CASE REPORT

RELATO DE CASO

Manifestaes Clnicas e Sorolgicas Conflitantes de Sfilis

em Coinfeco pelo HIV
Clinical Manifestation of Syphilis and Serological Conflict in Coinfection with HIV
Felipe L Oliveira1, Karen Benicio2, Gisele Cerutti3, Natallia B Natividade4,
Jos Augusto C Nery5
Resumo
A sorologia no treponmica possui grande valor no diagnstico e acompanhamento teraputico da sfilis, porm pacientes coinfectados com o vrus
da imunodeficincia humana podem desenvolver respostas que suscitem dvidas quanto sua interpretao em relao aos resultados, podendo ser
falso-negativas ou falso-positivas. Assim, os clnicos devem estar atentos a manifestaes dermatolgicas indicativas de sfilis, dando continuidade
conduta diagnstica, de forma a no retardar o tratamento, evitando maiores danos ao paciente. Este relato avalia a conduta adotada frente a um
paciente com clnica sugestiva de sfilis secundria com VDRL inicialmente negativo e HIV-positivo, desenvolvendo, aps introduo da penicilina,
ttulos crescentes de VDRL.
Palavras-chave: sfilis, sfilis secundria, infeco pelo HIV, sorologia no treponmica, coinfeco HIV-sfilis, DST
Abstract
The nontreponemal serology have great value in the diagnosis of secondary syphilis, but the patients coinfected with human immunodeficiency virus
may develop abnormal responses before antigenic stimulation and therefore produce false-negative serologic responses or some false-positive infections,
including syphilis. Thus, clinicians should be alert to skin lesions suggestive of syphilis and proceed performing diagnostic tests, and not delay treatment
to avoid further damage to the patient. This report assesses the conduct adopted front of the patient with symptoms suggestive of secondary syphilis with
VDRL initially negative and HIV positive, developing, after the introduction of penicillin, increasing titers of VDRL.
Keywords: syphilis, secondary syphilis, HIV-infeccion, nontreponemal serology, coinfection HIV-syphilis, STD

Introduo
A sfilis, doena infectocontagiosa transmitida pela via sexual
e verticalmente durante a gestao, tem como agente etiolgico o
Treponema pallidum, acomete praticamente todos os rgos e sistemas e apesar de ter tratamento eficaz e de baixo custo, mantm-se
como problema de sade pblica. Atualmente a sfilis e o vrus da
imunodeficincia humana (HIV) esto frequentemente associados,
j que afetam grupos semelhantes, assim as duas doenas influenciam-se de diversas formas.
Nas reas geogrficas em que a prevalncia do HIV alta, os
pacientes que tm sfilis devem ser retestados para o HIV aps 3
meses, caso o resultado do primeiro teste tenha sido negativo. Em
cerca de 1 a 2% dos pacientes portadores da coinfeco ocorre o
chamado fenmeno prozona, que gera resultados falso-negativos
em testes no treponmicos, como o VDRL, mesmo com o paciente apresentando clnica de sfilis secundria.

Descrio do caso
Homem com 33 anos de idade, internado na 7a enfermaria da
Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, correspondente ao
setor de doenas infectoparasitrias, em fevereiro de 2011, com

Estagirios do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay

(IDPRDA) Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, RJ.
5
Chefe do Setor de Dermatologia Sanitria do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA) Santa Casa da Misericrdia do Rio
de Janeiro, RJ.
Santa Casa da Misericrdia RJ Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David
Azulay. Enfermaria 7 Doenas Infectoparasitrias.
Afiliao Institucional dos Autores: Universidade Gama Filho do Rio de
Janeiro.
1-4

queixa de tosse, febre e fraqueza. Ao trmino da anamnese foram analisadas as seguintes informaes colhidas e relacionadas
ao posterior exame fsico e laboratorial do paciente: episdios febris vespertinos aferidos (de aproximadamente 40C), iniciados h
cerca de 6 meses, que persistiam at 12 dias de internao, que
responderam com o uso de antipirticos, tosse seca iniciada em
setembro acompanhada por episdios de mese induzidos pela prpria intensidade da tosse e perda ponderal de aproximadamente 15
kg em 6 meses. Informou atividade bissexual e relaes sexuais
sem uso de preservativos.
Ao exame fsico: linfonodos em cadeia cervical e submandibular palpveis, mveis, de aproximadamente 2-3 cm, de consistncia fibroelstica, sem sinais flogsticos, estado geral regular,
murmrio vesicular diminudo difusamente com presena de estertores crepitantes em ambas as bases e sibilos em pice, sem
alteraes nos demais sistemas. Ao proceder a inspeo dermatolgica foram encontradas leses papulosas disseminadas pelo
tronco (Figura 1) e leses ulceradas com bordas bem definidas e
fundo vermelho-vivo em regio perianal, altamente sugestivas de
condiloma plano (Figura 2), podendo ser tambm uma associao entre o cancro da fase primria da sfilis e o condiloma plano
tpico do secundarismo da doena.
Foram realizados exames complementares como teste anti-HIV
e teste no treponmico (VDRL) para investigar uma possvel sfilis associada ao HIV. Diante de clnica sugestiva foi estabelecido
tratamento inicial com penicilina benzatina 2.4000 UI IM a cada
7 dias, durante 3 semanas, mostrando boa resposta, com regresso
das leses em tronco e perianal em poucos dias.
Os resultados dos testes ELISA e western blot foram reagentes,
sendo o paciente em questo HIV-positivo. Entretanto, o resultado
do primeiro teste no treponmico (VDRL), feito no paciente, foi
no reagente. Em segundo momento (aps o incio do tratamento

DST - J bras Doenas Sex Transm 2011;23(4):222-224 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

DOI: 10.5533/2177-8264-201123413

Manifestaes Clnicas e Sorolgicas Conflitantes de Sfilis em Coinfeco pelo HIV

Figura 1 Leses eritematopapulosas disseminadas em tronco.

com penicilina benzatina), o teste no treponmico foi repetido,
sendo positivo (1/32). De modo a corroborar o diagnstico de sfilis,
foi feito um novo VDRL, obtendo novo resultado positivo (1/64).
Foram realizados outros exames complementares, como bipsia da
leso perianal, teste de escarro para tuberculose (negativo), ultrassonografia da regio cervical (evidenciou mltiplas linfonodomegalias em cadeia cervical direita e submandibulares) e radiografia
de trax, dentro dos parmetros da normalidade.

Discusso
Diante de suspeitas clnico-dermatolgicas levantadas acerca de
sfilis no paciente em questo HIV-positivo, torna-se indispensvel
mencionar que a coinfeco entre ambas as doenas sexualmente
transmissveis em questo frequente e que tais patologias se afetam mutuamente de diversas maneiras(). Assim, deve ser oferecido
a todo paciente com sfilis o teste sorolgico do HIV e vice-versa(),
na tentativa de um diagnstico de coinfeco rpido, possibilitando tratamento direcionado para ambas as doenas. De acordo com
dados da Organizao Mundial de Sade, h aproximadamente
900.000 novos casos de sfilis anualmente no Brasil(3), e este fato
reitera a necessidade de vigilncia.
Proporcionalmente, o nmero de pacientes HIV-positivo que
possuem apresentaes clnicas da fase secundria da sfilis
maior, sendo estas geralmente mais agressivas, apresentando sintomas constitucionais mais marcantes e erupes cutneas atpicas
e exuberantes(4). Observam-se, em nosso paciente, leses cutneas
eritematosas disseminadas pelo tronco, tpicas da lues secundria,
em associao a adenomegalias, que representam tambm uma das
apresentaes mais caractersticas desta fase e podem preceder as
erupes cutneas(4). Leses mucocutneas, como o condiloma
plano observado, ocorrem em cerca de 40-50% dos pacientes(5)
e constituem a leso mais infecciosa da sfilis(6). Rompallo et al.
concluram que pacientes com histria pregressa de lues se encontravam mais suscetveis ao desenvolvimento do condiloma plano,
ao se reinfectarem(7).

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Figura 2 Leses ulceradas em regio perianal do paciente,

manifestao do secundarismo da sfilis.
Indiscutvel que a sfilis ainda representa um srio problema de sade pblica quando pensamos em doenas sexualmente
transmissveis, fato corroborado pela sua possibilidade de coinfeco com o HIV e pelos srios efeitos que os diferentes estgios
da doena podem causar ao paciente infectado, caso o tratamento
adequado no seja estabelecido. Logo, h uma grande importncia no reconhecimento precoce da sfilis em qualquer paciente.
Seguindo este pensamento, de grande valia o uso da sorologia no treponmica representada por VDRL e RPR, ambos importantes para diagnstico e seguimento ps-teraputico destes
pacientes. Na maioria dos indivduos imunocompetentes, assim
como majoritariamente naqueles infectados pelo HIV, o VDRL e
o FTA-ABS so sempre positivos em casos de sfilis secundria
sendo, portanto, um marco diagnstico da doena(8).
No entanto, a resposta sorolgica infeco pelo Treponema
pallidum em pacientes HIV-positivo parece no ser muito bem definida, demonstrando a discreta possibilidade de resultados falso-negativos e falso-positivos de VDRL, j que foi mostrado que a
resposta proliferativa a antgenos e mitgenos reduzida nestes
pacientes(9) e o comprometimento da resposta aos antgenos polissacardeos e proteicos tambm foi relatado(9).
Em nosso paciente, a desconfiana foi gerada por uma sorologia positiva para o HIV, acompanhada pelo primeiro VDRL
negativo, diante de uma clnica cutnea exuberante e altamente
sugestiva de sfilis. Tal discordncia clnico-laboratorial pode ser
baseada em um erro laboratorial, no caracterizando per se um
fenmeno prozona. Todavia, os clnicos devem estar atentos a
este fenmeno, que ocorre quando h excesso de anticorpos no
soro, inativando a aglutinao e aparentando uma amostra no reativa para a prova no treponmica(10). As titulaes podem estar
falso-negativas pela depresso da imunidade humoral ou podem
estar muito elevadas devido estimulao clonal das clulas B(10).
Inmeros fatores podem levar ao aumento da incidncia do
fenmeno prozona em pacientes infectados pelo HIV. Dentre
estes, destaca-se o grupo de risco representado por homens que
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OLIVEIRA et al.

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mantm relaes sexuais com outros homens, sendo descrito na

literatura que, no Brasil, tal grupamento possui risco 29 vezes
maior de ser infectado, se comparado com a populao geral(11).
Alm disso, nos estgios iniciais da aids (como no caso do nosso paciente), a funo anmala das clulas B pode levar a uma
superpopulao de anticorpos em resposta a um antgeno(10).
Desta forma, um excesso de anticorpos produzido em resposta
a uma nova infeco, no caso a sfilis, pode levar inibio da
floculao nos testes no treponmicos causando o fenmeno
prozona.
Uma associao entre resultados falso-positivos para testes
no treponmicos (VDRL) e infeco pelo HIV em homens
tambm tem sido discutida. Relatos na literatura mostram que,
na populao em geral, essa prevalncia de falso-positivos
muito menor, de 1-2%(12). A explicao para a elevada probabilidade de VDRL falso-positivos em pacientes infectados pelo
HIV ainda no clara. Estudos justificam tal fato devido a uma
ativao policlonal de clulas B induzida pelo HIV(10). Esse fenmeno pode justificar a presena de imunoglobulinas inespecficas que reagiriam com o teste no treponmico, resultando
em falso-positivos.
Desconsiderando a possibilidade de fenmeno prozona,
vlido mencionar que, em estudo recente, resultados que apresentavam dficit de acurcia foram atribudos principalmente
aos seguintes fatores: interpretao imprpria dos resultados do
teste, temperatura imprpria para sua realizao e, finalmente, a
no adeso aos protocolos de teste e procedimentos internos de
controle de qualidade(13). Ressalta-se ainda que funcionrios inexperientes podem demonstrar dificuldade em determinar os nveis
apropriados de reatividade do teste, especialmente na faixa negativa a mnimo reator(13).
Diante da probabilidade de erros humano-laboratoriais na interpretao dos testes e certa frequncia de resultados falso-negativos
e falso-positivos para testes VDRL em pacientes coinfectados,
refora-se a importncia da realizao de novas sorologias no treponmicas quando diante de clnica altamente sugestiva de sfilis,
e da adoo de um tratamento precoce a fim de evitar complicaes
da doena.

Conflito de interesses

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Endereo para correspondncia:

Felipe Ladeira de Oliveira
R. Conselheiro Autran, 35, apto 805
Vila Isabel, Rio de Janeiro RJ
E-mail: oliveiraflmed@gmail.com / lipeoliveira1@hotmail.com

No h conflito de interesses a declarar.

Referncias BIBLIOGRFICAS
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DST - J bras Doenas Sex Transm 2011;23(4):222-224

Recebido em: 15.02.2012

Aprovado em: 16.03.2012