Patologia
Daurita D. Paiva
Introduo
A tuberculose uma doena granulomatosa que
ocorre na infeco pelo Mycobacterium tuberculo-
sis e acomete preferencialmente o pulmo. A infec-
o est relacionada, inicialmente, com a inalao
da micobactria e termina com uma resposta de
hipersensibilidade tardia, mediada por linfcitos
T. A patogenia da tuberculose depende do poder
da micobactria de sobreviver no citoplasma de
macrfagos, clulas de linhagem mieloide, cuja
funo principal fagocitar e destruir micro-
organismos. Ao ser fagocitado, o bacilo desenca-
deia uma resposta inflamatria com produo de
molculas efetoras solveis; tais como citocinas,
interleucinas e um grande nmero de quimiocinas.
Estas molculas regulam a resposta imunolgica
do hospedeiro e controlam a infeco na maioria
dos pacientes imunologicamente competentes
(aproximadamente 90%). Em adio produo forma de ferradura (Fig.4.2).
de citocinas, linfcitos TCD4+ e TCD8+ podem
induzir diretamente a morte de macrfagos infec-
tados, reduzindo a viabilidade de bacilos. A lise de
macrfagos infectados, ento, resulta na formao
de granulomas caseosos.
A capacidade de conter a infeco pelo
M. tuberculosis envolve uma rede complexa de
diferentes subpopulaes de linfcitos T, e sua
habilidade de montar e manter uma resposta
imunolgica eficaz.
O granuloma tuberculoso, denominado
de tubrculo, caracterizado pela presena
de necrose caseosa central, com infiltrado
perifrico de macrfagos modificados (clu-
las epiteliides e clulas gigantes), linfcitos,
plasmcitos e fibroblastos (Fig.4.1). A clula
gigante tipo Langhans, formada pela fuso
de macrfagos, apresenta citoplasma amplo
e ncleos distribudos na periferia celular em
Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 35
Figura 4.1. Granuloma em parnquima pulmonar. Figura 4.2. Clula gigante multinucleada tipo
Arranjo nodular e presena de clula gigante tipo Langhans. Ncleos dispostos na periferia em forma
Langhans. H&E x 10. de ferradura. H&E x40.
(Ver Anexo Imagens coloridas) (Ver Anexo Imagens coloridas)

Estudos experimentais mostram que a Tuberculose Primria

reao granulomatosa est na dependncia
Pacientes que entram em contato com o bacilo
da imunidade mediada por clulas, na qual os
pela primeira vez, geralmente crianas, desen-
linfcitos TCD4+ so de fundamental impor-
volvem um tipo de tuberculose dita primria. Ao
tncia sabido que a alterao qualitativa e
ser inalado, o bacilo fagocitado pelos macrfa-
quantitativa dos linfcitos T, principalmente
gos alveolares onde desencadeiam uma reao
linfcitos TCD4+, em pacientes com sndrome
inflamatria inespecfica local, posteriormente
de imunodeficincia adquirida (SIDA), leva a
so transportados, tambm pelos macrfagos,
uma proliferao exacerbada de bacilos. Possi-
aos linfonodos hilares reproduzindo o mesmo
velmente, o acmulo de clulas no granuloma
padro de resposta inflamatria. Por volta da
forme uma trama capaz de circunscrever o
segunda semana ocorre, ento, uma resposta do
ambiente txico, trama essa necessria ao tipo celular, mediada por linfcitos TCD4+ Estas
controle das micobactrias e proteo do pa- clulas secretam interferon- que ativa macr-
rnquima pulmonar, limitando a disseminao
da infeco.
Outras doenas infecciosas ou no, Figura 4.3. Bacilos lcool-cido resistentes.
como hansenase, sarcoidose, histoplasmose, Ziehl-Neelsen- x 100. (Ver Anexo Imagens
coloridas)
paracoccidioidomicose, criptococose, sfilis,
brucelose e silicose, podem apresentar padro
granulomatoso. Assim, a identificao do
agente etiolgico em pesquisa direta, cultura
ou em material fixado fator determinante
no diagnstico. No tecido fixado em formol,
o bacilo pode ser detectado atravs de co-
loraes especiais, imuno-histoqumica ou
PCR (Fig.4.3). No entanto, a identificao de
bacilos nas formas paucibacilares, pode ser
extremamente difcil.

36 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

fagos para destruir micobactrias. Linfcitos Figura 4.4. Caverna tuberculosa. Cavidade
com centro necrtico. Linfonodos hilares
TCD8+ lisam macrfagos infectados levando
comprometidos. (Ver Anexo Imagens coloridas)
formao de reao granulomatosa com necrose
caseosa (reao de hipersensibilidade tardia).
A impossibilidade da bactria sobreviver em
ambiente extracelular hostil, leva ao controle
da doena.
O ndulo tuberculoso primrio (ndulo
de Ghon), geralmente est localizado em rea
subpleural inferior do lobo superior, ou rea
superior do lobo inferior. A associao do
ndulo subpleural e de linfonodos hilares, de-
nominada de complexo de Ghon. Em pacientes
com bom estado imunolgico a regresso desta
leso leva cicatrizao da rea comprome-
Figura 4.5. Tuberculose. Comprometimento
tida com calcificao posterior. O bacilo, no pleural e parenquimatoso.
entanto, permanece inerte por muitos anos, (Ver Anexo Imagens coloridas)
na rea cicatrizada, dentro de macrfagos. Em
alguns casos, principalmente em pacientes com
comprometimento do sistema imunolgico,
particularmente crianas desnutridas, idosos e
pacientes com AIDS, a doena pode progredir
para formas disseminadas graves.

Tuberculose Secundria
No adulto, em pessoas que tiveram contato prvio
com o bacilo, ocorre a tuberculose secundria.
Conseqncia da reativao de um foco pri-
mrio, ou atravs de novo contato com pessoas
portadoras do bacilo, reinfeco. Tem incio nos
segmentos pulmonares apicais posteriores, com
produo de uma reao inflamatria com gra-
nulomas coalescentes e necrose caseosa (resposta
celular e de hipersensibilidade), levando a necrose
tecidual e formao de cavidades que podem multiplicao dos bacilos nesta leso facilitada
medir de alguns centmetros at reas extensas, pela maior aerao da caverna. Complicaes
ocupando praticamente todo o pulmo. Esta da tuberculose pulmonar primria e secundria
cavidade tem origem quando a leso compro- so relativamente freqentes, principalmente
mete a parede do brnquio, com destruio da o comprometimento pleural com empiema e
mesma e eliminao do material necrtico para fibrose pleural (Fig.4.5).
o exterior. A cavidade, ou caverna tuberculosa, Na dependncia da qualidade da resposta
constituda por uma parede fibrosa, com prolife- imunolgica e de tratamento adequado pode haver
rao de granulomas caseosos e extensa necrose regresso da leso, com cicatrizao e fibrose que
central, onde proliferam os bacilos (Fig.4.4). A deixam seqelas de maior ou menor gravidade.

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Tuberculose Disseminada
As formas disseminadas da tuberculose ocorrem
na ausncia de uma resposta imunolgica adequa-
da, onde, aps a disseminao do bacilo por via
hematognica, tem incio uma leso granulomato-
sa, geralmente rica em bacilos, formando ndulos
pequenos e amarelados (tuberculose miliar), seja
no parnquima pulmonar, seja em pleura, fgado,
medula ssea, meninges, ou qualquer outro rgo
(Fig. 4.6).
Pessoas com comprometimento do estado
imunolgico e simultaneamente co-infectadas
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV+)
Figura 4.6. Tuberculose miliar. Ndulos pequenos
distribudos no parnquima pulmonar e na
superfcie pleural. (Ver Anexo Imagens coloridas)
Figura 4.7. Tuberculose no reativa. Necrose
caseosa central, escassas clulas epitelioides e
ausncia de clulas gigantes.
(Ver Anexo Imagens coloridas)
38 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
e M. tuberculosis desenvolvem tuberculose
bacilfera, altamente contagiosa, com padro
no reativo e escassa formao de granulomas
(Fig.4.7).
Tuberculose Extrapulmonar
A partir de um foco inicial, primrio ou se-
cundrio, pode haver disseminao do bacilo,
atravs da rvore traqueobrnquica, da cor-
rente sangunea ou linftica levando a formas
isoladas, localizadas mais frequentemente na
pleura, linfonodos, ossos, articulaes, apa-
relho gastrintestinal, rins e sistema nervoso.
A disseminao por contiguidade, via
linftica ou hematognica causa frequente
de tuberculose pleural, podendo ocorrer a
disseminao de granulomas na superfcie
pleural (Fig.4.6) e colees purulentas na
cavidade pleural. A organizao do exudato
leva a fibrose pleural com aderncias fibrosas
entre a pleura parietal e visceral, muitas vezes
promovendo o encarceramento pulmonar
(Fig.4.5).
O acometimento de linfonodos pode
acontecer como forma extrapulmonar isolada,
freqente em pacientes HIV+, embora tam-
bm ocorra em pacientes HIV negativos. Em
uma srie de 70 bipsias de linfonodos, em
pacientes infectados pelo HIV+ e com AIDS,
a infeco pelo M tuberculosis foi observada
em 31% dos casos.
Tuberculose abdominal pode envolver
qualquer parte do aparelho gastrintestinal, o
sexto local mais frequente de tuberculose ex-
trapulmonar. Ocorre atravs da disseminao
hematognica a partir de um foco primrio
de tuberculose pulmonar na infncia com
reativao tardia, deglutio de secreo em
paciente com tuberculose pulmonar ativa,
disseminao direta de rgos adjacentes, e
atravs de vasos linfticos de linfonodos ab-
dominais comprometidos. A doena acomete
o intestino delgado e grosso, sendo mais fre-
quente no leo terminal, possivelmente devido
 estase fisiolgica aumentada e exuberncia
de tecido linfide nesta localizao. Os granu-
lomas tuberculosos so formados inicialmente
nas placas de Peyer, tm tamanhos variveis e
tendem a ser confluentes, em contraste com os
granulomas observados na doena de Crohn.
As complicaes que podem ocorrer nestes
pacientes so formao de lceras mucosas,
obstruo intestinal, perfurao da parede
intestinal e disseminao peritoneal.
O comprometimento do sistema nervoso
central, neurotuberculose (meningite tuber-
culosa e tuberculose intracerebral e medular),
considerada uma das formas mais temidas
da doena. Apresenta alta taxa de mortalida-
de, mesmo em pessoas imunocompetentes e
tratadas adequadamente.
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Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 39
 CADERNO ZERO
Titulao dos Autores
Editorial: A Tuberculose Nos
Primeiros Anos do Sculo
XXI
Agnaldo Jos Lopes
Professor Substituto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal
Fluminense. Doutorando em Pneumologia pela
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Jos Manoel Jansen
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de
Medicina.
Domenico Capone
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Artigo 1: Tuberculose
Epidemiologia E Controle
No Brasil
Miguel Aiub Hijjar
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.
Maria Jos Procpio
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.
Artigo 2: Etiologia
Fabrice Santana Coelho
Setor de Micobactrias do Laboratrio de
Bacteriologia do Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Mestre em Microbiologia.
Elizabeth de Andrade Marques
Professora Adjunta do Departamento de
Microbiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Doutora em
Microbiologia.
Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 11
Artigo 3: Patogenia e Jos Manoel Jansen
(Vide Editorial)
Imunologia
Agnaldo Jos Lopes
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
(Vide Editorial)

Jos Manoel Jansen Mario Oti Soares

(Vide Editorial)
Domenico Capone
(Vide Editorial
Artigo 4: Patologia
Daurita D. Paiva
Professora Adjunta da Disciplina de Anatomia
Patolgica da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Artigo 5: Histria Natural e
Apresentao Clnica
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Ursula Jansen
Mdica Ps-Graduada em Pneumologia e
Tisiologia pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Especialista em Pneumologia pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Domenico Capone
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Jos Manoel Jansen
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de
Medicina.
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Ricardo dos Santos Pinto
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Hlio Ribeiro de Siqueira
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do
Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ).
Rafael Barcelos Capone
Acadmico de Medicina da Universidade Gama
Filho.
Artigo 7: Tuberculose
Extrapulmonar
Domenico Capone
(Vide Editorial)
Roberto Mogami
Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Bernardo Tessarollo
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Artigo 6: Diagnstico Daniel Leme da Cunha

Radiogrfico e Tomogrfico Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
da Tuberculose Pulmonar Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Domenico Capone Rafael Barcelos Capone

(Vide Editorial) Acadmico de Medicina da Universidade Gama Filho.

12 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Hlio Ribeiro de Siqueira Denis Muniz Ferraz
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pela Universidade Federal doRio
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do de Janeiro.
Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ). Artigo 10: Tuberculose na
Jos Manoel Jansen Infncia
(Vide Editorial) Clemax Couto SantAnna
Professor adjunto do Departamento de Pediatria da
Artigo 8: Diagnstico Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
Laboratorial da Tuberculose
Angela Maria Werneck Barreto
Artigo 11: Tuberculose no
Mdica do Servio de Laboratrio do Centro Idoso
de Referncia Professor Hlio Fraga. Mestre em Roberto Alves Loureno
Microbiologia. Professor Adjunto da Disciplina de Medicina
Interna e do Programa de Ps-Graduao em
Paulo Cesar de Souza Caldas Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Mdicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Microbiologia. Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Carlos Eduardo Dias Campos
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Artigo 12: Tratamento
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Helio Ribeiro de Siqueira
Microbiologia.
(Vide captulo 7)
Ftima Moreira Martins
Farmacutica e Bioqumica do Servio de
Artigo 13: Quimioprofilaxia
Laboratrio do Centro de Referncia Professor Teresinha Yoshiko Maeda
Hlio Fraga. Mestre em Microbiologia. (Vide captulo 9)

Arnaldo Jos Noronha Filho

Artigo 9: Tuberculose e Aids (Vide captulo 9)
Arnaldo Jos Noronha Filho
Professor Auxiliar da Disciplina de Pneumologia Artigo 14: Tratamento
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Cirrgico da Tuberculose
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Pulmonar
Teresinha Yoshiko Maeda Giovanni Antonio Marsico
Professora Assistente da Disciplina de Pneumologia Cirurgio Torcico do Instituto de Doenas do
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. (IDT-UFRJ). Cirurgio Torcico do Hospital Geral
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Andara.
Fluminense.

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 13