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ARTIGO ORIGINAL

Metilfenidato: influncia da notificao de receita A (cor amarela)

sobre a prtica de prescrio por mdicos brasileiros
Elisaldo A. Carlini1
Solange A. Nappo1
Vagner Nogueira2
Fernando G. M. Naylor2

Recebido: 28/10/2002 Aceito: 6/1/2003

RESUMO
Oitocentos e noventa e dois mdicos, entre eles neurologistas (463) e psiquiatras (411), responderam a um questionrio
sobre a prescrio do metilfenidato para o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH).
A maioria dos mdicos relatou a ocorrncia espordica de reaes adversas no-srias, tais como dor de cabea,
emagrecimento, inapetncia, hiperexcitabilidade, taquicardia, etc; apenas seis mdicos, entretanto, relataram casos
que poderiam levar suspeita de dependncia, embora nenhum deles satisfizesse os critrios da CID-10 para tal.
A grande maioria opinou que a exigncia da notificao de receita A (amarela) inadequada, criando preconceitos em
relao condio dos pacientes e amedrontando seus parentes. Relatam ainda que tal classificao dificulta a prescrio
do medicamento, fazendo muitas vezes com que o metilfenidato se torne a segunda opo para o tratamento de TDAH,
alm de tornar o produto pouco disponvel nas farmcias e dificultar o trabalho dos profissionais. Isso faz com que a
adeso ao tratamento se torne mais difcil, pois, alm dos vrios entraves burocrticos para se adquirir o medicamento,
h tambm o medo por parte dos familiares e do prprio paciente de estar tomando tal medicao.
Neurologistas e psiquiatras argumentam que o controle do metilfenidato deve existir, mas, em se tratando de um medicamento
prescrito por especialistas e de no possuir grande potencial de dependncia, o receiturio azul j seria suficiente para o
controle adequado. A classificao do metilfenidato, juntamente com as anfetaminas e com o princpio ativo da maconha
(dronabinol), uma outra questo levantada, sendo tal fato para grande parte dos profissionais uma total incoerncia.
Unitermos: Metilfenidato; Prescries; Medicamentos controlados; Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade.
ABSTRACT
Four hundred and sixty three brazilian neurologists and 411 brazilian psychiatrists answered a questionnaire aimed
at to obtain information on the prescription of methylphenidate for the treatment of the Attention Deficit and
Hyperactivity Disorder.
The majority of the doctors reported the erratic occurrence of a few non serious adverse reactions such as headache,
weight loss, inapetence, hyperexcitability and tachycardia. On the other hand, only six doctors reported cases that
cold raise a suspicion of drug dependence, although none of these six cases satisfied the ICD-10 criteria for dependence.
The vast majority of the medical doctors manifested the opinion that the especial prescriptions the Notifications A
of yellow color, the same used for opiates also, as demanded by the Brazilian Health Authorities, is inadequate as
it raises misconceptions in relation to the real patient disease and frightens the parents and relatives. The doctors also
claimed the such especial prescription form encumbers the prescription of the medicament making methylphenidate
the second choice for the treatment and, for this reason, less available in pharmacies and drugstores. As a consequence
the adherence to the treatment is more difficult to attain.
The neurologists and psychiatrists agree that a certain control over methylphenidate is necessary, but as it is prescribed
mostly by specialists and does not possess an evident abuse potential, the Prescription Notification B, of blue color,
would be enough for efficient control. In fact, according to the doctors, the scheduling in Brazil of methylphenidate in the
same list as the amphetamines and dronabinol (the active principle of Cannabis sativa) should be reviewed.
Keywords: Methylphenidate; Prescriptions; Controlled drugs; Attention deficit hyperactivity disorder; Drug dependence.

1
CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas) Departamento de Psicobiologia UNIFESP-EPM.
2
Novartis Biocincias, So Paulo, Brasil.

Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M. Rev. Psiq. Cln. 30 (1):11-20, 2003
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Introduo
O metilfenidato uma substncia que est classifi-
cada na Conveno da ONU sobre Drogas Psicotrpicas
1971 (revisada em 27 de novembro de 1999) entre
as substncias da lista II. Deve-se salientar que no
consta entre essas substncias nenhuma que pertena
ao grupo de opiceos/opiides.
Por outro lado, de acordo com a Portaria SVS/
MS no 344, de 12/5/98, e RDC no 22, de 15/2/2001, o
metilfenidato foi colocado na lista A3 (substncias
psicotrpicas), mas sujeito notificao de receita A.
Nessa lista esto contidas substncias como metanfe-
tamina (ice), fenciclidina (p de anjo) e dronabinol deste material ocorreu em fins de 2001.
(princpio alucingeno da maconha).
No Brasil, entretanto, tambm as drogas opiceas/
opiides (ou narcticas) que esto listadas em outra
Conveno da ONU, a Conveno nica sobre Drogas
Narcticas 1961, devem ser prescritas com a mesma
notificao de receita A. Ou seja, tanto o metilfenidato
como os potentes analgsicos e os fortes indutores de
dependncia, como morfina, meperidina (Demerol ou
Dolantina), fentanila, etc. so prescritos na mesma
notificao A, de cor amarela.
Finalmente, h que se considerar a dificuldade a
que os mdicos ficam expostos pela grande burocracia
imposta para obterem os blocos de notificao A na
Vigilncia Sanitria.
Diante do exposto, justificada uma investigao
procurando verificar qual a incidncia de dependncia
induzida pelo metilfenidato em crianas brasileiras que
necessitam utilizar o medicamento por indicao e
prescrio mdica. Paralelamente, o presente trabalho
procurar tambm obter dados sobre outras eventuais
reaes adversas produzidas pelo metilfenidato.
Procurou-se ainda captar a opinio dos mdicos sobre
a colocao do metilfenidato na lista A3 e as conse-
qncias advindas desse fato.
Material e mtodos
Um questionrio foi elaborado pelo CEBRID, ouvindo
alguns mdicos neurologistas e psiquiatras. O anexo 1
mostra o questionrio completo, que consta de quatro
partes, com um total de 9 perguntas. A primeira parte
contm dados de identificao do mdico; a segunda parte
traz perguntas de 1 a 3 e indaga sobre o uso (ou no) do
metilfenidato; a terceira parte contm as perguntas 4 e 5,
solicita informaes sobre o nmero de pacientes tratados
e sobre reaes adversas; a quarta parte traz indagaes
sobre a droga e dependncia qumica (perguntas 6 e 7);
para isso, foram anexados a cada questionrio os critrios
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diagnsticos estabelecidos pela CID-10 (ver anexo 2).
Finalmente, as perguntas 8 e 9 solicitam a opinio dos
mdicos sobre a atual situao do controle de prescrio
do metilfenidato (Notificao A).
Distribuio e coleta: Foram distribudos 7.500
questionrios, abrangendo 3.500 neurologistas e 4.000
psiquiatras do Brasil.
Os questionrios foram entregues em mos por
representantes de um laboratrio farmacutico que
comercializa no Brasil um produto comercial base de
metilfenidato. Os questionrios foram recolhidos
tambm pelos representantes em nova visita aos
mdicos, entre 30 e 45 dias mais tarde. A distribuio
Os questionrios preenchidos foram em seguida
encaminhados ao CEBRID e digitados para anlise e
interpretao dos dados.
Resultados
Foram recebidos 892 questionrios preenchidos, o
que corresponde a 11,9% dos questionrios distribudos.
Esse pequeno retorno j era esperado, dado ser o transtorno
do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) uma molstia
de prevalncia relativamente baixa (3% a 6%); devido a
isso, muitos mdicos informaram no atender tais pacientes
e, assim, no se preocuparam em preencher o questionrio.
Outros informaram que no prescrevem devido
burocracia na retirada do receiturio amarelo e, por essa
razo, tambm no devolveram o questionrio.
A tabela 1 mostra as quantidades de questionrios
distribudos e devolvidos pelos Estados Brasileiros.
Conforme pode ser visto, Esprito Santo e Gois foram
os Estados com a maior porcentagem de mdicos
devolvendo os questionrios. Por outro lado, So Paulo,
Rio de Janeiro e Minas Gerais, com 537 questionrios
preenchidos, foram responsveis por 60,2% das
devolues.
Dos 892 questionrios preenchidos, 411 (46,1%)
o foram por mdicos psiquiatras, 463 (51,9%) por
neurologistas e 18 (2,0%) por outras especialidades.
Dado o pequeno nmero de outras especialidades,
somente os questionrios preenchidos pelos psiquiatras
e pelos neurologistas, um total de 874, sero con-
siderados.
A figura 1 mostra a resposta dos mdicos
psiquiatras e neurologistas em relao pergunta 1 (voc
prescreve o metilfenidato ...?): dos 411 (100%) psi-
quiatras, 247 (60,1%) responderam prescrever o medi-
camento, enquanto 164 (39,9%) no; os nmeros para
os 463 (100%) mdicos neurologistas foram, respec-
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Tabela 1 Nmero de questionrios sobre o metilfenidato entregues e devolvidos por psiquiatras e neurologistas do Brasil
Estado Nmero de questionrio Porcentagem
Entregues Devolvidos de devoluo
So Paulo 2.760 141 5,1
Rio de Janeiro 960 220 22,9
Minas Gerais 860 176 20,4
Rio Grande do Sul 480 73 15,2
Bahia 480 8 1,7
Paran 480 48 10,0
Pernambuco 360 -- 0,0
Cear 240 10 4,1
Distrito Federal 240 53 22,1
Santa Catarina 120 2 1,7
Gois 120 52 43,3
Esprito Santo 120 78 65,0
Mato Grosso 80 8 14,0
Maranho 70 -- 0,0
Mato Grosso do Sul 50 18 36,0
Par 50 4 8,0
Alagoas 30 1 3,3

J entre os no-prescritores, 3 (0,1%) dos mdicos

no consideram esse medicamento como importante,
120 (45,6%) deixaram essa pergunta sem resposta e
140 (54,3%) consideram o metilfenidato como impor-
tante no tratamento do TDAH.
A figura 2 mostra que os mdicos notaram o apa-
recimento de reaes adversas nos pacientes que receberam
o metilfenidato. Assim, embora 175 (28,6%) nada
relatassem, os mdicos restantes descreveram as seguintes
reaes adversas: dor de cabea (170 mdicos; 27,7%),
emagrecimento (163; 26,6%), inapetncia (163; 26,6%),
hiperexcitabilidade (128; 20,6%), azia/nusea (102;

Figura 1 Profissionais mdicos que prescrevem (ou no) o

metilfenidato. Dos 411 (100%) psiquiatras, 247 (60,1%) prescrevem
e 164 (39,9%) no; os nmeros para os 463 (100%) neurologistas
so, respectivamente, 365 (78,8%) e 98 (21,2%)

tivamente, 365 (78,8%) afirmando que prescrevem e

98 (21,2%) dizendo que no.
Dos 262 mdicos (164 psiquiatras e 98 neurolo-
gistas) que afirmaram no prescrever o metilfenidato
no ltimo ano, 22,9% afirmaram no ter pacientes com
o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade
(TDAH) e 17,8% responderam utilizar outro tratamento.
Figura 2 Porcentagem de mdicos relatando reaes adversas
Em relao ao benefcio do metilfenidato no TDAH, produzidas pelo metilfenidato. 175 mdicos disseram no ter
como esperado, 99% dos mdicos prescritores ocorrido reaes adversas em seus pacientes (ltima coluna). 437
consideram essa teraputica til, havendo apenas quatro mdicos relataram um total de 829 reaes, sendo dor de cabea a
mais freqente delas, citada por 170 mdicos. Os nmeros sobre as
respostas em branco para este item (pergunta 3). Um
colunas indicam quantos mdicos relataram a reao adversa; a
quarto (25,2%) desses mdicos prescritores receitou o soma superior a 100%, dado que, muitas vezes, um mesmo mdico
medicamento para mais de 10 pacientes no ltimo ano. relatou mais de uma reao adversa

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16,7%), taquicardia (91; 14,7%), parada de crescimento
(12; 1,9%). No foi descrita nenhuma reao adversa sria.
As perguntas 6 e 7 do questionrio permitiram obter
a opinio dos mdicos, com base na prpria experincia
clnica, sobre a possibilidade de o metilfenidato levar
pacientes a um estado de dependncia. Conforme mostra
a figura 3, em relao pergunta 6, dos 612 mdicos que
responderam fazer uso, 509 (83,2%) disseram que o
medicamento no induziu dependncia em seus pacientes,
mas 41 (6,7%) responderam afirmativamente; houve ainda
59 respostas em branco e duas foram anuladas. A res-
posta restante (612a) reproduzida na ntegra:
Figura 3 Opinio de 612 mdicos (prescritores do metilfenidato)
sobre a possibilidade de estes causar dependncia. 509 (83,2%)
afirmaram no ter ocorrido dependncia em seus pacientes e 41
(6,7%) responderam positivamente a essa pergunta; desses casos
apenas 6 (1,0%) preenchiam, e assim mesmo parcialmente, os
critrios da CID-10 para dependncia. Os nmeros acima de cada
coluna indicam a quantidade de mdicos que deram aquela opinio
Em todos os doentes maiores de 12 anos, a droga
apenas foi administrada pelos pais, e eu tinha total
controle na prescrio desde o incio at a eventual
suspenso. A abstinncia foi, destarte, adequadamente
evitada com a retirada lenta e progressiva. Os pais foram
orientados sobre o risco da falta abrupta de medicao
e no a deixaram faltar.
Entretanto, ao se examinarem as 41 respostas
positivas (sintomas/sinais que levaram ao diagnstico
de dependncia), conforme solicitado na pergunta 7,
verificou-se que 12 mdicos a deixaram sem resposta e
3 eram ilegveis; apenas 6 respostas sugeriram, embora
no preenchendo os critrios da CID-10, tratar-se de
casos de dependncia, conforme reproduzidas abaixo:
abstinncia, dificuldade no desmame em um
dos casos;
ansiedade e aumento da dose por conta
prpria (um caso);
aumento da dosagem/busca pela substncia/
tolerncia;
piora da irritabilidade e sonolncia no desmame;
Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M.
sndrome ansiosa de retirada;
reao tentativa de reduo de suspenso
do frmaco.
Nas restantes 20 respostas, os mdicos colocaram,
na realidade, os sintomas/sinais do quadro do TDAH
como se fossem casos de dependncia, conforme pode
ser verificado em alguns exemplos abaixo:
agitao/dficit no aprendizado;
dficit de ateno/hiperatividade/baixo rendi-
mento escolar/dificuldade de relacionamento
familiar e escolar;
agitao, falta de limites/baixo limiar de
frustrao/distrbios de sono/dificuldade na
concentrao e ateno;
pacientes com hiperexcitabilidade/desvio e
transtorno de comportamento;
hiperatividade/dficit de ateno, s con-
trolado com metilfenidato;
no termina o que comeou/no pra quieto/
apresenta desinteresse por algo que acaba de
se interessar.
pacientes que usaram como droga anore-
xgena.
Em sntese, dos 612 mdicos que usam metilfe-
nidato, apenas 6 (1,0%) relataram casos que sugerem
dependncia, mas assim mesmo sem preencher os
critrios da CID-10.
A figura 4 (parte A) mostra a opinio dos 612
mdicos que prescrevem o metilfenidato, em relao
sua classificao na lista A3 da Portaria no 344/99
(exigncia do receiturio amarelo), juntamente com a
anfetamina, catina, metanfetamina, etc. (Pergunta 8).
Figura 4 Opinio de 612 mdicos sobre a classificao do
metilfenidato na lista A3 da Portaria n o 344/99 (exigncia da
notificao A amarela). Na parte A os profissionais opinaram ser
a atual classificao adequada ou no; na parte B deram opinio
sobre a dificuldade ou no da prescrio. Os nmeros acima de cada
coluna indicam a quantidade de mdicos que deram aquela opinio
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Mais da metade dos mdicos (351 = 57,4%) acha a
classificao inadequada, 152 (24,8%) deixaram a
resposta em branco e apenas 109 (17,8%) dos mdicos
opinaram ser acertada a atual classificao do
metilfenidato na lista A3. A parte B da figura 4 mostra
que a grande maioria dos mdicos (541 = 88,4%)
considera que a atual classificao dificulta a prescrio
do metilfenidato.
Justificando suas opinies, os mdicos que
consideram a classificao inadequada apontam a
dificuldade em obter o receiturio amarelo A; j aqueles
mdicos considerando-a adequada apontam o perigo
da substncia em induzir dependncia. Exemplos dessas
opinies esto reproduzidos abaixo.
Exemplos de mdicos que julgam a classificao
inadequada:
dificuldade de ter o formulrio prprio. Como
substncia prescrita dentro de especialidade
mdica bem definida, acredito ser suficiente
o receiturio j diferenciado, o azul;
o receiturio azul controlaria adequadamente
o risco de dependncia, assim como de outros
psicofrmacos com igual potencial de abuso;
para facilitar a prescrio e minimizar a dificul-
dade dos pacientes, o ideal seria que essa subs-
tncia pudesse ser prescrita no receiturio B,
bem mais comum, acessvel e mais prtico para
os psiquiatras;
creio que o receiturio azul facilitaria a
aquisio do medicamento para a famlia e
tambm o tratamento;
as substncias na lista B tambm tm controle
rgido e menos burocrtico;
o metilfenidato uma droga muito segura e
eficaz, devendo passar a ser prescrita em
receiturio azul;
as substncias anfetaminides vendidas como
inibidoras do apetite so mais perigosas (no
que tange dependncia) e so de receiturio B.
O metilfenidato mais seguro e, quando bem
indicado, no deflagra dependncia nem
abuso;
o metilfenidato no possui caractersticas de
risco como as anfetaminas e, em especial, as
metanfetaminas. O receiturio B no meu entender
teria o rigor necessrio para tal controle;
o baixo potencial de abuso (comprovado pela
literatura) no justifica tal classificao; aliado
ao despreparo dos atendentes de farmcias,
gera grande desconforto nos pacientes e
familiares;
Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M.
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no vejo qualquer motivo para o sistema de
incluso do metilfenidato na Portaria no 344/
99 A3. Na minha opinio, quando bem
indicada, a droga segura e eficaz;
cigarro e bebida alcolica no precisam de
receita;
o enquadramento do metilfenidato na
Portaria no 344/99 extremamente inade-
quado. resultado de uma vigilncia sem
sentido. Quem prescreve tal medicamento
pode controlar o desenvolvimento indesejado
de seu uso muito melhor do que tal Portaria,
sem falar no preconceito;
h uma contradio: inibidores de apetite em
receiturio B e metilfenidato em receiturio
amarelo;
creio tratar-se de medicao til para o
tratamento de situaes clnicas especficas,
e no vejo necessidade de classific-la como
substncia mais perigosa do que os sedativos
e os antidepressivos. Se usada com controle
e com critrios, uma droga bastante
segura;
medicao consagrada na literatura mdica,
porm pouco utilizada pela restrio no
receiturio amarelo, ainda em companhia das
anfetaminas, que deveriam ser proibidas;
um dos absurdos do nosso pas que o
controle do metilfenidato seja mais rgido que
o das anfetaminas, como fenproporex, dietil-
propiona e outras, que causam dependncia e
tm efeitos graves;
a literatura disponvel indica que o metilfe-
nidato, utilizado no tratamento de dficit de
ateno com hiperatividade, no induz quadro
de abuso e/ou dependncia. Portanto, clas-
sific-lo na lista A3 me parece algo bastante
inadequado;
os estudos conduzidos com rigor metodo-
lgico no justificam que a substncia seja con-
trolada por Portaria especfica (A3), e mesmo
a questo da dependncia no portador de
TDAH no est demonstrada;
muitas vezes tive de desistir da prescrio,
em algumas ocasies tal a dificuldade que se
encontra para a aquisio da medicao;
o medicamento no tem grandes efeitos
colaterais, bem administrvel e seguro; assim,
a receita amarela representa uma dificuldade
para o mdico e para o paciente, que enfrenta
freqentes transtornos para peg-lo.
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Exemplos de mdicos que julgam a classificao
como adequada:
claro que deveria ser controlada a prescrio,
porm, no como hoje em dia;
julgo necessrio um controle extra devido ao
risco de mau uso da medicao. Porm, a
dificuldade em se obter o receiturio apropriado
obriga-nos a optar por outras formas de
tratamento, muitas vezes menos apropriadas;
deve existir o controle, mas precisa haver uma
maneira mais rpida de mdico e paciente
terem acesso ao receiturio amarelo;
embora dificulte a prescrio, creio que deva
continuar dificultando mesmo, porque, em-
bora meus portadores de TDAH no abusem
do metilfenidato, no incomum o relato por
portadores de tremores relacionados
substncia;
interessante que se mantenha assim, pois
vincula a responsabilidade prescrio e um
uso mais seguro. Mais liberdade pode aumentar
o consumo pelo aumento da prescrio sem
responsabilidade (vide benzodiazepnicos e a
prpria anfetamina);
a classificao adequada, no entanto, o produto que exige excesso de burocracia. Alguns
receiturio dificulta a prescrio;
tenho receio de a medicao ser liberada para
prescrio de qualquer especialidade, sendo
usada sem critrio, como hoje ocorre com os
derivados de anfetaminas nas frmulas de
emagrecer;
considero que deva haver controle, principal-
mente para que no haja abuso e uso indevido
da medicao, principalmente porque tem sido
comum o diagnstico precipitado e errneo
de que todas as crianas um pouco agitadas
tm hiperatividade e dficit de ateno;
o Brasil tem cultura para automedicao;
dessa forma, entendo que os psicotrpicos
tm que ser usados com critrios, e, se houver
necessidade da medicao acima citada, no
vejo transtorno para solicitao de receiturio
especial SN;
necessrio evidentemente o controle
adequado, porm, a questo do receiturio
dificulta a prescrio, em especial no servio
pblico.
H ainda a ressaltar que literalmente centenas de
mdicos queixaram-se dos entraves burocrticos para
obteno do receiturio A, em contraste com apenas 4
Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M.
dos mdicos que declararam no ter problemas em obter
o mesmo receiturio:
no h problemas em buscar o receiturio;
consigo buscar o receiturio sempre que
preciso;
no vejo qualquer dificuldade; s ter
disposio para buscar.
Finalmente, a figura 5 traz a opinio dos mdicos
prescritores, respondendo pergunta 9 do questionrio,
relativa exigncia de notificao A e suas conseqncias
sobre os pacientes, seus familiares e os prprios
mdicos.
Em relao possibilidade de amedrontar, 444
(72,5%) dos mdicos responderam que a notificao A
realmente preocupa os pacientes e, principalmente, os
familiares, pois em geral os pais acabam por desconfiar
se a doena mais sria do que lhes est sendo dito,
pois, caso contrrio, no seria tratada com remdio to
controlado; ou que esse pode causar mal aos doentes,
dado ser remdio perigoso.
A maioria dos prescritores, 532 (86,9%), tambm
menciona que as exigncias requeridas pela notificao
A acabam por tornar o metilfenidato pouco disponvel,
dado o desinteresse das farmcias em manter em estoque
relataram casos de parentes que se locomovem at outras
cidades para obter o medicamento.
relevante ainda que quase 70% dos mdicos
(424) relatam que a apresentao da notificao A
muitas vezes constrangedora para os pais, pois o
balconista da farmcia ou outras pessoas os olham de
maneira diferente. Como se tivessem comprando
remdio de viciado.
Figura 5 Opinio de 612 mdicos sobre a exigncia da notificao
A para a prescrio do metilfenidato. A grande maioria dos mdicos
respondeu que a exigncia amedronta os pais/doentes (444 mdicos),
torna o produto pouco disponvel (532), dificulta o trabalho do
mdico (538) e cria preconceito sobre o TDAH (424).
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Diante desses aspectos negativos, no causa
espcie o fato de 538 dos mdicos respondentes
(87,9%) afirmarem que a notificao A para o
metilfenidato dificulta o trabalho mdico.
Discusso
Um total de 47 substncias j foram ou so
utilizadas no tratamento do TDAH (Jadad et al., 1999),
entre essas destacando-se o uso de estimulantes do
sistema nervoso central, como anfetaminas (Patrick e
Markowitz, 1997; Manos et al., 1999), pemolina
(Patrick e Markowitz, 1997; Andriola, 2000) e cafena
(Spencer et al., 1996); alm desses, antidepressivos,
como imipramina, bupropiona, fluoxetina e substncias
vrias, como clonidina, etc. so tambm utilizados
(Rohde et al., 2000).
Entretanto, parece no haver dvidas de que a
preferncia dos mdicos para o tratamento recai sobre
o metilfenidato (Spencer et al., 1996; Greenhill et al.,
1999; Miller et al., 2001). De fato, cerca de 150
trabalhos cientficos j publicados sobre o uso de
psicoestimulantes, principalmente do metilfenidato,
atestam a sua boa eficcia e a baixa toxicidade (Barkley
et al., 1990; Jadad et al., 1999; NIH MTA Cooperative
Group, 1999; Rohde et al., 2000; Gilmore e Milne,
2001).
Um dado adicional importante, que se soma aos
benefcios diretos do metilfenidato no TDAH, consiste
no seu efeito antidependncia. De fato, sabe-se que
as crianas sofrendo de TDAH tm muito maior proba-
bilidade de tornarem-se dependentes de outras drogas
quando adultos; porm, quando tratadas com o
metilfenidato, esse risco futuro diminui significativa-
mente em at 85% (Biederman et al., 1999).
Neste estudo, o ndice de preenchimento e entrega
dos questionrios enviados foi muito baixo: 7.500
distribudos/892 devolvidos devidamente preenchidos,
o que corresponde a 11,9% de respostas. Isso poderia
levar a um resultado com vies; por exemplo, s teriam
respondido aqueles mdicos de alguma maneira entu-
siastas do medicamento. Entretanto, isso pouco
provvel pelas seguintes razes:
tambm igualmente possvel que tenham 12 e 17 anos est calculada em aproximadamente 28
respondido aqueles mdicos mais interessados
em aspectos de pesquisa em medicina, e assim
fizeram com genuna contribuio parcial;
o ndice de respostas para questionrios, em
levantamentos epidemiolgicos, reconhe-
cidamente muito baixo (Bauman e Phongsavan,
1999);
Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M.
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em nosso meio mdico, essa absteno (desin-
teresse?) por parte dos mdicos parti-
cularmente gritante; em outro levantamento
epidemiolgico feito por ns (Carlini et al.,
manuscrito em preparao), o ndice de res-
posta foi tambm muito baixo;
finalmente, e mais importante, o TDAH
entidade de prevalncia pequena na populao
e ainda pouco reconhecido e tratado; por essas
razes, muitos mdicos informaram no tratar
pacientes com TDAH e simplesmente no
devolveram o questionrio.
No presente trabalho, em relao s reaes
adversas, 15% a 30% dos mdicos respondentes
(Figura 4) relataram o aparecimento em seus pacientes
de reaes adversas no srias, como dor de cabea,
perda de peso, inapetncia e hiperexcitabilidade. Esses
achados esto em acordo com relatos internacionais
mostrando que cerca de 70% dos pacientes toleram
bem o medicamento (Spencer et al., 1996; Schachter
et al., 2001).
Por outro lado, o sistema de psicofarmacovigilncia
do CEBRID (PSIFAVI) j recebeu mais de 200
notificaes de reaes adversas enviadas por psiquiatras,
produzidas por medicamentos psicoativos, e em nenhuma
dessas o metilfenidato foi apontado como suspeito. Ainda,
segundo informaes do laboratrio que comercializa o
nico produto base de metilfenidato no Brasil, de janeiro
de 1998 a julho de 2001 no foram relatados casos de
dependncia e apenas sete casos de eventos adversos,
nenhum deles srios; nesse perodo o consumo brasileiro
foi superior a 8,5 milhes de comprimidos, correspon-
dendo a 15.571 pacientes. No ms de julho de 2001,
calculou-se que 7.413 pacientes estavam em uso do
medicamento.
O pequeno nmero de pacientes brasileiros que
recebem o metilfenidato merece maiores reflexes. A
prevalncia do TDAH em crianas e adolescentes est
estimada em 3% a 6% (Goldman et al., 1998; Schachter
et al., 2001; Brown et al., 2001), embora valores to
altos, como 26%, tenham tambm sido relatados
(Newcorn et al., 1994). No Brasil a prevalncia da
sndrome est avaliada entre 3% a 6% (Rohde et al.,
1998; 2000). Por outro lado, a populao brasileira entre
milhes (IBGE, Censo 2000). Portanto, o nmero de
crianas e adolescentes, com idade entre 12 e 17 anos
com o TDAH, deveria oscilar entre 840.000 e 1.680.000
de pacientes.
Depreende-se da que o nmero de 7.413 pacientes
que recebem o metilfenidato em julho de 2001 extrema-
mente pequeno em relao ao universo brasileiro com o
Rev. Psiq. Cln. 30 (1):11-20, 2003
18

transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, Pareceria, portanto, pertinente, de acordo com a

considerando ser o metilfenidato o tratamento de eleio
para esse transtorno.
Entre vrias possveis razes que poderiam
explicar to baixo nmero de eventuais pacientes,
desponta a exigncia da notificao A (amarela) para a
prescrio de metilfenidato. De fato, de acordo com as
figuras 4 e 5, a imensa maioria dos mdicos prescritores
considera que a exigncia da notificao A inadequada,
dificulta a prescrio, amedronta os pais dos pacientes,
torna o produto pouco disponvel e cria preconceitos
sobre a teraputica.
Por outro lado, embora os mdicos brasileiros
no considerem o metilfenidato como um forte indutor
de dependncia, a literatura mundial aponta tais casos
como abuso (para reviso, ver Kollins et al., 2001).
Mas, seguramente, o metilfenidato no possui o mesmo
perfil farmacotoxicolgico das outras substncias
classificadas na lista A3, tais como anfetamina
(dexanfetamina), catina, dronabinol (outro nome do
D9 tetra-hidrocanabinol, princpio alucingeno da
Cannabis sativa), metanfetamina (ice), fenciclidina
(p de anjo), etc.
sugesto dos mdicos, que o metilfenidato fosse re-
enquadrado na lista B1 (exigindo a notificao B, azul)
de substncias psicotrpicas, que inclui barbitricos,
benzodiazepnicos, pemolina, etc. As substncias da lista
B1 tambm so consideradas indutoras de dependncia
e suas embalagens levam faixa preta com advertncia
sobre a induo de dependncia. Mas, diferentemente
dos opiceos (morfina, meperidina, oxicodona, pio,
etc.), que tambm necessitam da Notificao A, as
substncias da lista B1 exigem a Notificao B, com
menor exigncia de controle, bem de acordo com a
muito menor toxicidade do metilfenidato.
Esta deciso, caso tomada, viria atender soli-
citao das Naes Unidas, ao analisar as conseqncias
das medidas de segurana para evitar o trfico sobre a
disponibilidade de certos medicamentos, no caso, os
narcticos, mas que bem poderia ser mencionada tam-
bm para o metilfenidato:
O controle de drogas, por si prprio indispensvel
para prevenir o abuso, no deveria de nenhuma maneira
privar os pacientes dessas drogas, por diminuir suas
disponibilidades E/INCB/C.L.355, abril 1995.

Anexo 1. Questionrio sobre efeitos adversos do metilfenidato*

*Nota O nico produto comercial existente no Brasil base de metilfenidato conhecido pelo nome de Ritalina

I) Identificao do mdico
Nome ___________________________________________________________________________________________________
Especialidade _______________________________________________________ CRM ____________________
Cidade _____________________________________________________________ Estado ___________________
Endereo ________________________________________________________________________________________________
Telefone ________________________________________________________________________________________________

II) Sobre o uso do metilfenidato

1. Voc prescreve o metilfenidato para o tratamento da sndrome do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
(TDAH)?
sim no
2. No caso de resposta negativa pergunta 1:
No tenho pacientes com esta sndrome
Utilizo outro tratamento para a sndrome
3. Na sua opinio o uso do metilfenidato traz benefcios para o tratamento de TDAH?
sim no

Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M. Rev. Psiq. Cln. 30 (1):11-20, 2003
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III) Sobre as reaes adversas produzidas pelo metilfenidato:

(Em caso de resposta positiva pergunta 1)
4. Nos ltimos 12 meses para quantos pacientes voc prescreveu o metilfenidato:
nenhum 1a3
4a7 8 a 10
mais de 10 especificar ___________________________

5. No caso de ter prescrito o metilfenidato nos ltimos 12 meses, voc notou o aparecimento de alguma(s) das reaes
adversas descritas abaixo em algum(s) paciente(s)? Se sim, quantos casos?
Emagrecimento sim no ______ casos (quantidade)
Parada de crescimento sim no ______ casos (quantidade)
Hiperexcitabilidade sim no ______ casos (quantidade)
Dor de cabea sim no ______ casos (quantidade)
Inapetncia sim no ______ casos (quantidade)
Taquicardia sim no ______ casos (quantidade)
Nusea/azia sim no ______ casos (quantidade)

IV) O metilfenidato e dependncia qumica:

6. Ao longo de sua experincia clnica com o metilfenidato, voc observou pacientes que preenchiam os critrios
diagnsticos (ver critrios CID-10 anexo) para serem considerados como dependentes?
sim no
7. No caso de resposta positiva pergunta 6, quais foram os sinais/sintomas que levaram ao diagnstico positivo?
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nas perguntas 8 e 9 poder ser assinalada mais de
uma resposta, caso seja necessrio e relevante para o
ideal desenvolvimento de seu trabalho.
8. De acordo com a Portaria no 344/99, o metilfenidato est classificado na lista A3 (lista de substncias psicotrpicas),
juntamente com anfetamina, catina e metanfetamina (ice), todas substncias de uso proibido no Brasil. Na sua
opinio, tal classificao:
adequada sim no
Dificulta prescrio sim no
Obs.: Qualquer que seja sua opinio, justificar brevemente:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Pelo fato de estar na lista A3 da Portaria no 344/99, a prescrio do metilfenidato deve ser feita com a notificao da
receita A (cor amarela), como tambm o caso da morfina (classificada na lista A1 da Portaria no 344/99). Na sua
opinio essa exigncia:
Amedronta o paciente (ou familiares) sim no
Torna o produto pouco disponvel na farmcia sim no
Dificulta o seu trabalho
(por exemplo, obteno do bloco de receiturio) sim no
Cria um preconceito em relao condio
do paciente sim no

Carlini, E.A.; Nappo, S.A.; Nogueira, V.; Naylor, F.G.M. Rev. Psiq. Cln. 30 (1):11-20, 2003
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Anexo 2. Sndrome de dependncia (CID-10)

Um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substncia ou uma classe de
substncias alcana uma prioridade muito maior para um determinado indivduo do que outros comportamentos que antes tinham
maior valor. Uma caracterstica descritiva central da sndrome de dependncia o desejo (freqentemente forte, algumas vezes
irresistvel) de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou no ter sido medicamente prescritas), lcool ou tabaco. Pode haver
evidncia de que o retorno ao uso da substncia aps um perodo de abstinncia leve a um reaparecimento mais rpido de outros
aspectos da sndrome do que o que ocorre com indivduos no-dependentes.
Diretrizes diagnsticas

Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos seguintes requisitos tenham sido
experenciados ou exibidos em algum momento durante o ano anterior:
(a) um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia;
(b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino ou nveis de consumo;
(c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: a sndrome de
abstinncia caracterstica para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno
de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia;
(d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas para alcanar efeitos
originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disso so encontrados em indivduos dependentes de lcool
e opiceos, que podem tomar doses dirias suficientes para incapacitar ou matar usurios no tolerantes);
(e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade
de tempo necessrio para obter ou tomar a substncia ou para se recuperar de seus efeitos;
(f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente nocivas, tais como dano ao
fgado por consumo excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor depressivos conseqentes a perodos de consumo
excessivo da substncia ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado droga; deve-se fazer esforos para
determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e da extenso do dano.
KOLLINS, S.H.; MACDONALD, E.K.; RUSH, C.R. Assessing the Abuse
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