AUTORIZAO DE FIEL DEPOSITRIO

Eu, (NOME), (CARGO), fiel depositrio dos pronturios e da base de dados da

instituio (NOME DA INSTITUIO) situada em (CIDADE-ESTADO ), declaro que o
pesquisador (NOME DO PESQUISADOR RESPONSVEL) est autorizado a realizar
nesta Instituio o projeto de pesquisa: (TTULO DO PROJETO), cujo objetivo geral
(OBJETIVO). Adicionalmente, esse projeto consiste em analisar os (PRONTURIOS,
DOCUMENTOS, ETC) nos quesitos (DESCREVER O QUE SER ANALISADO)
durantes os meses de (INCLUIR O PERODO EM QUE SE ANALISAR OS
DOCUMENTOS).
Ressalto que estou ciente de que sero garantidos os direitos, dentre outros
assegurados pela resoluo 466/2012 do Conselho Nacional de Sade de:
1) Garantia da confidencialidade, do anonimato e da no utilizao das
informaes em prejuzo dos outros.
2) Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa.
3) Retorno dos benefcios obtidos por meio deste estudo para as pessoas e a
comunidade onde o mesmo foi realizado.

Informo-lhe ainda, que a pesquisa somente ser iniciada aps a aprovao do

Comit de tica em Pesquisa - CEP da Faculdade Ateneu (FTE), para garantir a todos
os envolvidos os referenciais bsicos da biotica, isto , autonomia, no maleficncia,
benevolncia e justia.

Fortaleza, _____ de ______________________ de ________.

___________________________________________________
(CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSVEL)