisquer vacinas podem ser administradas de acordo com as polticas aprovadas pelo hospital
depois de realizada uma avaliao individual em busca de contraindicaes.
Os hospitais devem estabelecer polticas e procedimentos que:
XII. Descrevam as limitaes e/ ou proibio de uso de pedidos verbais/ por telefone;
XIII. Ofeream um mecanismo para garantir a validade/ autenticidade do solicitante.
XIV. Listem os elementos necessrios para a aceitao de um pedido verbal/ por telefone;
XV. Descrevam as situaes nas quais podem ser usados pedidos verbais/ por telefone;
XVI. Definam e listam os indivduos que podem solicitar e receber pedidos verbais/ por telefone;
XVII. Ofeream diretrizes para a comunicao clara e eficaz dos pedidos verbais/ por telefone.
Se o hospital utiliza outros protocolos de apoio para a administrao drogas e medicamentos
que foram analisados e aprovados pelo corpo clnico, a iniciao desses protocolos exige o pedido
de um profissional responsvel pelo cuidado com o paciente.
Verifique e analise se as medicaes prescritas para os pacientes incluem:
I. O nome completo do paciente;
II. O nome do profissional solicitante;
III. Potncia, quantidade e via de acesso da droga solicitada; e
IV. Diretrizes e precaues adequadas, bem como a validade do pedido.
Numa amostragem dos pronturios dos pacientes, verifique se todos os pedidos de medicao,
incluindo os pedidos verbais, contm os elementos descritos nas Diretrizes Interpretativas
(acima) e so anexados aos pronturios e assinados pelo profissional responsvel pelo cuidado
do paciente.
Numa amostragem dos pronturios dos pacientes, verifique se o profissional solicitante revisou
e autenticou os pedidos de acordo com as polticas da organizao e as exigncias e
requerimentos legais nacionais e locais.
65
Verifique o processo de autenticao dos pedidos verbais para garantir se esto dentro dos
prazos definidos conforme a legislao e regulamentao nacional e local. Se no houver uma
poltica legal em vigor, verifique se os pedidos so autenticados dentro de 48 (quarenta-e-oito)
horas.
Verifique se h um processo para entrega de pedidos verbais e se h medidas estabelecidas para
reduzir essa prtica efetivamente na medida do possvel.
MM.5 Reviso dos Pedidos de Medicao

SR.1 Todos os pedidos de medicao devem ser revisados antes da administrao da primeira
dose. A reviso deve ser realizada por um profissional qualificado e competente de acordo com
os padres reconhecidos de prtica.
SR.2 Quando no houver um farmacutico disponvel, as medicaes s devem ser retiradas
da farmcia ou rea de armazenamento (inclusive reas de dispensao automtica) por
profissionais qualificados autorizados pelo servio de farmcia e aprovados pelo hospital. As
seguintes condies devem ser cumpridas:
a) O indivduo que retira a medicao deve ser orientado sobre rea de armazenamento da
medicao.
b) Todas as medicaes devem ser separadas de acordo com o risco segurana dos pacientes,
e as medicaes de alto risco presentes nessa rea devem ficar isoladas e normalmente
inacessveis.
c) Deve haver um protocolo documentado que exija que o indivduo/ profissional qualificado
tenha acesso s devidas informaes para processar o pedido de uma maneira formal. Essas
informaes devem incluir:
I. potenciais interaes medicamentosas;
II. potenciais alergias ou sensibilidades;
III. limites de dosagem; e
IV. devidas indicaes para administrao.
d) O profissional deve deixar uma dose duplicada com uma cpia do pedido ou mtodo de
comparao equiparvel para a verificao do farmacutico assim que este chegar ao hospital;
e) A retirada de medicao deve ser documentada, rastreada e tendenciada, e os resultados
devem ser analisados de modo a determinar a necessidade de recursos adicionais de medicao
ou profissionais de farmcia e a adequao de quaisquer prticas de hora extra no servio de
farmcia, quando aplicvel; e
f) Todas as medicaes de alto risco presentes nessas reas devem ficar isoladas e inacessveis
para pessoal no-autorizado;
Todos os pedidos de medicao (exceto em situaes de emergncia) devem ter sua adequao
avaliada por um farmacutico ou mdico antes de a primeira dose ser administrada.
Quando um farmacutico ou mdico no estiver disponvel e a farmcia estiver fechada, o
hospital deve definir o processo a ser seguido, atravs de polticas e procedimentos, para
garantir que o seguinte ocorra:
I. O profissional responsvel pelo cuidado do paciente deve determinar a urgncia da
administrao;
66
II. As medicaes s devem ser retiradas da farmcia ou rea de armazenamento por profissionais
qualificados autorizados pelo servio de farmcia e aprovados pelo corpo clnico, de acordo com os
princpios de segurana do paciente e regulamentos e exigncias legais.
III. O indivduo que retira a medicao deve ser orientado sobre rea de armazenamento da
medicao.
IV. O hospital deve garantir que um farmacutico qualificado esteja disponvel ou em sobreaviso ou
em outra localizao (ex.: em outra organizao que disponha de um farmacutico 24 horas) para
sanar dvidas ou prover medicaes alm daquelas acessveis pela equipe no-farmacutica;
V. Deve haver procedimentos de controle de qualidade (como uma segunda verificao por outro
indivduo ou um sistema de verificao secundria acoplado ao sistema, como cdigo de barras) para
impedir erros de retirada de medicao;
VI. Essas medicaes podem ser armazenadas num gabinete protegido, mquina de armazenamento
e distribuio automtica ou seo restrita da farmcia;
VII. Todas as medicaes de alto risco presentes nessa rea devem ficar isoladas e normalmente
inacessveis;
VIII. Deve haver um protocolo documentado que exija que o indivduo/ profissional qualificado tenha
acesso s devidas informaes para processar o pedido de uma maneira formal. Essas informaes
devem incluir:
a) potenciais interaes medicamentosas;
b) potenciais alergias ou sensibilidades;
c) limites de dosagem; e
d) devidas indicaes para administrao.
IX. O profissional deve deixar uma dose duplicada com uma cpia do pedido ou mtodo de
comparao equiparvel para a verificao do farmacutico assim que este chegar ao hospital;
X. A retirada de medicao deve ser documentada, rastreada e tendenciada, e os resultados devem
ser analisados de modo a determinar a necessidade de recursos adicionais de medicao ou
profissionais de farmcia e a adequao de quaisquer prticas de hora extra no servio de farmcia.
Esse processo deve ser avaliado continuamente para determinar as medicaes acessadas com
frequncia e as causas para acessar a farmcia fora do horrio de funcionamento.
Aes corretivas/ preventivas devem ser implementadas conforme necessrio para reduzir a
quantidade de vezes que profissionais de sade no-membros do servio de farmcia precisem obter
medicaes depois do horrio de funcionamento da farmcia.
Verifique, por meio de uma amostragem dos registros de farmcia, a documentao do processo de
retirada de medicao da farmcia (rea de armazenamento de drogas). Verifique se, quando no
h farmacutico disponvel, as drogas s so retiradas por um indivduo autorizado (em observncia
com os regulamentos e exigncias legais, se aplicvel) e apenas em quantidades suficientes para as
necessidades teraputicas imediatas.
Valide as polticas e procedimentos para determinar quem possui autorizao para retirar
medicaes da farmcia ou rea de armazenamento e a quantidade que pode ser removida na
ausncia de um farmacutico. O(s) indivduo(s) designado(s) deve(m) ser identificado(s) por nome e
possuir(em) as devidas qualificaes.
Valide o sistema estabelecido para garantir a documentao precisa da retirada de medicaes (tipo
e quantidade) da farmcia ou localizao onde as medicaes so armazenadas depois que a
farmcia fecha.
Verifique se um farmacutico ou mdico revisa todas as atividades de retirada de medicao e
correlaciona todas as retiradas com os pedidos de medicao presentes nos pronturios dos
pacientes.
67
Verifique e valide se a farmcia analisa rotineiramente o contedo do suprimento do horrio de

ps-funcionamento para determinar se adequado para atender s necessidades do hospital
nesse perodo e implementa as devidas aes corretivas/ preventivas para minimizar a entrada
na farmcia depois do fechamento.
MM.6 Grupo de Vistoria

SR.1 O hospital responsvel por desenvolver polticas e procedimentos que minimizem os
erros de medicao. O hospital pode delegar essa responsabilidade a um grupo organizado de
vistoria de farmcia.
SR.2 Deve haver procedimentos para comunicar reaes de transfuso, reaes adversas a
medicamentos, e erros de prescrio, preparo e administrao de drogas, para anlise de
tendncias.
SR.3 Erros de preparo, administrao e prescrio de medicao, reaes adversas e
incompatibilidades devem ser relatadas imediatamente ao mdico responsvel e ao programa
de qualidade do hospital.
Devem ser desenvolvidos polticas e procedimentos para minimizar erros de medicao, reaes
adversas e incompatibilidade medicamentosa.
O hospital deve desenvolver e implementar procedimentos para comunicao de reaes de
transfuso, reaes adversas a medicamentos e erros de prescrio, preparo e administrao de
medicaes. Esses erros e reaes devem ser relatados imediatamente ao mdico responsvel
pelo paciente, ou, quando apropriado, ao mdico de planto. Quando o mdico plantonista
notificado devido ao mdico responsvel no estar disponvel, este deve ser notificado assim que
possvel.
O hospital deve documentar as informaes obtidas dos erros e reaes relatadas e possuir
meios para agregar essa informao e os dados relacionados para serem mensurados e
analisados continuamente, no intuito de identificar e implementar aes corretivas/ preventivas.
O hospital deve possuir um mtodo para mensurar a eficcia do seu sistema de comunicao, de
modo a identificar se o sistema est captando o mximo de erros de medicao e reaes
adversas a medicamentos de acordo com o esperado pelo tamanho e escopo dos servios
oferecidos pelo hospital. Tais mtodos podem incluir a utilizao de dissertaes ou estudos
sobre taxas de comunicao disponveis em diversas publicaes.
Para melhorar a comunicao de incidentes, o hospital deve adotar um sistema no-punitivo
com foco no erro e no nos profissionais envolvidos.
Verifique se foram desenvolvidas polticas e procedimentos para minimizar os erros de
medicao, reaes adversas e incompatibilidades medicamentosas.
Valide se o hospital possui um procedimento eficaz que garante que os erros de administrao
de medicao, reaes adversas e incompatibilidades so comunicados imediatamente ao
mdico responsvel pelo paciente.
68
Numa amostragem de pronturios, analise os erros de medicao e reaes adversas para

determinar se so comunicados imediatamente de acordo com os procedimentos escritos e se
as medicaes administradas e/ ou reaes adversas so prontamente registradas no pronturio
do paciente.
Determine se as definies do hospital para reao medicamentosa adversa e erro de medicao
so baseadas em padres reconhecidos ou estudos sobre taxas de comunicao publicados em
fonte devidamente reconhecida e/ ou outras fontes.
Para determinar a eficcia do sistema de comunicao interna, avalie se a identificao de erros
de medicao est de acordo com o esperado para o tamanho e escopo dos servios oferecidos
pelo hospital. Se houver indcio de que h comunicao de erros de medicao est abaixo do
adequado, determine as aes que o hospital est tomando para garantir a comunicao precisa
dos mesmos. Tambm analise a cincia dos colaboradores quanto ao processo de comunicao
interna quando so identificados erros de medicao e reaes adversas.
Verifique a eficcia do mecanismo de comunicao e a capacidade de obter dados/ informao
para ser mensurada e analisada para implementar e determinar a eficcia das aes corretivas
e preventivas. Verifique se essa informao encaminhada gerncia de qualidade.
Avalie, por meio de entrevistas com a equipe do hospital (enfermagem, farmcia e corpo clnico),
a cincia da poltica de comunicao do hospital e a documentao dos erros de medicao e
reaes adversas.
MM.7 Disponibilidade de Informao

SR.1 Informaes precisas e atualizadas relacionadas a interaes medicamentosas, terapia
medicamentosa, efeitos colaterais, toxicologia, dosagem, indicaes de uso e vias de
administrao devem estar disponveis para todos os colaboradores envolvidos no
gerenciamento de medicaes.
Verifique se as fontes de informao de medicamentos (como informaes relacionadas a
interaes medicamentosas, terapia medicamentosa, efeitos colaterais, toxicologia, dosagem,
indicaes de uso e vias de administrao) so disponibilizadas a todos os profissionais
relevantes.
69
Seo 12
Centro Cirrgico (OT)
OT.1 Organizao
SR.1 - Para os hospitais que oferecem servios num centro cirrgico, os servios devem ser bem
organizados, adequados ao escopo da organizao e executados de acordo com os padres
aceitos de prtica.
SR.2 Os centros cirrgicos e os servios realizados dentro deles devem ser organizados de
modo a garantir a proviso de cuidado de alta qualidade que atenda aos padres reconhecidos
de prtica mdica.
Se o hospital oferece quaisquer servios cirrgicos, estes devem ser organizados e equipados de
maneira a garantir a sade e segurana dos pacientes. Isso se aplica a todos os servios
cirrgicos oferecidos a pacientes em regime de internao, internao-dia ou ambulatrio.
A prtica deve ser de acordo com os padres reconhecidos de prtica e diretrizes das
organizaes profissionais aplicveis ao escopo e complexidade dos servios oferecidos.
No mnimo, as polticas e procedimentos do hospital devem incluir:
I. Prticas e vigilncia de assepsia e esterilizao, incluindo tcnicas de limpeza;
II. Preveno e controle de infeco, que incluam;
a) Identificao de casos infectados e no-infectados;
b) Procedimentos de esterilizao e desinfeco;
c) Manuseio e descarte de material infectante e biolgico;
d) Testes de qualidade do ar.
III. Procedimentos/ requerimentos de limpeza;
IV. Deveres dos assistentes de cirurgia, circulantes e profissionais de limpeza. Esses deveres
podem ser definidos dentro das descries de cargo, mas podem variar dependendo dos casos
nos quais os profissionais se envolvem;
V. Realizar avaliaes ps-cirrgicas de acordo com os padres de acordo com os padres
reconhecidos de prtica. O hospital deve ter processos definidos para garantir que nenhum corpo
estranho seja mantido nos pacientes aps os procedimentos cirrgicos;
VI. Agendamento de cirurgias;
VII. Requerimentos de cuidado com o paciente, incluindo:
a) Avaliao pr-operatria;
b) Procedimentos clnicos;
c) Procedimento de identificao do paciente e processo de identificao na unidade;
d) Viabilidade tecidual.
VIII. Tcnicas de ressuscitao;
IX. Cuidado com os espcimes cirrgicos;
X. Hipertermia maligna;
XI. Protocolos especficos para cada procedimento que identifiquem os requerimentos de todos
os procedimentos cirrgicos realizados. Isso deve incluir uma lista de equipamentos, materiais e
suprimentos necessrios para executar corretamente esses servios;
70
XII. Monitoramento de temperatura e umidade;

XIII. Prticas de segurana;
XIV. Indumentria adequada para cirurgia.
Verifique e analise o escopo dos servios cirrgicos oferecidos pelo hospital e se os mesmos esto
de acordo com os padres aceitos de prtica. Para fazer isso adequadamente, o auditor deve
visitar as reas cirrgicas observando os protocolos aprovados pelo hospital.
Analise e valide as polticas e procedimentos para determinar se os elementos mnimos so
tratados conforme especificados nas Diretrizes Interpretativas (acima).
A capacidade de resgate de hipertermia maligna deve ser rigorosamente avaliada nos hospitais
que realizam um nmero significativo de procedimentos cirrgicos sob anestesia geral.
Verifique se o acesso s reas de cirurgia e recuperao limitada ao pessoal autorizado e se o
padro do fluxo de trfego adere aos padres reconhecidos de prtica.
Verifique se o hospital possui equipamento disponvel para a esterilizao rpida e rotineira dos
materiais de sala de cirurgia e se o equipamento usado para tal monitorado, inspecionado,
testado e vistoriado pelo programa de manuteno/ engenharia clnica do hospital ou atravs
de um servio terceirizado.
Verifique se h um processo estabelecido para o manuseio dos materiais esterilizados e se esses
materiais so embalados, identificados e armazenados de uma maneira que garanta a
esterilidade (ex.: num ambiente com controle de umidade e poeira; garantir que polticas e
procedimentos quanto s datas de vencimento tenham sido desenvolvidas e sejam seguidas de
acordo com os padres reconhecidos de prtica).
OT.2 Equipe e Superviso

SR.1 Os centros de cirurgia do hospital devem ser supervisionados por um enfermeiro ou
mdico com a experincia apropriada.
SR.2 A equipe que trabalha nos centros de cirurgia deve receber treinamento relevante e
especializado. Os indivduos em perodo de treinamento ou experincia devem ser devidamente
supervisionados.
Os servios cirrgicos do hospital (tanto de pacientes internos quanto externos) devem ser
supervisionados por um enfermeiro ou mdico com experincia em ambiente cirrgico. O
enfermeiro ou mdico supervisor do centro cirrgico deve possuir a devida formao, experincia
de trabalho em servios cirrgicos e treinamento especializado na proviso de servios
cirrgicos.
O hospital deve prover equipamento e pessoal qualificado em nmero suficiente para realizar os
servios cirrgicos oferecidos pelo hospital de acordo com os padres aceitos de prtica.
As atividades de circulao de sala de cirurgia devem ser realizadas por equipe treinada e de
acordo com as exigncias e regulamentos legais e os procedimentos e prticas do hospital.
71

Analise o organograma dos servios cirrgicos do hospital para confirmar se h linhas de
autoridade e delegao de responsabilidade estabelecidas.
Verifique se um enfermeiro ou mdico o responsvel pela superviso dos servios cirrgicos.
Solicite uma cpia da descrio do cargo de supervisor para determinar se so especificadas as
qualificaes, deveres e responsabilidades do mesmo.
Verifique se toda a equipe que trabalha dentro dos centros de cirurgia recebeu treinamento
relevante e especializado.
Verifique e analise se o hospital mantm cronogramas de treinamento para a equipe e o
enfermeiro.
OT.3 Equipamento Disponvel

SR.1 O seguinte equipamento deve estar presente em condio funcional e disponvel para
uso imediato em todas as salas de cirurgia:
a) sistema de chamada de emergncia;
b) monitor cardaco;
c) ressuscitador/ AMBU;
d) desfibrilador;
e) equipamento de suco; e
f) provises para interveno de urgncia nas vias respiratrias.
Verifique e analise se o hospital possui no mnimo o equipamento listado acima, em SR.1,
disponvel para uso imediato em todas as salas de cirurgia.
Valide se todo o equipamento est funcionando como o pretendido e vistoriado, inspecionado
e testado pelo departamento de manuteno/ engenharia clnica do hospital ou servio
terceirizado.
Verifique se h uma bandeja de traqueostomia disponvel (uma bandeja de cricotireoidotomia
no considerada substituta para tal).
OT.4 Registros das Salas de Cirurgia

SR.1 As salas de cirurgia devem manter registros completos e atualizados.
Os registros das salas de cirurgia devem incluir, no mnimo, as seguintes informaes:
I. Nome do paciente;
II. Data de nascimento e nmero de identificao do paciente no hospital;
III. Data da cirurgia/ procedimento;
IV. Tempo total da cirurgia/ procedimento;
V. Nome do cirurgio e quaisquer assistentes;
VI. Nome do(s) profissional(is) circulante(s);
72
VII. Tipo de anestesia usada e nome do anestesista;

VIII. Descrio completa da cirurgia/ procedimento realizado;
IX. Diagnstico pr e ps-operatrio.
Analise e valide os registros das salas de cirurgia ou registro equivalente para garantir que todos
os procedimentos realizados nos blocos cirrgicos e inclui os elementos listados acima, nas
Diretrizes Interpretativas.
OT.5 Cuidado Ps-Operatrio

SR.1 Deve haver proviso adequada de cuidado ps-operatrio.
SR.2 As provises de equipamento, corpo clnico e plano de cuidado, bem como os critrios
de transferncia, devem ser desenvolvidos e adotados pelo corpo clnico e responsveis de
enfermagem.
O hospital deve tomar provises adequadas para o cuidado ps-operatrio imediato. Isso inclui
garantir que o cuidado ps-operatrio seja oferecido de acordo com os padres aceitos de
prtica e que exista uma rea ou sala dedicada recuperao ps-cirrgica separada da sala de
cirurgia.
O hospital deve prover o equipamento apropriado (ex.: monitor respiratrio e cardaco,
equipamento de ressuscitao) e corpo clnico necessrio para tratar adequadamente o plano
de cuidado do paciente de acordo com a complexidade da cirurgia realizada. O hospital deve
desenvolver critrios para a alta da rea de cuidado ps-operatrio e estes devem ser aprovados
pelo corpo clnico.
Antes da liberao, o hospital deve garantir que o paciente tenha atendido aos critrios
adequados para a transferncia e que tenha um pedido de transferncia do cirurgio,
anestesista ou mdico responsvel.
Se os pacientes no so transferidos para uma rea de cuidado ps-operatrio, deve haver
provises para a sua observao direta por um enfermeiro no prprio leito para garantir um
nvel de cuidado comparvel durante a fase de recuperao.
Analise e valide o processo e as provises para o cuidado ps-operatrio, incluindo critrios para
alta.
Verifique e analise se o hospital prov o equipamento e corpo clnico necessrio para tratar
adequadamente o plano de cuidado do paciente de acordo com a complexidade da cirurgia
realizada.
OT.6 Documentao e Registros Operatrios e Ps-Operatrios

SR.1 O hospital deve garantir a continuidade do cuidado entre o centro cirrgico, unidade de
recuperao e leitos de internao. Informaes relevantes devem ser documentadas antes de
qualquer transferncia entre unidades.
73
SR.2 Informaes que devem ser documentadas imediatamente incluem, no mnimo:

a) nome, data de nascimento e nmero de identificao do paciente no hospital;
b) data e hora da cirurgia;
c) nome do(s) cirurgio(es);
d) tipo de anestesia administrada;
e) complicaes, se houver;
f) diagnstico pr e ps-operatrio;
g) procedimento(s) realizado(s);
h) espcimes removidos;
i) sangue administrado;
j) enxertos ou implantes; e
k) medicaes administradas.
SR.3 Quando as informaes do ps-operatrio estiverem disponveis na documentao de
enfermagem, estas so vlidas como tal se sua preciso for autenticada pelo cirurgio
responsvel.
Um relato cirrgico deve ser escrito ou ditado e assinado pelo cirurgio imediatamente aps a
cirurgia e antes de o paciente ser transferido para o prximo nvel de cuidado. O relato cirrgico
deve conter no mnimo o seguinte:
I. nome, data de nascimento e nmero de identificao do paciente no hospital;
II. data e hora da cirurgia;
III. nome do(s) cirurgio(es), assistente(s) e quaisquer outros profissionais que realizaram
atividades cirrgicas (mesmo que realizadas sob superviso);
IV. diagnstico pr e ps-operatrio;
V. procedimento(s) realizado(s);
VI. tipo de anestesia administrada;
VII. complicaes;
VIII. uma descrio das tcnicas, achados e tecidos removidos ou alterados;
IX. nome do(s) cirurgio(es) e demais profissionais atuantes e descrio das atividades
cirrgicas significativas realizadas por cada um (procedimentos cirrgicos significativos incluem:
abertura e fechamento, aplicao de enxertos, dissecao ou remoo de tecidos, implantao
de dispositivos, entre outros); e
X. Transplantes realizados e prteses, enxertos, tecidos ou dispositivos implantados;
XI. Cuidado ps-operatrio imediato necessrio.
Caso ocorra algum atraso no preenchimento da descrio cirrgica, deve ser concludo um relato
ps-operatrio imediato contendo todos os elementos descritos de SR.2a a k (acima). Essa
informao deve ser disponibilizada no pronturio e, quando aplicvel, autenticada pelo
cirurgio responsvel.
74

Numa amostragem dos pronturios dos pacientes, valide se os registros contm uma descrio
cirrgica que inclua as informaes especificadas nas Diretrizes Interpretativas (acima).
Quando for identificado algum atraso no preenchimento das descries cirrgicas, verifique se o
pronturio contm um relato ps-operatrio imediato contendo as informaes especificadas de
SR.2a a k (acima).
Caso ocorra uma situao de atraso no preenchimento da descrio cirrgica enquanto o auditor
estiver no hospital, verifique se existe um processo estabelecido para que um relato psoperatrio imediata seja escrito e se essa poltica reforada pelo hospital.
75
Seo 13
Servios de Anestesia (AS)
AS.1 Organizao
SR.1 Os servios de anestesia devem ser oferecidos de maneira organizada e funcionar sob a
coordenao de um mdico qualificado. O servio de anestesia responsvel por todos os
procedimentos anestsicos realizados em todo o hospital (incluindo todas as filiais). As reas em
que servios de anestesia so oferecidos podem incluir:
a) salas de cirurgia, tanto de paciente interno quanto externo;
b) salas de parto;
c) setor de radiologia;
d) clnicas;
e) departamento de emergncia;
f) departamento de psiquiatria; e
g) reas de procedimentos especficos (endoscopia, clnicas de controle de dor, etc.).
SR.2 Os servios de anestesia devem ser adequado ao escopo dos servios oferecidos pelo
hospital.
O hospital pode ou no oferecer servios de sedao/ anestesia. Se o hospital oferece qualquer
grau de servios de sedao/ anestesia aos seus pacientes, esses servios devem ser oferecidos
de maneira organizada. Os servios de sedao/ anestesia devem ser coordenados por um
mdico anestesista. Esse indivduo ser responsvel por todos os procedimentos de sedao/
anestesia realizados no hospital.
Todos os agentes anestsicos administrados para efeito geral ou regional ou como sedao
devem ser submetidos a protocolos de monitorizao, de modo a garantir um cuidado clnico
seguro e a capacidade de identificar e reagir a complicaes ou a necessidade de converso para
anestesia geral ou regional.
Anestesia envolve a administrao de uma medicao para promover a reduo ou perda de:
I. percepo de dor (analgesia);
II. movimentos voluntrios e involuntrios;
III. Funo autonmica;
IV. memria e/ ou conscincia, dependendo de onde ao longo do eixo neural (crebro e medula
espinhal) a medicao administrada.
Por sua vez, analgesia envolve o uso de uma medicao para prover alvio da dor por meio do
bloqueio dos receptores de dor no sistema nervoso central e/ ou perifrico. O paciente no perde
a conscincia, mas no percebe a dor a nvel prevalecente.
As definies adicionais abaixo ilustram as diferenas entre os vrios tipos de servios de
anestesia.
Servios de anestesia em hospital sujeitos aos requerimentos de administrao e superviso
de anestesia:
76
V. Anestesia geral: uma perda de conscincia induzida por droga durante a qual os pacientes
no despertam, nem por estmulo de dor. A capacidade de manter suporte ventilatrio
independentemente geralmente comprometida. Os pacientes geralmente precisam de
assistncia para manter uma via respiratria patente e pode ser necessria ventilao mecnica
devido reduo da ventilao espontnea ou queda da funo neuromuscular induzida por
droga. A funo cardiovascular pode ser comprometida. Por exemplo, um paciente submetido a
cirurgia abdominal de grande porte envolvendo a remoo total ou parcial de um rgo
necessitaria de anestesia geral para tolerar um procedimento cirrgico to grande. Anestesia
geral usada para os procedimentos em que a perda da conscincia necessria para a entrega
segura e eficaz dos servios cirrgicos;
VI. Anestesia regional: a administrao de medicao anestsica num nvel especfico da medula
espinhal e/ ou nervos perifricos, incluindo epidurais e espinhais e outros blocos do nervo central,
usada quando no desejada perda de conscincia, mas necessrio analgesia e perda de
movimentos voluntrios e involuntrios. Dado o potencial de converso da anestesia regional
para geral em certos procedimentos, necessrio que a administrao da anestesia seja
realizada ou supervisionada por um mdico qualificado.
VII. Sedao/ analgesia profunda: uma reduo de conscincia induzida por droga durante a
qual os pacientes no podem ser despertados facilmente, mas respondem propositalmente a
estmulos repetidos ou de dor. A capacidade de manter a funo ventilatria independentemente
pode ser comprometida. Os pacientes podem precisar de auxlio para manter uma via
respiratria patente, e ventilao espontnea pode ser inadequada. A funo cardiovascular
geralmente mantida. Um exemplo de sedao profunda seria uma colonoscopia diagnstica
em que decidido usar propofol, de modo a diminuir o movimento e melhorar a visualizao
para esse tipo de procedimento invasivo. Devido ao potencial de progresso inadvertida para
anestesia geral em certos procedimentos, necessrio que a administrao da sedao/
analgesia profunda seja realizada ou supervisionada por um mdico qualificado.
Servios de anestesia em hospital NO sujeitos aos requerimentos de administrao e
superviso de anestesia:
VIII. Anestesia local.
IX. Sedao mnima: um estado induzido por droga durante o qual os pacientes respondem
normalmente a comandos verbais. Embora a funo cognitiva e a coordenao possam ser
comprometidas, as funes ventilatria e cardiovascular no so afetadas. Por exemplo, um
paciente submetido a RM ou TC pode receber sedao mnima com uma medicao oral para
diminuir a ansiedade;
X. Sedao/ analgesia moderada (sedao consciente): uma reduo de conscincia durante
a qual os pacientes responde propositadamente a comandos verbais, sejam sozinhos ou
acompanhados de leve estimulao ttil. No preciso interveno para manter uma via
respiratria patente e a ventilao espontnea adequada. A funo cardiovascular geralmente
mantida. Por exemplo, um paciente submetido a reduo de ombro deslocado pode precisar
desse tipo de sedao para tolerar o procedimento.
Capacidade de resgate: como a sedao um contnuo, no sempre possvel prever como o
paciente responder. Assim, o hospital deve garantir que existam procedimentos estabelecidos
para resgatar os pacientes cujo nvel de sedao se torna mais profundo que o inicialmente
pretendido. Por exemplos, pacientes que inadvertidamente entram num estado de sedao/
77
analgesia profunda quando o pretendido era sedao moderada. O resgate de um nvel de

sedao mais profundo que o pretendido exige a interveno de um profissional capacitado em
controle de via respiratria e suporte avanado de vida (ACLS, ATLS, PALS, etc.). O profissional
qualificado corrige as consequncias fisiolgicos adversas do nvel de sedao mais profundo
que o pretendido e retorna ao paciente ao nvel de sedao pretendido originalmente.
Os servios de anestesia de todo o hospital (inclusive quaisquer unidades externas ou
terceirizadas onde so oferecidos servios de anestesia) devem ser organizados em um nico
servio de anestesia, coordenado por um mdico qualificado. reas onde servios de anestesia
so oferecidos podem incluir (mas no se limitam a):
XI. salas de cirurgia, tanto de paciente interno quanto externo;
XII. salas de parto;
XIII. setor de radiologia;
XIV. clnicas;
XV. departamento de emergncia;
XVI. departamento de psiquiatria; e
XVII. reas de procedimentos especficos (endoscopia, clnicas de controle de dor, etc.).
O hospital deve estabelecer critrios para as qualificaes do diretor dos servios de anestesia
de acordo com as exigncias e regulamentos nacionais e locais e padres aceitos de prtica. O
servio de anestesia responsvel por desenvolver polticas e procedimentos para governar a
proviso de todas as categorias de servios de anestesia, bem como especificar as qualificaes
mnimas para cada categoria de profissional que tem autorizao para prover servios de
anestesia que no so sujeitos aos requerimentos de administrao e superviso de anestesia.
Um servio de anestesia bem organizado deve ser integrado ao sistema de gesto de qualidade
do hospital, de modo a garantir a proviso de cuidado seguro aos pacientes.
Verifique se um mdico qualificado responsvel pela coordenao de todos os servios de
anestesia/ sedao oferecidos em todo o hospital. Isso pode incluir, mas no se limita a:
I. salas de cirurgia, tanto de paciente interno quanto externo;
II. salas de parto;
III. setor de radiologia;
IV. clnicas;
V. departamento de emergncia;
VI. departamento de psiquiatria; e
VII. reas de procedimentos especficos (endoscopia, clnicas de controle de dor, etc.).
Analise o escopo de responsabilidades definidas ou documentao semelhante que descreve
essa funo dentro do hospital. Esse indivduo ser responsvel por planejar, dirigir e monitorar
todos os servios de anestesia/ sedao. As outras responsabilidades abrangem a
implementao de escalas de servio (incluindo escalas de sobreaviso).
Analise os critrios e qualificaes para mdicos e demais profissionais que possuem o privilgio
de administrar qualquer tipo de anestesia/ sedao (verifique uma amostragem de mdicos e
outros profissionais com esses privilgios). Verifique se esses privilgios foram concedidos de
acordo com o escopo de prtica do profissional, regulamentos e exigncias legais, e que os
critrios e qualificaes incluem competncia, treinamento, formao e (se exigido legalmente)
experincia na administrao de anestesia/ sedao.
78
Analise as qualificaes dos indivduos autorizados a administrar anestesia geral, anestesia

regional e anestesia monitorada, incluindo sedao/ analgesia moderada, para determinar se
satisfazem os requerimentos.
Determine se h documentao da licena ou certificao profissional de todos os autorizados a
administrar anestesia.
Analise as qualificaes dos indivduos autorizados a realizar outros servios de anestesia, para
determinar se so consistentes com as polticas do servios de anestesia do hospital.
Verifique se os servios de anestesia/ sedao so planejados e organizados de maneira tal que
sejam continuamente monitorados e adequados ao escopo de servios oferecidos.
Na maioria dos casos, o mdico responsvel pela direo desses servios ser um anestesista.
Caso no seja, verifique as qualificaes do mdico responsvel pelo servio para verificar se o
mesmo qualificado para tal e se foi indicado pelo corpo clnico e corpo diretivo.
Verifique se os servios de anestesia so integrados ao sistema de gesto de qualidade do
hospital.
AS.2 Administrao
SR.1 Anestesia s pode ser administrada por:
a) Um anestesista ou mdico devidamente qualificado (que no anestesista);
b) Um dentista, cirurgio oral, podlogo ou outro profissional qualificado para administrar
anestesia;
SR.2 Se so oferecidos servios de anestesia para trabalho de parto, deve-se manter o mesmo
padro de cobertura das salas de cirurgia.
O hospital deve definir os critrios e qualificaes para os mdicos que possuem privilgios de
administrao de anestesia/ sedao de acordo com as exigncias legais e padres aceitos de
prtica.
SR.1 define os mdicos e outros profissionais que podem administrar anestesia/ sedao.
As polticas e procedimentos da organizao devem incluir critrios para determinar a concesso
de privilgios de servios de anestesia aos profissionais e o procedimento para aplicar os critrios
aos indivduos que solicitam privilgios. Isso necessrio para qualquer tipo de servio de
anestesia, incluindo os no sujeitos aos requerimentos de administrao de anestesia. O corpo
diretivo do hospital deve aprovar os privilgios especficos de servios de anestesia para cada
profissional que os realiza, especificando o tipo de superviso, caso necessrio. Os privilgios
concedidos devem estar de acordo com as exigncias regulamentadoras nacionais e locais e
polticas do hospital. O tipo e complexidade dos procedimentos para os quais o profissional pode
administrar anestesia devem ser especificados nos privilgios concedidos ao mesmo.
79
Definio: imediatamente disponvel significa que o anestesista ou cirurgio est fisicamente

localizado dentro da rea na qual a anestesia/ sedao est sendo administrada, est
preparado para conduzir prontamente uma interveno e no est envolvido em atividades
que poderiam impedi-lo de intervir rapidamente.
Os requerimentos relacionados a quem pode administrar anestesia no se aplicam
administrao de anestesia topical ou local e sedao mnima ou moderada. Todavia, o hospital
deve possuir polticas e procedimentos para governar a proviso desses tipos de servios de
anestesia. Tambm, o hospital deve garantir que todos os servios de anestesia sejam oferecidos
de maneira segura e organizada por pessoal qualificado.
Anestesia geral, anestesia regional e anestesia monitorada, incluindo sedao/ analgesia
profunda, s podem ser administradas por:
I. Um anestesista qualificado;
II. Um mdico ou osteopata (que no anestesista);
III. Um dentista, cirurgio oral ou podlogo ou outro profissional qualificado para administrar
anestesia de acordo com as normas e regulamentos legais.
As polticas dos servios de anestesia do hospital devem tratar as circunstncias sob as quais um
mdico que no anestesista, dentista, cirurgio oral, podlogo ou outro profissional qualificado
pode administrar anestesia. No caso de um dentista, cirurgio oral, podlogo ou outro
profissional qualificado, a administrao de anestesia deve ser permitida somente se autorizado
de acordo com a lei vigente. O hospital deve atender aos padres reconhecidos de cuidado em
anestesia ao estabelecer polticas para governar a administrao de anestesia por esses tipos de
profissionais, bem como mdicos no-anestesistas.
Verifique e analise os critrios e procedimentos para determinar os privilgios de servios de
anestesia concedidos a um profissional.
Para os profissionais que so autorizados a administrar anestesia/ sedao sob a superviso de
um anestesista, analise o processo e prtica para garantir que o anestesista est imediatamente
disponvel para interferir caso necessrio.
AS.3 Polticas e Procedimentos

SR.1 Os servios de anestesia devem ser consistentes com as necessidades e recursos da
organizao. As polticas que governam a anestesia/ sedao devem incluir a delineao de
responsabilidades pr e ps-anestesia.
SR.2 As polticas devem garantir que o seguinte seja garantido para todos os pacientes:
a) uma avaliao pr-anestsica deve ser realizada para todo paciente que receber anestesia
geral, regional ou monitorada. Pacientes que recebero sedao moderada devem ser
monitorados e acompanhados antes, durante e aps o procedimento por um profissional
qualificado, porm no necessria uma avaliao pr-anestsica, porque sedao moderada
no considerada uma anestesia e no est sujeita a esse requerimento;
b) uma avaliao pr-anestsica deve:
i. incluir uma avaliao da histria clnica;
80
ii. incluir uma entrevista e exame do paciente;

iii. Incluir uma avaliao documentada das vias respiratrias;
iv. incluir uma avaliao de risco anestsico;
v. incluir um histrico de medicamentos anestsicos e alergias; e
vi. ser realizada por um indivduo qualificado e detentor do privilgio de administrar anestesia/
sedao, e ser realizada dentro de 48 (quarenta-e-oito) horas antes da cirurgia ou procedimento
(a administrao da primeira dose de medicaes com o propsito de induzir anestesia marca o
fim do perodo de 48 horas).
c) um registro de anestesia transoperatrio deve estar presente para todo paciente que recebe
anestesia geral, regional ou monitorada. Os pacientes que recebero sedao moderada devem
ser monitorados e acompanhados antes, durante e aps o procedimento por um profissional
qualificado, porm no necessrio um registro transoperatrio, porque sedao moderada
no considerada uma anestesia e no est sujeita a esse requerimento.
d) se o paciente receber alta em menos de 48 horas aps o procedimento, ainda necessrio
preencher a documentao da avaliao ps-anestsica. Isso se aplica independentemente de
o procedimento ser realizado em regime de internao ou ambulatrio.
e) a avaliao ps-anestsica deve ser completada e documentada dentro de 48 horas aps a
cirurgia pelo indivduo que administra a anestesia, ou, se aprovado pelo corpo clnico, por
qualquer indivduo qualificado e autorizado a administrar anestesia.
f) necessria uma avaliao ps-anestsica para todo paciente que receber anestesia geral,
regional ou monitorada. Os pacientes que recebero sedao moderada devem ser monitorados
e acompanhados antes, durante e aps o procedimento por um profissional qualificado, porm
no necessria uma avaliao ps-anestsica, porque sedao moderada no considerada
uma anestesia e no est sujeita a esse requerimento.
g) os elementos de uma avaliao ps-anestsica adequada devem ser claramente
documentados e atender aos padres reconhecidos de cuidado em anestesia, incluindo:
i. Funo respiratria, incluindo frequncia respiratria, obstruo de vias respiratrias e
saturao do oxignio;
ii. Funo cardiovascular, incluindo frequncia de pulso e presso sangunea;
iii. Estado mental;
iv. Temperatura;
v. Dor;
vi. Nusea e vmitos; e
vii. Hidratao ps-operatria.
h) se o paciente receber alta em menos de 48 horas aps o procedimento, ainda necessrio
preencher a documentao da avaliao ps-anestsica. Isso se aplica independentemente de
o procedimento ser realizado em regime de internao ou ambulatrio.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para governar a
administrao de anestesia/ sedao. Isso inclui as responsabilidades pr e ps anestesia/
sedao;
81
As polticas e procedimentos pr-anestesia/ sedao devem englobar:

I. Um exame fsico das vias respiratrias (por indivduo qualificado e autorizado a administrar
sedao) deve ser realizado dentro de 48 horas antes da administrao da anestesia/ sedao;
II. Avaliao do risco para o paciente submetido a anestesia/ sedao;
III. Histrico de medicamentos e alergias relacionadas a anestesia/ sedao;
IV. Condio fsica do paciente antes da induo de anestesia/ sedao.
V. Consentimento do paciente para administrao de anestesia/ sedao;
VI. Necessidades de equipamentos, bem como monitoramento, inspeo, teste e manuteno
dos equipamentos de anestesia/ sedao do programa de engenharia clnica do hospital.
VII. Prticas de controle de infeco; e
VIII. Medidas de segurana para as reas onde administrada anestesia/ sedao (incluindo um
protocolo para suporte de funes vitais; ex.: emergncias cardacas e respiratrias);
IX. Requerimentos de comunicao e documentao;
Os registros transoperatrios de anestesia; sedao devem incluir, no mnimo:
X. Nome e nmero de identificao do paciente no hospital;
XI. Nome do profissional que administrou a anestesia/ sedao, e, quando aplicvel, nome do
anestesia que supervisionou o procedimento;
XII. Nome, dosagem, via e hora da administrao de drogas e agentes de anestesia/ sedao;
XIII. Tcnicas usadas e posio do paciente, incluindo a insero de quaisquer dispositivos de
ventilao intravascular;
XIV. Nome e quantidade de fluidos IV;
XV. Sangue e hemocomponentes, quando aplicvel;
XVI. Acompanhamento detalhado dos sinais vitais, bem como padres de oxigenao e
ventilao;
XVII. Quaisquer complicaes, reaes adversas ou problemas ocorridos durante a anestesia,
incluindo hora e descrio dos sintomas, sinais vitais, tratamentos realizados e resposta do
paciente ao tratamento.
Os relatrios ps-anestesia/ sedao devem ser completados e documentados dentro de 48
horas aps o procedimento e incluir, no mnimo:
XVIII. Situao cardiopulmonar;
XIX. Nvel de conscincia;
XX. Quaisquer cuidados ou observaes ps-procedimento;
XXI. Quaisquer complicaes ocorridas ps-anestesia/ sedao; e
XXII. Quaisquer cuidados posteriores necessrios ou instrues passadas ao paciente.
Analise as polticas desenvolvidas para os procedimentos de anestesia/ sedao.
Verifique se os servios de anestesia/ sedao incorporam os itens listados nas diretrizes
interpretativas.
Numa amostragem de pronturios mdicos, verifique a presena do seguinte:
I. avaliao pr-anestesia/ sedao que inclua todos os elementos definidos;
II. registro transoperatrio de anestesia/ sedao documentando todos os eventos pertinentes
ocorridos durante o procedimento e que inclua todos os elementos definidos.
III. relatrio ps-anestesia/ sedao para cada paciente, escrito pelo anestesista responsvel ou
outro profissional qualificado para administrar anestesia, concludo dentro de 48 horas aps a
cirurgia e que inclua todos os elementos definidos.
82
IV. avaliao ps-anestesia/ sedao quanto devida recuperao do paciente, de acordo com
as polticas e procedimentos do hospital. Tambm verifique se essa avaliao inclui os itens
listados nas diretrizes interpretativas.
V. a avaliao ps-anestsica deve ser conduzida por um indivduo qualificado e autorizado para
administrar anestesia, de acordo com as polticas e procedimentos do hospital, e refletir os
padres reconhecidos de cuidado.
83
Seo 14
Servios de Obstetrcia (OS)
OS.1 Organizao
SR.1 Para os hospitais que oferecem servios de obstetrcia, esses servios devem ser bem
organizados, adequados ao escopo dos servios oferecidos, e os processos clnicos devem
atender aos padres reconhecidos.
Os hospitais que oferecem servios de obstetrcia devem demonstrar que atuam com nveis
seguros de pessoal, com a poltica do hospital levando em conta as exigncias regulamentadoras
legais e nacionais. Todos os grupos de colaboradores (enfermeiros, tcnicos de enfermagem,
parteiros, obstetras, anestesistas e assistentes) devem ser includos.
Os servios de obstetrcia devem possuir polticas e procedimentos definidos que abordem, no
mnimo:
I. Polticas e procedimentos pr-natais:
a) indicaes e marcaes;
b) avaliao de risco clnico e cirrgico;
c) exame pr-natal (me e feto);
II. Polticas e procedimentos intraparto:
a) cuidado das mulheres em trabalho de parto;
b) monitoramento fetal;
c) parto cesariano;
d) eclampsia;
e) distcia de ombro;
f) parto normal;
g) hemorragia ps-parto;
h) cuidado de mulheres com doenas graves.
III. Polticas e procedimento ps-natais:
a) cuidado imediato do recm-nascido;
b) admisso na unidade neonatal;
c) amamentao do recm-nascido.
Os servios obsttricos devem definir os requerimentos de treinamento especializado necessrio
para toda a equipe que oferece cuidado nessa rea (enfermeiros, tcnicos em enfermagem,
parteiros, obstetras, anestesistas, assistentes de anestesia e pediatras). Ao definir os
treinamentos necessrios, a frequncia de treinamentos de reciclagem deve ser documentada.
Verificam se os servios de obstetrcia definiram e documentaram os nveis mnimos de pessoal
para garantir a proviso de servios seguros, conforme estabelecido em SR.1.
Verifique se os servios de obstetrcia possuem polticas e procedimentos definidos que incluam
no mnimo os itens listados acima.
84
Verifique se os servios de obstetrcia definiram e documentaram os requerimentos de

treinamento especializado necessrio para toda a equipe que oferece cuidado nessa rea.
Verifique se a equipe recebeu treinamento de acordo com a poltica do hospital.
85
Seo 15
Servios de Laboratrio (LS)
LS.1 Organizao
SR.1 O hospital deve manter, ou ter disponvel, servios laboratoriais adequados, seja
diretamente ou por meio de servio terceirizado, para atender s necessidades dos pacientes.
SR.2 O hospital deve garantir que todos os servios laboratoriais oferecidos aos seus pacientes
sejam executados por um laboratrio certificado.
SR.3 O hospital deve ser capaz de realizar os estudos laboratoriais necessrios, incluindo
anlise sangunea e eletroltica 24 horas por dia.
SR.4 Um escopo documentado dos servios laboratoriais deve ser disponibilizado para o corpo
clnico.
SR.5 O laboratrio deve possuir polticas e prticas para o devido recebimento e
processamento de espcimes de tecido.
SR.6 O hospital e um patologista devem determinar quais espcimes de tecido exigem exame
macroscpico e quais exigem exames macro e microscpico.
O hospital deve manter, ou ter disponvel, servios laboratoriais adequados para sempre que
seus pacientes necessitarem de tais servios. O hospital pode manter servios laboratoriais
prprios ou disponibiliz-los por meio de contratos de prestao de servios. Todos os servios
laboratoriais devem ser executados num laboratrio que tenha sido certificado de acordo com
os requerimentos e exigncias legais.
O hospital deve possuir um documento detalhando o escopo e complexidade dos servios
laboratoriais disponveis. Isso deve incluir a capacidade de realizar os estudos laboratoriais
necessrios, incluindo anlise de sangue e eletroltica, 24 horas por dia. O hospital deve possuir
um alvar de licena adequado ao nvel dos servios oferecidos.
O hospital e um patologista devem determinar quais espcimes de tecido exigem exame
macroscpico e quais exigem exames macro e microscpico. Deve haver polticas e prticas
documentadas para o devido recebimento e processamento de espcimes de tecido.
Determine o nmero total de laboratrios, a localizao de cada um, e todas as localizaes em
que procedimentos laboratoriais so realizados.
Determine quais servios so oferecidos diretamente pelo hospital e quais so oferecidos por
entidades terceiras. Se oferecidos por outra entidade, verifique se o provedor foi aprovado pela
organizao.
Valide se os servios laboratoriais so oferecidos e realizados dentro das normas legais.
86
Analise uma amostragem de pronturios e determine se todos os servios laboratoriais,

incluindo os oferecidos em situaes de emergncia, so realizados de acordo com as polticas
do hospital.
Analise uma amostragem de registros de tecido (registros de adeso, planilhas e relatrios de
exames) para verificar se o laboratrio segue o protocolo escrito.
Analise as polticas escritas e relatrios de tecido para garantir que os espcimes de tecido so
examinados de acordo com as polticas escritas.
87
Seo 16
Gerenciamento de Banco de Sangue (BM)
BM.1 Organizao
SR.1 O hospital deve possuir uma poltica de uso de sangue baseada no conhecimento
cientfico atual e que reduza transfuses desnecessrias e minimize os riscos associados a
transfuso. A poltica deve descrever o uso adequado de alternativas a transfuso, quando
possvel.
SR.2 O sangue e hemocomponentes usados para o cuidado com o paciente devem ser
preparados:
a) em unidades que possuam sistemas de qualidade eficazes, incluindo gesto de qualidade,
estabelecidos;
b) usando padres de qualidade;
c) em unidades que possuam sistemas de documentao eficazes;
d) por equipe devidamente treinada;
e) sujeitos a avaliao regular de qualidade.
SR.3 Sangue e hemocomponentes usados para o cuidado com o paciente devem ser
submetidos a anlise de qualidade quanto a infeces transmissveis por transfuso, incluindo
HIV, hepatite B, hepatite C, Treponema pallidum (sfilis) e, quando relevante, outras infeces
que apresentem risco segurana do suprimento sanguneo, como Trypanosomacruzi (doena
de Chagas) e Plasmodium (malria), alm dos testes de grupos sanguneos e compatibilidade.
SR.4 Se a organizao utiliza os servios de um banco de sangue externo, deve haver um
acordo com o banco de sangue para governar a aquisio, transferncia e disponibilidade do
sangue e hemocomponentes e garantir que os mesmos atendam aos requerimentos em SR.1,
SR.2 e SR.3.
SR.5 O hospital deve manter registros adequados que identificam a fonte e disposio de todas
as unidades de sangue e hemocomponentes por no mnimo 10 (dez) anos a partir da data de
disposio e estes devem ser armazenados de maneira tal que estejam disponveis para pronta
consulta.
O hospital deve demonstrar que possui polticas e procedimentos estabelecidos para garantir a
transfuso segura de sangue e hemocomponentes e que a mesma atenda a todos os elementos
cobertos em SR.1 a SR.5.
Este padro existe que o hospital possua um sistema estabelecido para anlise de qualidade
quanto a infeces transmissveis por transfuso e processos para tomar as devidas aes
quando notificado de que o sangue ou hemocomponentes recebidos apresentam risco elevado
de transmitir potenciais infeces; essa anlise deve incluir no mnimo os itens listados em SR.3.
A definio de look back inclui: a quarentena de produtos de um doador em perodo de
manifestao; notificao de consignatrios (unidades que tenham recebido tais produtos em
perodo de manifestao) para colocao desses produtos em quarentena; e, aps a concluso
do teste especfico (confirmatrio), notificao de qualquer recebedor de transfuso.
88
Se o hospital usa regularmente os servios de um banco de sangue externo, deve haver um

acordo com o banco de sangue para governar a aquisio, transferncia e disponibilidade do
sangue e hemocomponentes. Isso se aplica aos hospitais que recebem sangue e
hemocomponentes de uma fonte externa e s realizam testes de compatibilidade (prova
cruzada) como preparativo para a transfuso.
O acordo, polticas e prticas desenvolvidos entre o hospital e o banco de sangue devem ser
consistentes com os requerimentos e exigncias legais nacionais e locais aplicveis e conter os
meios para tratar quaisquer alteraes.
Sob certas circunstncias, e se permitido pela legislao local, como em emergncias em que
necessrio sangue ou hemocomponentes, os hospitais podem receber sangue de uma fonte que
no o banco acordado.
O acordo entre de processo e procedimento deve incluir os elementos listados de SR.2(a) a
SR.2(e).
Se o banco de sangue notificar a organizao que o resultado do teste especfico ou
confirmatrio negativo, ausentes outros resultados de teste informativo, a organizao pode
liberar o sangue e hemocomponentes da quarentena.
O hospital deve demonstrar que mantm registros adequados que identificam a fonte e a
disposio de todas as unidades de sangue e hemocomponentes por no mnimo 10 (dez) anos a
partir da data de disposio de modo tal que estejam disponveis para consulta imediata quando
necessrio.
Verifique se o hospital possui polticas e procedimentos estabelecidos para garantir a transfuso
segura de sangue e hemocomponentes abordando todos os elementos identificados de SR.1 a
SR.5.
Verifique se o acordo com o banco de sangue que governa a aquisio, transferncia e
disponibilidade do sangue e hemocomponentes garante que os mesmos atendam aos
requerimentos em SR.1, SR.2 e SR.3.
Verifique se o hospital possui um sistema estabelecido para anlise de qualidade quanto a
infeces transmissveis por transfuso e processos para tomar aes adequadas quando
notificado que o sangue ou hemocomponentes recebidos apresentam risco de transmitir
infeces; no mnimo, esse sistema deve incluir os itens listados em SR.3.
Verifique se o hospital mantm registros adequados que identificam a fonte e a disposio de
todas as unidades de sangue e hemocomponentes por no mnimo 10 (dez) anos a partir a data
de disposio de modo tal que estejam disponveis para consulta imediata quando necessrio.
89
Seo 17
Servios de Imagem (MI)
MI.1 Organizao
SR.1 O hospital deve manter, ou ter prontamente disponvel, servios de diagnstico em
radiologia que atendam aos padres profissionais aprovados e exigncias legais. Os servios
mdicos de imagem, particularmente em procedimentos que emitem radiao ionizante, no
devem oferecer risco aos pacientes e colaboradores.
SR.2 Se tambm forem oferecidos servios teraputicos, devem atender aos padres
profissionais aceitos e exigncias legais.
O hospital deve manter, ou ter prontamente disponvel, servios de diagnstico em radiologia
que atendam aos padres profissionais aprovados e exigncias regulamentadoras de segurana
contra radiao. O escopo e complexidade dos servios radiolgicos oferecidos devem ser
especificados por escrito e aprovados pelo hospital. Esses servios devem ficar prontamente
disponveis 24 horas por dia. Isso se aplica tanto a servios de radiologia oferecidos diretamente
pelo hospital ou por alguma empresa terceirizada.
Se os servios de diagnstico por radiologia so oferecidos por uma empresa terceira, podem ser
realizados dentro das premissas do hospital ou em local adjacente ou prximo. Em todo caso,
esses servios devem estar prontamente disponveis para a organizao 24 horas por dia.
Se os servios de diagnstico por radiologia so oferecidos por uma empresa terceira, o hospital
deve estabelecer sistemas para garantir que a entidade contratada e seus funcionrios sejam
devidamente qualificados.
Verifique se o hospital mantm (ou oferece de alguma maneira) servios de radiologia que
atendem s necessidades dos pacientes.
Verifique se os servios de radiologia so oferecidos de acordo com as exigncias legais e ficam
disponveis 24 horas por dia para atender s necessidades dos pacientes.
Se os servios de diagnstico por radiologia so oferecidos por uma empresa terceira, verifique
se a mesma adere s polticas e procedimentos aplicveis da organizao e se seus funcionrios
so devidamente qualificados.
MI.2 Proteo Contra Radiao

SR.1 Devem ser mantidas precaues devidas contra radiao, incluindo a proteo adequada
para pacientes, funcionrios e instalaes, alm do uso e descarte correto de materiais
radioativos.
SR.2 A equipe que atua nas reas de radiao deve ser monitorada continuamente quanto
exposio radiao atravs do uso de medidores de exposio ou dosmetros. Isso inclui
profissionais terceirizados que possam ser expostos a radiao ionizante durante
procedimentos.
90
SR.3 Qualquer leitura de radiao elevada deve ser investigada e relatada gerncia de
qualidade.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para prover um ambiente
seguro para os pacientes e colaboradores.
As polticas e procedimentos do hospital devem tratar os padres de segurana dos seguintes
itens:
I. Proteo adequada dos pacientes, funcionrios e instalaes;
II. Identificao de materiais e lixo radioativo e reas de risco;
III. Transporte de materiais radioativos dentro do hospital;
IV. Proteo dos materiais radioativo, incluindo a determinao de limitaes de acesso a
materiais radioativos;
V. Testes e manuteno dos equipamentos de preveno de risco a radiao;
VI. Monitoramento da manuteno e dispositivos de medio;
VII. Armazenamento correto dos dosmetros quando no esto em uso;
VIII. Armazenamento e descarte de radionucldeo, radiofrmacos e lixo radioativo; e
IX. Mtodos para identificar possveis gestantes.
O hospital deve implementar e garantir observncia com os padres de segurana estabelecidos.
O hospital deve exigir que todos os colaboradores que possam ser expostos a radiao ou atuem
prximos a fontes de radiao usem dosmetros para identificar os nveis de exposio
radiao. Isso inclui tcnicos em radiologia, radiologistas, equipes de enfermagem e
manuteno.
O hospital deve garantir que quaisquer leituras de radiao elevadas sejam investigadas e
relatadas gerncia de qualidade.
Analise os locais onde so oferecidos servios radiolgicos.
Verifique se as polticas e procedimentos do hospital incluem os padres de segurana listados
acima, nas diretrizes interpretativas. Tambm verifique se esses padres esto sendo seguidos.
Verifique se o hospital investiga e comunica quaisquer leituras de radiao elevadas gerncia
de qualidade.
MI.3 Equipamento
SR.1 Devem ser realizadas inspees peridicas dos equipamentos de acordo com as
recomendaes do fabricante. Riscos devem ser identificados e prontamente corrigidos.
SR.2 Deve ser realizada manuteno preventiva peridica e reparos nos equipamentos de
radiologia.
91
O hospital deve possuir polticas e procedimentos estabelecidos para garantir que sejam
conduzidas inspees peridicas do equipamento de radiologia. Quando essas inspees
identificam que um equipamento est danificado ou comprometido, este deve ser removido do
servio, reparado e verificado antes de ser colocado novamente em funcionamento. O hospital
deve manter a documentao de registro dos reparos para as manutenes peridicas.
Ou uma equipe do hospital ou entidade contratada deve garantir que o equipamento seja
inspecionado de acordo com as instrues do fabricante, exigncias legais e poltica do hospital.
Analise os registros (geralmente mantidos pela Manuteno/ Engenharia Clnica) para verificar
se so realizadas inspees peridicas de acordo com as instrues do fabricante, exigncias
legais e poltica do hospital.
Selecione equipamentos para rastrear atravs do sistema de registros para verificar as
calibraes e manutenes peridicas realizadas.
Analise o processo de deteco e correo de problemas e a prontido das respostas s
solicitaes.
MI.4 Pedidos
SR.1 Servios de imagem devem ser realizados apenas sob a solicitao de profissionais com
privilgios clnicos ou consistentes com as exigncias legais. Outros profissionais que ofeream
esse servio devem ser aprovados e autorizados pelo corpo clnico e corpo diretivo.
As polticas do hospital devem identificar que os servios de imagem sejam realizados apenas
sob a solicitao de profissionais com privilgios clnicos ou consistentes com as exigncias
legais. Outros profissionais que ofeream esse servio devem ser aprovados e autorizados pelo
corpo clnico e corpo diretivo.
Analise os registros clnicos para determinar se os servios de radiologia so realizados apenas
sob a solicitao de profissionais autorizados. Os profissionais que solicitam servios de
radiologia devem possuir esse privilgio clnico. Isso tambm se aplica a profissionais externos
ao hospital que tenham sido autorizados por este a solicitar servios de radiologia, de modo
consistente com as exigncias legais.
MI.5 Superviso
SR.1 Um radiologista presente em tempo integral, parcial ou disponvel em regime de
sobreaviso deve supervisionar os servios de radiologia ionizante. Ele ser responsvel por
interpretar os testes radiolgicos que exijam conhecimento especializado.
SR.2 Para os propsitos deste padro, um radiologista um mdico qualificado em radiologia
por formao e experincia.
92
De acordo com as normas e exigncias legais, o hospital deve aprovar as qualificaes
necessrias para o indivduo responsvel pela superviso dos servios de radiologia.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas para identificar quais testes de radiologia
exigem a interpretao de um radiologista.
Analise o registro do radiologista para verificar se o mesmo atende s qualificaes
estabelecidas pelo hospital. Se esses servios so oferecidos por uma empresa terceira, a equipe
auditora deve verificar se o hospital possui um processo para verificar se esses servios esto
sendo oferecidos de acordo com as polticas do hospital. Pode ser exigido que o radiologista
passe pelo processo de credenciamento e concesso de privilgios do hospital.
Verifique se o hospital possui polticas que identificam quais testes de radiologia exigem a
interpretao de um radiologista e verifique os registros para determinar se este foi credenciado
e aprovado pela organizao como radiologista qualificado.
MI.6 Equipe
SR.1 Apenas profissionais designados como qualificados pela legislao e regulamentao
nacional e local podem usar o equipamento de imagem e realizar procedimentos de imagem.
O hospital deve manter polticas apropriadas, desenvolvidas e aprovadas pela organizao e
consistentes com as exigncias legais, para determinar quais profissionais so qualificados para
usar o equipamento de radiologia e realizar procedimentos.
Verifique e analise quais profissionais manuseiam os diversos equipamentos e/ ou realizam
procedimentos radiolgicos para garantir que foram considerados competentes para tal. Isso
pode ser feito atravs de uma anlise de amostragem dos arquivos pessoais dos funcionrios
para determinar se esses indivduos atendem s qualificaes estabelecidas pelo corpo clnico
para as tarefas executadas.
MI.7 Registros
SR.1 Devem ser mantidos registros dos servios de imagem mdica de acordo com as
exigncias legais.
O hospital deve garantir que sejam mantidos registros dos servios de imagem mdica de acordo
com as exigncias legais.
93

Analise os registros do hospital para verificar se so mantidos registros dos servios de imagem
mdica de acordo com as exigncias legais.
MI.8 Interpretao e Registros

SR.1 O radiologista ou outro profissional que interpreta imagens e resultados de radiologia
deve assinar os laudos escritos das interpretaes.
SR.2 O hospital deve manter os seguintes documentos por no mnimo 5 (cinco) anos, de acordo
com as normas e regulamentos nacionais e legais:
a) cpias impressas dos relatrios de interpretao;
b) filmes, chapas e outros documentos de imagem.
O hospital deve manter registros de todos os procedimentos de radiologia realizados. No
mnimo, os registros devem incluir cpias impressas dos relatrios de interpretao e quaisquer
filmes, chapas ou outros registros de imagem, conforme apropriado.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos que garantam a integridade da autenticao
e protejam a privacidade dos registros de radiologia. Os registros mdicos, que incluem filmes
de radiologia, imagens, chapas e cpias de laudos, devem ser devidamente armazenados em
local seguro e prontamente acessvel quando necessrio. Esses documentos devem ser mantidos
por no mnimo 5 (cinco) anos a contar da data do procedimento.
Analise uma amostragem dos registros de radiologia para verificar se os laudos so assinados
pelo profissional que interpreta e avalia as imagens.
Analise as polticas, procedimentos e prticas do hospital quanto ao arquivamento dos registros
de radiologia. O procedimento documentado para o controle dos registros deve definir com
preciso a reteno, armazenamento e acessibilidade dos mesmos. Verifique se o hospital
mantm os registros de radiologia por no mnimo 5 (cinco) anos.
94
Seo 18
Servios de Medicina Nuclear (NM)
NM.1 Organizao
SR.1 Se o hospital oferece servios de medicina nuclear, estes devem atender s necessidades
dos pacientes de acordo com os padres aceitos de prtica. Os servios de medicina nuclear
devem ser livres de riscos para os pacientes e colaboradores.
SR.2 A organizao do servio de medicina nuclear deve ser adequada ao escopo e
complexidade dos servios oferecidos.
SR.3 O diretor do servio deve ser um mdico qualificado em medicina nuclear.
SR.4 As qualificaes, treinamentos, funes e responsabilidades da equipe de medicina
nuclear devem ser especificados pelo diretor do servio e aprovados pelo hospital.
Se o hospital oferece servios de medicina nuclear, diretamente ou atravs de uma empresa
terceirizada, estes devem ser adequados ao escopo e complexidade do hospital. Os servios
devem estar de acordo com os padres aceitos de prtica, bem como os padres e
recomendaes de organizaes profissionais reconhecidas.
Os servios de medicina nuclear devem ser coordenados por um mdico qualificado em medicina
nuclear.
O corpo clnico e o mdico responsvel pelos servios de medicina nuclear devem definir as
devidas qualificaes, treinamentos, funes e responsabilidades da equipe de medicina nuclear.
Analise e valide o(s) tipo(s) de servios oferecidos e os locais onde so realizados.
Verifique e analise se o indivduo responsvel pelos servios de medicina nuclear qualificado
com base em formao, experincia e treinamento especializado em medicina nuclear,
adequados ao escopo e complexidade dos servios oferecidos.
Analisando uma amostragem dos arquivos pessoais da equipe de medicina nuclear, verifique se
os membros possuem as devidas qualificaes.
NM.2 Materiais Radioativos

SR.1 Os materiais radioativos devem ser preparados, identificados, usados, transportados,
armazenados e descartados de acordo com os padres aceitos de prtica e definies o hospital.
SR.2 O hospital deve manter registros do recebimento e descarte de radiofrmacos.
SR.3 A preparao interna de radiofrmacos deve ser realizada ou supervisionada por um
farmacutico devidamente qualificado e treinado, ou um mdico ou outro profissional de
medicina nuclear considerado competente pelo hospital.
95
O hospital deve preparar, identificar, usar, transportar, armazenar e descartar os materiais
radioativos de acordo com as leis nacionais e locais e polticas, regulamentos e diretrizes do
hospital. O hospital deve definir, atravs das suas polticas e procedimentos, as seguintes
prticas:
I. Manuseio de equipamentos e materiais radioativos;
II. Proteo de pacientes e colaboradores do risco de radiao;
III. Identificao de materiais, lixo e reas de risco de radiao;
IV. Transporte de materiais radioativos dentro s hospital;
V. Segurana dos materiais radioativos, incluindo determinar quem pode ter acesso a materiais
radioativos e controlar o acesso aos materiais radioativos;
VI. Teste dos equipamentos quanto ao risco de radiao;
VII. Manuteno dos dispositivos pessoais de monitoramento de radiao;
VIII. Armazenamento de radionucldeos e radiofrmacos e o descarte de lixo radioativo;
IX. Descarte de radionucldeos, radiofrmacos no-utilizados e lixo radioativo.
Devem ser mantidos registros do recebimento e descarte dos radiofrmacos e ser estabelecido
um perodo de tempo para a reteno desses registros de acordo com a legislao nacional e
local e polticas e diretrizes do hospital.
Um profissional de medicina nuclear devidamente treinado considerado competente pela
organizao deve monitorar o preparo de radiofrmacos.
Analise e valide se os materiais radioativos esto sendo preparados, identificados, usados,
transportados, armazenados e descartados de acordo com a legislao vigente, polticas do
hospital e padres aceitos de prtica.
Verifique se as precaues de segurana para o funcionamento do servio de medicina nuclear
so seguidas e se os funcionrios e pacientes utilizam proteo adequada para o corpo (ex.:
aventais e luvas de chumbo) quando necessrio.
Quando radiofrmacos so preparados dentro do hospital, verifique se o preparo realizado por
um farmacutico devidamente treinado, mdico ou outro profissional de medicina nuclear
considerado competente pela organizao.
Verifique e analise as polticas e procedimentos escritos que governam o preparo, identificao,
uso, transporte, armazenamento e descarte de materiais radioativos, para confirmar a
observncia com os padres aceitos de prtica e definies da organizaes.
NM.3 Equipamento e Suprimentos

SR.1 Os equipamentos e suprimentos devem ser adequados aos tipos de servios de medicina
nuclear oferecidos e ser submetidos a manuteno para garantir um desempenho seguro e
eficaz.
SR.2 Os equipamentos e suprimentos devem ser mantidos em condies seguras de
funcionamento e serem inspecionados, testados e calibrados no mnimo uma vez anualmente
por pessoal qualificado.
96
SR.3 Deve ser mantida a documentao dos testes e manutenes preventivas.

O hospital deve desenvolver e implementar um processo de manuteno preventiva para
garantir que o equipamento de medicina nuclear seja mantido em condies seguras de
funcionamento para garantir resultados precisos e a segurana dos pacientes, colaboradores e
pblico em geral.
O equipamento de medicina nuclear deve ser inspecionado, testado e calibrado no mnimo
anualmente por pessoal qualificado de acordo com as leis, regulamentos e diretrizes nacionais e
locais e a devida documentao deve ser mantida.
Os suprimentos devem ser adequados para os tipos de servios de medicina nuclear oferecidos
e garantir a segurana dos pacientes, funcionrios e pblico.
NM.4 Interpretao
SR.1 Um profissional adequado deve interpretar e assinar todos os exames diagnsticos.
SR.2 O hospital deve manter relatrios assinados e datados das interpretaes, consultas e
procedimentos de medicina nuclear.
SR.3 O hospital deve manter cpias dos relatrios de medicina nuclear por no mnimo 5 (cinco)
anos, ou de acordo com as leis e regulamentos vigentes.
Somente profissionais autorizados pela organizao podem interpretar e assinar os
procedimentos e exames de medicina nuclear.
O hospital deve manter registros de todos os procedimentos de medicina nuclear. No mnimo,
esses registros devem incluir relatrios assinados e datados das interpretaes, consultas e
procedimentos de medicina nuclear. Essa documentao faz parte do pronturio mdico do
paciente e deve estar em observncia com as leis nacionais e locais, polticas do hospital,
regulamentos e diretrizes e ser mantida por no mnimo 5 (cinco) anos.
Verifique e analise se somente profissionais autorizados pela organizao podem interpretar os
procedimentos e exames.
Verifique e analise se os laudos de interpretao de exames, consultas e procedimentos de
medicina nuclear so assinados e datados por profissionais autorizados pela organizao para
realizar essa tarefa.
Verifique se so mantidas cpias dos laudos de medicina nuclear por no mnimo 5 (cinco) anos.
97
Seo 19
Servios de Reabilitao (RS)
RS.1 Organizao
SR.1 Se o hospital oferece reabilitao, fisioterapia, terapia ocupacional ou fonoaudiologia,
estes devem ser executados de maneira que garanta a sade e segurana do paciente.
Servios de reabilitao (inclusive terceirizados) podem incluir fisioterapia, terapia ocupacional
e fonoaudiologia.
O hospital deve aderir aos padres aceitos de prtica, incluindo observncia com quaisquer
exigncias regulamentadoras aplicveis, bem como os padres e recomendaes promovidos
pelas organizaes profissionais reconhecidas.
Analise o escopo dos servios de reabilitao e se os mesmos so oferecidos diretamente pelo
hospital ou por uma entidade terceira.
Valide se esses servios so oferecidos de uma maneira que garanta a sade e segurana do
paciente.
Verifique se os servios de reabilitao so integrados ao sistema de gesto de qualidade do
hospital.
RS.2 Gesto e Suporte

SR.1 O hospital deve garantir que haja a devida gesto e suporte para esse processo. Isso inclui:
a) um diretor/ coordenador responsvel por esses servios;
b) o diretor/ coordenador deve ter as qualificaes, formao e/ ou treinamentos definidos pelo
hospital;
c) os servios devem ser oferecidos por fisioterapeutas, assistentes de fisioterapia, terapeutas
ocupacionais e fonoaudilogos qualificados.
O hospital deve garantir a devida gesto e suporte para os servios conforme o necessrio para
garantir o nvel de cuidado. Para isso, deve haver equipamento e pessoal apropriado e seguir os
padres aceitos de prtica.
Os servios de reabilitao oferecidos devem ser coordenados por um indivduo qualificado que
tenha a formao, qualificaes e experincia adequadas para esse cargo. Os funcionrios
(empregados diretamente ou terceirizados) devem atender s qualificaes necessrias para
oferecer esses servios.
98

Verifique as polticas e procedimentos do hospital para verificar se o escopo dos servios de
reabilitao oferecidos est definido por escrito e se esses servios so coordenados de um
indivduo qualificado.
Verifique se a equipe que oferece servios de reabilitao atende s qualificaes, conforme
definido pelas qualificaes e consistente com as normas e exigncias legais. Os servios devem
ser executados pelos profissionais listados acima, em SR.
Se os servios so oferecidos por uma entidade terceira, determine se o acordo exige que a
equipe seja devidamente qualificada e escopo dos servios delineados.
Verifique os arquivos pessoais para verificar as licenas ou certificados profissionais da equipe e
confirmar se h treinamento contnuo, consistente com as exigncias e regulamentos legais.
RS.3 Plano de Tratamento/ Pedidos

SR.1 O plano de tratamento, servios de reabilitao oferecidos e as qualificaes pessoais
devem estar de acordo com os padres aceitos de prtica e definies do hospital.
SR.2 Servios de reabilitao devem ser executados somente sob a solicitao de um
profissional qualificado e registrado que tenha sido autorizado a solicitar esses servios de
acordo com os padres aceitos de prtica, definies do hospital e leis e regulamentos vigentes.
SR.3 Toda as solicitaes de servios de reabilitao, planos de tratamento, resultados e
observaes devem ser documentados no pronturio do paciente.
O hospital deve possuir um plano de tratamento individualizado, baseado nas necessidades de
reabilitao do paciente, informao da famlia/ cuidadores e objetivo do tratamento
documentado no pronturio do paciente antes do incio dos servio. No mnimo, esse plano de
tratamento deve incluir:
I. A solicitao do(s) servio(s) pelo profissional responsvel em colaborao com o(s)
indivduo(s) qualificado(s) para execut-los;
II. O tipo, quantidade, frequncia e durao dos servios;
III. Objetivos mensurveis de curto e longo prazo, resultados e observaes;
IV. Anlises e revises, conforme necessrio, para acomodar as mudanas na resposta do
paciente interveno teraputica.
Analise amostras de pronturios para verificar se os servios de reabilitao so realizados sob
a solicitao de um e um profissional qualificado e registrado que tenha sido autorizado pelo
hospital.
Na anlise dos pronturios, verifique se h planos de tratamento que incluam, no mnimo, os
elementos listados nas diretrizes interpretativas.
Verifique se as mudanas no plano de tratamento so documentadas no pronturio mdico do
paciente.
99
Seo 19B Departamento de Emergncia (ED)

ED.1 Organizao
SR.1 O hospital deve atender s necessidades emergenciais dos seus pacientes de acordo com
os padres aceitos de prtica.
SR.2 Os servios de emergncia devem ser organizados e integrados com os outros
departamentos sob a coordenao e superviso de um membro qualificado do corpo clnico.
SR.3 O hospital deve ser responsvel por desenvolver e manter polticas e procedimentos para
governar a entrega de cuidado.
Os servios de emergncia devem ser integrados aos outros departamentos do hospital (ex.:
servios cirrgicos, laboratrio, UTI, servios de diagnstico) e estar disponveis para a entrega
de cuidado em emergncia para o hospital.
O departamento de emergncia deve ser coordenado por um membro qualificado do corpo
clnico.
O hospital deve definir e documentar os critrios de qualificao para o cargo de diretor do
servio de emergncia de acordo com as exigncias reguladoras nacionais e locais.
O hospital deve garantir que sejam desenvolvidas e implementadas polticas e procedimentos
para governar os servios de emergncia oferecidos.
Verifique se os servios de emergncia so coordenados por um membro qualificado do corpo
clnico.
Analise e valide as polticas e procedimentos (incluindo a triagem de pacientes) e se so revisados
e atualizados continuamente de acordo com os padres do hospital.
Analise e valide a coordenao e comunicao entre o Departamento de Emergncia e outros
servios/ departamentos do hospital (ex.; laboratrio, servios de diagnstico, servios de
laboratrio).
ED.2 Equipe
SR.1 O departamento de emergncia deve ser devidamente composto de mdicos e
profissionais de enfermagem qualificados em cuidado de emergncia, conforme definido no
escopo de servio.
SR.2 Um profissional qualificado aprovado pelo hospital deve realizar a triagem dos pacientes
que se apresentam no departamento de emergncia.
O hospital deve garantir que um membro qualificado do corpo clnico esteja nas premissas e
disponvel para supervisionar a proviso de servios de emergncia 24 horas por dia.
100
O hospital tambm deve prover uma equipe de enfermagem qualificada em cuidado de

emergncia, conforme definido no escopo escrito de servio, para estar presente quando os
servios de emergncia so necessrios.
O hospital deve compor o departamento de emergncia com a devida quantidade e tipos de
profissionais que possuam as habilidades, formao, certificao, treinamento especializado e
experincia em cuidado de emergncia.
O hospital deve possuir um plano de contingncia estabelecido para tratar a necessidade de
adequao no caso de uma emergncia/ desastre.
Verifique se um membro qualificado do corpo clnico est no hospital e disponvel para
supervisionar a proviso dos servios de emergncia 24 horas por dia.
Verifique se o hospital prov equipe de enfermagem qualificada em cuidado de emergncia,
conforme delineado no escopo escrito de servio, para estar presente quando os servios de
emergncia so necessrios.
Verifique se o departamento de emergncia composto com a devida quantidade e tipos de
profissionais que possuam as habilidades, formao, certificao, treinamento especializado e
experincia em cuidado de emergncia
Verifique se o hospital possui um plano de contingncia estabelecido para tratar a necessidade
de adequao no caso de uma emergncia/ desastre.
ED.3 Ausncia de Servios de Emergncia

SR.1 Se o hospital no oferece servios de emergncia, deve haver polticas e procedimentos
escritos para a identificao de emergncias, tratamento inicial e encaminhamento quando
apropriado.
Este requerimento se aplica a todos os hospitais (inclusive unidades externas) que no oferecem
servios de emergncia.
A organizao deve possuir polticas e procedimentos escritos para a identificao de
emergncias, tratamento inicial e encaminhamento quando apropriado.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos apropriados para lidar com situaes de
cuidado de emergncia. Isso inclui emergncias que ocorrem com pacientes, funcionrios,
visitantes e quaisquer outros em qualquer parte do hospital e os indivduos que comparecem ao
hospital ou qualquer de suas unidades externas em busca de cuidado de emergncia.
Verifique e analise se a organizao implementou polticas e procedimentos escritos para a
gesto de emergncias mdicas.
Entreviste a equipe para garantir se h cincia das polticas e procedimentos para lidar com
emergncias mdicas.
101
Discuta com a equipe qual o seu papel e responsabilidades se tal emergncia ocorre e como
eles devem reagir e verifique se isso consistente com as polticas e procedimentos
estabelecidos.
Verifique e valide se as polticas e procedimentos de cuidado em emergncia abordam tambm
as unidades externas.
ED.4 Unidades Externas

SR.1 O hospital deve possuir polticas e procedimentos escritos para identificar e encaminhar
emergncias que ocorrem em departamentos externos onde no h servios de emergncia
disponveis.
Este requerimento se aplica a unidades externas que no oferecem servios de emergncia.
O hospital deve implementar polticas e procedimentos escritos para identificar e encaminhar
emergncias que ocorrem em departamentos externos. Isso inclui emergncias envolvendo
pacientes, funcionrios, visitantes e quaisquer outros indivduos que comparecem a essas
unidades em busca de cuidado de emergncia.
A estabilizao e tratamento inicial dos pacientes com necessidade de cuidado de emergncia
devem ser oferecidos dentro da capacidade e complexidade dos servios oferecidos e da equipe
presente nessas unidades externas.
Valide e analise se as polticas e procedimentos tratam a identificao e encaminhamento das
emergncias mdicas que ocorrem em unidades externas. Se necessrio, ao visitar essas
unidades externas, valide se a equipe possui cincia dessas polticas e procedimentos.
Entreviste a equipe para garantir se h cincia das polticas e procedimentos para lidar com
emergncias mdicas.
Discuta com a equipe qual o seu papel e responsabilidades se tal emergncia ocorre e como
eles devem reagir e verifique se isso consistente com as polticas e procedimentos
estabelecidos.
102
Seo 20
Servios Ambulatoriais (OS)
OS.1 Organizao
SR.1 Se o hospital oferece servios de ambulatrio, estes devem ser devidamente organizados
e integrados com os servios de internao.
Se o hospital oferece cuidado ambulatorial aos seus pacientes, esses servios devem ser
organizados e integrados com os servios de internao, conforme apropriado.
A organizao dos servios ambulatoriais deve ser adequada ao escopo e complexidade dos
servios oferecidos.
Todos os servios ambulatoriais oferecidos pelo hospital devem atender s necessidades dos
pacientes, de acordo com os padres aceitos de prtica. O hospital deve garantir que os servios,
equipamentos, equipe e infraestrutura sejam adequados para a execuo das atividades
necessrias de acordo com os padres aceitos de prtica.
Os servios ambulatoriais devem ser integrados ao sistema de gesto de qualidade do hospital.
Verifique o escopo dos servios ambulatoriais oferecidos.
Verifique se os servios ambulatoriais so organizados de maneira adequada ao escopo e
complexidade dos servios oferecidos.
Analise pronturios de pacientes ambulatoriais que depois foram admitidos no hospital para
determinar se as informaes pertinentes do registro externo foram includas no registro interno.
Verifique se os servios ambulatoriais so integrados ao sistema de gesto de qualidade do
hospital.
OS.2 Equipe
SR.1 O hospital deve designar um ou mais indivduos para ser(em) responsvel(is) pelos
servios ambulatoriais.
SR.2 O hospital deve possuir profissionais adequados disponveis em todas as unidades onde
so oferecidos servios ambulatoriais, de acordo com o escopo e complexidade desses servios.
Para dar suporte a esses servios, o hospital deve garantir que haja um indivduo responsvel
pelos servios ambulatoriais e equipe profissional disponvel.
Verifique se o hospital possui um indivduo responsvel pelos servios ambulatoriais e equipe
profissional disponvel.
103
OS.3 Escopo de Servio

SR.1 Um escopo documentado de servio deve ficar disponvel em cada unidade de cuidado
com paciente, o qual inclua equipe mnima necessria e suas responsabilidades associadas.
O hospital deve designar um indivduo responsvel pelo funcionamento geral dos servios
ambulatoriais. O hospital deve definir por escrito as qualificaes e competncias necessrias
para coordenar os servios ambulatoriais.
Tipos e nmeros adequados de profissionais qualificados devem estar disponveis para prover o
nvel de cuidado e servios apropriados.
Verifique se o hospital designou um indivduo devidamente qualificado para gerir e ser
responsvel pelos servios ambulatoriais.
Analise e valide a aplicao de polticas e contratos, se os servios so oferecidos por uma
entidade terceira.
Analise a documentao de escopo de servios e equipe mnima de cada rea.
104
Seo 21
Servios de Nutrio e Diettica (DS)
DS.1 Organizao
SR.1 Os servios de nutrio e diettica so processos organizados que devem ser executados
internamente ou atravs de um contrato com uma empresa de gesto de nutrio. Os
prestadores de servio devem interagir regularmente com o corpo clnico sobre as polticas de
diettica que afetam o cuidado com o paciente.
SR.2 O hospital deve garantir a devida gesto e suporte para esse servio. A pessoa responsvel
pela gesto, coordenao e prestao de contas dos servios de diettica deve ser um
funcionrio presente em tempo integral e ter as qualificaes, experincia e treinamento
definidos pelo hospital.
SR.3 A pessoa responsvel pela gesto dos servios de diettica deve garantir que a equipe
tcnica e administrativa seja competente e adequada para executar esses processos para o
hospital.
SR.4 O hospital deve possuir um nutricionista qualificado presente em tempo total, parcial ou
em regime de sobreaviso para atender s necessidades do paciente sempre que necessrio.
As necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com a poltica do
hospital e normas regulamentadoras de pessoal de nutrio e diettica, bem como os padres,
leis e regulamentos de servios de nutrio. Essas atividades so executadas por servios de
nutrio e diettica. Isso pode ser realizado por profissionais qualificados empregados pelo
hospital ou atravs de uma empresa terceira.
O indivduo responsvel pelos servios de nutrio e diettica deve ser devidamente qualificado
e responde pelo funcionamento operacional, implementao de treinamento e educao para a
equipe de nutrio e garantir que sejam desenvolvidas e implementadas polticas e
procedimentos para tratar no mnimo o seguinte:
I. Rotinas de trabalho, superviso do trabalho e desempenho da equipe;
II. Prticas de segurana para o manuseio de alimentos;
III. Proviso de suprimentos alimentcios de emergncia; e
IV. Superviso da funo de planejamento de cardpio, aquisio de alimentos e suprimentos e
reteno da documentao exigida.
O hospital deve possuir polticas e procedimentos escritos para tratar no mnimo o seguinte:
V. Disponibilidade de cardpios de dieta teraputica para atender s necessidades nutricionais
dos pacientes;
VI. Frequncia das refeies servidas;
VII. Processo para solicitao e entrega de alimentao nas reas de cuidado com o paciente;
VIII. Acomodao de ocorrncias no-rotineiras (ex; nutrio parenteral (alimentao
entubada), nutrio parenteral total, nutrio parenteral perifrica, mudanas nas orientaes
de dieta, alimentao tardia, suplementos nutricionais, etc.); e
IX. Diretrizes para prticas de higiene do pessoal de nutrio e diettica e os protocolos de
higienizao e limpeza das reas de preparo.
105
O hospital deve possuir um nutricionista qualificado para supervisionar os aspectos nutricionais

do cuidado com o paciente. Se o nutricionista no est presente em tempo integral, o hospital
deve tomar provises adequadas para atender s necessidades dos pacientes no horrio em que
ele no est presente. O nutricionista responsvel por:
X. Aprovar os cardpios e suprimentos nutricionais oferecidos aos pacientes;
XI. Prover acompanhamento nutricional para os pacientes e seus responsveis aps a alta;
XII. Realizar e documentar avaliaes nutricionais;
XIII. Avaliar a tolerncia do paciente s dietas teraputicas quando necessrio;
XIV. Colaborar com outros servios do hospital (ex.: corpo clnico, servios de enfermagem,
servio de farmcia, servio social, etc.) para planejar e implementar o cuidado do paciente
conforme necessrio para atender s necessidades nutricionais dos pacientes; e
XV. Manter dados pertinentes necessrios para recomendar, prescrever e/ ou modificar as dietas
teraputicas conforme necessrio para atender s necessidades nutricionais dos pacientes.
Verifique se o indivduo responsvel pelos servios de nutrio e diettica possui uma descrio
de cargo adequada para confirmar se sua responsabilidade e autoridade pela coordenao do
servio foi claramente delineada.
Verifique se o nutricionista qualificado para essa funo e possui uma descrio de cargo
adequada para confirmar se o mesmo possui a experincia, treinamento especializado e
formao necessria (conforme exigido pelas exigncias regulamentadoras vigentes).
Verifique se o nutricionista atende s expectativas de funo do cargo conforme identificado nas
diretrizes interpretativas, acima.
Se o nutricionista no fica presente 24h, determine a frequncia com a qual as necessidades
nutricionais dos pacientes so avaliadas e se o hospital toma as providncias necessrias para
sanar essas necessidades quando o nutricionista no est presente. Isso inclui providncias para
noite e finais de semana.
DS.2 Servios e Dietas

SR.1 Devem ser oferecidos servios de nutrio e cardpios/ dietas que atendam s
necessidades dos pacientes.
SR.2 Todas as dietas teraputicas devem ser prescritas por um profissional responsvel pelo
cuidado com o paciente.
SR.3 Todas as necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com as
prticas reconhecidas de nutrio e diettica e ser consistentes com a solicitao do profissional
ou profissionais responsveis pelo cuidado do paciente.
Os cardpios oferecidos pelo hospital devem ser nutricionalmente equilibrados e atender s
necessidades especiais dos pacientes. No evento de um paciente recusar a alimentao
oferecida, deve ser providenciada uma alternativa adequada que possua igual valor nutricional
para atender necessidade do paciente. Crenas religiosas tambm devem ser consideradas,
quando aplicvel.
106
Analise os critrios de varredura para identificao de pacientes com risco nutricional e como o
processo executado, incluindo reavaliaes, para garantir que as necessidades nutricionais
esto sendo atendidas.
Seguem exemplos de pacientes que necessitam de avaliao nutricional. A organizao pode
definir critrios adicionais para a proviso de avaliaes nutricionais.
I. Todos os pacientes que necessitam de qualquer tipo de nutrio artificial (ex.: nutrio
parenteral, nutrio parenteral total ou nutrio parenteral perifrica);
II. Pacientes cuja condio mdica ou estado fsico (atual ou futuro, de acordo com o plano de
cuidado) interfere na sua habilidade de ingerir, digerir ou absorver nutrientes;
III. Pacientes cujo diagnstico ou sintomas indicam uma situao nutricional comprometida (ex.:
anorexia nervosa, bulimia, distrbio eletroltico, disfagia, m absoro, doenas em estado
terminal, etc.); e
IV. Pacientes cuja condio mdica diretamente impactada pela sua nutrio (ex.: diabetes,
insuficincia cardaca congestiva, etc.).
O hospital deve possuir polticas que definam o processo de avaliao nutricional de todos os
pacientes.
Todas as dietas teraputicas oferecidas aos pacientes como resultado de uma avaliao
nutricional devem ser:
V. Prescritas pelo mdico responsvel ou um nutricionista qualificado;
VI. Arquivadas no pronturio mdico do paciente (incluindo a tolerncia do paciente dieta); e
VII. E avaliadas quanto adequao nutricional para atender s necessidades dos pacientes.
Analise pronturios mdicos para verificar se os pacientes que necessitam de avaliao
nutricional a receberam. Quando o profissional responsvel pelo cuidado com o paciente
prescreve uma dieta teraputica, verifique se isso tambm documentado no pronturio. Na
amostragem de pronturios analisada, verifique se:
I. As necessidades nutricionais do paciente foram atendidas;
II. Dietas teraputicas adequadas foram solicitadas;
III. A resposta do paciente dieta e sua situao nutricional esto sendo monitoradas e
reavaliadas conforme adequado.
DS.3 Manual de Dietas

SR.1 O hospital deve manter um manual de dietas (cpia fsica ou eletrnica) que defina as
dietas teraputicas usadas pelo hospital.
SR.2 O manual de dietas deve ser aprovado por um nutricionista e o hospital.
107
SR.3 O manual de dietas um documento que deve ser comunicado, controlado e

disponibilizado a toda a equipe e profissionais direta ou indiretamente responsveis por garantir
que os servios nutricionais sejam implementados.
Um manual de dietas teraputicas deve ser elaborado e aprovado pelo nutricionista da
organizao. Esse manual de dietas teraputicas deve ser revisado de acordo com a poltica do
hospital. O manual de dietas teraputicas deve ficar prontamente disponvel para toda a equipe
mdica, de enfermagem e de nutrio.
Analise o manual de dietas teraputicas para determinar se est atualizado e prontamente
disponvel para as equipes apropriadas. O manual de dietas teraputicas deve incluir as dietas
disponveis atualmente para os pacientes e atender aos padres reguladores nacionais.
108
Seo 22
Aquisio de rgos, Tecidos e Olhos (TO)
TO.1 Organizao
SR.1 A organizao deve possuir processos documentados estabelecidos para a aquisio de
rgos, tecidos e olhos, os quais tratem o seguinte:
a) Notificao imediata do departamento ou organizao responsvel pela aquisio para todos
os indivduos cuja morte iminente ou que morreram no hospital;
b) Comunicao e treinamento da poltica de aquisio para todos os membros relevantes da
equipe;
c) Comunicao e solicitao de aquisio famlia; e
d) Determinao de condio mdica para a doao do rgo.
SR.2 As polticas e protocolos de aquisio devem ser revisados e aprovados pelo corpo
diretivo da organizao e o corpo clnico, respectivamente.
TO.2 Respeito Pelos Direitos do Paciente

SR.1 As polticas, procedimentos e prticas de aquisio de rgos, tecidos e olhos devem
demonstrar respeito pelos direitos do paciente e sua famlia, refletindo suas vises, crenas
religiosas e outras circunstncias especiais que tenham sido comunicadas por estes
organizao.
TO.3 Documentao
SR.1 Os documentos e registros de aquisio de rgos devem ser legveis, facilmente
rastreveis e armazenados de maneira segura.
TO.4 Transplante de rgos

SR.1 Se a organizao realiza transplante de rgos, a mesma deve:
a) Definir o termo rgo para fins de classificao para transplante. A definio deve ser se
aplicar consistentemente a rins, fgado, pulmo, corao e pncreas.
b) Reunir e analisar dados relacionados aos resultados dos transplantes de rgos. Esses dados
devem ser disponibilizados s redes de transplantes autorizadas e autoridades reguladoras
conforme exigido pelas leis aplicveis.
109
TO.5 Candidatos a Transplantes

SR.1 A organizao deve garantir que os candidatos a transplante sejam avaliados quanto a
compatibilidade antes do procedimento.
SR.2 A informao dos candidatos deve ser documentada e disponibilizada no momento do
transplante.
SR.3 A autorizao para o transplante deve ser assinada pelo paciente ou seu representante e
o profissional que realizar o procedimento.
110
Seo 23
Conteno ou Imobilizao (RT)
RT.1 Direitos do Paciente

SR.1 O hospital deve desenvolver uma poltica para conteno e imobilizao que determine:
a) todos os pacientes tm o direito de serem livres de abuso fsico ou mental e punio corporal;
b) todos os pacientes tm o direito de serem livres de conteno ou imobilizao, de qualquer
forma, que no sejam medicamente necessrios;
c) conteno ou imobilizao no devem ser impostos como meio de coero, disciplina,
convenincia ou retaliao;
d) pacientes submetidos a conteno ou imobilizao devem receber o acesso necessrio a
anlise legal de acordo com a legislao e regulaes nacionais e locais; e
e) conteno pode ser usada apenas para o controle de comportamento violento ou
autodestrutivo que coloque em risco a segurana fsica imediata do paciente, colaboradores ou
outros.
Um objeto pode ser uma conteno por definio funcional. Qualquer coisa que prive o paciente
de acesso ao prprio corpo, movimento de braos, pernas ou locomoo normal uma
conteno.
Um mecanismo considerado como conteno se aplicado a algum que fisicamente capaz de
se levantar e impedido de faz-lo. Sob essa definio, muitos dispositivos e prticas adotados
comumente em hospitais podem se enquadrar na definio de conteno, incluindo:
I. Prender os lenis do paciente to forte que ele no consiga se mover.
II. Prendedores de punho, luvas altamente acolchoadas ou outros tipos de utenslios seriam
considerados uma conteno. Usar as barras laterais para impedir um paciente de se levantar
voluntariamente da cama.
III. Uma conteno leve como uma pulseira de punho ou brao, manta, invlucro ou algum tipo
de interveno semelhante para impedir um recm-nascido ou criana de remover as linhas
invasivas ou reabrir uma ferida cirrgica se enquadram na definio de conteno fsica e os
requerimentos se aplicam.
IV. Colocar pulseiras de identificao em recm-nascidos no seria considerado conteno, mas
prender ou ficar essas mesmas pulseiras no leito se enquadra na definio de conteno fsica e
os requerimentos se aplicam.
V. Dispositivos que servem a mltiplos propsitos, como cadeiras geritricas ou barras laterais,
quando causam o efeito de restringir o movimento do paciente e no podem ser facilmente
removidas por ele, constituem conteno.
VI. Segurar fisicamente o paciente para a realizao de exame fsico ou exames permitido.
Todavia, os pacientes tm o direito de recusar tratamento. Isso inclui o direito de recusar exames
ou testes fsicos. Segurar o paciente de maneira que restrinja o seu movimento contra a sua
vontade seria considerado uma conteno. Isso inclui toques teraputicos.
Para a utilizao de barras laterais, o seguinte deve ser considerado:
VII. prtica padro levantar as barras laterais quando o paciente est numa maca se
recuperando de anestesia, sedado, apresentando movimentao involuntria ou em certos tipos
de leitos teraputicos para impedir que o paciente caia.
111
VIII. Mecanismos que protegem o paciente de quedas no so contenes. Entretanto, ao

levantar todas as quatro barras laterais, restringindo o paciente (j que isso pode remover ou
reduzir a capacidade do paciente de mover seus braos, pernas, corpo ou cabea livremente)
para garantir a sua segurana fsica imediata, a regra se aplica. Um histrico de quedas do
paciente sem evidncia atual de queda no razo para usar contenes.
IX. Um paciente desorientado pode ver a barra lateral como uma barreira a ser escalada ou pode
tentar se esgueirar pelo espao entre as grades para sair do leito. Como resultado, esse paciente
pode apresentar um risco elevado de queda ou outro ferimento ao tentar sair do leito com as
barras laterais levantadas. O risco apresentado pelo uso das barras laterais deve ser pesado
contra o risco apresentado pelo comportamento do paciente, medido atravs de uma avaliao
individualizada.
X. Levantar menos que quatro barras laterais quando a cama possui mais de duas no
necessariamente reduz ou retira a capacidade de movimento do paciente.
Uma definio funcional no lista cada mecanismo e situao que pode ser usada para inibir o
movimento de um indivduo, e visa analisar as situaes caso a caso. Logo, se o efeito causado
ao utilizar o objeto se enquadra na definio de conteno para aquele paciente naquele
momento, ento para aquele paciente naquele momento, uma conteno.
Independentemente de a conteno ser voluntria ou involuntria, este padro se aplica. Uma
solicitao de um paciente ou familiar para a aplicao de uma conteno que eles
considerariam benfica no base suficiente para o uso desse tipo de interveno.
Excees aos padres de conteno ou imobilizao incluem:
XI. O uso de algemas ou outros dispositivos restritivos aplicados por agentes da lei quando o uso
dos mesmos por razes de custdia, deteno e segurana pblica e no tem relao com a
proviso do cuidado. A aplicao, monitoramento e remoo de dispositivos forenses de
responsabilidade dos oficiais da lei. O hospital e a sua equipe so responsveis por prover
cuidado seguro e adequado ao paciente.
XII. Um suporte mecnico voluntrio usado para alcanar uma posio corporal, equilbrio ou
alinhamento adequados de modo a permitir maior liberdade de movimento do que seria possvel
sem a utilizao de tal mecanismo. Alguns pacientes no possuem a capacidade de andar ou se
manter eretos sem a utilizao de palmilhas ou coletes.
XIII. Um dispositivo de posicionamento ou segurana medicamente necessrio e utilizado
voluntariamente usado para manter a posio, limitar a mobilidade ou imobilizar
temporariamente durante procedimentos mdicos, odontolgicos, diagnsticos ou cirrgicos
no considerado uma conteno.
XIV. Segurar fisicamente o paciente durante um procedimento de medicao psicotrpica
forada considerado conteno fsica e no est includo nessa exceo.
XV. A recuperao da anestesia, quando ocorre na unidade de tratamento intensivo ou sala de
recuperao, considerada parte do procedimento cirrgico; logo, a utilizao de conteno
medicamente necessria nessa situao no precisa atender aos requerimentos deste padro.
Todavia, se a interveno mantida quando o paciente transferido para outra unidade ou se
recupera dos efeitos da anestesia (o que ocorrer primeiro), necessria uma solicitao de
conteno e os requerimentos do padro devem ser seguidos.
XVI. Intervenes de segurana relacionadas a idade ou desenvolvimento mental (como cintos
de segurana de carrinhos de beb, balanos, cadeiras infantis e beros) que seriam utilizadas
fora de um ambiente hospitalar para proteger um beb ou criana no seriam consideradas
conteno ou restrio de acordo com as definies deste padro.
112
Se a utilizao de medicao para o paciente se enquadra na definio de droga usada como

conteno, os requerimentos de avaliao, monitoramento e documentao se aplicam. O uso
de solicitaes PRN proibido para drogas ou medicaes que esto sendo usadas como
conteno.
O padro no tem o intuito de interferir no tratamento clnico dos pacientes que necessitam de
medicao em doses apropriadas que fazem parte do tratamento mdico ou psiquitrico padro
do paciente. Medicaes como as seguintes no so consideradas contenes quando baseadas
nas necessidades avaliadas do paciente em questo com a devida monitorizao para minimizar
efeitos adversos:
XVII. Doses teraputicas de medicao psicotrpica para pacientes que sofrem de doenas
mentais srias no intuito de melhorar seu nvel de funcionamento e, consequentemente,
participarem mais ativamente do tratamento;
XVIII. Doses teraputicas de medicaes ansiolticas para acalmar pacientes ansiosos;
XIX. Doses apropriadas de medicaes de sono prescritas para tratar insnia; e
XX. Doses apropriadas de medicao analgsica solicitada para controle de dor.
Logo, a noo de que certas medicaes so tratamento padro para a condio mdica ou
psiquitrica de um paciente e NO esto sujeitas aos requerimentos do padro de conteno
aceitvel nas seguintes circunstncias:
XXI. A medicao usada dentro dos parmetros farmacuticos e indicaes do fabricante;
XXII. O uso da medicao segue os padres de prtica nacionais estabelecidos ou reconhecidos
pela comunidade mdica e/ ou associao ou organizao profissional relacionada;
XXIII. O uso da medicao para tratar a condio clnica do paciente baseado nos sintomas,
situao clnica geral e no conhecimento do mdico da resposta atual e esperada do paciente
medicao.
Um componente adicional do tratamento padro de uma medicao a expectativa de que a
utilizao da medicao para tratar a condio do paciente o habilite a funcionar mais
adequadamente ou efetivamente no mundo ao seu redor do que seria possvel sem ela. Se o
efeito geral de uma medicao reduzir a capacidade do paciente de interagir adequada ou
efetivamente com o mundo ao seu redor, ento a medicao no est sendo usada como
tratamento padro para a condio do paciente.
Um exemplo: Um paciente portador de Sndrome de Down, uma sndrome na qual a demncia
do paciente fica mais acentuada no final do dia que no comeo. O paciente pode ficar agitado,
nervoso ou ansioso ao entardecer. Isso pode resultar em andanas, movimentos bruscos ou
outros comportamentos nervosos. A equipe da unidade acha o comportamento do paciente
incmodo e pede para o mdico prescrever uma dose elevada de sedativo para mant-lo na
cama. O paciente no apresenta sintomas mdicos ou condio que justifiquem a necessidade
de um sedativo. Nesse caso, para esse paciente, o sedativo est sendo usado como conteno
por convenincia da equipe. Tal uso no permitido. O regulamento no permite que uma droga
seja usada para limitar o paciente por convenincia da equipe, para coagir ou disciplinar o
paciente ou como mtodo de retaliao.
S se pode utilizar conteno em situaes de emergncia se necessrio para garantir a
segurana imediata de um paciente que esteja exibindo comportamento violento ou
autodestrutivo e intervenes menos restritivas foram ineficazes.
Nesse tipo de interveno, a equipe e o paciente determinam em conjunto quando o paciente
recuperou autocontrole e capaz de retornar ao ambiente de tratamento. Em isolamento, esse
julgamento feito pelos mdico. Ou seja, um paciente agitado pode acreditar que pode ou deve
113
ser liberado, embora seu comportamento continue a ser violento ou autodestrutivo, cabendo ao
mdico determinar a conduta.
Uma situao em que um paciente fica fisicamente restrito a um quarto ou ambiente e a equipe
intervm fisicamente para impedir que ele saia tambm considerada isolamento.
RT.2 Segurana
SR.1 O hospital deve manter o paciente seguro e proteger seus direitos quando aplicada
conteno ou imobilizao para garantir que:
a) sejam implementados procedimentos que estejam de acordo com a poltica de conteno ou
imobilizao e desenvolvidos para proteger os direitos e a dignidade do paciente e garantir sua
segurana, da equipe e outros;
b) s seja imposta conteno ou imobilizao para garantir a segurana fsica imediata do
paciente, colaboradores ou outros e a mesma deve ser descontinuada o mais depressa possvel;
c) s seja usada conteno ou imobilizao quando intervenes menos restritivas tenham se
mostrado ineficazes na tentativa de proteger o paciente ou outros;
d) o tipo ou tcnica de conteno usada deve ser a interveno menos restritiva possvel que
seja eficaz para proteger o paciente ou outros de danos;
e) a utilizao de conteno ou imobilizao deve estar de acordo com uma modificao escrita
no plano de cuidado do paciente e implementada de acordo com tcnicas adequadas e seguras
de conteno ou imobilizao;
f) conteno e imobilizao no devem ser usadas simultaneamente, a menos que o paciente
seja continuamente monitorado, cara a cara, por um membro designado e treinado da equipe;
ou monitorado continuamente por uma equipe treinada usando equipamento de udio e vdeo.
Esse monitoramento deve ocorrer fisicamente prximo ao paciente.
No se deve usar conteno ou imobilizao a menos que seja em funo das necessidades
clnicas do paciente. O uso de conteno ou imobilizao deve ser descontinuado assim que
possvel.
Pode ser indicado o uso de conteno quando no h comportamento violento ou
autodestrutivo, mas apenas se auxiliar diretamente na recuperao clnica do paciente.
Quando o comportamento violento ou autodestrutivo de um paciente representa um perigo
imediato e srio para o mesmo ou outros, necessrio agir. Embora a equipe deva ter a
conscincia de utilizar a interveno menos invasiva, crtico que todas as intervenes
disponveis sejam consideradas e que a selecionada seja eficaz para proteger o paciente e outros.
Um paciente pode apresentar uma reao medicamentosa severa que o faa ficar violento, ou
um paciente pode estar em abstinncia alcolica e apresentar delirium tremens (DTs). O paciente
fica agitado, violento, verbalmente abusivo e pode tentar agredir fisicamente os funcionrios.
Independente do tipo de unidade, tais emergncias geralmente apresentam um risco
significativo para outros pacientes e transeuntes. Para a segurana destes, o uso de conteno
ou imobilizao pode ser necessrio para controlar o comportamento violento ou autodestrutivo
do paciente que coloca em risco a segurana fsica imediata do paciente, funcionrios ou outros,
e quando intervenes menos restritivas se mostraram ineficazes. Isso no se aplica apenas a
pacientes em unidades psiquitricas ou aqueles com necessidades de cuidado mental/
comportamental. A proteo dos pacientes elaborada neste padro se aplica a todos os
pacientes quando o uso de conteno ou imobilizao se faz necessrio.
114
O uso de conteno ou imobilizao um ltimo recurso quando alternativas ou medidas menos

restritivas se mostraram ineficazes para proteger o paciente ou outros, no uma resposta padro
a um comportamento ou necessidade do paciente.
Alm disso, a deciso de usar uma conteno deve ser implementada aps uma exaustiva
avaliao individual do paciente que conclua que, para aquele paciente naquele momento, a
utilizao de medidas menos invasivas oferece um risco maior que o risco de usar conteno ou
imobilizao.
Essa avaliao deve incluir uma varredura fsica para identificar problemas mdicos que possam
estar causando mudanas comportamentais no paciente. Por exemplo, elevaes de
temperatura, hipxia, hipoglicemia, distrbios eletrolticos, interaes medicamentosas e efeitos
colaterais de medicamentos podem causar confuso, agitao e comportamentos combativos.
Tratar essas questes mdicas s vezes pode eliminar ou minimizar a necessidade de contenes.
Ao avaliar e planejar o cuidado do paciente, o hospital deve considerar se o mesmo possui uma
condio mdica ou apresenta algum sintoma que indique a necessidade de uma interveno
para impedi-lo de andar ou levantar da cama. Uma conteno no deve servir como substituta
para uma equipe adequada para monitorar os pacientes.
Uma avaliao detalhada do paciente e do ambiente, em conjunto com um plano de cuidado
individualizado para o paciente, devem ser usadas para determinar quais intervenes sero
melhores para garantir a segurana e bem-estar do paciente com o menor risco.
A interveno mais adequada que garantir a segurana do paciente deve ser selecionada aps
uma avaliao detalhada do paciente, do ambiente e do plano de tratamento individualizado do
paciente.
As polticas do hospital devem tratar a frequncia e os parmetros de avaliao (por exemplo:
sinais vitais, circulao, necessidades de hidratao ou eliminao, nvel de aceitao e agitao,
situao mental, funes cognitivas, integridade da pele). As polticas do hospital devem guiar a
equipe em como determinar um intervalo de avaliao e monitoramento adequados baseados
nas necessidades especficas do paciente, sua condio e o tipo de conteno usada. Pode
ocorrer de um paciente especfico necessitar de monitoramento cara a cara contnuo; ou, em
outro caso, a segurana, conforto e bem-estar do paciente sero mais garantidos com avaliaes
peridicas.
O hospital responsvel por prover o nvel de monitoramento e frequncia de reavaliao que
garantam a segurana do paciente.
A utilizao de uma interveno de conteno ou imobilizao deve ser documentada do plano
de cuidado ou tratamento do paciente aps uma avaliao detalhada do seu quadro.
O plano de cuidado ou tratamento deve ser revisado e atualizado por escrito dentro de um
perodo de tempo especificado pela poltica do hospital. O plano deve refletir uma abordagem
individualizada que seja do melhor interesse do paciente e promova a sua sade, segurana,
dignidade, autorrespeito e autoestima.
Os riscos associados a qualquer interveno devem ser considerados dentro do contexto de um
processo contnuo de avaliao, interveno e reavaliao.
A utilizao de intervenes de conteno ou imobilizao jamais deve agir como uma barreira
para a proviso de cuidado seguro e apropriado, tratamentos e demais intervenes de
necessidade do paciente.
115

Analise as polticas do hospital relativas utilizao de conteno ou imobilizao para verificar
se foram desenvolvidas com o intuito de proteger os direitos do paciente e todos os elementos
da legislao e regulamentao nacional e local esto includos.
Essas polticas devem estar de acordo com a legislao e regulamentao nacional e local e
indicar quais mdicos podem solicitar contenes.
Verifique se o hospital definiu quem possui a autoridade para descontinuar contenes (de
acordo com a legislao e regulamentao nacional e local e polticas do hospital) e em que
circunstncias elas devem ser descontinuadas.
Numa amostragem de pronturios mdicos de pacientes que foram submetidos a conteno ou
imobilizao, analise e valide se a conteno ou imobilizao foi usada adequadamente de
acordo com a condio fsica ou mental do paciente antes da aplicao.
Verifique se h uma justificativa plausvel para a aplicao da conteno e se a tcnica menos
restritiva foi selecionada.
Verifique se a equipe tentou utilizar outras medidas, menos restritivas, antes de aplicar
conteno ou imobilizao.
Entreviste a equipe do hospital para identificar como ela avalia o paciente e determina que as
intervenes menos restritivas seriam ineficazes para proteg-lo, equipe e aos outros.
Analise e valide se o hospital aplicou o mesmo tipo de conteno a outros pacientes
independentemente das suas respectivas condies mdicas.
Verifique se o plano de cuidado atualizado de acordo com a poltica do hospital e reflete
avaliaes contnuas, interveno e reavaliaes conforme necessrio.
RT.2(2) Solicitaes
SR.1 As solicitaes de conteno ou imobilizao devem:
a) ser obtidas antes da aplicao de contenes, exceto em situaes de emergncia em que a
necessidade da interveno pode ser iminente;
b) sejam feitas pelo mdico responsvel pelo cuidado do paciente;
c) no podem ser escritas como uma solicitao padro ou para ser usadas quando necessrio;
d) o mdico responsvel deve ser informado imediatamente se a solicitao for iniciada por
outro indivduo autorizado.
SR.2 As solicitaes de conteno ou imobilizao usadas para controlar comportamento
violento ou autodestrutivo que colocam em risco a segurana fsica imediata do paciente,
funcionrios ou outros devem:
a) ser limitadas a no mais que 4 (quatro) horas para adultos (18 anos ou mais); 2 (duas) horas
para crianas e adolescentes de 9 a 17 anos; e 1 (uma) hora para crianas com menos de 9 anos;
b) s serem renovadas de acordo com os limites descritos no item a), para um total mximo
de 24 (vinte-e-quatro) horas;
c) resultar numa visita e avaliao de um mdico depois de 24 horas e antes de uma nova
solicitao de uso de conteno ou imobilizao ser iniciada; e
d) uma nova solicitao deve ser emitida antes da reaplicao de conteno ou imobilizao
caso esta seja descontinuada antes do prazo de expirao da solicitao original.
116
SR.3 Toda solicitao de conteno usada para garantir a segurana fsica de um paciente noviolento ou no-autodestrutivo pode ser renovada, se permitido pela poltica do hospital.
Quando a conteno ou isolamento no solicitado pelo mdico responsvel pelo paciente, a
solicitao deve ser seguida aps consult-lo o mais depressa possvel. A consulta garante que o
mdico que possui a responsabilidade e autoridade geral pelo cuidado do paciente est ciente e
envolvido na interveno. Isso tambm promove a continuidade do cuidado e extrai informaes
do mdico profissional que podem ser relevantes para escolher a interveno mais adequada
para o paciente.
As polticas e procedimentos do hospital devem abordar a definio de o mais depressa
possvel de acordo com as necessidades da sua populao de pacientes.
Quando o mdico responsvel no est disponvel, a responsabilidade pelo paciente deve ser
delegada a outro mdico, que ento seria considerado o mdico responsvel.
O mdico responsvel deve ser capaz de realizar uma avaliao fsica e psicolgica do paciente
de acordo com a lei vigente, seu escopo de prtica e poltica do hospital.
Ao implementar um protocolo que inclua o uso de uma interveno que se enquadra na definio
de conteno, deve ser feita uma solicitao separada para a conteno em si.
O pronturio mdico do paciente deve incluir documentao de uma avaliao individualizada
do mesmo indicando que seus sintomas e diagnstico se enquadram nos critrios de ativao
identificados no protocolo. A utilizao de conteno ou imobilizao uma exceo, no uma
resposta de rotina a certas condies ou comportamentos.
Os hospitais que utilizam protocolos devem oferecer evidncias de que houve envolvimento do
corpo clnico no desenvolvimento, reviso e monitoramento da utilizao.
O enfermeiro pode dar incio conteno numa situao de emergncia. Nesse caso, deve ser
obtida uma solicitao ou durante a aplicao de emergncia da conteno ou imobilizao, ou
imediatamente aps sua aplicao. O hospital deve tratar esse processo nas suas polticas e
procedimentos de conteno. Os procedimentos do hospital devem especificar quem pode iniciar
a aplicao de conteno ou imobilizao numa emergncia antes de obter a solicitao do
mdico.
Os limites de tempo de cada solicitao s se aplicam quando a conteno ou imobilizao est
sendo usada para controlar um comportamento violento ou autodestrutivo que coloca em risco
a segurana fsica imediata do paciente, colaboradores ou outros.
O requerimento de limites de tempo identifica pontos crticos nos quais obrigatrio o contato
com o mdico responsvel pelo cuidado do paciente.
Um enfermeiro treinado pode reavaliar o paciente quando a solicitao original est prestes a
expirar e ento contatar o mdico para ser orientado quanto a renovar ou no a solicitao (por
at 4 horas, 2 horas ou 1 hora, conforme permitido pela regulao) e se outras medidas devem
ser tomadas.
117
Se um paciente permanecer em conteno ou imobilizao para o controle de comportamento

violento ou autodestrutivo por 24 horas, uma avaliao cara a cara deve ser realizada pelo
mdico responsvel antes que uma nova solicitao de uso continuado de conteno ou
imobilizao seja emitida.
A regulao no exige que o mdico solicitante esteja fisicamente presente para reavaliar a
necessidade de conteno contnua para comportamentos no-violentos e no-autodestrutivos.
Os hospitais tm a flexibilidade de determinar prazos para a conteno do paciente no-violento,
no-autodestrutivo. Esses prazos devem ser estabelecidos nas polticas e procedimentos.
Analise pronturios mdicos de pacientes que necessitaram de conteno ou imobilizao para
verificar se:
I. O mdico responsvel foi consultado quanto necessidade da conteno ou imobilizao o
mais depressa possvel, de acordo com a poltica do hospital.
II. O mdico responsvel foi contatado antes do trmino da solicitao de conteno ou
imobilizao.
RT.3 Verificao, Avaliao e Documentao

SR.1 Quando utilizada conteno ou imobilizao, o paciente deve ser avaliado cara a cara
dentro de 1 (uma) hora aps o incio da interveno por um membro do corpo clnico.
a) A avaliao cara-a-cara deve incluir:
i. A situao imediata do paciente;
ii. A reao do paciente interveno;
iii. A condio mdica e comportamental do paciente;
iv. A necessidade de continuar ou encerrar a conteno ou imobilizao.
b) Se a avaliao cara-a-cara de 1 hora no foi realizada por um mdico, o mdico responsvel
pelo cuidado do paciente deve ser consultado o mais depressa possvel aps a concluso da
avaliao.
SR.2 Pacientes submetidos a conteno ou imobilizao devem ser monitorados e avaliados
por um mdico ou outro profissional treinado no mnimo a cada 24 horas.
a) O hospital deve definir por escrito a frequncia e os parmetros das avaliaes (por exemplo:
sinais vitais, circulao, necessidades de hidratao ou eliminao, nvel de aceitao e agitao,
situao mental, funes cognitivas, integridade da pele).
b) O intervalo apropriado para avaliao e monitoramento deve ser baseado nas necessidades
individuais do paciente, sua condio e o tipo de conteno usado.
SR.3 Se forem utilizadas conteno e imobilizao simultaneamente, o paciente deve ser
monitorado cara-a-cara continuamente por um membro treinado da equipe; ou continuamente
monitorado por equipe treinada usando equipamento de udio e vdeo. A monitorao deve
ser:
a) fisicamente prxima ao paciente; e
b) contnua e sem interrupo.
SR.4 Quando usada conteno ou imobilizao, o seguinte deve ser documentado no
pronturio mdico do paciente:
a) uma descrio do comportamento do paciente e da interveno usada;
b) alternativas ou intervenes menos restritivas tentadas (quando aplicvel);
c) a condio ou sintoma do paciente que causou a necessidade de conteno ou imobilizao;
118
d) a resposta do paciente interveno usada, incluindo a justificativa para o uso continuado da

interveno;
e) os achados da avaliao mdica e comportamental cara-a-cara de 1 hora se a conteno ou
imobilizao foi usada para controlar comportamento violento ou autodestrutivo que coloca em
risco a segurana fsica imediata do paciente, colaboradores ou outros;
f) atividades de monitorao e avaliao;
g) modificao escrita no plano de cuidado ou tratamento do paciente baseada numa avaliao
detalhada do paciente;
h) o plano de cuidado ou tratamento deve ser revisado e atualizado por escrito dentro de um
prazo especificado pela poltica do hospital.
i) a poltica do hospital deve identificar quaisquer elementos de documentao adicionais
necessrios (ex.: nome e cargo dos funcionrios envolvidos).
A avaliao cara-a-cara de 1 hora inclui uma investigao fsica e comportamental do paciente.
Logo, o profissional que conduz essa avaliao deve ser capaz de realizar ambas as atividades
de acordo com a legislao e regulamentao nacional e local, seu escopo de prtica e a poltica
do hospital. Uma avaliao da condio mdica do paciente deve incluir uma reviso completa
do seu diagnstico, comportamento, bem como seu histrico mdico, drogas e medicaes em
uso, exames laboratoriais mais recentes, etc. O objetivo concluir uma anlise abrangente da
condio do paciente para determinar se outros fatores, como interaes medicamentosas,
distrbios eletrolticos, hipxia, sepse, etc., esto contribuindo com o comportamento violento
ou autodestrutivo.
Quando um enfermeiro realiza a avaliao de 1 hora, o mdico deve ser consultado, mas no
precisa vir ao hospital para ver e avaliar o paciente q hora aps a iniciao da conteno ou
imobilizao. O mdico pode determinar a necessidade novas avaliaes, imediatas ou
posteriores, dependendo dos sintomas, condio e histrico do paciente. Consultas por telefone
tambm so aceitveis nesse caso.
A avaliao cara-a-cara de 1 hora s se aplica quando a conteno, utilizao de uma medicao
como forma de conteno ou imobilizao so usadas para controlar um comportamento
violento ou autodestrutivo.
Se o comportamento violento ou autodestrutivo do paciente resolvido e a conteno ou
imobilizao descontinuada antes de o profissional chegar para realizar a avaliao cara-acara de 1 hora, esta ainda deve ser realizada. Encerrar a interveno antes do ponto de 1 hora
no significa que a avaliao e consulta obrigatrias no so mais necessrias. O
comportamento do paciente exigiu a utilizao de conteno ou imobilizao, o que indica uma
sria mudana na sua condio, a qual deve ser estudada.
Todas as intervenes de conteno devem ser baseadas nas necessidades clnicas especficas
daquele paciente naquele momento, conforme demonstrado pelas avaliaes contnuas
documentadas no seu pronturio. A avaliao e monitoramento contnuo da condio do
paciente so cruciais para a preveno de danos ao paciente.
A escolha de uma interveno e determinao da frequncia e nvel necessrio de avaliao e
monitoramento devem ser individualizados, levando em considerao variveis como a condio
do paciente, situao cognitiva, riscos associados ao uso da interveno selecionada e outros
fatores relevantes.
119
A equipe deve determinar o nvel adequado de monitoramento e a frequncia das avaliaes de

acordo com a poltica do hospital, uma avaliao individualizada do paciente e o tipo de
interveno usada e o mdico responsvel deve ser mantido informado sobre o estado do
paciente.
Depois de 24 horas, deve ocorrer uma avaliao cara-a-cara realizada por um mdico antes que
seja emitida uma nova solicitao para conteno ou imobilizao de pacientes violentos ou
autodestrutivos.
A conteno ou imobilizao deve ser encerrada o mais depressa possvel, independente do
tempo identificado na solicitao. A conteno ou imobilizao s pode ser utilizada enquanto a
situao de insegurana continuar. Uma vez que ela termine, a utilizao de conteno ou
imobilizao deve ser descontinuada.
Se a conteno ou imobilizao descontinuada antes do prazo da solicitao original, uma nova
solicitao deve ser emitida antes de reiniciar o uso de conteno ou imobilizao. A equipe no
pode descontinuar uma solicitao e depois recontinu-la, pois isso constituiria uma solicitao
PRN.
Uma liberao temporria que ocorra com o intuito de cuidar das necessidades do paciente,
como higiene, alimentao e mudana de posio, no considerada uma descontinuao da
solicitao.
I. Exemplo: quando um perodo de observao fora da conteno iniciado e o paciente
novamente exibe os sintomas que causaram a necessidade do uso de conteno, sendo
novamente colocado em conteno, necessria uma nova solicitao. Esse episdio no pode
ser considerado parte da solicitao original, pois constituiria uma solicitao PRN, o que no
permitido.
II. Exemplo: um paciente liberado da conteno ou imobilizao. Se posteriormente esse
paciente exibe um comportamento violento ou autodestrutivo que coloque em risco a sua
segurana fsica imediata, dos colaboradores ou outros que s possa ser controlado atravs do
uso de conteno ou imobilizao, necessria uma nova solicitao.
III. Exemplo: quando o comportamento do paciente responde interveno dentro de 20
minutos, a conteno ou imobilizao deve ser descontinuada, mesmo se a solicitao emitida
tenha sido para 4 horas.
Quando a lei nacional e a poltica do hospital permitem o uso simultneo de conteno e
imobilizao, a monitorizao cara-a-cara contnua s obrigatria quando as intervenes
esto sendo usadas simultaneamente para controlar um comportamento violento ou
autodestrutivo que coloca em risco a segurana fsica imediata do paciente, colaboradores ou
outros. A monitorizao fisicamente prxima ao paciente tem o intuito de garantir que a
equipe esteja imediatamente disponvel para intervir e executar intervenes adequadas para
atender s necessidades do paciente.
O uso de solicitaes PRN para drogas ou medicaes s proibida quando a droga ou
medicao est sendo usada como conteno. Os seguintes casos so excees:
IV. Cadeira geritrica. Se um paciente necessita da utilizao de uma cadeira geritrica com a
bandeja travada para garantir a sada segura do leito, permitido o uso de uma solicitao PRN.
Considerando que o paciente pode sair do leito numa cadeira geritrica vrias vezes no dia, no
necessrio obter uma nova solicitao a cada vez.
120
V. Barras laterais levantadas. Se a situao de um paciente exige que todas as barras laterais sejam
levantadas (conteno) enquanto ele est no leito, permitido o uso de uma solicitao PRN. No
necessrio obter uma nova solicitao a cada vez que o paciente retornar ao leito.
VI. Comportamento automutilante repetitivo. Se um paciente diagnosticado com uma condio mdica
ou psiquitrica crnica, como Sndrome de Lesch-Nyham, e apresenta um comportamento automutilante
repetitivo, permitido o uso de uma solicitao PRN de conteno para ser aplicada de acordo com
parmetros especficos estabelecidos no plano de tratamento. Como o uso de contenes para impedir
autoinjria necessrio para esses tipos de condies raras e severas, os requerimentos especficos
(avaliao cara-a-cara de 1 hora, limites de tempo e avaliao a cada 24 horas antes da renovao da
solicitao) no se aplicam.
Valide a competncia dos profissionais que conduzem a avaliao cara-a-cara de 1 hora. Essa avaliao
deve incluir uma anlise fsica e comportamental do paciente. Logo, o profissional que conduz essa
avaliao deve ser capaz de faz-lo de acordo com as leis nacionais e locais, seu escopo de prtica e a
poltica do hospital.
Geralmente, profissionais como assistentes sociais, psiclogos e outros profissionais da rea de sade
mental no so qualificados para conduzir uma avaliao fsica, alm de no fazer parte do seu escopo de
prtica.
Analise uma amostragem de pronturios mdicos de pacientes que foram submetidos a conteno ou
imobilizao e verifique a documentao para confirmar se:
I. O paciente recebeu uma avaliao mdica e comportamental dentro de 1 hora aps o incio da
interveno, conduzida por um indivduo adequado identificado na poltica do hospital;
II. A consulta ao mdico responsvel aconteceu o mais depressa possvel aps a avaliao cara-a-cara de
1 hora;
III. A condio e a reao do paciente interveno foram documentadas;
IV. O paciente foi monitorado e reavaliado de acordo com os prazos definidos pela poltica do hospital;
V. O paciente foi reavaliado de acordo com os critrios estabelecidos pela poltica do hospital.
RT.4 Monitoramento
SR.1 O uso de conteno ou imobilizao deve ser monitorado e avaliado continuamente como parte
do sistema de gesto de qualidade do hospital.
a) Evidncias de contenes prolongadas, de acordo com as definies do hospital, e, se possvel, as aes
tomadas para reduzir ou eliminar o uso de contenes devem ser analisadas pela equipe de tratamento.
b) Dados agregados do uso de contenes devem ser obtidos e analisados para a identificao de padres
e tendncias. Deve ser aberta uma investigao caso um paciente seja ferido devido ao uso de uma
conteno ou um funcionrio seja ferido ao aplicar uma conteno.
Os dados obtidos devem ser agregados e analisados para garantir que apenas contenes clinicamente
necessrias sejam usadas, com foco na segurana do paciente.
Devem ser implementadas aes para garantir que os padres de conteno ou imobilizao sejam
aplicados adequadamente com relao ao paciente com comportamento no-violento/ noautodestrutivo e o paciente com comportamento violento/ autodestrutivo.
Para documentar essa avaliao e monitoramento, o uso de contenes deve ser registrado atravs de
algum mecanismo de agregao de dados. A documentao deve incluir identificao de:
I. Turno;
II. Data e hora da solicitao;
III. Funcionrio que iniciou o processo;
IV. Durao de cada episdio;
V. Data e hora em que cada episdio se iniciou;
121
VI. Dia da semana em que cada episdio se iniciou;

VII. Tipo de conteno ou imobilizao usada (incluindo conteno fsica ou droga usada como
conteno);
VIII. Observncia com os requerimentos definidos nos padres;
IX. Se o indivduo ou funcionrios sofreram ferimentos;
X. Idade do indivduo; e
XI. Sexo do indivduo.
Os dados devem ser identificados para a identificao de padres e tendncias, incluindo:
XII. Padres de uso excessivo;
XIII. Uso de conteno fsica ou drogas como substitutos para quantidade adequada de
colaboradores, monitorizao ou investigao da causa por trs do comportamento do paciente,
como insnia ou sonambulismo, que podem ser indicativos de no-atendimento das
necessidades do paciente.
XIV. Oportunidades para melhorar a observncia com os requerimentos dos padres.
24 horas de conteno ou imobilizao para o controle de um comportamento violento ou
autodestrutivo que coloca em risco a segurana fsica imediata do paciente, colaborador ou
outros uma medida extrema que potencialmente pode causar danos ao paciente. Quando h
evidncia de conteno prolongada, conforme a definio da organizao, e, se possvel, foram
tomadas aes para reduzir ou eliminar o uso de contenes, estas devem ser analisadas e
apresentadas gesto.
Uma anlise intensiva deve ser implementada caso um paciente seja ferido devido ao uso de
uma conteno ou um funcionrio seja ferido ao aplicar uma conteno.
Analise os dados agregados relacionados ao uso de conteno ou imobilizao para ver se o
hospital identificou padres e tendncias.
Confirme se a organizao pode demonstrar a implementao de aes corretivas ou
preventivas quando a anlise reflete variao.
Verifique se o hospital conduziu uma anlise intensiva no caso de um paciente ter sido ferido
devido ao uso de uma conteno ou um funcionrio ter sido ferido ao aplicar uma conteno.
RT.5 Conteno ou Imobilizao: Requerimentos de Treinamento da Equipe

SR.1 A equipe que cuida de pacientes que so submetidos a conteno ou imobilizao deve
ser treinada e capaz de demonstrar competncia na aplicao de contenes, implementao
de imobilizao, monitoramento, avaliao e proviso de cuidado para o paciente sob
conteno ou imobilizao.
a) O treinamento deve ocorrer antes da realizao de quaisquer dessas aes, como parte da
orientao, e depois periodicamente, de acordo com a poltica do hospital.
SR.2 O hospital deve exigir que a equipe tenha a devida formao, treinamento e
conhecimento com base nas necessidades especficas da populao de pacientes, no mnimo no
seguinte:
a) tcnicas para identificar comportamentos da equipe e pacientes, eventos e fatores do
ambiente que possam ativar circunstncias que exijam conteno ou imobilizao;
122
b) o uso de tcnicas no-fsicas, incluindo resoluo de conflitos e abordagem a comportamento

agressivo;
c) escolha da interveno menos restritiva com base numa avaliao individualizada do estado
ou condio mdica ou comportamental do paciente;
d) a aplicao segura e uso de todos os tipos de conteno ou imobilizao usados no hospital,
incluindo treinamento de como reconhecer e reagir a sinais de estresse fsico e psicolgico;
e) identificao clnica de mudanas comportamentais especficas que indicam que a conteno
ou imobilizao no mais necessria;
f) monitorao do bem-estar fsico e psicolgico do paciente submetido a conteno ou
imobilizao, incluindo, mas no se limitando a: situao circulatria e respiratria, integridade
da pele, sinais vitais e quaisquer requerimentos especiais especificados pela poltica do hospital
associados avaliao cara-a-cara de 1 hora; e
SR.3 No mnimo, os mdicos solicitados a solicitar conteno ou imobilizao devem possuir
conhecimento funcional da poltica do hospital quanto ao uso de conteno ou imobilizao. Os
requerimentos de treinamento fsico devem ser especificados na poltica do hospital.
SR.4 Os indivduos que oferecem treinamento equipe devem ser qualificados por formao,
treinamento e experincia em tcnicas usadas para tratar comportamento de pacientes.
SR.5 O hospital deve documentar nos registros dos funcionrios que o treinamento e a
demonstrao de competncia foram completados com sucesso.
Funcionrios que tm contato direto com pacientes devem ser treinados e ser capazes de
demonstrar competncia antes de aplicar contenes, implementar imobilizao, oferecer
cuidado a um paciente sob conteno ou imobilizao ou avaliar e monitorar a condio de tal
paciente.
O hospital deve identificar os membros do corpo clnico que devem ser treinados na aplicao,
monitorizao, cuidado do paciente e descontinuao da conteno ou imobilizao. Equipes
alm da enfermagem devem ser includas caso tenham envolvimento com o uso de conteno.
A aplicao de conteno ou imobilizao por um funcionrio sem treinamento constitui uma
violao desse requerimento.
O treinamento deve ser abrangente e envolver demonstrao de competncia.
O currculo de treinamento reflete as habilidades necessrias para cada nvel de equipe clnica.
O hospital deve prover educao e treinamento no nvel apropriado para cada equipe de acordo
com as necessidades especficas da populao de pacientes sendo atendida. As polticas do
hospital e os procedimentos de emergncia para controle de comportamentos violentos ou
autodestrutivos devem ser includos no currculo de treinamento. apropriado ter diferentes
nveis de treinamento para indivduos diferentes, dependendo do seu envolvimento com
contenes.
O currculo de treinamento deve ser revisado no mnimo anualmente.
Registros precisos das sesses de treinamento, incluindo nome dos funcionrios que
compareceram, devem ser arquivados em local de fcil acesso para anlise. Para garantir que o
treinamento de funcionrios seja completo, todos os componentes do programa devem ser
cobertos.
123

Analise a poltica do hospital e os registros de treinamento para verificar se:
I. As habilidades necessrias para o corpo clnico so identificadas;
II. O contedo e frequncia dos treinamentos so identificados e atendem ao padro;
III. Os treinadores so qualificados, evidenciado atravs de formao, treinamento e experincia;
IV. Todos os funcionrios que aplicam ou monitoram conteno ou imobilizao, incluindo
equipes de Fisioterapia, Radiologia e Cuidado Respiratrio, receberam treinamento e
demonstraram competncia no uso de conteno ou imobilizao;
V. A poltica descreve as necessidades de treinamento para mdicos; e
VI. Foi oferecido treinamento para todos os membros do corpo clnico e funcional conforme
necessrio.
Analise e valide se o hospital documentou treinamento instrucional para o uso de todas as
tcnicas de conteno permitidas e alternativas para tal.
Analise arquivos pessoais para verificar se o corpo clnico demonstrou a competncia adequada.
124
Seo 24
Controle e Preveno de Infeco (IC)
IC.1 Sistema de Controle e Preveno de Infeco

SR.1 O hospital deve possuir um processo estabelecido para manter um ambiente higinico
para os pacientes, colaboradores e outros presentes no hospital.
SR.2 Esse processo deve prover os meios para evitar a transmisso de infeces e doenas.
SR.3 O hospital deve possuir um processo, polticas e procedimentos documentados para
definir como infeces e doenas so prevenidas, controladas e investigadas em todo o hospital.
SR.4 O Sistema de Controle e Preveno de Infeco deve ser avaliado no mnimo anualmente.
Essa avaliao deve ser encaminhada gerncia de qualidade.
SR.5 O processo documentado deve definir o seguinte:
a) um indivduo ou grupo deve ser designado como responsvel pelo controle de infeco para
desenvolver e implementar polticas para governar o controle de infeco e doenas. O
responsvel pelo controle de infeco deve possuir a devida qualificao e experincia,
conforme definido pela organizao, e deve governar as polticas de controle de infeces e
doenas;
b) o responsvel deve ter concludo um curso de vigilncia bsica oferecido por um corpo
reconhecido ou mostrar evidncia de que possui a superviso de um profissional qualificado de
controle de infeco. Se estiver no cargo por 5 (cinco) anos ou mais, deve haver evidncia de
educao contnua relacionada a controle de infeco, no mnimo a cada 2 (dois) anos;
c) o processo de identificao, comunicao, investigao e controle de infeces e doenas;
d) a manuteno e controle de registros para prestar contas dos incidentes relacionados a
infeces e doenas.
SR.6 As infeces e doenas devem ser mensuradas e analisadas para identificar quaisquer
padres ou tendncias.
SR.7 O hospital deve garantir que o Sistema de Controle de Infeco e atividades associadas
tratem os problemas identificados em todo o hospital e que haja programas de preveno,
correo, melhoria e treinamento.
SR.8 Os dados/ informaes significativos do controle de infeco devem ser disseminados
no menos que trimestralmente ao grupo de vistoria do hospital responsvel pela gesto do
controle e preveno de infeco.
SR.9 A metodologia de vigilncia deve ser adequada populao atendida e aprovada no
mnimo anualmente pela gesto de controle de infeco. As populaes de pacientes internos
e externos devem ser relatadas a esse grupo gestor como um sumrio anual de doenas
relatadas.
125
O hospital deve manter um programa de controle de infeco para a preveno, controle e vigilncia de
infeces (o que inclui, mas no se limita a infeces adquiridas no hospital) e doenas transmissveis de
pacientes e funcionrios (o que inclui, mas no se limita a equipes de cuidado com o paciente).
As seguintes definies se aplicam:
Doena infecciosa uma mudana de um estado de sade para um estado na qual parte ou todo o corpo
do hospedeiro no pode funcionar normalmente devido presena de um agente infeccioso ou seu
produto.
Agente infeccioso um organismo vivo ou quase-vivo ou partcula que causa uma doena infecciosa, e
inclui bactrias, vrus, fungos, protozorios, vermes e prons.
Doena transmissvel uma doena associada a um agente que pode ser transmitido de um hospedeiro a
outro.
Profissional de controle de infeco um indivduo cuja formao primria em enfermagem, tecnologia
mdica, microbiologia ou epidemiologia e que adquiriu treinamento especializado em controle de
infeco.
O programa de vigilncia do controle de infeco deve incluir medidas especficas para a preveno,
deteco, controle, interveno, educao, obteno de dados e investigao de infeces e doenas
transmissveis no hospital, tanto de pacientes quanto de funcionrios. O programa de controle de infeco
deve ser avaliado continuamente quanto sua eficcia e, quando necessrio, devem ser tomadas aes
corretivas e/ ou preventivas para reduzir o risco de infeces.
O programa de controle de infeco deve incorporar diretrizes de sistemas reconhecidos de controle de
infeco para reduzir o risco de transmisso de infeces e doenas.
O hospital deve prover e manter um ambiente higinico para evitar fontes de transmisso de infeco e
doenas. Todas as reas do hospital devem ser higienizadas regularmente, incluindo todas as reas
internas, externas e anexas. O programa de vigilncia do controle de infeco deve incluir o
monitoramento das atividades de higienizao e manuteno (inclusive quando h reas do hospital em
reparo, renovao ou construo), bem como quaisquer outras atividades relevantes, para garantir que o
hospital mantenha um ambiente higinico.
O hospital deve prover recursos adequados para realizar as atividades do programa de controle de
infeco. Ao avaliar a necessidade de recursos, a organizao deve considerar a populao de pacientes e
a complexidade dos servios oferecidos.
Os hospitais devem desenvolver uma poltica escrita para o armazenamento de objetos debaixo de pias.
A organizao deve possuir processos, polticas e procedimentos documentados para definir como as
infeces e doenas transmissveis so prevenidas, controladas e investigadas dentro da organizao.
Essas polticas e procedimentos devem tratar o seguinte:
I. Manuteno de um ambiente fsico higienizado, incluindo:
a) Ventilao e controle de qualidade da gua;
b) Sistemas seguros de tratamento de ar em reas de ventilao especial, como salas de cirurgia, unidades
de cuidado intensivo e alas de isolamento;
c) Higienizao, armazenamento e manuseio de alimentos;
d) Limpeza e desinfeco de superfcies, tapearia e moblia;
e) Reprocessamento, armazenamento e distribuio de roupa de cama;
f) Descarte de lixo regulado e no-regulado; e
g) Controle de pragas.
126
II. Medidas relacionadas equipe do hospital:
a) Avaliao da imunizao de determinadas doenas infecciosas;
b) Circunstncias em que devem ser conduzidas avaliaes da equipe em busca de infeces ou outros
riscos quando h possibilidade de exposio;
c) Quando um funcionrio deve ser impedido de oferecer cuidado direto ao paciente ou ser afastado do
hospital;
d) Medidas para avaliar os funcionrios e voluntrios expostos a pacientes com infeces e doenas
transmissveis; e
e) Orientao e treinamento contnuo quanto a preveno e controle de infeces e doenas
transmissveis.
III. Reduo de riscos associados a infeces presentes na admisso do paciente, incluindo:
a) Pronta identificao de pacientes que necessitam de isolamento e tcnicas de precauo de acordo com
a poltica do hospital; e
b) Uso adequado dos equipamentos de proteo pessoal (ex.: gorros, mscaras, luvas, proteo para os
olhos).
IV. Reduo de riscos que contribuem para a aquisio de infeces no hospital:
a) Implementao da profilaxia adequada para impedir infeces de feridas cirrgicas, como um protocolo
para garantir que a profilaxia antibitica seja administrada para impedir infeces de feridas cirrgicas
para os devidos procedimentos e descontinuada de acordo aps a cirurgia;
b) Definio de prticas e tcnicas de assepsia usadas em cirurgias e procedimentos invasivos fora da sala
de cirurgia, incluindo a esterilizao de instrumentos;
c) Promoo da higiene das mos entre os funcionrios, incluindo medidas de higienizao com lcool,
especificamente para a preveno de infeces causadas por organismos multirresistentes. Isso se aplica,
mas no se limita a, organismos como o staphylococcus aureus resistente meticilina (SARM), clostridium
difficile (C.dif), enterococcus resistente vancomicina (ERV) e bactria Gran-negativa multirresistente;
d) Medidas especficas para a preveno de infeces sanguneas associadas linha central, como um
protocolo para reduzir infeces de cateteres venosos centrais especificando precaues asspticas para
a insero do cateter, manuseio e pronta remoo quando o mesmo no mais necessrio;
e) Medidas especficas para a preveno de outras infeces associadas a dispositivos, como as associadas
a ventiladores, alimentao entubada, cateteres urinrios, etc.;
f) Procedimentos de isolamento e requerimentos para pacientes imunossuprimidos.
g) Programa de Prticas de Injeo Segura;
h) Tcnicas de cuidado para traqueostomia, terapia respiratria, queimaduras e outras situaes que
reduzem a resistncia a infeco do paciente;
i) Uso de desinfetantes, antisspticos e germicidas;
j) Uso adequado das instalaes e equipamentos mdicos, incluindo equipamento de presso,
equipamento porttil de filtragem de ar, leitos fechados, raios ultravioletas e outros equipamentos usados
para controlar a disseminao de agentes infecciosos;
k) Aderncia s diretrizes reconhecidas de preveno e controle de infeco; e
l) Educao de pacientes, visitantes, cuidadores e funcionrios sobre infeces e doenas contagiosas e
mtodos para reduzir a transmisso no hospital e na comunidade.
V. Mtodos de vigilncia ativos para:
m) Obteno e anlise de dados de infeces e doenas transmissveis selecionadas para monitorao;
n) Prticas de monitorizao e avaliao de assepsia; e
o) Autoridade e indicaes para obteno de culturas microbiolgicas dos pacientes e do ambiente quando
indicado.
VI. Um responsvel pelo controle de infeco e seu escopo de responsabilidades:
p) Desenvolvimento e implementao de medidas de controle de infeco;
q) Reduo de riscos associados a infeces de pacientes e riscos que contribuem para a aquisio de
infeces hospitalares;
127
r) Avaliao e revises do programa (conforme necessrio);
s) Coordenao com a preveno de emergncia e autoridades de sade para tratar ameaas de doenas
transmissveis, bioterrorismo e epidemias; e
t) Observncia com os requerimentos de comunicao s autoridades de sade locais.
VII. Funes e responsabilidades do controle de infeco dentro do hospital e como vrias comisses e
departamentos interagem com o programa.
VIII. Os lderes do hospital so responsveis por implementar e garantir que aes corretivas/ preventivas
sejam implementadas e eficazes para tratar os problemas de controle de infeco.
IX. Um processo para identificar, comunicar, investigar, prevenir e controlar infeces e doenas
transmissveis, tanto das populaes de pacientes quanto de funcionrios.
X. Registros devem ser mantidos e controlados para prestar contas de incidentes relacionados a infeces
e doenas transmissveis.
XI. Devem ser mantidos registros e documentos de incidentes relacionados a infeces e doenas
transmissveis (seguros e protegidos de acesso no-autorizado, atualizados e prontamente acessveis) em
pacientes e funcionrios (equipe de cuidado com o paciente e equipe de apoio, incluindo terceirizados,
voluntrios e estudantes).
XII. Para proteger a privacidade, o hospital pode usar cdigos ao invs de nomes no registro com um
documento de referncia parte para interpret-los.
XIII. Embora no seja obrigatrio, recomendado que o hospital categorize os tipos de incidente, tais
como:
a) Infeco associada ao hospital, incluindo infeces de feridas cirrgicas aps procedimentos;
b) Pacientes ou funcionrios com doenas transmissveis identificadas que as agncias de sade nacionais
ou locais exigem que sejam comunicadas;
c) Pacientes ou colaboradores identificados por meio de cultura laboratorial como colonizados ou
infectados com organismos multirresistentes;
d) Pacientes que se enquadram nos critrios do hospital quanto necessidade de precaues de
isolamento durante a hospitalizao;
e) Pacientes ou colaboradores com sinais ou sintomas que devem ser comunicados ou registrados pelas
agncias de sade nacionais ou locais;
f) Pacientes ou colaboradores confirmados ou em suspeita de infeco por agentes patognicos
epidemiologicamente significantes determinados pelo hospital ou agncias de sade nacionais ou locais;
XIV. Como as infeces e doenas transmissveis so mensuradas e analisadas para identificar quaisquer
padres ou tendncias;
XV. Um processo para tratar adequadamente as ocorrncias identificadas na organizao e programas de
preveno, correo, melhoria e treinamento para trat-las.
XVI. Meios de comunicar dados/ informaes no mnimo trimestralmente para o grupo de vistoria da
organizao responsvel pela funo de controle de infeco (ex.: comisso de controle de infeco);
XVII. Como a educao de pacientes, familiares e cuidadores sobre infeces e doenas transmissveis
conduzida.
XVIII. Orientao de funcionrios novos, incluindo terceirizados, estudantes e voluntrios, sobre infeces,
doenas transmissveis e o programa de controle de infeco; e
XIX. Um procedimento para atender s exigncias de comunicao da autoridade de sade local conforme
necessrio.
128

Entreviste o responsvel pelo controle de infeco para verificar o escopo de atividades do
programa de controle de infeco do hospital e os problemas do hospital quanto a controle de
infeces.
Analise o arquivo pessoal do responsvel pelo controle de infeco para verificar se o mesmo
qualificado por formao, treinamento, experincia e certificao para ocupar esse cargo.
Analise e valide se foram desenvolvidas e implementadas polticas e procedimentos adequados
para identificar, prevenir, monitorar, comunicar, investigar e mensurar o controle de infeces e
doenas transmissveis. Isso deve incluir a mitigao de riscos associados a infeces de
pacientes presentes na admisso, bem como a mitigao de riscos que possam contribuir para a
aquisio de infeces hospitalares.
Determine se o programa de controle de infeco abrange todo o hospital e se h vigilncia ativa
em todas as reas.
Avalie como as reas do hospital so monitoradas, incluindo: reas onde alimentos so
armazenados, preparados e servidos, geladeiras, mquinas de gelo; dispositivos de tratamento
de ar, reas/ salas de autoclave, sistemas de ventilao, unidades de internao, laboratrio,
reas cirrgicas, armazenamento de suprimentos e locais onde equipamentos so armazenados
e higienizados.
Durante a auditoria, todos os auditores devem observar a condio da higiene do ambiente
fsico, limpeza dos leitos, superfcies, equipamentos de paciente, sadas de ar, salas de
equipamentos, atividades do servio de nutrio, reas de procedimento e tratamento, reas
cirrgicas, reas de armazenamento de suprimentos, etc.
Analise as atas de reunio da comisso de controle de infeco para confirmar observncia com
os requerimentos e acompanhamento das aes corretivas e preventivas tomadas.
Analise uma amostragem de pronturios em busca de incidentes relacionados a infeces e
doenas transmissveis, incluindo identificadas por servios terceiros, para garantir que foi
aplicada uma ao corretiva para minimizar riscos. Tambm analise a observncia com as
exigncias de comunicao com as autoridades de sade locais. Verifique se mantido um
registro dos incidentes relacionados a infeces e doenas transmissveis que seja facilmente
acessvel pelo responsvel pelo controle de infeco e demais colaboradores relevantes.
Verifique se h coordenao com a preveno de emergncia e autoridades de sade para tratar
ameaas de doenas transmissveis, bioterrorismo e epidemias.
Verifique se o programa de controle de infeco est dentro do escopo do sistema de gesto de
qualidade do hospital e se as questes de controle de infeco so comunicadas ao corpo clnico,
liderana e enfermagem para garantir que aes corretivas eficazes sejam implementadas.
Verifique a avaliao contnua do programa de controle de infeco e revises feitas no
programa baseadas em parte nessa avaliao.
129
Seo 25
Servio de Pronturios Mdicos (MR)
MR.1 Organizao
SR.1 A responsabilidade administrativa pelos pronturios mdicos cabe ao servio de
pronturios mdicos do hospital.
SR.2 O hospital deve prover esses servios de acordo com o escopo e complexidade dos
servios oferecidos e alocar os recursos adequados para garantir um funcionamento eficaz.
O hospital tem a responsabilidade administrativa por todos os pronturios mdicos, seja de
pacientes internos ou externos. O servio de pronturio deve refletir o escopo e complexidade
dos servios oferecidos no hospital.
Definio: Pronturio mdico abrange os documentos escritos, informaes eletrnicas,
filmagens e imagens de radiologia, laudos de exames laboratoriais e imagens, vdeos, gravaes
de udio e outras formas de informao relacionadas condio de um paciente.
Verifique se o servio de pronturios atende s necessidades do hospital e dos pacientes com
relao ao escopo e complexidade dos servios.
MR.2 Pronturio Mdico Completo

SR.1 O hospital deve manter um pronturio mdico preciso e preenchido prontamente para
todo paciente interno e externo.
SR.2 O hospital deve possuir um processo para prover os servios de preenchimento,
fechamento e recuperao do pronturio mdico. O processo de preenchimento do pronturio
mdico deve definir prazos.
SR.3 Deve haver um processo estabelecido para verificar a autenticidade de todos os registros
nos pronturios.
O hospital deve manter um pronturio mdico para todos os pacientes internos e externos
avaliados ou tratados em qualquer parte ou unidade do hospital.
O hospital deve garantir que todos os pronturios mdicos documentem com preciso todas as
prescries, resultados de exames, avaliaes, planos de cuidado, tratamentos, intervenes,
cuidado oferecido e a resposta do paciente a esses tratamentos, intervenes e cuidados.
O hospital deve definir o processo de proviso dos servios de preenchimento, fechamento e
recuperao do pronturio mdico. Caso os pronturios fiquem arquivados fora do hospital, este
deve garantir a existncia de um processo para proteger e acessar esses pronturios
prontamente quando necessrio.
130
O pronturio deve ser finalizado prontamente aps a alta de acordo com os requerimentos
reguladores nacionais e locais e polticas do hospital.
Avalie a rea onde os pronturios mdicos so arquivados.
Verifique se mantido um pronturio mdico para cada pessoa tratada ou em cuidado.
Verifique se os pronturios mdicos so armazenados em reas que garantam a sua segurana,
proteo a dano por inundao, fogo e outras casualidades e que o acesso seja limitado a equipe
autorizada.
Verifique se o hospital possui um processo para garantir que os pronturios sejam precisos,
completados prontamente, e fcil e prontamente acessveis em todas as reas onde so
arquivados.
MR.3 Reteno
SR.1 Os pronturios mdicos (originais ou reprodues autorizadas) devem ser mantidos por
um perodo mnimo de 5 (cinco) anos, ou mais se exigido pela legislao e regulamentao
nacional e local.
SR.2 O sistema de indexao deve permitir a localizao imediata por diagnstico e
procedimento, para auxiliar a auditoria clnica.
Os pronturios devem ser mantidos na sua forma original ou reproduo legal de acordo com os
requerimentos regulamentadores nacionais e locais e poltica do hospital. Os pronturios podem
existir em forma fsica, microfilme, dados eletrnicos ou mdia de armazenamento removvel. O
hospital deve possuir um processo para recuperar prontamente o pronturio mdico completo
de todo indivduo avaliado ou tratado quando necessrio.
Verifique se h um controle de pronturios estabelecido e se esses registros so mantidos de
acordo com os requerimentos regulamentadores nacionais e polticas do hospital.
Verifique se o hospital utiliza um sistema de indexao que permita a localizao imediata de
pronturios por diagnstico e procedimento.
MR.4 Confidencialidade
SR.1 A confidencialidade dos pronturios mdicos deve ser garantida.
SR.2 Indivduos que sejam autorizados pelo paciente a receber informaes dos ou cpias dos
pronturios devem seguir as diretrizes locais e nacionais de confidencialidade.
SR.3 O hospital tambm deve garantir que os pronturios mdicos no sejam alterados ou
acessados por indivduos no-autorizados.
SR.4 Os pronturios mdicos originais s podem ser liberados de acordo com a legislao e
regulamentos nacionais e locais, ordem ou mandado judicial.
131
O hospital deve possuir meios para garantir que o acesso a todas as informaes relacionadas
aos pronturios dos pacientes sejam limitadas aos indivduos designados por lei,
regulamentao e poltica, ou devidamente autorizados como tendo necessidade de saber.
O processo deve ser designado para proteger a liberao indevida ou negligente de informaes
privadas a indivduos no-autorizados.
Informao de paciente inclui: documentos fsicos, vdeo, udio e/ ou informaes armazenadas
digitalmente.
Verifique se o hospital possui meios para garantir que o acesso aos pronturios dos pacientes
limitado a indivduos designados por lei, regulamentao e poltica, ou devidamente autorizados
como tendo necessidade de saber.
Valide a poltica e procedimento para liberao de informao de paciente e verifique se cpias
de pronturios e outras informaes confidenciais de pacientes so liberadas para sair do
hospital apenas com a autorizao escrita do paciente, guardio legal ou representante legal,
ou se houver uma ordem ou mandado judicial vlido ou for obrigatrio de acordo com as
exigncias regulamentadoras nacionais e locais.
Verifique os mtodos estabelecidos para impedir pessoas no-autorizadas de obterem acesso
fsico ou eletrnico s informaes contidas nos pronturios dos pacientes.
Valide as prticas do hospital para proteger a confidencialidade dos pronturios.
MR.5 Contedo dos Pronturios

SR.1 O pronturio mdico deve conter informaes que:
a) justifiquem a admisso e a continuidade da hospitalizao;
b) comprovem o diagnstico; e
c) descrevam o progresso e a resposta do paciente s medicaes e servios.
SR.2 Todos os registros devem ser:
a) legveis, completos e datados; e
b) autenticados pelo indivduo responsvel pelo cuidado do paciente de acordo com a poltica
do hospital.
SR.3 A autenticao pode ser na forma de assinatura escrita. Autenticao eletrnica tambm
permitida.
SR.4 Todas as solicitaes devem ser datadas e autenticadas prontamente pelo profissional
solicitante.
a) Os profissionais devem datar e autenticar cada registro, mesmo que j exista uma data e hora
no documento, pois esta pode no refletir quando aquele dado foi inserido.
b) Se usado algum tipo de solicitao padro, o profissional solicitante deve datar e autenticar
a ltima pgina, a qual tambm deve identificar o nmero total de pginas da solicitao padro.
132
c) Mudanas, como adies, remoes ou correes de componentes que no se aplicam que

sejam feitas no corpo da solicitao padro devem ser rubricadas e todas as pginas devem ser
assinadas ou rubricadas pelo profissional solicitante.
SR.5 As solicitaes verbais devem ser autenticadas dentro de 48 (quarenta-e-oito) horas.
a) Solicitaes verbais ou por telefone devem ser evitadas e, quando usadas, devem ser aceitas
apenas por pessoal autorizado pelo corpo clnico.
b) As solicitaes verbais devem ser autenticadas pelo profissional solicitante ou o profissional
responsvel pelo cuidado do paciente. Se no houver legislao vigente que designe um prazo
especfico para a autenticao de solicitaes verbais, estas devem ser autenticadas dentro de
48 horas.
c) Dentro desse perodo, todas as solicitaes verbais ou por telefone devem ser datadas e
autenticadas. Isso pode ser feito por outro profissional que seja responsvel pelo cuidado do
paciente e tenha autorizao para fazer solicitaes de acordo com a poltica do hospital e a
legislao e regulamentao nacional e local.
O pronturio mdico deve conter informaes como observaes, documentos, registros,
relatrios, gravaes, resultados de exames e avaliaes fsicas, para:
I. Justificar a admisso e a continuidade da hospitalizao;
II. Comprovar o diagnstico; e
III. Descrever o progresso e a resposta do paciente s medicaes e servios.
Todos os registros no pronturio mdico do paciente devem atender aos itens de SR.1 a SR.5,
acima.
Analise uma amostragem de pronturios mdicos durante a auditoria. Valide se os
requerimentos de MR.1 a MR.5 so aplicados consistentemente em todo o hospital.
Determine se h requerimentos reguladores nacionais ou locais que determinem uma exceo
para a regra de autenticao de solicitaes verbais em 48 horas.
Verifique se o hospital possui polticas e procedimentos definidos para tratar solicitaes verbais,
incluindo um processo de contra-leitura e verificao para garantir a preciso das mesmas.
Entreviste a equipe e analise exemplos de solicitaes verbais para verificar o processo de
autenticao e os processos de contra-leitura e verificao.
MR.6 Identificao de Autores

SR.1 O hospital deve possuir um sistema para identificar o autor de cada registro no pronturio
mdico.
A organizao deve possuir um sistema para identificar o autor de cada registro no pronturio
mdico. Somente indivduos especificados nas polticas do hospital podem adicionar registros.
Se o hospital permite o uso de carimbos, o indivduo cuja assinatura o carimbo representa deve
deixar nos escritrios administrativos do hospital numa declarao assinada de que ele o nico
133
que possui o carimbo e o nico que pode us-lo. Nenhum outro indivduo pode usar o carimbo
em nenhuma circunstncia. Esse processo deve ser documentado na poltica do hospital
correspondente.
Verifique se o hospital possui meios para identificar os autores de cada registro no pronturio
mdico do paciente. A organizao deve possuir uma poltica estabelecida que delimite quem
pode documentar no pronturio mdico e os meios para identificar o autor. Analise uma
amostragem de pronturios para verificar a consistncia desse processo.
Caso carimbos possam ser usados, verifique se estes foram aprovados e so usados apenas pelos
indivduos identificados nos mesmos.
MR.7 Documentao Exigida

SR.1 Todos os pronturios devem documentar o seguinte, conforme apropriado:
a) Evidncia de um exame fsico, incluindo anamnese, realizado no mais que 30 (trinta) dias
antes da admisso ou dentro de 24 (vinte-e-quatro) horas aps a admisso:
i. o exame fsico + anamnese deve ser completado e documentado no mais que 30 (trinta) dias
antes ou 24 (vinte-e-quatro) horas aps a admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou
procedimento que necessita de servios de anestesia; e anexado ao pronturio mdico do
paciente dentro de 24 (vinte-e-quatro) horas aps a admisso ou registro, mas antes da cirurgia
ou procedimento com uso de servios de anestesia.
ii. quando o exame fsico + anamnese completado dentro de 30 (trinta) dias antes da admisso
ou registro, deve ser conduzida uma atualizao da avaliao para verificar quaisquer mudanas
na condio do paciente e anexada ao pronturio mdico do mesmo dentro de 24 (vinte-equatro) horas aps a admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou procedimento com
necessidade de servios de anestesia.
b) Diagnstico de admisso;
c) Resultados de todas as avaliaes do paciente e respectivos achados do corpo clnico e demais
equipes envolvidas no cuidado;
d) Documentao de complicaes, infeces hospitalares e reaes adversas a drogas e
anestesia;
e) Formulrios de consentimento informado para procedimentos e tratamentos, devidamente
executados de acordo com a legislao e regulamentao nacional e local, assinados pelo
paciente ou seu representante autorizado;
f) Planos de cuidado mdico, anotaes da enfermagem, relatrios de tratamento, registros de
medicao, radiologia, sinais vitais e demais informaes necessrias para monitorar a condio
do paciente;
g) Sumrio de alta com o resultado da hospitalizao, o prognstico e provises para cuidado
posterior;
h) Diagnstico final com o fechamento do pronturio dentro de 30 (trinta) dias aps a alta.
O pronturio mdico deve conter uma anamnese e exame fsico para todos os pacientes internos
e externos. A anamnese + exame fsico deve ser realizada por um profissional autorizado no
mais que 30 dias antes da admisso ou dentro de 24 horas aps a admisso.
134
A anamnese + exame fsico deve ser anexada ao pronturio mdico do paciente dentro de 24
horas aps a admisso. Caso a anamnese + exame fsico seja completada dentro de 30 dias antes
da admisso, o hospital deve garantir que os dados sejam atualizados para documentar
quaisquer mudanas na condio do paciente.
O pronturio mdico do paciente deve documentar o seguinte:
I. Diagnstico de admisso;
II. Resultados de todas as avaliaes do paciente e respectivos achados do corpo clnico e demais
equipes envolvidas no cuidado;
III. Documentao de complicaes, infeces hospitalares e reaes adversas a drogas e
anestesia;
IV. As solicitaes de todos os profissionais, anotaes da enfermagem, registros de medicao,
radiologia, sinais vitais e demais informaes necessrias para monitorar a condio do
paciente;
V. Sumrio de alta com o resultado da hospitalizao, o prognstico e provises para cuidado
posterior;
VI. Diagnstico final com o fechamento do pronturio dentro de 30 (trinta) dias aps a alta.
VII. Formulrios de consentimento informado para procedimentos e tratamentos, devidamente
executados de acordo com a legislao e regulamentao nacional e local, assinados pelo
paciente ou seu representante autorizado;
Um formulrio de consentimento informado executado corretamente deve refletir o processo de
conscientizao do paciente. Todos os pronturios de pacientes internos e externos devem
conter um formulrio de consentimento informado devidamente executado antes da realizao
de qualquer procedimento ou outro tipo de tratamento que o exige. Um consentimento
informado executado corretamente deve ser consistente com a poltica do hospital, bem como
os requerimentos e regulamentao nacional e local aplicveis e conter, no mnimo, os seguintes
elementos:
VIII. Nome do hospital onde o procedimento ou tratamento acontecer;
IX. Descrio do procedimento ou tratamento para o qual est sendo dado o consentimento;
X. Nome do profissional que realizar o procedimento ou ser o responsvel pelo tratamento;
XI. Declarao de que o procedimento ou tratamento, incluindo seus benefcios, riscos e terapias
alternativas, foram explicados ao paciente ou seu representante legal;
XII. Assinatura do paciente ou seu representante autorizado;
XIII. Data e hora em que o consentimento informado foi assinado pelo paciente ou seu
representante.
XIV. Nome do profissional que escreveu o termo.
Determine se os pronturios mdicos contm um exame fsico + anamnese completos para todos
os pacientes, realizados por um profissional autorizado.
Numa amostragem de pronturios mdicos, verifique se a realizao da anamnese + exame
fsico foi dentro do prazo especificado.
Verifique o contedo e a plenitude do exame fsico + anamnese de acordo com a poltica do
hospital.
Em alguns casos, a organizao pode aceitar um exame fsico + anamnese que foi realizado no
consultrio do mdico. Quando isso permitido, verifique o processo para garantir que a
135
documentao apropriada est presente e completa de acordo com os requerimentos da

organizao e se o exame foi conduzido dentro do prazo permitido.
Verifique se o exame fsico + anamnese foi completado no mximo em 30 dias antes ou 24 horas
aps a admisso ou registro e, em todos os casos que envolvem cirurgias ou procedimentos que
necessitam de servios de anestesia ou sedao moderada/ consciente, antes da cirurgia ou
procedimento.
Verifique se a documentao do exame fsico + anamnese foi anexada ao pronturio dentro de
24 horas aps a admisso ou registro e, em todos os casos que envolvem cirurgias ou
procedimentos que necessitam de servios de anestesia ou sedao moderada/ consciente, antes
da cirurgia ou procedimento.
Quando o exame fsico + anamnese completado dentro de 30 dias antes da admisso ou
registro e, em todos os casos que envolvem cirurgias ou procedimentos que necessitam de
servios de anestesia ou sedao moderada/ consciente, o hospital deve garantir que esse exame
fsico + anamnese seja atualizado para documentar quaisquer mudanas na condio do
paciente.
Se no houver mudanas no exame fsico + anamnese, o mdico pode simplesmente registrar
uma observao de atualizao dizendo:
I. que o exame fsico e a anamnese foram revisados;
II. que o paciente foi examinado; e
III. que o mdico reitera os achados do exame fsico e anamnese realizados na data especificada
e que nenhuma mudana ocorreu na condio do paciente desde ento.
Analise uma amostragem de pronturios (de pacientes externos e internos) para verificar
observncia com os elementos especificados nas diretrizes interpretativas.
Verifique se o hospital especificou quais procedimentos e tratamentos necessitam de
consentimento informado.
Confirme se os formulrios completados contm no mnimo as informaes especificadas nas
diretrizes interpretativas (acima).
Compare o padro formulrio de consentimento informado do hospital com a poltica de
consentimento informado para verificar se o formulrio consistente com a poltica. Se houver
requerimentos nacionais e/ ou locais aplicveis, verifique se o formulrio consistente com os
requerimentos dessa lei.
136
Seo 26
Anlise de Uso (UR)
UR.1 Plano Documentado

SR.1 O hospital deve manter uma anlise de uso documentada que proveja uma avaliao dos
servios organizacionais e mdicos oferecidos aos pacientes.
SR.2 As responsabilidades e autoridade por aqueles envolvidos em atividades de anlise de
uso numa Comisso de Anlise de Uso (UR) devem ser descritas pelo hospital e:
a) Ter representao do corpo clnico;
b) Envolver partes interessadas, como representantes da comunidade local e outros prestadores
de servios;
c) Garantir que as anlises da comisso no sejam conduzidas por qualquer indivduo que:
i. Tenha um interesse financeiro direto (por exemplo, seja dono) no hospital; ou
ii. Estava envolvido profissionalmente no cuidado do paciente cujo caso est sendo analisado.
SR.3 Todos os achados das anlises devem ser agregados e encaminhados gesto de
qualidade.
SR.4 A anlise deve tratar no mnimo o seguinte:
a) necessidade mdica das admisses e estadas prolongadas;
b) adequao das unidades;
c) necessidade mdica dos servios profissionais; e
d) em quanto os servios oferecidos esto contribuindo para melhorar a sade, qualidade de
vida e independncia da populao local.
O plano de Anlise de Uso do hospital deve incluir uma delineao das responsabilidade daqueles
envolvidos na execuo dessas atividades, definir o requerimento de que todos os achados sejam
comunicados gesto de qualidade e garantir que no haja conflito de interesses (financeiro ou
de outro tipo) por parte dos indivduos que participam das anlises.
Verifique se o hospital possui um plano de anlise de uso dos seus servios oferecidos.
Verifique nos registros, relatrios e documentao de apoio se as atividades de anlise de uso
esto sendo realizadas conforme descrito no plano de anlise de uso do hospital.
Verifique a composio da comisso de anlise de uso.
Verifique se h quaisquer conflitos de interesse.
Verifique o presidente da comisso de anlise de uso e/ ou outros membros representativos da
comisso para validar seu papel de execuo do plano de anlise de uso.
137
Isso pode incluir uma reviso das atas da comisso de anlise de uso.
UR.2 Amostragem
SR.1 A anlise pode ser feita antes, durante ou aps a admisso e pode ser conduzida por
amostragem. A anlise deve incluir a necessidade mdica do seguinte:
a) admisso;
b) durao da estada;
c) servios profissionais oferecidos, incluindo medicaes;
d) planos de tratamento refletem cuidado baseado em evidncia.
Analise o plano de anlise de uso e documentao de apoio para determinar se a necessidade
mdica dos pacientes revisada com relao admisso, durao da estada e servios
profissionais (incluindo medicaes).
138
Seo 27
Ambiente Fsico (PE)
PE.1 Instalaes
SR.1 A organizao deve ser construda, organizada e vistoriada de modo a garantir a
segurana dos pacientes e oferecer reas para diagnstico e tratamento e servios hospitalares
especiais adequadas s necessidades da comunidade.
SR.2 A condio da planta fsica e do ambiente geral do hospital deve ser deve ser desenvolvida
e mantida a garantir a segurana e o bem-estar dos pacientes, visitantes e colaboradores.
SR.3 O hospital deve manter instalaes adequadas para os seus servios.
a) Instalaes diagnsticas e teraputicas devem ser localizadas em local seguro para os
pacientes.
b) Instalaes, suprimentos e equipamentos devem ser vistoriados para garantir um nvel
aceitvel de segurana e qualidade.
c) A extenso e complexidade das instalaes devem ser determinadas de acordo com os
servios oferecidos.
SR.4 O hospital deve possuir um processo definido, conforme exigido e/ ou recomendado pela
legislao e regulamentos nacionais e locais ou organizaes profissionais relacionadas, a
manter um ambiente seguro para os pacientes, colaboradores e demais presentes no hospital.
SR.5 O hospital deve possuir processos, polticas e procedimentos documentados para definir
como ocorrncias, incidentes ou deficincias desfavorveis na infraestrutura, segurana,
controle/ descarte de materiais de risco, emergncia, engenharia clnica e sistemas de
manuteno do hospital so prevenidos, investigados e relatados.
SR.6 O hospital deve avaliar os sistemas gesto do ambiente fsico da organizao no mnimo
anualmente. Essa avaliao deve ser encaminhada gerncia de Qualidade.
SR.7 Ocorrncias, incidentes ou deficincias devem ser mensurados e analisados para
identificar quaisquer padres ou tendncias.
SR.8 O hospital, atravs da sua alta liderana, deve garantir que o ambiente fsico e os seus
sistemas de gesto associados tratem adequadamente os problemas identificados em toda a
sua extenso e que existam programas de preveno, correo, melhoria e treinamento para
trat-los.
SR.9 Informaes/ dados importantes sobre o ambiente fsico devem ser comunicados
regularmente gerncia de Qualidade.
Este Padro deve se aplicar a todas as unidades do hospital, incluindo filiais.
O departamento responsvel pelas instalaes e equipamentos do hospital (tanto equipamentos
de cuidado com o paciente quanto de apoio) deve garantir a manuteno de um ambiente de
trabalho e infraestrutura adequados para todos os colaboradores, pacientes e visitantes.
139
O hospital deve garantir que a condio da sua planta fsica e do seu ambiente geral sejam
desenvolvidos e mantidos de modo a garantir a segurana e o bem-estar dos pacientes. Isso
inclui garantir que atividades de manuteno preventiva e testes de rotina sejam realizados
conforme o necessrio, de acordo com todas as exigncias regulamentares nacionais, conforme
documentado nas polticas do hospital e quaisquer recomendaes do fabricante, estabelecendo
cronogramas de manuteno e conduzindo inspees contnuas de manuteno para identificar
reas ou equipamento com necessidade de reparo. As atividades de manuteno preventiva e
de rotina devem ser incorporadas no sistema de gesto de Qualidade do hospital.
Instalaes adequadas significa que o hospital possui instalaes que:
I. Garantam acesso seguro para todos os usurios do servio, inclusive aqueles com debilidades
ou necessidades especiais.
II. Sejam projetadas e vistoriadas de acordo com as exigncias regulamentadoras nacionais e
locais e polticas do hospital; e
III. Sejam projetadas e vistoriadas de modo a refletir o escopo e complexidade dos servios que
oferecem e de acordo com os padres reconhecidos de prtica.
Certas reas do hospital podem necessitar de fontes externas para manuteno e o hospital deve
garantir que esses servios ofeream um ambiente seguro para todos os colaboradores,
pacientes e visitantes.
A equipe auditora delegar um auditor para verificar e avaliar o ambiente fsico do hospital.
Entretanto, todos os auditores, durante a avaliao das suas respectivas reas, devem analisar
a observncia do hospital para com os padres de ambiente fsico. Se houver necessidade,
dependendo do escopo e complexidade dos servios oferecidos, o Cdigo de Segurana da Vida
pode ser analisado separadamente por um auditor qualificado.
Verifique se a condio do hospital mantida de maneira a garantir a segurana e bem-estar
dos pacientes (ex.: condio dos tetos, paredes e pisos, presena de risco para os pacientes, etc.).
Analise os cronogramas de manuteno preventiva e de rotina do hospital para determinar se
so realizadas inspees contnuas e se os reparos necessrios so realizados.
Verifique se o hospital desenvolveu e implementou um plano abrangente para garantir que a
segurana e o bem-estar dos pacientes mantido durante situaes de emergncia.
Observe a disposio das instalaes e determine se as necessidades dos pacientes so
atendidas. Banheiros, pias, equipamentos especializados, etc., devem ser acessveis.
PE.2 Sistema de Gesto de Segurana da Vida

SR.1 O hospital deve possuir um planejamento escrito de controle de incndio que contenha
provises para a comunicao imediata de focos de incndio, extino do fogo, proteo dos
pacientes, colaboradores e visitantes, evacuao e cooperao com as autoridades de combate
a incndio. O planejamento de controle de incndio deve abranger o seguinte:
a) Uso de alarmes;
b) Transmisso do alarme ao departamento de bombeiros;
c) Resposta a alarmes;
d) Isolamento do fogo;
140
e) Evacuao da rea imediata;

f) Evacuao do compartimento de fumaa;
g) Preparao dos andares e unidades para evacuao; e
h) Extino do fogo.
SR.2 Os hospitais sujeitos a inspeo de agncias nacionais ou locais de controle de incndio
devem manter evidncia escrita das inspees, demonstrar que quaisquer necessidades de ao
corretiva identificadas foram acompanhadas e que as devidas aprovaes so vlidas.
SR.3 As organizaes de sade devem conduzir exerccios surpresa que transmitam um alarme
e simulem uma condio de incndio. Quando os simulados so realizados entre 21:00 e 6:00,
permitida a utilizao de comunicao em cdigo ao invs de alarmes sonoros. Podem ser
usados alarmes falsos (em at 50% do total de simulados) se todos os elementos do plano de
contingncia forem exercitados. As unidades de cuidado devem realizar no mnimo 1 (um)
simulado por trimestre por turno e as administrativas devem realizar no mnimo 1 (um) por ano
por turno.
a) Os simulados de incndio devem ser rigorosamente documentados e avaliar o conhecimento
do hospital dos itens listados em PE.2, SR.1.
b) No mnimo anualmente, o hospital deve avaliar a eficcia dos simulados de incndio. A
avaliao de eficcia deve ser encaminhada gerncia de Qualidade.
SR.4 O Sistema de Gesto de Segurana da Vida deve tratar as Medidas de Segurana da Vida
Alternativas (ALSM) aplicveis a serem implementadas quando algum ponto, sistema ou
processo da segurana da vida falhar ou apresentar alguma deficincia. exigida uma
documentao rigorosa.
SR.5 Todas as medidas de segurana da vida alternativas devem ser aprovadas pela autoridade
com jurisdio local.
SR.6 O Sistema de Gesto de Segurana da Vida deve exigir que os sistemas de Segurana da
Vida (ex.: equipamentos de deteco, notificao e controle de fogo) sejam testados e
inspecionados (incluindo sistemas portteis).
SR.7 O Sistema de Gesto de Segurana da Vida deve exigir um processo para avaliao da
segurana contra fogo dos itens de cama, tapearia e moblia adquiridos.
SR.8 Operaes de construo, reparo e melhoria devem envolver as seguintes atividades:
a) O hospital deve avaliar, documentar e minimizar o impacto das operaes de construo,
reparo ou melhoria das reas ocupadas. A avaliao deve incluir, mas no se limitar a, provises
para o controle e preveno de infeco, requerimentos de manuteno, rudo, vibrao e
medidas de segurana da vida alternativas (ALSM).
b) Em reas ocupadas onde forem realizadas operaes de construo, reparo ou melhoria,
todos os meios necessrios de entrada e sada e requerimentos de proteo de incndio devem
estar funcionais e ser continuamente vistoriados e quando h medidas de segurana da vida
alternativas, a aprovao da autoridade local deve ser obtida.
c) Todas as operaes de construo, reparo ou melhoria devem estar de acordo com os cdigos
de construo e incndio locais. Se houver conflito de padres, o mais rgido prevalece.
141
O hospital, independentemente do tamanho ou nmero de leitos, deve atender s provises
aplicveis da jurisdio de controle de incndio nacional ou local para todas as suas unidades de
internao, departamentos de emergncia e ambulatrios.
O hospital deve manter e atualizar conforme o necessrio um plano de controle de incndio que
inclua os elementos descritos em SR.4. O hospital tambm deve possuir documentao de apoio
para comprovar a inspeo regular e aprovao pelas agncias de controle de incndio nacionais
ou locais.
O Sistema de Gesto de Segurana da Vida deve:
I. tratar Medidas de Segurana da Vida Alternativas a serem implementadas quando algum
ponto, sistema ou processo da segurana da vida falhar ou apresentar alguma deficincia;
II. exigir que os sistemas de Segurana da Vida (ex.: equipamento de deteco e alarme de
incndio) sejam testados e inspecionados (incluindo sistemas portteis); e
III. exigir um processo de avaliao para garantir que os itens de cama, tapearia e moblia
adquiridos estejam contribuindo para aprimorar os requerimentos de segurana contra incndio.
Quando operaes de construo, reparos ou melhoria impactam reas ocupadas, o hospital
tambm deve tomar medidas para incluir, conforme adequado, prticas de controle de infeco
a serem seguidas, requerimentos de manuteno e anlises de impacto do rudo e vibraes. O
hospital tambm pode ter implementado medidas de segurana da vida alternativas, as quais
devem ser autorizadas pela autoridade com jurisdio local.
Analise e valide o plano de controle de incndio do hospital para verificar se atende s exigncias
e regulamentos estabelecidos pela legislao nacional e local. Verifique e analise se os
colaboradores do hospital possuem um processo estabelecido para comunicao de qualquer
foco de incndio.
Na avaliao das diversas reas do hospital, entreviste os colaboradores para verificar o
conhecimento do papel e responsabilidade de cada um no caso de um incndio.
Analise e valide os relatrios de inspeo e aprovao das agncias de controle de incndio
nacionais e/ ou locais.
Analise e valide se o Sistema de Gesto de Segurana da Vida trata os elementos descritos nas
Diretrizes Interpretativas.
O auditor deve validar a observncia da inspeo, testes e manuteno dos sistemas e
equipamentos de deteco, notificao e controle de incndio.
Se estiverem ocorrendo operaes de construo, reparo ou melhoria e as mesmas afetarem
reas ocupadas, verifique se o hospital tomou medidas para os devidos elementos conforme
descrito nas Diretrizes Interpretativas (acima).
Se houver renovao ou construo ocorrendo no hospital, verifique se o mesmo possui um
processo para implementar medidas de segurana da vida alternativas que incluam o
responsvel pelo controle de infeco e os recursos para tratar as necessidades de manuteno
e eliminar, dentro do possvel, rudo e vibrao.
142
Valide se h documentao relacionada a renovao ou construo que garanta:

IV. Que os meios de sada foram verificados diariamente;
V. Que os meios de sada so continuamente mantidos livres de obstrues ou impedimentos;
VI. Que foi realizada uma avaliao do trabalho relacionada ao impacto sobre as reas ocupadas
que inclua medidas para controle de infeco, necessidades de manuteno, rudo, vibrao e
medidas de segurana da vida alternativas.
VII. Que a autoridade com jurisdio local aprovou as medidas de segurana da vida alternativas.
PE.3 Sistema de Gesto de Segurana

SR.1 O hospital deve prover um Sistema de Gesto de Segurana que mantenha instalaes
seguras e adequadas para os seus servios. Instalaes diagnsticas e teraputicas devem ser
localizadas em local seguro para os pacientes.
SR.2 O Sistema de Gesto de Segurana deve exigir que as instalaes, suprimentos e
equipamentos sejam vistoriados e garantir um nvel aceitvel de segurana de qualidade. O
escopo e complexidade das instalaes deve estar de acordo com os servios oferecidos.
SR.3 O Sistema de Gesto de Segurana deve exigir um controle adequado de ventilao, luz
e temperatura nas reas farmacuticas, de preparo de alimentos e de cuidado.
SR.4 O Sistema de Gesto de Segurana deve exigir que o hospital mantenha um ambiente
livre de riscos e gerencie as atividades da equipe para reduzir o risco de doenas ou ferimentos
relacionados ao trabalho.
SR.5 O Sistema de Gesto de Segurana deve exigir uma vistoria peridica das premissas do
hospital para observar e corrigir problemas de segurana que possam ser identificados.
SR.6 O Sistema de Gesto de Segurana deve tratar chamadas e alertas de segurana.
O hospital deve manter instalaes seguras e adequadas que sejam designadas e mantidas de
acordo com as leis, regulamentos e diretrizes nacionais e locais, e refletir o escopo e
complexidade dos servios que oferece de acordo com os padres reconhecidos de prtica.
O Sistema de Gesto de Segurana deve exigir:
I. Que as instalaes, suprimentos e equipamentos sejam vistoriados e que seja mantido um nvel
aceitvel de segurana e qualidade;
II. Que o hospital mantenha um ambiente livre de riscos e gerencie as atividades da equipe para
reduzir o risco de doenas ou ferimentos relacionados ao trabalho; e
III. Um processo para tratar chamadas e alertas e segurana.
O hospital deve exigir vistorias peridicas das suas premissas para identificar problemas de
segurana e tomar aes preventivas/ corretivas conforme necessrio.
143

Verifique e analise se os servios de diagnstico, tratamento e outros servios especializados so
oferecidos em reas adequadas.
Verifique e analise se as instalaes fsicas so grandes o suficiente e devidamente equipadas
para o escopo dos servios oferecidos e o nmero de pacientes atendidos.
Verifique se h um servio de Sade Ocupacional eficaz.
Verifique os registros de vistoria e as aes corretivas e preventivas tomadas.
PE.4 Sistema de Gesto de Proteo

SR.1 O hospital deve desenvolver um Sistema de Gesto de Proteo que proveja um ambiente
seguro.
SR.2 O Sistema de Gesto de Proteo deve prover a identificao de pacientes, funcionrios
e outros.
SR.3 O Sistema de Gesto de Proteo deve tratar questes relacionadas a abduo, evaso,
visitantes, violncia no local de trabalho e investigao de perda de pertences e ser proporcional
ao risco.
SR.4 O Sistema de Gesto de Proteo deve estabelecer procedimentos de segurana de
emergncia que incluam todos os eventos de risco e ser proporcional ao risco.
SR.5 O Sistema de Gesto de Proteo deve exigir acesso veicular s reas de servios de
emergncia.
SR.6 O Sistema de Gesto de Proteo deve exigir um processo para comunicar e investigar
problemas de segurana.
O hospital deve manter instalaes seguras e protegidas que sejam projetadas e mantidas de
acordo com as leis, regulamentos e diretrizes nacionais e locais e poltica do hospital e refletir o
escopo e complexidade dos servios que oferece de acordo com os padres reconhecidos de
prtica.
Analise e valide o Sistema de Gesto de Proteo para garantir que trata os respectivos
elementos descritos de SR.1 a SR.6.
Analise o processo de identificao de pacientes, funcionrios, terceirizados e voluntrios.
Verifique os processos de segurana estabelecidos.
Quando foram tomadas aes corretivas/ preventivas, analise e verifique a documentao para
garantir a eficcia das mesmas.
144
PE.5 Sistema de Gesto de Material de Risco (HAZMAT)

SR.1 O hospital deve prover um Sistema de Gesto de Material de Risco para gerenciar
materiais e lixo infectado.
SR.2 O Sistema de Gesto de Material de Risco deve prover processos para gerenciar o
ambiente, seleo, manuseio, armazenamento, transporte, uso e descarte de materiais e lixo
infectado.
SR.3 - O Sistema de Gesto de Material de Risco deve prover processos para gerenciar a
comunicao e investigao de todos os respingos, exposies e outros incidentes.
SR.4 O hospital deve monitorar os nveis de exposio dos colaboradores a ambientes de risco
e comunicar os resultados do monitoramento gerncia de qualidade.
SR.5 A disponibilidade, distribuio e uso de dispensadores de lcool dentro do hospital devem
ser organizados levando em conta os riscos de incndio que possam representar.
SR.6 Gases mdicos inflamveis devem ser armazenados em locais e quantidades seguras.
O termo lixo se refere a descarte comum, material infectado e lixo que oferece risco biolgico. O
armazenamento e descarte de lixo deve ser feito de acordo com a legislao, regulamentos e
diretrizes nacionais e locais e poltica do hospital.
Deve haver ventilao adequada nas seguintes reas: reas que utilizam xido de etileno, xido
nitroso, glutaraldedos, xileno, pentamidina ou outras substncias potencialmente perigosas.
Verifique se o hospital desenvolveu e implementou polticas e processos para a seleo,
manuseio, armazenamento, transporte, uso e descarte de materiais de risco de acordo com a
legislao, regulamentao e diretrizes nacionais e locais e poltica do hospital.
Verifique e analise se h processos estabelecidos para a comunicao e investigao de todos os
esguichos, exposies e outros incidentes envolvendo materiais de risco.
Analise documentos para garantir que est sendo conduzido monitoramento do ambiente e dos
funcionrios.
PE.6 Sistema de Gesto de Emergncias

SR.1 O hospital deve prover um Sistema de Gesto de Emergncias abrangente para responder
a emergncias no hospital ou na comunidade e regio que possam impactar na capacidade de
proviso de servios do hospital.
SR.2 O Sistema de Gesto de Emergncias deve exigir que o hospital conduza uma anlise de
vulnerabilidade para identificar potenciais emergncias no hospital e na comunidade.
SR.3 O Sistema de Gesto de Emergncias deve estabelecer um processo de emergncia para
tratar os potenciais riscos ao hospital e a comunidade. O hospital deve conduzir um exerccio de
gerenciamento de emergncia que abranja todo o hospital, incluindo a triagem e disposio dos
145
pacientes. Os exerccios de emergncia, incluindo a triagem e disposio dos pacientes, devem

ser conduzidos no mnimo duas vezes por ano.
a) Exerccios de gerenciamento de emergncia devem testar o(s) risco(s) mais perigosos
identificados na alocao de recursos do hospital.
b) No mnimo metade dos exerccios de emergncias devem ser conduzidos com a comunidade
para avaliar a capacidade de cirurgia, a integrao com o comando de incidentes e a
interoperabilidade das comunicaes.
c) O hospital deve formular um Relatrio de Ao de todos os exerccios de emergncia para
identificar oportunidades de melhoria e revisar seu plano de gesto de emergncia de acordo
com as oportunidades de melhoria identificadas.
SR.4 Os processos do Sistema de Gesto de Emergncias devem tratar meios alternativos para
prover funes prediais essenciais, como eletricidade, gua, ventilao, combustvel, gs mdico
e sistemas de vcuo, bem como outras necessidades identificadas.
SR.5 O Sistema de Gesto de Emergncias deve incluir memorandos de especificao da
utilizao de recursos (espao, pessoal e equipamentos) em parceria com instalaes de sade
regionais e locais e agncias de sade pblica em casos de crises na organizao, comunidade
ou regio.
SR.6 O hospital deve possuir polticas, procedimentos e critrios de deciso para a
determinao de proteo ou evacuao de pacientes no evento de um desastre.
Garantir a segurana e o bem-estar dos pacientes deve incluir desenvolver e implementar planos de
contingncia para emergncias. A organizao deve desenvolver e implementar um plano abrangente
para garantir que a segurana e o bem-estar os pacientes sejam resguardados em situaes de
emergncia. A organizao deve trabalhar em conjunto com os rgos de preveno de emergncia
nacionais, regionais e locais e autoridades de sade para identificar riscos provveis para a sua rea (ex.:
desastres naturais, ameaas de bioterrorismo, falta de recursos, como gua, esgotos, energia eltrica,
combustvel; acidentes nucleares, acidentes industriais e outras provveis casualidades de massa) e para
desenvolver respostas apropriadas que garantam a segurana e o bem-estar dos pacientes. As seguintes
questes devem ser consideradas ao desenvolver o plano de contingncia de emergncia:
I. As diferentes necessidades de todas as localizaes onde o hospital atua;
II. As necessidades especiais das populaes de pacientes tratados no hospital(ex.: pacientes com
diagnsticos psiquitricos, pacientes em dietas especiais, recm-nascidos, etc.);
III. Segurana dos pacientes e visitantes;
IV. Segurana dos suprimentos (de apropriao indevida);
V. Medicaes, alimentos e outros suprimentos e equipamentos que possam ser necessrios em situaes
de emergncia/ desastre;
VI. Comunicaes com entidades externas se telefones e computadores no estiverem funcionando ou
ficarem sobrecarregados (ex.: comunicao via rdio, representantes da comunidade, outras instituies
de sade caso seja necessrio transferir pacientes, etc.);
VII. Comunicao dentro do prprio hospital;
VIII. Qualificaes e treinamento necessrio pelo pessoal, incluindo as equipes de cuidado, segurana e
manuteno, para implementar e executar procedimentos de emergncia;
IX. Identificao, disponibilidade e notificao de pessoal necessrio para implementar e executar os
planos de emergncia do hospital;
X. Identificao de recursos da comunidade, incluindo linhas de comunicao, nomes e informao de
contato de coordenadores e responsveis pela preveno na comunidade;
XI. Transferncia ou alta dos pacientes para casa, outras instituies de sade ou outros hospitais;
XII. Transferncia de pacientes com equipamento hospitalar para outro hospital ou ambiente de sade;
146
XIII. Mtodos para avaliar os reparos necessrios e proteger os materiais e suprimentos provveis para
efetu-los;
XIV. Provises se o suprimento de gs, gua ou eletricidade for cortado.
O hospital deve prover um Sistema de Gesto de Emergncias abrangente para responder a

emergncias na organizao ou que ocorram na comunidade e impactem a capacidade de
proviso de servios do hospital.
Para estar preparado para esse tipo de emergncia, o hospital deve conduzir uma anlise de
vulnerabilidade a riscos para identificar potenciais emergncias ou outras circunstncias que
possam impact-lo e comunidade. O hospital deve manter documentao de que essa anlise
foi conduzida e de que o hospital priorizou atividades para tratar e se preparar para lidar com
essas vulnerabilidades.
Os exerccios de gerenciamento de emergncias devem ser baseados nas emergncias mais
provveis ou outras circunstncias que possam impactar o hospital e a comunidade. Um relatrio
de ao deve ser criado aps cada exerccio, documentando oportunidades de melhoria. O plano
de gesto de emergncias da organizao deve ser baseado nas oportunidades de melhoria
identificadas.
Em SR.4b., comunidade representa foras de segurana pblica e/ ou agncias de sade
pblica locais, regionais ou nacionais.
Verifique e analise se o hospital desenvolveu e implementou um plano abrangente para garantir
que a segurana e o bem-estar dos pacientes so mantidos durante situaes de emergncia.
Esse plano deve tratar os elementos listados acima, nas diretrizes interpretativas.
Analise e valide se o hospital conduziu uma anlise de vulnerabilidade a riscos para identificar
potenciais emergncias na organizao e na comunidade. Determine o mtodo usado para
priorizar e fazer preparativos para tratar os potenciais riscos organizao e comunidade.
Analise e valide:
I. Se a organizao conduziu exerccios de gerenciamento de emergncias corretamente e nos
prazos definidos.
II. Se os relatrios de ao identificaram oportunidades de melhoria.
III. Se a organizao revisou o seu plano de gesto de emergncias de acordo com as
oportunidades de melhoria identificadas.
PE.7 Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos

SR.1 O hospital deve estabelecer um Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos que proveja
processos para a aquisio, armazenamento, seleo adequada, uso seguro e descarte seguro
dos equipamentos e dispositivos mdicos.
SR.2 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve tratar questes relacionadas
inspeo de servio do hospital, a orientao e a demonstrao de uso de equipamentos
alugados ou pertencentes a mdicos.
SR.3 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve tratar critrios para a seleo de
equipamentos.
147
SR.4 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve tratar incidentes relacionados a

ferimentos ou doenas srias ou morte.
SR.5 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve possuir um processo para
comunicar e investigar problemas e falhas de equipamentos e erros de uso.
SR.6 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve tratar um processo para determinar
a periodicidade e complexidade da manuteno de equipamentos mdicos.
SR.7 O Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos deve tratar o processo de receber e
responder a recolhimentos e alertas.
O hospital deve garantir que o equipamento mdico seja vistoriado para garantir um nvel
aceitvel de segurana e qualidade.
Deve haver um programa de manuteno peridica e testes dos equipamentos mdicos. Um
indivduo qualificado, como um engenheiro clnico ou biomdico ou outra pessoa qualificada,
deve monitorar, testar, calibrar e vistoriar o equipamento periodicamente de acordo com as
recomendaes do fabricante, anlises de risco apropriadas e/ ou legislao, regulamentos e
diretrizes nacionais e locais. A manuteno de equipamentos pode ser conduzida usando
funcionrios do hospital, terceirizados ou uma combinao de ambos.
Quando a organizao utiliza o mtodo de conduzir uma anlise de risco quanto ao teste,
calibrao e manuteno de equipamentos, esse processo deve ser formalizado e ser consistente,
de modo a reduzir mal funcionamentos, danos ou inutilizao de equipamentos. Como parte
desse processo de anlise de risco para determinar intervalos de manuteno que considerem a
segurana, disponibilidade de equipamentos e vida til dos mesmos, o seguinte deve ser
considerado:
I. consulta s recomendaes do fabricante;
II. cdigos, padres ou requerimentos de acreditao aplicveis;
III. experincia de campo local ou relatada;
IV. informaes de sade e segurana relevantes para potenciais riscos;
V. treinamento e educao adequados para a equipe sobre o uso do equipamento;
VI. probabilidade de um ferimento ou doena ocorrer e a provvel gravidade da mesma.
A organizao deve identificar as aes necessrias para eliminar ou controlar os riscos e manter
registros adequados.
O equipamento a ser vistoriado deve abranger as necessidades de equipamentos mdicos do
hospital (ex.: equipamento biomdico, equipamento radiolgico, camas, macas, equipamento
de infuso, respiradores, equipamento de laboratrio) tanto nas suas operaes rotineiras
quanto equipamentos que seriam necessrios em situaes de emergncia/ desastre, como
eventos de casualidades em massa resultantes de desastres naturais, acidentes em massa,
epidemias e desastres internos, e o hospital deve tomar provises adequadas para garantir a
disponibilidade de equipamentos quando necessrio.
148
VII. Questes relacionadas ao uso de equipamento emprestado ou alugado e como oferecido

um treinamento adequado para garantir o manuseio seguro;
VIII. Critrios definidos para a seleo de novos equipamentos;
IX. O processo de comunicao e investigao de incidentes relacionados a ferimentos ou
doenas srias ou morte.
X. Um processo para comunicar e investigar problemas e falhas de equipamento e erros de uso;
XI. Um processo para determinar a periodicidade e complexidade da manuteno de
equipamentos mdicos; e
XII. Um processo para receber e responder a recolhimentos e alertas.
Analise e valide se h um processo estabelecido para tratar o programa de reparos/ manuteno
peridica de equipamentos.
Analise e valide, por meio de uma amostragem de documentos, se um engenheiro clnico ou
biomdico monitora rotineiramente os dispositivos e equipamentos mdicos.
Verifique e analise se o hospital mantm registros de manuteno de equipamentos mdicos
importantes (ex.: monitores cardacos, bombas de infuso, respiradores).
Entreviste o responsvel pelos equipamentos mdicos e determine se h um programa de
reparos/ manuteno peridica adequado.
Verifique se todos os dispositivos e equipamentos mdicos so monitorados rotineiramente por
um engenheiro clnico ou biomdico.
Analise os registros de manuteno de equipamentos mdicos importantes (ex.: monitores
cardacos, bombas de infuso, respiradores, etc.).
Verifique se os suprimentos so armazenados de maneira que garanta a segurana.
Verifique se os suprimentos so armazenados de acordo com as instrues do fabricante.
Verifique se os suprimentos so armazenados de maneira que no oferea risco aos pacientes.
Verifique se o hospital identificou os suprimentos e equipamentos que tm probabilidade de
serem necessrios em situaes de emergncia.
Verifique se o hospital tomou provises adequadas para garantir a disponibilidade de
suprimentos e equipamentos quando necessrio.
PE.8 Sistema de Gesto de Uso

SR.1 O hospital deve exigir um Sistema de Gesto de Uso que proveja instalaes seguras e
eficazes que reduzam a oportunidade de aquisio de doenas no hospital.
SR.2 O Sistema de Gesto de Uso deve prover um processo para avaliar componentes de
funcionamento crtico.
SR.3 O Sistema de Gesto de Uso deve desenvolver processos de manuteno, teste e inspeo
para as instalaes crticas.
SR.4 O Sistema de Gesto de Uso deve conter um processo para tratar os sistemas de gases
mdicos e os sistemas de AVAC (ex.: inclui reas de presso negativa).
149
SR.5 O Sistema de Gesto de Uso deve prover processos de emergncia para falhas ou
interrupes no funcionamento normal.
SR.6 O Sistema de Gesto de Uso deve prover fontes de energia confiveis com a devida
manuteno.
SR.7 O Sistema de Gesto de Uso deve exigir controle adequado de ventilao, luz e
temperatura em salas de cirurgia, salas estreis, salas de procedimentos especiais, salas de
isolamento ou isolamento de proteo, reas farmacuticas, de preparo de alimentos e outras
quando necessrio.
SR.8 Deve haver energia e iluminao de emergncia no mnimo nas salas de cirurgia e
recuperao e reas de cuidado intensivo, emergncia e outras onde procedimentos invasivos
so conduzidos, escadas e outras reas identificadas pelo hospital (ex.: banco de sangue, etc.).
Em todas as outras reas onde a fonte de energia de emergncia no chega, lamparinas e
lanternas devem ficar disponveis.
SR.9 Deve haver instalaes para gases e suprimento de gua de emergncia.
SR.10 Todos os sistemas de uso relevantes devem ser vistoriados, inspecionados e testados.
O hospital deve garantir que a condio da planta fsica e do ambiente geral do hospital seja
desenvolvida e mantida de maneira que garanta a segurana e o bem-estar dos pacientes,
visitantes e funcionrios. O hospital deve garantir que atividades de manuteno preventiva e
de rotina e testes sejam realizados conforme necessrio, de acordo com as leis, regulamentos e
diretrizes nacionais e locais e as recomendaes do fabricante, estabelecendo cronogramas de
manuteno e conduzindo inspees contnuas para identificar reas com necessidade de
reparos.
Deve haver ventilao adequada e controle de luz e temperatura nas reas farmacutica, de
preparo de alimentos e outras com essa necessidade.
O hospital deve manter, testar e inspecionar regularmente, a energia e iluminao de
emergncia no mnimo nas reas de cirurgia, recuperao e outras onde so realizados
procedimentos invasivos, reas de cuidado intensivo, emergncia, escadas e outras reas
identificadas pela organizao (ex.: banco de sangue). Quando h reas onde a fonte de energia
de emergncia no chega, o hospital deve prover lamparinas e lanternas.
O hospital deve possuir sistemas de gs e gua de emergncia para prover cuidado aos pacientes
internados e outras pessoas que possam se apresentar ao hospital em busca de cuidado. Isso
inclui fazer acordos com as empresas de fornecimento locais para a proviso de gua e gs de
emergncia. O hospital deve considerar referncias nacionalmente aceitas ou clculos feitos por
uma equipe qualificada ao determinar a necessidade no mnimo de gua e gs.
Gases de emergncia incluem combustveis como propano, gs natural, leo combustvel e gs
natural liquefeito, bem como quaisquer outros gases que o hospital use no cuidado dos
pacientes, como oxignio, nitrognio, xido nitroso, etc.
O hospital deve possuir um plano para proteger esses suprimentos de emergncia e um plano
para priorizar seu uso at os suprimentos adequados estarem disponveis. O plano tambm deve
150
tratar uma possvel interrupo de suprimentos (ex.: interrupo para toda a comunidade
adjacente).
Analise e valide o Sistema de Gesto de Uso do hospital para garantir que h um processo
estabelecido para prover instalaes seguras e eficazes que reduzam a oportunidade de
aquisio de doenas.
Analise e valide a condio do hospital e se esta mantida de maneira que garanta a segurana
e o bem-estar dos pacientes (ex.: condio de tetos, paredes e pisos, presena de riscos).
Analise e valide os cronogramas de manuteno de rotina e preventiva do hospital para
determinar se so realizadas inspees contnuas de manuteno e se as aes preventivas/
corretivas necessrias foram tomadas.
Verifique e analise se o layout das instalaes so adequados para atender s necessidades dos
pacientes. Banheiros, pias e equipamentos especializados devem ficar acessveis.
O hospital deve manter, testar e inspecionar seus sistemas de uso e possuir instalaes
adequadas para suprimento de emergncia de gs e gua, para oferecer cuidado seguro aos
pacientes.
Verifique se o Sistema de Gesto de uso prov:
I. Um processo para avaliar componentes de funcionamento crtico;
II. Meios para tratar sistemas de gases mdicos e sistemas de AVAC;
III. Meios para prover processos de emergncia para falhas ou interrupes de fornecimento de
recursos; e
IV. Meios para prover fontes de energia de emergncia confiveis com manuteno adequada.
V. Verifique se a qualidade do sistema de suprimento e distribuio de gua foi considerada
aceitvel para o seu uso pretendido (gua para consumo, irrigao, laboratrio, dilise);
VI. Os gases de emergncia foram considerados aceitveis e podem ser fornecidos
adequadamente quando necessrio; e
VII. Analise o sistema usado pela equipe do hospital para determinar as necessidades de gs e
gua de emergncia do hospital. Verifique se esse sistema leva em conta no apenas os
pacientes internados, mas tambm funcionrios e outras pessoas que se apresentem no hospital
em busca de cuidado durante emergncias.
VIII. Determine a fonte dos suprimentos de gs e gua de emergncia, analise a quantidade e
disponibilidade desses suprimentos e se ficam disponveis rapidamente quando h escassez do
fornecimento normal.
IX. Verifique se foram feitos acordos com empresas de fornecimento para a proviso de fontes
crticas em emergncias, como gua e gs.
X. Verifique se os sistemas foram testados, inspecionados e vistoriados para a segurana do
cuidado do paciente e de acordo com o nvel de servios oferecidos.
Verifique e analise se h ventilao adequada no mnimo nas seguintes reas:
XI. reas que utilizam xido de etileno, xido nitroso, glutaraldedos, xileno, pentamidina ou
outras substncias potencialmente perigosas;
XII. Localizaes onde oxignio transmitido de um recipiente para outro;
XIII. Salas de isolamento e salas de isolamento reverso;
XIV. reas de preparao de frmacos; e
151
Analise e verifique se h iluminao adequada em todas as unidades de cuidado com o paciente

e de preparo de alimentao e medicao.
A temperatura, umidade e corrente de ar nas salas de cirurgia devem ser mantidas dentro de
padres aceitveis para inibir o crescimento de bactrias e impedir infeces, ou promover o
conforto dos pacientes.
Verifique e analise se todas as salas de cirurgia possuem controle de temperatura.
Verifique e analise se os produtos alimentcios so armazenados em condies adequadas (ex.:
tempo, temperatura, embalagem, localizao) de acordo com as fontes aceitas ou outro padro
reconhecido.
Verifique e analise se os frmacos so armazenados em temperaturas recomendadas pelo
fabricante e de acordo com a poltica do hospital.

DIAS-HC102 (Hospital Standard Guidelines and Guidance) V3 0 - Traduzido - 2014

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