CENTRO UNIVERSITRIO BARRIGA VERDE - UNIBAVE

ENFERMAGEM
JESSICA TAVARES FRISKE
JHONATA DE SOUZA JOAQUIM
KARINI ROSA SILVEIRA
KAROLINE RODRIGUES

CASO CLNICO

ORLEANS
2017
 JESSICA TAVARES FRISKE
JHONATA DE SOUZA JOAQUIM
KARINI ROSA SILVEIRA
KAROLINE RODRIGUES

CASO CLNICO

Caso clnico apresentado disciplina de

Fisiologia lecionada pelo professor
Cludio Srgio Costa com o intuito
avaliativo aos acadmicos do curso de
Enfermagem do Centro Universitrio
Barriga Verde - UNIBAVE.

ORLEANS
2017
 CASO CLNICO II

Paciente do sexo masculino, 27 anos, natural da Bahia, solteiro, reside

com a me em Turvo. Relata pirose, manifestaes de dor torcica no
cardaca, s vezes com sensao de globus histricus, gastralgia, sem melhora
com medidas preventivas e tratamento clnico. Foi submetido fundoplicadura
em 2008, porm sem obter melhora. Os exames diagnsticos de endoscopia,
tempo de esvaziamento gstrico e pesquisa de refluxo gstrico, deglutograma
se mostraram normais, sem refluxo, bom esvaziamento gstrico, dinmica de
deglutio preservada, fundoplicadura gstrica sem evidncias de migrao.
Devido gastralgia persistente foi encaminhado ao ambulatrio da equipe de
controle da dor. O paciente fazia tratamento medicamentoso institudo pelos
mdicos cirurgies do aparelho digestivo com o uso de 40mg de famotidina a
cada 12h, 100mg de tramadol a cada 6h, 10mg de domperidona a cada 8h,
sem melhora da dor. Est se apresentava em queimao e azia, e chegava a
ter um n na garganta. A intensidade da dor pela escala visual numrica (EVN)
era 10 com ou sem uso de medicamentos. Relatava que os mdicos no se
importavam com o seu caso. Apresentava grande ansiedade em relao sua
doena, e se expressava verbalmente e com gestos. Havia alterao de sono,
com dificuldade para dormir. Relatava dificuldade para trabalhar devido
doena. Sem alteraes significativas no abdmen. No apresentava outras
comorbidades.

PROCESSO DE DISCUSSO

01 - Qual sua hiptese diagnstica / diagnstico diferencial.

Seguindo as caractersticas sintomticas, anamnese, os exames
subsidirios e a terapia medicamentosa, o diagnostico patolgico se enquadra
como: Refluxo gastroesofgico (RGE) com epigastralgia persistente. As
manifestaes clnicas do RGE so variveis e relacionadas no apenas ao
trato digestivo. Desse modo, o diagnstico diferencial extenso e inclui
obstrues mecnicas do trato digestivo alto, alergias alimentares,
especialmente protena do leite de vaca, dispepsia, doenas infecciosas e
neurolgicas, hiper-reatividade brnquica, lcera pptica, clicas do lactente e
outras causas de irritabilidade do lactente.

02 - Discutir a etiologia.
Avaliando o caso clinico do paciente a causa da doena esta associada
a dois fatores: a patologia acometida e aos fatores psicolgicos que esto
relacionados epigastralgia persistente.
O Refluxo gastroesofgico (RGE) em si caracterizado como afeco
do tubo digestivo, crnica e decorrente do fluxo retrgrado do contedo
gastroduodenal para esfago ou rgos adjacentes levando a sintomas e sinais
do rgo afetado associado ou no s leses teciduais. Este tipo de distrbio
atpico gastresofgico tem se apresentado em maior frequncia, levando os
pacientes a serem denominados poliqueixosos devido aos vrios exames
normais, bem como inmeras consultas a diversos mdicos, porm deve-se
lembrar de que no s existe a dor nociceptiva, porm tambm a dor
neuroptica. Este tipo de paciente apresenta dor de origem neuroptica,
geralmente em queimao contnua com episdios de piora, com irradiao
distncia, muitas vezes devido inervao.
Avaliando o quadro psicolgico, o paciente refere grande ansiedade em
relao sua doena, alterao de sono, e dificuldade para dormir, alm de
apresentar dor torcica no cardaca, epigastralgia persistente e resistncia
para aderir fisiologicamente terapia medicamentosa. Considerando todos
esses fatos podemos constatar que o paciente do caso clnico relatado tambm
apresenta algum distrbio psiquitrico como: sndrome do pnico, depresso
ou ansiedade; caracterizando assim um fator etiolgico e at mesmo um fator
agravante para a patologia diagnosticada, alm de justificar a resistncia
teraputica medicamentosa e consequentemente o quadro de gastralgia
persistente.

03 - Relacionar quadro clnico / achado exame fsico.

O exame fsico em geral inespecfico e pouco contribui para o
estabelecimento do diagnstico, ou seja, o quadro clnico no se baseia de
maneira direta ao exame fsico. Seguindo a linha de raciocnio cientifica, o
quadro clnico vai depender da idade de incio dos sintomas, o RGE pode ter
vrios significados e cursos clnicos. Podem ser duas as formas de
apresentao: da criana e do adulto. Mesmo sabendo que o paciente
apresentado no caso clnico adulto, no podemos deixar de considerar as
para a constatao de um quadro clnico de RGE as manifestaes
sintomticas apresentadas no perodo da infncia, assim na primeira forma, os
sintomas aparecem nos primeiros meses de vida e melhoram at 12 ou 24
meses em 80% dos casos.
A segunda pode ser prolongamento da primeira, ou aparecer mais
tardiamente; tem sintomas persistentes e, quase sempre, necessita de
tratamento. As manifestaes clnicas podem ser especficas, tais como
ruminao, vmitos, regurgitaes, eructao; relacionadas esofagite, como
dor, anemia e sangramentos; respiratrias, como broncoespasmo e
pneumonias de repetio; otorrinolaringolgicas como laringites, sinusites,
otites e outras.
Vmitos e regurgitaes esto mais presentes na maioria das crianas,
do que em adultos com RGE. A regurgitao pode ser definida como retorno de
pequena quantidade do contedo gstrico ou esofgico para a faringe e a
boca, sem esforo. Pode ser diferenciada do vmito por no apresentar nusea
prvia, sintomas autonmicos, dor ou desconforto abdominal e contrao da
musculatura torcica.
A presena de esofagite pode ser suspeitada de diferentes formas,
conforme a idade do paciente. Em lactentes, so observados choro excessivo,
irritabilidade, distrbios do sono, agitao e recusa da dieta. A sndrome de
Sandifer, caracterizada pela associao de esofagite, anemia e postura tpica
da cabea em resposta ao refluxo, pode ser identificada em crianas
pequenas. Hematmese, melena, sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva
podem estar presentes em qualquer idade. Aos adultos a maior queixa de
disfagia, pirose, dor torcica do tipo angina, dor e queimao na regio
epigstrica, odinofagia, sialorria e dor abdominal recorrente.
O comprometimento do crescimento pode resultar da perda de
nutrientes determinada pela presena de esofagite, do gasto energtico
aumentado resultante de broncoespasmo e de outras manifestaes
respiratrias, ou ainda de dificuldade para se alimentar.
 Broncoespasmo ou tosse noturna, resposta inadequada ao tratamento
medicamentoso para asma, ausncia de histria familiar de atopia e incio
precoce da hiper-reatividade brnquica podem levantar a suspeita de RGE. Em
algumas crianas, o broncoespasmo pode ser a nica manifestao do refluxo
(RGE oculto). A melhora clnica do broncoespasmo com a terapia anti-refluxo
sugere a associao das duas patologias. Em qualquer paciente com
pneumonia recorrente inexplicvel, o RGE oculto deve ser excludo. A apnia e
o RGE podem ocorrer nos quatro primeiros meses de vida, entretanto, a
relao causa-efeito raramente pode ser estabelecida. Quando a apnia ocorre
logo aps episdios de vmitos, possvel que seja secundria ao refluxo.
Laringoespasmo, induzido por refluxo, tem sido apontado como possvel fator
desencadeante da apnia obstrutiva de lactentes, explicando ainda estridores
recorrentes, hipxia aguda e, possivelmente, sndrome da morte sbita (SMS).
Existem evidncias de resoluo dos sintomas respiratrios aps a cirurgia
anti-refluxo.

04 - Qual a sequncia de avaliao complementar.

A sequncia de avaliao complementar utilizada para a constatao do
diagnstico de Refluxo gastroesofgico (RGE) com epigastralgia persistente foi
realizada seguindo os seguintes fatores:
A realizao da anamnese que consiste em uma entrevista realizada
pelo profissional de sade ao seu doente, partindo deste princpio, foram
observados todos os relatos feitos pelo paciente e redigidos no caso clnico,
desde dados pessoais, sociais e culturais at queixas relatadas que
caracterizam a patologia, alm da avalio do quadro psicolgico em um
segundo plano.
A avalio das manifestaes clnicas, que consistiam em: pirose,
manifestaes de dor torcica no cardaca, sensao de globus histricus,
gastralgia. Todas elas relacionadas diretamente ou indiretamente com o
diagnstico.
Em um terceiro momento levamos em considerao todos os exames
diagnsticos que o paciente foi submetido, entre eles esto: a endoscopia, o
deglutograma e ao procedimento cirrgico de fundoplicadura gstrica, mesmo
sem apresentar qualquer tipo de alterao, ambos so caractersticos e
solicitados para a avaliao de doenas do trato gastrointestinal.
E por fim foi analisada a teraputica medicamentosa j instituda pelos
mdicos cirurgies do aparelho digestivo, toda a terapia estava voltada para
patologias do trato gastrointestinal alm da utilizao de analgsicos para o
conforto do cliente. O paciente fazia uso de Famotidina 40mg de 12h/12h,
medicao indicada para o tratamento de lcera duodenal e gstrica benigna e
preveno de recidivas de ulcerao duodenal, tambm utilizada em condies
de hipersecreo, tais como esofagite de refluxo e gastrite; Tramadol 100mg de
06h/06h, medicao indicada para analgesia de intensidade moderada a grave,
independente do tempo que esta dor atinge o paciente, seja a dor do tipo
aguda, subaguda e crnica. Neste caso clnico a medicao utilizada para o
tratamento analgsico da gastralgia persistente; e a Domperidona 10mg de
08h/08h medicao indicada para o tratamento de sndromes disppticas
frequentemente associadas a um retardo de esvaziamento gstrico, refluxo
gastresofgico e esofagite.
Ponderando todos os fatores citados acima foi possvel concluir o
diagnstico clnico do paciente relatado no caso imposto para estudo.

05 - Como trata o paciente. Clnico? Cirrgico?

A abordagem teraputica da RGE inclui duas modalidades, o tratamento
clnico e cirrgico, cuja escolha depende das caractersticas do paciente (idade,
aderncia ao tratamento, preferncia pessoal, presena de comorbidades),
alm de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presena de eroses
na mucosa esofagiana, sintomas atpicos e complicaes. O paciente descrito
no caso clnico se submeteu a ambas as opes, ao tratamento clnico (atravs
da teraputica medicamentosa) e o tratamento cirrgico (atravs do
procedimento de fundoplicadura gstrica). Descrio detalhada de cada
teraputica:
O tratamento clnico tem por objetivos aliviar os sintomas, cicatrizar
as leses da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de
complicaes. Ele se baseia em medidas no farmacolgicas e farmacolgicas.
O tratamento no farmacolgico diz respeito s medidas
comportamentais. Nos ltimos anos, estas recomendaes tm sido
contestadas por alguns autores, alegando que no existe respaldo cientfico
para elas, alm do que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes. Castro et
al. (2000) referem que tais medidas no trazem quase nenhum benefcio para a
imensa maioria dos pacientes com a RGE. Entretanto, tais recomendaes so
consideradas teis e j so consagradas pelo tempo. Alm das
recomendaes, deve-se individualizar a dieta dos pacientes, levando em
considerao as queixas particulares com relao a cada alimento. Tais
medidas melhoram a relao mdico e paciente, e aumentam a adeso ao
tratamento.
No tratamento farmacolgico vrios frmacos podem ser utilizados no
tratamento da RGE. Atualmente as drogas de primeira escolha so os
inibidores de bomba de prtons (IBP), que inibem a produo de cido pelas
clulas parietais do estmago, reduzindo a agresso do esfago representada
pelo cido. O Omeprazol o IBP largamente empregado em nosso pas, sendo
fornecido gratuitamente pelo Ministrio da Sade para a populao de baixa
renda. Os IBP em dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial
por perodo de quatro a oito semanas. Se o paciente no apresentar abolio
dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto , antes do desjejum e antes do
jantar.
A RGE erosiva responde de maneira satisfatria ao tratamento clnico.
Entretanto, aps a retirada da medicao, observa-se retorno dos sintomas.
Isto acontece pelo fato de se tratar de doena crnica, necessitando, portanto
de administrao crnica do IBP. Este o chamado tratamento de
manuteno, no qual deve ser administrada a mnima dose capaz de manter o
paciente assintomtico. A teraputica em longo prazo eficaz, no se
observando a ocorrncia de displasia ou neoplasia. Todavia deve ser
enfatizado que este tipo de tratamento exige elevada dose de disciplina, pois
ele deve ser associado s restries alimentares e de hbitos de vida.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinticos so
considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os receptores
da histamina existentes nas clulas parietais, reduzindo a secreo de cido.
Os mais utilizados so a Ranitidina, a Famotidina, a Cimetidina e a Nizatidina.
Os procinticos tm a propriedade de acelerar o esvaziamento gstrico, porm
no tm ao sobre os relaxamentos transitrios do esfncter inferior do
esfago. Os mais empregados so a Metoclopramida e a Domperidona e
devem ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente.
Em que pese a grande contribuio dos IBP no tratamento da RGE, de
20% a 42% dos pacientes no respondem de maneira satisfatria, a
chamada RGE refratria. Segundo Moraes Filho (2012), as primeiras causas
da RGE refratria so: pirose funcional, falta de aderncia ao tratamento, erro
de prescrio, diferenas genotpicas, refluxo gastroesofgico no cido,
doenas autoimunes, esofagite eusinoflica e erro de diagnstico. O autor
refere ainda que a RGE pode estar associada hipersensibilidade visceral, a
qual interfere no quadro clnico, aumentando a intensidade dos sintomas. Esta
situao pode melhorar com a administrao de antidepressivos tricclicos
(Amitriptilina) e inibidores da recaptao da serotonina (Fluoxetina).
O tratamento cirrgico consiste na cirurgia anti-refluxo
(fundoplicadura gstrica), que consiste na confeco de uma vlvula anti-
refluxo gastroesofgica realizada com o fundo gstrico (fundoplicadura) e foi
descrita por Nissen (1956). Ela corrige o defeito anatmico, pois reduz a hrnia
hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores patolgicos. Alm
disso, ela restaura a competncia do esfncter inferior do esfago, fato
demonstrado por pesquisas experimentais e clnicas. A tcnica de Nissen a
mais usada em todo o mundo e, mais recentemente, a via videolaparoscpica
vem ganhando adeses, especialmente em virtude do menor risco de
complicaes e menor tempo de recuperao. A cirurgia anti-refluxo deve ser
reservada aos pacientes que no respondem ao tratamento clnico ou que
apresentem condies ameaadoras vida. Depois do surgimento de agentes
procinticos e inibidores da secreo cidas mais potentes, o papel da cirurgia
como arma teraputica definitiva para o refluxo complicado vem sendo
questionada.
As principais indicaes consistem nos casos em que o refluxo foi
claramente demonstrado e exigem tratamento de manuteno, especialmente
pacientes com menos de 40 anos quando existem impedimentos de ordem
financeira para continuidade do tratamento na presena de complicaes.
importante considerar, entretanto, que em geral os melhores candidatos ao
tratamento cirrgico so os pacientes que apresentam melhora clnica evidente
com o uso de IBP, sendo este um preditor de resposta cirurgia, com boa
expectativa de vida e baixo risco cirrgico.

06 - Qual a histria natural desta patologia.

Baseando-se no processo fisiopatolgico, a presso mdia do esfncter
esofagiano inferior (EEI) tende a ser muito menor em indivduos com RGE,
uma vez que a simples presena de um esfncter inferior com baixa presso
no costuma ser o suficiente para determinar refluxo. A existncia de uma
hrnia de hiato pode favorecer o refluxo na medida em que o EEI no mais
passa a contar mais com a ajuda exercida pelo diafragma. Hoje se sabe que o
papel da hrnia hiatal na Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) o de
permitir o re-refluxo do material contido no saco hernirio. A maioria dos casos
de refluxo parece estar envolvido ao relaxamento inadequado do EEI de
competncia normal. Na DRGE, o cido refludo neutralizado pela saliva e
tende a voltar ao estmago pelos movimentos peristlticos. Com leses
repetitivas da mucosa esofgica surgem inflamao, edema e micro lceras.
Se o processo continua surgiro leses mais profundas, evoluindo para fibrose,
estenose esofgica e leses pr-malignas (Esfago de Barret).

07 - Qual o prognstico do caso em discusso?

O paciente relatado no caso clnico apresenta inicialmente um
prognostico ruim, pois fisiologicamente no aderiu ao tratamento clinico, e o
procedimento cirrgico se mostrou ineficaz. Como plano assistencial para a
melhora deste prognstico, podemos recomendar:
Manter uma dieta sempre saudvel e balanceada. Evitar o consumo de
alimentos e bebidas que possam contribuir para um quadro de azia, como
lcool, cafena, bebidas gasosas, chocolate, frutas e sucos ctricos, tomates,
molhos de tomate, alimentos picantes ou gordurosos, produtos derivados de
leite integral, menta e hortel.
Alimentar-se com pores menores nas refeies, boa ingesta hdrica,
comer devagar exercitando uma boa mastigao e no deitar-se aps as
refeies.
Evitar usar roupas muito apertadas, com o intuito de comprimir a regio
abdominal.
 Dormir com a cabea mais elevada em relao ao corpo, no mnimo 15
de inclinao da cabeceira da cama.
Evitar o fumo e o consumo exacerbado de bebidas alcolicas.
Reduzir o estresse e manter o acompanhamento psicoteraputico.
 REFERNCIAS

DEFACIO, Juliana Amargs. Refluxo gastroesofgico com epigastralgia

persistente. Relato de caso. Rev. dor, v. 11, n. 1, 2010.

FRAGA, Pedro Lopes; MARTINS, Fbio dos Santos Cosso. Doena do

Refluxo Gastroesofgico: uma reviso de literatura. Cadernos UniFOA
Centro Universitrio de Volta Redonda Fundao Oswaldo Aranha, 2012.

HENRY, Maria Aparecida Coelho de Arruda. Diagnstico e tratamento da

doena do refluxo gastroesofgico. Arquivos Brasileiros de Cirurgia
Digestiva, v. 27, n. 3, p. 210-215, 1900.

NORTON, Rocksane C.; PENNA, Francisco J. Refluxo gastroesofgico.

Jornal de pediatria, v. 76, n. supl 2, p. 218-224, 2000.

SILVA, Fernando Marcuz. Dispepsia: caracterizao e abordagem. Revista

de Medicina, v. 87, n. 4, p. 213-223, 2008.