Dissertação Radioterapia e Assoalho Pélvico

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO
ALINE MOREIRA RIBEIRO
ANLISE DO EFEITO DA RADIOTERAPIA NOS MSCULOS DO

ASSOALHO PLVICO DE HOMENS COM CNCER DE PRSTATA
Ribeiro Preto
2014
ALINE MOREIRA RIBEIRO
Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho plvico de

homens com cncer de prstata
Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre
em Cincias.
rea de concentrao: Clnica Mdica

Opo: Investigao Biomdica
Orientador: Prof. Dr. Harley Francisco de

Oliveira
Ribeiro Preto
2014
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogao da Publicao
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Ribeiro, Aline Moreira

Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho
plvico de homens com cncer de prstata. Ribeiro Preto, 2014.
113f. : il. ; 30 cm
Dissertao (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeiro

Preto da Universidade de So Paulo. Departamento de Clnica
Mdica. rea de Concentrao: Investigao Biomdica.
Orientador: de Oliveira, Harley Francisco.
1) Assoalho plvico. 2) Cncer de prstata. 3) Eletromiografia. 4)

Radioterapia. 5) Ressonncia magntica.
FOLHA DE APROVAO
Ribeiro, Aline Moreira

Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho plvico de homens com cncer de
prstata.
Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto da USP, como
parte das exigncias para obteno do ttulo de
Mestre em Cincias Clnica Mdica
Investigao Biomdica.
Aprovado em: ____/____/____
Banca examinadora:
Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira Instituio: FMRP-USP

Julgamento: ______________________________ Assinatura: _______________________
Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira Instituio: FMRP-USP

Prof. Dr. Felipe Amstalden Trevisan Instituio: FAEPA-HCFMRP-USP

ADeus, criador de toda vida, que me possibilita e capacita a cada dia
ser usada para cumprir o chamado de exercer a Fisioterapia
com amor profisso e s vidas que a mim so confiadas...
Aos meu pais, Neuza e Juarez, meu primeiros e eternos professores!

Vocs me ensinaram o valor do conhecimento e no mediram
esforos para que eu o pudesse alcanar...
AGRADECIMENTOS
ADeus que me possibilitou iniciar esta jornada to sonhada, que me sustentou durante o
decorrer do curso e pesquisa e que hoje me honra ao concluir este trabalho. Sem os talentos
e a capacitao, por Ele me dados, jamais conseguiria sucesso em coisa alguma que fizesse...
Ao meu querido orientador, Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira. Pessoa que tive o imenso
privilgio de conhecer e atravs do qual pude muito aprender durante estes anos de convvio.
Sua disposio, solicitude, sabedoria e humanismo so invejveis. Agradeo pela orientao,
estmulo e por cada oportunidade oferecida. Obrigada por acreditar na Fisioterapia,
obrigada por acreditar em mim!
minha famlia: meus pais Neuza e Juarez, meu irmo Rafael e minha cunhada Nayara. Com
o apoio e o amor de vocs sinto-me mais forte. Vocs so meu tesouro nesta terra! Amo
vocs!
Ao Prof. Dr. Valdair Francisco Muglia, Prof. Dr. Antnio Carlos dos Santos e ao Centro de Cincias
da Imagem e Fsica Mdica pela cooperao nas aquisies e anlise dos exames de
ressonncia magntica, sem os quais no seria possvel realizar este estudo. Luciana Mijoler
e funcionrias do Balco 11 do HCFMRP-USP pela disposio e ajuda na marcao dos exames
de ressonncia magntica.
Ao Servio de Radioterapia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo. Vocs so exemplos de respeito e humanismo no tratar dos
pacientes oncolgicos. Admiro o trabalho desenvolvido por vocs. Um agradecimento
especial Rita de Ftima Approbato pela dedicao e ajuda no agendamento e recrutamento
dos pacientes e, tambm, por sempre me receber com este lindo sorriso!
Ao Centro de Reabilitao, na pessoa da minha chefia, Amira Mohamed Hussein, que possibilitou e
facilitou-me fazer a ps-graduao mesmo trabalhando e que, to gentilmente, cedeu espao
fsico para coleta de dados. Agradeo a todos os profissionais ali envolvidos que exercem, ao
mximo, a reabilitao. Em especial, agradeo a minha amada amiga fisioterapeuta Elaine
Cristine Lemes Mateus de Vasconcelos. Sinto-me honrada em trabalhar com essa maravilhosa
pessoa e profissional que s! Obrigada por todo conhecimento compartilhado e pela preciosa
amizade.
docente do Curso de Fisioterapia da FMRP-USP, Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira.
Obrigada por estimular-me na busca incansvel do conhecimento, buscando sempre o melhor
para nossos pacientes. Toda experincia conquistada at aqui, adquiri tambm com voc.
Agradeo tambm s fisioterapeutas do LAFAP Laboratrio de Avaliao Funcional do Assoalho
Plvico, em especial, minhas queridas amigas Juliana dos Santos Ribeiro e Thaiana Bezerra
Duarte, pelas ricas trocas de experincias, tanto na pesquisa, prtica profissional e vida
pessoal.
Ao Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So

Paulo pela oportunidade de cursar esta ps-graduao e pelo crescimento cientfico,
profissional e pessoal.
Aos professores da banca examinadora pela aceitao em participar desta banca e por terem
analisado este trabalho com tanto esmero, apontando sugestes e crticas que resultaram em
sua melhoria.
Ao secretrio do Programa de ps-graduao do Departamento de Clnica Mdica, merson

Quirino de Oliveira, pela ajuda e prestatividade.
Aos funcionrios da Biblioteca Central da FMRP-USP Ribeiro Preto.
FAPESP Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo pelo auxlio financeiro, sem
o qual seria impossvel a realizao desta pesquisa. Obrigada pelo privilgio de montarmos
nosso laboratrio e adquirimos todos os equipamentos de que necessitvamos.
Michele Dela Ricci Junqueira pela ajuda e apoio no gerenciamento deste projeto de pesquisa
junto FAPESP.
Aos queridos voluntrios de pesquisa que, sem o consentimento destes, trabalho algum seria
realizado. Obrigada pela disponibilidade e cooperao!
Ao amigo Mario ngelo Cenedesi Junior pela correo gramatical desta dissertao e amizade.
Aos amados amigos e irmos da Primeira Igreja Batista de Ribeiro Preto por experincias to
preciosas vividas com vocs e pelas oraes nos momentos de dificuldades durante o
desenvolvimento deste trabalho. Deus os abenoe!
E a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a concretizao deste trabalho.
Quem caminha sozinho pode at chegar mais rpido,

mas aquele que vai acompanhado dos amigos,
com certeza vai mais longe.
- Clarice Lispector -
Armandinho, por Alexandre Beck
RESUMO
Ribeiro, A. M. Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho plvico de homens

com cncer de prstata (Dissertao). Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto, 2014.113 f.
Introduo: As disfunes dos msculos do assoalho plvico (MAP) representam um grande

problema de sade pblica, manifestando-se em desordens miccionais, evacuatrias e sexuais.
Seu estudo em homens de destacado interesse, principalmente aps intervenes para o
tratamento de cncer de prstata (CaP). Objetivo: O objetivo primrio foi verificar o efeito da
radioterapia (RT) na funo dos MAP de homens com CaP. Secundariamente, objetivou-se
verificar a prevalncia de sintomas do trato urinrio inferior (STUI), queixas anorretais e
sexuais aps a RT e avaliar o ndice de qualidade de vida (QoL). Materiais e Mtodos:
Realizou-se um estudo transversal que incluiu trs grupos de pacientes com CaP e indicao
para RT: (1) Grupo pr-RT: pacientes avaliados antes do incio da RT; (2) Grupo agudo:
pacientes avaliados entre seis meses e um ano ps-RT; (3) Grupo tardio: pacientes avaliados
entre dois anos e meio e quatro anos ps-RT. A avaliao dos MAP dividiu-se em: (a)
avaliao funcional, atravs da palpao digital anal (Escala de Oxford Modificada) e
eletromiografia de superfcie (EMG) com probe anal; (b) avaliao anatomofuncional, pela
ressonncia magntica (RM) com medidas da espessura do msculo levantador do nus e das
distncias plvicas ao repouso e esforo. A avaliao clnica abordou os antecedentes
urolgicos, anorretais e sexuais para anlise de suas prevalncias. A presena de incontinncia
urinria (IU), sua caracterstica e impacto nas atividades da vida diria (AVD) foram
avaliados atravs do ICIQ-SF. Utilizou-se o questionrio WHOQOL-BREF para avaliao da
QoL. Para anlise estatstica, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, considerando significativo
p<0,05. Resultados: Trinta e trs homens foram avaliados: Grupos pr-RT (n=12); agudo
(n=10) e tardio (n=11). A prevalncia de STUI foi maior no Grupo agudo com 70% dos
pacientes com noctria igual ou maior que trs vezes por noite. O Grupo tardio apresentou a
maior prevalncia de IU ps-RT (45,5%). A disfuno ertil (DE) ps-RT esteve presente em
40% e 36,4% dos pacientes dos Grupos agudo e tardio, respectivamente. Queixas anorretais
no foram frequentes. A avaliao funcional dos MAP mostrou o Grupo tardio com menor
atividade eletromiogrfica, especialmente nas fibras de contrao lenta quando comparada ao
Grupo pr-RT (p=0,01). Os Grupos agudo e tardio mostraram maior deslocamento da bexiga
em relao linha pubococcgea ao esforo na RM, entretanto no houve diferena
significativa na comparao entre grupos (p=0,3). O Grupo tardio obteve a pior pontuao no
ICIQ escore, com maior impacto da IU nas AVD. Na avaliao da QoL, houve diferena
significativa entre os Grupos tardio e agudo demonstrando o maior impacto na QoL no Grupo
Tardio nos domnios fsico e QoL global (p=0,03). Concluso: O efeito agudo da RT foi
caracterizado pela maior prevalncia de STUI (especialmente, urgncia miccional e noctria).
A avaliao funcional dos MAP demonstrou reduo da atividade eletromiogrfica no Grupo
tardio. Entretanto no houve diferena significativa nas medidas avaliadas pela RM. O Grupo
tardio demonstrou a maior prevalncia de IU ps-RT e maior impacto da IU nas AVD.
Palavras-chave: assoalho plvico, cncer de prstata, radioterapia, eletromiografia,

ressonncia magntica.
ABSTRACT
Ribeiro, A. M. Analysis of radiotherapy effect in pelvic floor muscles of men with prostate
cancer (Dissertao) Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto, 2014.113 f.
Introduction: Pelvic floor muscles (PFM) dysfunctions were a large public health problem
manifesting themselves in micturition, defecation and sexual disorders. The study in men
ishighlighted interest, especially after interventions for the treatment of prostate cancer (PC).
Objective: The primary objective was to evaluate the radiotherapy treatment (RT) effect on
the PFM function in men with PC. Secondarily, we aimed to determine the prevalence of
lower urinary tract symptoms (LUTS), anorectal and sexual complaints post-RT and assess
the level of quality of life (QoL). Materials and Methods: We conducted a cross-sectional
study that included three groups of patients with PC and RT indication: (1) Pre-RT group:
patients evaluated before the start of RT; (2) Acute group: patients treated between six months
and one year post-RT; (3) Late Group: patients evaluated between two and a half years and
four years post-RT. The evaluation of the PFM divided in: (a) functional assessment through
anal digital palpation (Modified Oxford Scale) and surface electromyography (sEMG) with
anal probe; (b) anatomical and functional assessment through magnetic resonance imaging
(MRI) with measurements of the thickness of the levator ani muscle and pelvic distances at
rest and stress. The clinic evaluation explored urologic, anorectal and sexual history to
analyze their prevalences. The presence of urinary incontinence (UI), its characteristics and
impact on activities of daily living (ADL) were assessed using the ICIQ-SF. We used the
WHOQOL-BREF questionnaire to assess QoL. For statistical analysis, we used the Kruskal-
Wallis test, considering significant p<0.05. Results: Thirty-three men were evaluated: pre-RT
(n=12); acute (n=10) and late (n=11) groups. The prevalence of LUTS was higher in the
Acute group with 70% of patientspresenting nocturia with a frequency of three times or more
episodes during the night. The Late group had the highest prevalence of UI post-RT (45.5%).
The erectile dysfunction (ED) after RT was 40% and 36.4% of patients in the Acute and Late
groups, respectively. Anorectal complaints were not frequent. The functional assessment of
PFM showed Late group with lower electromyographic activity, especially in slow-twitch
fibers compared to the Pre-RT group (p=0.01). The Acute and Late groups showed greater
movement of the bladder in relation to pubococcygeal line to stress in the MRI, however there
was not a significant difference between groups (p=0.3). Late group obtained the worst score
in the ICIQ score, with higher impact of UI on ADL. In the assessment of QoL, there was
significant difference between Acute and Late groups demonstrating the greatest impact on
QoL in Late group in the physical and global QoL (p=0.03). Conclusion: The RT acute effect
was characterized how a higher prevalence of LUTS (especially urinary urgency and
nocturia). The functional assessment of PFM showed a reduction in electromyography
activity in Late group. However there has been no difference in measurements assessed by
MRI. The Late group showed the higher prevalence of UI post-RT and greater impact of UI in
ADL.
Keywords: pelvic floor muscles, prostate cancer, radiotherapy, electromyography, magnetic

resonance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Anatomia da prstata (A) jovem (B) idoso ............................................................. 22

Figura 2 Irrigao neural e vascular da prstata .................................................................... 23
Figura 3 Esquema de coleta pela bipsia............................................................................... 26
Figura 4 Gleason Score ......................................................................................................... 27
Figura 5 Esfncter uretral externo .......................................................................................... 30
Figura 6 Msculos do assoalho plvico masculino ............................................................... 31
Figura 7 Msculos e fscias do perneo masculino plano coronal ..................................... 32
Figura 8 Eletromiogrfo Miotool Uro Miotec .................................................................. 43
Figura 9 Probe anal e eletrodo autoadesivo utilizados na coleta da EMG ............................ 43
Figura 10 Medida da espessura do msculo levantador do nus direito e esquerdo ............. 45
Figura 11 Medida da distncia bexiga-linha pubococcgea .................................................. 45
Figura 12 Medida do ngulo anorretal .................................................................................. 46
Figura 13 Medida das linhas H e M ...................................................................................... 46
Figura 14 Fluxograma dos pacientes recrutados e includos no estudo, conforme grupos .. 51
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Valores de referncia dos nveis de PSA srico, conforme a idade e etnia ............ 26
Tabela 2 Escala de Oxford Modificada ................................................................................. 33
Tabela 3 Parmetros de aquisio das imagens de RM ....................................................... 101
Tabela 4 Status sociodemogrfico da amostra .................................................................... 102
Tabela 5 Informaes relacionadas caracterizao do CaP e tratamento oncolgico
realizado pela amostra ............................................................................................ 52
Tabela 6 Anlise dos dados eletromiogrficos dos MAP entre grupos ................................. 53
Tabela 7 Anlise das medidas coletadas atravs da RM ....................................................... 54
Tabela 8 Anlise do questionrio WHOQOL-BREF ............................................................ 59
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Sistema TNM Prstata ...................................................................................... 104

Quadro 2 Critrios comuns de toxicidade ........................................................................... 105
Quadro 3 Esquema de graduao da morbidade tardia por radiao RTOG/EORTC ........ 108
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Taxas brutas de incidncia das localizaes primrias estimadas para 2014, em
homens, no Brasil .................................................................................................. 24
Grfico 2 Avaliao funcional dos MAP atravs da palpao digital anal ........................... 53
Grfico 3 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais pr-RT ............................. 55
Grfico 4 Prevalncia de queixas urinrias ps-RT .............................................................. 55
Grfico 5 Prevalncia de queixas anorretais ps-RT............................................................. 56
Grfico 6 Prevalncia de queixas sexuais ps-RT................................................................. 56
Grfico 7 Distribuio das queixas urinrias e anorretais conforme a avaliao funcional dos
MAP pela palpao digital .................................................................................... 57
Grfico 8 Frequncia da perda urinria, avaliada pela Questo 3 ......................................... 57
Grfico 9 Quantidade de urina que o paciente relata perder, avaliada pela Questo 4 ......... 58
Grfico 10 Interferncia causada pela IU na vida diria, avaliada pela Questo 5 ............... 58
Grfico 11 Caracterizao da perda urinria, avaliada pela Questo 6 ................................. 58
LISTA DE SIGLAS
3D-CRT Radioterapia conformacional tridimensional

(Three-dimensional Conformal Radiation Therapy)
ACS Sociedade Americana de Cncer
(American Cancer Society)
ADT Terapia de privao de andrgeno
AFS Zona fibromuscular anterior
ARA ngulo anorretal
ARA-R ngulo anorretal em repouso
ARA-V ngulo anorretal durante a manobra de Valsalva
AUA Associao Americana de Urologia
(American Urological Association)
AVD Atividades de vida diria
BQT Braquiterapia
CaP Cncer de prstata
cm Centmetro
CVM Contrao voluntria mxima
CZ Zona central
DBLPC-R Distncia bexiga-linha pubococcgea em repouso
DBLPC-V Distncia bexiga-linha pubococcgea durante a manobra de Valsalva
DE Disfuno ertil
EAE Esfncter anal externo
EAI Esfncter anal interno
EMG Eletromiografia
EORTC Organizao Europia para Pesquisa e Tratamento do Cncer
(European Organization for Research and Treatment of Cancer)
EPIC ndice Composto e Expandido para Cncer de Prstata
(Expanded Prostate Cancer Index Composite)
GnRH Hormnio liberador de gonadotrofinas
Gy Gray
HCFMRP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
HMO Linha H, linha M e prolapso de rgos plvicos
HT Hormonioterapia
Hz Hertz
IA Incontinncia anal
IARC Agncia Internacional para Pesquisa sobre o Cncer
(International Agency for Research on Cancer)
ICIQ-SF Questionrio Internacional de Consulta sobre Incontinncia Simplificado
(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form)
ICS Sociedade Internacional de Continncia
(Internacional Continence Society)
IMC ndice de massa corporal
IMRT Radioterapia de Intensidade Modulada
(Intensity Modulated Radiotherapy)
INCA Instituto Nacional do Cncer Jos Alencar Gomes da Silva
ISEK Sociedade Internacional de Eletrofisiologia e Cinesiologia
(International Society of Electrophysiology and Kinesiology)
IU Incontinncia urinria
IUE Incontinncia urinria de esforo
IUM Incontinncia urinria mista
IUU Incontinncia urinria de urgncia
K+ Potssio
LA Msculo levantador do nus
LH Hormnio luteinizante
LH-R Medida da linha H em repouso
LHRH Hormnio de liberao do hormnio luteinizante
LH-V Medida da linha H durante a manobra de Valsalva
LMP Linha mediopbica
LM-R Medida da linha M em repouso
LM-V Medida da linha M durante a manobra de Valsalva
LPC Linha pubococcgea
MAP Msculos do assoalho plvico
m Minuto
mm Milmetro
ms Milissegundo
Na+ Sdio
NCI Instituto Nacional do Cncer
(National Cancer Institute)
ng/mL Nanograma por mililitro
OMS Organizao Mundial de Sade
OR Odds ratio
PR Prostatectomia radical
PrA Parede anal
PrR Parede retal
PSA Antgeno prosttico especfico
PuR Msculo puborretal
PZ Zona perifrica
QoL Qualidade de vida
RM Ressonncia magntica
RT Radioterapia
RTOG Grupo de Radioterapia e Oncologia
(Radiotherapy Oncology Group)
RTU Resseco transuretral da prstata
s Segundo
SEER Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais
(Surveillance, Epidemiology and End Results)
SENIAM Eletromiografia de Superfcie para a Avaliao No Invasiva de Msculos
(Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles)
SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida
STROBE Aprimorando a Apresentao de Resultados de Estudos Observacionais em
Epidemiologia
(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)
STUI Sintomas do trato urinrio inferior
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
Tr Toque retal
TZ Zona de transio
UICC Unio Internacional de Controle do Cncer
(Union for International Cancer Control)
USP Universidade de So Paulo
WHOQOL-BREF Organizao Mundial de Sade Qualidade de Vida Breve
(World Health Organization Quality of Life Brief)
v Microvolts
SUMRIO
1 INTRODUO .................................................................................................................. 19
2 REVISO DE LITERATURA ........................................................................................... 21
2.1 A Prstata Consideraes Anatmicas ........................................................................ 22
2.2 O Cncer de Prstata ....................................................................................................... 23
2.2.1 Incidncia ................................................................................................................. 23
2.2.2 Rastreamento e Diagnstico ..................................................................................... 24
2.2.3 Tratamento ................................................................................................................ 28
2.2.3.1 A Radioterapia ................................................................................................ 28
2.3 O Assoalho Plvico ......................................................................................................... 30
2.3.1 Avaliao Funcional dos Msculos do Assoalho Plvico........................................ 32
2.3.1.1 Palpao digital .............................................................................................. 32
2.3.1.2 Eletromiografia de superfcie ......................................................................... 33
2.3.1.2.1 Anlise dos dados eletromiogrficos ................................................. 34
2.3.1.3 Ressonncia magntica................................................................................... 35
2.4 Cncer de Prstata, Radioterapia, Assoalho Plvico e Qualidade de Vida..................... 36
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 37
3.1 Objetivo Primrio............................................................................................................ 38
3.2 Objetivos Secundrios .................................................................................................... 38
4 MATERIAIS E MTODOS ............................................................................................... 39
4.1 Desenho do Estudo ......................................................................................................... 40
4.2 Contexto .......................................................................................................................... 40
4.3 Sujeitos ............................................................................................................................ 40
4.3.1 Critrios de Incluso de Sujeitos .............................................................................. 41
4.3.2 Critrios de Excluso de Sujeitos............................................................................. 41
4.3.3 Grupo de Estudo ....................................................................................................... 41
4.3.4 Tamanho Amostral ................................................................................................... 42
4.4 Variveis ......................................................................................................................... 42
4.4.1 Varivel Primria ..................................................................................................... 42
4.4.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico ................................ 42
4.4.1.1.1 Palpao digital .................................................................................. 42
4.4.1.1.2 Eletromiografia de superfcie ............................................................. 43
4.4.1.1.3 Ressonncia magntica ...................................................................... 44
4.4.2 Variveis Secundrias .............................................................................................. 47
4.4.2.1 Avaliao de queixas urinrias, anorretais e sexuais ..................................... 47
4.4.2.2 Avaliao do estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas
atividades de vida diria ................................................................................. 47
4.4.2.3 Avaliao da qualidade de vida ...................................................................... 47
4.4.3 Radioterapia ............................................................................................................. 48
4.5 Anlise Estatstica ........................................................................................................... 49
4.6 Aspectos ticos ............................................................................................................... 49
4.7 STROBE Statement ........................................................................................................ 49
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 50
5.1 Sujeitos ............................................................................................................................ 51
5.2 Dados Descritivos ........................................................................................................... 51
5.3 Desfechos ........................................................................................................................ 52
5.3.1 Desfecho Primrio .................................................................................................... 52
5.3.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico ................................ 52
5.3.1.1.1 Palpao digital .................................................................................. 52
5.3.1.1.2 Eletromiografia de superfcie ............................................................. 53
5.3.1.1.3 Ressonncia magntica ...................................................................... 54
5.3.2 Desfechos Secundrios............................................................................................. 54
5.3.2.1 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais ................................... 54
5.3.2.2 Estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas atividades
de vida diria .................................................................................................. 57
5.3.2.3 Qualidade de vida ........................................................................................... 59
6 DISCUSSO ........................................................................................................................ 60
CONCLUSO......................................................................................................................... 79
REFERNCIAS ..................................................................................................................... 81
APNDICES ........................................................................................................................... 97
ANEXOS ............................................................................................................................... 103
1 Introduo
Introduo | 20
O cncer vem transpondo o conceito de seu surgimento, anteriormente restrito aos

pases desenvolvidos. Nas ltimas quatro dcadas, ganhou dimenso maior convertendo-se
em um evidente problema de sade pblica mundial, com maior nus global sobre os pases
em desenvolvimento de baixa e mdia rendas. A Organizao Mundial da Sade (OMS)
estima que, no ano de 2030, a carga global ser de 21,4 milhes de casos incidentes e 13,2
milhes de mortes por cncer (INCA, 2013).
No Brasil, as estimativas para o ano de 2014 apontam a ocorrncia de cerca de
576.000 novos casos de cncer, o que refora a magnitude do problema no pas. Dentre os
cnceres mais incidentes em homens, com exceo do tumor de pele no melanoma, est o
cncer de prstata (CaP), estimado em 68.800 casos novos (INCA, 2013).
O tratamento do CaP deve ser individualizado, levando-se em conta aspectos como
idade, estadiamento do tumor e seu grau histolgico, comorbidades, expectativa de vida,
anseios do paciente e recursos tcnicos disponveis (Santos-Filho et al., 2008). Dentre as
modalidades de tratamento, a radioterapia (RT) tem tomado lugar de destaque devido aos
importantes ndices de controle local da doena e, progressivamente, menores efeitos adversos
(Dearnaley et al., 2007; Gugliotta, 2001).
No h disponveis na literatura, dados que respondam se a funcionalidade dos
msculos do assoalho plvico (MAP) pode ou no ser afetada pela irradiao da prstata. No
se sabe se a radiao pode desencadear alteraes anatmicas e/ou funcionais importantes nos
MAP, manifestando-se clinicamente como distrbios miccionais e/ou evacuatrios.
Estudar a relao da RT com os MAP, suas disfunes e seu impacto na qualidade de
vida (QoL) algo desafiador. Uma busca preliminar de estudos indexados ao Pubmed
publicados entre 1990 e 2014, com busca nas palavras-chave: pelvic floor
electromyography e pelvic floor mri mostrou cerca de 491 e 547 artigos relacionados,
respectivamente. Destes, mais de 90% estudaram os MAP feminino e nenhum deles avaliou o
efeito da radiao sobre os MAP, seja em mulheres ou homens. Estes aspectos nos motivaram
a esta pesquisa, focando a avaliao dos MAP atravs da eletromiografia (EMG) e
ressonncia magntica (RM) em homens com CaP submetidos RT.
2 Reviso de Literatura
Reviso de Literatura 22
2.1 A Prstata Consideraes Anatmicas
A prstata uma glndula excrina que difere consideravelmente entre espcies

anatmica, qumica e fisiologicamente. Sua funo produzir e armazenar um fluido incolor e
ligeiramente alcalino que constitui 10-30% do volume do fluido seminal que, juntamente com
os espermatozoides, constitui o smen (Standring, 2010).
composta por quatro zonas, descritas por McNeal em 1981: zonas perifrica (PZ),
de transio (TZ), central (CZ) e fibromuscular anterior (AFS) (Figura 1). A PZ compe at
70% da prstata normal em jovens e envolve a uretra distal. Nela, mais de 70% dos CaP se
originam. A CZ envolve o ducto ejaculatrio. J a TZ est raramente associada ao CaP,
podendo hipertrofiar-se com a idade, comprimindo as demais zonas. A AFS uma banda
anterior de tecido fibromuscular, isenta de componentes glandulares. contnua com o
detrusor e esfncter uretral externo (McLaughlin et al., 2005).
Figura 1 Anatomia da prstata (A) jovem (B) idoso

(McLaughlin et al., 2005)
Trs importantes vias neural e vascular esto prximas prstata (Figura 2). O
primeiro o feixe posterolateral que inclui o feixe vasculonervoso. Este cursa inferiormente
sobre a regio posterolateral da prstata e atravs do diafragma urogenital. O segundo feixe
inferolateral que, ao contrrio do primeiro, no tem contato direto com a prstata. O terceiro
feixe, anteroinferior, consiste no complexo venoso dorsal que se relaciona prstata
anteriormente (McLaughlin et al., 2005).
Figura 2 Irrigao neural e vascular da prstata

(McLaughlin et al., 2005)
2.2 O Cncer de Prstata
2.2.1 Incidncia
Segundo a estimativa mundial fornecida pelo projeto Globocan 2012, da Agncia

Internacional para Pesquisa sobre o Cncer (do ingls, International Agency for Research on
Cancer IARC), houve 14,1 milhes de casos novos com um total de 8,2 milhes de mortes
por cncer em 2012. A carga do cncer continuar aumentando nos pases em
desenvolvimento e crescer ainda mais em pases desenvolvidos (INCA, 2013). A taxa de
incidncia mundial cresceu cerca de 25 vezes, sendo as mais altas observadas na Austrlia,
Nova Zelndia, Europa Ocidental e Amrica do Norte (Rhoden; Averbeck, 2010; Quinn;
Babb, 2002).
Em 2014, a Sociedade Americana de Cncer (do ingls, American Cancer Society
ACS) estima cerca de 233.000 novos casos de CaP diagnosticados, com 29.480 mortes nos
Estados Unidos. Um em cada sete homens ser diagnosticado com CaP durante sua vida, e
esta ser a segunda principal causa de morte por cncer em americanos. A cada 36 homens,
um morrer pelo CaP (ACS, 2014).
No Brasil, as estimativas para o ano de 2014 apontam um total de 302.350 casos
novos de cncer em homens. Considerando-se os tipos especficos de cncer, excluindo-se o
cncer de pele no melanoma, a estimativa que o CaP seja o mais incidente tambm na
populao masculina brasileira, com 68.800 casos novos. Isso corresponde a 22,8% da
porcentagem total de cnceres em homens brasileiros e equivale a um risco de 70,42 casos

novos a cada 100 mil homens (Grfico 1) (INCA, 2013).
Prstata 70,42
Traqueia, Brnquio e Pulmo 16,79
Clon e Reto 15,44
Estmago 13,19
Cavidade oral 11,54
Esfago 8,18
Laringe 7,03
Bexiga 6,89
Leucemias 5,2
Sistema Nervoso Central 5,07
Linfoma no-Hodgkin 5,04
Pele Melanoma 3,03
Linfoma de Hodgkin 1,28
Glndula Tireide 1,15
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Grfico 1 Taxas brutas de incidncia das localizaes primrias estimadas para 2014,
em homens, no Brasil (INCA, 2013)
O aumento da expectativa de vida, a melhoria e a evoluo dos mtodos de

diagnstico e da qualidade dos sistemas de informao do pas explicam o aumento das taxas
de incidncia do CaP ao longo dos anos (Antunes et al., 2006; INCA, 2011).
2.2.2 Rastreamento e Diagnstico
A mortalidade por CaP apresenta uma magnitude mais baixa que a sua incidncia.
Considerando tratar-se de um cncer de bom prognstico quando diagnosticado e tratado
oportunamente, programas de controle da doena so aplicveis para a reduo da
mortalidade (INCA, 2009; Grnberg, 2003).
Para a deteco precoce do CaP em indivduos assintomticos preconiza-se o toque
retal (Tr) e a dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA) (Miranda et al., 2004).
Entretanto, a idade de incio do rastreamento ainda no foi precisamente definida. A
maioria dos autores indica a idade de 50 anos, apesar de haver referncias citando acima de
45. Homens de raa negra ou que tenham dois ou mais parentes de primeiro grau
diagnosticados com CaP devem ser avaliados a partir dos 45 anos (SBU, 2006). Porm, h
autores que recomendam a avaliao a partir dos 40 anos em homens com risco elevado de
desenvolvimento da doena (Gomes et al., 2008).
O PSA uma glicoprotena produzida primariamente pelas clulas epiteliais da
prstata. Os nveis sricos de PSA so normalmente muito baixos, mas podem subir por
vrias razes, incluindo o crescimento benigno da prstata com a idade, infeces, atividade
sexual ou presena de neoplasia. Esse aumento reflete um desarranjo da arquitetura normal da
glndula que permite um aumento da entrada do PSA na circulao. Atualmente, ento, o
PSA usado como um marcador tumoral na deteco precoce do CaP e tambm de outras
doenas desta glndula, incluindo a hiperplasia prosttica benigna e prostatite. Sua dosagem
tambm utilizada para avaliao e caracterizao do risco para o CaP antes do tratamento,
para a proposio do tratamento mais adequado e seu acompanhamento (AUA, 2009).
Entretanto, um grande debate tem sido gerado em torno do uso do teste de PSA no
rastreamento do CaP. Em 2011, a fora-tarefa do Servios Preventivos dos Estados Unidos
(do ingls, U. S. Preventive Services) recomendou que homens saudveis no deveriam se
submeter a exames rotineiros para rastrear o CaP. Uma anlise das evidncias disponveis
mostra pouco ou nenhum benefcio em longo prazo do teste do PSA para a maioria dos
homens assintomticos e expe desnecessariamente milhares de homens testados a
complicaes dos tratamentos para o cncer, como a disfuno ertil (DE), incontinncia
urinria (IU) e sangramento retal (Chou et al., 2011). Para Garnick e MacDonald (2012), da
Publicaes em Sade da Harvard (do ingls, Harvard Health Publication), o teste de PSA
no diz se o homem tem a doena, mas sim se h risco de desenvolv-la. Um teste positivo
indica que o homem deve submeter-se a uma bipsia, que envolve certo desconforto e risco.
Porm, o maior problema seria determinar, confiavelmente, quais desses pequenos tumores
identificados pela bipsia so potencialmente perigosos e quais deles nunca incomodaro o
homem durante toda a sua vida. Estudos de autpsia revelaram que mais da metade dos
homens com 50 anos e trs quartos dos homens na faixa dos 80 anos nos Estados Unidos
tinham CaP e morreram por outro motivo (Garnick, 2012; Garnick; MacDonald, 2012).
Apesar das novas recomendaes da fora-tarefa da U. S. Preventive Services e do relatrio
anual da Harvard Health Publication, a Associao Americana de Urologia (do ingls,
American Urological Association AUA) respondeu s recomendaes afirmando que o teste
de PSA tem permitido o diagnstico precoce do CaP que, quando confinado prstata, ainda
curvel, mas quando fora dos limites desta, no . Rebaixar o teste de PSA faz um grande
desservio populao, pois afirma que o teste faz mais mal que bem, sendo que no o teste
em si, mas o que feito com a informao, que criou grande parte desta controvrsia (AUA,
2011).
Os valores dos nveis de PSA considerados normais so descritos na Tabela 1,
conforme idade e etnia (AUA, 2009).
Tabela 1 Valores de referncia dos nveis de PSA srico, conforme a idade e

etnia (AUA, 2009)
Age Range
Asian-Americans Africans-Americans Whites
(years)
40-49 0-2.0 ng/mL 0-2.0 ng/mL 0-2.5 ng/mL
50-59 0-3.0 ng/mL 0-4.0 ng/mL 0-3.5 ng/mL
60-69 0-4.0 ng/mL 0-4.5 ng/mL 0-4.5 ng/mL
70-79 0-5.0 ng/mL 0-5.5 ng/mL 0-6.5 ng/mL
Parte integrante do screening do CaP, o Tr, apesar do certo grau de impreciso, ainda
representa um mtodo til no auxlio ao diagnstico. Entre os mtodos de avaliao e
diagnstico de doenas da prstata, ele o mais rpido, de menor custo e maior acessibilidade
(Furlan et al., 2008). Apresenta coincidncia de indicao ou no de bipsia de 84% inter-
examinadores. Tem valor preditivo positivo de 17% a 38%, aumentando com a idade (SBU,
2006). Apesar das vantagens, o Tr possui limitaes. A maior parte delas est relacionada
com a determinao do volume da prstata e a deteco inicial do cncer. Alm disso, sua
sensibilidade depende da percia do examinador, possuindo grande variabilidade inter-
examinadores (Furlan et al., 2008).
Embora a presena de Tr anormal e nveis sricos de PSA elevados possam sugerir
CaP, este s pode ser confirmado atravs do exame anatomopatolgico obtido por bipsia,
geralmente transretal guiada por ultrassom. A AUA no recomenda um valor de limiar
individual para indicao da bipsia. A deciso de proceder a uma bipsia deve levar em
conta fatores como o PSA livre e total, idade do paciente, velocidade e densidade do PSA,
histrico familiar, etnia e comorbidades (AUA, 2009).
A bipsia segue um esquema padronizado de oito a 12 fragmentos de tecido
prosttico adquiridos desde o pice at periferia da glndula para avaliao histopatolgica
(Figura 3) (Alfredo et al., 2011; AUA, 2009; Jesus et al., 2006).
Figura 3 Esquema de coleta pela bipsia

(Alfredo et al., 2011)
Histopatologicamente, o sistema mais comum de classificao do CaP o Gleason

score, criado em 1966 por Donald Gleason. Atravs dele, o patologista atribui um grau
primrio de 1 a 5 (sendo 5, mais agressivo) para o padro que ocupa a maior rea do espcime
coletado pela bipsia (Figura 4). Um grau secundrio ento atribudo ao padro que ocupa a
segunda maior rea. Estas duas classes so adicionadas para determinar a classificao de
Gleason, que varia de 2 a 10. Tumores com Gleason variando de 2 a 4 so muito raros e tm
menor agressividade biolgica, enquanto os escores de 5 a 6 tm uma agressividade
intermediria e aqueles com um escore maior ou igual a 7 ou Gleason primrio 4 ou 5 so
tumores biologicamente mais agressivos (Delahunt et al., 2012; Leite; Sacheto, 2009).
Figura 4 Gleason score

(Leite; Sacheto, 2009)
DAmico et al. (1998) estimou o risco de recidiva bioqumica no CaP localizado

usando os nveis de PSA e Gleason score. Atravs de seus achados, trs classes de risco
foram estipuladas: baixo (PSA 10ng/mL e Gleason score 6), intermedirio (PSA >10 e
20ng/mL e Gleason score 7) e alto (PSA >20ng/mL e Gleason score 8).
Entretanto, o estadiamento do tumor s poder ser confirmado com a presena da
pea para anlise. O estadiamento tumoral tem por objetivo proporcionar uma informao
confivel sobre a extenso da doena e seu prognstico. A classificao mais aceita
atualmente o Sistema TMN (Quadro 1 Anexo A), proposto pela Unio Internacional de
Controle do Cncer (do ingls, Union for International Cancer Control UICC). O TNM
prope descrever a extenso anatmica da doena por base na avaliao de trs componentes.
A adio de nmeros a estes componentes indica a extenso da doena maligna (Edge et al.,
2010).
2.2.3 Tratamento
Como regra bsica, considerando a expectativa de vida do paciente, no CaP de baixo

risco, as possibilidades teraputicas so a observao vigilante, a prostatectomia radical (PR)
e a RT ou braquiterapia (BQT) (ACS, 2012, Brasil, 2002, Gugliotta, 2001). No risco
intermedirio, a hormonioterapia (HT) combinada com a RT, BQT ou a PR so opes
teraputicas aceitveis. J na teraputica do cncer de alto risco, as melhores opes de
tratamento so a combinao de HT e RT, ou PR seguida de RT (NCCN, 2014). Por fim, o
tratamento sugerido na doena metasttica a supresso andrognica, uma vez que a cura
destes pacientes improvvel. Alguns tipos de supresso andrgena incluem a orquiectomia
bilateral, anlogos do hormnio de liberao do hormnio luteinizante (LHRH), estrgenos,
antiandrgenos puros ou mistos (Brasil, 2002; Gugliotta, 2001).
Na ltima dcada houve uma transformao notvel nas opes teraputicas
disponveis para o CaP. A contribuio para esta transformao foi dada pelo
desenvolvimento de novas tecnologias de RT e tcnicas cirrgicas (Kapoor et al., 2011).
2.2.3.1 A Radioterapia
A RT demonstra melhorar o controle local e sobrevida livre de recidiva bioqumica,

com efeitos adversos cada vez menores, tomando posio de destaque no tratamento do CaP.
um mtodo capaz de destruir clulas tumorais empregando feixes de radiaes ionizantes.
Nesta modalidade de tratamento, uma dose pr-calculada de radiao aplicada em um
volume de tecido que engloba o tumor e reas de risco de disseminao direta e/ou linftica,
quando necessrio, buscando erradicar todas as clulas tumorais com o menor dano possvel
s clulas normais circunvizinhas, custa das quais se far a regenerao da rea irradiada. A
resposta dos tecidos radiao depende de fatores como a sensibilidade do tumor radiao,
sua localizao e oxigenao, assim como a qualidade, a quantidade da radiao e o tempo
total em que ela administrada, dentre outras caractersticas (INCA, 2009).
Alguns efeitos adversos no uso da radiao so esperados. Assim, para avaliao do
grau de toxicidade, diversas instituies e rgos de pesquisa procuraram estabelecer critrios
definidos. Entre os critrios mais utilizados por pesquisadores clnicos esto os Critrios
Comuns de Toxicidade (do ingls, Common Toxicity Criteria), desenvolvidos pelo Instituto
Nacional do Cncer (do ingls, National Cancer Institute NCI) (NCI, 2009).
Resumidamente, o Quadro 2 (Anexo B) traz os critrios de toxicidade potencialmente

relacionados ao tratamento da prstata.
O Quadro 3 (Anexo C) traz o esquema de graduao da morbidade tardia da
RTOG/EORTC Critrios de Toxicidade do Grupo de Oncologia e Radioterapia (do ingls,
Toxicity Criteria of the Radiotherapy Oncology Group RTOG) e Organizao Europeia para
Pesquisa e Tratamento do Cncer (do ingls, European Organization for Research and
Treatment of Cancer EORTC), usada para graduar os eventos adversos aps o perodo de 90
dias da irradiao (Cox et al., 1995).
As complicaes mais comuns das diversas modalidades de RT so os sintomas
miccionais irritativos (disria, urgncia, polaciria, noctria), proctite em 70% a 80% dos
pacientes, que melhoram, em mdia, aps dois meses. Atribui-se a estes efeitos colaterais a
incidncia de leses actnicas agudas ou crnicas, retais, vesicais e para outros rgos
plvicos, no s representadas pelas mucosites, como tambm pelas perturbaes funcionais,
sejam elas da atividade ertil, da continncia vesical ou retal, por leso direta sobre os
esfncteres e pelas radioneurites envolvendo os plexos e nervos sacrais (Haab et al., 2010;
Jackson et al., 2010; Santos Jr, 2006).
O processo de dano causado pela irradiao comea imediatamente aps a sua
exposio; no entanto as caractersticas clnicas e histolgicas deste dano podem no ser
aparentes por semanas, meses ou at mesmo anos aps a radioterapia. Assim, os efeitos da RT
so comumente classificados em agudos ou tardios. Efeitos agudos so aqueles observados
durante o curso do tratamento ou dentro de algumas semanas ou meses aps. Os efeitos
tardios surgem aps meses ou anos de exposio radiao (Stone et al., 2003). Os danos
agudos so mais proeminentes em tecidos de proliferao rpida, tais como em superfcies
epiteliais da pele ou do trato digestivo. Os efeitos tardios trazem sintomas que podem ser
leves, graves ou progressivos, desenvolvendo-se gradualmente ou de repente. Alguns estudos
relatam uma progresso de efeitos tardios de 20-34 anos ps-RT (Johansson et al., 2000; Eifel
et al., 1995). Os efeitos tardios tendem a ocorrer em tecidos de proliferao mais lenta, tal
como os tecidos subcutneo, adiposo e muscular. Patologicamente, as leses so diversas,
incluindo fibrose, necrose, atrofia e danos vasculares (Stone et al., 2003).
2.3 O Assoalho Plvico
Sabe-se que o mecanismo de continncia urinria no homem depende da interao

complexa de fibras musculares lisas e estriadas e pode ser dividido em duas unidades
funcionais separadas: os esfncteres uretrais interno e externo (Hlse, 2009).
O esfncter uretral interno consiste no colo vesical, prstata e uretra prosttica at o
nvel do verumontanum. Ele inervado por fibras autonmicas parassimpticas do nervo
plvico. Esta poro removida durante a PR, deixando somente o esfncter uretral externo
para evitar a IU (Hlse, 2009; Kakihara et al., 2007).
O esfncter uretral externo se estende do verumontanum at a uretra bulbar proximal
e composto de trs tipos de msculos: liso, estriado esqueltico de contrao lenta e rpida.
O msculo estriado esqueltico possui forma de sling recebendo o nome de rhabdosphincter
(Figura 5) (Moore, 1999). Conjuntamente ao rhabdosphincter, a musculatura esqueltica
para-uretral extrnseca (ou MAP) e suporte fascial de revestimento reforam o esfncter
uretral externo. Sua inervao realizada pelo sistema nervoso somtico (nervo pudendo) e
autonmico (nervo plvico) (Hlse, 2009).
Anlises morfomtricas do rhabdosphincter em cadveres mostram que a proporo
das clulas musculares estriadas diminui com a idade: 79% na criana e 35% no idoso. Tal
diminuio fator de risco para aumentar a IU em idosos ps-PR (Sumino et al., 2006;
Strasser et al., 2004; Moore, 1999; Strasser et al., 1997).
Figura 5 Esfncter uretral externo

(Moore, 1999)
Os MAP so uma unidade complexa anatmica e funcional e proveem suporte aos

rgos plvicos (Reiner; Weishaupt, 2013), compostos por 70% de fibras musculares do tipo I
e 30% de fibras musculares do tipo II, aproximadamente (Koelbl et al., 1989).
O msculo levantador do nus (LA) (Figura 6 e 7) forma uma grande poro dos
MAP e subdividido em pores denominadas de acordo com suas inseres e com as
vsceras plvicas s quais se relacionam. Apesar de ser citado como msculos separados, o
limite entre cada parte no facilmente distinguvel. Assim, o LA referido como a juno
dos msculos isquiococcgeo, iliococcgeo e pubococcgeo. O msculo pubococcgeo
subdividido em puboperineal, puboprosttico, puboanal e puborretal (PuR), conforme as
vsceras plvicas com as quais ele se relaciona (Standring, 2010).
O msculo pubococcgeo compressor lateral de vrios canais viscerais que cruzam
os MAP. O PuR tambm refora o esfncter anal externo (EAE), ajuda a criar o ngulo
anorretal (ARA) e reduz a dimenso anteroposterior do hiato anourogenital. Os msculos
iliococcgeo, e em menor grau o isquiococcgeo (menos muscular), auxiliam o PuR na
contribuio s continncias anorretal e urinria (Standring, 2010).
O EAE um tubo oval de msculo estriado que circunda a parte inferior do canal
anal. Suas fibras mais superiores (mais profundas) se fundem com as fibras mais inferiores do
PuR. Anteriormente, algumas dessas fibras tambm se decussam para os msculos
transversos superficiais do perneo (Standring, 2010).
Figura 6 Msculos do assoalho plvico masculino

(Standring, 2010)
Figura 7 Msculos e fscias do perneo masculino Plano coronal

(Standring, 2010)
Estruturas intactas dos MAP so pr-requisito para a manuteno da continncia

urinria e fecal e coordenao normal do relaxamento durante a defecao e mico (Reiner;
Weishaupt, 2013).
2.3.1 Avaliao Funcional dos Msculos do Assoalho Plvico
Avaliar os MAP e suas disfunes correlacionando estes achados com manifestaes

clnicas apresentadas pelos pacientes ainda um campo que necessita ser mais amplamente
estudado. Alguns mtodos de avaliao funcional so utilizados na prtica e pesquisa clnica,
como a palpao digital, a perineometria, a EMG, a dinamometria e a avaliao atravs de
mtodos de imagens, como a ultrassonografia e a RM (Matheus-Vasconcelos; Ribeiro, 2013;
B; Sherburn, 2005).
2.3.1.1 Palpao digital
Arnold Kegel foi o primeiro a descrever um mtodo de avaliao atravs da palpao

digital, no sendo usado para mensurao da fora, mas sim para classific-la como correta ou
incorreta. Desde ento, cerca de 25 mtodos de palpao foram desenvolvidos (B; Sherburn,
2007, 2005) sendo, a maioria, voltados para avaliao dos MAP por via vaginal. A palpao
digital um dos mtodos mais prticos e simples de avaliao dos MAP, porm sua
subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis. Entretanto, necessria a
avaliao da presena de contrao voluntria atravs dela, para que outros mtodos de
avaliao funcional dos MAP sejam aplicados corretamente (B; Sherburn, 2005; Mattiasson
et al., 1998).
Vrias escalas de palpao digital so usadas para a avaliao dos MAP. Como estes
msculos possuem forma de cpula, sua contrao deve ocorrer em trs planos: mediolateral
(ocluso), posteroanterior (ocluso) e no sentido ceflico (elevao). Assim, a escala mais
comumente usada por fisioterapeutas a Escala de Oxford Modificada (Tabela 2), proposta
por Laycock (1994), pois ela contempla a observao destes dois componentes: ocluso e
elevao.
Tabela 2 Escala de Oxford Modificada (Laycock, 1994)

Grau Palpao
0 Ausncia de contrao
1 Esboo de contrao muscular
2 Presena de contrao de pequena intensidade (fraca)
3 Contrao moderada com elevao
4 Contrao boa com elevao
5 Contrao forte com elevao
2.3.1.2 Eletromiografia de superfcie
A funo muscular dos MAP tambm pode ser avaliada atravs da EMG. Esta uma
tcnica de monitoramento da atividade eltrica gerada pela despolarizao das fibras
musculares, como efeito de voltagem em funo do tempo. A EMG soma algbrica de todos
os sinais detectados em certa rea e pode ser considerada como um instrumento de medida
indireta da fora muscular. Pode ser coletada atravs de eletrodos de superfcie ou
intramusculares. Eletrodos de superfcie so recomendados para avaliar msculos grandes e
superficiais, enquanto eletrodos intramusculares (agulha ou fio) constituem o mtodo mais
adequado para detectar a atividade de msculos pequenos ou profundos (Matheus-
Vasconcelos; Ribeiro, 2013; Ocarino et al., 2005). Portanto, os eletrodos de agulha so os
mais indicados para a avaliao dos MAP. Na prtica clnica, entretanto, eletrodos de
superfcie (probes vaginais e anais) so mais utilizados devido elevada sensibilidade da
regio perineal e habilidades que o uso de eletrodos de agulha ou fio requerem (B; Sherburn,
2005; Turker, 1993). A EMG de superfcie no representa a mesma confiabilidade quando

comparada EMG de agulha, devido preciso de localizao e reduo de interferncias.
Em contrapartida, a utilizao da EMG de superfcie tem muitas vantagens, uma vez que no
um mtodo invasivo, tornando-se seguro, de fcil manuseio e menos desconfortvel para o
paciente (Matheus-Vasconcelos; Ribeiro, 2013; Botelho et al., 2012; B; Sherburn, 2005).
A resposta eletromiogrfica da contrao dos MAP um mtodo alternativo de
monitorizaro do tnus de base ou repouso, fora e resistncia muscular, com o objetivo de
obter dados das funes fsicas normais e anormais dos MAP, sendo indicada como meio de
avaliao muscular fidedigno, objetivo e sem danos aos pacientes (Botelho et al., 2012;
Marques et al., 2012).
2.3.1.2.1 Anlise dos dados eletromiogrficos
Os sinais eletromiogrficos podem ser quantificados, possibilitando obter

informaes objetivas relacionadas amplitude desses sinais. Esta amplitude representa a
quantidade de energia gasta para a realizao de uma determinada contrao (Botelho et al.,
2012). Porm, a atividade eltrica muscular tem valores muito pequenos, medidos em
microvolts (v). Para que sejam registrados, estes sinais devem ser amplificados, processo
este denominado ganho, onde o tamanho do sinal biolgico torna-se maior (Ocarino et al.,
2005).
As caractersticas da amplitude e frequncia do sinal da EMG so sensveis aos
fatores intrnsecos (tipo de fibra muscular, profundidade, dimetro e a quantidade de tecido
entre o msculo e eletrodo) e extrnsecos (localizao, orientao da rea e forma dos
eletrodos). Assim, a amplitude do sinal no pode ser analisada diretamente (Botelho et al.,
2012; Ocarino et al., 2005; De Luca, 1997).
Para se analisar e comparar sinais eletromiogrficos de diferentes indivduos,
msculos e aquisies, faz-se necessria a normalizao, uma forma de transformao dos
valores absolutos da amplitude em valores relativos referentes a um valor de amplitude
caracterizada como 100% (De Luca, 1997).
Vrias so as formas de normalizao do sinal eletromiogrfico. Dentre elas, a mais
utilizada a normalizao atravs da contrao voluntria mxima (CVM), na qual a
referncia para a normalizao o maior valor encontrado entre determinadas contraes do
msculo em questo (Burden; Barlett, 1999).
Os mtodos de normalizao impossibilitam interferncia sobre a intensidade da

contrao, pois retiram o efeito dos outros fatores que influenciam a captao do sinal. Dessa
forma, somente aps o processo de normalizao possvel se comparar msculos e
indivduos diferentes quanto quantidade de energia produzida durante uma determinada
contrao (Ocarino et al., 2005).
2.3.1.3 Ressonncia magntica
O avano tecnolgico trouxe aos mtodos de imagem um papel importante no

diagnstico de diversas doenas e leses. A RM hoje um mtodo de diagnstico por imagem
estabelecido na prtica clnica e em crescente desenvolvimento. Dada a alta capacidade de
diferenciar tecidos, o espectro de aplicaes se estende a todas as partes do corpo humano e
explora aspectos anatmicos e funcionais (Mazzola, 2009). Assim, a RM assume sua
importncia na delineao mais precisa da extenso das disfunes dos MAP, revelando-se
um excelente instrumento para compreender a complexa anatomia destes msculos e avaliar
suas desordens (Reiner; Weishaupt, 2013).
A RM se d atravs de um fenmeno fsico de troca de energia entre fora peridica
(ondas eletromagnticas) e corpos em movimento. A condio para que ocorra o fenmeno de
ressonncia que a frequncia peridica das ondas eletromagnticas seja exatamente igual
frequncia de movimentao dos corpos. Os ncleos de determinados elementos, quando
submetidos a um campo magntico forte e excitados por ondas de rdio em determinada
frequncia (Frequncia de Larmor), emitem rdio sinal que pode ser captado por uma antena e
transformado em imagem (Hage; Iwasaki, 2009; Daros; Nobrega, 2006).
A RM permite a avaliao morfolgica e dinmica dos MAP, gerando informaes
detalhadas enquanto o paciente est em repouso, durante a manobra de Valsalva e na
simulao da evacuao, auxiliando na deteco e na caracterizao da morfologia e funo
das disfunes dos MAP (Reiner; Weishaupt, 2013).
2.4 Cncer de Prstata, Radioterapia, Assoalho Plvico e Qualidade de

Vida
Vrios aspectos vm assumindo grande importncia nos ltimos anos nas questes
relacionadas QoL, principalmente no que diz respeito a sua avaliao ou mensurao, quer
coletivamente ou individualmente. A sobrevida do doente tem crescido com o avano
teraputico e tecnolgico, especialmente em casos de doenas crnicas. Com frequncia,
permanecem complicaes ou sequelas com as quais o indivduo sobrevive por vrios anos. O
fato de sobreviver por vrios anos no significa viver bem, pois muitas vezes no se
consegue a participao em vrias atividades devido s limitaes presentes (Gugliotta, 2001;
Seleme, 2006).
Efeitos colaterais agudos da RT geralmente so de curta durao e tratveis com a
administrao de medicamentos, porm as complicaes tardias podem levar a danos de
difcil reverso, prejudicando a QoL (Emara et al., 2012, Ferrer et al., 2013). Alm de todas as
repercusses fisiolgicas, o efeito da irradiao, aliado s disfunes dos MAP, podem
exercer mltiplos efeitos sobre as atividades de vida dirias (AVD), interaes sociais e
percepo da prpria sade. Os maiores problemas so relacionados ao bem-estar social e
mental e repercusses psicolgicas, fsicas, profissionais, sexuais e sociais com impacto
significativo na QoL (Seleme, 2006).
A Sociedade Internacional de Continncia (do ingls, International Continence Society
ICS) recomenda que se incluam questionrios de QoL em todo e qualquer estudo que
envolva distrbios miccionais. Encontram-se disponveis vrios questionrios para avaliar a
QoL, os quais apresentam semelhanas e diferenas entre si. Atualmente, tm-se
questionrios validados na lngua portuguesa e especficos s queixas urinrias, em ambos os
sexos (Tamanini et al., 2004).
3 Objetivos
Objetivos 38
3.1 Objetivo Primrio
Verificar o efeito da radioterapia na funo dos msculos do assoalho plvico de

homens com cncer de prstata.
3.2 Objetivos Secundrios
Verificar a prevalncia de sintomas do trato urinrio inferior, queixas anorretais e

sexuais aps a radioterapia;
Avaliar o ndice de qualidade de vida.
4 Materiais e Mtodos
Materiais e Mtodos 40
4.1 Desenho do Estudo
Estudo transversal.
4.2 Contexto
O recrutamento dos voluntrios foi realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade

de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP) nos meses de
agosto, setembro e outubro de 2013. A coleta de dados ocorreu no perodo entre agosto de
2013 e abril de 2014.
4.3 Sujeitos
Para o recrutamento de voluntrios, realizou-se um levantamento de todos os pacientes

que estiveram em seguimento no Servio de Radioterapia do HCFMRP-USP para tratamento
do CaP. Os voluntrios foram selecionados, consecutivamente, por meio desta lista, seguindo-
se a ordem cronolgica do perodo de tratamento no setor, a saber, do mais recentemente
irradiado para os demais. Atravs desta lista, entrou-se em contato com cada paciente, via
telefone ou correspondncia, para marcao de consulta onde foi esclarecido sobre a pesquisa
e realizado o convite em participar dela. Os pacientes que no consentiram em participar da
pesquisa foram excludos, sendo recrutado o prximo paciente da lista.
Aps o consentimento, o voluntrio foi orientado em relao ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinando uma via e recebendo a segunda
assinada pela pesquisadora (Apndice A).
4.3.1 Critrios de Incluso de Sujeitos
Foram includos na pesquisa homens que apresentavam:

Diagnstico de CaP confirmado por exames clnicos e bipsia com indicao para
RT;
Idade acima de 45 anos;
Seguimento no HCFMRP-USP;
Aceitao e consentimento dos voluntrios em participar da pesquisa.
4.3.2 Critrios de Excluso de Sujeitos
Foram excludos da pesquisa homens que apresentavam:

Alteraes anatmicas da regio perineal devido sequelas de cirurgias, doenas e
traumas locais;
Doenas neurolgicas associadas;
Portadores da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA);
Radioterapia proposta no completada;
Treinamento dos MAP realizado previamente;
Uso de marca-passo cardaco, clips de aneurisma, neuroestimuladores ou outros
fatores que impossibilitem a execuo dos procedimentos de anlise estabelecidos
neste estudo.
4.3.3 Grupos de Estudo
O recrutamento de voluntrios foi baseado nos perodos estipulados para o estudo,

onde dividiu-se a amostra em trs grupos:
1. Grupo pr-RT: pacientes com indicao para RT, avaliados antes do incio da RT;
2. Grupo agudo: pacientes submetidos RT h um perodo entre seis meses e um ano;
3. Grupo tardio: pacientes submetidos RT h um perodo entre dois anos e meio e
quatro anos.
4.3.4 Tamanho Amostral
Para este estudo foi utilizado uma amostra de convenincia.
4.4 Variveis
Este estudo avaliou homens com diagnstico de CaP com indicao para realizao da
RT, concomitante ou no a outros tratamentos oncolgicos: prostatectomia radical (PR) e
hormonioterapia (HT). Independentemente do grupo ao qual pertencesse, cada voluntrio foi
submetido s mesmas avaliaes e exames, todas feitas por uma nica fisioterapeuta, com
exceo dos exames de RM.
4.4.1 Varivel Primria
4.4.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico
Previamente, o voluntrio foi orientado quanto anatomia e funo dos MAP atravs
de figuras ilustrativas, com objetivo de melhorar sua compreenso sobre a localizao destes
msculos, ajudando-o a executar, posteriormente, a contrao corretamente.
4.4.1.1.1 Palpao digital
O voluntrio foi posicionado em decbito lateral esquerdo com membros inferiores

levemente fletidos. A avaliao da capacidade de contrao voluntria dos MAP foi feita
atravs da palpao digital por via anal com comando verbal para a realizao de um
movimento como se fosse segurar o xixi ou reter flatos, utilizando-se de vocabulrio o mais
claro possvel aos avaliados. Neste momento, o voluntrio foi instrudo em relao
contrao muscular correta, evitando a contrao simultnea dos msculos acessrios
(abdominais, glteos e adutores de quadril) e atribudo contrao realizada, um valor atravs
da graduao proposta pela Escala de Oxford Modificada (Laycock, 1994).
4.4.1.1.2 Eletromiografia de superfcie
Sequencialmente, a atividade eletromiogrfica dos MAP foi coletada atravs da

EMG de superfcie (Figura 8) (Eletromigrafo Miotool Uro, Miotec Equipamentos
Biomdicos LTDA, Rio Grande do Sul, Brasil). Este equipamento possui dois canais, sendo
utilizado neste estudo somente o primeiro canal, onde o probe anal especfico do equipamento
(Figura 9) (Miotec Equipamentos Biomdicos LTDA, Rio Grande do Sul, Brasil) foi
conectado. Este probe composto de material plstico ABS com anis de ao inoxidvel
apresentando peso de 15 gramas, 15mm de dimetro e 76mm de comprimento total. O
eletromiogrfo utiliza o software para coleta e anlise dos dados (Miograph 2.0 USB, Miotec
Equipamentos Biomdicos LTDA, Rio Grande do Sul, Brasil).
Um eletrodo de referncia (autoadesivo Figura 9) foi colocado em uma
proeminncia ssea, a saber, a espinha ilaca anterossuperior. O probe anal foi envolvido por
gel base de gua e introduzido no canal anal. O posicionamento do probe foi igual em todos
os pacientes, tendo o marcador externo voltado para cima.
Figura 8 Eletromigrafo Miotool Uro Miotec:

1 Eletromigrafo Miootol Uro;
2 Sensor para sonda uro (anal ou vaginal);
3 Cabo para eletrodo de referncia.
Figura 9 Probe anal e eletrodo autoadesivo utilizados

Aps o posicionamento dos eletrodos supracitados, iniciou-se a coleta dos sinais

eletromiogrficos. Inicialmente, o paciente foi instrudo a realizar trs contraes mximas de
dois segundos sucedidas por um perodo de repouso de 10 segundos, dados estes, utilizados
para a normalizao dos dados. Em sequncia, executou-se o protocolo de coleta, descrito a
seguir (Glazer et al., 1999):
1. 60 segundos de repouso inicial;
2. Cinco contraes rpidas de dois segundos de sustentao precedidas por um
perodo de repouso de 10 segundos cada;
3. Cinco contraes sustentadas por 10 segundos precedidas por um perodo de
repouso de 10 segundos cada;
4. Contrao nica sustentada por 60 segundos precedida e sucedida por um perodo
de repouso de 10 segundos;
5. 60 segundos de repouso final.
Todo o protocolo de coleta da EMG, incluindo-se os dados referentes normalizao
durou seis minutos e 36 segundos. Para anlise dos dados utilizou-se ganho de 500, filtros de
passa-alta de 20Hz e filtros de passabaixa de 500Hz. A normalizao dos dados
eletromiogrficos seguiu as recomendaes propostas pela Sociedade Internacional de
Eletrofisiologia e Cinesiologia (do ingls, International Society of Electrophysiology and
Kinesiology ISEK) e da Eletromiografia de Superfcie para a Avaliao No Invasiva de
Msculos (do ingls, Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles
SENIAM) (Hermens et al., 2000; Merletti; Di Torino, 1999): a normalizao foi feita
atribuindo-se ao valor da CVM 100%. Os outros nveis de contrao coletados foram
expressos como porcentagens da CVM. Considerou-se como CVM o maior valor encontrado
dentre as trs contraes iniciais ao protocolo de coleta.
4.4.1.1.3 Ressonncia magntica
Para a avaliao dos MAP pela RM foi utilizado um sistema de RM de 1,5 tesla
(Achieva 1,5T, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands), com bobina plvica phased
array de seis canais. Durante a aquisio das imagens, o paciente permaneceu em decbito
dorsal, sendo registradas imagens estticas nos planos axial, coronal e sagital nas ponderaes
T1 e T2 e imagens dinmicas (em repouso e durante a realizao da manobra de Valsalva). A
descrio do protocolo bsico para RM de pelve, bem como os parmetros das aquisies das
imagens esto descritos na Tabela 3 (Apndice C). As medidas estabelecidas para anlise e os
parmetros utilizados como referncia topogrfica esto descritos e demonstrados nas

imagens abaixo:
1. Espessura do LA: traando-se uma linha horizontal entre as tuberosidades

isquiticas para referenciar as pores direita e esquerda do LA (Figura 10):
Figura 10 Medida da espessura do msculo levantador do nus direito e esquerdo
2. Distncia bexiga-linha pubococcgea (DBLPC): medida compreendida do assoalho

da bexiga em relao linha pubococcgea (LPC) no repouso (DBLPC-R) e durante
a manobra de Valsalva (DBLPC-V) (Figura 11).
Figura 11 Medida da distncia bexiga-linha pubococcgea

3. Medida do ngulo anorretal (ARA): medida da angulao anorretal, formada por uma
reta localizada no eixo do canal anal e outra, na parede posterior do reto. Medidas
obtidas no repouso (ARA-R) e durante a manobra de Valsalva (ARA-V) (Figura 12).
Figura 12 Medida do ngulo anorretal
4. Linha H: distncia compreendida a partir da borda inferior do pbis at a juno

anorretal posterior, no repouso (LH-R) e durante a manobra de Valsalva (LH-V)
(Figura 13).
5. Linha M: linha perpendicular a LPC, medida da juno anorretal posterior em
relao LPC, no repouso (LM-R) e durante a manobra de Valsalva (LM-V)
(Figura 13).
Figura 13 Medida das linhas H e M

4.4.2 Variveis Secundrias
4.4.2.1 Avaliao de queixas urinrias, anorretais e sexuais
Realizou-se, tambm, a anamnese do voluntrio (Apndice B) e coleta das

informaes sociodemogrficas e dados pessoais.
Os antecedentes urolgicos, anorretais e sexuais foram coletados de acordo com os
relatos apresentados pelos voluntrios durante a anamnese, para anlise de suas prevalncias.
4.4.2.2 Avaliao do estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas

atividades de vida diria
O Questionrio Internacional de Consulta sobre Incontinncia Simplificado (do

ingls, International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form for
Portuguese ICIQ-SF) (Anexo D) foi utilizado para a avaliao do estado de continncia
urinria do paciente e o impacto da IU nas AVD.
O ICIQ-SF composto por trs questes relacionadas frequncia, gravidade da
perda urinria. Uma escala de oito itens que possibilita avaliar as causas ou situaes de IU
completa este questionrio. O impacto nas AVD definido pelo o escore da questo 5: (0)
nada; (1-3) leve; (4-6) moderado; (7-9) grave; (10) muito grave. O ICIQ escore o resultado
da soma dos valores das questes trs, quatro e cinco e varia de zero a 21, sendo que quanto
maior o escore, maior a gravidade e o impacto da IU na AVD.
Este questionrio foi traduzido e validado para o portugus em ambos os sexos
(Tamanini et al., 2004).
4.4.2.3 Avaliao da qualidade de vida
Ainda, o paciente respondeu a um questionrio de avaliao da QoL (Organizao

Mundial de Sade Qualidade de Vida Breve, do ingls, World Health Organization Quality
of Life Brief WHOQOL-BREF Anexo E) composto por 26 questes na qual duas delas
so questes gerais de QoL e as demais, representaes das facetas que compe o instrumento
original, o WHOQOL-100: domnio fsico, psicolgico, relaes sociais e meio ambiente
(Fleck et al., 2000).
4.4.3 Radioterapia
Os pacientes realizaram radioterapia conformacional tridimensional (do ingls,

Three-dimensional Conformal Radiation Therapy 3D-CRT) ou radioterapia de intensidade
modulada (do ingls, Intensity Modulated Radiotherapy IMRT) em prstata. Quando
indicado o tratamento das vesculas seminais e/ou drenagem linftica plvica, estas regies
foram includas no volume de tratamento.
Para este planejamento, as imagens realizadas por tomografia computadorizada em
tomgrafo simulador dedicado (Philips Brilliance CT Big Bore, Philips Medical Systems,
UK) foram enviadas via protocolo DICOM 3.0 ao sistema de planejamento CMS/XIO verso
4.51.02 (Elekta Inc., Stockholm, Sweden). Quando necessrio o co-registro de imagens com
RM, estas foram realizadas na mesma semana de planejamento em ressonncia de 3 tesla
(Intera 3T, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). Foi realizada a segmentao das
estruturas anatmicas normais prximas, denominadas rgos de risco, e os volumes alvo,
definidos pelo volume tumoral clnico (do ingls, Clinical Target Volume) e margens para o
volume tumoral planejado (do ingls, Planning Target Volume).
A RT foi planejada com tcnica de campos co-planares em prstata, em pacientes de
baixo risco; com a incluso da vescula seminal at a dose de 52 a 56Gy nos pacientes de
risco intermedirio e alto risco. Para nenhum paciente foi indicado o tratamento das regies de
drenagem linftica plvicas. Para 3D-CRT uma composio com cinco campos a 45, 135,
180, 225 e 315 foi utilizada. Ajustes na angulao, filtros homogenizadores e pesos de
campos foram avaliados e escolhidos para aquela composio que apresentou melhor
gradiente de dose e respeitando os limites de doses em rgos de risco prximos ao volume
alvo. O planejamento e administrao da IMRT foram realizados por campos segmentados
sequenciais colimados estticos (step and shoot) seguindo a composio de campos
semelhantes ao 3D-CRT, com a presena de cinco a 15 segmentos por angulao de
irradiao.
O fracionamento foi de 2,0Gy/frao (uma frao dia, cinco dias por semana),
utilizando doses totais para baixo risco de 76 a 78Gy em 38 a 39 fraes. Para riscos
intermedirio e alto, na primeira fase de tratamento, foi prescrito de 52 a 56Gy em 26 a 28
fraes, e, na segunda fase, dose de 20 a 26Gy em 10 a 13 fraes, tambm com 2,0Gy/frao
(uma frao dia, cinco dias em uma semana) envolvendo apenas a prstata.
Os controles de qualidade foram analisados individualmente por sistema de arranjos
de cmaras de ionizao (MATRIXX, MULTICube QA Software) (IBA Dosimetry, Bartlett,
EUA). O aceite do tratamento foi permitido quando a funo gama estava abaixo de 3%. Os
tratamentos foram realizados em Acelerador Linear (ONCOR, Siemens, Alemanha), com
energia 6MV, e multilminas de 1cm de espessura (MLC) do Servio de Radioterapia do
HCFMRP-USP.
4.5 Anlise Estatstica
Para anlise entre os trs grupos, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, considerando

como significncia estatstica p<0,05.
Para a realizao do teste estatstico utilizou-se o programa Action 2.6, software de
licena livre e gratuita desenvolvido pela Estatcamp, disponvel para download no Portal
Action (www.portalaction.com.br).
4.6 Aspectos ticos
Esta pesquisa foi encaminhada ao Comit de tica em Pesquisa do HCFMRP-USP

sendo aprovada (Processo HCRP n 3014/2013 Anexo F). Aps, os voluntrios foram
devidamente informados dos procedimentos e assinaram o TCLE (Apndice A), segundo a
resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
4.7 STROBE Statement
Foram observadas as recomendaes do Aprimorando a Apresentao de Resultados

de Estudos Observacionais em Epidemiologia (do ingls, Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology STROBE), disponvel em http://www.strobe-
statement.org.
5 Resultados
Resultados 51
5.1 Sujeitos
Dos 80 voluntrios recrutados para o estudo, somente 33 foram includos, conforme

demonstra o fluxograma apresentado na Figura 14.
Recrutados
(n=80)
Grupo pr-RT Grupo agudo Grupo tardio

(n=15) (n=28) (n=37)
Excludos (n=26)
Excludos (n=18)
- Sem contato (n=10)
Excludos (n=3) - Sem consentimento (n=1) - bitos (n=5)
- Sem contato (n=8) - Doena neurolgica (n=5)
- Sem contato (n=1)
- bitos (n=2) - Contraindicao RM (n=3)
- Contraindicao para RM (n=1)
- Doena neurolgica (n=2) - SIDA (n=1)
- Doena neurolgica (n=1)
- Contraindicao para RM (n=1) - Treinamento dos MAP (n=1)
- Faltaran na RM (n=4) - Faltaram na RM (n=1)

(n=12) (n=10) (n=11)
(n= (n= (n=
Figura 14 Fluxograma dos pacientes recrutados e includos no estudo, conforme grupos
5.2 Dados descritivos
Informaes relacionadas ao status sociodemogrfico da amostra constam na Tabela

4 (Apndice D). No houve diferena significativa em relao idade e ndice de massa
corporal (IMC) entre os grupos estudados (p=0,4 para ambos).
Em relao doena, o Grupo pr-RT apresentou o maior histrico de CaP de alto
risco (75%). No Grupo agudo, 40% da amostra eram prostatectomizados e a HT foi o
tratamento oncolgico mais prevalente no Grupo pr-RT (91,7%). No houve diferena
significativa na dosimetria e no nmero de fraes da RT entre os Grupos agudo e tardio
(p=0,3 para ambos) (Tabela 5).
Resultados 52
Tabela 5 Informaes relacionadas caracterizao do CaP e tratamento oncolgico realizado pela

amostra [mdiaDP; n (%); (range)]
(n=12) (n=10) (n=11)
PSA (ng/mL) 23,84,0 10,12,2 23,78,0
Risco
Baixo 1 (8,3) 6 (60) 4 (36,4)
Intermedirio 2 (16,7) 2 (20) 3 (27,3)
Alto 9 (75) 2 (20) 4 (36,4)
Gleason Score
6 4 (33,3) 5 (50) 7 (63,6)
7 7 (58,3) 4 (40) 3 (27,3)
8 1 (8,3) 1 (10) 1 (9,1)
Prostatectomia 1 (8,3) 4 (40) 3 (27,3)
RTU 2 (16,7) 3 (30) 0 (0)
Hormonioterapia 11 (91,7) 3 (30) 7 (63,6)
Radioterapia
Tempo ps-RT(dias) - 244,112,9 (157287) 1129,937,6 (9291389)
Tempo ps-RT (meses) - 8,0 37,2
Dose(Gy) - 71,60,8 74,61,2
RTU: resseco transuretral da prstata
5.3 Desfechos
5.3.1 Desfecho Primrio
5.3.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico
5.3.1.1.1 Palpao digital
O Grfico 2 resume a avaliao funcional dos MAP atravs da palpao digital anal
graduada pela Escala de Oxford Modificada nos trs grupos estudados.
Resultados 53
70% Pr
60,0% Agudo
60% Tardio
50%
41,7%
40% 36,4%
30,0%
27,3%
30% 25,0% 25,0%
18,2%
20%
9,1% 10,0% 9,1% 8,3%
10%
0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0%
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
Grfico 2 Avaliao funcional dos MAP atravs da palpao digital anal
5.3.1.1.2 Eletromiografia de superfcie
A Tabela 6 traz os dados relativos avaliao funcional dos MAP mensurada pela
EMG de superfcie. Os valores so apresentados j normalizados. No houve diferena
significativa entre os grupos na atividade eletromiogrfica das fibras de contrao rpida
(p=0,3); entretanto, na anlise eletromiogrfica das fibras de contrao lenta, houve diferena
significativa ao comparar os dados entre o Grupo pr-RT e o Grupo tardio (p=0,01).
Tabela 6 Anlise dos dados eletromiogrficos dos MAP entre os grupos [mdiaDP]
Dados EMG p
(n=12) (n=10) (n=11)
Fibras fsicas - tipo II (%)
Contrao 1 19,13,2 17,82,9 17,63,1
Contrao 2 22,13,7 21,23,0 21,53,2
Contrao 3 22,44,3 22,93,5 20,22,8 0,3
Contrao 4 23,05,0 23,23,1 21,93,6
Contrao 5 22,15,1 20,62,9 21,43,6
Fibras tnicas - tipo I (%)
Contrao 1 19,53,6 16,82,1 14,51,8
Contrao 2 18,33,9 15,22,1 13,61,9
Contrao 3 19,24,6 17,52,4 13,71,8
0,01
Contrao 4 18,54,0 17,02,3 13,21,7
Contrao 5 17,43,8 16,32,1 12,31,7
Fibras tnicas - tipo I (%)
Contrao nica (60) 12,92,2 13,41,8 9,81,2
Resultados 54
5.3.1.1.3 Ressonncia magntica
Os dados referentes s medidas coletadas atravs da RM se encontram descritas na

Tabela 7. O Grupo tardio apresentou a maior diferena em todas as medidas de avaliao
dinmica (repouso e manobra de Valsalva); contudo, no houve diferena significativa entre
as comparaes das medidas coletadas nos grupos estudados.
Tabela 7 Anlise das medidas coletadas atravs da RM [mdiaDP]

p
(n=12) (n=10) (n=11)
Esp LA D 21,44,2 25,52,9 30,53,0 0,2
Esp LA E 22,64,1 28,44,1 28,34,7 0,3
DBLPC-R 27,24,6 24,64,3 23,53,7 0,9
DBLPC-V 18,35,4 18,03,4 16,53,5 0,9
DBLPC-R (-) DBLPC-V 9,32,4 6,61,4 7,01,1 0,3
LH-R 60,32,1 62,73,4 62,32,7 0,8
LH-V 59,93,3 65,03,6 65,62,4 0,5
LH-R (-) LH-V 0,32,2 -2,30,7 -3,31,1 0,3
LM-R 29,73,7 23,92,9 24,81,5 0,2
LM-V 31,81,9 28,72,7 30,22,2 0,4
LM-R (-) LM-V -2,12,3 -4,81,3 -5,41,5 0,3
ARA-R 117,14,8 1223,1 120,54,6 0,7
ARA-V 105,94,9 105,24,4 94,29,3 0,6
ARA-R (-) ARA-V 11,22,6 16,82,8 26,49,9 0,3
DBLPC-R (-) DBLPC-V: diferena entre as medidas da DBLPC-R e DBLPC-V; LH-R (-) LH-V: diferena entre
as medidas da LH-R e LH-V; LM-R (-) LM-V: diferena entre as medidas da LM-R e LM-V;
ARA-R (-) ARA-V: diferena entre as medidas do ARA-R e ARA-V
5.3.2 Desfechos Secundrios
5.3.2.1 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais
O Grfico 3 traz informaes relativas s queixas urinrias, anorretais e sexuais antes

do incio da RT. O termo irritativas inclua queixas relativas urgncia miccional e
polaciria.
Resultados 55
100% 100,0%
Pr
90% Agudo
Tardio
80%
70% 60,0%
60% 54,5%
50,0% 50,0%
50% 41,7%
40% 36,4% 33,3%
27,3%
30% 25,0%
20,0%
20% 10,0%
8,3% 9,1% 10,0%
9,1%
10% 0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0%
Sem queixas Obstrutivas Irritativas Noctria < Noctria IU Anorretais DE
3x 3x
Grfico 3 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais pr-RT
O Grfico 4 traz a prevalncia de queixas urinrias nos Grupos agudo e tardio. A

prevalncia de noctria maior que trs vezes por noite foi maior no Grupo agudo, com 70%da
amostra (n=7) com esta queixa. O maior nmero de incontinentes compunha o Grupo tardio,
apresentando uma prevalncia de 45,5% (n=5).
80% Agudo
Tardio 70,0%
70%
60% 54,5%
45,5%
50%
36,4% 36,4%
40%
30,0%
30%
20,0%
20%
10,0% 10,0% 10,0%
9,1%
10%
0,0%
0%
Sem queixas Disria Noctria < 3x Noctria 3x Irritativas IU
Grfico 4 Prevalncia de queixas urinrias ps-RT
Queixas anorretais no foram frequentes em ambos os grupos ps-RT. Somente 10%

dos pacientes do Grupo agudo (n=1) se queixavam de urgncia fecal com incontinncia anal
(IA) espordicas (Grfico 5).
Resultados 56
0,0% Agudo
Retite 9,1% Tardio
0,0%
Constipao 9,1%
10,0%
IA espordicas 0,0%
10,0%
Urgncia fecal 0,0%
90,0%
Sem queixas 81,8%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Grfico 5 Prevalncia de queixas anorretais ps-RT
O Grfico 6 traz informaes referentes s queixas sexuais ps-RT. Sessenta por

cento da amostra do Grupo agudo e 54,5% da amostra do Grupo tardio j cursavam com DE
previamente ao incio da RT.
Agudo
70%
Tardio 60,0%
60% 54,5%
50% 40,0%
36,4%
40%
30%
20%
9,1%
10% 0,0%
0%
Sem queixas DE pr-RT DE ps-RT
Grfico 6 Prevalncia de queixas sexuais ps-RT
A distribuio das queixas urinrias e anorretais conforme a avaliao funcional dos

MAP pela palpao digital est descrita no Grfico 7. Pacientes classificados com graus 0, 1 e
2 (n=24) apresentam inabilidade de realizar contrao voluntria dos MAP ou contrao
muscular deficitria e apresentaram maior prevalncia de queixas urinrias e anorretais. Os
valores apresentados esto expressos por nmero de pacientes (n).
Resultados 57
14 13
Graus 0 - 1 - 2
12 Graus 3 - 4 - 5
10 9 9
6
4 4 4
4 3 3 3
2
2 1 1 1
0
0
Sem queixas Disria Noctria <3 Noctria 3 Irritativas IU Anorretais
Grfico 7 Distribuio das queixas urinrias e anorretais conforme a avaliao funcional dos MAP
pela palpao digital
5.3.2.2 Estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas atividades de

vida diria
A avaliao da IU e seu impacto nas AVD foram mensurados pelo ICIQ-SF e esto
revelados nos grficos abaixo, conforme as perguntas analisadas por este questionrio
(Grficos 8, 9, 10 e 11).
Grfico 8 Frequncia da perda urinria, avaliada pela Questo 3

Resultados 58
Grfico 9 Quantidade de urina que o paciente relata perder, avaliada pela Questo 4
Grfico 10 Interferncia causada pela IU na vida diria, avaliada pela Questo 5
Grupo pr-RT Grupo agudo
Grupo tardio
IUU: incontinncia urinria de urgncia; IUE: incontinncia urinria de esforo; IUM: incontinncia urinria mista
Grfico 11 Caracterizao da perda urinria, avaliada pela Questo 6
Resultados 59
O maior impacto da IU nas AVD mensurado pelo ICIQ escore foi no Grupo tardio
(11,8). Os Grupos pr-RT e agudo apresentaram um ICIQ escore de 9,6 e 8,5,
respectivamente. Entretanto, no houve diferena significativa no ICIQ escore entre os grupos
estudados (p=0,4).
5.3.2.3 Qualidade de vida
A Tabela 8 traz os dados da anlise do questionrio de QoL WHOQOL-BREF,

dividido pelos seus domnios. Houve diferena significativa na comparao dos escores entre
os Grupos agudo e tardio nos domnio fsico e na QoL global (p=0,03 para ambos).
Tabela 8 Anlise do questionrio WHOQOL-BREF [mdiaDP]

Domnios p
(n=12) (n=10) (n=11)
Fsico 69,03,9 83,24,7 68,35,5 0,03
Psicolgico 63,53,2 68,14,0 62,56,6 0,6
Social 64,62,3 65,85,0 65,15,0 0,9
Ambiental 60,72,8 70,93,4 59,43,5 0,05
QoL global 62,55,5 81,34,3 59,18,1 0,03
6 Discusso
Discusso 61
Este trabalho lana luz a um assunto pouco investigado. A incidncia de cncer

aumentou expressivamente nos ltimos anos e o avano tcnico-cientfico aprimorou os
recursos teraputicos disponveis na Oncologia. Contudo, apesar deste avano que trouxe
resultados positivos na sobrevida global e sobrevida livre de doena, os efeitos adversos do
tratamento podem ser proeminentes, com os quais se sobrevive por anos, impactando
significativamente as AVD e QoL.
Nosso estmulo maior para com esta pesquisa foi traar o cenrio nos quais estes
pacientes esto inseridos, analisando seu contexto e estimulando, desta forma, uma
investigao mais abrangente do assunto. A anlise do efeito da RT na funo dos MAP, a
prevalncia de sintomas plvicos (urinrios, anorretais e sexuais) ps-RT e a QoL destes
pacientes nossos objetivos foram o primeiro passo neste caminho a ser trilhado, uma vez
que a RT, na maioria dos estudos que enfocam os MAP masculino, compe um dos critrios
de excluso de sujeitos. Assim, nos propusemos a lanar este primeiro estudo que investigou
tais aspectos. E o que pudemos constatar foi uma alta prevalncia de queixas, especialmente
urinrias, nos trs grupos estudados, caracterizando uma necessidade de maior ateno a estes
pacientes. O Grupo tardio mostrou pior funo dos MAP pela EMG, pior escore na QoL e
maior impacto da IU nas AVD.
Estudos epidemiolgicos apontam a IU como uma doena prevalente tambm no
homem, apesar da ampla variao de sua estimativa. Em quase todos os estudos baseados na
comunidade, as taxas de prevalncia reportadas em homens so menores do que em mulheres,
numa proporo de 1:2 (Buckley e Lapitan, 2010). Alguns estudos trazem valores variando de
10% a 35%, com maior prevalncia em idosos (Markland et al., 2011). A distribuio dos
subtipos de IU varia entre homens e mulheres devido s diferenas de gnero na anatomia e
fisiopatologia relacionada com a IU. A IUU mais comum nos homens (40-80% dos casos),
seguido de IUM (10-30%) e IUE (~10%). A distribuio dos diferentes graus de gravidade da
IU semelhante em homens e mulheres (Buckley e Lapitan, 2010).
Os sintomas de disfuno miccional no homem so histrica e comumente
relacionados ao CaP, porm no esto especificamente relacionados ao crescimento benigno
ou maligno da glndula. Inicialmente, o CaP tem evoluo silenciosa. Em quase 70% dos
casos, a doena surge a partir da zona perifrica da prstata, causando sintomas do trato
urinrio inferior (STUI) apenas aps a compresso ou invaso de estruturas prximas, como a
uretra prosttica, bexiga ou feixes neurovasculares (Axcrona et al., 2012). De acordo com
Discusso 62
Lehrer et al. (2002), 55,6% dos casos de CaP so assintomticos, 37,1% tm sintomas
moderados e 7,3% tm sintomas graves. Isso explica o fato de alguns pacientes da nossa
amostra relatarem sintomas, especialmente urinrios, previamente RT.
A conduta teraputica para o CaP deve ser individualizada, em virtude dos efeitos
deletrios associados cirurgia e RT, custos envolvidos, idade e preferncia do paciente. Shao
et al. (2010) se utilizaram dos dados da Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais (do
ingls, Surveillance, Epidemiology and End Results SEER), um sistema de dados que
descreve as caractersticas dos pacientes e padres de tratamento utilizados no controle do
cncer. Eles estudaram 123.934 homens com CaP recm-diagnosticados no perodo de 2004 a
2006 e os tratamentos aos quais estes homens foram submetidos, conforme os nveis de PSA.
Os resultados mostraram que, em geral, 33,9% dos pacientes foram submetidos ao tratamento
conservador, 29,6% realizaram a PR e 36,5% foram submetidos RT. Nossos dados se
aproximam aos deste estudo (24,2% da amostra total foram prostatectomizados).
A PR a alternativa teraputica mais utilizada no tratamento do CaP localizado.
Embora propicie elevadas taxas de cura, a cirurgia frequentemente acompanhada de
complicaes, sendo a IU e DE as mais importantes. Da nossa amostra de prostatectomizados
(n=8), dois cursaram com IU ps-PR.
Segundo Kakihara et al. (2007), a causa mais importante de IU no homem adulto so
as leses esfincterianas decorrentes de cirurgias prostticas que tornam a geometria da juno
uretrovesical menos favorvel para manter a continncia, gerando exigncia maior dos MAP.
Entre as intervenes de risco mais comuns, esto a RTU e a PR. A RTU est associada
incidncia de IUE em cerca de 1% (Buckley; Lapitan, 2010). Em nossa amostra, dos pacientes
submetidos RTU, somente um paciente evoluiu com IU ps-procedimento. Entretanto, a
literatura aponta a PR associada a taxas muito mais elevadas de IUE do que a RTU. A
prevalncia global de IU aps a PR varia de 2% a 60%, embora as taxas diminuam com o
tempo (Buckley; Lapitan, 2010). A prevalncia de IU ps-PR tem sido relatada em 13% no
primeiro ano e em 7% em dois anos de ps-operatrio. Esta variao de valores pode ser
explicada pelas diferenas nos mtodos de pesquisa utilizados, incluindo a variao das
populaes (amostragem, faixa etria), de questionrio, das opes e definies de resposta,
bem como das taxas de participao e a prpria definio de IU (Tikkinen et al., 2013).
Entretanto, o efeito da PR nos parmetros urodinmicos e na continncia tm sido
variados. Em um estudo antigo, Rudy et al. (1984) j haviam observado uma diminuio da
uretra funcional ps-PR, mas sem haver diferena de presso mxima de fechamento uretral.
Foi concludo que a continncia ps-PR requer um comprimento de uretra funcional de no
Discusso 63
mnimo 2,8cm e um colo vesical fechado, mas no obstrutivo na uretrocistografia. Outros

estudos trazem resultados contrrios, concluindo que a presso mxima de fechamento uretral
e no o comprimento uretral seria importante para a continncia. Kleinhans et al. (1999)
concluram que tanto a presso mxima de fechamento uretral e o comprimento da uretra
funcional estavam diminudos, no mnimo, at trs meses ps-operatrio. Contudo, somente a
presso mxima de fechamento uretral estava diminuda nos incontinentes.
Desta forma, certo que a funo esfincteriana aps a PR dependente da
integridade do esfncter uretral externo, suas estruturas de suporte e inervao. Aps a
remoo do esfncter uretral interno durante a PR, a resistncia infravesical mantida pelo
mecanismo do esfncter uretral externo. O msculo liso e o msculo esqueltico de contrao
lenta do rhabdosphincter so provavelmente os maiores responsveis pela continncia
esfincteriana, embora as contraes dos MAP tambm tenham sua importncia. Isto associado
irradiao pode acarretar danos inervao da musculatura lisa e esqueltica contribuindo
tanto para o aparecimento quanto para piora da IU (Hlse, 2009).
Apesar de conhecida a importncia do mecanismo esfincteriano externo para
continncia urinria ps-PR, no investigado o efeito da cirurgia na funo dos MAP. A
maioria dos estudos que aborda o treinamento desta musculatura na recuperao da
continncia utiliza-se de recursos como pad test e questionrios especficos para
acompanhamento dos pacientes. A avaliao funcional muscular no citada, apesar dos
pacientes serem orientados a respeito dos MAP e seu treinamento. Portanto, difcil analisar
qual seria a contribuio da PR na alterao da funo dos MAP.
As disfunes vesicais tambm podem estar relacionadas PR. Entretanto, conforme
achados urodinmicos, a prevalncia de IU nestes casos maior pela insuficincia
esfincteriana (88%) e menor pela disfuno vesical (Groutz et al., 2000a, b).
Da amostra de prostatectomizados, sete queixavam-se de DE pr-RT (87,6%). A DE
ps-PR multifatorial, tendo como principal origem a causa neurognica, devido leso dos
nervos cavernosos durante a dissecao do feixe neurovascular cavernoso. A DE pode ainda
estar associada origem psicognica e/ou vasculognica. Os ndices de DE ps-PR variam de
10-90% (Coelho et al., 2009).
Possveis fatores de risco associados ao quadro clnico podem contribuir ainda mais
para o aumento da incidncia de queixas urinrias e sexuais ps-PR: idade e peso mais
elevados, sintomas urinrios obstrutivos prvios, estgio clnico do tumor, antecedentes de
RTU e RT plvica prvia, hemorragia transoperatria, resseco de feixes neurovasculares,
doenas neurolgicas associadas e tcnica cirrgica empregada (Haab et al., 2010).
Discusso 64
Outro tipo de tratamento oncolgico importante e presente dentre a amostra a HT

ou terapia de privao do andrgeno (ADT), comum no controle de tumores de diagnstico
em estgio avanado ou na recorrncia da doena aps falha da terapia local.
Tradicionalmente, a HT foi reservada para homens com doena metasttica; no entanto, as
indicaes para HT foram recentemente estendidas para o CaP localmente avanado,
minimamente sintomtico, de bom prognstico e com expectativa de vida longa,
adjuvantemente PR ou RT (Girard et al., 2014).
Na fisiologia normal, o hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH) secretado
pelo hipotlamo e atua sobre os receptores de GnRH no lobo anterior da hipfise. Isso
estimula a liberao do hormnio luteinizante (LH) na circulao sistmica atuando sobre as
clulas de Leydig dos testculos para a induo de liberao da testosterona (Sharifi, 2009). A
testosterona no indutora do CaP, entretanto, em homens com a doena ou predisposio a
ela, pode estimular o crescimento tumoral (Rhoden; Averbeck, 2009). A HT atua no bloqueio
da via de produo da testosterona, em suas diferentes etapas e pode ser realizada atravs da
castrao mdica (medicaes) ou cirrgica (orquiectomia bilateral) (Sharifi, 2009).
Da nossa amostra total, 63,6% dos pacientes (n=21) foram submetidos HT. Os
frmacos mais usados foram o Zoladex e Zometa. O Zoladex (acetato de gosserrelina)
um anlogo sinttico do LHRH. A administrao crnica desta medicao resulta na inibio
da secreo de LH pela hipfise, o que leva a uma queda nas concentraes sricas de
testosterona. J o Zometa (cido zoledrnico) um frmaco altamente potente pertencente
classe de medicamentos bisfosfonatos que atuam especificamente no tecido sseo como um
dos mais potentes inibidores da reabsoro ssea osteoclstica. Nos estudos de longo prazo
em animais, o cido zoledrnico inibe a reabsoro ssea sem afetar adversamente a
formao, mineralizao ou propriedades mecnicas do osso. Alm disso, ele tambm possui
vrias propriedades antitumorais que poderiam contribuir para a sua eficcia global no
tratamento da doena ssea metasttica (Guimares, 2007; Monteiro, 2006).
Estudos recentes indicam que a HT tem impacto significativo sobre a sade
musculoesqueltica, aumentando o percentual de massa gorda e diminuindo a massa livre de
gordura, especialmente durante os primeiros 6-12 meses subsequentes ao incio da HT
(Alibhai et al., 2006). Evidncias tambm sugerem que os andrgenos podem permanecer
suprimidos por at 24 meses em alguns homens aps a cessao da HT, o que indica que o
risco dos efeitos adversos talvez aumente por um perodo de tempo prolongado (Girard et al.,
2014).
Discusso 65
Torimoto et al. (2011) estudou o efeito da HT em 39 japoneses com CaP. Os

indivduos foram avaliados inicialmente e aos trs, seis, nove e 12 meses. Perfis de
composio corporal e perfil lipdico foram medidos. O peso corporal aumentou
gradualmente aps o incio da HT e a circunferncia abdominal tambm aumentou, refletindo
o aumento da gordura visceral. O volume de massa gorda aumentou significativamente em
seis meses aps o incio do tratamento e continuou a aumentar at 12 meses. Por outro lado, o
volume muscular diminuiu significativamente em seis meses aps o incio do tratamento, mas
estabilizou-se aps nove meses, contrariando as afirmaes de Alibhai et al. (2006) e Girard
et al. (2014).
O efeito da HT sobre a massa muscular no pode ser considerado com um fator de
maior impacto sobre a fora muscular em nosso estudo. Dos pacientes submetidos HT,
somente dois pacientes do Grupo agudo permanecem atualmente em uso da HT. O tempo ps-
HT variou de 14 meses (Grupo agudo) a 4 anos (Grupo tardio). Conforme as pesquisas citadas
acima, tardiamente o efeito da HT no est mais presente, considerando o proposto por Girard
et al. (2014). J no Grupo agudo, se considerarmos as afirmaes de Torimoto et al. (2011),
ainda haver a atuao do efeito deletrio da HT na funo musculoesqueltica. Entretanto,
somente dois pacientes deste grupo continuam sob efeito deste tratamento, uma pequena parte
da amostra que pode no interferir significativamente nos resultados de avaliao muscular
coletados.
Em 2008, Alavarado et al. observaram uma reduo do peso do msculo
pubococcgeo e sua rea de seco transversa em ratos castrados, contudo, a fora muscular
no foi avaliada. Apesar da fora muscular correlacionar-se com a massa muscular (Iannuzzi-
Sucich et al., 2002), as perdas de massa por si s podem no trazer o relativo declnio da fora
em algumas populaes (Proctor et al., 2000). Isso tambm pode ser observado em nossos
achados, uma vez que a avaliao da espessura do LA pela RM mostrou valores menores no
Grupo pr-RT, entretanto, a pior funo dos MAP foi apresentada pelo Grupo tardio, que
obteve a maior espessura do LA quando comparado com os demais grupos.
Embora as investigaes anteriores examinem as mudanas na composio corporal
com a HT, os estudos que exploram os seus efeitos sobre a fora/funo muscular so
limitados (Galvo et al., 2014; Girard et al., 2014; Galvo et al., 2009; Galvo et al., 2008).
Apesar de os estudos prvios determinarem a relao entre massa e fora muscular, poucos se
preocuparam em examinar essa relao de forma mais especfica, verificando a relao entre a
massa muscular de um determinado membro e a fora gerada por esse mesmo segmento
corporal (Lima et al., 2012). Estudos que investigam a relao entre msculos e fora
Discusso 66
individuais, e no como grupo muscular, so raros e tambm limitados (Ahedi et al., 2014). A
maioria deles so estudos transversais e fornecem uma medida de massa/fora muscular em
um determinado momento, sem acompanhamento das trajetrias e/ou mudanas que podem
ser causadas ao longo do tempo. Assim, estudos longitudinais, apesar de todas as dificuldades
associadas aos aspectos logsticos e de execuo, so a nica forma de avaliar estas tendncias
fidedignamente. Considerando os MAP, o efeito da HT na sua fora/funo ainda no
amplamente investigado em humanos (Wibowo et al., 2011). Dessa forma, a fora/funo
muscular, particularmente dos MAP, em homens submetidos HT necessita ser mais bem
elucidada.
Em relao ao efeito da HT no trato urinrio inferior, poucos dados so observados.
Favila et al. (2010) estudaram a possvel associao entre a gravidade dos STUI e os nveis
sricos de hormnios sexuais em homens com hiperplasia prosttica benigna sintomtica. Eles
concluram que a severidade dos sintomas miccionais est associada com a idade e os nveis
sricos de testosterona, mas apenas a idade era um fator de predisposio para o volume da
prstata na anlise estatstica. A testosterona em si pode no ser o motor principal dos
efeitos sobre as estruturas do trato urinrio anatomicamente e funcionalmente relacionadas
com STUI. Entretanto, outros estudos demonstraram a presena de receptores andrgenos em
grande parte das clulas epiteliais da uretra e bexiga (Rosenzweig et al., 1995) e discutiram o
papel da testosterona e seus metablitos na manuteno da atividade reflexa plvica do
sistema nervoso autonmico em ratos (Keast, 1999). Grandes estudos adicionais so
necessrios para confirmar estes resultados preliminares em humanos (Favila et al., 2010).
Homens submetidos HT tambm relatam menos atividade sexual, menos
pensamentos sexuais e menos erees espontneas do que homens com nveis normais de
testosterona (Finkelstein et al., 2013). Isso pode explicar o nmero de pacientes com DE no
Grupo pr-RT (100%). Destes, 91,7% realizaram HT previamente RT.
Outra conquista notvel no campo do tratamento oncolgico originou-se com o
avano tcnico-cientfico da RT e a sua crescente utilizao como terapia adjuvante ou de
resgate no tratamento do CaP. A RT tornou-se universalmente aceita como modalidade
teraputica adequada para CaP localizado a partir dos anos 50, com o advento de mquinas de
megavoltagem (cobalto 60 e aceleradores lineares), em virtude da menor dose na pele e
homogeneidade da radiao na profundidade (Feitosa et al., 2009; Leibel et al., 2003).
Porm, uma das dificuldades dessas tcnicas no conformadas a dose incidente nos
tecidos normais adjacentes. Nestas tcnicas, as doses mximas executveis esto entre 65 e
70Gy. Tais doses muitas vezes so insuficientes para erradicar as clulas clonognicas
Discusso 67
tumorais, o que dificulta o controle da doena. Estudos realizados pelo Estudo de Modelos
Assistnciais (do ingls, Patterns of Care Study) demonstraram que a incidncia de toxicidade
graus 3 e 4 no reto e na bexiga dobraram (de 3,5% para 6,9%) quando doses acima de 70Gy
eram prescritas com o planejamento no conformado (Feitosa et al., 2009).
O desenvolvimento tecnolgico na dcada de 90 permitiu a realizao do
planejamento radioterpico conformado. H duas modalidades neste planejamento: 3D-CRT e
IMRT. Estas tcnicas variam em alguns aspectos, mas ambas so baseadas em um princpio
comum: o uso de imagens (tomografia computadorizada ou RM) para delimitar a prstata e os
rgos de risco e gerar reconstrues tridimensionais de alta resoluo. Esses dados so
transferidos para um computador para a criao de uma imagem tridimensional do tumor.
Consegue-se, portanto, a definio anatmica precisa dos volumes alvos (prstata e vesculas
seminais) e dos tecidos normais adjacentes (reto, bexiga e articulao coxofemoral),
permitindo conformao individual dos feixes de radiao (Feitosa et al., 2009). Devido
apreciao volumtrica do alvo, o planejamento do tratamento baseado na habilidade de
definir cada subvolume anatomicamente dentro do volume total irradiado e calcular
precisamente a dose dada em cada ponto. Este fato possibilita escalonamento da dose de
radiao, isto , altas doses nos volumes alvos e limitao da dose e volume nos tecidos
normais adjacentes, dentro dos nveis de tolerncia preconizados (Mangar et al., 2005).
A literatura recomenda doses fracionadas de RT prosttica variando entre 70 e 80Gy
(Fiorino et al., 2009). Entretanto, apesar da modulao da intensidade de radiao com
mxima preservao de rgos saudveis, a bexiga e reto, especialmente, podem receber
pequenas doses de radiao, levando a graus de toxicidade variados.
Ghadjar et al. (2008) estudaram o efeito agudo e tardio da RT em 39 homens com
CaP. A toxicidade gastrointestinal (diarreia, dor e sangramento retal, especialmente) variou na
toxicidade grau 2 em 3% a 8%. No houve entre os pacientes toxicidade grau 3. No perodo
de follow-up (total de 2 anos, com visitas a cada 3-6 meses), o grau 2 de toxicidade diminuiu
com o tempo, caindo para 0% ao final do follow-up. Esses dados corroboram com nosso
estudo onde as queixas gastrointestinais e anorretais foram pouco frequentes. Fiorino et al.
(2009) citam que a restrio de dose nesta regio varia de 40 a 50Gy. Os mesmos autores
afirmam que a HT parece ajudar como um fator de proteo para a toxicidade gastrointestinal
e anorretal. O efeito da privao do andrgeno reduz o volume prosttico, o que leva a
menores volumes de radiao e menor exposio parede retal. Isso tambm pode explicar a
baixa prevalncia de queixas anorretais, uma vez que 47,6% dos pacientes dos Grupos agudo
e tardio, conjuntamente, realizaram HT.
Discusso 68
Em relao toxicidade geniturinria (disria, IU, reteno urinria, aumento da

frequncia/urgncia miccional e hematria), o estudo de Ghadjar et al. (2008) apresentou 56%
dos pacientes com toxicidade aguda grau 2, caindo para 28% tardiamente durante o follow-up.
No houve nenhum grau 4 de toxicidade geniturinria. Em nosso estudo, as queixas urinrias
irritativas (urgncia miccional/polaciria e noctria) foram mais frequentes no Grupo agudo
(30% e 70%, respectivamente). Entretanto, tardiamente, esta diminuio no foi amplamente
observada (54,5% e 36,4%, respectivamente). Isso pode ser explicado pelo maior nmero de
pacientes incontinentes no Grupo tardio (45,5%, n=5), com padro prevalentemente maior de
IUU (n=4), onde sintomas como urgncia miccional, aumento da frequncia urinria e
noctria so caractersticos. Ferrer et al. (2013) tambm afirmam que efeitos adversos tardios
podem ser particularmente mais relevantes como resultado de leses crnicas dos tecidos
adjacentes. Para a bexiga, Fiorino et al. (2009) estimam uma dose de tolerncia de 65Gy, a
fim de manter a toxicidade urinria severa abaixo de 5% e de 80Gy para manter bexiga com
leses inferiores a 50%.
A DE foi outra queixa prevalente na amostra estudada. Nossa taxa de DE corrobora
com os achados de dois estudos prospectivos. Eles mostraram uma incidncia de DE em 30-
40% dos pacientes tratados com RT mostrando um aumento de DE entre um e dois anos ps-
RT. As taxas de DE no pareceram mudar depois de trs anos (Pinkawa et al., 2009; van der
Wielen et al., 2007). Roach et al. (2004) citam que uma dose mdia para o bulbo peniano
maior que 52Gy est altamente correlacionada com um risco aumentado de DE. Outros
autores relataram resultados consistentes com esta concluso: Wernicke et al. (2004)
sugeriram manter doses de 50 e 40Gy para reduzir drasticamente a impotncia em <20% e
<40%, respectivamente. Mangar et al. (2006) relataram uma dose de 59,2 e 45,5Gy no bulbo
peniano de homens impotentes e potentes, respectivamente, em uma coorte de 51 pacientes
includos em um ensaio clnico randomizado. No entanto, outros pesquisadores no
encontraram nenhum efeito claro de dose-volume (Selek et al., 2004; Incrocci et al., 2002). O
amplo uso de terapia hormonal e de medicamentos anti-impotncia sugerem que seriam
necessrias grandes populaes prospectivamente seguidas para uma avaliao mais confivel
das relaes dose-volume, levando em conta o status ertil pr-tratamento e o uso de
medicaes associadas. Esta questo ainda mais complicada pela falta de conhecimento
baseado em evidncias sobre as regies anatmicas envolvidas na expresso da DE. Se vrias
pistas levam ao bulbo do pnis como a verdadeira meta para DE induzida por RT, outras
regies anatmicas que parecem desempenhar um papel importante na aquisio de uma
Discusso 69
ereo (como os feixes neurovasculares, a crura e os corpos cavernosos) tambm precisam ser
consideradas (Fiorino et al., 2009).
Outra estrutura raramente estudada e altamente relacionvel com a prstata devido
sua localizao anatmica so os MAP. Existe a propenso de pesquisas publicadas incidirem
sobre os MAP feminino e suas disfunes. A maior prevalncia de queixas relativas a estas
disfunes em mulheres quando comparadas aos homens explica este fato. Entretanto, as
disfunes dos MAP masculino, apesar de menos frequentes, tambm acarretam efeitos
negativos sobre a QoL. As pesquisas relacionadas anatomia, disfunes dos MAP e
fisioterapia para tratamento da IU feminina evoluram gradualmente ao longo dos ltimos 66
anos, enquanto que, em homens, evoluiu mais recentemente, com lacunas ainda existentes na
literatura (Dorey, 2005).
Sabe-se que os MAP masculino possuem funes singulares. Eles desempenham um
papel importante no apoio ao contedo da cavidade abdominal, so ativos durante a
respirao e ajudam a manter uma postura adequada. importante ressaltar sua importncia
na manuteno das continncias urinria e anal, seu papel na conquista e manuteno da
ereo peniana e auxlio no bombeamento da ejaculao (Dorey, 2005).
Se a literatura escassa no estudo dos MAP masculino e suas disfunes, o estudo
do efeito da radiao nesta estrutura um campo ainda no explorado. Recentemente, em
2012, Smeenk et al. se propuseram a delinear a relao dose-volume nos MAP e queixas
anorretais na RT em homens com CaP. Em 48 pacientes tratados, os msculos do esfncter
anal interno (EAI), EAE, PuR e LA, alm da parede anal (PrA) e parede retal (PrR) foram
retrospectivamente delineados no planejamento atravs da tomografia computadorizada. Os
resultados mostraram que o volume total de radiao nos MAP como um todo foi cerca de
trs vezes maior do que na PrA. O PuR foi exposto dose mais elevada de RT, enquanto que
o EAE recebeu a dose mais baixa. Vrios parmetros de dose anal e retal, bem como doses
para todos os MAP separadamente foram associados com urgncia fecal, enquanto a IA foi
associada principalmente com doses elevadas para o EAE e PuR. Com base nas curvas de
dose-efeito, as seguintes restries de dose poderiam reduzir o risco de urgncia: 30Gy para
o EAI; 10Gy para os EAE; 50Gy para a PuR e 40Gy para a LA.
Apesar de Smeenk et al. (2012) abrirem um caminho para o estudo do efeito da RT
nos MAP, no foram avaliadas as alteraes funcionais e anatmicas que estes msculos
pudessem ter sofrido com a irradiao, o diferencial que o nosso estudo prope. Contudo,
como os MAP so msculos estriados esquelticos e possuem a mesma composio de fibras
musculares que os demais msculos estriados do corpo humano. Dessa forma, estudos
Discusso 70
relacionados irradiao de outras reas podem nos ajudar a entender o efeito da radiao na
funo e anatomia muscular.
Os efeitos da radiao no tecido muscular podem ser divididos em efeitos imediatos
e tardios, que mostram diferentes padres de resposta ao fracionamento e relaes dose-
resposta. O dano agudo rapidamente reparado devido rpida proliferao das clulas-
tronco e pode ser completamente reversvel. J os efeitos tardios aparecem aps meses ou
anos, podendo regredir, mas sem completa reparao. O desenvolvimento destas leses induz
alteraes nas clulas-satlite do msculo, clulas musculares diferenciadas e juno
neuromuscular (Jurdana, 2008).
Este mesmo autor afirma que uma dose cumulativa de 45Gy produziu danos
detectveis no msculo em at trs anos ps-RT em pacientes com boa sade geral. No
entanto, em pacientes que sofrem de caquexia ou outras doenas debilitantes, a necrose
muscular foi constantemente observada aps a exposio com 20Gy. A fibrose muscular um
efeito comum final e irreversvel da irradiao sobre o msculo esqueltico. Entretanto, o
mecanismo preciso dos efeitos da RT sobre juno neuromuscular desconhecida. Sugere-se
que alteraes temporrias na permeabilidade da membrana de K+ e de Na+, a liberao de
substncias farmacologicamente ativas, como serotonina e acetilcolina e a interao entre as
lipoprotenas e radicais livres, podem contribuir para as alteraes sinpticas ps-RT.
Alteraes na permeabilidade da membrana de Na+ e de K+ influenciam a atividade da bomba
de Na+/K+ levando a alterao da excitabilidade muscular e contratilidade. Contudo, o
mecanismo de alterao da juno neuromuscular ainda no foi completamente esclarecido,
exigindo investigao mais aprofundada. Muito pouco se sabe sobre o mecanismo de
adaptao muscular aps sua irradiao (Jurdana, 2008).
Alguns pesquisadores estudaram o efeito da RT sobre o comportamento muscular em
diversos tipos de cncer. Tedla et al. (2012) realizaram um estudo caso-controle com o
objetivo de avaliar o impacto da RT nos tecidos moles da laringe. Eles utilizaram imagens
adquiridas atravs de cortes dos tecidos colhidos e analisados histologicamente. No primeiro
grupo foram coletados amostras de seis pacientes irradiados e submetidos laringectomia
total, posteriormente. O grupo controle consistia de seis pacientes laringectomizados totais,
sendo a cirurgia o tratamento primrio, sem irradiao. Todos os pacientes no possuam
cncer em tecido larngeo. Foram analisados, em ambos os grupos, a porcentagem de fibrose e
a densidade de fibras musculares do msculo tireoaritenoideo. No foram encontradas
diferenas significativas em relao quantidade de fibrose muscular, porm mudanas
qualitativas, como alteraes na organizao das fibras musculares, foram evidentes. A
Discusso 71
reduo nas fibras musculares, porm, foi observada nas amostras das laringes irradiadas. Os
autores sugerem que a RT seria responsvel por uma reduo significativa nas fibras
musculares do msculo tireoaritenoideo, e que essas mudanas ocorrem durante a irradiao
ou relativamente cedo, aps a sua concluso. A perda de massa muscular aps a irradiao se
correlacionaria com a observao clnica de fraqueza muscular e diminuio da funo nestes
pacientes.
Em 2007, Shamley et al. descreveram o nvel de atividade eletromiogrfica e o
tamanho muscular nos msculos envolvidos na movimentao ativa do ombro em pacientes
irradiadas no tratamento do cncer de mama, explorando a relao destes achados com as
queixas de dor e disfuno do ombro. Trs dos quatros msculos homolaterais mama
afetada demonstraram atividade eletromiogrfica menor, particularmente na aduo do
ombro. O msculo trapzio superior mostrou grande perda de atividade eletromiogrfica. A
perda desta atividade, especialmente em trapzios e romboides, foi significativamente
associada ao decrscimo das funes do ombro. Houve diminuio significativa do tamanho
muscular dos peitorais maior e menor pela RM. Atravs destes resultados, concluiu-se que os
msculos afetados ao longo prazo so os mesmos que esto associados dor e perda de
funo do membro superior.
Os resultados encontrados por Shamley et al. (2007) so interessantes e apoiam
nossos achados, uma vez que foi avaliada a atividade eletromiogrfica muscular. Em nosso
estudo, pesquisamos separadamente o comportamento dos dois tipos de fibras musculares:
fibras do tipo I (tnicas) e fibras do tipo II (fsicas). As fibras musculares podem ser divididas
nestes dois tipos principais a depender da velocidade de contrao e sua susceptibilidade
fadiga. Fibras musculares tnicas tm altos nveis de enzimas oxidativas e tendem a produzir
pequenas foras. So resistentes fadiga devido sua baixa velocidade de contrao. As
fibras musculares fsicas produzem uma fora maior e podem ser divididas em dois
subgrupos: fibras de fadiga rpida resistente (tipo IIa) e fatigveis rpidas (tipo IIb) (Sumino
et al., 2006). A distino do tipo de fibra importante na avaliao funcional dos MAP, uma
vez que em seu treinamento tambm focado o treino muscular destas fibras separadamente.
Nossos achados eletromiogrficos mostraram diferena significativa na avaliao das
fibras musculares tnicas (tipo I) entre os Grupos pr-RT e tardio. Apesar de Shamley et al.,
(2007) no terem preconizado esta diviso de fibras musculares e o tempo ps-RT como em
nosso estudo, nossos dados corroboram com sua pesquisa, que tambm encontrou diminuio
da atividade eletromiogrfica ps-RT. Assim como estes autores citam, a perda da funo
muscular pode estar associada perda das funes do membro superior. Esta inferncia
Discusso 72
tambm pode ser feita para o nosso estudo, pois a disfuno dos MAP pode estar relacionada
ao aparecimento e/ou severidade de queixas urinrias e anorretais. Muitas das disfunes dos
MAP so causadas por padres de recrutamento motor inadequados e/ou hipertonia muscular.
A combinao de fraqueza muscular ou coordenao muscular inadequada e a falta de
conscientizao dos pacientes em reconhecer e realizar a contrao correta desta musculatura
podem aumentar o risco de perda urinria durante os esforos ou na inabilidade de retardar a
mico para sua realizao em local adequado devido urgncia miccional (Sherman, 2006).
Todas essas estruturas anatmicas inter-relacionadas requerem inervao normal, musculatura
lisa e estriada normais e estruturas de suporte e componentes de tecidos lisos intactos (Hlse,
2009) e so pr-requisito para a manuteno das continncias urinria e fecal (Reiner;
Weishaupt, 2013).
Avaliar a fora e funo muscular dos MAP e correlacionar os achados com estudos
que realizaram o mesmo tipo de avaliao nos leva a dificuldades na comparao dos dados
devido falta de padronizao da metodologia aplicada. O posicionamento do paciente, o uso
de equipamentos e probes intracavitrios de marcas e tamanhos diferentes, a configurao da
coleta dos dados e a forma como estes dados so analisados so fatores que, se distintos, no
possibilitam o estudo sistematizado dos dados. Esta uma grande limitao das pesquisas que
abordam a avaliao funcional dos MAP, seja em mulheres ou homens.
Alm da EMG de superfcie, a avaliao funcional dos MAP pode ser realizada
atravs de diversos instrumentos, como j citado em nossa reviso de literatura. A palpao
digital recomendada durante a avaliao funcional dos MAP conforme a nova padronizao
do ICS (Slieker-ten Hove et al., 2009). Sua subjetividade no permite evidncias cientficas
de bons nveis, no devendo ser usada para propsitos cientficos. Entretanto, necessria a
avaliao da presena de contrao voluntria atravs da palpao para que outros mtodos de
avaliao funcional sejam aplicados corretamente (B; Sherburn, 2005; Mattiasson et al.,
1998). Apesar do seu amplo uso em mulheres, a reprodutibilidade da palpao digital j foi
estudada em homens, afirmando sua confiabilidade e utilidade na prtica clnica (Wyndaele;
Eetvelde, 1997). Outros estudos tambm utilizaram a Escala de Oxford Modificada para
avaliao da funo dos MAP em homens (van Kampen et al., 2000; Manassero et al., 2007;
Tobia et al., 2008).
Pudemos observar em nosso estudo que grande parte da amostra total apresentou
uma estimativa de fora muscular pela palpao digital entre os graus 0, 1 e 2 (n=24). Isso
denota uma pior funo dos MAP, uma vez que a capacidade de contrao voluntria
deficitria ou ausente. van Kampen et al. (2000) tambm utilizaram a Escala de Oxford
Discusso 73
Modificada e observaram que sete dos 50 pacientes avaliados no sabiam contrair ativamente
os MAP ou possuam uma contrao fraca (graus 0, 1 ou 2), valores inferiores aos nossos.
Infelizmente, apesar de outros estudos fazerem uso desta mesma escala, os resultados obtidos
no so citados e discutidos, o que dificulta a comparao com outros estudos.
J a RM dos MAP um mtodo relativamente novo que combina informaes
morfolgicas destes msculos isolada ou conjuntamente com sua funo. A RM dinmica
fornece uma anlise global do comportamento muscular, o que recomendado como
complemento aos exames clnicos e testes funcionais para a avaliao de diferentes
disfunes dos MAP em pacientes que apresentam queixas urinrias e anorretais (Goh et al.,
2000).
Alguns trabalhos trazem valores de referncias para as medidas comumente
estudadas nos MAP. Todavia, a maioria dos estudos que abrangem a avaliao por mtodos
de imagem esto voltadas para a avaliao dos MAP feminino e prolapsos dos rgos
plvicos. Outros estudos so voltados para os distrbios evacuatrios, incluindo homens (em
menor nmero) e mulheres, avaliando dissinergismo muscular durante a defecao e a
sndrome do perneo descendente. No existem estudos que avaliaram os MAP pela RM
somente em homens, assintomticos ou no, que realizaram as mesmas medidas propostas
pelo nosso estudo.
As linhas de referncia mais utilizadas na RM de pelve so a LPC e a linha
mediopbica (LMP), ambas definidas na imagem sagital. A LPC representa a placa do LA e
tem se mostrado reprodutvel e no influenciada pela inclinao plvica, pois inclui dois
importantes anexos sseos dos MAP (pbis e cccix) (Lalwani et al., 2013). Portanto, esta foi
a linha de referncia utilizada em nosso estudo.
Em repouso, a base da bexiga se encontra na ou acima da LPC. Durante a manobra
de Valsalva, os MAP tendem a relaxar descendo normalmente menos de trs centmetros
abaixo da LPC (Goh et al., 2000). Contrastando este valor de referncia aos encontrados neste
estudo, os Grupos agudo e tardio obtiveram valores menores entre a DBLPC-R e DBLPC-V,
demonstrando uma descida maior da bexiga durante o esforo quando comparado ao Grupo
pr-RT, no estatisticamente significante, porm dentro dos padres de referncia citados por
Goh et al. (2000). Estes autores analisaram 50 voluntrios assintomticos (25 homens e 25
mulheres) e encontraram uma variao da DBLPC-R e DBLPC-V de sete milmetros em
homens, dentro dos padres encontrados em nosso estudo.
Juntamente a estas medidas referenciadas pela LPC, h um sistema de classificao
comumente usado na mensurao de outras medidas plvicas: o HMO (linha H, linha M e
Discusso 74
prolapso de rgos plvicos) (Boyadzhyan et al., 2008; Comiter et al., 1999). Este um
esquema de classificao que pode ser usado na quantificao do grau de prolapso de rgos
plvicos e de descida dos MAP, indicando sua insuficincia muscular ao esforo (Lalwani et
al., 2013).
Assim, o HMO define parmetros de referncia para duas linhas estudadas neste
trabalho: linhas M e H. A primeira avalia a descida dos MAP e a segunda, o alargamento
perineal, ambos durante o esforo. Referem-se a medidas padronizadas para avaliar
insuficincia dos MAP na RM. Quanto maior a fragilidade muscular e a descida da pelve ao
esforo, maiores sero os seus valores (Lalwani et al., 2013).
Contudo, a maioria dos estudos que utiliza este sistema de classificao, avalia
particularmente mulheres. No h um padro de referncia exclusivo para homens.
Consideraes anatmicas relativas ao gnero devem ser levadas em considerao, uma vez
que os MAP masculino possuem maior fixao muscular, podendo ser menos suscetveis a
grandes deslocamentos durante a realizao de esforos (Mydlo, 2004).
Os valores de referncias citados no HMO classificam a insuficincia dos MAP em
trs categorias, considerando as linhas M e H, respectivamente: leve (2-4cm; 6-8cm),
moderada (4-6cm; 8-10cm) e severa (>6cm; >10cm) (Comiter et al., 1999). Tomando por
referncia estes valores, nossos achados no demonstraram estatisticamente uma insuficincia
dos MAP nos trs grupos estudados. Houve uma tendncia de maior descida dos MAP no
Grupo tardio, fato que pode ser explicado pela pior funo muscular avaliada pela EMG.
Contudo, seriam necessrios mais estudos particularmente voltados aos MAP masculino para
analisar se estes valores de referncias tambm seriam aplicveis aos homens.
Alm das medidas da descida dos MAP, o ARA pode ser medido. Os valores
normais variam entre 95 e 109 graus para o ARA-R (Goh et al., 2000). Durante o esforo, os
MAP descem e o ARA ampliado para cerca de 103 a 138 graus (Lalwani et al., 2013;
Bharucha et al., 2006). Um ngulo que exceda 10 graus deve ser tomado como um indicador
de perda de apoio dos MAP (Lalwani et al., 2013; Macura et al., 2006). Apesar da ausncia de
diferena significativa na comparao dos nossos grupos de estudo, todos eles mostraram uma
alta mensurao do ARA-V (com valores maiores que 10 graus), com valor aparentemente
maior no Grupo tardio (26,4 graus). Este deslocamento maior do ARA-V no Grupo tardio
pode ser reforado pela pior funo dos MAP na EMG, especialmente das fibras tipo I,
grandes responsveis pela sustentao e apoio plvico, devido sua alta resistncia muscular
fadiga.
Discusso 75
Por ltimo, as medidas da espessura do LA em suas pores direita e esquerda no

foram diferentes entre os grupos estudados. No existe um padro de referncia de
normalidade para comparar nossos achados, apesar de no haver diferena entre os grupos
estudados. O Grupo pr-RT apresentou a menor espessura do LA, para ambos os lados. Este
fato pode estar ligado ao alto nmero de pacientes submetidos HT: 91,7% (n=11), como j
discutido anteriormente.
O uso de questionrios especficos para avaliao de sintomas importante na
delimitao do tipo de queixa, sua severidade e impacto na AVD e QoL. Quando comparado
com mulheres, o nmero de questionrios especficos para queixas urinrias validado para o
portugus em homens baixo. O ICIQ-SF um questionrio validado para a populao
brasileira de ambos os sexos (Tamanini et al., 2004). Outros estudos tambm fizeram o uso
deste mesmo questionrio em homens (Acar et al., 2014; Treiyer et al., 2011; Twiss et al.,
2007).
Reis et al. (2013) recentemente analisaram a correlao entre o ICIQ-SF e os achados
urodinmicos em homens com IU aps PR, apresentando-se como o primeiro estudo que
aborda esta correlao em homens. Apesar das correlaes encontradas em mulheres, a
pontuao total do ICIQ-SF no poderia discriminar se a incontinncia esfincteriana ou a
disfuno vesical foi a principal causa da IU neste estudo. Este achado confirma a hiptese de
que no possvel determinar a causa principal da IU ps-PR baseada em avaliao subjetiva
isoladamente. Estes autores afirmam, portanto, que o ICIQ-SF foi concebido para avaliar
genericamente sintomas de IU, STUI e o seu impacto sobre a QoL de homens e mulheres. E
este foi o objetivo do nosso estudo, uma vez que ICIQ-SF foi escolhido por ser um
questionrio de fcil aplicao e entendimento e que avalia a presena, severidade e impacto
da perda urinria nas AVD.
Embora os avanos tecnolgicos reduzam os riscos de efeitos colaterais tardios da
RT no CaP, a influncia do estilo de vida e presena de comorbidades associadas ainda no
foram to bem examinadas. Thomas et al. (2013) objetivaram em seu estudo verificar a
correlao dos efeitos do exerccio, IMC e tabagismo sobre a incidncia e gravidade dos
sintomas plvicos aps a RT prosttica. Sua pesquisa encontrou resultados semelhantes aos
nossos relacionados prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais. Estes autores
afirmam que os sintomas plvicos mais brandos se encontravam entre no fumantes,
indivduos fisicamente ativos e com um IMC <25. No entanto, em nosso estudo, no houve
diferenas significativas no IMC, sedentarismo e tabagismo entre os grupos estudados.
Discusso 76
Embora os resultados de Thomas et al. (2013), idealmente, necessitem de

confirmao em um estudo prospectivo, outros estudos pesquisaram fatores de risco
envolvidos no desenvolvimento de STUI, separadamente. No obstante, a sobreposio de
fatores de risco dificulta a anlise dos resultados.
A presena de comorbidades aumenta com o avanar da idade e pode estar associada
com o desenvolvimento de queixas urinrias. Um estudo examinou a associao entre
diabetes mellitus a vrias condies e sndromes geritricas em 2.629 pessoas, onde 1.369
eram homens (1.162 com diabetes e 207 controles). A prevalncia de IU em homens com
diabetes foi de 22% em comparao com 14% sadios. Na anlise multivariada (IU como o
resultado) o OR foi de 1,6 (IC 95 % 1,1-2,5) para o diabetes (Lu et al., 2013). Na nossa
amostra geral, somente 13,2% dos pacientes relataram ser diabticos (n=5). Destes, somente
um queixou-se de IU. Em relao hipertenso arterial sistmica, conhecido que as drogas
utilizadas no tratamento desta desordem como os -bloqueadores e diurticos, podem causar
sintomas urinrios (Burti et al., 2012). Mais da metade dos nossos pacientes eram hipertensos
(55,3%, n=21), entretanto no foi estudado o tipo de medicao utilizada para controle da
hipertenso arterial sistmica nesta amostra. Destes hipertensos, seis queixavam-se de IU.
Smith et al. (2010) sugerem que a IU pode estar associada a um efeito cumulativo de vrias
doenas (multicomorbidade) e no com determinadas doenas individuais.
Tradicionalmente, a eficcia de determinado tipo de tratamento oncolgico
avaliada atravs de parmetros biomdicos como diminuio do tumor, sobrevida livre de
progresso, sobrevida global e toxicidade. Entretanto, estes resultados tambm necessitam ser
medidos em termos do seu resultado sobre a funcionalidade do paciente e sua sade
psicolgica. Da, a necessidade de se estabelecer o impacto da doena e do seu tratamento
sobre a QoL do doente. Um estudo de coorte prospectivo avaliou a QoL de homens com CaP
submetidos PR ou RT. Iniciando-se no pr-tratamento e com um follow-up de at cinco
anos, 704 pacientes com CaP localizado (baixo ou intermedirio risco) foram
consecutivamente recrutados em 2003-2005 por Ferrer et al. (2013). A QoL foi avaliada pelo
questionrio ndice Composto e Expandido para Cncer de Prstata (do ingls, Expanded
Prostate Cancer Index Composite EPIC). Os resultados mostraram que o impacto na QoL
pela BQT foi restrita na avaliao das queixas urinrias, sem queixas intestinais ou efeitos
adversos sexuais. O impacto da IU foi inicialmente pequeno, entretanto aumentou nos cinco
anos de seguimento. O impacto dos sintomas irritativos e obstrutivos foi moderado durante
todo o follow-up. J a PR no apresentou efeitos colaterais urinrios irritativos e obstrutivos,
mas levou a IU maior e mais persistente do que a BQT. Houve alguma tendncia para a
Discusso 77
recuperao do impacto sexual ps-PR, ao contrrio do ocorrido no outro grupo, que piorou
ligeiramente ao longo do tempo aps a RT, podendo ser qualificado entre pequena e
moderada no final do follow-up.
Apesar destes achados, van Tol-Geerdink et al. (2013) afirmam que estudos
anteriores que avaliaram os efeitos dos diferentes tratamentos para o CaP na QoL trazem
confuso pois os pacientes no eram comparveis. Assim, estes autores propuseram um
estudo que examinasse essa lacuna. Com uma amostra de 240 pacientes com CaP localizado,
trs grupos de tratamento foram estudados entre 2008 e 2011: PR, RT e BQT. A QoL
relacionada sade foi medido pelo EPIC at 12 meses aps o tratamento. No domnio sexual
e urinrio, a PR levou aos piores escores, com uma deteriorao clinicamente relevante.
Somente na escala urinria irritativa e obstrutiva, mais pacientes da BQT mostraram uma
deteriorao relevante do que a PR e a RT. No domnio do intestino, os efeitos dos trs
tratamentos no se diferiram. Apesar de incluirmos na amostra do nosso estudo homens
submetidos PR, RT adjuvante, de resgate ou exclusiva, associados ou no HT, avaliar o
impacto na QoL de cada tratamento oncolgico algo impossvel. Houve diferena
significativa na avaliao da QoL entre os Grupos agudo e tardio, mas no podemos afirmar
qual tratamento oncolgico realizado levou a esta alterao devido a interposio de fatores.
Outro estudo que refora nossos achados na avaliao da QoL o de Pinkawa et al.
(2010). Eles se propuseram a responder se e em que medida os sintomas agudos e/ou tardios
da RT podem impactar a QoL em longo prazo. Duzentos e noventa e oito pacientes foram
acompanhados prospectivamente em quatro perodos distintos: (A) antes da RT; (B) na ltima
sesso de RT; (C) dois meses aps a RT; (D) aps um ano de RT. A avaliao se deu atravs
do EPIC. A anlise de correlao e subgrupos demonstrou forte dependncia entre os
sintomas urinrios e intestinais antes e aps a RT. Em contraste, os escores absolutos no
tiveram a mesma correlao. As mudanas em longo prazo podem ser preditas pelas
alteraes agudas ps-RT. Ou seja, pacientes que relatam problemas urinrios e intestinais
variando de grande a moderado no momento C relataram ter grande a moderado incomodo
por estas mesmas queixas no momento D em 50%. Alm disso, mudanas nos escores da
QoL no momento B foram independentemente preditivos para pior QoL em longo prazo.
Apesar do diferente instrumento de avaliao de QoL utilizado em nosso estudo quando
comparado ao estudo acima, nossos achados tambm ressaltam estas afirmaes. Isto refora
a concluso do estudo de Pinkawa et al. (2010): pacientes que no obtiveram cura ou melhora
da toxicidade aguda so candidatos para um seguimento mais prximo para que possveis
aes preventivas reduzam a alta probabilidade de problemas de longo prazo.
Discusso 78
Nosso estudo possui limitaes. O curto perodo de tempo para o desenvolvimento

da pesquisa no mestrado, no nos possibilitou a oportunidade de acompanhar os mesmos
pacientes antes e ps-RT. O fato de avaliarmos pacientes diferentes nos trs perodos de
tempo estipulado no possui o mesmo peso caso os pacientes fossem os mesmos desde o
incio da coleta. Entretanto, a falta de estudos neste campo nos levou a realizar um panorama
da situao destes pacientes, uma vez que a maioria dos estudos em homens inclui somente os
prostatectomizados, excluindo aqueles que foram submetidos RT. No h dados sobre os
MAP destes pacientes. Outra limitao importante foi a amostra reduzida. Mais uma vez nos
deparamos com o perodo de tempo restrito para a realizao de um nmero maior de exames
de RM devido demanda que este equipamento possui, tanto para pesquisa, quanto para
assistncia no HCFMRP-USP. A falta de estudos voltados para os MAP masculino tambm
nos leva a dificuldade na anlise e comparao dos dados, tanto na EMG, quanto na RM.
Nossa inteno e perspectiva para estudos futuros dar continuidade a esta linha de pesquisa
atravs de um estudo longitudinal, acompanhando os mesmos pacientes ao longo do tempo,
como tambm, a realizao de um ensaio clnico randomizado e controlado que estude o
efeito do treinamento dos MAP nestes pacientes.
Apesar do nvel de evidncia cientfico ainda baixo a respeito da Fisioterapia nos
distrbios miccionais de homens quando comparado s evidncias cientficas que possumos
com mulheres, alguns estudos so promissores nos resultados do treinamento dos MAP em
pacientes com CaP (Patel et al., 2013; Tienforti et al., 2012; Nilssen et al., 2012; Yamanishi et
al., 2010; Marchiori et al., 2010; Dubbelman et al., 2010; Centemero et al., 2010; Overgrd et
al., 2008; Manassero et al., 2007; MacDonald et al., 2007; Kakihara et al., 2007; Filocamo et
al., 2005). Entretanto, h um longo caminho a ser percorrido.
Em nossa pesquisa, 80 pacientes foram recrutados. Dentre os excludos haviam
pacientes com queixas de IU e STUI. Interessantemente, dentre todos estes pacientes
recrutados e, especialmente naqueles que foram includos, nenhum foi encaminhado para
tratamento das queixas urinrias, exceto por um nico paciente que foi excludo da amostra
por ter realizado Fisioterapia previamente. Isso ressalta a importante necessidade de tornar
esta rea de atuao do profissional fisioterapeuta cada vez mais conhecida e respeitada,
inserindo a Fisioterapia como parte integrante da equipe multiprofissional, tendo por objetivo
comum a QoL de vida destes pacientes. Assim, esperamos que este estudo abra portas para
outras pesquisas, como tambm vnculos multidisciplinares para que estes pacientes com
sequelas do tratamento oncolgico sejam assistidos.
Concluso
Concluso 80
O efeito agudo da RT foi caracterizado pela maior prevalncia de sintomas do trato
urinrio inferior (especialmente, urgncia miccional e noctria).
A avaliao funcional dos MAP demonstrou reduo da atividade eletromiogrfica no
Grupo tardio. Entretanto no houve diferena significativa nas medidas avaliadas pela RM.
O Grupo tardio demonstrou maior impacto nas AVD, devido maior prevalncia de
IU ps-RT e apresentou tambm piores escores na QoL em relao aos pacientes
recentemente irradiados.
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Apndices
Apndices 98
APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos voc para participar deste estudo que ir avaliar o efeito da radioterapia sobre o funcionamento de
um conjunto de msculos chamados de assoalho plvico. Estes msculos esto localizados no nus e so
importantes, pois eles esto relacionados diretamente como funcionamento da bexiga. Muitos pacientes com
cncer de prstata so tratados com a radioterapia e podem desenvolver, depois das aplicaes, problemas
urinrios que afetam diretamente a qualidade de vida trazendo grandes incmodos e aborrecimento para cada
um deles. Assim, o objetivo desta pesquisa avaliar se a radioterapia pode ou no afetar o funcionamento
destes msculos.
Voluntariamente, aps ter sido convidado para participar desta pesquisa, eu, _____________________________
__________________________________________________ RG n ________________________, abaixo
assinado, declaro ter sido devidamente esclarecido sobre todas as condies de que trata o Projeto de Pesquisa
intitulado ANLISE DO EFEITO DA RADIOTERAPIA NOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO
EM HOMENS COM CNCER DE PRSTATA que tem como pesquisadora responsvel a fisioterapeuta
Aline Moreira Ribeiro, CREFITO-3: 76035-F, CPF n 054114736-67, sob a orientao do Prof. Dr. Harley
Francisco de Oliveira, especialmente no que diz respeito ao objetivo da pesquisa, aos procedimentos que serei
submetido, aos riscos e aos benefcios descritos abaixo:
1. O objetivo da pesquisa ser avaliar o efeito da radioterapia na atividade dos msculos do assoalho
plvico (msculos do nus) usando a ressonncia magntica e um equipamento de eletromiografia
para avaliar estes msculos em homens que realizaram radioterapia devido ao cncer de prstata.
2. Cada participante realizar uma avaliao somente. Nela ser feito a eletromiografia. Este exame
avalia a capacidade de contrao e relaxamento dos msculos do nus. Para isso, ser usado uma
sonda, semelhante a um dedo, que ser colocado no nus. Ao contrair o nus, este aparelho
consegue ver o quanto o msculo forte ou fraco. No final da avaliao, ser respondido um
questionrio com perguntas simples sobre sua vida e como voc se sente. Isso ir avaliar sua
qualidade de vida. Aps, ser marcado um dia para a realizao da ressonncia magntica destes
msculos.
3. As avaliaes duraro cerca de 45 minutos, sendo que a eletromiografia durar cerca de 10
minutos. J a ressonncia durar cerca de 30 minutos.
4. Os riscos relativos participao da pesquisa so a sensao de desconforto ao colocar a sonda no
nus na realizao da eletromiografia, podendo gerar dor em alguns casos no momento da
colocao da sonda. As sondas utilizadas so esterilizadas e de uso pessoal, sem risco de
contaminao aos participantes. J na ressonncia magntica h o desconforto de permanecer
deitado sem se mexer dentro do equipamento que produz um rudo desagradvel e alto durante a
aquisio das imagens. Entretanto, protetor de ouvido ser dado ao participante no momento do
exame. No haver a necessidade de administrao de contraste para a realizao da ressonncia
magntica. Outros riscos relacionados ressonncia so aqueles que resultam do campo magntico
e das ondas de rdio do aparelho que podem interferir nos objetos metlicos ou eletrnicos que o
participante tenha no corpo, como marca-passo cardaco ou implantes metlicos, onde o exame no
ser realizado nestes casos.
5. Os benefcios em participar da pesquisa so realizar uma avaliao minuciosa dos msculos do
assoalho plvico e sua funo e ter a possibilidade de tratamento especializado, conforme o
interesse e/ou a necessidade do participante.
6. Durante todo o perodo da participao no estudo, os participantes sero devidamente
acompanhados e assistidos sendo, tambm, garantida a continuidade do seguimento aps a
concluso da pesquisa.
7. A certeza de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dvida a respeito
dos procedimentos, riscos, benefcios e de outras situaes relacionados com a pesquisa sero
sempre garantidos no decorrer de todo estudo.
8. O participante tem a liberdade de retirar o seu consentimento e de deixar de participar do estudo, a
qualquer momento, sem que isso traga prejuzo continuidade do seu seguimento neste hospital.
9. O convidado tem a liberdade em no querer participar da pesquisa. Caso isso ocorra, esta recusa
no prejudicar em nada seus atendimentos neste hospital.
10. Os participantes da pesquisa tero direito a ressarcimento, caso haja gastos adicionais.
11. O sigilo ser respeitado, segurando aos participantes que eles no sero identificados sendo
mantido o carter confidencial da informao relacionada privacidade de cada um.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido verso 2.0 Modificada em 30/07/2013

Apndices 99
12. Sempre sero prestadas informaes atualizadas durante o estudo, ainda que esta informao possa
afetar a vontade dos participantes em continuar participando dele.
Declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e das condies que me foram assegurados, que concordo
inteiramente com estas condies e que, livremente, manifesto a minha vontade em participar deste estudo.
Ribeiro Preto____ de ______________________de _______
Participante:
Nome: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____
Pesquisador responsvel:
Nome: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____
Ft. Aline Moreira Ribeiro

CREFITO-3: 76035-F
Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira
Hospital das Clnicas da FMRP-USP
Av. Bandeirantes s/n Campus Universitrio
Monte Alegre CEP: 14048-900
Tel.: (16) 3602-1800 / (16) 8110-5875
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido verso 2.0 Modificada em 30/07/2013

Apndices 100
APNDICE B FICHA DE AVALIAO CLNICA
HCRP n ___________________ Data: ___/___/__
Nome: _____________________________________________________________________ DN: ___/___/____

Idade: __________ Estado civil: ________________ Escolaridade: ______________Raa: ( ) branca ( ) negra
Procedncia: _________________________ Telefones: ______________________________
Peso: _______________________ Altura: _______________________ IMC: ______________
Atividade Fsica: ( ) No ( ) Sim Qual? ___________ Frequncia: _________
Patologias associadas: ________________________________________________________________________
Hbitos de vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo
- CaP: Risco: _______ PSA: _______ Gleason: _______
- Prostatectomia: ( ) No ( ) Sim
- RTU: ( ) No ( ) Sim
- Hormonioterapia: ( ) No ( ) Sim
- Queixas pr-RT: ( ) IUU ( ) IUE ( ) Urgncia

( ) Noctria (1-2) ( ) Noctria (3) ( ) Polaciria
( ) DE ( ) Disria/Jato fraco ( ) Gotejamento
- Radioterapia: Trmino: ___/___/____ Dosimetria: _______________________

Fraes: _______ Modalidade: _______________________
- Queixas ps-RT:
(1) Urinrias
( ) Sem queixas urinrias

( ) IUU ( ) IUE ( ) Urgncia
( ) Noctria (0-3) ( ) Noctria (>3) ( ) Polaciria
( ) DE ( ) Disria/Jato fraco ( ) Gotejamento
(2) Anorretais
( ) Sem queixas anorretais

( ) Constipao ( ) IA ( ) Urgncia fecal ( ) Retite
(3) Sexuais
( ) Sem DE ( ) DE (antes RT) ( ) Ps-RT
EXAMEFSICO:
- Sensibilidade: ___________________________________________________
- Reflexo anocutneo: ( ) Presente ( ) Ausente
- Contrao Voluntria (palpao digital anal) Escala de Oxford Modificada: Grau _____
- Uso de musculatura acessria: ( ) No ( ) Sim Qual? _________________
AVALIAO EMG:
CVM R1-R5 (2) L1-L5 (10) 60

Mdia
Apndices 101
APNDICE C PROTOCOLO DE RESSONNCIA MAGNTICA
O equipamento de RM um tnel com cerca de 1,5 a 2,5 metros de comprimento e

produz um rudo durante a emisso das ondas de radiofrequncia e procedimento de
localizao do sinal. Esse ambiente limitante para claustrfobos e contraindicado para
pacientes com marca-passo, clips de aneurismas e outros tipos de implantes eltricos. H
outras contraindicaes formais, porm, excetuando-se estas situaes, um exame incuo e
rpido de se realizar. O protocolo bsico do exame da pelve pode variar em cada instituio,
porm algumas sequncias estaro sempre presentes: axial T1 com e sem supresso de
gordura (fat/sup); srie axial T2; srie coronal T2; srie sagital T2; srie axial ps-contraste
com supresso de gordura (fat/sup); srie coronal ps-contraste com supresso de gordura
(fat/sup). As primeiras sries ponderadas em T1 no plano axial evidenciam a anatomia
regional. As trs sries T2 so realizadas com cortes finos variando entre 4 e 6mm. Essas
sequncias, em geral, no utilizam a tcnica de supresso de gordura. A ponderao T2
simples suficiente para evidenciar presena de cistos, lquidos na cavidade, abscessos e
detalhes anatmicos. No h necessidade de meio de contraste por via endovenosa (Daros;
Nobrega, 2006).
A Tabela 3 relaciona os parmetros utilizados neste estudo para a aquisio das
imagens de RM.
Tabela 3 Parmetros de aquisio das imagens de RM

TR TE
Sequncias FOV(mm) Espessura(mm) Matriz Tempo
(ms) (ms)
Sagital T2 3000 100 220 3,0 340 x 512 2,28m
Axial T2 4067 100 200 3,0 236 x 512 2,30m
Coronal T2 2957 100 220 3,0 340 x 512 2,30m
Axial T1 SE 536 10 220 3,0 171 x 212 1,50m
Sagital T2 dinmico 1200 80 280 6,0 200 x 200 2,5s
SE: Spin Eco; TR: tempo de repetio; TE: tempo de eco; FOV: field of view campo de estudo
Apndices 102
APNDICE D DADOS SOCIODEMOGRFICOS DA AMOSTRA
Tabela 4 Status sociodemogrfico da amostra [mdiaDP; n(%)]

(n=12) (n=10) (n=11)
71,41,9 67,53,1 70,52,2
Idade (anos)
(6181 anos) (5179 anos) (5981 anos)
IMC (kg/m2) 27,91,7 29,81,8 26,31,3
Estado Civil
Solteiro 0 (0) 1 (10) 0 (0)
Casado 9 (75) 9 (90) 6 (54,5)
Divorciado 2 (16,7) 0 (0) 4 (36,4)
Vivo 1 (8,3) 0 (0) 1 (9,1)
Escolaridade
Analfabeto 4 (33,3) 1 (10) 2 (18,2)
Fundamental 7 (58,3) 7 (70) 7 (63,6)
Mdio 1 (8,3) 1 (10) 0 (0)
Tcnico 0 (0) 1 (10) 0 (0)
Superior 0 (0) 0 (0) 2 (18,2)
Raa
Branca 9 (75) 8 (80) 8 (72,7)
Negra 3 (25) 2 (20) 3 (27,3)
Sedentarismo 10 (83,3) 5 (50) 11 (100)
Hbitos de vida
Etilismo 1 (8,3) 3 (30) 6 (54,5)
Tabagismo 3 (25) 1 (10) 2 (18,2)
Comorbidades
Hipertenso arterial 8 (66,7) 6 (60) 5 (45,5)
Diabetes mellitus 2 (16,7) 1 (10) 2 (18,2)
Anexos
Anexos 104
ANEXO A SISTEMA TNM (PRSTATA)
T TUMOR PRIMRIO
Tx O tumor primrio no pode ser avaliado
T0 No h evidncia de tumor primrio
T1 Tumor no diagnosticado clinicamente, no palpvel
ou visvel por meio de exame de imagem
T1a: Achado histolgico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado
T1b: Achado histolgico incidental em mais de 5% de tecido ressecado
T1c: Tumor identificado por bipsia por agulha (devido PSA elevado, por exemplo)
T2 Tumor confinado prstata1
T2a: Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos
T2b: Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas no ambos os lobos
T2c: Tumor que envolve ambos os lobos
T3 Tumor que se estende atravs da cpsula prosttica2
T3a: Extenso extracapsular (uni- ou bilateral)
T3b: Tumor que invade vescula(s) seminal(ais)
T4 Tumor est fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que no as vesculas seminais: colo
vesical, esfncter externo, reto, msculos elevadores do nus, ou parede plvica
N LINFONODOS REGIONAIS
Nx Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional
N1 Metstase em linfonodo regional
M METSTASE DISTNCIA
Mx A presena de metstase distncia no pode ser avaliada
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia
M1a: Linfonodo(s) no regional(ais)
M1b: Osso(s)
M1c: Outra(s) localizao(es)
1
Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por bipsia por agulha, mas
no palpvel ou visvel por exame de imagem, classificado como T1c.
2
A invaso do pice prosttico ou da cpsula prosttica (mas no alm desta)
classificada como T2 e no como T3.
Quadro 1 Sistema TNM Prstata (Edge et al., 2010)
Anexos 105
ANEXO B CRITRIOS COMUNS DE TOXICIDADE
RENAL/GENITURINRIO
Evento Adverso Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Sintomas leves Sintomas no
Sintomas
Disria (dor que no aliviados,
Nenhum aliviados com -
mico) requerem apesar da
terapia
interveno terapia
Sangramento
Sangramento volumoso Cirurgia aberta
volumoso persistente ou ou necrose ou
Somente
Hematria Nenhum intermitente, cogulos; pode ulcerao
microscpico
no h requerer profunda da
cogulos sondagem ou bexiga
transfuso
Espontnea, Nenhum
Com tosse,
Incontinncia Nenhum com certo controle (sem -
espirro, etc
controle de fstulas)
A cada hora ou
Aumento da Aumento >2x
Frequncia / mais: urgncia
Normal frequncia ou normal mas < -
urgncia urinria ou requer
noctria at 2x a cada hora
cateter
Hesitao que
requer
medicao ou
Requer
sondagem de
sondagem de
Hesitao ou alvio
alvio
gotejamento, ocasional
frequente
mas no h (<4x/semana)
(4x/semana)
urina residual ou atonia
ou interveno
Reteno significativa; vesical Ruptura de
Normal urolgica
urinria reteno que operatria que bexiga
(p.ex.
ocorre durante requer sonda
resseco
o perodo ps- de demora
transuretral,
operatrio alm do
drenagem
imediato perodo ps-
suprapbica,
operatrio
uretrotomia)
imediato, mas
por <6
semanas
Renal / Gnito- Risco de
urinrio - Outros Nenhum Leve Moderado Severo vida ou
(Especificar) incapacitante
Anexos 106
GASTROINTESTINAL
Evento
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Adverso
Requer dieta
Consumo oral Requer
Perda de por sonda ou
Anorexia Nenhum significativamente lquido
apetite nutrio
menor intravenoso
parenteral
Dor
abdominal,
febre,
alterao nos
hbitos Perfurao ou
Dor abdominal
intestinais requer cirurgia
Colite Nenhum - com muco e/ou
com leo ou ou megaclon
sangue nas fezes
sinais txico
peritoneais e
documentao
radiogrfica
ou de bipsia
Obstipao
Requer laxante Obstruo ou
que requer
Obstipao Nenhum ou modificao Requer laxantes megaclon
evacuao
de dieta txico
manual/enema
Fstula retal / Requer
Nenhum - - Presente
anal cirurgia
Flatulncia Nenhum Leve Moderada - -
Reao Necrose ou
Reao pseudo-
pseudo- ulcerao
membranosa focal
membranosa profunda, pode
Mucosite (placas
Eritema da confluente incluir
devido Nenhum geralmente
mucosa (placas sangramento
radiao <1,5cm de
contguas no induzido
dimetro e no
geralmente por trauma
contguas)
>1,5cm) menor/abraso
Aumento da Aumento das Perfurao,
frequncia das Aumento da evacuaes / sangramento
evacuaes, frequncia das diarreia que ou necrose ou
fezes evacuaes, requer suporte outra
ocasionalmente sangramento, parenteral, complicao
marcadas de eliminao de sangramento com risco de
Proctite* Nenhum
sangue ou muco ou que requer vida que
desconforto desconforto retal transfuso / requer
retal (incluindo que requer eliminao interveno
hemorroidas) medicao, persistente de cirrgica
que no requer fissura anal muco (requer (p.ex.
medicao absorventes) colostomia)
Gastrointestinal Risco de
Outros Nenhum Leve Moderado Severo vida ou
Anexos 107
*
A proctite que ocorre mais de 90 dias aps o incio da RT classificada no Esquema de Graduao de
Morbidade Tardia por Radiao RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Scheme
(Quadro 03 ANEXO C)
FUNO SEXUAL/REPRODUTIVA
Moderada
Leve (erees (erees
prejudicadas, prejudicadas, No h
Impotncia ertil Normal -
mas insatisfatrias erees
satisfatrias) para relao
sexual)
Oligospermia
Azospermia
(baixa
Infertilidade (ausncia de
- - contagem de -
masculina espermato-
esperma-
zides)
tozides)
Funo sexual /
reprodutiva
Nenhum Leve Moderado Severo Incapacitante
Outros
(Especificar)
Quadro 2 Critrios comuns de toxicidade (NCI,2009)
Anexos 108
ANEXO C ESQUEMA DE GRADUAO DA MORBIDADE TARDIA

(RTOG/EORTC)

Frequncia
severa, disria,
Necrose /
Frequncia telangiectasia
Ligeira atrofia bexiga
moderada / severa (com
Nenhuma epitelial / contrada
telangiectasia petquias);
alterao em telangiectasia (capacidade
Bexiga generalizada / hematria
relao ao pr- menor <100ml) /
hematria frequente;
tratamento (hematria cistite
intermitente reduo da
microscpica) hemorrgica
macroscpica capacidade
severa
vesical
(<150ml)
Diarreias e Diarreia moderada
clicas leves; e clica;
Nenhuma
evacuao evacuao >5x/dia; Obstruo ou Necrose /
Intestino alterao em
5x/dia; ligeira muco retal sangramento, perfurao
delgado / grosso relao ao pr-
secreo excessivo ou requer cirurgia /Fstula
tratamento
retal ou sangramento
sangramento intermitente
Radiao Risco de
Outros Nenhum Leve Moderado Severo vida ou
*
Uso para evento adverso que ocorre 90 dias aps a RT
Quadro 3 Esquema de graduao da morbidade tardia* por radiao RTOG/EORTC (Cox et al., 1995)
Anexos 109
ANEXO D ICIQ-SF
Anexos 110
ANEXO E WHOQOL-BREF
Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de vida, sade e outras reas de sua
vida. Por favor, responda a todas as questes. Se voc no tem certeza sobre que resposta dar em uma questo,
por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poder ser sua
primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes. Ns estamos
perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como referncia as duas ltimas semanas.
Q1 - Como voc avaliaria sua qualidade de vida?

Nem ruim, nem
Muito ruim Ruim Boa Muito boa
boa
1 2 3 4 5
Q2 - Quo satisfeito(a) voc est com a sua sade?

Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
As questes seguintes so sobre o quanto voc tem sentido algumas coisas nas duas ltimas semanas.
Q3 - Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede de fazer o que voc precisa?
Nada Muito pouco Mais ou menos Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
Q4 - Quanto voc precisa de um tratamento mdico para levar sua vida diria?
1 2 3 4 5
Q5 - O quanto voc aproveita a sua vida?

1 2 3 4 5
Q6 - Em que medida voc acha que sua vida tem sentido?

1 2 3 4 5
Q7 - O quanto voc consegue se concentrar?

1 2 3 4 5
Q8 - Quo seguro voc se sente em sua vida diria?

1 2 3 4 5
Q9 - Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio, atrativos)?

1 2 3 4 5
As questes seguintes perguntam sobre o quo completamente voc tem sentido ou capaz de fazer certas
coisas nestas duas ltimas semanas.
Anexos 111
Q10 - Voc tem energia suficiente para o seu dia a dia?

Nada Muito pouco Mais ou menos Bastante Completamente
1 2 3 4 5
Q11 - Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica?

1 2 3 4 5
Q12- Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?

1 2 3 4 5
Q13 - Quo disponvel esto para voc as informaes que precisa no seu dia a dia?
1 2 3 4 5
Q14 - Em que medida voc tem oportunidades de atividades de lazer?

1 2 3 4 5
As questes seguintes perguntam sobre quo bem ou satisfeito voc se sentiu a respeito de vrios aspectos de
sua vida nas ltimas duas semanas.
Q15 - Quo bem voc capaz de se locomover?

Nem ruim, nem
Muito ruim Ruim Boa Muito boa
boa
1 2 3 4 5
Q16 - Quo satisfeito (a) voc est com o seu sono?

Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q17 - Quo satisfeito (a) voc est com a sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia a dia?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q18 - Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade para o trabalho?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q19 - Quo satisfeito(a) voc est consigo mesmo?

Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q20 - Quo satisfeito(a) voc est com suas relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Anexos 112
Q21 - Quo satisfeito(a) voc est com sua vida sexual?

Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q22 - Quo satisfeito (a) voc est com o apoio que recebe dos seus amigos?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q23 - Quo satisfeito(a) voc est com as condies do local onde mora?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q24 - Quo satisfeito (a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?
Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q25 - Quo satisfeito(a) voc est com seu meio de transporte?

Nem satisfeito,
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
A questo seguinte refere-se a com que frequncia voc sentiu ou experimentou certas coisas nas ltimas duas
semanas.
Q26 - Com que frequncia voc tem sentimentos negativos, tais como mau humor, desespero, ansiedade, e
depresso?
Muito
Muito Algumas vezes Frequentemente Sempre
frequentemente
1 2 3 4 5
Algum lhe ajudou a preencher este questionrio? __________________________________________________
Quanto tempo voc levou para preencher este questionrio? __________________________________________
Voc tem algum comentrio sobre o questionrio? _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
OBRIGADO PELA SUA COLABORAO!!!

Anexos 113
ANEXO F APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA

Dissertação Radioterapia e Assoalho Pélvico

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

ALINE MOREIRA RIBEIRO

ANLISE DO EFEITO DA RADIOTERAPIA NOS MSCULOS DO

Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho plvico de

Dissertao apresentada Faculdade de

rea de concentrao: Clnica Mdica

Orientador: Prof. Dr. Harley Francisco de

Ribeiro, Aline Moreira

Dissertao (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeiro

1) Assoalho plvico. 2) Cncer de prstata. 3) Eletromiografia. 4)

Ribeiro, Aline Moreira

Dissertao apresentada Faculdade de

Aprovado em: ____/____/____

Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira Instituio: FMRP-USP

Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira Instituio: FMRP-USP

Prof. Dr. Felipe Amstalden Trevisan Instituio: FAEPA-HCFMRP-USP

Aos meu pais, Neuza e Juarez, meu primeiros e eternos professores!

Ao Servio de Radioterapia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Ao Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So

Ao secretrio do Programa de ps-graduao do Departamento de Clnica Mdica, merson

Aos funcionrios da Biblioteca Central da FMRP-USP Ribeiro Preto.

E a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a concretizao deste trabalho.

Quem caminha sozinho pode at chegar mais rpido,

Ribeiro, A. M. Anlise do efeito da radioterapia nos msculos do assoalho plvico de homens

Introduo: As disfunes dos msculos do assoalho plvico (MAP) representam um grande

Palavras-chave: assoalho plvico, cncer de prstata, radioterapia, eletromiografia,

Keywords: pelvic floor muscles, prostate cancer, radiotherapy, electromyography, magnetic

Figura 1 Anatomia da prstata (A) jovem (B) idoso ............................................................. 22

Quadro 1 Sistema TNM Prstata ...................................................................................... 104

3D-CRT Radioterapia conformacional tridimensional

O cncer vem transpondo o conceito de seu surgimento, anteriormente restrito aos

2.1 A Prstata Consideraes Anatmicas

A prstata uma glndula excrina que difere consideravelmente entre espcies

Figura 1 Anatomia da prstata (A) jovem (B) idoso

Figura 2 Irrigao neural e vascular da prstata

2.2 O Cncer de Prstata

Segundo a estimativa mundial fornecida pelo projeto Globocan 2012, da Agncia

porcentagem total de cnceres em homens brasileiros e equivale a um risco de 70,42 casos

O aumento da expectativa de vida, a melhoria e a evoluo dos mtodos de

2.2.2 Rastreamento e Diagnstico

Tabela 1 Valores de referncia dos nveis de PSA srico, conforme a idade e

Figura 3 Esquema de coleta pela bipsia

Histopatologicamente, o sistema mais comum de classificao do CaP o Gleason

Figura 4 Gleason score

DAmico et al. (1998) estimou o risco de recidiva bioqumica no CaP localizado

Como regra bsica, considerando a expectativa de vida do paciente, no CaP de baixo

A RT demonstra melhorar o controle local e sobrevida livre de recidiva bioqumica,

Resumidamente, o Quadro 2 (Anexo B) traz os critrios de toxicidade potencialmente

2.3 O Assoalho Plvico

Sabe-se que o mecanismo de continncia urinria no homem depende da interao

Figura 5 Esfncter uretral externo

Os MAP so uma unidade complexa anatmica e funcional e proveem suporte aos

Figura 6 Msculos do assoalho plvico masculino

Figura 7 Msculos e fscias do perneo masculino Plano coronal

Estruturas intactas dos MAP so pr-requisito para a manuteno da continncia

2.3.1 Avaliao Funcional dos Msculos do Assoalho Plvico

Avaliar os MAP e suas disfunes correlacionando estes achados com manifestaes

2.3.1.1 Palpao digital

Arnold Kegel foi o primeiro a descrever um mtodo de avaliao atravs da palpao

Tabela 2 Escala de Oxford Modificada (Laycock, 1994)

2.3.1.2 Eletromiografia de superfcie

2005; Turker, 1993). A EMG de superfcie no representa a mesma confiabilidade quando

Aprovado em: //