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Lombalgia Mecnica e Inflamatria

Casos Clnicos
Disciplina de Imunologia Clinica
FMRP-USP
Caso 1
Caso 1
Homem, 28 anos, refere dor lombar bilateral,
mais proeminente direita, h 5 dias.
Relata que a dor localizada e melhora
quando faz repouso, piorando ao se
movimentar
Nega febre
Nega trauma
Caso 1
Exame fsico:
Dor palpao da musculatura paravertebral
da regio lombar baixa
Reflexos patelar e aquileu preservados
Ausncia de dficit sensitivo motor em MMIIs
Giordano ausente
Lasegue negativo
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar
RNM de coluna lombar/sacroilaca
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar
RNM de coluna lombar/sacroilaca
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
No necessrio nenhum exame subsidirio
Caso 1 - Diagnstico
Hrnia Discal L4-L5
Espondilite Anquilosante
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Caso 1 - Diagnstico
Hrnia Discal L4-L5
Espondilite Anquilosante
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Voc prescreveria?
Atividade fsica + analgsico antes do exerccio
AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate + AINH
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
Voc prescreveria?
Atividade fsica + analgsico antes do exerccio
AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate + AINH
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
Caso 2
Caso 2
Mulher, 35 anos, professora universitria,
refere que h 6 semanas vem referindo dor
lombar baixa e que aps ter ficado gripada,
aps crise de tosse, a dor se acentuou. A dor
ficou muito intensa, e passou a doer a face
anterior da coxa e parte interna da perna.
Nega febre.
Fica muito tempo do dia trabalhando em
computador.
Caso 2
Exame fsico:
Dor a palpao da musculatura paravertebral
da regio lombar baixa
Reflexos: patelar abolido; aquileu preservado
Dficit sensitivo no quadrceps
Giordano ausente
Lasegue positivo
Manobra de Lasegue

Lasgue ou levantamento da perna estendida. Dor entre 30


e 60 graus sugere pinamento de raiz nervosa.
Caso 2 - Diagnstico
Hrnia Discal nvel L4
Espondilite Anquilosante
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Caso 2 - Diagnstico
Hrnia Discal Nvel L4
Espondilite Anquilosante
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar
RNM de coluna lombar/sacroilaca
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar
RNM de coluna lombar
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
L4
hernia

L5
Voc prescreveria?
Atividade fsica + analgsico antes do exerccio
AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate + AINH
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
Voc prescreveria?
Atividade fsica + analgsico antes do exerccio
AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate + AINH
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
Caso 2- Comentrios adicionais sobre
tratamento
Deve-se aguardar ate 8 semanas para avaliar
resposta ao tratamento clinico
Avaliao para resoluo cirrgica se:
Componente motor acentuado
Dor muito intensa, no responsiva tratamento
farmacolgico
No melhora aps oito semanas
Caso 3
Caso 3
Homem, 29 anos, procurou oftalmologista
devido a queixa de embaamento visual,
lacrimejamento, hiperemia conjuntival e dor
ocular h 2 semanas.
Durante este perodo, fez uso de vrios colrios
sem nenhuma melhora
Nega febre.
Caso 3 Uvete anterior
Caso 3
O oftalmologista diagnosticou quadro de
uvete anterior no infecciosa.
Prescreveu colrio com corticoide e
prednisona, 60 mg/dia, VO, por 4 semanas
Retornou aps este perodo com melhora
importante do quadro, sendo reduzido o
corticoide at a sua retirada.
Caso 3
Aps 1 ano, passou a referir dor lombar baixa, de
forte intensidade, que melhorava pouco com
AINH.
A dor era mais intensa a noite, especialmente na
segunda parte da madrugada, acordando-o
devido intensidade
Acordava travado, melhorando no decorrer do
dia.
Este quadro estava presente h seis meses,
apesar de ter feito vrios tratamentos mdicos,
todos com AINH e miorrelaxantes.
Caso 3
Nega febre
Nega psorase
Relata historia familiar de dor lombar
Ao exame:
Teste de Schober = 3 cm
Dor palpao das sacroilacas
Patrick positivo bilateral
ndice de Schober = Avalia a flexibilidade da coluna vertebral
Reduzida na Espondilite Anquilosante

ndice de Shober.
Duas marcas so feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro,
separadas pela distncia de 10 cm. O paciente instrudo a inclinar-se
para a frente sem flexionar os joelhos. A distncia entre as duas marcas,
que inicialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm em situaes
normais.
TESTE SCHOBER
PALPAO SACRO-ILACAS

Klippel and Dieppe,1998


TESTES PARA DOR NA SACRO-ILACA

PATRICK

Klippel and Dieppe,1998


Caso 3 - Diagnstico
Hrnia Discal nvel L5
Lombalgia Inflamatria
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Caso 3 - Diagnstico
Hrnia Discal nvel L5
Lombalgia Inflamatria
Pielonefrite
Contratura muscular lombar
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar
RNM de coluna lombar/sacroilaca
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
Voc solicitaria?
Radiografia coluna lombar/sacroilaca
RNM de coluna lombar/sacroilaca
HLA-B27
Provas de Atividade Inflamatria
Urina rotina
Hemograma
Fator reumatoide
Acido rico
RX - Coluna Lombar Coluna em Bambu
Exames - Resultados
HLA-B27 presente
Provas de Atividade Inflamatria:
VHS e PCR elevadas
Urina rotina: normal
Hemograma: normal
Fator reumatoide: negativo
Caso 3 - Diagnstico

Espondilite Anquilosante
Espondilite Anquilosante (EA)

- EA -> forma mais representativa das EpA


- 2 ou 3 dcada de vida
- > (3:1)
- Lombalgia inflamatria-> queixa mais comum e
mais precoce
- Irradiao para regio gltea profunda e linha
articular das sacroilacas (bilateral ou alternante)
- HLA-B27 positivo
A espondilite anquilosante caracteriza-se por anquilose
da coluna vertebral e da sacro-laca

anquilose (fuso) das articulaes sinoviais e


espinhais
por cicatrizao das leses nas nteses
ossificao capsular pontes sseas
anquilose ssea na articulao sacroilaca
ossificao capsular e endocondral
Espondilite Anquilosante: Limitao da Flexo da
Coluna Vertebral
Cantos brilhantes Formao sindesmfitos

Klippel and Dieppe, 1998


Sindesmfito - EA
ALTERAES SSEAS NA COLUNA VERTEBRAL

osteoartrose espondilite

psorisica
Klippel and Dieppe,1998
Evoluo espondilite anquilosante no tratada

Ankylosing spondylitis:
progression of deformities
- Como o paciente:
- J fez uso de vrios AINHs, por
mais de 3 meses, sem melhora

- Somente tinha queixa de esqueleto


axial
Voc prescreveria?

Atividade fsica supervisionada


AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate ou Sulfassalazina
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
Voc prescreveria?

Atividade fsica supervisionada


AINH
Miorrelaxante + analgsico
Contraste trmico
Metotrexate ou Sulfassalazina
Quinolona por 7 a 10 dias
Repouso at melhora da dor + alongamento
Bloqueadores do TNF
AS Treatment Algorithm:
Patients with Axial AS
NSAIDs or Selective COX-2 inhibitors
Initiate physical therapy plan with long-
Efficacy and safety comparable between non-selective agents term exercise program to accompany
Selective COX-2 efficacy comparable, better safety profile, higher pharmacologic intervention
cost that non-selective NSAIDs Emphasize posture, range of motion,
Failure of at least two different NSAIDs/selective COX-2 inhibitors and strengthening
for minimum of 3 months

Anti-TNF agents
Etanercept 50 mg SC per week as two 25 mg injections in the
same day or 3-4 days apart*
Infliximab 5 mg/kg at 0, 2, and 6 weeks and every 6 to 8 weeks
thereafter
Alternative Options
Contraindicated in patients with infections, tuberculosis, Pamidronate
multiple sclerosis, lupus, malignancy, and pregnancy/lactation Thalidomide

*Only biologic approved for treatment of AS in US and Europe


Approved in Europe only for treatment of AS
63
This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.
AS Treatment Algorithm:
Patients with Predominantly Symptomatic Peripheral Arthritis

NSAIDs or Selective COX-2 inhibitors


Initiate physical therapy plan with long-
Efficacy and safety comparable between non-selective agents term exercise program to accompany
Selective COX-2 efficacy comparable, better safety profile, higher pharmacologic intervention
cost that non-selective NSAIDs Emphasize posture, range of motion,
Failure of at least two different NSAIDs/selective COX-2 inhibitors and strengthening
for minimum of 3 months

DMARDs
Preferably sulfasalazine

Anti-TNF agents
Etanercept 50 mg SC per week as two 25 mg injections in the
same day or 3-4 days apart*
Infliximab 5 mg/kg at 0, 2, and 6 weeks and every 6 to 8 weeks
thereafter
Alternative Options
Contraindicated in patients with infections, tuberculosis, Pamidronate
multiple sclerosis, lupus, malignancy, and pregnancy/lactation Thalidomide

* Only biologic approved for treatment of AS in US and Europe


Approved in Europe only for treatment of AS
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This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.
Mensagem final
Classificao da Lombalgia por categorias e diagnstico diferencial