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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA

CONSELHOS REGIONAIS DE PSICOLOGIA


CENTRO DE REFERNCIA TCNICA EM PSICOLOGIA
E POLTICAS PBLICAS

Comisso de Elaborao do Documento


Organizadora
Heloiza Helena Mendona Almeida Massanaro
Especialistas
Elisa Zaneratto Rosa
Marta Elizabeth de Souza
Rosimeire Aparecida Silva
Colaborao: Sandra Fischete
Tcnica Regional: Djanira Sousa

Referncias Tcnicas para a Atuao de Psiclogas(os) no


CAPS - Centro de Ateno Psicossocial

Braslia, julho/2013
1 Edio

permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e


citada a fonte. Disponvel tambm em: www.cfp.org.br e em crepop.pol.org.br
1 edio 2013
Projeto Grfico IDEORAMA
Diagramao IDEORAMA
Reviso Conselho Federal de Psicologia (CFP)
Ilustrao Jeferson Ribeiro (Gravura apresentada na 3 Mostra de Arte
Insensata 2011 Centro de Convivncia Cezar Campos)
Coordenao Geral/ CFP
Yvone Duarte
Coordenao de Comunicao Social
Denise de Quadros
Andr Almeida (Editorao)
Equipe Tcnica do Crepop/CFP
Monalisa Barros e Mrcia Mansur Saadallah /Conselheiras responsveis
Natasha Ramos Reis da Fonseca/Coordenadora Tcnica
Cibele Cristina Tavares de Oliveira /Assessora de Metodologia
Klebiston Tchavo dos Reis Ferreira /Assistente Administrativo
Equipe Tcnica/CRPs
Renata Leporace Farret (CRP 01 DF), Thelma Torres (CRP 02 PE), Gisele
Vieira Dourado O. Lopes e Glria Pimentel (CRP 03 BA), Luciana Franco de
Assis e Leiliana Sousa (CRP04 MG), Beatriz Adura e Fernanda Haikal(CRP
05 RJ), Ana Gonzatto, Marcelo Bittar e Edson Ferreira e Eliane Costa (CRP
06 SP),Silvia Giugliani e Carolina dos Reis (CRP 07 RS),Carmem Miranda
e Ana Ins Souza (CRP 08 PR), Marlene Barbaresco (CRP09 GO/TO),
Letcia Maria S. Palheta (CRP 10 PA/AP), Renata Alves e Djanira Luiza
Martins de Sousa (CRP11 CE/PI/MA), Juliana Ried (CRP 12 SC), Katiska
Arajo Duarte (CRP 13 PB), Mario Rosa e Keila de Oliveira (CRP14 MS),
Eduardo Augusto de Almeida (CRP15 AL), Mariana Passos e Patrcia
Mattos Caldeira Brant Littig (CRP16 ES), Ilana Lemos e Zilanda Pereira
de Lima (CRP17 RN), Fabiana Tozi Vieira (CRP18 MT), Lidiane de Melo
Drapala (CRP19 SE), Vanessa Miranda (CRP20 AM/RR/RO/AC)

Referncias bibliogrficas conforme ABNT NBR 6022, de 2003; 6023,de


2002; 6029, de 2006 e 10520, de 2002.
Direitos para esta edio Conselho Federal de Psicologia: SAF/SUL Quadra
2,Bloco B, Edifcio Via Office, trreo, sala 104, 70070-600, Braslia-DF
(61) 2109-0107 /E-mail: ascom@cfp.org.br /www.cfp.org.br
Impresso no Brasil Julho de 2013
Catalogao na publicao
Fundao Biblioteca Nacional
Biblioteca Miguel Cervantes
Fundao Biblioteca Nacional

Conselho Federal de Psicologia


Referncias Tcnicas para Atuao de Psiclogas(os) no CAPS Centro de Ateno Psicossocial / Conselho Federal de Psicologia. Braslia: CFP, 2013.
100 p.
ISBN: 978-85-89208-55-0
1. Psiclogos 2. Polticas Pblicas 3. Sade Mental 4. CAPS

XV Plenrio
Gesto 2011-2013
Diretoria
Humberto Cota Verona Presidente
Clara Goldman Ribemboim Vice-presidente
Monalisa Nascimento dos Santos Barros Tesoureira
Deise Maria do Nascimento Secretria
Conselheiros efetivos
Flvia Cristina Silveira Lemos
Secretria Regio Norte
Aluzio Lopes de Brito
Secretrio Regio Nordeste
Heloiza Helena Mendona A. Massanaro
Secretria Regio Centro-Oeste
Marilene Proena Rebello de Souza
Secretria Regio Sudeste
Ana Luiza de Souza Castro
Secretria Regio Sul
Conselheiros suplentes
Adriana Eiko Matsumoto
Celso Francisco Tondin
Cynthia Rejane Corra Arajo Ciarallo
Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues
Mrcia Mansur Saadallah
Maria Ermnia Ciliberti
Mariana Cunha Mendes Torres
Marilda Castelar
Roseli Goffman
Sandra Maria Francisco de Amorim
Tnia Suely Azevedo Brasileiro
Psiclogas convidadas
Angela Maria Pires Caniato
Ana Paula Porto Noronha

Conselheiras responsveis:
Conselho Federal de Psicologia:
Mrcia Mansur Saadallah e Monalisa Nascimento dos Santos Barros
CRPs
Carla Maria Manzi Pereira Baracat (CRP 01 DF), Alessandra de Lima
e Silva (CRP 02 PE), Alessandra Santos Almeida (CRP 03 BA),
Paula ngela de F. e Paula (CRP04 MG), Analcia Martins de Sousa
(CRP 05 RJ), Carla Biancha Angelucci (CRP 06 SP), Vera Lcia
Pasini (CRP 07 RS), Maria Sezineide C. de Melo (CRP 08 PR),
Wadson Arantes Gama (CRP 09 GO/TO), Jureuda Duarte Guerra
(CRP 10 PA/AP), Adriana de Alencar Gomes Pinheiro (CRP 11 CE/
PI/MA), Marilene Wittitz (CRP 12 SC), Carla de Santana Brando
Costa (CRP 13 PB), Elisngela Ficagna (CRP14 MS), Izolda de
Arajo Dias (CRP15 AL), Danielli Merlo de Melo (CRP16 ES),
Alysson Zenildo Costa Alves (CRP17 RN), Luiz Guilherme Araujo
Gomes (CRP18 MT) Andr Luiz Mandarino Borges (CRP19 SE),
Selma de Jesus Cobra (CRP20 AM/RR/RO/AC)

APRESENTAO

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Apresentao
O Conselho Federal de Psicologia (CFP) apresenta categoria
e sociedade em geral o documento de Referncias Tcnicas para
Atuao de Psiclogas(os) nos Centros de Ateno Psicossocial
CAPS, produzido a partir da metodologia do Centro de Referncia
Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas (Crepop). Este documento
busca construir referncia slida para a atuao da Psicologia na rea.
As referncias construdas possibilitam a elaborao de parmetros
compartilhados e legitimados pela participao crtica e reflexiva da
categoria. Elas refletem o processo de dilogo que os Conselhos vm
construindo com a categoria, no sentido de se legitimar como instncia
reguladora do exerccio profissional.
Por meios cada vez mais democrticos, esse dilogo tem se
pautado por uma poltica de reconhecimento mtuo entre as(os)
profissionais da Psicologia, assim como, pela construo coletiva de
uma plataforma profissional que seja tambm tica e poltica.
Esta publicao marca mais um passo no movimento recente de
aproximao da Psicologia com o campo das Polticas Pblicas. Aborda
cenrio delicado do sofrimento psquico, da Reforma Psiquitrica,
assim como o da evoluo das polticas de sade e sade mental no
Brasil. Evoluo esta que encarrega a Psicologia como a profisso
que estimula produo de sentidos novos, substituindo as relaes
tutelares pelas relaes contratuais para a integrao social e familiar
dos Usurios do sistema de sade mental.
A opo pela abordagem deste tema reflete o compromisso dos
Conselhos Federal e Regionais de Psicologia com a qualificao da
atuao das(os) psiclogas(os) em todos os seus espaos de atuao.
HUMBERTO VERONA
Presidente do Conselho Federal de Psicologia

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14

Sumrio
APRESENTAO
PREFCIO
CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas
Objetivo e Campo de Atuao
A Pesquisa do CREPOP/CFP
Processo de elaborao de Referncia Tcnica
O Processo de Consulta Pblica
INTRODUO
EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS DE SADE MENTAL
Consideraes Sobre as Polticas de Sade No Brasil
EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE
SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA
Histria da Psicologia e sua Relao com as Polticas
Pblicas de Sade / Sade Mental
A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na
Reforma Psiquitrica
Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental
As Prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS
EIXO III: A ATUAO DA(O) PSICLOGA(O) NA
POLTICA DO CAPS
O Modo de Fazer: desinstitucionalizao da prtica e
interveno na cultura
A Clnica no Territrio e o Confronto com as Verdades
do Manicmio
Trabalho em Rede: uma resposta sempre complexa e
necessria desconstruo do manicmio
EIXO IV GESTO DO TRABALHO

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19
19
19
20
22
25
27
45
45

73
73
78
83
85
91
91
97
101
107

Consideraes sobre a Gesto dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS


Os Desafios da Gesto Cotidiana do Trabalho nos
CAPS
Formao Profissional
Consideraes Finais
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXO I

16

107
109
115
117
119
123

Prefcio

17

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PREFCIO
CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e
Polticas Pblicas
O Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas
Pblicas consiste em uma ao do Sistema Conselhos de
Psicologia que d continuidade ao projeto Banco Social de
Servios em Psicologia, referindo-se a uma nova etapa na
construo da presena social da profisso de psicloga(o) no
Brasil. Constituiu-se em uma maneira de observar a presena
social da (o) psicloga (o) e do movimento da Psicologia no seu
Protagonismo Social.
Nesse sentido, a ideia fundamental produzir informao
qualificada para que o Sistema Conselhos possa implementar
novas propostas de articulao poltica visando maior reflexo
e elaborao de polticas pblicas que valorizem o cidado
enquanto sujeito de direitos, alm de orientar a categoria sobre
os princpios ticos e democrticos para cada poltica pblica.
Dessa forma, o objetivo central do Crepop se constituiu para
garantir que esse compromisso social seja ampliado no aspecto
da participao das(os) psiclogas(os) nas polticas pblicas.
Dentre as metas do Crepop esto, tambm, a ampliao da
atuao da(o) psicloga(o) na esfera pblica, contribuindo para
a expanso da Psicologia na sociedade e para a promoo dos
Direitos Humanos, bem como a sistematizao e disseminao
do conhecimento da Psicologia e suas prticas nas polticas
pblicas, oferecendo referncias para atuao profissional
nesse campo.
Cabe tambm ao Crepop identificar oportunidades
estratgicas de participao da Psicologia nas polticas pblicas,
alm de promover a interlocuo da Psicologia com espaos
de formulao, gesto e execuo em polticas pblicas.
Objetivo e Campo de Atuao
O conjunto de aes em pesquisa desenvolvidas pelo Sistema
Conselhos de Psicologia, por meio do Crepop, est organizado
a partir da diretriz Investigao Permanente em Psicologia e
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Polticas Pblicas, que consiste em pesquisar nacionalmente


o fazer das(os) psiclogas(os), diante das especificidades
regionais.
A proposta de investigar a atuao de psiclogas(os) em
polticas pblicas especficas visa apreender o ncleo da prtica
profissional da(o) psicloga(o), considerando reas distintas
nas Polticas Pblicas. Todas as reas so eleitas a partir de
critrios como: tradio na Psicologia; abrangncia territorial;
existncia de marcos lgicos e legais e o carter social ou
emergencial dos servios prestados.
A eleio do CAPS como rea de investigao da atuao
profissional de Psiclogas(os) surgiu a partir de uma demanda
da categoria, observada no V Congresso Nacional de
Psicologia-CNP, realizado em 2004. Esse tema emergiu junto
a tantos outros que apontavam para o Sistema Conselhos a
necessidade de uma maior qualificao e orientao para a
prtica nos servios pblicos.
Para tratar de tema to caro para a Psicologia, a comisso de
elaborao dessa referncia e com intuito orientar o texto desta
referncia, decifiu por apresentar a seguir a definio do Servio
no Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, suas estruturas, a
rede de atendimento para introduzir conceitos e contexto sobre
os quais esta referncia tratar, fomentanto assim o imaginrio
e o interesse do leitor.
A Pesquisa do Crepop
A metodologia de pesquisa do Crepop se divide em trs
circuitos: o primeiro o Levantamento de Campo com o objetivo
de delimitar o campo de investigao; o segundo trata da
Investigao da Prtica com objetivo de aplicar, em todos os
Regionais, os instrumentos definidos como necessrios para a
investigao nacional; e o terceiro a Produo de Referncia
consiste no processo de elaborao de referncias tcnicas,
especficas para cada rea investigada.
O processo investigativo da Rede Crepop implica na
construo e atualizao de um banco de dados para comportar
20

informaes referenciadas, inclusive geograficamente, sobre


profissionais de Psicologia, legislaes, documentos, programas
e entidades que desenvolvem aes no campo das Polticas
Pblicas. Faz parte da metodologia a participao voluntria,
tanto na etapa dos questionrios quanto na etapa dos grupos.
Processo de elaborao de Referncia Tcnica
Os Documentos de Referncia, ou Referncias Tcnicas,
so recursos que o Conselho Federal de Psicologia oferece
s (aos) psiclogas (os) que atuam no mbito das polticas
pblicas, como instrumento para qualificao e orientao de
sua prtica profissional.
Sua redao elaborada por uma Comisso Ad-hoc
composta por um grupo de especialistas reconhecidos por suas
qualificaes tcnicas e cientficas, por um conselheiro do CFP
mais um conselheiro do Comit Consultivo e um Tcnico do
Crepop. O convite aos especialistas feito pelo CFP e no
implica em remunerao, sobretudo, porque muitos desses
so profissionais que j vinham trabalhando na organizao
daquela poltica pblica especfica, e recebem o convite como
uma oportunidade de intervirem na organizao da sua rea de
atuao e pesquisa.
Nesta perspectiva, espera-se que esse processo de
elaborao de referncias tcnicas reflita a realidade da prtica
profissional e permita tambm que o trabalho que vem sendo
desenvolvido de modo pioneiro por muitas (os) psiclogas (os)
possa ser compartilhado, criticado e aprimorado, para uma
maior qualificao da prtica psicolgica no mbito das Polticas
Pblicas. (CFP, 2012)
Para construir as Referncias Tcnicas para atuao no
CAPS, foi formada uma Comisso em 2009, composta por
quatro especialistas que voluntariamente buscaram qualificar a
discusso sobre atuao das (os) psiclogas (os) no campo da
sade mental.
Para elaborar o documento esse grupo precisou, a partir
das anlises dos dados e resultados da pesquisa, que
apresentavam a participao de psiclogas (os) atuando nas
21

diferentes modalidades dos CAPS, fazer uma delimitao na


abordagem da referencia tcnica. A Comisso de especialistas
do Documento de Referncia sobre CAPS reconheceu as
diferentes modalidades de CAPS, suas especificidades e, ao
mesmo tempo, sua organizao e funcionamento a partir de
princpios comuns.
Diante disso, este documento no pretende abordar aspectos
especficos a atuao em cada modalidade de CAPS. A escolha
feita durante o processo de elaborao do documento foi tomar
como referncia a atuao nos CAPS I, II e III. A comisso
entende que essa referncia tambm contribuir com o trabalho
em outros tipos de CAPS. Ao mesmo tempo, reconhece que a
atuao da (o) psicloga (o) no CAPSi e no CAPS ad requer
referncias que respondam aos desafios especficos das
demandas neles atendidas.
Vale destacar que o Sistema Conselhos de Psicologia, por
meio do Crepop, possui o compromisso de tambm referenciar
a prtica profissional de psiclogas (os) nas polticas pblicas
sobre lcool e outras Drogas.
O Processo de Consulta Pblica
A Consulta Pblica um sistema criado e utilizado em vrias
instncias, inclusive governamentais, com o objetivo de auxiliar
na elaborao e coleta de opinies da sociedade sobre temas
de importncia. Esse sistema permite intensificar a articulao
entre a representatividade e a sociedade, permitindo que esta
participe da formulao e definio de politicas pblicas. O
sistema de consulta pblica permite ampliar a discusso da
coisa pblica, coletando de forma fcil, gil e com baixo custo
as opinies da sociedade.
Para o Sistema Conselhos de Psicologia/ Rede Crepop, a
ferramenta de consulta pblica abriu a possibilidade de uma
ampla discusso sobre a atuao da (o) psicloga (o) no
CAPS, permitindo a participao e contribuio de setores
especializados, da sociedade em geral e, sobretudo, de toda
a categoria na construo sobre esse fazer da (o) psicloga
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(o). Assim, o processo de elaborao do documento torna-se


democrtico e transparente.
Com relao ao documento de referncias tcnicas para
atuao de psicloga (o) no CAPS, a consulta pblica foi
realizada no perodo de 30 de abril a 26 de junho de 2012 e
contou com a participao de 338 psiclogas (os) e gestores
que tiveram acesso ao documento, tendo o texto em consulta
recebido, ao todo, 17 contribuies. Junto a esse processo foi
realizado um debate on-line, no dia 23/05/12, sobre o mesmo
tema com a participao de 2005 profissionais, gestores,
professores e alunos de Psicologia.

23

INTRODUO

26

INTRODUO
Para apresentar este tema to caro para a Psicologia, a
comisso de elaborao dessa referncia, com intuito de
orientar o texto, optou por construir uma introduo com a
definio do Servio no Centro de Ateno Psicossocial-CAPS,
sua estrutura e a rede de atendimento, para depois introduzir
conceitos importantes, alem do contexto sobre os quais esta
referncia tratar.
Os Centros/Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS/NAPS)
so servios da rede pblica de sade que visam, como parte de
uma rede comunitria, substituio dos hospitais psiquitricos
- antigos hospcios ou manicmios - e de seus mtodos para
cuidar de transtornos mentais. Foram institudos por meio da
Portaria/SNAS N 224 - 29 de Janeiro de 1992 (BRASIL, 2001).
A respeito da constituio do primeiro CAPS no Brasil, afirma
Goldberg: A expectativa dos profissionais dessa instituio
era oferecer um cuidado personalizado aos pacientes, com a
complexidade que cada caso requer, por perodos to longos
quanto o tipo da evoluo de sua doena exigisse e sem afastlos da famlia e da comunidade (GOLDBERG, 1998, p.12).
Assim, o CAPS servio estratgico na concretizao da atual
poltica de Sade Mental do Brasil, que pretende oferecer uma
rede de servios substitutiva aos hospitais psiquitricos, capaz
de responder s necessidades das pessoas com sofrimento
psquico respeitando sua cidadania e o cuidado em liberdade.
No contexto da Reforma Psiquitrica, os servios substitutivos
devem ter a misso de superar o paradigma manicomial,
direcionados por novas bases e valores ticos que venham a
produzir uma nova forma de convivncia solidria e inclusiva.
Os CAPS tm se constitudo como dispositivos que buscam
tornarem-se substitutivos s internaes psiquitricas,
oferecendo, alm da ateno crise, um espao de convivncia
e a criao de redes de relaes que se alarguem para alm dos
locais das instituies, atingindo o territrio da vida cotidiana
dos usurios.
Atualmente, a Rede de Sade Mental composta por
27

um conjunto de equipamentos e servios de atendimento


integral e humanizado, conforme descrito a seguir:
Centro de Ateno Psicossocial CAPS: So instituies
destinadas a acolher pessoas com sofrimento psquico grave
e persistente, estimulando sua integrao social e familiar,
apoiando-os em suas iniciativas de busca da autonomia.
Apresenta como caracterstica principal a busca da integrao
dos usurios a um ambiente social e cultural concreto, designado
como seu territrio, o espao da cidade onde se desenvolve a vida
cotidiana de usurios e familiares, promovendo sua reabilitao
psicossocial. Tem como preceito fundamental ajudar o usurio a
recuperar os espaos no protegidos, mas socialmente passveis
produo de sentidos novos, substituindo as relaes tutelares
pelas relaes contratuais, especialmente em aspectos relativos
moradia, ao trabalho, famlia e criatividade.
A atual poltica prev a implantao de diferentes tipos de
CAPS:
CAPS I Servio de ateno sade mental em municpios com
populao de 20 mil at 70 mil habitantes. Oferece atendimento
dirio de 2 a 6 feira em pelo menos um perodo/dia.
CAPS II Servio de ateno sade mental em municpios com
populao de 70 mil a 200 mil habitantes. Oferece atendimento
dirio de 2 a 6 feira em dois perodos/dia.
CAPS III Servio de ateno sade mental em municpios com
populao acima de 200 mil habitantes. Oferece atendimento
em perodo integral/24h.
CAPS ad Servio especializado para usurios de lcool e
outras drogas em municpios de 70 mil a 200 mil habitantes.
CAPS ad III Servio especializado para usurios de lcool e
outras drogas em municpios com populao acima de 200 mil

1 - Para conhecer toda metodologia de elaborao dos documentos de


referncias tcnicas do Sistema Conselhos/Rede Crepop, ver Documento de
Metodologia do Crepop 2011, in http://crepop.cfp.org.br
2 - Ver http://crepop.cfp.org.br

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habitantes, por perodo integral/24h.


CAPS i - Servio especializado para crianas, adolescentes e
jovens (at 25 anos) em municpios com populao acima de
200 mil habitantes.
Segundo dados atualizados do Ministrio da Sade, existem
hoje no Brasil 822 CAPS I; 431 CAPS II; 63 CAPS III; 272
CAPS ad e 149 CAPSi e 5 CAPS ad III perfazendo um total de
1742 servios. (Sade Mental em dados 10 - BRASIL, 2012)
Servios Residenciais Teraputicos SRT: So casas
localizadas no espao urbano, constitudas para responder s
necessidades de moradia de pessoas com sofrimento psquico
graves, egressas de hospitais psiquitricos ou hospitais de
custdia e tratamento psiquitrico, que perderam os vnculos
familiares e sociais; moradores de rua com transtornos
mentais severos, quando inseridos em projetos teraputicos
acompanhados nos CAPS. So 625 casas implantadas
no Brasil, com 3.470 moradores em 2011. (BRASIL, 2012)
Programa de Volta para Casa PVC: Este programa foi
institudo pela Lei Federal 10708 de 31 de julho de 2003, e
tem por objetivo garantir a assistncia, o acompanhamento e a
integrao social, fora da unidade hospitalar, de pessoas com
sofrimento psquico, com histria de longa internao psiquitrica
e tambm nos hospitais de custdia e tratamento (02 anos ou
mais de internao ininterruptos). parte integrante deste
Programa o auxlio-reabilitao, pago ao prprio beneficirio
durante um ano, podendo ser renovado, caso necessrio. So
3.961 beneficirios do PVC no pas em 2011. (BRASIL, 2012)
Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
de sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras

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drogas: So leitos de retaguarda em hospital geral com


metas de implantao por todo o Brasil. (BRASIL, 2012).
Centros de convivncia: Os Centros de Convivncia so
estratgicos para a incluso social das pessoas com transtornos
mentais e pessoas que fazem uso de crack, lcool e outras
drogas, por meio da construo de espaos de convvio e
sustentao das diferenas na comunidade e em variados
espaos da cidade. (BRASIL, 2011). Estes dispositivos
ainda no recebem financiamento do Ministrio da Sade.
Unidade Bsica de Sade: A Unidade Bsica de Sade
como ponto de ateno da Rede de Ateno Psicossocial tem
a responsabilidade de desenvolver aes de promoo de
sade mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais,
aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, compartilhadas, sempre que necessrio, com os demais
pontos da rede. As aes da Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) e Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) esto
referenciadas nas Unidades Bsicas de Sade. (BRASIL, 2011)
Consultrio na Rua: Equipe constituda por profissionais
que atuam de forma itinerante, ofertando aes e cuidados de
sade para a populao em situao de rua, considerando suas
diferentes necessidades de sade. No mbito da Rede de Ateno
Psicossocial responsabilidade da Equipe do Consultrio na
Rua ofertar cuidados em sade mental para (i) pessoas em
situao de rua em geral; (ii) pessoas com transtornos mentais
e (iii) usurios de crack, lcool e outras drogas, incluindo
aes de reduo de danos, em parceria com equipes de
outros pontos de ateno da rede de sade. (BRASIL, 2011)
Escola de Redutores de Danos (ERD): As Escolas de Redutores
de Danos do SUS tem como objetivo a qualificao da rede de
servios, por meio da capacitao terica e prtica de segmentos
profissionais e populacionais da comunidade, que atuaro na
30

rede de ateno substitutiva em sade mental, com a oferta de


aes de promoo, preveno e cuidados primrios, intra ou
extramuros, que superem a abordagem nica de abstinncia.
(BRASIL, 2010).
Em 2005, o Ministrio da Sade apresentou como referncia
para constituio de rede de sade mental o seguinte desenho:

Fonte: Extrado do Relatrio 15 anos aps Caracas - Ministrio da Sade, 2005, p. 26.
Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf.

Nesta perspectiva a implementao da rede substitutiva


priorizou de forma estratgica a implantao e ampliao dos
CAPS, tornando acessvel outro modo de cuidado, a reduo
de leitos em instituies psiquitricas e consequentemente a
construo de uma nova cultura assistencial, dando visibilidade
questo da sade mental. importante salientar que no
processo de implantao da reforma psiquitrica at o ano
de 2010 haviam sido fechados 32.735 leitos em Hospitais
Psiquitricos no Brasil. (BRASIL, 2011)
pelo papel estratgico dos CAPS na rede substitutiva
de cuidado em sade mental que se justifica sua eleio para
31

pesquisa e produo de referncia pelo Crepop.


Em Dezembro de 2011, o governo brasileiro estabelece entre
suas prioridades na sade, a Rede de Ateno Psicossocial
(RAPS) pela Portaria GM/MS n 3.088/2011 , preconiza o
atendimento a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e
com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas. Essa portaria impacta diretamente a estrutura da Rede
de atendimento da Sade Mental.
A RAPS passam a serem formadas por sete componentes
da Rede de Sade, desde a Ateno Bsica , passando
pela
Ateno Psicossocial Especializada, a Urgncia e
Emergncian e a Ateno Residencial de Carter Transitrio.
As RAPS tambm so compostas pelos componentes da
Ateno Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e a
Reabilitao Psicossocial.
Resultados da Pesquisa CREPOP/CFP
A pesquisa sobre atuao de psiclogas(os) no CAPS
foi realizada no ano de 2007, entre os meses de setembro
a novembro, tendo sido realizada em duas etapas, uma
etapa nacional, do tipo descritiva, a partir de um instrumento
online; e uma etapa qualitativa, realizada pelas unidades
locais do Crepop, localizadas nos Conselhos Regionais.
Ressalta-se que, poca, o Sistema Conselhos contava
com apenas 16 Crepops Regionais. Sero apresentados a
seguir alguns dados relativos pesquisa realizada com as(os)
psiclogas(os) que atuavam nos CAPS no ano de 2007.
Etapa Descritiva Questionrio online:
Os resultados da pesquisa descritiva revelaram um conjunto
de 382 psiclogas(os) respondentes. Sobre os aspectos
sociodemogrfico a pesquisa apresentou o seguinte perfil,
82,7% de mulheres; 39,1% com at 30 anos de idade; 37,2%
encontram-se na regio Sudeste. Sobre a formao, a pesquisa
identificou que 71,1% tm ps-graduao, sendo 81,3%
32

especializao Latu-sensu e 59% da rea da Psicologia


Clnica; 16,1% exercem atividade docente; 30,8% realizaram
pesquisa cientfica sobre o tema.
Sobre a atuao profissional foi identificado que as/
os respondentes atuavam em diferentes modalidades de
atendimento nos CAPS. Destes, 43,2% trabalhavam em CAPS
I, 32,5% em CAPS II; 13,4% em CAPS ad; 7,9% em CAPSi
e 3,1% em CAPS III. Quanto ao tempo de atuao, 38,1%
atuavam no CAPS h menos de dois (2) anos; 85,3% trabalham
em Organizaes Pblicas; 39,4% tm vnculo de trabalho
regido por Estatuto de Servidores Pblicos. Destaca-se como
dado importante para a citada pesquisa, a identificao de
que apenas 33,1% do total, embasam seu trabalho na Poltica
Nacional de Sade Mental. Ainda sobre desenvolvimento
do trabalho no CAPS, 35,5% desenvolvem atividades de
assistncia/ tratamento Psicolgico; 88% trabalham em
conjunto com equipe multiprofissional reduzida; 52,7% utilizam
frequentemente entrevistas como recurso de trabalho;
Ainda na pesquisa descritiva havia quatro questes abertas
acerca das questes do dia-a-dia das(os) psiclogas(os). A
primeira questo pedia descreva em detalhes o que voc faz
em uma semana tpica de trabalho, com nfase nas atividades
relacionadas ao campo do CAPS. A segunda, Quais so os
desafios especficos que voc enfrenta no cotidiano de seu
trabalho e como voc lida com estes?. A terceira, Quais
novas prticas voc e/ou seus colegas tm desenvolvido ou
conhecem que esto produzindo bons resultados que podem
ser consideradas uma inovao neste campo. Descreva cada
uma dessas novas prticas e indique onde podemos encontrla (e-mail ou outra forma de contato). Por fim, Sugestes e
comentrios adicionais.
Ao descreverem o que fazem no dia-a-dia, primeira questo,
as(os) psiclogas(os) caracterizaram a populao atendida
e as aes especficas que realizam sozinhos e em equipe
multidisciplinar. Dentre as tarefas cotidianas destas(es)
profissionais, so realizados atendimentos individual ou grupal.
Atuam ainda em situaes de crise, em carter de urgncia,
33

atendendo usurias/os nos CAPS, em hospitais ou indo s


suas casas. Alguns profissionais tambm atuam produzindo
reflexes e conhecimento sobre o trabalho em Psicologia
atravs da publicao de artigos ou pesquisas, da divulgao
do trabalho desenvolvido por variados meios de comunicao
(jornais locais, rdios comunitrias, entre outros).
A anlise dos desafios, segunda questo, foi realizada
identificando os principais temas presentes nas respostas.
Quase totalidade dos registros feitos pelas/os participantes
da pesquisa, os desafios esto intimamente associados s
dificuldades vividas no cotidiano. Foram apontadas questes
polticas e administrativas, que se fizeram presentes quando
falaram sobre: implementao das polticas pblicas;
especificidades locais; burocracia; a inexistncia e implantao
de rede de assistncia integrada a esses servios especficos
de ateno em sade mental e modos de lidar com os desafios
polticos/administrativos. Houve relatos que se remeteram
mais diretamente instituio/local de trabalho em que as(os)
psiclogas(os) atuavam, como espao fsico e recursos
materiais; demanda e recursos humanos; as condies de
trabalho; e modos de lidar com os desafios relativos instituio/
local de trabalho.
Os relatos sobre a formao e a prtica profissional
foram sobre: capacitao: formao e atualizao; exerccio
profissional; sade do trabalhador; e reconhecimento da
profisso e/ou da(o) profissional. Sobre os modos de lidar com
os desafios relativos formao e a prtica profissional, uma
das principais estratgias adotadas para lidar com os dficits
da formao profissional em Psicologia e com a ausncia de
capacitaes nos locais de trabalho a busca de cursos de
especializao, de ps-graduao, a organizao de grupos de
estudos para que a equipe toda estude e discuta os princpios do
movimento antimanicomial e a luta para conseguir a superviso
3 - Informao verbal, so falas de psiclogas (os) e gestores atuante nos Centros
de Ateno Psicossocial, coletadas nos grupos realizados pelos Conselhos
Regionais, pesquisa qualitativa Crepop, de psiclogas (os) e gestores atuante
nos Centros de Ateno Psicossocial.

34

institucional. J os relatos sobre a relao com os usurios so


indicados vrios desafios relativos ao trabalho desenvolvido
com os usurios e seus familiares e aos modos como estes
se relacionam com as atividades propostas. Outro desafio
muito presente nesta relao com o usurio o de lidar com as
dificuldades socioeconmicas dos usurios, e com sua adeso
s atividades oferecidas. Por fim, nesta segunda questo, foram
relatados os desafios do trabalho com outros profissionais. No
CAPS o trabalho da(o) psicloga(o) realizado muitas vezes
em conjunto com profissionais da equipe multiprofissional que
compe o CAPS e algumas vezes envolve o trabalho com
profissionais de outros servios e de outras reas.
As respostas questo trs da pesquisa apresentavam trs
eixos argumentativos principais: conheo novas prticas; no
conheo novas prticas; e no h inovao. Destaca-se que
as respostas quanto a conhecer novas prticas na maioria das
vezes, refere-se s experincias da/o prpria/o profissional que
participou, praticamente no havendo referncias a outras/os.
Por fim, a questo quatro era um espao aberto para
comentrios e sugestes, os registros feitos pelas/os
participantes foi possvel identificar que a maioria das
respostas era relativa a sugestes dirigidas a diferentes
interlocutores. Entre eles endereadas principalmente a
esfera governamental/ gestores pblicos; universidades/
faculdades; e a outras/os profissionais da Psicologia que
atuam em CAPS, que fogem ao alcance desta pesquisa. As
sugestes ao Sistema Conselhos de Psicologia/Crepop foram
de novas pesquisas que sero consideradas posteriormente.
Etapa Qualitativa Reunies Especficas (RE) e Grupos
Fechados (GF):
As reunies especficas e os grupos fechados tm objetivos
diferentes. As reunies especficas so abertas participao
de profissionais que atuam nos CAPS, gestores, estudantes/
estagirios, alm das (os) psiclogas (os), e buscam discutir
a situao do campo pesquisado em determinada regio.
35

Diferentemente, os grupos fechados so compostos apenas


por profissionais da psicologia que esto trabalhando em
CAPS e tm por objetivo promover a discusso de temas mais
especficos realizao do trabalho psicolgico neste campo.
As Reunies Especficas foram propostas pelo Crepop
Nacional e organizadas localmente pelos CRPs. As reunies
foram orientadas a partir de roteiros previamente elaborados.
importante ressaltar que alguns CRPs se mostraram cientes da
diferena entre o que foi solicitado/orientado e o que foi possvel
realizar. Um dos aspectos apontado, por tcnicas/os dos CRPs,
foi a dificuldade de contatar os profissionais dos CAPS:
Inicialmente, tentamos entrar em contato com a
Coordenao de Sade Mental COSAM, atravs
da Secretaria de Sade, mas numa ida ao prdio da
Secretaria onde antes funcionava, soubemos que a
COSAM no funcionava mais l. Depois de um tempo,
soubemos que foi transferida para o local onde funciona
o Instituto de Sade Mental. (...) Quinze dias aps,
recebemos uma resposta com os contatos dos CAPS e
solicitando que nos dirigssemos diretamente gerncia
do CAPS pedindo as informaes sobre os psiclogos.
Neste meio tempo, a tcnica j havia entrado em
contato com o Adolescentro, por j conhecer o pessoal
que l trabalha, e com o COMPP, por ser perto de sua
residncia. (CREPOP/CFP, 2007)3

Os resultados da pesquisa qualitativa identificaram que a


implantao dos CAPS ocorria de maneira distinta nas diferentes
regies do Brasil, apontando que os principais problemas
eram relativos ausncia de polticas locais (estaduais e
municipais) e, consequentemente, de investimentos nos CAPS
e nos equipamentos da rede de sade mental, visto que, foram
registrados relatos de que, em muitos locais, no existia uma
rede de ateno sade mental ou, quando esta existia, no
estava articulada adequadamente.A anlise qualitativa dos dados
apontou tambm para questes de inconsistncia tcnica diante
das propostas da Poltica Nacional de Sade Mental, como a
permanncia de um modelo de ateno centrado na figura do
36

mdico; uma tenso entre uma abordagem psicossocial e uma


abordagem estritamente clnica; e que em alguns lugares, as
aes de sade mental ainda esto restritas ao espao do CAPS,
assim, a forma como a poltica est estruturada acaba contribuindo
para o aprisionamento das aes no interior da unidade.
CAPS de interior CAPS tudo(..) eu acho que a
grande barreira que vamos tentar ultrapassar, porque a
histria do psiclogo que t fazendo s os grupos, isso t
relacionado histria das APACS. E no interior muito
complicado. A sobrevivncia de CAPS muito complexa
(...) E outra coisa tambm que os psiclogos e
profissionais precisam fazer o trabalho extra muro. E
esse trabalho significa no estar ali fazendo as oficinas
e no estar necessariamente gerando uma APAC na
verdade fazemos entender que esse o trabalho mais
importante do CAPS. (CREPOP/CFP, 2007)

Sobre a prtica profissional da(o) psicloga(o), a anlise


dos dados demonstrou que, em geral, aparecem dificuldades
de diversas ordens, desde a falta de profissionais, ausncia de
superviso, falta de formao continuada, alm da dificuldade
de articular uma rede de referncia na regio para ampliar as
possibilidades de cuidado com os usurios, para transformar o
modelo de ateno s pessoas com sofrimento psquico e garantir
os princpios do SUS.
Nos relatos das reunies foi evidenciado que em muitos locais
no existe uma rede de ateno sade mental ou esta no est
articulada:
Na maioria das cidades/comunidades no existem servios
de reabilitao psicossocial, com os quais as equipes dos
CAPS possam construir uma ao complementar; (...) O
que existe em alguns locais so reunies entre servios
da rede pblica. Em geral setoriais, em poucos casos
observa-se aes intersetoriais, mas que no chegam a
funcionar como rede; (CREPOP/CFP, 2007)

Na ausncia de uma rede articulada, quando h necessidade


37

de encaminhamento de algum usurio para outro tipo de servio


na rea, uma estratgia utilizada para que isso ocorra se d pelo
conhecimento entre os profissionais das diferentes instituies:
No h rede de referncia articulada; os trabalhos em
rede geralmente tm mais a ver com relaes mais
prximas (pessoais) entre o profissional do CAPS com
outros, o que garante uma funcionalidade mnima da
rede. A prpria Coordenao de Sade Mental do Estado
no estimula nem oferece direo para esse tipo de
trabalho, nem h relatos dessa atividade das secretarias
municipais de sade. (CREPOP/CFP, 2007)

Apareceram diversos problemas em relao ao espao fsico e


falta de infraestrutura:
As unidades representadas no possuem uma estrutura
fsica adequada, h uma grande dificuldade em atender
aos usurios devido ao espao (no apropriado), o que
muitas vezes impede de ser realizado um bom trabalho,
inclusive nos trabalhos das oficinas. (CREPOP/CFP,
2007)
Em outra unidade o espao fsico do CAPS compatvel
com a demanda, mas o que complica que o ambulatrio
psiquitrico funciona no mesmo lugar e em dias de
atendimento complica um pouco. (CREPOP/CFP, 2007)

Muitas foram as queixas referentes falta de recursos materiais.


Esses englobam desde material de escritrio, alimentao para os
usurios, transporte para visitas domiciliares, at medicamentos:
Transporte para os usurios entre as dificuldades
materiais trazidas pelo grupo destacou-se a falta de
transporte para os usurios. Faltam carros para realizao
das visitas e transportes coletivos para atividades extramuros realizadas pelo Caps. (CREPOP/CFP, 2007)

Os Grupos Fechados foram propostos buscando analisar as

38

especificidades do trabalho dos profissionais da Psicologia nos


CAPS, nos modos de atuao e nos principais conflitos e dilemas
vividos no cotidiano da prtica profissional.
Os relatos indicam que de um modo geral as (os) psiclogas
(os) desenvolvem uma multiplicidade de tarefas no contexto do
CAPS e que h demandas tanto para atividades clnicas quanto
psicossociais, como indica o relato:
Foi relatado, tambm, que, nos CAPs os/as profissionais
de Psicologia desenvolvem as seguintes atividades:
triagem, coordenao de grupo operativo, atendimento
e acompanhamento individual (como tcnico de
referencia),
encaminhamento
para
profissionais
especficos, inclusive psicoterapeuta, atendimento
famlia, palestra para os usurios e famlia, tanto na
prpria instituio, CAPS, como nas comunidades de
origem dos usurios. (atividade de carter preventivo).
Realizam tambm, reunies tcnicas (com a equipe de
trabalho para discusso de admisses, altas e situaes
diversas), reunies clnicas (com todas as equipes, com
estudo, discusso de casos, informes e pontos de pauta),
reunies administrativas (abrange todos os funcionrios
a fim de tratar assuntos gerais), evoluo de pronturios,
visitas institucionais para estabelecer parceria e rede
de apoio psicossocial, visitas a residncia dos usurios,
elaborao de laudos, organizao e elaborao de
eventos comemorativos com a participao dos tcnicos,
usurios e familiares, atendimento em situao de crise
e superviso de estagirios. Essas atividades so
desenvolvidas tanto individualmente quanto em dupla
ou em grupos com outros profissionais. (CREPOP/CFP,
2007)

Um aspecto que aparece em vrios relatos relativo


centralidade do trabalho em equipe e importncia da articulao
dos diversos profissionais que compem as equipes:
L a gente no tem esse negcio de meu, seu, l
a gente tenta trabalhar como equipe. (CREPOP/CFP,
2007)
39

A atuao multiprofissional freqente e valorizada, mas


h alguma insegurana quanto a aes intersetoriais,
principalmente relacionadas a diagnose. comum, ainda
iniciativas de planejamento conjunto das aes e de
superviso tcnica, alm de estudos de caso. (CREPOP/
CFP, 2007)
Estamos aprendendo a fazer Psicologia dentro dos
servios, estamos aprendendo a trabalhar em equipe,
porque at ento a nossa prtica profissional era muito
mais aquela tradicional, em consultrio, com hora
marcada, com o seting teraputico estabelecido. Para o
CAPS ns vamos fazer as adequaes de acordo com a
realidade de cada oficina, levando-se em considerao
a criatividade das pessoas, levando-se em considerao
tambm o que est sendo trabalhado naquele momento.
(CREPOP/CFP, 2007)

O trabalho em grupo no contexto do CAPS tambm foi muito


valorizado nos relatos e para alguns este trabalho um facilitador
da ressocializao:
De acordo com os profissionais as potencialidades e
possibilidades da Psicologia nos CAPS tratam-se da
realizao de atendimentos que priorizem o trabalho
em grupo, buscando atravs destes atendimentos a
ressocializao dos usurios e por meio das oficinas de
gerao de renda e reinsero no trabalho. (CREPOP/
CFP, 2007)

Organizao do Documento
O documento de referencias tcnicas para a prtica de
psiclogas(os) no centro de ateno psicossocial - CAPS, est
dividido da seguinte forma:
Eixo I Dimenso tico-Poltica das Polticas de Sade
Mental A proposta deste eixo discutir aspectos da evoluo
das polticas de sade e sade mental no Brasil, como subsdio
para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que
influenciaram a constituio do Sistema nico de Sade e o
processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. O eixo aborda

40

a temtica Reforma Psiquitrica como um marco histrico e


conceitual de transformao na sade mental, destacando a
importncia deste movimento para essa reestrurao das prticas
de sade no pas.
Eixo II Psicologia e Polticas Pblicas de Sade Mental:
a necessria mudana de perspectiva
O objetivo deste eixo buscar compreender a relao histrica
da Psicologia com as Polticas Pblicas de Sade, especialmente
no mbito da Sade Mental. Destaca-seDestacando a insero
da Psicologia na Sade Pblica pelo mote do movimento da
Reforma Psiquitrica, valorizando este como balizador para a
relao da Psicologia e a Sade Metal. O eixo aborda ainda quais
as teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental se relacionam
com as prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS.
Eixo III A Atuao da (o) Psicolgica (o) na Poltica do
CAPS
Pretende-se neste eixo trazer reflexo a atuao de
psiclogas(os) nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS,
abordando o modo de fazer, a desinstitucionalizao da prtica
e interveno na cultura, a criao de lugares de tratamento e
convvio entre diferentes, de realizao de trocas simblicas e
culturais. O eixo tambm prope a reflexo sobre os desafios da
clnica no territrio e o confronto com as prtica da internao,
abordando os lugares e as prticas que desconstroem, em seu
fazer cotidiano.
Eixo IV Gesto do Trabalho
O objetivo deste eixo analisar as relaes da Gesto
dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS a partir da
implementao e consolidao do Sistema nico de Sade. O
eixo retrata das aes de promoo, preveno e recuperao
na rede de servios, nos diferentes nveis de gesto, refletindo
sobre a necessidade de se garantir a perspectiva de uma gesto
participativa.
No final, o documento apresenta uma lista de referncias que
clarificam e complementam questes abordadas no texto. Essas
referncias so importantes para embasar prticas e estudos
alm deste documento.
41

42

EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA


DAS POLTICAS DE SADE MENTAL

43

44

EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS


DE SADE MENTAL
Consideraes Sobre as Polticas de Sade No Brasil
Esse eixo tem por objetivo discutir alguns aspectos da
evoluo das polticas de sade e sade mental no Brasil, como
subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos
que influenciaram a constituio do Sistema nico de Sade e
o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. Esse sistema se
sustenta numa concepo de poltica pblica na qual o Estado,
entendido como Estado Democrtico de Direito, se organiza
para oferecer respostas aos problemas sociais, considerando
os direitos sociais historicamente conquistados pela sociedade,
dentre eles, aqueles relacionados sade.
No nosso pas, a situao crtica no enfrentamento dos
problemas de sade da populao imps a necessidade de
mudanas e desencadeou, a partir do final da dcada de 70, o
processo da Reforma Sanitria, que culminou com a construo
do Sistema nico de Sade, garantido pela Constituio Federal
de 1988, no seu capitulo II que trata da Seguridade Social,
especificamente na seo II que trata do direito sade - art. 196
a 200 (Brasil, 1988). A estruturao e a implementao desde
ento um processo dinmico e permanente. Concomitante a este
processo, impulsionada pelo Movimento de Luta Antimanicomial,
foi implementada uma nova poltica de Sade Mental, com o foco
prioritrio na construo de uma rede substitutiva aos Hospitais
Psiquitricos.
Vale destacar uma diferena: no campo da sade pblica, a
sade mental o locus da Reforma Psiquitrica, entretanto, h
entre sade mental e reforma psiquitrica, diferenas significativas.
Enquanto a primeira pode ser compreendida como inscrio de
diferentes estratgias que visam a produo de algum modo de
incluso de questes subjetivas na produo de bem-estar e de
sade, alcanando a diferentes sujeitos e situaes, por exemplo:
atividades voltadas para o empoderamento de mulheres vtimas
de processos de excluso ou violncia, crianas com dificuldades
45

de insero escolar; a segunda, refere-se a um processo


poltico de transformao da assistncia pblica ofertada aos
portadores de sofrimento mental. Um processo crtico que prope
a superao do manicmio ou do hospital psiquitrico como
resposta s questes postas pela loucura, por meio da criao de
novos lugares de tratamento os servios substitutivos, que se
constituem como espaos de convvio, sociabilidade e cuidado e
ferramentas de mudana da percepo social sobre a experincia
da loucura e o cidado em sofrimento mental.
Tanto a sade mental quanto a reforma psiquitrica, na resposta
que do demanda social, correm sempre o risco de servir
normalizao dos sujeitos, quando descuidam de questionar os
discursos que em nome da boa sade, prope a anulao das
diferenas, a produo da igualdade, no dos direitos, mas dos
comportamentos, como sada exitosa de um tipo de tratamento.
De todo modo, preciso reconhecer que o Ministrio da
Sade fez uma priorizao, por meio da poltica e do processo
da Reforma Psiquitrica, de atender a populao com sofrimento
mental com quadros clnicos mais graves, levando em conta
os princpios da equidade do SUS. Considera-se que a sade
mental um conceito muito mais abrangente e abarca uma serie
de outras pessoas com sofrimento mental que tambm merecem
cuidados, bem como intervenes em diversos projetos da sade
pblica e outros projetos de polticas sociais. A construo das
polticas de sade no Brasil tem antecedentes histricos que
merecem destaque. Apresentaremos a seguir alguns deles. Vale
salientar que a sistematizao que passa a ser apresentada est
baseada na obra de alguns autores, aqui citados. A partir da leitura
desses autores, fizemos uma diviso por perodos, resumindo
o funcionamento da poltica de cada perodo. Enfatizamos que
este trabalho no pretende ser uma extensa reviso bibliogrfica
sobre histrias de sade pblica no Brasil, mas situa alguns
marcos importantes para uma contextualizao bsica acerca dos
4 - Sobre esses acontecimentos, ver filme Polticas de Sade no Brasil: um
sculo de luta pelo direito sade - Documentrio do cineasta Renato Tapajs,
lanado pelo Ministrio da Sade em 2006. Na verdade uma verso atualizada
de um filme de 1982.

46

servios cujas referncias para atuao so aqui apresentadas.


No Brasil Colonial, o arcabouo poltico-administrativo era
marcado por estratgias de dominao entre os colonizadores
e a populao local, transformando as relaes sociais, de
trabalho e produo local at ento existentes, numa relao de
submisso da populao da colnia s normas e gerenciamento
do pas colonizador. Segundo Somarriba (1984), nos sculos XVI
e XVII, as aes de sade eram quase inexistentes como aes
estatais e existia um nmero irrisrio de mdicos. Prticas dos
curandeiros, parteiras e afins eram predominantes em nossa
sociedade. As primeiras aes de carter mais coletivo foram
feitas pelos senhores de engenho e tais aes eram dirigidas
mo-de-obra escrava. O aumento da demanda externa por
produtos agrcolas, de um lado e, ao mesmo tempo a escassez de
mo de obra, reduzida ao trabalho dos escravos nesse perodo,
tornou interessante e necessrio, para os senhores de engenho,
curar e estender a vida de seus escravos. Algumas medidas
foram tomadas de maneira mais homogneas, como: proteo
me escrava e aos recm-nascidos, instalao de enfermarias
e cuidados com a alimentao, vesturio e higiene nas grandes
fazendas. Em relao sade mental, existiam algumas
instituies, do tipo abrigos, que eram gerenciados pela Igreja
Catlica e que abrigavam os chamados loucos, muito embora,
em grande parte, essas pessoas eram assimiladas e toleradas
nas relaes sociais cotidianas. Essa situao se estende at
o perodo imperial, quando se instalam no Brasil as primeiras
instituies hospitalares e o desenvolvimento de prticas
cientficas de sade. A vinda da famlia real ao Brasil inaugura
processos de desenvolvimento social, cientfico e econmico,
de emergncia de formao intelectual e de institucionalizao
antes no assistidos no pas. Nesse momento, o Brasil cenrio
de fortalecimento e incentivo ao pensamento cientfico e a todo
aparato institucional de sua sustentao. A metrpole aqui.
Por isso, o Brasil tambm cenrio onde se instalam prticas
higienistas nos centros urbanos em expanso e onde o pensamento
eugnico ganha fora a servio da institucionalizao de formas
de pensar e de agir que respondam ao projeto emergente para
47

o pas nesse momento. Nesse contexto e em plena poltica de


higienizao, em meados do sculo XIX, mais precisamente em
1852, ainda no Brasil imperial, foi criado pelo Estado o primeiro
hospital psiquitrico no Rio de Janeiro, o Hospital Dom Pedro II.
Assim, nesse contexto que o Brasil vai reeditar, num primeiro
momento, em certa medida aquilo que representou nos pases
europeus ao longo do sculo XVII a grande internao, como
prtica de recolhimento daqueles que representam a desordem,
a partir de um projeto de controle social. Gradativamente e com
o desenvolvimento e o fortalecimento da presena do saber
psiquitrico e de outras cincias afins na organizao da instituio
mdica recm inaugurada, essas prticas se especializam e
ganham cada vez mais cientificidade, aprimorando-se diagnsticos
e prticas mdicas voltadas cura da doena mental.
Analisando historicamente as polticas de sade mental no
Brasil, devemos considerar que, do ponto de vista das aes do
Estado, a poltica de assistncia para o chamado louco, durante
muitos anos, se pautou pelo oferecimento populao de
tratamento em Hospitais Psiquitricos, manicmios ou hospcios.
Sabe-se que essa oferta no se deu por acaso, mas estava, e
ainda est, sustentada no chamado saber cientifico da psiquiatria,
disciplina da Medicina que se constituiu de forma efetiva no final
do sculo XIX e que ganhou atravs de Philipe Pinel, mdico
francs, o estatuto de cincia. A partir de ento, a loucura passou
a ser do domnio da medicina e a ser reconhecida como doena
mental. Enquanto tal passou a ser tratada em instituies prprias
e especificas, destinadas a esse fim. Dessa forma surgiu o
manicmio ou hospital psiquitrico, designado templo da loucura,
mas, sobretudo, da cincia e graas a ele a psiquiatria criou corpo,
enquanto especialidade. Essa histria se repete, ento, no Brasil.
Foi no espao dos hospcios que se criaram as primeiras geraes
de psiquiatras brasileiros, quando ainda nem havia uma ctedra
de psiquiatria nas faculdades de medicina. O manicmio, local
onde a loucura deve-se desvelar para o conhecimento mdico,
representa a prpria possibilidade de existncia da psiquiatria.
Segundo Filho (1996), com a proclamao da Repblica em
1889, surge a necessidade da criao de um estado-nao.
48

Isso, contudo, no destruiu as Oligarquias Regionais e nem os


resqucios monarquistas centralizadores. Na Primeira Fase da
Repblica (1889-1930), a sade teve como caracterstica principal
o carter filantrpico e emergencial. A sade pblica tratada
como rea especfica e seus recursos destinados assistncia
mdico-hospitalar e aes coletivas de controle de epidemias .4
Do ponto de vista da sade mental, o advento da Repblica
vai concretizar e intensificar a perspectiva citada acima de
transformao da loucura em doena mental e, portanto, objeto
de saber mdico especializado. O Hospcio Pedro II passa a se
chamar Hospital Nacional de Alienados e transformado em
instituio pblica em 1890. Sua natureza assistencial e seu
carter religioso perdem espao para o carter cientfico e para
o projeto mdico curativo orientado pela perspectiva da cincia
positivista. Tambm em 1890 criada a Assistncia Mdica e
Legal dos Alienados para organizao da assistncia psiquitrica
no Brasil. Em 1903 temos a primeira Lei Federal de Assistncia
aos Alienados. Percebe-se a clara institucionalizao e
cientificizao do tratamento loucura no Brasil. Assistiu-se nesse
perodo a participao da psiquiatria nas aes de saneamento
e reorganizao da vida urbana. No toa, v-se crescer na
populao psiquitrica em 31% o conjunto de estrangeiros.
Alm disso, destaca-se a implementao das colnias agrcolas
como aperfeioamento dos hospcios e a expanso do projeto
medicalizante. Ganham fora as ideias de preveno, profilaxia e
higiene mental, apoiadas nas teorias das degenerescncias, que
preveem predisposies individuais hereditrias para as doenas
mentais. assim que a anlise e o crivo moral adquirem carter
mdico-cientfico de diagnstico e que o projeto eugenista ganha
legitimidade no pas. Nessa perspectiva, criada em 1923 a Liga
Brasileira de Higiene Mental. Assim, problemas sociais diversos
e uma srie de processos que representavam degradao
moral so naturalizados e tem sua responsabilidade atribuda
s suas vtimas, por meio das perspectivas e leituras biolgicas,
hereditrias e organicistas (Rosa, 2003). Na Segunda Fase da
Repblica (1930-1945), temos um Estado com caractersticas
modernizadoras, sustentadas por uma coalizo no hegemnica,
49

composta de grupos de oligarquias e da burguesia emergente. A


marca do governo foi de uma postura autoritria, instalando uma
estrutura administrativa corporativa, sob o arcabouo poltico
populista. Dois pontos merecem destaque no que tange sade
(FILHO, 1996). O primeiro deles diz respeito ao fato da Constituio
de 1934 ter definido as responsabilidades especficas do Estado
no que se refere legislao sobre normas de assistncia
social, s estatsticas de interesse coletivo, ao exerccio das
profisses liberais e tcnico-cientficas, aos cuidados com a
sade e assistncia pblicas, fiscalizao das leis sociais,
s garantias na legislao trabalhista de assistncia mdica e
sanitria aos trabalhadores e gestante. Em relao ao segundo
ponto que merece destaque, afirmamos a responsabilidade da
Unio, Estados e Municpios no estmulo educao eugnica,
no amparo maternidade e infncia, na adoo de medidas
legislativas e administrativas, no compromisso com a restrio
da mortalidade e morbidade infantis e na determinao de
aes de higiene social, para impedir a propagao de doenas
transmissveis. Nesse contexto, foi proposto o cuidado da higiene
mental e houve incentivo luta contra os venenos sociais.
Do ponto de vista da assistncia psiquitrica, promulgada
em 1934 a segunda Lei Federal de Assistncia aos Doentes
Mentais que dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e a
proteo pessoa dos psicopatas e a fiscalizao dos servios
psiquitricos. A internao psiquitrica reforada como principal
meio de tratamento, assim como o poder do psiquiatra na direo
dos servios. A Lei tambm responsvel por afirmar, parcial
ou totalmente, a suspenso da cidadania do doente mental.
Ainda como marca da nova perspectiva em relao ao papel do
Estado na gesto da sade, a criao do Servio Nacional de
Doenas Mentais responsvel pela federalizao da assistncia
psiquitrica no Brasil nos anos de 1940. (ROSA, 2003)
Na Terceira Fase da Repblica (1946-1964) destaca-se a
Constituio de 1946. A partir dela, a Unio faz a organizao
da defesa permanente contra as grandes endemias, comea a
legislar sobre seguros e previdncia social, promove a defesa
e proteo da sade, legisla sobre o exerccio das profisses,
50

assegura a autonomia dos municpios quanto organizao de


alguns servios pblicos locais (sem especificar os servios de
sade) e determina a assistncia obrigatria maternidade,
infncia e adolescncia. Essa Constituio tambm estipulou
vencimentos integrais na aposentadoria de trabalhadores
vitimados por acidentes ou molstias profissionais contagiosas
ou incurveis.
Em relao assistncia psiquitrica, preciso afirmar a
existncia, nesse momento, de experincias de contestao em
relao ao modelo hegemnico at ento existente. O trabalho
de Nise da Silveira (1905-1999) que, no hospital de Engenho
de Dentro no Rio de Janeiro, produz uma importante tenso
e contestao claramente marcada na criao da Seo de
Teraputica Ocupacional (que deu origem ao Museu de Imagens
do Inconsciente) tem como mrito a crtica permanente reduo
do sujeito doena e a possibilidade de dar voz, expresso,
circulao e estabelecer relao a partir dos sentidos e significados
escondidos e sufocados pelo tratamento psiquitrico. Destaca-se
tambm a experincia anterior de Ulysses Pernambuco (18921943) que atuando em Recife ampliou a organizao assistencial
para servios abertos e ambulatoriais, opondo-se viso
organicista e enfatizando fatores psicolgicos e sociais como
determinantes dos processos psquicos. Apesar disso, as crticas
ento formuladas em relao aos modelos de assistncia no
foram suficientes para sua reverso. A partir de 1950, Institutos
de Aposentadoria e Penses incorporam internao psiquitrica
em sua cobertura assistencial, utilizando-se principalmente da
rede hospitalar privada. A partir da metade da dcada de 1950,
a disponibilidade das drogas psicotrpicas no mercado e a
necessidade de reparao de mo de obra para o desenvolvimento
capitalista vo tensionar a alterao das estruturas asilares.
(ROSA, 2003).
Na Quarta Fase Republicana (1964-1985), o pas esteve sob
o regime de Ditadura Militar e as possibilidades de avanos para
5 - Produtos expressivos deste perodo, como a reportagem: Nos pores da
loucura (Nas dcadas de 1970/1980), de Hiram Firmino e o filme Em nome da
razo (1979), de Helvcio Ratton, chocaram a opinio pblica.

51

o setor de sade obtidos no perodo anterior sofrem um recuo


significativo. As polticas refletidas nas legislaes sobre a sade
pblica tm carter discriminatrio, de natureza vaga e evoluo
lenta. A Constituio de 1967 no imprimiu na Carta Magna o
direito sade como inerente cidadania e o dever do Estado na
garantia do seu gozo. Ao contrrio, a assistncia mdica apenas
foi garantida aos trabalhadores e dependentes vinculados ao
sistema previdencirio, criando uma situao de pr-cidadania
para os demais brasileiros quanto ao direito sade. Destaquese que na Constituio de 1967 foi feita a organizao da polcia
federal para o combate ao trfico de entorpecentes; essa mesma
Constituio determinou a competncia da Unio para estabelecer
planos nacionais de sade e celebrar tratados e convnios com
os Estados estrangeiros e organizaes internacionais, alm de
permitir a colaborao entre entidades religiosas e o Estado.
Assegurou, ainda, a autonomia municipal quanto organizao
dos servios pblicos locais. (FILHO, 1996).
Como decorrncia, do ponto de vista da assistncia psiquitrica
a grande herana desse perodo a privatizao dos servios
com caractersticas clientelistas e a constituio da chamada
indstria da loucura. A criao do Instituto Nacional de Previdncia
Social estende aos trabalhadores segurados do sistema e seus
dependentes a assistncia psiquitrica. Esses so remetidos aos
hospitais da rede privada por meio da contratao de seus leitos
psiquitricos. Os leitos privados passam a crescer dez vezes mais
que os leitos pblicos. O perfil social da populao psiquitrica
cresce em trabalhadores previdencirios urbanos acometidos
por sofrimentos decorrentes das condies de trabalho impostas
pelo desenvolvimento econmico, o que altera tambm o perfil
nosolgico dessa populao, que passa a ser constituda por
diagnsticos como neuroses e alcoolismos, numa reedio da
psiquiatrizao de problemas sociais. A perspectiva preventista
se instala com fora, exigindo uma reformulao da assistncia
psiquitrica que vai apontar para ambulatorizao da assistncia
e reduo de custos com hospitais psiquitricos, sem, contudo,
uma diminuio efetiva no financiamento das internaes
psiquitricas. Assim, chegamos a um quadro de polarizao entre
52

a rede hospitalar psiquitrica e os servios ambulatoriais pontuais,


sem um efetivo questionamento da concepo que orientava os
modelos de tratamento. (ROSA, 2003)
Desta forma, em sntese, em relao assistncia psiquitrica,
desde o final dos anos 1950, o Brasil acumulava uma grave
situao nos hospitais psiquitricos: superlotao; deficincia
de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de
alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos
escassos. Como vimos, a partir do golpe militar de 1964, at
os anos 1970, proliferaram amplamente clnicas psiquitricas
privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por
meio da psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla
camada da populao brasileira. Criou-se assim a chamada
indstria da loucura. No final dos anos 1980, o Brasil chegou a
ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquitricos, sendo
20% pblicos e 80% privados, conveniados ao SUS, concentrados
principalmente no Rio de Janeiro, em So Paulo e em Minas Gerais.
Os gastos pblicos com internaes psiquitricas ocupavam o 2
lugar entre todos os gastos com internaes pagas pelo Ministrio
da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo
as mais simples, como o atendimento ambulatorial.
Tambm preciso citar que se estabeleceu a diviso entre
uma assistncia destinada aos indigentes recebidos pela
rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes
encaminhados aos hospitais privados conveniados. De
qualquer forma, as condies dos hospitais, privados ou pblicos,
continuava extremamente precria. Alm disso, o poder pblico
no exercia qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade
e da durao das internaes. Diversos vdeos, documentrios,
livros, publicaes denunciam essa situao em relao violao
de direitos e situao degradante dos hospitais psiquitricos .5
O Brasil ingressa na Quinta Fase Republicana com uma enorme
efervescncia de movimentos sociais, questionando a ausncia
do Estado na formulao e na garantia de polticas de sade a sua
populao. No que tange sade pblica, a sociedade se dividia
entre aqueles trabalhadores formais com carteira assinada que
tinham garantia de assistncia mdica e um grande contingente
53

da populao sem direito a assistncia.


Assim, na Quinta Fase da Repblica (1986-perodo atual),
com o fim da ditadura, passamos construo do Estado
Democrtico de Direito. nessa fase que temos o fortalecimento
e visibilidade social do Movimento da Reforma Sanitria e o
Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil. Vale destacar que
o Movimento de Reforma Sanitria inicia-se no final dos anos
1960 e incio dos anos 1970, com recuo no perodo da ditadura,
ganhando fora novamente no final dos anos 1970. A partir desse
Movimento, a abordagem dos problemas de sade se constitui
como a base terica e ideolgica de um pensamento mdicosocial que, ao olhar para o processo sade-doena, aponta para
os problemas estruturais no Brasil. Esse movimento ocorreu no
interior dos Departamentos de Medicina Preventiva e Social das
Universidades Federais do Brasil - DMPS. Os DMPS:
[...] foram a base na qual se desenvolveram a produo
de conhecimentos sobre o estado de sade da populao
e sobre a organizao das prticas sanitrias, produo
essa, frequentemente articulada com os modelos
experimentais de organizao da prtica mdica, quer
para efeito de demonstrao, quer para finalidade
didticas (DONNAGELO 1993, p. 26)

Paralelo a esse movimento, nos interiores das periferias


metropolitanas, principalmente na cidade de So Paulo, as donas
de casa, juntamente com a igreja, estavam se reunindo para
discutir as condies e agravos de sade da comunidade, nas
chamadas comunidades eclesiais de base.
Portanto, os anos de 1970 so anos de denncias e crticas.
Diversos segmentos sociais se organizaram nessa poca, ao
longo do processo de redemocratizao do pas. Nesse contexto,
segundo Czar Campos (2006) (MINAS GERAIS, 2006), o
Movimento de Trabalhadores em Sade Mental comeou a tomar
corpo: trabalhadores da rea se organizaram, apontando os
graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas
e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse

54

modelo.
A verdadeira fora de sustentao exercida pelo manicmio no
estava em produzir resultados teraputicos, mas sim de excluso
social, de excluso fsica, bem como de excluso em relao ao
universo da cidadania. No sendo o louco um cidado, sustentavase todo tipo de violncia contra o mesmo. Com a abertura poltica
que comea a dar visibilidade luta dos movimentos sociais,
buscou-se a implementao do regime democrtico, possibilitando
que, no setor da sade mental, os trabalhadores se manifestassem
junto sociedade sobre a assistncia psiquitrica brasileira.
Comea ento a se desencadear no Brasil, principalmente na
Regio Sudeste, uma srie de congressos, seminrios e debates
sobre o tema. O mesmo aconteceu de forma geral em relao
assistncia sade como um todo atravs do movimento de
Reforma Sanitria. Assim, o final dessa dcada foi marcado por
uma srie de denncias pblicas feitas pelos trabalhadores de
sade mental em relao s pssimas condies a que estavam
submetidos os portadores de sofrimento mental internados nos
manicmios.
Em Minas Gerais, aconteceu tambm nesse perodo, o III
Congresso Mineiro de Psiquiatria - 1979, que contou com a
participao de dois atores importantssimos que iriam influenciar
de maneira decisiva os coraes e mentes de centenas de
profissionais que atuavam neste setor: a presena do psiquiatra
italiano Franco Basaglia e do socilogo francs Robert Castel.
Ambos estavam atuando na Europa juntamente com outros
profissionais no sentido de mudar os rumos da assistncia
psiquitrica, produzindo textos, estimulando discusses tericas
sobre a psiquiatria, seu papel, funo e seus fundamentos
filosficos.
Instaurou-se a partir de ento, uma srie de debates e
seminrios sobre a realidade das instituies manicomiais. Era
preciso modificar, reformular e, principalmente, humanizar os
hospitais psiquitricos. Gastou-se quase 10 anos em discusses,
implementando programas que visavam a melhoria dessas
instituies. Essas discusses foram extremamente necessrias
a esse processo, mas faltava aos profissionais de sade mental
55

uma maior clareza do real significado dessas instituies e de


seu papel normalizador. O templo da loucura, bem como sua
existncia, permanecia inquestionvel.
Em dezembro de 1987 aconteceu a realizao do II Congresso
Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, em Bauru, So
Paulo. Na ocasio, foi proposta uma radicalizao do movimento
de trabalhadores, a partir da constatao de que a humanizao
dos hospitais, com a criao de programas ambulatoriais
(constituio de equipes de sade mental em unidades bsicas),
no havia sido suficiente para dar conta de produzir uma relao
diferente da sociedade com o fenmeno da loucura. Os loucos
continuavam a ser internados e segregados do convvio social.
Esse movimento se ampliou e passou a ser denominado de
Movimento da Luta Antimanicomial. Desde ento, o Movimento
se instituiu como um ator e um interlocutor de fundamental
importncia para o Estado implementar polticas pblicas que
atendam realmente s necessidades das pessoas com sofrimento
mental, criando condies para a sua incluso social. Assim, em
sntese, os marcos fundamentais desse perodo so:
Realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade (junho/1986)
Marco poltico decisivo para os rumos da sade pblica do Brasil
que apontou claramente para a construo do SUS Sistema
nico de Sade, quando discutiu o conceito de sade como direito
fundamental da pessoa humana, a necessidade da construo de
um sistema nico de sade e as bases de financiamento para o
setor. Ressaltamos a importncia da participao popular nessa
conferncia, representada pelos seus 5000 delegados.
Constituio Federal (1988)

6 - A Declarao foi proclamada no dia 14 de Novembro de 1990 pela Conferncia


Regional para a reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina
no contexto dos Sistemas Locais de Sade. Essa Conferncia foi convocada
pela Organizao Panamericana de Sade e da Justia, os Parlamentos e a
Previdncia Social, entre outros prestadores de servios.

56

Conhecida como a Constituio Cidad, garantiu o direito


sade no Captulo II Seguridade Social. Nos seus artigos 196
a 200 so expressos os princpios que definem a sade como
direito de todos e dever do Estado.
O Movimento de Luta Antimanicomial
Desde o final dos anos 70, vrios trabalhadores estavam
insatisfeitos e indignados com a assistncia oferecida s
pessoas com sofrimento mental do pas. Para publicizar tal
situao inmeras denncias na mdia, debates e seminrios
foram realizados no meio profissional, mas foi somente no final
dos anos 1980, precisamente durante a realizao do II Congresso
Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, realizado em
Bauru-SP, que foi realizada uma profunda avaliao da situao
da assistncia psiquitrica brasileira. Esta avaliao levou os
profissionais a promoverem uma ruptura decisiva em relao
situao vigente, propondo mudanas aos princpios tericos
e ticos da assistncia, e defenderem a radicalidade de uma
utopia ativa Por uma sociedade sem manicmios, como norte
para aqueles que decidiram fazer uma mudana na sociedade
na sua relao com os chamados loucos. Fica colocado para
aqueles que fizeram essa opo lutar contra todas as formas de
opresso social na busca da sua superao. Esse congresso
despertou sonhos e desejos de transformao efetiva das
relaes da sociedade com a loucura. Uma das invenes mais
significativas deste movimento foi a criao do 18 de Maio Dia
Nacional da Luta Antimanicomial. A proposta era de que nesse
dia acontecesse em todo pas a mobilizao de ncleos, ONGs,
associaes e servios pblicos de sade mental identificados
com os princpios do movimento, fazendo circular no mbito local,
na mdia, na cultura, nas relaes sociais as discusses sobre as
polticas de sade mental. Os profissionais, usurios, familiares e
simpatizantes ao movimento vo as ruas manifestar, por meio de
eventos culturais expressivos, a questo da loucura e sua relao
com a sociedade. O rompimento com a cultura manicomial seria
uma ao constante do Movimento, buscando e construindo
57

possibilidades de convvio com as diferenas, fazendo com que


a sociedade entendesse que a diferena algo que faz parte da
sociedade.
necessrio considerar que a implantao de uma nova poltica
de sade mental no pas sofreu a influncia de acontecimentos
importantes no campo da sade como um todo. J nos referimos
s conquistas do movimento da Reforma Sanitria, que levou
reformulao da poltica de sade expressa na VIII Conferncia
Nacional de Sade, a qual estabeleceu os princpios e as
diretrizes do Sistema de Sade Brasileiro. O conceito de sade foi
redefinido como sendo um direito inalienvel das pessoas e que
diz respeito sua qualidade de vida, transcendendo, portanto,
s doenas, estando muito mais relacionado com as condies
gerais de existncia, como moradia, saneamento bsico,
alimentao, condies de trabalho, educao e lazer. Sendo a
sade um direito do cidado e um dever do Estado, compete a
este ltimo a construo de um Sistema nico de Sade (SUS)
predominantemente pblico, descentralizando, hierarquizado,
equnime, com a participao e controle da populao na
implantao das polticas de sade e com a destinao adequada
de recursos para o setor. As polticas de Sade Mental esto
submetidas a esses princpios e diretrizes, bem como sofrem
presses e influncias de organismos internacionais. Assim, em
1990, a Declarao de Caracas6 estabeleceu a reestruturao da
assistncia psiquitrica na Amrica Latina, de forma a assegurar
o seu desenvolvimento em benefcio das populaes da regio.
Em 17 de Dezembro de 1991, a Organizao das Naes Unidas
props em assembleia a proteo das pessoas portadoras de
enfermidade mental e a melhoria da assistncia.
Vemos, assim, que a experincia de Reforma Psiquitrica
brasileira no est isolada. H, do ponto de vista mundial,
uma reviso das formas de relao e tratamento dispensado
loucura, ento concebida como doena mental, que influenciou
o processo brasileiro e com o qual ele, ento, passou a compor,
guardando suas especificidades. Nesse sentido, cabe uma rpida
reviso e destaque a pontos fundamentais de alguns processos
de reformas psiquitricas realizados na Europa e Estados Unidos
58

em torno da segunda metade do sculo XX.


Principalmente no final da Segunda Guerra Mundial, com
o projeto de Reconstruo Nacional da Europa sob princpios
democrticos, era necessrio rever o funcionamento dos hospitais
Psiquitricos. Importante considerar o enorme contingente
de pessoas jovens que estavam traumatizadas pelos efeitos
da guerra e a necessidade de recuper-las a fim de utilizar a
fora do seu trabalho no projeto de reconstruo dos pases.
A necessidade de implantar sistemas de sade e a existncia
de uma vontade coletiva de rever valores, de reconstruir as
sociedades sob bases e princpios de liberdade e de solidariedade
levaram a implantao de sistemas sanitrios e a necessidade
de reviso do funcionamento dos hospcios. Assim, h um
conjunto de movimentos, experincias e processos de Reforma
Psiquitrica vivenciados principalmente em pases europeus, que
produziro uma reviso das formas de tratamento da loucura e
da organizao da assistncia psiquitrica. Citemos alguns deles:
Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria de Setor (Frana)
Segundo Desviat (1999), a diretriz do modelo assistencial
da Psicoterapia Institucional a manuteno da instituio
psiquitrica, a partir da sua radical transformao. A sua
existncia no est em questo, pois o que faz a instituio
ser um manicmio so as relaes, prticas e lgicas que se
estabelecem na assistncia prestada aos internos. Nesta lgica,
todos esto doentes e a instituio deve ser tratada em seu
conjunto, alterando-se radicalmente as relaes estabelecidas,
de modo a horinzotaliz-las e transformar a instituio de cuidado
num espao de produo de liberdade, de participao, de
acolhimento das diferenas, de valorizao de cada sujeito.
Do ponto de vista sanitrio, a Frana adotou a territorializao e
a setorizao da assistncia, permitindo um melhor conhecimento
da populao, o que propicia a elaborao de programas de
sade num processo de maior aproximao entre os profissionais
e os usurios. a chamada Psiquiatria de Setor. Outro principio
do modelo a ideia de continuidade de tratamento ou seja, uma
59

mesma equipe deve se encarregar do paciente nos diferentes


servios e momentos do tratamento, desde a preveno at
a cura e a ps cura, tendo como base e referncia para o
acompanhamento o territrio a que pertence. O objetivo desse
modelo de se evitar que o hospital psiquitrico seja o centro da
ateno a sade mental, devendo o usurio ser prioritariamente
tratado nos servios extra-hospitalares.
As comunidades teraputicas no sistema de sade da GrBretanha
O funcionamento dos hospitais psiquitricos como
comunidades teraputicas foi uma experincia predominante
nos pases anglo-saxes. Nas comunidades teraputicas, a
responsabilidade pelo tratamento no apenas do corpo tcnico,
mas tambm de outros integrantes da comunidade, inclusive e
principalmente dos usurios. Nestas instituies pressupe-se
a criao de um ambiente de co-responsabilidade entre todos
que estejam na comunidade. O modelo de sade anglo-saxo
tambm previu a implantao de servios de sade mental dirio
com a criao de unidades psiquitricas em hospitais gerais. Um
ponto fundamental desse modelo a garantia de continuidade
do tratamento pelo mdico de sade da famlia. Tambm nesse
modelo a mesma equipe de sade mental atendia s demandas
ambulatoriais e hospitalares nos diferentes recursos da rea,
fossem de pacientes crnicos ou agudos. O sistema de sade
ingls dividido em regies e cada regio se divide em reas.
(COOPER, 1992; DESVIAT pag.37).
Psiquiatria comunitria ou preventiva (EUA)
de conhecimento de todos que o sistema de sade americano
no universal e to pouco se constitui como um direito de todos
e dever do estado. Os americanos tm o seu sistema de sade
ainda hoje dominado pelas seguradoras. No entanto, a sade
pblica se ocupa de dois programas naquele pas. O primeiro

60

direcionado para os pobres e ao tratamento das tuberculoses, de


portadores de doenas venreas, de usurios de lcool e outras
drogas e ao atendimento sade mental; o segundo o programa
de proteo pblica contra os riscos ambientais (DESVIAT, 1999).
Nos anos 1960, o governo Kennedy, criou os centros de sade
mental, que tinham dentre os seus objetivos a garantia de acesso
e de informaes adequadas populao alvo sobre a existncia
e as caractersticas dos diferentes programas, a gratuidade,
a nfase na preveno de doenas e a responsabilizao do
governo pelo doente e sua famlia. Esses centros deveriam
proporcionar atendimentos de emergncia e a hospitalizao
dos usurios 24 horas por dia, todos os dias da semana, as
consultas externas e a educao da comunidade. Tambm foram
implantados programas de ateno infantil, casas de transio,
programas para os usurios de lcool e outras drogas e o sistema
de avaliao. No entanto, esta poltica governamental no teve
xito, pois os centros estavam sem o suporte de um sistema
nacional de sade pblica e foram implantados em nmero
insuficiente para a demanda existente (DESVIAT, 1999).
Do ponto de vista conceitual, a psiquiatria americana foi marcada
pelas ideias de preveno de Gerald Kaplan, que consistia num
conceito de preveno em sade mental articulado em trs nveis.
O nvel primrio consistia em se intervir nas condies individuais
e ambientais de formao da doena mental; o segundo nvel
ocupava-se do diagnstico precoce das doenas mentais; e o
terceiro nvel referia-se readaptao do usurio vida social
aps o seu momento de crise e consequente melhora. O recurso
internao psiquitrica apenas ocorria quando esgotada outras
possibilidades de tratamento e apenas por curtos perodos de
tempo (DESVIAT, 1999, pag. 60 a 61).
A Psiquiatria democrtica italiana
A implantao do modelo italiano tem na figura do psiquiatra
Franco Basaglia e de outros psiquiatras que integraram o
seu grupo, como Franco Rotelli, a construo de uma nova
realidade para a psiquiatria, colocando em questo a existncia
61

da instituio psiquitrica no centro da discusso do processo


de reforma por entend-la como uma instituio de violncia e
violadora permanente dos direitos humanos e de cidadania. O
modelo italiano de assistncia tambm pressupe o modelo
territorializado, com a superao gradativa dos hospitais
psiquitricos e sua substituio por uma rede de servios de
sade mental cujo funcionamento integrado dentro do territrio,
prevendo que uma mesma equipe de sade mental deve fazer
desde as visitas domiciliares e demais acompanhamento do
paciente em todos os seus momentos. O projeto essencial
devolver aos sujeitos sua condio de cidadania e participao
social.
Todos esses modelos apresentam alguns pontos em comum
que merecem destaque, tais como:
- Os modelos se desenvolveram de maneira desigual dentro de
cada pas conforme cada regio.
- Regies onde se tem uma gama diferenciada de servios de
sade mental e projetos efetivos de reinsero social demonstram
que possvel prescindir dos hospitais psiquitricos.
- Evidenciam necessidade de investimentos de recursos
financeiros e a firme deciso dos grupos condutores da poltica
em se fazer a reforma com clareza dos princpios conceituais e
ticos que possibilitem efetivamente que os usurios de sade
mental possam se tratar em liberdade e ter uma existncia
digna, com seus direitos humanos respeitados.
- Guardada as devidas diferenas entre os modelos, fica claro
que todos buscam diminuir ou prescindir do hospital psiquitrico
como centro do tratamento.
- As reformas psiquitricas evoluem melhor quando realizadas
juntamente com as reformas sanitrias de cada pas.

62

- Os processos de reforma psiquitrica esto inseridos nos


contextos sociais e polticos de cada pas e sofrem os
reflexos das polticas mais amplas dos governos em relao
constituio de seus sistemas de sade.
O processo de reforma psiquitrica no Brasil

O processo de mudana no campo da assistncia em


sade mental que temos assistido no Brasil nos ltimos
anos, conhecido como Reforma Psiquitrica, apresenta uma
enorme complexidade, seja no campo poltico, assistencial
ou cultural a que est referida. A Reforma Psiquitrica
Brasileira tem antecedentes histricos distantes e mltiplos,
que esto ao mesmo tempo vinculados a movimentos
sociais, experincias de assistncia e transformao de
marcos tericos e conceituais relativos ao campo. No geral
e considerando a pluralidade que constitui essa trajetria,
temos como marca comum um processo no qual, em vrios
pases do mundo, e inclusive no Brasil, trabalhadores da
sade mental se posicionaram contra as condies de vida
e a forma excludente e desumana de ateno a que estavam
submetidas as pessoas portadoras de sofrimento mental. A
reforma psiquitrica brasileira sofreu e sofre a influncia de
todos os processos de reforma acima citados e apresenta
tambm suas particularidades de acordo com a diversidade
poltica cultural brasileira. Nossa reforma influenciada pelos
princpios conceituais de importantes autores da Europa
e Estados Unidos, mas tambm sofremos a influncia da
produo recente de inmeros profissionais de sade mental
de diferentes pontos do pas que constroem no cotidiano de
seu trabalho referncias importantes que compem a nossa
extensa rede nacional de sade mental, conforme buscamos
elencar ao final desse trabalho. De todo modo, importante
considerar que em cada pas esse processo se deu a partir
das condies objetivas e concretas configuradas. No Brasil,
como vimos, a instituio do SUS referncia fundamental
para organizao da Poltica de Sade Mental, posto que
63

nesse Sistema que ela se realiza. Considerando o processo


no qual esse se tornou possvel, a produo de uma srie
de marcos legais influram decisivamente na implantao
da reforma psiquitrica brasileira. Assim, passamos a citar
marcos essenciais para a consolidao e institucionalizao
da Reforma Psiquitrica como poltica de sade mental no
Brasil: a I Conferencia Nacional de Sade Mental (1987). A
realizao desta conferncia, como desdobramento da VIII
Conferncia Nacional de Sade, j citada anteriormente,
foi um momento importante de discusso da construo
de novas polticas assistenciais, de uma nova legislao
psiquitrica e da cidadania enquanto um eixo orientador
destas discusses. Nesta conferncia aconteceu uma
reunio paralela, que deu origem ao Encontro de Bauru.
Encontro de Bauru (1987). Criao do movimento
da Luta Antimanicomial com uma utopia ativa Por
Uma Sociedade Sem Manicmios. Criao do dia 18
de Maio como Dia Nacional de Luta Antimanicomial.
Lei 8080. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias. Esta lei entrou em vigor em 19 de Setembro
de 1990. A partir dela foi definida a responsabilizao da
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, com as
atribuies de elaborar as normas para regular as aes e
servios de Sade executados isoladamente ou em conjunto
por pessoas naturais ou jurdicas, de direito pblico ou
privado. Comeou-se a estruturar o Sistema nico de Sade.
Lei 8142, 28 de Dezembro de 1990. Esta lei surgiu
devido aos vetos que a Lei 8080/90 recebeu em relao
participao da comunidade (Artigo 11-vetado) e ao
repasse direto de recursos (2 e 3, do Art.33e 5 Art.35vetados). Com esta lei foi possvel garantir a participao da

64

comunidade no controle e fiscalizao do SUS, mediante


a criao dos Conselhos de Sade e das Conferncias de
Sade, visto que estes dispositivos so de fundamental
importncia para o crescimento do SUS. Tambm foi
disciplinada a transferncia dos recursos arrecadados
pela Unio para os Estados, Distrito Federal e Municpios.
Projeto de Lei Paulo Delgado (1989).
Mecanismo
importante para garantir a discusso por todo o territrio
nacional da proposta de criao de uma lei com o objetivo
de proteger, promover e melhorar a vida das pessoas com
transtornos mentais, por serem particularmente pessoas
vulnerveis e vtimas de abusos e violao dos seus direitos.
O projeto refletiria uma sociedade que respeita e cuida de
seu povo. A ideia de se fazer uma lei surgiu dos militantes
da luta antimanicomial, com o apoio total de um parlamentar
comprometido com um projeto de transformao nacional,
o ex-deputado federal Paulo Delgado. A lei deveria ser um
marco referencial para o desenvolvimento de polticas de
sade mental, para garantir ateno, tratamentos adequados e
apropriados proteo dos direitos de pessoas com transtornos
mentais e a promoo de sade mental das populaes.
Interveno no Hospital Psiquitrico Anchieta em Santos
(1989). Marco decisivo para viabilizao e a demonstrao de
que era possvel prescindir do hospital psiquitrico e realizar
sua substituio efetiva por uma rede de servios abertos de
ateno contnua, orientados pelo respeito cidadania dos
usurios. A construo de uma rede substitutiva ao hospital
psiquitrico no municpio de Santos em So Paulo inspirou a
criao em vrios municpios do pas de redes de sade mental.
II Conferencia Nacional de Sade Mental (1992).
Marco de consolidao da participao dos usurios na
conferncia e aprofundamento das discusses a respeito
das legislaes, assistncia e cidadania dos usurios. A III
Conferncia Nacional de Sade Mental (2001) contou com
65

grande participao dos usurios e ampliou o debate sobre


modelo assistencial, recursos humanos e financiamento. A
IV Conferncia Nacional Intersetorial de Sade Mental foi
conquistada pela Marcha dos Usurios a Braslia, em 2010.
Encontro Nacional dos usurios. I Encontro Nacional em
So Paulo (1991), II Encontro Nacional no Rio de Janeiro
(1992), III Encontro Nacional em Santos (1993), IV Encontro
Nacional em Goinia (2000). Marcos da participao crescente
de usurios e familiares no movimento da Luta Antimanicomial.
Um dos resultados desses encontros foi a aprovao da carta
de direitos e deveres dos usurios, no encontro de Santos.
I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial em Salvador
(1993) - Marco de consolidao de um movimento social de
abrangncia nacional com a participao de profissionais,
usurios e familiares. No encontro houve a definio do
processo organizativo do movimento e o importante espao
de troca de experincias antimanicomiais de todo pas. O
movimento realiza ainda, o II Encontro Nacional em Betim/
MG (1995), III Encontro Nacional em Porto Alegre/RS (1997),
IV Encontro Nacional em Paripueira/AL (1999), V Encontro
Nacional em Miguel Pereira/RJ (2001). Que deram origem a
dois movimentos: MLA Movimento da Luta Antimanicomial e a
RENILA Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial.
A Lei 10216 de 06/04/2001. Esta Lei foi fruto de um longo
trabalho no Congresso Nacional a partir do projeto de lei de
autoria do deputado Paulo Delgado, acima citado. Em todo
perodo de sua tramitao houve inmeras discusses,
debates, seminrios, no Congresso Nacional e por todo pas,
tendo finalmente sido aprovada uma legislao que, embora
no se expresse com a determinao do projeto original em
relao efetiva extino dos hospitais psiquitricos, aponta
para a reorientao do modelo assistencial e garante direitos
humanos mnimos aos portadores de sofrimento mental.

66

Apesar de termos, com a nova Constituio, uma legislao


inovadora e progressista, com diretrizes para a criao de polticas
fortes, ainda no alteramos significativamente as desigualdades
sociais para a efetiva criao de uma sociedade mais justa e
igualitria no que tange principalmente ao acesso e garantia
de qualidade das polticas pblicas. Os direitos sociais ainda
esto sendo tratados por reas ou setores segmentados. Apesar
dos avanos de uma Constituio que instituiu a seguridade
social, afirmando sade, previdncia e assistncia como reas
integradas de proteo social e exigindo a garantia de proteo
a riscos que podem atingir indistintamente todos os cidados,
o que se v atualmente so setores que funcionam ainda de
maneira fragmentada. Embora cada rea tenha por diretriz a
descentralizao de suas aes, ainda funcionam de maneira
vertical em todos os nveis de governo.
Os reflexos dessas formas de estruturao de polticas pblicas
aparecem cotidianamente nos servios ofertados s populaes,
especialmente aos grupos que necessitam de formas e estratgias
de proteo que requerem aes transversais e integradas,
especialmente os portadores de sofrimento mental, usurios de
lcool e outras drogas, idosos, crianas e adolescentes e outros
grupos vulnerveis de nossa sociedade.
Como foi visto anteriormente, o processo de construo das
polticas de sade no Brasil vem de um longo perodo, marcado
por um permanente tensionamento entre os anseios da sociedade
na conquista e garantia de seus direitos e a prpria organizao
e direo poltica do Estado Brasileiro.
O direito sade um dos pilares na constituio de uma
sociedade mais justa e democrtica. Efetiv-lo significa ir alm
dos servios assistenciais sanitrios. Sade um conceito que
expressa um processo complexo e a garantia de seu direito
revela essa complexidade tambm na medida em que se torna
necessria a construo de polticas especficas no interior da
poltica pblica de sade, como o caso da poltica de sade
mental.
A conquista da sade como direito de todos e poltica pblica
estatal , ao mesmo tempo, ainda uma luta. Inmeras resistncias
67

se reapresentam a cada momento sob novos desenhos. As


atuais tendncias e o fortalecimento efetivo da perspectiva da
privatizao, na medida em que se realiza em gestes concretas,
explicitam dificuldades de avanar o SUS, de realizar a qualidade
da assistncia, de constituir redes, de fazer concretizar os
princpios da ateno integral e do controle social. Embora
afirmada como direito, na construo das polticas locais de sade,
estaduais e municipais, assistiu-se uma enorme diversidade, com
a existncia de gestes que resistem implementao de uma
rede pblica de sade e de polticas sociais intersetoriais, o que
se desdobra em inmeras dificuldades na assistncia prestada
pelos trabalhadores nos servios existentes. No campo da sade
mental, embora exista um redirecionamento e ampliao dos
recursos para o setor, existe um constante tensionamento em
torno da inverso da lgica do modelo assistencial hospitalar para
a implantao de um modelo assistencial aberto e comunitrio.
A construo da rede de servios substitutivos (Centros de
Ateno Psicossociais - CAPS, Centros de Convivncia, Servios
Residenciais Teraputicos, Ncleos de Trabalhos Cooperados,
leitos em hospitais gerais, consultrios de rua, ateno sade
mental na ateno bsica) tem sido implementada por inmeros
municpios como novos espaos assistenciais, que objetivam
pr fim ao silenciamento e excluso que milhares de pessoas
trazem do chamado tratamento nos hospitais psiquitricos.
Contudo, h municpios e estados que ainda encontram fortes
resistncias e gestes que insistem em retomar e fortalecer
antigos modelos e perspectivas, fazendo, por exemplo, coexistir
o hospital psiquitrico, sucateando a rede substitutiva, ou (re)
investindo em modelos ambulatoriais.
O objetivo maior desses novos servios e da rede substitutiva
acolher e resgatar a subjetividade de cada um e, ao mesmo tempo,
possibilitar a construo de redes relacionais e de convivncia
social. A implantao de um modelo psicossocial implica numa
mudana de concepo acerca das pessoas com sofrimento
mental e na busca de sadas e construo de estratgias em
diversos campos que fazem conexo direta ou indiretamente com
o campo da sade mental, para fazer caber entre ns aquilo que
68

muitos consideram no ter cabimento: a loucura.


Esse desafio especialmente complexo nos dias atuais, dado
o momento delicado pelo qual passa o Sistema nico de Sade
SUS: as foras contrrias ao sistema se unem buscando a sua
privatizao, aliados aos tecnocratas do prprio sistema que
cedem a essas presses. Isso coloca em risco uma conquista
histrica do povo brasileiro: ter a sade como um direito inalienvel
e inequvoco.

69

70

EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS


PBLICAS DE SADE MENTAL:
A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA

71

72

EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE


SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE
PERSPECTIVA
Histria da Psicologia e sua Relao com as Polticas Pblicas de Sade / Sade Mental
As mudanas que se desenvolveram no Brasil a partir do
final do sculo XIX, relativas principalmente s transformaes
econmicas, de organizao social e seus desdobramentos
no campo cultural, foram de fundamental importncia para a
expanso do saber psicolgico nas reas da sade, da educao
e do trabalho. O crescimento do processo de urbanizao e
industrializao do pas e o agravamento de problemas sociais
enfrentados demandaram respostas que viriam a se concretizar
com a presena da Psicologia e de outras disciplinas subsidiando
os processos de administrao cientfica do trabalho, da sade e
da educao. (ANTUNES, 2001)
Coincidente com esse processo, vemos surgir nesse momento
os primeiros hospcios brasileiros, como resposta s demandas
de organizao social impulsionadas pelo progresso e as novas
configuraes do cenrio brasileiro. Nesse contexto, (...) a
medicina higinica como a medicina mental vai constituir um
discurso sobre todas as instncias da vida, invadindo as esferas
das relaes pessoais para mold-las segundo os propsitos da
ordem e da disciplina urbana (CUNHA, 1986, p.35).
Os hospcios representaro, ento, uma forma de manejo
da populao considerada resduos improdutivos e de uma
enorme massa de sujeitos que no respondiam s exigncias de
contratualidade das novas formas de organizao da vida social.
No interior dos hospcios e de instituies mdicas correlatas, o
desenvolvimento e a expanso dos conhecimentos psicolgicos
representavam a contribuio da Psicologia como cincia afim
Psiquiatria. A Psicologia subsidiava no apenas as finalidades
de higienizao social, como apontava para um conjunto de
prticas clnicas, de origem profiltica e direcionadas aos sujeitos
considerados normais (ANTUNES, 2001).
73

Sem dvida, essa direo no representava a totalidade de


prticas psicolgicas destinadas aos chamados loucos, alienados,
ou doentes mentais. Perspectivas contra-hegemnicas, num
primeiro momento claramente orientadas pelas contribuies
da Psicanlise, apresentavam-se na direo de resgatar as
singularidades, os sentidos e as trajetrias expressas nas
experincias tomadas e reduzidas pelo saber mdico-psicolgico
como doena.
No sculo seguinte o desenvolvimento da Psicologia como
cincia, a expanso do seu ensino em diferentes cursos e seus
desdobramentos em prticas de interveno como resposta a
demandas da sociedade brasileira naquele momento levaram
regulamentao da profisso, que se deu em 1962. A
profissionalizao da Psicologia e a perspectiva da formao
superior como possibilidade de ascenso para as camadas
mdias da populao levaram ao aumento do nmero de cursos
e da procura de estudantes para os mesmos. Em 1975, vamos
assistir a um verdadeiro boom de psiclogas(os) e de escolas de
Psicologia (BOCK, 1999, p. 75). Alm disso, preciso considerar
que a institucionalizao da profisso, por meio da criao legal
dos Conselhos de Psicologia em 1971, e ainda sua organizao
em associaes e sociedades extra-universitrias tem um papel
importante na consolidao da profisso. Ao lado dos Conselhos
profissionais, outras entidades e associaes organizativas
da Psicologia vo se constituindo, representando processo
importante para o crescimento e o reconhecimento da profisso.
O resultado desse processo pode ser claramente observado hoje,
numa Psicologia que conta com cerca de 220 mil profissionais
inscritos ativos no Sistema Conselhos de Psicologia e com um
conjunto de entidades relativas ao campo sindical, ao campo da
formao e ainda outras tantas relativas a reas especficas de
atuao e produo de conhecimento em Psicologia.
O crescimento da profisso e sua frgil incorporao no mercado
formal de trabalho, assim como a tradio de formao presente
nos cursos, caracterizar a Psicologia da dcada de 1970, cujas
marcas ainda esto fortemente presentes na profisso. Segundo
Bock (1999), as(os) psiclogas(os) brasileiras(os) concentram
74

sua atuao no campo da clnica privada, desenvolvendo uma


prtica elitista e descolada do movimento histrico do pas.
apenas a partir da dcada de 1980 que, por meio de movimentos
encabeados inicialmente pelas entidades organizativas da
categoria, a profisso comea a pautar pontos relativos s
possibilidades de respostas da Psicologia s urgncias das lutas
sociais travadas na direo da democratizao da sociedade e
da promoo da justia social. assim que as(os) psiclogas(os),
talvez mais claramente algumas de suas entidades organizativas,
passam a se implicar em processos como a luta por melhores
condies de trabalho, as necessidades de polticas de proteo
integral s crianas e adolescentes, a luta por uma poltica
pblica de sade universal e integral, dentre outros. A Psicologia
passa a ter em sua pauta as graves desigualdades da sociedade
brasileira e a promoo de polticas de proteo e garantia de
direitos sociais.
nesse momento histrico que as(os) profissionais
psiclogas(os) participam ativamente dos movimentos pela
Reforma Sanitria no pas, citados no captulo anterior, essenciais
para a futura instituio do Sistema nico de Sade (SUS), ao
mesmo tempo em que tambm nesse momento h uma importante
participao da categoria no Movimento dos Trabalhadores da
Sade Mental, que em 1987 se transforma em Movimento da Luta
Antimanicomial, com a participao de usurios, familiares e da
sociedade civil organizada, como vimos anteriormente.
Segundo De Oliveira Silva (2003), o Movimento dos
Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) forjado nas jornadas
antiditatoriais dos fins dos anos de 1970 foi uma das fontes que
ofereceu bases e referncias polticas iniciais para que, anos
depois, pudesse se reaglutinar o polo crtico da sade mental no
Brasil, a partir do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial.
A existncia de um movimento social, plural e democrtico
nas bases institudas desde 1993 pelo Movimento
Antimanicomial, com seus espaos plenrios nacionais,
com suas campanhas, com suas potencialidades
enquanto espaos de expresso pessoal, coloca-se,
evidentemente, como uma importante referncia de
75

desenvolvimento de aprendizagem para todos os que


nele se envolvem: usurios, tcnicos e familiares. Afinal
de contas, nesse microcosmo social que se exercita
at as ltimas consequncias (ou pelo menos deveria ser
assim) o experimento que propomos a toda a sociedade
e que consiste em admitir e garantir a convivncia plural
de loucos e de supostos normais (DE OLIVEIRA SILVA,
2003, p.97)

Em funo de todo esse processo de envolvimento da


Psicologia com a garantia de direitos e com as aes necessrias
diante do acirramento das desigualdades na sociedade brasileira,
com especial destaque ao seu compromisso com a garantia da
promoo e da ateno integral sade como poltica pblica,
assistiu-se ao longo das dcadas que se sucedem a um
significativo crescimento da presena das (os) psiclogas (os) nas
polticas pblicas, em especial nas polticas pblicas de sade.
Uma pesquisa realizada pelo Conselho Regional de Psicologia
do Estado de So Paulo em 1981 apontava que nesse Estado,
dos 20.000 psiclogos inscritos, 66% atuavam na profisso, dos
quais 45% trabalhavam como autnomos e 57% concentravamse na rea clnica. As demais reas de atuao indicadas pela
categoria eram a Psicologia Organizacional e a Psicologia
Escolar, que respectivamente concentravam a atuao de 21%
e 12% da categoria. Apenas 4% dos psiclogos desenvolviam
suas atividades no servio pblico. (Bock, 1999). No ano de
1988, a pesquisa Quem o Psiclogo Brasileiro indicava que
no Brasil cerca de 40% da categoria concentrava sua atividade
na rea Clnica, aparecendo ainda como reas de atuao o
campo Organizacional e Escolar, concentrando 17% e 7% das
atividades profissionais, respectivamente. H uma frgil presena
em atividades de docncia e pesquisa (5%), mas a incipiente
participao dos psiclogos em um novo campo de trabalho,
indicado como rea comunitria e concentrando a atuao de
cerca de 2% da categoria. A atualizao da mesma pesquisa no
ano de 2009 indica que, apesar da permanncia de pouco mais
de 50% da categoria na atividade clnica, na sua imensa maioria
desenvolvida de forma privada e autnoma, h uma expanso
76

de reas de atuao da categoria e uma maior presena da


Psicologia nas polticas pblicas, especialmente no campo
da sade. Segundo dados da pesquisa, 17% da categoria tem
como sua principal rea de atuao o campo organizacional/
institucional e 11% desenvolve suas atividades principalmente
na rea educacional, refletindo ainda a histria de insero e
institucionalizao da Psicologia na sociedade brasileira. As
atividades de docncia, pesquisa, psicologia jurdica e outras no
especificadas aparecem como principais para 7% da categoria.
11% da categoria indica como principal rea de atuao na
Psicologia polticas pblicas de sade, segurana e educao.
Indica a pesquisa que, excetuando-se cerca da metade da
categoria que desenvolve suas atividades profissionais como
autnomos, o setor pblico caracteriza-se hoje como o maior
empregador (dos psiclogos empregados, 40,3% esto no setor
pblico, 24,4% em empresas e organizaes privadas e 35,3% em
organizaes sem fins lucrativos), sendo a maior concentrao
na sade pblica.
Recente levantamento realizado pelo Conselho Federal de
Psicologia indica que temos hoje: 29.212 psiclogos atuando
no SUS; 20.463 psiclogos atuando no SUAS (CENSO SUAS,
2011); 1.103 psiclogas(os) atuando no Judicirio.
Assim, h nas ltimas duas dcadas e desde a instituio do
Sistema nico de Sade uma importante ampliao da presena
de psiclogos nas polticas pblicas de sade e uma importante
implicao da categoria com a garantia do direito ateno integral
sade, por meio de sua participao nas lutas e no trabalho
cotidiano do SUS. Do mesmo modo, significativa a participao
dos trabalhadores psiclogos na reorientao do modelo de
assistncia em sade mental na sade pblica, levando a uma
reconstruo dos compromissos e das prticas tradicionalmente
acumuladas e desenvolvidas pela profisso.

77

A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na Reforma


Psiquitrica
O campo de fenmenos para o qual se orientam as polticas
pblicas de sade e de sade mental desde a instituio do SUS
apresenta-se como processo social complexo. O objeto deixa
de ser a doena ou a doena mental como processo natural ou
abstrato e converte-se no conjunto de condies concretas de
existncia da populao, seus determinantes nos processos
sade-doena, suas expresses em experincias de sofrimento de
sujeitos singulares. Assim, os profissionais que desde a instituio
do SUS passam a compor as equipes dos diversos servios da
rede de ateno sade esto orientados para intervenes que
representem transformaes sob o territrio, compreendido no
apenas como espao fsico, com suas caractersticas e condies
prprias, mas como campo de relaes, de vnculos e de modos
e formas de organizao da vida produzidas pelos homens que
nele habitam. Como resultado, do ponto de vista da construo
histrica dos conhecimentos e prticas no campo das cincias e
profisses da sade, fomos forados a um redirecionamento, que
se coloca no sentido da exigncia da produo de estratgias que
respondam s diretrizes do Sistema nico de Sade e, no caso
da sade mental, poltica de Reforma Psiquitrica desenvolvida
no mbito do SUS.
Portanto, a significativa insero dos psiclogos no Sistema
nico de Sade e nos servios de sade mental do SUS,
impulsionados pelo projeto antimanicomial forjado desde um
movimento social, produziu um redirecionamento da Psicologia,
ao lado de outras profisses da sade, em relao sua tradio
histrica relativa s orientaes ticas, tericas e metodolgicas.
O transtorno mental, tomado como situao limite de um
processo social complexo e problemtico, que se expressa e se
constitui como sofrimento na experincia de sujeitos singulares,
fora a definio de uma nova forma de atuao para a Clnica,
exigindo transformaes metodolgicas e tecnolgicas para o
atendimento em sade mental. Os transtornos mentais graves

78

com que lidam essa clnica so, antes de serem tomados como
uma patologia, portanto, doena mental, tomados como processos
complexos, que implicam a trajetria de vida de sujeitos singulares
em condies objetivas e concretas de existncia.
bem verdade que a anlise histrica da constituio dos
dispositivos do saber e das prticas psiquitricas nos mostra
que o ponto de corte para a construo do comportamento
bizarro ou desviante como alvo das intervenes psiquitricas,
sobretudo na gerao das demandas de internaes, situou-se
antes em marcadores sociais do que em marcadores clnicos
ou da sintomatologia estritamente psquica. (DE OLIVEIRA
SILVA, 2009, p.41). A esse respeito, a obra de Cunha (1986)
de especial valia, na medida em que, ao analisar os pronturios
das pessoas internadas no hospcio do Juquery, um dos primeiros
hospitais psiquitricos brasileiros, na primeira metade do sculo
XX, evidencia como os crivos para a construo dos diagnsticos
e para a determinao das medidas de internao e tratamento
esto, antes de tudo, no desvio social do comportamento, quando
no nas expresses culturais ou fsicas prprias de uma raa.
Vale citar alguns exemplos:
(...) Freqentou o colgio, onde aprendeu a ler e escrever.
No consta que houvesse padecido de molstias graves.
Foi sempre um pouco dbil de constituio, como de
regra sucede com os mestios entre ns. Por morte
de seu progenitor que comea a sua histria mental
propriamente dita. Usufruindo pequeno rendimento de
herana, entregue a si mesma, comeou a revelar-se
incapaz de gerir seus bens, que dissipava sem conta (...).
Um pouco mais tarde, sua conduta entrou a manifestar
singularidades. Certa vez, comprou trajes masculinos e
saiu a viajar nesse estado. Foi reconhecida como mulher
e presa pela polcia (...). Achamos, pelo exposto, que se
trata de uma degenerada fraca de esprito em que se
vai instalando pouco a pouco a demncia - Pronturio,
Antonia P. de A., 22 anos, parda, solteira, procedente da
capital, internada em 22-6-1918. (CUNHA, 1986, p. 143)
Os estigmas de degenerao fsica que apresenta so os
comuns de sua raa: lbios grossos, nariz esborrachado,
79

seios enormes, ps chatos - Pronturio, Maria Jos, 22


anos, negra, internada em 12-3-1920. (CUNHA, 1986, p.
124)

O campo da Reforma Psiquitrica ancora-se no reconhecimento


de que o fato psquico se inscreve, necessariamente, como
fato social. No caso da loucura ou da psicose, como queiramos
chamar, trata-se de um fato social significativo, a partir do qual
emanam formas de gerenciamento historicamente produzidas no
campo mdico-sanitrio como formas de agenciamento que so
tambm sociais.
Somente quando os sintomas interferem na ordem social
de forma relevante, o sujeito ser inscrito no quadro
do desvio psiquitrico, sobretudo quando afetadas as
suas qualidades de autoregulao, autonomia pessoal
e/ou econmica ou de perturbao da ordem. No que
os elementos de alterao do funcionamento psquico
deixem de ser relevantes na definio da gravidade
dos casos psiquitricos, mas apenas quando essas
alteraes ultrapassam um certo patamar da crtica
social, os encaminhamentos dos casos os direcionam na
busca de ajuda e, mais especificamente, na demanda de
internaes. Portanto pode-se considerar que, nos casos
denominados como urgncias psiquitricas e que
demandam internaes, ao lado dos seus componentes
psquicos, encontram-se envolvidos vultosos elementos
de administrao de situaes sociais complexas que
no so compatveis com as simplificaes analticas
e institucionais mormente encontradas na estruturao
dos dispositivos clnicos tradicionalmente disponveis.
(DE OLIVEIRA SILVA, 2009, p.41).

Disso decorre uma nova direo de interveno no campo


da sade mental, caracterizada pela perspectiva da ateno
psicossocial, que se colocou como orientadora do desenvolvimento
do projeto institucional dos CAPS, como dispositivos estratgicos
da rede substitutiva de sade mental. A ateno psicossocial
aponta para a necessidade de produzir intervenes tendo em vista

80

as condies de existncia de sujeitos concretos, intervenes


complexas e individualizadas, que respondam necessidade de
cada caso e se orientem para as redes de relao e circulao dos
indivduos. Segundo autora, a perspectiva da ateno psicossocial
aponta para o campo das prticas e intervenes profissionais em
sade mental, para o campo terico-tcnico relativo definio do
objeto dessa rea e para uma perspectiva tico-poltica. Do ponto
de vista do primeiro aspecto, a ateno psicossocial aponta para
a necessidade de construir dispositivos e redes que representem
a superao do modelo asilar, assim como intervenes que
direcionem a assistncia para as transformaes necessrias
nas configuraes subjetivas e nos processos de produo
social. Do ponto de vista terico-conceitual, essa perspectiva
exige a substituio da referncia doena mental e sua cura
para uma leitura sobre a existncia concreta dos sujeitos e seus
sofrimentos. Finalmente, a orientao tico-poltica aponta para a
construo permanente, dentro e fora dos servios, da condio
de cidadania daqueles historicamente invalidados nas relaes
sociais. Nas palavras de Oliveira Silva (2009, p.41):
Portanto o paradigma da clnica psicossocial das psicoses
pretende devolver clinica a condio de operar com a
complexidade do seu objeto, manejando um conjunto
heterodoxo de recursos e possibilidades que extrapolam
os limites disciplinares, acadmicos e/ou corporativos
que, tradicionalmente, moldaram de forma reducionista
os fenmenos sobre os quais pretende intervir, de
modo a submet-los s convenincias protocolares das
instituies. ( DE OLIVEIRA SILVA; 2009)

Essa perspectiva de linha de cuidados para as pessoas com


transtornos mentais (que tambm hoje uma perspectiva de
orientao para o cuidado de outras doenas crnicas) pauta uma
transformao importante s profisses no campo da assistncia,
marcadas tradicionalmente por uma forte vocao ambulatorial.
Ela exigiu e exige do sistema de sade e das profisses nele
inseridas um processo longo e complexo de cuidados, orientados
pela possibilidade da pessoa se apropriar do seu processo de
81

sade e doena, conseguindo protagonizar novas formas de lidar


com seu adoecimento e construir novas possibilidades de vida
comunitria, familiar, novas formas de construo de relaes
afetivas, novos trnsitos em campos e espaos de trabalho.
As posturas profissionais devem estar orientadas para essa
finalidade. Desse modo, os psiclogos precisam construir novas
leituras, que respondam a essas exigncias. Leituras que tomem
a psicopatologia compreendendo as questes sociais e culturais
que a atravessam. O psiclogo necessita perceber as dificuldades
relativas a cada territrio de convivncia e os desafios postos
na busca por direitos de cidadania das pessoas com as quais
trabalha.
De certo modo, podemos dizer que os psiclogos tem como
desafio a possibilidade de construir a crtica ao discurso mdico
e perspectiva reducionista acerca da experincia da loucura.
O desafio est posto como necessidade para o reconhecimento
da dimenso cultural que atravessa a existncia desses sujeitos
e conforma suas subjetividades. Tal reconhecimento essencial
para resgatar a dimenso humana do fenmeno da loucura e a
dimenso do sofrimento que atravessa essa experincia humana.
Desde uma perspectiva antropolgica sobre o fenmeno da
loucura, o trabalho do psiclogo incide menos sobre a cura de uma
doena ou um sintoma e mais sobre a produo de subjetividades
que, podemos dizer, devem se produzir como subjetividades
inconformadas. Inconformadas no sentido da recusa reproduo
aptica, homognea e pasteurizada imposta pela sociedade
moderna, por suas formas de controle, pela organizao de suas
relaes de trabalho e pelos processos de sustentao do modo
de produo vigente. Subjetividade processo vivido e tecido
a longo da trajetria do sujeito. Para ser insurgente, primeiro
preciso acolher no prprio corpo a sua inquietao e o seu trao
de diferena. Os psiclogos, como outros trabalhadores dessa
clnica, no produzem apenas intervenes tcnicas, mas antes
disso disponibilizam acolhimento para dar suporte travessia que
o outro deve construir em sua experincia como sujeito humano.
Nessa travessia, cada um deve encontrar as condies e os
lugares possveis para a afirmao da sua diferena como valor
82

positivo. Isso representa a construo de coletivos responsveis,


que assumem posies na sociedade em nome de uma direo
tico-poltica. A tica que queremos afirmar est pautada nos
valores da igualdade de direitos e do respeito s diversidades
e cabe aos profissionais, parceiros nesse empreendimento
de tecer novas biografias e produzir novas subjetividades, o
questionamento permanente acerca da direo da transformao
que esto construindo na realidade por meio de sua atuao.
Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental
Nessa discusso, cabe a pergunta acerca de quais os referenciais
tericos no campo da Psicologia que, como orientadores desse
trabalho, podem subsidiar os psiclogos na leitura e na prtica de
ateno psicossocial que estejam orientadas por esses princpios.
A construo dessa nova perspectiva de interveno e desse
novo direcionamento na construo das polticas de sade exige
a sustentao de uma posio terica frente ao fenmeno da
loucura. Em relao ao debate relativo aos referenciais tericos
dos psiclogos no campo da ateno psicossocial, algumas
reflexes preliminares de tornam necessrias.
A primeira delas diz respeito ao reconhecimento de que a
produo do saber cientfico no neutra e que, portanto, os
conjuntos tericos disponveis expressam diferentes projetos
de cincia, que apontam para distintos projetos de sociedade
e, portanto, referenciam intervenes na direo desses
projetos. Isso deve nos lanar, no campo da Psicologia, a um
dilogo interrogante em relao aos compromissos e diretrizes
que se desdobram dos diversos campos tericos. Portanto, os
referenciais que os psiclogos assumem e nos quais buscam
referncias para a orientao terico-prtica de seu trabalho,
expressam que concepo de homem e sociedade e de que
forma se comprometem com a transformao da realidade?
Outra reflexo importante diz respeito ao reconhecimento
de que o fenmeno com o qual trabalhamos nos CAPS impe
embasamentos oriundos de diferentes campos do saber. Assim,
a apreenso da complexidade do fenmeno com o qual se
83

trabalha, a loucura, requer, como j anunciado, uma leitura para


alm dos referenciais mdico-sanitrios e, portanto, bem-vindo
o dilogo com o campo da Sociologia, do Direito, da Filosofia, da
Antropologia.
No obstante essa pluralidade de leituras que podem construir
nosso olhar, sem dvida a construo do trabalho intensivo e
cotidiano de cuidados busca ferramentas oriundas do campo
terico relativo constituio da subjetividade, do psiquismo,
do comportamento humano. A respeito disso, preciso que os
psiclogos tenham clareza do lugar da teoria na construo de
seu trabalho profissional da rede substitutiva de sade mental.
preciso reconhecermos que o campo de interveno produzidos
desde a Reforma Psiquitrica Antimanicomial no se fundou
a partir de uma teoria ou de um conjunto terico. Ao contrrio
disso, a busca ou a produo de conhecimentos tericos que
expressassem e subsidiassem esse trabalho se deu a reboque
da construo cotidiana de prticas, a princpio orientada pelas
diretrizes preconizadas pelo SUS, pela Reforma Psiquitrica e
pelo iderio Antimanicomial. Desse modo, os psiclogos devem
reconhecer que o conhecimento terico da Psicologia deve se
colocar, diante de sua prtica nos CAPS, como secundrio,
no sentido de que esse conhecimento deve estar a servio e
submetido ao referencial e s diretrizes orientadoras do processo
da Reforma. Ou seja, necessrio perguntar se os referenciais
adotados respondem direo de uma tica inclusiva, libertria e
que aponte para o respeito e a construo da cidadania da pessoa
com transtorno mental. Assim, um campo tico que delimita os
limites dos recursos tericos e tcnicos que podem ser tomados
e disponibilizados para o trabalho nos CAPS.
Por isso, necessrio recusar referncias que reduzem o
sujeito condio de objeto da investigao cientfica, assim
como preciso recusar perspectivas a partir das quais o saber
cientfico tenha primazia sobre a garantia de direitos dos usurios.
Tambm preciso recusar teorias que apontem no sentido da
normalizao e da mera adaptao dos sujeitos. necessrio, no
lugar disso, buscar referenciais que subsidiem a perspectiva de
atuar para produzir sade, transformar subjetividades e emancipar
84

os sujeitos. O referencial terico deve ser capaz de responder


a um projeto tico. Esse projeto tico est orientado para a
possibilidade da convivncia, da diversidade, da sustentao de
diferentes existentes, garantida a condio de uma cidadania. A
cidadania no fazer do louco no louco, no fazer do louco
um sujeito de razo, mas compreender um campo da cidadania
constitudo como espao da pluralidade. A universalidade do
acesso aos direitos deve comportar as singularidades.
A pesquisa realizada com os psiclogos que trabalham nos
CAPS aponta para a utilizao de uma pluraridade de referenciais
terico, tcnicos e conceituais, com destaque s abordagens de
base psicanaltica, abordagens a partir do referencial da Psicologia
Social e abordagens de base comportamental. No cabe apontar
os campos epistemolgicos, tericos e conceituais que melhor
respondem ou dialogam com os parmetros ticos e as diretrizes
do campo da Reforma Psiquitrica, indicando ou limitando a
princpio a utilizao de determinados conjuntos tericos. Mas
preciso afirmar o compromisso do profissional psiclogo
se perguntar, na busca de referenciais tericos no campo da
Psicologia (considerando, sobretudo, sua construo histrica),
que respostas esses referenciais lhe oferecem no encontro
com a loucura, sua coerncia com os princpios orientadores da
Reforma e sua possibilidade de subsidiar as prticas da ateno
psicossocial conforme afirmadas acima.
As Prticas das(os) Psiclogas(os) nos CAPS
Do mesmo modo que as teorias, os referenciais relativos s
prticas e s tcnicas desenvolvidas no servio devem estar
submetidos s diretrizes do SUS e da Reforma Psiquitrica e
a tica do projeto antimanicomial. A pesquisa realizada com os
psiclogos apresenta um conjunto significativo de atividades
como acolhimento, discusso de casos em equipe, psicoterapias,
atendimento s crises, elaborao de planos individuais de
cuidado, grupos e oficinas, atividades dirigidas diretamente
reinsero social, dentre outras. No que tange ao destaque de
prticas ou experincias inovadoras, apresentam-se estratgias
85

para aproximao do servio aos usurios em regies rurais,


experincias de atividades em contato direto com a comunidade,
oficinas com utilizao de diferentes recursos (msica, leitura e
escrita, cuidados com corpo e beleza, informtica), programas de
gerao de trabalho e economia solidria, dentre outros.
Novamente, no cabe a essas referncias listar as prticas
que devem ser desenvolvidas pelos psiclogos nos CAPS,
nem tampouco um conjunto de intervenes que possam se
caracterizar como prticas inovadoras. Salientamos, no lugar
disso, que as prticas sero tanto mais exitosas quanto mais
responderem s exigncias e desafios de cada contexto, na
direo da ateno psicossocial referenciada. Do mesmo modo,
a inovao das prticas deve ter como critrio a produo de
respostas diante da necessidade de intervenes dos projetos
teraputicos individualizados e as condies de cada territrio.
Sem dvida, do ponto de vista das intervenes tradicionalmente
consolidadas no campo da Psicologia, isso dever representar
uma reinveno de prticas e de tecnologias de interveno.
Pela relevncia do seu lugar na orientao das prticas
psicolgicas e tambm na orientao das medidas de assistncia
em sade mental, cabe uma reflexo final sobre a questo do
diagnstico e seu papel na construo das aes de ateno
psicossocial e, portanto, na construo das intervenes nos
CAPS. A prevalncia do diagnstico psicopatolgico representa
um reducionismo e, em ltima instncia, a prevalncia do discurso
tcnico, mdico, cientfico e racional sobre a loucura. a captura
da lgica cientfica da normalidade que reduz a experincia da
loucura doena. Nessa perspectiva, o diagnstico se apresenta
como concluso e descrio imutvel da condio do sujeito, que
aponta para a previso de um destino.
Na clnica da sade mental, os psiclogos devem construir
diagnsticos que se apresentem como ponto de orientao
num percurso a ser construdo na histria do sujeito. Ele deve
significar a possibilidade, muito menos de responder sobre uma
doena e muito mais de indicar as possibilidades de projetos
a partir do que se identifica como um modo do sujeito atuar na
vida, estabelecer relaes e constituir sua experincia subjetiva.
86

Assim, a construo do diagnstico deve apontar um dado da


biografia do sujeito que ajude a pensar transformaes possveis
nessa biografia. O diagnstico no deve, por isso, ser buscado
para responder ao psiclogo ou equipe quem o sujeito ou
qual a sua doena, mas para apresentar dificuldades desse
sujeito que apontem as possibilidades de assistncia da equipe e
do profissional na construo parceira de uma nova trajetria de
vida.
Portanto, do ponto de vista do diagnstico, das teorias e das
referncias de projetos de interveno para a prtica dos psiclogos
nos CAPS, devemos nos orientar sempre pela indagao acerca
de que a servem os recursos utilizados e se eles esto a servio
da ateno psicossocial orientada pelos princpios da reforma
psiquitrica antimanicomial. Sem dvida, essa reflexo levar
os psiclogos produo permanente de saberes e de prticas
profissionais. Nesse sentido, podemos afirmar que o campo da
ateno sade mental orientado por tais princpios pauta uma
transformao necessria prpria Psicologia, considerada a
tradio a partir da qual esta se produziu.

87

88

EIXO III: A ATUAO DA(O)


PSICLOGA(O) NA POLTICA
DO CAPS

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EIXO III: A ATUAO DA (O) PSICLOGA (O) NA


POLTICA DO CAPS
O modo de fazer: desinstitucionalizao da prtica e
interveno na cultura.
A Reforma Psiquitrica, poltica pblica do Estado brasileiro
de cuidado com as pessoas de sofrimento mental, , em
sua concepo e proposta, muito mais que uma reforma da
assistncia pblica em sade mental. , antes, e, sobretudo, um
complexo processo de transformao assistencial e cultural que,
ao deslocar o tratamento do espao restrito e especializado de
cuidado da loucura: o hospital psiquitrico, para a cidade, que
provoca mudanas no modo como a sociedade se relaciona com
esta experincia. O que coloca, de sada, para todos os outros
dispositivos inventados por esta poltica, a saber, os chamados
servios substitutivos, e os CAPS so um destes servios, uma
dupla misso: a de serem lugares de cuidado, sociabilidade e
convvio da cidade com a loucura que a habita.
Lugares de tratamento e convvio entre diferentes, de realizao
de trocas simblicas e culturais, enfim, lugares e prticas que
desconstroem, em seu fazer cotidiano, uma arraigada cultura
de excluso, invalidao e silenciamento dos ditos loucos, ao
promover intervenes no territrio que revelam possibilidades
de encontro, geram conexes, questionam os preconceitos e
fazem aparecer a novidade: a presena cidad dos portadores de
sofrimento mental.
Os CAPS Centros de Ateno Psicossocial - so uma das
invenes deste processo que se articulam e ganham potncia
no pulsar da rede na qual se inserem, e cumprem, dentro da
arquitetura aberta, livre e territorializada da reforma, um importante
papel.
Cabe a este estratgico servio a resposta pela ateno
diria e intensiva s pessoas com sofrimento mental, oferecendo
acolhimento, cuidado e suporte desde o momento mais grave
_ a crise, senha de ingresso no manicmio, at a reconstruo
dos laos com a vida. Materializando uma mxima psicanaltica,
91

cabe aos CAPS, suas equipes e recursos clnicos, no recuar


frente loucura ou ao sofrimento psquico, tomando posio e
se contrapondo excluso como mtodo de tratamento, mas
tambm oferecendo ao estrangeiro da razo (LIMA, 2002)
hospitalidade, manejos criativos e singulares para fazer contorno
dor intensa e assegurar ao sujeito os direitos de um cidado.
Cabe ainda ao CAPS, a inveno, pretenso que contrariaria a
lgica que o instituiu, contudo, importante salientar que a clnica
antimanicomial no um fazer ecltico, nem tampouco destitudo
de sentido. Ao contrrio, a criao, a inveno desta nova prtica
de trato e relao com a loucura sustenta-se em princpios ticos
claros e definidos. O direito liberdade, o consentimento com
o tratamento, o respeito cidadania e aos direitos humanos, a
participao do usurio no servio; articulam-se aos conceitos de
territrio, desinstitucionalizao, porta aberta, vnculo, trabalho em
equipe e em rede. Este conjunto formam os pontos de orientao
que organizam e do sentido ao cuidado nestes lugares.
A pergunta: o que se faz num lugar como este, como
o tratamento dentro de um CAPS, quais so os recursos
teraputicos adotados por esta prtica de cuidado, questes
sempre endereadas Reforma Psiquitrica, antecedida,
portanto, por uma orientao tica que diz por que se faz assim e
no de outro modo.
Tornou-se lugar comum a afirmao de que nos servios
substitutivos ocorre uma prtica inventiva, desinstitucionalizadora.
E isto absolutamente verdadeiro. Nos novos servios, nos
CAPS, muito do que feito, grande parte da experincia
cotidiana de tcnicos, usurios e familiares no encontra
referncia em nenhuma teoria ou disciplina. No est previsto
em nenhum manual de Psicologia ou qualquer outra disciplina
e nem sempre se formaliza como saber terico. Prticas que
importante assinalar ocorrem ao lado de, e convivem com
intervenes absolutamente legitimadas e aceitas pelo saber
tcnico-cientfico. (Desinstitucionalizao da prtica e prticas
da desinstitucionalizao. Texto apresentado no Encontro
Nacional 20 anos de Bauru mimeo. Bauru, 2007. CFP). Ou seja,
a inveno convive com a tradio, sempre balizada, contudo, por
92

uma tica: a da liberdade e do respeito s diferenas. Segue-se


a tradio quando a mesma, suas prescries e normas no se
constituem em obstculos vida e ao direito humano.
Pode-se afirmar, portanto, que em essncia a prtica nos
CAPS um embate entre a tradio e a inveno, a construo
do novo na negao do velho; ou ainda, a construo diria de
outro paradigma para o cuidado com a loucura que insere entre
seus recursos e como condio preliminar para o tratamento,
a cidadania de quem cuidado e de quem cuida. Uma relao
de cuidado, onde nos dois polos terapeuta/paciente, devemos
sempre encontrar um cidado.
A liberdade um dos direitos de todo cidado. E, para a
Reforma Psiquitrica, o ponto de partida da clnica. O que feito
tem na liberdade sua causa e consequncia. Cuidar em liberdade
, mais que uma mxima, uma diretriz. posio que se traduz
na prtica e em sentidos variados. Inicia-se na supresso das
grades, na eliminao dos espaos de isolamento e segregao,
ou seja, na substituio da arquitetura da excluso, para alcanar
um ponto subjetivo e cidado: o consentimento com o tratamento.
Para tratar, rigorosamente, necessrio ser livre para decidir
quando e porque tratar-se, sendo igualmente importante, para
esta clnica, tratar sem trancar, tratar dentro da cidade, buscando
os laos sociais, o fortalecimento ou a reconstruo das redes
que sustentam a vida de cada usurio.
Liberdade e responsabilidade so, portanto, conceitos
orientadores da prtica clnica dos servios substitutivos e dos
CAPS, em particular. A responsabilidade foi problematizada pela
reforma psiquitrica e a grande novidade foi a introduo do
reconhecimento da vontade e da responsabilidade na experincia
da loucura. Ao modular a internao artigo 4 da lei 10216 de
2001, d a esta o estatuto de um recurso entre outros e no mais
o recurso, a ser usado quando os demais houverem se esgotado.
Deste modo, produziu um corte em relao s prticas de
sequestro da loucura. Alm disso, distinguiu a aplicao jurdica
da teraputica. No campo do tratamento, a internao pode se
dar em acordo com a vontade do sujeito, voluntariamente, e em
desacordo com seu querer, involuntariamente. E neste ponto
93

reside a novidade, a subverso: se o ato se faz contra a vontade


de um sujeito, porque h a o reconhecimento da expresso de
um querer, da capacidade de manifestar e decidir sobre sua vida
e seus atos, mesmo que em crise ou surto. E visando minimizar
os riscos de possveis abusos da razo no uso do poder sobre
a loucura, o responsvel por este ato fica obrigado a prestar
contas do mesmo, informando-o ao Ministrio Pblico, instncia
convocada pela lei, a avaliar e decidir quanto a pertinncia da
deciso e os efeitos que provocou no exerccio da cidadania do
sujeito mesma submetido. Este o sentido dado pela Lei da
Reforma Psiquitrica a internao involuntria.
Completamente distinta a internao compulsria. Nesta no
h manifestao de vontade, mas imposio de pena. Aqui temos
um ato jurdico, uma prescrio legal determinada por um juiz e
decidida no curso de um processo e nunca fora dele.
O projeto antimanicomial comumente compreendido como
uma tica que apenas beneficia as pessoas com sofrimento
mental.
Uma leitura simplista e equivocada, que confunde direito
com privilgio, dimenso que a luta antimanicomial jamais
reivindicou para os ditos loucos. A defesa do direito
liberdade e a cidade para os portadores de sofrimento
mental, reconhece a excluso de que eles foram e ainda
so vtimas e reclama o seu direito por cidadania por
compreender que esta uma condio preliminar para a
clnica. (SILVA, 2010, pg. 147)

Tratar em liberdade no pressupor a recluso como modo de


tratar, subvertendo tanto a lgica quanto o pensamento clnicos.
Abertas as portas, suprimidas as grades _ primeira tomada de
deciso, outra mudana deve se operar. Faz-se necessrio
abandonar a posio de tutores dos loucos e da loucura,
recusando, ainda, a condio de agentes da ordem, inventando ou
descobrindo o novo lugar e funo a ser exercida: o de parceiros
da loucura.
Uma das mximas basaglianas ensina que preciso colocar
entre parnteses a doena para encontrar o homem. Deslocar
o olhar da doena para o cidado que sofre e para o sujeito que
94

se manifesta e assim se expressa um giro na posio de quem


cuida que possibilita desvelar, na manifestao do sofrimento, os
sentidos ou significados que o mesmo revela ou expressa, mas
tambm, as conexes e rupturas que pem em jogo.
O sofrimento psquico ou a crise - sua expresso mais
intensa - podem assim ser percebidos para alm da dimenso
psicopatolgica. Entra em jogo aqui, a necessria escuta e o
reconhecimento do sujeito e do lao social. Assim, temos a
psicopatologia articulada dimenso subjetiva e ao lao social.
A crise do sujeito, ou o conflito que no encontrou lugar na
subjetividade e por isso tornou-se insuportvel e transbordou,
precisa ser escutada naquilo que esta produz de tensionamento,
ruptura ou conexo com os laos sociais. Mudando a abordagem,
muda-se, tambm, a resposta. No mais traduzida como senha
para a perda da cidadania, a crise pode ser inscrita e tratada
buscando a responsabilizao possvel, naquele momento
e o consentimento do sujeito/cidado com o tratamento. As
intervenes, no mais exteriores e traduzidas pela razo,
orientam-se pela palavra do sujeito.
Tomar a fala do louco como orientador da interveno sobre seu
sofrimento uma novidade, uma ruptura com a institucionalizao
que culminou na consagrao da loucura como sinnimo de
doena mental e esvaziou esta experincia de sua verdade,
tornando incuo e destitudo de sentido o seu dizer.
No meio do mundo sereno da doena mental, o homem
moderno no se comunica mais com o louco; h de um
lado, o homem de razo que delega para a loucura o
mdico, no autorizando, assim, relacionamento seno
atravs da universalidade abstrata da doena... a
linguagem da psiquiatria, que monlogo da razo sobre
a loucura, s pde estabelecer-se sobre um tal silncio.
(FOUCAULT, pg. 153, 2002. Prefcio (folie et draison)
in Ditos e Escritos n I. Problematizao do sujeito:
psicologia, psiquiatria e psicanlise.

Neste ponto preciso destacar outro importante conceito: o


vnculo ou a transferncia e um desdobramento ou efeito deste, a
95

referncia. Mais que qualquer outro recurso, o que a prtica nos


CAPS revela de mais potente que o vnculo o recurso que
melhor trata o sofrimento. esta ferramenta, se quisermos assim
nomear, que reveste todos os recursos disponveis e possveis de
serem utilizados de sentido teraputico e os tornam potentes na
resposta. Assim, um remdio tem tanto valor de alvio quanto um
simples passeio, ou uma festa, ou ainda, a conquista de condies
dignas de vida, a elaborao ou a subjetivao da experincia do
sofrimento e a construo de um saber sobre a mesma.
E aqui preciso considerar as dimenses singular e coletiva
dos vnculos. No plano micro, a importncia do vnculo com um
tcnico especfico e no coletivo ou macro, o vnculo com um servio.
A desconstruo do manicmio tambm e de modo sensvel,
um processo de substituio de referncias, de reendereamento
do pedido de resposta dor, antes dirigido instituio total,
a lugares e sujeitos que assumem a responsabilidade tica de
cuidar e funcionar como suporte para a vida de sujeitos/cidados
vulnerveis e sempre em vias de excluso social.
No mais assentada sobre o princpio nico da totalizao e
homogeneizao, buscando respostas singulares e complexas, a
prtica nos CAPS assume o desafio de construir seu conhecimento
na partilha dos saberes. Um trabalho, portanto, coletivo, feito a
muitas mos e fruto de diferentes perspectivas que se orienta
pelo saber do louco e neste se baseia para desenhar o projeto de
tratamento a ser ofertado. Sempre singular e distinto, na medida
mesma da singularidade de cada experincia de sofrimento e do
momento de vida de cada usurio, esta metodologia introduz na
prtica clnica um operador o projeto teraputico singular, que
articula o sentido dos recursos colocados disposio de cada
um.
Bssola que orienta usurios e equipes no percurso pelo servio
e pela rede, o projeto teraputico singular, articula os recursos
colocados disposio pela poltica, mas tambm aqueles que
nos trazem cada usurio, seus familiares e suas referncias.
Instrumento mutvel que busca responder s necessidades,
naquele momento e para cada usurio, sendo ainda a expresso
e o espao de inscrio das solues e estratgias criadas por
96

cada um na reconstruo de sua histria e vida.


Para um, a permanncia diria e hospitalidade noturna faro
o contorno ao sofrimento; para outro, a oferta de uma ida ao
cinema e ao teatro, a participao na assembleia e na festa; o
medicamento e a terapia, a negociao e a acolhida dos familiares
ou, a conquista de uma moradia, o acesso ao trabalho; e para
todos a porta aberta que permite o acesso direto e no momento
que uma questo fizer urgncia e desorganizar o ritmo do viver,
sem mediaes e burocracias. O acesso ao servio, proteo e
palavra para fazer valer os direitos e a subjetividade.
Mas, a clnica dos CAPS distancia-se, e muito, da ideia corrente
que referencia a percepo social acerca do fazer clnico. Ou seja,
a clnica de um CAPS no se faz s de colquios ntimos. Conjuga
elaborao subjetiva e reabilitao no processo de construo da
autonomia e da capacidade de cada usurio. Por isso, agrega
psicoterapia e ao medicamento, a potncia de outros recursos e
intervenes.
Oficinas, assembleias, permanncia, hospitalidade, mediao
das relaes entre os sujeitos e seus familiares, suas referncias
e redes tm tanto valor quanto os recursos da cincia e da tcnica.
Tratar - para esta clnica, construir as condies de liberdade e
capacidade de se inserir na cidade, de fazer caber a diferena sempre singular, no universal da cidadania, com cada usurio.
A clnica no territrio e o confronto com as verdades do manicmio.
As crnicas do cotidiano de um CAPS so repletas de cenas
que demonstram, em ato, os sentidos da desinstitucionalizao.
O inusitado presente nas mesmas efeito de uma aposta que
desconstri pontos de verdade da tradio. Por exemplo:
a convocao responsabilidade do sujeito no se d pela
imposio da autoridade, nem, apenas, no momento da
recuperao da sade. Passa, pela descoberta da lucidez e da
capacidade de deciso, mesmo no momento da crise, o que joga
por terra e desconstri a crena de que a crise momento onde
a capacidade de decidir e responder por seus atos encontra-se
97

suspensa e o sujeito necessita, sempre, de tutela.


A necessidade do manicmio como resposta para alguns
casos hoje um dos argumentos que desafiam a capacidade
criativa, criadora tica de um CAPS. Quase sempre os casos
supostos como impossveis para um CAPS apresentam maior
fragilidade dos laos, ou uma situao de abandono e ausncia
de referncias. Para estes, a prvia receita da excluso.
A adequao do sujeito norma, lembramos, no responde
sua necessidade singular. O manicmio, resposta da razo
loucura, apenas agudiza e torna mais miservel e indigna
qualquer vida. Ou seja, no soluo, mas resposta simplista
da racionalidade. Desconstru-lo, em tais situaes, requer e
introduz no cuidado em sade mental situaes que extrapolam,
transcendem o arsenal teraputico, ou melhor, que enriquecem
a clnica ao nesta introduzir as questes relativas vida e no
doena.
No texto Da instituio negada a instituio inventada,
Franco Roteli nos diz que a instituio em questo era o conjunto
de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos
de referncia cultural e de relaes de poder estruturados em
torno de um objeto bem preciso: a doena, qual se sobrepe
no manicmio o objeto periculosidade. Por que queremos
esta desinstitucionalizao? Porque, a nosso ver, o objeto da
Psiquiatria no pode nem deve ser a periculosidade ou a doena
(entendida como algo que est no corpo ou no psiquismo de uma
pessoa). Para ns, o objeto sempre foi a existncia-sofrimento
dos pacientes e sua relao com o corpo social. O mal obscuro
da Psiquiatria est em haver constitudo instituies sobre a
separao de um objeto fictcio - a doena - da existncia global,
complexa e concreta do paciente e do corpo da sociedade.
Deste modo, percebe-se que as aes/intervenes
prioritrias na prtica clnica dos CAPS no provm da qumica
nem da elaborao, importantes e necessrias, mas parte do
conjunto de estratgias tpicas da reabilitao psicossocial, que
evidenciam a ausncia de direitos, a desabilitao promovida
pela institucionalizao de um modo de vida doente e promovem,
como forma de superar tais limites, o acesso ao campo dos
98

direitos e o exerccio do protagonismo dos sujeitos, tecendo junto


com este, redes de suporte e sustentao para seu modo prprio
de experimentar o sofrimento e conduzir a vida.
Na perspectiva da desinstitucionazao as terapias seja
qumicas ou psicoterpicas, so meros recursos de mediao
num processo amplo de reconstruo dos modos de viver de
cada sujeito.
Contudo, preciso lembrar que como processo em curso,
a prtica dos CAPS e a tica libertria da reforma psiquitrica
convivem e se defrontam, cotidianamente, com os mitos da
incapacidade, periculosidade, com os mandatos de tutela e
excluso, ou seja, com a lgica manicomial que interpela a
Reforma Psiquitrica e os CAPS na validade de sua resposta,
mesmo frente sensvel inovao de sua prtica e seus efeitos
transformadores.
Um tema frequente e que angustia as equipes dos CAPS e
demais servios da rede substitutiva, a adeso ao tratamento
revela, um dos limites da aposta da clnica antimanicomial: o
consentimento com o tratamento. Operar de forma avessa
tradio exige criatividade, disposio e aposta nos efeitos
subjetivos da implicao responsvel de cada um com o
sofrimento e o modo de trat-lo. Tradicionalmente, a resposta
seria dada, sem questionamentos, pelo polo da razo, ou seja,
pela traduo dada pelo tcnico expresso do sofrimento.
Na desinstitucionalizao um giro se produzir e a, o que era
simples, ou melhor, simplificado, torna-se complexo. Entra em
cena o sujeito louco e sua responsabilidade.
Deste modo enquanto o sujeito que sofre no reconhece
quem o cuida como recurso de alvio para sua dor, ainda que
frequente ao servio, mesmo que se mostre obediente
proposta de organizao do tratamento, a eficcia deste percurso
permanecer reduzida. E o desenlace ou o abandono de um
projeto de tratamento pode significar, entre outras coisas, um
desencontro entre oferta e demanda, uma recusa ativa de quem
tratado oferta que lhe feita, ou ainda, a adoo de outra
soluo - s vezes construda no silncio e na solido subjetiva,
que no coloca o usurio em conexo com o servio.
99

A adeso ao tratamento ou sua ausncia deve ser sempre


problematizada no movimento e curso de uma histria de
tratamento, implicando a quem conduzo tratamento na tarefa
e responsabilidade de buscar contornos que impliquem os
envolvidos - usurios, familiares, equipes, gestores e a cidade,
no compromisso com a vida, o cuidado e os direitos.
Uma clnica com tal nvel de complexidade pede formao
altura. Formao acadmica, mas, sobretudo, formao
eticamente orientada para a liberdade, capaz, portanto, de refletir
criticamente sobre o seu fazer, cujo desafio
[...] fazer da teoria uma elaborao permanente, que
sustente, sem conformar, uma prtica clnica que, por
sua vez, no perca de vista o compromisso teraputico
que a legitima. A indagao sobre a loucura a servio do
interesse pelos loucos. A busca da verdade a servio da
liberdade e da solidariedade. (BEZERRA,1992. pag.37. )

Franco Rotelli aponta que


[...] de alguma forma somente eles (os usurios) nos
obrigam, se no fecharmos nossos olhos, a esta busca
contnua por novas estratgias. So eles os nossos
formadores. No momento em que aceitamos este papel
de ser formados por eles, ento finalmente comeamos
a entender alguma coisa do que fazemos e, neste
momento, muda-se a relao, e at mesmo o nosso
paciente percebe que algo mudou. (ROTELLI,2008 pag.
44)

Desinstitucionalizar a prtica implica em abandonar o


manicmio como causa, como sentido lgico que prescreve
modos de vida limitados, annimos e sem voz. E para isso no
h manual ou cdigo de conduta, mas h uma tica. A tica da
liberdade. E h saber. Saber que quase nada se sabe e que o
outro, o louco, pode e deve nos orientar quanto s possibilidades
de sada para sua dor.

100

Trabalho em rede: uma resposta sempre complexa e


necessria desconstruo do manicmio.
A escolha da ideia de rede como modo de organizar os
servios toma como ponto de partida a negao da arquitetura
rgida e hierrquica do manicmio, ou melhor, do sempre vertical
e fechado hospital psiquitrico, mesmo quando moderno e
assptico, propondo em seu lugar a instituio de estaes de
cuidado, de pontos de referncia horizontais e abertos. Este um
dos sentidos.
Estar em rede tambm estar em movimento. Nenhum
dos dispositivos ou pontos de cuidado funciona fechado em si
mesmo, e aumentam sua potncia quando se articulam em rede.
Guimares Rosa definiu rede como uma poro de buracos
atados por pedaos de barbante. Ou seja, malha aberta, com
furos ou espaos para a criao de possibilidades. Mas ainda,
malha na qual os usurios podem descansar sua loucura. Uma,
entre as mltiplas redes que compem a cidade, uma rede de
sade mental ponto de ancoragem. lugar de hospitalidade e
fio que ajuda a construir laos com o outro.
Escolher a cidade como lcus da experincia clnica com
psicticos pede um trabalho em rede como condio para superar
a totalizao e a excluso. Mais que um conjunto de servios,
a rede , de modo muito sutil e sensvel, aquilo que a anima, a
pulsao do desejo de cada um dos sujeitos, protagonistas das
cenas da desinstitucionalizao.
uma cidade igual a um sonho: tudo o que pode ser
imaginado pode ser sonhado, mas mesmo o mais
inesperado dos sonhos um quebra-cabeas que
esconde um desejo, ou ento o seu oposto, um medo.
As cidades, como os sonhos, so construdas por
desejos e medos, ainda que o fio condutor de seu
discurso seja secreto, que suas regras sejam absurdas,
as suas perspectivas enganosas, e que todas as coisas
escondam uma outra coisa. (CALVINO, 2002, p. 44)

101

Lugar da contradio, mas tambm das possibilidades de


encontros e sadas, da tessitura de redes afetivas e materiais,
entre outras, a cidade a escolha tica da reforma psiquitrica
par inscrio e exerccio da clnica cidad do sofrimento psquico.
Como na Rassa de Calvino pelo traado das cidades correm
fios invisveis que ligam, por instantes, um sujeito a outro e no
movimento de conexo e desconexo traam formas mutantes.
A cidade feliz contm seu avesso e assim sucessivamente, no
movimento prprio do viver. Dialtico, por isso, vivo; contraditrio
e real, eis o modo tico da prtica clnica da reforma psiquitrica
revelado no espelho da cidade.

102

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104

EIXO IV GESTO DO TRABALHO

105

106

EIXO IV GESTO DO TRABALHO


Consideraes sobre a Gesto dos Servios e Processos de
Trabalho nos CAPS
A implementao e consolidao do Sistema nico de Sade,
das aes de promoo, preveno e recuperao na rede de
servios que o constitui envolve vrios nveis de gesto, dentre
eles a gesto poltica, a gesto financeira e gesto de pessoas.
Para o xito e consolidao da poltica pblica de sade no SUS,
fundamental a garantia da perspectiva da gesto participativa.
Isso implica a execuo de uma gesto, por parte do profissional
que ocupa o papel de gestor, que envolva a participao efetiva
de todos os atores sociais no SUS. Dessa forma, possvel
termos compromissos reais e garantirmos a continuidade e
aprimoramento do Sistema nico de Sade no nosso pas.
Fazer a gesto significa estar numa posio dialogante com
os diversos atores sociais, sejam eles favorveis ou contrrios
ao SUS. O importante buscar a construo de consensos
coletivos, considerando todos os atores no processo, garantida
a possibilidade de discusso e disputa dos diferentes projetos
polticos por eles trazidos, afim de que a implementao das
aes tenham carter duradouro e sejam eficazes. As diretrizes
e decises firmadas nesse processo devem respeitar sempre os
princpios constitucionais que regem o Sistema nico de Sade.
A gesto exige uma postura firme em relao aos princpios do
SUS e ao mesmo tempo uma postura flexvel na compreenso
das inmeras foras polticas que se apresentam na cena pblica
quando estamos implantando um determinado programa ou
projeto de sade.
O gestor de sade sabe que os conflitos e as contradies
fazem parte do cotidiano de seu trabalho. Orientados pelo
compromisso de garantia do acesso ao direito sade, cabe ao
gestor trabalhar esses conflitos e contradies, considerando
que as aes prprias da clnica, da poltica e da gesto so
indissociveis.

107

Podemos citar inmeros fatores que interferem na implantao


de uma rede de servios de sade mental e de sade geral:
Atravessamentos polticos partidrios, que revelam que a
poltica de sade ainda uma poltica de governo e no de
Estado;
As diferentes concepes tcnicas e tericas dos trabalhadores
do sistema;
Falta efetiva de investimentos financeiros na consolidao do
sistema, restringindo o acesso da populao;
Precarizao das condies de trabalho;
Pouca participao da sociedade no efetivo controle e
fiscalizao dos servios;
Falta de qualificao adequada dos profissionais de sade para
atuao no sistema, entre outras.
A diversidade sociopoltica, econmica e as particularidades de
cada municpio influenciam diretamente na gesto, implantao
dos servios e na constituio das equipes de sade mental
no mbito local. A prpria realidade local impe equipe que
reorganize seu processo de trabalho. Por exemplo, o processo
de trabalho de um CAPS de uma cidade do Vale do Jequitinhonha
no o mesmo de uma equipe do CAPS de uma cidade grande
e, por mais que os trabalhadores estejam capacitados tcnica e
politicamente em relao aos princpios da Reforma Psiquitrica,
o trabalho exigir criatividade permanente, pois no cotidiano
a equipe se depara com pessoas que vivem experincias
especficas e, portanto, com especificidades na constituio da
subjetividade.
Apesar de todas essas adversidades, inmeras experincias
desenvolvidas nos CAPS demonstram que possvel que
pessoas com transtornos mentais graves se tratem em servios
abertos, substitutivos aos hospitais psiquitricos. Isto ocorre
quando se realiza um trabalho em equipe, de forma articulada
e integrada, quando os diferentes profissionais que compem o
CAPS se renem para discutir os casos clnicos, as dificuldades
administrativas e polticas do servio, quando compreendem
108

o papel e a funo do servio e se apropriam das diretrizes da


Reforma, quando todos os trabalhadores possuem uma posio
acolhedora no servio, quando se tem uma gesto com clareza
do significado do papel do CAPS na implantao do processo de
Reforma Psiquitrica.
Os Desafios da Gesto Cotidiana do Trabalho nos CAPS
O cotidiano dos servios envolve momentos rduos para as
equipes devido aos inmeros e complexos desafios a serem
enfrentados, tais como: infraestrutura inadequada; falta de apoio
logstico (materiais de higienizao, de escritrio, medicamentos,
transporte); falta de profissionais; entre outros. Inmeras
condies objetivas relacionadas gesto do SUS atravessam o
trabalho das equipes, restringindo sobremaneira as possibilidades
de intervenes.
Tambm o conjunto de condies que caracterizam a sociedade
brasileira se expressa como necessidades dos usurios e esto
presentes no cotidiano do servio. Questes como precariedade
ou falta de moradia, falta de trabalho e consequentemente
falta de recursos financeiros so trazidos para as equipes dos
CAPS e demais servios de sade, gerando pontos de angstia,
sensao de impotncia nos trabalhadores. Apresentam-se nos
servios situaes complexas a serem enfrentadas, at porque
as necessidades demandadas pelos usurios do sistema so
muito abrangentes diante da formao dos profissionais e seus
diferentes olhares e fazeres no campo da sade.
Diante desses desafios, alguns aspectos so fundamentais.
O primeiro deles relativo forma ou mtodo de gesto. O
segundo relativo aos princpios que a orientam. Em relao ao
primeiro aspecto, preciso considerar que trs atores operam
no campo da sade pblica e so de fundamental importncia
para o xito do SUS, quais sejam: os gestores, os trabalhadores
e os usurios. As alianas ou disputas entre eles, a garantia
de espaos de discusso e deliberao, o reconhecimento do
carter indissocivel do campo para o qual se orientam seus
interesses, so essenciais para a conformao de um modelo
109

de ateno sade sustentado nos princpios do SUS e da


Reforma Psiquitrica. O modelo de ateno ser definido a partir
da maneira como esses trs atores expressam suas intenes,
lugares e desejos, dos espaos de fora poltica que ocupam,
do modo como se articulam no cenrio e de suas acumulaes.
desse campo de debates e embates que emerge a definio
do modelo de ateno sade a ser desenvolvido e da forma de
gesto das prticas institucionais e tcnicas na rede de servios.
Em relao ao segundo aspecto, para o campo da sade e da
sade mental em particular, os princpios que norteiam a gesto
do trabalho so:
1) Trabalho em equipe
O trabalho nos CAPS deve ser feito por equipes
multiprofissionais, com uma dimenso interdisciplinar. Na
lida com o sofrimento mental, os profissionais dos diversos
campos devem estar preparados para situaes inusitadas, que
demandaro intervenes que possibilitem a construo de redes
personalizadas para cada cidado que demanda o servio. Isso
exige a anlise de situaes e a produo de repostas luz de
diferentes conhecimentos e intervenes.
Para tanto, necessria a valorizao dos diversos olhares e
prticas profissionais sobre o objeto (a sade mental), deslocando
o centro do saber mdico (a psiquiatria) para outros campos do
conhecimento. Do ponto de vista dos desdobramentos dessa
prerrogativa na prtica, os servios de sade mental devem realizar
reunies clnicas, discutir cada caso e depois fazer a construo
do quadro clnico definindo as estratgias estabelecidas pela
equipe para cada pessoa em tratamento no CAPS. Nesse caso,
a responsabilidade pelo cuidado com o usurio passa a ser
compartilhada pela equipe e no mais de um nico profissional.
Neste sentido a equipe no pode organizar-se em torno do
saber de uma determinada categoria profissional. Sabemos que,
na trajetria histrica da ateno sade mental, as prticas e os
conhecimentos da categoria mdica colocaram-se como centrais
na organizao e definio das estratgias de cuidado. Diante
110

desse campo, os outros saberes e profissionais tinham meramente


um papel auxiliar. Na lgica de cuidado que deve orientar a
organizao do trabalho e da ateno nos CAPS, nenhum saber
em especfico ocupa o centro, mas as contribuies relativas
ao campo de conhecimento e prtica das diversas profisses
da sade devem se colocar a servio dos enfrentamentos
necessrios na conduo e acompanhamento de cada caso. O
trabalho em equipe fundamental no sentido de compartilhar as
dificuldades e buscar solues coletivas para os problemas.
2) Ateno e cuidado integral ao sujeito
essencial que os trabalhadores dos CAPS priorizem os casos
de maior complexidade, que em geral envolvem questes sociais,
fragilidade da rede de suporte social do sujeito em sofrimento,
ausncia de demanda de tratamento, no adeso aos tratamentos
propostos, patologias e psicopatologias em outros membros da
famlia. Estes desafios se constituem como tarefa e funo dos
trabalhadores do CAPS, no sentido de agenciar estratgias de
cuidado exatamente por causa e para o enfrentamento da situao
precria em que se encontra o sujeito em sofrimento, situao
que determinante fundamental desse mesmo sofrimento e da
necessidade de ateno.
A dimenso cuidadora na produo de sade deve ser
incorporada ao processo de trabalho, que deve ter como objetivo
principal a produo de atos de cuidado e de intervenes sociais
visando construo de autonomia nos usurios. finalidade
das intervenes clnicas, na perspectiva da clnica ampliada,
a possibilidade do sujeito cuidar mais de si, desenvolver e
agenciar estratgias e projetos de vida a partir de sua insero
e participao social e das condies impostas pelo manejo
necessrio do transtorno por ele vivido. Esta a essncia do
trabalho em sade mental: a construo permanente do sujeito
na relao com a sociedade.
Sem dvida, esse um trabalho individual, a ser criado e tecido
em parceria com cada sujeito e em funo das especificidades
de cada caso. Se em outros campos da sade as chamadas
111

tecnologias encobrem essa necessidade e do a falsa iluso de


que a sade possa operar com uma lgica racional que prescinda
do usurio, na sade mental se impe outra lgica de ateno,
cuja demanda central como tecnologia so as relaes. A primeira
etapa deste processo o acolhimento. Conforme referenda o
Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, se faz necessrio
contemplar a diversidade que configura o exerccio da profisso e
a crescente insero do psiclogo em contextos institucionais e em
equipes multiprofissionais, e estimular reflexes que considerem a
profisso como um todo e no em suas prticas particulares, uma
vez que os principais dilemas ticos no se restringem a prticas
especficas e surgem em quaisquer contextos de atuao. (CFP,
2005)
3) Acolhimento e referncia
Quando um usurio demanda um servio de sade em geral
ou um servio de sade mental, dirigindo-se a um trabalhador de
uma unidade de sade, para alm da necessidade de cuidado
esse cidado est exercendo o seu direito. Assim, compromisso
do servio de sade responder a este usurio, dando a cada
um as respostas adequadas para a sua demanda. Isto exige
uma postura acolhedora de todos os trabalhadores e gestores.
Acolhimento pilar para o avano do SUS e consequentemente
da Reforma Psiquitrica.
Contudo, definitivamente, acolhimento efetivo depende da
responsabilizao da equipe sobre os usurios. Isso requer, por
sua vez, discusses constantes de projetos coletivos entre os
membros das equipes por meio de uma interlocuo permanente
com os gestores e usurios. Quando isso no ocorre os servios de
sade aumentam o grau de burocratizao de seu funcionamento,
o acesso da populao se torna mais difcil, os jogos de poder
entre os trs atores se acirram e o resultado sempre negativo.
O acolhimento no CAPS deve ser feito por um profissional de
nvel superior da equipe, que poder necessitar de apoio imediato
de outro profissional, ou dever ele prprio tomar as primeiras
decises quanto s condutas a serem adotadas. Neste momento,
112

muito importante uma escuta atenta em relao s demandas


trazidas pelos usurios.
Provavelmente o profissional da equipe de sade mental que
acolher o usurio ser o seu Tcnico de Referncia. O tcnico de
referncia responsvel pela conduo do caso, pela elaborao
de estratgias de construo do vnculo do usurio com o servio
e por traar as linhas do seu projeto teraputico individual,
definindo com ele a frequncia e caracterizao dos atendimentos
e do comparecimento ao servio. Tambm esse tcnico dever
traar as necessidades e assumir responsabilidade sobre os
contatos com a famlia e com outras pessoas de seu espao social
sempre que necessrio. Ou seja, ele deve construir o percurso
do tratamento junto com o usurio. Neste caminho, o tcnico de
referncia pode necessitar de recursos que so disponibilizados
por outros profissionais, como por exemplo: prescrio mdica
para o uso de medicamentos, oficinas de artes conduzidas por
agentes culturais, discusso do caso com os colegas da equipe
ou superviso clinica institucional. Todos esses dispositivos
utilizados pelo tcnico de referncia objetivam facilitar e ajudar a
pessoa com sofrimento mental a encontrar possibilidades diante
da condio em que se encontra. Para que isso seja efetivo, esse
tcnico deve ter a clareza de que a construo e execuo do
projeto teraputico se produzem na sua relao com o usurio,
de modo que deve cuidar daquilo que se processa nesse campo
de intersubjetividade.
Compete ao tcnico de referencia alinhavar a rede necessria
ao percurso do usurio, considerando sua trajetria e os projetos
que apontam como significativos para cada sujeito. Assim, o
tcnico de referncia articula outras equipes e instituies que
devem compor os itinerrios de cuidado do usurio.
Por fim, cabe destacar que os CAPS funcionam a partir da
constituio de equipes multiprofissionais e interdisciplinares
(psiclogos, assistentes sociais, mdicos psiquiatras, mdicos
clnicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos,

113

tcnicos de enfermagem, profissionais administrativos e outros).


Estes profissionais devem organizar o processo de trabalho de
modo a garantir que durante todo o perodo de funcionamento do
servio o usurio e seu familiar possam ser acolhidos no mesmo,
seja quando encaminhados por outros servios de sade, seja
quando encaminhados por instituies de naturezas e reas
diversas ou ainda quando se trata de demanda espontnea.
4) Vnculo e co-responsabilidade pelo cuidado
O vnculo comea pelo acolhimento. Ser bem recebido e
acolhido pelos profissionais condio para o estabelecimento de
vnculo com o servio e o tratamento. Mas para que este vnculo
seja possvel fundamental que o trabalhador se reconhea
como sujeito de direitos e efetivamente reconhea o usurio da
mesma forma: como um cidado, que deve ser respeitado em
suas necessidades. Essas necessidades so nicas, na medida
em que expressam as diferenas e singularidades de cada
pessoa, e ao mesmo tempo comuns, do ponto de vista do direito
de participao e convivncia social.
O vnculo uma construo que tem por objetivo buscar uma coresponsabilizao do profissional e do usurio no seu tratamento.
No caso dos portadores de sofrimento mental grave, a construo
desse vnculo muitas vezes o maior desafio para o tratamento,
seja devido s especificidades dos transtornos mentais graves,
seja devido trajetria de institucionalizao dessas pessoas,
ou ainda devido s dificuldades quanto s possibilidades de
relaes sociais e de convivncia na nossa sociedade. Diante
disso, o vnculo estabelecido no deve resultar em dependncia
do usurio em relao ao profissional, ou mesmo em relao ao
servio.
5) Participao do usurio na gesto do servio
Aspecto fundamental a ser considerado na organizao do
processo de trabalho dos servios a escuta e participao dos
prprios usurios, seja em relao ao funcionamento da unidade,
114

aos tratamentos ofertados, dinmica e ao cotidiano dos servios.


Neste sentido, devemos usar dispositivos como a realizao de
assembleias e rodas de conversas, a fim de termos oportunidade
de encontrar solues para o funcionamento cotidiano da unidade,
que muitas vezes no so encontradas em espaos de discusso,
avaliao e planejamento realizados apenas entre os gestores e
trabalhadores.
Formao Profissional
Em todos os eventos, seminrios, congressos e conferncias
no campo da sade, a questo da formao profissional se
apresenta como um n crtico permanente em relao distncia
entre aquilo que se aprende na universidade e a realidade dos
servios de sade.
Em 2004, o Ministrio da Sade apresentou a Educao
Permanente em Sade como uma ao estratgica, capaz de
contribuir para a transformao dos processos formativos, das
prticas pedaggicas e de sade, para organizao dos servios,
empreendendo um trabalho articulado entre os sistemas de sade
e suas vrias esferas de gesto e as instituies formadoras
(BRASIL, 2004). importante ressaltar que o campo da Sade
Mental foi considerado como prioritrio na poltica de educao
permanente. No entanto, a maioria dos municpios no incluiu
em seus projetos as equipes de sade mental como pblico alvo
desse processo de educao.
A noo de Educao Permanente em Sade assume
que nenhum curso de formao esgota as necessidades de
qualificao para a atuao profissional no SUS. A educao
permanente est muito alm de treinamentos centrados em teorias
e tcnicas para o desenvolvimento de habilidades especficas.
Ela objetiva o desenvolvimento do profissional como um todo,
com a finalidade de ajud-lo a atuar de modo efetivo e eficaz no
cotidiano de seu trabalho. Instrumentos como participao em
supervises, discusso e construo de casos clnicos, realizao
de assembleias com os usurios, criao de fruns de discusso,
rodas de conversas, reunies de equipes so ferramentas
115

importantes que contribuem para desenvolvimento profissional.


Estratgias que se efetivam como democratizao das relaes
entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, independente de
sua formao profissional, o direito de voz e voto, produzem maior
responsabilidade do profissional diante do usurio e do projeto
de trabalho e, nessa medida, contribuem para a sua qualificao
profissional.
No complexo campo da sade, a busca pela autonomia
dos usurios e dos profissionais um desafio, na medida em
que os indivduos autnomos so protagonistas nos coletivos
em que participam, co-responsveis pelo cuidado de si e do
mundo em que vivem, ou seja, co-responsveis no processo de
produo de sade. Este tipo de construo possibilita enriquecer
as subjetividades, contemplando a educao em servio,
complementando a formao tcnica de graduao e psgraduao, qualificando a organizao do trabalho nos diversos
nveis de gesto dos servios de sade e no controle social.
Temos que reconhecer que a maioria das capacitaes no
se mostram eficientes e eficazes, seja em relao aos seus
desdobramentos na gesto, na ateno ou no controle social. Isso
porque muitas delas so propostas com objetivo de transmisso
de conhecimentos/informaes. Assim, muitas vezes nessas
capacitaes os desafios do cotidiano no so publicizados e
discutidos, pois isso revelaria os desconfortos das equipes. Neste
sentido, a presena e a participao dos gestores, consultores,
assessores, supervisores clnicos institucionais nestes processos
fundamental para a construo de uma ateno a Sade mais
humanizada e de qualidade. Essas discusses coletivas do
cotidiano do trabalho podem trazer cena aquilo que nos norteia
no trabalho to complexo e delicado que a produo de sade,
ou seja, sua dimenso tica e poltica. preciso ter a coragem de
construir junto com as equipes e os usurios as sadas para seus
impasses, numa postura democrtica e dialogante.

116

Consideraes Finais
Devido complexidade do significado do processo sade/
doena para os profissionais e populao, o cotidiano do trabalho
deve estar sempre sob anlise, pois nesse cotidiano que se
transformam e se reconstroem os sentidos produzidos sobre tal
processo, tanto para os usurios quanto para os profissionais de
sade.
A partir desta compreenso, entende-se que necessrio, e
possvel, produzir a adeso dos trabalhadores aos processos de
mudana do cotidiano. Todos os instrumentos e recursos para
a formao tcnica podem e devem ser utilizados. No entanto,
precisa-se romper com um certo mito de que os servios de sade e
os CAPS s alcanaro a qualidade desejada se os trabalhadores
tiverem certas habilidades e comportamentos para o setor. Isso
se alcana num processo de construo cotidiana nos servios.
No se pode desconsiderar que para se realizar o trabalho em
sade necessrio um nvel de sensibilidade para a atuao em
to complexo campo. No entanto, o maior desafio consiste em se
ter a capacidade de reconhecer que os trabalhadores so atores
ativos e estratgicos no ordenamento das prticas que tanto se
almejam: prticas acolhedoras e resolutivas de ateno e gesto
de sade.
A implicao dos trabalhadores de sade no Sistema de Sade
depende da sua participao e das transformaes operadas no
cotidiano do trabalho e esta implicao, por sua vez, necessria
para responder aos anseios da populao e dos gestores.
Ainda no se alcaou a organizao dos servios de sade
de maneira integrada; ela ocorre hoje de maneira fragmentada.
Nos CAPS, as equipes podem ter uma impresso de um trabalho
articulado e integrado no mbito relativo ao interior do servio.
Contudo, quando esse trabalho necessita de articulaes mais
firmes e duradouras com outros setores da sade e setores afins
revelado o seu carter fragmentado e as falhas das redes ficam
mais evidentes.
Cabe afirmar que o maior desafio do processo de trabalho
dentro do campo da sade mental superar a diviso que os
117

profissionais de sade tendem a trazer para a cena cotidiana


do servio, a partir dos seus campos de saber e poder. As
diversidades das experincias e vivncias dos profissionais e
dos usurios levam os atores envolvidos a ter que aprender a
aprender, trabalhar em equipe, compartilhando saberes, trocas e
estabelecendo comunicaes nas situaes simples do cotidiano.
Porm, para se chegar a esse ponto necessrio a construo
de espaos coletivos, nos quais existam discusses entre os
membros da equipe sobre o cotidiano do trabalho, os casos
atendidos, as estratgias traadas, para a instalao do dilogo e
a construo de novos saberes. Se isso depende da compreenso
da complexidade do processo de produo de sade, ao mesmo
tempo a constri e reformula na experincia vivida.
Finalmente, com a apresentao dessa referncia tcnica no
se tem e nem se poderia ter a pretenso de finalizar os estudos
que devem ser constantemente realizados pelos profissionais.
O CAPS como um dispositivo na Rede de Ateno Psicossocial
demanda uma busca permanente de referncias bibliogrficas
concernentes Reforma Psiquitrica. O presente documento no
se prope a ser um guia, mas um subsdio as(os) psiclogas(os)
e gestores que atuam no CAPS.

118

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