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Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional
do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE Reviso de contedo:


Secretaria de Vigilncia em Sade Gustavo Trindade Henriques Filho, Ivanete Kotait,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Marcelo Yoshito Wada
Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
SCS Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 4 andar Colaboradores:
CEP: 70.304-000, Braslia/DF Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida,
E-mail: svs@saude.gov.br Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia
Home page: www.saude.gov.br/svs Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane
Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado,
Equipe tcnica Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda,
Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira,
Coordenao: Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury para elaborao deste protocolo.

Organizao: Produo:
Marcelo Yoshito Wada Ncleo de Comunicao
Grupo Tcnico da Raiva/Coordenao de Vigilncia das Doenas
Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/CGDT/Devep/SVS/MS Produo editorial:
Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Elaborao do texto: Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Gustavo Trindade Henriques Filho, Vicente Vaz, Ana Flvia Campos, Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis)
Andrezza de Vasconcelos, Tomaz Christiano de Albuquerque Reviso: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Nita Queiroz)
Gomes Rodney E. Willoughby, Marcelo Yoshito Wada, Eduardo Normalizao: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza) e
Pacheco Caldas, Ivanete Kotait, Maria Luiza Carrieri, Jos Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Lindemberg Martins Machado, Maria de Lourdes Ribeiro, Maria
Desi de S. Passos Menezes, Tereza Valena, Cesar Zahlouth, Rita
Medeiros, Odin Barbosa da Silva, Rosngela Rosa Machado

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1786-1

1. Raiva humana. 2. Tratamento fsico-qumico. 3. Protocolos clnicos. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 616.988.21
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0095

Ttulos para indexao:


Em ingls: Human Rabies Treatment Protocol in Brazil
Em espanhol: Protocolo de tratamiento de rabia humana en Brasil
Sumrio
APRESENTAO 5

CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO 6


Suspeita clnica de raiva humana 6
Vnculo epidemiolgico 7
Profilaxia de raiva humana inadequada 7
Critrios de excluso ao protocolo 7

DIAGNSTICO 8
Diagnstico diferencial 8
Diagnstico especfico da raiva 8

COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO


DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA 9
Coleta de material 9
Folculo piloso 9
Saliva 9
Soro 9
Lquido cefalorraquidiano LCR 9
Acondicionamento das amostras 9
Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva 10

CONDUO CLNICA INICIAL 12


Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente 12
Conduta aps confirmao laboratorial da raiva 14
Monitorao 14

EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS 16


Exames laboratoriais 16
LCR para dosagem de biopterina (Bh4) 16
Conduta clnica 17
LCR e soro para dosagem de anticorpos 17
Conduta clnica 17
Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR 18
Conduta clnica 18
Exames de imagem 19
Doppler transcraniano DTC 19
Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM 19
Tomografia computadorizada TC 19

COMPLICAES 20
Hipernatremia (Na+ >155mEq/l) 20
Desidratao 20
Diabetes insipidus 20
Hiponatremia (Na+ <140mEq/l) 20
Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD 20
Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS 20
Disautonomia 21
Hipertenso Intracraniana HIC 21
Sinais de herniao 22
Vasoespasmo Cerebral VEC 22
Diagnstico 22
Conduta 22
Convulses 22
Infeces 22
Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME 23

FLUXOGRAMA 24

INSTITUIES ENVOLVIDAS 26

REFERNCIAS 28

ANEXOS 29
ANEXO A MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 29
ANEXO B FICHA DE REGISTRO DO CASO NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO
DE RAIVA HUMANA NO BRASIL PREENCHER E NOTIFICAR A SECRETARIA DE SADE: 31
ANEXO C DOSES E VALORES DE REFERNCIA EM PEDIATRIA 33
ANEXO D UNIDADES DE REFERNCIA PARA ASSISTNCIA AOS PACIENTES SUSPEITOS
DE RAIVA HUMANA E VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA RAIVA 35
ANEXO E MEDIDAS ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM 40
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

APRESENTAO

Raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos.

Todos os mamferos so considerados fontes de infeco para o vrus da raiva e, portanto,


podem transmiti-lo ao homem, destacando-se: ces, gatos, morcegos, cachorros do mato,
saguis, raposas, bovinos, equinos, sunos, caprinos, dentre outros.

Em 2004, nos Estados Unidos, registrou-se o primeiro relato, na literatura internacional,


de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um trata-
mento com base na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo
de Milwaukee (WILLOUGHBY et al., 2005).

Em 2008, no Brasil, na unidade de terapia intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do


Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um
tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem
de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com eliminao viral (clearance
viral) e recuperao clnica.

A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos
Estados Unidos, abriu novas perspectivas para o tratamento dessa doena, considerada at
ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o
primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo ameri-
cano de Milwaukee.

Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva,
na tentativa de reduzir a mortalidade da doena. Em razo de o caso ter sido tratado na cidade
de Recife-PE e se apresentar como a primeira experincia bem-sucedida no Brasil, o protoco-
lo foi denominado Protocolo de Recife.

Importante:
Conforme portaria do Ministrio da Sade No 5, de 21 de fevereiro de 2006, todo caso humano sus-
peito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata Secretaria de Vigilncia em Sade.

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Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO

Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva,
que tenha vnculo epidemiolgico e profilaxia de raiva humana inadequada.

Ateno:
Deve ser assinado termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsvel para utilizao
deste protocolo (Anexo 1).

Suspeita clnica de raiva humana


Perodo de incubao: varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre de
duas semanas a trs meses aps a agresso.

Prdromos: durao de dois a quatro dias, inespecficos: mal-estar geral, pequeno aumento de
temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquie-
tude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perif-
ricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento.

Fase neurolgica: deve ser identificada de acordo com as duas apresentaes clssicas da doena
forma furiosa (relacionada principalmente a vrus transmitidos por candeos) e forma paraltica
(associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos).

Forma furiosa: a infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade cres-


centes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Es-
pasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir
lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorreia intensa, disfagia, aerofobia,
hiperacusia, fotofobia.

Forma paraltica: ocorre parestesia, dor e prurido no local da mordedura, evoluindo com parali-
sia muscular flcida precoce. Em geral, a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante,
geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorrespiratrias,
reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especial-
mente laringe e faringe), no se percebe claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na
maioria dos casos.

A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso ar-


terial) e a insuficincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas
formas. Sem suporte cardiorrespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco e sete dias na forma
furiosa e at 14 dias na forma paraltica (HEMACHUDHA et al., 2002).

6 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Vnculo epidemiolgico
Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, com antecedentes de exposio de at
um ano a uma provvel fonte de infeco, ou procedente de regies com comprovada circu-
lao de vrus rbico.

Profilaxia de raiva humana inadequada


Paciente que no recebeu o esquema profiltico de ps-exposio de raiva humana.

Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas


tcnicas de profilaxia da raiva humana.

Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.

Critrios de excluso ao protocolo


Paciente sem histria de febre.

Paciente com histria de doena superior a 14 dias.

Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva.

Paciente com profilaxia de raiva humana ps-exposio completa e em tempo oportuno.

Confirmada outra doena (ver Diagnstico diferencial).

Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica


prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contraindicado.

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Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial
Doenas infecciosas: outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rab-
dovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co;
infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por
mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de
inoculao); e tularemia.

Doenas no infecciosas: Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (Adem);


intoxicaes; quadros psiquitricos; e encefalite ps-vacinal.

Diagnstico especfico da raiva


O diagnstico laboratorial da raiva humana ante-mortem pode ser realizado por meio
da identificao do antgeno rbico pela tcnica de Imunofluorescncia Direta IFD
em decalques de clulas de crnea (crnea teste), na bipsia da pele da regio da nuca
(folculo piloso) ou da saliva.

As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam,


na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva,
do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano LCR. Nenhuma das tcnicas, isolada-
mente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta consideravelmente a
probabilidade da confirmao laboratorial de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva
humana. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o diagnstico negativo
no exclui a possibilidade de raiva.

Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no


soro, por meio da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o
diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm
sinaliza infeco pelo vrus da raiva.

8 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO


ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA

Coleta de material
Folculo piloso

Amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prximo ao couro cabeludo
(folculo piloso), devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no de-
vem ser reutilizados, nem sequer para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente.
As amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, isoladamente, separa-
das dos demais tecidos e fluidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C.

Saliva

Devem ser coletados 2ml de saliva e acondicionados em tubos hermeticamente fechados


e congelados a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta precisa ser realizada antes da
higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos fisioterpicos.

Soro

Coletar 5ml de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar a hemlise. Deve ser
congelado a -20C.

Lquido cefalorraquidiano LCR

A coleta do LCR (2ml) ser feita por meio de puno na regio lombar, procedendo, a seguir,
o seu congelamento a -20C.

Acondicionamento das amostras


Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do
encaminhamento aos laboratrios de diagnstico de raiva.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 9


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva


Diante de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, deve-se comunicar ime-
diatamente Secretaria Estadual de Sade SES (Servio de Vigilncia Epidemiolgica em
Raiva), que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de
clulas de crnea o mais rpido possvel, bem como seu envio aos laboratrios responsveis
pelo diagnstico. O imprint de crnea s dever ser realizado se houver profissional perfeita-
mente habilitado para tal.

As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do


Estado ou ao Laboratrio Central de Sade Pblica regional Lacen e para o Laboratrio
Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP), devendo, portanto, ser fracionadas na primeira
coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para confirma-
o diagnstica, conforme sumarizado no quadro 1, devero ser encaminhadas apenas ao
Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP).

Todas as coletas de amostras devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de


Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o
adequado acondicionamento e transporte destas aos laboratrios.

As coletas de saliva devero ser dirias, a partir do dia da incluso do paciente no protocolo.
Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta
e a remeter, juntamente com as demais, ao Instituto Pasteur-SP duas vezes por semana
(segunda e quinta-feira). Esse envio ser iniciando na segunda ou na quinta-feira seguinte
incluso no protocolo.

As coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feira)
para tentar confirmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser
rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a
outra ao Instituto Pasteur-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo Instituto
Pasteur-SP. As coletas e os envios devero iniciar na segunda ou na quinta-feira seguinte
incluso no protocolo.

O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primei-
ra coleta de LCR, soro e folculo piloso.

Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras.

10 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

O trmino da tentativa diagnstica especfica se dar quando no houver positividade nas


amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao Instituto Pasteur-SP. Sem o
diagnstico especfico, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico de-
ver ser insistentemente pesquisado.

Observao:
Todas as amostras devero ser acompanhadas de ficha de identificao e solicitao mdica devida-
mente datada e assinada.
Os frascos e tubos tambm devero ser identificados com o nome do paciente, o tipo de amostra e
a data da coleta.

Caso o paciente evolua a bito, antes ou depois do diagnstico especfico (a qualquer mo-
mento do tratamento), dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e
cerebelo) ser divido exatamente em duas partes iguais (corte sagital). Cada metade ser
enviada a um laboratrio para exames: laboratrio estadual ou regional, para fazer pesquisa
de incluso viral e IFD (enviar a fresco, sem formalina); e laboratrio de patologia local, para
exame histopatolgico (enviar em formalina).

Quadro 1 Amostras para confirmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva:

Tecido/fluido Volume/quantidade Coletas

Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de


Saliva 2ml
envio ao Instituto Pasteur)

LCR 2ml 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

Soro 2ml 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

Folculo piloso 0,5-1,0cm2 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

Imprint de crnea 5 lminas Apenas na 1a coleta

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 11


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CONDUO CLNICA INICIAL

Ateno:
1. Em caso de suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, no administrar:
soro antirrbico; e
vacina antirrbica.
2. Raiva pode mimetizar morte enceflica.
Conduza de acordo com o descrito no item Complicaes.

Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente


1. Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio
de referncia do estado para tratamento de raiva e em ambiente de UTI.

2. Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo indivi-


dual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas e culos).

3. Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sonda-


gem nasoenteral.

4. Dieta: hipercalrica e hiperproteica.

a. Iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel.

b. E
 m adultos, preferir a posio gstrica da sonda e deixar em posio ps-pilrica na
presena de distenso e hipersecreo gstrica.

c. Em crianas, usar posio ps-pilrica da sonda.

d. F
 azer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda pon-
deral significativa.

5. Manter paciente normovolmico usando solues isotnicas.

6. Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia


quanto possvel hipersalivao.

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Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

7. Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoven-


tilao e proteo pulmonar (ver item Objetivos teraputicos a serem seguidos para redu-
zir o risco de leso neurolgica secundria)

8. Sedao para adaptao ventilao mecnica:

a. Seguir a rotina do servio.

b. Sugere-se o uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h).

c. C
 aso disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/h); se no tiver
Ketamina disponvel, providenciar para uso obrigatrio quando o diagnstico
for confirmado.

d. Evitar o uso de barbitricos e propofol.

e. Monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ou com BIS, ou EEG.

9. Nimodipina 60mg via enteral de 4h/4h.

10. Vitamina C 1g IV ao dia.

11. Profilaxia para TVP:

a. Usar dose recomendada para pacientes de alto risco.

b. Preferir heparina de baixo peso molecular.

12. Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8h/8h) ou inibi-
dor de bomba de prtons.

13. Profilaxia de lcera de presso.

14. Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica
secundria:

 abeceira elevada a 30o com cabea centralizada em relao ao tronco; no deixar de


a. C
fazer a mudana de decbito a cada trs horas.

b. PAM 80mmHg.

c. PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica).

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 13


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

d. Saturao perifrica de oxignio (oximetria / SpO2) 94%.

e. PaCO2 = 35-40mmHg; no fazer hiperventilao.

f. Presso de plat das vias areas < 30cmH2O (proteo pulmonar).

g. Hemoglobina 10g%.

h. Natremia (Na+) = 140-150mEq/L.

i. G
 licemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina
quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio.

j. Manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos.

k. A
 ferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 350C e 370C
com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial.

Conduta aps confirmao laboratorial da raiva


1. Manter todas as condutas descritas anteriormente e acrescentar as relacionadas a seguir.

2. Amantadina 100mg via enteral de 12h/12h; no usar Ribavirina.

3. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8h/8h (disponvel no Ministrio da Sade).

4. Sedao profunda:

a. D
 eve-se usar: Midazolan (1mg/kg/h a 2mg/kg/h) associado a Ketamina
(2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso.

b. A
 s doses descritas no item anterior no devem ser muito aumentadas; caso seja
necessrio, para otimizar a sedao, associar Fentanil.

c. Evitar o uso de barbitricos e propofol.

d. Monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), com BIS, ou EEG.

Monitorao
Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI.

14 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

1. Contnua:

ECG;

oximetria de pulso;

capnografia (quando em ventilao mecnica);

PAM (se instabilidade hemodinmica);

BIS ou EEG (quando disponvel); e

temperatura central (quando monitor disponvel).

2. Intermitente:

PA (PNI) de 2h/2h;

PVC de 4h/4h;

glicemia capilar de 4h/4h;

diurese de 4h/4h;

balano hdrico de 12h/12h;

temperatura central de 2h/2h (se no puder ser contnua);

densidade urinria de 4h/4h; e

dosagem srica de Na+ duas vezes ao dia.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 15


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

Exames laboratoriais
A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando
a necessidade de controle de:

1. Sdio dosagem srica duas vezes ao dia (ver item Monitorao Intermitente).

2. Gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessrio.

3. Magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoes-
pasmo cerebral.

4. Zinco dosagem srica semanal.

5. Hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.

LCR para dosagem de biopterina (Bh4)


Aps a confirmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de tetra-hidrobiop-
terina (BH4) dever ser realizada (Quadro 2).

Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropria-
dos (total de 3,5ml de LCR distribudos, respectivamente em: 0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml
e 0,5ml) e acondicionados em gelo seco. Estes frascos sero fornecidos pelo Ministrio
da Sade, que providenciar os trmites administrativos para o envio aos Estados Unidos
(laboratrio em Atlanta).

Essa burocracia transcorre em torno de 15 dias. Quando tudo estiver acertado (documentos,
transportadora e autorizao das entidades sanitrias e federais envolvidas), o LCR dever ser
coletado e os tubos devero ser imediatamente acondicionados em gelo seco at a entrega
transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momen-
to da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora.
Mais 15 dias so necessrios para recebimento do resultado.

Uma vez confirmada a deficincia de BH4, sero iniciados os procedimentos burocrticos


necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em
dose mxima (ver a seguir).

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Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Conduta clnica

Na presena de deficincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses:

a. 5mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de

b. 10mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de

c. 20mg/kg/dia, dividido em duas tomadas; manter esta dosagem durante 4 a 6 meses.

Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as


doses de manuteno do BH4.

LCR e soro para dosagem de anticorpos


A coleta de soro para dosagem de anticorpos antirrbicos continuar sendo efetuada duas ve-
zes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico
definitivo, no Instituto Pasteur (Quadro 2).

A coleta de LCR ser feita apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2).

Sero suspensas as coletas quando todos os itens a seguir forem alcanados:

a. Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/ml no LCR).

b. Paciente fora do coma, aps a suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral.

c. N
 o haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus
ttulos no sejam muito elevados (>10UI/ml no LCR).

Conduta clnica

1. Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada
droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml.

2. Imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR
(>10UI/ml no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteroide,
porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero
ser feitas em conjunto com os consultores.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 17


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR


Aps o diagnstico confirmatrio por meio de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo
piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos.

Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras),
com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo no Instituto Pasteur (Quadro 2).

Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana, na
segunda-feira (Quadro 2).

Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas.

Conduta clnica

1. Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR
(critrio do CDC).

2. Clearance viral: confirmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clni-
co que confirmou o diagnstico (saliva, folculo piloso ou LCR).

Quadro 2 - Exames sequenciais

Tecido/fluido Exame Volume/quantidade Coletas

3,5ml fracionados em
15 dias aps confirmao + 15 dias
LCR Dosagem de biopterina 5 frascos (0,5ml; 0,5ml;
aps reposio em dose mxima
1,0ml; 1,0ml; 0,5ml)

1 vez por semana


LCR Dosagem de anticorpos 2ml
(2a feira)

2 vezes por semana


Soro Dosagem de anticorpos 2ml
(2a e 5a feira)

1 vez por semana


LCR RT-PCR 2ml
(2a feira) at 3 amostras negativas

1 vez por semana


Folculo piloso RT-PCR 0,5-1cm2
(2a feira) at 3 amostras negativas

2 vezes por semana


Saliva RT-PCR 2ml
(2a e 5a feira) at 3 amostras negativas

18 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Exames de imagem
Doppler transcraniano DTC

Dever ser realizado diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para
diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver Complicaes).

Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes.

Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM

importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo da raiva.

Deve-se fazer RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando
risco-benefcio do transporte.

Tomografia computadorizada TC

No indicada rotineiramente.

Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 19


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

COMPLICAES

Hipernatremia (Na+ >155mEq/l)


Desidratao

a. Densidade urinria > 1025.

b. H
 idratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao me-
cnica) e evitar hiperviscosidade.

Diabetes insipidus

a. Densidade urinria < 1005.

b. U
 sar Desmopressina (1-3doses a cada 12h-24h, via intranasal) ou Vasopressina (via
intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.

Hiponatremia (Na+ <140mEq/l)


Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico SSIHAD

a. Paciente normo ou hipervolmico.

b. D
 osar cido rico srico (>4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico dife-
rencial com SCPS.

c. Fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade.

d. Controle rigoroso da natremia.

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS

a. Paciente hipovolmico.

b. D
 osar cido rico srico (<4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico dife-
rencial com SSIHAD.

c. Dosar perda renal diria de Na+ (urina de 24h) para orientar reposio.

20 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

d. Reposio venosa de Na+ e volume.

e. Associar reposio enteral de Na+ (3g-6g/dia).

f. Limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina);

g. C
 onsiderar o uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona
(50mg IV de 6h/6h).

h. Controle rigoroso da natremia.

Disautonomia

a. A
 umentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morfina ou Fentanil, em
bolus ou contnuo).

b. Fazer avaliao cardaca com ecocardiograma e curva de enzimas.

c. Associar, conforme necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor.

Hipertenso Intracraniana HIC

Sinais inespecficos sugestivos de HIC

a. Fazer TC sem contraste de urgncia.

b. Solicitar avaliao neurocirrgica.

c. C
 onsiderar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter
PIC <20mmHg e PPC (PAMPIC) >60mmHg.

d. Se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com:

Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a


cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/l; ou

Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo:


[NaCl(7,5%) 300ml] = [SF(0,9%) 200ml] + [NaCl(20%) 100ml].

e. No hiperventilar (manter PaCO2 = 35-40mmHg); e

f. Manter Na+ srico entre 150-155mEq/l.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 21


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Sinais de herniao

a. O
 smoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses descritas no
item anterior) e hiperventilar (PaCO2 = 28-30mmHg) at reverter a anisocoria.

b. Realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado.

c. S olicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e trata-


mento definitivo.

Vasoespasmo Cerebral VEC


Diagnstico

Sugere-se a existncia de VEC quando h, ao DTC, velocidade de fluxo elevada em art-


ria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior).Deve-se
confirmar o diagnstico por angiografia, se disponvel.

Conduta

a. Monitorar PIC e DTC.

b. O
 bjetivar: PVC >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%;
usar vasopressor e/ou inotrpico, se necessrio.

c. Controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor, se necessrio.

Convulses
Quando ocorrer, pensar na possibilidade de HIC e/ou VEC.

Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.

Infeces
O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com
neutrofilia no relacionada infeco bacteriana.

Sugere-se investigao clnico-laboratorial e microbiolgica exaustiva para o diagnstico de


infeces secundrias.

22 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME


A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreflexia e supresso de EEG ou BIS.

Nesse caso no est indicada a suspenso do protocolo.

Deve-se conduzir da seguinte forma:

a. Suspender sedao.

b. Fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h.

c. Caso persistam os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente.

d. O
 exame confirmatrio deve ser de avaliao de fluxo sanguneo cerebral ou de ati-
vidade metablica no usar eeg.

e. Se confirmada ME, suspender o protocolo e seguir as orientaes legais.

f. S e no confirmada ME, manter o protocolo, no reiniciar sedao, e reavaliar perio-


dicamente fluxo e/ou metabolismo cerebral.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 23


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

FLUXOGRAMA

Suspeita Clnica de Raiva Humana?


SIM NO
NO
Vnculo epidemiolgico? Excluir
paciente
SIM do
NO
Profilaxia de raiva humana inadequada? protocolo
e
SIM investigar
SIM outros
Algum critrio de excluso?
diagnsticos
NO
Isolamento de contato e iniciar cuidados antes de ter a confirmao

Contactar servio de referncia de seu estado

NO
H vaga? Conduzir em UTI local se possvel

SIM
Transferir assim que possvel
Transferir UTI de referncia UTI de referncia

Manter o isolamento de contato e


os cuidados antes de ter a confirmao diagnstica

Informar ao servio de vigilncia Informar ao laboratrio local


epidemiolgica local (SES) de diagnstico de raiva

Informar ao Providenciar exames para Informar ao


Ministrio da confirmao diagnstica de raiva Instituto
Sade (DF) Pasteur (SP)

NO
Confirmou o diagnstico de raiva?
SIM
Iniciar os seguintes procedimentos:

CONTINUA

24 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CONTINUAO

Iniciar os seguintes procedimentos:

Conduta Vigiar
aps e
Monitorao
confirmao tratar
contnua e
laboratorial precocemente
intermitente
da raiva Exames as
sequenciais complicaes
e condutas

Exa- LCR Dosagem de anticorpos Novos Exa-


mes para em soro e LCR; espcimes mes
labora- BH4 resultados em LCR: clnicos de
toriais para ima-
RT-PCR: gem

Corrigir Repor Avaliar


03 amostras negativas
saliva negativas
elevao rpida

03 amostras de

altera- se inicialmente positivo compli-


> 10 UI/mL ou

de espcime clnico
3 a 5 UI/ml

es redu- cao
< 3 UI/ml

zido ou
outro
diag-
Contro- nstico
le aps
15 dias
e avaliar imunomodulao
Manter dosagem semanal
Manter sedao profunda

Suspender sedao para

isolamento
Retirar de
e dosagens semanais

acordar o paciente

Manter
por
4a6
meses

Eliminao viral

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 25


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

INSTITUIES ENVOLVIDAS

Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses,


Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury


Eduardo Pacheco Caldas
Marcelo Yoshito Wada

Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz,


Universidade de Pernambuco

Ana Flvia Campos


Andrezza de Vasconcelos
Gustavo Trindade Henriques Filho
Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes
Vicente Vaz

Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA

Rodney E. Willoughby

Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Ivanete Kotait
Maria Luiza Carrieri

Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco

Jos Lindemberg Martins Machado


Maria de Lourdes Ribeiro
Maria Desi de S. Passos Menezes
Tereza Valena

26 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Sade do Distrito Federal

Cesar Zahlouth

Instituto Evandro Chagas Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade


Federal do Par

Rita Medeiros

Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco

Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva

Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade

Rosngela Rosa Machado

Agradecimentos: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra
de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla
Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gon-
alves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria
ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodri-
go Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 27


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

REFERNCIAS

CHAVES, L. B. et al. Diagnstico ante-mortem da raiva humana: anticorpos neutralizantes em


soro e lquido cefalorraquidiano. Boletim Epidemiolgico (So Paulo), So Paulo, v. 41, n. 4,
p. 8-12, 2007.
CREPIN, P. et al. Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal fuid.
Journal of Clinical Microbiology, Washington, DC, v. 36, n. 4, p. 1117-1121, 1998.
HEMACHUDHA, T.; LAOTHAMATAS, J.; RUPPRECHT, C. E. Human rabies: a disease of com-
plex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurology, London, v. 1,
n. 2, p. 101-109, 2002.
LENHARD, T.; KLKENS, S.; SCHWAB, S. Cerebral Salt-Wasting syndrome in a patient with
neuroleptic malignant syndrome. Archives of Neurology, Chicago, v. 64, p. 122-125, 2007.
MACEDO, C. I. et al. Diagnosis of human rabies cases by polymerase chain reaction of neck-skin
samples. Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 10, n. 5, p. 341-345, 2006.
ORCIARI, L. A. et al. Rapide clearance of SAG-2 rabies virus from dogs after oral vaccination.
Vaccine, Kidlington, v. 19, p. 4511-4518, 2001.
PALMER, B. F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus
CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism, New York, v. 14, p. 182-187, 2003.
RUPPRECHT, C. E.; WILLOUGHBY, R.; SLATE, D. Current and future trends in the prevention,
treatment and control of rabies. Expert Review of Anti-Infective Therapy, London, v. 4, n. 6,
p. 1021-1038, 2006.
SMITH, J. S.; YAGER, P. A.; BAER, G. M. A rapid reproducible test for determining rabies neutra-
lizing antibody. In: MESLIN, F. X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techiques in
rabies. 4th Ed. Geneva: WHO, 1996. p. 181-192.
WARRELL, M. J.; WARRELL, D. A. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet, London, v. 363,
n. 9413, p. 959-969, 2004.
WILLOUGHBY, R. E. Jr. et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. New
England Journal of Medicine, Waltham, v. 352, n. 24, p. 2508-2514, 2005.
______. Generalised cranial artery spasm in human rabies. Developmental Biology, [S.l], v. 131,
p. 367-375, 2008.
______. Tetrahydrobiopterin defciency in human rabies. Journal of Inherited Metabolic Disease,
Lancaster, v. 32, n. 1, p. 65-72, 2009.
ZAIDMAN, G. W.; BILLINGSLEY, A. Corneal impression test for the diagnosis of acute rabies
encephalitis. Ophthalmology, Rochester, v. 105, p. 249-251, 1998.

28 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

ANEXOS

Anexo A Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL

Instituio responsvel:______________________________________________________

A raiva uma doena grave de letalidade aproximadamente 100%. Ela transmitida ao ho-
mem por meio de arranhadura, lambedura ou mordedura do animal infectado. Em 2004, nos
Estados Unidos, foi feito o primeiro relato na literatura internacional de cura em paciente que
no recebeu vacina. Nesse caso foi realizado um tratamento com base em uso de antivirais e
sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, em Recife-
PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um
jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com cura da doena.

Voc ou a pessoa por quem responsvel est desenvolvendo uma doena cujas caractersti-
cas clnicas e laboratoriais sugerem raiva. Com objetivo de salvar o paciente, ser seguido o
Protocolo para tratamento de raiva humana, baseado em sedao profunda, com medicamen-
tos utilizados na rotina de unidades hospitalares do Brasil, alm da biopterina que, apesar de
no ser comercializada no Brasil, ser disponibilizada pelo Ministrio da Sade. Voc ser
acompanhado por mdicos capacitados (infectologistas, intensivistas, clnicos gerais, entre
outros) em unidade de terapia intensiva. Lembramos que o uso deste protocolo no garante
a cura do paciente com raiva, nem a recuperao clnica e neurolgica completa do paciente,
podendo este ficar com sequelas fsicas e psicolgicas permanentes.

Quanto sua participao no protocolo e de toda informao fornecida, a equipe responsvel


garantir total sigilo. Os dados e as imagens do paciente podero ser utilizados sem identifi-
cao ou exposio deste. Somente os mdicos e as autoridades de sade podero ter acesso
s informaes confidenciais. Deixa-se claro que sua autorizao de seu livre arbtrio, no
havendo pagamento por esta, podendo, em qualquer momento do tratamento, recusar-se a
responder quaisquer perguntas, a permitir anlise e divulgao dos dados contidos em seu
questionrio. O mdico responsvel pelo protocolo estar sua disposio para esclarecer
qualquer dvida antes que voc assine o termo de consentimento, durante e aps o trmino.
preciso esclarecer que, caso desista de continuar com o protocolo, no haver qualquer
prejuzo no seu acompanhamento mdico.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 29


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaes acima sobre o Protocolo para tratamento de raiva humana e
que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o contedo deste, assim como seus riscos e
benefcios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito a incluso de minha pessoa, ou
do paciente pelo qual sou responsvel, no tratamento proposto neste protocolo, cooperando
com a coleta de material para exame, alm de fornecer informaes que constaro em uma
ficha clnico-epidemiolgica, as quais s podero ser utilizadas em relatrios, reunies e pu-
blicaes cientficas.

Data: _____ / _____ / _______

Nome do Paciente: __________________________________ Assinatura: _______________

Nome do Pai/Me/Tutor Legal: _________________________ Assinatura: ______________

Mdico Responsvel: ________________________________ Assinatura: _______________

Hospital: _________________________ Endereo: ________________________________

30 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Anexo B Ficha de registro do caso no Protocolo para Tratamento de


Raiva Humana no Brasil preencher e notificar a Secretaria de Sade:
Repblica Federativa do Brasil SINAN
Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N
FICHA DE INVESTIGAO RAIVA HUMANA
CASO SUSPEITO: Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio
infeco pelo vrus rbico.

1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao


RAIVA HUMANA A 8 2.9 | | | |
Dados Gerais

| | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual

10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia

| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP


| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso


31 Data da Investigao 32 Ocupao

| | | | | | |
33 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Arranho Lambedura Mordedura Contato Indireto
Antecedentes Epidemiolgicos

34 Localizao 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado


Mucosa Cabea/Pescoo Mos Ps Tronco Membros Superiores Membros Inferiores

35 Ferimento 36 Tipo de Ferimento


1- nico 2- Mltiplo 3-Sem Ferimento 9- Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Profundo Superficial Dilacerante

37 Data da Exposio 38 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico?

| | | | | | | 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Pr-Exposio Ps-Exposio


39 Nmero de Doses Aplicadas 40 Data da ltima Dose
| | | | | | | |
41 Espcie do Animal Agressor 42 Animal Vacinado
1 - Canina 2 - Felina 3 - Quirptera (Morcego) 4 - Primata (Macaco) 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
5 - Raposa 6 - Herbvora 7 - Outra _____________ 9 - Ignorado

43 Ocorreu Hospitalizao? 44 Data da Internao 45 UF


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | | |
Atendimento

46 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE) 47 Nome do Hospital Cdigo


| | | | | | | | | | |
48 Principais Sinais/ Sintomas Aerofobia Hidrofobia Parestesia Agressividade
Disfagia
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Paralisia Agitao Psicomotora Febre Outro (s): _____________________

Raiva Humana Sinan NET SVS 08/06/2006

(continua)
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 31
Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

(continuao)
49 Aplicao de Vacina Anti-Rbica Atualmente 50 Data do Incio do Tratamento
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | |
51 Nmero de Doses Aplicadas 52 Data da 1 Dose da Vacina 53 Data da ltima Dose da Vacina
Tratamento

| | | | | | | | | | | | | | |
Atual

54 Foi aplicado soro? 55 Se Sim, Data da Aplicao 56 Quantidade de Soro Aplicado


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | | | | | ml

57 Infiltrao de Soro no(s) Local(ais) do(s) Ferimento(s)


1 - Sim, Total 2 - Sim, Parcial 3 - No 9 - Ignorado

58 Diagnstico Laboratorial 59 Variante


1 - Positivo Imunofluorescncia direta Prova biolgica
2 - Negativo |
3 - Inconclusivo Histolgico Imunofluorescncia indireta
4 - No realizado

60 Classificao Final 61 Critrio de Confirmao / Descarte

1 -Confirmado 2 - Descartado 1 - Laboratrio 2 - bito com Clnica Compatvel + Vnculo Epidemiolgico 3 - Evoluo Clnica Incompatvel
Concluso

Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 45 dias)


62 O caso autctone do municpio de residncia? 63 UF 64 Pas
1-Sim 2-No 3-Indeterminado
|
65 Municpio Cdigo (IBGE) 66 Distrito 67 Bairro

| | | | |
68 Zona
1- Urbana 2- Rural 3-Periurbana 9- Ignorado

69 Doena Relacionada ao Trabalho 70 Data do bito 71 Data do Encerramento


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | | | | | | | | |
Informaes Complementares

Municpio/Unidade de Sade Cdigo da Unid. de Sade


Investigador

| | | | | |
Nome Funo Assinatura

Raiva Humana Sinan NET SVS 08/06/2006

32 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Anexo C Doses e valores de referncia em pediatria

DOSES

Midazolam em criana 0,06-0,12mg/kg/h

Fentanil 1-2mcg/kg/h

Nimodipina no h dose preconizada para crianas; sugere-se usar 30mg/m2 de


superfcie corprea por dose ou 1,5mg/kg/dose

Ranitidina 5mg/kg/dia dividido em trs doses

Vitamina C Pr-escolares = 100mg/dia


Escolares = 250mg/dia
Adolescentes = 500mg/dia

Amantadina 9 anos = 25-75mg/dose de 12h/12h


> 9 anos = seguir dose do protocolo

Biopterina discutir com consultores; utilizar dose do protocolo

NEUROINTENSIVISMO

Manter PAM entre percentil 75 e 90 para a idade

Soluo hipertnica de Na+ NaCl(7,5%) na HIC:

Utilizar SF(0,9%) e NaCl(20%) na proporo de 2:1 Exemplo:

200ml de SF(0,9%) + 100ml de NaCl(20%): fazer 2-3ml/kg em 1h.

Repetir se necessrio. Atentar para a osmolaridade srica.

TRATAMENTO DE COMPLICAES

Hiperglicemia (150mg%)

Evitar uso de insulina regular de rotina. Reduzir TIG ou usar apenas soluo salina isotnica.
Se no houver boa resposta, usar insulina conforme rotina do servio.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 33


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS

Em caso de no conseguir manter natremia 140mEq/l com soluo hipertnica de Na+,


usar hidrocortisona 10-20mg/m2 de superfcie corprea por dia, dividido em 3 doses, ou
fludrocortisona 0,1mg/dia.

Vasoespasmo cerebral

Em caso de vasoespasmo cerebral, manter PAM no mnimo no percentil 95 para a idade.

Considerar fluxo semelhante a adultos em pacientes acima de 5 anos. Para <5 anos, discutir
com consultores.

34 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Anexo D Unidades de referncia para assistncia aos pacientes


suspeitos de raiva humana e vigilncia epidemiolgica da raiva

UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

Jos da Conceio do Av. Antnio da Rocha


AC Secretaria de Sade (68) 3223-2320
Nascimento Guimares Viana, 1.294 Vila Ivonete

Hospital de Clnicas de Cirlei Maria de Oliveira (68) 3223-3080 Av. Naes Unidas, 700
AC
Rio Branco Lobato (68) 3226-4636 Bairro do Bosque

AL Secretaria de Sade Valmir Costa (82) 3315-1669 Av. da Paz, 1.118 Jaragu

Hospital Escola Helvio Fernando Lus de Andrade Rua Cnego Lira,


AL (82) 3315-3204
Auto Maia s/n. Trapiche

Rua Mendona Furtado,


AP Secretaria de Sade Jos Renato Ribeiro (96) 3212-6177
1.266 Centro

Maria de Nazar Miranda


AP Hospital Dr. Alberto Lima (96) 3212-6120 Av. FAB 70 Centro
Cavalcante

Ana Cristina Rodrigues de Rua Emlio Moreira, 528


AM Secretaria de Sade (92) 3622- 5964
Campos Praa 14

Fundao de Medicina Antnio Magela Tavares/ Av. Pedro Teixeira, 25


AM (92) 3238-2801
Tropical do Amazonas Slvio Csar Pereira Fragoso D. Pedro I

Av. Antnio Carlos


BA Secretaria de Sade Ftima Cristina de Souza (71) 3116-0060
Magalhes, s/n. Iguatemi

Cibele Maria Ribeiro Rua Rio So Francisco,


BA Hospital Couto Maia (71) 3316-3084
Dourado s/n. Monte Serrat

Centro de Atendimento Rua Edelvira Oliveira, s/n.


BA Robrio Lessa Lima (75) 3623-2142
CAE I Centro Feira de Santana

Nayl Francelino Holanda Rua dos Tabajaras Praia


CE Secretaria de Sade (85) 3101-5439
Duarte de Iracema

Anastcio de Queiroz
Rua Nestor Barbosa, 315
CE Hospital So Jos Sousa/Terezinha do Menino (85) 3101-2322
Parquelndia
Jesus e Silva

(continua)

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 35


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

(continuao)

UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

Rosely Cerqueira de SGAN Quadra 601 Lotes


DF Secretaria de Sade (61) 3905-4639
Oliveira O/P Av. L2 Norte

Setor Mdico Hospitalar


Hospital de Base do
DF Cesar Zalouth (61) 3315-1200 Sul/rea Especial
Distrito Federal
Plano Piloto

Av. Marechal Mascarenhas


ES Secretaria de Sade Lucas Edel Donato (27) 3137-2471
de Moraes, 2025 Vitria

Hospital Universitrio
ES Cassiano Antnio de Carlos Urbano (27) 3335-7139 Av. Marechal Campos, s/n.
Moraes

Hospital Infantil Nossa Sandra Fagundes Moreira Ladeira Mary Ubirajara


ES (27) 3315-7979
Senhora da Glria da Silva s/n.

Av. Anhanguera, 5.195,


GO Secretaria de Sade Fabrcio Augusto de Sousa (62) 3201-4517
Setor Coimbra

Hospital de Doenas Av. Contorno, 3.556


GO Denise Milhomen (62) 3201-3674
Tropicais Jardim Bela Vista

Rua Viveiros de Castro, 11


MA Secretaria de Sade Salim Jorge Waquim Neto (98) 3243-1881
Apeadouro

Rua Silva Jardim, s/n.


MA Hospital Universitrio (98) 3235-7477
Centro

Av. Payaguas Quadra 12


MT Secretaria de Sade Valdir Leite Reis (65) 3613-5366 lote 5 Centro Poltico
Administrativo

Pronto Socorro Municipal Silbene Maria Neves Lotufo (65) 3322-7234 Rua General Vale, 192
MT
de Cuiab B. Muller (65) 3613 5379 Bairro Bandeirantes

Parque dos Poderes,


MS Secretaria de Sade Gislaine Coelho Brando (67) 3318-1707
Bloco 7

Talita Leal Chamone/ (31) 3215-7251 Av. Afonso Pena, 2.300


MG Secretaria de Sade
Mariana Gontijo de Brito (31) 3215-7248 Funcionrios

(continua)

36 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

(continuao)

UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

Av. Doutor Cristiano


Hospital Eduardo de Frederico Figueiredo
MG (31) 3383- 8000 Resende, 2.213 Bom
Menezes Amancio
Sucesso

Rua Presidente
PA Secretaria de Sade Alberto Lopes Begot (91) 4006-4327 Pernambuco, 489
Campos

Rita Medeiros/Liliam Rua dos Munducurus,


PA Hospital Barros Barreto (91) 3201-6663
Rodrigues 4487 Guam

(83) 3218-7491 Av. Dom Pedro II, 1.826


PB Secretaria de Sade Francisco de Assis Azevedo
(83) 3218-7769 Torre

Hospital Universitrio de Rua Carlos Chagas, s/n.


PB Jos Arajo (83) 2101-5579
Campina Grande So Jos

Campus Universitrio
Hospital Universitrio
PB Romilda Telino Fernandes (83) 3216-7042 da UFPB Cidade
Lauro Wanderley
Universitria

(41) 3330-4470 Rua Piquiri, 170


PR Secretaria de Sade Mrcia Silveira
(41) 3330-4471 Rebouas

Hospital de Clnica/
Rua General Carneiro, 181
PR Universidade Federal do Srgio Monteiro de Almeida (41) 3360-7974
Centro
Paran

Francisco Duarte Farias (81) 3412-6412 Praa Oswaldo Cruz, s/n.


PE Secretaria de Sade
Bezerra (81) 3412-6386 Boa Vista

ngela Rocha (pediatra)/


Vicente Vaz (adulto)/ Rua Arnbio Marques,
PE Hospital Oswaldo Cruz (81) 3221-0895
Gustavo Trindade (adulto) 310 Santo Amaro
Ana Flvia Campos (adulto)

Av. Pedro Freitas s/n.


PI Secretaria de Sade Jlio Cezar da Silva Barros (86) 3216-3602 Bloco A Centro
Administrativo

Instituto de Doenas Maria das Dores/Carlos H. Rua Gov. Artur de


PI (86) 3221-3413
Tropicais Natan Portela N. Costa Vasconcelos, 151

(continua)

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 37


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

(continuao)

UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

Rua Mxico, 128 4o


RJ Secretaria de Sade Patrcia Soares Meneguete (21) 2333-3915
andar, sala 413

Instituto Estadual de (21) 2580-7432 Rua Carlos Seidl, 395


RJ Ronaldo Saiv Tourinho
Infectologia So Sebastio (21) 2580-8782 Caju

(84) 3232-2584
RN Secretaria de Sade Alene Uchoa de Castro Av. Junqueira Aires, 488
(84) 3232-2721

Jos Roberto Freire de Rua Cnego Monte, s/n.


RN Hospital Giselda Trigueiro (84) 3232-7910
Oliveira Alecrim

Jairo Predebon/Giovani Av. Domingos Crescncio,


RS Secretaria de Sade (51) 3901-1091
Diedrich 132 sala 109

Complexo Hospitalar
RS Santa Casa de Cezar Augusto Aldabe (51) 3214-8073 Rua Annes Dias, 285
Misericrdia

Hospital Sanatrio Slvio Theodosio Gonalves/


RS (51) 3901-1380 Av. Bento Gonalves, 3722
Partenon Marlene Maria Kunn

(95) 2121-0533 Rua Madri, s/n. Campus


RR Secretaria de Sade Mrcio Gustavo Borges
(95) 2121-0573 de Paricarana

Hospital Geral de Av. Brigadeiro Eduardo


RR (95) 2121-0600
Roraima Gomes, s/n. Aeroporto

(95) 3627-7642
RR Hospital Cosme e Silva Rua 8, s/n. Pintolndia
(95)3627-7053

Hospital da Criana Santo Av. das Guianas 1.645 13


RR (95) 3624-2749
Antnio de Setembro

Ana de Nazar Silva do (69) 3216-5343 Rua ngelo Cerri, s/n.


RO Secretaria de Sade
Nascimento (69) 3225-5615 Pedrinhas

Centro Mdico de
RO Medicina Tropical de Luiz Augusto Paiva Cardoso (69) 3216-5410 Av. Guapor, 215
Rondnia

SC Secretaria de Sade Alda Maria Rodolfo da Silva (48) 3221-8454 Rua Felipe Schmidt, 774

(continua)

38 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

(continuao)

UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

Rua Rui Barbosa, s/n.


SC Hospital Nereu Ramos Fbio Gaudenzi de Faria (48) 3216-9300
Agronmica

Av. Paulista, 393


SP Instituto Pasteur/SP Neide Yumie Takaoka (11) 3289-7738
Cerqueira Csar

Instituto de Infectologia Paulo Csar Fumagalli Av. Dr. Arnaldo, 165


SP (11) 3896-1256
Emlio Ribas Marotto Cerqueira Csar

Departamento de
Neurocincias da
Osvaldo Massaiti (16) 3602-2472 Av. Bandeirantes, 3.900
SP Faculdade de Medicina
Takayanagui (16) 3602-2548 Ribeiro Preto-SP
de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

Monique de Carvalho
SE Secretaria de Sade (79) 3226-8314 Trav. Baltasar Gis, 86
Santana

Hospital de Urgncia de Marco Aurlio de Oliveira


(79) 3216-2600
SE Sergipe Governador Joo Ges/Manuela Santiago Av. Tancredo Neves, s/n.
(79) 3259-2918
Alves Filho Freitas

Paulo Roberto de Rua Cludio Batista, s/n.


SE Hospital Universitrio (79) 2105-1800
Oliveira Costa Santo Antnio

(63) 3218-2734 Av. NS1 QIAANO Praa


TO Secretaria de Sade Rodolfo Braga Barros
(63) 3218-1791 dos Girassis

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 39


Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

Anexo E Medidas assistenciais de enfermagem

Medidas assistenciais de enfermagem

Medidas de Medidas de Sistematizao


Medidas de
controle nas conforto e de da assistncia de
segurana e Nutrio
disfuses preveno de enfermagem
proteo
neurolgicas ulceraes SAE

Utilizar colcho
Aplicar Escala de
fenestrado ou
Coma de Glasgow.
piramidal ou
Aplicar Escala de pneumtico. Instalar sonda
Ramsay. Praticar o processo
Aplicar aliviadores nasogstrica ou
de enfermagem
Controlar a febre de presso e/ou nasoenteral (com
em todas as suas
com aferio filme transparente. posicionamento
etapas, conforme
horria da gstrico em
Aplicar massagem implementado na
temperatura e adultos).
de conforto, instituio.
utilizao de Avaliar hidratao.
evitando Oferecer apoio
mtodos fsicos
proeminncias Promover e manter emocional.
Manter grades (compressas frias,
sseas. hidratao e
laterais do leito manta trmica Estimular a
Aplicar a Escala de alimentao por
elevadas. resfriada) se comunicao
Braden. sonda.
necessrio, aps teraputica em
Evitar contenses
sempre que
administrao de Promover e manter Monitorar enfermagem
medicamentos a integridade da administrao (estmulos verbais
possvel. de dieta enteral
prescritos. pele e mucosas. e no verbais).
Utilizar medidas ou parenteral
Reduzir estmulos Realizar mudanas Realizar controle
de precauo (controle de
em procedimentos. de decbito da troca de
universal e gotejamento e
Posicionar paciente conforme a dispositivos,
especfica tempo de infuso).
com cabeceira a 30. necessidade do reduzindo o risco
(isolamento de Observar a
paciente. de infeces,
contato). Manter cabea funo intestinal conforme
alinhada em Mobilizar (movimentos estabelecido
relao ao tronco. passivamente os peristlticos, pela Comisso
diversos segmentos distenso
Identificar fatores de Controle
do corpo. abdominal,
desencadeantes de das Infeces
crises convulsivas. Umedecer e alteraes da Hospitalares.
proteger regio frequncia de
Controlar Demais rotinas de
ocular, se houver evacuaes e
movimentos enfermagem.
abolio do caractersticas).
involuntrios
reflexo palpebral
(comunicao e
(soro fisiolgico e
registro).
pomada oftlmica).

40 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


Disque Sade
0800.61.1997

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/svs