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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

MINISTRIO DA SADE

Sade e sexualidade
de adolescentes
2017 Organizao Pan-Americana da Sade. Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo
parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Elaborao, distribuio e informaes:


Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) no Brasil
Setor de Embaixadas Norte, lote 19.
CEP: 70.800-400 Braslia, DF Brasil.
E-mail: comunicacaoopasbrasil@paho.org
Internet: www.paho.org/bra

Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade - SAS
Departamento de Aes Programticas Estratgicas - DAPES
Coordenao-Geral de Sade dos Adolescentes e Jovens
SAF Sul, Trecho 2, Bloco F, Trreo, sala 18, Edifcio Premium, Torre 2,
CEP: 70070-600, Braslia, DF
E-mail: dapes.sas@saude.gov.br
Internet: www.saude.gov.br

Organizadora:
Ana Laura Lobato

Colaborao:
Gracielly Alves Delgado Ministrio da Sade
Haydee Padilla OPAS/OMS no Brasil
Luciana Campello R. Almeida OPAS/OMS no Brasil
Luciana Camila dos Santos Brando Ministrio da Sade
Thereza de Lamare Ministrio da Sade

Reviso Tcnica:
Lucimar Coser Cannon OPAS/OMS no Brasil

Fotos:
Acervo OPAS/OMS no Brasil

Projeto Grfico e Editorao:


Grifo Design

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Agradecemos aos adolescentes ativistas, pesquisadores, profissionais de servios especializados, tcnicos do Ministrio da
Sade e da OPAS/OMS no Brasil participantes da Oficina Tcnica de cuja discusso profcua resulta esta publicao.

Ficha Catalogrfica

Organizao Pan-Americana da Sade. Ministrio da Sade.


Sade e sexualidade de adolescentes. Construindo equidade no SUS. Braslia, DF: OPAS, MS, 2017.

71 p:. il.
ISBN: 978-85-7967-119-7

1. Sade dos Adolescentes 2. Sexualidade 3. SUS 4. Equidade I. Ttulo II. Organizao Pan-Americana da Sade
III. Ministrio da Sade
Grupo que participou do evento Construindo a Equidade no SUS: Sexualidade na
Adolescncia e Juventude Oficina I, organizado pela Coordenao Geral de Sade
de Adolescentes e Jovens CGSAJ, em parceria com a Organizao Pan-americana da
Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), que teve como objetivo iniciar uma
reflexo, para qualificar o cuidado e o acesso dessa populao.
Sumrio

PREFCIO ........................................................................................................................ 7
APRESENTAO ............................................................................................................. 9
INTRODUO ............................................................................................................... 11
ANTECEDENTES ........................................................................................................... 13
PARTE 1 OLHARES CONVERGENTES POR UM SUS ATENTO S ESPECIFICIDADES
DOS ADOLESCENTES E SUA SEXUALIDADE .................................................................... 21
1. Panorama da sade integral e sexualidade na adolescncia ............................. 22
HAYDEE PADILLA ................................................................................................................................. 22
THEREZA DE LAMARE ......................................................................................................................... 24
MARINA MARINHO ............................................................................................................................. 25
DIEGO CALIXTO ................................................................................................................................... 27

2. Adolescncia: o direito de viver e expressar sua identidade ............................. 29


LUANA PEIXOTO .................................................................................................................................. 29
REGINALDO QUEIROZ.......................................................................................................................... 30
ALICE DUARTE ..................................................................................................................................... 31

3. Olhares sobre gnero e sexualidade na adolescncia ........................................ 34


STELLA TAQUETE ................................................................................................................................. 34
TATIANA LIONO ................................................................................................................................ 37
ADRIANO COSTA ................................................................................................................................. 41
PARTE 2 INICIATIVAS PARA ATENO DE SADE DE ADOLESCENTES ........................ 45
1. O Adolescentro Luiz Fernando Marques ......................................................... 46
2.
O ambulatrio transdisciplinar de identidade de gnero e orientao sexual
do Hospital das Clnicas (USP) Saulo Ciasca ................................................................... 49
3. Programa Sade na Escola Danielle Crus ........................................................ 53
4. Viva: o sistema de vigilncia de violncias e acidente Renata Sakai 55
PARTE 3 DESAFIOS E ESTRATGIAS DE EQUIDADE NO SUS ........................................ 59
5. Metodologia das discusses .............................................................................. 60
a. METODOLOGIA ............................................................................................................................... 60
b. DESAFIOS ........................................................................................................................................ 61
c. ESTRATGIAS ................................................................................................................................... 64

CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................. 67


QUEM QUEM? ........................................................................................................... 69
Prefcio

A adoo unnime, em setembro de 2015, dos Objetivos de Desenvolvimento Sus-


tentvel, pelos 193 Estados Membros das Naes Unidas, inaugurou uma nova era
de cooperao internacional e esforos nacionais, com o lema central de no deixar
ningum para trs. Tal compromisso implica garantir o acesso, sem discriminao, a ser-
vios de sade adequados, oportunos e de qualidade a todas as pessoas e comunidades,
reconhecendo as necessidades especficas de cada populao e levando em conta as
diversidades e as singularidades.

Para a populao adolescente, o desafio grande, uma vez que o acesso aos servios de
sade segue insuficiente. Diversos so os obstculos que impedem a garantia ao direito
fundamental sade, seja em termos jurdicos, financeiros, geogrficos ou em relao
ao atendimento, devido dificuldade de se ter um olhar cuidadoso s necessidades, s
demandas e s expectativas especficas dessa faixa etria.

A adolescncia marcada, entre outras caractersticas, pela busca de autonomia so-


bre as decises, emoes e aes, pelo desenvolvimento de habilidades e a vivncia
da sexualidade. um perodo em que adolescentes exploram mais intensamente sua
identidade sexual e de gnero. Em muitos casos, as buscas e experimentaes dessa
faixa etria possibilitam uma maior exposio s violncias e aos comportamentos
de riscos, tais como o abuso de lcool e de outras drogas, que podem resultar em
uma maior suscetibilidade s doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e em uma

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 7


gravidez no desejada. Frequentemente, problemas de sade mental, como depres-
so e ansiedade, aparecem pela primeira vez durante a adolescncia.

Precisamos agir para melhorar a sade de adolescentes por meio de um trabalho inte-
grado e sistemtico, conforme recomenda a Estratgia e o Plano de Ao Regional sobre
Sade de Adolescentes e Jovens 2010-2018, aprovados pelos Estados Membros da Organi-
zao Pan-Americana da Sade (OPAS) durante os Conselhos Diretivos n 48 e n 49 em
2008 e 2009, respectivamente. Uma especial ateno ao envolvimento de adolescentes e
jovens em discusses e decises para o fortalecimento da resposta nacional da sade dos
adolescentes em situao de maior vulnerabilidade necessria. Destacam-se aqui ado-
lescentes com deficincia, com doenas crnicas, aqueles que vivem em reas remotas,
os migrantes e refugiados e aqueles estigmatizados ou marginalizados por sua orientao
sexual, crena, raa ou etnia.

A Representao da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial de Sa-


de (OPAS/OMS) no Brasil e o Ministrio da Sade (MS) do Brasil esto comprometidos
a identificar as necessidades e a superar os desafios que enfrentam os adolescentes
brasileiros, respeitando os direitos humanos e promovendo a equidade de gnero para
que ningum seja deixado para trs.

Joaqun Molina Francisco de Assis Figueiredo


Representante da OPAS/OMS no Brasil Secretrio de Ateno Sade
do Ministrio da Sade

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Apresentao

A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 estabelece os fundamentos


da seguridade social, determina que a sade um direito de todos e dever do Esta-
do e define a estrutura do Sistema nico de Sade (SUS), que deve ser regido pelos prin-
cpios da universalidade, equidade e integralidade das aes. Assim, o Estado brasileiro
avana politicamente para a defesa dos direitos, em que os usurios dos servios so
partcipes dos processos decisrios, por reconhecer que os determinantes em sade afe-
tam profundamente a relao de sade e adoecimento dos sujeitos e de uma sociedade.

Entretanto, esses avanos nos trouxeram novos desafios como, por exemplo, garantir
asas especificidades de diferentes populaes diante de um sistema to abrangen-
te. Nesse contexto, destaca-se a aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA), em 1990, que assegura o atendimento integral sade, reconhecendo, portan-
to, que todas as crianas e adolescentes so sujeitos de direitos nas diversas condies
sociais e individuais. Assim, a partir dessas legislaes, a privacidade, a preservao do
sigilo e o consentimento informado e a obrigatoriedade de que seja ouvido e decida
sobre todos os assuntos que podem afetar a sua vida constituem direitos fundamen-
tais do adolescente.

Sabe-se que a adolescncia um momento de grande transformao dos aspectos biop-


sicossociais com mudanas fsicas, diferentes interaes sociais e o despertar de novos in-
teresses. Tudo isso poderia apenas estar relacionado com os efeitos do desenvolvimento,

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 9


mas podem conduzir, tambm, a situaes de risco e vulnerabilidade, em especial quando
relacionadas sade sexual dessa populao, que se v mais agravada quando a descober-
ta e o exerccio da sexualidade diferem dos padres da sociedade.

Na tentativa de mitigar as dificuldades de acesso sade, a Coordenao-Geral de Sade


de Adolescentes e Jovens (CGSAJ), em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sa-
de/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), realizou o evento Construindo a Equida-
de no SUS: Sexualidade na Adolescncia e Juventude, Oficina I, que teve como objetivo
iniciar uma reflexo, para qualificar o cuidado e o acesso dessa populao sade.

Essa publicao fruto do debate entre adolescentes, academia e profissionais de diver-


sas reas do MS e da OPAS/OMS. Convidamos a todas e todos as/os leitores a refletirem,
a debaterem e a engajarem conosco em mais um grande desafio de qualificao da aten-
o e do cuidado no mbito do SUS.

Luciana Costa
Coordenadora Geral de Sade de Adolescentes
e Jovens do Ministrio da Sade

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Introduo

E sta publicao tem como objetivo dar visibilidade e fomentar o debate no mbito
da poltica pblica de sade, cuja ateno universal, integral e equitativa deve ser
constantemente perseguida.

resultado das ricas contribuies efetuadas durante a realizao de uma oficina tc-
nica em que participaram adolescentes, pesquisadores, profissionais de sade de ser-
vios especializados e integrantes de equipes de diversas reas do Ministrio da Sade
(MS), bem como da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da
Sade (OPAS/OMS) no Brasil.

A oportunidade de constituir espaos de debates com aqueles que elaboram, imple-


mentam, acompanham e utilizam os servios da poltica de ateno integral sade
fundamental para garantia de que os diferentes olhares estejam refletidos na opera-
cionalizao de suas diretrizes.

A oficina foi idealizada pela Coordenao-Geral de Sade de Adolescentes e Jovens do


Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade do
Ministrio da Sade, em parceria com a OPAS/OMS no Brasil. O processo de definio
de objetivos, temas e convidados foi realizado em parceria com as reas tcnicas de trs
secretarias do MS que atuam na promoo da sade, e ateno sexualidade de adoles-
centes e da populao LGBT (acrnimo de lsbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 11


e transgneros). Para tanto, foram realizadas vrias rodadas de reunies para discutir os
perfis dos convidados, a composio das mesas, os objetivos de cada momento proposto
e o encaminhamento dos resultados da oficina.

A generosidade na partilha dos conhecimentos especficos e da expertise de cada uma


das reas tcnicas transformou a parceria em um rico processo de aprendizado duran-
te o desenvolvimento da oficina. Ao final, foram dois dias de trabalho compostos por
momentos de escuta, troca de experincias, identificao de desafios e proposio de
estratgias alinhadas s expectativas dos profissionais participantes.

A primeira parte desta publicao, em que so apresentadas as snteses das mesas de


discusso com foco no panorama da sade integral no contexto brasileiro e mundial, foi
fundamental para situar os avanos, bem como os desafios de uma poltica de sade ver-
dadeiramente universal aos adolescentes. As demandas e as dificuldades narradas pelos
adolescentes trouxeram um conjunto de aspectos dificilmente visibilizados pelos profis-
sionais e gestores de sade, cuja ateno crucial para um atendimento que considere
suas especificidades. As discusses trazidas pelos pesquisadores, que acompanham os
servios de sade nos municpios, foram demasiadamente importantes, pois suas refle-
xes e o arcabouo terico de suas anlises reavivam problemticas e trazem solues
inovadoras ao aprimoramento da poltica de ateno integral sade de adolescentes.

A segunda parte, apresenta as sistematizaes dos servios especializados, que foram


apresentados durante a oficina. As diferentes solues e os arranjos institucionais para
enfrentar os desafios encontrados na oferta de servios para ateno integral ou es-
pecializada de adolescentes, compuseram um quadro referente proposio de novas
diretrizes e expanso das boas prticas.

A terceira parte apresenta o conjunto de desafios identificados e as propostas sugeridas


para o aprimoramento da poltica voltada sade e sexualidade de adolescentes. Em
seu conjunto, esses resultados tm relevncia mpar para o fortalecimento da poltica in-
tegral de sade de adolescentes na perspectiva de reinveno de abordagens, mtodos
e prticas no que concerne oferta de cuidados sade e sexualidade de adolescentes.

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Antecedentes

A populao adolescente representa atualmente 17,9% do total dos brasileiros com


pouco mais de 34 milhes de pessoas1. Embora seja uma parcela expressiva da
populao, h algumas dcadas, a adolescncia como processo psicossocial obteve se-
veras transformaes sobre seu conceito e, por conseguinte, sobre o entendimento dos
sujeitos que ela compreende. Sua evidncia, na poltica pblica, no aparece da mes-
ma forma que para outros segmentos populacionais, mas no mbito de uma poltica
circunscrita s conquistas dos direitos difusos. A adolescncia ganhou evidncia pelos
problemas sociais associados a esta fase da vida. Um conjunto de prticas classificadas
como comportamentos de risco tais como sexo sem proteo, consumo de lcool e ou-
tras drogas e a exposio a violncias passaram a demandar olhares pormenorizados
e polticas especficas. A adolescncia, que representava um grupo social invisvel at
meados da dcada de 1970, passou a ser vista como problema social, como demandan-
tes de proteo familiar e estatal at que, recentemente, alcanaram o reconhecimento
como sujeito de direitos2. Por essas razes, para alm de uma faixa etria, a adolescncia
passou a ser entendida segundo seu processo de desenvolvimento humano, marcada-
mente ancorado em fatores biolgicos e psicossociais. A Organizao Mundial da Sade

1
Segundo Censo Demogrfico de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
2
Destacam-se como marcos importante para esse reconhecimento a aprovao, na Assembleia-Geral da Or-
ganizao das Naes Unidas (ONU), a Conveno dos Direitos da Criana, em 1989, e, no Congresso Nacional
brasileiro, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), em 1990, e o Estatuto da Juventude, em 2015.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 13


(OMS) considera, desde em 1965, fatores biolgicos e psicolgicos no processo de
transformaes rpidas e profundas que caracterizam essa etapa de desenvolvimento
no curso da vida.

As Conferncias Internacionais de Populao e Desenvolvimento (CIPD), das Naes


Unidas, produziram, nos anos 1990, marcos importantes no processo de definio
de estratgias para o enfrentamento dos problemas que se avizinhavam, tais como
casamento infantil, mutilao genital, mortalidade materna, gravidez na adolescn-
cia e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana. Por outro lado, as Confern-
cias Mundiais sobre Mulheres e Direitos Humanos, no mesmo perodo, ressaltaram
aspectos ligados ao reconhecimento das diferenas, por vezes produtoras de desi-
gualdades, sobre os quais se faziam necessrios enfrentamentos tanto de questes
subjacentes s identidades, quanto das desigualdades nas oportunidades e acesso
a direitos fundamentais.

Outro fato histrico de extrema relevncia foi o reconhecimento pelo Superior Tribunal
Federal (STF) da unio civil entre pessoas do mesmo sexo, em 2011, gerando resoluo
normativa do Conselho Nacional de Justia (CNJ) para os procedimentos de averbamen-
to nos cartrios das referidas unies. Esse foi um marco importante para a sociedade
brasileira de reconhecimento de igualdade de direitos entre casais heteroafetivos e ho-
moafetivos, contribuindo, assim, ao enfrentamento de preconceito e discriminaes em
funo da orientao sexual.

As polticas de sade do Estado brasileiro, que, tradicionalmente, tinham pouco enfoque


na populao adolescente, passaram a elaborar estratgias no intuito de proteger os
adolescentes, bem como regular tais comportamentos de riscos e vulnerabilidades as-
sociadas a eles ou s condies de vida dos adolescentes e de suas famlias. Comumente
considerados pessoas saudveis, as diretrizes internacionais de sade global, bem como
as polticas nacionais, apenas explicitavam esse segmento populacional em funo do
entendimento de que o futuro das naes depende, em grande medida, do que opor-
tunizado aos mais jovens.

Contudo ocorrem mudanas de paradigmas, como a de controle do comportamento


para o apoio ao desenvolvimento de autonomia, com vista vivncia de uma sexuali-
dade livre e segura. Entre a dcada de 1980 e 1990, legislaes e diretrizes reiteraram
a importncia de um atendimento integral, com destaques a aes de preveno com
educao em sade e sexualidade. Houve tambm um deslocamento do entendimen-
to da homossexualidade que deixou de ser vista como patolgica, sendo includa no
mbito das variadas expresses de desejo e erotismo, cuja liberdade deveria ser as-
segurada e protegida. Em consequncia disso, em 1999, o Conselho Federal de Psi-
cologia (CFP) aprovou importante resoluo que, entre outras decises, orientava os
profissionais a no oferecer nem apoiar tratamentos de cura para homossexualidade,

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alm de fortalecer a capacidade de enfrentamento ao preconceito e discriminao
relacionados orientao sexual.

Destaca-se, ainda, em 1989, o Programa de Sade do Adolescente, com diretrizes am-


biciosas de ateno integral, tanto nos aspectos de promoo quanto de preveno.
A definio da sexualidade no programa j estava alinhada com concepes atuais e
com a perspectiva de direitos humanos, sendo essa definida como uma manifestao
psicoafetiva individual e social que transcende sua base biolgica (sexo), cuja expres-
so normatizada pelos valores sociais vigentes (BRASIL, 1989).

Na dcada seguinte, dos anos 2000, foram vrios os documentos normativos, manuais,
diretrizes, programas e marcos legais que orientaram a promoo da sade na sexua-
lidade dos adolescentes, dando enfoque a temticas especficas. Os referentes dessa
dcada buscavam responder s complexidades de cada dimenso da vida sexual dos
adolescentes, o autoconhecimento das mudanas corporais, a gravidez, a maternidade,
as diferentes formas de abuso, a explorao e as violncias sexuais, a educao em sa-
de e a sexualidade, entre outras.

De 2010 em diante, protocolos pormenorizados fizeram-se necessrios diante das barreiras


que o atendimento encontrava, tais como dificuldade na implementao das diretrizes ge-
rais das polticas e dos programas voltados aos adolescentes. Assim, um esforo importante
foi realizado para orientar passo a passo o atendimento para que fosse efetivamente huma-
nizado, garantindo, assim, os direitos dos adolescentes.

As orientaes para o atendimento sade de meninos e meninas adolescentes re-


sultaram em um documento importante de indicao das especificidades segundo a
diferena de sexo e s necessrias adaptaes para ofertar um servio adequado s ne-
cessidades de cada usurio. A Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes retrata toda a comple-
xidade do problema da violncia sexual, ao trazer o orientaes desde a estrutura fsica,
composio das equipes at o atendimento em si, com vista prevenir ao revitimizao,
ao atendimento humanizado e oferta de apoio psicossocial e tratamentos preventivos.

Ganharam evidncia nesta dcada os mecanismos de participao dos adolescentes


na elaborao da polcia de sade voltada a eles, por meio de seminrios e oficinas
para produo dos documentos de referncia. Desse modo, o protagonismo, bem como
a autonomia desses sujeitos puderam ser fortalecidos, garantindo maior traduo de
suas necessidades nas orientaes e diretrizes aos profissionais de sade que realizam
o atendimento na ponta.

De modo geral, os marcos normativos apresentados acima compem um histrico im-


portante de documentos e aes que nortearam o atendimento aos adolescentes no

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 15


mbito do atendimento de sade sexual. Ainda que a poltica no seja suficiente para
as necessidades em sade que adolescentes e jovens demandam, o percurso indicado
a seguir demonstra o longo caminho que o tema percorreu, seja no mbito dos acordos
internacionais, seja mediante aes do prprio Ministrio da Sade (MS), a fim de pro-
ver ateno integral e universal a adolescentes e jovens.

Todos esses esforos especialmente concentrados na ltima dcada de qualificar,


informar e aprimorar o atendimento em sade de adolescentes esto fortemente as-
sociados aos modos com que adolescentes e jovens tm atuado politicamente na luta
por reconhecimento e garantia de direitos fundamentais. O governo brasileiro e, espe-
cialmente, o Sistema nico Sade (SUS), que historicamente se constitui de forte par-
ticipao social, tm possibilitado importantes espaos de dilogo sobre o tema com a
sociedade em geral.

A oficina tcnica Construindo a Equidade no SUS representa mais um passo nesse lon-
go caminho de escuta, elaborao, dilogo, implementao, aprimoramento e avaliao
das polticas de sade. O entendimento de que no possvel pensar poltica pblica
sem envolver os principais interessados tem norteado todos os processos de elaborao
de diretrizes, programas, normativas e organizao de servios, bem como o discerni-
mento de que as condies de sade do conjunto da populao brasileira no podem
ser apreendidos apenas pelo que os registros administrativos so capazes de captar. H
uma complexidade de situaes e trajetrias que escapam aos instrumentos de verifi-
cao dos determinantes de sade. Portanto, ouvir aos adolescentes, pesquisadores,
profissionais de servios especializados mais do que conjugar diferentes perspectivas,
, sobretudo, aprimorar os mecanismos de compreenso da sade dos adolescentes.

Nesse sentido, o intercmbio de conhecimento proporcionado pela oficina foi estrutura-


do em quatro mesas com foco: no panorama global e nacional das diretrizes e polticas
de sade voltadas aos adolescentes e sua sexualidade; nas barreiras encontradas por
adolescentes LGBTs em seu acesso aos servios de sade; nas reflexes e achados de
pesquisas levantados por pesquisadores; e tambm nos arranjos institucionais e meto-
dolgicos desenhados pelos servios especializados em sade de adolescentes.

O convite s reflexes que se desenvolveram ao longo dos dois dias da oficina foi impulsio-
nado por trs falas provocantes e inspiradoras de representantes da Organizao Pan-Ame-
ricana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) e do Ministrio da Sade (MS).
Hayde Padilha (OPAS/OMS), Michele Lessa (DAB/MS) e Mauricio Viana (DAPES/MS) desta-
caram a importncia da oficina no desenvolvimento de aes que sejam capazes de garantir
a equidade no atendimento da sade. Um dos elementos-chave, destacado por Haydee Pa-
dilha foi a postura de todos os agentes envolvidos em abrir-se para novos modelos de pensa-
mento e trabalhar junto nos processos para as mudanas necessrias ao desenvolvimento de
aes para promoo da sade e apoio no desenvolvimento de autonomia de adolescentes.

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fundamental que haja compromisso institucional para operacionalizar inovaes e mudan-
as. Nesse caso, a diretora da ateno bsica, Michele Lessa, reiterou, com muita veemncia,
que, junto de sua equipe, h todo o compromisso de internalizar os resultados da oficina a
fim de qualificar a ateno bsica rumo a um SUS com equidade para todos. A diretora desta-
cou, ainda, a relevncia do Programa Sade na Escola cuja abrangncia entre adolescentes
bastante elevada. Mauricio Viana, por sua vez, chamou a ateno para uma possvel resistn-
cia s discusses dessa oficina, considerando um contexto poltico fortemente conservador,
tanto na sociedade brasileira quanto na comunidade internacional. Todos eles demostraram
grandes expectativas sobre os resultados da oficina como norteadores de aes futuras.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 17


Linha do Tempo
Principais marcos na Poltica de Sade para Adolescentes

Conveno dos Direitos


da Criana
Portaria Interministerial Programa Sade do
Programa de Sade n 796, MEC e MS sigilo Adolescente Bases Manual para atendimento
do Adolescente e informao HIV na escola Programticas de adolescentes grvidas

1989 1990 1992 1993 1996 1999 2000 2005

Estatuto da Criana Normas de ateno sade Resoluo n 001/1999, Programa de Sade Integral
e do Adolescente integral do adolescente Conselho Federal de Adolescentes e Jovens
de Psicologia
OMS Retira Conferncia Internacional
Homossexualidade da CID de Direitos Humanos
recomenda desenvolvimento
de personalidade de
adolescentes com proteo
e segurana

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Orientaes bsicas de
ateno integral sade de
STF reconhece unio civil adolescentes nas escolas e
entre pessoas de mesmo sexo unidades bsicas de sade

Ateno humanizada ao O SUS e a Sade Sexual


abortamento norma tcnica e Reprodutiva de
Adolescentes e Jovens
Aspectos jurdicos do no Brasil
atendimento s vtimas
de violncia sexual Seminrio Internacional
Sade, Adolescncia
Ateno Integral para e Juventude
Mulheres e Adolescentes
Lei Maria da Penha
em Situao de Violncia Orientaes para o
Cartilha sobre Direitos Domstica e Sexual Matriz Atendimento Sade do
Sexuais e Direitos Caderneta de Sade Pedaggica para Formao Adolescente (da menina
Reprodutivos/MS (de menino e de menina) de Redes e do menino)

2006 2007 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Plano Nacional do Orientaes Bsicas de Preveno e tratamento Metodologias para


Enfrentamento Violncia Ateno Integral Sade de dos agravos resultantes o Cuidado de Crianas,
Sexual InfantoJuvenil Adolescentes nas Escolas e da violncia sexual contra Adolescentes e suas
Unidades Bsicas de Sade mulheres e adolescentes Famlias em Situao
Programa Sade na Escola
de Violncias
Diretrizes nacionais para Carta de Intenes sobre
Marco terico e referencial
a ateno integral sade a Participao das Oficina o SUS e o Estatuto
sade sexual e sade
de adolescentes e jovens Juventudes da Amrica da Juventude
reprodutiva de adolescentes
na promoo, proteo e Latina em Sade Pblica
e jovens
recuperao da sade
Protocolo para utilizao
Marco legal sade, um
do levonorgestrel
direito de adolescentes
Cooperao com Guin
Bissau na ateno sade
de mulheres e adolescentes
em situao de violncia
baseada em gnero

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 19


Parte 1
OLHARES CONVERGENTES POR UM SUS ATENTO S
ESPECIFICIDADES DOS ADOLESCENTES E SUA SEXUALIDADE

21
1. Panorama da sade integral e sexualidade
na adolescncia

Com objetivo de assinalar a situao atual, tanto do tema, quanto das aes em curso
para este segmento, foram apresentadas trs perspectivas: a da OPAS /OMS, que tem
apoiado o pas na definio de metas e objetivos para o acesso universal sade; a da
Coordenao de Sade de Adolescentes e Jovens/MS, cuja atuao tem promovido o
acesso sade para este segmento; e, por fim, a do Departamento de Apoio Gesto
Participativa/MS, que tem articulado, junto sociedade civil, a adequao das polticas,
segundo as especificidades populacionais. Vejamos a seguir cada uma delas.

HAYDEE PADILLA

A partilha de conhecimento e o compromisso conjunto devem nortear a busca pela pro-


moo de aes para o alcance universal da sade. O Brasil possui vasta experincia com
polticas para todo o curso de vida, contudo so, muitas vezes, experincias desconec-
tadas. Faz-se, portanto, necessrio sistematizar, publicar e disseminar o conhecimento
para, entre outros, colaborar e intercambiar experincias com pases que enfrentam os
mesmos desafios. Na definio de estratgias no mbito das polticas pblicas referentes
a temas sensveis, como a sexualidade na adolescncia, fundamental conhecer e iden-
tificar as especificidades do tema e desenvolver aes articuladas a partir das diversas
experincias com cada segmento social.

A sade sexual um estado de sade fsica, emocional, mental e de bem-estar social


em relao sexualidade. A sexualidade, por sua vez, um aspecto central do ser hu-
mano ao longo de toda sua vida e nela esto circunscritos elementos relativos ao sexo,
s identidades e aos papis de gnero, orientao sexual, ao prazer, intimidade e
reproduo. A Organizao Mundial de Sade (OMS) entende a sexualidade como sendo
influenciada pela interao de fatores biolgicos, psicolgicos, sociais, econmicos, pol-
ticos, culturais, legais, histricos, religiosos e espirituais. Nessa perspectiva, o Brasil tem
avanado, em parte, pelos esforos travados no mbito das definies acordadas con-
juntamente com outros pases, no marco de resolues e acordos internacionais, e em
outra parte, por diretrizes nacionais e polticas pblicas elaboradas nos ltimos 20 anos.

No marco dos compromissos firmados com os Objetivos de Desenvolvimento Sustent-


veis (ODS), para o perodo de 2016 a 2030, cada pas decidir sobre como alcanar os 17
objetivos e as 169 metas definidos na Agenda 2030. A OPAS /OMS, no Brasil, por sua vez,
tem a misso de acompanhar e apoiar o Brasil nessa implementao, com foco especial
ao Objetivo #3, que trata de sade e bem-estar. Entretanto seria impossvel pensar em
sade universal sem considerarmos sua relao com outros objetivos tais como ODS 1;
ODS 2; ODS 4; ODS 5; ODS 6; ODS 8; e ODS 11.

22 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
O lema central dos ODS que ningum seja deixado pra trs. Nessa perspectiva, a
OPAS/OMS no atua apenas nas questes relacionadas aos fatores biolgicos, mas tam-
bm nos determinantes sociais em sade, com destaque aqui igualdade de gnero.

Igualdade de gnero. Durante a Reunio Anual do Conselho Diretor da Organizao


Pan-Americana de Sade, em Washington/USA, que rene Ministros de Sade da
Regio das Amricas, so definidos objetivos e diretrizes para os anos subsequentes.
Em 2005, foi destacada a importncia da equidade e da igualdade de gnero. Os des-
taques feitos nessas reunies so muito importantes, pois so marcos que orientam
as aes dos pases. Aes, nesse sentido, demandam novos modelos de pensamen-
to, haja vista que as desigualdades de gnero so histricas e esto enraizadas nas
estruturas das sociedades. A construo da equidade e igualdade de gnero depen-
de de dois fatores fundamentais: primeiro, da garantia de justia na distribuio de
benefcios e responsabilidades; segundo, da oferta de condies igualitrias para
exerccio pleno dos direitos livre de discriminao.

A Poltica de Igualdade de Gnero na OPAS/OMS existe, portanto, desde 2005, e temos


como diretrizes o fortalecimento da prtica de sade pblica nas Amricas; o respeito
aos direitos humanos; e a eliminao de qualquer forma de discriminao. Para tanto,
preciso reconhecer a diversidade (racial, tnica, de localizao geogrfica, orientao se-
xual e de idade) e promover o empoderamento desses segmentos (mulheres, profissio-
nais de sade, jovens e adolescentes) para alcanar igualdade. importante, tambm,
proporcionar ferramentas e evidncias para a tomada de decises informadas.

Empoderamento. A informao d poder s pessoas, em qualquer nvel, seja no plano


de vida privado ou pblica, em casa ou no ambiente de trabalho. Informao possibili-
ta a tomada de deciso. Temos, portanto, que empoderar adolescentes e jovens para
apoi-los em seus planos de vida. Se desejarmos melhores decises nos planos de vida
dos adolescentes, precisamos lhes proporcionar informaes.

Atender s necessidades dos jovens, levando em contas as diversidades e singulari-


dades, um dever de todos para garantir o acesso sade universal. O papel dos tra-
balhadores de sade e coordenadores de programas fundamental nesse processo,
bem como todo o conjunto de profissionais do servio de sade. Nessa perspectiva, a
OPAS/OMS trabalha para que esse tipo de encontro continue sendo realizado de modo
que seus resultados se transformem em encaminhamentos concretos para um esforo
conjunto de vrios setores da sociedade, em particular dos gestores de sade.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 23


THEREZA DE LAMARE

Na rea tcnica da sade dos adolescentes, dos jovens e das crianas, h um desafio enorme
no que se refere ao desenvolvimento dos adolescentes. H, em seu desenvolvimento, forte
relao da dimenso da sexualidade com a liberdade, o direito de crescer saudvel, de ter
uma sade que permita um desenvolvimento saudvel s crianas e aos adolescentes.

Em 2006, foi realizada uma oficina em parceria com a OPAS/OMS, com a participao
de muitos jovens e adolescentes. Naquela ocasio em que tambm foi tratado o tema
da sexualidade na adolescncia, produziu-se ao final um documento muito importante,
chamado Marco Referencial da Sade Sexual do Adolescente e do Jovem. Com esse do-
cumento, uma deciso poltica no mbito do Ministrio da Sade foi tomada, em espe-
cial pela rea tcnica da sade do adolescente, de que essa temtica iria permear todas
as nossas aes e que a iramos perseguir profundamente dentro dos marcos legais,
internacionais, tais como o do Cairo e de Beijing, entre outros.

Outro marco muito importante o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). A partir


de um estudo minucioso do ECA e da anlise sob a tica da sade, foi elaborado o Mar-
co Legal: Sade um direito dos adolescentes. Seguindo as premissas da sade universal
colocada na Constituio e pelo prprio SUS , avaliou-se que o estatuto tinha uma di-
reo clara: garantir o direito sade para esse grupo populacional sem discriminao,
com tica, privacidade e sigilo. Esse documento foi e continua sendo muito importante,
relacionando-se, de maneira muito forte, com o marco de sade sexual e sade reproduti-
va, posto que diz claramente que nenhuma outra lei pode superar a lei do direito sade.

Stella Taquete, cuja produo nessa temtica vasta, traz, em um de seus artigos, a refle-
xo de que na histria da humanidade sempre houve o desejo muito forte de segurar e
de reprimir a sexualidade especialmente de mulheres e de jovens. H sempre foras bas-
tante reacionria com essa forte inteno de reprimir a sexualidade, que algo inerente
ao ser humano. A sexualidade fundamental e melhor quanto mais prazerosamente for
exercida, pois as pessoas vo se constituindo como indivduo e tendo oportunidades de
escolhas, de autonomia etc. Em se tratando de adolescentes, essas oportunidades so
fundamentais, pois eles so indivduos que esto em processo intenso de formao.
No se pode negar atendimento ao adolescente, muito embora isso acontea, pois h
sempre um juzo de valor. Por isso, to importante o trabalho de avaliao e monito-
ramento com os profissionais da sade, interrogando-os sobre o atendimento na ponta.
Com isso, possvel compreender e evitar as situaes que podem colocar adolescentes
em situaes de vulnerabilidade.

Informao e comunicao. Ao longo dos ltimos anos, foram feitas vrias oficinas com jo-
vens de todo o Brasil, para promover discusses de maneira pragmtica e estratgica. Desse
modo, seria possvel dirimir o tema, colocando os conceitos e as informaes corretas para

24 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
os profissionais de sade. Tambm foram includos os aspectos que os adolescentes na-
quela poca colocavam como barreiras enfrentadas nos servios de sade. A rea tcnica
tem feito forte investimento na produo de materiais, em dilogo com os jovens, a fim
de promover grande sensibilizao junto aos profissionais de sade, de modo articulado
para, ento, superar os preconceitos que cada pessoa carrega consigo, que, na sade, so
prejudiciais ao usurio. A privacidade, o sigilo, o juzo de valor foram tomados como mantra
aos profissionais de sade no processo de transformao desses preconceitos arraigados
na sociedade em suas dimenses poltica e de formao. uma luta permanente em uma
correlao de foras que ora est mais favorvel, ora no.

Assim, muito importante escutar os jovens sobre suas histrias, o exerccio da sexuali-
dade, as descobertas, as vivncias de cada um. Dessa forma, as experincias dos jovens
podero se juntar s experincias dos profissionais que atendem aos servios, bem como
daqueles que esto na gesto da poltica pblica e, por conseguinte, podero ser elabo-
radas melhores alternativas e caminhos para superar o desejo de cercear a sexualidade.

Por fim, essa oficina um chamado para essa discusso e queremos, junto com profis-
sionais atendem aos adolescentes e pesquisadores que esto produzindo evidncias,
entender que a violncia est aumentando e que h um dio permeando a sociedade
em razo das diferenas. Com essa oficina, esperamos dar um passo na direo do en-
frentamento desses desafios, trazendo elementos para fazer a reflexo e, a partir daqui,
definir boas estratgias e propostas. Na rea da adolescncia, ainda h muitas dvidas,
muitas informaes equivocadas. importante que os profissionais nos servios estejam
abertos para conversar com os pais e apoi-los, escutando-os e orientando-os. A popu-
lao de adolescentes e jovens representa 30% da populao brasileira e precisamos
advogar por eles.

MARINA MARINHO

No Brasil, existem muitas violncias contra a populao LGBT, violncia fsica, psico-
lgica e sexual. No ano de 2015, segundo o Disque Denncia 100, a maior parte das
pessoas LGBT, entre os casos registrados, tinha idade entre 19 a 24 anos, ou seja,
a populao de adolescentes e jovens LGBT est entre as principais populaes que
sofrem violncia. Essa violncia se expressa de diversas formas, fragilizando os laos
familiares, a insero do mercado de trabalho e/ou o acesso aos servios de sade.
Muito embora existam normativas, ainda persiste um comportamento homofbico,
lesbofbico ou transfbico nos servios de sade, afastando essa populao do seu
acesso sade. Os servios de sade no reconhecem as necessidades dessa popula-
o, no se comunicam com elas de forma adequada e no conhecem suas principais
demandas. A maioria dos profissionais de sade no sabe das especificidades dessa
populao, bem como a diversidade, a trajetria de vida, como ela se forma, como se

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 25


mobiliza e como cuida de sua sade.

O Departamento de Apoio Gesto Participativa (DAGEP), do MS, tem como funo promo-
ver e articular as polticas de equidade e a gesto participativa do SUS. Nesse departamento,
so tratadas as questes de sade relativas populao negra, a LGBT, do campo, das flo-
restas e das guas, bem como da populao em situao de rua. Essas so populaes tm
seu acesso sade negado, muitas vezes, por diversas condies. Por essa razo, trabalhar a
equidade, bem como as especificidades dessas populaes e reconhecer que no possuem
a mesma forma de acesso aos servios de sade fundamental para a oferta de polticas e
programas que promovam a cidadania, a assistncia qualificada e humanizada. Outro aspec-
to fundamental das aes do DAGEP a forte articulao com movimentos sociais, em vrias
instncias de participao social, tais como conferncias, grupos interministeriais etc. Assim,
torna-se possvel apreender as discusses atuais realizadas nesses espaos e incorpor-las s
aes do MS, para que as demandas sejam atendidas na poltica de sade.

A Poltica Integral de Sade de LGBTs implementada em 2011 tem como objetivo princi-
pal promover a ateno integral a essa populao, eliminando a discriminao e o pre-
conceito, contribuindo, assim, para a reduo das desigualdades e a consolidao do
SUS como sistema universal, integral e equitativo de sade. Para oferecer ateno e
cuidado sade de adolescentes, preciso considerar as especificidades, levando em
conta as diferenas de condio social, de raa/cor, de regio, de formas de viver a se-
xualidade, de sua identidade e de corporalidades.

Avanos da poltica. Foi publicada a Portaria n 2.803, de 19 de novembro de 2013, que


redefine e amplia o processo transexualizador. Incluiu-se, no carto do SUS, o nome social e
elaborou-se uma nota tcnica para orientar os estados sobre como produzir o carto do SUS
com o nome social. Na ficha de identificao de violncia, foi acrescentado o quesito nome
social e, no que se refere s motivaes da violncia, foram acrescidas as alternativas homo-
fbicas, lesbofbicas e transfbicas. A oferta de formao sobre a poltica LGBT constituiu-se
em outro grande avano, que, embora tenha foco nos profissionais de sade, aberta para
toda populao Inicialmente, esta formao obteve uma adeso de 18 mil participantes, de-
monstrando expressivo interesse na poltica. Tambm foram desenvolvidas campanhas para
a sade de lsbicas e bissexuais, populao trans e gays no intuito de qualificar o atendimen-
to com respeito populao LGBT, alm de aes de apoio e fortalecimento dos movimentos
e da populao LGBT para que possam exigir seus direitos.

Entre os vrios desafios dessa poltica, destaca-se a necessidade de que os avanos dos ins-
trumentos normativos e de formao sejam realidade no SUS tanto nas prticas de cuida-
do, modificando o acolhimento e a ateno; quanto nas prticas de gesto. Dessa forma,
esses instrumentos podem criar e fortalecer os espaos de participao social na elabo-
rao e no monitoramento das aes do Plano Operativo; nas prticas de controle social,
fortalecendo o papel das lideranas LGBT na defesa do SUS. Por fim, vale ressaltar que, no

26 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
mbito da sade, fundamental trabalhar a sexualidade em suas diferentes expresses
e vivncias, em especial no tocante orientao sexual e de gnero, pois, no caso dos
adolescentes, esses elementos tm forte impacto em seu desenvolvimento psicossocial.

DIEGO CALIXTO

O investimento na produo de evidncias e na formao de lideranas que se apro-


priem da poltica pblica para atuar no controle social fundamental para o xito da
poltica. Por essa razo, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) tem
investido na formao de jovens lideranas. Em 2015 e 2016, foram realizados processos
formativos nos quais cerca de 140 jovens de todo o territrio nacional foram capacita-
dos. Muitos desses jovens tm atuado no controle social, na defesa do SUS e na garantia
de direitos, de modo que avaliamos esses investimentos como muito assertivos.

Os dados epidemiolgicos identificam essa populao jovem como fonte da maioria


dos novos casos de HIV no Brasil. Portanto, preciso dar centralidade a essa popula-
o nas discusses de estratgias, de aes de comunicao e de todas as intervenes
que foram realizadas. O investimento em estudos, como a Pesquisa de Conhecimentos,
Atitudes e Prticas (PCAP)3 sobre uso de preservativo, por exemplo, fundamental
para identificar melhores formas de dialogar com essa populao e definir estratgias
mais adequadas de interveno. Ao saber da ineficcia do uso de mtodo nico de
preveno, a adoo de estratgias de preveno combinada, por exemplo, muito
importante em se tratando da populao jovem.

O dilogo entre pares outro elemento bastante profcuo. No mbito do Programa Viver
Sabendo, o emprego dessa metodologia de pares tem fortalecido a atuao direta com
os segmentos populacionais focalizados na poltica, tais como gays, HSH, jovens, trans.
Uma perspectiva importante o estabelecimento de conexes entre as diretrizes de
preveno ao HIV-Aids no mbito global com o contexto nacional, pois o Brasil van-
guardista na resposta epidemia de Aids. Seguindo a definio de populaes-chave
feita pela OMS (travestis/transexuais, usurios de drogas, profissionais do sexo, privados
de liberdade, HSH4), tem-se realizado atuao junto a todas essas populaes.

3
A Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), de 15 a 54 anos de idade, avalia
o comportamento sexual do brasileiro. A pesquisa feita a nvel nacional e tem o objetivo principal de monitorar os
indicadores de desempenho do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, sobretudo no que se refere pre-
veno das situaes de vulnerabilidade infeco pelo HIV e outras doenas sexualmente transmissveis (DSTs).
4
Homens que fazem sexo com homens.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 27


PRINCIPAIS PONTOS

A represso da sexualidade, instaurada desde o sculo XVIII, tem ganhado


novas roupagens na sociedade contempornea. A disputa na arena poltica
por setores conservadores que produziram profundo pnico moral nos anos
1970 foram paulatinamente perdendo fora com a expanso dos direitos di-
fusos, e a luta pelos direitos humanos reascende-se na atualidade com forte
capacidade desestabilizadora de polticas pblicas j consolidadas.

Nesse sentido, a abertura para novos modelos de pensamento, que pos-


sibilitem o deslocamento de entendimentos arraigados em preconcei-
tos, fundamental. As aes de apoio ao empoderamento e autono-
mia dos adolescentes, o fortalecimento de mecanismos de participao
social e a formao contnua dos profissionais de sade so estratgias
de alta relevncia.

A observncia dos marcos internacionais e a devida adaptao reali-


dade brasileira para sua implementao so condies necessrias ao
sucesso da poltica. Nesse sentido, a elaborao de marcos especficos,
como o Marco da Sade Sexual e Reprodutiva e o Marco do Direito
Sade dos Adolescentes, representam esforos substantivos para tradu-
o de aes que reconheam as especificidades dos adolescentes.

A elaborao de estudos e pesquisas que colaboram nas estratgias de


interveno, a modernizao das linguagens de comunicao e informa-
o, a inovao de metodologias, como a de educao entre pares, bem
como as campanhas de visibilidade apontadas, so de extrema importn-
cia para o acesso da populao adolescente LGBT aos servios de sade.

28 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
2. Adolescncia: o direito de viver e expressar
sua identidade

No intuito de aprender sobre os modos de circulao e as variadas barreiras encontradas


pelos adolescentes em buscas de atendimento sade, esta mesa foi composta por qua-
tro adolescentes e jovens que relataram, a partir de suas trajetrias, as necessidades, e
as expectativas em relao aos servios de sade.

LUANA PEIXOTO

um grande desafio representar, num espao como este tudo que eu sou e tudo que cons-
tru na minha vivncia. Tenho 19 anos, nasci com HIV, sou rf de me e pai. Aos 7 anos de
idade, passei a fazer parte de uma organizao no governamental (ONG), que se chama
Coap, localizada no ABC Paulista. A Coap foi a minha base para toda minha construo de
ativismo e militncia. Depois, ingressei na Rede de Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV
e, agora, morando no Rio de Janeiro, fao parte da Rede de Jovens Positivos.

Fui convidada a falar sobre os desafios no atendimento do SUS em funo de minha


identidade sexual. Embora seja um aspecto bastante subjetivo, me debrucei sobre isso e
cheguei concluso de que o SUS s vai abranger a todos com equidade e interseccio-
nalidade necessria quando o sistema poltico e econmico for repensado e reformado,
qui revolucionado. Pode parecer obviedade dizer como o sistema capitalista miser-
vel e cruel, que a sade pblica no ser aprimorada e que o SUS no ser consolidado
nem se tornar integral se no forem feitas reformas estruturais.

Sinto-me privilegiada, sabendo que minha experincia ser til para formulao de
polticas pblicas. As mudanas nas relaes sociais, a exposio do que somos e o
reconhecimento da individualidade que representamos vo denunciando os seres
complexos que somos e como nossas experincias no cabem numa caixa, numa
nica categoria classificatria. Somos interseccionais enquanto indivduos e inte-
grais enquanto coletivo.

Eu, como mulher, vivendo com HIV, infectada por transmisso vertical, tenho um acesso
sade integral muito questionvel, j que os jovens de transmisso vertical so os me-
nos visados, e os que mais precisam de esclarecimentos. Somos tambm os que menos
apresentam adeso ao tratamento. As implicaes da no adeso so vrias: rebeldia,
no entender a importncia do antirretroviral e porque ele deve ser tomado continua-
mente, tudo isso resulta da falta de humanizao do SUS, pois tudo padronizado.

Reconhecer a complexidade dos indivduos e humanizar o sistema para que ele seja um espe-
lho do que somos e atenda s nossas demandas fundamental, pois, quando sou ignorada,

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 29


fico ainda mais exposta s vulnerabilidades e, se eu no for uma cidad ciente dos meus direi-
tos, pode ser ainda pior. Por isso, o empoderamento to importante, porque a caixinha no
se desfaz sozinha, e ns somos os nicos representantes de nossas complexidades.

Destaco aqui as necessidades de milhes de mulheres trans ou cis; brancas, indgenas


ou negras; lsbicas, bissexuais ou assexuais. Incluo tambm as mulheres usurias de
drogas, que, quando no detm os instrumentos para adotar estratgias de reduo
de danos, se tornam ainda mais vulnerveis a estupros, abusos e violncias de todos os
tipos que mulheres geralmente sofrem.

Empoderar homens e mulheres e ampliar esse fortalecimento do indivduo para que


possa buscar melhoria nos servios prestados muito importante. O grande desafio
para o atendimento encontrar a equidade na interseccionalizao. Isso s ser possvel
com uma reforma no sistema econmico e poltico. E de extrema importncia que os
debates e a troca de conhecimento continuem acontecendo e que mais pessoas, com as
suas complexidades sejam includas nessa discusso.

REGINALDO QUEIROZ

Minha fala ir focar nas dificuldades, autonomia e protagonismo enquanto gay no


SUS. Penso que uma das principais dificuldades dos gays na sade seja a homofo-
bia institucionalizada.

Aos 14 anos de idade, me descobri gay e foi muito difcil pra mim, eu era muito jovem.
Quando entrei no ensino mdio, sofri bullying e houve uma vez que fiquei quase um
ms sem ir pra escola. Foi da ento que senti a necessidade de participar de alguma
coisa, de ter um espao [que] acolhesse os gays daquela escola que sofriam bullying.
Eu entrei no grmio, comeamos a discutir sobre a estrutura da escola, mas, como s
havia eu de gay e uma amiga lsbica na composio do grmio, no falvamos desse
assunto. E ns dois no tnhamos muito conhecimento sobre o tema na poca.

Ento eu entrei no movimento LGBT e, depois de insistir muito com o diretor da escola,
no final do segundo ano, consegui levar o tema da sexualidade para dentro da esco-
la. Quando discutamos a sexualidade na escola, era apenas a heterossexual. Nunca
incluamos a sexualidade que falasse da lsbica, da pessoa trans ou gay. No havia
espao para o nosso protagonismo. Contudo, na semana contra a LGBTfobia, leva-
mos a discusso relacionada aos gays e pudemos falar das doenas que afetam gays.
A sexualidade anal, por exemplo, um enorme tabu. Vimos que precisava de uma
rede com recorte especfico para jovens LGBTs e, ento, montamos a Rede de Jovens
Alexandre IVO. Inicialmente, fiquei responsvel pelos temas de sade e, depois que fiz
o curso do MS para lideranas, ganhei mais conhecimento sobre a sade LGBT.

30 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
E qual a minha dificuldade enquanto gay no atendimento de sade? Eu sou gay e tenho
um jeito feminino e, quando chego num lugar, todo mundo reage com desprezo, isso
bem complicado. Eu sempre tive anemia profunda e fao tratamento, a cada dois me-
ses l na unidade bsica de sade. Percebo que as pessoas me tratam de maneira dife-
rente, o que me faz pensar que o problema maior a homofobia institucionalizada. Eu
mesmo deixei de frequentar a unidade bsica de sade por um tempo, pois era muito
difcil. O mdico que me atendia queria conversar sobre a minha vida, e eu respondia a
ele que eu no precisava de um psiclogo.

Algumas pessoas acreditam que a moralidade delas melhor que a dos outros e te
olham de forma a fazer se sentir mal pelo que voc . Tenho amigos que sofreram bas-
tante e, inclusive, deixaram de fazer tratamentos e consultas por serem maltratados.
Isso acaba reprimindo o gay e ele no vai cuidar da sade dele. Tenho amigos que fazem
tratamento de HIV e, na cidade pequena em que vivem se sentem intimidados pelo
olhar da populao.

H uma ideia de que os gays so promscuos, um estigma herdado pela Aids. O he-
terossexismo, a homofobia institucionalizada so construes sociais muito difceis de
serem desfeitas. A falta de preparo dos tcnicos afasta os jovens das unidades bsicas
de sade. Muitas pessoas no conhecem a Poltica Nacional de Sade Integral LGBT, e
essa falta de conhecimento muito ruim. Em minha opinio, essa uma das principais
dificuldades dos gays na sade, a homofobia institucionalizada.

ALICE DUARTE

Aqui quem vos fala uma mulher transnegra, do extremo sul da Bahia, universitria, do
curso de graduao em Artes com foco em sade pela UFSB. Dentro dessa complexidade
toda, tem o processo bem interessante de interseccionalidade entre todas as dimenses
que tangem o processo transexual. A transexualidade vista e tratado ainda hoje como
patologia, mais especificamente como um transtorno da identidade de gnero.

O meu alicerce enquanto pessoa trans foi a universidade. Descobri-me transexual aos 17
anos de idade e, desde ento, procuro assistncia na ateno bsica do municpio onde
resido, Teixeira de Freitas. Enfrento vrias dificuldades dentro do SUS neste municpio, a
principal delas justamente a falta de atendimento. Percebo que estas questes, numa
cidade pequena, so bem complicadas. Nos grandes centros, tem uma assistncia maior
no que tange ao processo hormonal e de terapia.

A poltica da igualdade no SUS bem importante e vem justamente para atender nossas
demandas, de pessoas que pagam seus impostos, que utilizam servios e so normais
como qualquer outra pessoa. Todas as questes relacionadas ampliao dos servios,

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 31


desde 2013, como o processo de hormonizao, da resignao sexual a partir dos 21
anos de idade, o acesso a hormonioterapia, tm sido bastante relevantes e de mais fcil
acesso para as pessoas trans. Contudo estes servios ainda se concentram nos grandes
centros urbanos. Uma mulher, perifrica, transnegra como eu no tem acesso a estes
servios. Outro ponto-chave a ateno bsica no respeitar meu nome social, nem mi-
nha identidade de gnero5. Nas situaes em que interpelo por meus direitos, os quais
conheo bem, os profissionais de sade me respondem dizendo que a transexualidade
no relevante para o sistema de sade do municpio.

Iniciei a hormonioterapia aos 19 anos e foi um processo bem complicado, pois eu aguar-
dava acompanhamento desde os 17 anos e nunca consegui. Efetuei a solicitao pelo
TFD e no consegui. Busquei orientaes e respostas junto Secretaria de Estado, mas
nunca me deram retorno. Embora tenha sido implementado um comit tcnico de sa-
de LGBT na Bahia, em 2014, ns do movimento social avaliamos que ele seja apenas uma
instalao fsica, pois as pessoas que trabalham l no atendem s nossas demandas,
no reconhecem as nossas especificidades.

A falta de acesso um problema bem complicado. Aos 17 anos, procurei uma endocrinolo-
gista, em Teixeira de Freitas, e ela me confundiu com uma pessoa intersexual, insistiu para
verificar minha genitlia, quis saber se eu tinha dois sexos, ou qual sexo eu tinha. Foi uma
agresso muito forte. Hoje, eu sou uma pessoa bem resolvida com isso, decidi esperar at
eu ter condies (financeiras) para fazer a hormonioterapia cuja sesso custa, em mdia,
R$ 200. Eu me mantenho com verba da iniciao de pesquisa da universidade. Uma vez
que o SUS no me cobre este servio, eu no posso ter acesso. Eu poderia, hoje, ter muito
menos caractersticas masculinas se tivesse iniciado esse processo de transexualidade, de
fazer essa transio h dois anos, quando procurei pelos servios. Mas ainda sou privada
de direitos, em certa medida, por razes religiosas de profissionais que esto no SUS.

Estes so processos de construo mesmo e difceis de lidar. Tive um amigo trans-ho-


mem que se jogou de um prdio por no suportar a presso de no ter atendimento
no SUS, por no ter um apoio social, por no aguentar a espera. Considerando que o
acolhimento e os servios de qualidade ambulatorial esto concentrados nas capitais
da regio Sul e Sudeste, os tcnicos de sade devem levar em conta a interiorizao das
aes, em particular na regio Norte e Nordeste do pas.

preciso pensar sobre isso e, a partir desta oficina, propor aes para mudar isso. Pre-
cisamos levar esta poltica adiante e de uma forma que o plano nacional seja executado
nos estados e municpios

5
A identificao pelo nome social em todos os documentos dos usurios, o que inclui o carto SUS, um direito
garantido desde 2009 pela Carta de Direitos dos Usurios do SUS (Portaria n 1.820, de 13 de agosto de 2009).

32 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
PRINCIPAIS PONTOS

O descentramento do sujeito moderno, forjado por um entendimento


multidimensional e no mais fixo das identidades, tem sido a principal
fora motriz na luta por reconhecimento das subjetividades e identidades
polticas de vrios segmentos da sociedade entre os quais se destacam as
mulheres, a populao negra e LGBT.

As experincias partilhadas nesta seo expressam muito fortemente a


importncia desse reconhecimento poltico de suas identidades, negras,
gays ou transexuais, tanto na busca pela liberdade para serem e se ex-
pressarem como so, quanto nas barreiras que a discriminao e o pre-
conceito colocam ao acesso deles aos servios e sade.

As sistemticas negaes ou mesmo regulaes das identidades nas esco-


las foram apontadas em sua face mais perversa e, como bem destacado,
pode levar ao sofrimento psquico, defasagem e ao abandono escolar.
Para esses adolescentes, as adversidades foram motivadoras para inser-
o no ativismo poltico na luta por seus direitos. Contudo este sofrimen-
to pode reverberar por toda a vida adulta.

A chamada homofobia institucionalizada expressa-se no apenas nas


negaes das subjetividades pelos profissionais de sade que no reco-
nhecem as singularidades, mas e sobretudo nas formas de preconceito e
discriminao com que recebem os adolescentes LGBT, tentando enqua-
dr-los em tipos predeterminados de comportamento, formas de vestir e
de viver sua sexualidade.

O destaque dado educao entre pares, como metodologia eficiente


entre jovens, revela muito da importncia que os espaos de escuta e va-
lorizao dos diferentes saberes precisam ser fortalecidos nas estratgias
de atendimento da ateno bsica de adolescentes.

O termo interseccionalidade foi evocado, muitas vezes, na fala dos ado-


lescentes e sobre ele um conjunto de reflexes foram empreendidas nos
ltimos anos. Mais do que uma categoria poltica, a interseccionalidade
tem se mostrado como importante mtodo analtico para o modo com as
diferenas, por vezes produtoras, e as desigualdades interrelacionam-se.
Em cada contexto, so constitudas dinmicas especficas de diferenciao
dos sujeitos, bem como das desigualdades decorrentes dessas diferenas,
sejam elas de cor/raa, sexo, gnero, sejam de religio, territrio, etc.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 33


3. Olhares sobre gnero e sexualidade na adolescncia

As experincias na produo de evidncias e projetos de investigao nas universidades


foram o foco desta mesa. Cada um dos trs participantes expuseram diagnsticos, refle-
xes bem como proposies para melhoria do atendimento na ateno bsica focada
nos adolescentes e a vivencia de sua sexualidade.

STELLA TAQUETE

Os jovens vivem um momento muito difcil na nossa sociedade no que se refere sexua-
lidade. A sociedade brasileira bastante erotizada, e os estmulos sexuais se do pelos
meios de comunicao em massa permanentemente. Os jovens que, na puberdade, tm
seus hormnios sexuais mais ativos ficam muito estimulados a pr em prtica o que eles
desejam e, no entanto, a sociedade, em si, no encara a sexualidade do adolescente
como legtima. Quando eles vo ao servio de sade buscar atendimento, por exemplo,
em geral sofrem algum tipo de censura por j estarem vivendo sua sexualidade. Isso
um fator inibidor, uma barreira procura dos servios de sade. Nem todos conseguem
ser atendidos sem a presena dos pais, ainda existem servios que s oferecem atendi-
mento na companhia dos pais, contrariando a garantia de autonomia prevista no ECA e
todas as normas de atendimento aos adolescentes.

Em pesquisa recente no Rio de Janeiro, foram visitadas todas as unidades de sade que
atendem a adolescentes e oferecem servios de sade sexual e reprodutiva e verifica-
mos que mais de 10% delas s marcam consulta ou do atendimento com a presena
do responsvel. Nos atendimentos relacionados violncia sexual, esse percentual
superior a 30%. Imagine que uma menina s pode receber atendimento com respons-
vel sendo que a maioria dos casos de violncia praticada pelos prprios familiares. H,
tambm, os casos de adolescentes com idade de 15 anos que procuram orientao con-
traceptiva no servio de sade e, sistematicamente, tem seu pedido negado. Os mdicos
acham que cedo e no do esclarecimentos.

H vrios outros elementos que poderiam ser considerados em se tratando da sexualidade


na adolescncia, como a violncia sexual, a cultura funk na qual ocorrem prticas de sexo no
escuro. No temos uma poltica para a sexualidade, para a sade sexual efetiva, tampouco para
a diversidade sexual. Existe uma poltica pblica muito importante, que o Programa de Sade
e Preveno nas Escolas sobre, o qual no possvel obter nenhuma informao para acom-
panhamento. Esse um programa fundamental, precisa existir e se aprimorar, pois a escola
o lugar apropriado para se discutir, de forma aberta, sem preconceitos, sobre esta temtica.

Iniciao sexual. A maioria das pessoas tem sua iniciao sexual na adolescncia. A adoles-
cncia uma fase de experimentao, de conhecimento do prprio corpo. Podem ocorrer

34 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
desejos sexuais entre pessoas do mesmo sexo que esto se descobrindo, experimentando
o que ser homem, o que ser mulher. No necessariamente essas experincias sero de-
finidoras da identidade sexual. tambm, durante a adolescncia, que vai se consolidando
a identidade sexual, que depende da identidade de gnero e da orientao sexual. Tem
havido tambm uma diminuio da idade na primeira relao sexual.

O que leva os adolescentes os adolescentes com experincias homossexuais ao servio


de sade? Eles podem ter problemas de sade com motivao de fundo psicossom-
tica, o que muito comum na adolescncia em funo das mudanas corporais, das
angstias que elas provocam, sendo ainda mais intensas para aqueles que tm uma se-
xualidade diversa daquela considerada normal na sociedade. Alm disso, h as doenas
sexualmente transmissveis, os sintomas anorretais, para quem pratica sexo anal, em
alguns casos, pode ser uma experincia traumtica. O isolamento social, os sintomas
depressivos e a ideao suicida tambm so motivaes da procura pelo servio. Fuga
de casa, consumo de lcool e drogas, problemas na escola, dificuldade, atraso e abando-
no escolar so outras das motivaes comuns. H, ainda, a busca pela terapia hormonal
para aqueles que vivem a transexualidade. Muitas vezes, as famlias dos adolescentes
homossexuais so quem procuram os servios de sade em busca de tratamento, de
cura para a homossexualidade. Outras vezes, o servio de sade procurado pela escola
por razo do bullying que os adolescentes sofrem e afetam sua sade.

Profissionais de sade na escola. Mais de uma vez, o servio ambulatorial da Univer-


sidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) foi procurado por escolas, para dar apoio em
casos especficos. Houve um caso em que o relacionamento amoroso entre duas me-
ninas gerou um problema na escola, pois a demonstrao de afeto que evidenciava o
relacionamento delas motivou uma srie de agresses. Houve uma tentativa de estupro
corretivo contra uma delas. Fizemos o atendimento e depois procuramos a escola dis-
postos a contribuir com alguma atividade formativa a fim de evitar que isso ocorresse
novamente. Em longa conversa com a direo da escola e a coordenao pedaggica,
observou-se que eles demonstraram interesse na discusso da sexualidade, mas, na ver-
dade, eles queriam mesmo eram palestras sobre como evitar a gravidez na adolescn-
cia. Encerraram o assunto e depois soubemos que mudaram as meninas de turma para
resolver o problema do bullying que elas estavam sofrendo. Nada foi feito no sentido de
dialogar com os alunos sobre o que estava acontecendo.

Como os servios atendem aos adolescentes? De modo geral, os garotos que tm pr-
ticas homossexuais no revelam isso no atendimento de sade e as meninas homosse-
xuais so invisveis. Os meninos femininos so identificados, mas eles prprios no falam
espontaneamente da sua orientao sexual. Os profissionais, por sua vez, tambm no
perguntam, parte-se do princpio de que todos so heterossexuais. O ginecologista des-
considera a homossexualidade feminina. No tratamento de pacientes com Aids, pouca
ateno foi dada s questes sexuais. Os adolescentes soropositivos so tratados apenas

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 35


com a medicao, pois o profissional de sade oferece apenas orientaes sobre uso
de remdios e no se fala da prtica homossexual, como se isso no tivesse nenhuma
importncia. Em geral, os profissionais usam os prprios padres morais na tomada de
decises. Na minha prtica como pediatra, inquietou-me muito o sofrimento e os ques-
tionamentos que os adolescentes traziam nas consultas. Eu procurei entender melhor
como as experincias homossexuais aconteciam na adolescncia.

Em um estudo qualitativo com adolescentes que procuraram os servios, por qualquer


motivo, como as anamneses haviam sido bem feitas, conseguimos identificar as pessoas
que j tinham tido alguma experincia com outra pessoa do mesmo sexo e as convida-
mos a participar do estudo. O objetivo foi conhecer melhor esses adolescentes, como se
deram as experincias e que consequncias elas tiveram na vida deles. Foi muito difcil,
mas conseguimos entrevistar 14 adolescentes (9 meninos e 5 meninas).

Resultados de um estudo. A idade mdia era de 17 anos (entre 15 e 19). A 1 experincia


sexual se deu entre 8 e 18 anos (e a mdia 12,9 anos - 50% homossexual). A maioria deles
tinha um histrico de violncia: nos rapazes: violncia homofbica; nas moas: violncia
sexual. Doze dos 15 relataram ideao suicida. 64,3% se declararam homossexuais. Fora
identificados dois casos de HIV positivo. A maioria tinha atraso escolar: 71,4%. No houve
relatos de discriminao nos servios de sade, no entanto, quando perguntados se algum
profissional de sade j tinha conversado sobre sexualidade, sobre sua orientao sexual
ou sobre ter tido experincia homossexual, 100% disse que no. Esse, portanto, no um
assunto que os profissionais dialogam com seus pacientes adolescentes.

Entre os rapazes, havia trs tipos de experincias. Uma delas a experimentao como
brincadeiras entre rapazes, mas eles no se identificam como homossexual e at tm
vergonha de contar. Revelando a a homofobia da sociedade. Outros tm atividade ho-
mossexual por meio da prostituio, por uma necessidade financeira. A maioria dos en-
trevistados tinha identidade homossexual autodeclarada. Havia uma percepo precoce
da atrao homossexual e uma compreenso retrospectiva de ser assim desde criana.
Um deles relatou: Nessa pesquisa, o que mais vai ouvir dizer que a pessoa no vira.
A pessoa j nasce assim, com aquela coisa dentro dela. Em relao s meninas, desta-
cou-se a maior ligao do afeto na atividade sexual. Isso uma questo de gnero. Uma
delas assinalou: Antes da gente transar, no se mostra um prazer. A gente mostra um
amor que sente uma pela outra, entendeu? Transar uma coisa assim, normal. Mas, se
para eu deitar na cama com ela, transar com ela, eu transo por amor, no por prazer.

Os problemas de sade mais relevantes so: a prevalncia maior de DST entre ado-
lescentes com prticas homossexuais; na faixa etria de 13 a 19 anos, h um aumento
do nmero de casos de Aids entre HSH, ao contrrio das outras faixas etrias; ndice
de suicdio maior entre adolescentes homossexuais; consumo abusivo de lcool e ou-
tras drogas. As barreiras. A formao mdica inclui poucos contedos relacionados

36 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
sexualidade. No existem muitas oportunidades em que os alunos possam aprender
sobre a sexualidade de modo dialogado, aberto e no normatizador. A discusso dessa
temtica em relao prtica assistencial escassa. A atuao baseia-se, em geral,
nos prprios valores do profissional. Exemplos: julgamento moral, ignorar ou negar
a prtica sexual do indivduo, fixar-se apenas em questes tcnicas, no tratamento
das doenas, falta autoconhecimento, dificuldade de lidar com a prpria sexualidade,
falta formao em questes mais subjetivas, influncia do padro moral e religioso do
prprio profissional. Com isso, perdem-se oportunidades de atender s necessidades
desses pacientes adolescentes, de prevenir os agravos e de promover a sade.

Concluses. As experincias homossexuais na adolescncia tm motivaes diversas e so


acompanhadas de sofrimento, medo e culpa; sintomas depressivos so frequentes; os ser-
vios de sade no esto oferecendo atendimento adequado aos adolescentes no que diz
respeito sexualidade; na minha avaliao, no necessrio ter um servio especfico para
LGBT, o servio de sade tem de atender a todas as pessoas bem, nas especificidades de cada
um, em respeito a essas pessoas. Sugere-se que o tema sexualidade e diversidade sexual faa
parte dos currculos escolares do ensino fundamental ao universitrio e seja includo nos
programas e planejamentos de sade, que envolvam as faixas etrias adolescentes.

Ademais, destaca-se a urgncia de fazer enfrentamento ao movimento escola sem par-


tido cujo lema por uma lei contra o abuso de liberdade de ensinar. Para que a escola
seja parceira e promotora de sade, preciso garantir a liberdade de ensinar. Infeliz-
mente, como bem assinalou o professor Luiz Melo, nunca se teve tanto em relao ao
programa LGBT, mas o que h praticamente nada.

TATIANA LIONO

No momento poltico em que nos encontramos, precisamos reconhecer que uma srie
de direitos conquistados retoricamente ainda carece de garantias reais e que, portan-
to, precisamos manter uma lgica de idealizao ao que deveria ser o direito sade,
educao e, fundamentalmente, o direito de adolescentes. Vale lembrar que esses
direitos, e mesmo o status de sujeito de direitos concedido a adolescentes, s foram
afirmados, na histria do nosso pas, no marco de redemocratizao. Nesse sentido,
h trs pontos-chave a serem considerados. O primeiro deles esta UTOPIA de ainda
poder idealizar avanos na poltica pblica em relao aos direitos sexuais e da pessoa
adolescente. A intersetorialidade faz parte dessa utopia que deve ser perseguida. Em
segundo lugar, precisamos considerar os retrocessos dos ltimos anos na poltica p-
blica LGBT. muito importante destacar os fundamentos desse retrocesso, sinalizando
explicitamente para a ascenso no apenas conservadora, mas de um fundamentalis-
mo religioso que vem tomando conta do poder pblico nacional em muitos aspectos.
Nessa agenda de direitos sexuais e direitos de adolescentes, h uma ofensiva muito

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 37


drstica. Em terceiro lugar, preciso reafirmar qual deveria ser o fundamento na pro-
posio de polticas pblicas, na tomada de deciso governamental numa perspectiva
de defesa da laicidade do Estado e da democracia.

A adolescncia um momento do ciclo vital e tambm uma identidade social que foi esta-
belecida muito recentemente na histria civilizatria. Consolidada no sculo XX, essa iden-
tidade tem relao com o drama do que seja viver em um mundo capitalista, sobre os de-
safios implicados na transio da infncia para outro momento de autonomia civil, de vida
adulta. Portanto, a problemtica adolescente, em grande parte, condensa o que viver em
um mundo capitalista, em um mundo secular, ou seja, quando se perde uma referncia rela-
tivamente unvoca sobre como se deve levar a vida, os modos de vida. Nas sociedades secu-
lares, as livres conscincias passam a pleitear o espao social, o pertencimento comunitrio,
a sobrevida na sociedade. Nesse sentido, a adolescncia, alm do desafio da sobrevida no
mundo capitalista, impe tambm um desafio psquico, o de como se tornar sujeito em um
mundo societrio tal qual estabelecemos na modernidade, com suas mltiplas referncias
simblicas. A adolescncia, por si s, condensa, portanto, uma srie de desafios.

A pessoa adolescente encontra-se em um momento biogrfico em que se d o alarga-


mento das relaes sociais, um aumento no apenas quantitativo das relaes interpes-
soais, mas tambm qualitativo, pois a possibilidade de iniciar a vida sexual, bem como
a iminncia do incio do trabalho, em um breve futuro, impe ao sujeito uma srie de
desafios sociais e psquicos. Adolescentes procuram por nichos comunitrios em que sua
identidade no seja objeto de retaliao e repdio, mas de reconhecimento e pertenci-
mento social. Os desafios para os adolescentes LGBT, em especial, so ainda mais com-
plexos, pois eles esto se constituindo contra uma hegemonia moral, contra um mundo
normalizado em que a heterossexualidade entendida como natural.

Dada essa complexidade, pensar a sade LGBT necessariamente remete para a utopia, que
a integralidade na ateno. A sade pensada nessa perspectiva h algumas dcadas,
desde a viso ampliada de sade postulada pela Organizao Mundial de Sade, em uma
estrutura bastante complexa, que envolve questes orgnicas, psicolgicas, sociais e cul-
turais. A partir do processo de redemocratizao, o governo brasileiro avanou bastante
na retrica dessa utopia, nesse ideal de cuidado, desde a Lei Orgnica da Sade, tendo
por marco fundante a prpria Constituio Federal de 1988, por meio da qual a ateno
integral passou a ser afirmada como um horizonte a ser perseguido. Tal utopia veio a ser
reafirmada, mais recentemente, com o Decreto n 7.508, de 2011, que instituiu uma lgica
de redes de ateno sade com base territorial nas chamadas regies de sade.

Dessa forma, foi possvel e ainda desafio articular ao SUS outras polticas pblicas, na pers-
pectiva da integralidade do cuidado. Se, de fato, assumimos os determinantes sociais da
sade como elementos fundamentais para reflexo sobre prticas de cuidado e as estrat-
gias a serem adotadas, necessariamente ser preciso considerar a interface da sade com a

38 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
educao, a assistncia social e o Direito (defensorias etc.). preciso uma ao mais incisiva
do Estado no reconhecimento de violaes e na tomada de medidas imediatas de reparao.
fundamental pensar a rede de ateno sade para alm dos trs nveis de assistncia do
SUS, mas prioritariamente, em uma lgica intersetorial no territrio de referncia.

O cuidado da pessoa LGBT adolescente depende, em muito, dessa intersetorialidade,


pois eles so mais vulnerveis ao rompimento de vnculos familiares, por exemplo. Dife-
rentemente de outros determinantes de violao de direitos, como o racismo, no caso
dos adolescentes LGBT, o ncleo familiar no necessariamente um espao de perten-
cimento identitrio. O adolescente LGBT vai ser um corpo estranho nessa famlia, um
corpo e uma subjetividade recusada pela famlia. Pensar, portanto, a qualificao dos
profissionais que atuam em casa abrigo, ou mesmo estratgias de especificao de casa
abrigo dirigidas a essa populao so de extrema importncia. Da mesma forma, pre-
ciso compreender que, muitas vezes, o pedido de ateno sade que a famlia faz para
a pessoa LGBT deveria ser entendida pelo Estado como uma vulnerabilidade violao
de direitos, como no caso das terapias de correo ou reverso da orientao sexual.

Na psicologia, h uma normativa, a Resoluo n 01/1999, que veta a patologizao


da homossexualidade, veta o tratamento de cura da homossexualidade. Contudo
sabido que muitas famlias procuram atendimento psicolgico para adolescentes na
lgica das terapias de reverso da orientao sexual ou cura da homossexualidade,
no intuito de prevenir a homossexualidade. como se a homossexualidade, a tran-
sexualidade ou a travestilidade fossem problemas a serem evitados e no elementos
constitutivos das subjetividades e identidades que devem ser protegidas conforme
prev o ECA, tal e qual implica reconhecer a garantia da autonomia e da dignidade
da pessoa humana. preciso, portanto, ter uma perspectiva ampliada dessa rede de
atendimento para que os profissionais de sade, dada a complexidade de cada situa-
o, possam recorrer a outras instncias no cuidado intersetorial, com aes de pro-
moo da sade e preveno de agravos evitveis.

Outro fator a ser considerado que, na adolescncia, podem se apresentar condies de


vida mais vulnerveis ao suicdio. Na psicologia, utiliza-se o conceito de passagem ao ato
para se referir a momentos em que as possibilidades de pensar e produzir sentidos psiqui-
camente so insuficientes diante dos conflitos que a vida apresenta, sendo que a passa-
gem ao ato surge como uma soluo precipitada e que torna o sujeito vulnervel a uma
srie de agravos, inclusive a atos suicidas. Adolescentes esto mais vulnerveis passagem
ao ato e isso ajuda a entender o alto ndice de suicdios entre adolescentes e jovens LGBTs.

O princpio da intersetorialidade no cuidado deve ser um eixo estruturante das prticas


de cuidado para adolescentes LGBT. Segundo os princpios do SUS, a promoo da sade
e a preveno de agravos evitveis deveriam ser predominantes, ao invs de apenas focar
em processos de adoecimento j consolidados e medidas de reparao. Nesse sentido,

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 39


o dilogo com a escola se faz fundamental. A famlia no ser necessariamente o princi-
pal canal de dilogo e de veiculao de informaes importantes ao incio de uma vida
sexual, seja ela heterossexual ou homossexual, ou mesmo espao para reflexes e expe-
rimentaes primeiras sobre modos de vestimenta e da escolha da apresentao social
de gnero. Por exemplo, muitas vezes, a pessoa adolescente est sozinha no processo
de iniciar a mudana na forma de vestimenta, de demandar ser reconhecida por outro
nome, no caso de adolescentes trans. Na maior parte das vezes, no a famlia o contexto
de maior proteo em relao a esses comportamentos, sendo a escola muito importante
no processo de acolhimento e acompanhamento.

A escola corresponsvel no marco legal junto s famlias na formao, na educao de


crianas e adolescentes. Muito embora algumas pessoas tenham reivindicado a primazia
do direito da famlia na educao, na famlia e na escola, no confundem o papel na educa-
o, na responsabilidade legal sobre crianas e adolescentes. A famlia tem autonomia para
transmisso, formao do sujeito com base em certos preceitos morais e religiosos. Essa
autonomia moral afirmada com um direito no apenas das famlias, mas tambm de ado-
lescentes. Pais e mes no detm posse de seus filhos, eles so responsveis pela garantia
dos seus direitos, implicando, por exemplo, o direito dignidade e ao livre desenvolvimen-
to da personalidade. Muitas vezes, adolescentes no tero os mesmos valores morais que
seus pais, podendo discordar de preceitos familiares. Nesse sentido, a escola apresenta uma
funo de ampliao do nicho de pertencimento social, de diversidade cultural e moral.
Quando a pessoa LGBT encontra homofobia e/ou transfobia em casa, na escola ela deveria
encontrar outros discursos que fortaleam a sua convico de que estes no podem ser fato-
res de violao, nem de seu direito dignidade nem de quaisquer outros direitos.

Por tudo isso, preciso fortalecer as iniciativas intersetoriais, como o Programa Sade e
Preveno na Escola e o Sade na Escola. preciso entender a escola como dispositivo
central na rede de proteo pessoa adolescente, fazendo, inclusive, articulaes com
a poltica de assistncia social. Muito embora seja esperado que todos os setores do
governo estejam sintonizados aos preceitos do ECA, a execuo das polticas pblicas se
faz de forma fragmentada.

Alm disso, a prpria utopia dos direitos humanos e dos direitos sociais vem sendo aba-
lada em funo de retrocessos que ocorrem na poltica pblica. Para adolescentes LGBT,
os efeitos da ofensiva fundamentalista na agenda nacional de direitos sociais so bastan-
te dramticos, vide a retirada do material educativo que seria distribudo para qualificar
a atuao dos profissionais da educao do ensino mdio no enfrentamento da homofo-
bia, da lesbofobia e da transfobia nas escolas. Nos ltimos anos, tambm ocorreu veto
veiculao de uma campanha de preveno, em rede nacional de televiso, voltada para
jovens homossexuais sobre a epidemia do HIV, num contexto de aumento dos ndices
de HIV justamente entre jovens e adolescentes. Tal fato representa um retrocesso na
poltica pblica pela qual o Brasil havia se tornado referncia mundial.

40 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
No que se refere ao processo transexualizador, h uma srie de limitaes nos servios
ofertados nos centros de referncia. Primeiramente, pelo vis biomdico, de psicopatolo-
gia, de doena mental, que organizou a oferta de servios. Alm disso, h uma nfase na
ateno especializada em detrimento dos processos de cuidado de ateno bsica, cen-
trada em procedimentos mdicos e condicionando dimenso mdica outros servios,
como os de assistncia social e psicolgicos. So potencialmente excludas dos servios
as travestis e as pessoas que no se enquadram nos critrios mdicos diagnsticos, assim
como adolescentes LGBT em funo da idade civil. Ainda que haja restries da autono-
mia civil na tomada de decises irreversveis, como procedimentos plsticos de alterao
da anatomia sexuada, existe, h algum tempo, demanda por atendimento especializado
para adolescentes trans, inclusive para apoiar processo de significao de si. O dilogo, em
rede, muito importante, pois os adolescentes esto a com suas demandas, e no vo
deixam de existir porque a poltica pblica impem barreiras, legais ou epistemolgicas.

Os pesquisadores, os trabalhadores e os gestores devem escutar e reconhecer as de-


mandas destes sujeitos de direitos, conhecendo e respeitando sua gerao, pois as mu-
danas geracionais no ltimo sculo tm trazido transformaes socioculturais muito
rpidas. Ainda, h muitos estudos sobre homofobia e transfobia nas escolas da edu-
cao bsica e muito poucos no contexto das universidades. A universidade tambm
um espao de pertencimento institucional que muitos adolescentes e jovens integraro
e para muitos ela ser o primeiro espao de liberdade. Precisamos olhar tambm para
esses espaos para avanarmos na garantia de direitos.

ADRIANO COSTA

H um grande guarda-chuva na sigla LGBT, mas, em se tratando do dilogo com profis-


sionais de sade, preciso observar as especificidades desses adolescentes. No trabalho
da Regina Facchini, em que ela versa sobre a sopa de letrinhas LGBT, h um conjunto
enorme de categorias, mas precisamos olhar suas especificidades. As experincias de
sexualidade dos sujeitos no so unssonas.

Contexto da sade no Brasil. H um princpio muito forte das questes de gnero calcadas
no sistema binrio de que existe um jeito especfico de ser homem e de ser mulher. A po-
ltica de sade que no esteja pautada pelas especificidades dos sujeitos ao se identificar
um homossexual masculino ser atribuda a ele um conjunto de representaes da sexua-
lidade masculina. No caso do travesti, rapidamente se imagina que suas relaes sexuais se
do com homens. Mesmo quando os sujeitos so aceitos, eles s o so dentro de uma nor-
ma e, sistematicamente, aproximada a uma definio fixa do que ser homem ou mulher.

Outro ponto que no podemos esquecer quando falamos da sade LGBT, seja em se
tratando de HSH, travestis, ou transexuais, so sujeitos que ganham evidncia na sade

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 41


a partir da poltica de HIV/Aids, ou seja, a partir de uma doena. Jovens no usufruem
dos servios de sade; difcil encontrar jovens nas unidades bsicas de sade (UBS). A
estratgia de sade da famlia no visualiza o jovem, limita-se a uma sade reprodutiva
e mantm a percepo de famlias heteronormativa. Por outro lado, observa-se que os
jovens, cada vez mais cedo, esto no apenas descobrindo a sexualidade LGBT, mas se
assumindo, se expressando nos espaos pblicos diferentemente de geraes anterio-
res. Hoje em dia, a vivncia homossexual est muito mais presente nos meios de comu-
nicao que chegam com imensa velocidade aos adolescentes, no apenas na internet,
mas tambm na TV e no cinema. Para alm disso, existem os festivais de cinema LGBT,
as paradas de visibilidade e outros eventos de grande repercusso miditica. Vrios dos
direitos conquistados nos ltimos 20 anos esto tambm associados a essa visibilidade.

Boa parte das pesquisas sobre LGBT est no campo do HIV e o que temos que as pri-
meiras relaes entre HSH so clandestinas e no envolvem uso de preservativos, muitas
vezes, por no se darem em locais de difcil negociao do preservativo. Bem, se os adoles-
centes no esto no servio de sade, onde eles esto? Na escola. O Programa de Sade
na Escola, que aborda desde as questes de obesidade, altura, capacidade de enxergar
at HIV, desconsidera toda a parte de direitos sexuais e reprodutivos. Muito embora os
Parmetros Curriculares Nacionais (PCNs) apontem os temas transversais, entre os quais
a sade seria um deles. A escola o ambiente de formao do sujeito e, muitas vezes, ao
invs de desconstruir preconceitos, de promover a afirmao das vrias identidades, ela
acaba por reforar os esteretipos. Os PCNs so importantes, pois, para alm dos temas
transversais, podemos ter um professor como mediador. O professor no pode opinar, im-
primir seus valores, mas ele pode levantar o debate e provocar a reflexo entre os alunos.

A homofobia um desses temas e sobre o qual importante se atentar para os modos


como os discursos so produzidos e como as instituies reverberam esses discursos.
Ora, se o Estado brasileiro homofbico, a sade e a escola tambm sero. No pos-
svel negar que a colonizao do pas foi extremamente machista, patriarcal, racista e
homofbica e desconstruir tudo isso leva tempo. preciso, portanto, plantar sementes
para que outras geraes possam colher. So processos longos, que vo em forma de on-
das de avanos e de retrocessos. Muitos falam das ondas conservadoras, mas tambm
h aqueles que tentam quebrar as ondas.

De modo geral, os temas transversais so todos tratados do ponto de vista do problema,


como a gravidez na adolescncia, a preveno s DST/HIV/Aids e a orientao sexual. Por
essa razo, as temticas devem ser includas nas aes programadas da escola. As palestras
que comumente ocorrem nas escolas limitam-se s discusses sobre preveno, e no se
trata de sexualidade, nem de gnero como se fosse possvel discutir preveno de HIV/Aids
sem tratar das questes de gnero e sexualidade, de prazer de subjetividade.

Para alm das aes programadas, h tambm aquelas isoladas do cotidiano e nas rea-
lidades das escolas, aes que ocorrem ao acaso, pois os sujeitos LGBT esto na escola

42 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
tensionando os modelos. A travesti ou transexual que pede para usar o banheiro fe-
minino, por exemplo, provoca a escola a lidar com essa especificidade. A direo pode
aproveitar esse momento e construir reflexo juntos aos alunos e profissionais, ou no.
Paulo Freire nos ensinou que a metodologia deve ser a do questionamento reconstruti-
vo. Devemos reconstruir junto com os alunos as solues. Se as meninas cisgnero no
permitem as trans utilizarem os banheiros femininos, preciso ouvir delas suas razes.
As escolas, no entanto, preferem disponibilizar o banheiro dos professores a abrir uma
discusso conjunta, no promovendo o debate pedaggico.

Por fim, quero lembrar a importncia de educao permanente com as equipes da aten-
o bsica para incorporar novos temas. O usurio passa por vrios profissionais at
chegar ao mdico e todos eles devem estar sensibilizados. Mesmo havendo normativas,
portarias, se no houver profissionais sensveis na ponta, no resolve. A ateno bsica
precisa estar preparada para receber esses sujeitos.

PRINCIPAIS PONTOS

A intersetorialidade, muito mencionada, diz respeito capacidade de arti-


culao entre vrios setores em torno da composio de uma agenda, um
servio, uma poltica comum. Tendo a poltica de sade a misso de ofere-
cer um cuidado integral aos sujeitos, fundamental articular-se a outros
servios especializados, como da assistncia, da educao, da justia, para
garantir a proteo e apoiar os adolescentes frente s violncias e aos agra-
vos sade que decorrem de sua orientao sexual e identidade de gnero.

O sofrimento mental entre adolescentes aparece como fator preponderan-


te para o cuidado da sade com foco na sexualidade, tendo em vista que a
adolescncia enfrenta um desafio de ordem psquica bastante intenso, em
funo das vrias alteraes nos corpos e tambm das relaes sociais cuja
presso de determinados padres pode causar sofrimento.

Os profissionais de sade tm severas deficincias em sua formao no


que concerne ao atendimento em sexualidade. Por essa razo, motivaes
religiosas e valores morais permeiam a avaliao e os cuidados de sade
de adolescentes. Entre os principais motivos pelos quais os adolescentes
procuram os servios de sade, destacam-se depresso, isolamento social,
ideao suicida, defasagem e abandono escolar, violncias fsicas e sexuais,
abuso de lcool e infeco de HIV.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 43


Parte 2
INICIATIVAS PARA ATENO DE SADE DE ADOLESCENTES

45
1. O Adolescentro Luiz Fernando Marques

O Adolescentro um centro especializado em adolescentes (de 10 a 18 anos de idade


incompletos), no qual oferecida uma ateno integral apoiando o desenvolvimento
com foco na sade mental de acordo com as potencialidades. Utilizando de uma aborda-
gem biopsicossocial e multidisciplinar, os profissionais participam do plano teraputico e
definem juntos a melhor forma de tratar as demandas trazidas. So oferecidas consultas
mdicas, avaliao psiquitrica, hebiatra, neurologia, psiquiatria e ginecologia. H tam-
bm profissionais de psicologia, de nutrio, do servio social, da terapia ocupacional,
da enfermagem, da fonoaudiologia, da farmcia e da odontologia.

Parcerias. H um conjunto de parcerias com servios da Secretaria de Educao e com


equipamentos sociais de outras secretarias do governo local, bem como os estabeleci-
mentos acadmicos. No Adolescentro, contamos sempre com a presena de estudantes
de graduao e de profissionais que esto em formao, residncia ou estudos para
mestrado/doutorado.

Os servios. Os adolescentes no so avaliados isoladamente, os pais ou responsveis


tambm so chamados. H casos em que o adolescente no consegue vir ao centro e,
ento, o atendimento se inicia pelos pais/responsveis. O principal programa o de vio-
lncia sexual, que atende s vtimas e aos familiares. Tambm so oferecidos assistncia
e tratamento a adolescentes e seus responsveis com transtornos de dficit de ateno
depresso, autismo, dficit cognitivo, agressividade, tentativa de suicdio, automutila-
o, conflitos com a sexualidade e dependncia tecnolgica. So feitos diagnsticos e
prescritos os medicamentos necessrios, e oferecida conjuntamente a psicoeducao
dos pais. Assim, eles podem trabalhar as questes de como aprender a tratar e se infor-
mar em relao ao cuidado especfico que o filho possa precisar.

A chegada. A demanda espontnea. Entretanto h tambm encaminhamentos vindos


de outros servios de sade, de escolas, da justia, dos conselhos tutelares e de profis-
sionais privados. Todas as pessoas so atendidas no perodo em que chegam, por meio
de uma entrevista inicial. Esta entrevista feita por um profissional de nvel superior, e,
nesse espao de escuta, so dadas as orientaes iniciais e feita a classificao de risco
e prioridade para ento efetuar a entrada do adolescente no sistema, onde e quando.
Posteriormente, agendada a entrada e/ou consulta. Nos casos graves, o agendamento
imediato. Em casos de tentativas de suicdio, antes de entrar no grupo, feito encami-
nhamento para o psiquiatra.

Os grupos de entrada so indicados para casos de vivncia de violncia e demandam


um olhar todo especfico. Os adolescentes que chegam ficam em um grupo com outros
adolescentes e so observados por trs profissionais. Simultaneamente, em outra sala,
feito um grupo com os pais/responsveis. Dessa forma, o relato do adolescente e a sua

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forma de interagir so obtidos ao mesmo tempo das queixas dos pais. Aps duas horas
de durao do grupo, os profissionais renem-se e discutem qual a percepo que se
tem e qual o melhor encaminhamento para cada caso.

Os grupos de processos educativos voltados para adolescentes com TDH e dficits cog-
nitivos trabalham dificuldades escolares, psicoeducao e desenvolvimento de autono-
mia e de habilidades para a vida. Os espaos de dilogo e a expresso jovem promovem
a interao, a comunicao, a autonomia, a autoestima, a formao, os vnculos e os
aspectos da integrao social como construo de resilincia e empoderamento desses
adolescentes. H tambm o grupo de tcnicas criativas com espaos de expresso e
produo artstica para adolescentes e profissionais, para alm de um grupo para apren-
dizado e desenvolvimento de materiais com os adolescentes, investindo em criatividade,
expresso, comunicao de ideias e emoes.

O grupo de educao nutricional faz acompanhamento de distrbios metablicos e


erros alimentares, prevenindo doenas e promovendo a incorporao de bons hbitos
alimentares, como o uso racional, a manipulao, a higienizao e a preparao dos
alimentos. A assistncia social promove a garantia de direitos aos adolescentes em risco
social, atuando na articulao com outras redes da rea social, como a escola, os espor-
tes e os estgios. O grupo de conflitos familiares busca resgatar a autoridade dos pais
na relao com os filhos, criando um canal de comunicao mais amoroso. Em parceria
com a famlia, busca-se o fortalecimento das competncias na educao para o desen-
volvimento saudvel de seus filhos.

O Programa de Ateno Violncia o PAV Caliandra trabalha a superao das situa-


es de violncia e previne consequncias, como o uso abusivo de drogas, gravidez inde-
sejada, depresso e transtornos ps-traumticos. O PAV destina-se ao acompanhamen-
to de comportamentos sexuais de risco e vtimas de violncia sexual e seus familiares.
Muitas vezes, os pais no se do conta ou no esto conseguindo perceber que quem
est violentando aquela filha um vizinho, um tio ou um namorado. Essa uma questo
muito delicada e o prprio adolescente tem dificuldades de reconhecer a situao como
sendo uma violncia sexual. Muitas vezes, a violncia sexual reduzida penetrao,
porm no h a necessidade de haver contato fsico para que se caracterize uma violn-
cia sexual com grandes consequncias.

A diversidade sexual abordada tambm em grupo junto a temas relacionados a se-


xualidades e gneros, com o intuito de empoderar adolescentes LGBT para o enfrenta-
mento de situaes de vulnerabilidade individual e social. O trabalho visa compartilhar
vivncias e elaborar experincias nos planos individuais ou coletivos de sofrimento
e de travessia do sujeito que sofre ao sujeito agente de transformao poltica. Alguns
adolescentes chegam ao servio em situao muito crtica, de forte isolamento social.
O sofrimento, em funo do estigma da discriminao, trabalhado terapeuticamente

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 47


com os jovens LGBT. Filmes, poesias, depoimentos so recursos comuns para iniciar uma
discusso. Os temas so problematizados e eles vo elaborando as suas questes inter-
nas conduzidas por trs profissionais de trs formaes diferentes. Para esse tema no
havia um grupo de pais em funo do constrangimento que pode causar. Os pais rejei-
tam ou tm muita dificuldade em falar sobre a sexualidade dos filhos. Contudo comum
a chegada de pais em sofrimento grande, por vergonha social da homossexualidade dos
filhos. Os conflitos familiares, muitas vezes, somam-se a frequentes situaes de abuso
e desqualificao no ambiente escolar. Quando voc v uma travesti na rua fazendo cal-
ada6, geralmente foi o que lhe sobrou porque a discriminao comeou l na escola, l
na famlia, quando assumiu atitudes que no se encaixavam nos padres heterossexuais,
o percebido como normal.

Os principais desafios na ateno integral sade no contexto scio, poltico e cultural


em que vivemos so o fundamentalismo religioso e o conservadorismo poltico se fir-
mando nos discursos de boa parte da populao. A reproduo desses discursos, a pola-
rizao de posies, a intolerncia e a cultura de dio so muito fortes. Por outro lado,
vem ocorrendo um aumento da visibilidade e da defesa de direitos das minorias. Nos
casos em que a questo religiosa muito forte, feito um esforo de explicitar as evi-
dncias mdicas e de sade para que os pais compreendam a importncia de lidar com
a sexualidade dos filhos. Por essa razo, tambm so feitas consultas individuais. Com
isso facilita-se a elaborao das vivncias trazidas no grupo, a abordagem das dimen-
ses de enfrentamento a violncias. Outro ponto deteco e manejo de sofrimento
psquico, esse imenso sofrimento psquico. Muitas das pessoas aparecem mutiladas, j
tem ideao suicida, j tiveram tentativas de suicdio. Na referncia, h profissionais de
servio acolhendo jovens e responsveis e triando situaes de adoecimento e transtor-
nos. Esses profissionais encaminham-nos para atendimentos necessrios, dentro e fora
do servio, podendo ir e voltar a determinado especialista conforme seja necessrio.

Outra dificuldade a aceitao nos servios de sade. Entre os profissionais, exis-


tem preconceitos, desconhecimentos e conflitos. Quem trabalha com sexualidade e
com drogas precisa ter essas questes resolvidas consigo para evitar normatizaes
e moralizaes sobre as prticas. Contudo perceptvel o despreparo e a pouca sen-
sibilidade dos profissionais para o atendimento desse grupo especfico. Normas so
instauradas e remdios so prescritos como consequncias desse lapso na formao
profissional. A questo da hormonioterapia, por exemplo, torna-se um problema na
medida em que endocrinologistas desconhecem as especificidades dessa populao.
Existem locais para aprender, existem servios que esto atentos a essas questes.

6
Fazer calada uma gria utilizada para definir a prtica de prostituio de rua.

48 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
Para mapear as demandas especficas, foram feitos grupos focais com o Ibrat e a ANAVTrans7.
A principal demanda foi sobre o nome civil, seguida da hormonizao. A cirurgia apareceu,
mas no como uma prioridade. Chamam ateno as queixas de que o sistema de sade no
reconhece, no absorve, no d importncia a estas questes.

A lgica da sade identificar doenas, para tratar sintomas. Ento quando se trata de
questes que fogem regra, em que a prescrio de um comprimido no vai resolver,
fica muito difcil. preciso entender que a pessoa LGBT no tem uma doena, e que o
sistema de sade no inclusivo. Para uma ateno sade que aborde as pessoas em
seus aspectos integrais, necessrio associar aos equipamentos de sade os da assis-
tncia social, da educao e do sistema de justia.

Por fim, esses servios especializados em ateno populao LGBT podem atuar matri-
cialmente com outros servios da ateno bsica, da rede de educao e dos conselhos
tutelares. preciso dar esse salto: da ateno especializada para a ateno bsica.

2. O ambulatrio transdisciplinar de identidade de gnero e


orientao sexual do Hospital das Clnicas (USP) Saulo Ciasca

Este ambulatrio especializado em atendimento de transexuais. Pessoas travestis tambm


vo l, a gente tambm atende, mas, quando chegam na fase adulta, muitas vezes, elas so
encaminhadas para o Ambulatrio de Sade Integral para Travestis e Transexuais porque o
nosso ambulatrio tambm faz o acompanhamento cirrgico e, muitas vezes, a pessoa tra-
vesti no quer fazer algumas cirurgias, ento no continuam no nosso ambulatrio.

Antes de tirar as pessoas das caixinhas, ns precisamos coloc-las em caixinhas.


A primeira o sexo biolgico. A pessoa pode ser macho, fmea e no ter sexo. Pode ser
homem, mulher ou nenhuma. A segunda do papel de gnero, que como a pessoa se
expressa a partir de sua aparncia. Ela pode ser masculina, andrgina, feminina ou no
binria. A terceira, a orientao sexual, refere-se atrao sexual do sujeito em termos
de heterossexualidade, bissexualidade, pansexualidade e homossexualidade. A orienta-
o sexual relaciona-se aos desejos de intimidade e sensibilidade dos sujeitos.

O adolescente, muitas vezes, chega ao ambulatrio querendo se entender, querendo se


descobrir, se conhecer, se compreender diante tantos termos e normas. O primeiro exer-
ccio verificar em qual caixinha que ele tenta se colocar para depois desconstruir isso

7
A sigla Ibrat diz respeito ao Instituto Brasileiro de Transmasculinidade e ANAVtrans a Associao do Ncleo de
Apoio e Valorizao Vida de Travestis, Transexuais e Transgneros do Distrito Federal e Entorno.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 49


e reconstruir junto com ele. um processo que parece complexo, mas um exerccio
que mobiliza pouco a indefinio do momento da adolescncia.

A disforia de gnero um termo importante, pois o ambulatrio trata de pessoas que


chegam com esse diagnstico. Termo cunhado pelo Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais, no se refere doena, mas a um sofrimento associado a questes
de gnero. O sofrimento pode ser um processo que se inicia na infncia e progride insi-
diosamente, ou no, at a adolescncia. A identificao com um gnero diferente do de-
signado no nascimento pode causar sofrimento ou no. A famlia determinante nesse
processo, se ela aceita ou rejeita, se se dispe a lidar com essa questo, as circunstncias
que delimitam ou interferem nos graus de sofrimento do processo.

A puberdade costuma marcar a noo de no pertencimento ao gnero com o qual


a pessoa se identifica. nesse momento da vida, durante o desenvolvimento sexual
secundrio, que as caractersticas sexuais ficam mais evidentes e a no identificao
com essas marcas corpreas pode resultar em sofrimento e outras complicaes. A
revelao de marcas sexuais nesse estgio torna impossvel as fantasias de ser do sexo
oposto que so bastante comuns na infncia. H crianas que rejeitam, desde mui-
to cedo, os marcadores relacionados ao sexo do nascimento. Nomes, roupas, cortes
de cabelo, costumam indicar essas rejeies e desejos. Quando essas crianas perce-
bem que, por exemplo, o pnis no cair naturalmente, surge uma grande frustrao.
E justamente na puberdade que a busca pela transformao definitiva tem incio.
Nesse momento, as experincias sociais podem ser marcantes e destrutivas. Podem
acontecer automutilao, depresso, ansiedade, suicdio, abuso de drogas, transtorno
alimentar, comportamento sexual de risco, recluso social e transgresso de normas
sociais. Havendo compreenso familiar, as experincias podem ser respeitosas e cons-
trutivas. No existem regras ou padres relacionados aos sofrimentos e dificuldades,
mas eles so bastante comuns.

A busca por mudanas corporais pode dar incio ao uso desregrado de hormnios e
at mesmo procura por cirurgias. As adolescentes trans sempre que se veem com um
pelinho no rosto elevam as doses hormnios em 20 vezes para que o pelo caia. Tomam
os chamados bolo de hormnios. Soma-se s questes corporais o imediatismo pecu-
liar dos adolescentes. Nessa fase, qualquer problema precisa ser resolvido instantanea-
mente, o que gera ainda mais conflitos. No acompanhamento desses adolescentes, so
seguidas diretrizes da World Professional Association for Transgender Health (WPATH) e
realizadas intervenes psicolgicas, pscioterpicas e psiquitricas para possveis trans-
tornos associados, como depresso, automutilao e ansiedade. importante destacar
que no entendemos a transexualidade ou a disforia de gnero como doenas passveis
de tratamento. A disforia s deve ser entendida como transtorno a partir do momento
em que a pessoa sofre por isso. Acontece, muitas vezes, de a pessoa resolver a prpria
disforia de gnero dentro do processo de psicoterapia.

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A disforia de gnero no se resolve com a cirurgia. Por vezes, a indicao para a cirurgia
justamente a pessoa no sofrer mais com a disforia de gnero, pois a angstia exces-
siva em relao ao gnero e ao corpo pode no ser eliminada aps o procedimento
cirrgico. A disforia e seus conflitos s se resolvem a partir do contato da pessoa com a
sua prpria realidade e o desenvolvimento de habilidades para lidar com essas questes.
Muitas adolescentes chegam ao ambulatrio querendo a cirurgia de imediato: estou de-
primida, preciso namorar, meu namorado s me aceita se eu operar e tiver uma vagina.
So sempre orientadas a esperarem um pouco e refletirem sobre as razes pelas quais
desejam uma cirurgia.

Existem as intervenes sociais e as fsicas quando necessrias e desejadas. As interven-


es fsicas podem ser reversveis (de bloqueio ao incio da puberdade atravs de agonistas
ou outros hormnios); parcialmente reversveis (com hormonioterapia) e irreversveis (ci-
rurgia). Quando a criana completa seus 10 anos de idade e h forte certeza ou indicao
que essa criana ser trans, comum postergarmos a puberdade com um bloqueio at
ganhar tempo pra criana amadurecer e se compreender melhor. Durante a adolescncia,
possvel fazer a hormonioterapia cruzada orientada ao gnero que a pessoa deseja. As
cirurgias, irreversveis, s podem ser feitas a partir de 21 anos. importante encorajar a
pessoa a considerar alternativas cirurgia de redesignao sexual (CRS). Isso no significa
orientar as pessoas a no operarem, mas provocar questionamentos, reflexes mais pro-
fundas sobre as genitlias, seus significados e usos. Perguntas sobre a vida sexual, uso do
pnis so feitas para alm da explicao de como feita a cirurgia para transformao em
uma vagina. A parte neurolgica continuar a mesma, ento preciso orientar sobre o
prazer e o orgasmo. Por outro lado, h casos em a cirurgia muito importante. H pessoas
que possuem a sndrome do membro fantasma, homens trans relatam que foram urinar
e sentiram a falta fsica do pnis, pois tem uma representao corporal ou imagtica do
pnis muito intensa. Nesses casos ns indicamos a cirurgia.

O primeiro passo para a cirurgia uma psicoterapia de grupo. Essa fase compreende um
momento de reconhecimento e informaes sobre os limites da cirurgia e suas conse-
quncias. Nesse estgio, feita a consolidao diagnstica, ou seja, uma excluso dos
diagnsticos diferenciais. Ressaltando sempre que se trata de uma cirurgia de alto risco:
45% de risco de complicao. A pessoa precisa estar preparada para esse risco.

Existe um projeto de lei8 que extingue a necessidade dos diagnsticos e outros atendi-
mentos para realizao das cirurgias. Essa mudana legal muito sria e complicada,
pois o processo da cirurgia absolutamente complexo, ningum dorme Maria e acorda
Joo. um processo no qual a pessoa precisa ser acompanhada. Outra complicao

8
O Projeto de Lei n 5002/2013 Lei de Identidade de Gnero, proposto pelos deputados Jean Wyllys (Psol/RJ)
e Erika Kokay (PT/DF).

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 51


legal a necessidade de dois anos de terapia obrigatria. Porm comum a chegada
ao ambulatrio de pessoas maduras, resolvidas, e elas tm de esperar em terapia para
conquistar a sonhada cirurgia.

A segunda etapa para a cirurgia a hormonioterapia. Essas intervenes so discutidas


com os pais do adolescente e visam possibilitar ao usurio uma vivncia real no gnero
desejado. Muitas pessoas acham que a cirurgia a responsvel por delimitar o gnero
sendo que outras mudanas corporais alm de reversveis so mais visveis socialmen-
te. A preciso diagnstica imprescindvel para o sucesso da cirurgia e a satisfao do
usurio, quando um diagnstico realizado, se observa algum fato, ou fenmeno que
precisa de alguma interveno mdica ou de outra natureza. E isso no significa doena.
Para evitar intercorrncias, arrependimentos, procedimentos cirrgicos desnecessrios
ou causadores de leses irreversveis, a pessoa orientada a experimentar mudanas
graduais de papel de gnero trabalhando aos poucos suas relaes sociais. No caso do
adolescente, importante se relacionar na escola e aprender a lidar com questes com-
plexas, como a diviso dos banheiros.

Obtido o diagnstico preciso e constatada a necessidade de cirurgia, todos os procedi-


mentos cirrgicos, incluindo as cirurgias de adequao de caracteres secundrios so rea-
lizadas (no prprio HC). Retirada do pomo de ado, alterao das cordas vocais, implantes
de seios, implantes de pelos e depilao so cirurgias que alteram outras marcas de g-
nero impressas nos corpos. Os benefcios dessas modificaes so a reduo do estresse
causado pelo meio social, diminuio dos riscos de morbidades associadas e possibilida-
de de exercer a identidade de gnero na ntegra, como a pessoa realmente se sente.

importante enfatizar que todos os procedimentos e processos so realizados com a


presena dos pais e dos especialistas no assunto. A equipe formada por mdico, psi-
quiatra, assistente social, ginecologista, endocrinologista, psiclogos, psicodramatistas,
psicanalistas, terapeutas de famlia e neuropsiclogos. Existe tambm um espao reser-
vado para o acompanhamento. Nesse espao, esto adultos aguardando cirurgias, pes-
soas operadas, pessoas que no fecham os critrios de transsexualidade (pessoas no
binrias, as pessoas agneras), pessoas que querem operar, pessoas com transtornos de
personalidade que imbricam problemas com o gnero. Nesses casos de dvidas, entre a
confirmao da transsexualidade e os limites de personalidade (borderlines), as pessoas
permanecem no ambulatrio por mais tempo.

Se, por um lado, h grandes dificuldades para contratao de pessoal, para aquisio de
material, seja pela falta de verba, seja pela vontade poltica, por outro lado, o interesse e
a dedicao dos colaboradores so imensos. H tambm equipes de voluntrios cuja se-
leo rigorosa para assegurar o bom atendimento. O mais relevante agora consolidar
as mltiplas perspectivas do fenmeno e firmar a importncia do diagnstico mdico,
ainda que sejam necessrios termos mais adequados.

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3. Programa Sade na Escola Danielle Crus

O Programa Sade na Escola (PSE) uma poltica nacional que surgiu em 2007. O PSE
um programa forte, desenvolvido em articulao dos Ministrios da Sade e Educao.
Ele potencializa e apresenta novos caminhos para aes j consolidadas nos mbitos da
sade e educao. Pode-se dizer que o PSE um grande articulador, um catalisador dos
servios de sade e educao no territrio nacional.

Na ltima adeso, em 2014, os municpios decidiram quais as escolas seriam partici-


pantes. Organizado em trs componentes bsico, o PSE centraliza, em cada um deles,
algum aspecto relativo sade. O Componente 1 alinha as avaliaes das condies de
sade por meio de prticas clnicas, pesagem, aplicao utpica de flor, testes de Snel-
len de acuidade visual. O Componente 2 atua na promoo da sade sexual e preveno
de doenas pela educao para sade reprodutiva e preveno de DST/Aids. O terceiro
Componente dedicado formao e instrumentalizao dos profissionais do PSE para
atuao plena no programa.

Hoje, muitas escolas implementam o PSE de forma conservadora. Palestras e outras ati-
vidades no alcanam as reais dimenses elaboradas para as questes de sade sexual
e reprodutiva. Os municpios no propem grandes iniciativas para a capacitao dos
profissionais e no investem no potencial da integralidade do cuidado, da educao in-
tegral em tempo integral.

Ainda assim, os resultados do PSE so fantsticos. um dos programas de maior cober-


tura populacional, dentro do Ministrio da Sade. No territrio, 86% dos municpios
fazem parte do programa. So 78 mil escolas, mais da metade das escolas pblicas do
pas, totalizando 18 milhes de alunos. O PSE tem uma potncia de alcance e uma capi-
laridade imensa para qualquer nvel de gesto: federal, estadual ou municipal. Tambm
pode ser considerada uma pauta simptica aos interesses dos municpios e dos estados,
pois h uma adeso de 100% nos municpios.

Quais os impactos do PSE? O Ministrio do Desenvolvimento Social e Agrrio (MDSA)


acompanha as condicionalidades do Programa Bolsa Famlia, e as escolas com maio-
ria de beneficirios (mais de 50%) desse programa tem prioridade no acesso ao PSE. O
acompanhamento do MDSA indica que essas escolas tm um ndice de 52% de evaso
escolar por motivos de sade (familiar, do prprio jovem ou criana, gravidez na adoles-
cncia). Na ausncia de pesquisas mais aprofundadas, esses dados nos levam a pensar
nas possveis correlaes e falhas do PSE.

A frente de apoio didtico e tcnico para o desenvolvimento das aes do programa


inclui, por exemplo, as questes da alimentao saudvel, a epidemia de Zika vrus
dentre outras variadas aes educativas. O PSE cumpre papel vital na sistematizao

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 53


de contedos sobre sexualidade a serem utilizados e abordados por profissionais nos
municpios. No programa, a sexualidade deve ser percebida como eixo essencial na
formao integral dos educandos.

De acordo com o programa, as horas adicionais da jornada letiva so completadas com


atividades de artes, reforo escolar, entre outros assuntos que esto fora do currculo
tradicional, mas so importantes para formao do aluno. A sexualidade tambm pode
entrar nesse rol de atividades na medida em que promove a formao do sujeito nos
nveis de sade e educao.

preciso levar o PSE para outros espaos. A escola deve ser o territrio prioritrio, mas
ele deve acontecer em muitos outros espaos. Existem grupos de trabalho intersetoriais
formados nos governos federal, estaduais e municipais. A integralidade atribuda edu-
cao no Programa Mais Educao (MEC) precisa se ligar integralidade do cuidado do
PSE e essa conexo ocorre por meio dessas amplas redes de governana.

Existem vrios atores no coletivo tcnico do Programa, oriundos de diferentes espaos


incluindo organismos internacionais. Tem sido feito o reconhecimento e a identificao
das potencialidades de cada ator nesse programa para fazer um mapa de inter-relaes
e aproveitar ao mximo o que disponibilizam esses parceiros.

Quais so as outras contribuies possveis do PSE? A apresentao primeira do pro-


grama traz vrias potencialidades desde a questo da capilaridade at a produo, da
disponibilizao e da sistematizao de material didtico, at os espaos de governana.
So potencialidades que podem e devem contribuir com essa questo que perpassa a
mesa. Quando a oficina lana a palavra equidade no SUS na dimenso da sexualidade,
de adolescentes e jovens, a discusso lanada para a estratosfera, o termo equidade
assume uma dimenso bastante ampla. A equidade no PSE dependente de nuances
e elementos que o programa traz na sua formao e que so simultaneamente desafio,
angstia, inovao e reflexo.

Um olhar filosfico essencial para o entendimento do PSE. Como uma brincadeira com
a matrioska9, possvel decompor o PSE em mltiplas dimenses. Essa desmontagem
chega a um ponto nico: a ideologia. No existe escola sem ideologia, no existe sade
sem ideologia. O modelo hegemnico de sade atual, centrado na figura de mdicos, hos-
pitais, medicamentos, possui forte ideologia que torna difcil escapar desses paradigmas.
Esse modelo ideolgico implica uma ideologia do prprio corpo. Ao longo do sculo XX,
foram forjadas diversas ideologias do corpo tais como: o corpo trabalhador na poca Ge-
tlio Vargas, o corpo atltico e nacionalista da ditadura militar. Hoje, a ideologia do corpo

9
Bonecas russas que se encaixam umas dentro das outras.

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no Brasil muito pautada em princpios religiosos. Essas questes de ideologia e todas
as outras so parte componente dos atores e polticas que o PSE envolve e desenvolve.

Antes de estabelecer os objetivos e as intencionalidades do PSE, preciso refletir sobre


intencionalidade da educao, a intencionalidade da sade e avaliar como combin-las.
Nesse sentido, oferecer maior liberdade aos municpios para estruturao do progra-
ma a partir das necessidades locais fundamental. Existe um campo de convergncia
e de entendimentos e conhecimentos mnimos, mas as perspectivas sobre o PSE so
mltiplas a partir dos saberes e prticas de cada rea, nesse momento se do os xitos
e fracassos tambm. A sade, por exemplo, costuma vislumbrar a educao de forma
utilitarista e, por vezes, restringe-se s aes simples e a campanhas de vacinao em es-
colares. O PSE precisa lidar e calibrar as diferentes perspectivas, expectativas e objetivos.
Essa multiplicidade se d em torno de um eixo transversal: os direitos constitucionais de
acesso sade e educao. A educao associada sade libertadora, promissora e
instrumentalizadora. O PSE prope-se a articular conhecimentos que aprimorem a po-
tencialidade de vida dos sujeitos: informaes sobre proteo, processos de sade e de
adoecimento, entre outros.

A ampliao e o aprimoramento desse acesso sero responsveis pela insero do PSE


em uma rede de proteo social. importantssimo refletir ainda sobre o fortalecimento
das iniciativas de formao dos profissionais envolvidos no PSE. Para que o programa
seja efetivo, esses profissionais necessitam de conhecimentos que os deixem seguros.
Outro ponto importante so as campanhas. O PSE necessita de estudos que identifi-
quem sua efetividade e suas lacunas para subsidiar decises polticas, alm de estrat-
gias para acolher demandas dirias que afetam os objetivos do programa. A percepo
minuciosa das demandas fundamental nesse processo. Por fim, ainda preciso pensar
sobre o fomento e o apoio do protagonismo juvenil por meio de desenvolvimento e
oferecimento de metodologias ativas. Na sade e na educao, esse protagonismo
bastante enfatizado, mas existem limites na operacionalizao.

4. Viva: o sistema de vigilncia de violncias e acidente


Renata Sakai

O objetivo do Viva conhecer a magnitude e a gravidade das violncias por meio da


produo e da difuso de informaes epidemiolgicas, para definir polticas pblicas de
enfrentamento como estratgias e aes de interveno, preveno, ateno e proteo
para as pessoas em situao de violncia. Nesse sentido, busca-se identificar e monito-
rar os casos de violncia notificados. So caracterizados e monitorados os perfis da vio-
lncia, os fatores de risco e proteo e as reas de maior vulnerabilidade. A partir desses
diagnsticos, o Viva realiza encaminhamentos para as redes de ateno e proteo e os

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 55


quais so monitorados. Essas aes permitem aprimorar a implementao de polticas
pblicas de enfrentamento s violncias e promoo da paz.

Violncia um problema de sade no somente porque as vtimas recorrem ao siste-


ma de sade, mas algo mais amplo que isso. A definio adotada da OMS (2002),
que delimita violncia como o uso da fora fsica ou do poder real em ameaa contra
si prprio, contra outra pessoa, contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou
tenha a possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de
desenvolvimento ou privao.

Por meio do conhecimento e do diagnstico dos cenrios de violncia, torna-se poss-


vel agir em seu combate. As notificaes podem ser compulsrias ou no e acontecer
em vrias instncias. Nos casos de suspeita ou confirmao de violncia de crianas,
adolescentes e idosos, o setor da sade, o Ministrio Pblico, o conselho tutelar e/ou o
conselho da pessoa idosa so notificados. A Lei n 10.778, de 2003, torna compulsria
a notificao de violncia contra a mulher atendida em servio de sade, pblico ou
privado. A Portaria do MS n 1.271, de 6 junho de 2014, obriga a notificao imediata de
violncia sexual e tentativas de suicdio para que sejam tomadas medidas de preveno.
Nos casos de violncia sexual, a rede oferece a profilaxia de DST/Aids, hepatite viral e
contracepo de emergncia. Nas tentativas de suicdio, o encaminhamento para a rede
tenta evitar novas tentativas.

Essas informaes so captadas em diferentes sistemas. O Sistema de Informao de No-


tificao de Agravos (SINAN) o mesmo utilizado para informaes sobre HIV, hepatite e
outras doenas dessas dimenses. Tambm, no SINAN, esto presentes as informaes
sobre notificaes de violncia. O SIM o Sistema de Informao sobre a Mortalidade
e inclui casos de violncia que resultaram em bito. O Sinasc o Sistema de Informao
sobre Nascidos Vivos e rene informaes epidemiolgicas sobre nascimentos no terri-
trio nacional. O Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) uma boa fonte de dados,
pois rene diversas informaes da competncia dos servios de sade.

Dentro do Viva, so casos de notificao os seguintes tipos de violncia (em todos os


ciclos da vida): domstica que preferimos definir como violncia intrafamiliar; violn-
cia sexual para homens e mulheres; autoprovocada tentativas de suicdio ou au-
tomutilao; trfico de pessoas; trabalho escravo; trabalho infantil; interveno legal
violncia causada por pessoas nos usos de suas atribuies profissionais em cargos,
como policiais, foras armadas; tortura; violncia homo, lesbo e transfbica; violncia
comunitria ou extrafamiliar. So unidades notificadoras de violncia: unidades de sa-
de, de assistncia social (CRAS, CREA), estabelecimentos de ensino, conselhos tutelares,
unidades de sade indgena, centros especializados de atendimento mulher, centros
de referncia da mulher e outros.

56 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
Atualmente, a violncia de notificao compulsria no campo da sade, mas batalha-
mos para que essa abrangncia seja ampliada para a assistncia social e a educao.
Na esfera federal, esto chegando os debates sobre notificaes intersetoriais, mas, em
nvel municipal, j existem arranjos locais com a assistncia social e a educao. Essas
notificaes so importantes na medida em que possibilitam aos profissionais o acesso
s redes de proteo. Existem diversos servios, em diversas reas, que podem atender
a uma determinada pessoa. A soluo de situaes de violncia no se esgota na sade.
A vigilncia nos possibilita o mapeamento das situaes e as possveis intervenes no
setor de sade e nos demais componentes da rede, como a assistncia social, a educa-
o, o sistema de justia, o Ministrio Pblico e a Defensoria.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 57


Parte 3
DESAFIOS E ESTRATGIAS DE EQUIDADE NO SUS

59
5. Metodologia das discusses

Estruturada em dez momentos, a oficina teve, no primeiro deles, um caf da manh


com intuito de receber os participantes em sua chegada de maneira acolhedora e pro-
porcionar o estabelecimento de afinidades para os dois dias de trabalho em conjunto.
Para a apresentao das experincias na elaborao e gesto das polticas de sade,
no acesso aos servios, na produo de evidncias e estudos ou mesmo na oferta de
servios especializados, foram organizadas quatro mesas. Em cada uma delas, tivemos
um adolescente convidado para mediar as apresentaes e os debates decorrentes. Por
fim, houve dois momentos de grupos de trabalho por meio dos quais as experincias di-
versas puderam convergir para o mapeamento de desafios e a proposio de estratgias
para garantir a equidade aos adolescentes no SUS.

a. METODOLOGIA

Mesas. Cada mesa contou com a participao de trs pessoas cujo tempo mdio foi
de 20 minutos de exposio. O mediador dispunha ainda de cerca de 10 minutos para
problematizar e/ou provocar questes para o debate com o conjunto dos participan-
tes da oficina. Em seguida, por cerca de uma hora, os participantes puderam colocar
reflexes e questionamentos para os integrantes da mesa, que responderam e fizeram
consideraes gerais.

Grupo de trabalho. Divididos em dois grupos, os participantes da oficina tiveram, no


primeiro dia, a oportunidade de identificar os principais desafios para a oferta de servi-
os que promovam uma ateno integral sade de adolescentes LGBT. A partir de duas
perguntas norteadoras, fizeram uso de tarjetas para sistematizar os desafios compondo
ao final um painel que, posteriormente, foi organizado em eixos temticos. Os grupos
tiveram cerca de uma hora para expor suas proposies e sistematizar as tarjetas.

No segundo dia, com o objetivo de definir estratgias a partir dos desafios anterior-
mente identificados, os grupos reuniram-se para trabalhar juntos a partir do painel de
desafios identificados pelo grupo diferente do seu. Ou seja, o grupo A definiu estratgias
a partir dos desafios do grupo B e vice-versa.

1 DIA 2 DIA

Grupo A Painel 1 Painel 2

Grupo B Painel 2 Painel 1

60 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
A escolha por esse mtodo se deu pela potencializao dos debates que oferece, na
medida em que o ponto de partida para o grupo condensa o acmulo de debates e
proposies efetuadas anteriormente por outro grupo. Nesse sentido, temas ainda no
pensados podem ser agregados e outros que foram apresentados de maneira incipiente
podem ser melhor qualificados.

Perguntas norteadoras tambm foram empregadas no sentido de estimular e orientar as


discusses, focando nas estratgias consideradas mais pertinentes e viveis ao aprimo-
ramento da ateno bsica em sade e sexualidade de adolescentes.

b. DESAFIOS

Os desafios foram livremente levantados pelos participantes da oficina, sem que houvesse
a definio daqueles prioritrios. Ao final, foram identificados 16 desafios num grupo e 23
no outro. Aps sistematizao e substituio daqueles repetidos, chegou-se a um total de
31 desafios. Esses foram organizados em seis eixos temticos para facilitar a visualizao e
a proposio das estratgias posteriormente. A Legislao, por fim, tratou de problematizar
o acesso ao tratamento hormonal, bem como da cirurgia em caso de pessoas transexuais.

De modo geral, pode-se dizer que aqueles desafios associados aos Sujeitos de direitos
dizem predominantemente sobre a esfera do reconhecimento poltico, das subjetivida-
des, das singularidades e das identidades dos adolescentes. Muito embora existam mar-
cos legais claros que sustentam e informam a poltica de sade, h nuances relativas s
formas de preconceito e discriminao que oferecem barreiras substantivas, no mbito
das relaes interpessoais, para o acesso de adolescentes aos servios de sade.

Os desafios apontados no mbito da Formao referem-se fundamentalmente neces-


sidade de capacitao para adequao de abordagens, linguagens e estratgias especfi-
cas. Tambm foi destacada a relevncia de mecanismos de informao que favoream a
formao dos profissionais de sade, enquanto agentes pblicos, de comportamentos,
do emprego de juzo de valor que configuram formas de preconceito e discriminao dos
adolescentes em funo de sua orientao sexual ou identidade de gnero.

As especificidades apresentaram-se pelas ausncias de servios especficos ou mesmo


adequados ao atendimento de adolescentes. Materiais de comunicao e disseminao
da informao, padronizao de protocolos, servios e equipes inteiramente repensados
ou mesmo na intersetorialidade dos servios estiveram expressos nos desafios de aten-
dimento integral de adolescentes.

No contexto de hiperespecializao das formaes profissionais no eixo Especialidades,


h duas maneiras de situ-la. Por um lado, na demanda por ampliao do nmero de

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 61


hebiatras como um desafio importante aos servios de sade para adolescentes. Por
outro lado, a crtica aos excessos desse modelo proporciona fragmentao do cuidado e
possvel entrave ao alcance da desejada integralidade.

O Vnculo tambm se expressou em desafios com sentidos distintos. Para alguns, as


estratgias de vinculao aos servios so de fundamental importncia para o xito do
cuidado, bem como para o monitoramento dos casos. Para outros, a priorizao dos
vnculos pode gerar amarras que limitam o tipo de atendimento e o cuidado ofertado.

62 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
1 Formao
1.1 Lacunas na formao dos profissionais
1.2 Efetividade na educao permanente
1.3 Dificuldade de trabalhar com adolescentes
1.4 Falta de profissionais capazes de se comunicar com adolescentes
1.5 Profissional humanizado
1.6 Bagagem moral dos profissionais
1.7 Vises morais de gnero e sexualidade
1.8 Respeito diversidade
1.9 Desmoralizao da sexualidade
1.10 LGBTfobia institucionalizada

2 Especialidades
2.1 Falta hebiatra
2.2 Medicina superespecializada
2.3 Ir alm dos protocolos

3 Especificidades
3.1 Falta de material especfico
3.2 Padronizao do atendimento sem respeitar a individualidade
3.3 Falta de servios amigveis
3.4 Falta de servios sensveis aos adolescentes LGBT
3.5 Faltam grupos que abordem sexualidade nos territrios
3.6 Falta articulao da rede na ateno bsica

DESAFIOS
4 Legislao
4.1 Tratamento hormonal

5 Sujeitos de direitos
5.1 No considerar adolescente como algum que necessita de
servios de sade
5.2 No reconhecer o adolescente como sujeito de direitos
5.3 Garantir autonomia dos adolescentes
5.4 Sonegao de direitos
5.5 Invisibilidade das identidades
5.6 Empoderamento dos LGBT para conquista de direitos
5.7 Falta de representatividade acadmica LGBT
5.8 A poltica de sade no pensada para sujeitos
5.9 Garantia da equidade
5.10 Estigmas que so predeterminantes
5.11 Respeito laicidade do Estado

6 Vnculo
6.1 Acesso na ateno bsica
6.2 (No) priorizar vnculos
6.3 Ausncia de espao para criar vnculos

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 63


c. ESTRATGIAS

Muito embora tenha havido um esforo dos participantes da oficina em estabelecer es-
tratgias correspondentes a cada um dos desafios levantados, em muitos casos, uma
nica estratgia era capaz de responder a mais de um desafio, porm determinados
desafios demandam mais do que uma estratgia para serem vencidos. Por essa razo,
a sistematizao de desafios e de estratgias foi feita com respeito s reflexes de cada
objeto e organizadas separadamente.

Para as estratgias, foram definidos cinco eixos temticos e, em cada um deles, foram
agrupadas as estratgias por afinidades. A autonomia dos adolescentes passa em gran-
de medida pela implementao de diretrizes de marcos internacionais, legislao federal
e normativas especficas. As estratgias aqui propostas focalizam mecanismos que favo-
ream o desenvolvimento da autonomia lembrando que a autonomia composta por
duas dimenses fundamentais, o acesso e o controle dos recursos, sejam eles materiais
ou sociais. Nesse sentido, preciso ampliar os horizontes da sade pblica para alm do
atendimento, principalmente nos instrumentos de apoio e de empoderamento para um
desenvolvimento livre e seguro dos adolescentes e sua sexualidade.

Informao e comunicao embora sejam temas distintos, eles esto relacionados no


modo como a poltica de sade pode se fazer presente e qualificada no dia a dia dos pro-
fissionais que atuam na ateno bsica. O conjunto de estratgias elencadas nesse eixo
referem-se produo e disseminao evidncias bem como na articulao para im-
plementao adequadas dos novos saberes na ateno bsica e na sua rede de parceiros.

As aes associadas s equipes de atendimento que compem o eixo qualificao dos


profissionais perpassam vrias estratgias desde formao, capacitao at metodolo-
gias especficas que favoream o intercmbio de conhecimento e a troca de saberes
entre profissionais e deles com adolescentes. Est includa tambm a realizao de cam-
panhas no sentido de sensibilizar e mobilizar os profissionais em torno da agenda de
cuidado de adolescentes e sua sexualidade.

Para o quesito Vnculo, foram propostas duas estratgias a corresponsabilizao dos


servios por meio de forte articulao intersetorial nos estados e municpios, bem como
o fortalecimento de aes de promoo da sade.

Por fim, no que se refere Legislao, uma nica estratgia foi sugerida, a reviso de pro-
tocolos no sentido de refletir e adequar aos novos desafios que os servios tm enfrentado
no atendimento de adolescentes transexuais cujo sofrimento mental pode ser demasiado.

64 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
1 Autonomia dos Adolescentes
1.1 Usar conselhos locais como espao de dilogo e informao com
participao dos adolescentes
1.2 Empoderamento dos jovens e dos movimentos sociais por meio
de oficinas, cursos, materiais impressos e digitais
1.3 Promover aes de empoderamento por busca de autonomia

2 Informao e Comunicao
2.1 Materiais de formao
2.2 Divulgao de experincias
2.3 Ncleo de matriciamento sobre sade de adolescentes LGBT
2.4 Laboratrio de inovaes
2.5 GT de gestores, profissionais e sociedade civil
2.6 Mapear recursos comunitrios que possam servir de apoio
ao fortalecimento de uma rede de promoo da sade integral
do adolescente
2.7 Mapear, nos territrios, fruns intersetoriais que lidem com
questes de gnero e contribuam na articulao dos servios

ESTRATGIAS
3 Legislao
3.1 Reviso dos marcos legais que facilitam os servios habilitados
na oferta do processo transexualizador a terem maior autonomia
sobre os casos

4 Vnculo
4.1 Corresponsabilizao dos servios por meio de articulao
4.2 Aes de promoo da sade nos servios

5 Qualificao dos Profissionais


5.1 Capacitar para atender a adolescentes
5.2 Construir espaos de debate sobre a adolescncia
5.3 Garantir o tema da sade integral de LGBT na Educao
permanente
5.4 Capacitar profissionais para referenciar s redes de proteo
5.5 Oficinas, seminrios para profissionais de sade e outras reas
5.6 Educao entre pares
5.7 Promover aes educativas que sensibilizem e instrumentalizem
os profissionais para trabalhar com adolescentes
5.8 Campanhas de sensibilizao
5.9 Sensibilizar estudantes para formao em hebiatria
5.10 Operacionalizar protocolos nos espaos de sociabilidade dos
adolescentes, promovendo sua autonomia
5.11 Garantir integralidade do cuidado

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 65


Consideraes
finais

A o longo dos ltimos anos, foram realizadas inmeras escutas qualificadas para defi-
nio de diretrizes, protocolos e aes programticas. Programas de amplo alcance
foram implementados, obtendo resultados bastante positivos. A compreenso sobre os
modos de atendimento frente s singularidades dos sujeitos tambm mudou e um con-
junto de arranjos institucionais e prticas foram repensadas com vista ao aprimoramento
do atendimento. Contudo as experincias de adolescentes, pesquisadores e profissionais
de servios evidenciaram que o conjunto de aes executadas representa ainda um passo
pequeno diante do tamanho da demanda por servios que atendam com ateno singu-
laridade que adolescentes necessitam.

A oficina proporcionou, portanto, uma fotografia da atual situao de acesso, de abor-


dagens e de entendimentos da oferta de servios bsicos de sade para adolescentes.
A partir dessa fotografia, preciso vislumbrar o um roteiro para que a sade integral dos
adolescentes seja efetivamente alcanada, considerando todas as singularidades afetas
a esse grupo de populao.

Para tanto, necessrio manter abertos os canais de dilogos com diferentes atores,
sejam tcnicos e gestores do Ministrio da Sade, profissionais dos servios (especiali-
zados ou no), especialistas e com adolescentes.

Se o dilogo, por um lado, oferece informao qualificada gesto dos servios nos estados
e municpios, por outro, oferece maior clareza ao monitoramento no apenas dos servios
ofertados, mas tambm das limitaes e dos avanos que os gestores locais enfrentam.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 67


preciso, ainda, ampliar mecanismos de identificao e sistematizao das aes inova-
doras que as universidades esto desenvolvendo em seus projetos, sejam eles de exten-
so ou de pesquisa, voltados populao adolescente.

fundamental desenvolver estratgias para uma ampla implementao das diretrizes e


normativas existentes, bem como elaborao de normas tcnicas, diretrizes ou proto-
colos atualizados, que possibilitem o melhoramento do atendimento da ateno bsica
para adolescentes LGBT.

Por fim, ser preciso seguir investindo nos espaos de formao continuada para que os
documentos de referncia reverberem, de maneira ampla e qualificada, na prxis dos
profissionais de sade.

As experincias partilhadas neste documento revelam o longo processo de reflexo, no


mbito do SUS, sobre as barreiras ao acesso integral com equidade dos adolescentes aos
servios de sade, em especial no que se refere sua sade sexual. A maturidade com
que o tema vem sendo tratado e o acmulo de conhecimento proveniente de diferentes
grupos de pesquisa seguem sendo, sem dvida, o melhor caminho para alcanar uma
sade pblica de qualidade com ateno s especificidades da populao adolescente.

Anexo Programao da Oficina


Construindo a Equidade no SUS: Sexualidade na Adolescncia e Juventude. Oficina I
6 e 7 de julho de 2016 Sede da OPAS/OMS, Braslia

1 DIA
8h Caf de Boas-Vindas
8h30 Abertura
Haydee Padilla, Michele Lessa e Maurcio Viana
9h-10h Panorama da sade integral de sexualidade na adolescncia
Haydee Padilla, Thereza de Lamare, Marina e Diego Calistre
10h-12h Adolescncia: o direito de viver e expressar sua identidade
Luana Souza, Reginaldo Queiroz, Alice Duarte e Anderson Freitas (mediador)
12h Almoo
14h-16h Olhares sobre Gnero e sexualidade na Adolescncia
Stela Taquette, Tatiana Liono, Adriano Costa e Charles Pinheiro (mediador)
16h-17h30 Grupos de trabalho: Desafios para a Ateno Integral de Adolescentes
17h30 Encerramento do dia

2 DIA
09h-11h Promovendo Ateno Integral a Adolescentes
Luiz Fernando, Saulo Ciasca, Danielle Cruz, Renata e Indiara Castro (mediadora)
11h-12h30 Grupos de trabalho: Estratgias para a Ateno Integral de Adolescentes
12h30 Almoo
14h-16h Apresentao dos grupos e encaminhamento
16h-17h Avaliao e encerramento
17h Lanche

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Quem quem?

N esta seo, cada um dos convidados apresenta suas experincias na gesto, no atendi-
mento, na produo de evidncias e como usurios do Sistema nico de Sade (SUS).

Adriano Henrique Caetano Costa, UFRGS graduado em Filosofia pela Universidade


Federal do Cear (UFC). Mestre em Sociologia pela mesma universidade. Doutorando
no Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva na Universidade do Vale do Rio dos
Sinos (Unisinos). Membro do Ncleo de Pesquisa em Sade e Gnero (Sage) do Progra-
ma de Ps-Graduao em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). rea de interesse nas questes ligadas s polticas pblicas, sade, HIV/Aids,
gnero e sexualidade.

Alice Duarte 19 anos de idade, estudante universitria no bacharelado interdisci-


plinar em Artes com enfoque em Sade, pela Universidade Federal do Sul da Bahia
(UFSB). Cofundadora do Coletivo Flor de Lotus, composta por jovens LGBT atuantes
pela incluso das diversidades sexuais e de gnero no mbito das polticas educacio-
nais, sociais e de sade.

Anderson Gernimo estudante de Direito pela Universidade Federal da Paraba (UFPB)


e ativista, membro do Movimento de Bissexuais da Paraba, membro do movimento
LGBT/PB, servidor da Fundao Nacional de Sade.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 69


Charles Velloso estudante de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas (PUC-Campinas); militante LGBT do Coletivo Transtornar e filiado ao Ibrat-SP.

Danielle Cruz graduada em Educao Fsica, especialista e mestre em Sade Pblica


pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), especialista em Avaliao de Polticas de Sade
com foco na promoo de sade e preveno de doenas no transmissveis. Servidora
pblica do Ministrio da Sade (MS).

Diego Callisto jovem, soropositivo, trabalha como assessor tcnico para assuntos de
juventudes no Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade.
bacharel em Relaes Internacionais pela PUC-SP e especialista em Sade Pblica pela
Universidade da Califrnia Campus Berkeley e especialista em Epidemiologia e Bioes-
tatatstica pela Universidade da Califrnia Campus San Francisco.

Haydee Padilla coordenadora da Unidade Tcnica Famlia, Gnero e Curso de Vida


da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS)
no Brasil. Doutora em Cincias do Desenvolvimento pela Universidade Mayor de San
Andrs e mestre em Sade Pblica pela Universidade de El Salvador. Tem atuado princi-
palmente nas reas de Sade Sexual e Reprodutiva, Gnero e Polticas Pblicas.

Indiara Castro estudante secundarista, ativista LGBT e presidente LGBT da Unio dos
Estudantes Secundaristas do Distrito Federal.

Luana Stefany Peixoto de Souza 19 anos, participa da Rede Jovens RIO + (Rede de Aco-
lhimento de Jovens e Empoderamento de Jovens Soropositivos), da Fora Tarefa Jovem,
da Rede Mundial de Pessoas Vivendo e Convivendo com HIV/Aids (RMPVCHA) e da Rede
Nacional de Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids (RNAJVHA).

Luiz Fernando Marques mdico especialista em Sade Pblica, Sexualidades, Substn-


cias Psicotivas e Adolescncias. Ligado Secretaria de Sade do Distrito Federala (SES/
DF), com passagens pelo MS e por universidades brasileiras, realizao de consultorias
em pases africanos e em agncias e rgos da Organizao da Naes Unidas (ONU) no
campo da preveno violncias de gnero e de orientao sexual, s DST/Aids e elabo-
rao e acompanhamento de projetos para grupos especficos.

Marina Marinho analista tcnica de Polticas Sociais do MS desde julho de 2013. Possui
ps-graduao em Gesto Pblica em gnero e raa pela Universidade de Braslia (UnB).

Reginaldo Queiroz tem 19 anos, de Macap, estado do Amap. ativista desde os


14 anos de idade, foi presidente do grmio da escola do fundamental e logo comeou
a participar do movimento estudantil. Em seguida, conheceu o movimento LGBT, um
segmento que sofre muito preconceito dentro das instituies, principalmente escolar.

70 O R G A N I Z A O PA N - A M E R I C A N A D A S A D E | M I N I S T R I O D A S A D E
H dois anos, est no cargo de secretrio de Cultura da Federao Amapaense de LGBT.
Em 2015, contribuiu para a criao da Rede da Juventude LGBT.

Renata Sakai de Barros Correia bacharel e licenciada em Cincias Biolgicas pela Uni-
versidade de So Paulo (USP). Especialista em Biotica pela Universidade de Braslia
(UnB). Analista Tcnica de Polticas Sociais, atuando na Coordenao-Geral de Vigilncia
de Violncias e Agravos no Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade do MS.

Saulo Vito Ciasca mdico psiquiatra e psicodramatista. Especialista em Psiquiatria pela


Associao Brasileira de Psiquiatria. Atua como mdico psiquiatra no Ambulatrio de
Transtorno de Identidade de Gnero e Orientao Sexual (Amtigos) do Instituto de Psi-
quiatria (IPQ) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (HCFMUSP) e mdico titular do corpo clnico do Hospital Israelita Albert Einstein.

Stela Taquette possui ps-doutorado em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz,
doutorado e mestrado em Medicina (Sade da Criana e do Adolescente) pela Universi-
dade de So Paulo (USP). Atualmente, professora associada da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, Procientista. Possui experincia nos temas adolescncia, sexualidade,
DST/Aids, gnero, violncia, biotica e metodologias qualitativas de pesquisa.

Tatiana Liono graduada em Psicologia, mestrado em Psicologia Clnica e doutorado


em Psicologia pela Universidade de Braslia (UnB). Atualmente, pesquisadora e docen-
te no Departamento de Psicologia Escolar e do Desenvolvimento do Instituto de Psicolo-
gia da UnB. conselheira regional de Psicologia no CRP-01.

Thereza De Lamare bacharel em Comunicao Social pela Universidade Catlica de


Minas Gerais (UCMG), mestre em Polticas Sociais pela Universidade de Braslia (UnB).
Atualmente, diretora interina do Departamento de Aes Programticas, Estratgicas
e Coordenadora-geral de Sade da Criana e Aleitamento Materno/Secretaria de Aten-
o Sade/Ministrio da Sade.

SADE E SEXUALIDADE DE ADOLESCENTES 71