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Manual Dor
Manual Dor
Cuidados Paliativos
Oncolgicos
- Controle da Dor -
COORDENAO E EDITORAO
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO
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FICHA CATALOGRFICA
B823c
Bibliografia
ISBN 85-7318-079-X
CDD-616.994
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Junho/2002
ELABORAO: Centro de Suporte Teraputico Oncolgico -
Diviso Tcnico-Cientfica
PARTE V - BIBLIOGRAFIA
SIGLAS ADOTADAS
PARTE I
CONCEITOS EM ANALGESIA
maior medo enfrentado pelos pais que as crianas sofram neste mo-
mento. necessrio desenvolver rotinas, em consenso com a equipe
multidisciplinar, para assegurar aos pacientes e a seus familiares que o
alvio de sintomas e, especialmente da dor, possvel na maioria dos
casos.
Apesar do considervel progresso cientfico e farmacolgico, dor
14 continua a ser substancialmente subtratada. O uso de Opiceos perma-
nece a rea de maior interesse entre muitos mdicos e o aumento da
variedade das formulaes disponveis refora a situao.
Dor Aguda
Incio sbito relacionado a afeces traumticas, infecciosas ou
inflamatrias. Espera-se que desaparea aps interveno na causa
cura da leso, imobilizao ou em resposta a medicamentos.
Respondem rapidamente s intervenes na causa e no costu-
mam ser recorrentes.
Esto associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA,
taquicardia, taquipnia, agitao psicomotora e ansiedade.
Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na
qualidade de vida.
Observa-se vocalizao, expresses faciais e posturas de
proteo.
Dor crnica
No apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulaes
nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificaes no SNC.
Enquanto dor aguda provoca uma resposta simptica, com
taquicardia, hipertenso e alteraes em pupilas, dor crnica permite
uma adaptao a esta situao.
18 Mal delimitada no tempo e no espao, a que persiste por proces-
sos patolgicos crnicos, de forma contnua ou recorrente. Sem respostas
neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade
e depresso freqentes.
As respostas fsicas, emocionais e comportamentais ao quadro lgico
podem ser atenuadas ou acentuadas por variveis biolgicas, psquicas
e socioculturais do indivduo e do meio.
De padro evolutivo e intensidade com variao individual.
Nem sempre se observa alterao comportamental ou postural, ex-
presses faciais ou vocalizaes.
Dor Nociceptiva
Somtica e visceral, ambas so dores nociceptivas.
Dor somtica aparece a partir da leso da pele ou tecidos mais
profundos e usualmente localizada.
Dor visceral se origina em vsceras abdominais e/ou torcicas.
Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgsicos
Opiceos e no Opiceos, com excelente resposta quando a dor
somtica e boa resposta quando a dor visceral.
pouco localizada e descrita como sensao de ser profunda e
pressionar. Algumas vezes referida e sentida em uma parte do corpo
distante do local de estimulao nociceptiva. A dor visceral
freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos.
Dor neuroptica
J descrita anteriormente pode ocorrer por leso do SNP ou SNC,
com dano nervoso sendo determinado por trauma, infeco, isquemia,
doena degenerativa, invaso tumoral, injria qumica ou radiao.
Caracterstica de queixas de dor com irradiao neurodrmica e
em queimao.
A injria primria, algumas vezes, pode ser trivial.
SU M RIO
ANALGSICOS NO OPICEOS
AINH
Grupo de drogas que possuem efeito analgsico, antiinflamatrio e
antipirtico, atravs da inibio de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envol-
vida na sntese de prostaglandinas.
Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao
central, sendo bastante efetivo contra dor produzida por leso lenta e
prolongada ao tecido.
Instituto Nacional de Cncer
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
Efeitos colaterais:
- irritao gastroduodenal e sangramento so os efeitos
colaterais mais importantes e srios, requerendo
descontinuao do tratamento;
- efeitos renais, com aumento na reteno de sdio e gua,
levando a edema, hipertenso e mesmo, insuficincia card-
aca congestiva. Tambm pode diminuir fluxo sangneo renal
em pacientes idosos e suscetveis, levando falncia renal;
- efeitos hematolgicos, agindo na inibio da agregao
plaquetria, com tendncia a sangramento.
ANALGSICOS OPICEOS
Codena:
A codena, opiceo fraco no usado via parenteral, tem em tor-
no de 1/10 da potncia da morfina e 10% da populao no aceita a
converso da codena para a morfina. No entanto, aqueles que obtm
mesmo um pequeno benefcio analgsico da codena, experimentam a
mesma incidncia de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de
4/4 horas. 25
Tramadol:
usada para os casos de dor leve a moderada, disponvel via oral
e parenteral.
Efeito analgsico relacionado com estimulao do receptor opiide
mu, com 1/10 da potncia da morfina, dado via parenteral.
Tem efeitos colaterais comuns aos opiceos, embora constipao intesti-
nal aparea com menor intensidade.
Dose oral 200 a 400 mg/ dia e EV de 600 mg, divididos 4/6h.
Morfina:
um derivado natural da papoula de r pida absoro aps ingesta
oral, no intestino delgado, poro superior e metabolizada no fgado em
M3G e M6G que um ativo metablito, mais potente do que a morfina.
excretada por via renal e a administrao de 4/4 h, por qualquer via,
necessria para alcanar concentrao teraputica adequada.
Pacientes que no esto com controle adequado da dor, no segun-
do degrau da escada analgsica, devem iniciar o tratamento com morfi-
na, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a
necessidade.
Dois teros dos pacientes com cncer necessitam de dosagem aci-
ma de 180mg/ dia. Dois teros, ir necessitar doses mais altas, no decurso
de sua doena.( * )Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994)
A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tanto
em profissionais de sade, quanto nos familiares. Estes medos so larga-
mente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso,
h mnimas complicaes:
- morfina causa dependncia:dependncia psicolgica ocor-
re raramente (4 casos/ 12000) e dependncia fsica uma
propriedade das drogas Opiceos, que no importante cli-
nicamente, desde que os pacientes sejam instrudos a no
descontinuar a medicao abruptamente.
Fentanil
um analgsico sinttico opiceo, usado em anestesia por sua meia-
vida curta.
Disponvel em adesivo (patch) para administrao transdrmica
para pacientes com dor crnica, em cncer.
Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a
cada trs dias, embora o stio de aplicao deva ser mudado - devem ser
colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderncia ideal.
No devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese.
No demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiceo,
embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os
mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipao, sedao
e nusea so considerados menos intensos, em alguns pacientes.
Seu uso mais apropriado quando o paciente incapaz de tolerar
morfina (efeitos colaterais intolerveis) e incapaz de ingesta oral pela
prpria evoluo da doena.
Dor no controlada com morfina oral, no ser resolvida pela con-
verso a uma dose equivalente de fentanil transdrmico.
No usado como analgsico em quadro agudo, onde rpida
titulao necessria. Pacientes em uso de morfina que convertero para
fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, at
o alcance do pico plasmtico deste, que se dar entre 12 e 24 horas.
Em 10% dos pacientes, sndrome de abstinncia fsica ou depressiva
do opiceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situao
tem vida curta (poucos dias) e facilmente tratvel com doses resgate de
morfina, quando ocorrerem os sintomas.
Metadona
Droga de metabolismo heptico e excreo fecal com ausncia de
metablitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%.
A metadona bem absorvida pela via oral, com meia vida mdia
de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes.
Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos,
justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acu-
27
mulao.
Os pacientes podem necessitar at de 6 doses por dia, inicialmen-
te, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, at que apenas
uma ou duas doses sejam necessrias, por dia, para manuteno.
Metadona pode ser til em alguns pacientes que no respondam morfi-
na ou tenham intolerncia a ela, sendo usada como um opiceo de
segunda linha.
Oxicodona
A oxicodona um K e agonista, com propriedades similares
morfina. Parece causar menos sedao, delrio, vmito e prurido, mas
mais constipao.
Embora no tenha metablitos ativos clinicamente importantes, a
concentrao plasmtica aumenta 50% na insuficincia renal, causando
mais sedao. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais
de uma hora na insuficincia renal.
Sua biodisponibilidade oral de 2/3, ou mais, quando comparada
com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, em torno de
1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral.
parcialmente metabolizada em oximorfona um opiceo forte
que via parenteral 10 vezes mais potente do que a morfina.
A biotransformao medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, aps seu
bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntrios se man-
tiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgsico por si s
e que a contribuio pela oximorfona pequena.
No Brasil, est disponvel em comprimidos de 10 e 20 mg.
ANALGSICOS ADJUVANTES
Antidepressivos
No produzem alvio da dor revertendo depresso coexistente, uma
vez que o alvio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do
que seu efeito antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos na
nocicepo so afetados pelos antidepressivos tricclicos, bloqueando a
recaptao de serotonina e noradrenalina. Tambm podem melhorar a
analgesia, aumentando os nveis de morfina plasmtica.
Os antidepressivos tricclicos (TCAs) so de grande valia para os
casos de dor constante, com sensao de queimadura ou parestesia, em-
bora tambm tenham papel importante nas dores neuropticas lancinantes.
O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran,
sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinrgicos, como boca
seca e ainda viso embaada, constipao, reteno urinria, hipotenso
postural e confuso mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se
iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente.
No caso de sedao ser um efeito colateral desejado, deve-se usar
a amitriptilina.
Anticonvulsivantes
So drogas usadas em casos de dor neuroptica, particularmente
dor lancinante, como neuralgia do trigmeo, ps-herptica e dor associ-
ada com compresso medular e esclerose mltipla.
Sua ao no alvio da dor se d pela supresso de circuitos
hiperativos da medula e do crtex cerebral e estabilizao das descar-
gas neuronais nas membranas das vias aferentes primrias.
Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina,
til nos quadros de dor neuroptica lancinante, com efeitos colaterais
como nusea, vmitos, ataxia e letargia. A gabapentina apresenta bons
resultados em dor ps-herptica e em alguns casos de sndromes
neuropticas.
Anestsicos locais
So medicamentos estabilizadores de membrana, que geralmente
aliviam dor neuroptica, como a lidocana, administrada via endovenosa
ou subcutnea.
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Deve-se estar atento a riscos cardacos, e o paciente no deve
estar tomando antidepressivos tricclicos. Usualmente, tais drogas so
iniciadas com orientao de especialistas.
Corticosterides
Os esterides podem diminuir edema associado com condies in-
flamatrias e crescimento tumoral.
Podem ser benficos para pacientes em que a dor causada pelo
tumor exercendo presso em estruturas sensveis dor como no caso de
metstase cerebral e metstase heptica com distenso da cpsula. Tam-
bm so teis para dor neuroptica devido compresso nervosa pela
massa tumoral ou infiltrao de plexos ou nervos perifricos. Melhoram
cefalia devido a aumento de presso intracraniana, reduzem dor ssea
por metstase, alm de produzir sensao de bem estar.
Como exemplos temos a dexametazona e prednisona, atuando como
analgsicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamao
e nocicepo.
Efeitos colaterais:
- mineralocorticides - reteno de sdio e gua, perda de
potssio e hipertenso;
- glucocorticides - diabetes e osteoporose;
- lcera pptica, distrbios mentais, fraqueza muscular.
Antiespasmdicos
Em pacientes com dor em clica, nos casos de obstruo intestinal,
a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento das
fibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais.
Iniciar sempre com uma droga especfica para uma dor especfica
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Tabela 2 - Conduta conforme classificao do tipo de dor
Tipo / Q ualidade de D or Tratam ento (Analgsicos e Adjuvantes)
Leve:D ipirona ou Paracetam ol
M oderada:Codena + AIN H
Visceral-ditodo o tem po"
Intensa:(M orfina ou M etadona ou fentanilou oxicodona)
+Corticide
O piceo + AIN H
ConsiderarRXT Antilgica
ssea -diquando eu m ovim ento" ConsiderarBifosfonato (Pam idronato,zolendronato).
Radiofrm aco sam rio 153
O piceo + Corticide
N europtica - queim ao"
O piceo + Am itripitilina ou Im ipram ina
Com presso N ervosa
O piceo + Carbam azepina
D isestesia Superficial
ConsiderarTEN S
Pontadas Interm itentes
G abapentina,Topiram ato (Topam ax ).
ASPECTOS IMPORTANTES
BREAKTHROUGH PAIN
TEM PO
SEDAO TERMINAL
PARTE II
1 Normas do Servio
2 Treinamento
REGISTROS
Escolha de
Farmacolgicos e
recursos /
complementares
Titulao
Prescrio Avaliao de
Regular dose e efeito
Adjuvantes e
Resgate
Reavaliao
da dor Nova prescrio
e Ajuste de Adjuvantes e
doses Resgate
Troca de
Agentes
Avaliao de
dor
refratria
PROCESSO
Processo acordado com equipe multidisciplinar PARA
segundo conhecimentos e recursos da Instituio ANALGESIA
Reavaliao
Perodo de conhecimento de toda a equipe para
da dor reavaliar a dor leve, moderada e intensa, atravs dos
e Ajuste de
doses
instrumentos convencionados, para ajuste das doses e
registros.
Prescrio Avaliao de
Regular dose e efeito
Adjuvantes e
Resgate
Reavaliao
da dor Nova prescrio
e Ajuste de Adjuvantes e
doses Resgate
Troca de
Agentes
T.G.I.
morfina+++
fentanil+
Plasma Gordura
morfina+++ fentanil+++
fentanil+ morfina+
SNC
fentanil+++
morfina+
VIA DE ADMINISTRAO
VANTAGENS DO MTODO
- Fcil administrao por qualquer profissional ou cuidador treinado;
- Manuteno relativamente constante de nveis plasmticos das drogas;
- Mnimo desconforto para o paciente, eliminando a necessidade
de injees freqentes;
- Confortvel para uso no domiclio;
- Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou em uso
de medicao analgsica;
- Menor risco de hiperhidratao inadvertida reduzindo a possibili-
dade de sobrecarga cardaca;
- No h necessidade de imobilizao de membros;
- A infuso pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de
trombose;
DESVANTAGENS DO MTODO
- No so possveis ajustes rpidos de doses;
- Necessidade de superviso para a possibilidade de inflamao
no local da infuso.
Metoclopramida
Dexametazona
Prometazina
Haloperidol
Octreotide
Midazolan
Ranitidina
Morfina
Metoclopramida C C C C C 55
Morfina C C C C C C C C
Midazolan C C C N N C C
Dexametazona C N C C N C
Ranitidina C N C C
Haloperidol C C C N C C
Prometazina C C C C C
Octreotide C C
Material
- Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisio-
lgica 0,9%,ringer lactato);
- Equipamento para administrao contnua de fluidos;
- Scalp do tipo butterfly
25 - 27;
- Bandeja de curativo;
- lcool, seringa , espa-
radrapo, luvas de proce-
dimento.
Procedimentos
- Preparar o material ne-
cessrio (soluo, equi-
po, scalp);
- Escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma do-
bra da pele), sendo possveis a parede abdominal, as faces
anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face ante-
rior do trax, regio do deltide;
- Fazer a assepsia do local com lcool comum;
- Pegar a dobradura da pele;
- Introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele
levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao
subcutneo;
- Aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso
sangneo;
- Colocar um curativo
transparente sobre o scalp;
- Ajustar o fluxo da infuso;
- Importante: o novo local
deve estar a uma distncia
mnima de 5 cm do local
anterior;
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- Monitorar o paciente
quanto dor, eritema ou
edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando
necessrio;
- Mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento
ou eritema;
- Monitorar o paciente quanto febre,
calafrios, edema, eritema persistente
e dor no local da infuso. Em caso de
suspeita de infeco, interromper a in-
fuso;
- Monitorar cefalia, ansiedade,
taquicardia, turgncia jugular, hiper-
tenso arterial, tosse, dispnia. Podem
sugerir uma sobrecarga hdrica.
Intranet
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao 61
Queixa lgica
:: Identificao
Unidade Inca
0
A utilizao de scores legitimados til na indicao de condutas e na sustentao de
PS: estudos cientficos.
:: Intensidade
:: Caractersticas
Adaptao de McGil
Piora
Melhora
Outras
Pacientes com cncer avanado normalmente no so virgens de tratamento antilgico. importante saber
sua avaliao do tratamento atual e seus efeitos colaterais
Armazenar as avaliaes de mdicos e enfermeiros sobre a dor que experimenta o cliente um indicador valioso
da evoluo do tratamento e da qualidade da assistncia.
MENSURAO DA DOR
0 10
0 10
Escala Visual Analgica - EVA
64
3 5 7
LEVE MODERADA SEVERA
INTENSA
Intranet
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao 65
Psicossocial
Principal Cuidador:
Disponibilidade do Cuidador:
Capacidade Cognitiva do Cuidador:
Intranet
:: Mdulo Clnico
66 :: Ficha de avaliao
Conduta
:: Prescrio medicamentosa
Medicamento:
Posologia:
Dose / Via
> Incluir avaliao> A conduta feita aps minuciosa avaliao da dor, consideraes
psicossociais e no medicamentosa tem mais xito no controle da dor.
RECURSOS AUXILIARES
Radioterapia antilgica
A radioterapia oferece excelentes resultados em alguns casos, como:
- dor ssea por metstase, com alvio total em 55% a 66% dos
casos e melhora expressiva em 90% dos casos;
-dor por compresso medular; 67
-dor torcica secundria a cncer inopervel;
-disfagia com dor devido a cncer de esfago e crdia;
-radiofrmaco (samrio, 153).
Quimioterapia
Em tumores responsveis, quimioterapia pode prover excelente al-
vio da dor, de longa durao, especialmente nos casos a seguir:
- doena leptomenngea ou metstases intracranianas;
- metstases hepticas mltiplas;
- cncer colorretal;
- cncer pancretico (gemcitabine);
- carcinoma epidermide recorrente da cabea e pescoo.
Procedimentos Anestsicos
Em pacientes com dor no responsiva a tratamento com drogas,
procedimentos invasivos realizados por profissional especializado po-
dem ser indicados.
Com maior retorno de tratamento naqueles pacientes com dor bem
localizada, seja somtica ou visceral, no so muito efetivos em casos
de deaferentao.
- Anestesia intrapleural: para dor ps-toracotomia; plexopatia
braquial; dor muscular dorsal, em abdmen superior, trax,
ombro e brao;
- Infuso epidural / intratecal: a analgesia espinhal compre-
Bloqueio Neural
Pacientes com dor localizada ou que parece estar na distribuio
de uma nica raiz nervosa, so considerados para este tipo de procedi-
mento.
O bloqueio inicialmente executado com anestsico local, obser-
vando-se a resposta. Injeo de anestsico local mais corticosteride pode
promover alvio da dor por algumas semanas.
Neuroablao usando fenol, lcool, crioterapia ou leso de
radiofreqncia indicada quando a dor inicialmente melhora, mas de-
pois recorre.
Bloqueio neural comumente inclui bloqueio perifrico, utilizado nos
casos de dor somtica e bloqueio autonmico.
Bloqueio perifrico
- Bloqueio intercostal - dor em parede torcica (metstase
em costelas ou infiltrao pleural);
- Bloqueio paravertebral - dor radicular;
- Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e
dorsal baixa.
69
Bloqueio autonmico
- Bloqueio de plexo celaco - dor em epigstrio/ mdio abdo-
me, como nos casos de cncer de pncreas e metstases he-
pticas;
- Bloqueio de gnglio estrelado - nevralgia ps herptica,
dor em brao por plexopatia braquial, recorrncia axilar de
cncer de mama;
- Simpatectomia lombar - tenesmo e dor plvica visceral;
- Bloqueio de gnglio de raiz dorsal - dor em regio dorsal,
radicular ou local.
MEDIDAS NO FAMACOLGICAS
CALOR
Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia
tecidual aumentando o fluxo sangneo e relaxamento muscular. Produz
alvio da rigidez articular, espasmos musculares e em inflamao super-
71
ficial localizada. Pode ser aplicada no local da dor por meio de bolsas,
compressas ou por imerso a temperatura entre 40 e 45 graus Clsius
durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia.
FRIO
A ao analgsica do frio est relacionada contrao muscular,
diminuio do fluxo sangneo e diminuio de edema. O frio reduz a
velocidade da conduo nervosa, retardando os estmulos nociceptivos
medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Clsius, du-
rante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolides,
imerso e compressas de gelo mole (mistura de 3 partes de gua gela-
da para uma de lcool).
MTODOS MECNICOS:
MASSAGEM
A massagem para o alvio da dor pode ser intuitiva e entendida
como aplicao de toque suave ou com fora em tecidos moles, mscu-
los, tendes e ligamentos sem causar mudana na posio das articula-
es. Massagem ou movimentos com alterao na posio das articula-
72
es so manobras restritas aos fisioterapeutas.
Acredita-se que a massagem melhore a circulao, relaxe a mus-
culatura, produza sensao de conforto e afeto aliviando a tenso psqui-
ca. A tcnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansio-
sos com distrbios de sono ou tendncia a isolamento.
No deve ser utilizada em reas com leso de pele, ssea ou se
causar dor.
Utiliza-se movimentos de deslizamento, amassamento, frico, per-
cusso, compresso e vibrao, com o auxlio de leos e cremes.
MTODOS COGNITIVOS
Tinido e surdez no
Reduz dor e
aumento da MDD
inflamao pela
Verificar histria de 500 a 1250 mg Toxicidade em uso
inibio da
sangramentos com citostticos
enzima AAS Oral
Investigar queixas GI 4 / 6 / 8 horas (interferon e
cicloxigenase-
No inteirar com metrotexato)
COX, Aspirina
citostticos Importantes DGI e
responsvel pela
Associar protetor GI MDD= 5g melena
sntese de
Uso prolongado =
prostaglandinas
sangramentos
Efeitos no SNC.
50 a 100 mg
DICLOFENACO Tonturas e fadigas
6 / 8 horas
Gastrites, eroses e
Retard 6 / 12 h
Sdico Precauo em pac. C/ dispepsias.
Biofenac Voltaren restrio sdica Associar anticidos
Hipertensos em uso de Oral Diminui efeito de
Potssico diurticos ou Retal diurticos
Cataflan hiperpotassemia Retar Monitorar equilbrio
MDD= 200 mg
Investigar GI d Hidro-eletroltico
Monitorar
Evitar uso prolongado hipertenso,
Para pacientes
CELEBRA restringir
com sobrevida
VIOXX sdio/potssio na
longa
dieta.
TENOXICAM
20 a 40 mg Uso restrito a 5/7
Inibidor daCox2 Oral
Evitar com queixas GI 1x dia dias com retirada
Tilati l Retal
MDD= 40 mg progressiva
INDOMETACINA NO PADRONIZADA PELO CSTO
Vmitos-pesquisar
5 a 200 mg e alternar
4 / 4 horas antiemticos e
neurolpticos
OPICEO OU ORAL 2 a 10 mg
OPIIDE OU SC Depresso 77
MORFNICO respiratria em
MORFINA
EV altas
ASSOCIAR LAXATIVO MDD 1200 mg doses.Antagonizad
Dimorf
a por: Naloxona
ANALGSICOS, /Narcan EV
ANSIOLTICO E
EUFORIZANTE. SNC Sedao,
tonturas,
alucinao e
hipotenso
postural.
10 a 75 mg Diminui efeito da
78 Metadona
1 x noite
(esquema) Interao com
cimetidina
Precauo na presena aumenta efeito
Reduzem dor pelo AMITRIPTILINA antidepressivo
de reteno urinria
bloqueio da
Oral
recaptao de Tryptanol Contra-indicado
Pesquisar histria de
serotonina e Amytril com glaucoma ou
convulso
noradrenalina tratamento de
tireide com
Administrar
Puran
noite
Insuficincia
No usar com glaucoma MDD= 150 mg cardaca e
ou hipertireoidismo hipertrofia
prosttica
Interao com
barbitricos
10 a 75 mg
IMIPRAMINA aumenta risco de
Oral 1x noite
DOSES BAIXAS, depresso do SNC
elevadas a cada 3 Tofranil no idoso
MDD= 150 mg
dias. Ginecomastia
SNC-Cefalia e
20 A 40 mg
parestesia
Precauo na disfuno 1 x de manh
CITALOPRAN
heptica e no idoso
Incio de efeito Oral SGI Flatulncia
Evitar uso em risco de
analgsico em 4 a Cipramil
gravidez MDD= 40
5 dias Ingerir com
mg alimento
25 a 50 mg SNC Cefalia,
1x dia nervosismo.
SERTRALINA Precauo na disfuno SGI-Nusea
heptica e no idoso Oral SCV-Hipertenso
Zoloft e arritmias
Ressecamento da
MDD= 50mg pele
CLOMIPRAMINA, FLUOXETINA E NORTRIPTILINA NO PADRONIZADOS NO CSTO
ANTIDEPRESSIVOS
ESQUEMA PROGRESSIVO RECOMENDADO
DROGA
VIDA MDIA DOSES IDOSOS ADULTOS
25mg noite 1 semana 1 dia
Sudorese,
tontura e
CARBAMAZEPINA sonolncia por
Evitar uso com 3 a 4 dias.
Tegretol doena heptica e
Erupes
renal
cutneas
Dose inicial de 200 Ingerir com alimento ORAL
mg/dia e no com anticidos
potencializado
Aumentar 100mg no
pelo Verapamil
3 dia Espaar em duas
e Cimetidina
Dose efetiva habitual horas Diminui o
Reduzem dor pela
de 400 a 800 mg dia efeito da
supresso de
circuitos hiperativos Warfarina
da medula e do
crtex cerebral. No usar em
esquemas
analgsicos
MDD= com base na
800mg codena que
ter efeito
Estabiliza as diminudo.
2a3
descargas neuronais Evitar interao
mg/Kg/dia
nas membranas das com
vias aferentes depressores do
NO DILUIR O Dose nica
primrias SNC
CONTEDO DAS ou
FENOBARBITAL Doses mnimas
AMPOLAS ORAL fracionada
nas disfunes
Gardenal e heptica e
Sinais de toxicidade: IM
Fenocris renal
Bradicardia e perda
Uso crnico
de reflexos leva a
debilidade
muscular
MDD=3mg/K
150 A 250
FENITONA No utilizar em ORAL mg
Erupes
pacientes EV 4 / 6 horas
cutneas
Hidantal inconscientes IM
1500mg
C.VALPRICO E CLONAZEPAN NO PADRONIZADOS PELO CSTO
BLOQUEIA DERMATITE DE
RECEPTORES DE CONTATO
DOPAMINA USAR LUVAS
CEREBRAL
0,5 a 5 mg Hipertermia,
tontura e insnia.
8 / 12 horas
No utilizar na Alterao da PA e
hipo ou arritmia
hipertenso
severa, Parkinson Potencial
HALOPERIDOL Oral NO USAR broncoaspirao
e disfuno.
SOLUO
heptica DESCOLORADA
Haldol Alterao da
glicosria,
EV ictercia, eczema
Aumentam a e dermatite.
biodisponibilidade de Precauo na
antidepressivos disfuno renal e Diminui efeito da
distrbios Carbamazepina
respiratrios Efeito aps
semanas
Aumenta efeito
MDD= de antidepressivo
15mg
Dispnia 4 16 mg p/ 4 mg 7dia
Potncia
GRUPO
CSTO DOSE
EFEITO MDD
FRMACO Apresentao e TERAPUTICA
Incio / pico e fim Efeito teto
Dose INTERVALO
Amp/2ml/500mg/ml
DIPIRONA Frs. 10ml/500mg/ml
500 a 1000 mg
30/ 2h/ 8h 6g 1 83
4/ 6 horas
Cp 500 mg
Frs. 10ml 500 a 1000 mg
PARACETAMOL 30/ 2h/ 8h 6g 1
/100mg/ml 4/ 6 horas
50 a 100 mg
DICLOFENACO Cp 50 mg 15/ 3h/ 10h 200mg >1
6 / 8 horas
Cp 20 mg
10 a 20 mg
TENOXICAM Sup 20 mg 30/ 2h/ 20h 20 mg >1
noite
F.a 20 mg
30 a 120 mg
OPICEO
4 / 6 horas
TRAMADOL Cp 50 mg 50 a 100 mg
30/ 2h/ 8h 600 mg >1
Amp/2ml/500mg/ml 4 / 6 horas
Cp 10 E 30 mg 5 a 200 mg
4 / 4 horas 15/ 2h/ 4 h 1200mg 1
OPICEO
Amp/1ml/10mg/ml
MORFINA EV 2 a 10 mg 3:1
SC 1:1
IT 1mg -
FORTE
30 a 100 mg
MORFINA LC Cp. 30- 60-100mg 1h/ 6h/ 14h 200 mg 1,5/ 1
08 / 12 horas
25 a 100 mcg
FENTANIL PT 25-50-75-100 mcg 24 / 72 horas 24h a 72h 100mcg 100:1
PARTE III
PROCESSAMENTO DA DOR
O princpio de funcionamento do sistema nervoso SN, perceber
variaes energticas, analisar estas variaes e organizar respostas de
ordem fsica e psquica.
Com o estmulo doloroso ocorre o mesmo processamento.
Acompanhe o que se conhece como Sistema Nociceptivo. Aquele
que nos d a percepo da dor.
Toda leso tecidual de origem fsica, trmica ou qumica seguida
de uma reao inflamatria e resulta na liberao de substncias qumi-
cas, ditas substncias algiognicas, que excitam as terminaes nervo-
sas livres presentes no sistema nervoso perifrico -SNP.
Estas substncias, tais como a Bradicinina, Histamina,
Prostaglandinas e ons H+, despolarizam a membrana neuronal e emi-
tem o impulso eltrico que conduzido pelas fibras nervosas, C e A-
Delta, medula espinhal.
Da medula espinhal a informao dolorosa encaminhada para a
regio do tronco cerebral, tlamo, estruturas do sistema lmbico e reas
corticais.
Diversos neurotransmissores esto envolvidos na transmisso da
informao nociceptiva, dolorosa, ao sistema nervoso central -SNC.
Ao sistema reticular do tronco cerebral so atribudas as respostas
de fuga ou ataque, respostas neurovegetativas, presentes nos quadros
dolorosos.
No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente e
projetada em estruturas do sistema lmbico e cortical.
Nas conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas
do sistema lmbico so atribudas dor o carter emocional de sofrimen-
to e desconforto. A sensao desagradvel.
SISTEMA NOCICEPTIVO
A percepo dolorosa um alerta de segurana do organismo, po-
rm, depois de recebido o alerta pelo SNC e interpretado, gerando rea-
es de fuga ou ataque, a prpria dor, aciona, ativa o Sistema Modulador
que tem a finalidade de neutralizar a percepo dolorosa desagradvel.
Em oncologia, por exemplo: O crescimento tumoral comprime e
invade espaos lesando tecidos. Este o estmulo nocivo que dispara o
Sistema Nociceptivo. Sistema que permite o reconhecimento deste dano
e leva dor.
Este estmulo, gera uma reao inflamatria que produz substnci-
as ditas algiognicas por participarem do processo lgico. Estas substn-
cias, reagem com terminaes nervosas que vo gerar impulso eltrico
que ser conduzido ao crebro por fibras que levam o mesmo nome do
sistema. Fibras nociceptivas.
A informao dolorosa encaminhada ao tronco cerebral, tlamo
Figura 1
Crtex Cerebral
DOR
PARTE IV
Mdia regional-morfina
1980 1992 2000 Mdia global-morfina
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais
Secretaria de Assistncia Sade/ Ministrio da Sade
BARJAS NEGRI
Instituto Nacional de Cncer
Cuidados PPaliativos
aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
ANEXO
1 - CODENA
Medicamento analgsico, considerado opiceo fraco, usado para
alvio da dor moderada.
Contra-indicaes: diarria associada colite pseudo-membranosa
causada por uso de Cefalosporinas, Lincomicina ou Penicilina; diarria
causada por envenenamento; hipersensibilidade Codena ou outros
opiceos; casos de dependncia de drogas, incluindo alcoolismo.
Efeitos colaterais: sonolncia; constipao intestinal; nusea e v-
mitos nas primeiras doses; reaes alrgicas; depresso respiratria; con-
fuso mental; viso dupla ou nublada; boca seca; perda de apetite; es-
pasmo uretral.
Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Codena):
lcool; sedativos; anti-histamnicos; inibidores da monoamino-oxidase
(IMAO); antidepressivos tricclicos.
2 - MORFINA:
Analgsico opiceo forte indicado para pacientes sem o controle
3 - METADONA
Medicamento opiceo sinttico de alta potncia analgsica, indi-
cado como alternativa nos casos de dor intensa, de difcil tratamento.
Contra-indicaes: hipersensibilidade Metadona ou a algum dos
componentes da frmula; insuficincia respiratria grave.
Efeitos colaterais: depresso respiratria; depresso circulatria;
delrio; tonteira; nusea e vmitos; transpirao excessiva;
Efeitos colaterais de menor freqncia: fraqueza; cefalia; eufo-
ria; insnia; boca seca; anorexia; constipao intestinal; palpitaes; re-
teno urinria.
Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Metadona):
lcool; agonistas/antagonistas morfnicos (buprenorfina, nalbufina,
pentazocina); inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); outros deriva-
dos morfnicos (analgsicos ou antitussgenos); anti-histamnicos H1; se-
dativos; barbitricos; benzodiazepnicos; outros ansiolticos que no os
benzodiazepnicos; neurolpticos; clonidina e similares; fluoxetina e ou-
tros serotoninrgicos; cimetidina; rifampicina, fenitona e outros indutores
enzimticos hepticos.
Paciente:__________________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade do Paciente: _______________________
Endereo: _________________________________________________
Cidade: ____________________________CEP:___________________
Telefone: ( ) ___________________________
Responsvel Legal: _______________________ __________________
R.G do responsvel legal:_____________________________________
___________________________________________________
Assinatura do Paciente e Parente ou Responsvel
Mdico Responsvel:
____________________________________________
CRM: _____________________________
Endereo do Consultrio: 113
_________________________________________
Cidade: __________________________ CEP: _____________
Telefone: ( ) ________________
____________________________ _______/_______/
__________
Assinatura e Carimbo do Mdico Data
Observaes:
1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatu-
ra imprescindvel para o fornecimento dos medicamentos.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias ficando uma arquivada
na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e outra no
pronturio do paciente.
PROGRAMA NACIONAL DE
ASSISTNCIA DOR E CUIDADOS PALIATIVOS
DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS
Do recebimento:
________________________________________
Assinatura do Funcionrio Responsvel
da Unidade Dispensadora
PARTE V
BIBLIOGRAFIA
n 328