UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

JUSTIFICATIVA PARA AUSÊNCIA DO TCLE

O projeto: (COLOCAR O TÍTULO DO PROJETO), tendo como responsáveis o autor

(COLOCAR O NOME) e o orientador (COLOCAR O NOME), que utilizará como instrumento de
obtenção de dados (INSERIR INFORMAÇÕES DA ORIGEM DOS DADOS) e por ser tratar de uma
pesquisa (COLOCAR CARACTERISTISCAS QUANTITATIVAS DAS INFORMAÇÕES QUE SERÃO
UTILIZADAS E QUANTIFICAR O NÚMERO DE SUJEITOS ENVOLVIDOS NA PESQUISA,
EXPLICANDO OS MOTIVOS DA DIFICULDADE AO ACESSO OS MESMOS E OS MOTIVOS QUE
TORNARIA INVIÁVEL TER QUE LIGAR OU LOCALIZAR PARA ASSINATURA NO TERMO DE
CONSENTIMENTO), venho solicitar ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE que me autorize a
coleta dos dados sem a necessidade de obtenção do TCLE.
Declaro ainda que, os materiais ou dados coletados, serão utilizados apenas para uso
específico da pesquisa resguardando a identificação dos pacientes e o sigilo dos dados.

Período de: ___/___/____ à ___/___/____

_____________________________ ___________________________ ___/___/____

Nome do pesquisador Assinatura Data