ARTIGO ARTICLE
A poltica de ateno primria sade no
Brasil: notas sobre a regulao e o
financiamento federal
Primary health care policy in Brazil: notes on
Federal regulation and funding
1Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, Brasil.
Correspondncia
A. L. B. Castro
Departamento de
Administrao e Planejamento
em Sade, Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Santa Catarina 930,
apto. 64, Bloco C, Curitiba, PR
80610-090, Brasil.
analuisasb@yahoo.com.br
693
Abstract
This article analyzes the Federal implementa-
tion of primary health care policy in Brazil from
2003 to 2008, considering the government func-
tions of health planning, regulation, financing,
and health services delivery. The methodology
included literature and document review, inter-
views with key policy actors, budget analysis, and
health database analysis. The analysis showed a
reduction in direct Federal health services deliv-
ery and weaknesses in Federal planning. Federal
performance mainly involved regulation, based
on norms linked to financial mechanisms. As for
funding, the results showed a slight increase in the
share for primary care in the Federal budget, ad-
justments, and creation of new incentives, some
aimed at equity. Although some progress occurred,
a remaining challenge is to reconfigure the Fed-
eral regulatory model and ensure a greater supply
of resources for primary health care in Brazil.
Health Financing; Health Management; Health
Policy; Primary Health Care
Ana Luisa Barros de Castro 1
Cristiani Vieira Machado 1
Introduo
A partir dos anos 1970, o debate sobre a ateno
primria sade se intensifica internacional-
mente, resultante dos questionamentos a respei-
to da organizao da ateno sade, baseada
em um modelo mdico hegemnico especiali-
zado e intervencionista, com fragmentao da
assistncia e pouco impacto na melhoria da si-
tuao de sade da populao. Outro fator que
impulsionou esse debate foi a lacuna existente
entre o estado de sade nos pases desenvolvidos
e naqueles em desenvolvimento, que chamava
ateno para a desigualdade no acesso aos ser-
vios de sade 1.
A valorizao do tema da ateno primria
sade pode ser observada nos planos poltico e
acadmico, em mbito nacional e internacional,
nas propostas das agncias internacionais e nos
processos de reformas dos sistemas de sade nos
anos 1980 e 1990 2.
O termo ateno primria sade anali-
sado segundo diferentes dimenses 3, podendo
variar desde uma concepo mais abrangen-
te, estruturante do sistema de sade, at uma
concepo mais restritiva e seletiva 4. A imple-
mentao de determinada perspectiva est di-
retamente relacionada s particularidades do
sistema de sade de cada pas, que so imple-
mentados em distintas conjunturas sociais, po-
lticas e econmicas, e esto constantemente
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
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sob tenso de interesses conflitantes, caracte-
rstica marcante do setor sade.
No Brasil, a dcada de 1990 foi marcada por
importantes mudanas na poltica nacional de
ateno primria sade e por grande investi-
mento na ampliao do acesso sade. Pode-se
dizer que tais transformaes se relacionam tan-
to s mudanas no arranjo federativo instaurado
aps a Constituio de 1988 e ao processo de
descentralizao, como ao destaque assumido
pela ateno primria sade na agenda seto-
rial, principalmente a partir de meados da d-
cada de 1990.
Em relao ao primeiro aspecto, o novo ar-
ranjo federativo na sade compreendeu avan-
os no movimento de descentralizao poltico-
administrativa, com nfase na municipalizao;
o estabelecimento de novos mecanismos de fi-
nanciamento na sade; e a progressiva transfe-
rncia de responsabilidades pela execuo direta
de aes e servios de sade a estados e princi-
palmente a municpios, com destaque para os
ambulatoriais.
No entanto, grande parte dos municpios no
pas de pequeno porte, com pequena base eco-
nmica de sustentao e, portanto, dependen-
te de transferncias intergovernamentais. Em
muitos deles no havia sequer uma base tcnica
local para formular e implementar polticas de
sade no mbito municipal, ou mesmo assumir
a gesto da rede de servios de sade do muni-
cpio, nos casos onde havia servios de sade
instalados 5,6.
A redistribuio de poder e de competncias
entre os trs entes federativos gerou mudanas
na forma do gestor federal exercer suas funes.
No que diz respeito ao processo de formulao de
polticas e planejamento, a incorporao de no-
vos atores representou uma alterao significati-
va, visto que a trajetria da poltica de sade bra-
sileira havia sido marcada por um elevado grau
de centralismo. No que concerne regulao em
sade, o Executivo federal, historicamente forte
no federalismo brasileiro 7, reafirmou seu poder
sobre estados e municpios por meio da edio
de normas e portarias atreladas a mecanismos
financeiros. Essa caracterstica do modelo de in-
terveno adotado pelo gestor federal marcou a
conduo da poltica nacional de sade na dca-
da de 1990 8.
Apesar da execuo direta de aes e servi-
os de ateno primria sade ser atribuio da no perodo de 2003 a 2008. Considerando que
esfera municipal, o Ministrio da Sade tem pa-
pel relevante na determinao desta poltica em
mbito nacional, por ser um importante rgo
formulador e financiador das polticas de sade
e pelo carter indutor da poltica federal de in-
centivos para a ateno primria sade 9. Ainda
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que a participao da Unio no financiamento
do Sistema nico de Sade (SUS) tenha diminu-
do ao longo da dcada de 1990, durante todo o
perodo foi superior a 50%, revelando o impor-
tante papel desempenhado pela esfera federal no
financiamento do sistema de sade.
No que concerne ao segundo aspecto a
priorizao da ateno primria sade pelo
gestor federal o enfoque da ateno primria
predominante na agenda do Ministrio da Sa-
de a partir de meados dos anos 1990 se inseriu
numa perspectiva de reorganizao do sistema,
de mudana do modelo de ateno e, vinculado
no plano discursivo, busca de consolidao dos
princpios do SUS de universalidade e integra-
lidade. O esforo de reorganizao do sistema
com base na ateno primria sade tem sido
pautado por estudos como o de Starfield 10. Essa
autora aponta que sistemas de sade orientados
para a ateno primria apresentam impacto
positivo nos indicadores de morbi-mortalidade,
pois promovem cuidados em sade mais efetivos
e alcanam maior efetividade, eficincia e eqi-
dade, quando comparados a sistemas voltados
para ateno especializada.
Com a aprovao da Norma Operacional B-
sica do SUS de 1996 (NOB-SUS 01/96), o Progra-
ma Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o
Programa Sade da Famlia (PSF) foram enfati-
zados pelo ministrio como estratgias priorit-
rias para o fortalecimento da ateno primria
nos sistemas municipais de sade. De acordo
com Fausto 11, o PSF trouxe incontestvel rele-
vncia para a ateno primria na agenda deci-
sria da poltica nacional de sade tema que
no ocupava posio de destaque at 1995 e
tem motivado os dirigentes a persistirem nesta
direo.
O incio de uma nova conjuntura poltica
em 2003 aps ascenso de Lula Presidncia da
Repblica suscitou numerosos questionamen-
tos relativos conduo da poltica nacional de
sade. No novo governo ocorreriam inflexes
importantes na agenda e no modelo de interven-
o federal na sade? A ateno primria sade
continuaria a desempenhar um papel priorit-
rio? Haveria mais elementos de continuidade ou
de mudana na conduo dessa poltica em rela-
o ao perodo anterior?
Este artigo analisa a conduo federal da
poltica de ateno primria sade no Brasil,
o modelo de interveno federal na sade po-
de ser caracterizado a partir da configurao de
quatro funes de Estado principais 8 plane-
jamento; regulao; financiamento; execuo
direta das aes o trabalho enfoca as duas
funes federais mais proeminentes no pero-

do: a regulao e o financiamento da poltica de
ateno primria sade.
Metodologia
A pesquisa sobre a conduo federal da poltica
de ateno primria sade envolveu diversas
estratgias metodolgicas: realizao de reviso
bibliogrfica; anlise documental; anlise de ba-
ses de dados secundrios; anlise oramentria e
realizao de sete entrevistas semi-estruturadas
com atores-chave da poltica, escolhidos segun-
do os critrios de cargo ocupado e tempo de atu-
ao na poltica de ateno primria sade. federal. A anlise da execuo oramentria fe-
Para a anlise da funo federal de regulao,
compreendida como o conjunto de estratgias
voltadas para a modulao do sistema de sade
segundo determinadas regras ou parmetros na-
cionais, valorizou-se neste trabalho a anlise das
portarias federais. Tal opo se deve constata-
o de que a forma hegemnica de atuao do
gestor federal na sade que se afirmou no final
dos anos 1990 foi a induo de polticas e pro-
gramas federais por meio de portarias atreladas
a mecanismos de financiamento 8,12.
As portarias expedidas no perodo de janei-
ro de 2003 a junho de 2008 foram levantadas
valendo-se da consulta sistemtica s bases de
dados do portal do Sistema de Legislao da Sa-
de do Ministrio da Sade Sade Legis (http://
portal2.saude.gov.br/saudelegis/LEG_NORMA_
PESQ_CONSULTA.CFM). Os seguintes descri-
tores foram utilizados: ateno bsica; ateno
primria sade; PSF; agentes comunitrios de
sade; Piso de Ateno Bsica (PAB) fixo; PAB
varivel e assistncia farmacutica bsica. Cabe
mencionar que os termos ateno bsica e aten-
o primria sade so usados neste trabalho
sem distino.
Aps a sistematizao e anlise das portarias
foi realizada a sua classificao em oito grupos
temticos: ateno bsica (diretrizes); financia-
mento; gesto; PSF; assistncia farmacutica b-
sica; recursos humanos; sistemas de informao,
monitoramento e avaliao; outros. Tendo em
vista a magnitude dos grupos gesto e financia-
mento, estes foram divididos em subgrupos.
J o estudo do financiamento federal da aten-
o primria sade, considerou os seguintes
aspectos: (a) a evoluo do montante de recursos
do oramento do Ministrio da Sade destinado
ateno bsica; (b) o peso da ateno bsica no de descentralizao poltico-administrativa com
conjunto do oramento do Ministrio da Sade;
(c) a distribuio dos recursos da ateno bsica
por regio e Unidade da Federao (UF); (d) a dis-
tribuio dos recursos da ateno bsica por pro-
grama ou estratgia. Optou-se pela utilizao de
A POLTICA DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL 695
duas diferentes fontes: Sistema de Informaes
sobre Planos e Oramento Pblico (SIGA Brasil;
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/
orcamento_senado/SigaBrasil); e a base de dados
de recursos federais do SUS, disponvel na pgi-
na eletrnica do Departamento de Informtica
do SUS (DATASUS; http://www.datasus.gov.br).
Para construo dos indicadores com base no
SIGA, foram considerados os valores empenha-
dos com aes e servios de sade e excludos
os referentes a pagamento de dvidas, inativos e
pensionistas, e transferncia de renda com con-
dicionalidades, a fim de saber a evoluo do mon-
tante e o peso da ateno bsica no oramento
deral baseando-se nessa fonte foi feita para o pe-
rodo de 2004 a 2007, correspondente ao ciclo do
primeiro Plano Plurianual (PPA) do governo Lula.
J as informaes a respeito da transferncia de
recursos federais diretamente aos municpios ou
estados obtidas no banco de dados do DATASUS,
foram analisadas para o perodo de 1998 a 2006.
A definio do ano de 1998 para o incio da srie
se deve s mudanas operadas no financiamento
a partir desse ano, relacionadas ao incio da im-
plementao da NOB-SUS 01/96, que geraram
uma notvel mudana no perfil das prioridades
da poltica alocativa federal 13.
Para comparao intertemporal dos indica-
dores obtidos nas duas fontes analisadas foi re-
alizada a correo dos valores para dezembro de
2007, com base no ndice Nacional de Preos ao
Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasilei-
ro de Geografia e Estatstica (IBGE; http://www.
ibge.gov.br).
Resultados
No perodo de anlise, foi possvel identificar
elementos de continuidade e mudana em re-
lao ao perodo anterior no que diz respeito
conduo federal da poltica de ateno prim-
ria sade no Brasil. Observaram-se reduo na
funo de execuo direta das aes e servios
de sade, fragilidades no planejamento e nfase
no papel federal de regulao e financiamento
de polticas.
A prestao direta de servios federais ambu-
latoriais residual e limitada a algumas realida-
des estaduais, fato coerente com o movimento de
redefinio do papel do Estado e com o processo
nfase na municipalizao. No que concerne
funo de planejamento, embora tenha havido
esforos no sentido de elaborao de planos fe-
derais mais integrados, a anlise sugere dficit de
planejamento em mdio e longo prazos voltado
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para a superao de problemas estruturais e pre-
domnio de estratgias de planejamento norma-
tivo, em consonncia com o apontado por outros
autores 2,6,14.
Em sntese, ainda que em uma nova conjun-
tura, o poder de regulao do Ministrio da Sade
permaneceu sendo exercido usando-se a edio
de centenas de portarias federais. At mesmo a
Poltica Nacional de Ateno Bsica foi publicada
em 2006 por meio de uma portaria, revelando a
preferncia do gestor federal por este tipo de ins-
trumento. O financiamento por sua vez tambm
manteve o padro do perodo anterior, de vincu-
lao de recursos federais aos programas priori-
trios do ministrio. A seguir sero apresentados
os principais achados da pesquisa com relao
regulao e ao financiamento federais.
Regulao
A funo federal de regulao na sade se exerce
principalmente por meio de portarias atreladas
a mecanismos financeiros. O perodo de estudo
marcado pelo grande volume de portarias rele-
vantes para a ateno bsica (Tabela 1).
Observa-se que o nmero total de portarias
cai de forma expressiva entre 2003 e 2005, depois
se estabiliza e parece apresentar nova tendncia
de aumento entre 2007 e 2008 (somente o primei-
ro semestre consta na Tabela 1). Durante todo o
perodo, o maior nmero de portarias correspon-
deu aos grupos de gesto e de financiamento.
Dentre as portarias do grupo ateno bsica
(diretrizes), a principal publicao foi a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, que estabelece as
diretrizes e normas para organizao da ateno
bsica, para o PSF e o PACS. Em termos gerais,
a principal caracterstica que define a produo
normativa desse grupo foi a ampliao do esco-
po das aes no mbito da ateno bsica, com diante adeso do municpio ou estado ao referi-
destaque para aes de promoo da sade e
preveno de agravos.
A anlise das portarias de gesto indicou que
no que diz respeito gesto federal da poltica
nacional da ateno bsica predomina a lgica
de reconhecimento de municpios que cumprem
os requisitos impostos pela normativa federal,
como parte do processo de descentralizao no
SUS. Durante o perodo significativa a pre-
sena de portarias de habilitaes, embora com
tendncia descendente a partir de 2004. Esse
decrscimo se justifica a partir de dois fatos: a
instituio de nica forma de habilitao para
os municpios, e o Pacto pela Sade 2006, que
substitui o processo de habilitao de estados e
municpios e institui a assinatura de Termos de
Compromisso de Gesto como a nova forma de
acordo entre as diferentes esferas gestoras.
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No grupo de financiamento destacam-se as
portarias que regulamentam as transferncias
de recursos, em consonncia com a poltica de
induo exercida pelo ministrio, e portarias que
reajustam incentivos, uma das principais nfases
no perodo.
De 2003 a 2005, observa-se um pequeno de-
crscimo na regulamentao das transferncias
de recursos, seguido por um aumento expressivo
no perodo seguinte. Essa inflexo decorrente
dos incentivos de assistncia farmacutica bsi-
ca, cujos recursos financeiros federais passaram
a ser descentralizados, e do incentivo de com-
pensao de especificidades regionais, cuja regu-
lamentao e publicao de valores ocorrem por
meio de portarias.
Desde o incio do governo, houve um esforo
em reajustar importantes incentivos, tais como
o valor do PAB fixo, sem alterao desde a sua
implantao e que no perodo de estudo passou
por trs reajustes. Correes tambm foram fei-
tas nos incentivos para sade da famlia, sade
bucal, PACS e para a assistncia farmacutica
bsica. Inovaes relevantes foram a incluso da
populao de assentados na base de clculo do
PAB fixo e a atualizao anual do seu valor utili-
zando a populao estimada pelo IBGE.
Uma das mudanas mais importantes no
perodo foi a criao, em 2006, dos blocos de
financiamento que so constitudos por com-
ponentes, conforme as especificidades de suas
aes e os servios de sade pactuados. Em que
pesem os avanos e mudanas gerados com a
criao desses blocos como a relativa autono-
mia dos entes subnacionais na gesto oramen-
tria, pois os recursos passam a ser depositados
em conta nica para cada bloco , a lgica de
distribuio de grande parte dos recursos per-
manece inalterada. O repasse s efetivado me-
do programa e o compromisso da implementa-
o das aes a que se destinam, permanecendo
ento limitada a autonomia decisria dos entes
subnacionais.
De modo geral, a anlise desse grupo evi-
denciou mudanas significativas em relao ao
financiamento federal da ateno bsica. Esfor-
os foram feitos para a correo do valor do PAB
fixo, ainda que com dificuldades para manter seu
aumento sistemtico, e tambm para a contem-
plao de um dos trs mega-objetivos do Plano
Plurianual do Governo Federal que a incluso
social e reduo das desigualdades sociais. As
populaes especiais como os assentados, os
quilombolas e os indgenas foram consideradas
no financiamento federal da ateno primria
sade, em coerncia com as diretrizes da poltica
social proposta por Lula.
 A POLTICA DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL 697

Tabela 1

Distribuio das portarias federais relativas ateno primria sade segundo grupo e subgrupo. Brasil, Janeiro de 2003 a junho de 2008.

Grupos/Subgrupos 2003 2004 2005 2006 2007 2008 * Total

Ateno bsica (diretrizes) 0 3 1 4 1 0 9

Gesto 132 80 52 45 37 28 374
Habilitaes 113 64 43 39 30 23
Regulamentao das habilitaes de estados e municpios 3 2 1 0 0 0
Rotinas administrativas 16 14 8 6 6 3
Homologao de Termos de Compromisso 0 0 0 0 1 2
Financiamento 26 17 14 17 39 33 146
Regulamentao da transferncia de recursos 16 10 10 14 36 32
Criao de incentivos 1 1 2 1 0 0
Reajuste de incentivos 9 6 2 2 3 1
Programa Sade da Famlia (PSF) 6 13 0 9 5 1 34
Assistncia farmacutica bsica 1 1 3 1 1 0 7
Recursos humanos 1 1 7 1 4 0 14
Sistemas de informao, monitoramento e avaliao 3 2 0 3 2 2 12
Outros 3 1 3 2 2 1 12
Total 172 118 80 82 91 65 608

Fonte: Elaborao prpria com base na pgina portal do Sistema de Legislao da Sade do Ministrio da Sade Sade Legis
(http://portal2.saude.gov.br/saudelegis/LEG_NORMA_PESQ_CONSULTA.CFM).
* Somente portarias de janeiro a junho de 2008.

Alm disso, ainda que de forma tmida, pela
primeira vez foram empregados indicadores de
condies sociais como critrio para diferenciar
os repasses federais relativos ateno bsica
aos municpios. A utilizao desses indicadores
est associada busca da eqidade no mbito do
financiamento do SUS 15, uma das atribuies do
gestor federal na implementao de um sistema
nacional de sade em um pas federativo e desi-
gual como o Brasil.
No que diz respeito ao grupo PSF, durante to-
do o perodo observa-se um quantitativo maior
de portarias referentes ao Projeto de Expanso
e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF),
citado pela maioria dos entrevistados como uma
das estratgias prioritrias da ateno bsica no
perodo. exceo do PROESF, foram poucas
as portarias editadas sobre o PSF. Tais portarias
surgem somente a partir de 2005, voltadas para
a regulao da atividade e/ou incorporao de
novos profissionais estratgia de sade da fa-
mlia, com o intuito de ampliar a abrangncia e
o escopo das aes de ateno bsica, bem como
sua resolutividade.
Uma portaria muito relevante desse grupo
foi a que criou os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASFs), publicada em janeiro de 2008,
pela significativa inovao que representou na
poltica nacional de ateno primria sade no
pas. A estratgia reafirmou o modelo de PSF em
vigor desde a sua criao no ano de 1994, des-
locando o debate da flexibilizao da porta de
entrada para o mbito do apoio s equipes de
sade da famlia.
Em suma, possvel apontar com base na
anlise desse grupo que, no perodo, as iniciati-
vas adotadas foram desenhadas com o intuito de
enfrentar algumas das fragilidades identificadas
pelo ministrio na implantao da sade da fa-
mlia, tais como a expanso nos grandes centros
e a necessidade de aumentar a resolutividade da
estratgia.
Os principais temas abordados nas portarias
que compem o grupo assistncia farmacutica
bsica foram a instituio de cmaras e grupos
tcnicos, com nfase na estratgia de sade da
famlia, e a normatizao deste tipo de ateno.
Houve mudanas no que diz respeito ao finan-
ciamento tripartite, sendo revistas as responsa-
bilidades de cada esfera de governo em progra-
mas especficos. Em termos gerais, o perodo
marcado por mudanas nos mecanismos de
financiamento da assistncia farmacutica no
SUS, com repercusses importantes na ateno
bsica. Ressalte-se a regulamentao dos blocos
de financiamento e o aumento dos valores das
transferncias federais, bem como das contra-
partidas estaduais e municipais.

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698 Castro ALB, Machado CV

Destaca-se a nfase na descentralizao des- estratgias de mudanas curriculares e fortale-

ses recursos para as demais esferas de governo. cimento da formao nos servios de sade, em
Isso suscita a reflexo sobre a diversidade dos geral orientadas para a estratgia de sade da
municpios brasileiros em termos de capacidade famlia.
de gesto e de escala para a realizao de com- Em termos gerais, as portarias do grupo sis-
pras, o que pode afetar os preos de aquisio e temas de informao, monitoramento e avalia-
o acesso da populao aos medicamentos. Um o refletem as mudanas da poltica nacional
dos desafios que permanece a garantia do aces- de sade como um todo e tambm no mbito
so a medicamentos na ateno bsica, pois este da ateno bsica. No perodo do estudo ocor-
fator crucial para a resolutividade da ateno. reu um esforo de fortalecimento das aes de
Por outro lado, cabe mencionar o destaque go- monitoramento e avaliao na ateno bsica,
vernamental conferido ao programa Farmcia observado no s mediante a anlise das por-
Popular do Brasil, outra estratgia voltada para tarias como tambm pela anlise documental e
a disponibilizao de medicamentos bsicos e entrevistas.
essenciais para a populao, porm baseada no No que concerne pactuao de metas sa-
co-pagamento usurios-Estado de medicamen- nitrias e percentuais de cobertura do PSF entre
tos ofertados em farmcias pblicas ou privadas os trs gestores, houve uma alterao importan-
conveniadas 16,17. te. Em 2007, foi institudo um nico processo de
A anlise do grupo recursos humanos permite pactuao, resultado da unificao do Pacto da
caracterizar dois momentos em relao produ- Ateno Bsica, do Pacto de Indicadores da Pro-
o normativa. Inicialmente, entre 2003 e 2005, gramao Pactuada e Integrada da Vigilncia em
foram editadas portarias pontuais, de autoria da Sade, e dos indicadores propostos no Pacto pela
recm-criada Secretaria de Gesto e Educao no Sade.
Trabalho em Sade (SGETS) em parceria com a Nas entrevistas, as opinies com relao
Secretaria de Ateno Sade (SAS) ou de forma unificao dos pactos foram divergentes. Alguns
independente, que abordavam o perfil de com- entrevistados apontaram como um avano, vis-
petncias profissionais do agente comunitrio to que a existncia de diversos instrumentos de
de sade e estabeleciam as normas operacionais pactuao formados por indicadores similares
para a o financiamento de projetos voltados para era objeto de crtica de diferentes atores do setor.
a sua formao inicial. Porm, outros apontaram como uma perda para
A partir de 2006, h uma mudana significa- a ateno bsica, j que no teria sido adequa-
tiva com relao produo e autoria das porta- damente considerado um processo histrico de
rias, com predomnio de portarias de autoria do anos de pactuao.
gabinete do Ministrio da Sade em parceria com Ainda nessa perspectiva, em 2007 foi subme-
o Ministrio da Educao, voltadas para progra- tida consulta pblica, e no ano seguinte ocor-
mas como o Programa Nacional de Reorientao reu a publicao da Lista Brasileira de Internaes
da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade); Hospitalares por Condies Sensveis Ateno
o Programa de Educao pelo Trabalho em Sade Bsica. A lista composta por doenas infeccio-
(PET Sade); e o Telessade. sas e crnicas, tradicionalmente abordadas nes-
A preocupao com a formao dos profis- se nvel de ateno.
sionais que atuam na ateno bsica incluiu as O fortalecimento das aes de monitoramen-
ps-graduaes lato sensu. Em 2007, foi publica- to e avaliao voltadas para a ateno bsica foi
da a portaria que dispe sobre a residncia mul- um avano. Se a trajetria histrica dessa poltica
tiprofissional em sade e institui a Comisso Na- revela a nfase na ampliao do acesso, no per-
cional de Residncia Multiprofissional em Sade. odo estudado buscou-se tambm aprimorar os
Essa portaria resultado da luta do movimento mecanismos de avaliao da qualidade das aes
dos residentes multiprofissionais em sade, que no mbito da ateno primria sade, tendo
buscava o reconhecimento formal desta modali- como norte o princpio da integralidade.
dade de ensino. Por ltimo, cabe enfatizar o grande nmero
Ressalte-se que a questo da formao ina- de portarias versus o pequeno nmero de ins-
dequada de recursos humanos para ateno b- trumentos legais editados no perodo (somente
sica foi citada pela maioria dos entrevistados da trs), sinalizando que a poltica nacional de aten-
pesquisa como um dos principais ns crticos o primria sade tem sido objeto de regula-
para a qualificao da ateno primria sade mentao pelo Executivo, sendo que o Legislati-
no Brasil. No perodo analisado evidenciaram-se vo no tem tido grande destaque na formulao
esforos no sentido de enfrentar tal problema, desta poltica.
com base nas parcerias feitas com o Ministrio
da Educao, que resultaram na proposio de

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 A POLTICA DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL 699

Financiamento de 2004 a 2007, considerando essas trs formas

Baseando-se na anlise da execuo do oramen-
to do Ministrio da Sade com aes e servios
de sade por programas, foi possvel constatar
que o programa ateno bsica como exposto
no SIGA Brasil no incorporava algumas aes
e servios que so tradicionalmente abordados
neste nvel de ateno. Nesse sentido, optou-se
pela utilizao de trs formas de agregao dos
dispndios federais com a ateno primria
sade: (1) Programa Ateno Bsica, referente
somente ao conjunto de aes enquadradas para
fins oramentrios neste programa (APS 1); (2)
Programa Ateno Bsica, mais os incentivos re-
ferentes Farmcia Bsica e s aes bsicas das
vigilncias epidemiolgica e sanitria (APS 2);
(3) Programa de Ateno Bsica, mais os incen-
tivos referidos no item 2, acrescido dos valores
referentes ao Programa Nacional de Imunizao
(PNI) e alimentao saudvel (APS 3).
A Figura 1 mostra a evoluo da execuo or-
amentria do Ministrio da Sade no perodo
de agregao dos dispndios com as aes de
ateno bsica.
O valor da execuo oramentria do minis-
trio com a ateno primria sade apresentou
tendncia ascendente no perodo. possvel ob-
servar ainda que h uma diferena significativa
quando o programa ateno bsica acresci-
do de outras aes que so realizadas no mbito
deste nvel de ateno, mas esto computadas
em outros programas oramentrios.
Em termos relativos, tambm houve no per-
odo aumento da participao da ateno bsica
na execuo oramentria do Ministrio da Sa-
de que, considerando as trs agregaes adota-
das, alcanou em 2007, respectivamente, 16%,
19% e 21% dos dispndios federais com aes e
servios de sade.
Em relao s transferncias federais do SUS,
o primeiro aspecto analisado foi a evoluo dos
valores per capita da ateno bsica e mdia e
alta complexidades. A Figura 2 mostra a evoluo
desses valores no perodo de 1998 a 2006.

Figura 1

Evoluo da execuo oramentria do Ministrio da Sade com o Programa Ateno Bsica, em valores ajustados pela inflao. Brasil, 2004 a 2007.

APS 1: Programa Ateno Bsica, referente somente ao conjunto de aes enquadradas para fins oramentrios neste programa; APS 2: Programa Ateno
Bsica mais os incentivos referentes Farmcia Bsica e s aes bsicas das vigilncias epidemiolgica e sanitria; APS 3: Programa de Ateno Bsica mais
os incentivos referidos no item 2, acrescidos dos valores referentes ao Programa Nacional de Imunizao (PNI) e alimentao saudvel.
Fonte: Elaborao prpria com base no Sistema de Informaes sobre Planos e Oramento Pblico (SIGA Brasil; http://www9.senado.gov.br/portal/page/
portal/orcamento_senado/SigaBrasil).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010

700 Castro ALB, Machado CV
Figura 2
Evoluo dos valores per capita (em Reais de dezembro/2007) referentes s transferncias federais da ateno bsica, e mdia e alta complexidades,
ajustados pela inflao. Brasil, 1998 a 2006.
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados do Fundo Nacional de Sade/Departamento de Informtica do SUS/Ministrio da Sade
(http://www.datasus.gov.br).
Observa-se que a ateno bsica manteve um
padro de progressivo incremento entre 1998 e
2001 e a partir de 2003. No entanto, embora com
oscilaes ao longo dos anos, as transferncias
de mdia e alta complexidades apresentaram va-
lores per capita muito superiores em todo o per-
odo, e crescimento bem ascendente entre 2002 e
2004, registrando aumento da distncia entre as
curvas. Isso pode explicar em parte as preocupa-
es de vrios entrevistados da pesquisa quanto
relativa fragilidade da ateno bsica se com-
parada s presses do sistema por aumentos de
gastos na mdia e alta complexidades, mesmo
quando a ateno primria sade anunciada
como prioritria. Por outro lado, cabe assinalar
que um dos desafios que persistem para a aten-
o primria sade justamente o acesso das
pessoas aos servios de referncia de mdia com-
plexidade, tais como consultas especializadas e
exames.
O segundo aspecto analisado, ilustrado na
Figura 3, foi a evoluo dos valores per capita
referentes s transferncias federais de ateno
bsica por regio, ajustados pela inflao.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
Em todas as regies observa-se um cresci-
mento a partir de 2003 nos valores per capita dos
recursos federais para a ateno bsica. Dentre as
causas provveis esto os reajustes dos principais
incentivos da ateno bsica e a criao de novos.
As regies que se destacam por apresentarem ao
longo de todo o perodo os maiores valores per
capita so Nordeste e Norte, que, alm disto, so
tambm as que apresentaram um aumento mais
significativo a partir de 2003. A ocorrncia desse
aumento expressivo a partir de 2003 provavel-
mente foi devido ao reajuste dos valores do PAB
fixo e varivel e o financiamento diferenciado aos
municpios mais pobres do pas, que se concen-
tram nessas regies, visando eqidade.
Quando o objeto de anlise so os valores dos
recursos federais per capita referentes s transfe-
rncias de mdia e alta complexidades, o resulta-
do o inverso. A Regio Sul se destaca por apre-
sentar entre os anos de 1998 e 2002 o maior valor
per capita nacional e, embora tenha apresentado
oscilaes importantes, esteve ao longo do per-
odo analisado sempre presente entre as trs regi-
es que possuem os maiores valores per capita,

Figura 3
Evoluo dos valores per capita (em Reais de dezembro/2007) referentes s transferncias federais de ateno bsica, por regio, ajustados pela inflao.
Brasil, 1998 a 2006.
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados do Fundo Nacional de Sade/Departamento de Informtica do SUS/Ministrio da Sade
(http://www.datasus.gov.br).
que so Sul, Sudeste e Centro-oeste. Somente em
2003 a Regio Sul foi ultrapassada pelas demais.
Outro aspecto importante a ser ressaltado que
essas trs regies apresentaram em todo o pero-
do valores per capita acima da mdia nacional.
Esses achados revelam a lgica do financia-
mento federal das aes de servios de sade no
Brasil. Na ateno bsica, no h dvidas que
desde a NOB-SUS 01/96 e com a criao do PAB
fixo houve uma ruptura com o padro executa-
do anteriormente e impacto na reorganizao
do modelo de ateno sade, enquanto no fi-
nanciamento da mdia e alta complexidades os
recursos so destinados principalmente para as
regies economicamente mais desenvolvidas do
pas, Sul e Sudeste, pois estas possuem uma rede
mais estruturada e, portanto, tm maior oferta de
servios de sade.
O terceiro e ltimo aspecto analisado valen-
do-se da base de dados do DATASUS refere-se
distribuio de recursos por programa. A evo-
luo das transferncias federais referentes aos
principais incentivos da ateno bsica reajus-
tados pela inflao, no perodo de 1998 a 2006,
pode ser vista na Figura 4.
Entre 1998 e 1999, a linha que corresponde
ao PAB fixo apresenta crescimento, pois a intro-
A POLTICA DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL 701
duo deste incentivo produziu uma elevao
dos recursos federais transferidos da ateno
bsica para a maioria absoluta dos municpios
brasileiros 15. Contudo, entre 1999 e 2003, hou-
ve um decrscimo em virtude da defasagem
de seu valor em termos reais. A partir de 2003,
quando o PAB fixo comea a sofrer seus primei-
ros reajustes, h uma pequena recuperao,
com tendncia estabilidade, observada at o
ano de 2006.
interessante destacar que o comportamen-
to da linha referente aos incentivos aos progra-
mas PACS e PSF diferente do descrito anterior-
mente. Desde a sua criao verifica-se tendncia
ascendente e, em 2005, os montantes de trans-
ferncias relativas a esse incentivos ultrapassam
os do PAB fixo, expressando a rpida expanso
destes programas, com destaque para o PSF, sob
forte induo do Ministrio da Sade.
Outro incentivo cujas transferncias apre-
sentaram crescimento foi o da sade bucal,
principalmente a partir de 2003, refletindo sua
insero prioritria na agenda federal. J em
relao ao Farmcia Bsica, chama ateno a
constncia e o baixo valor de seu incentivo, ain-
da que desde 2003 venha apresentando um mo-
desto crescimento.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
702 Castro ALB, Machado CV
Figura 4
Evoluo dos valores (em Reais de dezembro/2007) dos principais incentivos de ateno bsica, ajustados pela inflao. Brasil, 1998 a 2006.
PAB: Piso de Ateno Bsica; PACS: Programa Agentes Comunitrios de Sade; PSF: Programa Sade da Famlia.
Fonte: Elaborao prpria com base nos dados do Fundo Nacional de Sade/Departamento de Informtica do SUS/Ministrio da Sade
(http://www.datasus.gov.br).
O incentivo referente s aes bsicas de
epidemiologia e controle de doenas apresen-
tou crescimento no perodo de 1998 a 2001, aps
sua regulamentao. A partir de 2001, observa-
se uma queda em termos reais do montante de
transferncias relativas a esse incentivo.
Discusso
A anlise empreendida permitiu identificar ele-
mentos de continuidade e mudanas no mode-
lo de interveno federal na ateno primria
sade no perodo estudado. Ainda que em uma
nova conjuntura, os achados sugerem elevado
grau de continuidade na atuao do Ministrio
da Sade com relao aos anos 1990, cuja nfase
foi a regulao e o financiamento.
Assim como no perodo anterior, o papel de
execuo direta de aes e servios de sade am-
bulatoriais residual, limitado a algumas locali-
dades especficas, em consonncia com o movi-
mento de descentralizao com nfase na muni-
cipalizao dos anos 1990. Tambm foi possvel
observar persistncia de fragilidades em relao
ao planejamento federal, com predomnio de es-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
tratgias de curto prazo em detrimento de uma
perspectiva abrangente e integrada de mdio e
longo prazos. O enfrentamento dessa lacuna
uma questo central para que haja avanos na
poltica.
A anlise da atuao do Ministrio da Sa-
de na conduo nacional da poltica de ateno
bsica corroborou a fora do Executivo Federal
no direcionamento e na regulao da poltica,
exercida por meio da emisso de portarias de in-
duo de programas/polticas atreladas a meca-
nismos financeiros. A lgica predominante na se-
gunda metade dos anos 1990 de atrelar a descen-
tralizao ao reconhecimento de municpios que
cumprem os requisitos impostos pela normativa
federal persistiu no perodo analisado e refletiu
as concepes sobre o papel de cada esfera de
governo na poltica de ateno bsica.
O contedo da produo normativa relativa
ateno primria sade expressou a valori-
zao desta poltica e da estratgia de sade da
famlia em todo o perodo estudado, principal-
mente a partir de 2006. A regulamentao federal
esteve voltada ao enfrentamento das fragilidades
j identificadas com relao ateno primria
sade no pas, tais como a ampliao da reso-

lutividade neste mbito de ateno, a expanso
da estratgia de sade da famlia nos grandes
centros e a formao dos recursos humanos para
atuao neste nvel. Nesse sentido, foram estrat-
gias prioritrias o PROESF, a ampliao das aes
na ateno bsica, a incorporao de novos pro-
fissionais estratgia por meio da criao dos
NASFs e a criao de programas voltados para
a mudana na formao de recursos humanos e
educao permanente. Ou seja, foi possvel ob-
servar mudanas incrementais relacionadas ao
enfrentamento de problemas ainda no equa-
cionados no SUS.
No que concerne ao financiamento federal,
ainda que os recursos destinados ateno bsi-
ca sejam insuficientes, ao longo do governo Lula
houve crescimento da execuo oramentria
deste programa em todos os anos. Isso reflete o
esforo do gestor federal em garantir um aporte
maior de recursos para esse programa, prioritrio
nesta gesto. Exemplo disso foram os sucessivos
reajustes no valor do PAB fixo, que desde a sua
criao em 1998 no sofria correo significativa
de seu valor. Houve ainda reajustes de outros in-
centivos da ateno bsica e a criao de diversos
incentivos, em especial os programas prioritrios
na agenda do Governo Federal, tais como o Brasil
Sorridente.
A lgica das transferncias federais manteve o
padro do perodo anterior de vinculao dos re-
cursos aos programas prioritrios do ministrio
como o caso do PSF e do Brasil Sorridente. Tais
recursos so repassados mediante atendimento
das exigncias impostas pelo gestor federal e no
podem ser redirecionados para outros fins, pou-
A POLTICA DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL 703
co levando em considerao a heterogeneidade
dos municpios brasileiros.
Observaram-se mudanas associadas s ten-
tativas de introduo de critrios de eqidade e a
incluso de populaes especiais, at ento pou-
co consideradas pelas regras do SUS, em parte
relacionadas agenda social do governo Lula.
Por outro lado, um aspecto crucial a ser res-
saltado que, embora tenha havido crescimento
no aporte de recursos para esse nvel de ateno
no perodo analisado, permanece o financiamen-
to federal fragmentado, voltado para a induo
de programas especficos, delimitando assim a
deciso dos gestores locais sobre a utilizao des-
tes recursos. Alm disso, observou-se que grande
parte dos recursos federais destinada s aes
de mdia e alta complexidades. Ao contrrio do
que ocorre com os recursos referentes aten-
o bsica, as transferncias federais de mdia
e alta complexidades privilegiam as regies do
pas economicamente mais desenvolvidas. Em
que pesem as iniciativas no perodo visando
eqidade na destinao dos recursos da ateno
bsica, o combate s marcantes desigualdades
regionais implicaria maior aporte de recursos e
transformaes mais substantivas no financia-
mento federal da sade.
possvel concluir que avanos ocorreram
no que diz respeito ateno primria sade
no perodo do estudo. Entretanto, permanece o
desafio de reconfigurao do modelo regulat-
rio federal e a garantia de um aporte maior de
recursos para este nvel de ateno, a fim de que
ocorra o efetivo fortalecimento da ateno pri-
mria no pas.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
704 Castro ALB, Machado CV
Resumo
O artigo analisa a conduo federal da poltica de
ateno primria sade no Brasil de 2003 a 2008,
considerando as funes de Estado na sade de plane-
jamento, regulao, financiamento e execuo direta
de servios. A pesquisa compreendeu reviso bibliogr-
fica, realizao de entrevistas semi-estruturadas com
atores-chave da poltica, anlise documental, ora-
mentria e de bases de dados secundrios. Observou-se
reduo na execuo federal direta das aes e fragili-
dades no que diz respeito ao planejamento. A atuao
federal se caracterizou principalmente pela regulao,
baseada na emisso de portarias atreladas a mecanis-
mos financeiros. No que concerne ao financiamento,
houve discreto aumento da participao da ateno
bsica no oramento federal, reajustes e criao de
novos incentivos, alguns visando eqidade. Embora
tenham ocorrido avanos no perodo, permanece o de-
safio de reconfigurao do modelo regulatrio federal
e a garantia de um aporte maior de recursos para este
nvel de ateno, a fim de que ocorra o efetivo fortale-
cimento da ateno primria no pas.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010
Colaboradores
A. L. B. Castro e C. V. Machado elaboraram conjunta-
mente o artigo, desde a concepo e anlise dos dados
at a reviso final.
Agradecimentos
A. L. B. Castro foi bolsista da Coordenao de Aperfeio-
amento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) durante
o mestrado. O desenvolvimento da pesquisa de campo
contou com o apoio financeiro do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)
e da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio
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Recebido em 01/Jun/2009
Verso final reapresentada em 10/Dez/2009
Aprovado em 01/Mar/2010
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(4):693-705, abr, 2010