686 Doenças Respiratórias PDF

MINISTRIO DA SADE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
DOENAS RESPIRATRIAS
CRNICAS
Braslia DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
DOENAS RESPIRATRIAS
CRNICAS
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Cadernos de Ateno Bsica, n. 25
Este material destinado prioritariamente

para as Equipes de Sade da Famlia.
Deve ser conservado em
seu local de trabalho.
Braslia DF
2010
2010 Ministrio da Sade.
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http://www.saude.gov.br
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Cadernos de Ateno Bsica, n. 25
Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
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CEP: 70058-900 Braslia DF
Fone: (61)3315-2497
E-mail: dab@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/dab
Superviso geral: Colaborao:

Claunara Schilling Mendona Ana Maria Emrich
Ednilton Dultra Veras
Elaborao de texto: Isabella Funfas Bandeira
Alcindo Cerci Neto Lucia de Arajo Costa B
Alvimar Botega DAF/SCITE Luci Kuromoto de Cast
Carolina de Souza-Machado Maria Amlia Barboza T
Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva Pablo de Moura Santos
Jos Carlos Prado Junior Vinicius Emigdyo Faria
Joslia Cintya Quinto Pena Frade
Reviso:
Jos Miguel do Nascimento Junior DAF/S
lvaro A. Cruz
Jos R. Jardim
Maria Lucia Medeiros L
Micheline Marie Milward de A. Meiners
Nelson Rosrio Filho
Paulo A. M. Camargos
Samantha Pereira Frana Arte-final e diagramao:
Senen Diba Hauff Artmix - Studio de Criao
Ilustrao:
Coordenao Editorial:
Rodrigo Barreto de Andrade
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Inaiara Bragante Normalizao:
Renata Ribeiro Sampaio Aline Santos Jacob
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Doenas respiratrias crnicas / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2010.
160 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 25)
ISBN 978-85-334-1699-4
1. Doenas respiratrias. 2. Epidemiologia. 3.Ateno bsica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0053
Ttulos para indexao:

Em ingls: Chronic respiratory diseases
Em espanhol: Enfermedades respiratorias crnicas
SUMRIO
APRESENTAO ..............................................................................................................................7
1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS ..............................................8
1.1 Prevalncia e impacto ............................................................................................................8
1.2 Fatores de risco .....................................................................................................................9
1.3 Nveis de evidncia ...............................................................................................................9
1.4 Segurana de medicao na gravidez ....................................................................................10
2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS ......................................................................................11

2.1 Sintomas ..............................................................................................................................11
2.2 Sinais ...................................................................................................................................14
3 RINITE ALRGICA .....................................................................................................................17

3.1 Definio .............................................................................................................................17
3.2 Diagnstico..........................................................................................................................18
3.3 Diagnstico diferencial..........................................................................................................18
3.4 Classificao da gravidade......................................................................................................19
3.5 Abordagem teraputica ........................................................................................................19
4 ASMA .........................................................................................................................................24
4.1 Definio ..............................................................................................................................24
4.2 Fatores de risco .....................................................................................................................24
4.3 Diagnstico ..........................................................................................................................24
4.4 Classificao da gravidade .....................................................................................................26
4.6 Programas de asma ..............................................................................................................45
5 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) .....................................................47

5.1 Definio .............................................................................................................................47
5.2 Fatores de risco .....................................................................................................................47
5.3 Diagnstico ..........................................................................................................................47
5.4 Classificao da gravidade .....................................................................................................50
6 PREVENO E PROMOO EM SADE ...............................................................................66

6.1 Tabagismo ...........................................................................................................................66
6.2 Tabagismo como dependncia: tratamento ..........................................................................67
6.3 Outros tipos de ajuda para parar de fumar ...........................................................................70
6.4 Testes e dicas .......................................................................................................................71
6.5 Benefcios aps a cessao do tabagismo ..............................................................................72
6.6 Medicaes adjuvantes no tratamento do fumante ................................................................73
6.7 Atividade fsica .....................................................................................................................74
7 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA ..................................................................78

7.1 Acolhimento ........................................................................................................................78
7.2 Visita domiciliar: etapa primordial da ateno integral ............................................................79
8 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES .....................80

8.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da equipe ..........................................................80
8.2 Atribuies do mdico .........................................................................................................80
8.3 Atribuies do enfermeiro ...................................................................................................81
8.4 Atribuies do auxiliar de enfermagem .................................................................................81
8.5 Atribuies do agente comunitrio de sade .........................................................................82
8.6 Atribuies do fisioterapeuta e educador fsico ......................................................................82
8.7 Atribuies do farmacutico .................................................................................................82
8.8 Atribuies dos gestores municipais ......................................................................................83
8.9 Outros profissionais .............................................................................................................83
9 ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE........84

9.1 Medicamentos de ateno bsica ..........................................................................................84
9.2 Medicamentos de dispensao excepcional ...........................................................................86
REFERNCIAS ..................................................................................................................................90
ANEXOS .........................................................................................................................................102
ANEXO A Confeces de espaadores ..................................................................................102
ANEXO B Tcnicas de uso dos dispositivos inalatrios ............................................................105
ANEXO C Bulrio ..................................................................................................................117
ANEXO D Fluxogramas .........................................................................................................135
APRESENTAO 7
A Ateno Primria o primeiro contato dos usurios com o sistema de sade,
portanto, deve estar apta a manejar os problemas de maior frequncia e relevncia
presentes na comunidade.
As atividades dos profissionais das equipes da Ateno Primria/Sade da Famlia
devem ser desenvolvidas tendo como princpios o acesso universal e a integralidade do
cuidado, conforme as necessidades de sade da populao atendida.
No que se refere s doenas respiratrias crnicas, os servios de sade,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
frequentemente, realizam abordagens restritas ao tratamento sintomtico das
exarcebaes. Como consequncia temos elevado nmero de internaes desnecessrias,
alta morbidade, visitas frequentes a servios de urgncia, alm de recorrentes faltas ao
trabalho e escola, resultando em um enorme custo econmico e social. Associa-se a
isso o subdiagnstico e a falta de controle dos sintomas.
O manejo dos casos leves e moderados de rinite, asma e DPOC deve ser realizado
pelas equipes da Ateno Primria, que, por atuarem de forma prxima das famlias,
conseguem melhor adeso ao tratamento, permitindo maior controle dos sintomas,
com consequente diminuio do nmero de internaes hospitalares e aumento na
qualidade de vida. necessrio, portanto, que os profissionais das equipes da Sade
da Famlia estejam preparados para lidar com esses agravos, para que possam ofertar o
melhor tratamento s pessoas que tm doena respiratria crnica.
Nesse sentido, este departamento publica o Caderno de Ateno Bsica Doenas
Respiratrias Crnicas. Esta publicao tem como finalidade oferecer conhecimento
prtico para o manejo dos agravos em questo. O documento traz protocolos clnicos
para o manejo da rinite, asma e DPOC, alm de um captulo introdutrio que discute
de maneira objetiva os sintomas respiratrios.
Esta publicao representa o reconhecimento dos resultados positivos alcanados
pelos profissionais da Ateno Primria frente s doenas respiratrias crnicas. Consiste
em uma das aes do Departamento de Ateno Bsica no sentido de qualificar o trabalho
das equipes para a atuao na Sade da Famlia. O Caderno de Ateno Bsica Doenas
Respiratrias Crnicas foi elaborado por equipe multiprofissional, formada por generalistas
e especialistas em doenas respiratrias, com o objetivo de produzir um documento
adequado realidade da Ateno Primria no Pas.
Ministrio da Sade
DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS
8
1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS
RESPIRATRIAS CRNICAS
Doenas respiratrias crnicas (DRC) so doenas crnicas tanto das vias areas
superiores como das inferiores. A asma, a rinite alrgica e a doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) so as DRC mais comuns. Representam um dos maiores problemas de
sade mundialmente. Centenas de milhes de pessoas de todas as idades sofrem dessas
doenas e de alergias respiratrias em todos os pases do mundo e mais de 500 milhes
delas vivem em pases em desenvolvimento. As DRC esto aumentando em prevalncia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
particularmente entre as crianas e os idosos. Afetam a qualidade de vida e podem

provocar incapacidade nos indivduos afetados, causando grande impacto econmico e
social. As limitaes fsicas, emocionais e intelectuais que surgem com a doena, com
consequncias na vida do paciente e de sua famlia, geram sofrimento humano.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Banco Mundial estimam que quatro
milhes de pessoas com DRC podem ter morrido prematuramente em 2005 e as
projees so de aumento considervel do nmero de mortes no futuro. Como estratgia
para enfrentar esse problema de sade no plano mundial, a OMS criou a Global Alliance
against Chronic Respiratory Diseases (GARD).
1.1 PREVALNCIA E IMPACTO

A rinite pode ser considerada a doena de maior prevalncia entre as doenas
respiratrias crnicas e problema global de sade pblica, acometendo cerca de 20 a
25% da populao em geral. Embora com sintomas de menor gravidade, est entre
as dez razes mais frequentes de atendimento em Ateno Primria em Sade. Ela
afeta a qualidade de vida das pessoas, interferindo no perodo produtivo de suas vidas,
podendo causar prejuzos pelo absentesmo ao trabalho e escola. Por ser uma doena
subdiagnosticada pelos profissionais de sade, e pelo fato de que nem todos os portadores
de rinite procurem atendimento, h falta de controle dos sintomas.
De acordo com o estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC), realizado no Brasil [J Pediatr 2006;82(5):341-6], a prevalncia mdia de sintomas
relacionados rinite de 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares, estando
o Pas no grupo de pases com as maiores taxas mundiais de prevalncia, tanto em asma
como em rinite. A asma acomete cerca de 300 milhes de indivduos em todo o mundo
e frequentemente est associada rinite. A elevada frequncia de asma em crianas
sugere aumento da prevalncia geral da asma nos prximos anos.
O Brasil ocupa a oitava posio mundial em prevalncia de asma, com estimativas
para crianas e adolescentes escolares variando de menos que 10 a mais do que 20%
em diversas cidades estudadas, dependendo da regio e da faixa etria consideradas. Em
2007, foi responsvel por cerca de 273 mil internaes, gerando custo aproximado de
R$ 98,6 milhes para o Sistema nico de Sade (SUS). Houve 2.500 bitos, de acordo
com o DataSUS, dos quais aproximadamente um tero ocorreu em unidades de sade,
domiclios ou vias pblicas.
Estimativas sobre a prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
tm sido baseadas primariamente nas estatsticas de mortalidade, o que configura um
EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS
subdiagnstico. Ainda assim, essas estimativas mostram que a morbimortalidade por

DPOC est se elevando em muitas regies. A DPOC afeta 210 milhes de pessoas, 9
a quarta causa de mortalidade e representa 4,8% dos bitos em todo o mundo.
Um estudo de base populacional em So Paulo (Estudo Platino), em que foram
realizadas espirometrias na residncia em 1.000 pessoas, mostrou que a prevalncia
de DPOC era de 15,6% em pessoas acima de 40 anos, correspondendo a 18% dos
homens e 14% das mulheres e que a prevalncia aumenta com a idade. Vinte e cinco
por cento dos fumantes eram portadores de DPOC. Desse modo, estima-se que existam
7,5 milhes de pessoas com DPOC no Brasil.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A DPOC foi responsvel por 170 mil admisses no SUS em 2008, com permanncia
mdia de seis dias. A Regio Sul do Brasil apresenta a maior taxa de internaes,
provavelmente por conta das temperaturas mais baixas. O nmero de bitos por DPOC
variou em torno de 33.000 mortes anuais de 2000 a 2005. A DPOC encontra-se entre
a quinta e sexta das principais causas de morte no Brasil. O custo estimado por paciente
por ano com DPOC de US$ 1.522,00, quase trs vezes o custo per capita da asma.
1.2 FATORES DE RISCO

Muitos dos fatores de risco para DRC prevenveis j foram identificados e medidas
eficazes de preveno foram estabelecidas. Tabagismo, poluio ambiental, alrgenos,
agentes ocupacionais e algumas doenas como esquistossomose e doena falciforme
podem ser citados como fatores de risco prevenveis para DRC. Alm disso, pneumonia,
bronquiolite e tuberculose, por causarem cicatrizes nas vias areas, tambm podem ser
consideradas fatores de risco com impacto significativo sobre essas doenas. O aumento
na expectativa de vida representa fator de risco independente para esse grupo de doenas.
O estabelecimento de uma linha de cuidado para as DRC pode ser efetivo para
a reduo da morbimortalidade dessas doenas. Entretanto, no Brasil, habitualmente, o
sistema de sade desenvolve aes de forma fragmentada. Faz-se necessria a organizao
de uma rede de ateno que atenda as pessoas com DRC com maior nfase na ateno
primria, incluindo aes de promoo da sade e preveno primria e secundria.
1.3 NVEIS DE EVIDNCIA

Em todo o material produzido, utilizaremos a tabela a seguir para representar os
nveis de evidncia cientfica.
Quadro 1.1. Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia.
I Ensaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos
ECR ou RS de ECR de menor qualidade:

Com desfechos substitutos validados
II
Com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori
Com desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico
Estudo observacional de reconhecido peso cientfico (coorte ou caso-controle aninhado em uma
coorte, sries temporais mltiplas) ou reviso sistemtica desses estudos
10 ECR com desfechos clnicos no validados

III
Estudo de caso-controle
IV
Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tal como experimento no
comparado e demais estudos observacionais)
V Frum representativo ou opinio de especialista, sem evidncia dos nveis supracitados
NOTA:
1. Para ser considerado nvel I, o estudo deve preencher critrios de rigor metodolgico, como ser aleatorizado, duplo-cego, alocao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sigilosa.
1.4 SEGURANA DE MEDICAO NA GRAVIDEZ

A seguir o quadro utilizado para descrever a segurana de uso de medicaes na
gestao de acordo com o Food and Drug Administration (FDA).
Quadro 1.2. Drogas na gravidez. Classificao do Food and Drug Administration.

CATEGORIA INTERPRETAO
Estudos controlados mostram risco ausente
A Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas, no demonstram risco
para o feto
Nenhuma evidncia de risco em humanos
B Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no; se estudos humanos
adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos
Risco no pode ser excludo
C No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem
estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial
Evidncia positiva de risco
D Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto
Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco
Contraindicado na gravidez
X Estudos em animais e humanos, ou relatos de investigao ou aps liberao no
mercado, mostraram risco fetal que claramente maior que os benefcios potenciais
SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS
2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS 11
Como identificar um paciente com sintomas respiratrios crnicos?

A definio clssica de sintomtico respiratrio o indivduo que apresenta tosse,
associada ou no a outra alterao respiratria, por algumas semanas. Esse conceito se
aplica tanto a adolescentes quanto a adultos. Recomenda-se a realizao de baciloscopia
direta do escarro para confirmar ou excluir tuberculose pulmonar nas pessoas que tossem
por mais de trs semanas, se no tm justificativa clara para o sintoma.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nas crianas, para as quais no h consenso sobre a definio de sintomtico
respiratrio, a presena de tosse por trs meses e/ou sibilncia (uma semana/ms)
e/ou com radiografia de trax com alterao persistente sugestiva de doena
respiratria crnica.
2.1 SINTOMAS
2.1.1 Tosse
A presena de tosse indicativa da existncia de alguma doena e, portanto, sua
etiologia deve ser pesquisada.
Define-se como tosse persistente a presena desse sintoma por, pelo menos,
trs semanas. Suas principais causas so rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e
refluxo gastroesofgico.
A tosse pode ser classificada em aguda at trs semanas de durao; subaguda
de trs a oito semanas; e crnica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou
produtiva. Nos pacientes que no expectoraram voluntariamente, por vergonha ou
incapacidade (caso das crianas menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se solicitar que
tussam voluntariamente para que se reconhea o carter seco ou produtivo.
Diante de paciente com tosse crnica, a anamnese e o exame fsico podem auxiliar
na formulao do diagnstico diferencial. Na populao peditrica, a etiologia varia com
a faixa etria. Por exemplo, entre os lactentes, predominam as infeces, anomalias
congnitas e fibrose cstica; nos pr-escolares, as infeces, asma, rinossinusite, corpo
estranho e tabagismo passivo; entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma,
processos infecciosos e tosse irritativa secundria ao tabagismo (ativo ou passivo) e
poluio ambiental.
Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada a DPOC ou carcinoma
brnquico. Indagar sobre antecedentes atpicos, tabagismo ativo ou passivo, exposio
ocupacional. Quando de carter progressivamente mais intenso e persistente, pode
sugerir carcinoma brnquico. Tosse durante exerccios fsicos, sobretudo se acompanhada
por dispneia, pode significar a presena de broncoespasmo induzido pela atividade fsica.
A histria de tosse crnica exige no apenas a investigao dos outros sinais e
sintomas respiratrios, como tambm dos sintomas digestivos, entre eles, a queimao
retroesternal, que pode sugerir refluxo gastroesofgico.
A tosse psicognica deve ser considerada somente quando todas as outras causas
12 j foram investigadas e excludas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece
durante o sono noturno.
Quadro 2.1. Principais doenas e condies que provocam tosse crnica.

Asma
Rinite/rinossinusite
Doena do refluxo gastroesofgico
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CADERNOS DE
Hiper-reatividade ps-infeco respiratria

DPOC
Tuberculose
Bronquiectasia
Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina
Insuficincia cardaca
Neoplasia (pulmo, laringe, esfago)
2.1.2 Expectorao
O escarro eliminado pela boca contm a mistura de secrees provenientes da
nasofaringe, orofaringe e pulmes. Qualquer expectorao deve ser considerada como
achado clnico anormal, a despeito da benignidade da maioria dos casos.
Dado que o paciente pode no conseguir distinguir escarro de saliva, durante a
consulta recomendvel que ele expectore sobre uma folha de papel branco para que
se proceda a diferenciao. Ademais, ela se prestar para melhor classificao do escarro
e das afeces que a ele se associam.
preciso observar as caractersticas do escarro: volume (escasso, moderado ou
abundante), aspecto (mucoso, purulento, sanguneo ou com estrias de sangue), colorao
(esbranquiado, amarelado, esverdeado) e odor (ftido ou no). A presena de escarro
purulento ou mucopurulento e amarelado ou esverdeado est, geralmente, relacionada
a quadros infecciosos agudos, subagudos e crnicos.
A expectorao excessiva pela manh pode estar associada a bronquiectasias,
bronquite crnica infectada e abscessos pulmonares.
2.1.3 Hemoptise
Diante de hemoptise, o primeiro passo distinguir a verdadeira da falsa. Na
verdadeira hemoptise, a origem do sangue est nos vasos da parede da traqueia,
brnquios ou do tecido pulmonar, enquanto na falsa, o sangramento se localiza nas vias
areas superiores ou no trato digestivo superior. Diferentemente da falsa, na verdadeira
hemoptise o sangue habitualmente tem aspecto vivo e rutilante, espumoso e est
misturado a alguma quantidade de muco. necessrio diferenciar o sangramento das
vias areas do das vias digestivas baixas (hematmese), que habitualmente tem colorao
mais escura e est associado a outros sintomas digestivos.
A hemoptise pode ser secundria tuberculose e qualquer das afeces que levam
bronquite, pneumonia e especialmente a bronquiectasias, entre elas as imunodeficincias, 13
sequelas infecciosas prvias e fibrose cstica. Pode ocorrer tambm em doenas que
envolvem a circulao pulmonar e brnquica, tais como o tromboembolismo pulmonar,
a insuficincia cardaca e as vasculites.
2.1.4 Sibilncia (chiado, chieira, piado)

Geralmente os pacientes ou familiares de crianas tm dificuldade em caracterizar
a sibilncia com preciso durante a anamnese e a traduzem como ronqueira (originrias
ATENO BSICA
CADERNOS DE
das vias areas superiores), peito-cheio (relacionado geralmente tosse produtiva) e, por
isso, indispensvel comprov-la pela ausculta pulmonar. Diferentemente das crepitaes,
que so rudos descontnuos, os sibilos so rudos adventcios contnuos e musicais.
A sibilncia secundria a processos obstrutivos brnquicos, sejam intrnsecos
(carcinoma brnquico, corpos estranhos, enfermidades que levam instalao de
secreo-inflamao-edema, como o caso da asma), sejam compressivos extrnsecos
(adenomegalias, tumores etc.).
Como a asma , por definio, uma doena que cursa com reversibilidade
brnquica, mandatrio auscultar o paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos
aps a administrao de broncodilatadores inalatrios. O diagnstico fica praticamente
confirmado se houver melhora da sibilncia (e reduo da taquidispneia) nesse curto
intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnstico diferencial, como o caso de
infeces respiratrias, da DPOC, aspirao de corpos estranhos, tumores, malformaes
cardiovasculares ou digestivas, refluxo gastroesofgico, entre outros.
2.1.5 Dor torcica

A causa mais comum de dor torcica em adultos a nevralgia intercostal ou
costocondrite. Se houver histria de trauma, indica a possibilidade de fratura de costela.
Quando a dor torcica est associada a comprometimento pleural, geralmente
superficial, bem localizada (o paciente aponta o local da dor com o dedo), ventilatria-
dependente e sem hiperestesia palpao no local de origem da sensao dolorosa. Em
qualquer uma das causas h menor expansibilidade do trax no lado comprometido. A
tosse propositalmente inibida por causa da dor.
Pneumonia, infarto pulmonar e pneumotrax devem ser considerados no
diagnstico diferencial. relativamente infrequente na tuberculose pulmonar nos seus
estgios iniciais e sem comprometimento pleural.
2.1.6 Taquipneia e dispneia

Taquipneia definida pelo aumento da frequncia respiratria. Dispneia
caracterizada por falta de ar ou respirao difcil. Como foi referido na sibilncia, essencial
a comprovao dessas anormalidades durante a consulta, porque a falta de ar pode
ser percebida de forma diversa pelos pacientes e muito frequentemente est relacionada
com aspectos culturais e nvel de escolaridade.
A dispneia deve ser classificada de acordo com a sua relao com as atividades da
14 vida diria (subir ladeira, subir escada, tomar banho, trocar de roupa, colocar sapato,
ralaes sexuais, entre outras). Deve-se verificar a intensidade da dispneia ao longo do
tempo no mesmo paciente, avaliando-se a resposta ao tratamento estabelecido.
A dispneia aguda ou de instalao em curto espao de tempo pode indicar crise
de asma, embolia pulmonar ou pneumotrax.
A dispneia crnica ou com piora progressiva caracterstica da DPOC, tumores
centrais do trato respiratrio, estenose traqueal, doenas do interstcio pulmonar e fibrose
pleural, alm da insuficincia cardaca.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.2 SINAIS
2.2.1 Cianose
A cianose a colorao azulada da pele, da regio perioral, do leito ungueal e
de mucosas, associada ao aumento da hemoglobina no saturada de oxignio e reflete
hipoxemia acentuada. A saturao de hemoglobina pode ser facilmente medida com
um oxmetro de pulso, enquanto a presso arterial de oxignio requer um gasometria.
Figura 2.1. Cianose do leito ungueal.
2.2.2 Baqueteamento digital

O baqueteamento digital est associado a doenas cardiovasculares, digestivas e
pulmonares. Resulta de aumento de tecido conjuntivo vascularizado e edema intersticial
na regio subungueal dos dedos das mos e artelhos.
Figura 2.2. Baqueteamento digital.

15
ATENO BSICA
CADERNOS DE
So vrias as enfermidades respiratrias crnicas que podem cursar com
baqueteamento (ou hipocratismo) digital: a fibrose pulmonar, bronquiectasias, carcinoma
broncognico e fibrose cstica.
2.2.3 Respirador bucal

O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que
substituem o padro fisiolgico de respirao nasal pela respirao predominantemente
oral ou mista (nasal e oral).
Caracteriza-se por graus variados de obstruo nasal e roncos (ronqueira) durante
o sono, hipertrofia de amgdalas e/ou adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca
tende a permanecer aberta ou entreaberta, lbios predominantemente ressecados, lngua
rebaixada e hipotnica, nariz achatado e narinas pequenas, protruso da arcada dentria
superior e mordida cruzada (ver figura abaixo). Crianas podem apresentar sonolncia
e dficit de ateno.
Figura 2.3. Deformidades orais secundrias respirao bucal.
O profissional de sade deve sempre buscar a etiologia da sndrome do respirador

bucal. Na populao peditrica, as causas mais frequentes so a hipertrofia das adenoides
e a rinossinusite alrgica (e, nesse caso, alm do quadro clnico acima, estaro presentes
16 o prurido nasal e ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou seromucosa), rinosinusite
infecciosa crnica, corpos estranhos nasais e polipose nasal.
Uma respirao bucal persistente em crianas pequenas pode resultar em
anormalidade craniofacial (face alongada). Portanto, diagnstico e tratamento corretos so
essenciais para se evitar essa deformidade e prevenir as complicaes a ela associadas.
As alteraes decorrentes da respirao bucal prolongada so:
Aumento vertical do tero inferior da face.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Arco maxilar estreito.

Palato em ogiva.
Halitose.
M ocluso dentria (mordida aberta, incisivos superiores protrudos).
Lbio inferior evertido.
Hipotonia dos elevadores de mandbula e hipotonia lingual.
Alteraes da postura de lngua em repouso, na deglutio e na fala.
Alteraes da mastigao e vocais.
Alteraes posturais.
RINITE ALRGICA
3 RINITE ALRGICA 17
3.1 DEFINIO
Rinite a inflamao aguda ou crnica, infecciosa, alrgica ou irritativa da mucosa
nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causada por vrus, ao passo que os casos
crnicos ou recidivantes so geralmente determinados pela rinite alrgica, induzida pela
exposio a alrgenos, que, aps sensibilizao, desencadeiam resposta inflamatria
mediada por imunoglobulina E (IgE).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Como toda afeco alrgica, ela pode apresentar duas fases. A primeira, chamada
imediata, ocorre minutos aps o estmulo antignico e a segunda, denominada fase tardia
ou inflamatria, ocorre quatro a oito horas aps o estmulo. Os sintomas mais comuns
so rinorreia aquosa, obstruo ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes
acompanham sintomas oculares como prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento.
Esses sintomas podem melhorar espontaneamente. Nos casos crnicos, pode ocorrer
perda do paladar e do olfato.
Os principais alrgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite
so os caros da poeira domiciliar, barata, os fungos, epitlio, urina e saliva de animais
(co e gato). Os principais irritantes inespecficos so a fumaa do cigarro e compostos
volteis utilizados em produtos de limpeza e construo, desencadeando os sintomas
por mecanismos no imunolgicos.
Qual a relao entre rinite alrgica e asma?

Diversos autores tm referido que asma e rinite fazem parte de uma mesma
doena, defendendo o conceito de via area nica, com manifestaes clnicas mais
intensas e evidentes que dependeriam do rgo mais acometido. As alteraes de funo
nas vias areas superiores poderiam levar a alteraes nas vias areas inferiores e vice-
versa, caracterizadas por inflamao da mucosa que podem ser mantidas e amplificadas
por mecanismos imunolgicos similares e interrelacionados.
Um estudo multicntrico mostrou que cerca de 80% das pessoas com asma tm
rinite alrgica e aproximadamente 15 a 30% dos portadores de rinite tm sintomas de
asma. Estudo de base populacional realizado com adolescentes brasileiros demonstrou
que cerca de 10% deles tinham concomitncia de sintomas de rinite alrgica e asma
(ANDRADE CR, IBIAPINA CC, ALVIM CG, FONTES MJF, LASMAR LMLBF, CAMARGOS
PAM. ASTHMA AND ALLERGIC RHINITIS CO-MORBIDITY: A CROSS-SECTIONAL
QUESTIONNAIRE STUDY ON ADOLESCENTS AGED 13-14 YEARS. PRIMARY CARE
RESPIRATORY JOURNAL 2008; 17:222-225).
A rinite alrgica considerada como fator de risco e marcador de gravidade da
asma. Ela piora a asma, alm de aumentar o risco de hospitalizaes e exacerbar as crises.
Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice-
versa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doena, importante
o tratamento e controle das duas doenas.
3.2 DIAGNSTICO
18
O diagnstico de rinite alrgica clnico, com base nos dados de histria e
exame fsico.
Na anamnese, perguntar sobre incio, durao e intensidade dos sintomas, quais
os fatores desencadeantes ou irritantes, tratamentos realizados, frequncia de uso de
medicamentos e resposta obtida, alm dos efeitos adversos. Pesquisar tambm histria
familiar e pessoal de atopia.
Ao exame fsico, pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega em plpebras
ATENO BSICA
CADERNOS DE
inferiores secundrias ao edema), sulco ou prega nasal transversa. rinoscopia anterior

observam-se frequentemente cornetos nasais edemaciados com a mucosa de colorao
plida e secreo nasal mucoide.
Figura 3.1. Dupla prega em plpebra inferior. Linha de Dennie-Morgan.
3.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial de rinite alrgica pode ser resumido nas principais
doenas e condies listadas abaixo.
Quadro 3.1. Diagnstico diferencial de rinite alrgica.

Rinite crnica no alrgica
Rinite infecciosa
Pliposse nasossinusal
Fatores mecnicos
Desvio de septo
Hiperplasia adenoideana
Corpo estranho nasal
Atresia coanal
Tumores
Discinesia ciliar
Rinorreia cerebroespinhal
Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

RINITE ALRGICA
3.4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE

19
A rinite alrgica classificada atualmente com base na intensidade dos sintomas
e seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Assim, de acordo com o Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), a rinite pode ser intermitente leve; intermitente
moderada/grave; persistente leve; persistente moderada/grave. Essa classificao
importante porque implica diretamente na conduta teraputica.
Quadro 3.2. Classificao de rinite alrgica.

Frequncia e durao dos sintomas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
< 4 dias por semana
Intermitente ou
< 4 semanas de durao (ano)
4 dias por semana
Persistente e
> 4 semanas de durao (ano)
Intensidade
- Sono normal
Leve - Atividades normais (esportivas, de recreao, na escola e no trabalho)
- Sem sintomas incmodos
- Sono anormal
- Interferncia nas atividades dirias, esportivas e/ou de recreao
Moderada ou grave
- Dificuldades na escola e no trabalho
- Sintomas incmodos
3.5 ABORDAGEM TERAPUTICA
3.5.1 Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento da rinite alrgica promover a preveno e o alvio dos
sintomas, de forma segura e eficaz. O tratamento a ser institudo depende da classificao
da rinite, constando de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
3.5.2 Princpios do tratamento de manuteno

I
Abordagem educacional
O conhecimento dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as
habilidades necessrias para o uso correto dos diversos dispositivos existentes no mercado
so deficientes e permeados de mitos. O maior impacto sobre o controle da rinite implica
tratamento farmacolgico, no entanto o controle ambiental e a educao dos pacientes

20 e familiares podem promover efeito aditivo na melhora desses indivduos.
Ainda, faz-se necessrio identificao de condies sociais e ambientais e hbitos
de vida, principalmente tabagismo e exposies ocupacionais. Abaixo esto sugeridas
abordagens educacionais a serem desenvolvidas por mdicos e/ou enfermeiros.
Abordagem educacional profissionais mdicos e enfermagem

Objetivos: sedimentar as noes bsicas sobre a rinite, seu tratamento, tcnicas
de uso de dispositivos inalatrios, esclarecimento de questes expostas pelos pacientes.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Contedo sugerido: o que rinite; medicaes de alvio e de manuteno; uso

correto dos diferentes dispositivos para aplicao dos medicamentos intranasais; elaborar
(mdico) e revisar (enfermagem) plano de aes simplificado na prpria receita.
Carter obrigatrio: solicitar que o paciente comparea assiduamente s consultas
e atividades de grupo, alm da necessidade de adeso teraputica.
Periodicidade: primeira consulta, visitas mais frequentes no incio do tratamento
at controle dos sintomas. Varivel de acordo com a gravidade da doena.
Tratamento no farmacolgico
Para o tratamento no farmacolgico, asma e rinite seguem os mesmos parmetros,
uma vez que so doenas integradas e principalmente desencadeadas por componente
alrgico. O tratamento no farmacolgico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:
Educao e orientao quanto doena.
Uso correto das medicaes inalatrias e capacidade de distino entre
medicaes de manuteno (coricoides intranasais, por exemplo) e de alvio
(anti-histamnicos, por exemplo).
Cessao do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado). I
Perda de peso (quando indicado) e preveno do sobrepeso e obesidade.
Realizao de atividades fsicas.
Controle ambiental. II
Reduzir a exposio a fatores desencadeantes de forma individualizada levando
em considerao a histria do paciente:
- Evitar exposio a caros ou alrgenos relacionados.
- Evitar exposio a mofo.
- Evitar tabagismo ativo e passivo.
- Retirar animais domsticos se comprovada sensibilizao.
- Evitar odores fortes e exposio ocupacional.
- Evitar locais de poluio atmosfrica.
RINITE ALRGICA
3.5.3 Tratamento farmacolgico

21
As principais drogas disponveis so os anti-histamnicos H1 II orais e os corticoides
intranasais I . Os antileucotrienos podem ser utilizados, porm com menor grau de
recomendao e nvel de evidncia clnica para controle dos sintomas.
Rinite Intermitente Leve: Anti-histamnico H1 oral

- Loratadina - apresentao : soluo: 1mg/1ml ou comprimido : 10mg
adultos : um comprimido ou 10 ml (10 mg) ao dia .
crianas entre 2 a 12 anos : abaixo de 30 kg: 5 ml (5 mg) ao dia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
acima de 30kg : 10ml (10 mg) ou 1 comprimido .
- Dexclorfeniramina - apresentao : xarope : 2mg/5ml. comprimido : 2mg.
2 a 6 anos : 1,25ml ou comprimido a cada 8 horas . mximo de 3 mg/dia
6 a 12 anos : 2,5 ml ou comprimido a cada 12 horas . mximo de 6 mg/dia.
adultos : 5 ml ou 1 comprimido a cada 8 horas . mximo de 12 mg/dia.
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatrio nasal

Beclometasona - apresentao spray : 50 mcg/dose.
6 a 12 anos : 1 dose/narina a cada 12 horas .
adultos : 1 a 2 doses /narina a cada 12 horas .
apresentao : spray aquoso : 50 mcg/dose.
maiores de 6 anos : 1 a 2 doses /narina a cada 12 horas .
Rinite persistente leve: Anti-histamnico H1 oral (nas doses acima citadas) ou
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tpico nasal

recomendvel o tratamento por pelo menos 60 dias.
Reavaliao aps uma semana de tratamento; se necessrio, acrescentar anti-
histamnico H1 oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral
(prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia dose mxima de 40 mg/dia para crianas e
dose mdia de 40 a 60 mg/dia para adultos durante trs a sete dias). IV
Reduzem a inflamao da mucosa nasal, levando melhora da obstruo e prurido,
dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito teraputico mximo ocorre a partir da
segunda semana de utilizao. A boa ao sobre a obstruo nasal e melhora do sono
aliada facilidade posolgica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adeso
ao tratamento.
Os efeitos colaterais locais so raros: presena de irritao local, sangramento e
perfurao septal.
3.5.4 Tratamento adjuvante
Lavagem nasal com soluo salina

As solues salinas isotnicas (soluo fisiolgica a 0,9%) so empregadas
no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas. Tm a capacidade de aliviar a
irritao tecidual, umedecer a mucosa e auxiliar na remoo de secrees, aliviando

22 temporariamente a obstruo nasal e melhorando o olfato.
Existem evidncias de que certos conservantes utilizados em solues salinas, como
o cloreto de benzalcnio, podem acarretar irritao da mucosa, agravando a rinossinusite.
Descongestionantes nasais tpicos e sistmicos IV
Os descongestionantes tpicos nasais (epinefrina, nafazolina e oximetazolina)

quando usados por tempo prolongado podem levar obstruo nasal por efeito rebote,
causando uma rinite medicamentosa. Portanto, para o alvio rpido da obstruo nasal,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
eles podem ser usados no mximo por cinco dias.

No so recomendados I
:
Dexametasona em gotas nasais
Injees intranasais de corticosteroides
Aplicao intramuscular de corticosteroide de depsito
Descongestionantes orais
3.5.5 Critrios de encaminhamento

A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada e tratada na ateno primria. Devero
ser encaminhados ao pediatra, pneumologista, alergologista ou otorrinolaringologista os
pacientes cujos quadros clnicos deixem margem dvida quanto ao diagnstico de
certeza de rinite alrgica e/ou com enfermidades que compem o diagnstico diferencial
(ver Quadro 3.1) que tragam dificuldades para seu diagnstico e acompanhamento nos
centros de sade, bem como aqueles que apresentarem resposta teraputica inadequada,
a despeito do tratamento correto.
Comorbidades
A rinite pode interferir significativamente na qualidade de vida social, escolar e
produtiva das pessoas, e tambm pode estar associada a outras condies como asma,
sinusite, otite mdia, respirao bucal e suas consequncias.
3.5.6 Rinite alrgica e asma

Na coexistncia de asma e rinite alrgica, impe-se tratamento com corticoide
inalatrio pela via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na
indisponibilidade de corticoides tpicos nasais, pode-se modificar a tcnica usual e
administrar o corticoide inalatrio por meio da inalao nasal exclusiva (com boca fechada)
por meio mscara facial acoplada a espaador valvulado de grande volume (ver figura
abaixo). Essa via de administrao se mostrou eficaz no tratamento de ambas as afeces
em dois ensaios clnicos realizados no Brasil.
RINITE ALRGICA
Figura 3.2. Inalao nasal exclusiva com mscara facial acoplada a espaador de grande volume.
23
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3.5.7 Rinite e conjuntivite alrgicas
A conjuntivite alrgica se caracteriza pelo prurido, lacrimejamento, sensao de
corpo estranho no olho, fotofobia, hiperemia e edema periocular.
3.5.8 Rinite alrgica e sinusite

A rinossinusite uma inflamao da mucosa nasossinusal e, de acordo com a
durao dos sintomas, pode ser classificada em:
Aguda at quatro semanas.
Subaguda entre 4 e 12 semanas.
Crnica mais de 12 semanas.
Recorrente seis ou mais episdios agudos ao ano.
Os sinais e sintomas clnicos variam com a idade: rinorreia purulenta anterior ou
posterior, tosse diurna ou noturna, obstruo nasal, hiperemia e edema da mucosa nasal
nasoscopia e secreo purulenta no meato mdio. Outros sintomas: halitose, cefaleia,
febre e dor facial.
3.5.9 Rinite alrgica e respirao bucal

A respirao bucal uma das queixas mais frequentes entre crianas e adolescentes
na ateno primria, e uma das consequncias comuns da rinite alrgica. Essa condio
ainda pode causar importantes repercusses decorrentes da obstruo das vias areas
superiores, como descrito no Captulo 2.
24
4 ASMA
4.1 DEFINIO
Doena inflamatria crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas
inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com
tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores genticos
e ambientais.
Na patogenia da asma, est envolvida uma variedade de clulas e mediadores
ATENO BSICA
CADERNOS DE
inflamatrios que atuam sobre a via area e levam ao desenvolvimento e manuteno

dos sintomas.

Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e prprios do paciente,
como o caso dos aspectos genticos, obesidade e sexo masculino (durante a infncia).
Os fatores ambientais so representados pela exposio poeira domiciliar e ocupacional,
baratas, infeces virais (especialmente vrus sincicial respiratrio e rinovrus).
4.3 DIAGNSTICO
O diagnstico da asma eminentemente clnico e, sempre que possvel, a prova de
funo pulmonar deve ser realizada, para a confirmao diagnstica e para a classificao
da gravidade. Os principais sintomas para o diagnstico de asma esto descritos na
Quadro 4.1:
Quadro 4.1. Diagnstico de asma.

Sintomas que sugerem asma
Mais de um dos sintomas: sibilncia, dispneia, desconforto torcico e tosse
Principalmente se:
Pioram noite e no incio da manh
Em resposta a exerccios, exposio a alrgenos, poluio ambiental e ar frio
Desencadeados por AAS ou betabloqueadores
Melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistmicos
Histria de atopia
Histria familiar de asma ou atopia
Sibilncia difusa, audvel na ausculta torcica
Eosinofilia no explicada
Sintomas episdicos
Sintomas que NO sugerem asma
ASMA
Tosse crnica na ausncia de sibilncia ou dispneia

25
Desnutrio
Exame fsico normal quando sintomtico
Disfonia
Histria de tabagismo moderado a intenso (> 20 anos-mao)
Diagnstico diferencial com cardiopatia, DPOC, bronquiolite e DRGE
Espirometria ou PFE normais quando sintomtico e ausncia de resposta a BD
ATENO BSICA
CADERNOS DE
*DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. DRGE: doena do refluxo gastroesofgico. PFE: pico de fluxo expiratrio ou peak flow. BD:
broncodilatador.
A anamnese, especialmente na infncia, deve conter as seguintes perguntas:

Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispneia)?
Tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)?
Esses episdios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatrio? Houve
melhora da taquidispneia, da frequencia respiratria e da sibilncia no curto
intervalo de uma a uma hora e meia aps a realizao de algumas (geralmente
trs ou quatro) inalaes de broncodilatador?
Tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar?
Acorda noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar?
Tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a mofo, poeira domiciliar,
animais, fumaa de cigarro, perfumes ou aps resfriados, riso e/ou choro?
Como a asma uma doena reversvel, o exame fsico pode ser normal. Um
achado comum a sibilncia ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provoc-
la durante a consulta solicitando ao pacientes que faam manobras de ins e expirao
profundas e/ou esforos fsicos.
4.3.1 Diagnstico funcional

Recomenda-se sempre que possvel aos mdicos de famlia e comunidade
solicitarem a espirometria para maior acurcia diagnstica. A rede de servios de sade
deve estar estruturada com o apoio dos profissionais especializados para referncia e
contrarreferncia, quando necessrio. Entre os principais exames complementares, esto
a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratrio (PFE ou peak flow).
Espirometria
Estudo da funo pulmonar aps expirao forada, cujos valores so comparados
com a mdia esperada para sexo, altura e peso.
O objetivo principal comprovar a presena do processo obstrutivo e demonstrar

26 sua reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratrio forado no
primeiro segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forada/VEF1).
A reversibilidade definida pelo aumento maior ou igual a 7% do valor previsto
e 200 ml do VEF1 (para o Global Initiative for Asthma GINA, o valor aceito na
variabilidade de 12% e 200 ml) aps a administrao de broncodilatadores (BD de
curta durao, 200-400 mcg de salbutamol). Quando se utiliza o medidor de pico do
fluxo expiratrio, o incremento deve ser igual ou maior que 20% em adultos.
Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF <
ATENO BSICA
CADERNOS DE
0,7 do previsto para adultos e < 0,9 para crianas, na ausncia de outras doenas
respiratrias tais como DPOC em adultos ou bronquiolite em crianas.
VEF1 12% do previsto e 200ml (absoluto) REVERSIBILIDADE
VEF1 /CVF<0,7 (adultos) e <0,9 (crianas )
Pico do fluxo expiratrio (PFE) ou peak flow

a medida do fluxo expiratrio mximo, obtida com o medidor de PFE e expressa
em litros por minuto. Pode ser utilizada para diagnstico, avaliao da gravidade da crise
e para o acompanhamento do tratamento. Quando houver disponibilidade pode ser
realizada nas unidades de sade, por profissional treinado, sendo alternativa para verificar
o grau de limitao ao fluxo areo.
O aumento do PFE em 20% nos adultos e em 30% nas crianas, 15 minutos aps
uso de broncodilatador de ao rpida, sugestivo de asma.
Outro mtodo que pode ser usado para monitoramento a medida do PFE antes
do broncodilatador pela manh, durante uma semana.
PFE 20%(adultos) e 30% (crianas ) REVERSIBILIDADE
Figura 4.1. Dispositivo de pico de fluxo expiratrio.

A classificao da gravidade da asma importante para as condutas clnicas no
manejo dos pacientes. Pode ser classificada quanto gravidade em intermitente e
persistente e essa ltima em leve, moderada e grave.
ASMA
A avaliao da gravidade da asma deve ser feita na intercrise pela anlise da frequncia
e intensidade dos sintomas, frequncia do uso do broncodilatador e/ou pela funo 27
pulmonar e esta pode variar ao longo do ano, ou no incio e aps o tratamento (QuadEnsaio
clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos
Quadro 4.2. Classificao da gravidade da asma.
Sintomas PFE ou
2 curta Variao PFE
VEF1
Classificao durao para ou VEF1
(%
Dia Noite alvio (% previsto)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
previsto)
< 1x/semana
Intermitente Atividades normais < 2x/ms 1x/semana 80% < 20%
Exacerbaes breves
> 1x/semana, mas

Persistente no todo dia > 2x/ms e < que
2x/semana 80% < 20 a 30%
leve Crises podem afetar 1x/semana
atividades e sono
Dirios
Persistente
Crises podem afetar > 1x/semana Diariamente 60-80% >30%
moderada
as atividades
Contnuos, dirios
Persistente
Crises frequentes Frequentes Diariamente 60% >30%
grave
Atividades limitadas
Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2008 e IV Consenso Brasileiro em Asma 2006.
O Quadro 4.3 demonstra a classificao do controle da asma controlada,

parcialmente controlada e no controlada. O objetivo do tratamento medicamentoso
mant-la controlada o maior tempo possvel com a maior segurana e menores efeitos
colaterais possveis e o menor custo possvel para atingir o controle.
Quadro 4.3. Nveis de controle da asma.

Parcialmente controlada
Controlada
Caracterstica (qualquer medida presente No controlada
(todos os seguintes)
em qualquer semana)
Sintomas diurnos Nenhum a 2x/semana > 2x/semana
Limitao das atividades Nenhuma Qualquer Tr s o u m a i s

achados da asma
Sintomas noturnos/despertar Nenhum Qualquer
parcialmente
Uso de medicao de alvio 2x/semana > 2x/semana controlada em uma
semana
Funo pulmonar (PFE ou < 80% predito (ou do valor
Normal
VEF1) para o paciente)
Exacerbaes Nenhuma 1x/ano 1x/semana
Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2008.

28

Os objetivos do tratamento da asma so:
Controlar os sintomas
Prevenir limitao crnica ao fluxo areo
Permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Manter a melhor funo pulmonar possvel

Evitar crises, idas a servios de emergncias e hospitalizaes
Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alvio
Minimizar efeitos adversos dos medicamentos
Melhorar a qualidade de vida
Reduzir o risco de morte

O tratamento da asma baseado em trs tipos de abordagens: ao educativa,
cuidados ambientais e tratamento farmacolgico.
Abordagem educativa
A educao para o autocuidado e autonomia do paciente um dos pilares do
tratamento da asma. Deve estar direcionada aos usurios e aos seus cuidadores, objetivando
o controle da doena e melhoria da adeso ao tratamento. No processo de educao s
pessoas com asma, todos os membros da equipe de sade devem estar envolvidos.
A educao em asma deve ser um processo permanente, realizado a cada encontro
com o paciente e a equipe de sade.
A literatura tem apontado a importncia de incluir planos de autocuidado por escrito
nas intervenes educativas individuais. Esses planos tm sido considerados essenciais no
processo educativo, pois possibilitam pessoa com asma a deteco e o manejo precoce
da exacerbao ainda no domiclio.
Entre os diversos temas a serem trabalhados, sugerem-se: conhecimento sobre
a doena, sobre o tratamento (diferena entre tratamento de alvio e de manuteno;
potenciais efeitos colaterais; uso de dispositivos inalatrios) e desenvolvimento de
habilidades para o autocuidado (preveno dos sintomas e crises; sinais que sugerem piora
da asma; controle e monitoramento da asma; como e quando procurar auxlio mdico),
aspectos psicossociais da doena, prtica de atividade fsica, melhoria na qualidade de vida.
Boa comunicao essencial para a boa adeso medicamentosa. II Alguns fatores
influenciam nessa boa comunicao como comportamento agradvel; dilogo interativo;
incentivar e elogiar; empatia; dar informao personalizada; acordar os objetivos
estimulando a corresponsabilizao.
ASMA
Cuidados ambientais
29
No h evidncias cientficas robustas para embasar recomendaes generalizadas
para controle do ambiente domiciliar no paciente com asma. Nenhuma medida simples
eficaz em reduzir a exposio a alrgenos do caro I . Nem medidas fsicas nem
os mtodos qumicos testados para o controle da exposio ao caro so eficazes no
controle clnico da asma I . Todavia, o caro presente na poeira domiciliar est associado
sensibilizao e desenvolvimento da asma e intervenes mltiplas conjuntas para limpeza
domiciliar, e mtodos de fsicos para o controle da exposio ao caro tm demonstrado
algum benefcio em populao de baixa renda nos Estados Unidos da Amrica II .
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A exposio ao tabaco tanto pr-natal quanto ps-natal est associada com efeitos
pulmonares nocivos, como desenvolvimento de sibilncia na infncia. H pouca evidncia
que tabagismo materno durante a gestao tenha efeito na sensibilizao a alrgenos no
feto, mas o tabagismo passivo aumenta o risco de sensibilizao na infncia. Gestantes
e pais de crianas devem ser aconselhados a no fumar dentro do domiclio II . O
tabagismo ativo diminui a eficcia de corticoides sistmicos II . Os pacientes deveriam
ser vigorosamente encorajados a parar de fumar.
Quadro 4.4. Evidncia clnica para as medidas de controle da asma.

Medida Controle de alrgenos Benefcio clnico
Nenhum (adulto) I
Capa impermevel na cama Algum
Algum (criana) II
Lavar roupas de cama com gua quente Algum Nenhum I
Reduzir objetos que acumulam poeira Nenhum Nenhum I
Remover gatos, cachorros de casa Fraco Nenhum I
Manter gatos/cachorros fora de sala/quartos Fraco Nenhum I
Outros cuidados
Muitos estudos demonstram a associao de poluentes externos do ar com
exacerbao de sintomas de asma. Quando no h como evitar a exposio, seguir
alguns cuidados: evitar atividades fsicas ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar
baixa umidade ou exposio em dias com muita poluio, evitar fumar e evitar ambientes
fechados com pessoas fumando.
A asma ocupacional bem descrita e a principal interveno o afastamento do
contato com o alrgeno ocupacional responsvel pelo desenvolvimento da asma. II
O desenvolvimento de asma por alergia alimentar incomum e pode acontecer
em crianas mais jovens. No necessrio evitar o alimento a no ser que a associao
esteja evidentemente demonstrada. Nesse caso evitar a alimentao pode reduzir
a sensibilizao. IV
Algumas medicaes podem induzir a asma. cido acetil saliclico e outros

30 anti-inflamatrios no esteroidais podem causar graves exacerbaes em pacientes
sensibilizados por essas drogas. Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma. I
Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem
vacinao anti-influenza anualmente, apesar de que aparentemente no h evidncia que
essa medida em crianas e adultos evite exacerbaes ou melhore o controle da asma.
Reduo de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na funo
pulmonar, nos sintomas, morbidade e melhora na condio de vida deles. II
ATENO BSICA
CADERNOS DE

O tratamento farmacolgico no reduz a necessidade de aes educativas para
diminuir a exposio a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doena,
especialmente a exposio ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas aes devem ser
realizadas em todos os casos de asma. Os pacientes devem entender a diferena entre
tratamento de manuteno e o tratamento das exacerbaes.
importante ressaltar que a introduo precoce dos medicamentos anti-
inflamatrios reduz a frequncia de asma aguda e pode resultar em melhor preservao
da funo pulmonar em longo prazo, alm de prevenir o remodelamento das vias areas.
Deve-se instituir o tratamento de acordo com a classificao de gravidade,
utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Aps um perodo de trs
meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicao anti-inflamatria em uso e reavaliar
as condies clnicas e, eventualmente, espiromtricas do paciente.
Se o controle no for obtido, deve-se reavaliar a adeso medicao prescrita,
equvoco na tcnica de uso dos medicamentos inalatrios, presena de fatores agravantes
ou desencadeantes, tais como rinite alrgica no tratada, infeces virais, exposio a
alrgenos, entre outros.
As medicaes para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber,
aquelas para controle e preveno das exacerbaes e outras manifestaes da doena
(dispneia e tosse aos esforos fsicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alvio
das exacerbaes. As vias de administrao podem ser oral, inalatria ou parenteral.
Deve-se sempre dar preferncia via inalatria devido menor absoro sistmica,
maior eficcia e menor taxa de efeitos colaterais.
Os corticoides inalatrios so os principais medicamentos para controle da asma,
e os beta-agonistas de ao rpida associados aos corticoides sistmicos so os mais
efetivos para o alvio das crises, tanto em crianas quanto em adultos de qualquer idade.
ASMA
Quadro 4.5. Equivalncia de dose dos corticosteroides inalatrios comercializados no Brasil.

FRMACO DOSE BAIXA (mcg) DOSE MDIA (mcg) DOSE ALTA (mcg)
31
Beclometasona 200-500 > 500-1.000 > 1.000-2.000

ADULTO
Budesonida 200-400 > 400-800 > 800-1.600

Fluticasona 100-250 > 250-500 > 500-1.000
Beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
CRIANA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Budesonida suspenso
250-500 > 500-1.000 > 1.000
para nebulizao
Fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2008.
Quadro 4.6. Tratamento farmacolgico da asma de acordo com a gravidade.

MANUTENO
GRAVIDADE ALVIO Corticoide via oral
1 escolha
Intermitente 2 curta durao ----------- -----------
Persistente Uso precoce e por curto perodo (5 a 10
2 curta durao CI de baixa dose
leve dias) nas exacerbaes, se houver indicao
CI dose moderada
Persistente a alta ou Uso precoce e por curto perodo (5 a 10
2 curta durao
moderada CI dose baixa + dias) nas exacerbaes, se houver indicao
LABA
CI de dose alta ou Uso precoce e por curto perodo (5 a 10 dias)

Persistente nas exacerbaes se houver indicao; pode
2 curta durao CI de dose alta +
grave ser acrescentado ao corticoide inalatrio na
LABA asma persistente grave
Modificado de IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma, 2006.

*CI: corticosteroide inalatrio. CO: corticosteroide oral. LABA: beta-2 agonista de longa durao.
Em crianas, o dispositivo inalatrio preferido o dispositivo dosimetrado com

o espaador acoplado mscara para crianas < quatro anos; dispositivo dosimetrado
com o espaador acoplado diretamente na boca para crianas entre quatro e seis anos.
Acima de seis anos pode-se utilizar os dispositivos com p seco.
4.5.4 Tratamento de manuteno

O tratamento de manuteno deve ser feito a partir da classificao da gravidade
da asma (Quadro 4.6).
As pessoas com asma, independentemente da gravidade, devem ser sempre
acompanhadas nas unidades de sade. Nos casos de asma persistente moderada, pode
ser necessrio acompanhamento conjunto com a unidade especializada, ao passo que

32 as pessoas com asma grave devem necessariamente ser tambm acompanhadas em
centros de referncia. Os medicamentos para asma grave esto garantidos por meio da
portaria do Ministrio da Sade n 1.318/GM de julho de 2002.
Fluxograma 4.1. Manejo da asma.

A partir da classificao inicial de gravidade da asma, os pacientes iniciam o
CLASSIFICAO INICIAL DA ASMA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
intermitente persistente leve persistente moderada persistente grave
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Reduzir
ETAPA AVALIAR
SIM CONTROLE?
REAVALIAR
NO
AVALIAR:
adeso
dose
uso correto dispositivo
CORRETOS
PARCIALMENTE CRISE
CONTROLE?
aumentar TRATAMENTO
ETAPA DA CRISE
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2008
tratamento segundo a etapa mais apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa

(tcnica inalatria adequada e adeso) e controle ambiental, especialmente em relao
exposio fumaa de cigarro.
A etapa 2 geralmente o ponto de partida para a maioria dos pacientes que no usa
os medicamentos de uso contnuo. Em cada mudana de etapa, alm dos medicamentos
para controle das exacerbaes, interessante associar aqueles para alvio sintomtico.
Etapa 1 (medicamento de alvio): para a maioria dos pacientes na etapa
1, um 2 inalatrio de curta durao eficaz para alvio dos sintomas I .
Anticolinrgicos, 2 orais de curta durao e teofilina so frmacos alternativos,
mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e menor controle das
crises I . Anticolinrgico inalatrio (brometo de ipratrpio) deve ser associado
apenas nas exacerbaes graves ou na refratariedade ao broncodilatador 2 (no
recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a ao do 2
inalatrio de curta durao.
ASMA
Etapa 2 (medicamento de alvio + medicamento nico para controle): corticoide

inalatrio (CI) em doses baixas (ou seja, at 400 ou 500 mcg de beclometasona 33
ou dose equivalente de outro CI) a droga de escolha para o controle dos
sintomas I . Os antileucotrienos so considerados alternativas nessa etapa I
e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado.
Etapa 3 (medicamento de alvio + 1 ou 2 medicamentos de controle):
recomenda-se combinar um CI de baixa dosagem com 2-agonista de longa
durao. preciso aguardar pelo menos trs meses antes da mudana desse
esquema teraputico I . Para crianas menores de cinco anos, essa combinao
ainda no foi bem estudada e, por isso, aumentar a dose do CI para at 750
ATENO BSICA
mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI.
CADERNOS DE
Etapa 4 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle): o
tratamento de primeira linha consiste na associao de um CI em mdia ou alta
dosagem com 2 de curta durao. A adio de antileucotrienos pode acrescentar
benefcio no controle dos sintomas I , porm com menor eficcia do que a
adio dos 2-agonistas de longa durao I .
Etapa 5 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle +
corticoide oral): nos casos de asma persistente grave no controlada com doses
mximas de CI associado a 2-agonista de longa durao, necessria a adio
de corticoide via oral. Devido maior possibilidade de ocorrncia de efeitos
colaterais (tais como hipertenso, hiperglicemia, catarata, entre outros), essas
alteraes devem ser regularmente avaliadas.
Fluxograma 4.2. Tratamento da asma em etapas.

NVEL DE
reduzir
TRATAMENTO
CONTROLE
Manter e encontrar menor degrau com
CONTROLADO
controle
PARCIALMENTE CONTROLADO Considerar subir um degrau
aumentar
NO CONTROLADO Subir at controle
EXACERBAO Tratar como crise aguda
REDUZIR AUMENTAR
ETAPAS DO TRATAMENTO
Atividades educativas + controle ambiental

2 curta durao 2 curta durao 2 curta durao 2 curta durao
S/N S/N S/N S/N
SELECIONE UM SELECIONE UM + UM OU MAIS ADICIONE
Dose mdia / alta CI mdia/alta dose
CI baixa dose Corticide VO
de CI + 2 longa durao
2 curta durao
S/N CI baixa dose + Teofilina liberao
antileucotrienos
2 longa durao lenta
Baixa dose de CI +
antileucotrieno
teofilina
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

Asma persistente Mau controle Uso freqente
Asma intermitente Terapia adicional
leve persistente corticide oral
CI=Corticide Inalatrio Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2008 e
British guideline on the management of asthma, 2008.
Os 2-agonista de longa durao utilizados em monoterapia podem estar associados

34 a um risco aumentado de morte relacionada asma, intubao e hospitalizao II ,
porm, de acordo com algumas revises sistemticas, com exceo da Cochrane, esses
riscos no esto associados ao seu uso se utilizados em combinao com corticoides
inalatrio II . As recomendaes do GINA 2008, do British Guideline on the Management
of Asthma (2006) e da IV Diretrizes Brasileiras de Asma (2006) so para priorizar na etapa
3 o uso de CI de baixa dose associado a um 2-agonista de longa durao como terapia
de manuteno no tratamento da asma e, em seguida, o uso de monoterapia de CI em
dose mdia/alta. Em nosso algoritmo, invertemos essa sequncia de opes levando-se
em considerao o conflito de evidncia cientfica acerca da segurana do uso continuado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
dos 2-agonista de longa durao no tratamento de asma.
4.5.5 Critrios de encaminhamento

O mdico de famlia e as equipes das unidades de sade devem acompanhar todos
os pacientes com asma, incluindo aqueles persistentes graves e de difcil controle. Devem
garantir a adeso teraputica, correta utilizao da tcnica inalatria, controle ambiental,
evitando o tabagismo ativo e passivo. Uma vez esgotadas as possibilidades do tratamento
baseado nas etapas anteriores sem sucesso teraputico, devem encaminhar o paciente
ao centro de referncia para acompanhamento conjunto.
4.5.6 Tratamento de asma aguda (exacerbao de asma)

A crise asmtica, ou exacerbao da asma, corresponde agudizao do quadro
de obstruo e hiper-responsividade das vias areas.
Durante a exaberbao, ocorre edema e infiltrado inflamatrio da parede brnquica
e aumento da produo de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias areas, que,
por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmes.
A sensao de aperto no peito, acompanhada de tosse seca, geralmente marca
o incio de uma crise. Em seguida, a respirao se torna rude e bem audvel, com
presena de sibilos, principalmente expirao. Os pulmes se tornam hiperinsuflados
e h aumento no dimetro anteroposterior do trax. Os pacientes geralmente
apresentam taquipneia (FR > 24 irpm), taquicardia e hipertenso sistlica leve. Nos
casos mais graves, ocorre uso da musculatura respiratria acessria com tiragem
intercostal, cornagem, cianose, reduo ou desaparecimento difuso do murmrio
vesicular ausculta.
Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto
gravidade, determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e
muito grave.
Essa classificao utiliza critrios objetivos como a verificao do pico do fluxo
expiratrio (em pacientes > cinco anos de idade), frequncia cardaca, frequncia
respiratria (FR) e oximetria de pulso.
Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so
conhecidos como gatilhos (triggers). Entre os principais, destacam-se:
ASMA
Infeco viral.
35
Alrgenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros).
Fumaa de cigarro.
Irritantes qumicos e poluio ambiental.
Mudanas climticas.
Exerccios fsicos vigorosos.
Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores).
Estresse emocional.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Cerca de 80% das exacerbaes so concomitantes a quadros de infeces virais
das vias areas, cujos principais agentes so rinovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio,
entre outros.
Quadro 4.7. Classificao da intensidade da exacerbao da asma

Achado Leve Moderada Grave Muito grave
Em repouso
Caminhando/ Conversando /
Dispneia crianas param
Pode deitar Prefere sentar
amamentao
FALA Sentenas Frases Palavras
Estado mental Normal Agitado Agitado Confuso
FR* Normal Aumentada Aumentada > 30
FR: at 2 meses < 60/min; 2-12 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos
= adulto
Retraes Retraes
Retrao
Musculatura subcostais e/ou acentuadas ou
Geralmente no intercostal leve ou
acessria esternocleidomastoideas em declnio
ausente
acentuadas (exausto)
Moderada, Alta, localizada Geralmente alta Ausncia
Sibilncia geralmente fim ou difusa. MV de MV e de
expirao presente Localizados ou difusos sibilos
PULSO/min < 100 100-120 > 120 > 120
FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min
PFE
> 80% 60-80% < 60%
aps 2
Saturao O2 > 95% 91-95% < 90%
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg
FONTE: Global Initiative for Asthma, 2008 e IV Consenso Brasileiro de Asma, 2006.
Tratamento da exacerbao
36
Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da
medicao anti-inflamatria possuem risco diminudo de exacerbaes. Entretanto,
continuam vulnerveis a elas, por exemplo, diante de infeco respiratria. importante
lembrar que a grande maioria das exacerbaes pode ser tratada na unidade de sade.
So considerados fatores de risco para exacerbaes:
Histria prvia de asma quase fatal, necessitando de intubao endotraqueal
Utilizao atual ou recente de corticoide oral
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Interrupo do uso de corticoide inalatrio

Trs ou mais visitas a servios de pronto-atendimento ou duas ou mais
hospitalizaes por asma aguda nos ltimos 12 meses
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de
broncodilatador/ms
Histria de doena psiquitrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos
Comorbidades: rinite alrgica no tratada, outras doenas pulmonares e
cardiovasculares
Histria de m adeso ao tratamento de anti-inflamatrio de manuteno
Tratamento da crise de asma na unidade de sade ou em domiclio

O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clnico e, quando
possvel, na avaliao com medidas objetivas, entre as principais, a verificao do pico do
fluxo expiratrio (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbaes de
asma se d em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de sade
(US). O tratamento inicial com beta-agonista inalatrio (e eventualmente via oral) pode
at mesmo ser iniciado no domiclio, para posterior reavaliao na US, quando necessrio.
So medidas iniciais: doses repetidas de 2 de ao rpida, por via inalatria, na
primeira hora, seguidas de administrao precoce de corticoide sistmico. Na vigncia
de hipoxemia (diagnosticada preferentemente por meio da monitorizao pela oximetria
de pulso) ser necessria a suplementao com oxignio. Se no houver disponibilidade
desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida
estabilizao dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em
unidade mvel de urgncia. Fluxograma 4.3 e 2) A metilprednisolona preferida
hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides.
O sulfato de magnsio somente deve ser usado em casos muito graves de
asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubao.
II Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais
potencialmente graves.
ASMA
Fluxograma 4.4)
37
Broncodilatadores : para exacerbaes leves a moderadas :
2-curta-durao = Ataque: 4 a 8 jatos a cada 20 minutos na primeira hora .
Manuteno : 2 a 4 jatos cada 3-4hs (leve); 6 a 10 jatos cada 1-2hs (moderada ).
** nenhuma medicao extra necessria se produzir resposta completa (PFE > 80% previsto) e a
resposta clnica perdurar por 3-4hs.
Corticides Sistmicos : VO
Oral = 1 a 2 mg/Kg/d de prednisona (mx. 60mg)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nebulizao (na exacerbao de asma ):
Salbutamol ou Fenoterol (berotec ) - 2-curta-durao
Apresentao : fcos 5mg/ml ou 0,5% (1gta = 0,25mg; 20gtas = 5mg)
Ataque: adulto : 1,25 a 5 mg (5 a 20 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 20min x 3 vezes
criana 6-14a: 1gta/3kg = 5 a 10 gotas.
Manuteno : cada 1-2 horas em observao no servio de urgncia . Cada 4-8 horas por 5 dias
para casa ou internado .
* adaptar a dose para cada paciente dependendo comorbidades . No usar gua destilada .
** dar preferncia ao salbutamol (soluo p/ inalao ) que mais seguro que o fenoterol .
Brometo de Ipratrpio (atrovent ) - anticolinrgico

Apresentao : fcos 2,5ml a 0,25mg/ml ou 0,025% (20gtas = 0,25mg)
Ataque: 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 6 horas
** para aerossis (bombinha ) cada jato contm 20 g fazer 6 jatos cada 20min s/n at 3hs.
Quadro 4.8. Drogas utilizadas em asma.

38
Soluo p/ Durao Padronizao
Droga Inalador Apresentao
nebulizao de ao MS
2-Agonistas
2 curta ao
5 mg/ml 2,5 mg (cp.)

100 g (1 gota = 0,25 5 mg/10 ml (xarope adulto)
Fenoterol 4-6h Excepcional
200 g mg; 20 gotas = 2,5 mg/10 ml (xarope
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5 mg) peditrico)
5 mg/ml (0,5%)
2 mg/5ml (xarope)
(1 gota = 0,25
Salbutamol 100 g 2 mg (cp.); 4 mg (cp.) 4-6h Rename
mg; 20 gotas =
0,5 mg/ml (amp. de 1 ml)
5 mg)
2,5 mg (cp.); 5 mg (cp.

400 g liberao lenta)
Terbutalina 10 mg/ml 4-6h
500 g 0,3 mg/ml (xarope)
2 longa durao
6 g
Formoterol 12h Excepcional
12 g
Salmeterol 4,5-12 g 12h Excepcional
Anticolinrgicos
Curta ao
0,25 mg/ml
Brometo de (0,025%)
Spray 20 g 6-8h Rename
ipratrpio 0,5 mg/ml (2
ml)
Corticoide inalatrio
50 g spray
100 g (p)
200 g (p)
Beclometasona 0,4 mg/ml Rename
250 g
spray
400 g (p)
50 g (p)
0,2 mg/ml
100 g (p)
Budesonida 0,25 mg/ml Excepcional
200 g (p)
0,5 mg/ml
400 g (p)
ASMA
50 g
spray/p
39
Fluticasona
250 g
spray/p
Corticoide sistmico
100 mg (amp.); 500 mg

Hidrocortisona (fco. amp.) Rename
[somente uso EV]
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1 mg/ml (susp. oral)
Prednisolona 3 mg/ml (susp. oral)
5 mg (cp.); 20 mg (cp.)
40 mg (amp.); 125 mg
(amp.); 500 mg (amp.); 1
Metilprednisolona g (amp.)
Depo: 80 mg/2 ml (amp.
2 ml)
Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) Rename
MS: Ministrio da Sade. RENAME: Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Quadro 9.2). EXCEPCIONAL: relao de medicamentos
excepcionais do Ministrio da Sade (Quadro 9.3).
O Ministrio da Sade, por meio da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

Rename 2008 (Quadro 9.2), d preferncia ao salbutamol em aerossol e em soluo
para nebulizao ao fenoterol, devido maior segurana e o corticoide por via oral
via endovenosa devido praticidade, custo e semelhana de eficcia entre as drogas.
O formoterol (2-agonista de longa durao) pode ser utilizado no alvio rpido na
exacerbao de asma, por ter incio rpido de ao, porm no se recomenda seu uso
prolongado como medicao de alvio. A associao com budesonida pode ser usada
como resgate e manuteno, proporcionando a reduo na dose a ser usada, melhor
controle e nmero menor de hospitalizao. I
No h diferena na eficcia teraputica quando os broncodilatadores de ao
rpida so administrados por meio de aerossis (bombinhas) especialmente quando
acoplados a espaadores ou nebulizao (por meio de nebulizadores eltricos ou de
fluxmetro de oxignio). II Os espaadores podem ser artesanais (valvulados ou no
valvulados, como o caso de garrafas de gua mineral).
Figura 4.2. Dispositivo inalatrio dosimetrado em aerossol acoplado a espaador.

40
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fluxograma 4.3. Tratamento da crise de asma em unidade de sade ou domiclio.
CRISE LEVE/ RISCO DE

CRISE GRAVE
MODERADA VIDA
- 2 agonista + ipratrpio
- 2 curta-ao 4-8 jatos cada 20 min - Nebulizao com O 2 (6L/min) - considerar intubao
(at 3x) (com espaador ) - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV)
ou hidrocortisona (solu-cortef ) EV: adulto 300mg x1.
Nebulizao com mscara facial criana4mg/kg x1
- salbutamol ou fenoterol (berotec ) metilprednisolona(solu-medrol)EV: ataque : (2mg/kg)125mg.
1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min - monitorar PEF , pulso, satO2
(at 3x). - considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC
- pode associar com ipratrpio - considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM
(atrovent ) 20 a 40 gtas /dose (cada
4hs).
- nebulizao com O 2 (6L/min) em SAMU ATENDIMENTO

mscara se satO 2<90% (<95% em 192 HOSPITALAR
cas).
reavaliar em 1 hora
boa resposta boa resposta Resposta parcial

em crise leve em crise moderada em crise moderada
a
- 2 spray ou nebulizao a - 1 dose corticide VO
cada 1 hora - manter 2 curta cada 20 min
ALTA - Manter O 2 por 1 hora
- 1a dose corticide oral (40- - manter O 2
60mg prednisona adultos ; 1-
2mg/kg cas)
- 2 spray ou nebulizao (2-4
jatos a cada 4hs por 48hs)
- corticide inalatrio deve ser reavaliar em 1-2 horas reavaliar em 1-4 horas
mantido, se j estiver em uso.
Resposta Sem
Boa resposta Boa resposta
parcial resposta
Considerar ATENDIMENTO
ALTA INTERNAO ALTA HOSPITALAR
- 2 spray ou nebulizao 3x/d por 5 dias

Referenciar para a Ateno - Corticide oral por 5-7 dias
Bsica - Corticide inalatrio mantido se estiver
usando em dose plena .
- Orientar paciente .
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma , 2008 e

Protocolo Clnico de Asma do Programa Respira Londrina
ASMA
Tratamento de crise de asma na sala de emergncia (pronto-socorro)

41
A avaliao no pronto-socorro deve incluir:
Histria da doena atual e todas as medicaes utilizadas nas ltimas 24 horas.
Determinar a gravidade e durao dos sintomas.
Medir o pico de fluxo expiratrio (PFE) e a oximetria de pulso, se possvel.
Realizar exame fsico objetivo.
Crises graves so potencialmente fatais e requerem superviso e monitorizao
(clnica, PFE e oximetria) contnua.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Oxignio: 6L/min manter a SaO 2>90% (em cas>95%)
- preferencialmente em mscara facial bem adaptada .
- no oferecer fluxo muito intenso para no diminuir muito a PaCO 2.
Broncodilatadores : para crises graves (via inalatria ):

- fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (5 a 20gtas ) cada 20min (at 3x).
- associar brometo de ipratrpio (atrovent ) 20-40 gotas /dose cada 4 horas .
Teofilina: Ataque: 1 inalao a cada 20min na primeira hora .
Corticides sistmicos : VO ou EV (a eficcia similar mesmo em exacerbao )

prednisona ou prednisolona (VO): (1 a 2 mg/kg) mximo de 60mg.
hidrocortisona (EV): adulto 200mg 6/6hs.
criana 4mg/kg 6/6hs.
metilprednisolona (EV): adulto 100mg 6/6hs.
criana 1 a 1,5mg/kg 6/6hs .
Terbutalina (1mg/ml): Ataque: 0,25mg (0,25ml) SC. Pode ser repetida a cada 30min.
Epinefrina (adrenalina ) 1:1.000 (1mg/ml): Ataque: 0,2-0,5mg IM para risco iminente de morte .
Sulfato de magnsio : Ataque: 1.2 a 2g EV em 20min para risco iminente de morte (VEF125-30%),
para tentar evitar a intubao (monitorar reflexos tendinosos , presso arterial e FC ).
Obs.: 1) A epinefrina (adrenalina) SC ou IM est indicada apenas em choque

anafiltico ou em exacerbao muito grave com morte iminente.
2) A metilprednisolona preferida hidrocortisona por menos efeitos
mineralocorticoides.
3) O sulfato de magnsio somente deve ser usado em casos muito graves
de asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubao.
I Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais
potencialmente graves.
Fluxograma 4.4. Tratamento da crise de asma em sala de emergncia.

42
Manejo inicial
Histria, Exame fsico (ausculta, use de Musculatura acessria, FC, FR, PFE ou VEF1 , satO 2, Gasometria arterial se muito grave)
Tratamento inicial
Oxignio: manter saturao 90% (95% cas)
2 curta-durao Inalatrio 3x, cada 20 min.
Corticide sistmico se no resposta, ou se pcte usa corticoide VO ou Se o episdio grave.
Sedao contra-indicada!!
Reavaliar aps
1 hora
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Crise moderada : Crise grave :

PFE 60-80% do previsto PFE <60% do previsto
Uso musculatura acessria hx de asma quase fatal
tratamento sintomas em repouso , retrao torcica
- O2 sem melhora aps tto inicial
- 2 curta-durao e atrovent cada60 min tratamento
- corticide oral - O2
* continuar tto por 1-3 horas - 2 curta-durao e atrovent
- corticide sistmico
- sulfato de magnsio EV
* continuar tto por 1-3 horas
Reavaliar aps
1 hora
Boa Resposta Resposta parcial Resposta pobre

resposta mantida por 60min fatores de risco para asma fatores de risco para asma
exame fisico nl: sem dispnia fatal fatal
PFE >70% exame fisico: sinais exame fisico: confuso,
satO2 > 90% (>95% em cas) moderados gravidade sintomas graves
PFE <60% PFE <30%
satO2 no melhora PCO2 > 45mmHg
PO2 < 60mmHg
Admitir sala observao
Admitir UTI / internar
- O2 - O2
- 2 curta-durao e atrovent - 2 curta-durao e atrovent
- corticide sistmico - corticide EV
- sulfato de magnsio EV - 2-agonista EV
- monitorar PEF , pulso, satO2 - teofilina EV
- terbutalina SC / adrenalina IM
- possvel intubao
Melhora: critrios p / alta Reavaliar em

intervalos
PFE >60% previsto
mantm com drogas VO /
inalatria
Tto domiciliar
Resposta pobre (ver acima)
- Continuar 2 -agonista admitir em UTI
- corticide VO (maioria ) Resposta parcial em 6-12hs
- anticolinergico associado (ver acima )
(considerar ) admitir em UTI
- orientaes ao pcte melhora
A combinao de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ao rpida e

brometo de ipratrpio) potencializa o efeito da broncodilatao II , diminui o nmero
de hospitalizaes I e melhora a funo pulmonar (PFE e VEF1) II .
ASMA
Devido toxicidade e efetividade, as xantinas tm papel restrito no tratamento de

asma, com efeitos colaterais potencialmente fatais. 43
Os corticoides sistmicos aumentam a velocidade de alvio dos sintomas I ,
especialmente se:
O tratamento inicial com 2 de curta durao falhar.
O paciente j usa corticoide sistmico.
Houve necessidade de corticoide sistmico em exacerbao prvia.
Os corticoides por via oral so to efetivos quanto por via endovenosa I , alm
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de ser uma via menos invasiva e mais barata, podendo ser usados no pronto-socorro e
devem ser continuados por 5 a 10 dias I por via oral aps o uso durante a exacerbao.
Conduta na alta
Por ocasio de alta do pronto-socorro, as seguintes medidas devem ser tomadas:
Prescrio de prednisolona ou prednisona oral, 40 a 60 mg/dia, por cinco a dez
dias para adultos; e 1 a 2 mg/kg/dia, mximo de 40 mg, por trs a cinco dias para
crianas (a partir de sete dias recomenda-se esquema de retirada)
2-agonista de ao rpida por at 72 horas aps desaparecimento da sibilncia
a cada quatro a seis horas
Orientar sobre a continuidade do tratamento anti-inflamatrio de manuteno;
uso correto de dispositivos; desencadeantes das crises
Erros e deficincias comuns durante o tratamento no pronto-socorro

Histria e exame fsico inadequados.
No identificao de fatores de risco para asma fatal.
Uso de aminofilina como tratamento inicial.
Doses subteraputicas de 2 agonistas ou grande intervalos entre doses.
Dose insuficiente ou demora na administrao de corticoides sistmicos.
No utilizao de espaadores acoplados a sprays (bombinhas) ou tcnica de
inalao inapropriada.
Na alta:
Liberao precipitada do pronto-socorro.
Falta de orientao de tcnica de uso de dispositivos inalatrios.
No orientar sobre o tratamento de manuteno.
No orientar retorno ao servio em caso de piora clnica.
No prescrever a continuidade da corticoterapia oral.
Ausncia de encaminhamento aos servios de maior complexidade, quando
necessrio.
4.5.7 Tratamento da Asma em situaes especiais

44
Asma em gestantes
A asma acomete de 0,4 a 4% das gestantes, sendo a doena respiratria crnica
mais comum durante a gestao. Geralmente na gestao a gravidade da asma varia. Um
tero apresenta piora nos sintomas e para um tero h melhora. Portanto, recomenda-se
a monitorizao do controle da asma dessas pacientes mais frequentemente.
importante que as mulheres asmticas sejam esclarecidas sobre os riscos da asma
no perodo da gravidez, pois essa associao aumenta os riscos de complicaes, como o
ATENO BSICA
CADERNOS DE
aumento da mortalidade perinatal, II placenta prvia, pr-eclampsia, parto prematuro,

anomalias congnitas, baixo peso ao nascer e aumento da incidncia de cesrea. Na asma
bem controlada durante o perodo gestacional, o risco de complicaes o mesmo da
populao geral.
O tratamento da asma na gravidez e fora desse perodo o mesmo
(broncodilatadores, corticoides e eventualmente antibiticos). Deve ser igualmente
agressivo, de maneira a permitir o aporte de oxignio necessrio para a me e o concepto.
A budesonida o corticoide inalatrio (CI) preferido para o tratamento de gestantes I
(IV Diretrizes Brasileiras de Asma, 2006), pois h mais dados a respeito de sua segurana
e eficcia, porm o seu custo maior que a beclometasona. O risco da beclometasona
o mesmo que para a maioria dos 2 agonistas C. Entretanto, no h estudos indicando
que outros corticoides inalatrios no sejam seguros quando usados na gestao.
Quadro 4.9. Drogas usadas em asma na gestao de acordo com o FD

Classe Droga Categoria fda
Salbutamol C
Epinefrina C
2-agonistas Salmeterol C
Formoterol C
Terbutalina B
Metilxantinas Teofilina C
Anticolinrgicos Ipratrpio B
Prednisona No classificada
Budesonida B
Beclometasona C
Corticosteroides
Triamcinolona C
Flunisolida C
Fluticasona C
ASMA
Zafirlucaste B
Antileucotrienos 45
Montelucaste B
FDA: Food and Drug Administration.

*A referncia s categorias est descrita no Quadro 1.2.
Asma no idoso
A prevalncia da asma na populao acima de 60 anos de 4,5 a 8%, sendo
a mortalidade maior nessa faixa etria. Essa doena subdiagnosticada no idoso e h
ATENO BSICA
CADERNOS DE
evidncias de que esses pacientes recebem um tratamento inadequado.
As drogas usadas para o tratamento do idoso no diferem das usadas nos adultos
em geral. Alguns fatores podem interferir na teraputica e merecem ser enfatizados:
utilizao de outras medicaes devido a comorbidades; baixa adeso ao tratamento;
limitao fsica; dificuldade no uso de alguns dispositivos inalatrios. Assim, nos pacientes
idosos, devemos revisar, com frequncia, tcnicas inalatrias, verificar a adeso ao
tratamento e indicar vacina anual anti-influenza e, a cada cinco a sete anos, vacina
antipneumocccica.
Asma induzida pelo exerccio

Sua prevalncia de 40 a 90% em pessoas com asma e de 40% em pacientes
com rinite alrgica. Para muitos pacientes, o broncoespasmo induzido pelo exerccio
pode ser a nica manifestao da asma. Geralmente o broncoespasmo comea alguns
minutos aps o incio de atividade fsica vigorosa, atinge seu pico em 5 a 10 minutos aps
o trmino do exerccio e sua resoluo se d em outros 20 a 30 minutos.
Para evitar o desencadeamento por meio do exerccio, primeiramente, deve-se
instituir o controle da asma subjacente. Os pacientes que necessitarem de tratamento
adicional para a preveno do broncoespasmo devem usar broncodilatador 2 agonista
de curta ao inalatrio. Essa medida reduz em at 80% a ocorrncia de asma induzida
por exerccio. O medicamento pode ser usado um 2 de curta durao 5 a 10 minutos
antes da atividade fsica. Seu efeito protetor tem durao de cerca de trs horas.
4.6 PROGRAMAS DE ASMA

Devido s caractersticas peculiares da asma, h a necessidade de envolvimento de
vrios segmentos dos servios de sade que se envolvem seu tratamento e preveno.
Recomenda-se a criao de atividades coordenadas com objetivos e finalidades bem
definidas. Portanto, fazem-se necessrios incentivos implantao de programas de
controle da asma em nosso pas.
Para que ocorra a criao de programas de asma, necessrio interesse do gestor
local. No entanto, vale a pena ressaltar que o custo anual do tratamento ambulatorial
de manuteno de trs a quatro pacientes corresponde ao custo atual de uma nica
hospitalizao por asma aguda, fato que, alm de revelar a vantajosa relao custo-
efetividade, propicia uma efetiva reduo das hospitalizaes.
A implantao de programas de controle proporciona pessoa com asma o

46 acompanhamento ambulatorial, o que facilita o autoconhecimento e um melhor manejo
da doena, alm de possibilitar o vnculo entre equipe e paciente. Hoje, sabe-se que a
assistncia ao paciente com asma fragmentada e centrada nos episdios agudos. Porm
o tratamento limitado aos sintomas agudos no reduz os custos e tampouco reflete em
melhoria de qualidade de vida pessoa com asma.
Para adequada implantao e manuteno de um programa de asma, deve ser
criada equipe multiprofissional que ficar responsvel por ele. Essa equipe dever
ficar responsvel no apenas pelo planejamento e implantao, mas tambm pelo
monitoramento e avaliao do programa de asma.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Posteriormente formao da equipe multiprofissional, extremamente importante

a capacitao e treinamento dos profissionais dos servios de sade que prestaro
assistncia aos pacientes. Existem diferentes encaminhamentos para essa atividade, a
depender da estrutura do municpio, dos recursos humanos disponveis e do modelo
de sade existente.
A equipe de Sade da Famlia, em especial os agentes comunitrios de sade,
fundamental para a implantao do programa de asma, j que esse profissional conhece
sua comunidade local e pode facilmente reconhecer as pessoas com asma de sua rea de
abrangncia. O incio do programa pode se dar pela busca ativa das pessoas com asma na
comunidade, na sala de inalao das unidades de sade e por meio das contrarreferncias
dos servios de urgncia, locais muito frequentados pelas pessoas com asma.
As diretrizes mnimas de um programa de asma devem ser: educao permanente
dos profissionais de sade; incluso da pessoa com asma em um programa na sua
prpria comunidade; recebimento de informao e educao em sade com abordagem
multiprofissional (mdico, enfermeiro, fisioterapeuta ou educador fsico e auxiliar de
enfermagem); dispensao de medicamentos na prpria unidade de sade e realizao de
visita domiciliar pela equipe de profissionais da Sade da Famlia. Apenas o fornecimento
de medicao no suficiente para modificar o panorama da asma, outras medidas
realizadas pelas equipes de sade, como a formao de grupos para pessoas com asma
e realizao de visitas domiciliares para orientao de controle ambiental, tambm so
fundamentais.
Deve-se procurar estimular os seguintes elementos: educao; automonitoramento;
revises regulares; autocuidado centrado no paciente. H fortes evidncias de melhora
no controle da asma por meio da utilizao de um plano escrito de autocuidado. I
Estima-se que, para cada 20 pacientes que utilizam o plano de autocuidado escrito, h
reduo de uma hospitalizao e, com a permanncia de oito pacientes em um programa
de asma, reduz em uma visita ao servio de emergncia.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)
5 DOENA PULMONAR 47
OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)
A maioria das pessoas com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) poderia ser
assistida pelas equipes de Sade da Famlia no Brasil. Esses profissionais devem conhecer
os procedimentos para preveno, manuteno do tratamento, estratificao de risco,
reconhecimento e manejo das exacerbaes da DPOC.
O vnculo que as equipes de Sade da Famlia tm com seus pacientes confere
a eles condies adequadas para o manejo da doena. A partir da longitudinalidade do
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cuidado, possvel garantir adeso teraputica e estimular o acompanhamento domiciliar
e ambulatorial desses pacientes, reduzindo o nmero de internaes desnecessrias.
5.1 DEFINIO
DPOC uma doena com repercusses sistmicas, prevenvel e tratvel,
caracterizada por limitao do fluxo areo pulmonar, parcialmente reversvel e geralmente
progressiva. Essa limitao causada por uma associao entre doena de pequenos
brnquios (bronquite crnica obstrutiva) e destruio de parnquima (enfisema).
A bronquite crnica definida clinicamente pela presena de tosse e expectorao
na maioria dos dias por no mnimo trs meses/ano durante dois anos consecutivos.
O enfisema pulmonar definido anatomicamente como aumento dos espaos
areos distais ao bronquolo terminal, com destruio das paredes alveolares.

Tabagismo: responsvel por 80 a 90% das causas determinveis da DPOC.
Poluio domiciliar (fumaa de lenha, querosene).
Exposio ocupacional a poeiras e produtos qumicos ocupacionais.
Infeces respiratrias recorrentes na infncia.
Suscetibilidade individual.
Desnutrio na infncia.
Deficincias genticas (responsveis por menos de 1% dos casos), como de
alfa1 antitripsina.
5.3 DIAGNSTICO
O diagnstico da DPOC clnico e deveria ser considerado para todas as pessoas
expostas ao tabagismo ou poluio ocupacional que apresentam dispneia, tosse crnica
e expectorao.
Os critrios clnicos so suficientes para estabelecer o diagnstico da DPOC, porm,
se possvel, recomenda-se a confirmao espiromtrica.
Pacientes acima de 40 anos e que so tabagistas ou ex-tabagistas deveriam realizar

48 espirometria aps o teste de rastreamento na anamnese. Para tanto, utilizam-se as cinco
perguntas abaixo. Caso trs delas sejam positivas, considera-se rastreamento positivo.
Voc tem tosse pela manh?
Voc tem catarro pela manh?
Voc se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
Voc tem chiado no peito noite ou ao praticar exerccio?
Voc tem mais de 40 anos?
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para o clculo do tabagismo, importante saber o perodo de tabagismo e a mdia

de cigarros fumados ao dia, seguindo a frmula:
Total de anos.mao = (n mdio de cigarros fumados ao dia 20) *
n de anos de tabagismo
Quadro 5.1. Principais indicadores para diagnstico da DPOC, segundo a GOLD*.

Progressiva (piora ao longo do tempo)
Geralmente piora com exerccios
Dispneia Persistente (presente todos os dias)
Descrita pelos pacientes como esforo aumentado para respirar,
fraqueza
Tosse crnica Pode ser intermitente e pode ser no produtiva
Expectorao crnica Qualquer padro
Tabagismo
Histria de exposio crnica a
Poeiras ocupacionais
fatores de risco
Fumaa intradomiciliar (fogo a lenha, carvo, combustvel)
*GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
1. Considerar DPOC se um ou mais indicadores e idade > 40 anos.
2. Espirometria recomendvel para estabelecer o diagnstico da DPOC.
5.3.1 Exames
Alguns exames complementares ajudam no diagnstico da DPOC.

Espirometria: para fins prticos, normalmente os pacientes apresentam relao
VEF1/CVF (volume expiratrio forado no primeiro segundo/capacidade vital forada)
abaixo de 0,70, o que caracteriza obstruo. A diminuio do VEF1 reflete a intensidade
da obstruo. A ausncia de resposta ao broncodilatador inalatrio (400g de salbutamol),
15 minutos aps a espirometria simples, contribui para o diagnstico diferencial de asma
em favor da DPOC.
Raio X de trax: contribui pouco para o diagnstico. Pode ser importante para
o diagnstico diferencial de outras pneumopatias como as infecciosas e bronquiectasia.
Bacteriosciopia e cultura de escarro: indicada para casos em que haja falha

no tratamento das exacerbaes ou em pacientes hospitalizados. Pode ser til para o 49
diagnstico diferencial de tuberculose ou outras infeces.
5.3.2 Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial entre DPOC e as demais doenas que cursam com tosse
crnica e/ou expectorao pode ser resumido a seguir:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Quadro 5.2. Diagnsticos diferenciais da DPOC, adaptado da GOLD.
- Incio aps os 40 anos
- Sintomas lentamente progressivos
DPOC - Histria de longa e/ou intensa exposio ao tabaco
- Dispneia durante exerccios
- Limitao ao fluxo areo praticamente irreversvel
- Incio precoce (geralmente infncia)
- Sintomas variam dia a dia
- Principalmente noite ou incio da manh
Asma
- Histria de rinite alrgica e/ou eczema atpico
- Histria familiar de asma
- Melhora da exacerbao com broncodilatadores
- Estertores crepitantes nas bases
- Dispneia paroxstica noturna, ortopneia
Insuficincia cardaca
- Edema de membros inferiores, ingurgitamento jugular, hepatomegalia
congestiva
- Raio X do trax geralmente revela aumento da rea cardaca
- Espirometria geralmente revela reduo de volume, sem obstruo
- Pode haver expectorao diria
- Geralmente associada a infeces bacterianas repetidas, eventualmente
com laivos de sangue
Bronquiectasia
- Crepitaes grosseiras ausculta pulmonar
- Raio X e tomografia de trax revelam dilatao brnquica e/ou
espessamento parede brnquica
- Incio em qualquer idade. Em crianas, frequentemente forma miliar
- Raio X do trax pode mostrar infiltrados pulmonares, cavitaes,
Tuberculose linfonodos
- Confirmao microbiolgica (BAAR)
- Local com alta prevalncia de tuberculose e HIV
Fluxograma 5.1. Diagnstico da DPOC.

50
Definio de DPOC
DPOC caracterizada por obstruo ao fluxo areo . A obstruo geralmente progressiva , no totalmente
reversvel, e no muda o padro durante muitos meses . predominantemente causada pelo tabagismo .
Sintomas:
Epidemiologia:
- falta de ar
- acima de 40 anos
- tosse crnica
- tabagistas ou ex -tabagistas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
- expectorao regular
- poeira ocupacional
- bronquites freqentes no inverno
- fumaa de lenha
- sibilncia
ESPIROMETRIA Obstruo ao fluxo se:

(pr e ps -BD) VEF1<80% do previsto E
VEF1/CVF<0,7
Obstruo geralmente no reversvel
DVIDA
SIM DIAGNSTICA NO
Se persistir a duvida diagnstica , considerar :

ASMA Outros exames:
- resposta significativa aos BD
Rx de Trax
- histria familiar
- variabilidade acentuada nos sinais e Oximetria/gasometria
sintomas
- boa resposta ao corticide inalatrio
DPOC no clinicamente evidente se VEF 1 e
VEF1/CVF retornar ao normal com tratamento
medicamentoso .
DVIDA
DIAGNSTICA
SIM NO
TRATAMENTO EMPRICO INICIAR TRATAMENTO
Reavaliar
Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

A dispneia pode ser avaliada com base na escala de dispneia do Medical Research
Council (MRC), que apresenta boa correlao com o prognstico da DPOC.
Quadro 5.3. Escala de dispneia do MRC.

Escala Caractersticas
51
1 Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso

2 Tem falta de ar quando apressa o passo ou quando sobe escadas ou ladeiras
Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que
3
pessoas da mesma idade
Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos
4
minutos de caminhada no plano
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5 Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir
A gravidade de um paciente com DPOC depende do grau de obstruo ao fluxo

de ar bem como da intensidade dos sintomas (falta de ar e diminuio de capacidade
para a realizao das atividades dirias).
Quadro 5.4. Classificao da DPOC conforme a gravidade, segundo a GOLD*.

VEF1/CVF < 0,70 e VEF1 80% do previsto /
Estdio 1 DPOC leve
Tosse crnica e expectorao
VEF1/CVF < 0,70 e 50% VEF1<80% do previsto /
Estdio 2 DPOC moderada
Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforos
VEF1/CVF < 0,70 e 30% VEF1<50% do previsto /
Estdio 3 DPOC grave Piora dos sintomas / Exacerbaes frequentes com impacto
na qualidade de vida
VEF1/CVF<0,70 e VEF1 < 30% do previsto /
Estdio 4 DPOC muito grave
Insuficincia respiratria** / Cor pulmonale***
*Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

**Insuficincia respiratria: PaO2 < 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 50 mmHg (ao nvel do mar).
***Cor pulmonale uma manifestao decorrente de insuficincia cardaca direita e pode apresentar sinais clnicos de aumento de
presso venosa jugular e edema pr-tibial.

Aliviar os sintomas
Melhorar a qualidade de vida
Prevenir progresso da doena
Melhorar a tolerncia a exerccios
Prevenir e tratar exacerbaes
Reduzir a mortalidade

52
A fim de atender aos objetivos sugeridos, os seguintes passos devem ser seguidos:
Reduzir fatores de risco
Monitorizar a doena
Manejar as exacerbaes
Reduo de fatores de risco

A medida preventiva isolada mais eficiente e de melhor custo-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
efetividade a cessao do tabagismo. I

A reduo na exposio pessoal fumaa do tabaco, poeiras ocupacionais,
poluentes domiciliares e ambientais so metas importantes para diminuir a progresso
da DPOC.
Monitoramento da DPOC
Como a DPOC uma doena progressiva, o monitoramento clnico necessrio.
Os pacientes no estdio III (grave) e IV (muito grave) devero continuar o
acompanhamento com as equipes da Ateno Primria conjuntamente com os
profissionais de referncia. Nesses servios especializados o monitoramento realizado
por meio de outros exames complementares, como gasometria arterial, prova de funo
pulmonar com determinao dos volumes pulmonares, difuso pulmonar, exames de
escarro, entre outros.
Manejo da DPOC estvel

Princpios gerais:
A educao em sade tem importante papel na cessao do tabagismo I e
constitui uma das aes realizadas pelas equipes de Sade da Famlia.
Broncodilatadores (BD) so os principais medicamentos para o controle
sintomtico da DPOC I e podem ser prescritos para uso regular. Entre os BD,
os mais importantes so os 2-agonistas, anticolinrgicos e metilxantinas I Os
BD de longa durao em uso regular so mais efetivos e convenientes que os
de curta durao. I
O tratamento regular com corticoides inalatrios est indicado para pessoas com
DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbaes frequentes. I
O uso regular e contnuo de corticoide sistmico deve ser evitado devido a uma
relao risco-benefcio desfavorvel. I
A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. I
A antipneumoccica recomendada somente para aquelas acima de 65 anos
ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do previsto. I
Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade fsica, tanto
para aumentar a tolerncia ao exerccio quanto para melhorar os sintomas de
fadiga e dispneia. I
A oxigenoterapia por longo perodo, mais de 15 horas ao dia, tem mostrado

aumento na sobrevida de pessoas com algum grau de insuficincia respiratria I . 53
Tratamento no farmacolgico
Educao em sade
Medidas educativas podem ser realizadas em consultrios, salas de espera,
em visitas domiciliares, por meio de grupos teraputicos e de convvio. Os agentes
comunitrios de sade, rdio comunitria e outros equipamentos sociais podem ter
ATENO BSICA
CADERNOS DE
importante papel nesse processo.
Recomenda-se estimular a autonomia dos pacientes, orientando sobre os fatores
de risco, especialmente o tabagismo, alm das caractersticas da doena, metas do
tratamento, uso correto dos dispositivos inalatrios (Anexo 2), reconhecimento e o
tratamento de exacerbaes e estratgias para minimizar as crises. Para aqueles pacientes
em estdio IV (muito grave), os familiares e cuidadores devem ser orientados quanto
oxigenoterapia domiciliar.
Sugerem-se atividades educativas interativas e preferencialmente desenvolvidas em
pequenos grupos, abordando aspectos comportamentais e programas de manuteno
de atividade fsica. II Os seguintes temas deveriam ser abordados:
O que a DPOC
Por que fazer exerccios
Como utilizar adequadamente os seus medicamentos
Reconhecimento precoce das exacerbaes
Exerccios fsicos
Pacientes com DPOC devem realizar exerccios fsicos regulares concomitantes
com o tratamento farmacolgico.
Membros inferiores: instruir o paciente para caminhar, pelo menos trs vezes por
semana, preferencialmente em superfcie plana. Ele deve caminhar 40 minutos
por dia comeando mais lentamente, e deve progressivamente aumentar a sua
velocidade, respeitando suas limitaes. Para melhorar a fora do quadrceps,
deve ser orientado para subir dois lances de escada, por 10 minutos. Caso no
tenha escada, orient-lo a fazer exerccio de se levantar da cadeira, repetidamente,
por 10 minutos. O paciente pode alternar caminhadas com os exerccios para
o quadrceps, durante a semana.
Membros superiores: realizar exerccios com as duas diagonais (ver desenho)
para trabalhar os msculos da cintura escapular. Deve realizar o exerccio com a
primeira diagonal (brao direito) por dois minutos, com a frequncia de 20 vezes
por minuto; em seguida repete o exerccio com o outro brao (esquerdo). Na fase
seguinte ele realizar o exerccio com a segunda diagonal, utilizando o brao direito
e esquerdo, do mesmo modo que no exerccio anterior. Essa atividade deve ser
realizada por 20 minutos, trs vezes na semana. Esse exerccio deve ser realizado
com carga de um kilograma, que pode ser uma lata de leo ou saquinho de areia.
Reabilitao pulmonar
54
Todos os pacientes com DPOC deveriam ser encorajados a manter atividade fsica
regular e um estilo de vida saudvel. Aqueles pacientes que tm dificuldade em manter
uma atividade fsica por limitao na falta de ar, apesar da otimizao do tratamento
medicamentoso, deveria participar de um programa supervisionado de reabilitao.
Reabilitao pulmonar de paciente com DPOC compreende a realizao de
exerccios, apoio psicossocial, abordagem nutricional, educao sobre a doena e
oxigenoterapia quando necessrio.
O programa de reabilitao pulmonar ser mais bem descrito no Captulo 6, item
ATENO BSICA
CADERNOS DE
atividade fsica.
Abordagem nutricional
Habitualmente, 20 a 30% dos pacientes com DPOC tm peso abaixo do normal
e 30 a 40% deles tm peso acima do normal. Ambas as situaes so prejudiciais para
o paciente. Portanto, so necessrias recomendaes nutricionais a fim de aproximar
do peso ideal.
O modo mais simples de se avaliar o peso pelo ndice de massa corprea (IMC),
que a relao entre o peso em kilos pela altura em metro ao quadrado (p/alt2). Para
DPOC, valores entre 22 e 27 kg/m2 so considerados normais.
Recomenda-se que o paciente seja atendido por um nutricionista do Ncleo de
Apoio Sade da Famlia (Nasf), onde ser orientado a adequar a sua alimentao ao
seu oramento e gasto calrico.
Apoio psicossocial
Orienta-se tambm que o paciente seja acompanhado por um psiclogo da equipe
multiprofissional do Nasf.
Oxigenoterapia domiciliar
O acompanhamento de pacientes que fazem uso de oxigenoterapia domiciliar
uma prtica cada vez mais comum nas equipes de Sade da Famlia. Em alguns estados
brasileiros j uma realidade. Portanto, necessrio o conhecimento de alguns termos
e indicaes de oxigenoterapia domiciliar. Geralmente esses pacientes estaro sendo
assistidos conjuntamente com um servio de referncia.
Cabe aos agentes comunitrios de sade identificar aquelas pessoas que fazem uso
de oxigenoterapia. Toda a equipe responsvel pela orientao dos familiares, cuidadores
e dos pacientes. O mdico deve estar atento s possveis exacerbaes, bem como aos
critrios para a referncia aos servios especializados.
Oxigenoterapia domiciliar contnua prolongada

55
A terapia com oxignio domiciliar uma interveno efetiva em reduzir a
mortalidade dos pacientes com DPOC grave (VEF1 < 30% do previsto), alm de aliviar
os sintomas decorrentes da insuficincia cardaca direita. Porm tem como inconveniente
a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e risco aumentado para acidentes se o
paciente continuar fumando.
So indicaes para oxigenoterapia domiciliar prolongada:
PaO2 55 mmHg ou SaO2 88% em repouso (ar ambiente, em viglia)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidncia de hipoxemia de rgo alvo (cor
pulmonale ou policitemia)
Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematcrito > 55) e/ou
sinais de insuficincia cardaca direita como hipertenso pulmonar, evidenciada no ECG.
Figura 5.1. ECG com ritmo sinusal. SQRS + 120 e onda R pura em V1. Sobrecarga
ventricular direita.
Para a prescrio de oxigenoterapia, utiliza-se a gasometria arterial.

O oxmetro de pulso somente deve ser utilizado para titular a quantidade de O2
a ser administrada nas atividades da vida diria. O objetivo manter a SaO2 acima de
92%. Na prtica, deve-se iniciar um baixo fluxo e aumentar dois litros/min no fluxo de
O2 aos esforos (tomar banho, trocar de roupa, relaes sexuais, caminhar) e um litro/
min durante o sono.
Sistemas de oxigenoterapia:
Cilindros de oxignio: sistema que armazena o oxignio puro na forma gasosa,
sobre alta presso, a 100%. um mtodo de custo elevado, alm de no permitir
que o paciente saia de casa.
Concentradores de oxignio: so aparelhos portteis que separam o oxignio
do nitrognio do ar ambiente pela ao de uma substncia (silicato de
alumnio sinttico), concentrando o O2 e fornecendo fluxos de 1 a 5 L/min.
So leves (aproximadamente 10 kg) com rodas nas bases, permitindo que
o paciente leve o concentrador de um cmodo para outro, ou mesmo para
outro domiclio. Eles possuem motor e bateria e precisam ser conectados
energia eltrica, mas, apesar do gasto extra com energia eltrica, ainda
assim os concentradores so muito mais baratos que os cilindros de oxignio,
podendo-se utilizar extenso de at 30 metros de comprimento, para permitir
que o paciente se desloque dentro de casa. Recentemente foram lanados no
mercado concentradores pequenos que funcionam com bateria, permitindo
que o paciente possa sair de casa.
Oxignio lquido: pode-se armazen-lo em casa numa unidade matriz com 36

56 a 40 litros de O2 lquido, mantidos a temperaturas muito baixas. Cada litro de
oxignio lquido se transforma em 863 litros de oxignio na forma gasosa.
Oxignio porttil: a fonte porttil pode ser um pequeno cilindro de alumnio com
oxignio gasoso sob presso ou lquido para permitir que o paciente se desloque
fora do domiclio. O custo vai depender da dose necessria e individualizada
para cada paciente e do tempo que ele vai precisar ficar longe de uma fonte
estacionria de O2.
Quadro 5.5. Sistemas de oxigenoterapia.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
VANTAGENS DESVANTAGENS
Concentradores de oxignio
Maioria dos modelos no portteis
Baixo custo
Dependente de eletricidade
Conveniente para uso domiciliar
No atinge alto fluxo
Seguro
Manuteno necessria
Leve
Produz barulho e vibrao
Cilindros
Amplamente disponvel Alto custo
Alta pureza do oxignio Menos conveniente no domiclio
No necessrio eletricidade Equipamento pesado
Manuteno simples Capacidade pequena, requer vrias trocas
Silencioso de cilindros
Porttil Potencialmente perigoso
Oxignio lquido
Conveniente no domicilio
Muito alta pureza de oxignio
Porttil Alto custo
Conveniente em ambulatrios Evaporao espontnea do oxignio
Grande capacidade de autonomia Perigoso se ocorrer vazamento
No necessrio energia eltrica
Manuteno simples

Deve-se individualizar e ajustar o tratamento de acordo com a resposta de cada
pessoa, associar medicamentos se houver piora dos sintomas, reavaliar o esquema
teraputico em caso de efeitos colaterais ou a piora da doena.
Os medicamentos broncodilatadores so a principal classe para o tratamento da
DPOC. Eles podem ser administrados tanto de forma regular como para alvio sintomtico,
se necessrio. Os efeitos colaterais, bem como a toxicidade, so dose-dependentes e
tendem a ser menores na forma inalatria.
A tcnica de uso dos dispositivos inalatrios deve ser conhecida por todos os
profissionais da equipe multiprofissional (Anexo 2). Os pacientes podem ter dificuldade 57
em usar os dispositivos em aerossis. Nesse caso, as alternativas podem ser o uso de
cmara de expanso (espaadores) e aerocmaras ou uso de inaladores de p.
Os broncodilatadores melhoram a capacidade de realizar exerccio fsicos. O uso
de 2-agonista ou anticolinrgico de forma regular melhora os sintomas, reduzindo a
chance de exacerbaes, assim como facilita o processo de reabilitao pulmonar.
A escolha do melhor esquema teraputico deve levar em considerao os
sintomas e a gravidade da doena.
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CADERNOS DE
Quadro 5.6. Tratamento da DPOC.
I II III IV
Sem DPOC LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
Atividades educativas VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7

Parar de fumar VEF180% previsto 50%VEF1<80% previsto 30%VEF1<50% previsto VEF1<30% previsto
Atividade fsica
Evitar poluentes
Oferecer vacinao anti- reduo dos fatores de risco
influenza (> 60 anos) adicionar 2 curta-ao
Oferecer
antipneumoccica (>60 adicionar 2 longa-durao ou anticolinrgico
anos) reabilitao
adicionar corticide inalatriose exacerbaes
repetidas (1 a 2 no ultimo ano aps uso via oral de
corticide ou antibitico )
adicionar O 2
considerar cirurgia
Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.
Broncodilatadores (BD)
So a base do tratamento sintomtico da DPOC. A via de administrao preferencial
a inalatria. Os BD de curta durao disponveis so:
Curta durao:
2 agonistas: fenoterol, salbutamol, terbutalino
Anticolinrgico: brometo de ipratrpio
Longa durao:
2 agonistas: formoterol, salmeterol
Anticolinrgico: brometo de tiotrpio
2 agonistas
So broncodilatadores potentes e seguros. Os 2-agonistas por via oral so mais
lentos para incio da ao e apresentam maiores efeitos colaterais quando comparados
com tratamento inalatrio. I Mesmo com dispositivos inalatrios, o incio de ao em
pacientes com DPOC mais lento do que em pacientes com asma. Os 2 de longa
durao (salmeterol e formeterol) mantm a eficcia teraputica por 12 horas e podem
durar a noite inteira I , porm no devem ser administrados em dose nica diria.
Efeitos colaterais: taquicardia sinusal; potencial para precipitar distrbios de

58 conduo do ritmo cardaco (porm muito raro); tremor de extremidades.
Anticolinrgicos
Os anticolinrgicos tm poucos sintomas adversos sistmicos e se mostram muito
seguros em via inalatria. O principal efeito colateral a boca seca. Pode haver ainda
gosto metlico. I Em pacientes com glaucoma, tomar o cuidado de no haver contato
dos olhos com a nvoa da nebulizao. O pico de ao de 30 a 90 min e a durao
varia de 4-6h. O tiotrpio administrado em dose nica diria. Sua apresentao em
p, reduzindo risco de contato com olhos. Como efeito colateral, a boca seca pode
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CADERNOS DE
estar presente.
Xantinas
Apresentam muitos efeitos colaterais e tm efeito broncodilatador inferior ao das
demais drogas. A dose teraputica muito prxima da dose de efeito txico. Atualmente
so consideradas ltima linha no manejo de DPOC. Teofilina pode ser associada a 2-
agonista ou a anticolinrgico.
Corticoides
Os corticoides inalatrios (CI) em uso regular no reduzem a frequncia de
exacerbaes e no melhoram a qualidade de vida para pacientes em estdios I e II. I
No se deve usar corticoide inalatrio como monoterapia em DPOC.
Esto indicados nos pacientes com uma a duas exacerbaes ao ano e que necessitam
do uso de corticoide via oral e/ou antibitico.
A combinao de BD de longa durao e CI mais efetiva que esses medicamentos
usados isoladamente. I
Os CI no reduzem a mortalidade quando comparados com placebo. I
Os mdicos devem estar atentos ao uso crnico desses medicamentos, pois

podem levar monilase orofarngea, estrias na pele, glaucoma, osteoporose, necrose
assptica de cabea de fmur, fscies cushingoide, entre outros. I Esses efeitos so
dose-dependentes e mais comumente associados ao uso de corticoide por via oral.
Deve-se ensinar ao paciente a lavar a boca e a beber um pouco de lquido para prevenir
a ocorrncia de monilase oral ou farngea.
No se recomenda a manuteno de corticoide por via oral.
Quadro 5.7. Equivalncia estimada das doses de corticoides inalatrios utilizados no Brasil adultos.
Droga Dose baixa (g/dia) Dose mdia (g/dia) Dose alta (g/dia)
Beclometasona 200 a 500 500 a 1.000 > 1.000
Budesonida 200 a 400 400 a 800 > 800
Ciclesonida 80 a 160 160 a 320 > 320
Fluticasona 100 a 250 250 a 500 > 500
Quadro 5.8. Drogas utilizadas em DPOC.

59
Durao
Droga Inalador Soluo p/ nebulizao Apresentao
de ao
2 Agonistas
2 curta ao
2,5 mg (cp.)
5 mg/ml 5 mg/10 ml (xarope
100 g
Fenoterol (1 gota = 0,25 mg; 20 adulto) 4-6h
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CADERNOS DE
200 g
gotas = 5 mg) 2,5 mg/ 10ml (xarope
peditrico)
2 mg/ 5ml (xarope)
Salbutamol 100 g 5 mg/ml (0,5%) 2 mg (cp.); 4 mg (cp.) 4-6h
2,5 mg (cp.); 5 mg (cp.
Terbutalina 10 mg/ml 4-6h
500 g 0,3 mg/ml (xarope)
2 longa durao
6 g
Formoterol 12h
12 g
4,5-12
Salmeterol 12h
g
Anticolinrgicos
Curta ao
Spray
Brometo de 20 g 0,25 mg/ml (0,025%)
6-8h
ipratrpio 0,5 mg/ml (2 ml)
Longa durao
Brometo de
18 g 24h
Tiotrpio
Metilxantinas
100 mg (cp.); 200 mg
(cp.)
Aminofilina 6h
24 mg/ml (amp. 10 ml =
240 mg)
60 100 mg; 200 mg e 300

Teofilina mg (cp.) 12h
100 mg/10ml (xarope)
300 mg (cp.) e 600 mg
Bamifilina 12h
(cp.)
Corticoide Inalatrio
50 g
spray
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CADERNOS DE
100 g
(p)
200 g
Beclometasona 0,4 mg/ml
(p)
250 g
spray
400 g
(p)
50 g
(p)
100 g 0,2 mg/ml
(p)
Budesonida 0,25 mg/ml
200 g
(p) 0,5 mg/ml
400 g
(p)
50 g
spray/p
Fluticasona
250 g
spray/p
Triamcinolona 100 g 40 mg/ml
80 g e
Ciclosenida
160 g
Corticoide Sistmico
0,5 mg/5 ml (susp. oral)
Betametasona 0,5 mg/ml (gotas)
0,5 mg (cp.); 2 mg (cp.)
20 mg/ml (gotas) [1 gota
= 1 mg]
Deflazacort
6 mg (cp.); 7,5 mg (cp.);
30 mg (cp.)
0,5 mg/5ml (gotas)

61
0,5 mg (cp.); 0,75 mg
Dexametasona (cp.); 4 mg (cp.)
2 mg/ml (amp.); 4 mg/ml
(amp.)
100 mg (amp.); 500 mg
Hidrocortisona (fco. amp.)
[somente uso EV]
1 mg/ml (susp. oral)
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CADERNOS DE
Prednisolona 3 mg/ml (susp. oral)
5 mg (cp.); 20 mg (cp.)
40 mg (amp); 125 mg
(amp.); 500 mg (amp); 1
Metilprednisolona g (amp.)
Depo: 80 mg/2 ml (amp.
2 ml)
Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg (cp.)
Manejo das exacerbaes

A exacerbao na DPOC definida como uma mudana sbita na caracterstica
basal da dispneia, tosse e/ou escarro que vai alm das variaes cotidianas desses
pacientes. Geralmente os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilncia, aperto no
peito, aumento na expectorao e na tosse, alterao da viscosidade e cor do escarro.
Somente 25% apresentam febre durante as exacerbaes. Diminuir a frequncia das
exacerbaes contribui para a diminuio do declnio da funo pulmonar.
Na maioria dos casos o diagnstico de exacerbaes em DPOC clnico, no
necessitando de exames complementares. Solicitar raio X de trax se no houver melhora
com o tratamento prescrito. A bacterioscopia e cultura de escarro so indicadas aps
incio de tratamento com antibitico, sem melhora clnica.
Os broncodilatadores (2-agonistas com ou sem anticolinrgicos) so efetivos nas
exacerbaes. Se h sinais clnicos de infeco da via area evidenciados pela purulncia
do catarro e da mudana de colorao (amarelo-esverdeado), considerar a indicao
de antibioticoterapia. Os patgenos mais comumente envolvidos nas exacerbaes da
DPOC so: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
O que fazer?
Broncodilatador inalatrio
Aumentar a dose e frequncia do 2 de curta ao. No h diferena na eficcia
entre spray (aerossol) com espaador e nebulizao com oxignio
Pode ser adicionado anticolinrgico, se habitualmente no utilizado
Corticoide
Deve ser prescrito corticoide sistmico por curto tempo, sendo recomendado
62 30-40 mg/d de prednisona ou prednisolona por 7-14 dias
Antibitico
Considerar o seu uso se houver:
- Aumento no volume da expectorao
- Aumento na purulncia
- Piora da falta de ar
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CADERNOS DE
Critrios para hospitalizao

necessrio reconhecer os sintomas de exacerbao e avaliar sua gravidade para
decidir se o tratamento poder ser feito na unidade de sade ou no hospital. Alguns
critrios podem nortear as condutas, mas a experincia e segurana do profissional, alm
do vnculo e conhecimento do estado basal do paciente, so os fatores mais importantes
na hora de decidir. Sempre considerar o acompanhamento por meio de visita domiciliar.
Quadro 5.9. Indicaes para hospitalizao em exacerbao da DPOC.

Aumento importante na intensidade dos sintomas, como dispneia em repouso
Cianose e edema perifrico
Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao
Comorbidades graves (cardiopatia, DM dependente de insulina, insuficincia renal ou heptica)
Exacerbaes frequentes (> 4 em 12 meses)
Arritmias cardacas
Idade acima de 65 anos
Suporte domiciliar inadequado
Incerteza no diagnstico
Fluxograma 5.2. Manejo da exacerbao da DPOC.

63
Exacerbaes de DPOC podem estar associadas com:
Piora da dispnia
Purulncia no escarro
Aumento no volume ou mudana na colorao do
escarro
Aumento na tosse
Tratamento inicial:
Aumentar freqncia do BD (considerar nebulizador com O2)
Antibitico via oral se escarro purulento (e outros sinais de infeco).
Prednisona 30-40mg/d por 7-14 dias (para todos pacientes com
significativo aumento na falta de ar eaqueles admitidos em hospital, exceto
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CADERNOS DE
se houver contra-indicao).
Onde manejar?
HOSPITAL DOMICILIAR
Solicitar: Solicitar:
Rx de trax Onde manejar o paciente? Cultura do escarro se necessria.
Gasometria arterial FATOR CASA HOSPITAL Oximetria de pulso se exacerbao
ECG Apto a cooperar severa.
SIM NO
Hemograma completo, uria, eletrlitos em casa
Nvel de teofilina (se necessrio) Falta de ar MODERADA INTENSA
Estado geral BEG MEG
Microscopia e cultura do escarro
POBRE /
Nvel de atividade BOM
ACAMADO
Cianose NO SIM
Piora no edema
NO SIM
Manejo adicional: perifrico
O2 (manter SaO2 >90%) Nvel de
NORMAL DIMINUDO
Considerar ventilao no invasiva conscincia
(mscara, catter) J em
NO SIM
Oxigenoterapia
Considerar intubao
Confuso mental
Considerar teofilina ou corticide aguda
NO SIM
parenteral se pobre resposta aos BD Instalao rpida NO SIM
Comorbidade
severa (cardaca e
NO SIM
DMinsulino-
dependente)
Considerar Homecare (internamento Sat O2 <90% NO SIM
domiciliar) Rx trax alterado NO SIM
pH arterial 7,35 <7,35
PaO2 arterial 7 kPa <7 kPa
Antes da alta:
Otimizar tratamento Otimizar tratamento
Equipe multidisciplinar Equipe multidisciplinar

Fluxograma 5.3. Oxigenoterapia domiciliar.

64
DPOC grave
VEF1 <30%
SOLICITAR
Hemograma
Gasometria arterial
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CADERNOS DE
PaO2 55mmHg OU PaO 2 entre 55 a 59mmHg E

SaO 2 88% cor pulmonale ou policitemia
Policitemia:
HEMATCRITO >55
cor pulmonale
ECG evidenciando
hipertenso pulmonar
Sinais de insuf Card Dir
Oxigenoterapia prolongada
domiciliar
>15 horas por dia
Otimizao teraputica
mxima
Reabilitao Pulmonar
Aumentar pelo menos

1L/min durante o sono
Titular a menor quantidade
de O2 para manter
SaO2 >90% em repouso
Reavaliar 1-2 meses aps
Aumento importante na intensidade dos sintomas , como dispnia em repouso .

Cianose e edema perifrico .
Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao .
Co-morbidades graves (cardiopatia , DM dependente de insulina , insuficincia renal
ou heptica ).
Exacerbaes freqentes (>4 em 12 meses).
Arritmias cardacas .Idade acima de 65 anos .
Suporte domiciliar inadequado .Incerteza no diagnstico .
Fluxograma 5.4. Manejo da DPOC estvel.

65
Paciente com DPOC
Reduzir fatores de risco ; monitorar doena ; manejar

DPOC estvel e exacerbaes .
Equipe multiprofissional
FALTA DE AR E
EXACERBAES INSUFICINCIA TOSSE CRNICA ANSIEDADE E
TABAGISMO LIMITAO COR PULMONALE IMC ALTERADO
FREQENTES RESPIRATRIA PRODUTIVA DEPRESSO
EXERCCIO
Orientar para deixar 1. BD de curta durao (2 Oferecer vacinao Avaliar O2 Avaliar necessidade Encaminhar Continuar se Estar seguro do
de fumar a cada ou anticolinrgico) influenza anual. apropriado: de O2. orientaes melhora. diagnstico.
consulta. 2. combinar 2 curta Oferecer - ambulatorial Usar diurticos. dietticas. Fisioterapia Grupos teraputicos.
Combinar durao com curta antipneumococica a - curto perodo de tempo Suplementos respiratria. Considerar
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CADERNOS DE
farmacoterapia com durao anticolinrgico cada 5 a 10 anos. nutricionais se IMC farmacoterapia.
outros programas Orientar auto- baixo.
3. B2 longa durao ou
Grupo de tabagismo cuidado
anticolinrgico longa
durao Otimizar terapia BD Avaliar necessidade
com 1 ou mais BD de de oxigenoterapia
4. B2 longa durao +
longa ao (2 ou domiciliar.
corticide inalatrio.
anticolinrgico)
Suspender se no
benefcio aps 4
semanas.
5. Adicionar metilxantina
Adicionar corticide
inalatrio se
Oferecer reabilitao
VEF1<50% e 2 ou mais
pulmonar a qualquer
exacerbaes em 1
paciente que se
ano (geralmente ao
consideram
BD longa durao)
debilitados.
Considerar cirurgia:
bulectomia,
transplante.
Cuidados Paliativos:
Opiides podem ser utilizados para falta de ar se no houver resposta aos demais medicamentos.
Usar benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos , tranqilizantes e O2 quando apropriado.
Envolver equipe multidisciplinar .
Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232
Fluxograma 5.5. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de acordo com a dispneia.
Classificar a dispnia e limitao para a atividade fsica

(escala de dispnia do MRC)
Dispnia escore 2 Dispnia escore 3 e VEF150% Dispnia escore 4 ou escore 3 e

ps-BD VEF1<50% (DPOC grave)
BD de curta durao se necessrio Iniciar BD de longa durao Iniciar BD de longa durao

(2 agonista ou anticolinrgico) (2 agonista ou anticolinrgico ) ( 2 agonista ou anticolinrgico )
persistncia dos sintomas persistncia dos sintomas persistncia dos sintomas
Associar frmacos curta durao Associar BD de longa durao e Associar BD de longa durao e
( 2 agonista e anticolinrgico) corticide inalatrio corticide inalatrio
necessidade de uso crnico sem melhora em 4 semanas sem melhora em 4 semanas
Iniciar BD de longa durao Adicionar teofilina e Adicionar teofilina e

(2 agonista ou anticolinrgico) suspender corticide inalatrio suspender corticide inalatrio
persistncia dos sintomas
Iniciar reabilitao pulmonar

Considerar cirurgia
Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232 e Protocolo de DPOC de SP .
ESCALA DE DISPNIA DO MRC*

1 Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso.
2 Tem falta de ar quando apressa o passo, ou quando sobe escadas ou ladeiras.
3 Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade.
4 Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.
5 Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir.
*MRC: Medical Research Council
66
6 PREVENO E PROMOO EM SADE
A promoo da sade uma estratgia de articulao transversal das
aes favorveis ao fortalecimento da sade humana, direcionada a reduzir
a vulnerabilidade, os riscos e agravos sade, defendendo a equidade, a
participao e o controle social nas polticas pblicas intersetoriais, por meio
da capacitao da comunidade em defesa da melhoria da qualidade de vida. A
promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os meios necessrios
para melhorar sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma.
Ottawa (1996)
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CADERNOS DE
6.1 TABAGISMO
6.1.1 Controle do tabagismo

A Organizao Mundial de Sade (OMS) identifica o tabagismo como principal causa
evitvel de doenas, invalidez e morte. Metade dos usurios de tabaco eventualmente
morrer em consequncia das doenas causadas pelo fumo. Aproximadamente cinco
milhes de mortes so atribudas anualmente ao tabaco e metade dessas mortes
ocorre em idade produtiva entre 45-54 anos. At 2030, essas cifras podem duplicar,
principalmente em pases de baixa renda e menor escolaridade.
Atualmente, em todo o mundo, cerca de 1 bilho de homens e 300 milhes de
mulheres fumam regularmente. Ou seja, um tero da populao adulta fumante, em
mdia 48% dos homens e 10% das mulheres, com uma preocupante tendncia de
aumento de consumo entre as mulheres (OMS, 2007).
No Brasil, a prevalncia de fumantes na populao adulta em torno de 16%
(VIGITEL, 2007). O Instituto Nacional do Cncer (Inca) calcula que no Pas 200.000
mortes por ano poderiam ser evitadas se as pessoas no fumassem. Alm disso, quem
respira fumaa de tabaco tambm corre risco de adoecimento e morte principalmente
por exposies prolongadas no local de trabalho, ambientes de lazer de uso coletivo ou
mesmo em casa, onde as crianas so as principais vtimas do fumo involuntrio. Esse
fato ainda pouco conhecido, porm no menos grave. O tabagismo a principal causa
de poluio em ambientes fechados e ainda no existe sistema de ventilao que elimine
as substncias txicas da fumaa ambiental e, portanto, de seus riscos sade humana.
Como a sade das pessoas que no fumam tambm afetada pela fumaa do
tabaco nos ambientes, necessrio criao de ambientes 100% livres de fumaa, para
todos, em todos os locais de uso comum.
A Poltica Nacional de Promoo da Sade inclui o controle do tabagismo
como um dos temas centrais e incentiva financeiramente as aes para a criao de
ambientes mais saudveis. As vigilncias sanitrias dos municpios podem e devem
ser capacitadas para as aes de controle do tabagismo, orientando a populao e os
estabelecimentos comerciais sobre a importncia dos ambientes saudveis, ou seja, sem
fumaa de derivados de tabaco. Assim, o cumprimento da Lei Federal n 9.294/96,
que dispe sobre o uso de derivados de tabaco em recintos de uso coletivo, deve ser
PREVENO E PROMOO EM SADE
includo entre as atividades fiscalizadas pela Vigilncia Sanitria Municipal, aps um perodo
de processo educativo sobre a importncia de ambientes 100% livres de fumaa. A 67
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), o Instituto Nacional do Cncer (Inca) e a
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), por meio das Secretarias Estaduais de Sade, so
os responsveis por essas aes e podem orientar na implementao delas no plano local.
As medidas de proteo da sade por meio de aes educativas e regulatrias
para ambientes livres de fumaa devem ser prioritrias em todas as unidades de sade,
escolas e ambientes de trabalho de todos os municpios brasileiros.
O Brasil assinou e ratificou a Conveno Quadro para o Controle do
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CADERNOS DE
Tabaco (CQCT), cujo objetivo maior : Proteger as geraes presentes e futuras das
devastadoras consequncias sanitrias, sociais, ambientais e econmicas geradas pelo
consumo e pela exposio fumaa do tabaco, proporcionando uma referncia para as
medidas de controle do tabaco... a fim de reduzir de maneira contnua e substancial a
prevalncia do consumo e a exposio fumaa do tabaco.
Algumas das medidas da CQCT j esto em vigncia no Brasil, mas muito ainda
precisa ser feito nos prximos anos para que minimizemos os danos provocados pelo
tabagismo na sade, meio ambiente, economia e desenvolvimento sustentvel. Os
governos e legisladores tm vrias tarefas a desempenhar para a implementao da
CQCT, mas cada profissional da sade tambm tem um papel.
A Ateno Primria em Sade um espao privilegiado para o
desenvolvimento das aes de estmulo e apoio adoo de hbitos mais saudveis e
da corresponsabilizao pelo cuidado dos outros e de si prprio. O tabagismo um
problema de sade pblica e as aes de controle requerem esforo ativo, contnuo,
amplo e financiado em diversas frentes e com a participao de toda a sociedade. A
socializao dos conhecimentos dos profissionais de sade sobre os efeitos deletrios
do tabagismo muito importante. Esses profissionais tm a confiana da populao e
so respeitados pelos governos e podem usar os meios de comunicao para divulgar
as evidncias e disseminar informaes dos danos do tabagismo na sua comunidade
em nome de suas entidades, organizaes, associaes ou mesmo individualmente. O
fortalecimento poltico dos grupos de influncia e formadores de opinio no controle do
tabagismo tambm est entre as aes de promoo de sade.
Apesar de a promoo de sade ainda ser um grande desafio de articulaes
intersetoriais, cada profissional da equipe de sade pode liderar localmente as aes
para o controle do tabagismo. Os profissionais da Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
podem influenciar os gestores para a priorizao de aes educativas e legislativas e de
ateno ao fumante na rede do Sistema nico de Sade com o objetivo de proporcionar
ambientes favorveis sade de toda a comunidade.
6.2 TABAGISMO COMO DEPENDNCIA: TRATAMENTO

Alm de fator de risco para mais de 50 doenas, o tabagismo hoje
reconhecido como uma doena, e no mais considerado opo de estilo de vida.
Na Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), o tabagismo est
includo no grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substncia psicoativa. Ou seja, o tabagismo uma dependncia qumica droga nicotina,
um alcaloide contido nas folhas do tabaco e que causa dependncia similar de outras
68 drogas, como lcool, cocana ou herona. A nicotina estimula a descarga de dopamina
no sistema de recompensa cerebral, proporcionando sensao de prazer imediatamente
aps a inalao da fumaa do cigarro, charuto, cachimbo ou de qualquer outro derivado
do tabaco, o que leva repetio do uso e instalao da dependncia qumica.
Se o fumante tem dificuldades em deixar de fumar apesar dos efeitos colaterais do
uso do cigarro (doenas relacionadas ao tabaco, por exemplo), ele necessitar de uma
abordagem semelhante utilizada no manejo de outras dependncias qumicas. Como
ocorre em qualquer outra dependncia, ao tentar deixar de fumar, o paciente poder
ter sintomas da sndrome de abstinncia (irritabilidade, ansiedade, depresso, falta de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
concentrao, tonturas, cefaleia e distrbios do sono). Alm desses sintomas, a fissura

pela droga, ou seja, a forte compulso para repetir o uso da nicotina, faz com que ele
acenda o prximo cigarro e adie mais uma vez a tentativa de parar de fumar, continuando
o ciclo da dependncia.
Alm da dependncia fsica, o cigarro tambm causa dependncia psicolgica
pelo uso no alvio de tenses como angstia, sensao de vazio, depresso, ansiedade
ou busca de um companheiro nos momentos de solido. O cigarro tambm aprisiona
pelos condicionamentos associados ao ato de fumar e sua ritual repetio cotidiana.
Atualmente j dispomos de mtodos efetivos para ajudar pessoas a deixar de
fumar, abordando cada um dos aspectos da dependncia nicotina. Essas intervenes
esto entre as estratgias de maior custo-benefcio em sade pblica, alm de ser uma
obrigao profissional e tica (MACKAY, 2008).
Pelas reconhecidas consequncias do tabagismo para a sade humana, o
tratamento do tabagismo deve ser valorizado e priorizado nas unidades de sade
da mesma forma que o tratamento para hipertenso ou diabetes.
Quase 80% dos fumantes brasileiros referem que desejam parar de fumar,
mas s 3% conseguem a cada ano. Porm, com orientaes para aprender a superar
os sintomas da sndrome de abstinncia, as taxas de cessao podem aumentar para 20
a 30% ao ano. Assim, o desenvolvimento de habilidades dos profissionais das equipes
de sade para orientar e aconselhar cada um dos fumantes a superar a dependncia da
nicotina pode potencializar as chances de sucesso nas tentativas de cessao do tabagismo
em mais de dez vezes.
Ajudar um fumante a deixar de fumar no uma tarefa complicada, mas o
profissional de sade deve estar instrumentalizado para lidar com os aspectos da
dependncia qumica e apoiar o processo de mudana de comportamento, que pode
exigir vrias tentativas consecutivas para deixar de fumar. A maioria dos fumantes faz mais
do que cinco tentativas at conseguir parar sem novas recadas.
O tratamento do fumante baseado na abordagem cognitivo-comportamental,
modelo de interveno centrado na mudana de crenas e do comportamento associado
a elas, que leva o indivduo a desenvolver estratgias de enfrentamento das situaes
de risco. Em pacientes com alto grau de dependncia, essa abordagem pode ser
acompanhada de tratamento farmacolgico para aliviar os sintomas da sndrome de
abstinncia e facilitar o processo de mudana (veja no teste de Fagerstrom).
imprescindvel que cada profissional de sade acrescente pelo menos duas

perguntas-chave na rotina de atendimento de todos os pacientes: Voc fuma? e Voc 69
quer ajuda para deixar de fumar?
As respostas devem ser registradas no pronturio como se fosse um sinal vital,
pois isso aumenta a chance de abordagens repetidas do tabagismo nas prximas visitas,
reforando o aconselhamento (Fiori, 1991).
Uma abordagem bsica a todo fumante pode ser realizada por qualquer
profissional de sade da equipe e deve ser repetida a cada encontro, qualquer que seja
o motivo da consulta. Se todo profissional usar de trs a cinco minutos de cada consulta
ATENO BSICA
CADERNOS DE
para dar dicas de como suportar os primeiros dias sem cigarros, ele pode aumentar
significativamente o nmero de ex-fumantes.
A abordagem bsica pode ser memorizada pelas iniciais PAAPA:
Quadro 6.1. Abordagem bsica PAAPA.
P - pergunte: pergunte sistematicamente a cada paciente, em cada consulta: Voc fuma? ou H

quanto tempo voc fuma?
A aconselhe: estimule enfaticamente todo fumante a refletir sobre o lugar que o cigarro ocupa
na sua vida e como isso pode afetar a sua sade e a dos outros. Calcule os gastos com a compra de
cigarros por ms e ano e relembre-o da importncia do exemplo que ele est passando para filhos
ou netos. Relate os benefcios em parar de fumar (anexo). Preferencialmente, a mensagem deve ser
personalizada conforme idade, gnero e condio social de cada indivduo, sem confrontaes ou
agressividade. Prepare-se para lidar com a ambivalncia do fumante, seus medos, suas dvidas e a
racionalizao para continuar usando a droga nicotina. Oferea material educativo aps o aconselhamento
e procure transmitir sua preocupao e interesse sobre o fato dele fumar.
A avalie: qual o grau de dependncia da nicotina. Utilize o teste de Fagerstrom (anexo). Quer
fazer uma tentativa de parar de fumar? Quer ajuda?
P prepare: se ele for receptivo ajuda, sugira marcar uma data, o Dia D, que ser o seu primeiro
dia sem cigarros. Faam plano de ao em conjunto e ajude-o a escolher o mtodo de parada, gradual
ou abrupta. D informaes bsicas sobre os sintomas da sndrome da abstinncia, das fissuras e das
estratgias para lidar com cada um desses sintomas de forma prtica (veja as recomendaes em anexo).
A acompanhe: marque consultas de retorno semanalmente no primeiro ms ou telefone para

saber como est indo o processo de mudana. Identifique dificuldades e progressos. Outros profissionais
da equipe podem ser envolvidos nesse acompanhamento. Parabenize os esforos de quem conseguiu
parar de fumar e ajude a ressaltar os benefcios que aparecem aps a cessao. O ideal que sejam
mantidos contatos repetidos nos primeiros seis meses aps a parada para identificar situaes de risco
para recadas.
Empatia e respeito ajudam na construo do vnculo com o paciente crnico, como o

fumante, que poder fazer vrias tentativas at alcanar a mudana desejada, isto , aprender
a viver sem cigarros. No critique, motive a tentar novamente. Ele ter mais chances de
sucesso se contar com o apoio da equipe de sade nesse processo de aprendizagem.
Se o paciente for identificado como dependente grave de nicotina, que j fez vrias
70 tentativas de parar de fumar e no consegue a abstinncia, mas est motivado a parar,
deve ser indicado a participar da abordagem intensiva do tabagismo. Esse tratamento
intensivo do fumante pode ser estruturado e credenciado em qualquer unidade do
Sistema nico de Sade (vide Plano de Implantao).
Nessa abordagem intensiva do fumante, inicialmente realizada entrevista de
avaliao, um roteiro de consulta que deve ser feita de forma aberta e interativa, no
como um interrogatrio, mas como uma entrevista motivacional do fumante.
O Consenso de Tratamento do Fumante estabelece os critrios que definem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
se o paciente dever receber medicamentos para minimizar os sintomas da sndrome da

abstinncia adesivos de nicotina, bupropiona e goma de nicotina. Esses medicamentos
so disponibilizados pelo Ministrio da Sade se os profissionais da equipe estiverem
capacitados para a abordagem intensiva do fumante, conforme estabelecido no Plano
de Implantao do Tratamento do Fumante no SUS.
Aps a avaliao inicial, a abordagem intensiva do fumante continua por meio
de encontros de grupo de 10 a 15 participantes, em sesses semanais estruturadas e
centradas em tarefas, com durao de 90 minutos cada, por quatro semanas consecutivas.
A manuteno das sesses quinzenalmente fundamental para evitar as recadas nos
meses subsequentes. O Ministrio da Sade disponibiliza manual para o coordenador
do grupo e tambm para os participantes das quatro sesses estruturadas.
As Portarias GM/MS 1.035/04 e SAS/MS 442/04 definem como o tratamento
do fumante deve ser realizado (abordagem cognitivo-comportamental e apoio
medicamentoso quando indicado) e onde pode ser realizado (qualquer unidade de
sade do SUS, de qualquer nvel hierrquico, seguindo os critrios de credenciamento
definidos pelo Plano de Implantao).
As Secretarias Estaduais de Sade, com apoio do INCA/MS, so responsveis pela
capacitao da rede de abordagem e tratamento do fumante. Para conhecer e iniciar o
processo de implantao das aes de controle do tabagismo e tratamento do fumante,
entre em contato com a Secretaria Estadual de Sade e/ou acesse o site: www.inca.
gov.br/tabagismo
6.3 OUTROS TIPOS DE AJUDA PARA PARAR DE FUMAR

Assistncia por telefone: o aconselhamento por telefone pode ser ferramenta
efetiva para quem procura ajuda para deixar de fumar. Idealmente essa forma de apoio
deve oferecer telefonemas de retorno ao usurio que procurou ajuda para deixar de
fumar. A Ouvidoria do Ministrio da Sade disponibiliza o servio DISQUE SADE
PARE DE FUMAR: 0800 61 1997, mas que ainda no dispe do servio de chamadas
de retorno na sua rotina de atendimento.
Folhetos: oferecidos isoladamente, tm pouco benefcio, mas, se utilizados com
suporte pessoal, podem propiciar o interesse em parar de fumar. Disponvel em: www.
inca.gov.br/tabagismo/folder/index.html
6.4 TESTES E DICAS

71
Teste de Fagerstrom: ferramenta til na quantificao do grau de dependncia
fsica da nicotina.
1- Quanto tempo depois de acordar voc fuma seu primeiro cigarro?

Em 5 minutos (3 pontos)
Entre 6 a 30 minutos (2 pontos)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entre 31 e 60 minutos (1 ponto)
Aps 60 minutos (0)
2- Voc acha difcil no fumar em locais onde proibido fumar (nibus, lojas)?
Sim (1 ponto)
No (0)
3- Qual o cigarro que voc imagina que seria o mais difcil de deixar?
O primeiro da manh (1 ponto)
Outros (0)
4- Quantos cigarros voc fuma por dia?

Menos de 10 (0)
De 11 a 20 (1 ponto)
De 21 a 30 (2 pontos)
Mais de 30 (3 pontos)
5- Voc fuma mais frequentemente pela manh?

Sim (1 ponto)
No (2 pontos)
6- Voc fuma mesmo quanto est doente e precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim (1 ponto)
No (0)
Avaliao do grau de dependncia:

72
0-2 pontos muito baixo
3-4 pontos baixo
5 pontos mdio
6-7 pontos elevado
8-10 pontos muito elevado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Dicas para parar de fumar
Quadro 6.2. Dicas para parar de fumar.

Marcar o Dia D: definir uma data que ser o primeiro dia sem cigarros. importante no deixar
cigarros facilmente acessveis a partir dele.
Beber gua: andar com uma garrafinha e ingerir aproximadamente 3 litros de gua por dia. A gua
desempenha papel fundamental no tratamento de qualquer dependncia qumica, diminuindo as fissuras.
Evita a constipao intestinal, que pode ocorrer nos primeiros dias sem nicotina.
Iniciar uma atividade fsica: pode ser fonte de prazer alternativa ao prazer proporcionado pela
droga. Ajuda a aliviar o estresse e contribui para evitar o ganho de peso aps a cessao do tabagismo,
ajudando na manuteno da abstinncia.
Ingerir alimentos pouco calricos e ricos em fibras: frutas e verduras in natura devem estar
disponveis durante o processo de parada, pois so opes mais saudveis, ajudando a controlar o
ganho de peso e ativar o intestino.
Relaxar: respirar profundamente e usar tcnicas de relaxamento podem ajudar nos momentos de
fissura. Pensar e repensar nos motivos para parar de fumar pode reforar a deciso nas horas mais
difceis do processo.
Parar de fumar pode no ser fcil, mas no impossvel, pois enquanto estamos vivos somos capazes
de mudar!
6.5 BENEFCIOS APS A CESSAO DO TABAGISMO
Quadro 6.3. Benefcios aps a cessao do tabagismo.

A funo pulmonar melhora aps dois a trs meses
O risco de cncer de pulmo reduz em 30 a 50%
O risco de DPOC diminui, assim como o risco de resfriados, gripes, bronquite e pneumonia
A tosse, cansao, falta de ar e congesto dos seios paranasais diminui aps dois a trs meses
Diminui o risco de cncer de laringe e de doenas cardiovasculares, lcera pptica, cncer de boca,
esfago, bexiga, rim, estmago, pncreas e cncer de colo de tero
Fonte: USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990.
6.6 MEDICAES ADJUVANTES NO TRATAMENTO DO FUMANTE

73
Quadro 6.4. Tratamento do fumante (CID F17.2) medicaes de primeira linha.
Medicao Adesivo transdrmico de nicotina
CID 10 F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina)
Apresentao Adesivos de 7 mg, 14 mg e 21 mg
Participao nos grupos de abordagem cognitivo-comportamental (ACC),
prescrio mdica/enfermagem/psicologia se teste de Fagerstrom >
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Critrios para incluso
5 e/ou fumante de > 20 cigarros/dia, e/ou se fuma o 1 cigarro nos
primeiros 30 minutos aps acordar
Aplicar na regio do tronco ou braos, fazendo rodzio do local de
Administrao aplicao a cada 24 horas. Proteger do sol, mas no h restrio quanto
ao uso na gua. Recomendar parar de fumar ao iniciar o medicamento
Exames obrigatrios No h necessidade
Fornecido mensalmente enquanto o usurio estiver participando das

sesses de ACC (um ms) e das sesses de manuteno em receiturio
Prescrio mx. mensal do SUS
Carimbado por profissional capacitado no tratamento do fumante
Avaliar irritao cutnea nos locais de aplicao. Indicar alternncia dos

Monitoramento
locais de aplicao
No adeso s sesses de ACC. A prescrio e dispensao dos
Excluso
medicamentos devem ser condicionadas participao da ACC
Tempo de tratamento At trs meses (12 semanas)
Medicao Goma de nicotina
CID 10 F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina)
Apresentao Resina de nicotina 2 mg (sem sabor ou sabor menta)
Participao nos grupos de ACC (abordagem cognitivo-comportamental),
prescrio mdica/enfermagem/psicologia se fumante de > 20 cigarros/
Critrios para incluso
dia, e/ou fuma nos primeiros 30 minutos aps acordar e/ou teste de
Fagerstrom > 5
Mascar uma goma fortemente at a liberao da nicotina (gosto
apimentado ou formigamento) e deixar repousar em contato com
Administrao
mucosa oral entre a gengiva e a bochecha. Repetir a operao quando
necessrio. Dose mxima: 10 gomas/dia. No beber lquidos
Exames obrigatrios No h necessidade

Prescrio mx. mensal sesses de ACC (at 30 gomas por semana) em receiturio do SUS, por
profissional capacitado no tratamento do fumante
74 Avaliar surgimento de aftas. Indicar alternncia de local de contato com a

Monitoramento
mucosa oral e uso correto
Ausncia de dentes ou uso de prteses mveis, aftas e lcera pptica em
Excluso
atividade
Tempo de tratamento At trs meses (12 semanas)
Medicao Bupropiona
CID 10 F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina), depresso*
Apresentao Comprimido 150 mg
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Participao nos grupos de ACC (abordagem cognitivo-comportamental),

Critrios para incluso prescrio mdica em receiturio de controle especial do SUS, por
mdico capacitado no tratamento do fumante
1 compr. VO s 8h e 16h (intervalo de oito horas). Dose mx. 300 mg/
Administrao dia. Ajustar a critrio clnico. Recomendar parar de fumar entre 8 e 14
dia aps o incio da medicao
Exames obrigatrios A critrio mdico (hepatopatias e doena renal)

Prescrio mx. mensal
sesses de ACC (at 60 compr. por ms, total de trs meses)
Monitoramento Monitorar presso arterial

Excluso Antecedentes de convulses, bulimia, anorexia nervosa
Tempo de tratamento At trs meses (12 semanas). Justificar situaes especiais
Ref.: BRASIL, Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer (INCA). Abordagem e Tratamento do Fumante Consenso 2001. Rio de
Janeiro: INCA, 2001.
As Portarias GM/MS n 1.035/04 e SAS/MS 442/04 definem como o tratamento

do fumante deve ser realizado (abordagem cognitivo-comportamental e apoio
medicamentoso quando indicado) e onde pode ser realizado (qualquer unidade de
sade do SUS, de qualquer nvel hierrquico, seguindo os critrios de credenciamento
definidos pelo Plano de Implantao).
6.7 ATIVIDADE FSICA

A prtica regular de atividade fsica reduz o risco de desenvolvimento de doenas
crnicas e mortes prematuras. Diferentes tipos, frequncia e durao de atividade fsica
so requeridos para diferentes resultados de sade.
A prtica regular de atividade fsica apropriada mantm a sade e melhora a
qualidade de vida, proporcionando reduo de custos ao sistema de sade pblico.
Calcula-se que, para o custo de um dlar gasto na promoo de atividade fsica
moderada, h economia de 3,20 dlares nos custos mdicos. A Poltica Nacional de
Promoo da Sade, que traz recomendaes e diretrizes para implementao de
aes para realizao de atividades fsicas e prticas corporais, est disponvel no link:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria687_2006_anexo1.pdf
Antes do incio de qualquer programa de atividade fsica, necessrio que seja feita
avaliao clnica pela equipe de sade de forma a individualizar e adequar os exerccios 75
fsicos s necessidades e limitaes de cada pessoa.
Na pessoa com asma, um programa regular de atividade fsica pode melhorar
sobremaneira a mecnica respiratria e ventilao pulmonar, condicionando-a para o
melhor enfrentamento das exacerbaes. No entanto, esses programas devem ser
adaptados e compostos por exerccios respiratrios diafragmticos, caminhadas, corridas
curtas (quando no resultam em perda do controle respiratrio), exerccios posturais
e de alongamento, devendo-se sempre atentar para a ocorrncia de broncoespasmos
induzidos pelo exerccio. Essas aes tm carter preventivo sobre as alteraes torcicas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e posturais tpicas de pessoas com asma.
A reabilitao pulmonar (RP) pode ser desde preveno secundria quanto terciria,
com efeitos significativos em vrios domnios. A RP melhora a dispneia em pacientes com
DRC I , melhora a qualidade de vida I e traz benefcios psicossociais aos pacientes
I I , reduz o nmero de hospitalizaes I I , custo-efetiva em pacientes com
DPOC I I . Quando se avalia o desfecho de melhora na sobrevida, no h evidncia

significativa em pacientes com DPOC.
Recomenda-se a RP por um perodo de 6 a 12 meses. A partir desse limite, h
declnio nos benefcios obtidos nos desfechos observados I , porm a melhora na
qualidade de vida se mantm superior mesmo em perodos prolongados. Quanto
intensidade dos exerccios, no h diferena entre exerccios de baixa e de alta intensidade
para pacientes com DPOC I .
A reabilitao respiratria pode ser integrada com reabilitao cardiovascular e
metablica RCPM (reabilitao cardiovascular, pulmonar e metablica), integrando os
pacientes de diversas patologias, porm preservando suas individualidades.
O municpio de Florianpolis (SC) desenvolve desde 2006 um programa abrangente
desde a promoo em sade, com pessoas sem comorbidades e independentes at
aquelas muito debilitadas com alto risco cardiovascular, ou insuficincia respiratria
grave. So trs fases no programa (fases A, B e C) com complexidade decrescente de
comorbidades e riscos dos pacientes. O objetivo que aquela pessoa debilitada evolua
dentro do programa de reabilitao para a fase C, ou de promoo em sade. Esse
programa o nico existente na Ateno Primria da rede pblica de sade, envolvendo
os profissionais das equipes de PSF e as profisses complementares como fisioterapia,
educao fsica e nutrio. Portanto, o programa desenvolvido em vrios centros de
sade da cidade. Ele engloba as trs esferas de preveno (primria, secundria e terciria)
e uma parceria bem sucedida entre a Secretaria Municipal de Sade e as universidades
Udesc (fisioterapia) e UFSC (educao fsica).
Para aqueles da fase C, ou pessoas sem comorbidades e independentes, os
encontros se do com turmas de at 35 pessoas para um educador fsico. As atividades
so de ginstica, atividades ldicas, grupos de dana de salo.
Na fase B, ou intermediria, as turmas so de at 25 pessoas para um educador
fsico, com o objetivo de desenvolvimento das capacidades fsicas, enfatizando
principalmente a fora, equilbrio, flexibilidade, coordenao e resistncia aerbica. Alm
de exerccios especficos para reeducao postural, fortalecimento da musculatura plvica
e descontrao muscular. As atividades fsicas so padronizadas para as turmas com

76 a prtica de exerccios fsicos (ginstica) com periodicidade de trs vezes por semana
e durao de uma hora, ministradas nos centros de sade. As aulas so divididas em
trs partes: Parte inicial aquecimento articular, alongamento e aquecimento geral (15
min); Parte principal o objetivo da aula, que pode ser desenvolver a fora, resistncia
aerbia, trabalhar a postura, flexibilidade (40 min); e Parte final relaxamento e
alongamento (15 min).
A fase A, reabilitao propriamente dita, segue as recomendaes da diretriz de
reabilitao cardiopulmonar e metablica, com aspectos prticos e responsabilidades
para as equipes. Por se tratar de um pblico com maior chance de complicaes e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
intercorrncias, pelo menos um mdico, enfermeiro e tcnico de enfermagem (que so

funcionrios da prpria unidade de sade) so responsveis pela equipe de reabilitao
no centro de sade, e complementam e do suporte atividade do fisioterapeuta. Todos
os profissionais envolvidos receberam treinamento de suporte bsico de vida (BLS) e
de RCPM.
Para fazer parte do programa, o mdico responsvel deve obrigatoriamente fazer
uma avaliao inicial dos pacientes encaminhados pelos demais profissionais de outras
reas de abrangncia. Nessa avaliao so levados em conta os critrios de incluso e
afastadas patologias potencialmente fatais. Uma vez includos no programa, os pacientes
so acompanhados e monitorizados de acordo com suas patologias.
As turmas so de at 20 pessoas para um fisioterapeuta, com o enfoque de
reabilitao cardiovascular, pulmonar e metablica.
As atividades tambm so padronizadas e tm periodicidade de trs vezes semanais,
desenvolvidas da seguinte forma: a) Parte inicial: 10 minutos realiza-se aquecimento e
alongamento nas principais articulaes. Os dados vitais so coletados nessa fase inicial;
b) Parte principal: 45 minutos exerccio aerbico por meio de caminhada e exerccio
resistido, com o uso de pesos; e c) Parte final: 10 minutos consiste em realizar
novamente alongamento e relaxamento da musculatura e novos dados vitais so coletados
Figura 6.1. Programa de promoo de atividade fsica e reabilitao pulmonar de Florianpolis (SC)..
Outras experincias exitosas para a promoo de atividades fsicas esto sendo

estimuladas desde 2006 pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade,
por meio do Projeto de Incentivo Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No

Transmissveis, fazendo parte das aes relacionadas estratgia global (prticas corporais 77
e atividade fsica).
Alguns exemplos podem ser destacados, como o exemplo de Recife/PE (desde
2002) e de Maring/PR, que instalam academias de atividade fsica pblicas ao ar livre. Vrias
cidades tambm adotaram esse modelo de promoo em sade. Em Maring, os aparelhos
para ginstica so instalados prximos de centros de sade. As atividades so desempenhadas
sob superviso de educadores fsicos. Em Recife, o programa foi implementado em
2002 e tem o objetivo de potencializar os espaos pblicos de lazer e equipamentos
de sade para promover a prtica de atividade fsica e incentivar a adoo de hbitos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
alimentares saudveis, com a orientao de atividades fsicas, jogos e passeios temticos,
aulas de ginstica e dana; palestras relacionadas a temas sociais e de sade; festivais,
serestas, jogos e passeios temticos; corrida dos usurios do programa; bloco carnavalesco;
seminrio de integrao de usurios, profissionais e gestores; estmulo participao dos
usurios em reunies, fruns, seminrios promovidos pelo programa, conferncias,
instncia de controles sociais e diversos setores internos e externos Secretaria de Sade;
organizao de prticas corporais e de lazer voltadas aos usurios da rede de sade.
Figura 6.2. Programa de promoo de atividade fsica de Recife (PE).

78
7 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE
E FAMLIA
Humanizao na sade significa a valorizao da qualidade tcnica e tica do cuidado,
aliada ao reconhecimento dos direitos do usurio, de sua subjetividade e referncias
culturais, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual
e a grupos populacionais como indgenas, quilombolas, ribeirinhos e assentados.
A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade (HumanizaSUS),
cujos princpios devem ser transversais a todas as polticas e nveis de complexidade do
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sistema, surgiu pela necessidade de qualificar a ateno sade da populao brasileira.

Norteia-se pela autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles,
estabelecimento de vnculos solidrios e participao coletiva no processo de gesto.
Dessa forma, possvel estabelecer relaes simtricas entre o profissional e a pessoa a
ser cuidada, dividindo a responsabilidade pela deciso e suas consequncias. necessrio
que os profissionais de sade incluam as pessoas e suas famlias nas decises sobre sua
sade, fazendo com que elas participem desse processo.
7.1 ACOLHIMENTO
Entre as ideias centrais de humanizao, est o acolhimento, que pode ser
entendido como uma atitude que deve estar presente nos diferentes momentos
do trabalho de um servio de sade, no se restringindo, portanto, a um espao de
recepo, a um componente do fluxograma assistencial ou a um profissional da equipe.
Caracteriza-se como um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma
a dar ateno a todos que procuram os servios de sade, ouvindo suas necessidades
escuta qualificada e assumindo no servio postura capaz de dar resposta positiva s
demandas dos usurios.
A equipe de sade deve valorizar as queixas das pessoas com doenas respiratrias
crnicas e de suas famlias, estar disposta a ouvi-las, no desvalorizar ou minimizar seus
problemas e reconhecer seu direito a esclarecimentos e informaes. As decises devem
ser compartilhadas e, caso o usurio deseje procurar alvio para seus sintomas em outras
abordagens teraputicas, a equipe deve respeitar sua opo.
importante lembrar que as equipes da Ateno Bsica devem continuar o
acompanhamento da pessoa com doena respiratria crnica, independentemente
do tipo de tratamento e do nvel de complexidade do sistema no qual ela precise ser
atendida. A responsabilidade pela ateno ao paciente deve ser compartilhada entre a
equipe da Ateno Bsica e o especialista/servio de referncia.
A figura abaixo demonstra o processo da ateno integral pessoa com doena
respiratria crnica.
CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA
Figura 7.1. Ateno integral pessoa com DRC.

79
Acolhimento
+
Fortalecimento do vnculo do paciente com o
centro de sade
+
Educao para a sade
ATENO BSICA
CADERNOS DE
+
nfase na preveno e na pr -crise
Reduo de consultas desnecessrias e

internaes
7.2 VISITA DOMICILIAR: ETAPA PRIMORDIAL DA ATENO INTEGRAL

A visita domiciliar, atividade que faz parte do processo de trabalho das equipes
Sade da Famlia, possibilita ampliar o cuidado e melhorar o acesso dos usurios s
unidades de sade. No caso das DRC, a visita domiciliar permite conhecer as reais
condies de vida do indivduo e sua famlia, detectando fatores desencadeadores ou
perpetuadores dessas doenas. Possibilita tambm a criao de vnculos assistenciais
e sociais que permitem aos profissionais de sade intervir de forma mais apropriada
e efetiva. Desse modo, podem ser disseminadas informaes de controle ambiental,
afastamento de fatores de riscos e de promoo sade como atividades fsicas, hbitos
de vida saudvel e cessao do tabagismo.
80
8 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS
PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES
Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sade-doena,
importante que a ateno s pessoas com doenas respiratrias crnicas esteja pautada
em uma equipe multiprofissional e interdisciplinar.
8.1 ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Acolher as pessoas com doena respiratria de forma humanizada, estabelecendo

uma comunicao participativa com a pessoa e a famlia.
Desenvolver ou apoiar atividades de educao em sade no plano individual e
coletivo (conforme apresentado no Anexo 6).
Orientar sobre a doena e o tratamento.
Orientar aes para reduzir a exposio aos fatores agravantes e desencadeantes
da asma, considerando a condio socioeconmica, hbitos de vida, valores
culturais, ticos e religiosos.
Possibilitar aos usurios o desenvolvimento de habilidades para o manuseio das
tcnicas de uso dos dispositivos inalatrios, alm de colocar em prtica o plano
de ao estabelecido pelo mdico.
Possibilitar aos usurios esclarecimentos sobre seus temores, os mitos, os
medos relacionados ao tratamento e a doena.
Realizar oficinas para a confeco de espaadores quando for impossvel o servio
adquiri-los no mercado; entre outros.
Notificar suspeitas de eventos adversos, queixas tcnicas e erros de medicao
ao servio de farmacovigilncia, nos seguintes endereos:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm
ou
http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/index_prof_erro.htm.
Garantir o acompanhamento contnuo e realizar visita domiciliar, quando
necessrio.
Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de
diferentes formaes, de forma a valorizar os diversos saberes e prticas, na
perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de
vnculos com tica, compromisso e respeito.
8.2 ATRIBUIES DO MDICO

Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco e
identificao de possveis comorbidades da pessoa com DRC.
Solicitar exames complementares, quando necessrio.
Estabelecer, junto com a equipe, a abordagem teraputica: tratamento
medicamentoso e no medicamentoso.
ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES
Prescrever o tratamento medicamentoso.

81
Realizar visita e assistncia domiciliar, quando necessrio.
Encaminhar, quando necessrio, a servios de mdia e alta complexidade,
respeitando fluxos de referncia e contrarreferncia locais e mantendo sua
responsabilizao pelo acompanhamento desses usurios.
Realizar atividades de educao permanente junto com demais profissionais
da equipe.
Realizar atividades educativas por meio de aes individuais ou coletivas de
promoo da sade com a comunidade; desenvolver atividades educativas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
individuais ou em grupo com as pessoas com DRC.
Garantir o acompanhamento contnuo.
Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS.
Realizar planejamento e avaliao das aes junto com a equipe.
8.3 ATRIBUIES DO ENFERMEIRO

Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso, encaminhando
ao mdico quando necessrio.
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
Orientar, juntamente os demais membros da equipe, o paciente e familiares
sobre o controle ambiental e exposio aos fatores de risco.
Auxiliar a equipe de farmcia a verificar uso correto dos dispositivos inalatrios
e adeso ao tratamento.
Promover atividades de educao permanente em sade para pacientes e
familiares.
Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem.
Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais
da equipe.
Apoiar as aes da assistncia farmacutica, controlando o estoque de
medicamentos e materiais e solicitando reposio.
8.4 ATRIBUIES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM

Acompanhar a evoluo dos casos e comunicar equipe as alteraes observadas.
Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas
e legais.
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
Manter a disponibilidade de suprimentos.
Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida
pela equipe.
Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais

82 da equipe.
8.5 ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE

Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma ou outra DRC
e que nunca foram avaliadas pela equipe.
Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita unidade,
mantendo a equipe informada sobre a evoluo dos casos.
Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
relativas ao controle da asma e da rinite, de acordo com o planejamento da

equipe.
Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe
para aqueles pacientes que j realizam acompanhamento.
Acompanhar o mdico e/ou enfermeiro durante as visitas domiciliares.
8.6 ATRIBUIES DO FISIOTERAPEUTA E EDUCADOR FSICO

Realizar a avaliao fisioteraputica respiratria.
Realizar anamnese incluindo atividades de vida diria (AVDs).
Avaliar o grau de dispneia por meio da aplicao de escalas/questionrios.
Avaliar a capacidade funcional por meio de teste de caminhada.
Realizar a medida de pico de fluxo.
Identificar os fatores limitantes e os fatores de risco para a realizao de exerccios.
Definir e aplicar os exerccios respiratrios, visando a reduo das alteraes
funcionais da respirao.
Relaxar, alongar e fortalecer as cadeias musculares envolvidas.
Ensinar estratgias respiratrias.
Definir e aplicar o condicionamento fsico aerbico, com monitorizao adequada.
Avaliar o resultado do tratamento por meio de testes e questionrios de qualidade
de vida.
8.7 ATRIBUIES DO FARMACUTICO

Incentivar a implantao da Comisso de Farmcia e Teraputica no municpio,
visando qualificar o processo de seleo dos medicamentos, usando a Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como instrumento norteador.
Realizar a programao dos medicamentos selecionados em conformidade com
as necessidades locais.
Participar no processo de aquisio dos medicamentos selecionados,
descrevendo-os corretamente de forma a proporcionar a disponibilidade e o
acesso a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade.
ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES
Gerenciar o estoque e manter organizada a rea de armazenamento dos

medicamentos e dos correlatos. 83
Disponibilizar de forma contnua, por meio de sistema logstico, os medicamentos
selecionados em condies adequadas de uso nas apresentaes e nas formas
farmacuticas constantes da relao municipal de medicamentos.
Dispensar os medicamentos e os correlatos fornecendo as informaes
necessrias para o uso efetivo e seguro do tratamento indicado.
Realizar atividades educativas individuais ou em grupo como a orientao ao
paciente com DRC quanto ao uso correto dos medicamentos e dos correlatos,
identificando suas dificuldades relativas utilizao, contribuindo para a adeso
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ao tratamento.
Realizar seguimento farmacoteraputico, visando identificar, solucionar e prevenir
problemas relacionados aos medicamentos de pacientes que necessitem de
ateno individualizada.
Criar espaos de discusso com a equipe multiprofissional, informando os
problemas identificados, contribuindo para as decises teraputicas.
Garantir processos seguros de dispensao de medicamentos para prevenir os
erros de medicao.
Realizar planejamento e avaliao das aes junto com a equipe.
8.8 ATRIBUIES DOS GESTORES MUNICIPAIS

Realizar planejamento para garantir estrutura fsica das unidades, insumos e
medicamentos necessrios para atendimento s pessoas com DRC.
Determinar quais medicamentos especficos para as DRC sero disponibilizados
e garantir o seu fornecimento.
Estabelecer protocolos locais para o manejo de DRC, bem como os critrios
para dispensao dos medicamentos e exames complementares.
Garantir a realizao oportuna dos exames complementares necessrios ao
diagnstico/acompanhamento.
Priorizar a capacitao assim como educao permanente para as equipes
de sade.
Estabelecer fluxos de referncia e contrarreferncia dentro da rede de ateno
sade local.
Colaborar para o planejamento e avaliao das aes de sade locais.
Estimular a equipe a manter os pronturios clnicos atualizados.
Estimular o correto preenchimento e envio de dados para os sistemas de
informaes em sade.
8.9 OUTROS PROFISSIONAIS

A insero de outros profissionais considerada enriquecedora, sendo da gesto
local a deciso da incorporao deles, por meio dos Ncleos de Apoio s Equipes de
Sade da Famlia (NASF).
84
9 ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE
MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE
9.1 MEDICAMENTOS DA ATENO BSICA

Seguindo as diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) e da Poltica
Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), o Ministrio da Sade vem implementando
nos ltimos anos o processo de descentralizao dos recursos federais destinados ao
custeio dos medicamentos usados no mbito da Ateno Bsica, entre os quais, aqueles
ATENO BSICA
CADERNOS DE
destinados ao tratamento da asma e rinite.

Historicamente verifica-se que o custeio de medicamentos para DRC pelo
Ministrio da Sade teve incio em 2002, por meio do Programa de Medicamentos de
Dispensao Excepcional. poca, apenas os pacientes portadores de asma moderada
a grave tinham acesso aos medicamentos do programa. A partir de 2004, iniciou-se
a disponibilizao de medicamentos para a asma leve e moderada, mesmo que de
forma incipiente, em unidades da Ateno Bsica por meio de compra centralizada pelo
Ministrio da Sade, e distribudos aos municpios que possuam implantadas equipes do
Programa Sade da Famlia (PSF).
A partir de abril de 2006, com base na Portaria GM n 2.084, de 26 de outubro
de 2005, teve incio o processo de descentralizao dos recursos federais destinados ao
custeio dos medicamentos de asma e rinite
Quadro 9.1. Relao dos medicamentos previstos na Portaria n 2.084/2005. Grupo AR asma
e rinite.
Medicamento Classe
Beclometasona 250 mcg inalatrio uso oral Anti-inflamatrio esteroide
Beclometasona 50 mcg spray inalatrio uso nasal Anti-inflamatrio esteroide
Prednisona 20 mg comprimido Anti-inflamatrio esteroide
Prednisona 5 mg comprimido Anti-inflamatrio esteroide
Salbutamol (sulfato) 2 mg/5 ml xarope Broncodilatador
Salbutamol 100 mcg aerossol inalatrio Broncodilatador
Salbutamol 2 mg comprimido Broncodilatador
Fonte: Ministrio da Sade
Com a publicao da Portaria GM/MS n 3.237, de 24 de dezembro de 2007,

a descentralizao dos recursos financeiros federal foi total a partir de janeiro de 2008,
abrangendo todas as Unidades da Federao. Agora cabe aos gestores estaduais e
municipais fazer a incluso desses medicamentos no elenco de medicamentos
da Ateno Bsica, de acordo com as necessidades epidemiolgicas locorregional,
tendo como instrumento norteador a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename). Com isso, todos os medicamentos includos no elenco de medicamentos
ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE
bsicos pactuados na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de uma determinada Unidade

da Federao podem ser adquiridos, no mbito daquele estado, com os recursos tripartites 85
definidos na Portaria n 3.237/07.
Cabe ressaltar que o salbutamol de uso oral (comprimido 2 mg e xarope 2 mg/5
ml) foi substitudo na Rename 2008 pelas apresentaes administradas por via inalatria
devido diminuio dos efeitos adversos sistmicos. Dessa forma, os gestores estaduais
e municipais no podero custear esses medicamentos com os recursos tripartites
previstos nessa Portaria.
O quadro abaixo (Quadro 9.2) apresenta os medicamentos para pessoas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
com asma preconizados pela Rename 2008 que podero ser comprados pelos
gestores municipais com os recursos tripartites do Componente Bsico da Assistncia
Farmacutica, desde que aprovados pela Comisso Intergestores Bipartite do estado
onde o municpio est localizado.
Quadro 9.2. Medicamentos para pessoas com asma Rename 2008.

Denominao Condio
Forma farmacutica Dose
genrica de uso
Brometo de Soluo inalante 0,25 mg/mL 0,3 mg (soluo inalante)

-
ipratrpio Aerossol 0,02 mg/dose 0,12 mg (aerossol ou p inalante)
Aerossol 50 mcg/dose e 250
0,8 mg (aerossol ou p inalante)
mcg/dose
Dipropionato
de P inalante 50 mcg/dose e
-
200 mcg/dose
beclometasona
Soluo inalante 50 mcg/
1,5 mg (soluo inalante)
dose e200 mcg/dose
Fosfato sdico Soluo oral 1,34 mg/mL
de (equivalente a 1 mg/mL de - 10 mg
prednisolona prednisolona)
Comprimido 20 mg 10 mg
Prednisona -
Comprimido 5 mg
P para soluo injetvel
Succinato 30 mg
100 mg H
sdico de
P para soluo injetvel R66
hidrocortisona
500 mg
Aerossol 100 mcg/dose 0,8 mg (aerossol inalante)
Sulfato de
Soluo inalante 5 mg/mL H 10 mg (soluo inalante)
salbutamol
Soluo injetvel 0,5 mg/mL 12 mg
R66 Uso restrito como alternativa para o tratamento da asma aguda grave em crianas incapazes de reter a forma oral.
H Uso hospitalar
Fonte: RENAME 2008
9.2 MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EXCEPCIONAL

86
Muitas pessoas com asma, moderada ou grave, necessitam ser encaminhadas aos
servios de referncia. Compete aos profissionais de sade, em especial ao profissional
farmacutico, orientar os pacientes e seus cuidadores sobre a obteno de medicamentos
disponibilizados pelo Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE).
Esse componente, tambm conhecido como programa de alto custo, normatizado
pela Portaria GM/MS n 2.577, de 27 de outubro de 2006, com financiamento do governo
federal, governos estaduais e Distrito Federal, por meio de emisso de Autorizao de
Procedimentos de Alto Custo (Apac).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
De acordo com a base de dados da Tabela SIA/SUS Grupo de Medicamentos

, atualmente o programa apresenta 103 frmacos em 222 apresentaes, abrangendo
o tratamento de 76 doenas (285 CIDs). No caso da asma, todos so programados,
adquiridos, armazenados, distribudos e dispensados pelas Secretarias Estaduais de Sade.
Esse componente visa atender principalmente doenas raras com baixa prevalncia
e doenas de mdia ou alta prevalncia, mas que apresentam como caracterstica comum
o elevado custo de tratamento. Entre essas ltimas, encontra-se a asma moderada a grave.
De acordo com o Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica para Asma Moderada
a Grave, institudo pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria SAS/MS n 1.012, de
23 de dezembro de 2002, os seguintes critrios devem ser observados para incluso
do paciente no CMDE:
a) Sintomas de asma dirios e contnuos.
b) Uso de broncodilatador de curta ao pelo menos duas vezes por dia.
c) Espirometria com pico de fluxo expiratrio (PFE) ou volume expiratrio forado
no primeiro segundo (VEF1) com menos de 60% do previsto na fase pr-
broncodilatador.
d) Sintomas noturnos pelo menos duas vezes por semana.
e) Acompanhamento em um centro de referncia ou em unidades com mdicos
capacitados para prestar assistncia a pacientes pessoas com asma.
Quadro 9.3. Medicamentos disponibilizados pelo componente de medicamentos de

dispensao excepcional.
Medicamento Concentrao Apresentao farmacutica
Salbutamol 100 mcg Aerossol, por frasco de 200 doses
Fenoterol 200 mcg Aerossol, por frasco de 300 doses
250 mcg Spray, por frasco de 200 doses
200 mcg P inalante, por frasco de 100 doses
Beclometasona 200 mcg Cpsula inalante
400 mcg Cpsula inalante

Formoterol 87
12 mcg Cpsula inalante
Salmeterol 50 mcg P inalante ou aerossol bucal, por frasco de 60 doses
Budesonida 200 mcg P inalante ou aerossol bucal, por frasco de 100 doses
Formoterol + 6 mcg + 200 mcg Cpsula inalante

budesonida 12 mcg + 400 mcg P inalante, por frasco de 60 doses
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) 2006,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
divulgada pelo Ministrio da Sade em julho de 2008, mostrou que as farmcias comerciais
representam a principal fonte de medicamentos usados no tratamento da asma/bronquite
(68,4%), ficando assim caracterizada a dificuldade que a populao enfrenta na obteno
dos medicamentos destinados aos problemas respiratrios, na rede pblica.
Frente ao peso que a farmacoterapia e o adequado manejo dos dispositivos
utilizados no tratamento dessas doenas apresentam na manuteno da qualidade de
vida desses pacientes, fundamental o comprometimento dos gestores e profissionais
de sade, que tm nas mos o destino dos recursos pblicos disponibilizados para essa
finalidade, evitando as crises e reduzindo os custos posteriores desencadeados pelos
sucessivos encaminhamentos aos servios de referncia e s internaes hospitalares,
alm dos custos sociais e econmicos imputados aos familiares e sociedade.
Plano Nacional de Eliminao de clorofluorcarbonos (CFCs)

O Plano Nacional de Eliminao de clorofluorcarbonos (PNC) representa o
compromisso do governo brasileiro em realizar a eliminao do uso dos clorofluorcarbonos
CFCs (clorofluorcarbono) em todos os setores at 1 de janeiro de 2010 e vem
auxiliando o Brasil na eliminao do uso dessas substncias nos diferentes setores entre
os quais se inclui o setor farmacutico produtor de Inaladores de Dose Medida (MDIs).
Essa diretriz brasileira em relao aos medicamentos est inserida em um programa mais
amplo, de orientao mundial, baseado no Protocolo de Montreal, com a finalidade
proteger de destruio a camada de oznio (O3).
Como ocorre a destruio da camada de oznio?

Oznio um gs naturalmente presente na atmosfera. Cada molcula contm
trs tomos de oxignio e quimicamente designado por O3. encontrado em duas
regies da atmosfera: cerca de 10% do oznio atmosfrico encontra-se na troposfera,
regio mais prxima da superfcie da terra (entre 10 e 16 quilmetros) e o restante
(90%) encontra-se na estratosfera, a uma distncia entre 10 e 50 quilmetros. A maior
concentrao de oznio na estratosfera chamada de camada de oznio.
A camada de oznio (oznio estratosfrico) absorve parte da radiao ultravioleta
do sol nociva vida. Por causa dessa funo, o oznio estratosfrico considerado
oznio bom. Por outro lado, o oznio na troposfera, que formado pelos poluentes,
considerado mau oznio, pois causa problemas respiratrios e destri plantas e tecidos.
A etapa inicial do processo de destruio do oznio estratosfrico pelas atividades

88 humanas se d por meio da emisso de gases contendo cloro e bromo. Por no serem
reativos e por no serem rapidamente removidos pela chuva, nem pela neve, esses gases,
em sua maioria ficam acumulados na baixa atmosfera. Quando sobem para a estratosfera,
sofrem ao da radiao ultravioleta radiao UV, liberando radicais livres que reagem
com a molcula de oznio, formando uma molcula de oxignio e uma molcula de
xido de cloro, provocando a destruio do O3.
O xido de cloro tem vida curta e rapidamente reage com um tomo do oxignio
livre, liberando o radical livre, que volta a destruir outra molcula de O3. Um nico
radical livre de cloro capaz de destruir 100 mil molculas de oznio, o que provoca a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
diminuio da camada de oznio e prejudica a filtrao da radiao UV.
O que o Tratado de Montreal?

O Tratado de Montreal um tratado internacional no qual os pases signatrios se
comprometeram a adotar aes que reduzissem a emisso de substncias que destroem
a camada de oznio. As aes de eliminao dessas substncias concentraram-se, ao
longo dos ltimos 20 anos, na eliminao da produo e do consumo destas, entre as
quais os clorofluorcarbonos (CFCs), que deixaram de ser produzidos no Brasil desde
1999 e no sero produzidos no mundo a partir de 1 de janeiro de 2010.
Estratgia brasileira
A estratgia brasileira baseia-se:
Na coordenao e articulao de aes de sete ministrios e do Programa das
Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), articulados no Projeto Prozon.
No controle das importaes de CFCs.
Na substituio dos medicamentos MDIs-CFCs por alternativas teraputicas,
que incluem formas de p e MDIs-HFAs (hidrofluoralcano).
Na elaborao e implantao de campanha de divulgao de informaes e
conscientizao da classe mdica sobre a transio, envolvendo pacientes,
profissionais de sade, ministrios, setor produtivo e sociedade civil organizada.
Propriedades do HFA
O MDI-HFA (hidrofluoralcano) em aerossol dotado de partculas muito menores
do que as geradas pelos MDI-CFC. Modelos matemticos que relacionam o tamanho
da partcula com o local de deposio no trato respiratrio e estudos com modelos
experimentais de vias areas superiores demonstram que as partculas geradas com o
HFA depositam-se em maior quantidade nas pequenas vias areas, enquanto aquelas
geradas pelo CFC tendem a depositar-se mais proximamente, inclusive na orofaringe.
Mais de 90% do frmaco no MDI-CFC so depositados na orofaringe e menos de 10%
nos pulmes, enquanto que a taxa de deposio pulmonar dos MDI-HFA pode chegar
a 60%, com somente 30% depositando-se em orofaringe.
O tamanho mdio da partcula do MDI-HFA 1,1 e a do MDI-CFC de 3,5. A
fora manual necessria para acionar o spray de MDI-HFA trs vezes menor do que a
requerida para a formulao com CFC. A durao do spray MDI-HFA mais longa (250 89
milissegundos) do que o MDI-CFC (150 milissegundos). A temperatura do spray mais
alta no MDI-HFA (5C) do que no MDI-CFC (-20C), o que reduz o indesejvel efeito
freon. As caractersticas fsicas apresentadas pelo jato e pelas partculas do composto MDI-
HFA so responsveis pela maior deposio pulmonar e menor deposio na orofaringe.
Em estudos clnicos de dose resposta, demonstrou-se que o MDI-HFA de
beclometasona (DPB) tem a mesma eficcia equivalente de uma dose 2,6 vezes maior
de MDI-CFC/DPB.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Perspectivas e aes do Prozon
O mercado brasileiro j disponibiliza broncodilatador beta adrenrgico de
curta durao (salbutamol e fenoterol) e corticosteroide inalatrios (beclometasona e
ciclosenida) com HFA. Alguns poucos medicamentos ainda so fabricados com CFC,
mas, de modo geral, seus fabricantes j trabalham em modos alternativos no agressivos
camada de oznio. Na forma de p, existem broncodilatadores de longa durao das
classes anticolinrgica (tiotrpio) e beta adrenrgica (formoterol e salmeterol) e corticoides
inalatrios (beclometasona, budesonida e fluticasona).
O Prozon delineou um extenso programa de orientao classe mdica, incluindo
a presena de estandes nos congressos mdicos, jogo de diapositivos para apresentao
em reunies mdicas e para alunos de medicina, conjunto de perguntas e respostas
objetivas para distribuio classe mdica e divulgao pela mdia.
90
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102
ANEXOS
ANEXO A
PROGRAMAS DE ASMA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Nos ltimos cinco anos, a Ateno Primria vem apresentando resultados muito
positivos quanto ateno pessoa com asma, reduzindo as complicaes decorrentes da
doena e o nmero de internaes hospitalares. Isso se deve a vrios fatores, entre eles,
a criao de programas estruturados para asma, que vem possibilitando a qualificao dos
profissionais das equipes de Sade da Famlia, melhorando a qualidade do atendimento
no que se refere a essa doena, auxiliando no uso racional de medicamentos e na
organizao dos sistemas pblicos.
Vrios estudos nacionais publicados em municpios e estados onde existem
programas de asma mostram reduo substancial e acima da mdia do nmero de
leitos ocupados, aumento na adeso ao tratamento e melhora na qualidade da ateno
s famlias e aos pacientes. Observa-se tambm a racionalizao dos recursos aplicados,
que geram reflexos importantes no sistema de sade como um todo, principalmente na
percepo de que a asma uma doena tratvel e controlvel.
As aes dos programas surgiram de cuidadoso planejamento nos sistemas de
sade locais, com adoo de ferramentas que fazem parte da Poltica Nacional de Ateno
Bsica (PNAB), como a educao permanente em sade, Estratgia Sade da Famlia,
acolhimento e humanizao do atendimento.
No Brasil, existem trs modelos implantados de programas de asma. Existem
atividades programticas na Ateno Bsica promovidas pelos municpios com a aplicao
de conceitos de tratamento voltados para os generalistas; programas estruturados na
ateno secundria, promovidos pelos estados, onde se busca o tratamento de pacientes
mais graves com nfase na especialidade mdica, mas integrados Ateno Bsica; e,
por fim, ambulatrios de referncia (notadamente em hospitais escola), que tratam os
casos mais graves.
ANEXOS
Belo Horizonte foi pioneira nessa iniciativa e em 1996 implantou o Programa

Criana que Chia. Aps a implantao em rea piloto (Distrito Sanitrio Oeste), o 103
programa foi estendido a toda a rede bsica, demonstrando no apenas a viabilidade,
mas a eficincia de um sistema descentralizado de atendimento criana e adolescente
asmticos. Cerca de 30 mil pessoas com asma, menores de 18 anos, foram assistidos
pelo programa, que obteve reduo de cerca de 85% nas hospitalizaes e nas consultas
em pronto-socorro.
Em 2002, foi implantado em Salvador o Programa de Controle da Asma e da
Rinite Alrgica na Bahia (ProAR). Esse programa uma iniciativa interinstitucional para
a preveno e o controle da asma cujo principal objetivo reduzir a morbidade e os
ATENO BSICA
CADERNOS DE
custos diretos e indiretos devido asma na Bahia.
As aes do ProAR so desenvolvidas por meio de atendimento especializado com
prioridade a pacientes com asma grave, treinamento de equipes de APS do SUS para a
ateno s formas leves e moderadas e fornecimento gratuito de medicaes inalatrias
garantidas pelo Ministrio da Sade.
Os pacientes admitidos no programa tm acompanhamento oferecido por equipe
especializada composta por mdicos, farmacuticos, enfermeiros, psiclogos, assistente
social. Sesses de educao para sade so oferecidas a pacientes e familiares pela equipe
do programa, mensalmente.
No ano de 2003, foi criado em Londrina (PR) o Programa Respira Londrina. Trata-
se de uma interveno no sistema de sade da cidade realizada em todas as equipes de
Sade da Famlia, que, na poca da implantao, apresentava uma cobertura de 70%
da populao do municpio. Todos os profissionais das equipes foram capacitados de
acordo com suas competncias, o atendimento foi georregionalizado e os pacientes eram
buscados em sua comunidade por meio dos agentes comunitrios de sade.
Atualmente existem mais de 6.000 pacientes em acompanhamento nas unidades
de Sade da Famlia. Verificou-se queda acentuada das internaes hospitalares, adeso
acima da mdia ao tratamento e reduo significativa de encaminhamentos para a ateno
secundria em sade.
Pode-se destacar, como exemplo de programa nacional de asma bem sucedido
em outros pases, aquele desenvolvido na Finlndia, cuja implantao ocorreu em 1994.
As aes do programa foram focadas principalmente na ateno primria, onde todos os
mdicos generalistas foram capacitados. A penso por incapacidade precoce foi reduzida
de 9% para 1,5%; e os custos diretos e indiretos por paciente ao ano reduziram-se em
cerca 36% (de 1.611,00 para 1.031,00 anuais) nos ltimos 10 anos.
Desse modo entende-se que fundamental que, alm da formulao de poltica
pblica voltada s doenas respiratrias e financiamento das aes de sade especficas,
os gestores e profissionais de sade as utilizem para formatar atividades programticas
voltadas para a asma, priorizando o uso racional de medicamentos, medidas de sade
publica, acolhimento e protocolos que possam ser teis para todos os profissionais
de sade.
CONFECO DE ESPAADORES Como fazer um espaador

104
Material necessrio
1 garrafa plstica/frasco de soro com volume de 250 a 500 ml
1 faca ou tesoura ou um estilete
Modo de fazer
Fazer limpeza adequada da garrafa, lavando-a com detergente e deixando-a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
secar sem esfregar (retirar o rtulo).

Desenhar no fundo da garrafa, na regio central, o formato do bocal do aerossol
dosimetrado a ser utilizado.
Pegar uma tesoura de ponta, faca ou estilete, limpos, e recortar sobre as
marcaes feitas.
Encaixar o aerossol dosimetrado no fundo da garrafa (o buraco dever permitir
um encaixe sem que no haja folga).
Usar o bico da garrafa como o bocal do espaador (este ser o local onde o
usurio colocar a boca no momento de uso do medicamento).
Aps a construo do espaador, mergulh-lo em soluo de gua e detergente
de cozinha por 10 minutos, no enxaguar, e deix-lo secar por escoamento
sobre um pano limpo.
Obs.: quando necessrio o uso de espaador com mscara, adquirir uma
mscara vendida na farmcia avulsa e acopl-la ao bico da garrafa. Procurar utilizar uma
garrafa que melhor se acople mscara, para evitar vazamentos.
ANEXOS
ANEXO B
105
TCNICAS DE USO DOS DISPOSITIVOS INALATRIOS

Recomendamos o material em videoaulas do Incor da Universidade de So Paulo
disponvel em
http://www.incor.usp.br/sites/webincor/videos/asma-dpoc/index.html para
complementar as orientaes sobre tcnicas de uso de dispositivos inalatrios.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tcnica de uso do aerossol dosimetrado (AD)
Tcnica de uso do aerossol dosimetrado (AD) sem o uso do espaador

Retirar a tampa.
Agitar o inalador vigorosamente antes do uso.
O usurio deve estar de p ou com o tronco reto.
Segurar firmemente o inalador na posio correta: em p (formando um L)
com o cilindro metlico contendo o medicamento voltado para cima e a uma
distncia de 5 a 10 cm aproximadamente (mais ou menos quatro a sete dedos
de um homem adulto) da boca.
**** No efetivo utilizar o AD dentro da cavidade oral.
Inclinar a cabea levemente para trs.

Antes de disparar o dispositivo, expirar normalmente, colocando o mximo de
ar para fora (mas no no dispositivo) e manter a boca aberta.
No incio de uma inspirao (pela boca) LENTA e PROFUNDA, pressionar o
cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima deste.
Prender a respirao por no mnimo 10 segundos com a boca fechada.
Respirar normalmente.
Quando prescrito mais de um jato, significa que a tcnica dever ser
repetida novamente.
Recolocar a tampa.
Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e
gargarejar com gua para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada
na cavidade oral.
Observaes
106
a) Sempre que for usado o aerossol dosimetrado, aplicar apenas um jato de cada
vez. necessrio agitar o spray a cada novo jato.
b) A posio em L evita a sada do propelente sem o frmaco.
c) No momento da inspirao, orientar o usurio a prestar ateno na posio da
lngua, esta deve estar na base da boca, para no ocorrer obstruo da sada do
medicamento.
d) Limpeza e manuteno do cilindro metlico: no expor a temperaturas
superiores a 500C; no tentar perfur-los; no utilizar nenhum tipo de leo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
para lubrificar a vlvula de sada. Em caso de obstruo do orifcio por onde sai
o medicamento, desacoplar o cilindro metlico do envoltrio plstico e lavar
com gua e detergente neutro. Secar as peas, a fim de no deixar gua na base
da vlvula.
e) Como determinar a quantidade de medicamento que ainda resta nas bombinhas
A grande maioria dos AD at o momento no dispe de marcador de doses.
Porm existe um mtodo fcil de verificar a quantidade do medicamento presente no
cilindro metlico. Basta coloc-lo em um copo com gua e observar a posio que ele
permanecer, de acordo com as figuras abaixo:
Se o cilindro afundar completamente, significa que est cheio de medicamento.

Se o cilindro no afundar completamente, ou seja, ficar boiando na posio
vertical, significa que est pela metade.
Se o cilindro permanecer boiando na posio horizontal, significa que o
medicamento acabou e resta apenas propelente.
Vale ressaltar que alguns laboratrios j esto em fase de desenvolvimento de um
aerossol dosimetrado com marcador de dose.
Tcnica de uso do aerossol dosimetrado com espaador (bocal)

Essa tcnica est indicada para uso em crianas maiores de seis anos, adolescentes
e adultos.
ANEXOS
Preparao do dispositivo
107
Montar o espaador com os acessrios adequados, quando necessrio.
Retirar a tampa do aerossol dosimetrado.
Acoplar o aerossol dosimetrado ao espaador, posicionando-o verticalmente
(formando um L).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Preparao do usurio
Expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora (no expirar no
espaador).
Colocar o bocal do espaador na boca, com os lbios fechados ao seu redor.
Pressionar o cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima e logo em
seguida iniciar uma inspirao (pela boca) LENTA e PROFUNDA.
Retirar o espaador da boca e prender a respirao por no mnimo 10 segundos.
repetida novamente.
gargarejar com gua para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada
na cavidade oral.
Desacoplar o inalador do espaador e recolocar a tampa.

108
Tcnica de uso do aerossol dosimetrado com espaador e mscara

Essa tcnica est indicada para uso em crianas menores de seis anos, idosos ou
pessoas em crise.
Montar o espaador, quando necessrio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Retirar a tampa do aerossol dosimetrado.

Acoplar o aerossol dosimetrado ao espaador, posicionando-o verticalmente
(formando um L).
Preparao do usurio
Se possvel, o usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Quando criana,
coloc-la sentada ou no colo, com o tronco reto, com a cabea erguida (no
permitir o uso de chupeta durante a aplicao).
Colocar a mscara sobre o nariz e a boca. A mscara deve ser adequada ao
tamanho do usurio, para evitar vazamentos.
Pressionar o cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima.
Com a mscara bem aderida ao rosto, respirar normalmente por 20 a 30
segundos.
repetida novamente.
Retirar a mscara do rosto e em seguida limpar a face. recomendvel escovar
os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do
medicamento que ficou depositada na cavidade oral.
Desacoplar o inalador do espaador e recolocar a tampa.
OBSERVAES (BOCAL e MSCARA):

a) Sempre que for usado o aerossol dosimetrado, aplicar apenas um jato de cada
vez. necessrio agitar o spray a cada novo jato.
b) Alertar o usurio que, ao pressionar o aerossol dosimetrado no espaador, ele
dever iniciar a inspirao imediatamente.
c) No caso de crianas rebeldes, que no cooperam com a tcnica recomendada,
uma alternativa a administrao do medicamento quando estiverem dormindo.
No momento do uso, a cabea e o pescoo da criana devem ficar levemente
inclinados para frente.
d) Volume dos espaadores: Existem vrios tipos de espaadores comercializados,
diferem-se quanto ao tamanho(volume), forma, carga eletrosttica e,
principalmente, quanto presena ou no de vlvulas. O volume do espaador
ANEXOS
dever ser apropriado ao tamanho do paciente. Baseado no volume corrente,

recomenda-se de maneira geral que espaadores de 250 a 500 ml sejam usados 109
por crianas de at trs anos e os de 500 a 1.000 ml para crianas acima dessa
idade, adolescentes e adultos. Volumes inferiores a 350 ml so recomendados
teoricamente para crianas menores de seis meses. Alm do volume adequado,
um espaador ideal deve ter baixa carga eletrosttica em seu interior para permitir
uma adequada deposio pulmonar do medicamento administrado.
e) Limpeza mensal dos espaadores:
- O espaador no precisa ser limpo a cada uso quando ele de uso individual.
- Desconectar todos os componentes, lavando-os com gua corrente e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
secando-os ao ar livre. Nunca remova a vlvula.
- Colocar o espaador de molho, por cinco minutos, em uma vasilha com
uma soluo de gua e detergente caseiro neutro. Recomenda-se preparar
inicialmente a soluo com duas a quatro gotas de detergente para um litro
de gua, misturar e somente depois colocar o espaador. Isso evitar que
a produo de espuma interfira na formao da camada de detergente no
corpo do espaador.
- Aps o perodo de permanncia na soluo, o corpo do espaador dever
ser colocado, sem enxaguar, para secar livremente. J a mscara ou o bocal
do espaador dever ser lavado em gua corrente antes de serem colocados
para secar.
- No caso de espaadores de metal, no necessrio deix-los secando
com sabo.
f) Desinfeco dos espaadores de plstico ou polipropileno quando
de USO COLETIVO:
Desmontar todo o sistema e imergir em soluo com detergente domstico.
Lavar bem cada uma das partes do conjunto, removendo partculas slidas.
Manter todas as peas imersas por 10 minutos em recipiente de plstico, fosco e
com tampa. Decorrido esse perodo, retir-las dessa soluo, preferentemente
com luvas de procedimento e/ou pina longa, e enxgue-as abundantemente
em gua corrente.
Em outro recipiente imergi-las durante 60 minutos em soluo de hipoclorito
de sdio a 1%. Decorrido esse perodo, retir-las dessa soluo e enxgue-as
(a soluo de hipoclorito deve ser desprezada aps cada ciclo de desinfeco).
A seguir, em outro recipiente, contendo uma soluo composta de quatro gotas
de detergente domstico para cada litro de gua, mergulhe apenas o corpo do
espaador, sem agit-lo.
Por um a dois minutos, faa movimentos de rotao suaves de forma que o
detergente se espalhe uniformemente nas faces interna e externa do espaador.
Retirar o corpo do espaador dessa soluo sem enxagu-lo.
Sobre um campo limpo, disponha o corpo do espaador e os demais acessrios
(mscara facial, bocal e conexes) na posio vertical, deixando escorrer
espontaneamente o excesso de gua desses ltimos e o excesso de detergente
da cmara de inalao;
Aguarde a secagem completa de cada um dos componentes do kit antes de

110 reutilizar o espaador, que dever ser guardado em recipiente tampado ou saco
plstico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
TCNICA DE DOS INALADORES DE P
Tcnica de uso do turbohaler
Girar a tampa protetora e remov-la puxando-a para cima.
Manter o inalador na posio vertical, com a base giratria para baixo.
Girar a base at onde for possvel (sentido anti-horrio). Em seguida, voltar a
base para a posio inicial at ouvir um clique. Nesse instante, o inalador est
carregado, ou seja, o dispositivo est pronto para uso.
Preparao do usurio
Expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora (distante do
dispositivo), e prender a respirao.
Colocar o bocal (parte superior do inalador) entre os dentes e fechar os lbios
ao redor dele.
Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel.
Retirar o inalador da boca.
Prender a respirao por no mnimo 10 segundos.
Recolocar a tampa protetora.
gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada
na cavidade oral.
OBSERVAES
a) O turbuhaler contm um marcador de dose numa pequena janela situada
abaixo do bocal que servir para o controle das doses restantes. Quando a janela
ANEXOS
ficar totalmente vermelha, significa que ele est vazio, o medicamento acabou.
111
b) Mesmo quando o turbuhaler est vazio, pode-se ouvir um som ao agitar o
dispositivo. Esse som no do medicamento, e sim do agente dessecante.
Tcnica de uso do pulvinal
Girar a tampa protetora e remov-la.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Posicionar o inalador na vertical e bater levemente em uma superfcie rgida para
nivelar o p dentro da cmara.
Manter o inalador em posio vertical, apertar o boto presente no bocal com
uma mo e, com a outra, girar o corpo do inalador em sentido anti-horrio (meia
volta completa) at aparecer a marca vermelha (posio de carregamento
da dose).
Ainda em posio vertical, soltar o boto presente no bocal e girar o corpo
do inalador em sentido horrio (outra meia volta) at ouvir um clique. Nesse
momento aparecer uma marca verde (posio de administrao da dose).
Preparao do usurio
Expirar normalmente, distante do aparelho, colocando o mximo de ar para
fora, e prender a respirao.
Colocar o bocal (parte superior do inalador) firmemente entre os lbios.
Inspirar o mais rpido e profundo possvel.
Recolocar a tampa protetora.
na cavidade oral.
OBSERVAES
a) O pulvinal no possui marcador de dose, porm, como o corpo do inalador
transparente, isso permite ao usurio a visualizao da reduo progressiva do
nvel de p medida que o dispositivo vai sendo utilizado. Quando comear
aparecer um fundo vermelho na cmara em que est o p, sinal que a
medicao est no fim.
b) Um dos maiores inconvenientes relatados pelos usurios desse dispositivo a
sensao desagradvel do p na garganta durante a sua inalao.
Tcnica de uso do aerolizer

112
Retirar a tampa do inalador, puxando-a para fora.
Para abrir o inalador, segurar firmemente a base e girar o bocal na direo indicada
pela seta (em alguns modelos a seta aparece na posio vertical).
Retirar uma cpsula do blister e imediatamente antes do uso coloc-la no
compartimento central, localizado na base do inalador.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Voltar o bocal para a posio fechada.

Manter o inalador na posio vertical, com o bocal para cima, e pressionar os
botes laterais completamente uma nica vez (nesse momento ser ouvido um
barulho que indica a perfurao da cpsula). Em alguns modelos o boto estar
posicionado na parte da frente, e no na lateral da base.
Soltar os dedos dos botes e posicion-los na base do dispositivo.
Preparao do usurio
Expirar normalmente, distante do inalador, colocando o mximo de ar para fora,
e prender a respirao.
Colocar o bocal (parte superior do inalador) firmemente entre os lbios.
Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel (nesse momento se
ouvir um som de vibrao da cpsula na cmara do inalador).
Prender a respirao com a boca fechada por no mnimo 10 segundos.
Abrir o inalador e verificar se a cpsula est vazia.
- Caso esteja vazia: desprez-la.
- Caso no esteja, repetir a tcnica quantas vezes forem necessrias at que
o p seja completamente inalado. Procurar, ao repetir a tcnica, fazer uma
inspirao mais profunda que a anterior.
na cavidade oral.
OBSERVAES
a) Caso o usurio no oua o som de vibrao da cpsula, significa que ela no girou
e o medicamento no foi liberado. Tentar liberar a cpsula puxando-a com um
palito pelas laterais, sem perfur-la, e repetir todas as etapas da tcnica.
b) A cpsula pode se partir em pequenos fragmentos de gelatina, que podem
ANEXOS
atingir a boca ou a garganta do usurio. A gelatina comestvel e, portanto, no

prejudicial. 113
c) No manipular as cpsulas com as mos midas ou molhadas.
d) Algumas marcas de medicamentos disponveis no mercado que utilizam o
aerolizer apresentam refis de cpsulas, tornando o tratamento mais econmico.
e) Limpeza do inalador: para melhor conservao, aps cada uso, limpar o
bocal e o compartimento da cpsula com um pano SECO. No utilizar lcool,
pois poder danificar a superfcie plstica.
f) Caso o tratamento do usurio envolva cpsulas de broncodilatador e corticoide,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
utilizar primeiramente a tcnica descrita para a cpsula do broncodilatador. Esperar
um minuto. Realizar a tcnica para a cpsula do corticoide. No possvel o uso
de duas cpsulas ao mesmo tempo no inalador.
Tcnica de uso do handihaler
Abrir a tampa protetora puxando-a para cima.
Em seguida, abrir o bocal (parte branca), puxando-o para cima (mesmo
movimento anterior).
Retirar uma cpsula do blister e imediatamente antes do uso coloc-la no
compartimento central.
Fechar o bocal firmemente at ouvir um clique e manter a tampa protetora
aberta.
Manter o inalador na posio vertical, com o bocal para cima, pressionar o boto
lateral completamente uma vez e solt-lo para perfurar a cpsula.
Soltar o dedo do boto lateral e posicion-lo no meio da base do dispositivo.
Preparao do usurio
Expirar normalmente, distante do inalador, colocando o mximo de ar para fora,
e prender a respirao.
Colocar o bocal firmemente entre os lbios.
Inspirar pela boca lenta e profundamente (no momento da inspirao
possvel ouvir o som de vibrao da cpsula na cmara do inalador).
Prender a respirao com a boca fechada por aproximadamente 10 segundos ou
pelo tempo que for confortvel. Enquanto isso, ir retirando o dispositivo da boca.
Abrir o bocal e verificar se a cpsula est vazia.
- Caso esteja vazia: desprez-la.
- Caso no esteja, repetir a tcnica quantas vezes forem necessrias

114 at que o p seja completamente inalado. Procurar, ao repetir
a tcnica, fazer uma inspirao mais profunda que a anterior.
Aps o uso, desprezar a cpsula vazia, inclinando o dispositivo para baixo, e lavar
as mos aps descart-la.
Fechar o bocal e a tampa protetora para guard-lo.
na cavidade oral.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
OBSERVAES
a) Evitar que o p do medicamento caia nos olhos.
b) Evitar pegar na cpsula aps uso. Recomendar ao paciente que lave as mos
aps finalizar a tcnica.
c) No mercado existe refil de cpsulas para esse inalador.
d) Caso o usurio no oua o som de vibrao da cpsula, significa que ela no
girou e o medicamento no foi liberado. Tentar liberar a cpsula com um palito,
sem perfur-la, e repetir todas as etapas da tcnica.
Tcnica de uso do diskus
Observe as figuras abaixo, elas demonstram a posio fechada e aberta do
dispositivo.
Para abrir o inalador, segurar a tampa (parte mais escura) com a mo esquerda
e colocar o polegar da mo direita na depresso do inalador. Girar a pea (parte
mais clara) para a direita, com o polegar na depresso, at ouvir um clique.
Observar a figura abaixo.
Aps abrir o inalador, o usurio dever segur-lo com o bocal virado para
frente dele (observar que o orifcio que se encontra no bocal nesse momento
se encontrar fechado).
Empurrar a alavanca at ouvir um segundo clique. Nesse instante o
inalador est pronto para ser usado.
Preparao do usurio
Distante do aparelho, expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora.
Colocar o bocal firmemente entre os lbios.
Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel.
ANEXOS

115
Sem tocar na alavanca, colocar o indicador na depresso do dispositivo e girar a
pea (de cor mais clara) para a esquerda at ouvir novo clique.
na cavidade oral.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
OBSERVAES
a) Caso o paciente acione a alavanca mais de uma vez, ele perder a dose, MAS
no correr risco de inalar mais de uma dose.
b) O dispositivo contm 60 doses do frmaco e estas so embaladas individualmente
em um blister de alumnio. O aparelho possui marcador, que indicar a dose
correspondente que ser inalada e o nmero de doses que ainda restam no
aparelho. O marcador vai de 60 a 0, fazendo contagem dose a dose. Quando
restam apenas cinco doses, para chamar ateno do paciente, os nmeros de
5 a 0 aparecero no marcador na cor vermelha.
c) Funciona bem com fluxo inspiratrio baixo (30 L/m), podendo dessa forma ser
utilizado para crianas com idade superior a trs anos.
NEBULIZADORES
Podem ser classificados em dois tipos: a jato (pneumticos) e ultrassnicos.
Nebulizadores de jato (NJ)

Os nebulizadores a jato so compostos principalmente por um reservatrio onde
se coloca o lquido a nebulizar, um orifcio de entrada do gs e um tubo capilar por onde
sai o lquido. So aparelhos que ligados corrente eltrica acionam um compressor que
produz um fluxo de gs.
O ar, ao passar por um reservatrio onde so colocados medicamentos em forma
lquida, produz um aerossol que ser inalado.
O fluxo de ar gerado para a formao do aerossol pode ser originado de um
compressor de gs (ar comprimido/oxignio).
Diferentes marcas de nebulizadores existem no mercado, observa-se grande
variao no fluxo gerado, no dbito e na percentagem de produo de aerossis de
tamanho adequado para serem inalados.

116
Nebulizadores ultrassnicos (NU)

Nos nebulizadores ultrassnicos, as partculas so produzidas por um transdutor
de cristal piezoeltrico, que cria vibraes em alta frequncia que fracionam o lquido.
O tamanho das partculas ser determinado pela frequncia das vibraes.
So constitudos por: a) Uma bateria ou motor eltrico (geram calor, por isso no
podem nebulizar alguns frmacos); b) Um reservatrio de gua para esfriar o sistema; e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
c) Outro reservatrio utilizado para colocar o lquido a nebulizar.
OBSERVAES
a) A tcnica de uso de cada um dos modelos e orientaes especficas relativas
aos diferentes aparelhos presentes no mercado dever ser consultada no manual
elaborado por cada fabricante. Este acompanha os equipamentos.
b) Durante a nebulizao, o paciente dever ser orientado a respirar pela boca.
c) As peas dos nebulizadores nunca podero ser colocadas nem em micro-
ondas, nem em gua quente ou fervendo durante o processo de limpeza.
d) Os nebulizadores ultrassnicos fazem menos barulho que os nebulizadores
a jato. Porm, devido ao calor dissipado durante o funcionamento, NO SE
PODE UTILIZAR SUSPENSO DE CORTICOIDES nos NU.
e) O ideal que o volume total da nebulizao fique entre 3 e 5 ml. Volumes
muito pequenos no atingem adequadamente os pulmes e volumes muito
grandes aumentam em muito o tempo de nebulizao. Quando o tempo de
nebulizao, de um volume de 5 ml, estiver muito prolongado (superior a 15
minutos), pode ser um sinal de que o aparelho no est sendo eficiente. O tempo
de nebulizao usual dura em torno de 8 a 10 minutos.
f) A criana no dever utilizar chupeta durante a nebulizao.
g) A indicao desses aparelhos atualmente tem sido muito restrita nas
exacerbaes, ou seja, esto indicados apenas se houver hipoxemia.
ANEXOS
ANEXO C
117
BULRIO
2 agonistas de curta durao

SUBSTNCIAS APRESENTAO DOSES RECOMENDADAS COMENTRIOS
Spray (100 mcg/puff), spray (200 mcg/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
puff): O uso do spray acoplado
Doses usuais: a um espaador ou
aerocmara facilita o
Adultos: 2 puffs de 100 mcg/puff a cada
seu uso e melhora o
4-6 horas se necessrio
aproveitamento da
Crianas: 50 mcg/kg (1 disparo para medicao
cada 2 kg) com uso de espaador, a
Os beta-2 agonistas,
cada 6-8h
quando utilizados por
Doses nas crises: via inalatria, so drogas
Adultos: 4 a 8 puffs de 100 mcg/puff seguras, provocando
com espaador a cada 15 min. Alguns poucos efeitos colaterais.
autores preconizam 1 jato/min. na Os efeitos adversos mais
crise aguda da asma, at a melhora. comuns so tremor e
Observar FC > 140, tremor grosseiro taquicardia. Tais eventos
e eventuais extrassstoles costumam ser transitrios
Crianas: 50 mcg/kg (1 disparo para e de pouca intensidade.
Fenoterol Spray Raramente desencadeiam
cada 2 kg) a cada 20 min na 1 hora,
Nome (100 mcg/puff) arritmias graves. Em doses
com posterior aumento do intervalo
comercial: Spray conforme resposta elevadas, podem contribuir
Berotec (200 mcg/puff) para hipopotassemia
Soluo para nebulizao 5 mg/ml
(0,5%): Durante a utilizao
de um beta-2 agonista
Doses usuais: para o tratamento de
Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de exacerbaes graves,
SF 0,9% a cada 4, 6 ou 8 horas pode ocorrer hipoxemia,
Crianas: 0,1 mg/kg (1 gota para cada 3 geralmente discreta,
kg mximo 5 mg/dose) a cada 6-8h em funo da alterao
da relao ventilao/
Doses nas crises:
perfuso. Nessa situao
Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml importante que o paciente
de SF 0,9% nebulizadas a cada 15-20 seja monitorizado por
minutos na 1 hora. A seguir, a cada 1 meio da oximetria de
a 4 horas pulso, e eventual queda
Crianas: 1 gota para cada 2 a 4 kg da saturao perifrica de
(0,1 mg/kg) a cada 20 min na 1 hora, oxignio seja corrigida com
com posterior aumento do intervalo oxignio suplementar
conforme resposta
Aerojet, Aerolin (spray):

118
Doses usuais:
Adultos: 2 puffs a cada 4-6 horas
Crianas: 25 a 75 mcg/kg (1 disparo
para cada 2 kg em mdia) com uso de O uso do spray acoplado
espaador, a cada 6-8h a um espaador ou
Doses nas crises: aerocmara facilita o
Aerojet:
Adultos: 4 a 8 puffs com espaador seu uso e melhora o
Spray aproveitamento da
a cada 15 min. Alguns autores
(100 mcg/puff) medicao
preconizam 1 jato/min. na crise aguda
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da asma, at a melhora. Observar FC Os beta-2 agonistas,

> 140, tremor grosseiro e eventuais quando utilizados por
extrassstoles via inalatria, so drogas
Crianas: 25 a 75 mcg/kg (1 disparo seguras, provocando
para cada 2 kg) a cada 20 min na 1 poucos efeitos colaterais.
hora, com posterior aumento do Os efeitos adversos mais
intervalo conforme resposta comuns so tremor e
taquicardia. Tais eventos
Aerolin (soluo para nebulizao): costumam ser transitrios
Salbutamol
Doses usuais: e de pouca intensidade.
Alguns nomes Raramente desencadeiam
comerciais: Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de
SF 0,9% a cada 4-8 horas se necessrio arritmias graves. Em doses
Aerojet, elevadas, podem contribuir
Aerolin, Crianas: 1 a 3 gotas para cada 5 kg para hipopotassemia
Butovent Aerolin: (0,05 a 0,15 mg/kg), quando necessrio
pulvinal Spray a cada 6-8h Durante a utilizao
(100 mcg/puff) de um beta-2 agonista
Doses nas crises: para o tratamento de
Soluo para Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml exacerbaes graves,
nebulizao de SF 0,9% nebulizadas a cada 15-20 pode ocorrer hipoxemia,
5 mg/ml (0,5%) minutos na primeira hora. A seguir, a geralmente discreta,
cada 1 a 4 horas em funo da alterao
Crianas: 1 a 3 gotas para cada 5 kg da relao ventilao/
(0,05 a 0,15 mg/kg) a cada 20 min na perfuso. Nessa situao
1 hora, com posterior aumento do importante que o paciente
intervalo conforme resposta seja monitorizado por
meio da oximetria de
Butovent pulvinal: pulso, e eventual queda
Doses usuais: da saturao perifrica de
Butovent Adultos: 1 a 2 inalaes a cada 6 horas oxignio seja corrigida com
Pulvinal: oxignio suplementar
Crianas: 1 inalao a cada 6 horas
Spray Doses nas crises:
(200 mcg/dose)
1 a 2 inalaes assim que surgirem
os sintomas e de acordo com a
necessidade
ANEXOS
Os beta-2 agonistas,
quando utilizados por 119
via inalatria, so drogas
seguras, provocando
Turbuhaler (0,5 mg/dose):
poucos efeitos colaterais.
Doses usuais: Os efeitos adversos mais
Adultos: 1 inalao a cada 6 horas se comuns so tremor e
necessrio taquicardia. Tais eventos
Crianas: 1 a 2 inalaes quando a cada costumam ser transitrios
6-8h ou quando necessrio. Somente e de pouca intensidade.
acima de 3 anos Raramente desencadeiam
ATENO BSICA
CADERNOS DE
arritmias graves. Em doses
10 mg/ml soluo para nebulizao:
elevadas, podem contribuir
Terbutalino Doses usuais: para hipopotassemia
Turbuhaler (0,5
Nome Adultos: 4 a 10 (at 20) gotas em 3 a Durante a utilizao
mg/dose)
comercial: 4 ml de SF 0,9% a cada 4-8 horas se de um beta-2 agonista
10 mg/ml soluo necessrio para o tratamento de
Bricanyl
para nebulizao exacerbaes graves,
Turbuhaler Crianas: 1 gota para cada 5 kg, quando
necessrio a cada 6-8h pode ocorrer hipoxemia,
Doses nas crises: geralmente discreta,
em funo da alterao
Adultos: 10 gotas em 3 a 4 ml de SF
da relao ventilao/
0,9% nebulizadas a cada 15-20 minutos
perfuso. Nessa situao
na 1 hora. A seguir, a cada 1 a 4 horas
importante que o paciente
Crianas: 3 gotas para cada 5 kg (0,3 seja monitorizado por
mg/kg) a cada 20 min na 1 hora, meio da oximetria de
com posterior aumento do intervalo pulso, e eventual queda
conforme resposta da saturao perifrica de
oxignio seja corrigida com
oxignio suplementar
2 agonistas de longa durao

120
DOSES
SUBSTNCIAS APRESENTAO COMENTRIOS
RECOMENDADAS
Na asma, o uso do beta-2

agonista de longa durao
deve ser considerado sempre
Fluir, Foradil, que o paciente permanecer
Formocaps: sintomtico, apesar do tratamento
12 mcg por dose de manuteno com corticoide
ATENO BSICA
CADERNOS DE
inalada Cpsulas inalatrio. H evidncia suficiente

com p seco para na literatura mostrando que nesses
Formoterol inalao: 30 ou 60 pacientes a opo de acrescentar
Alguns nomes comerciais: cpsulas por caixa o 2 agonistas de longa durao ao
Fluir, Foradil, Oxis tratamento de manuteno mais
Turbuhaler 6 mcg e 12 eficaz do que aumentar a dose do
mcg, 1 aplicao de 12 corticoide inalatrio
FormocapsFormoterol em 12 horas Na DPOC, os broncodilatadores
inalatrios de longa ao, entre
Alguns nomes comerciais:
eles os 2 agonistas, esto indicados
Fluir, Foradil, Oxis
Oxis Turbuhaler para o tratamento de pacientes que
Turbuhaler 6 mcg e 12
mcg Formocaps 6 mcg e 12 mcg: apresentam sintomas persistentes.
6 e 12 mcg/dose O seu uso deve ser contnuo
inalada Turbuhaler O formoterol apresenta incio de
(aplicador de p ao rpido (cerca de um minuto).
seco para inalao): Em funo dessa caracterstica,
60 doses o formoterol tambm tem sido
empregado como medicao de
resgate, com eficcia comprovada
em ensaios clnicos
Serevent spray: Serevent spray:

25 mcg por dose 25 mcg por dose
inalada. Aerossol inalada. Aerossol
dosimetrado com dosimetrado 60
Salmeterol Serevent spray: 2 aplicaes de
60 doses doses
Alguns nomes comerciais: 12/12h
Serevent Diskus: Serevent Diskus:
Serevent Spray, Serevent Diskus: 1 aplicao de
50 mcg por dose 50 mcg por dose
Serevent Diskus 12/12h
inalada Diskus inalada. Diskus
(aplicador de p (aplicador de p
seco para inalao) seco para inalao)
com 60 doses com 60 doses
ANEXOS
2 agonistas via oral

121
Substncias Apresentao Doses recomendadas Comentrios
Xarope adulto: 2,5 O uso de beta-2 agonista

Fenoterol Xarope 2,5 mg/5 ml:
mg/5 ml por via oral deve ser evitado,
Nome comercial: Adultos: 5 a 10 ml a cada 8 horas
Xarope peditrico: dando-se sempre preferncia
Berotec Crianas: 0,05 a 0,06 mg/kg
2,5 mg/10 ml para a via inalatria
Xarope 2 mg/5 ml:

Salbutamol 5 a 10 ml a cada 4 ou 6 horas. O uso de beta-2 agonista
Xarope 2 mg/5 ml
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Alguns nomes Crianas: 0,10 a 0,15 mg/kg por via oral deve ser evitado,
comerciais: Comprimido 2 ou
Comprimido 2 ou 4 mg: dando-se sempre preferncia
Aerolin, 4 mg
para a via inalatria
Aerojet 2 a 4 mg a cada 4 ou 6 horas.
Crianas: 0,10 a 0,15 mg/kg
Comprimido 2,5 mg:

Comprimido 2,5 Adultos: 1 a 2 cp. de 8 em 8
mg horas
Crianas: dose de 0,075 mg/kg
Terbutalina
O uso de beta-2 agonista
Nome comercial: Xarope 0,3 mg/ml:
por via oral deve ser evitado,
Brycanil Durilis Adultos: 10 a 15 ml de 8 em 8
Xarope 0,3 mg/ml dando-se sempre preferncia
(comprimidos de horas
para a via inalatria
liberao lenta) Crianas: dose de 0,075 mg/kg
Comprimido de liberao lenta

Comprimido de
5 mg:
liberao lenta 5 mg
1 cp. de 12 em 12 horas
2 agonistas sistmicos
122
Crise: observar FC > 140

bpm, tremor grosseiro, e
SC: 0,3 a 0,5 ml a cada 20 min at 3 vezes eventuais extrassstoles
Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml)
Crianas: SC: 0,01 mg/kg Sem vantagem adicional
comprovada sobre terapia
inalatria
ATENO BSICA
Adultos: SC ou IM: 8 mcg/kg (mdia de 1

CADERNOS DE
ml) e repetir a cada 4 horas se necessrio

IV (dose 4 mcg/kg) diluir 1 ml em 9 ml
de SF 0,9%, aplicando em mdia 5 ml da
soluo lentamente. Repetir 15 min aps se
necessrio
IV infuso contnua: diluir 10 amp. em 500 Crise: observar FC > 140
Salbutamol ml de SF 0,9% (concentrao de 10 mcg/ bpm, tremor grosseiro, e
Nome 0,5 mg/ml ml) e aplicar 5 mcg/min (0,5 ml/min). No eventuais extrassstoles
comercial: 1 amp. 1 ml havendo resposta em 30 min, aumentar at Sem vantagem adicional
Aerolin 10 ou 20 mcg/min comprovada sobre terapia
inalatria
Crianas: 10 mcg/kg em 10 min (ataque).
Iniciar com 0,2 mcg/kg/min como
velocidade inicial de infuso contnua.
Aumentar, conforme necessidade, a cada
15 min em 0,1 a 0,2 mcg/kg/min at o
mximo de 8 ug/kg/min. A reduo da dose
atingida deve durar em torno de 36 horas
Crise: observar FC > 140

Terbutalina
bpm, tremor grosseiro, e
Nome SC: 0,25 a 0,50 mg. Dose de 0,25 mg a
0,5 mg/ml eventuais extrassstoles
comercial: cada 20 min at 3 vezes
1 amp. 1 ml Sem vantagem adicional
Bricanyl Crianas: SC: 0,01 mg/kg
comprovada sobre terapia
Injetvel
inalatria
ANEXOS
Anticolinrgicos de curta durao

123
Atrovent:
- Spray 20 mcg/puff:
Doses usuais:
Adultos: spray (20 mcg/puff): 2 puffs a cada 4 ou
6 horas
Atrovent:
Crianas: spray (20 mcg/puff): 1 a 2 puffs, com uso
Spray
de espaador, a cada 6 horas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
20 mcg/puff
Doses nas crises:
Adultos: spray (20 mcg/puff): 6 puffs (120 mcg) a
cada 4 horas
Crianas: spray (20 mcg/puff): um tero ou
metade da dose do adulto
- Soluo para nebulizao 0,025% (250 mcg/ml):

Doses usuais:
Adultos: soluo para nebulizao (250 mcg/ml):
20 a 40 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% a cada 4
ou 6 horas
Brometo de ipratrpio Crianas: soluo para nebulizao (250 mcg/
Atrovent,
Alguns nomes ml): 6 a 12 mcg/kg/dose (1/2 a 1 gota/kg), a cada
Iprabon
comerciais: 6 horas
Soluo para
Atrovent, Alvent, Doses nas crises:
nebulizao
Iprabon
0,025% Adultos: soluo para nebulizao (250 mcg/ml):
(250 mcg/ml) 40 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9%, associadas
s doses usuais de beta-2 agonista, a cada 4
horas, nebulizados com 6 a 8 L/min de O2 ou ar
comprimido
Crianas: soluo para nebulizao (250 mcg/ml):
6 a 12 mcg/kg/dose (1/2 a 1 gota/kg), associadas s
doses usuais de beta-2 agonista, a cada 4 horas
Alvent:
Doses usuais:
Alvent: Adultos: 2 ml (1 flaconete) a cada 4 ou 6 horas
Soluo para
Crianas abaixo de 14 anos: 1 ml de 8/8h
nebulizao
flaconetes Doses nas crises:
plsticos de Adultos: 2 ml (1 flaconete) 1 a 4 vezes ao dia,
2 ml conforme a necessidade
(250 mcg/ml) Crianas abaixo de 14 anos: 1 ml (1/2 flaconete)
1 a 2 vezes ao dia. O restante do frasco pode ser
usado, se necessrio, em at 12 horas
Anticolinrgico de longa durao

124
O tiotrpio um broncodilatador
de manuteno de dose nica diria
Cpsulas para
e no deve ser utilizado para o
inalao contendo
tratamento de resgate em episdios
18 mcg de 1 aplicao de
Brometo de tiotrpio agudos de broncoespasmo
tiotrpio. Utiliza-se 24 em 24 horas,
Nome comercial: Assim como outros frmacos
o handiHaler como preferencialmente pela
Spiriva anticolinrgicos, o tiotrpio deve ser
sistema de inalao manh
ATENO BSICA
CADERNOS DE
utilizado com cautela em pacientes

para a aplicao da
com glaucoma de ngulo fechado,
medicao
hiperplasia prosttica ou obstruo
do colo vesical
Associao 2 agonista de curta durao e brometo de ipratrpio

Doses
Substncias Apresentao Comentrios
recomendadas
Os anticolinrgicos apresentam efeito broncodilatador

inferior aos beta-2 agonistas, com incio de ao
entre 30 minutos e 1 hora. Meta-anlise recente
demonstrou que a associao do anticolinrgico ao
beta-2 agonista no tratamento da crise asmtica
capaz de promover reduo significativa nas taxas de
Fenoterol + hospitalizao, bem como melhora funcional, quando
100 mcg de
brometo de comparado com o uso isolado do beta-2 agonista.
fenoterol e 2 a 4 puffs de
ipratrpio Tais benefcios so mais evidentes nos pacientes com
40 mcg de b. 6 em 6 horas
Nome comercial: obstruo moderada/grave (VEF1 < 70% do previsto)
ipratrpio/puff
Duovent Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via
inalatria, so drogas muito seguras, provocando
poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais
comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos
costumam ser transitrios e de pouca intensidade.
Raramente eles desencadeiam arritmias graves. Em
doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia
ANEXOS
Os anticolinrgicos apresentam efeito broncodilatador

inferior aos beta-2 agonistas, com incio de ao
125
entre 30 minutos e 1 hora. Meta-anlise recente
demonstrou que a associao do anticolinrgico ao
beta-2 agonista no tratamento da crise asmtica
capaz de promover reduo significativa nas taxas de
Salbutamol + hospitalizao, bem como melhora funcional, quando
100 mcg de
brometo de comparado com o uso isolado do beta-2 agonista.
salbutamol e 2 a 4 puffs de
ipratrpio Tais benefcios so mais evidentes nos pacientes com
20 mcg de b. 6 em 6 horas
Nome comercial: obstruo moderada/grave (VEF1 < 70% do previsto)
ipratrpio/puff
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Combivent Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via
inalatria, so drogas muito seguras, provocando
poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais
comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos
costumam ser transitrios e de pouca intensidade.
Raramente eles desencadeiam arritmias graves. Em
doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia
Associao 2 agonista de curta durao e corticoide inalado

Doses
Substncias Apresentao Comentrios
recomendadas
Adultos:
Aerossol: 2 a 4
Aerossol (Aerotide, Clenil aplicaes a cada 6
Compositum Jet): 50 mcg de horas
beclometasona e 100 mcg de Suspenso para
salbutamol por dose inalada nebulizao: 1
flaconete 1 a 2 vezes Atualmente, os
Beclometasona +
salbutamol ao dia beta-2 adrenrgicos
de curta durao,
Alguns nomes Crianas: como o salbutamol,
comerciais:
Aerossol: ajuste a so prescritos como
Aerotide, Clenil
dose pela dosagem medicao de resgate,
Compositum Jet,
da beclometasona tornando sua associao
Clenil Compositum Suspenso para nebulizao (Clenil
baixa (50 a 200 com a beclometasona
A Compositum A): 400 mcg de
mcg), moderada pouco utilizada
beclometasona e 800 mcg de
(200 a 400 mcg), alta
salbutamol por ml (apresentao
(acima de 400 mcg)
com 10 flaconetes de 2 ml)
Suspenso para
nebulizao: 1/2
flaconete 1 a 2 vezes
ao dia
Foraseq 12/200:
126 Foraseq 12/200 e
12 mcg de formoterol e 200 mcg 12/400:
de budesonida por dose inalada.
1 aplicao a cada 12
Cpsulas com p para inalao
horas
60 cpsulas por caixa
Foraseq 12/400:
Symbicort 6/100,
12 mcg de formoterol e 400 mcg 6/200: Na asma, o uso do
de budesonida por dose inalada.
1 a 2 aplicaes a beta-2 agonista de
Cpsulas com p para inalao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cada 12 horas longa durao deve

60 cpsulas por caixa
ser considerado
sempre que o
Symbicort 6/100:
paciente permanecer
Budesonida + Symbicort 12/400:
6 mcg de formoterol e 200 mcg sintomtico, apesar
formoterol
de budesonida por dose inalada. 1 aplicao uma ou do tratamento de
Alguns nomes Turbohaler (aplicador de p seco duas vezes dia manuteno com
comerciais: Foraseq para inalao) com 60 doses corticoide inalatrio.
12/200, Foraseq H evidncia suficiente
12/400, Symbicort Symbicort 6/200:
na literatura mostrando
6/100, Symbicort 6 mcg de formoterol e 400 mcg Alenia 6/100, 6/200:
que nesses pacientes a
6/200, Symbicort de budesonida por dose inalada. 1 a 2 aplicaes a opo de acrescentar
12/400, Alenia Turbohaler (aplicador de p cada 12 horas o beta-2 agonistas
12/400 inalado) com 60 doses de longa durao
Symbicort 12/400: ao tratamento de
Alenia 12/400: manuteno mais
12 mcg de formoterol e 400 mcg
eficaz do que aumentar
de budesonida por dose inalada. 1 aplicao uma ou
a dose do corticoide
Turbohaler (aplicador de p duas vezes dia
inalatrio
inalado) com 60 doses
Crianas: ajuste a
Alenia 12/400: dose pela dosagem
12 mcg de formoterol e 400 mcg da budesonida, baixa
de budesonida por dose inalada. (100 a 200 mcg),
Cpsulas com p para inalao moderada (200
60 cpsulas por caixa a 400 mcg) e alta
(acima de 400 mcg)
ANEXOS
Seretide Diskus 50/100:

Seretide Diskus 127
50 mcg de salmeterol e 100 mcg 50/100:
de fluticasona por dose inalada.
1 aplicao a cada 12
Diskus (aplicador de p seco para
horas
inalao) com 60 doses
Seretide Diskus 50/250:

Seretide Diskus
50 mcg de salmeterol e 250 mcg 50/250:
de fluticasona por dose inalada. Na asma, o uso do
1 aplicao a cada 12
Diskus (aplicador de p seco para beta-2 agonista de
horas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
inalao) com 60 doses longa durao deve
ser considerado
Fluticasona + Seretide Diskus 50/500:
Seretide Diskus sempre que o
salmeterol 50 mcg de salmeterol e 500 mcg 50/500: paciente permanecer
Alguns nomes de fluticasona por dose inalada. sintomtico, apesar
1 aplicao a cada 12
comerciais: Seretide Diskus (aplicador de p seco para do tratamento de
horas
Diskus 50/100, inalao) com 60 doses manuteno com
Seretide Diskus corticoide inalatrio.
Seretide Spray 25/50: Seretide Spray
50/250, Seretide H evidncia suficiente
25 mcg de salmeterol e 50 mcg de 25/50:
Diskus 50/500, na literatura mostrando
fluticasona por dose inalada. Spray 2 aplicaes a cada
Seretide spray que nesses pacientes a
com 120 doses 12 horas
25/50, Seretide opo de acrescentar
spray 25/125, Seretide Spray 25/125: Seretide Spray o beta-2 agonistas
Seretide spray 25/125: de longa durao
25 mcg de salmeterol e 125 mcg
25/250 ao tratamento de
de fluticasona por dose inalada. 2 aplicaes a cada
manuteno mais
Spray com 120 doses 12 horas
eficaz do que aumentar
Seretide Spray 25/250: Seretide Spray a dose do corticoide
25 mcg de salmeterol e 250 mcg 25/250: inalatrio
de fluticasona por dose inalada. 2 aplicaes a cada
Spray com 120 doses 12 horas
As doses de fluticasona podem ser graduadas da seguinte

forma:
Crianas: ajuste a dose pela dosagem da fluticasona, doses
baixas (100 a 200 mcg/dia), doses moderadas (200 a 500
mcg/dia) e doses altas (> 500 mcg/dia)
BD sistmicos: Metilxantinas
128
Aminofilina Injetvel:
Ataque: 6mg/Kg se Aminofilina Injetvel:
no usou teofilina nas A dose deve ser diminuda em condies que
ltimas 24h (3 mg/kg diminuem a depurao da droga (ICC, Insuf
se usou). Diluir em 30 heptica, hipoxemia, uso de drogas com este
Aminofilina a 50 ml de SF 0,9% e efeito). A dose pode ser maior (at 1 mg/
Ampolas 10 ml infundir IV em 30 min kg/h) quando sua depurao est aumentada.
Alguns nomes (24 mg/ml
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Manuteno: 0,6 a aconselhvel o uso de bomba de infuso

comerciais: 240 mg)
Aminofilina, 0,9 mg/kg/h
Comprimido
Aminofilina Aminofilina oral:
100 e 200 mg
Injetvel
O nvel srico deve ser mantido entre
Aminofilina oral: 8 e 12 mcg/ml. Fenitona, fenobarbital,
12 a 15 mg/kg/dia carbamazepina e rifampicina aumentam
divididos em 3 doses a depurao. Macroldeos, cimetidina,
ciprofloxacina e anticoncepcionais diminuem
a depurao
Bamifilina Drgeas com Maior faixa teraputica e menor incidncia de

600 a 900 mg de 12
Nome comercial: 300 e 600 mg, efeitos colaterais (exceto reaes de pele) em
em 12 horas
Bamifix VO comparao com a teofilina
Teolong,
Talofilina,
Teofilina Teofilina
Alguns nomes Bermcia 10 a 13 mg/kg/
Retard: dia no no fumante A dose noturna pode ser maior (2/3) se os
comerciais:
e 15 a 20 mg/kg/ sintomas forem proeminentes durante a noite
Teolong, Cpsulas 100,
Teolong 200, e 300 dia no fumante, O nvel srico deve ser mantido entre 8 e 12
Xarope, mg, VO divididos em duas mcg/ml
Talofilina, doses. Iniciar com Fenitona, fenobarbital, carbamazepina e
Teofilina Bermcia Teolong aproximadamente rifampicina aumentam a depurao
Retard, Xarope, 50% da dose
Macroldeos, cimetidina, ciprofloxacina e
Soluo de Soluo de total e aumentar
anticoncepcionais diminuem a depurao
Teofilina Teofilina gradativamente
Bermcia Bermcia:
Xarope 100
mg/15 ml, VO
ANEXOS
Corticoides inalados
129
Busonid Aerossol As doses a serem usadas devem sempre levar

e Budiair: spray em considerao os parmetros clnicos de
50 e de 200 mcg/ controle da asma, devendo ser reduzidas at
puff. Dispositivo o mnimo necessrio para manter o paciente
aerossol com funo pulmonar normal ou prxima
dosimetrado do normal, maior nmero de dias livres de
sintomas, melhor desempenho de atividades.
Por outro lado, doses progressivamente
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Busonid Caps: mais altas de corticosteroides inalatrios
200 ou 400 no necessariamente implicam melhores Os efeitos adversos
mcg/dose de p respostas clnicas ou funcionais. A posologia mais frequentes so
para inalao vai variar de acordo com o tipo de corticoide os locais, e incluem:
apresentao empregado e, principalmente, em razo da Candidase oral,
de 60 cpsulas. gravidade da doena que pode ser
Dispositivo
minimizada se for
Aerolizer
usado um espaador
O GINA gradua as doses de budesonida da
e se o paciente for
seguinte forma:
Pulmicort: orientado a lavar a
Budesonida p para inalao:
100 ou 200mcg boca aps o uso da
Budesonida
por dose de p Adultos: doses baixas (200 a 400 mcg/dia), medicao
Alguns nomes doses moderadas (400 a 800 mcg/dia) e
para inalao Rouquido, devido
comerciais: doses altas (> 800 mcg/dia)
Dispositivo miopatia do msculo
Busonid,
Turbohaler e Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia), da laringe, sendo
Pulmicort,
soluo para doses moderadas (200 a 400 mcg/dia) e reversvel e no
Miflonide,
nebulizao (250 doses altas (> 400 mcg/dia) prevenvel com uso
Novopulmon
e 500 mcg/ml) de espaador
Novolizer
Budesonida suspenso para nebulizao: Tosse e irritao da
Miflonide: 200 garganta, algumas
Adultos: doses baixas (500 a 1.000 mcg/dia),
ou 400 mcg/ vezes acompanhadas
doses moderadas (1.000 a 2.000 mcg/dia) e
dose de p de broncoespasmo,
doses altas (> 2.000 mcg/dia)
para inalao devido aos
Crianas: doses baixas (250 a 500 mcg/dia), propelentes ou
apresentao
doses moderadas (500 a 1.000 mcg/dia) e
de 60 cpsulas. detergentes dos
doses altas (> 1.000 mcg/dia) aerossis, no
Dispositivo
Aerolizer ocorrendo com uso
As doses usualmente so fracionadas em duas de inaladores de p
aplicaes dirias, no entanto, em pacientes
Novopulmon
com doena leve, pode-se utilizar uma vez ao
Novolizer: 200
dia a budesonida
mcg/dose de p
seco para inalao
apresentao Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de
de 200 doses. corticoide inalado, doses moderadas/altas
Dispositivo devem ser empregadas
Novolizer
Pertence a uma nova

130
classe de corticoides
Asma leve: 160 mcg uma vez ao dia inalatrios no
Ciclesonida Aerossol
Asma moderada: 160 a 320 mcg uma vez halogenados, com
Nome dosimetrado
ao dia ativao em territrio
comercial: (spray) com 80
pulmonar
ou 160 mcg/puff Asma grave: 320 a 640 mcg em dose nica
Alvesco
diria ou dividida em 2 doses No necessrio
agitar o frasco antes
do uso
As doses a serem usadas devem sempre levar

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Beclosol, Clenil
em considerao os parmetros clnicos de
250:
controle da asma, devendo ser reduzidas at Os efeitos adversos
Spray de 50
o mnimo necessrio para manter o paciente mais frequentes so
e 250 mcg/
com funo pulmonar normal ou prxima os locais, e incluem:
puff. Dispositivo
do normal, maior nmero de dias livres de Candidase oral,
Aerossol
dosimetrado que pode ser
minimizada se for
mais altas de corticosteroides inalatrios
usado um espaador
Clenil A: no necessariamente implicam melhores
e se o paciente for
respostas clnicas ou funcionais. A posologia
Dipropionato Soluo para orientado a lavar a
de nebulizao 2 ml vai variar de acordo com o tipo de corticoide boca aps o uso da
beclometasona (400 mcg/ml) empregado e principalmente em razo da medicao
gravidade da doena
Alguns nomes Rouquido, devido
comerciais: Clenil Pulvinal: miopatia do msculo
Beclosol, As doses de beclometasona podem ser da laringe, sendo
100, 200 ou 400
Clenil 250, graduadas da seguinte forma: reversvel e no
mcg/dose de p
Clenil A, Adultos: doses baixas (< 500 mcg/dia), doses prevenvel com uso
para inalao
Clenil moderadas (500 a 1.000 mcg/dia) e doses de espaador
apresentao
pulvinal, altas (> 1.000 mcg/dia) Tosse e irritao da
de 100 doses
Miflasona garganta, algumas
Dispositivo Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia),
Pulvinal (200 a 400 mcg/dia) e doses altas (> 400 vezes acompanhadas
mcg/dia) de broncoespasmo,
devido aos
Miflasona: 200 propelentes ou
ou 400 mcg As doses usualmente so fracionadas em duas
detergentes dos
por dose de p aplicaes dirias
aerossis, no
para inalao ocorrendo com uso
Dispositivo Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de de inaladores de p
inalador de p
corticoide inalado, doses moderadas/altas
seco
devem ser empregadas
ANEXOS
As doses a serem usadas devem sempre levar

em considerao os parmetros clnicos de
131
controle da asma, devendo ser reduzidas at Os efeitos adversos
o mnimo necessrio para manter o paciente mais frequentes so
com funo pulmonar normal ou prxima os locais, e incluem:
Flixotide: do normal, maior nmero de dias livres de
Candidase oral,
50 ou 250 mcg/ que pode ser
puff. Dispositivo minimizada se for
mais altas de corticosteroides inalatrios
Aerossol usado um espaador
no necessariamente implicam melhores
dosimetrado e se o paciente for
ATENO BSICA
CADERNOS DE
respostas clnicas ou funcionais. A posologia
orientado a lavar a
vai variar de acordo com o tipo de corticoide
boca aps o uso da
Flixotide empregado e principalmente em razo da
Fluticasona medicao
Diskus: gravidade da doena
Alguns nomes Rouquido, devido
50 ou 250 mcg
comerciais: miopatia do msculo
por dose inalada.
Flixotide, As doses de fluticasona podem ser graduadas da laringe, sendo
Dispositivo
Flixotide da seguinte forma: reversvel e no
Diskus
Diskus, Adultos: doses baixas (100 a 250 mcg/dia), prevenvel com uso
Fluticaps doses moderadas (250 a 500 mcg/dia) e de espaador
Fluticaps: doses altas (> 500 mcg/dia) Tosse e irritao da
50 ou 250 mcg Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia), garganta, algumas
por dose de p doses moderadas (200 a 500 mcg/dia) e vezes acompanhadas
para inalao. doses altas (> 500 mcg/dia) de broncoespasmo,
Dispositivo devido aos
inalador de p propelentes ou
As doses usualmente so fracionadas em duas
seco detergentes dos
aplicaes dirias
aerossis, no
ocorrendo com uso
Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de de inaladores de p
corticoide inalado, doses moderadas/altas
devem ser empregadas
Corticoides orais
Em relao equivalncia dos

Suspenso oral corticoides, a dose equivalente
Betametasona 5ml/0,5 mg Asma agudizada em crianas: 0,1 para tal sal de 0,75 mg
Alguns nomes Gotas cada 1 ml a 0,25 mg/kg/dia, da suspenso No rotineiramente utilizada
comerciais: (20 gotas)/0,5 oral, divididos em 3 a 4 tomadas, no tratamento de doenas
Celestone, mg por 7 a 10 dias, com suspenso pulmonares em adultos. Em
Betametasona Comprimidos de abrupta crianas pode ser substituda,
0,5 e 2 mg preferencialmente, por
prednisolona

132 Principais situaes clnicas: corticoides, a dose equivalente
Asma agudizada: 45 a 90 mg VO para tal sal de 6 mg
Deflazacort
por dia por 7 a 10 dias As doses sugeridas, nas
Alguns nomes Comprimidos 6,
7,5 e 30 mg DPOC agudizado: 60 mg VO, condies agudizadas, so
comerciais:
uma vez ao dia por 10 a 14 dias, indicadas para os pacientes
Calcort (6 e 30 Soluo gotas
com suspenso abrupta em condies de alta do
mg), Deflanil (7,5 (20 mg/ml 1
Fibrose pulmonar, sarcoidose, Servio de Emergncia, sem
e 30 mg), Deflanil gota = 1 mg)
BOOP dependendo do quadro necessidade de internao Na
gotas (20 mg/ml)
90 mg/dia 30 a 90 dias, seguido DPOC tambm pode ser feito
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de esquema regressivo 60 mg/5 a 7 dias; a seguir, 30

mg/5 a 7 dias

Suspenso oral 5 corticoides, a dose equivalente
Dexametasona ml/0,5 mg Asma agudizada em crianas 0,3 para tal sal de 0,75 mg
Alguns nomes Comprimidos de a 0,5 mg/kg/dia, da suspenso No rotineiramente utilizada
comerciais: 0,5, 0,75 e 4 mg oral, divididos em 3 a 4 tomadas, no tratamento de doenas
Decadron, Ampolas com 2 por 7 a 10 dias, com suspenso pulmonares em adultos. Em
Dexametasona mg/ml e frascos abrupta crianas pode ser substituda,
com 4 mg/ml preferencialmente, por
prednisolona
Principais situaes clnicas:

Asma agudizada: 300 a 400
mg/dia de hidrocortisona so
suficientes para a maioria dos
pacientes hospitalizados. Em
Hidrocortisona Em relao equivalncia dos
casos mais graves, doses de
Alguns nomes corticoides, a dose equivalente
250 mg de 6/6h podem ser
comerciais: para tal sal de 20 mg
Frascos para uso utilizadas, embora no se saiba
Cortisonal, EV com 100 ou se h vantagens sobre as doses As doses sugeridas so
Hemissuccinato de anteriores indicadas para os pacientes
500 mg
hidrocortisona, sem condies de alta do
Crianas: dose inicial de 4 mg/kg
Flebocortid, Servio de Emergncia, com
EV, seguida de infuso continua
Solucortef necessidade de internao
de 1 mg/kg/h, ou na dose de 8
mg/kg a cada 4h, ou ainda 12 mg/
kg, de 6 em 6h
DPOC agudizado:
200 a 400 mg/dia
ANEXOS

133
Asma agudizada: 60 a 80 mg/dia
seriam suficientes para pacientes
hospitalizados. Em alguns
estudos, doses bem superiores
(at 125 mg a cada seis horas
de metilprednisolona) foram Em relao equivalncia dos
utilizadas nas crises mais graves, corticoides, a dose equivalente
Metilprednisolona Frasco-ampola acompanhadas de insuficincia para tal sal de 4 mg
Alguns nomes com p liofilizado respiratria. No se sabe ao
As doses sugeridas, nas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
comerciais: contendo 40 mg, certo se h vantagens dessas
condies agudizadas, so
Solu-Medrol, 125 mg, 500 doses elevadas em relao s
indicadas para os pacientes
Solupren, mg ou 1 g de habituais
sem condies de alta do
Metilprednisolona metilprednisolona
Crianas: 2 mg/kg a cada 4 a 6h Servio de Emergncia, com
DPOC agudizado: dose de 0,5 a necessidade de internao
1 mg/kg por dia
Hemorragia alveolar, pneumonia
eosinoflica, pneumonia intersticial
aguda pulsoterapia 250 a
500 mg a cada 6 ou 8h, por 72h,
seguindo-se de corticoide oral

Asma agudizada:
Prednisolona Adultos: 30 a 60 mg VO por dia
por 7 a 10 dias, com suspenso
Alguns nomes
Suspenso abrupta
comerciais:
Prednisolona oral em duas Crianas: 1 a 2 mg/kg como dose
(1 ml/1 mg), formulaes, inicial e a seguir 0,5 a 1 mg/kg
Prelone (1 ml/3 uma com 1 ml/1 a cada 12/2 4h por 7 a 10 dias,
corticoides, a dose equivalente
mg), Prelone mg, e outra com com suspenso abrupta
1 ml/3 mg para tal sal de 5 mg
comp. 5 e 20 DPOC agudizado:
mg, Predsim Comprimidos de 40 mg VO uma vez ao dia por 10
suspenso (1 ml/3 5 e 20 mg
a 14 dias, com suspenso abrupta
mg), Predsim
Fibrose pulmonar, sarcoidose,
comp. 5 e 20 mg
BOOP dependendo do quadro
60 mg/dia 30 a 90 dias, seguido
de esquema regressivo

134 Em relao equivalncia dos
Asma agudizada: 30 a 60 mg corticoides, a dose equivalente
VO por dia por 7 a 10 dias, com para tal sal de 5 mg
suspenso abrupta
As doses sugeridas, nas
Crianas: 1 a 2 mg/kg como dose condies agudizadas, so
Prednisona inicial e a seguir 0,5 a 1 mg/kg indicadas para os pacientes
Alguns nomes a cada 12/2 4h por 7 a 10 dias, em condies de alta do
Comprimidos 5
comerciais: com suspenso abrupta Servio de Emergncia, sem
e 20 mg
Meticortem, DPOC agudizado: 40 mg VO necessidade de internao.
Prednisona uma vez ao dia por 10 a 14 dias Na DPOC tambm pode ser
ATENO BSICA
CADERNOS DE
com suspenso abrupta feito 40 mg/5 a 7 dias; a seguir,

20 mg/5 a 7 dias. No existe
Fibrose pulmonar, sarcoidose,
em forma de suspenso para
BOOP dependendo do quadro
60 mg/dia 30 a 90 dias, seguido uso por crianas, devendo ser
substituda por prednisolona
de esquema regressivo
ANEXOS
ANEXO D
135
FLUXOGRAMAS
Fluxograma. Manejo da asma.

ATENO BSICA
CADERNOS DE
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Reduzir
ETAPA AVALIAR
SIM CONTROLE?
REAVALIAR
NO
AVALIAR:
adeso
dose
CORRETOS
PARCIALMENTE CRISE
CONTROLE?
aumentar TRATAMENTO
ETAPA DA CRISE

Fluxograma. Tratamento da asma em etapas.

136
NVEL DE
r eduzir
TRATAMENTO
CONTROLE
CONTROLADO
controle
aumentar
REDUZIR AUMENTAR
ATENO BSICA
CADERNOS DE

S/N S/N S/N S/N
CI baixa dose + CI mdia/alta dose
2 longa durao + 2 longa durao
2 curta durao
S/N Dose mdia / alta Teofilina liberao
antileucotrienos
de CI lenta
Baixa dose de CI +
antileucotrieno
teofilina

ANEXOS
Fluxograma. Tratamento da crise de asma em unidade de sade ou

domiclio. 137

CRISE GRAVE
MODERADA VIDA
- 2 curta-durao 4-8 jatos cada 20min - Nebulizao com O 2 (6L/min)
(ate 3x) (com espaador ) - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV)
ou hidrocortisona EV : adulto 200mg 6/6hs
Nebulizao mscara facial criana 4mg/kg 6/6hs
ATENO BSICA
CADERNOS DE
- fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (max metilprednisolona : adulto 100mg 6/6hs
10gts) cada 20min (at 3x). criana 1 a 1,5mg/kg 6/6hs
- pode associar c / ipratrpio (atrovent ) - monitorar PEF , pulso, satO2
10 a 20 gtas/dose.
- Nebulizao com O 2 (2L/min) em

mscara se satO2<90% (<95% em
cas). SAMU ATENDIMENTO
192 HOSPITALAR
reavaliar em 1 hora

a
- 2 spray ou nebulizao a - 1 dose corticide sistmico
2mg/kg cas)
Resposta Sem
parcial resposta

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2007 e

Fluxograma. Tratamento da crise de asma em sala de emergncia.

138
Manejo inicial
Histria, Exame fsico (ausculta, use de Musculatura acessria, FC, FR, PFE ou VEF1 , satO 2, Gasometria arterial se muito grave)
Tratamento inicial
Oxignio: manter saturao 90% (95% cas)
2 curta-durao Inalatrio 3x, cada 20 min.
Corticide sistmico se no resposta, ou se pcte usa corticoide VO ou Se o episdio grave.
Sedao contra-indicada!!
Reavaliar aps
1 hora
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Crise moderada : Crise grave :

PFE 60-80% do previsto PFE <60% do previsto
Uso musculatura acessria hx de asma quase fatal
tratamento sintomas em repouso , retrao torcica
- O2 sem melhora aps tto inicial
- 2 curta-durao e atrovent cada60 min tratamento
- corticide oral - O2
* continuar tto por 1-3 horas - 2 curta-durao e atrovent
- corticide sistmico
* continuar tto por 1-3 horas
Reavaliar aps
1 hora
Boa Resposta Resposta parcial Resposta pobre

resposta mantida por 60min fatores de risco para asma fatores de risco para asma
exame fisico nl: sem dispnia fatal fatal
PFE >70% exame fisico: sinais exame fisico: confuso,
satO2 > 90% (>95% em cas) moderados gravidade sintomas graves
PFE <60% PFE <30%
satO2 no melhora PCO2 > 45mmHg
PO2 < 60mmHg
Admitir sala observao
Admitir UTI / internar
- O2 - O2
- 2 curta-durao e atrovent - 2 curta-durao e atrovent
- corticide sistmico - corticide IV
- monitorar PEF , pulso, satO2 - 2-agonista IV
- teofilina IV
- possvel intubao
Reavaliar em
intervalos
Melhora: critrios p / alta
PFE >60% previsto
mantm com drogas VO /
inalatria Resposta pobre (ver acima)
admitir em UTI
Tto domiciliar Resposta parcial em 6-12hs
- Continuar 2 -agonista (ver acima )
- corticide VO (maioria ) admitir em UTI
- anticolinergico associado
(considerar )
- orientaes ao pcte melhora

ANEXOS
Fluxograma. Diagnstico da DPOC.

139
Definio de DPOC
Sintomas:
Epidemiologia:
- falta de ar
- acima de 40 anos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
- tosse crnica
- fumaa de lenha
- sibilncia
Obstruo ao fluxo se:

ESPIROMETRIA VEF1<80% do previsto E
(pr e ps BD) VEF1/CVF<0,7
Reversibilidade geralmente no to
necessria
DVIDA
SIM DIAGNSTICA NO

ASMA Outros exames:
- resposta significativa aos BD.
Rx Trax
- histria familiar
sintomas
- boa resposta ao corticide inalatrio .
medicamentoso .
DVIDA
DIAGNSTICA
SIM NO
Reavaliar

Fluxograma. Manejo de exacerbao da DPOC.

140
Piora da dispnia
escarro
Aumento na tosse
Tratamento inicial:
Antibitico via oralse escarro purulento (e outros sinais de infeco).
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Onde manejar?
HOSPITAL DOMICILIAR
Solicitar: Onde manejar paciente? Solicitar:
Rx de trax FATOR CASA HOSPITAL Cultura do escarro se necessria.
Gasometria arterial Apto a cooperar Oximetria de pulso se exacerbao
SIM NO
ECG em casa severa.
Hemograma completo, uria, eletrlitos Falta de ar MODERADA SEVERA
Nvel de teofilina (se necessrio) Estado geral BEG MEG
Microscopia e cultura do escarro POBRE /
ACAMADO
Cianose NO SIM
Piora no edema
NO SIM
perifrico
Manejo adicional:
Nvel de
O2 (manter satO2 >90%) NORMAL DIMINUDO
conscincia
Considerar ventilao no invasiva J em
(mscara, catter) NO SIM
Oxigenioterapia
Considerar intubao Confuso mental
Considerar teofilina ou corticide NO SIM
aguda
Comorbidade
severa (cardaca e
NO SIM
DMinsulino-
dependente)
Antes da alta:

ANEXOS
Fluxograma. Oxigenoterapia domiciliar.

141
DPOC grave
VEF1 <30%
SOLICITAR
Hemograma
Gasometria arterial
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PaO2 55mmHg OU PaO 2 entre 55 a 59mmHg E
Sat O2 88% cor pulmonale ou policitemia
Policitemia:
HEMATCRITO >55
cor pulmonale
ECG evidenciando
hipertenso pulmonar
Sinais de insuf Card Dir
Oxigenoterapia prolongada
domiciliar
>15 horas por dia
Otimizao teraputica
mxima
Reabilitao Pulmonar
Aumentar pelo menos

1L/min durante o sono
Titular a menor quantidade
de O2 para manter
SaO2 >90% em repouso
Reavaliar 1-2 meses aps
Aumento importante na intensidade dos sintomas , como dispnia em repouso .

Cianose e edema perifrico .
Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao .
Co-morbidades graves (cardiopatia , DM dependente de insulina , insuficincia renal
ou heptica ).
Exacerbaes freqentes (>4 em 12 meses).
Arritmias cardacas .Idade acima de 65 anos .
Suporte domiciliar inadequado .Incerteza no diagnstico .
Fluxograma. Manejo de DPOC estvel.

142
Paciente com DPOC

FALTA DE AR E
EXERCCIO
Orientar parar fumar 1. BD de curta durao (2 Oferecer vacinao Avaliar O2 Avaliar necessidade Encaminhar Considerar terapia Estar seguro do
a cada consulta. ou anticolinrgico) influenza anual. apropriado: de O2. orientaes mucoltica. diagnstico.
Combinar 2. combinar 2 curta Oferecer - ambulatorial Usar diurticos. dietticas. Continuar se Grupos teraputicos.
- curto perodo de tempo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
farmacoterapia com durao com curta antipneumococica Suplementos melhora. Considerar

outros programas durao anticolinrgico anual. nutricionais se IMC Fisioterapia farmacoterapia.
Grupo de tabagismo Orientar auto- baixo. respiratria.
cuidado
4. B2 longa durao +
anticolinrgico)
Suspender se no
benefcio aps 4
semanas.
5. Adicionar teofilina
Adicionar corticide
inalatrio se
Oferecer reabilitao
pulmonar a qualquer
exacerbaes em 1
paciente que se
ano (geralmente BD
consideram
longa durao)
debilitados.
bulectomia,
transplante.
Fluxograma. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de

acordo com a dispneia.

ps BD VEF1<50% (DPOC grave)

(2 Agonista ou anticolinrgico ) ( 2 Agonista ou anticolinrgico) (2 Agonista ou anticolinrgico)
(2 Agonista e anticolinrgico ) corticide inalatrio corticide inalatrio

(2 Agonista ou anticolinrgico ) suspender corticide inalatrio suspender corticide inalatrio

Considerar cirurgia

PGINAS
PARA
DESTACAR
ASMA
Fluxograma 4.1. Manejo da asma.
ABORDAGEM EDUCATIVA
CONTROLE AMBIENTAL
TRATAMENTO FARMACOGICO
Reduzir
ETAPA AVALIAR
SIM CONTROLE?
REAVALIAR
NO
AVALIAR:
adeso
dose
CORRETOS
PARCIALMENTE CRISE
CONTROLE?
aumentar TRATAMENTO
ETAPA DA CRISE

ASMA
Quadro 4.2. Classificao da gr

Sintomas 2 curta Variao PFE
PFE ou VEF1
Classificao durao para ou VEF1
Dia Noite alvio (% previsto)
(% previsto)
< 1 x/semana
atividades normais
Intermitente < 2x/ms 1x/semana 80% < 20%
exacerbaes
breves
> 1x/semana, mas
no todo dia. > 2x/ms e
Persistente
< que 1x/ 2x/semana 80% < 20 a 30%
leve crises podem afetar semana
atividades e sono
dirios
Persistente > 1x/
crises podem afetar diariamente 60-80% > 30%
moderada semana
as atividades
contnuos, dirios
Persistente
crises frequentes frequentes diariamente 60% > 30%
grave
atividades limitadas
Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2008 e IV Consenso Brasileiro em Asma 2006.
Quadro 4.3. Nveis de controle da asma.

Parcialmente controlada
Controlada (todos os No
Caracterstica (qualquer medida presente
seguintes) controlada
em qualquer semana)
Sintomas diurnos nenhum a 2x/semana > 2x/semana
Limitao das
Nenhuma qualquer
atividades 3 ou mais
achados
Sintomas noturnos/
Nenhum qualquer da asma
despertar
parcialmente
Uso de medicao de controlada
2x/semana > 2x/semana
alvio em 1 semana
Funo pulmonar < 80% predito (ou do
Normal
(PFE ou VEF1) valor para o paciente)
Exacerbaes Nenhuma 1x/ano 1x/semana
Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2008.
ASMA
Fluxograma 4.2. Tratamento da asma em etapas.
NVEL DE
r eduzir
TRATAMENTO
CONTROLE
CONTROLADO
controle
aumentar
REDUZIR AUMENTAR

S/N S/N S/N S/N
Dose mdia / alta CI mdia/alta dose
de CI + 2 longa durao
2 curta durao
S/N CI baixa dose + Teofilina liberao
antileucotrienos
2 longa durao lenta
Baixa dose de CI +
antileucotrieno
teofilina

ASMA
Etapas do tratamento
Etapa 1 (medicamento de alvio): Para a maioria dos pacientes na etapa
1, um 2 inalatrio de curta-durao eficaz para alvio dos sintomas I .
Anticolinrgicos, 2 orais de curta-durao e teofilina so frmacos alternativos
mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e menor controle das
crises I . Anticolinrgico inalatrio (brometo de ipratrpio) deve ser associado
apenas nas exacerbaes graves, ou na refratariedade ao broncodilatador 2
(no recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a ao do
2 inalatrio de curta-durao.
Etapa 2 (medicamento de alvio + medicamento nico para controle): corticoide
inalatrio (CI) em doses baixas (ou seja, at 400 ou 500 mcg de beclometasona
ou dose equivalente de outro CI) a droga de escolha para o controle dos
sintomas I . Os antileucotrienos so considerados alternativas nesta etapa I
e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado.
Etapa 3 (medicamento de alvio + 1 ou 2 medicamentos de controle):
recomenda-se combinar um CI de baixa dosagem com 2-agonista de longa
durao. Deve-se aguardar pelo menos 3 meses antes da mudana desse
esquema teraputico I . Para crianas menores de 5 anos esta combinao
ainda no foi bem estudada e por isso, aumentar a dose do CI para at 750 mcg
de beclometasona ou dose equivalente de outro CI.
Etapa 4 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle): o
tratamento de primeira linha consiste na associao de um CI em mdia ou alta
dosagem com 2 de curta durao. A adio de antileucotrienos pode acrescentar
benefcio no controle dos sintomas I , porm com menor eficcia do que a
adio dos 2-agonistas de longa durao I .
Etapa 5 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle +
corticoide oral): nos casos de asma persistente grave no controlada com doses
mximas de CI associado a 2-agonista de longa durao, necessria a adio
de corticoide via oral. Devido maior possibilidade de ocorrncia de efeitos
colaterais (tais como hipertenso, hiperglicemia, catarata, entre outros), essas
alteraes devem ser regularmente avaliadas.
ASMA
Fluxograma. Tratamento da crise de asma em unidade de sade

ou domiclio.

CRISE GRAVE
MODERADA VIDA
- 2 curta-ao 4-8 jatos cada 20 min - Nebulizao com O 2 (6L/min) - considerar intubao
(at 3x) (com espaador ) - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV)
ou hidrocortisona (solu-cortef ) EV: adulto 300mg x1.
Nebulizao com mscara facial criana 4mg/kg x1
- salbutamol ou fenoterol (berotec ) metilprednisolona (solu-medrol)EV: ataque : (2mg/kg)125mg.
1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min - monitorar PEF , pulso, satO2
(at 3x). - considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC
- pode associar com ipratrpio - considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM
(atrovent ) 20 a 40 gtas /dose (cada
4hs).
- nebulizao com O 2 (6L/min) em SAMU ATENDIMENTO

mscara se satO 2<90% (<95% em 192 HOSPITALAR
cas).
reavaliar em 1 hora

a
- 2 spray ou nebulizao a - 1 dose corticide VO
2mg/kg cas)
Resposta Sem
parcial resposta

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma , 2008 e

ASMA
Quadro 4.7. Classificao da intensidade da exacerbao da asma.

Achado Leve Moderada Grave Muito grave
Em repouso
Caminhando. Conversando
DISPNEIA cas param
Pode deitar. Prefere sentar
amamentao
FALA sentenas frases palavras
ESTADO MENTAL Normal Agitado agitado Confuso
FR* normal Aumentada aumentada >30
FR: at 2 meses <60/min; 2 12 meses < 50/min; 1 5 anos < 40/min; 6 8 anos < 30/min; >
8 anos = adulto
Retraes Retraes
Retrao
MUSCULATURA Geralmente subcostais e/ou acentuadas ou
intercostal leve
ACESSRIA no esternocleidomastideas em declnio
ou ausente
acentuadas (exausto)
Moderada, Alta, localizada
Geralmente alta. Ausncia de
SIBILNCIA geralmente ou difusa. MV
Localizados ou difusos MV e de sibilos
fim expirao presente
PULSO/min <100 100-120 >120 >120
FC: 2-12meses <160/min; 1-2 anos<120/min; 2-8 anos <110/min
PFE
>80% 60-80% <60%
aps 2
Saturao O2 >95% 91-95% <90%
PaO2 normal >60mmHg <60mmHg
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg
FONTE: Global Initiative for Asthma, 2008 e IV Consenso Brasileiro de Asma, 2006.
Doses de medicamentos em crise de asma
Broncodilatadores : para exacerbaes leves a moderadas :

2-curta-durao = Ataque: 4 a 8 jatos a cada 20 minutos na primeira hora .
Manuteno : 2 a 4 jatos cada 3-4hs (leve); 6 a 10 jatos cada 1-2hs (moderada ).
** nenhuma medicao extra necessria se produzir resposta completa (PFE > 80% previsto) e a
resposta clnica perdurar por 3-4hs.
Corticides Sistmicos : VO
Oral = 1 a 2 mg/Kg/d de prednisona (mx. 60mg)
Nebulizao (na exacerbao de asma ):

Salbutamol ou Fenoterol (berotec ) - 2-curta-durao
Apresentao : fcos 5mg/ml ou 0,5% (1gta = 0,25mg; 20gtas = 5mg)
Ataque: adulto : 1,25 a 5 mg (5 a 20 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 20min x 3 vezes
criana 6-14a: 1gta/3kg = 5 a 10 gotas.
Manuteno : cada 1-2 horas em observao no servio de urgncia . Cada 4-8 horas por 5 dias
para casa ou internado .
** dar preferncia ao salbutamol (soluo p/ inalao ) que mais seguro que o fenoterol .
Brometo de Ipratrpio (atrovent ) - anticolinrgico

Apresentao : fcos 2,5ml a 0,25mg/ml ou 0,025% (20gtas = 0,25mg)
Ataque: 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 6 horas
** para aerossis (bombinha ) cada jato contm 20 g fazer 6 jatos cada 20min s/n at 3hs.
DPOC
Fluxograma. Diagnstico da DPOC.
Definio de DPOC
Sintomas:
Epidemiologia:
- falta de ar
- acima de 40 anos
- tosse crnica
- fumaa de lenha
- sibilncia
ESPIROMETRIA Obstruo ao fluxo se:

(pr e ps -BD) VEF1<80% do previsto E
VEF1/CVF<0,7
Obstruo geralmente no reversvel
DVIDA
SIM DIAGNSTICA NO

ASMA Outros exames:
- resposta significativa aos BD
Rx de Trax
- histria familiar
sintomas
- boa resposta ao corticide inalatrio
medicamentoso .
DVIDA
DIAGNSTICA
SIM NO
Reavaliar

DPOC
Quadro 5.4. Classificao da DPOC conforme a gravidade, segundo a GOLD*.
VEF1/CVF<0,70 e VEF180% do previsto.
Estdio 1 DPOC leve
Tosse crnica e expectorao.
VEF1/CVF<0,70 e 50%VEF1<80% do previsto.
Estdio 2 DPOC moderada
Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforos.
VEF1/CVF<0,70 e 30%VEF1<50% do previsto.
Estdio 3 DPOC grave Piora dos sintomas. Exacerbaes frequentes com
impacto na qualidade de vida.
VEF1/CVF<0,70 e VEF1<30% do previsto.
Estdio 4 DPOC muito grave
Insuficincia respiratria**. Cor pulmonale***.
* Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

** Insuficincia respiratria: PaO2 < 60mmHg com ou sem PaCO2 > 50mmHg (ao nvel do mar).
*** Cor pulmonale uma manifestao decorrente de insuficincia cardaca direita e pode apresentar sinais clnicos de aumento de
presso venosa jugular e edema pr-tibial.
DPOC
Fluxograma. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de

acordo com a dispneia.


ps BD VEF1<50% (DPOC grave)

(2 Agonista ou anticolinrgico ) ( 2 Agonista ou anticolinrgico) (2 Agonista ou anticolinrgico)
(2 Agonista e anticolinrgico ) corticide inalatrio corticide inalatrio

(2 Agonista ou anticolinrgico ) suspender corticide inalatrio suspender corticide inalatrio

Considerar cirurgia

Quadro 5.6. Tratamento da DPOC.
I II III IV
Sem DPOC LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
Atividades educativas VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7 VEF1/CVF<0,7

Parar de fumar VEF180% previsto 50%VEF1<80% previsto 30%VEF1<50% previsto VEF1<30% previsto
Atividade fsica
Evitar poluentes
Oferecer vacinao anti- reduo dos fatores de risco
influenza (> 60 anos) adicionar 2 curta-ao
Oferecer
antipneumoccica (>60 adicionar 2 longa-durao ou anticolinrgico
anos) reabilitao
adicionar corticide inalatriose exacerbaes
repetidas (1 a 2 no ultimo ano aps uso via oral de
corticide ou antibitico )
adicionar O 2
considerar cirurgia
Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.

DPOC
Quadro 5.8. Drogas utilizadas em DPOC.

Soluo p/
Droga Inalador Apresentao Durao de ao
nebulizao
2-AGONISTAS
2 curta-ao
5mg/ml
2,5 mg (cp.)
(1gta =
100 g 5mg/10ml (xarope adulto)
Fenoterol 0,25mg; 4-6h
200 g 2,5mg/10ml (xarope
20gtas =
peditrico)
5mg)
2mg/5ml (xarope)
5mg/ml
Salbutamol 100 g 2mg (cp.); 4mg (cp.) 4-6h
(0,5%)
0,5mg/ml (amp de 1ml)
2,5mg (cp.); 5 mg (cp

Terbutalina 10mg/ml 4-6h
500 g 0,3mg/ml (xarope)
0,5mg/ml (amp de 1ml)
2 longa-durao
6 g
Formoterol 12h
12 g
Salmeterol 4,5 12 g 12h
ANTICOLINRGICOS
curta-ao
0,25mg/ml
Brometo de (0,025%)
Spray 20 g 6-8h
ipratrpio 0,5 mg/ml
(2ml)
Longa-durao
Brometo de
18 g 24h
Tiotrpio
METILXANTINAS
100mg (cp.); 200mg (cp.)

Aminofilina 24mg/ml (amp 10ml = 6h
240mg)
100 mg; 200 mg e 300 mg

Teofilina (cp) 12h
100mg/10ml (xarope)
Bamifilina 300mg (cp.) e 600mg (cp.) 12h

CORTICOIDE INALATRIO
50 g spray
100 g (p)
200 g (p)
Beclometasona 0,4 mg/ml
250 g
spray
400 g (p)
50 g (p)
0,2 mg/ml
100 g (p)
Budesonida 0,25 mg/ml
200 g (p)
0,5 mg/ml
400 g (p)
50 g
spray/p
Fluticasona
250 g
spray/p
Triamcinolona 100 g 40 mg/ml
80 g e
Ciclosenida
160 g
CORTICOIDE SISTMICO
0,5mg/5ml (susp oral)

Betametasona 0,5mg/ml (gotas)
0,5mg (cp.); 2mg (cp.)
20mg/ml (gotas)
[1gta=1mg]
Deflazacort
6mg (cp.); 7,5mg (cp.);
30mg (cp.)
0,5mg/5ml (gotas)
0,5mg (cp.); 0,75mg (cp.);
Dexametasona 4mg (cp.)
2mg/ml (amp); 4mg/ml
(amp)
100mg (amp); 500mg (fco

Hidrocortisona amp)
[somente uso EV]
1mg/ml (susp oral)

Prednisolona 3mg/ml (susp oral)
5mg (cp.); 20mg (cp.)
40mg (amp); 125mg (amp);

500mg (amp); 1g (amp)
Metilprednisolona
Depo: 80mg/2ml (amp
2ml)
Prednisona 5mg (cp.); 20mg (cp.)

Paciente com DPOC

FALTA DE AR E
EXERCCIO
Orientar para deixar 1. BD de curta durao (2 Oferecer vacinao Avaliar O2 Avaliar necessidade Encaminhar Continuar se Estar seguro do
de fumar a cada ou anticolinrgico) influenza anual. apropriado: de O2. orientaes melhora. diagnstico.
consulta. 2. combinar 2 curta Oferecer - ambulatorial Usar diurticos. dietticas. Fisioterapia Grupos teraputicos.
Combinar durao com curta antipneumococica a - curto perodo de tempo Suplementos respiratria. Considerar
farmacoterapia com durao anticolinrgico cada 5 a 10 anos. nutricionais se IMC farmacoterapia.
outros programas Orientar auto- baixo.
Grupo de tabagismo cuidado
4. B2 longa durao +
anticolinrgico)
Suspender se no
Fluxograma. Manejo de DPOC estvel.
benefcio aps 4
semanas.
5. Adicionar metilxantina
Adicionar corticide
inalatrio se
Oferecer reabilitao
pulmonar a qualquer
exacerbaes em 1
paciente que se
ano (geralmente ao
consideram
BD longa durao)
debilitados.
bulectomia,
transplante.

Fluxograma. Manejo de exacerbao da DPOC.

Piora da dispnia
escarro
Aumento na tosse
Tratamento inicial:
Antibitico via oral se escarro purulento (e outros sinais de infeco).
Onde manejar?
HOSPITAL DOMICILIAR
Solicitar: Onde manejar paciente? Solicitar:
Rx de trax FATOR CASA HOSPITAL Cultura do escarro se necessria.
Gasometria arterial Apto a cooperar Oximetria de pulso se exacerbao
SIM NO
ECG em casa severa.
Hemograma completo, uria, eletrlitos Falta de ar MODERADA SEVERA
Nvel de teofilina (se necessrio) Estado geral BEG MEG
Microscopia e cultura do escarro POBRE /
ACAMADO
Cianose NO SIM
Piora no edema
NO SIM
perifrico
Manejo adicional:
Nvel de
O2 (manter satO2 >90%) NORMAL DIMINUDO
conscincia
Considerar ventilao no invasiva J em
(mscara, catter) NO SIM
Oxigenioterapia
Considerar intubao Confuso mental
Considerar teofilina ou corticide NO SIM
aguda
Comorbidade
severa (cardaca e
NO SIM
DMinsulino-
dependente)
Antes da alta:

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MINISTRIO DA SADE

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Este material destinado prioritariamente

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Superviso geral: Colaborao:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

1. Doenas respiratrias. 2. Epidemiologia. 3.Ateno bsica. I. Ttulo. II. Srie.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0053

Ttulos para indexao:

2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS ......................................................................................11

3 RINITE ALRGICA .....................................................................................................................17

5 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) .....................................................47

6 PREVENO E PROMOO EM SADE ...............................................................................66

7 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA ..................................................................78

8 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES .....................80

9 ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE........84

particularmente entre as crianas e os idosos. Afetam a qualidade de vida e podem

1.1 PREVALNCIA E IMPACTO

subdiagnstico. Ainda assim, essas estimativas mostram que a morbimortalidade por

1.2 FATORES DE RISCO

1.3 NVEIS DE EVIDNCIA

ECR ou RS de ECR de menor qualidade:

10 ECR com desfechos clnicos no validados

V Frum representativo ou opinio de especialista, sem evidncia dos nveis supracitados

1.4 SEGURANA DE MEDICAO NA GRAVIDEZ

Quadro 1.2. Drogas na gravidez. Classificao do Food and Drug Administration.

2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS 11

Como identificar um paciente com sintomas respiratrios crnicos?

Quadro 2.1. Principais doenas e condies que provocam tosse crnica.

Hiper-reatividade ps-infeco respiratria

2.1.4 Sibilncia (chiado, chieira, piado)

2.1.5 Dor torcica

2.1.6 Taquipneia e dispneia

Figura 2.1. Cianose do leito ungueal.

2.2.2 Baqueteamento digital

Figura 2.2. Baqueteamento digital.

2.2.3 Respirador bucal

Figura 2.3. Deformidades orais secundrias respirao bucal.

O profissional de sade deve sempre buscar a etiologia da sndrome do respirador

Arco maxilar estreito.

Qual a relao entre rinite alrgica e asma?

inferiores secundrias ao edema), sulco ou prega nasal transversa. rinoscopia anterior

Figura 3.1. Dupla prega em plpebra inferior. Linha de Dennie-Morgan.

3.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Quadro 3.1. Diagnstico diferencial de rinite alrgica.

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

3.4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE

Quadro 3.2. Classificao de rinite alrgica.

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

3.5 ABORDAGEM TERAPUTICA

3.5.1 Objetivos do tratamento

3.5.2 Princpios do tratamento de manuteno

tratamento farmacolgico, no entanto o controle ambiental e a educao dos pacientes

Abordagem educacional profissionais mdicos e enfermagem

Contedo sugerido: o que rinite; medicaes de alvio e de manuteno; uso

3.5.3 Tratamento farmacolgico

Rinite Intermitente Leve: Anti-histamnico H1 oral

Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatrio nasal

Rinite persistente leve: Anti-histamnico H1 oral (nas doses acima citadas) ou

Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tpico nasal