Polticas pblicas de sade:

Sistema nico de Sade

Denizi Oliveira Reis,
Eliane Cardoso de Arajo e
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

Sumrio
Apresentao 2
Os impasses ou dificuldades do SUS 13
O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses) 16
Referncias 17
2 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

Polticas pblicas de sade:

Sistema nico de Sade
Apresentao

O Sistema nico de Sade (SUS), criado pela Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm chamada de Lei
Orgnica da Sade, a traduo prtica do princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do
Estado e estabelece, no seu artigo 7, que as aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou
conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas
no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos
e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao
programtica;
VIII - participao da comunidade;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.
As diretrizes do SUS so, portanto, o conjunto de recomendaes tcnicas e organizacionais voltadas para pro-
blemas especficos, produzidas pelo Ministrio da Sade, com o concurso de especialistas de reconhecido saber na
rea de atuao, de abrangncia nacional, e que funcionam como orientadores da configurao geral do sistema em
todo o territrio nacional, respeitadas as especificidades de cada unidade federativa e de cada municpio. Entre as
principais diretrizes, podemos lembrar:
Diretrizes para a Ateno Psicossocial: Portaria MS/GM no 678, de 30/3/2006
Diretrizes nacionais para o saneamento bsico: Lei no 11.445, de 05/01/2007
Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas (institudas pela Portaria MS/SAS no 400,
de 16/11/2009)
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 Unidades de Contedo 3

Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, 2004

Diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal
e Municpios. Portaria no 3.252/2009
Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade
Diretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores
Diretrizes para a implementao do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (PRO-
FAPS). Portaria no 3.189/2009
Diretrizes para Implementao do Projeto Sade e Preveno nas Escolas, 2006
Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso, 2006
Diretrizes para o fortalecimento para as aes de adeso ao tratamento para as pessoas que vivem com HIV e AIDS
Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase (Portaria MS/GM no 3.125, de 07/10/10)
Estratgia Nacional de Avaliao, Monitoramento, Superviso e Apoio Tcnico aos Centros de Ateno Psicossocial
Pacto Nacional: Um mundo pela criana e o adolescente do semirido
Pacto Nacional pela Reduo Mortalidade Materna e Neonatal, 2007.
Lei no 11.445, de 05/01/2007. Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico
As diretrizes apontadas como exemplo, apesar de parecerem uma coisa tcnica demais, acabam tendo bastante
influncia no modo como os sistemas municipais de sade so organizados, at mesmo porque, de uma maneira geral,
elas so acompanhadas de recursos financeiros para a sua execuo.
O SUS a expresso mais acabada do esforo do nosso pas de garantir o acesso universal de seus cidados aos
cuidados em sade que necessitam para ter uma vida mais longa, produtiva e feliz. Embora saibamos que os bons
indicadores de sade dependem de um conjunto de polticas econmicas e sociais mais amplas (emprego, moradia,
saneamento, boa alimentao, educao, segurana etc.), inquestionvel a importncia de uma poltica de sade
que, para alm da universalidade, garanta a equidade, a integralidade e a qualidade do cuidado em sade prestado aos
seus cidados. Todos os investimentos e esforos visando implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) do nosso
pas inclusive este curso do qual voc est participando s podem ser entendidos no contexto da consolidao do
SUS e da extenso dos seus benefcios para milhes de brasileiros.
O presente texto est organizado em trs partes. Na primeira, convidamos voc a percorrer uma linha do tempo
que remonta, de forma sinttica e inacabada, momentos da histria que criaram as bases para a construo do SUS.
Queremos, com isso, compartilhar com voc uma ideia do quanto o SUS fruto de uma construo histrica de d-
cadas, com seus avanos e recuos, mas que, afinal, resultou no atual sistema de sade brasileiro. Finalizam essa parte
alguns dados que do uma dimenso do SUS e sua importncia como poltica pblica. Na segunda parte, apontamos
algumas das dificuldades e impasses vividos pelo SUS, com destaque para aquelas que, de modo mais ou menos direto,
impactam no seu cotidiano como membro de uma equipe de Sade da Famlia. Por fim, na terceira parte, apontamos
os principais componentes do Pacto pela Vida, tal como formulado pelo Ministrio da Sade, por meio de um intenso
dilogo com setores organizados da sociedade brasileira, buscando um reordenamento do SUS a partir da retomada
dos princpios mais fundamentais da Reforma Sanitria Brasileira.

Saiba mais...
Reforma Sanitria a designao que se d plataforma poltica defendida pelo Movimento Sa-
nitrio Brasileiro, que representou uma ampla articulao de atores sociais, incluindo membros dos
departamentos de medicina preventiva de vrias universidades, entidades como o Centro Brasileiro
de Estudos (CEBES), fundado em 1978, movimentos sociais de luta por melhores condies de sa-
de, autores e pesquisadores, militantes do movimento pela redemocratizao do pas nos anos 1970
e 1980 e parlamentares que faziam a crtica s polticas de sade existentes no Brasil. A Reforma
Sanitria inclua em sua pauta uma nova organizao do sistema de sade no pas com vrias ca-
ractersticas que o SUS afinal adotou , em particular uma concepo ampliada dos determinantes
sociais do processo sade-doena e a criao de um sistema pblico de assistncia sade, gratuito
com garantia de acesso universal do cuidado para todos os brasileiros.

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4 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

Este texto foi elaborado por trs professores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de
So Paulo, mdicos de formao com especializao em Sade Pblica e atuao de longa data no planejamento,
na organizao e na gesto de servios pblicos de sade. Trata-se de docentes em disciplinas de graduao,
ps-graduao e extenso, sempre na rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, militantes da Reforma
Sanitria Brasileira, cuja principal bandeira tem sido a construo do SUS no nosso pas. Nos ltimos anos tm estado
intensamente engajados em mltiplas atividades voltadas para a formao de profissionais de sade comprometidos
com a defesa do SUS como poltica pblica e com a produo do cuidado por equipes multiprofissionais com prticas
orientadas pelos princpios da integralidade, qualidade e defesa intransigente da vida em todas as suas dimenses.

Linha do tempo
Apresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como a princi-
pal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por esses eventos na construo de nosso
Sistema nico de Sade. As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas
em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS. Nesta linha
do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se
relacionam com nosso estudo.
Boa leitura!

1923 Criao das Cai

xas de Aposenta
dorias e Penses
(CAP)
A Lei Eloy Chave
s cria as Caixas
(CAP). Em um co de Aposentadoria
ntexto de rpido s e Penses
e acelerada urbani processo de indu
zao, a lei vem ap strial
a iniciativas j ex enas conferir esta izao
istentes de organi tuto legal
fbricas, visando za
garantir penso em o dos trabalhadores por
afastamento do tr caso de algum ac
abal iden
Com as caixas ho por doena, e uma futura aposen te ou
, surgem as pr tadoria.
necessidade de se imei
atender demanda ras discusses sobre a
nesse momento dos trabalhadores.
com Nascem
privado que persis plexas relaes entre os setores
tiro no futuro Si pblico e
stema nico de Sa
de.

1932
P s)
tadoria e Penses (IA
s Instituto s de Aposen
Criao do d e G e t lio Vargas. O
s
stado No vo o Estado,
P s fo ra m criados no E o resposta, por par te d to de
Os IA s com contex
dem ser visto dos trabalhadores no
institutos po in dica e s iz ao e urb
anizao
s e re iv in d u st ri al em
s luta o s p rocessos de te de assistncia mdica, or
o d
consolida componen almente, p
ra si le iro s. A centua-se o p r p ri o s, mas, princip
b os
eio de servi vado.
par te por m de servios do setor pri
p ra
meio da com

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 Unidades de Contedo 5

1965
Criao do
Instituto N
acional de
Previdncia
Resultou da Social (INP
unificao d S)
de 1964, ve o s IA
ncendo as re Ps, no contexto do re
categorias p sistncias a gime autori
rofi tal trio
consolida o ssionais que tinham in unificao por par te d
c st it as
compra de omponente assistencia utos mais ricos. O IN
ser vios ass l, com ma PS
istenciais do rc
o modelo
assistencial setor privad ada opo de
centrado, qu hosp o, c
e ter uma fo italocntrico, curativ oncretizando
r te presena ista
no futuro SU e mdico-
S.

1977
Criao do SINPAS
cional de Assistncia e
Em 1977 foi criado o Sistema Na
dentro dele, o Instituto
Previdncia Social (SINPAS), e,
da Previdncia Social
Nacional de Assistncia Mdica
passa a ser o grande rgo
(INAMPS), criado em 1974 e que
ncia mdica basicamente
governamental prestador da assist
mdico-hospitalares e
custa de compra de ser vios
svel dizer que tal lgica
especializados do setor privado. pos
o rgo at a criao do
do INAMPS, que sobreviveu comerior do Sistema nico,
SUS, ainda se reproduz no int s desde sua criao.
mesmo passados mais de 20 ano

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6 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

1982 Impl

Em 1
anta

982 fo
o do
PAIS
de S i impl
a
Prim de (PA ementado
r o
entrad ia, sendo IS), que Program
a
da sa do siste ede am dava par t a de Ae
a r
m b ic
region de mantid a. Visava ulatorial p ular nfa s Integra
a a s e s d
refer zada e h pelas dif ntegra nsada com e Aten as
l i i
ncia e ierarq erent o das o a o
a red e
e pb contrarre uizada. Pro s esferas d instituie por ta de
rede l f e s
privad ica de ser erncia e punha a cr governo, pblicas
da ad a, ap v ios d a atrib iao em re
m d
de pa inistrao s sua plen e sade, c uio de p e sistemas de
g a o r
contr amento do dos recur utilizao m comple ioridade p de
ole, a s s o ; p m ar
elevad
o racion ser vios p s, a simpl revia a de entao pe a
proce e o esta alizao restados p ificao do scentraliza la
d b d o
Minis imentos.V elecimento o uso de r terceiro s mecanism o
trio iabiliz de c proce s e se os
e Sec d
retari a Sade, M ou a realiza ritrios rac dimentos u efetivo
recur as de inist o de ionais de cu
s E r
nas A os utilizand stado de S io da Prev convnios para todo sto
IS o a id tr s
quand os princi capacidad de, com ncia e As ilaterais en os
o da c pais p e pb o obj sistn tre
riao on lic eti cia
do SU tos progra a ociosa. P vo de raci Social
S. mtic o o
os qu demos rec nalizar
e esta onhec
ro p e
resen r
tes

1986
e
ncia Nacio nal de Sad
VIII Confer al de Sade itar
, com
c ia N a c io n
fern ra mil
da VIII Con -se logo aps o fim da ditadu de e o
A realizao , d eu d e sa
pao social o ampliada
intensa par tici , e consagrou uma concep e como dever do
iniciada em 19
64 universal onstituio
d a sa d e c omo direito co rporados na C
princpio en te in ferncias
ncia, n am
tos seriam ple marco nas histrias das con u das
onfer a d o , at ri bu
Est nde cipo
a 8 C I CNS foi o gra opulao par ti
ro d 86 de 1988. A VII l. Foi a primeira vez que a p ntem das ta
nto
Registada em 19 ra si m co p la
d e n o B rop o st as fo ra as da
de sa rncia. Suas p 988 como nas leis orgnic
realiz discuss es d a co n fe
eral/1 nferncia
onstituio Fed aram dessa co
no texto da C 90 e no 8.142/90. Par ticip vimento da Reforma
80/ s pelo mo
sade, no 8.0 ad o s, impulsionado de uma ao institucional
il d el eg
mais de 4 m m a criao volve
it r ia , o s q u ais propusera p li ad o d e sade, que en
San ito am
te ao conce
corresponden o e recuperao.
te
promoo, pro

3
leId=6
le.php?artic
i-read_artic
e.br/tik
bvs.birem
/c virtual-
: http:/
Fonte

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 Unidades de Contedo 7

1987
1987 - Criao dos SUDS
ficados e Descentralizados de
Nesse ano foram criados Sistemas Uni
cipais diretrizes: universalizao
Sade (SUDS), que tinham como prin
e; integralidade dos cuidados
e equidade no acesso aos servios de sad
es de sade; implementao de
assistenciais; descentralizao das a
momento marcante, pois, pela
distritos sanitrios. Trata-se de um
eou a repassar recursos para os
primeira vez, o Governo Federal com
redes de servios, prenunciando
estados e municpios ampliarem suas
. As Secretarias Estaduais de
a municipalizao que viria com o SUS
movimento de descentralizao
Sade foram muito importantes nesse
recebiam recursos financeiros
e aproximao com os municpios, que
ao de aproveitamento mximo
federais de acordo com uma program
emos localizar nos SUDS os
de capacidade fsica instalada. Pod
do SUS.
antecedentes mais imediatos da criao

1988
Constituio Cidad
elece a sade
Em 1988 foi aprovada a Constituio Cidad, que estab
, do Estad o e apres enta, na sua
erncia como Direito de todos e dever
C o n f Seo II, como pontos bsicos: as necessidad es indivi duais e coletivas
o da 8
Registrda em 1986 so consideradas de interesse pblico e o atend imen to um dever
realiza do Estado; a assistncia mdico-sanitria integral passa
a ter carter
os; esses
universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servi
segun do parm etros tcnic os e a
servios devem ser hierarquizados
elece , ainda , que o custeio
sua gesto deve ser descentralizada. Estab
gover name ntais da
do Sistema dever ser essencialmente de recursos
submetidas a
Unio, estados e municpios, e as aes governamentais
representao
rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com
1988).
paritria entre usurios e prestadores de servios (BRASIL,

TO
evista IS
Fonte: R

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8 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

1990 Criao do SUS

A Criao do Sistema n
ico de Sade (SUS) se de
8.080, de 19 de setem u atravs da Lei no
bro de 1990, que disp
para a promoo, prote e sobre as condies
o e
funcionamento dos ser vi recuperao da sade, a organizao e o
os correspondentes. A
do SUS detalha: os objet primeira lei orgnica
ivos e atribuies; os pr
a organizao, direo e inc pios e diretrizes;
gesto, a competncia e
nvel (federal, estadual atribuies de cada
e municipal); a particip
sistema privado; recurso ao complementar do
s humanos; financiament
e planejamento e orame o e gesto financeira
nto. Logo em seguida,
28 de dezembro de 1990 a Lei no 8.142, de
, dispe sobre a particip
na gesto do SUS e ao da comunidade
sobre as transferncias
de recursos financeiro intergovernamentais
s. Institui os Conselhos
legitimidade aos organis de Sade e confere
mos de representao de
(CONASS Conselho governos estaduais
Nacional de Secretrios
e municipais (CONAS Estaduais de Sade)
EMS Conselho Nacio
Municipais de Sade). nal de Secretrios
Finalmente estava cr
jurdico do Sistem ia do o arcabouo
a n
aprimoramentos ainda ser ico de Sade, mas novas lutas e
iam necessrios (BRASIL
, 1990).

1991
IT)
de Intergesto res Tripar tite (C
Cria o da Comisso
com
In te rg es to re s Tripar tite (CIT)
Criada a Comiss
o de s Estaduais de
io da Sa de, das Secretaria
representao do
M in ist r eira norma
un ic ip ai s de Sade e da prim
Sade e das Secret
ar ia s M rgestores
S, al m da Comisso de Inte
operacional bsica
do SU o e da
o ac om pa nh am ento da implanta duas
Bipartite (CIB) pa
ra
an ta o do re c m-criado SUS. As o
da impl l importante para
operacionalizao tiv er am um pa pe
atuantes, compartilhada
comisses, ainda de ge st o colegiada do SUS,
id ei a
fortalecimento da
is de governo.
entre os vrios nve

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 Unidades de Contedo 9

1993 NOB-SUS 93

Nesse ano foi publicada

a NOB-SUS 93, que pr
o compromisso da impla ocura restaurar
ntao do SUS e estabele
da municipalizao, tal cer o princpio
como
progressivos de gesto loc havia sido desenhada. Institui nveis
al do SUS e estabelece um
estratgias que consagra conjunto de
a descentralizao poltico
na sade. Tambm defin -administrativa
e diferentes nveis de re
competncia para a gest sponsabilidade e
o do novo sistema de sa
parcial e semiplena, a de (incipiente,
depender das compet
gestor) e consagra ou rat ncias de cada
ifica os organismos coleg
elevado de autonomia: iados com grau
as Comisses Intergesto
Bipartite) (BRASIL, 19 ras (Tripar tite e
93).
A populao foi a grande
beneficiada com a incor
de alta complexidade, qu porao de itens
e antes eram restritos ao
da previdncia. Com a s contribuintes
grande extenso de prog
pblica e ser vios ass ram as de sade
istenciais, deu-se o in
processo de descentraliza cio efetivo do
o poltica e administra
ser obser vado pela prog tiva, que pode
ressiva municipalizao
desenvolvimento de orga do sistema e pelo
nismos colegiados inter
governamentais.
A participao popular
trouxe a incorporao
sistema ao processo decis dos usurios do
rio, com a dissemina
municipais de sade, am o dos conselhos
pliando as discusses da
sade na sociedade (LEV s questes de
COVITZ et al., 2001).

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10 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

1994 O Program a Sa d e da
Sa d
Fa
e
m
da
lia ou PSF no Br
Famlia, por no se
asil, conhecido
tratar mais
hoje como Est ra t gi a o um dos
am a , te ve in cio em 1994 com
apenas de um p ro gr s para
pe lo go ve rn o fe deral aos municpio
programas proposto
s mlia
o Pr im r ia. A Es tratgia Sade da Fa a
que predomin
implementar a Aten o as sis tencial vigente, em
o do m od el das vezes em
visa revers ial ao doente, na maioria
em er ge nc eno, no
Marca Oficial o atendimento li a pa ss a a ser o objeto de at
A fa m iada do
grandes hospitais. rm iti nd o um a compreenso ampl
ve , pe o da
ambiente em que vi O pr og ra m a in cl ui aes de promo
a . vos
processo sade-doen ra o, re ab ili ta o de doenas e agra
cupe rvios de sade,
sade, preveno, re to da reorganizao dos se
te s. N o m bi s e anlises
mais frequen
m li a va i ao encontro dos debate
a Estratgia Sad e da Fa orienta o
de m ud an a do paradigma que
referentes ao proc es so ntado,
Sa d e vi ge nt e e que vem sendo enfre ais
modelo de Ateno es e sujeitos soci
ca da de 19 70 , pe lo conjunto de ator e as aes de
desde a d no vo modelo que valoriz
id os co m um as e ateno
compromet sa d e, preveno das doen
ot e o da capazes de
promoo e pr s pr es su postos, tidos como
oa s. Es se elo e na
integral s pess sit iv o na or ie ntao do novo mod
o po prticas
produzir um impact ca lc ad o na su pervalorizao das
r e que induz ao
superao do anterio pe ci alizada e hospitalar,
ia cu ra tiv a, es icamentosos e,
da assistnc to s tecnolgicos e med , em relao
pr oc ed im en
excesso de encontram
na fr ag m entao do cuidado US), outro
so br et ud o,
pa ra o Si st em a nico de Sade (S
aos recursos hum an os reforma
m re co rr en te no s debates sobre a o
desafio. Tema tamb ica-se que, ao longo do tempo, tem sid
ve rif cia de se criar um
sanitria brasileira, to acerca da importn
re co nh ec im en
unnime o
r sade.
novo modo de faze
ma de
PS F re m on ta criao do Progra
do rte
No Brasil, a origem de Sade (PACS) em 1991 como pa
rio s io,
Agentes Comunit do se to r da sa d e, desde a Constitu
rm a tema de sade
do processo de refo ta r a acessibilidade ao sis
de au m en sade. Em
com inteno de pr ev en o e promoo da
as a e s a nacional
e incrementar d e la n ou o PSF como poltic
io da Sa zendo
1994, o Ministr
m ca r te r or ga ni zativo e substitutivo, fa
em
de Ateno Bsica, co ional de assistncia primria baseada
ad ic
frente ao modelo tr pecialistas focais.
is m d ic os es
profissiona

Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para
a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o governo emitiu a Portaria no. 648, de 28 de maro de 2006,
na qual ficava estabelecido que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a
Ateno Bsica que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a
servios de sade de qualidade, reafirmando os princpios bsicos do SUS: universalizao, equidade,
descentralizao, integralidade e participao da comunidade mediante o cadastramento e a vinculao
dos usurios. Em 2011, a portaria GM no. 2.488/2011 revogou a portaria GM no 648/2006 e demais
disposies em contrrio ao estabelecer a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno
Bsica e aprovar a Poltica Nacional de Ateno Bsica para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e para o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Programa_Sade_da_Famlia

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 Unidades de Contedo 11

1996
NOB 96

A edio da NOB 96 re
presentou a aproximao
com a proposta de um mais explcita
novo modelo de Aten
acelera a descentraliza o. Para isso, ela
o dos recursos federais
estados e municpios, em direo aos
consolidando a tendnc
de gesto das esferas ia autonomia
descentralizadas, crian
explcito s mudanas, do incentivo
na lgica assistencial, ro
o produtivismo (pagam mpendo com
ento por produo de
o INAMPS usava para ser vios, como
comprar ser vios do
e implementando inc setor privado)
entivos aos programas
populaes mais care dirigidos s
ntes, como o Program
Comunitrios de Sade a de Agentes
(PACS), e s prticas fun
nova lgica assistencial, dadas numa
como o Programa de Sa
(PSF). As principais ino de da Famlia
vaes da NOB 96 foram
ampliada de sade : a) a concepo
considera a concepo
pela Constituio determinada
englobando promoo
condies sanitrias, am , preveno,
bient
for talecimento das instn ais, emprego, moradia etc.; b) o
cias colegiadas e da ge
e descentralizada co sto pactuada
nsagrada na prtica co
Intergestores e os Co m as Comisses
nselhos de Sade; c)
fundo a fundo (do Fund as transferncias
o Nacional de Sade dir
fundos municipais de eto para os
sade, regulamentados
com base na populao pela NOB 96),
e em valores per capit
fixados; d) novos meca a previamente
nismos de classificao
estgios de habilitao determinam os
para a gesto, nos quais
so classificados em du os municpios
as condies: gesto ple
Bsica e gesto plena do na da Ateno
sistema municipal (BRA
Na gesto plena da Aten SIL, 1996).
o Bsica, os recursos
de acordo com os proc so transferidos
edimentos corresponde
Piso da Ateno Bsica. ntes ao PAB
A ateno ambulatorial
e a ateno hospitalar especializada
continuam financiadas
de Informaes Ambu pelo Sistema
latoriais (SIA-SUS) e pe
Informaes Hospitalar lo Sistema de
es (SIH-SUS). No caso
em gesto plena do dos municpios
sistema, a totalidade
transferida automaticam dos recursos
ente.

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12 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

2002
S-SUS)
Sade (NOA
e Assistncia
Norma O peracional d
istncia
a O p e ra cional de Ass
editada a N o rm ocesso
No ano 2002 cu ja n fa se maior no pr e a
AS-SUS), aliao de qu
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Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por exemplo, o atual
SUS tem uma vertente importante na sua constituio, que aquela formada pelas polticas de combate s grandes
endemias que inauguram a genealogia das polticas de sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX. Um bom exem-
plo disso foi a polmica campanha contra a febre amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas
prprias da Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia, e medidas mais amplas de saneamento, vacina e
educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria possvel, portanto, construir
outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica propriamente dita teria menos importncia. Na
verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assisten-
cial como a que est sendo apresentada neste texto quanto de uma linha do tempo que contaria a histria das
vigilncias epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia em sade.
Sabemos que essas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou seja, no conseguem realmente
misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratgia Sade da
Famlia, uma delas que consigamos um experimento dessa to desejada mistura.

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 Unidades de Contedo 13

Destaque
Para finalizar esta primeira parte e compartilhar com voc o orgulho dos avanos do SUS nestes seus
20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues dos Santos, militante his-
trico do Movimento Sanitrio Brasileiro, em 2008:

O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de

duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sa-
de em 95% dos municpios e 87 milhes atendidas por 27 mil equipes de Sade de
Famlia. Em 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de con-
sultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos,
403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultras-
sons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sesses de fisioterapia, 23 milhes
de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1
milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioqui-
mioterapia, 9,7 milhes de sesses de hemodilise e o controle mais avanado de
aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em
marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes
dos anos 1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das
Santas Casas (SANTOS, 2007).
Esses avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competn-
cias com nfase na municipalizao, com a criao e o funcionamento das comis-
ses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade
com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em
cada esfera de governo, com a criao e o funcionamento dos conselhos de sade,
e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais
da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade,
os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de
alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social (SANTOS, 2007).

Os impasses ou dificuldades do SUS

Apesar dos seus inegveis avanos, como atestam os nmeros citados anteriormente, a construo do SUS encontra
vrios entraves, entre os quais destacamos, para os propsitos do presente texto, apenas dois, at porque eles com
certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de Sade da Famlia: a) o subfinancia-
mento; b) as insuficincias da gesto local do SUS.
a) O subfinanciamento, isto , os recursos destinados operacionalizao e ao financiamento do SUS, fica mui-
to aqum de suas necessidades. Para Nelson Rodrigues dos Santos:

a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acom-
panhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm
o financiamento pblico anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa
Rica e por volta de 15 vezes menor que a mdia do praticado no Canad, pases europeus, Austrlia
e outros. Tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade
Social para a Sade, como era previsto nas Disposies Constitucionais Transitrias (DCT) da Consti-
tuio, era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade, Igualdade e Integra-
lidade. Se tivesse sido implementada tal medida, hoje haveria R$ 106,6 bilhes para o financiamento
do sistema, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2008. O financiamento
do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de impedir no somente a implementao progressi-
va/incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e pro-
cedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais (SANTOS, 2007).

Para quem trabalha na Estratgia Sade da Famlia, tal insuficincia sentida, principalmente, quando h necessida-
de de se acessar os outros nveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aqum das demandas.
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14 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

Por outro lado, o autor destaca que:

houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento federal no financiamento
indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do cofi-
nanciamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento
ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que
totalizava mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas (SANTOS, 2007).

b) As insuficincias da gesto local do SUS. A gesto municipal dos recursos do SUS vem funcionando ape-
nas em parte sem desconsiderar que os recursos para o SUS so insuficientes. A gesto municipal idealizada pelo
projeto da Reforma Sanitria Brasileira como mais eficaz, porque estaria mais prxima dos cidados e mais sensvel
aos seus anseios. O SUS denomina como gesto local o conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores munici-
pais, visando operacionalizao, na prtica e em seus contextos sociopoltico-institucionais singulares, das grandes
diretrizes polticas do Sistema nico de Sade.
Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo realizaram recente
pesquisa em 20 pequenos municpios de duas regies de sade prximas a So Paulo. Por serem municpios pequenos,
estes funcionaram como um verdadeiro laboratrio de observao das reais condies de operacionalizao em mui-
tos municpios brasileiros, j que pouco mais de 80% dos municpios do pas tm menos de 20 mil habitantes.Vejamos
alguns dados sobre a operacionalizao real do SUS mostrados pelo estudo (CECLIO et al., 2007):
A baixa resolutividade da rede bsica de servios montada no pas desde a dcada de 1980, mas acele-
rada nos anos 1990, fruto de uma gesto do cuidado desqualificada, em particular pela realizao de uma clnica
degradada, pela baixa capacidade de construo de vnculo e produo de autonomia dos usurios. Tem havido
grande dificuldade de produo de alternativas de cuidado ao modelo biomdico e sua poderosa articulao
com o complexo mdico-industrial e acelerado processo de incorporao tecnolgica. Isso tem resultado em
encaminhamentos desnecessrios e excessivos e alimenta as filas de espera em todos os servios de mdia e alta
complexidade, alm de resultar: na fragmentao dos cuidados prestados; na repetio desnecessria de meios
complementares de diagnstico e teraputica; numa perigosa poliprescrio medicamentosa; na confuso e no
isolamento dos doentes; e inclusive na perda de motivao para o trabalho por parte dos clnicos da rede bsica.

Saiba mais...
O modelo biomdico (biomedicina) construdo a partir da forte nfase e valorizao da materiali-
dade anatomofisiolgica do corpo humano e a possibilidade de se produzir conhecimentos objetivos
sobre seu funcionamento normal e suas disfunes, o que permitiria intervenes para a volta
normalidade. Esse seria o papel principal da medicina. Metaforicamente, podemos dizer que o cor-
po pensado como uma mquina. inegvel que a medicina tecnolgica, mesmo operando com
tal modelo reducionista, tem contribudo para uma formidvel melhoria nos indicadores de sade,
inclusive para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreenso de que
necessrio operar com uma combinao mais complexa de saberes, enriquecida por outras contri-
buies alm da biomedicina (psicanlise, psicologia, cincias humanas, saberes populares etc.), se
quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais integral.

Os modelos assistenciais e consequentes modos de organizao de processos de trabalho adotados na rede bsica
de sade tm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e
em dificuldade de acesso aos servios em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda
desordenada pelos servios de urgncia/emergncia.
Deficincia na formao dos profissionais de sade, ainda muito centrada em prticas curativas e hos-
pitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de prticas mais integrais e resolutivas de cuidado,
incluindo a capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de promoo e preveno em sade e
ter uma postura mais tica e cuidadora dos usurios do SUS.
Deficincia na gesto dos sistemas locorregionais de sade que se traduz em: a) baixa capacidade de
fazer uma adequada regulao do acesso aos servios de sade voltada para seu uso mais racional e produtivo; b)
baixssima ou quase nula capacidade de gesto do trabalho mdico, em particular avaliao e acompanhamento
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 Unidades de Contedo 15

da produtividade, qualidade do trabalho e resolutividade desses profissionais; c) baixa capacidade de planeja-

mento/programao de servios a partir de indicadores epidemiolgicos e estabelecimento de prioridades para
alocao de recursos; d) pouca ou nenhuma prtica de priorizao de gesto de casos em situao de alta vul-
nerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos mltiplos recursos necessrios para o cuidado
de forma mais racional e integrada.
O forte protagonismo dos usurios, que ainda fazem uma clara valorizao do consumo de servios mdico-
-hospitalares; a garantia de acesso ao atendimento mais rpido em servios de urgncia/emergncia; e a
busca por segurana e satisfao na utilizao de tecnologias consideradas mais potentes, em particular a
utilizao de frmacos; a realizao de exames sofisticados; e o acesso a especialistas. Tais percepes seriam
componente importante da explicao da demanda sem fim por atendimento mdico que desqualifica todos
os parmetros de programao e planejamento dos servios de sade.
Todas essas explicaes talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal que, mesmo tendo
seus ns crticos, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo para a formao de filas, demora no acesso
e longas esperas. Em ltima instncia, reforando a reconhecida insuficincia de recursos necessrios para o atendi-
mento s necessidades das pessoas.

Destaque
Santos, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007), aponta para problemas parecidos. Observe:

a) a ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na mdia na-

cional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, no consegue constituir-se na
porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na es-
truturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais;
b) os servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestio-
nados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e frequen-
temente letal);
c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do SUS na
tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e
alta complexidade;
d) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e consequente agres-
sividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os ser-
vidores pblicos, justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade;
e) as diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam;
f) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo
s camadas mdia-mdia e mdia-alta da populao aprofunda a iniquidade e a
fragmentao do sistema;
g) o modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado
aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% com-
pradores de planos privados.

Saiba Mais
Entende-se como judicializao do acesso a utilizao de aes judiciais, amparadas no princpio cons-
titucional da sade como direito de todos e dever do Estado, para garantir o acesso a medicamentos
e procedimentos de alto custo. Apesar de ser, em princpio, a realizao de um preceito constitucional,
vrios gestores e autores apontam para distores provenientes da articulao entre os interesses das
indstrias de medicamentos e equipamentos e alguns mdicos que fariam a justificativa de suas indi-
caes sem critrios tcnicos bem definidos. Outro problema apontado que os estratos mais pobres
da populao, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos em relao queles com
melhores condies econmicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor.

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16 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

O autor continua, ao afirmar que:

ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo ne-
cessidades e direitos da populao, permanece ainda um inaceitvel porcentual de aes e servios
evitveis ou desnecessrios, bem como de tempos de espera para procedimentos mais sofisticados,
geradores de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hiper-
tensos temos 13 milhes e de diabticos, 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia
renal, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno
radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno
e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil
casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas (SANTOS, 2007).

Santos ainda aponta que:

Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios

encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obri-
gados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces
impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar
os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos. A reproduo do
complexo mdico-industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e cor-
rupes encontram terreno frtil nesse sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastan-
te no justifica, contudo, passividades e conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os
princpios e diretrizes constitucionais, na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central. O
modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito igualdade e vida
ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis ino-
vaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados
por esse direito.

O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses)

Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomadas para a implementao do SUS,
a partir de 1990, com forte nfase na descentralizao e municipalizao das aes de sade. Esse processo de des-
centralizao ampliou o contato de gestores e profissionais da sade com a realidade social, poltica e administrativa
do pas. Evidenciaram-se, com maior clareza, as diferenas regionais, tornando mais complexa a organizao de uma
rede de servios que atendesse s diferentes necessidades dos brasileiros. Em princpio, a responsabilidade pela gesto
do SUS era dos trs nveis de governo, e as normas operacionais vinham regulamentando as relaes e responsabili-
dades dos diferentes nveis at 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Sade, um conjunto de reformas
nas relaes institucionais e no fortalecimento da gesto do SUS. O pacto introduziu mudanas nas relaes entre
os entes federados, inclusive nos mecanismos de financiamento, significando, portanto, um esforo de atualizao e
aprimoramento do SUS. Para a adeso dos gestores ao pacto, assinado um termo de compromisso, no qual se esta-
belecem compromissos entre os gestores em trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno de medidas que resultem em melhorias da situao
de sade da populao brasileira. A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem alcanadas nos municpios,
regies, estados e pas. Atualmente so seis as prioridades em vigncia:
1. Sade do idoso;
2. Controle do cncer do colo do tero e da mama;
3. Reduo da mortalidade infantil e materna;
4. Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansen-
ase, tuberculose, malria e influenza;
5. Promoo da sade;
6. Fortalecimento da Ateno Bsica.
O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar a sociedade brasileira
do SUS, seguindo estas diretrizes:
1. A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira, atualizando as discus-
ses em torno dos desafios atuais do SUS;
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 Unidades de Contedo 17

2. Promoo da cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como direito;
3. Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema.
Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados:
1. A regionalizao;
2. A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao;
3. Mudanas no financiamento.

Saiba Mais
As mudanas se do com a inteno de fortalecer os processos de cooperao e solidariedade en-
tre entes federados (Unio, estados e municpios) e reafirma os princpios constitucionais do SUS.
As inovaes esto presentes na nfase dada s pactuaes regionais celebradas e gerenciadas nos
colegiados regionais de sade, na medida em que se toma a regionalizao como eixo estruturante
de organizao das redes de Ateno Sade que possibilite ateno integral ao usurio. So mais
bem definidas as responsabilidades sanitrias dos trs nveis de governo na implantao de polti-
cas estratgicas como Regulao, Educao na Sade, Gesto do Trabalho, Participao e Controle
Social, entre outras. No financiamento, os repasses de recursos federais antes feitos por programas
especficos passam a ser realizados em cinco blocos: Ateno Bsica, Ateno Mdia e Alta Comple-
xidade, Vigilncia Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS, garantindo maior adequao
s realidades locais.

Na adeso ao pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, no qual constam nos eixos
prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente. Existe um sistema informatizado de monitora-
mento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte.
So em torno de 40 indicadores, tais como: coeficiente de mortalidade infantil; cobertura de Programa de Sade da
Famlia; proporo de internao por complicao de diabetes; proporo de sete consultas ou mais de pr-natal;
cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros.
Esse mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construdas ao longo de muitos
anos. Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeioamento do
trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel, sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos
brasileiros. Esse o desafio ao se pensar o SUS como poltica. No uma abstrao, mas um conjunto de aes concre-
tas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas.
Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade, sobre o que est ao seu
alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos princpios de integralidade, equidade e qua-
lidade estabelecidos pelo SUS. O SUS depende da atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da
ESF espalhadas por todo o pas, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de
brasileiros e brasileiras!

Referncias
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Alexandre de Moraes. So Paulo: Atlas, 2000.

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18 Polticas pblicas de sade: Sistema nico de Sade

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