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RESIDNCIA MDICA - 2013


Clnica Mdica
Prova de Respostas Curtas

CADERNO DE QUESTES
INSTRUES

Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS.


Verifique se os dois cadernos contm um total de 57 questes, numeradas de 1 a 57.
Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.
No sero aceitas reclamaes posteriores.
Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no CADERNO DE

RESPOSTAS, no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.


No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova.
Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta.

ATENO
Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na
correo apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.
No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.
Utilize apenas nomes farmacolgicos das drogas e no nomes comerciais.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

Este CADERNO DE QUESTES DEVER ser entregue ao final da prova.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".
Novembro/2012
edudata
FMUSP - Residncia Mdica 2013 Clnica Mdica Resp. Curtas - 2
CASO 1
Ateno: As questes de nmeros 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 44 anos procurou o Pronto Socorro com quadro sbito de dor retroesternal de forte
intensidade, irradiada para o dorso, iniciada h 30 minutos, persistente e acompanhada por dispneia e
sudorese. Tem antecedentes de hipertenso arterial sistmica com controle irregular e tabagismo.
Exame clnico: inquieto, plido, sudoreico, com frequncia cardaca de 60bpm, presso arterial aferida
em membro superior direito de 85 x 50mmHg, frequncia respiratria de 26ipm, afebril, saturao
perifrica de O2 de 96% em ar ambiente, turgncia venosa jugular a 45, ritmo cardaco regular em 2
tempos com bulhas hipofonticas, sopro proto-diastlico decrescente (2+/6+) em borda esternal
direita alta (2 espao intercostal) e borda esternal esquerda mdia (4 espao intercostal), ausculta
pulmonar com murmrio vesicular presente e crepitaes discretas em tero inferior bilateralmente,
abdome flcido e indolor, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e assimetria de pulsos
perifricos, com pulsos pobremente palpveis em membro superior esquerdo.
ECG abaixo:

Rx trax: rea cardaca normal, alargamento de mediastino.

QUESTO 1. Qual a principal hiptese diagnstica? Qual o diagnstico diferencial mais


importante nesse caso?

QUESTO 2. Cite trs causas para a hipotenso do paciente.

QUESTO 3. Considerando que o paciente encontra-se muito instvel para sair da sala de
emergncia, cite o melhor exame complementar a ser feito para confirmao diagnstica.

QUESTO 4. Uma vez confirmada a hiptese diagnstica principal, alm das medidas de suporte
para o choque, qual o tratamento recomendado nesse caso?

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CASO 2
Ateno: As questes de nmeros 5 a 9 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 60 anos, previamente hgido, procurou o Pronto Socorro referindo quadro de febre
recorrente h seis semanas, queda do estado geral e inapetncia. Hoje, apresenta dispneia aos
pequenos esforos, ortopneia, tosse seca e tontura. Exame clnico: plido, hidratado, frequncia
cardaca de 34bpm, presso arterial de 80 x 45mmHg, frequncia respiratria de 28 ipm, temperatura
de 38,5C, saturao perifrica de O2 de 90% em ar ambiente, presena de estase jugular a 45,
ritmo cardaco regular em 2 tempos com bulhas hipofonticas, sopro proto-diastlico (3+/6+) bem
audvel na borda esternal direita alta (2 espao intercostal) e na borda esternal esquerda mdia (3 -
4 espaos intercostais), crepitao fina nos dois teros inferiores bilateralmente; abdome indolor,
flcido, com fgado a 2cm do rebordo costal e espao de Traube ocupado, extremidades quentes e
vasodilatadas, enchimento capilar lentificado, pulsos perifricos simtricos e sem edemas.

Veja o ECG:

QUESTO 5. Qual o diagnstico completo da doena apresentada?

QUESTO 6. Diante dos achados eletrocardiogrficos, que complicao deve ser suspeitada?

QUESTO 7. Cite os fatores que podem estar contribuindo para o distrbio hemodinmico do
paciente.

QUESTO 8. Quais as intervenes teraputicas imediatas mais importantes em relao aos


achados eletrocardiogrficos?

QUESTO 9. Quais as condutas teraputicas essenciais alm da estabilizao hemodinmica do


paciente?

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CASO 3
Ateno: As questes de nmeros 10 e 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.

Voc atende no ambulatrio um homem de 62 anos, branco, com antecedentes de hipertenso


arterial e miocardiopatia de etiologia hipertensiva com tratamento regular h 2 anos. Faz uso de:
enalapril 20mg 2x/dia; metoprolol 200mg 1x/dia; espironolactona 25mg 1x/dia;
furosemida 40mg 2x/dia. Refere que apesar de tomar regularmente as medicaes e seguir
rigorosamente as orientaes para restrio hidrossalina, mantm dispneia aos pequenos esforos.
Exame clnico: PA=126x78 mmHg, FC=58 bpm, bulhas rtmicas em 2 tempos sem sopros, ausculta
pulmonar com crepitao em bases, abdome sem visceromegalias e membros inferiores com discreto
edema bilateral.
Traz exames laboratoriais: hemoglobina=13,1g/dL; ureia=54mg/dL; creatinina=1,12mg/dL;
sdio=132mEq/L; potssio=5,1mEq/L.
ECG:

O ecocardiograma demonstra frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 30%.

QUESTO 10. Cite a medida teraputica complementar que pode ter impacto em reduo de
mortalidade.

QUESTO 11. Cite duas medicaes que poderiam ser utilizadas em associao ao tratamento atual
do para controle dos sintomas.

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CASO 4
Ateno: As questes de nmeros 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 43 anos vem com queixa de anorexia, nusea, perda de 8 kg e fadiga intensa h 2 anos.
Refere tratamento para tuberculose pulmonar h 5 anos com esquema trplice por 6 meses. Exame
clnico: letrgico, PA= 90x50 mmhg, FC= 98 bpm, Peso=63 Kg (IMC=21 Kg/m) com
hiperpigmentao cutnea e em mucosa oral.
Exames laboratoriais: hemoglobina=10,2 g/dL; sdio=129 mEq/L; potssio=5,7 mEq/L;
creatinina=0,9 mg/dL; ureia=60 mg/dL; albumina=3,1 g/dL.

QUESTO 12. Qual a principal hiptese diagnstica?


QUESTO 13. Como confirmar a hiptese diagnstica?
QUESTO 14. Em se confirmando a principal hiptese, qual o tratamento indicado para este
paciente?

CASO 5
Ateno: As questes de nmeros 15 e 16 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Mulher de 76 anos est internada para compensar uma insuficincia cardaca descompensada por
m aderncia. No quarto dia de internao j havia perdido 5 kg, estava com pequena dispneia ao
andar. O exame clnico mostrava PA=110x70 mmHg (sua presso em casa era 160X90 mmHg),
ausculta pulmonar apresentava estertores em bases. Recebia furosemida 40 mg VO 12/12 h,
enalapril 10 mg 12/12 h e enoxaparina 40 mg SC 1X/dia. Exames: hemoglobina=13 g/dL,
sdio=130 mEq/L, potssio=3,5 mEq/L, ureia=85 mg/dL, creatinina=1,9 mg/dL. noite, ao ir para o
banheiro caiu e bateu a cabea no vaso sanitrio. Voc veio atend-la e a encontrou torporosa,
PA=110X70mmHg. Dextro=116 mg/dL. Feita intubao orotraqueal e levada tomografia que
mostrou grande hematoma subdural agudo. Ao sair da tomografia a paciente evoluiu com parada
crdio-respiratria irreversvel.

QUESTO 15. O que deveria ter sido feito para evitar este evento adverso?
QUESTO 16. Quem deve preencher o atestado de bito?

CASO 6
Ateno: As questes de nmeros 17 e 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.

Mulher de 56 anos, assintomtica, vem encaminhada por achado de elevao de aminotransferases


em exame de rotina. Antecedentes pessoais: hipertenso arterial sistmica; nega tabagismo ou
etilismo. Nega transfuses sanguneas prvias
Exame clnico: ndice de massa corprea (IMC)= 30 Kg/m; circunferncia abdominal= 100 cm.
Restante do exame sem alteraes.
Exames laboratoriais: ALT= 102 UI/L; AST= 89 UI/L; Fosfatase Alcalina= 85 UI/L; Gama Glutamil
Transpeptidase= 140 UI/L; Glicemia de jejum= 148 mg/dL; Colesterol Total= 198 mg/dL;
triglicrides=287 mg/dL; hemoglobina= 11,0 g/dL; hematcrito= 33%; volume corpuscular mdio=78fL;
leuccitos= 5200 clulas/mm; plaquetas= 210.000 / mm; ferritina = 980g/dL; saturao do
ferro=46%.
QUESTO 17. Qual a provvel causa para as alteraes do perfil de ferro apresentado?
QUESTO 18. Qual o tratamento a ser institudo?

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CASO 7
Ateno: As questes de nmeros 19 a 21 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.
Mulher de 69 anos, com primeiro grau completo (8 anos de estudo), sem antecedentes pessoais
conhecidos, trazida pelo seu filho ao consultrio mdico com relato de perda de memria h
aproximadamente 1 ano. Refere que tem esquecido os nomes dos netos, no lembra mais datas de
compromissos e algumas vezes se perdeu em locais outrora conhecidos. Em uso de: Gingko biloba ,
dipirona e amitriptilina. Exame clnico: Bom estado geral, corada, hidratada, aciantica, anictrica,
afebril. Presso arterial = 160x90 mmHg (traz 3 medidas da UBS com os mesmos valores)
FC=88 bpm. Extremidades: edema +/4+, varizes de membros inferiores, sensibilidade preservada,
aumento do volume do joelho direito e crepitaes mobilizao. Exame neurolgico:
EC Glasgow 14, desorientada tmporo-espacialmente. Sem outras alteraes de pares cranianos ou
marcha. Sem outras alteraes ao exame clnico.
Mini exame do estado mental
Paciente: Maria
Data de avaliao: 20/09/2012 segunda-feira 15:00 horas 5. Andar do Prdio dos ambulatrios ICHC

Orientao RESPOSTA DO PACIENTE


Dia da Semana segunda-feira
Dia do Ms 19 ou 20
Ms Setembro
Ano 1910
Hora aproximada 13:15 horas
Local especfico (andar ou setor) 5 andar
Instituio (residncia, hospital, clnica) Hospital das Clnicas
Bairro ou rua prxima (1 ponto) Av. Dr. Arnaldo
Cidade So Paulo
Estado Brasil

Memria Imediata
Fale trs palavras no relacionadas. Vaso, carro, tijolo (correto)

Ateno e Clculo
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente 92-85-77-72-65

Evocao
Pergunte pelas trs palavras ditas anteriormente Vaca, vaso, (no lembra o outro)

Linguagem
1) Nomear um relgio e uma caneta Relgio, caneta
2) Repetir "nem aqui, nem ali, nem l Nem aqui, nem ali, nem acol
3) Comando:"pegue este papel com a mo direita, Acertou
dobre ao meio e coloque no cho
4) Ler e obedecer:"feche os olhos Leu, porm no fechou os olhos
5) Escrever uma frase Eu gosto de paear
6) Copiar um desenho Acertou

Escore: ( )

Traz exames:
Glicemia de Jejum = 200 mg/dL (2 amotras) LDL = 165 mg/dL Hemograma = normal
Colesterol total = 250 mg/dL HDL = 35 mg/dL Ureia = 35 mg/dL
Creatinina = 0,5 mg/dL

QUESTO 19. Qual o resultado final do mini exame do estado mental?


QUESTO 20. Cite os diagnsticos da paciente (a partir dos dados atuais).
QUESTO 21. Que exames complementares devem ser pedidos a partir da anlise do teste de mini
exame do estado mental?

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CASO 8
Ateno: As questes de nmeros 22 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.

Mulher de 43 anos apresenta queixas de fraqueza progressiva e formigamento em mos e ps, com
hipoestesia em membros inferiores h 3 meses. H 8 anos tem diagnstico de vitiligo. Exame clnico:
descorada ++/4+, ictrica +/4+, presso arterial=136x70 mmHg; frequncia cardaca=90bpm.
Restante sem alteraes. Exames laboratoriais: hemoglobina=6,5 g/dL; VCM=118fL;
leuccitos=2.500/mm3 com diferencial normal; plaquetas=90.000/mm3; contagem de
reticulcitos=0,4%; DHL=5687 U/L, bilirrubina indireta=1,38mg/dL; bilirrubina direta=0,28 mg/dL.

QUESTO 22. Qual a principal hiptese diagnstica?

QUESTO 23. Qual a etiologia mais provvel deste quadro clnico?

QUESTO 24. Cite dois exames complementares para confirmao diagnstica

CASO 9
Ateno: As questes de nmeros 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 72 anos vem ao ambulatrio para consulta de seguimento. Tem antecedente de


hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus tipo 2 h 10 anos e doena renal crnica. A
ultrassonografia de vias urinrias realizada durante a investigao evidenciou sinais de nefropatia
parenquimatosa com rins normais em tamanho, sem estenose arterial hemodinamicamente
significativa ao Doppler.
Estava em uso de atenolol 100mg/dia, anlodipino 10mg/dia, metformina 850mg 2x/dia e insulina NPH
24UI SC ao deitar. Seguia uma dieta hipocalrica, com refeies em intervalos regulares.
Traz exames de 3 meses atrs, que evidenciaram: hemoglobina=13,3g/dL; hematcrito=40%;
leuccitos=9.400/mm; creatinina=2,8mg/dL (clearance estimado de 20mL/min); ureia=86mg/dL;
sdio=140mEq/L e potssio=3,8mEq/L.
Hoje o paciente retorna sem queixas, mantendo boa aderncia terapia medicamentosa. Exame
clnico: bom estado geral, FC=58, FR=16, PA=168x90mmHg, SatO2=98% em ar ambiente. Os
exames cardiopulmonar, abdominal e de membros inferiores no evidenciaram anormalidades.
Traz novos exames de controle: hemoglobina=13,0g/dL; hematcrito=39%; leuccitos=9.200/mm;
creatinina=2,7mg/dL (clearance estimado de 21mL/min); ureia=80mg/dL; sdio=138mEq/L;
potssio=3,9mEq/L; cloro=108mEq/L; clcio inico=4,5mEq/L; fsforo=6,0mEq/L; PTH=120pg/dL;
gasometria venosa: pH=7,29; pO2=40mmHg; pCO2=34 mmHg; bicarbonato=17mEq/L; glicemia de
jejum=96mg/dL, HbA1c=6,5%; proteinria de 24h=1,0g/vol; ECG: sobrecarga de ventrculo esquerdo

QUESTO 25. Cite outras trs orientaes a serem realizadas em relao dieta do paciente para
preveno das complicaes da doena renal crnica.

QUESTO 26. Faa a nova prescrio ambulatorial do paciente (no so necessrias doses).

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CASO 10
Ateno: As questes de nmeros 27 a 30 referem-se aos casos abaixo. Utilize o caderno de
respostas, no lugar delimitado para essas questes.
Considere os pacientes abaixo, admitidos no Pronto Socorro com alteraes propedutica
neurolgica:
PACIENTE I: Homem de 55 anos, com diagnstico de hemorragia subaracnoidea passa a apresentar
cefaleia, nuseas e vmitos, rebaixamento de nvel de conscincia, papiledema e bradicardia. A
tomografia mostrou ventriculomegalia e apagamento de sulcos e cisternas enceflicas.
PACIENTE II: Homem de 60 anos, hipertenso com quadro de dupla hemiparesia e hemianestesia,
pupilas puntiformes, bobbing ocular e postura descerebrada. A tomografia de crnio mostrou
hemorragia intraparenquimatosa.
PACIENTE III: Mulher de 45 anos, trazida por tentativa de suicdio. Refere turvao visual, boca seca
e dificuldade para urinar. Est hiperativa, confusa, com pele quente e avermelhada, midrase bilateral
com mnima resposta luz e bexigoma. A PA 170 x 110 mmHg, o pulso 155 bpm. O
eletrocardiograma mostra taquicardia supraventricular com alargamento do QRS. Foi indicada
lavagem gstrica e carvo ativado.
PACIENTE IV: Homem de 30 anos, h 3 dias com cefaleia, alterao de comportamento e memria.
Est toxemiado, confuso, com disartria , rigidez nucal e temperatura axilar de 37,8C. O fundo de
olho normal e o exame do lquor mostra: 140 clulas/ mm ( 65% linfcitos, 30% moncitos e 5%
neutrfilos), protena de 165 mg/dL, glicorraquia 85 mg/dL e tinta da China negativa. Anti-HIV por
ELISA no reagente.

QUESTO 27. Quais as medidas clnicas a serem adotadas no paciente I?


QUESTO 28. Qual a provvel localizao da hemorragia do paciente II ?
QUESTO 29. Qual a provvel etiologia da intoxicao exgena da paciente III ? Qual a teraputica
especfica?
QUESTO 30. Qual a principal hiptese diagnstica para o paciente IV ? Qual a terapia mais
indicada ?

CASO 11
Ateno: As questes de nmeros 31 a 33 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
Mulher de 76 anos procurou atendimento mdico h cerca de 1 ms devido a desconforto abdominal.
Permaneceu internada e durante a investigao foram detectadas mltiplas leses hepticas cuja
bipsia revelou carcinoma de pequenas clulas de alto ndice de proliferao. Iniciada quimioterapia
h 2 dias; recebeu alta para seguimento ambulatorial em bom estado geral. Hoje, procura o pronto
socorro devido a intenso mal estar, nuseas, vmitos e dores musculares. Exame clnico: desidratada
1+/4+, Glasgow = 14 (sonolenta). Exames laboratoriais: hemoglobina=13 g/dL; leuccitos=8.000/mm;
plaquetas=180.000/mm; ureia=60 mg/dL; creatinina=1,3 mg/dL; sdio=138 mEq/L;
potssio=6,0 mEq/L.
QUESTO 31. Qual a hiptese diagnstica mais provvel para o quadro atual?
QUESTO 32. Cite outras alteraes laboratoriais que podem ser encontradas neste quadro que
ajudariam a confirmar a principal hiptese.
QUESTO 33. Cite 2 medidas que poderiam ter sido realizadas preventivamente para evitar o
quadro atual.

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CASO 12
Ateno: As questes de nmeros 34 e 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.
Homem de 25 anos apresenta histria de febre, prostrao e poliartralgia migratria h 7 dias. Exame
clnico: artrite de joelho direito, tenossinovite em tornozelo esquerdo, temperatura de 38,5C e leses
em mos (figura).

QUESTO 34. Qual a hiptese diagnstica mais provvel?


QUESTO 35. Cite trs exames indicados para confirmar o diagnstico.

CASO 13
Ateno: As questes de nmeros 36 a 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Mulher de 68 anos com histria de rouquido crnica, procurou o otorrinolaringologista e recebeu o


diagnstico de calo na corda vocal, sendo-lhe recomendado parar de fumar. tabagista de 60
maos.ano, atualmente fuma 30 cigarros ao dia. Fuma o primeiro cigarro logo que acorda. Fuma mais
no perodo da manh; tem dificuldade de permanecer em locais onde fumar proibido; continua
fumando mesmo quando est doente, e mesmo aps a notcia do ndulo na corda vocal, continua
fumando a mesma quantidade. J tentou parar de fumar por duas vezes, mas nunca conseguiu ficar
um dia sem o cigarro. Mora sozinha, e refere que o cigarro seu companheiro. S compareceu
consulta por insistncia de sua irm. Acha que precisa fazer um check-up (no vai ao mdico h
quatro anos), no se incomoda de fazer exames ou ter que tomar algum remdio, porm no quer
parar de fumar. Nega qualquer outra queixa. Consome 2 doses de destilado ao dia h 40 anos.
Aumenta a quantidade de lcool nos finais de semana quando sai com as amigas. Nega qualquer tipo
de atividade fsica. Exame clnico: PA=138x88mmHg; FC=92bpm; IMC=28Kg/m. Semiologia
cardaca, pulmonar, abdominal e de membros inferiores sem alteraes.

QUESTO 36. Em qual fase de mudana de comportamento com relao ao tabagismo se encontra
esta paciente? Qual a conduta a ser adotada neste momento?
QUESTO 37. Cite os exames de rastreamento que devem ser solicitados para esta paciente.
QUESTO 38. Qual a recomendao para esta paciente com relao imunizao?

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CASO 14
Ateno: As questes de nmeros 39 e 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Mulher de 33 anos, gestante de 29 semanas, asmtica bem controlada com o uso de budesonida
inalatria 400 microgramas a cada doze horas, procura o pronto socorro com histria de febre de
38C, tosse, coriza e mialgia iniciados h dois dias. H um dia comeou a apresentar crises de
sibilncia e dispneia, essa ltima crescente em intensidade ao longo das ltimas 12 horas, limitando a
paciente aos pequenos esforos. Exame clnico: taquidispneica, afebril e aciantica, FR=24ipm,
FC=104 bpm. Propedutica respiratria: discretos sibilos expiratrios em ambos hemitraces e
crepitaes finas no campo inferior do hemitrax esquerdo. Restante do exame sem alteraes.

QUESTO 39. Cite os exames a serem solicitados na abordagem diagnstica inicial da paciente.

QUESTO 40. Cite a abordagem farmacolgica inicial.

CASO 15
Ateno: As questes de nmeros 41 a 44 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Cite a causa do distrbio da gua dos seguintes pacientes

QUESTO 41. Homem de 42 anos, em 3 dia ps-operatrio de clipagem de aneurisma de artria


comunicante anterior por hemorragia subaracnoide h quatro dias. PA =105 x 70 mmHg, FC=98 bpm,
PVC=+1 mmHg, diurese 5.500 mL nas ltimas 24 horas. Sdio srico=125 mEq/L;
potssio=3,5 mEq/L; ureia=60 mg/dL; creatinina=1,2 mg/dL; glicemia 80=mg/dL; osmolalidade
srica=260 mOsm/Kg; osmolalidade urinria=600 mOsm/Kg; sdio urinrio=180 mEq/L; cortisol srico
e perfil tireoidiano normais.

QUESTO 42. Mulher de 60 anos, com diagnstico recente de mieloma mltiplo, admitida por
confuso mental e irritabilidade. Na admisso, desidratada 2+/4+, PA=110 x 85 mmHg, FC=115 bpm;
sdio=156 mEq/L; potssio=4,6 mEq/L; creatinina=1,3 mg/dL; uria=75 mg/dL; clcio total=15 mg/dL;
osmolalidade urinria=100 mOsm/kg, sdio urinrio=15 mEq/L.

QUESTO 43. Homem de 25 anos, diabtico, chega ao PS com quadro de astenia e falta de ar h
12 horas. Nega febre. PA=115 x 80 mmHg; FC=110 bpm. Glicemia de chegada=500 mg/dL;
gasometria venosa com pH=7,25 Base Excess= -14 mEq/L e bicarbonato=12 mEq/L; cetonria na
urina; sdio=133 mEq/L; potssio=5,8 mEq/L, ureia=30 mg/dL, creatinina=1,1 mg/dL; osmolaridade
srica=290 mOsm/kg; cortisol srico e perfil tireoidiano normais.

QUESTO 44. Homem de 50 anos, tabagista, com quadro de neoplasia pulmonar de pequenas
clulas em tratamento, sem queixas. PA=120 x 80 mmHg, FC=85 bpm, PVC +6 mmHg.
Sdio=126 mEq/L; potssio=4 mEq/L; ureia=20 mg/dL; creatinina=0,6 mg/dL; glicemia=90 mg/dL;
clcio total=8 mg/dL; osmolalidade srica=260 mOsm/Kg, osmolalidade urinria=500 mOsm/Kg,
cortisol srico e perfil tireoidiano normais.

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CASO 16
Ateno: As questes de nmeros 45 a 47 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essa questo.

Em uma metanlise sobre o controle glicmico em pacientes internados em unidade de terapia


intensiva (adaptado de CMAJ 2009;180(8):821-827), os resultados com relao mortalidade e
incidncia de hipoglicemia so representados nos grficos abaixo (Legenda das figuras: IIT=controle
intensivo com insulina):

Mortalidade:

(CONTINUA NA PGINA SEGUINTE)

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(CONTINUAO DO CASO 16)

Hipoglicemia

QUESTO 45. Baseado nos grficos acima, em qual(is) subgrupo(s) o controle glicmico intensivo
com insulina mostrou diminuio de mortalidade estatisticamente significativa? Justifique.
QUESTO 46. Sabendo que a incidncia de hipoglicemia no grupo controle intensivo com insulina
de 10,5% e no grupo controle de 1,5%, quantos pacientes devem ser tratados com controle
intensivo para se causar uma hipoglicemia?
QUESTO 47. Baseando-se nos grficos, qual seria a sua recomendao com relao ao controle
glicmico intensivo com insulina em pacientes diabticos internados em unidade de terapia intensiva?

CASO 17
Ateno: A questo de nmero 48 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essas questes.

Mulher de 65 anos vem para avaliao pr-operatria para cirurgia de histerectomia total, salpingo-
ooforectomia bilateral e linfadenectomia plvica por neoplasia de endomtrio. Faz hidroginstica
2x/semana. Nega dispneia ou precordialgia aos esforos. Nega alergias. Nega antecedente de
sangramento. Antecedentes: hipertenso arterial sistmica em uso de enalapril 10mg de 12/12h e
hidroclortiazida 25 mg ao dia; diabetes mellitus em uso de glicazida 30mg ao dia, metformina 850mg
3x ao dia e AAS 100mg ao dia; dislipidemia em uso de atorvastatina 20mg ao dia; artrite reumatide
em uso de methotrexate 20mg por semana, hidroxicloroquina 400mg ao dia e prednisona 20mg ao
dia; tem diagnstico de depresso e usa sertralina 50mg ao dia. Exame clnico: PA=140x88mmHg;
FC=76bpm; IMC=32Kg/m. Corada, hidratada, anictrica, aciantica, afebril, eupneica. Propedutica
cardiopulmonar normal. Abdome plano, flcido, levemente doloroso a palpao em baixo ventre, sem
visceromegalias. Extremidades com varizes de grosso calibre em membros inferiores.
Exames pr-operatrios: ureia=54mg/dL; creatinina=1,32mg/dL; sdio=140mEq/L;
potssio=4,2mEq/L; glicemia=160mg/dL; hemoglobina glicada=7,2%; hemoglobina=10,9g/dL;
hematcrito=32%; leuccitos=8.900/mm; plaquetas=420.000/mm. Coagulograma normal.
Radiografia de trax sem alteraes. ECG: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda.

QUESTO 48. Quais as recomendaes para o manejo medicamentoso desta paciente no perodo
perioperatrio?

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CASO 18
Ateno: As questes de nmeros 49 a 51 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 40 anos, com diagnstico prvio de insuficincia renal crnica dialtica por pielonefrites de
repetio, foi admitido no hospital devido a pneumonia em lobo inferior esquerdo. Hemocultura com
isolamento de pneumococo sensvel a ceftriaxone, com boa evoluo clnica. No terceiro dia, a
sorologia requisitada para HIV devido hemodilise veio positiva, com Western blot tambm positivo.
Contagem de CD4+=150/mm3. Optado por iniciar tratamento antiretroviral ajustado para funo renal
e profilaxia primria para Pneumocystis jirovecii com dapsona (paciente referia alergia a sulfa).

No sexto dia de internao, paciente comeou a se queixar de astenia mais intensa, com confuso
mental e sonolncia. PA=123 x 80 mmHg, FC=105 bpm, FR=24 ipm, SatO2 em ar ambiente de 85%
na oximetria de pulso. Foi transferido para UTI, onde foi iniciada ventilao no-invasiva e radiografia
de trax (que no evidenciou nenhuma alterao em relao ao exame de entrada no hospital).
Mesmo com FiO2 de 100% o paciente permaneceu com saturao no monitor de 84%, mas com
dispneia leve a moderada. Gasometria na ventilao no invasiva com FiO2 de 100% evidenciou
pH=7,50; pO2=380 mmHg e pCO2=30 mmHg.

QUESTO 49. Cite a provvel etiologia da piora do paciente no sexto dia de internao.

QUESTO 50. Cite o exame indicado para o diagnstico da etiologia mais provvel da questo
anterior.

QUESTO 51. Cite o tratamento especfico para a situao descrita.

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CASO 19
Ateno: As questes de nmeros 52 a 54 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 30 anos sem antecedentes patolgicos est internado na UTI h trs dias por choque
sptico aps cirurgia de apendicite aguda complicada. Houve necessidade de colectomia direita por
abscesso cavitrio, com realizao de ileostomia terminal, fechamento do clon distal e drenagem da
cavidade. Ainda em uso de noradrenalina 25 mcg/min e ventilao mecnica invasiva. H 24 horas
comeou a apresentar episdios cada vez mais prolongados de dessaturao, com necessidade de
elevao progressiva da PEEP. Atualmente em modo volume controlado 500 mL de volume corrente,
50 L/min de fluxo inspiratrio, sem pausa inspiratria, PEEP=5 cmH2O, FR=15 ipm, FiO2=100%. Com
tais parmetros, apresenta saturao no oxmetro de pulso de 89% e pico inspiratrio de 48 cmH2O e
presso de via area com pausa inspiratria de 2 segundos de 38 cmH2O. Radiografia de trax a
seguir. Creatinina de 2,4 mg/dL e peso ideal de 60 Kg, apresenta clearance estimado de creatinina de
38 mL/min. Gasometria arterial com ph=7,40; pO2=59 mmhg; pCO2=36 mmHg;
bicarbonato=18 mEq/L; base excess= -4 mEq/L. No cateter de artria pulmonar, ndice
cardaco=3,4 L/min/m2; PVC=6 mmHg; presso de artria pulmonar ocluda=9 mmHg.

QUESTO 52. Qual o diagnstico sindrmico pulmonar do paciente?

QUESTO 53. No momento, qual a interveno na ventilao mecnica mais relevante para o
paciente?

QUESTO 54. Cite quatro estratgias possveis de resgate para o tratamento da hipoxemia do
paciente.

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CASO 20
Ateno: As questes de nmeros 55 a 57 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questes.

Homem de 51 anos, hipertenso, diabtico, obeso, chega ao pronto-socorro com quadro de tremores
de extremidades, sudorese e mal-estar generalizado inespecfico. Glicemia capilar na chegada de 20
mg/dL. Aps administrao de 40 gramas de glicose endovenosa, houve melhora imediata dos
sintomas. Refere uso de insulina glargina 40 UI ao dia, enalapril 20 mg/dia, AAS 100 mg/dia,
metformina 850 mg/dia. Antecedente de cirurgia baritrica h seis meses, com perda ponderal de
25 Kg nesse perodo (atualmente com IMC de 34 Kg/m). Desde a cirurgia apresenta episdios
frequentes de nuseas e vmitos, com epigastralgia associada. Optado por observao durante 24
horas para avaliar se haveria novos episdios de hipoglicemia sintomtica.
Aps esse perodo, o paciente evoluiu confuso e desorientado tmporo-espacialmente, com
dificuldade de marcha, abasia, nistagmo horizontal, dificuldade de olhar lateral em ambos os olhos, e
no conseguia fixar o nome dos mdicos e enfermeiras que cuidavam dele. PA=155 x 70 mmHg,
FC=99 bpm, FR=22 ipm, sem rigidez de nuca, sem dficits motores focais em membros superiores ou
inferiores. A glicemia capilar nesse momento de 220 mg/dL. Tomografia de crnio sem alteraes.
Ressonncia magntica de crnio demonstrou aumento dos corpos mamilares.

QUESTO 55. Cite o diagnstico etiolgico mais provvel para a piora do paciente aps o perodo de
24 horas de observao.

QUESTO 56. Cite o principal fator de risco para esta complicao.

QUESTO 57. Cite o tratamento.

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