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5- Cidade
( ) Cardiologia ( ) Obstetrcia
( ) Endocrinologia ( ) Oncologia
( ) Ginecologia ( ) Otorrinolaringologia
Indicar qual o perfil de internao e caso tenha leito exclusivo quantifique. Total ( )
Especialidade Leitos Especialidade Leitos
Indicar qual o perfil de internao e caso tenha leito exclusivo quantifique. Total ( )
Especialidade Leitos Especialidade Leitos
( ) AIDS ( ) Neonatologia
( ) Cardiologia ( ) Neurologia
( ) Crnicos ( ) Oncologia
( ) Dermatologia ( ) Pediatria
( ) Geriatria ( ) Pneumologia
( ) Hansenologia ( ) Psiquiatria
( ) Hematologia ( ) Reabilitao
( ) Nefrologia / Urologia
Declaramos ter cincia da obrigatoriedade de cumprir a legislao e normas sanitrias.
Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informaes prestadas neste
formulrio. Estamos cientes que responderemos, nas vias cabveis, pela omisso ou inverdades nas
informaes aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaramos e assumimos, assinamos abaixo.
Cidade - dia de de
Assinatura
Responsvel Legal
Assinatura
Responsvel
Tcnico
Listar os servios e seu responsvel tcnico, conforme tabela II e III do anexo IV.
10- Quadro de Servios existentes no estabelecimento e que possuem licena prpria.
Os servios relacionados neste quadro devem solicitar uma licena separada, a informao
deste no quadro no ser considerada como solicitao.
Neste quadro devem ser indicados os servios que possuem licena prpria, mas utilizam o
CNPJ do servio objeto da solicitao.
Indicar o cdigo do servio conforme tabela II do anexo IV, o responsvel, o CPF e o nmero
da licena para o servio. Estes quando forem solicitar a licena so caracterizados como
mantidos e albergados.
11- Quadro de Servios terceirizados com CNPJ e Licena Sanitria independente.
Listar os servios conforme as tabelas I e II do anexo IV. S sero considerados terceirizados
os servios das tabelas I e II do anexo IV que possurem licena e CNPJ prprio.
12- Informaes da unidade de Internao e Urgncia / Emergncia
Informe o nmero de leitos conforme orientao do incio da tabela.
Quando no for possvel quantificar o nmero de leitos por especialidade indicar o total no
espao reservado no cabealho da tabela, assinale as especialidades que so atendidas e preencha
o campo leitos com um trao.
Se o objeto dessa solicitao se caracterizar como um estabelecimento prestador de servio de sade
que no possua leitos de internao ou de observao.
Preencha os campos em branco com um trao e finalize a ficha.
Se o objeto da solicitao referir-se a um estabelecimento de sade com internao, tipo: Hospital
Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista, que possui o servio de urgncia e emergncia dentro
de sua estrutura, usando a mesma licena.
Informar o solicitado nas tabelas 12.1, 12.2 e 12.3.
Se o objeto da solicitao referir-se a um estabelecimento de sade com internao, tipo: Hospital
Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista, que possui o servio de urgncia e emergncia dentro
de sua estrutura, com licena prpria para o servio
No informar o solicitado nas tabelas 12.1, 12.2 e 12.3.
Se possuir CNPJ prprio ser considerado servio terceirizado e estar relacionado no quadro 11 deste formulrio.
Se no possuir CNPJ prprio ser considerado servio terceirizado e estar relacionado no quadro 10 deste
formulrio.