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O DILEMA PREVENTIVISTA
CONTRIBUIO PARA A COMPREENSO
E CRTICA DA MEDICINA PREVENTIVA
- 1975
2
A Anamaria e Pedro
A meus pais
- II
3
- III
4
AGRADECIMENTOS
Pelas sugestes e crticas, aos colegas Ricardo Lafet, Maria Hillegonda, Alberto
Pela cuidadosa reviso dos textos, aos amigos Claudinei Nacarato, Maria
Paula.
do meu trabalho.
formao, que agradeo nas pessoas do Professor Dr. Guilherme Rodrigues da Silva,
Dr. Jos Romero Teruel, Dr. Lus Benedito Lacerda Orlandi, Dr. Juan Csar Garcia e
UNICAMP.
- IV
5
NDICE
1. Higiene ..........................................................................................................67
5. A Delimitao ...............................................................................................105
1. A Integrao ..................................................................................................127
3. A Mudana .....................................................................................................141
-V
6
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................180
- VI
7
CAPTULO I
INTRODUO
Diante de cada caso, o conjunto dessas condutas forma uma unidade que
constitui o atendimento mdico e que, teoricamente, possuiria uma igual importncia
para a interveno no processo sade / doena.
Assim, quando, em contato inicial, identificamos as condutas preventivas
com a medicina preventiva, podemos encontrar as origens daquelas em remotos tempos
histricos, pois elas acompanharam a evoluo da prpria medicina.
Nas civilizaes primitivas, onde a medicina era religiosa e mgica, a
preveno da ocorrncia de enfermidades estava naturalmente ligada a um mundo
sobrenatural, constitudo de deuses e espritos. De conseqncia, o mdico primitivo
usava procedimento sobrenaturais para o diagnstico e cerimnias mdico-religiosas
para o tratamento (SAN MARTIN, 1968).
A medicina egpcia, por exemplo, possua conhecimentos sobre a
inoculao humana contra a varola, a associao entre a peste bubnica e ratos, bem
como um adequado sistema de proteo infncia (LEFF, 1953).
A medicina grega, com Hipcrates, para citarmos outro exemplo, levava
em considerao, na determinao das doenas, o clima, a alimentao e as guas; e, ao
passo que privilegiava a viso holstica do ser humano, criticava a escola mdica de
Cnidos, que se concentrava sobre o rgo afetado pela doena.
Poderamos continuar investigando, na histria da medicina, a histria
das condutas preventivas; seria interessante seguir sua evoluo atravs da medicina
romana com suas obras sanitrias, das prescries preventivas existentes em
documentos religiosos como a Bblia e o Alcoro -; e, prosseguindo, poderamos
adentrar pela medicina das espcies at o nascimento da clnica, atingindo o interior da
medicina microbiana do sculo passado. Todavia, sem desprezar esse importante
aspecto, preferimos partir da premissa de que a histria das cincias , basicamente, a
histria das idias e de que estas encontram sua especificidade na relao que possuem
com a estrutura social que as gerou e permitiu seu aparecimento.
A histria das idias no se faz a partir de uma procura das origens, dos
precursores, ou enfim, dos comeos; isso porque a histria de um conceito a de seus
diversos campos de constituio e de validade, a de suas regras sucessivas de usos, dos
meios tericos mltiplos em que prosseguiu e se acabou sua elaborao (FOUCAULT,
1971).
Trata-se, por essa forma, de determinar, em dado contexto social, a que
tipo de racionalidade o conceito pertence. Assim, a conduta preventiva da medicina
9
Os Princpios Bsicos
estudar a articulao desta estrutura com um dado modo de produo, para que se possa
apreender a simultaneidade da contradio Medicina Preventiva Medicina Curativa.
Pois, se a forma de exercer a medicina deve-se a uma determinao histrico-social, a
articulao da Medicina Preventiva, enquanto projeto de mudana, deve responder a
uma nova forma da determinao, de forma tal que estudar a Medicina Preventiva ser,
em ltima instncia, conhecer as contradies da prpria sociedade expressando-se ao
nvel de um campo especfico, qual seja: a medicina.
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CAPTULO II
METODOLOGIA
dentro das regras de formao, a anlise voltara-se menos para a formao dos
sistemas conceituais, ou para a das escolhas tericas, do que para o estatuto, o lugar
institucional, a situao e os modos de insero do sujeito-que-discursa.
Os discursos mdicos do sculo XIX so formados por descries
qualitativas, narraes bibliogrficas, demarcao, interpretao e recorte dos signos,
raciocnios por analogia, verificaes experimentais e outras formas, mas o importante
para se definir a formao das modalidades enunciativas encontrar a lei de todas essas
enunciaes e o lugar de onde vm.
A primeira pergunta a ser respondida : quel fala? estudando o estatuto
dos mdicos que definem a sua competncia e seus limites, as suas relaes com outros
grupos e com a sociedade, a sua definio reinvindicada de ser o personagem que tem o
poder de conjurar o sofrimento e a morte; e as modificaes surgidas nesse estatuto
com a sociedade industrial, quando a sade das populaes, na fora de trabalho, passou
a ser um dos elementos importantes para a produo.
O segundo problema de especificar os lugares institucionais de onde o
mdico obtm seu discurso, prefere-o e encontra seu ponto de aplicao.
Assim, no sculo XIX, o hospital, a clnica privada, o laboratrio e a
biblioteca articulam-se, possibilitando a prtica discursiva da medicina. Em seguida,
trata-se de determinar a posio do sujeito em relao aos diversos domnios e grupos
de objetos. No sculo XIX, o campo perceptivo da medicina foi redefinido com a
utilizao de inovaes instrumentais, pelas tcnicas cirrgicas, pela anatomia
patolgica, por novos sistemas de registros de dados, com a instituio de novas formas
de ensino e nas relaes com outros domnios no mdicos.
O terceiro trabalho do momento descritivo uma obra mais complexa
que as anteriores que tratavam de reas especficas do saber, j que As Palavras e as
Coisas (1969) tratam da descrio de totalidades culturais. A unidade desse estudo so
as epistemes, ou seja, o conjunto das relaes que se pode descobrir, para uma poca
dada, entre as cincias, quando so analisadas ao nvel das regularidades discursivas.
Tratava-se de estudar as redes de conceitos e suas regras de formao na Gramtica
Geral, na Histria Natural e na Anlise das Riquezas.
A histria das idias e das cincias, segundo Foucault, caminhou da
Renascena at nossos dias por trs epistemes: a renascentista, a clssica e a moderna.
1 A episteme da Renascena o conceito fundamental dessa episteme o da
similitude, j que o saber o saber das semelhanas, j que esta expressa pelas
31
2. A HISTRIA ARQUEOLGICA
situado entre outras performances verbais, estar dotado, enfim, de uma materialidade
repetvel.
Discurso: conjunto de enunciados que provm de um mesmo sistema de
formao, ou seja, que provm de uma mesma formao discursiva.
Prtica Discursiva: um conjunto de regras annimas, histricas, sempre
determinadas no tempo e no espao, que definiram, em uma poca dada e para uma
determinada rea social, econmica, geogrfica ou lingstica, as condies de exerccio
da funo enunciativa.
O que se esboa uma teoria do enunciado, em que, diante de uma
determinada performance lingstica, acontece historicamente um ato de formulao,
constituindo um conjunto de signos no qual podemos identificar frases, proposies e
enunciados. As prticas discursivas (como um conjunto de regras) definem as condies
de existncia dos enunciados que se acham contidos em um discurso, que provm de
uma mesma formao discursiva, que trataremos agora de explicitar:
Formao Discursiva: quando, para um grupo de enunciados, pode-se demarcar
e descrever um referencial, um tipo de desvio enunciativo, uma rede terica, um campo
de possibilidades estratgicas.
Regras de Formao: seriam as condies de existncia dos elementos de uma
formao discursiva, constituindo-se de regras de formao dos objetos, de modalidades
discursivas, de formao dos conceitos e de formao das estratgias.
Positividade: esse sistema de quatro nveis, que rege uma formao discursiva, e
deve dar conta no de seus elementos comuns, mas do jogo de suas variaes, de seus
interstcios, de suas distncias e lacunas, mais que de suas superfcies cheias.
A anlise enunciativa, alm de promover a determinao das regras de
formao que constituem a positividade de uma formao discursiva, deve levar em
conta os efeitos da raridade, exterioridade e acmulo.
Raridade: quando quer determinar o princpio segundo o qual puderam aparecer
os nicos conjuntos significantes que foram enunciados.
Este princpio, estabelecendo o discurso como um sub-conjunto limitado
de tudo que poderia ser dito no universo das possibilidades, comporta:
1 o princpio de que nem tudo sempre dito, em relao ao que poderia ser
enunciado em uma lngua natural;
2 os enunciados no limite que os separa do que estpa dito, na instncia que os
faz surgir excluso de todos os outros;
36
4. QUADRO TERICO
episteme.
Entendemos que o sistema arqueolgico, estabelecendo a diferena entre
o plano da prxis e o plano do discurso, possibilita a anlise do Saber atravs da
descrio de um discurso-objeto e abre caminhos para uma discusso da dicotomia
Cincia/ Ideologia, fugindo das explicaes mecanicistas, porm deixa em aberto
algumas lacunas essenciais quando se analisa sua obra de um ponto de vista
materialista.
Em relao ao problema levantado por LEFBVRE (1968), de que a
arqueologia no seria simplesmente uma negao do movimento, mas principalmente
uma negao da Histria como cincia, entendemos que se trata da negao de um tipo
de histria (histria da conscincia humana, da razo ou teleolgica), mas trata-se
tambm da afirmao de uma nova histria (das descontinuidades, da pluralidade de
historicidades e das rupturas), em que se deve, maneira desenvolvida no materialismo,
pensar o seu conceito. Na realidade, entendemos que Foucault (como tambm Althusser
e seu grupo em relao ao conceito de modo de produo) no resolveu o problema da
explicao da sucesso das epistemes, ou seja, o que determinou que se passasse do
conceito de Similitude na Renascena para o sistema de Representao na poca
Clssica. Entendemos que cada episteme contm em seu interior contradies cuja
superao leva a um novo estgio histrico, porm o estudo dessas contradies
necessita do desenvolvimento de uma teoria de produo de conhecimentos, que na
realidade somente comea a se esboar. O problema da historicidade das epistemes no
interior da arqueologia (como de uma certa forma tambm fora dela) permanece em
aberto, encontrando-se portanto em uma fase (como o prprio Foucault o admite)
puramente descritiva.
O problema fundamental que se coloca na anlise arqueolgica o das
relaes estabelecidas entre as prticas discursivas e as no-discursivas. Retomando o
conceito de prticas discursivas, vemos que se trata de um conjunto de regras
historicamente determinadas, que regulam as condies de exerccio da funo
enunciativa e, portanto, no tm o mesmo sentido que o conceito de prtica
desenvolvido na teoria materialista, em que, por prtica (em geral) entendemos todo
processo de transformao de uma determinada matria prima dada em um produto
determinado, transformao efetuada por um determinado trabalho humano utilizando
meios (de produo) determinados (ALTHUSSER, 1967).
Portanto, as relaes discursivas e no-discursivas, no sentido de
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Hegel, fez com que a grande contribuio da Histria hegeliana fosse a de um processo
sem sujeito. Portanto, o materialismo-histrico assume, de incio, uma postura anti-
antropolgica, pluralista, ou seja, prope a existncia de um conjunto de historicidades,
assume a descontinuidade como uma das categorias da anlise histrica, define uma
relao entre uma cincia da histria (o materialismo-histrico) e uma filosofia (o
materialismo-dialtico) que a fundamenta, estabelece uma relao entre a teoria e
descrio de uma totalidade (modo de produo e formao social).
Podemos, agora, estabelecer nossa primeira diferena em relao
arqueologia de Foucault:
1- O triedro do conhecimento moderno comporta uma cincia da histria,
enquanto estudo da sucesso descontnua dos modos de produo.
2- As relaes entre os acontecimentos discursivos e no-discursivos no
acontecem em um espao vazio de identificaes conceituais, ou em espaos
preenchidos pelo no-dito, mas sim, os acontecimentos discursivos sucedem
no interior de um modo de produo e articulam-se com todas as suas
instncias e, em especial, com o nvel ideolgico. A descrio e anlise dos
acontecimentos no discursivos devem ser sustentadas pelas anlises das
vrias instncias de um modo de produo e, portanto, serem balizados pelas
teorias regionais do materialismo histrico, da mesma forma que a descrio
dos discursos-objetos analisada a partir da Arqueologia do Saber.
discurso; que este ato de formulao seja um dos pontos determinantes de seu trabalho,
ou seja, que a formulao esteja contida como um dos elementos fundamentais, no
conjunto de suas relaes tcnicas e sociais.
Com este conceito, temos a plena conscincia de no estarmos
trabalhando com o conjunto de sujeitos que compem o grupo de intelectuais, mas sim
com o sub-conjunto daqueles que discursam, e tambm que estamos aceitando a marca
do autor como um ndice de intelectualidade.
Ao aceitarmos como intelectual aquele que, no conjunto de suas
relaes, tem como papel desempenhar uma funo enunciativa, estabelecemos com
Foucault uma relao que poderamos chamar de leques invertidos, ou seja, que os
sujeitos podem ocupar, segundo suas relaes sociais e tcnicas, o papel de sujeitos para
um leque de enunciados, ou de objetos e, ao contrrio, os enunciados e os objetos
podem encontrar um leque de intelectuais que funcionem como seus sujeitos. Portanto,
o que propomos uma relao dialtica entre o intelectual e o discurso, em cima da
posio de sujeito.
2- O segundo conceito o de organicidade, desenvolvido por Gramsci, em que
aquelas atividades, em um determinado modo de produo, contribuem para a sua
reproduo. Diante deste conceito, podemos pensar em intelectuais orgnicos, cuja
funo dar homogeneidade e conscincia para um grupo social nos campos
econmico, social e poltico. Este intelectual criado de uma maneira orgnica e
conjunta por aquele grupo social, o que nos leva a poder falar de organicidade dos
discursos, quando estes so enunciados para dar uma coerncia e homogeneidade aos
projetos, anlises, propostas e etc. de um determinado grupo social.
Entendendo que o discurso no circula livremente por sobre a sociedade,
mas sim que emerge em uma dada formao social pertencente a um certo modo de
produo com o qual mantm relaes de organicidade, verificamos que estas relaes o
submetem a uma certa matriz de determinaes e sobredeterminaes como tambm a
formas especficas de trabalho do intelectual.
A pergunta fundamental como operam estas relaes, ou seja, como se
do as relaes entre as regras de enunciao e o trabalho intelectual?
Inicialmente, devemos clarear a noo de organicidade. Entendendo
discurso como um conjunto de prticas que formam sistematicamente os objetos de que
falam, a organicidade um tipo especial de relao destas prticas com um outro
conjunto de prticas no-discursivas, quando a funo do discurso exatamente dar
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como uma tentativa de criar uma nova cincia que estudasse as idias (no sentido geral
de fatos de conscincia), suas origens, suas leis e suas relaes com os signos. Este
conceito passou a caracterizar um grupo de filsofos no fim do sculo XVIII e
princpios do sculo XIX (de Tracy, Volney, Cabanis) que continuaram a tradio do
sensualismo de Condullac.
Marx, algum tempo depois, retoma este conceito com um novo sentido
em que abandonada a idia de uma cincia especfica que tenha como objeto o estudo
gentico das idias para passar a significar o sistema de idias, de representaes que
dominam o esprito de um homem ou de um grupo social.
Segundo ALTHUSSER (1973), teramos dois instantes do conceito de
ideologia na obra de Marx: o primeiro, representado pela Ideologia Alem, logo em
seguida aos Manuscritos de 44, que conteria uma teoria explcita da ideologia, mas que
ainda no representaria uma obra marxista no sentido cientfico do termo; e o segundo
momento, em trechos esparsos do Capital, que contm elementos que trabalhados
poderiam se constituir em uma teoria da ideologia.
NAESS (1964), estudando a histria do termo ideologia, encontra pelo
menos dois grandes conjuntos do sentido em que foi utilizado o termo, desde Destutt de
Tracy at Marx, passando por Napoleo Bonaparte, assim teramos: partindo da
distino entre eulogismo (termos com significado cognitivo preciso, tendo ou no
carga afetiva) e dislogismos (termos sem significado cognitivo preciso que designam,
em todo caso, atitudes frente a um objeto):
1- a utilizao por Destutt seria do tipo eulgico, tentando caracterizar as idias
como um objeto possvel de um estudo cientfico.
2- Napoleo, em sua polmica com os idelogos, teria usado no sentido
dislgico.
Segundo Naess, o termo possui em Marx uma pluralidade de sentidos,
passando por uma noo neutral em que se representaria um conjunto de idias,
especialmente morais ou filosficas (eulgico), para um sentido de representarem idias
erradas em relao ao saber positivo da realidade (dislgico). Assim, conclui Naess: El
trmino ideologia parece ser una substantivacin del trmino idea de Destutt. An
encontramos en el una parte de la connotacin de idea. Pero la substativacin sigue
una direcin particular. Mientras Destutt se inclinaba a entender por ideologia la massa
general de las ideas humanas y la ciencia general de las ideas, Marx tendia a connotar
mediante esta palabra una determinada clase de opiniones descriptivas o normativas
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sobre ciertos asuntos que podan ser morales, teclogicos, metafisicos t politicos. Y
mientras Destutt parte de un concepto neutral de idea, Marx arranca de uno que
probablemente contiene una valoracin negativa.
A indeterminao do conceito fez com que o mesmo tenha sido utilizado
de diferentes maneiras por um grupo de autores como Gurvitch, Manheim, Sorel,
Horney e outros. Porm, so os trabalhos desenvolvidos pelo grupo de Althusser que
iniciam a tentativa de se estabelecer uma Teoria da Ideologia.
Em seus primeiros trabalhos, ALTHUSSER (1971) considera que o nvel
ideolgico constitudo por dois sistemas:
1- sistemas de idias-representaes sociais: formado pelas diversas
representaes de mundo e do papel do homem dentro dele. Estas representaes teriam
uma funo de adaptar o homem realidade, contendo simultaneamente elementos
imaginrios e conhecimentos, de tal maneira que os homens vivem suas relaes com o
mundo atravs da ideologia.
COELHO (1968), em uma brilhante introduo uma antologia de
textos estruturalistas, assim coloca o problema:
Ao longo de vinte e quatro horas, cada um de ns participa
em diversos tipos de atividade, que, por vezes, quase nada tm
em comum. Estes diferentes nveis (econmico, esttico,
poltico, cientfico, etc.), em que a atividade do homem se
processa, tm a sua autonomia prpria, as suas leis
fundamentais, a sua temporalidade especfica. Mas se cada um
de ns participa nessa multiplicidade de nveis, e se o mesmo
projeto de vida quotidianamente os atravessa, torna-se fcil
que eu acabe por me representar a mim prprio como o centro
desses nveis que se organizariam em torno da minha atividade
criadora. Essa representao uma iluso, mas ela que se
impes na urgncia dos dias.
atitudes, costumes e tendncias de reao especfica, este sistema seria mais resistente
mudana que o anterior, podendo manter com o sistema anterior uma relao que vai
desde a identidade total ou parcial at a contradio.
RANCIRE (1971), criticando a teoria de Althusser, pergunta-se se no
estaria existindo uma coexistncia entre duas conceptualidades heterogneas, de um
lado o materialismo histrico e de outro uma sociologia tipo comteana ou durkheiniana,
articulao esta baseada em dupla subverso:
1- a ideologia comea a ser definida no no terreno do marxismo mas no de uma
sociologia geral; a teoria marxista vem em seguida opor-se a esta teoria sociolgica da
ideologia como teoria de uma sobredeterminao prpria s sociedades de classes; os
conceitos que viro a definir a funo da ideologia numa sociedade de classe
dependero dos conceitos dessa sociologia geral.
2- Mas o nvel desta sociologia geral reinvindica-se a si prprio como nvel da
sociologia marxista, sem que no entanto esta tenha algo a dizer sobre ela.
Assumindo uma concepo de ideologia como uma certa representao
que os homens fazem do mundo e das relaes que mantm com ele, Althusser explicita
um conjunto de caractersticas que fazem parte do conceito, no sem antes colocar que
s possvel entend-lo atravs de sua estrutura, ou seja, atravs do modo de dispor e
de combinar-se dos elementos que o conceito abarca. Neste sentido, o autor retoma o
sentido eulgico do termo, podendo constituir-se como um objeto para o estudo
cientfico. As caractersticas do conceito so as seguintes, segundo ALTHUSSER
(1971):
1- a Ideologia comporta um conjunto de regies relativamente autnomas, como
a ideologia religiosa, ideologia poltica, ideologia moral, esttica, filosfica, etc., sendo
que, de acordo com perodos histricos, para determinados modos de produo e para
certas formaes sociais, uma dessas regies dominante sobre as demais.
2- Para cada uma dessas regies a ideologia existe sob uma forma mais ou
menos difusa, mais ou menos irreflexiva (ideologia prtica) ou sob a forma de mais ou
menos consciente, reflexiva e sistematizada (ideologia terica).
3- A Ideologia em uma sociedade de classes necessariamente a falsa
representao do real, constituindo, portanto, em fornecer a viso mistificada do sistema
social para manter os indivduos em um lugar de classe dentro do sistema de produo.
A ideologia seria, portanto, uma aluso ao real fornecida em termos de iluso.
4- A Ideologia teria como funo social bsica, dar a representao que a
62
CAPTULO III
1. HIGIENE
2.) Afirmando o seu mbito como superpondo-se ao espao e ao tempo da prpria vida,
a Higiene discursa normativamente sobre esta vida, assim no tratado de BECQUEREL
(1883) encontramos os seguintes temas:
a) Estudo do homem no estado de sade -
1 das idades, do sexo, da constituio e temperamento, das idiossincrasias, da
hereditariedade, dos hbitos, das raas e das profisses.
71
E prossegue:
Neste fnebre aparelho, como ironia macabra de humorista,
uma s, esta singular cadeira de Higiene, dedicada a sade.
do que menos se trata, naturalmente, nas Faculdades de
Medicina; o que no nos importa, est bem visto, a mdicos,
consagrados doena e morte...
2. O DESENVOLVIMENTO CENTRAL
fase, aps a Segunda Grande Guerra, coma realizao dos Seminrios Internacionais
sobre Medicina Preventiva.
Em 1922, o currculo das escolas mdicas na Gr-Bretanha foi revisado
para que se colocasse mais Medicina Preventiva, em seus assuntos. Esta resoluo foi
tomada pelo General Medical Council: that throught the whole period of study the
attention of the student should be directed by his teachers to the importance of the
preventive aspects of Medicine (GENERAL MEDICAL COUNCIL, 1923).
Desta forma, a primeira proposta da Medicina Preventiva, estaria com
duas caractersticas bsicas: que seu ensino deveria tomar todo o currculo e que seu
objetivo seria o desenvolvimento de uma nova atitude.
Vejamos como se refere HEWMAN (1923), um dos seus primeiros
tericos:
Even more important than the spirit of prevention pervading
all instructions is the whole attitude of the student to his clinical
work.
mundial de 23% para 36%, enquanto a segunda caa de 32% parta 14%. Terminada a 1
Guerra Mundial, durante o perodo de 1926-1929, os Estados Unidos respondiam por
42,2 % da produo mundial passando a exercer uma hegemonia poltica na economia
do mundo ocidental.
Porm, em junho de 1929, inicia-se o perodo da chamada Grande
Depresso que rompe com a ascenso do otimismo resultante dos perodos anteriores,
caindo em um fenmeno de saturao dos campos de investimento, de superproduo
que acabava em uma crise de realizao de mais valia.
ELLSWORTH (1968) assim descreve o quadro geral:
O declnio da atividade foi rpido, especialmente depois do
abalo de confiana, provocado pelo Colapso da Bolsa de
Valores. Com apenas breves interrupes, o investimento, a
produo industrial, o emprego e a renda nacional
mergulhavam verticalmente em trs anos desastrosos. O
investimento, chave da atividade industrial diminuiu
virtualmente. Em termos reais, o produto bruto nacional
encolheu de um tero a preos correntes, em cerca da metade.
excessivos pra os indivduos, bem como a expanso dos servios de sade pblica,
ateno materno-infantil, recursos hospitalares e seguro-desemprego.
Em 1939, no aprovada a lei Wagner, que propunha a expanso das
atividades federais e estaduais nos assuntos de sade. Em 1944, a Associao
Americana de Sade Pblica publica declarao oficial que defendia a idia de um
sistema nacional de servios para toda a populao, assim como um programa de seguro
social e de impostos para financi-lo.
A associao Americana, durante o mesmo perodo, colocou-se contra o
seguro obrigatrio de sade, colocando em dvida as estatsticas sobre o custo da
ateno mdica, baseando-se, por sua vez, em estudos como o do Instituto Brookings de
1948, que afirmava que a grande maioria das famlias americanas contavam com
recursos para financiar sua ateno mdica.
O President Truman, em 1945, apresentou um informe ao Congresso
sobre um Programa Nacional de Sade de cinco pontos: 1) Construo de hospitais e
outros recursos necessrios; 2) expanso dos servios de sade pblica, e ateno
materno-infantil; 3) reforo da educao mdica e investigao de sade; 4) seguros
obrigatrios para a ateno mdica; 5) indenizao aos trabalhadores que perderam
dias por doenas ou invalidez.
Como aconteceu com a Lei Wagner, da qual a proposta de Truman era
uma modificao, este projeto no foi aprovado em sua totalidade, restando somente e
financiamento para construo dos hospitais e de investigaes.
Portanto, durante estas duas dcadas, assistimos a um antagonismo entre
a organizao do grupo mdico e a redefinio do papel do Estado. O grupo mdico,
exercendo o seu papel poltico, em aliana com outros grupos ou setores sociais e
econmicos, bloqueiam todas as tentativas de interveno do Estado que redundassem
em uma perda de sua autonomia econmica. Por outro lado, o Estado comea a
manifestar-se no somente atravs de projetos de lei mas fundamentalmente atravs de
grupos racionalizadores ligados ao setor de Sade Pblica que reinvidicam o controle
central da ateno mdica.
Porm ao contrrio do sucedido em outros pases, como na Inglaterra, em
que este movimento levou criao de um Servio Nacional de Sade em 1946, nos
Estados Unidos as alianas de classe realizadas pelos grupos mdicos mantiveram seus
direitos contra a interveno estatal.
81
espiral pode ser ascendente na medida em que maiores salrios levam a melhor
alimentao, educao e moradia, que finalmente levariam a melhor sade e iniciaria
um novo ciclo. Tal sentido seria o do progresso e do desenvolvimento econmico,
enquanto o outro com valores negativos, seria o crculo vicioso da pobreza, ignorncia e
doena, que levaria e manteria e subdesenvolvimento.
Dentro dessa segunda linha, refere-se NURSKE (1953):
O conceito (crculo vicioso da pobreza) envolve, naturalmente,
uma constelao circular de foras, que tendem a agir e a reagir
interdependentemente, de sorte a manter um pas pobre em
estado de pobreza. No difcil encontrar exemplos tpicos
dessas constelaes circulares. Assim, um homem pobre talvez
no tenha o bastante para comer; sendo subnutrido, sua sade
ser fraca, sendo fraco, sua capacidade de trabalho ser baixa, o
que significa que ser pobre, o que por sua vez, implica dizer
que no ter o suficiente para comer; e assim por diante. Uma
situao dessas aplicada a todo um pas, pode reduzir-se a uma
proposio trustica: um pas pobre porque pobre .
Resultando:
a growing awareness by medical schools of the need to re-
examine their teaching, so as to provide a setting where
86
students can better learn the habits of thinking and action wich
help them to become effective physicians in the changed
scene
4. DESENVOLVIMENTO PERIFRICO
1969; SAN MARTIN, 1968; FERRARA et alii, 1972; SONIS, 1971; RIZZI, 1973;
RODRIGUES, 1967; KLOETZEL, 1973; GERNEZ-RIEUX, 1971), discusses
conceituais (EVANG, 1971; JANINI, 1972; TOBAR ACOSTA e TOBAR, 1974),
publicaes de revistas sobre o assunto e relatos de experincias de atividades privadas
(CLIMEP, 1969).
A Medicina Preventiva assume assim a forma de um movimento social,
que a partir dos Seminrios e Congressos espraia-se em uma rede, em uma dinmica de
influncias, de despertar e reforar conscincias.
Assim refere-se FREITAS (1963):
A convico que o autor tinha a respeito da maneira como
deveria ser focalizado o ensino da Higiene e Medicina
Preventiva se fortaleceu atravs de duas oportunidades: a
primeira, a visita a departamentos de Medicina Preventiva nos
Estados Unidos da Amrica do Norte e em Porto Rico tornada
possvel graas a um travel Grant que lhe foi oferecido pela
Fundao Rockeffeller. A segunda o 1Seminrio sobre Ensino
da Medicina Preventiva celebrado em Via del Mar.
medida em que representa uma evoluo intrnseca da prpria medicina, regida por suas
leis internas e universal, quando generaliza esta alternativa como soluo para os
problemas da medicina em qualquer formao social, transformando-se, portanto, em
uma soluo que ultrapasse os limites de sua origem para tornar-se internacional.
Em nosso quadro terico, estabelecemos as relaes que o discurso
mantm com uma dada formao social, atravs da noo de organicidade. Ao
distribuir-se em um novo espao social, qual seja, o da Amrica Latina, a partir de um
centro hegemnico, automaticamente, o discurso preventivista situa-se em um novo
campo de relaes: o da Dependncia.
Entendemos que na dinmica das classes sociais com seus intelectuais
orgnicos, envolvidos em uma episteme, que se especificam as regras da formao.
Assim, em relao formao dos objetos, as superfcies de emergncia da Medicina
Preventiva, vo aparecer no interior das associaes mdicas, em sua luta contra a
interveno estatal. Em encontro realizado em Boston em 1920, o relatrio final coloca
( FISH BEIN, 1947):
There is special need that the medical profession develop
some method by which the great possibilities of modern
medicine in the way of diagnosis, treatment and prevention of
diseases, may by brought within the reach of all people. This
function, it is believed, should be performed by the medical
profession and not through any form of state medicine.
institudos por uma leitura liberal e profissional da medicina, produzida por seus
intelectuais orgnicos, distribudos em um espao social apropriado.
O desenvolvimento desta estrutura, atravs das regras de formao de
conceitos, nada mais de que a construo terico-ideolgica do real, emitida deste
ponto especial e particular de enunciao, em que encontramos toda a discusso sobre
as diferenas entre Medicina Preventiva e Sade Pblica, as noes de integrao, de
inculcao, mudana, etc., bem como todo o conjunto de seus paradigmas.
Vejamos como operam estas relaes de organicidade, diante do
fenmeno da Dependncia. Inicialmente, o discurso preventivista, gerado em um pas
central do modo de produo capitalista, cria um espao a ser preenchido por
intelectuais orgnicos que passaro a ser os seus sujeitos nos pases perifricos.
Portanto, o discurso abre o espao para os sujeitos, para a institucionalizao dos
lugares que ocuparo e de sua legitimao.
Em seguida, o discurso propicia os objetos, as estratgias e todo um
instrumental conceitual, que ser utilizado na construo terica do real no pas
dependente. A construo terico-ideolgico do real, nos pases dependentes, coloca o
profissional mdico como agente de mudana das condies de sade, esquecendo-se,
em primeiro lugar, de relacionar estas condies de sade ao desenvolvimento das
foras produtivas nos pases perifricos (NAVARRO, 1973) e em segundo lugar, de
analisar as relaes sociais que envolvem e determinam o trabalho mdico, bem como a
organizao social da medicina (DONANGEMO, 1972)
A contradio entre as representaes preventivistas sobre o real e as
reais condies de existncia das populaes latino-americanas e de seus servios de
sade, est, pois, centrada sobre o funcionamento ideolgico do movimento. Assim, a
ideologia funciona no eixo desconhecimento-reconhecimento, em que o ltimo membro
do par fornece uma aluso-iluso ao real em termos de uma forma (ou modo) de
construir a representao sobre o real.
Na Amrica Latina, at a dcada dos cinqenta, a Medicina Preventiva
no existia como um movimento, aparecendo somente como uma categoria
classificatria de sub-divises da Higiene. Aps os Seminrios, comeam a surgir:
1.) O reconhecimento de uma situao problemtica na rea de sade, que pode
ter sua soluo atravs da criao de um profissional mdico com uma nova atitude.
Este reconhecimento refere-se s condies reais, em termos do predomnio das
atividades curativas, da ausncia de viso social dos mdicos, de sua concentrao
100
urbana e simultaneamente cria a iluso de que esta problemtica pode ser resolvida ao
nvel da atitude particular.
2.) A composio do reconhecimento em um conjunto articulado de conceitos,
que se pretende como teoria e que fundamente o mundo de suas prticas, ou seja,
constitui-se em uma ideologia-terica que a partir de conceitos como os de sade e
doena, histria natural, multicausalidade, atitude social, entre outros, justifica a sua
alternativa de mudana.
3.) Um aparelho ideolgico material, que servir de base para a existncia
material destas concepes e prticas, ou seja, os Departamentos de Medicina
Preventiva.
Porm, o funcionamento do par desconhecimento-reconhecimento, na
Amrica Latina, ganha outras dimenses de complexidade, quando a ausncia, a que o
reconhecimento se refere, , na verdade, a presena das percepes, pelos sujeitos
concretos, da dimenso social das formas de vida de grandes parcelas da populao, da
existncia das endemias e da fome, da inexistncia de assistncia mdica, enfim, de todo
o complexo da pobreza em sua aparncia imediata. Na relao ao segundo elemento,
tambm se processa todo um conjunto de conjunto de estudos que estabelecem
associaes entre elementos mrbidos e a estrutura social.
Desta forma, a Medicina Preventiva na Amrica Latina configura-se
como uma rea em constante tenso, quando, por um lado, enfrenta a escola mdica, os
estudantes e os servios de sade e, pelo outro, enfrenta as prprias condies reais de
existncia com seu saber que no consegue dar conta das mesmas. Da, a caracterstica
do discurso preventivista ser simultaneamente:
1.) Crtico: quando coloca em questo a educao, a organizao e a prtica
mdica e estabelece as associaes destes fatos com a estrutura social.
2.) Apologtico: quando se assume como uma forma de pensar, transformadora
da situao de crise configurada acima, que transforma os seus sujeitos em mensageiros
de uma nova doutrina.
3.) Tecnocrtico: quando instrumenta a atitude preventivista com uma
tecnologia procurada na Sade Pblica, administrao de empresas e o ensino com toda
tecnologia educacional.
Esta configurao do seu discurso, diante da realidade poltica latino-
americana, em que o Estado tem freqentemente assumido total ou parcialmente o
controle das aes de sade, atravs dos diferentes sistemas previdencirios, leva, como
101
QUADRO 1
SEMINRIO SEMINRIO DE
DE TEHUACAN VIA DEL MAR
Dar a oportunidade ao estudante Dar ao futuro mdico uma
Objetivo do Ensino para adquirir os conceitos e compreenso sobre os alcances e
de Medicina mtodos de ateno integral ao possibilidades da preveno,
Preventiva indivduo e sua famlia, ajudando- motivando uma mudana de
lhes a alcanar um estado de atitude para um conceito mais
completo bem-estar fsico, mental integral de medicina. Deve
e social e no somente a ausncia proporcionar as noes
de afeces ou doenas. Criar no fundamentais, as normas e as
futuro mdico a conscincia da tcnicas para proteger e
funo social de sua profisso. fomentar a sade dos indivduos,
Estimular no estudante o interesse a fim de que as incorpore
nas atividades coletivas prtica diria.
relacionadas com a sade e
fomentar as boas relaes dos
futuros mdicos com as
autoridades sanitrias.
Entender o homem como unidade Entender o homem como
Viso de Homem social, tendo em conta suas unidade biolgica que est
interrelaes com o meio ambiente integrada em uma famlia e esta
seja fsico-qumico, biolgico, por sua vez em uma sociedade.
psicolgico ou social.
Ecologia, Estatstica, Bio-estatstica, Epidemiologia,
Disciplinas Epidemiologia, Higiene Materno- Saneamento, Problemas mdico-
Componentes Infantil e Escolar. Problemas de sociais da famlia, da
Alimentao e Nutrio, Higiene comunidade e do pas,
Mental e Ocupacional, Saneamento Antropologia Social e Ecologia,
Ambiental, Educao Sanitria, Educao Sanitria, Medicina
Noes gerais sobre problemas e Ocupacional, Conhecimentos
recursos mdico-sociais, das Organizaes Sanitrias e
econmicos e culturais da regio e Assistenciais.
do pas. Organizao da
Comunidade e Administrao
Sanitria.
Preferir os mtodos nos quais os As aulas magistrais devem
Mtodos de Ensino alunos aprendam de forma ativa ocupar o menor espao de tempo
desde os primeiros anos. Combinar possvel, devendo o curso ser
os mtodos de instruo: aulas ministrado atravs de
tericas, meios audio-visuais, seminrios, discusses
seminrios, estudos de bibliogrficas, trabalho em
investigao e de laboratrios, laboratrios, clnicas e no
trabalhos bibliogrficos, visitas a campo. Recomenda-se
instituies, ateno de um nmero especialmente que o aluno
limitado de famlias por um devidamente supervisionado
perodo. atue como conselheiro mdico e
observador de um nmero
limitado de famlias da
comunidade durante um longo
perodo. Recomenda-se tambm
a participao dos alunos nos
servios locais de sade.
103
(CONTINUAO)
SEMINRIO SEMINRIO DE
DE TEHUACAN VIA DEL MAR
Iniciar o ensino nos primeiros anos Iniciar o ensino to
Incio do Ensino do curso. precocemente, quanto permitam
as facilidades de superviso e a
preparao dos estudantes.
Desenvolver o ensino terico- Ensinar Medicina Preventiva em
Funes do prtico de suas matrias cursos independentes e
Departamento especficas. Promover e colaborar coordenar-se com outras
na integrao da Medicina matrias a fim de inculcar no
Preventiva com outros estudante um conceito integral
Departamentos. Capacitar e da medicina. Planificar e levar a
aperfeioar seu prprio docente. cabo investigaes
Colaborar no ensino de Medicina indispensveis para um melhor
Preventiva e Sade Pblica em conhecimento dos problemas
outras Faculdades da Universidade. mdicos sociais e para um
Realizar investigaes em uma ensino adequado. Fomentar o
ampla rea de carter terico at as desenvolvimento de atitudes
aplicadas que devem ter mais positivas dos membros da
prioridades; Assessorar os servios Faculdade com relao a
de Sade Pblica, etc. conceitos de preveno.
Assessorar as organizaes de
Medicina Pblica e Privada nas
solues de problemas de Sade
de Comunidade.
Integrao de cursos, seminrios e Integrao de cursos, seminrios
Relaes com apresentaes clnicas de interesse e outras atividades conjuntas;
outros comum: nomeao simultnea de utilizao conjunta de pessoal
Departamentos assistentes pelo Departamento de para o ensino terico e prticas
Medicina Preventiva e por outro, de campo. Investigao conjunta
intercmbio de servios, de problemas individuais e
assessorias em estatstica e coletivos. No ensino das
epidemiologia. Investigao matrias bsicas, o
conjunta de problemas clnicos ou Departamento pode participar
outros de interesse para a diretamente estudando e
comunidade, etc. realando a importncia que tem
os fatores mdico-sociais e nas
clnicas pode participar no
estudo epidemiolgico e
mdico-social de cada enfermo
em seu prprio ambiente
familiar e social e insistir sobre a
importncia do diagnstico
precoce e os exames mdicos
peridicos.
Considerando que a Comunidade Recomendou-se que os
Relaes com o laboratrio vital do Departamentos promovam a
Servios de Sade Departamento, este deve trabalhar formalizao de acordos e outras
Pblica harmoniosamente com os Servios medidas tendentes a produzir a
de Sade Pblica e prestar ajuda conexo necessria com os
para cumprir suas finalidades Servios de Sade Pblica para
cientficas e sociais. um benefcio recproco.
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+ + + + + 70
- + + + + 12
+ - + + + 7
+ + - + + 1
+ + + - + 1
- - + + + 6
- - - + + 2
- - - - + 1
5. A DELIMITAO
social inglesa. A segunda tendncia uma tentativa de redefinir a posio e o lugar dos
objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes conceituais, colocar em questo os
quadros tericos, enfim, trata-se de um movimento ao nvel da produo de
conhecimentos que, reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a
emergncia da Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre
o biolgico e o psico-social. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao
estas relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das cincias
atuais.
Podemos, a partir dessa anlise, afirmar que, independentemente das
denominaes utilizadas, existem duas formaes discursivas em confronto, que se
definem em relao organicidade dos seus discursos; assim, a Medicina Preventiva
aparece como uma prtica ideolgica, organicamente ligada aos grupos hegemnicos da
sociedade civil e existindo como uma norma que no se instaura, por suas prprias
contradies decorrentes da articulao da medicina com o econmico, na prtica. E por
outro lado, a Medicina Social, que tenta realizar uma ruptura com esta postura
ideolgica e delimitar um objeto de estudos a partir do qual pudesse produzir
conhecimentos que contribussem para uma prtica transformadora. Trata-se de um
discurso que procura a sua organicidade na contradio das classes sociais, assumindo
uma posio diante destas contradies na teoria.
110
CAPTULO IV
OS CONCEITOS BSICOS
1. O CONCEITO DE SADE/DOENA
5. tese: O conceito ecolgico rene a medicina das doenas e a medicina das epidemias.
O conceito ecolgico rene o espao tridimensional da concepo das
doenas com o espao social da distribuio das mesmas. O individual e o coletivo, a
clnica e a epidemiologia, fazem o seu encontro na Histria Natural.
Se a clnica esgotava-se na relao mdico-paciente e a epidemiologia
abria o espao de uma viso poltica e descobria o objeto do homem saudvel, nesta
composio que a Medicina Preventiva estrutura o seu conceito de sade/doena.
Sistematizando o jogo de espacializaes, realizados pela Medicina
Preventiva teremos:
1.) Espacializao primria: atravs da articulao das concepes ontolgicas e
dinmicas da doena em uma totalidade, que pressupem o encontro da medicina
individual com uma medicina coletiva, em uma verdadeira dialtica do universal e do
particular.
2.) Espacializao secundria: em que, dada a doena como estado e como
processo determinado por uma multicausalidade, a mirada e a prtica mdica devem
espalhar-se pelo social, sendo esta relao ampliada que permite a compreenso da
sade e da doena como fenmenos ecolgicos.
3.) Espacializao terciria: tendo a doena uma natureza ecolgica, ela
representa em cada ponto do espao social um risco a sade e, sendo processo, o seu
desenvolvimento ultrapassa o episdio do atendimento institucional.
Assim, no conjunto do discurso preventivista, o conceito de
sade/doena em suas caractersticas bsicas e no jogo da sua espacializao, leva
definio da essncia de sua prtica:
1.) O atendimento hospitalar e de consultrio representam apenas alguns dos
pontos onde se pode impedir a evoluo da doena como processo, e por certo, os piores
lugares para prevenir a gnese das mesmas. Prega-se, portanto, uma medicina que seja
familiar, comunitria e tambm hospitalar. Prope-se, pois, o reencontro da medicina
117
CAPTULO V
OS CONCEITOS ESTRATGICOS
1. A INTEGRAO
2. A INCULCAO E A RESISTNCIA
Desta maneira, a escola realiza uma seleo de dons que, operando junto
com fatores econmicos, como entrada precoce na fora de trabalho, desnutrio, etc.,
seleciona os seus estudantes segundo sua origem de classe, de tal forma que, ao chegar-
se Universidade, deparamo-nos com uma populao ultra-selecionada.
Em BAUDELOT e ESTABLET (1971), a escola, e principalmente a
primria, tem como funo a inculcao ideolgica e a seleo material da populao,
reafirmando a composio clssica da sociedade. ALTHUSSER (1973), dentro do
mesmo modelo, coloca a escola como pertencendo ao aparelho ideolgico do Estado,
coma funo de concorrer para a reproduo das relaes de produo, fornecendo
indivduos para os diferentes papis desta produo, bem como os seus intelectuais.
LAGRANCE (S.d), discutindo os trabalhos anteriores, considera que a
funo do sistema de formao em termos de qualificao da fora de trabalho, como
tambm em relao s exigncias da diviso do trabalho em termos de, no mnimo,
proporcionar uma formao geral, para concluir que a escola atua diretamente,
instaurando entre as escolas de formao que perpetuam a hierarquia social.
A Medicina Preventiva encontra-se, portanto, no ponto mximo da
seleo social realizada pela escola, em que os indivduos j se afirmaram
apologeticamente como possuidores dos dons exigidos para a ascenso social. Atravs
da profisso, ultrapassaram todos os sistemas de seleo e encontram-se no ponto de
transformarem estes dons em valor de troca.
Dentro desta perspectiva que se realiza o contato. De um ponto de vista
de classe, os estudantes miram o real, real que no conheciam por no fazer parte do
seu espao social, real que foi conhecido como paisagem e no como vida.
Se a escola mascarava a desigualdade social pela desigualdade dos dons,
a medicina mascara esta mesma desigualdade, primeiro, tentando neutralizar a posio
classista de seus agentes com a atitude preventivista e, segundo, neutralizando o
posicionamento ideolgico destes mesmos agentes em contato com as outras classes (as
vilas da misria, os bairros, etc.), atravs de uma resistncia devida medicina curativa,
ou deficincia dos instrumentos educacionais.
Retomando, qual o mecanismo lgico que se opera neste primeiro nvel?
Em primeiro lugar, a diviso da sociedade em classes estratifica a morbidade e o acesso
aos servios de sade e destina um espao social para estas populaes; em segundo
lugar, a escola seleciona socialmente os seus estudantes, concentrando nas
universidades os grupos privilegiados para, finalmente, a Medicina Preventiva,
138
2.) Tese: A educao, como forma de reproduo das relaes sociais, opera como um
mecanismo de violncia simblica.
3. A MUDANA
4. O ESQUEMA EVOLUTIVO
estes, nas suas prticas como profissionais, exibam as normas prescritas (sejam
normais).
Este novo desenvolvimento implica em novas estruturas discursivas, j
que no interior do modelo trata-se muito mais de operacionalizar e racionalizar as
condutas, de procurar instrumentos que as controlem, do que desenvolv-las. Da mesma
maneira, se inicialmente a Medicina Preventiva mantinha como constante as estruturas
de organizao, tentando modificar somente as relaes, agora, na Medicina de
comunidade, trata-se de, ao nvel do modelo, instituir mudanas organizacionais e
estruturais, atravs de coordenao, integrao e distribuio dos servios.
Assim, a Medicina de Comunidade caminha no sentido de uma extenso
da racionalizao que no pode ser contida ao nvel da sociedade civil, mas que tem que
procurar o seu espao junto do Estado. Esta passagem significa, tambm, a transposio
de um planejamento setorial indicativo para o planejamento reflexivo.
A Medicina de Comunidade representa, pois, a emergncia de novas
regras discursivas, com uma nova positividade, determinada pelas contradies internas
Medicina Preventiva e pelo desenvolvimento de novas relaes extra-discursivas,
como o fortalecimento do Estado, principalmente nos pases da Amrica Latina. Parece-
nos que o fundamental desta nova formao discursiva a tendncia da racionalidade
ampliada, em que a formao das atitudes paulatinamente substituda pelos estudos de
custo-benefcio, de tcnicas de programao e avaliao, em desdobramentos do
cuidado mdico, em atos que possam ser controlados, etc. Comeamos, assim, a passar
dos projetos normativos para os normais, em que a regra exibida oferece-se como
possibilidade de reproduo ampla para corrigir as infraes, os desvios, e obter-se
maior produtividade do trabalho mdico em sua articulao com a instncia dominante
nas formaes sociais latino-americanas.
147
CAPITULO VI
CAPTULO VII
1. O CUIDADO MDICO
Segundo o autor ... antes de ser un saber, la clinica era una relacin
universal de la humanidad consigo misma: edad de la felicidad absoluta para la
medicina. Y la decadencia comenz cuando fuern inaugurados en un grupo
privilegiado .... Portanto, o que constitui inicialmente a Medicina a concentrao de
um saber, que media a relao entre o sofrimento e o que o alivia, nas mos de um
grupo e a correspondente difuso de um no-saber nas populaes que se tornam
dependentes diante do sofrimento.
A experincia de um sofrimento no resulta mais em um conhecer, de tal
forma que estar doente exige a interveno de algum que, por seus conhecimentos,
possa cuidar daquele sofrer. As leis que regulam a diviso do trabalho operam coma
fora irresistvel das leis naturais, de tal forma que os mdicos e pacientes encontram-se
em relao de troca, em que um portador de necessidades e o outro de conhecimentos.
Mas o que o primeiro recebe no o conhecimento, e sim o cuidado, forma instrumental
deste conhecimento monopolizado.
Entendendo processo de trabalho (ALTHUSSER, 1971) como um
processo de transformao, o cuidado mdico como tal est centrando sobre seu objeto,
o homem, em suas dimenses biolgicas e psicolgicas, cujo resultado a manuteno,
recuperao e transformao de determinados valores vitais. Portanto, o cuidado o
prprio processo de trabalho de agentes que monopolizavam o conhecimento e
habilidades para esta atividade, utilizando instrumentos determinados.
Desta forma, consideramos como cuidado, em geral, um processo de
trabalho, que se compe de conhecimentos corporificados em instrumentos e condutas
(nvel tcnico) e uma relao social especfica (nvel social), satisfazendo as
necessidades determinadas pela experincia histrica dos sujeitos diante do modo de
andar a vida.
Especificando, temos o cuidado mdico quando os sujeitos do processo
de trabalho so investidos e legitimados socialmente nesta funo, possuindo o
monoplio do exerccio e do conhecimento requerido para o atendimento das
necessidades especficas da sade e da doena.
O cuidado mdico representa uma dupla caracterstica, a primeira de ser
um processo de trabalho que tem como objetivo a interveno sobre os valores vitais
(biolgicos e psicolgicos) e a segunda, ao atender necessidades humanas, de ser uma
unidade de troca qual atribuda, social e historicamente, um valor.
154
estudar as suas relaes com os demais nveis, bem como a matriz que ela assume a
uma determinada sobre-determinao.
Quando nos situamos a este nvel de anlise, no estamos nos referindo
relao mdico-paciente como uma troca que envolve valores, nem s relaes de
autoridade, de representao e de ordem tcnica, mas sim relao estabelecida, dentro
de uma formao social, da Medicina com o Econmico, o Poltico r o Ideolgico.
Trata-se, portanto, de relacionar a Medicina com a produo em geral, como o poder e
com o mundo das representaes que cimenta este modo de produo. Situar-se a este
nvel tambm relacion-la com o conjunto das prticas correspondentes, ou seja, as
prticas econmicas, polticas e ideolgicas.
A preocupao com as relaes estabelecidas entre sade-doena e a
sociedade, em suas dimenses econmicas e polticas, bastante antiga. Assim, o
tratado de Hipcrates Ares, guas e Lugares procurava estabelecer as relaes
existentes entre ambiente e sade, considerando como ambientes fatores como o clima,
topografia, qualidade da gua e a organizao poltica. Trata-se, podemos dizer, de uma
abordagem ecolgica do conceito de sade, porm em que um conceito fundamental
ficava marginalizado d anlise, qual seja, o de trabalho (ROSEN, 1963).
A diviso existente no mundo grego-romano, em relao s atividades
intelectuais e manuais, baseada na diviso entre escravos e homens livres, fazia com que
a medicina fosse pensada dentro desta diviso e que, portanto, existisse uma medicina
do homem livre e uma do escravo. Estudando as relaes entre os modos de produo
escravista e a Medicina, GARCIA (1972) afirma: El tiempo libre de ls capas ms altas
se constituye en el espacio social donde se desarrollo la culturay el desporte. La
medicina tanto en los aspectos tericos como prticos florece en esta regin social.
Esta regio da medicina com o tempo livre, segundo o autor, levou a um
desenvolvimento parcializado do conhecimento, como demonstra a cirurgia hipocrtica
que era fundamentalmente corretiva e ortopdica.
LASSO DE LA VEGA (1972) sistematiza o atendimento mdico durante
a poca de Plato, em atendimento aos escravos, feitos por praticantes que realizavam
um tratamento veterinrio e o atendimento aos homens livre que, nas doenas agudas,
recebiam um tratamento resolutivo e expeditivo e nas crnicas uma teraputica
pedaggica e biogrfica.
Dentro do modo de produo feudal, por no haver correspondncia entre
as relaes de propriedade jurdica e a posse efetiva, o direito do senhor feudal
158
funo diante das diferentes classes sociais e finalmente quais as mudanas introduzidas
nestas relaes com o capitalismo monopolista.
O produto da prtica mdica refere-se a valores, que, para seus
possuidores, existem como valores de uso, ou seja, a recuperao de uma fratura, a
correo de uma deficincia auditiva possui um valor de uso que possibilita a seus
sujeitos prosseguir no seu modo de andar a vida.
No modo de produo capitalista, o mesmo cuidado no possui o mesmo
significado diante das diferentes classes sociais. Assim, para o proletariado que vende
sua fora de trabalho, a manuteno e recuperao de determinados valores vitais
significa a manuteno do valor de troca de sua fora de trabalho. Desta maneira, se,
imediatamente, a sade significa um valor de uso para seu detentor, imediatamente
transformado em valor de troca para a sua prpria sobrevivncia e em valor de uso para
o seu comprador, dentro do processo produtivo.
Por outro lado, para as classes hegemnicas, esta mesma atividade
mdica resulta em um valor de uso que colocado como corporificao do capital no
processo de extrao de mais valia.
Portanto, em uma primeira anlise, podemos dizer que a Medicina,
atuando sobre valores que constituem o modo de andar a vida dos sujeitos, refere-se a
dois valores de uso, o primeiro que no processo cria a mais valia, e o segundo que, no
mesmo processo, se apropria dela.
At este ponto da anlise, estamos nos referindo a valores de uso, ou seja,
que o cuidado mdico, incidindo sobre a normatividade da vida qualificando de
patolgicos os estados e comportamentos que ameaam seu curso, tem a ver com as
margens de segurana que possvel a normatividade. Como a vida atividade
polarizada e, portanto valor (yatere = estar bem), no processo produtivo, vida, enquanto
fora de trabalho, criadora de novas formas de valor.
Trata-se, portanto, de situar estes mesmos valores biolgicos, enquanto
caracterstica da fora de trabalho, para o qual o cuidado mdico pode contribuir para
mant-los e recuper-los para definir o carter do trabalho mdico.
Considerando trabalho produtivo como aquele que gera diretamente mais
valia, isto , que valoriza o capital, e considerando que no modo de produo capitalista
o trabalhador individual substitudo como agente, cada vez mais pelo trabalho
socialmente combinado, podemos estabelecer as seguintes proposies para o trabalho
mdico:
160
mdico que, assim, funciona como um dos elementos fundamentais na troca e consumo
destas mercadorias. Em outras palavras, poderamos dizer que a realizao do valor
incorporado nestas mercadorias, na forma atual de organizao da medicina, s se faz
com o consumo de trabalho especializado, ou seja, do mdico, do odontlogo, enfim,
dos vrios agentes do setor. Se bem que na medicina estas duas atividades, realizao do
valor das mercadorias e a troca do cuidado, funcionam integradas, porm
independentes, em outros setores de atividade originalmente liberais, o custo do
trabalho profissional incorpora-se ao custo das mercadorias como, por exemplo, est
sucedendo com a agronomia e a comercializao de implementos agrcolas.
b) Representando a relao mdico-paciente, uma troca que permite a circulao
de dinheiro (no de capital), por ela se constitui um grupo profissional de alto poder
aquisitivo, sendo um setor de alto consumo para os setores industriais.
2) Aquele trabalho que dirigido no mais a indivduos, mas sim a uma classe
particular. Neste caso, j nos referimos como este cuidado possui um significado
diferente conforme seja o paciente possuidor ou no dos meios de produo.
No modo de produo capitalista, o valor de uma mercadoria
determinado fundamentalmente pela quantidade de trabalho humano gasto na sua
produo (capital varivel), de tal forma que o seu valor final a soma de todos os
momentos da sua produo. A caracterstica dessa produo a transformao da fora
de trabalho em mercadoria, e, como tal, o seu valor determinado como o de qualquer
outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessrio sua produo e reproduo.
Porm, quando o trabalhador entra na produo, este no incorporado ao seu valor
como se fosse um adiantamento ao capitalista, j que os custos da formao da fora de
trabalho so atribudos ao Estado e, portanto, socializados. Neste ponto, temos a
primeira articulao da Medicina, que deve participar na produo da fora de trabalho
atravs dos servios de ateno materno-infantil, em que o mdico freqentemente
assalariado do Estado, nos programas de Sade Pblica.
No interior do processo produtivo, o cuidado mdico participa na
manuteno e recuperao da fora de trabalho, contribuindo para que depois de ter
trabalhado hoje, o seu proprietrio possa repetir amanh a mesma atividade sob as
mesmas condies de fora e sade (MARX, 1968). Porm, alm disso, pesquisas
realizadas em sade ocupacional, medicina e higiene do trabalho demonstram que h
um aumento de produtividade quando os trabalhadores e suas famlias so mantidos em
boas condies de sade, direta ou indiretamente, devido a uma diminuio de
162
reproduciendo como clase , aunque entre sus miembros y grupos haya quienes vivem
por debajo o por encima de las minimas vitales.
Desta forma, o trabalho mdico, ao contrrio do que consideram alguns
autores (DONANGELO, 1972 e POLLACK, 1972), pode ser diretamente produtivo, ao
incorporar-se ao trabalhador coletivo, cuidando da fora de trabalho, contribuindo par o
aumento da razo, pelo aumento do numerador, ao participar da organizao do
processo produtivo e mantendo a fora do trabalho em condies de ser consumida.
O custo do cuidado mdico, que pode ser considerado uma necessidade
bsica que poderia contribuir para um decrscimo da razo, por um lado, pago pelo
trabalhador e, pelo outro, incorporado ao custo do produto e, portanto, socializado.
Assim, selecionando, mantendo e recuperando a fora de trabalho,
aumentando a sua produtividade, diminuindo os riscos a que ela est submetida, a
Medicina participa da organizao do processo produtivo, diminuindo o tempo de
trabalho necessrio e aumentando a mais valia produzida. Desta forma, o cuidado
mdico um trabalho humano que, incorporado mercadoria fora de trabalho que cria
valores, contribui para a diminuio relativa do seu valor (tempo de trabalho necessrio)
e para o aumento dos valores que ela cria (mais vaia).
Portanto, o cuidado mdico, contribuindo para o aumento da
produtividade, participa do aumento da mais-valia relativa, diminuindo o tempo de
trabalho necessrio, e pode contribuir para a criao da mais-valia absoluta, na medida
em que, mantendo o trabalhador em boas condies de sade torna possvel a realizao
de jornadas extraordinrias de trabalho.
Em sntese, podemos dizer que a sade, como valor biolgico, pode ser
considerada como um atributo da fora de trabalho para que ela melhor possa se
consumida no processo produtivo. Porm, paradoxalmente, a fora de trabalho como
mercadoria incorpora para sua manuteno um quantum de trabalho, cujo efeito no
aumentar o seu valor, mas, sim, possibilitar o aumento da sua explorao.
Para a realizao desta funo, determinada pela articulao da Medicina
com o Econmico, no modo de produo capitalista, o trabalho mdico pode assumir as
seguintes formas:
1 O mdico ser assalariado diretamente pela indstria.
Neste caso, o mdico incorpora-se ao trabalhador coletivo, sendo extrada
uma parcela de mais-valia sobre o seu trabalho.
2) O mdico ser assalariado de uma empresa de prestao de servios mdicos.
164
3. O CAPITALISMO MONOPOLISTA
1) A universalizao da mercadoria.
consumo de luxo. Assim, neste setor constitui uma frao de classe de alto consumo,
mas de baixa densidade, de realizao de capital, e o volume de dinheiro circulante no
setor prev um espao de ampliao altamente vivel para a expanso das atividades
capitalistas.
Porm, a ampliao do regime do capital no se faz sem enfrentamentos
e sem conflitos, envolvendo contradies internas. Assim, hoje o atual enfrentamento da
Associao Americana de Medicina e as propostas legislativas da mudana do sistema,
o enfrentamento entre e Associao Mdica Brasileira e as chamadas Empresas
Mdicas, etc.
sociais a que ele se dirige, porm o fundamental que a eficincia destas prticas
encontra-se exatamente colocada sobre a contradio fundamental da Medicina, j que o
uso atribudo vida como fora de trabalho a ser consumido no processo produtivo o
ncleo gerador fundamental das patologias. A eficincia (ou impacto) das medidas
preventivas choca-se, em ltima inst6ancia, contra a base fundamental do modo
capitalista de produo.
O desenvolvimento das demais atitudes, como a epidemiologia, social e
educativa, coloca o profissional mdico diante do coletivo, isto exatamente a anttese
das relaes sociais existentes na sua atual forma de trabalho, em que mdico e paciente
so colocados na relao em toda a nudez de suas individualidades, em que o
conhecimento mdico atomiza a totalidade do paciente, em que, na realidade, esto se
encontrando, por um lado, a necessidade e, por outro, o cuidado, mediados por uma
relao de troca.
Sendo a escola mdica um reflexo das formas de organizao da prtica
mdica, as possibilidades de suas modificaes ficam restritas a modelos experimentais
que vivem a contradio de tentarem formar mdicos no adequados ao mercado de
trabalho.
O outro modelo, quando o Estado assume o controle das aes de sade;
possvel, a partir de uma reforma completa nas condies de trabalho, incorporar aos
praticantes as chamadas atitudes preventivas, desde que elas faam parte das relaes
sociais de produo e consumo do cuidado e, a partir da, estabelecer uma reforma do
ensino que se adapte s novas condies de prtica.
O Estado pode promover uma rearticulao do setor de sade, mantendo
as funes da Medicina diante da sociedade capitalista, atravs de uma reorganizao do
trabalho mdico, de uma recolocao do seu poder poltico e de um controle das
industrias ligadas ao setor. Evidentemente, tal procedimento pode levar a uma maior
eficcia no desenvolvimento das funes da Medicina diante da sociedade, pela
introduo de um sistema racionalizador do trabalho mdico. Neste caso, as concepes
preventivistas podem se incorporar prtica, abandonando seu bero de origem junto
sociedade civil.
Verificamos, atravs da anlise da articulao entre a Medicina e a
Sociedade, os limites e as possibilidades do movimento preventivista concretizar-se na
prtica, incorporando seus objetivos ao cuidado mdico. Podemos, agora, levantar a
pergunta sobre o posicionamento da Medicina Preventiva no conjunto das relaes que
173
CAPTULO VIII
CONCLUSES
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