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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Kahhale, Soubhi
Protocolos de obstetrcia : descrio,
diagnstico, tratamento / Soubhi Kahhale,
Eduardo de Souza ; organizadores Jos Luiz de
Oliveira Santos, Maria Aparecida Orsini de
Carvalho ; colaboradores Carlos Eduardo Pereira
Vega, Mrcia de Freitas, Marcelo Antonio
Negro Gusmo. -- So Paulo : Estao W
Comunicao, 2012.

1. Diagnstico 2. Obstetrcia 3. Protocolos

mdicos I. Souza, Eduardo de. II. Santos, Jos
Luiz de Oliveira. III. Carvalho, Maria Aparecida
Orsini de. IV. Vega, Carlos Eduardo Pereira.
V. Freitas, Mrcia de. VI. Gusmo, Marcelo Antonio
Negro. VII. Ttulo.

CDD-618.2
12-11365 NLM-WQ-100

ndices para catlogo sistemtico:

1. Protocolos de obstetrcia 618.2

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 Protocolos de Obstetrcia

Autores:
Prof. Dr Soubhi Kahhale
Prof. Dr Eduardo de Souza

Organizadores:
Dr. Jos Luiz de Oliveira Santos
Dra Maria Aparecida Orsini de Carvalho

Colaboradores
Dr Carlos Eduardo Pereira Vega
Dra Mrcia de Freitas
Dr Marcelo Antonio Negro Gusmo
Apresentao
A misso essencial do programa Rede de Ateno Me
Paulistana promover a qualidade da ateno sade da
me e da criana. Tem como diretrizes a potencializao
dos recursos j existentes, direcionamento e organizao
dos servios, fortalecimento do trabalho em rede e nfase
espaos para as prticas inovadoras. Nesse sentido,
a Secretaria Municipal de Sade tem desenvolvido grandes
esforos para incentivar o aprimoramento da assistncia
obsttrica e neonatal e a melhoria na gesto dos servios de
sade. Apresentamos nossa cidade um trabalho fortalecido
pela contnua evoluo e por bons resultados na rea da
sade materna e infantil. Com essa viso, o programa vem
implementando novas aes como as triagens neonatais,
o parto humanizado, a Tele-Orientao, o gerenciamento
de riscos e outras aes inovadoras com significativos
investimentos para assegurar o acesso aos servios
e a qualidade dos atendimentos realizados. Ao colocar
os Protocolos de Obstetrcia disposio dos profissionais
que atuam na Rede de Proteo Me Paulistana confiamos
que ser mais um passo em direo da humanizao
e eficcia da assistncia sade da mulher e da criana.
O livro foi concebido para dar suporte cientfico atualizado
e prtico ao mdico que atua na rea de obstetrcia. Estruturado
como livro de bolso e organizado com simplicidade e conciso,
oferece orientaes para situaes diagnsticas e teraputicas
mais comuns na prtica obsttrica, tais como as sndromes
hipertensivas, o diabetes mellitus e as infeces. Sem a pretenso
de ser completo mais um recurso voltado para a excelncia
dos servios de sade que cuidam da maternidade e do
nascimento. Finalizando, agradecemos ao Prof. Dr Soubhi
Kahhale e ao Prof. Dr Eduardo de Souza que gentilmente
cederam seus textos e orientaes para que a Rede de
Proteo Me Paulistana pudesse produzir esse livro de
bolso que certamente far parte do dia a dia do obstetra.
Dra Maria Aparecida Orsini de Carvalho
Coordenadora da Rede de Proteo Me Paulistana

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 ndice

1 - Hipertenso na Gestao 08
2 - Eclampsia 15
3 - Sndrome HELLP 21
4 - Hemorragias do 3 trimestre 26
5 - Hemorragia Ps-Parto 34
6 - Infeco puerperal 42
7 - Mastite puerperal 48
8 - Estreptococos do Grupo B 54
9 - Medidas Profilticas para Infeco 59
de Stio Cirrgico em Obstetrcia
10 - Gestao Prolongada 63
11 - Restrio do Crescimento Intra-Uterino (RCIU) 66
12 - Doena Hemoltica Perenatal 70
13 - Gestao Gemelar 75
14 - HIV e Gestao 82
15 - Sfilis e Gestao 87
16 - Infeco Urinria e Gestao 94
17 - Sndrome Antifosfolpide (SAF) e Trombofilias 100
18 - Corticoterapia Antenatal 105
19 - Diabetes Gestacional (DG) 109
20 - Inibio do Trabalho de Parto Prematuro (TPP) 115
21 - Induo do parto 121
22 - Hepatite B 128
23 - Rotura Prematura das Membranas (RPM) 133

6 7
 Descrio

Introduo
Incide em 5% a 10% das gestaes.
Quando no adequadamente tratada, pode resultar em quadros
graves como a eclampsia ou sndrome HELLP.
A hipertenso arterial na gestao representa a principal
causa de morte materna no Brasil.

Classificao
Pr-eclampsia
Hipertenso crnica
Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada

Definio

1 Hipertenso na Gestao
Pr-eclampsia
Desenvolvimento de hipertenso com proteinria significante
e/ ou edema de mos e face. Ocorre aps a 20 semana
de gravidez, ou antes desse perodo quando associada com
a molstia trofoblstica gestacional.

Hipertenso crnica
Na gravidez, termo engloba qualquer doena hipertensiva
presente anteriormente gravidez ou que diagnosticada
antes da 20 semana de gestao.

Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada

quando a pr-eclampsia se sobrepe hipertenso
existente. Ocorre em 15% a 30% dos casos, e esse risco
aumenta quando a gestante apresenta prejuzo da funo renal.

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 Descrio Diagnstico

Fatores predisponentes para pr-eclampsia Fundo de olho

Primigesta jovem
Gestante com hipertenso
arterial crnica
Pr-eclampsia em gestao
anterior
Diabetes mellitus
Nefropatia
Ultra-sonografia renal
Colagenose Tomografia ou ressonncia magntica cerebral
Sndrome antifosfolpide Ultra-sonografia de abdome total e heptico
Trombofilia
Gemelaridade
Hidropsia fetal Identificao
Troca de parceiro sexual
Edema nas mos e na face
Pr-eclampsia Proteinria 0,3 g/l em urina de 24 horas
Proteinria 1 g/l ou ++ em amostra isolada

Aumento dos nveis pressricos associados

Diagnstico Hipertenso proteinria anteriormente ausente
 Na ausncia de proteinria, deve haver suspeita
crnica
quando a hipertenso acompanhada por:
com pr- Cefalia; Alteraes visuais; Epigastralgia;
Exames laboratoriais eclampsia Alteraes de exames laboratoriais,
Hemograma completo com contagem de plaquetas superajuntada especificamente plaquetopenia; Aumento das
Urina tipo I + urocultura com antibiograma enzimas hepticas e do cido rico
Proteinria de 24 horas
Uria e creatinina
cido rico Pr-eclampsia grave
Perfil hemoltico (DHL) A pr-eclampsia grave se estiverem presentes um ou mais
Enzimas hepticas (TGO e TGP) dos seguintes critrios:
Bilirrubinas totais e fraes Presso arterial de 160 x 110 mmHg
Proteinria de 2 g em urina de 24 horas
Perda da funo renal, caracterizada por oligria
Exames em funo da gravidade
(< 400 ml/dia) e por nveis sricos de creatinina crescentes
e do quadro clnico e maiores do que 1,2 mg/dl
Rotina para colagenoses (FAN e LE) S  inais de iminncia de eclampsia (cefalia, epigastralgia
Anticorpo antifosfolpide e anticardiolipina ou transtornos visuais)
Coagulograma completo Insuficincia pulmonar ou cardaca (cianose e/ou
Eletroforese de protenas edema pulmonar)
Eletrocardiograma Dor em hipocndrio direito (distenso da cpsula heptica)
Ecocardiografia
10 11
 Diagnstico
Trombocitopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm)
Anemia hemoltica microangioptica (DHL 600 U/I)
Ictercia ou elevao das enzimas hepticas
- Bilirrubina total 1,2 mg%
- TGO e TGP 70 U/I
Sinais de insuficincia placentria grave (oligomnio,
dopplervelocimetria e cardiotocografia alterados)
Observao
Quando a pr-eclampsia aparece em idade gestacional
mais precoce, isto , longe do termo, deve ser considerada
sempre como forma grave. Deve-se considerar tambm sua
recorrncia maior em gestaes subseqentes.
Tratamento
Critrios de internao
Nas formas graves de pr-eclampsia
N a hipertenso arterial crnica, quando houver:
- Diagnstico de pr-eclampsia superajuntada
- Urgncia ou emergncia hipertensiva
- Controle insatisfatrio aps correta utilizao
de teraputica anti-hipertensiva
- Comprometimento do bem-estar fetal
Tratamento Clnico da pr-eclampsia
Repouso em DLE
Aumenta o retorno venoso, diminui a reatividade vascular,
diminui a presso arterial e aumenta o fluxo tero-placentrio.
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Tratamento
Dieta hipossdica
Diminui a reatividade vascular.
Sedao
Diminui a ansiedade e a labilidade vasculo emocional:
1a Opo
Levopromazina (Neozine) 3 gotas (3 mg)
por via oral a cada 8 horas
2a Opo
Diazepnico (Diazepan) 5 mg a 10 mg
por via oral a cada 8 horas ou a cada 12 horas
Observao
O tratamento da iminncia de eclampsia igual ao da eclampsia
Teraputica anti-hipertensiva
Presso arterial excessivamente elevada (crise hipertensiva)
1 Opo
- Hidralazina 5 mg por via endovenosa a cada 15 minutos,
at controle da hipertenso
2 Opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg por via oral (contra-indicao
relativa quando associada ao sulfato de magnsio)
- Nitroprussiato de sdio 0,2 mcg/kg/min a 5 mcg/kg/min por via
endovenosa (contra-indicao relativa pela formao de cianeto)
Manuteno
1a Opo
- Pindolol (Viskem) 10 mg/dia a 30 mg/dia por via oral
ou Metildopa (Aldomet) 750 mg a 2.000 mg por via oral
- Se necessrio, adicionar a dose de Metildopa (caso tenha
usado Pindolol) ou de Pindolol (no caso de ter usado Metildopa)
- Se necessria uma terceira droga, adicionar Amlodipina
(Norvask) 5 mg/dia a 30 mg/dia por via oral
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 Tratamento

2 Opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg a 20 mg por via oral
- Hidralazina (Apresolina) 50 mg/dia a 300 mg/dia por via oral
- Atenolol (Atenol) 50 mg/dia a 100 mg/dia
- Isradipina (Lomir) 10 mg/dia
- Diurtico tiazdico (Higroton) 50 mg/dia a 100 mg/dia
Contra-indicao absoluta
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
e antagonista do receptor AT1 da Angiotensina II

Conduta obsttrica
Indicaes maternas para interrupo da gestao
Idade gestacional 38 semanas

2 Eclampsia
E m qualquer idade gestacional se:
- Plaquetopenia < 100.000/mm
- Deteriorao progressiva da funo heptica
- Deteriorao progressiva da funo renal
- Cefalia persistente e/ou alteraes visuais
- Epigastralgia persistente, nuseas e vmitos
- Suspeita de descolamento prematuro de placenta
- Eclampsia
- Sndrome HELLP

Indicaes fetais
Restrio grave do crescimento fetal
Oligomnio
Alteraes nas provas de vitalidade fetal

14 15
 Descrio Tratamento

Definio Cuidados gerais na crise convulsiva

o aparecimento de convulses e/ou coma em gestantes Permeabilidade das vias areas
com pr-eclampsia, excluindo-se outras doenas convulsivas. Proteo da lngua
Administrao de O2
Observao
Posio semi-sentada
O tratamento da iminncia de eclampsia
igual ao da eclampsia. Assistncia ventilatria

Sulfato de Magnsio (MgSO4 7H20)

Esquema de Zuspan
Diagnstico Dose de ataque
4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12 ml
Exames laboratoriais de gua destilada em 4 minutos)
Hemograma completo com contagem de plaquetas Dose de manuteno
Proteinria de 24 horas 1 g/h a 2 g/h por via endovenosa (10 ml de sulfato a 50% +
Uria e creatinina 500 ml de SG 5% para correr a cada 5 h)
cido rico
Perfil hemoltico (DHL) Em caso de recorrncia de convulso, repetir uma dose por
Enzimas hepticas (TGO e TGP) via endovenosa de 2 g (4 ml de sulfato a 50%). Este esquema
Bilirrubinas totais e fraes deve ser mantido por 24 horas aps o parto.
Coagulograma completo
Gasometria arterial Esquema de Pritchard
Sdio e potssio Dose de ataque
- 4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12
ml de gua destilada em 4 minutos)
- Adicionar 10 g por via intramuscular (10 ml de sulfato a
50% em cada glteo, com agulha de 10 cm e calibre 20)
Dose de manuteno
5 g (10 ml a 50%) por via intramuscular a cada 4 horas,
alternando os glteos.

16 17
 Tratamento
Em caso de recorrncia de convulso repetir uma dose por
via endovenosa de 2 g (4 ml de sulfato a 50%). Este esquema
deve ser mantido por 24 horas aps o parto.
Toxidade materna
Nvel teraputico 4 mEq/l a 7 mEq/l Dose de manuteno
Perda de reflexo patelar 10 mEq/l
Depresso respiratria 15 mEq/l
P arada cardaca 30 mEq/l usado Pindolol ou de Pindolol
(no caso de ter usado Metildopa)
Intoxicao pelo sulfato de magnsio Teraputica anti-hipertensiva
Sinais de intoxicao
Abolio do reflexo patelar
Freqncia respiratria 14 irpm
Diurese < 25 ml/h
Conduta na intoxicao
Suspende-se a dose subseqente at que
se restabeleam os critrios.
Se necessrio, usar o antdoto:
Gluconato de clcio 10% 10 ml por via endovenosa lento.
Na persistncia de convulses
Considerar o esquema ineficaz, suspeitar de hemorragia
intracraniana e iniciar o tratamento com fenilhidantona.
Solicitar tomografia ou ressonncia magntica e avaliao
do neurologista.
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Tratamento
Esquema de hidantalizao
Dose de ataque
- Fenitona 1 ampola (250 mg)
diluda em soro fisiolgico 250 ml por 10 minutos
- Repetir o esquema a cada 30 minutos, at completar 750 mg
- 100 mg por via endonvenosa a cada 8 horas
enquanto se mantiver a venclise
- Depois, dar 100 mg por via oral a cada 8 horas at
a alta hospitalar
Presso arterial excessivamente elevada (crise hipertensiva)
1 opo
- Hidralazina 5 mg por via endovenosa a cada 15 minutos,
at controle da hipertenso
2 opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg por via oral (contra-indicao
relativa quando associada ao sulfato de magnsio)
- Nitroprussiato de sdio 0,2 mcg/kg/min a 5 mcg/kg/min
por via endovenosa (contra-indicao relativa pela formao
de cianeto)
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 Tratamento

Tratamento obsttrico
Interrupo da gestao aps estabilizao do quadro clnico.

Transferncia para centro obsttrico

Administrar MgSO4

Avaliao global

3 Sndrome HELLP
Tratamento Correo dos
Anti-hipertensivo distrbios
funcionais

Interrupo da gestao

UTI

20 21
 Descrio Diagnstico

Introduo Diagnstico diferencial

Agravamento multisistmico das formas graves de pr-eclampsia, E  steatose heptica aguda
caracterizado por anemia hemoltica microangioptica, disfuno da gravidez
heptica e trombocitopenia. Sndrome hemoltico-urmica
P  rpura trombocitopnica
Quadro clnico trombtica
Mal-estar inespecfico Hepatite viral
Dor em hipocndrio direito e/ou epigstrica Apendicite
Cefalia, nuseas, vmitos Diabetes insipidus
Ictercia Colecistopatia
Alterao no estado de conscincia Gastroenterite
Nveis pressricos muito elevados Gromerulonefrite
Gengivorragia, hematomas, petquias e hematria Encefalopatia heptica
Clculos renais
lcera pptica
Pielonefrite
Lupus eritomatoso sistmico
Miocardiopatia periparto
Aneurisma de aorta
Abuso de cocana
Hipertenso arterial maligna
Hipermese gravdica
Trombocitopenia idioptica

Esteatose Heptica Aguda na Gravidez (EHAG)

Diagnstico Complicao obsttrica rara que, geralmente, ocorre no final do
terceiro trimestre. Apresenta altas taxas de mortalidade materna
e tem durao mdia de 1 ou 2 semanas. Clinicamente, no
Diagnstico laboratorial pode ser diferenciada da hepatite viral fulminante. As pacientes
se caracterizam por serem, em sua maioria, primigestas.
A doena inicia-se com sbita dor abdominal e vmitos, que
Hemolysis Bilirrubina total 1,2 progride rapidamente para ictercia, taquicardia, hematmese,
mg% oligria, coma, parto prematuro, convulses e morte.

Elevated TGO e/ou TGP 70 UI/L

Liver enzymes Sndrome Hemoltica Urmica (SHU)
Caracterizada por anemia hemoltica microangioptica,
Low Plaquetas 100.000/mm3 trombocitopenia, e insuficincia renal aguda. Pode tambm ter
Platelet counter manifestaes neurolgicas febris. Ocorre principalmente em
crianas; os relatos em adultos ocorrem em mulheres aps o
parto ou em usurias de anticoncepcional oral.

22 23
 Diagnstico Diagnstico

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Principais complicaes

Caracterizada por trombocitopenia, febre, alteraes
Coagulao intravascular da placenta
neurolgicas, insuficincia renal e anemia hemoltica.
disseminada (CIVD) Edema agudo pulmonar
A trombocitopenia grave e os testes de coagulao so
Insuficincia renal Hematoma / rotura heptica
geralmente normais, de modo que as hemorragias no
Descolamento prematuro Hemorragia intracraniana
so freqentes.

Hepatite viral
a causa mais freqente de ictercia durante a gravidez. Tratamento
O quadro clnico e a ictercia so leves, podendo desenvolver-se
em qualquer idade gestacional. As transaminases sricas
ficam elevadas, porm menos do que nas no-gestantes.
Tratamento Multidisciplinar
As caractersticas colestticas da hepatite podem estar mais Encaminhar a gestante para o centro obsttrico
pronunciadas. A confirmao do diagnstico pode ser feita Avaliar estado geral
pelos testes sorolgicos especficos. Confirmar diagnstico laboratorial
Fazer o diagnstico diferencial
Estabilizar as condies vitais
Principais Diagnsticos Diferenciais
Combater a hipertenso arterial
Hemlise Fazer a profilaxia ou tratar as convulses
Enzimas hepticas com sulfato de magnsio
Trombocitopenia Corrigir a CIVD quando presente
Avaliar idade gestacional e vitalidade fetal
Interromper a gravidez independentemente
da idade gestacional
Encaminhar a purpera para a UTI
EHAG PTT
SHU Tratamento medicamentoso com Dexametasona
Coagulopatia Disfuno
grave Insuficincia Administrao de altas doses de corticides, anteparto
renal neurolgica
Hipoglicemia
e psparto, pode antecipar a recuperao laboratorial das
Hemlise grave pacientes com sndrome HELLP. Dexametasona 10 mg por
grave ( Ht)
via endovenosa a cada 12 horas at o parto.
Elevada Febre
mortalidade
24 25
 Descrio

Patologias causadoras de hemorragia

do 3 trimestre
As principais so:
Placenta prvia
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Ruptura de seio marginal
Ruptura de vasa prvia
Leses cervicais, cervicites, plipos e Ca de colo uterino
Leses vaginais e vulvares

Algumas dessas patologias podem ser diagnosticadas apenas

com exame clnico ou vaginal por meio do exame especular.
O toque vaginal deve ser evitado.

4 Hemorragias
do 3 trimestre
Placenta prvia
Definio
Implantao e desenvolvimento da placenta no segmento
inferior do tero.

Incidncia
De 1%, mas vem crescendo pelo aumento do nmero de
cesreas.

Classificao
Placenta prvia centro-total
Recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero.
Placenta prvia centro-parcial
Recobre parcialmente o orifcio interno do colo do tero.
Placenta prvia marginal
A borda placentria margeia o orifcio interno do colo do tero.

26 27
 Descrio Diagnstico
Placenta prvia lateral Placenta prvia
Embora implantada no segmento inferior do tero, no alcana
Quadro clnico
o orifcio interno do colo.
Sangramento genital indolor sem causa aparente, de colorao
vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva.
Etiologia
Fatores etiolgicos associados: Roteiro diagnstico
Cesreas anteriores
baseado no quadro clnico associado ao exame
Idade materna avanada
ultra-sonogrfico plvico e/ ou transvaginal e s deve ser
Multiparidade
firmado no 3 trimestre devido ao fenmeno da migrao
Curetagens repetidas
ou subida placentria.
Cirurgias uterinas
Gemelaridade
A placenta prvia pode estar associada com o acretismo
Histria pregressa de placenta prvia
placentrio, principalmente quando h cesrea anterior.
No prnatal deve ser pesquisada essa possibilidade atravs
Descolamento prematuro de placenta (DPP) de ultrasonografia com dopller e, se necessrio, complementada
Definio pela ressonncia magntica.
Separao da placenta de sua insero normal antes
da expulso fetal. Na possibilidade de acretismo, o parto deve ser programado
com apoio da radiologia intervencionista (vide protocolo
Etiologia hemorragia ps-parto).
desconhecida.
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Ruptura uterina O diagnstico eminentemente clnico.
A ultra-sonografia pode auxiliar no diagnstico diferencial com
Definio
placenta prvia e confirma a vitalidade ou no do feto.
Separao de todas as camadas uterinas com sada de
A cardiotocografia identifica sinais de sofrimento fetal com
parte ou de todo o feto da cavidade uterina, causando uma
bradicardia, diminuio da variabilidade e Dips tipo II.
grave hemorragia interna, taquicardia e hipotenso.

28 29
 Diagnstico Diagnstico

Quadro clnico Exames laboratoriais durante a conduta no DPP

D  or sbita e intensa principalmente em localizao Avaliao laboratorial da intensidade da anemia atravs de
de fundo uterino hemograma completo
Perda sangnea vaginal em 80% dos casos
Pode haver anemia, hipotenso e choque A
 valiao da coagulao
Parada da movimentao fetal - Teste de Weiner (formao e dissoluo de cogulo)
Coagulopatia por consumo local e coagulao intra-vascular - Coagulograma completo com plaquetas (plaquetas
disseminada (CIVD) inferiores a 100.000 mm e TTPA elevado so sinais de CIVD)
- Fibrinognio plasmtico (quando menor que 100 mg%
Exame fsico indica coagulopatia de consumo)
Aumento do tnus uterino (hipertonia), algumas vezes
Avaliao da funo renal (uria e creatinina)
associado a hiperatividade uterina (polissistolia)
Avaliao metablica e de funo respiratria pela
Ao toque, a bolsa das guas geralmente tensa
gasometria arterial
Os batimentos cardacos fetais so de difcil ausculta ou
mesmo podem estar ausentes
A paciente pode apresentar sinais de pr-choque ou Ruptura uterina
choque O diagnstico clnico.
hipovolmico que, s vezes, no condizem com a perda
sangnea vaginal
Podem aparecer sinais indiretos de CIVD, como petquias,
equimoses e hematomas

Condies associadas ao DPP

Sndromes hipertensivas (principal fator)
Descompresso uterina abrupta
Traumas abdominais externos
Tumores uterinos (leiomiomas)
Malformaes uterinas
Multiparidade
Tabagismo
Uso de cocana
Trombofilias
Antecedentes de DPP em gestao anterior
30 31
 Tratamento
Placenta prvia - Conduta
Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente
onde seja possvel realizar uma interveno de emergncia.
A conduta definida de acordo com a idade gestacional
e as condies maternas e fetais.
Gestao pr-termo com sangramento discreto
Internao instituda via parenteral
Controle de sinais vitais maternos
Controle de sangramento vaginal
Comunicar o banco de sangue
Controle de vitalidade fetal
Administrar
 corticides entre 26 semanas e 34 semanas
(vide protocolo de corticoterapia)
Gestao pr-termo com hemorragia grave
Resoluo do parto por cesrea
Gestao 36 semanas ou mais
Resoluo do parto por cesrea
Observaes
Em placentas prvias centro-totais, mesmo com feto morto,
a interrupo por cesrea.
Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no
ps-parto imediato, sendo prudente encaminh-las UTI.
DPP
O s cuidados vitais maternos devem ser rpidos
e concomitantes interrupo da gestao
Encaminhar a paciente para o centro obsttrico
Cateterizao venosa. De acordo com a gravidade, utiliza-se
cateter perifrico ou intracath
32
Tratamento
Sondagem vesical para avaliao do volume urinrio
e da funo renal
Oxignio mido em mscara aberta
Monitorizao contnua da PA, freqncia cardaca e diurese
Conduta no DPP
Estabilizao da paciente
O propsito promover reposio volmica para manter a
perfuso tecidual e evitar o choque. A reposio volmica
deve ser feita o mais precocemente possvel com cristalides,
papa de hemcias, plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas
e fator VII recombinante.
Conduta obsttrica
Cesariana com feto vivo ou morto e em qualquer idade
gestacional.
Admite-se o parto vaginal em gestante em condies estveis
em fase adiantada do trabalho de parto, realizando
amniotomia e induo do parto, com ocitocina por perodo
mximo de 2 horas.
Aps o parto encaminhar a paciente UTI.
Ruptura uterina - conduta
Laparotomia imediata, com sutura das laceraes ou
histerectomia. Persistindo o sangramento solicitar apoio
da radiologia intervencionista.
33
 Descrio

Definio
Emergncia obsttrica com perda de sangue de mais de 500 ml
no parto vaginal e 1.000 ml na cesrea, nas primeiras 24 horas aps
o parto. uma das principais causas de morbimortalidade materna.

Incidncia
5% dos partos.

Etiologia
Atonia uterina................................................................. (70%)
Lacerao genital e ruptura uterina .............................. (20%)
Reteno placentria e acretismo .................................(10%)

5 Hemorragias Ps-Parto Coagulopatias (consumo ou dilucional)........................... (1%)

Fatores de risco para HPP

Acretismo placentrio
Trabalho de parto, parto e dequitao prolongados
Histria de HPP em gestao anterior
Gestao mltipla
Feto grande
Cesrea(s) anterior(es)
Pr-eclampsia

Observao
Os fatores de risco apresentam baixo valor prognstico

34 35
 Tratamento Tratamento

Conduta Em caso de persistncia da hemorragia, considerar

distrbios de coagulao
Primeiro passo
Se a hemorragia estiver incontrolvel, considerar
Realizar massagem e compresso uterina bimanual
intervenes cirrgicas
Iniciar infuso de soluo salina ou outro cristalide atravs
de 2 acessos venosos calibrosos (16 Gauge) em MMSS.
Administrar ocitcicos
Compresso uterina manual
- Ocitocina (Syntocinon) 10 unidades a 40 unidades em
1 litro de soluo salina por via intravenosa, com taxa de
infuso de 250 ml a cada hora
- Metilergonovina (Metergin) 1 ampola (0,2 mg)
por via intramuscular
- Misoprostol (Prostokos) 800 mcg por via retal

Se no houver imediato controle da hemorragia, transferir

paciente para o centro obsttrico.

Segundo passo
Montagem de equipe multidisciplinar (obstetra, anestesista,
radiologista intervencionista, hematologista e urologista)
Ressuscitao e estabilizao, mantendo vias areas prvias Compresso uterina por balo
Sondagem vesical Balo para tamponamento vaginal.
Colher hemograma e coagulograma
Avaliar necessidade de tranfuso
Anestesia para possveis procedimentos

Terapia especfica
Reparar laceraes genitais (cervicais, vaginais e hematomas)
e fazer curagem ou curetagem nos restos
Em caso de atonia uterina, fazer massagem e compresso uterina

36 37
 Tratamento Tratamento

Terapia especfica Ligadura de artria ilaca interna ou hipogstrica

L  aparotomia Indicada para pacientes com prole no constituda; um
- Sutura de B-Lynch recurso anterior histerectomia.
- Ligadura de artrias uterinas e tero-ovricas
- Ligadura da artria ilaca interna ou hipogstrica Limitaes
- Histerectomia
Dificuldade de abordagem do retroperitnio e visualizao
Radiologia intervencionista das hipogstricas
- Embolizao
Presena de coagulopatias dificulta a hemostasia
- Ocluso arterial
Sucesso da ligadura de hipogstricas controverso (< 50%)
Sutura compressiva B-Lynch
Opes ligadura
Viso anterior
Histerectomia
Interveno endovascular com radiologia intervencionista
(sucesso de 80% a 90%)

Ligaduras de artrias

Viso posterior

Viso anterior

38 39
 Tratamento Tratamento

Radiologia intervencionista indicaes Sndrome de Ogilvie

Atonia uterina Infeco ps-parto
Lacerao tero-vaginal Deiscncia da inciso abdominal
Malformaes vasculares uterinas Morte materna
Prenhez ectpica (cornual, cervical e abdominal)
Molstia trofoblstica gestacional Acretismo placentrio conduta
T umores plvicos na gestao A conduta pode ser conservadora em paciente
(sarcoma uterino e carcinoma cervical) hemodinamicamente estvel e com acretismo parcial.
Anormalidades de implantao placentria (acretismo) Para sangramento que persiste com acretismo no corpo uterino,
indica-se histerectomia subtotal, de fcil execuo e menor
tempo cirrgico.
Acretismo placentrio
Nos casos de placenta prvia com cesrea anterior, solicitar
Importncia clnica
ultra-sonografia com doppler e ressonncia magntica.
O aumento da incidncia de cesreas acarreta maior incidncia
Nos casos de suspeita de placenta percreta, deve-se
de acretismo placentrio. Em pacientes com placenta prvia e
programar o parto com apoio da radiologia intervencionista
antecedente de uma cesariana, o risco de acretismo de 25%.
(programar cateterizao das artrias ilacas internas para
Em caso de duas ou mais cesarianas, passa a ser 50%.
possvel embolizao aps a retirada do feto).
Nos casos de placenta percreta com envolvimento de tecidos
Complicaes adjacentes, a inciso uterina deve ser feita fora da rea
Hemorragia macia placentria (no fundo uterino) para a retirada do feto, podendo
Coagulao intra-vascular disseminada optar por deixar a placenta in situ e reinterveno aps dias
ou semanas, ou seja, aps estabilizao clnica da paciente.
Necessidade de histerectomia
Leso de rgos adjacentes
SARA
Insuficincia renal
Reao transfusional
Aloimunizao
Sangramento para o retroperitneo
Tromboflebite plvica
40 41
 Descrio

Definio
aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente.
O conceito de infeco puerperal deve ser complementado com
o de morbidade febril puerperal pela dificuldade de caracterizar
a infeco que ocorre logo aps o parto.

Morbidade febril puerperal

a presena de temperatura de, no mnimo, 38C durante dois
dias consecutivos, dentre os primeiros dez dias ps-parto, em
pelo menos quatro tomadas dirias por via oral (excludas as
24 horas iniciais).

6 Infeco puerperal
Incidncia
Varia de 1% a 15%. Juntamente com estados hipertensivos e
hemorrgicos, forma a trade letal do ciclo gravdico-puerperal.

Fatores predisponentes
Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados
Manipulao vaginal excessiva (toques)
Monitorao interna
Cerclagem
Ms condies de assepsia
Anemia
Baixo nvel socioeconmico
Hemorragia anteparto, intraparto e ps-parto
Placentao baixa
Reteno de restos ovulares
Parto cesreo

42 43
 Diagnstico Tratamento

Clnico Tratamento Clnico

fundamentado na antibioticoterapia e tratamento das
Localizada complicaes, incluindo abscessos, tromboflebite plvica sptica,
Formas embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo intestinal,
Propagada
clnicas insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria
Generalizada
e distrbios da coagulao.

Localizada
Tratamento Medicamentoso
Vulvoperineal, vaginite, cervicite e endometrite.
Esquema 1
Propagada
Ampicilina-sulbactam + Aminoglicosdeo
Miofasciites, endomiometrites, salpingites, anexite, parametrite, (Gentamicina ou Amicacina)
pelviperitonite e tromboflebite plvica.
Esquema 2
Generalizada
Clindamicina ou Metronidazol + Aminoglicosdeo
Peritonite generalizada, septicemia e choque sptico (Gentamicina ou Amicacina)
Doses
Tromboflebite plvica puerperal Ampicilina-sulbactam
Apresenta-se clinicamente como febre de origem desconhecida. Ampicilina-sulbactam (Unasyn) 3 g por via endovenosa
O exame fsico pouco elucidativo e, em alguns casos, pode-se a cada 6 horas durante 7 dias a 10 dias
palpar massa dolorosa de orientao ceflica que se estende So raras as reaes alrgicas.
at a margem lateral do msculo reto abdominal e que pode
Gentamicina
corresponder veia ovariana.
Gentamicina (Garamicina) entre 180 mg e 240 mg por via
intramuscular ou endovenosa a cada 24 horas, durante 7
Laboratorial dias a 10 dias
Hemograma completo Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxicidade.
Hemoculturas Amicacina
Cultura de material endocervical e endometrial Amicacina (Novamin) 1 g por via intramuscular ou
Ultra-sonografia fundamental para o diagnstico endovenosa a cada 24 horas, durante 7 dias a 10 dias
de reteno de produtos da concepo, abscessos Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxicidade.
intracavitrios e de parede abdominal.
44 45
 Tratamento Tratamento

Clindamicina Observao
Clindamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a As principais complicaes do tratamento so a hemorragia
cada 6 horas durante 7 dias a 10 dias e a trombocitopenia.
Tomar precaues para caso de disfuno renal ou heptica.
Metronidazol Tratamento Cirrgico
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via endovenosa a cada Curetagem de restos placentrios
6 horas durante 7 dias a 10 dias
Drenagem de abscessos (perineais e da inciso de
Reaes colaterais de pouca intensidade. cesariana)
Debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal
Observaes Colpotomia para abscesso do fundo de saco de Douglas
As pacientes devero permanecer com terapia endovenosa Histerectomia total para miometrite e infeco pelo C. Welchii
por pelo menos 24 horas a 48 horas aps o ltimo pico febril
Laparatomia nos casos de:
Evitar o uso teraputico do antibitico utilizado para profilaxia
- Abscessos entre alas, do espao parietoclico e subfrnico
Se o quadro febril da paciente persistir e no houver indicao
- Ligadura da veia ovariana
cirrgica, aventar a possibilidade de tromboflebite plvica que
- Tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento
vai necessitar uso de heparina como teste teraputico.
de antibitico + heparina
No havendo melhora clnica de 24 a 48 horas, solicitar avaliao
do infectologista.

Utilizao de Heparina
Dose teraputica
Heparina 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700 UI/h
a 2.000 UI/h
O controle de TTPA deve ser feito a cada 4 horas. O nvel
teraputico ser atingido quando elevar o TTPA em 1,5 a 2
vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose,
o controle laboratorial pode ser dirio.

46 47
 Descrio

Definio
Infeco do tecido mamrio que ocorre durante o perodo
da amamentao.

Etiologia
Agentes
Staphylococus aureus
Staphylococos epidermidis
Streptococos B hemolticos

Agentes das formas graves (mais raras)

Bactrias Gram negativas aerbias
(E. coli, Pseudomonas , Serratia)

7 Mastite puerperal
Bactrias anaerbias (bacteriides)

Incidncia
Varia de 1% a 15%. Juntamente com estados hipertensivos e
hemorrgicos, forma a trade letal do ciclo gravdico-puerperal.

Classificao
Intersticial
Agente penetra por leses (fissuras) e invade via linftica com
acometimento extenso da mama (tecido conjuntivo e
gorduroso). a forma mais frequente (98% dos casos).

Parenquimatosa
Agente penetra pelo ducto, atingindo um ou mais lobos
mamrios e causando hiperemia local.

Fatores predisponentes
Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados
Manipulao vaginal excessiva (toques)
Monitorao interna
Cerclagem
48 49
 Descrio Tratamento

Ms condies de assepsia Uso de suti adequado (retificao dos ductos,

Anemia evitando estase)
Baixo nvel socioeconmico Favorecer o escoamento lcteo em mamas ingurgitadas
Hemorragia anteparto, intraparto e ps-parto - Ocitocina nasal 10 minutos antes das mamadas
Placentao baixa (Syntocinon spray)
Reteno de restos ovulares Manter mamilos secos. Evitar a aplicao de cremes
Parto cesreo e protetores descartveis e de tecidos
recomendado o uso de conchas protetoras
Diagnstico Tratamento Clnico
Oferecer primeiro a mama comprometida e, aps mamada,
Sintomas da mastite ordenhar manualmente at esvaziamento completo
Para as pacientes que no estiverem amamentando, realizar
Dor
ordenha at desaparecimento do quadro clnico
Edema
Aplicao de compressas frias
Hiperemia
Introduo de antibitico precocemente
Aumento de calor local
Suti adequado
Possvel evoluo para abscesso (5% a 10% dos casos)
Observao Importante
Pode haver repercusso sistmica (febre, calafrios e sepse). No suspender amamentao.

Tratamento Medicamentoso Ambulatorial

Tratamento
Profilaxia
Amamentao precoce e freqente, evitando ingurgitamento
Tcnica correta de amamentao
Expor as mamas ao sol (10 minutos ao dia) ou a abajour de
40 W (com 2 palmos de distncia das mamas)
Higiene mamilar ps-mamada com o prprio leite (esperar secar)
Evitar lavar mamilos com freqncia exagerada
Auto-exame das mamas (verificar pontos
de ingurgitamento e fissuras)
1 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Cefadroxil (Cefamox) 500 mg por via oral a cada 12 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Para pacientes alrgicas
Clindamicina (Dalacin C) 300 mg por via oral a cada 6 horas
Quando h suspeita de anaerbio ou para associao
Metronidazol (Flagyl) 400 mg por via oral a cada 8 horas

50 51
 Tratamento Tratamento

Tratamento Medicamentoso da paciente Em caso de abscesso mamrio

internada (casos graves e/ou que necessitam
de drenagem cirrgica)
1 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Oxacilina (Staficilin-N) 1 g a 2 g por via endovenosa
a cada 4 horas
2 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Cefalotina (Keflin) 1g por via endovenosa a cada 4 horas
Cefazolina (Kefazol) 1g por via endovenosa a cada 8 horas
Para pacientes alrgicas
Clindamicina (Dalacin C) 600 mg por via endovenosa
a cada 6 horas
Quando h suspeita de anaerbio ou para associao
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via endovenosa
a cada 8 horas
Aplicao de frio local
Elevao das mamas (para retificao dos
ductos, evitando estase)
A  valiar necessidade de suspenso da amamentao
(individualizar os casos)
Promover ordenha manual a cada 3 horas
Realizar ultra-sonografia
D  renagem cirrgica diante de flutuao ou presena de
coleo ultra-sonografia.
Enviar material para cultura e antibiograma
Tratamento Cirrgico
A inciso preferencial na pele arciforme, enquanto
que no parnquima a radiada, para evitar formao de fstula.
Colocao de dreno de penrose por 24 horas a 48 horas;
manter internao at a retirada do dreno.
Reiniciar amamentao aps resoluo do quadro.
Durante a drenagem cirrgica, se houver abscesso de parede
espessa, realizar bipsia para diagnstico diferencial com
carcinoma inflamatrio.

Observao
No havendo melhora clnica de 24 horas a 48 horas, solicitar
avaliao do infectologista

52 53
 Descrio

Definio
O estreptococo do grupo B (EGB), ou Streptococcus agalactiae,
considerado o agente causador de graves infeces neonatais
de incio precoce. Pode manifestar-se como pneumonia, meningite,
osteomielite, septicemia e bito neonatal.
O trato genital feminino importante reservatrio desse
microorganismo.
A preveno reduz substancialmente as infeces neonatais
causadas pelo EGB.

8 Estreptococos Diagnstico
do Grupo B Rastreamento
O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo
vaginal e retal para EGB, entre a 35 semana e a 37 semana
de gestao, para todas as gestantes. Cultura para EGB deve
ser colhida em todas as gestantes internadas em trabalho de
parto prematuro.

54 55
 Tratamento Tratamento

Profilaxia Antibioticoprofilaxia
Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto 1 Opo
Cultura de secreo vaginal positiva para EGB (todas as Dose de ataque
pacientes Penicilina G 5.000.000 UI por via endovenosa
nessa condio devem ser submetidas a antibioticoprofilaxia)
Dose de manuteno
E  GB isolados na urina, em qualquer concentrao, durante Penicilina G 2.500.000 UI por via endovenosa a cada 4 horas
o decorrer da gestao at o parto
Antecedente de recm-nascido acometido por doena causada Quando h alergia Penicilina
pelo EGB em parto prvio, mesmo com cultura de secreo Clindamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a cada 4
vaginal negativa para EGB horas ou 6 horas at o parto
2 Opo
Cultura para EGB no realizada ou desconhecida
Dose de ataque
Recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existirem os
Ampicilina 2 g por via endovenosa
seguintes fatores de risco:
Dose de manuteno
Trabalho de parto com menos de 37 semanas
Ampicilina 1 g por via endovenosa a cada 4 horas at o parto
Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais
Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38C Esquema de antibioticoprofilaxia intraparto
1 Opo
Cultura para EGB positiva
RN prvio acometido pelo EGB
Bacteriria por EGB nesta gestao Penicilina G Alergia Penicilina
Cultura desconhecida:
- Trabalho de parto com IG < 37 semanas Ataque de 5.000.000 UI EV Clindamicina (Dalacin)
- Bolsa rota h mais de 18 horas seguido de 2.500.000 EV 600 mg EV a cada 4 horas
- Temperatura intraparto acima de 38C a cada 4 horas at o parto ou 6 horas at o parto

2 Opo

Ampicilina
Realizar antibioticoprofilaxia intraparto
Ataque de 2 g EV seguido de 1 g
EV a cada 4 horas at o parto
56 57
 Tratamento

Observaes
O parto cesrea no previne a transmisso materno-fetal
do EGB em pacientes colonizadas, j que a bactria pode
penetrar atravs das membranas ntegras.
Recomenda-se que a gestante chegue ao hospital 2 horas
antes do horrio da administrao da primeira dose prescrita
pelo mdico-assistente.
A Ampicilina segunda opo devido seleo de resistncia
bacteriana na microbiota da gestante.

9 Preveno Infeco de Stio

Cirrgico em Obstetrcia

58 59
 Descrio
Definio de infeco de stio cirrgico
a que ocorre na inciso, propriamente dita, e/ou tambm nos
rgos ou tecidos abordados na operao.
No devem ser considerados os procedimentos ambulatoriais
ou realizados fora dos centros operatrios.
Tratamento
Profilaxia
Medidas no pr-operatrio
T  ratamento de focos infecciosos, mesmo que distantes do
local a ser operado
Perodo de internao pr-operatrio o mais curto possvel
no caso de cirurgias eletivas
Estabilizao do quadro clnico, com compensao
de doenas de base (diabetes, cardiopatia, etc.) e melhorar
o estado nutricional
Lavagem das mos em todos os momentos
Banho pr-operatrio o mais prximo possvel do ato
cirrgico, com sabo comum
Tricotomia limitada rea em que os pelos impeam a
visualizao do campo operatrio; deve ser feita o mais
prximo possvel do ato cirrgico (inferior a 2 horas),
preferencialmente com aparelho eltrico
60
Tratamento
Medidas da equipe cirrgica
Antissepsia das mos com soluo degermante de Clorexidina
a 2% ou 4%; no usar jias nas mos e antebraos
Paramentao adequada, com uso de mscaras (recobrindo
totalmente a boca e nariz), gorro (recobrindo todo o cabelo),
avental, culos (recomendados pelo risco de respingos
de sangue e fluidos corpreos em pele ntegra ou mucosas),
luvas estreis e props
A sala cirrgica deve ser mantida com portas fechadas
e a circulao de pessoal deve ser a menor possvel
Medidas no transoperatrio
Campo operatrio
Utilizar antisspticos do tipo Clorexidina
Proceder degermao inicial para remoo de sujidades
e reduzir a carga microbiana transitria
A  antissepsia deve ser feita com soluo alcolica sob
frico, com produto do mesmo princpio ativo utilizado
na degermao
P  ara antissepsia de mucosas devem ser utilizadas solues
aquosas dos antisspticos.
U  tilizar campos cirrgicos estreis, de tecido ou descartveis
(no-tecido)
Tcnica cirrgica
A tcnica e a durao das cirurgias so fatores relevantes
no desenvolvimento de quadros infecciosos, assim como a
habilidade do cirurgio em minimizar trauma tecidual, fazer
conteno de sangramento e drenagem de hematomas,
eliminar espaos mortos, remover tecidos desvitalizados
e corpos estranhos, usar criteriosamente drenos e praticar
suturas com tenso apropriada e com material biocompatvel.
61
 Tratamento

Medidas no ps-operatrio
L avar as mos antes e aps trocas de curativos e de qualquer
contato com o stio cirrgico
O rientar paciente e familiares quanto aos cuidados com
a inciso, sintomas de infeco do stio cirrgico e a
necessidade de comunicar tais sintomas
Orientar lavagem diria, durante o banho, com sabonete

Antibioticoprofilaxia
Em partos, o antibitico profiltico deve ser administrado aps
o clampeamento do cordo umbilical, exceto em casos de
profilaxia para estreptococo do grupo B, que deve seguir

10
orientao especfica.
Mesmo as cesarianas realizadas eletivamente com bolsa Gestao
ntegra possuem indicao de profilaxia antibitica contra
infeco de stio cirrgico. Prolongada
Partos normais, sem fatores predisponentes relevantes,
anteparto e/ou intraparto no necessitam, rotineiramente,
de antibioticoprofilaxia.
1 Opo
Cefazolina (Kefazol) 2g por via intravenosa inicial e mais 2g
por via intravenosa aps 8 horas
2 Opo
Cefalotina (Keflin) 2g por via intravenosa inicial e mais 2g
por via intravenosa aps 4 horas

62 63
 Descrio Tratamento

Definio clssica Gestao que atinge 41 semanas

aquela que atinge 42 semanas completas (ou 294 dias), Conduta = interrupo da gravidez
contadas a partir do 1o dia do ltimo perodo menstrual. Realizar provas de vitalidade fetal
Na atualidade, h forte tendncia a evitar que a durao da (cardiotocografia e perfil biofsico)
gestao ultrapasse 41 semanas. A conduta expectante aps esse
Avaliar condies cervicais (ndice de Bishop)
limite tem revelado aumento da morbidade e mortalidade perinatais
(com asfixia intra-uterina, presena de mecnio, macrossomia, Considerar o peso do concepto
distocia de bisacromial e compresses funiculares). (h maior risco de macrossomia)
Observar a quantidade de lquido amnitico (o oligomnio
costuma acompanhar a gestao prolongada) e seu aspecto
(amnioscopia nos casos de colo prvio)
Diagnstico
Preparo cervical e/ou
Critrios
induo do parto
necessrio o conhecimento correto da data da ltima Decidir
menstruao e datao por ultra-sonografia precoce
(de 1o trimestre), ou, pelo menos, duas ultra-sonografias Cesrea
concordantes, antes de 20 semanas de gestao.
Observao
Vigilncia da vitalidade fetal
O parto por via vaginal demanda cuidados adicionais,
A vigilncia mais atenta da vitalidade fetal j deve ser
principalmente em funo da possibilidade de oligomnio,
instituda aps 40 semanas de gestao.
presena de mecnio e macrossomia fetal (predispondo
desproporo cfalo-plvica e distocia do bisacromial).
Entre 40 semanas e 41 semanas
recomendada a monitorao cardiotocogrfica contnua.
Perfil biofsico fetal (incluindo cardiotocografia) a cada 2 dias
ou 3 dias.
Exames anormais indicam conduta resolutiva
Recomenda-se
 tambm realizar amnioscopia nos casos com
dilatao (a presena de mecnio indica conduta resolutiva)

64 65
 Descrio

Definio
Processo patolgico capaz de modificar o potencial de
crescimento do produto conceptual, de forma a restringir
o desenvolvimento fetal.
Na prtica, caracterizado quando o crescimento fetal
inferior ao 10 percentil para determinada idade gestacional.

Classificao e principais etiologias

Tipo I Simtrico (20% dos casos)
O feto apresenta crescimento harmnico e proporcionado,
mantendo regularidade nas relaes entre as circunferncias
ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. O lquido
amnitico pode estar normal ou alterado e os resultados das

11 Restrio do Crescimento provas de vitalidade fetal so variveis (na dependncia

da etiologia):
Intra-Uterino (RCIU) Anomalias congnitas
Infeces pr-natais
Irradiaes ionizantes

Tipo II Assimtrico (80% dos casos)

Ocorre crescimento desarmnico e desproporcionado,
com alteraes nas relaes entre as circunferncias
ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. Cursa mais
freqentemente com oligomnio e alteraes circulatrias
materno-fetais:
Hipertenso arterial
Desnutrio materna
Cardiopatias cianticas
Colagenoses
Trombofilias

66 67
 Descrio Diagnstico

Diabetes com vasculopatia Identificao

Anemias graves Alguns elementos clnicos, embora pouco precisos, possuem
Tabagismo valor para a suspeita diagnstica, como a altura uterina menor
do que a esperada para a idade gestacional.
Etilismo
Uso de drogas ilcitas Sua confirmao feita pela ultra-sonografia obsttrica, com o
clculo do peso fetal. necessrio, entretanto, o conhecimento
correto da data da ltima menstruao e/ou datao por
Observaes ultrasonografia precoce (de 1 trimestre), ou, pelo menos, duas
A etiologia no definida em cerca de 40% dos casos. ultrasonografias concordantes, antes de 20 semanas de gestao.

Ateno para a possibilidade freqente de restrio do

crescimento intra-uterino do tipo constitucional. Este cursa
com discreta alterao do peso corpreo, volume normal de
lquido amnitico e provas de vitalidade fetal sem alteraes;
no merece, portanto, cuidados adicionais.
Repercusses fetais
Responsvel por elevados ndices de morbidade e
mortalidade perinatais.
68
Tratamento
Conduta
A regra geral : etiologia definida = tratamento especfico.
Realizar investigao etiolgica (ultra-sonografia obsttrica,
cariotipagem fetal na suspeita de anomalias congnitas e
testes de infeces congnitas)
Apuro e compensao de intercorrncias clnicas maternas
Vigilncia da vitalidade fetal fundamentada no perfil biofsico
fetal (incluindo a cardiotocografia) e dopplervelocimetria.
A vigilncia deve ser individualizada de acordo com a idade
gestacional, a gravidade do caso e a etiologia envolvida
Determinar o momento ideal para o parto. Promover a
antecipao do nascimento em poca oportuna; valer-se da
corticoterapia antenatal para acelerar a maturidade pulmonar
fetal, se necessrio
Via de parto
A via preferencial a cesariana. A induo do trabalho
de parto e a via baixa podem ser tentadas em casos
selecionados, com lquido amnitico em quantidade normal
e com rigorosa vigilncia da vitalidade fetal.
69
 Descrio

Definio
Reao imunolgica materna a antgenos eritrocitrios fetais.
Posteriormente, haver passagem transplacentria desses
anticorpos para a circulao fetal, com processo de hemlise
progressiva, anemia e hipxia.
A DHPN no exclusiva do sistema Rh; a pesquisa de
anticorpos deve ser solicitada para todas as pacientes, na
primeira consulta pr-natal.
A incompatibilidade ABO me-feto constitui uma proteo
parcial contra a aloimunizao anti-D. O risco de aloimunizao
anti-D em gestaes ABO compatveis acima de 15%; em
caso de incompatibilidade o risco fica em torno de 1,5%.
Incidncia

12 Doena Hemoltica O sistema Rh o mais freqente e grave (80% a 90% dos

casos), seguido pelo ABO, cujas complicaes so mais
Perinatal (DHPN) comuns no perodo neonatal a cargo do neonatologista.

Diagnstico
Roteiro diagnstico
Pesquisa e titulagem de anticorpos irregulares, antigamente
denominado teste de coombs indireto
Considera-se fator de gravidade ttulo de anti-D igual ou
maior do que 1:16
A gestante Rh- deve ser investigada para subgrupo Du.
Quando Du+, por apresentar risco desprezvel, no necessita
propedutica especializada
Tipagem sangnea paterna. S h risco com pai Rh+.
A zigotagem paterna indicada nos casos graves
Pesquisar antecedentes de transfuses, evoluo das
gestaes anteriores e dos recm-nascidos, alm de uso de
drogas injetveis
70 71
 Diagnstico Tratamento

Fluxograma da gestante Rh- Tratamento dos casos graves

(com orientao da Medicina Fetal)
Para hidropsia ou ascite, a conduta a dosagem de hemoglobina
Gestante Rh -
por cordocentese e transfuso intra-uterina com concentrado
de hemcias grupo O e Rh-.
Nos casos de fetos tratados com transfuso intra-uterina
Pesquisa de anticorpos o parto deve ser realizado com 34 semanas por cesrea.
irregulares ou coombs indireto
Nos demais casos de fetos com chance de apresentarem
hemoglobina maior que 13 g% e boa vitalidade fetal, o parto
poder ser realizado com 38 semanas .
A administrao macia de imunoglobulina endovenosa
Negativo Positivo ou plasmaferese na me, por seu custo, sua complexidade
e seus efeitos colaterais, tem sua indicao excepcional
em casos graves com passado de perdas de repetio
e ocorrncia de hidropsia antes de 28 semanas.
Repetir a cada
1:16 < 1:16
trimestre Profilaxia da isoimunizao
Gamaglobulina anti-D deve ser aplicada por via intramuscular,
em dose que varia de 250 ug (Partogama) a 300 ug
Acompanhar Repetio mensal (Rhogam, Matergam) em todas as gestantes Rh- e Du- na
com grupo de e ultra-som com 28 semana de gestao e naquelas que tenham recebido
Medicina Fetal doppler fetal hemcias positivas nas seguintes situaes:
Aps parto de RN (vivo ou morto) Rh+ (ou Rh- e Du+)
Parmetros de gravidade na gestante sensibilizada Aps abortamento, gestao ectpica, gestao molar,
colheita de vilosidade ou aps amniocentese, quando
Antecedentes de mau passado obsttrico pelo fator Rh
o pai Rh+
Ttulo de anticorpos anti-D igual ou maior do que 1:16
Na presena de sangramento vaginal
Achado ao ultra-som de derrame pericrdico, ascite ou
Aps transfuso de sangue Rh+, na dose de 300 ug
hidropsia fetal
a cada 30 ml de sangue total recebido ou a cada 15 ml
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia fetal alterada
de concentrado de glbulos
Cardiotocografia com padro sinusoidal ou presena de
desaceleraes
Diminuio acentuada dos movimentos fetais
72 73
 Tratamento
Observaes
A medicao profiltica deve ser efetuada logo aps o evento,
no prazo mximo de 72 horas, havendo a possibilidade de
no ocorrer a sensibilizao quando a administrao feita
at 21 dias, ressaltando-se que, quanto menor o intervalo,
maior a eficcia.

As gestantes Du+ ou D fraco, em sua maioria, no se

sensibilizam, no necessitando, portanto, de Gamaglobulina
anti-D.

13 Gestao
Gemelar

74 75
 Descrio Descrio

Classificao Freqncia e mortalidade perinatal

Dizigticos (80% dos casos) em relao ao tipo de placentao
Fecundao de dois vulos por dois espermatozides. Podem
ser ou no do mesmo sexo. A hereditariedade (materna), idade,
raa e tcnicas de reproduo assistida tm influncia.

Monozigticos (20% dos casos)

Fecundao de vulo e espermatozide nicos. Ocorre diviso
de massa embrionria inicial comum. So geneticamente
idnticos (mesmo sexo) e a gestao pode ser:
Dicorinica e Diamnitica (DC/DA)
Monocorinica e Diamnitica (MC/DA)
Monocorinica e Monoamnitica (MC/MA)
Gmeos acolados ou siameses

Complicaes fetais
A  mortalidade perinatal mais alta que a taxa para
gestaes nicas durante toda a gestao
Prematuridade (50% dos gmeos nascem antes de 34 semanas)
A  borto, crescimento intra-uterino retardado (CIUR),
malformaes fetais, poliidrmnio

Na gestao monocorinica
Aumento na incidncia de abortamento
Quando ocorre bito de um dos fetos, o risco de bito ou
retardo mental do outro de 25%
Nos casos de gestao monoamnitica, pode ocorrer bito
sbito, sem possibilidade de preveno

Complicaes maternas
Pr-eclampsia Anemia
Diabetes Placenta prvia
Hemorragia ps-parto
76 77
 Descrio
Freqncia e mortalidade perinatal
em relao ao tipo de placentao
78
Diagnstico
Determinao da corionicidade
por ultra-sonografia
importante para prognstico da gestao. As gestaes
monocorinicas apresentam maior risco de complicaes e
mortalidade perinatal. A identificao utiliza trs parmetros:
sexo fetal, nmero de placentas e caracterstica da membrana
entre os dois sacos.
Gmeos de sexos diferentes so sempre dizigticos e,
portanto, dicorinicos
Se as placentas so separadas, a gestao dicorinica
Caractersticas da membrana intergemelar :
- Entre 6 semanas e 9 semanas, a presena de septo espesso entre
os sacos caracteriza a dicorinica
- Entre 11 semanas e 14 semanas, a gestao dicorinica se
presente o sinal de lambda (projeo triangular de tecido corinico
na insero da membrana). Se a membrana amnitica se insere
em forma de T, a gestao monocorinica
Observao
Com a evoluo da gestao, ocorre regresso do sinal de
lambda e a determinao de corionicidade pode se tornar
impossvel de ser feita.
Sinais ultra-sonogrficos que definem o tipo
de corionicidade
79
 Tratamento Tratamento

Assistncia pr-natal Devido s intercorrncias, tanto maternas como fetais,

C onsultas mensais at 26 semanas, a seguir quinzenais e
semanais a partir da 34 semana
Diminuio da atividade fsica
U ltra-sonografias mensais nas dicorinicas e quinzenais nas
monocorinicas, sempre com medida do colo do tero
U tilizao de progesterona natural (Utrogestan 200 mg
noite por via vaginal) para diminuio das contraes uterinas
Pesquisa mensal de anemia e infeces do trato urinrio
C urva glicmica para diagnstico de diabetes gestacional
a cesariana eletiva parece ser a deciso mais adequada.
No mesmo raciocnio, nas gestaes com mais fetos, tambm
ser indicada a cesrea
Pode-se permitir o parto vaginal nas gestaes de termo,
com pesos fetais acima de 1.500 g e com os dois fetos em
apresentao ceflica ou o primeiro ceflico e o outro no ceflico
A  ps o parto, manter a paciente com infuso de Ocitocina
por 12 horas, por haver risco de atonia uterina

Gestao monocorinica
Acompanhamento concomitante com grupo de medicina fetal
Sndrome de transfuso feto-fetal pode ocorrer precocemente
em 15% dos casos. Seu tratamento de separao por laser
tem sobrevida maior que a amniodrenagem seriada

Particularidades na inibio
de Trabalho de Parto Prematuro (TPP)
E  vitar a hiper-hidratao por haver risco de edema agudo
de pulmo
Evitar uso concomitante de betamimticos com corticides
(risco de edema agudo de pulmo)
Nos casos de risco de parto prematuro, realizar apenas
um ciclo de corticoterapia entre 26 semanas e 32 semanas
com preferncia pela Betametasona (vide protocolo de
corticoterapia)
Assistncia ao parto
O parto gemelar deve ser realizado com, no mximo, 38
semanas nas dicorinicas e 34 semanas nas monocorinicas

80 81
 Descrio

Etiologia
RNA vrus.

Vias de transmisso
Inoculao percutnea de material infectado
(sangue ou secrees)
Intercurso sexual
Uso de seringas e agulhas contaminadas
Transfuso de sangue e derivados

Prevalncia de HIV+ na populao obsttrica

Estado de So Paulo = de 0,1% a 3,7%.
Brasil = menos de 1%.

14 HIV e Gestao
Inter-relaes recprocas
A gravidez potencializa a deficincia do estado imunolgico
O HIV+ aumenta a chance de:
- Abortamento
- Prematuridade
- Rotura prematura de membranas
- Restrio do crescimento fetal
- bito fetal
- Incidncia de mecnio
- Infeco puerperal
Transmisso vertical
A chance aumenta com o progredir da idade gestacional.
A maior possibilidade de ocorrncia de transmisso vertical no
trabalho de parto e no parto (cerca de 65% dos casos). H riscos
adicionais pelo aleitamento materno.

82 83
 Diagnstico
Diagnstico Sorolgico no pr-natal
Solicitar sorologia na 1 consulta pr-natal; se negativa, repetir no
3 trimestre. O diagnstico feito diante de 2 testes tipo ELISA
(que detecta anticorpos para HIV1+ e HIV2+), confirmados por
meio do Western Blot (ou de imunofluorescncia indireta), em nova
amostra de sangue.
Observao
O teste sorolgico para HIV sempre dever ser solicitado com
a concordncia da paciente; diante de recusa, registrar
o fato no pronturio mdico.
Teste rpido
Apenas utilizado quando a grvida no fez pr-natal ou
quando o teste no for disponvel; vlido para nortear
a teraputica intraparto.
Assistncia pr-natal em gestante HIV+
A  companhamento por equipe multidisciplinar, em que o
infectologista desempenha papel importante na orientao
da medicao anti-retroviral, bem como na profilaxia e no
tratamento das infeces oportunistas (como as causadas
pelo Pneumocystis carinii e Toxoplasma gondii)
E  vitar procedimentos invasivos, como amostra de vilo corial,
amniocentese e cordocentese
E  m cada consulta pr-natal, atentar para a presena de
infeces ginecolgicas intercorrentes, incluindo HPV
Incluir exames peridicos de avaliao virolgica e
imunolgica (carga viral, CD4 e CD8), funo renal e heptica,
bem como monitorao para outras possveis infeces (como
toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, hepatites,
lues, gonorria, clamdia, micoplasma e tuberculose)
A  s sorologias indicando susceptibilidade devero ser repetidas
a cada trimestre
D  eve-se proceder vacinao contra hepatite B
nas gestantes susceptveis
84
Tratamento
Tratamento durante o pr-natal regras gerais
Se a gestante j utiliza esquema teraputico anti-retroviral,
ele dever ser mantido at avaliao do infectologista;
os medicamentos contra-indicados na gravidez devero
ser substitudos.
Visando apenas a profilaxia da transmisso vertical, o
tratamento deve ser iniciado a partir da 14 semana de
gestao, com monoterapia ou politerapia, na dependncia
da carga viral e do estado imunolgico.
recomendado o uso de Zidovudina (AZT), associado a outros
anti-retrovirais.
Tratamento Medicamentoso na gestao
Zidovudina (AZT 100 mg) 3 comprimidos por via oral a cada
12 horas
Biovir (AZT 300 mg + Lamivudina 150 mg) 1 comprimido por
via oral a cada 12 horas
Nelfinavir 250 mg 5 comprimidos por via oral a cada 12 horas
Nevirapina 200 mg 1 comprimido por via oral a cada 12 horas
Profilaxia Medicamentosa
da transmisso vertical no parto
Constitui a essncia da profilaxia da transmisso vertical. Esta
profilaxia intraparto est indicada para todas as gestantes HIV+,
independentemente da terapia anti-retroviral utilizada na gestao.
Esquema
Usar frasco-ampola de AZT de 20 ml com 200 mg (10 mg/ml).
Dose de ataque
AZT 2mg/kg peso diludo em 100 ml de SG 5% infundido em
1 hora por via endovenosa.
Dose de manuteno
AZT 1mg/kg peso/h at o clampeamento do cordo.
85
 Tratamento
Observaes
Nos casos de parto com evoluo muito rpida, a dose de
ataque de AZT deve ser ministrada em 30 minutos.
Nos casos de cesreas eletivas, utilizar o AZT durante 4 horas
antes do procedimento.

Via de parto
A via de parto preferencial nas gestantes HIV+ a cesrea
eletiva com 38 semanas, pois oferece maior segurana na
preveno da transmisso vertical.
A via vaginal poder ser tentada diante de condies
obsttricas excepcionais, com rpida evoluo do trabalho de
parto, diante de carga viral indetectvel ou menor que 1.000

15 Sfilis e Gestao
cpias/ml (avaliadas com 34 semanas ou mais de gestao).

Assistncia ao parto regras gerais

Na cesrea, realizar tcnica com hemostasia rigorosa de todos
os planos, incluindo o segmento inferior, com retirada de
concepto impelicado
Clampeamento imediato do cordo umbilical
Remoo imediata de sangue e secrees em contato com a
pele e mucosas do recm-nascido
Evitar trabalho de parto prolongado
Evitar amniotomia e impedir mais de 4 horas de bolsa rota
No executar frcipe, nem episiotomia
Retirar o AZT via intravenosa aps o clampeamento do cordo
Manter o esquema anti-retroviral no puerprio, quando indicado
O recm-nascido dever receber AZT em xarope precocemente
por perodo de 6 semanas

Importante
Est contra-indicada a amamentao

86 87
 Descrio Diagnstico

Etiologia Formas clnicas

Bactria espiroqueta Treponema pallidum.
Primria
Transmisso Cancro duro = lcera nica, indolor, com bordos
Sexual (penetrao pela mucosa ou pele). sobrelevados duros e fundo limpo
Pode haver linfoadenomegalia satlite
Perodo de incubao Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas.
De 10 dias a 90 dias.
Secundria
Transmisso vertical Rosola sifiltica = rash cutneo aps 1 ms a 6 meses do cancro
Ocorre em mais de 70% dos casos de infeco ativa, se no Exantema maculopapular rseo de limites imprecisos
for tratada. Quando tratada, h a possibilidade de ocorrer entre disseminado, incluindo regio palmar e plantar
1% a 2% das gestantes. Pode haver sintomas gerais brandos e condilomas planos genitais
O feto s contaminado a partir de 16 semanas, embora o Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas
abortamento de causa lutica possa ocorrer antes dessa idade
gestacional. Latente

Repercusses fetais e neonatais

bito fetal Dentes de Hutchinson
Perodo sem manifestaes clnicas, entre a sfilis secundria
Osteocondrite em ossos Retardo mental
e a terciria.
longos Pneumonias
Restrio ao crescimento Cirroses
Observao
intra-uterino (RCIU) Fissuras periorais
Anemia hemoltica Hepatite Permanece o risco de transmisso, inclusive para o concepto
Microcefalia Leses pancreticas Terciria
Ictercia Uvete Goma sifiltica = comprometimento cutaneomucoso e articular
Placentomegalia Meningite Acometimento cardiovascular e neurolgico (tabes dorsalis,
Surdez Deformidades das unhas afasias, paresias, convulses, demncia)
Hidropsia fetal Coriorretinite
Periostite dos ossos frontais Trabalho de parto prematuro Diagnstico
Hepatoesplenomegalia Miocardite Nas formas primria e secundria = clnico e sorologia
Tbia em sabre Pnfigo palmar e plantar Nas formas latente e terciria = sorologia
Exantema Rinite Presena de sintomas neurolgicos = pesquisar lquor

88 89
 Diagnstico Diagnstico

Diagnstico Sorolgico Fluxograma Diagnstico Sorolgico

Rotina sorolgica no pr-natal

Observaes
Sempre pesquisar e tratar o(s) parceiro(s).
No possvel a transmisso pelo aleitamento, a menos que
uma leso infectante esteja presente na mama.

Testes no especficos (no treponmico)

VDRL
T orna-se reagente aps 2 a 4 semanas do aparecimento do
cancro
V ariaes significativas = elevao no ttulo de 4 vezes em
1 ms
Permanece positivo por vrios anos
C ausas de falsos positivos com ttulos baixos:
- Doenas infecciosas (hepatopatias crnicas)
- Doenas reumatolgicas (colagenoses)
Diagnstico de infeco fetal
A pesquisa do treponema por meio de amniocentese e
cordocentese no feita na prtica.
A ultra-sonografia obsttrica auxilia na deteco de sinais
indiretos de comprometimento fetal.
Sfilis + HIV
Manifesta-se de forma mais rpida e mais grave.
Sempre pesquisar liquor nos co-infectados.

Teste especfico (treponmico)

FTA ABS (imunofluorescncia indireta)
Mantm-se positivo por toda a vida = cicatriz sorolgica
C ausas de falsos positivos:
- Hansenase
- Malria
- Colagenoses
- Mononucleose

90 91
 Tratamento Tratamento

Tratamento Medicamentoso Controle ps-tratamento

Forma primria
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular,
dose nica
Benzetacil 1.200.000 UI por via intramuscular em cada glteo
Forma secundria e latente recente
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, 2
doses com intervalo de 1 semana
No pr-natal, realizar sorologia quantitativa mensal (repetir o
tratamento se houver aumento de duas diluies no ttulo de
VDRL).
No ps-parto, repetio do VDRL em 3, 6, 9, 12 e 24 meses.
Os ttulos devem cair 4 vezes com 3 meses.

Forma latente tardia

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular a
cada semana, por 3 semanas

Forma terciria
Duas opes:
Penicilina G Cristalina 2.000.000 UI a 4.000.000 UI por via
endovenosa a cada 4 horas durante 10 dias a 14 dias
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular a
cada semana, por 3 semanas

Tratamento Medicamentoso alternativo

em casos de alergia a Penicilina
Eritromicina (estearato) 500 mg por via oral a cada 6 horas
durante 14 dias
Ceftriaxona (Rocefin) 1 g/dia por via intramuscular
durante 10 dias

Observao
No trata o concepto adequadamente.

92 93
 Descrio

Definio
A infeco do trato urinrio (ITU) caracterizada pelo crescimento
de microorganismo(s), com ou sem danos para o trato urinrio.
Na prtica clnica, o nmero de bactrias igual ou superior a
100.000 unidades formadoras de colnia por mililitro (UFC/ml)
em urina coletada em jato mdio, na primeira mico do dia,
sob condies adequadas de assepsia.

Incidncia
a infeco bacteriana mais freqente do ciclo gravdico-puerperal.

16 Infeco Urinria Sua incidncia da ordem de 10%. O microorganismo

mais freqentemente encontrado a Escherichia coli.
e Gestao A bacteriria assintomtica ocorre em 5% a 7% das gestaes, taxa
semelhante aquela de mulheres no-grvidas e sexualmente ativas.
Infeco urinria sintomtica se desenvolve em 20% a 40% das
pacientes com bacteriria assintomtica no incio da gestao e
em 2% nas gestantes sem bacteriria. Por esta razo, importante
investigar a presena de bacteriria em todas as grvidas
e tratar as que apresentam urocultura positiva.

Complicaes
A pielonefrite aguda durante a gestao pode evoluir para choque
sptico e deteriorao da funo renal.
Complicaes obsttricas:
Trabalho de parto prematuro
Crescimento intra-uterino retardado
Prematuridade
Sndrome de angstia respiratria no recm-nascido
Anormalidades congnitas
bito fetal.
94 95
 Diagnstico Tratamento

O diagnstico da infeco urinria clnico e confirmado Drogas preferenciais

laboratorialmente por: Ampicilina
Exame de urina tipo I Cefalosporina
Urocultura com antibiograma Nitrofurantona
Hemograma completo
Drogas com contra-indicao
Pielonefrite aguda As sulfonamidas devem ser evitadas quando prximo ao termo,
Sinais e sintomas locais por estarem associadas a hiperbilirrubinemia do recm-nascido
Disria As tetraciclinas so contra-indicadas por se depositarem nos
Polaciria ossos e dentes do feto, alm de poder causar insuficincia
Urgncia miccional heptica na me
D or lombar a punho percusso (sinal de Giordano presente) As quinolonas (Ciprofloxacino) devem ser evitadas por tambm
se depositarem nos ossos e dentes do feto e poder causar
Sinais e sintomas sistmicos insuficincia heptica na me
Alterao do estado geral Os aminoglicosdeos, pelos riscos de ototoxidade e
Anorexia nefrotoxicidade devem ser usados em pacientes com quadro
Nuseas e vmitos grave, comprometimento do estado geral, ou quando a
Calafrios, sudorese sensibilidade aos microorganismos no apontar outra alternativa
Taquicardia
Febre acima de 40C, intercalada com episdios de hipotermia Bacteriria assintomtica
Nos casos graves, alterao da funo renal, anemia, Tratamento dose nica
septicemia e insuficincia respiratria
Ampicilina (Binotal) 2 g
Cefalexina (Keflex) 2 g
Fosfomicina (Monuril) 1 envelope (3 g)
Amoxicilina (Amoxil) 3g
Nitrofurantona (Macrodantina) 200 mg
Tratamento por 3 dias
Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral a
cada 6 horas
96 97
 Tratamento
Supresso para persistncia bacteriana ou recorrncia
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral
noite, at o fim da gravidez
Cistite ou bacteriria assintomtica
(tratamento prolongado)
Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral a cada
6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Sulfonamida (Bactrin) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Observao
Este tratamento deve ser mantido de 7 dias a 14 dias.
Tratamento
Antimicrobianos no tratamento da pielonefrite aguda
Ampicilina (Binotal) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
6 horas
Cefalotina (Keflin) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
6 horas
C  efazolina (Kefazol) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
8 horas
Observaes
A eficcia deve ser avaliada de 24 horas a 48 horas.
Aps remisso do quadro clnico, manter o tratamento por via
oral por 14 dias.
Solicitar orientao do infectologista.

Pielonefrite Aguda - Conduta

Hospitalizao
Culturas de urina e sangue
Hemograma, creatinina srica e eletrlitos
Monitorizao de sinais vitais, incluindo diurese
(considerar uso de sonda vesical)
Soluo cristalide endovenosa para manter diurese 30 ml/h
Antibioticoterapia endovenosa
Raio X do trax em caso de dispnia ou taquipnia
Repetir hemograma e eletrlitos em 48 horas
Mudar para antibiticos por via oral quando afebril
Alta quando afebril por 48 horas; considerar antibioticoterapia
por 14 dias
Urocultura em 1 semana a 2 semanas aps completar a terapia
Solicitar orientao do infectologista

98 99
 Descrio Descrio

Definio
As trombofilias so alteraes da coagulao sangnea que
levam o indivduo a maior predisposio para fenmenos
tromboemblicos.

Classificao

Adquiridas Sndrome antifosfolpide (SAF)

Deficincia de protena S

17
Deficincia de protena C
SndromeAntifosfolpide Hereditrias
Deficincia de Antitrombina III (ATIII)

(SAF) e Trombofiliasfilias Presena do fator V de Leiden

Mutao do gene recombinante da protrombina
Hiperhomocisteinemia

Complicaes relacionada SAF ou s trombofilias

Abortamento de repetio
Prematuridade
Restrio de crescimento fetal
Pr-eclampsia grave e de aparecimento longe do termo
Depresso ps-parto
bito fetal

100 101
 Diagnstico Diagnstico Tratamento

Diagnstico de SAF Gestante sem antecedente pessoal de trombose

Critrios Clnicos Para gestantes com mau passado obsttrico preconiza-se o
Trombose venosa ou arterial uso associado de:
C omplicaes gestacionais Aspirina 100 mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)
- Uma ou mais mortes fetais acima de 10 semanas Heparina em dose profiltica (uma das opes abaixo):
- Nascimento de um ou mais fetos com menos de - Heparina (Liquemine ou Heparin) 5.000 U por via
34 semanas devido a pr-eclampsia ou insuficincia subcutnea 2 vezes /dia
placentria - Dalteparina (Fragmin) 5.000 U por via subcutnea
- Ocorrncia de 3 ou mais abortos com menos de 2 vezes/dia
10 semanas - Enoxaparina (Clexane ou Cutenox) 40 mg
por via subcutnea 1 vez por dia
Critrios Laboratoriais
Presena do anticoagulante lpico Gestante com antecedente pessoal de trombose
Identificao de anticorpos anticardiolipina das classes Para gestantes com mau passado obsttrico, preconiza-se o
IgG e IgM uso associado de:
Encontro de anticorpos antibeta2-glicoprotena I Aspirina 100mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)
das classes IgG e IgM Heparina em dose plena (com orientao e controle
do hematologista)
Cuidados com o uso de heparina
Iniciar aps a identificao de gestao tpica e com
batimentos cardacos fetais
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) est
relacionada com menos incidncia de plaquetopenia
e osteopenia
Suspender a heparina 24 horas antes do parto e reintroduzi-la
(quando necessrio) 12 horas aps o parto

102 103
 Tratamento
Pr-natal e parto
Retornos mensais at 26 semanas, quinzenais at 34
semanas e semanais aps essa data, at o parto
Avaliao dos sinais e sintomas de trombose em cada
retorno
Hemograma com plaquetas e proteinria bimensalmente
Ecocardiografia fetal entre 24 semanas e 28 semanas
C  uidadosa monitorizao do crescimento e da vitalidade
fetal a partir de 26 semanas (biometria, liquido amnitico,
dopplervelocimentria e cardiotocografia). Repetio
quinzenal at 32 semanas e semanal aps essa data
Internao se apresentar hipertenso, restrio do
crescimento, oligomnio ou alterao na vitalidade fetal
Interrupo da gestao com 38 semanas ou anteriormente

18 Corticoterapia
em funo das condies maternas e fetais

Antenatal

104 105
 Descrio Descrio

Benefcios comprovados Premissas fundamentais

Reduo da incidncia de sndrome do desconforto respiratrio
Reduo das hemorragias periventriculares
e intraventriculares
Reduo da mortalidade neonatal
Possveis efeitos benficos adicionais
Potencializa a ao do surfactante exgeno
Reduo de enterocolite necrosante
Favorece a estabilizao cardiovascular
Auxilia na maturidade tubular renal
Acelera aspectos da maturidade heptica e pancretica
No utilizar se o parto for ocorrer imediatamente
Ciclos incompletos j promovem efeitos benficos
Utilizar somente um ciclo de corticoterapia;
excepcionalmente realizar dois ciclos, separados por cerca
de 2 a 3 semanas
Observao importante
Ciclos repetitivos devem ser evitados devido aos possveis
efeitos maternos e, principalmente, conceptuais a curto
e longo prazo. Destaca-se a supresso transitria do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal, materno e fetal.

Principais indicaes de uso

Trabalho de parto prematuro em inibio
Nos casos de risco para ocorrncia de parturio prematura,
espontnea ou eletiva, ponderar o uso do corticide
- Sndromes hipertensivas
- Diabetes mellitus
- Colagenoses
- Insuficincia istmocervical
- Prenhez mltipla
- Doena hemoltica perinatal
- Polidrmnio
- Restrio do crescimento fetal
- Insero baixa de placenta
- Rotura prematura de membranas
- Malformaes congnitas
- Parto prematuro prvio
- Gestao e leiomioma do tero
- Cervicodilatao precoce

106 107
 Tratamento

Idade gestacional de uso

De 24 semanas a 34 semanas. O melhor efeito descrito
quando utilizado de 28 semanas a 32 semanas.

Esquema de uso
Opo 1
Betametasona (Celestone Soluspan) 2 ampolas (12 mg)
por via intramuscular, dose nica diria, durante 2 dias
consecutivos (total de 4 ampolas) = 1 ciclo

Opo 2
Dexametasona (Decadron) 1 ampola (4 mg)

19
por via intramuscular, a cada 8 horas, durante 2 dias
consecutivos (total de 6 ampolas) = 1 ciclo Diabetes
Durao do efeito: 7 dias. Gestacional (DG)
O efeito j considerado satisfatrio 24 horas aps o trmino
das injees.

108 109
 Descrio Descrio Descrio

Definio Classificao
Qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou Gestantes de alto risco para DG
reconhecimento na gestao. Gestantes de baixo risco para DG
Prevalncia
Varia de 1% a 14% de todas gestaes, de acordo com o grupo Grupo de alto risco para DG
estudado e o teste diagnstico empregado. Antecedente de DG em gestao anterior
Sintomas sugestivos de diabetes (polis)
Fisiopatologia Obesidade importante
Hiperglicemia materna Histria familiar de diabetes (parentes de 1 grau)
Idade materna > 35 anos
Glicosria
Malformaes Aumento excessivo de peso na gestao
Hiperglicemia fetal
fetais Hipertenso arterial
Complicaes fetais anteriores: bitos perinatais
Descompensao, macrossomia
infeces / malformaes fetais
complicaes polidrmnio

Antecipao
do parto
(Teraputico)

Prematuridade

Hiperinsulinemia fetal

Macrossomia Macrossomia
fetal fetal

Retardo na
Trauma maturao pulmonar
de parto (Sind. Desconforto
Respiratrio)

bito fetal bito neonatal

110 111
 Diagnstico Tratamento

Rastreamento laboratorial Terapia Hipoglicemiante

(sempre orientada pelo endocrinologista)
Objetivo
Avaliar o risco de DG na 1 consulta pr-natal. Est indicada a insulina humana de ao intermediria (NPH)
se glicemia pr-prandial > 105 mg/dl e 2 horas aps > 120mg/dl.
Mtodos
Dose emprica: ~ 0,7 UI/kg peso; 2/3 de manh e 1/3 noite.
Glicemia de jejum
Caso o controle glicmico seja insatisfatrio, utiliza-se insulina
85 mg/dl a 126 mg/dl = alto risco para DG
de ao rpida (regular) no perodo pr-prandial.
1 valor 126 mg/dl = DG
Avaliar cautelosamente ajustes da insulina:
Avaliao do comprometimento sistmico
Pequenas variaes das doses aps perfil de 24 horas
Diabticas com complicaes crnicas ou 48 horas
Maior risco Obter pelo menos 80% de valores adequados
Comprometimento
 vascular Minimizar ocorrncia de hipoglicemias (orientao familiar)
(o mais comum a restrio do crescimento fetal)
Controles no pr-natal Preveno de infeces
PA Evitar descompensaes mais freqentes
ECG / ECO - Urinrias
Funo renal / proteinria - Cutneas / dentrias
Fundo de olho - Fngicas
Hemoglobina glicada a cada 3 meses Tratar a bacteriria assintomtica
Realizar urocultura a cada 3 meses
Tratamento
Critrios de internao
No diagnstico: glicemias muito elevadas e para incio da
Tratamento Clnico
insulinizao
Superviso do Grupo Multidisciplinar Intercorrncias clnicas /obsttricas com comprometimento
Manuteno em normoglicemia materno-fetal
Valores glicmicos ideais Gestao que atinge 38 a 39 semanas
- jejum e pr-prandiais < 105 mg/dl
- ps-prandiais 1 hora aps < 140 mg/dl
2 horas aps < 120 mg/dl
Orientao nutricional feita por nutricionista
Exerccios fsicos adequados
112 113
 Tratamento
Conduta obsttrica
Pacientes compensadas e sem complicaes materno-fetais =
interrupo da gestao com 38 semanas a 39 semanas.

Pacientes descompensadas e/ou com complicaes =

antecipao do parto em funo das condies maternas e fetais.

Conduta clnica no dia do parto

Naquelas que utilizam insulina, programar as devidas
alteraes para o dia do parto, juntamente com o grupo
da endocrinologia.

20
Ministrar 1/3 da dose de insulina NPH
Cateterizao venosa: infuso de SG
5% 125 ml/h
Inibio do Trabalho de
Preferencialmente
Controle glicmico capilar a cada 3 horas
Manter glicemia em 70 mg/dl a 120 mg/dl
Parto Prematuro (TPP)
pela manh
Em caso de glicemia > 140 mg/dl,
acrescentar insulina regular 5 UI em 500
ml de soro glicofisiolgico. Infundir na
velocidade de 1 UI/h a 2 UI/h

Conduta no puerprio
Diabetes mellitus pr-gestacional = reduo das necessidades
de insulina pela metade.
Diabetes gestacional = retirada da insulina.
Reclassificao do estado glicmico materno aps 6 semanas
do parto.

114 115
 Descrio Diagnstico

Definio
Define-se como prematuro ou pr-termo o recm-nascido com
menos de 37 semanas completas de gestao, ou 259 dias,
contadas a partir do 1 dia do ltimo perodo menstrual normal,
no importando o seu peso.
Incidncia
Em termos gerais, estimada em 8% a 12% dos partos.
Importncia
A prematuridade a maior causa de morbidade e mortalidade
neonatais.
Etiologia
multifatorial; destaca-se sua ocorrncia diante de processos
inflamatrios e infecciosos, locais e/ou sistmicos.
Identificao
Presena de pelo menos 2 contraes em 10 minutos
(na avaliao clnica), rtmicas, com sensao dolorosa,
acompanhadas de modificaes cervicais, independentemente
de estarem associadas rotura das membranas ovulares,
sangramento genital ou perda de tampo mucoso.
Nossa rotina, na admisso, manter a gestante em observao
por, no mnimo, 20 minutos, valorizando a presena de pelo
menos 4 contraes nesse perodo.
O uso de tocografia externa pode auxiliar na caracterizao das
contraes uterinas.
O comprimento cervical inferior a 15 mm, aferido por meio de
ultra-sonografia transvaginal, tambm pode ser til.
Uso de tocolticos avaliao materna e fetal
Avaliao clnica e subsidiria para afastar
patologias clnicas e obsttricas
Controle de pulso materno, presso arterial e temperatura
Ausculta cardaca e pulmonar
Hemograma completo
Urina tipo I
Urocultura e antibiograma
Pesquisa de estreptococo do grupo B
Cardiotocografia
Ultra-sonografia obsttrica com dopplervelocimetria

As avaliaes devem ser realizadas concomitantemente toclise.

116 117
 Tratamento Tratamento

Tocolticos Tratamento Medicamentoso

Regras gerais
Idade gestacional entre 22 semanas e 34 semanas Beta-adrenrgicos
Bolsa ntegra Terbutalina (Terbutil; Bricanyl)
Dilatao de, no mximo, 5 cm no incio da inibio 1 Opo
Sugere-se tempo de uso mximo dos tocolticos de 48 horas Bloqueadores de canais de clcio
No caso de recorrncia do TPP, reavaliar globalmente o caso Nifedipina (Adalat)
antes de nova toclise
Evitar a associao dos tocolticos
No utilizar hidratao isoladamente como tocoltico Inibidores de prostaglandinas
Promover apoio emocional gestante Opes Indometacina (Indocid)
Ausncia de complicaes maternas e/ou fetais, clnicas e/ou de exceo
obsttricas que desaconselham o prolongamento da gestao Sulfato de magnsio

Objetivo primordial
Manuteno ps-toclise
Postergar o parto por 48 horas a 72 horas para realizar ciclo
Progesterona natural micronizada (Utrogestan; Evocanil)
completo de corticoterapia.
200 mg por via vaginal noite, at 34 semanas

Betametasona (Celestone Soluspan)

Corticoterapia 2 ampolas (12 mg) por via intramuscular/
dia durante 2 dias consecutivos (1 ciclo).
Utilizar, no mximo, 2 ciclos separados por pelo menos 7 dias.
Terbutalina (Bricanyl, Terbutil)
Dose de ataque
Adicionar 5 ampolas em 500 ml de SG a 5%
Iniciar com 10 gotas/min a 20 gotas/min e observar
tolerncia da paciente (manter pulso materno abaixo
de 120 bpm)
Se necessrio, aumentar de 10 gotas/min a 20 gotas/min
a cada perodo de 20 minutos ou 30 minutos at obter a
inibio e manter esta infuso por cerca de 12 horas (dose
mxima de 80 gotas/min)

118 119
 Tratamento

Dose de manuteno
Aps 12 horas, na ausncia de contraes, diminuir de 10
gotas/min a 20 gotas/min, a cada perodo de 20 minutos a 30
minutos, mantendo dose mnima necessria por cerca de
mais 12 horas

Ateno
No utilizar terbutalina por via oral ou subcutnea, ou
isoxsuprina (Inibina), por serem ineficazes.

Nifedipina (Adalat)
Dose de Ataque
Cpsulas de Adalat 10 mg a cada 20 minutos

21 Induo do parto
(mximo de 3 cpsulas), por via oral

Dose de Manuteno
Comprimidos de Adalat Oros 20 mg
a cada 8 horas durante 48 horas

Uso de exceo
Indometacina (Indocid)
1 00 mg por via retal a cada 12 horas ou 24 horas ou 25 mg
por via oral a cada 6 horas durante 48 horas

Sulfato de magnsio
D
 ose de ataque
4 g por via endovenosa em 5 minutos
D
 ose de manuteno
2 g/h a 4 g/h por via endovenosa durante 24 horas

120 121
 Descrio Descrio

Definio Principais contra-indicaes

Desencadear contraes uterinas efetivas, por meio de mtodos Vcio plvico
especficos, antes do deflagrar espontneo. Usada em pacientes Desproporo cefaloplvica
fora de trabalho de parto. Macrossomia fetal evidente
No o mesmo que: Tumores prvios
C onduo: praticada durante o trabalho de parto com Apresentaes anmalas
o propsito de adequar as contraes uterinas Insero baixa da placenta
Vasa prvia
M aturao cervical: obteno de colo uterino mais macio, Comprometimento da vitalidade fetal
complacente, capaz de dilatar facilmente e acomodar Grande multiparidade
apassagem do feto Cicatriz uterina prvia (cesreas, miomectomias, metroplastias)
Gemelaridade
Indicaes Polidrmnio
Valoriza-se a induo do parto na presena de indicao mdica
adequada e quando o trmino da gestao promover benefcio Principais complicaes
materno e /ou fetal. O procedimento no deve ser proposto apenas A indicao bem fundamentada, com superviso adequada,
para convenincia mdica e /ou da gestante. atuao precisa e o uso correto dos mtodos, evitando-se
A induo indicada, principalmente, nos casos abaixo: tentativas prolongadas de induo de parto, diminuem muito
a possibilidade dessas ocorrncias:
Estados mrbidos maternos de difcil controle (sndromes
hipertensivas e diabetes melito) Trabalho de parto Ruptura uterina
C ircunstncias de risco no agravo da vitalidade fetal prolongado Infeco intraparto
(restrio de crescimento intra-uterino, gestao Sndrome de Embolia amnitica
prolongada, hiperestimulao
doena hemoltica perinatal) Tocotraumatismos
uterina (taquissistolia de 6
M alformaes que apresentam evoluo desfavorvel com ou mais contraes a cada Prolapso funicular
o continuar da gestao 10 minutos associada a Sofrimento fetal
Rotura prematura de membranas sinais Hemorragia ps-parto
Corioamnionites de sofrimento fetal)
bito fetal Descolamento prematuro
da placenta

122 123
 Diagnstico Tratamento

Mtodo de induo do parto Maturao Cervical

O ndice de Bishop norteia a escolha do mtodo:

Quando < 6 pontos Prostaglandina E2

Mtodos
Empregar mtodos para proporcionar maturao cervical Misoprostol
mais usados
Hialuronidase
Quando 6 pontos
Empregar mtodos para desencadear contraes uterinas
(induo propriamente dita) Prostaglandina E2
Dinoprostone (Propess) dose nica por via vaginal na forma
ndice de Bishop modificado de pessrio por, no mximo, 24 horas. Deve ser retirado aps
esse perodo ou se houver desencadeamento de contraes
uterinas.

Pontuao Misoprostol (Prostokos)

Anlogo sinttico da Prostaglandina E1 com apresentao em
Zero Um Dois Trs
comprimidos de 25 mcg e 200 mcg. Promove maturao cervical
Dilatao (cm) imprvio 1a2 3a4 >4 de forma indireta, pois capaz de desencadear contraes
uterinas mesmo em doses baixas.
Comprimento
>2 2 1 <1
do colo (cm)
Dose recomendada no termo
Altura da
-3 -2 -1 ou 0 +1 ou +2 Misoprostol (Prostokos) 25 mcg a cada 6 horas, por via
apresentao
vaginal, durante 24 horas
Consistncia Firme Intermediria Amolecida

Observaes
Posio Posterior Intermediria Central
Aconselha-se elevao gradual e lenta das doses, se necessrio;
essas doses devero ser individualizadas em idades gestacionais
mais precoces e no bito fetal.

124 125
 Tratamento
O uso do Misoprostol eleva sobremaneira a possibilidade
de sndrome de hiperestimulao; est contra-indicado na
presena de incises uterinas prvias em idades gestacionais
avanadas.
Induo de parto
Na prtica, o uso de Ocitocina o mais empregado.
O descolamento digital das membranas ovulares e a amniotomia
tambm podem ser praticados, em casos selecionados, com
dilatao pronunciada e insinuao presente.
Ocitocina (Syntocinon)
Apresenta melhores resultados na presena de ndice de
Bishop 6 e prximo ao termo da gestao. Uso endovenoso
com infuso controlada por meio de bomba.
Preparo da soluo
SG 5% 500 ml
cada 1 ml (20 gotas) = 10 mUI
Ocitocina 5 UI
Inicia-se com 2 mUI/min (4 gotas/min ou 12 ml/h em bomba
de infuso)
Aumentam-se 2 mUI a cada 30 minutos, at o
desencadeamento de contraes uterinas efetivas.
Dose mxima de 32 mUI/minuto (ou 64 gotas/minuto)
Ateno
Evitar perodos prolongados de uso de Ocitocina; possui efeito
antidiurtico e h risco de intoxicao hdrica.
126
Tratamento
Falha de induo com Ocitocina
considerada diante de ausncia de atividade uterina aps 2
horas de infuso de dose mxima.
Observaes
Os mtodos de induo de parto podem ser associados,
posteriormente, aos de maturao cervical, em busca de
melhores resultados.
O uso da cardiotocografia anteparto atestando boa vitalidade
fetal fundamental antes de instalar-se a induo do parto.
Diante de contraes uterinas efetivas, o registro deve ser
repetido e mantido continuamente, se possvel.
Em caso de Sndrome
de hiperestimulao uterina
Retirar imediatamente o mtodo de induo
Decbito lateral esquerdo e monitorar os batimentos
cardacos fetais
Avaliar a possibilidade de praticar amniotomia
ou instalar analgesia
Toclise aguda, se necessrio, com ampola de terbutalina
por via subcutnea
Reavaliar a possibilidade de manter resoluo por via
vaginal, ou indicar cesrea, preferencialmente aps melhoria
das condies fetais
127
 Descrio

Etiologia
Vrus da hepatite B ou HBV, do tipo DNA.

Perodo de incubao
De 60 a 180 dias.

Cronicidade
De 3% a 10%.

Transmisso
Parenteral (sangue, hemoderivados, drogas injetveis)

22 Hepatite B
Sexual
Vertical (da me para o feto)

Observao
A hepatite em gestantes tem sido subestimada porque os efeitos
no recm-nascido s vezes s so percebidos dcadas aps
o nascimento. A consequncia mais grave a evoluo superior
a 80% para as formas crnicas da doena. A preveno no
RN apresenta uma eficcia protetora de 90%.

Repercusses sobre o ciclo gravdico-puerperal

No parece haver diferenas importantes na evoluo das
hepatites em grvidas quando comparadas a no-grvidas.
Seja qual for a etiologia da hepatite viral, a grvida pode ser
assintomtica ou apresentar quadro clssico, com elevao
marcante das transaminases e sorologia positiva.

128 129
 Diagnstico
Marcadores sorolgicos do vrus
da Hepatite B ou HBV
Ag-HBs
Ag-HBc
Ag-HBs
Antgeno de Superfcie da Hepatite B
Indicador de infeco aguda ou crnica
Se positivo, comunicar o pediatra para profilaxia do RN
Ag-HBc
Antgeno Central (core) do VHB
Avaliao por Anti-HBc
Se positivo, indica contato com vrus HBV
No indica imunidade ou proteo
Ag-HBe = antgeno da clivagem do core viral.
Indica replicao
Anti-HBs = anticorpo contra antgeno
de superfcie. Indica imunidade
Anti-HBe = anticorpo contra o antgeno e do core.
Sugere bom prognstico
130
Diagnstico
Hepatite B crnica Rotina diagnstica
A sorologia, tanto para hepatite B como C, deve ser feita em todas
as gestantes, pois grande parte dos indivduos com testes
positivos no refere a quadro clnico anterior de hepatite, nem
tem comportamento de risco.
Pesquisa-se inicialmente o anticorpo core (Anti-HBc) e Ag-HBs.
Em caso de Anti-HBc -
Todos os outros exames negativos = paciente susceptvel
(indicar vacinao ps-parto)
Se a paciente recebeu vacina, ter Ag-HBs- e Anti-HBs+,
mostrando imunidade por vacinao
Em caso de Anti-HBc + (contato com o vrus)
Ag-HBs- (no h infeco) e Anti-HBs+ (presena de
anticorpos) = cura ou imunidade aps infeco
Ag-HBs+ = infeco. Comunicar o pediatra para profilaxia
do RN. Chances de transmisso vertical de 10%. Para saber
se est replicando ou no, procede-se a anlise do Ag-HBe
(antgeno de replicao)
Ag-HBe
Ag-HBe- = no h replicao. Encaminhar paciente para
tratamento ps-parto
Ag-HBe+ = est havendo replicao ativamente e a chance
de transmisso vertical passa para 80% a 90%
- Ag-HBe+ e Anti-HBe+ = paciente est apresentando
reao contra a replicao
- Ag-HBe+ e Anti-HBe- = paciente no apresenta reao
contra a replicao
131
 Tratamento

Fluxograma de diagnstico Observaes

Anti-HBc

Anti-HBc -
Anti-HBc +
Contato com HVB
No indica imunidade ou proteo
Ag-HBs - Ag-HBs -

Anti-HBs - Anti-HBs +
Ag-HBs - Ag-HBs +
Paciente Paciente imune Indica infeco
susceptvel por vacinao Anti-HBs + Comunicar

23
pediatra para
Paciente imune
profilaxia do RN
Transmisso vertical
Rotura Prematura das
aps infeco
de 10%
Membranas (RPM)
Ag-HBe - Ag-HBe +
Est replicando
No est
replicando Transmisso vertical
Observaes passa para 80%
As gestantes com hepatite Comunicar pediatra
para profilaxia do RN
aguda devem ser cuidadosamente
acompanhadas, sobretudo para se
estabelecer diagnstico diferencial
com esteatose aguda, sndrome Anti-Hbe - Anti-Hbe +
HELLP, colestase da gravidez, hepatite
por drogas e outras viroses (CMV, Sem Reao
mononucleose) que produzem sintomas reao para
contra a diminuir a
semelhantes (vide protocolo sndrome replicao replicao
HELLP). A via de parto de indicao
obsttrica. A amamentao permitida.
132 133
 Descrio Diagnstico

Definio Clnico
Define-se como rotura prematura das membranas (RPM) a Anamnese
ocorrncia da rotura espontnea das membranas ovulares fora Momento da rotura, relao com atividade fsica, volume
do trabalho de parto. A RPM desencadeia o trabalho de parto de lquido perdido, cheiro e colorao.
em 90% dos casos em um perodo de at 24 horas. Exame especular
Avalia a sada de lquido amnitico e processos infecciosos
associados.
Incidncia Ateno
estimada em 12% do total de partos. Responsvel por 1/3 Somente realizar o toque vaginal se a paciente estiver em trabalho
dos nascimentos prematuros. de parto.

Exames subsidirios
Fisiopatologia A ultra-sonografia pode revelar diminuio do volume
A rotura das membranas ovulares apresenta como substrato de lquido amnitico.
anatomopatolgico a presena de corioamnionite localizada, na
maioria das vezes, perto do orifcio interno do colo uterino. Monitorizao e deteco precoce
de processo infeccioso

Clnica
Verificao de temperatura a cada 6 horas
Observao de taquicardia materna e fetal persistente
Fisometria

Laboratorial
Hemograma
Protena C reativa (PCR) 2 vezes por semana ou mais, conforme
a evoluo clnica
Cultura vaginal e retal para estreptococo do grupo B (EGB)

Cardiotocografia
Diariamente

Ultra-sonografia e Perfil Biofsico Fetal (PBF)

1 vez por semana ou mais, conforme a evoluo
134 135
 Tratamento Tratamento

Conduta Fluxograma da abordagem

Internao da gestante
Verificar idade gestacional (ver fluxograma abaixo) < 24 semanas Entre 24 e 34 > 34 semanas
Na conduta expectante, faz-se repouso relativo e hidratao semanas
por via oral (3 litros/dia) ou intravenosa de acordo com as
condies clnicas
A antibioticoterapia profiltica controversa
Recomenda-se antibitico de amplo espectro se houver sinal Discusso Interrupo
de infeco Multidisciplinar da gestao
Recomenda-se uso de corticosterides se feto < 34 semanas + < 24 semanas
No recomendado uteroltico; no inibir trabalho de parto famlia

Induo
do parto
< 24 semanas
- Avaliao e discusso com a equipe Recomendao:
multidisciplinar e famlia
uso de
- Induo do parto
Entre 24 semanas e 34 semanas Corticosterides
- Conduta expectante
- Avaliao da vitalidade fetal
Conduta - Monitorizao da infeco
por idade > 34 semanas
gestacional - Interrupo da gestao
Corticoterapia
Observao recomendada se idade gestacional < 34 semanas.
Qualquer que seja a idade gestacional,
promover abordagem ativa e imediata na So utilizados, no mximo, 2 ciclos com intervalo de 2 semanas.
presena de infeco ou de comprometimento Cada ciclo corresponde a administrao de betametasona
da vitalidade fetal.
(Celestone Soluspam ) dose de 2 ampolas (12 mg) ao dia,
por via intramuscular, durante 2 dias.

136 137
 Tratamento

Antibitico
Na presena de infeco ovular (corioamnionite)
Administrar concomitantemente:
P
 enicilina Cristalina 4 milhes U por via intravenosa a cada
4 horas durante 7 dias
M
 etronidazol (Flagyl) 500 mg por via intravenosa a cada
6 horas durante 7 dias
G
 entamicina (Garamicina) 180 mg a 240 mg por via
intravenosa (3 mg por kg/dia) a cada 24 horas durante 7 dias

Antibioticoterapia profiltica
No recomendada como rotina. No entanto, em casos
especiais, como prematuros < 34 semanas, pode-se utilizar
a ampicilina, dose de 1 g a cada 6 horas por via endovenosa,
por perodo de 3 dias a 7 dias.

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