Sistema nico de Sade

Ministrio da Sade
Secretaria de Estado da Sade

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO(S)

SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE

1-Nmero do CNES* 2- Nome do estabelecimento de sade solicitante

3- Nome completo do Paciente* 5-Peso do paciente*

kg
4- Nome da Me do Paciente* 6-Altura do paciente*

cm

Quantidade solicitada*
8-
7- Medicamento(s)* 1 ms 2 ms 3 ms
1

3
4

5
JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
9- CID-10* 10- Diagnstico

11- Anamnese*

12- Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?*

SIM. Relatar:

NO

13- Atestado de capacidade*

A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?
NO SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual
poder realizar a solicitao do medicamento
Nome do responsvel

14-- Nome do mdico solicitante*

17- Assinatura e carimbo do mdico*

15- Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante* 16- Data da solicitao*

18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Me do paciente Responsvel (descrito no item 13) Mdico solicitante
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19- Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel* 20- Telefone(s) para contato do paciente
Branca Amarela
Preta Indgena. Informar Etnia: _____________________________________
Parda Sem informao
21- Nmero do documento do paciente 23- Assinatura do responsvel pelo preenchimento *
CPF ou CNS
22- Correio eletrnico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO