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CADERNO DE QUESTES
INSTRUES
ATENO
Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na
correo apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.
No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.
Utilize apenas nomes farmacolgicos das drogas e no nomes comerciais.
"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".
Novembro/2012
edudata
FMUSP - Residncia Mdica 2013 Clnica Mdica Resp. Curtas - 2
CASO 1
Ateno: As questes de nmeros 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
Homem de 44 anos procurou o Pronto Socorro com quadro sbito de dor retroesternal de forte
intensidade, irradiada para o dorso, iniciada h 30 minutos, persistente e acompanhada por dispneia e
sudorese. Tem antecedentes de hipertenso arterial sistmica com controle irregular e tabagismo.
Exame clnico: inquieto, plido, sudoreico, com frequncia cardaca de 60bpm, presso arterial aferida
em membro superior direito de 85 x 50mmHg, frequncia respiratria de 26ipm, afebril, saturao
perifrica de O2 de 96% em ar ambiente, turgncia venosa jugular a 45, ritmo cardaco regular em 2
tempos com bulhas hipofonticas, sopro proto-diastlico decrescente (2+/6+) em borda esternal
direita alta (2 espao intercostal) e borda esternal esquerda mdia (4 espao intercostal), ausculta
pulmonar com murmrio vesicular presente e crepitaes discretas em tero inferior bilateralmente,
abdome flcido e indolor, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e assimetria de pulsos
perifricos, com pulsos pobremente palpveis em membro superior esquerdo.
ECG abaixo:
QUESTO 3. Considerando que o paciente encontra-se muito instvel para sair da sala de
emergncia, cite o melhor exame complementar a ser feito para confirmao diagnstica.
QUESTO 4. Uma vez confirmada a hiptese diagnstica principal, alm das medidas de suporte
para o choque, qual o tratamento recomendado nesse caso?
Homem de 60 anos, previamente hgido, procurou o Pronto Socorro referindo quadro de febre
recorrente h seis semanas, queda do estado geral e inapetncia. Hoje, apresenta dispneia aos
pequenos esforos, ortopneia, tosse seca e tontura. Exame clnico: plido, hidratado, frequncia
cardaca de 34bpm, presso arterial de 80 x 45mmHg, frequncia respiratria de 28 ipm, temperatura
de 38,5C, saturao perifrica de O2 de 90% em ar ambiente, presena de estase jugular a 45,
ritmo cardaco regular em 2 tempos com bulhas hipofonticas, sopro proto-diastlico (3+/6+) bem
audvel na borda esternal direita alta (2 espao intercostal) e na borda esternal esquerda mdia (3 -
4 espaos intercostais), crepitao fina nos dois teros inferiores bilateralmente; abdome indolor,
flcido, com fgado a 2cm do rebordo costal e espao de Traube ocupado, extremidades quentes e
vasodilatadas, enchimento capilar lentificado, pulsos perifricos simtricos e sem edemas.
Veja o ECG:
QUESTO 6. Diante dos achados eletrocardiogrficos, que complicao deve ser suspeitada?
QUESTO 7. Cite os fatores que podem estar contribuindo para o distrbio hemodinmico do
paciente.
QUESTO 10. Cite a medida teraputica complementar que pode ter impacto em reduo de
mortalidade.
QUESTO 11. Cite duas medicaes que poderiam ser utilizadas em associao ao tratamento atual
do para controle dos sintomas.
Homem de 43 anos vem com queixa de anorexia, nusea, perda de 8 kg e fadiga intensa h 2 anos.
Refere tratamento para tuberculose pulmonar h 5 anos com esquema trplice por 6 meses. Exame
clnico: letrgico, PA= 90x50 mmhg, FC= 98 bpm, Peso=63 Kg (IMC=21 Kg/m) com
hiperpigmentao cutnea e em mucosa oral.
Exames laboratoriais: hemoglobina=10,2 g/dL; sdio=129 mEq/L; potssio=5,7 mEq/L;
creatinina=0,9 mg/dL; ureia=60 mg/dL; albumina=3,1 g/dL.
CASO 5
Ateno: As questes de nmeros 15 e 16 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
Mulher de 76 anos est internada para compensar uma insuficincia cardaca descompensada por
m aderncia. No quarto dia de internao j havia perdido 5 kg, estava com pequena dispneia ao
andar. O exame clnico mostrava PA=110x70 mmHg (sua presso em casa era 160X90 mmHg),
ausculta pulmonar apresentava estertores em bases. Recebia furosemida 40 mg VO 12/12 h,
enalapril 10 mg 12/12 h e enoxaparina 40 mg SC 1X/dia. Exames: hemoglobina=13 g/dL,
sdio=130 mEq/L, potssio=3,5 mEq/L, ureia=85 mg/dL, creatinina=1,9 mg/dL. noite, ao ir para o
banheiro caiu e bateu a cabea no vaso sanitrio. Voc veio atend-la e a encontrou torporosa,
PA=110X70mmHg. Dextro=116 mg/dL. Feita intubao orotraqueal e levada tomografia que
mostrou grande hematoma subdural agudo. Ao sair da tomografia a paciente evoluiu com parada
crdio-respiratria irreversvel.
QUESTO 15. O que deveria ter sido feito para evitar este evento adverso?
QUESTO 16. Quem deve preencher o atestado de bito?
CASO 6
Ateno: As questes de nmeros 17 e 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.
Memria Imediata
Fale trs palavras no relacionadas. Vaso, carro, tijolo (correto)
Ateno e Clculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente 92-85-77-72-65
Evocao
Pergunte pelas trs palavras ditas anteriormente Vaca, vaso, (no lembra o outro)
Linguagem
1) Nomear um relgio e uma caneta Relgio, caneta
2) Repetir "nem aqui, nem ali, nem l Nem aqui, nem ali, nem acol
3) Comando:"pegue este papel com a mo direita, Acertou
dobre ao meio e coloque no cho
4) Ler e obedecer:"feche os olhos Leu, porm no fechou os olhos
5) Escrever uma frase Eu gosto de paear
6) Copiar um desenho Acertou
Escore: ( )
Traz exames:
Glicemia de Jejum = 200 mg/dL (2 amotras) LDL = 165 mg/dL Hemograma = normal
Colesterol total = 250 mg/dL HDL = 35 mg/dL Ureia = 35 mg/dL
Creatinina = 0,5 mg/dL
Mulher de 43 anos apresenta queixas de fraqueza progressiva e formigamento em mos e ps, com
hipoestesia em membros inferiores h 3 meses. H 8 anos tem diagnstico de vitiligo. Exame clnico:
descorada ++/4+, ictrica +/4+, presso arterial=136x70 mmHg; frequncia cardaca=90bpm.
Restante sem alteraes. Exames laboratoriais: hemoglobina=6,5 g/dL; VCM=118fL;
leuccitos=2.500/mm3 com diferencial normal; plaquetas=90.000/mm3; contagem de
reticulcitos=0,4%; DHL=5687 U/L, bilirrubina indireta=1,38mg/dL; bilirrubina direta=0,28 mg/dL.
CASO 9
Ateno: As questes de nmeros 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
QUESTO 25. Cite outras trs orientaes a serem realizadas em relao dieta do paciente para
preveno das complicaes da doena renal crnica.
QUESTO 26. Faa a nova prescrio ambulatorial do paciente (no so necessrias doses).
CASO 11
Ateno: As questes de nmeros 31 a 33 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
Mulher de 76 anos procurou atendimento mdico h cerca de 1 ms devido a desconforto abdominal.
Permaneceu internada e durante a investigao foram detectadas mltiplas leses hepticas cuja
bipsia revelou carcinoma de pequenas clulas de alto ndice de proliferao. Iniciada quimioterapia
h 2 dias; recebeu alta para seguimento ambulatorial em bom estado geral. Hoje, procura o pronto
socorro devido a intenso mal estar, nuseas, vmitos e dores musculares. Exame clnico: desidratada
1+/4+, Glasgow = 14 (sonolenta). Exames laboratoriais: hemoglobina=13 g/dL; leuccitos=8.000/mm;
plaquetas=180.000/mm; ureia=60 mg/dL; creatinina=1,3 mg/dL; sdio=138 mEq/L;
potssio=6,0 mEq/L.
QUESTO 31. Qual a hiptese diagnstica mais provvel para o quadro atual?
QUESTO 32. Cite outras alteraes laboratoriais que podem ser encontradas neste quadro que
ajudariam a confirmar a principal hiptese.
QUESTO 33. Cite 2 medidas que poderiam ter sido realizadas preventivamente para evitar o
quadro atual.
CASO 13
Ateno: As questes de nmeros 36 a 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
QUESTO 36. Em qual fase de mudana de comportamento com relao ao tabagismo se encontra
esta paciente? Qual a conduta a ser adotada neste momento?
QUESTO 37. Cite os exames de rastreamento que devem ser solicitados para esta paciente.
QUESTO 38. Qual a recomendao para esta paciente com relao imunizao?
Mulher de 33 anos, gestante de 29 semanas, asmtica bem controlada com o uso de budesonida
inalatria 400 microgramas a cada doze horas, procura o pronto socorro com histria de febre de
38C, tosse, coriza e mialgia iniciados h dois dias. H um dia comeou a apresentar crises de
sibilncia e dispneia, essa ltima crescente em intensidade ao longo das ltimas 12 horas, limitando a
paciente aos pequenos esforos. Exame clnico: taquidispneica, afebril e aciantica, FR=24ipm,
FC=104 bpm. Propedutica respiratria: discretos sibilos expiratrios em ambos hemitraces e
crepitaes finas no campo inferior do hemitrax esquerdo. Restante do exame sem alteraes.
QUESTO 39. Cite os exames a serem solicitados na abordagem diagnstica inicial da paciente.
CASO 15
Ateno: As questes de nmeros 41 a 44 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
QUESTO 42. Mulher de 60 anos, com diagnstico recente de mieloma mltiplo, admitida por
confuso mental e irritabilidade. Na admisso, desidratada 2+/4+, PA=110 x 85 mmHg, FC=115 bpm;
sdio=156 mEq/L; potssio=4,6 mEq/L; creatinina=1,3 mg/dL; uria=75 mg/dL; clcio total=15 mg/dL;
osmolalidade urinria=100 mOsm/kg, sdio urinrio=15 mEq/L.
QUESTO 43. Homem de 25 anos, diabtico, chega ao PS com quadro de astenia e falta de ar h
12 horas. Nega febre. PA=115 x 80 mmHg; FC=110 bpm. Glicemia de chegada=500 mg/dL;
gasometria venosa com pH=7,25 Base Excess= -14 mEq/L e bicarbonato=12 mEq/L; cetonria na
urina; sdio=133 mEq/L; potssio=5,8 mEq/L, ureia=30 mg/dL, creatinina=1,1 mg/dL; osmolaridade
srica=290 mOsm/kg; cortisol srico e perfil tireoidiano normais.
QUESTO 44. Homem de 50 anos, tabagista, com quadro de neoplasia pulmonar de pequenas
clulas em tratamento, sem queixas. PA=120 x 80 mmHg, FC=85 bpm, PVC +6 mmHg.
Sdio=126 mEq/L; potssio=4 mEq/L; ureia=20 mg/dL; creatinina=0,6 mg/dL; glicemia=90 mg/dL;
clcio total=8 mg/dL; osmolalidade srica=260 mOsm/Kg, osmolalidade urinria=500 mOsm/Kg,
cortisol srico e perfil tireoidiano normais.
Mortalidade:
Hipoglicemia
QUESTO 45. Baseado nos grficos acima, em qual(is) subgrupo(s) o controle glicmico intensivo
com insulina mostrou diminuio de mortalidade estatisticamente significativa? Justifique.
QUESTO 46. Sabendo que a incidncia de hipoglicemia no grupo controle intensivo com insulina
de 10,5% e no grupo controle de 1,5%, quantos pacientes devem ser tratados com controle
intensivo para se causar uma hipoglicemia?
QUESTO 47. Baseando-se nos grficos, qual seria a sua recomendao com relao ao controle
glicmico intensivo com insulina em pacientes diabticos internados em unidade de terapia intensiva?
CASO 17
Ateno: A questo de nmero 48 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essas questes.
Mulher de 65 anos vem para avaliao pr-operatria para cirurgia de histerectomia total, salpingo-
ooforectomia bilateral e linfadenectomia plvica por neoplasia de endomtrio. Faz hidroginstica
2x/semana. Nega dispneia ou precordialgia aos esforos. Nega alergias. Nega antecedente de
sangramento. Antecedentes: hipertenso arterial sistmica em uso de enalapril 10mg de 12/12h e
hidroclortiazida 25 mg ao dia; diabetes mellitus em uso de glicazida 30mg ao dia, metformina 850mg
3x ao dia e AAS 100mg ao dia; dislipidemia em uso de atorvastatina 20mg ao dia; artrite reumatide
em uso de methotrexate 20mg por semana, hidroxicloroquina 400mg ao dia e prednisona 20mg ao
dia; tem diagnstico de depresso e usa sertralina 50mg ao dia. Exame clnico: PA=140x88mmHg;
FC=76bpm; IMC=32Kg/m. Corada, hidratada, anictrica, aciantica, afebril, eupneica. Propedutica
cardiopulmonar normal. Abdome plano, flcido, levemente doloroso a palpao em baixo ventre, sem
visceromegalias. Extremidades com varizes de grosso calibre em membros inferiores.
Exames pr-operatrios: ureia=54mg/dL; creatinina=1,32mg/dL; sdio=140mEq/L;
potssio=4,2mEq/L; glicemia=160mg/dL; hemoglobina glicada=7,2%; hemoglobina=10,9g/dL;
hematcrito=32%; leuccitos=8.900/mm; plaquetas=420.000/mm. Coagulograma normal.
Radiografia de trax sem alteraes. ECG: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda.
QUESTO 48. Quais as recomendaes para o manejo medicamentoso desta paciente no perodo
perioperatrio?
Homem de 40 anos, com diagnstico prvio de insuficincia renal crnica dialtica por pielonefrites de
repetio, foi admitido no hospital devido a pneumonia em lobo inferior esquerdo. Hemocultura com
isolamento de pneumococo sensvel a ceftriaxone, com boa evoluo clnica. No terceiro dia, a
sorologia requisitada para HIV devido hemodilise veio positiva, com Western blot tambm positivo.
Contagem de CD4+=150/mm3. Optado por iniciar tratamento antiretroviral ajustado para funo renal
e profilaxia primria para Pneumocystis jirovecii com dapsona (paciente referia alergia a sulfa).
No sexto dia de internao, paciente comeou a se queixar de astenia mais intensa, com confuso
mental e sonolncia. PA=123 x 80 mmHg, FC=105 bpm, FR=24 ipm, SatO2 em ar ambiente de 85%
na oximetria de pulso. Foi transferido para UTI, onde foi iniciada ventilao no-invasiva e radiografia
de trax (que no evidenciou nenhuma alterao em relao ao exame de entrada no hospital).
Mesmo com FiO2 de 100% o paciente permaneceu com saturao no monitor de 84%, mas com
dispneia leve a moderada. Gasometria na ventilao no invasiva com FiO2 de 100% evidenciou
pH=7,50; pO2=380 mmHg e pCO2=30 mmHg.
QUESTO 49. Cite a provvel etiologia da piora do paciente no sexto dia de internao.
QUESTO 50. Cite o exame indicado para o diagnstico da etiologia mais provvel da questo
anterior.
Homem de 30 anos sem antecedentes patolgicos est internado na UTI h trs dias por choque
sptico aps cirurgia de apendicite aguda complicada. Houve necessidade de colectomia direita por
abscesso cavitrio, com realizao de ileostomia terminal, fechamento do clon distal e drenagem da
cavidade. Ainda em uso de noradrenalina 25 mcg/min e ventilao mecnica invasiva. H 24 horas
comeou a apresentar episdios cada vez mais prolongados de dessaturao, com necessidade de
elevao progressiva da PEEP. Atualmente em modo volume controlado 500 mL de volume corrente,
50 L/min de fluxo inspiratrio, sem pausa inspiratria, PEEP=5 cmH2O, FR=15 ipm, FiO2=100%. Com
tais parmetros, apresenta saturao no oxmetro de pulso de 89% e pico inspiratrio de 48 cmH2O e
presso de via area com pausa inspiratria de 2 segundos de 38 cmH2O. Radiografia de trax a
seguir. Creatinina de 2,4 mg/dL e peso ideal de 60 Kg, apresenta clearance estimado de creatinina de
38 mL/min. Gasometria arterial com ph=7,40; pO2=59 mmhg; pCO2=36 mmHg;
bicarbonato=18 mEq/L; base excess= -4 mEq/L. No cateter de artria pulmonar, ndice
cardaco=3,4 L/min/m2; PVC=6 mmHg; presso de artria pulmonar ocluda=9 mmHg.
QUESTO 53. No momento, qual a interveno na ventilao mecnica mais relevante para o
paciente?
QUESTO 54. Cite quatro estratgias possveis de resgate para o tratamento da hipoxemia do
paciente.
Homem de 51 anos, hipertenso, diabtico, obeso, chega ao pronto-socorro com quadro de tremores
de extremidades, sudorese e mal-estar generalizado inespecfico. Glicemia capilar na chegada de 20
mg/dL. Aps administrao de 40 gramas de glicose endovenosa, houve melhora imediata dos
sintomas. Refere uso de insulina glargina 40 UI ao dia, enalapril 20 mg/dia, AAS 100 mg/dia,
metformina 850 mg/dia. Antecedente de cirurgia baritrica h seis meses, com perda ponderal de
25 Kg nesse perodo (atualmente com IMC de 34 Kg/m). Desde a cirurgia apresenta episdios
frequentes de nuseas e vmitos, com epigastralgia associada. Optado por observao durante 24
horas para avaliar se haveria novos episdios de hipoglicemia sintomtica.
Aps esse perodo, o paciente evoluiu confuso e desorientado tmporo-espacialmente, com
dificuldade de marcha, abasia, nistagmo horizontal, dificuldade de olhar lateral em ambos os olhos, e
no conseguia fixar o nome dos mdicos e enfermeiras que cuidavam dele. PA=155 x 70 mmHg,
FC=99 bpm, FR=22 ipm, sem rigidez de nuca, sem dficits motores focais em membros superiores ou
inferiores. A glicemia capilar nesse momento de 220 mg/dL. Tomografia de crnio sem alteraes.
Ressonncia magntica de crnio demonstrou aumento dos corpos mamilares.
QUESTO 55. Cite o diagnstico etiolgico mais provvel para a piora do paciente aps o perodo de
24 horas de observao.