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ARTIGO DE ATUALIZAO
Resumo Abstract
Anafilaxia representa uma das mais dramticas condies Anaphylaxis is one of the most dramatic clinical conditions
clnicas de emergncia mdica. Tanto pela imprevisibilidade de of medical emergency. Because of both its unpredictable emer-
aparecimento como pelo potencial de gravidade, anafilaxia de- gence and potential severity, anaphylaxis has a major impact
termina imenso impacto na qualidade de vida das pessoas afe- on the quality of life of those affected by it, their families and
tadas, dos seus familiares e circunstantes. bystanders. The most frequent cause of anaphylaxis are drugs,
O estudo e a avaliao de casos de anafilaxia sempre foi foods, and stinging insect venoms.
preocupao da especialidade de Imunoalergologia. No dia-a- The study and assessment of anaphylaxis cases has always
dia dos ambulatrios de Alergia e Imunologia Clnica so vistas been a concern of the speciality of Allergy and Clinical Immu-
regularmente pessoas que sofreram reaes alrgicas agudas nology. Everyday in the allergology outpatient units people
graves e que necessitam de orientao especializada. No ra- present with history of acute allergic reactions needing expert
ro observar-se que algumas sofreram reaes repetidas sem guidance. It is not uncommon to learn that some of them have
receber a orientao de procurar atendimento especializado. experienced repeated reactions and were not told to look for
Cada crise representa risco, que varivel dependendo das ca- expert care. Each crisis represents a risk, which is variable de-
ractersticas do paciente e do agente desencadeante. A falta de pending on the patient characteristics and the triggering agent.
informao adequada contribui para aumentar a chance de no- The lack of information contributes to increase the likelihood of
vas ocorrncias. new occurrences.
O Manejo prtico da anafilaxia tem o objetivo de disseminar The Practical Handling of Anaphylaxis aims at disseminating
o conhecimento sobre anafilaxia entre mdicos e profissionais the knowledge on anaphylaxis among physicians and health
da sade, pacientes e familiares, escolas e professores, assim professionals, patients and family members, schools and tea-
como, autoridades de sade pblica. Este documento no um chers, as well as public health policy makers. This document is
protocolo de atendimento a pacientes com reaes anafilticas, not intended as standard of medical care for patients with ana-
nem pretende formular rotinas clnicas. Nele est contido de phylactic reactions, nor does it intend to establish clinical routi-
forma concisa o conhecimento atual sobre o tema e a expe- nes. Rather, it is a summary of the current knowledge on the
rincia pessoal de especialistas no manejo dessas situaes. field and the personal experience of experts in the manage-
Aborda-se o diagnstico e tratamento emergencial, assim co- ment of these situations. It deals with the diagnosis and emer-
mo, a avaliao e tratamento ps-crise. Cuidados bsicos e gency care as well as follow-up evaluation and treatment. Ba-
atitudes preventivas so tambm consideradas. sic measures and preventive actions are considered too.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(6):283-291 anafila- Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(6):283-291 anaphy-
xia, alergia, hipersensibilidade, alergia a alimentos, alergia a laxis, allergy, hypersensitivity, food allergy, drug allergy, insect
drogas, mordedura e picada de insetos, alergia ao ltex sting, latex allergy
1. Professor Titular da Disciplina de Imunologia e Imunopatologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Doutor
em Imunologia pela UNIFESP-EPM Especialista em Alergia e Imunologia Clnica pela ASBAI/AMB CFM, Representante da ASBAI.
2. Professor Titular e Livre Docente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Depto. de Pediatria, UNIFESP-EPM. Presiden-
te do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP. Vice Presidente da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Presidente Elei-
to da Sociedade Latino Americana de Alergia e Imunopatologia, Representante da SBP.
3. Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criana do HC-FMUSP. Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Me-
dicina da USP. Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
4. Professor do Departamento de Pediatria e Chefe do servio de Alergia do Instituto de Pediatria da UFRJ. Vice-Presidente da ASBAI. Membro
do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
5. Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP. Supervisor do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do HC-
FMUSP, Representante da ASBAI.
6. Doutora em Medicina e Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Depto. de Pediatria, UNIFESP-
EPM. Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
7. Professor Titular, Doutor, Universidade Federal do Paran. Presidente Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Vice-Presidente
da Sociedade LAtinoAmericana de Alergia e Imunologia. Coordenador do Curso de Especializao em Alergia Peditrica, UFPR, Represen-
tante da ASBAI.
8. Mdico Chefe da Seo de Imunologia do Servio de Alergia do Hospital. Servidor Pblico do Estado de So Paulo, Representante da ASBAI
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284 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
Quadro 1 - Atividade e manifestaes clnicas associadas aos mediadores de mastcitos e basfilos na anafilaxia7
O quadro clnico da anafilaxia compreende manifesta- for o tempo de instalao aps contato com o agente de-
es cutneas, acompanhadas de comprometimento vari- sencadeante, maior o potencial de gravidade da crise. Esti-
vel dos aparelhos respiratrio, cardiovascular, sistema ner- ma-se que a incidncia de reaes anafilticas varie entre
voso e trato gastrintestinal. A caracterstica marcante e 10 e 20/100.000 habitantes por ano.
dramtica desta condio a possibilidade de levar rapida- A ausncia de consenso em como defini-la de modo
mente ao bito uma pessoa previamente saudvel. mais apurado tem gerado discordncias no que diz respeito
Os principais agentes causais so: medicamentos, agen- sua prevalncia, diagnstico e at mesmo no seu mane-
tes diagnsticos, alimentos e veneno de insetos. So iden- jo. Assim, conveniente abordar de forma conjunta as re-
tificados como fatores de risco capazes de afetar a incidn- aes alrgicas agudas graves, uma vez que apresentam
cia de episdios anafilticos: atopia, sexo, idade, via de ad- os mesmos agentes desencadeantes. Na tentativa de ca-
ministrao do agente desencadeante, constncia da admi- racterizar com preciso o diagnstico de anafilaxia um en-
nistrao do agente desencadeante, tempo desde a ltima contro recente de especialistas elaborou os critrios clnicos
reao, status econmico e estao do ano. A anafilaxia para o diagnstico da anafilaxia apresentados no quadro 2.
mais grave em pacientes com asma. Quanto mais rpido
A anafilaxia altamente provvel quando qualquer um dos trs critrios abaixo for preenchido:
1) Doena de incio agudo (minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urti-
cria generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lbios, lngua e vula).
e pelo menos um dos seguintes
a) comprometimento respiratrio (ex: dispnia, sibilncia, broncoespasmo, estridor, reduo do pico de fluxo expiratrio
[PFE], hipoxemia).
b) Reduo da presso arterial ou sintomas associados de disfuno terminal de rgo (ex: hipotonia [colapso], sncope, in-
continncia).
2) Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente aps a exposio a provvel alrgeno para um determi-
nado paciente (minutos ou vrias horas):
a) envolvimento de pele-mucosa (urticria generalizada, prurido e rubor, edema de lbio-lngua-vula).
b) comprometimento respiratrio (dispnia, sibilncia-broncoespasmo, estridor, reduo do PFE, hipoxemia).
c) Reduo da presso sangnea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas abdominais, vmitos).
3) Reduo da presso sangnea aps exposio a alrgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou
vrias horas):
a) Lactentes e crianas: presso sistlica baixa (idade especfica) ou maior do que 30% de queda na presso sistlica
b) Adultos: presso sistlica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.
Na criana presso sistlica baixa definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um ms a um ano, menor do que (70
mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.
Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 285
Sabe-se que o primeiro critrio - Doena de incio agudo De forma didtica pode-se afirmar que a anafilaxia pode
(minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido ser:
mucoso ou ambos - representa cerca de 80% dos casos de
anafilaxia. A- Mediada por IgE
A produo de anticorpos IgE e conseqente sensibiliza-
Classificao, mecanismos e agentes desencadean- o de mastcitos e basfilos o mecanismo clssico da
tes anafilaxia. Antgenos completos e haptenos ligados a pro-
O mecanismo clssico da anafilaxia envolve a produo tenas atuam por este mecanismo. Desta forma, a forma-
de anticorpos IgE. As reaes anafilticas so classificadas o de IgE para alimentos tais como leite, clara de ovo,
como alrgicas ou no-alrgicas (anafilactides) de acordo crustceos, legumes, nozes, frutas ltex e a certas dro-
com a presena ou no de mecanismo de hipersensibilida- gas fornece a base imunolgica para reaes a estes agen-
de no seu desencadeamento (quadro 3). tes.
Alrgica
Anafilaxia
No- Alrgica
A maioria dos episdios ocorre nas primeiras oito horas ticar a anafilaxia na ausncia de choque, subestimando os
aps a resoluo do primeiro evento, podendo haver casos clnicos de reao alrgica aguda grave. de con-
recorrncias at 72 horas aps senso que nenhum critrio diagnstico, at o momento,
No h sinais e sintomas preditivos da recorrncia do prov 100% de sensibilidade e especificidade, chegando os
quadro (reao bifsica) critrios atualmente propostos a valores por volta de 95%
dos casos de anafilaxia (quadro 1).
importante a utilizao de critrios diagnsticos, uma Os sinais e sintomas mais freqentes nos episdios de
vez que alguns profissionais de sade relutam em diagnos- anafilaxia so apresentados no quadro 5.
Cutneos/subcutneos/mucosas
Rubor, prurido, urticria, angioedema, rash morbiliforme, ereo pilar;
Prurido labial, da lngua e do palato: prurido palmo-plantar e no couro cabeludo;
Edema dos lbios, da lngua e da vula
Prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento
Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades
Sistema respiratrio
Laringe: prurido e aperto na garganta, disfagia, disfonia, rouquido, tosse seca, estridor, sensao de prurido no canal
auditivo externo.
Pulmes: respirao curta, dispnia, aperto no peito, sibilncia.
Nariz: prurido, congesto, rinorria, espirros.
Aparelho cardiovascular
Hipotenso, sensao de fraqueza, taquicardia, vertigem, sncope, estado mental alterado.
Dor no peito, arritmia.
Sistema gastrintestinal
Nusea, dor abdominal em clica, vmitos, diarria.
Outros
Contraes uterinas em mulheres, convulses, perda de viso, zumbido, sensao de morte iminente, perda de controle de
esfncteres.
Quadro 5 Freqncia de sinais e sintomas na anafilaxia sensrios. Estes ativam o nervo vago levando bradicardia
e vasodilatao, hipotenso e podem evoluir para sncope.
As caractersticas da reao vasovagal consistem em hipo-
Sinais e sintomas % dos casos tenso, palidez, fraqueza, nuseas e vmitos. No cursam
com manifestaes cutneas, caractersticas da anafilaxia.
- Cutneos >90 A presena de bradicardia, apesar de no ser a regra, tam-
Urticria e angioedema 88
bm pode ser observada em anafilaxia causada por veneno
Rubor 26
Prurido sem rash 5 de insetos ou em pacientes fazendo uso de beta-bloquea-
- Respiratrios dores.
Dispnia e sibilncia 55-60
Angioedema de vias areas superiores >25 Diagnstico diferencial de reaes anafilticas e anafi-
Tonturas, Sncope, hipotenso, viso turva 30-35 lactides
Abdominal:nuseas, vmitos, diarria,dor 25-30 Reaes vasodepressoras (vasovagais)
Miscelnea Sndromes flush (Rubor):
Cefalia 5-8 Carcinides, ps menopausa, alcolicas, carcinoma
Dor subesternal 5
medular de tireide, epilepsia, tumores secretantes de
Convulses 1-2
peptdeo vasoativo intestinal (VIP)
Sndromes de restaurante:
As manifestaes cutneas surgem na maioria das cri- Glutamato monossdico, sulfitos, escombroidose (en-
ses, podendo no entanto, estar ausentes nos casos de cho- venenamento por histamina)
que. Outras formas de choque:
Hemorrgico, cardiognico, endotxico
Diagnstico diferencial Sndromes com excesso de produo endgena de
histamina:
A condio clnica que mais se confunde com a anafila- Mastocitose sistmica, urticria pigmentosa, leucemia
xia a reao vasodepressora (vasovagal). Esta reao basoflica
parece ser causada pela ativao do reflexo de Bezold-La- Doenas no-orgnicas:
risch. Inicia-se por congesto venosa com decrscimo no Pnico, estridor, Sndrome de Munchausen, sndrome
retorno venoso e a subseqente ativao de receptores da disfuno de cordas vocais, histeria
Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 287
Idioptica Desconhecida
Baseado em Greenberger PA, 200221
indica sensibilizao. Em algumas sries se observou que O alergologista deve fornecer orientao impressa infor-
at 25% dos adultos sadios apresentam respostas positi- mando os principais cuidados na preveno de novos epi-
vas, sem apresentarem reaes a insetos. Por outro lado, sdios e no tratamento inicial de eventual nova crise. Esta
em pequeno de grupo de pacientes com reao anafiltica prescrio deve conter o nome e dose dos medicamentos
severa no se detecta a presena de anticorpos IgE. Isto que o paciente deve portar consigo para aplicar numa
refora a afirmativa de que no se pode investigar alergia eventualidade. A linguagem deve ser clara e objetiva, de
somente por determinaes de IgE especfica forma a permitir o entendimento inclusive por amigos, fa-
miliares, professores, etc.
Alergia ao ltex
O ltex contido em produtos de uso corriqueiro (bales, Educao e informao
brinquedos, condons, etc.,) e, principalmente, em material A educao de pacientes, familiares e pessoas envolvi-
mdico-cirrgico pode induzir sensibilizao alrgica (medi- das no seu cuidado ajuda a reduzir a apreenso e medo,
ada por IgE) levando muitas vezes a quadros graves de devolvendo a segurana ao paciente. O especialista em
anafilaxia. O risco de sensibilizao maior em atpicos e alergia tem papel fundamental no diagnstico etiolgico,
pacientes submetidos a vrias cirurgias. Mdicos e outros na orientao e acompanhamento ps-crise. Pacientes que
profissionais da rea da sade so afetados em maior fre- sofreram anafilaxia devem ser encaminhados para o aler-
qncia. Existe similaridade dos alrgenos de ltex e de gologista para avaliar os riscos de reaes, co-morbidades
determinados alimentos, como kiwi, banana, abacate, ai- e tratamentos concomitantes. A comunidade deve receber
pim, entre outros. O quadro pode ser confundido com rea- instrues sobre como reconhecer, adotar as medidas pre-
es a alimentos porque grande parte dos pacientes apre- conizadas pelo mdico assistente e tambm como prevenir
senta reao com a ingesto de frutas e legumes. O diag- novos episdios. Educao mdica continuada sobre rea-
nstico pode ser realizado pela determinao srica de an- es anafilticas deve ser fornecida de modo regular a to-
ticorpos IgE especficos e por testes cutneos dos os profissionais da rea da sade incluindo mdicos,
enfermeiras, pronto-socorristas, auxiliares de enfermagem
Anestsicos locais alm de pessoal paramdico.
Anestsicos locais raramente provocam reaes alrgi- A adrenalina deve estar disponvel em todos os servios
cas. Manifestaes clnicas associadas aplicao destas mdicos e recomendvel tambm em locais pblicos on-
drogas so principalmente provocadas por reao vasova- de a anafilaxia possa ocorrer. A aplicao intramuscular e
gal. Todavia, possvel avaliar a hipersensibilidade a essas as doses adequadas ao peso da criana. Mesmo aps o uso
drogas seguindo mtodos padronizados de aplicao de da adrenalina, o paciente deve procurar o hospital mais
testes cutneos e reintroduo gradativa das mesmas. prximo e permanecer em observao por 12 a 24 horas
para tratamento de eventual reao bifsica ou da anafila-
Relaxantes musculares xia prolongada.
Anafilaxia a relaxantes musculares ocorre em 1:4.500 Todos os profissionais envolvidos no atendimento de
procedimentos com anestesia geral sendo que fatalidade emergncia, suporte cardaco e de apoio vida devem ser
ocorre em 6% destes casos. Pacientes com histria de rea- treinados a usarem epinefrina auto-injetvel nos indivduos
o prvia podem ser avaliados por testes cutneos com a serem tratados por anafilaxia que ocorra na comunidade.
essas drogas. Esses pacientes devem ser referidos a especialistas para
identificao do agente desencadeante e para tratamento
Orientao, Tratamento e Preveno de longo prazo.
O paciente ou responsveis pela sua ateno, em casa e O primeiro episdio de anafilaxia pode ser fatal. im-
na escola, devem receber informao adequada de modo a portante ento aumentar a conscientizao sobre a reao
evitar contato com desencadeantes comprovados. As infor- anafiltica como uma alergia capaz de matar e difundir es-
maes devem ser revistas periodicamente. te conhecimento entre professores, treinadores, tcnicos,
A conduta em situaes de emergncia deve ser forneci- diretores de acampamentos, cuidadores de crianas, traba-
da em material impresso, individualizado. O paciente e fa- lhadores da indstria de alimentos e de restaurantes.
miliares devem ser instrudos sobre a aplicao de adrena- A conscientizao do pblico leigo sobre o reconheci-
lina e anti-histamnico. conveniente que o paciente tenha mento precoce dos sinais da reao anafiltica assim como
um carto de identificao com a sua condio de alrgico. da utilizao de epinefrina auto-injetvel deve ser intensa-
O risco de fatalidade por anafilaxia maior em pacientes mente implementadas. Os dispositivos de epinefrina auto--
com asma, doena cardiovascular e em idosos, portanto, -injetveis devem estar disponveis em todos os locais p-
estes grupos de pacientes devem receber ateno nas me- blicos onde a reao anafiltica possa ocorrer. A informa-
didas preventivas. o clara de todos os ingredientes ocultos em alimentos
Algumas situaes permitem uma abordagem especfica industrializados deve constar do seu rtulo.
como definidas a seguir.
Orientaes que o mdico generalista deve seguir
Tratamento preventivo: para reduzir a incidncia de anafilaxia e mortes por
1. Anafilaxia induzida por exerccios Evitar alimentao anafilaxia
nas quatro horas anteriores a exerccio extenuante, A- Medidas gerais
mesmo que a reao no tenha relao com nenhum - Obter histria detalhada de alergia a drogas
alimento especfico. - Evitar drogas com reatividade cruzada, imunolgica ou
2. Anafilaxia Idioptica Recomendada medicao profi- bioqumica, com qualquer agente ao qual o paciente
ltica incluindo corticosteride oral, anti-histamnico seja sensvel
H1 e H 2 ou antileucotrieno, isoladamente ou associa- - Administrar drogas preferentemente por via oral, evi-
dos. tar a parenteral
3. Anafilaxia por insetos Imunoterapia especfica para o - Utilizar apenas drogas com indicao precisa.
veneno do inseto causador da reao. - Manter o paciente no consultrio por 20 a 30 minutos
4. Outros Estratgias de dessensibilizao para lquido aps ter aplicado alguma droga injetvel
seminal, ltex, antibiticos -lactmicos e cido acetil- - Considerar esperar por duas horas no caso de o paci-
salislico podem ser teis em situaes especficas. ente receber medicao no consultrio, desde que
nunca a tenha recebido por via oral, anteriormente
290 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
pelo reconhecimento precoce de sinais e sintomas de ana- 12. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal
filaxia e disponham de um roteiro de ao para estas situa- reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 285290
es. 13. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pedia-
trics 2003; 111:16011608
Fonte: J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. 14. Sampson HA. Update on food allergy, J Allergy Clin Immunol
2004; 113: 805819
15. Sampson HA, Furlong AM, Bock AS, Schmitt C, Bass R, Chowd-
Referncias hury BA et al. Symposium on the Definition and Management
of Anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol 2005;
115:584-91.
1. American Academy of Allergy Asthma and Immunology Board
16. Sampson HA, Muoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson Jr NF,
of Directors, Anaphylaxis in schools and other child-care set-
Bock A, Branum A et al - Second symposium on the definition
tings. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 173176
and management of anaphylaxis: Summary reportSecond
2. Bansal PJ, Marsh R, Patel B, Tobin MC. Recognition, evaluation,
National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Aller-
and treatment of anaphylaxis in the child care setting. Ann
gy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immu-
Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: 5559.
nol 2006;117:391-7.
3. Demoly P. Anaphylactic reactionsvalue of skin and provoca-
17. Sicherer SH, Simons FER. Quandaries in prescribing an emer-
tion tests, Toxicology 2006; 209: 221223
gency action plan and self-injectable epinephrine for first-aid
4. Freeman TM. Hypersensitivity to hymenoptera stings, N Engl J
management of anaphylaxis in the community. J Allergy Clin
Med 2004; 351: 19781984
Immunol. 2005; 115 575583
5. Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of
18. Simons FER. Anaphylaxis, killer allergy: Long-term manage-
Allergy Asthma and Immunology, American College of Allergy
ment in the community. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:
Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy Asthma and
367-377
Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis:
19. WAO:
an updated practice parameter, J Allergy Clin Immunol 2005;
http://www.worldallergy.org/educational_programs/gloria/mod
115: S483S523
ules/gloria_module8.pdf
6. Krugman SD, Chiaramonte DR, Matsui EC. Diagnosis and Ma-
20. Webb LM, Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 601 cases.
nagement of Food-Induced Anaphylaxis: A National Survey of
Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 97: 3943
Pediatricians. Pediatrics 2006; 118: e554-e560
21. Greenberger PA. Anaphylaxis. In Adelamn DC, Casale TB, Cor-
7. Lieberman P. Anaphylaxis. Med Clin N Am 2006; 90: 77-95.
ren J (ed): Manual of Allergy and Immunology, 4th edition, Lip-
8. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy
pincot Williams & Wilkins, 2002.
Asthma Immunol. 2005; 95: 217226
9. Lieberman P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. In:
Adkinson Jr NF, Busse WW, Yunginger JW, Bochner BS, Hol-
gate ST, Simons FER (ed), Middleton's allergy principles and
practice, 6th Ed, Elsevier, Inc, St Louis, 2003, 14971522
10. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E,
Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphy-
laxis: a review. Allergy 2005: 60: 443451 Correspondncia:
11. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, Wood RA. The rela- Dr Luis A G Bernd
tionship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge Rua dos Otonis, 725
outcome, J Allergy Clin Immunol 2004; 114:. 144149 04025-002 - So Paulo - SP