Manual Cuidadores Profissionais PDF

MANUAL DE ASSISTNCIA DOMICILIAR
NA ATENO PRIMRIA SADE
EXPERINCIA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
Organizador Colaboradores
Jos Mauro Ceratti Lopes Carmen Luiza Fernandes

Maria Lcia M. Lenz
May-Britt Heyer
Simone Valvassori
PORTO ALEGRE/RS - NOVEMBRO DE 2003

Manual de Assistncia Domiciliar na Ateno Primria Sade
MANUAL DE ASSISTNCIA DOMICILIAR

NA ATENO PRIMRIA SADE
EXPERINCIA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
Organizador
Jos Mauro Ceratti Lopes

Mdico de Famlia e Comunidade
Colaboradores
Carmen Luiza Fernandes

Mdica de Famlia e Comunidade
May-Britt Heyer
Enfermeira
Simone Valvassori
Enfermeira
Ilustraes
Da capa: cartunista Santiago, capa do Jornal O Grupo, 1984.

Do texto: Maria Lcia Medeiros Lenz
Projeto Grfico
Ventre Comunicao - ventre@terra.com.br
PORTO ALEGRE/RS - NOVEMBRO DE 2003

Servio de Sade Comunitria do GHC
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Cordenao Nacional de DST/AIDS
Grupo Hospitalar Conceio
Diretor Superintendente: Joo Motta
Servio de Sade Comunitria
Gerente: Eno Dias de Castro Filho
Coordenadora: Ins Gageiro Kieling
Assistente Tcnico: Carlos Grossman
Supervisor Administrativo: Joo Batista Ramos
B823m Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio

Manual de assistncia domiciliar na ateno primria
sade; organizado por Jos Mauro Ceratti Lopes.
Porto Alegre : Servio de Sade Comunitria do Grupo
Hospitalar Conceio, 2003.
1.Sade pblica -Rio Grande do Sul- Assistncia

domiciliar. 2.Sade comunitria -Rio Grande do Sul-
Assistncia domiciliar. 3.Lopes, Jos Mauro Ceratti,
org. I.Ttulo.
CDU 614.255(816.51)(035)
614.253.5(816.51)(035)
Catalogao elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.

NDICE
APRESENTAO..........................................................................................................................5
1 - UM POUCO DE HISTRIA ......................................................................................................7
1.1 - Grupo Hospitalar Conceio ............................................................................................7
1.2 - Servio de Sade Comunitria.........................................................................................7
1.3 - O atendimento domiciliar..................................................................................................8
2 - INTRODUO..........................................................................................................................9
3 - CONCEITOS FUNDAMENTAIS..............................................................................................11
3.1- Assistncia domiciliar .......................................................................................................11
3.1.1 - Atendimento domiciliar .........................................................................................11
3.1.2 - Internao domiciliar ............................................................................................11
3.1.3 - Acompanhamento domiciliar ................................................................................11
3.1.4 - Vigilncia domiciliar..............................................................................................11
3.2 - Cuidador .........................................................................................................................12
3.3 - Visita Domiciliar (VD)......................................................................................................12
4 - QUAIS PRINCPIOS DEVEM ORIENTAR A ASSISTNCIA DOMICILIAR? ..........................13
4.1 - Abordagem integral famlia..........................................................................................13
4.2 - Consentimento da famlia, participao do usurio e existncia do cuidador................13
4.3 - Trabalho em equipe e interdisciplinaridade....................................................................13
4.4 - Adscrio da clientela.....................................................................................................14
4.5 - Insero na poltica social local......................................................................................14
4.6 - Estmulo a redes de solidariedade .................................................................................14
5 - OPERACIONALIZANDO A ASSISTNCIA DOMICILIAR .......................................................15
5.1 - Definindo quando realizar ..............................................................................................15
5.2 - Fluxo da assistncia domiciliar.......................................................................................16
5.2.1 - Acolhimento da solicitao...................................................................................16
5.2.2 - Avaliao da solicitao de assistncia domiciliar ...............................................17
5.2.3 - Realizao da visita domiciliar.............................................................................17
5.2.4 - Incluso no programa de assistncia domiciliar ..................................................18
5.2.5 - Implementao do plano de assistncia domiciliar..............................................19
5.3 - Registro da assistncia domiciliar ..................................................................................19
5.4 - Orientando a famlia e o paciente...................................................................................19
5.5 - Avaliao e controle da assistncia domiciliar ...............................................................20
5.5.1 - Satisfao do usurio ..........................................................................................20
5.5.2 - Indicadores de avaliao .....................................................................................20
5.5.3 - Indicadores de resultados....................................................................................21
6 - OS RECURSOS HUMANOS E ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE NA ASSISTNCIA
DOMICILIAR ................................................................................................................................23
6.1 - Atribuies da equipe como um todo .............................................................................23
6.2 - Da recepo ...................................................................................................................23
6.3 - Do mdico ......................................................................................................................23
6.4 - Do enfermeiro.................................................................................................................24
6.5 - Do auxiliar e tcnico de enfermagem: ............................................................................24
6.6 - Do agente comunitrio de sade....................................................................................24
6.7 - Do cirurgio dentista.......................................................................................................24
6.8 - Do auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental .....................................25
6.9 - Do psiclogo...................................................................................................................25
6.10 - Do assistente social......................................................................................................25
6.11 - Do terapeuta ocupacional .............................................................................................26
6.12 - Do cuidador ..................................................................................................................26
6.12.1 - Cuidador sem formao profissional ................................................................26
6.12.2 - Cuidador com formao profissional ................................................................26
6.13 - Do coordenador do programa de assistncia domiciliar ..............................................26
7 - RECURSOS MATERIAIS NECESSRIOS ............................................................................27
7.1 - Material da maleta de visitas domiciliares SSC-HC .......................................................27
8 - REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA.............................................................................29
9 - CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA NA ASSISTNCIA DOMICILIAR ..................................31
9.1 - Critrios de incluso na assistncia domiciliar ...............................................................31
9.2 - Critrios de desligamento ou alta da assistncia domiciliar ...........................................31
03
10 - CONCLUSO .......................................................................................................................33
11 - ANEXOS ...............................................................................................................................35
Anexo 01 - Registro do atendimento assistncia domiciliar ..................................................35
Anexo 02 - Registro de acompanhamento domiciliar .............................................................36
Anexo 03 - Avaliao da qualidade do acompanhamento domiciliar......................................37
Anexo 04 - Ficha de acompanhamento da enfermagem........................................................38
Anexo 05 - Consentimento informado ....................................................................................39
Anexo 06 - Pronturio domiciliar.............................................................................................40
Anexo 07 - Vigilncia sade domiciliar de populaes especficas.....................................41
Anexo 08 - Formulrio para consultoria..................................................................................43
Anexo 09 - Treinamento de cuidadores..................................................................................44
12 - BIBLIOGRAFIA .....................................................................................................................45
13 - ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA .........................................................................47
04
APRESENTAO
Ao completar seus primeiros 20 anos de existncia, o Servio de Sade Comunitria do

GHC (MS) traz aos trabalhadores de sade, gestores e Universidade uma sistematizao de
sua experincia em ateno domiciliar. Uma experincia 100% pblica, pautada pelos princpios
que ficaram consolidados no Sistema nico de Sade: integralidade e continuidade do cuidado,
universalidade e eqidade do acesso. Desde seu incio, a preocupao do SSC foi direcionar as
formas de atender as pessoas para as suas reais necessidades.
O cuidado com quem no tem autonomia ou suporte para ir at as Unidades de Sade

tornou-se, cedo, uma caracterstica de todas as nossas equipes. Inicialmente conhecida pelo
apelido VD, logo todos perceberam que uma forma de ateno muito mais complexa do que
apenas a visita domiciliar.
Com a implantao da estratgia de Sade da Famlia pelo MS, desde 1993,

progressivamente temos podido alterar antigas noes. Idias de quem enxergava a
complexidade como um predicado das mquinas mais caras dos hospitais. Trabalhar com famlias
em situao de vulnerabilidade, atender pessoas em privao de mobilidade, construir redes de
apoio a cuidadores estenuados, executar em domiclio planos teraputicos baseados em
evidncia cientfica de ponta: de simples este cuidado no tem nada.
, portanto, com muita alegria que as comemoraes do SSC - Servio de Sade

Comunitria neste ano se expressam neste manual e na cartilha construda com os cuidadores.
Alegria de quem v muitos elementos de sua histria sendo hoje aplicadas e reinventadas em todo
o pas. Esperamos que esta publicao apie os esforos que nosso gestor municipal tem
empreendido para qualificar todas as formas de ateno sade em Porto Alegre. E que ele possa
ser enriquecido por contribuies de todo o lugar em que se constri a sade como direito de todos
e dever do Estado.
Ao passar os leitores s pginas iniciais, no posso deixar de lado um convite: nunca

deixemos de lembrar o quanto tem sido importante a colaborao de centenas de estagirios e
Residentes que conviveram conosco nesse caminho de aprendizado. O ensinar e o aprender
jamais ocorrem sozinhos.
Eno Dias de Castro Filho

Mdico de Famlia e Comunidade
Gerente da Sade Comunitria
Porto Alegre, primavera de 2003.
05
06
1 - UM POUCO DE HISTRIA
1.1 - GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
O Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um dos maiores complexos hospitalares da Amrica

Latina, vinculado ao Ministrio da Sade, responsvel por 32% das internaes de Porto Alegre e 7%
das internaes do estado do Rio Grande do Sul. composto por quatro hospitais:
Hospital Nossa Senhora da Conceio (geral),

Hospital Cristo Redentor (trauma, oftalmologia e pronto-socorro),
Hospital da Criana Conceio (pediatria) e
Hospital Fmina (materno-infantil).
O Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) uma sociedade annima onde o maior
acionista o Ministrio da Sade. Atualmente conta com 828 leitos, e um quadro funcional com cerca
de 4.000 funcionrios.
Alm dos cuidados hospitalares, o HNSC tambm desenvolve aes na rea de Ateno
Primria Sade (APS), atravs do Servio de Sade Comunitria, vinculado Gerncia de Sade
Comunitria.
1.2 - SERVIO DE SADE COMUNITRIA
O Servio de Sade Comunitria (SSC) constitui uma rede de doze unidades de sade,
localizado na Zona Norte de Porto Alegre abrangendo mais de 100.000 pessoas.
Tem sua origem em 1980 com a implantao do Programa de Residncia Mdica em Medicina
Geral. O Servio foi criado em 1982, atravs da instalao da sua primeira unidade - Unidade de
Medicina de Famlia do Hospital Nossa Senhora da Conceio -, com o objetivo de aperfeioar a
formao de recursos humanos na rea de Medicina de Famlia e prestar cuidados a populao
vizinha ao Hospital.
A abertura das demais unidades caracterizou-se pela solicitao das comunidades prximas
em disponibilizarem no seu bairro servios conforme o modelo original baseado na Sade
Comunitria. Buscou-se adequar a estrutura fsica e de pessoal s necessidades das comunidades,
desenvolvendo atividades conjuntas na organizao e implantao das unidades.
As Unidades foram abertas na seguinte ordem cronolgica:
- 1982 - Unidade de Medicina de Famlia do HNSC (Unidade Conceio)

- 1985 - Unidade da Vila Floresta
- 1986 - Unidade Divina Providncia (Valo)
- 1990 - Unidade da Vila SESC
- 1991 - Unidade Baro de Bag
- 1992 - Unidade Santssima Trindade (Vila Dique)
- Unidade Jardim Leopoldina
- Unidade Parque dos Maias
- Unidade Jardim It
- 1993 - Unidade N.S. Aparecida
- 1994 - Unidade COINMA
- 1995 - Unidade Costa e Silva
O SSC presta mais de 50.000 atendimentos por ms, com uma resolutividade ambulatorial em
torno de 92% das consultas. Aproximadamente 5% das consultas so atendimentos domiciliares e o
ndice de internaes hospitalares de cerca de 0,8% das consultas (mdia de 200 internaes por
ms).
O planejamento e avaliao das aes contam com as assessorias do Ncleo de
Epidemiologia e do Grupo de Educao em Sade (GE&S). E a execuo e o desenvolvimento das
aes e atividades de apoio e manuteno de todos os setores do SSC, responsabilidade de rea
especfica denominada Setor Administrativo/GSC.
07
Desde sua implantao em 1980, o programa de Residncia em Medicina de Famlia e

Comunidade, parte fundamental como estmulo constante ao aperfeioamento dos profissionais,
contando atualmente com um total de 75 residentes de 1 ano e 2 ano.
O SSC tambm atua como local de estgios curriculares em convnio com Universidades,
estgios no-curriculares, e presta treinamento e assessoria municpios nas reas de
planejamento, organizao de servios e capacitao de recursos humanos (PSF).
O Servio possui ainda uma rea de internao dentro do HNSC, para referncia dos
pacientes atendidos nas suas Unidades. Essa enfermaria de 32 leitos possui equipe prpria de
mdicos que responsvel pela preceptoria dos mdicos residentes no estgio de Medicina Interna.
O atendimento de sade prestado pelo SSC tem como principais caractersticas:
- Universalidade, ou seja, atende a todas as pessoas independente de vnculo previdencirio

e da situao scio-econmica;
- rea geogrfica delimitada para atuao, sendo seus limites raramente maiores do que 5 a
6 quadras de distncia da Unidade de Sade;
- Acesso facilitado devido proximidade das Unidades e ao sistema de marcao de
consultas: agendadas com antecedncia, agendadas no dia e pronto atendimento;
- Atendimento integral, oferecendo cuidados s pessoas em todas as suas necessidades e
em todos os nveis de ateno sade;
- Eqidade, proporcionando ateno sade de acordo com a complexidade de cada caso,
ou seja, oferecendo mais cuidados a quem deles mais necessita;
- Equipe multiprofissional para o atendimento;
- Participao comunitria nos servios de sade, atravs das associaes de moradores,
comisses e conselhos gestores locais de sade e Intercomunitria;
- Avaliao permanente e sistemtica das suas aes.
Alm da formao de recursos humanos em Sade Comunitria e da assistncia sade

pode-se identificar dois outros eixos de produo no SSC: a produo de novas tecnologias em APS e
a reproduo do modelo assistencial atravs da assessoria a municpios e instituies prestadoras de
servios de sade.
1.3 - O ATENDIMENTO DOMICILIAR
O atendimento domiciliar confunde-se com a histria do desenvolvimento dos cuidados

sade. O mdico inicialmente atendia seus pacientes a domicilio, freqentava a casa das pessoas,
privando de sua intimidade, convivendo com todos os momentos significativos da vida familiar
(doenas, casamentos, nascimentos, conflitos), compartilhando seus segredos.
Isto teve especial importncia no final do sculo XIX e incio do sculo XX, quando os recursos
teraputicos eram limitados, e colocar a pessoa doente na cama era o tratamento mais utilizado. Este
foi o perodo em que possivelmente os antigos mdicos de famlia desenvolveram sua fama, pois
diante desta realidade de escassos recursos teraputicos, sentavam beira da cama dos doentes,
ouvindo, apoiando e ajudando-os enfrentar as dificuldades.
O cenrio de atuao do mdico modificou-se com a urbanizao e acentuou-se a partir dos
anos 1930-40, com o desenvolvimento tecnolgico, a fragmentao do cuidado em especialidades, a
taylorizao do processo de trabalho na rea da sade, e a concentrao do cuidado s pessoas no
ambiente hospitalar.
Desde o incio de suas atividades em dezembro de 1982, com a implantao da Unidade
deMedicina de Famlia do Hospital N.Sra. Conceio, o Servio de Sade Comunitria (SSC) tem
como uma de suas principais atividades o atendimento de pacientes em casa. Este atendimento
sedimentou-se ao longo do tempo, com o surgimento das demais Unidades que compe o SSC,
sendo estruturado de maneira caracterstica e particularizada, em cada uma das suas 12 Unidades.
Nos ltimos anos houve a necessidade de reorganizar estas atividades, dentro de uma
mesma lgica de atuao, possibilitando melhora da qualidade dos servios prestados, bem como a
anlise dos dados de modo comparativo. Com esta finalidade foi criado em 2001, grupo de trabalho
para a elaborao do Programa de Assistncia Domiciliar do SSC baseado no trabalho das Unidades
Floresta e Conceio, e reviso de literatura.
08
2 - INTRODUO
A assistncia domiciliar constitui uma atividade bsica a ser realizada em Ateno Primria
Sade para responder s necessidades de assistncia de pessoas que, de forma temporria ou
permanente, esto incapacitadas para deslocarem-se aos servios de sade. Em seu
desenvolvimento intervm de forma diferenciada todos os componentes da equipe de sade, estando
a resolutividade relacionada com a composio da mesma e as condies proporcionadas equipe
pelo doente, famlia e domiclio.
preciso resgatar e potencializar as aes desta modalidade de assistncia injustamente
desacreditada principalmente entre os mdicos. E analisar em profundidade suas indicaes
concretas em razo das caractersticas da comunidade atendida e dos recursos disponveis para
assistir as pessoas com diferentes graus de incapacidade que as impossibilitam no somente de ir
unidade de sade como tambm em muitos casos, a realizar atividades cotidianas bsicas.
A Organizao Mundial da Sade define Assistncia Domiciliar como a proviso de
servios de sade por prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter
o conforto, funco e sade das pessoas num nvel mximo, incluindo cuidados para uma morte digna.
Servios de assistncia domiciliar podem ser classificados nas categorias de preventivos,
teraputicos, reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos.
As mudanas e potencializao da Ateno Primria Sade no Brasil, a partir da
implantao da Estratgia de Sade da Famlia tem repercutido na assistncia domiciliar, que
passou de uma assistncia pontual com conotaes exclusivamente sanitrias, a ser parte de um
processo de ateno continuado, integral e multidisciplinar no qual se realizam funes e tarefas
sanitrias, assistenciais e sociais, dentro da lgica da vigilncia sade.
As mudanas sociodemograficas, junto com outros fatores: novas tcnicas assistenciais, o
crescimento dos gastos por hospitalizao e a busca por um cuidado mais humanizado mantendo a
pessoa enferma sempre que possvel em seu contexto familiar habitual tem reforado a assistncia
domiciliar.
Apesar das mudanas e necessidades existem ainda dificuldades tanto na organizao e
operacionalizao, quanto na destinao de recursos humanos e materiais para um adequado
desenvolvimento da assistncia domiciliar.
Ainda que no mbito da assistncia domiciliar se preste ateno para qualquer tipo de enfermo, sejam
crianas, adultos ou idosos, ao implanta-la devemos priorizar os grupos mais vulnerveis, com uma
serie de caractersticas em comum: idade avanada, doenas crnicas e evolutivas, dependncia
fsica ou psquica, situaes terminais e AIDS.
O processo de assistncia domiciliar complexo, dentre outras razes pelas seguintes:
1- No especfico de uma patologia concreta, nem de nenhum grupo de idade, sendo que
sua indicao vem determinada pelo grau de necessidade e/ou incapacidade do enfermo.
2- A demanda de assistncia nem sempre gerada pelo enfermo e sua famlia, e sim pelo
sistema de sade.
3- Requer em muitos casos, a prestao de servios ou cuidados tanto assistenciais como
sociais, sendo necessrio que exista uma boa conexo entre estes dois.
4- Em razo do grau de complexidade dos cuidados a serem prestados pode ser necessria a
colaborao e adequada articulao entre recursos da Ateno Secundria e Tercirea com da
Ateno Primria Sade.
5- imprescindvel que exista uma integrao adequada com outros elementos e recursos que
complementam a assistncia, tais como hospitais dia, reabilitao e outros, formando uma linha de
cuidado.
6- Para que possa desenvolver-se corretamente a assistncia domiciliar necessita a
participao e apoio dos elementos familiares, da vizinhana e do uso de uma rede de apoio
disponvel ou a ser construda na comunidade e sociedade.
A participao ativa das pessoas, famlias e profissionais envolvidos na assistncia domiciliar

constitui um aspecto fundamental para a implementao de uma assistncia domiciliar que se
caracterize pela integralidade, universalidade e eqidade de suas aes. Portanto, a implantao
da a assistncia domiciliar inclui:
! A reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade, discusses sobre as

diferentes concepes e abordagens famlia,
! A articulao com os outros nveis da ateno para a construo de uma proposta
09
integrada, e para aumentar a resolutividade e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
A organizao da assistncia domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios organizativos

da Ateno Primria Sade (APS) considerando que as aes a serem desenvolvidas so inerentes
a ela.
As diferenas locais devem ser observadas e respsitadas uma vez que o nmero de
profissionais que compe a equipe e o nmero de famlias sob sua, podem ser determinantes do tipo e
qualidade da ateno prestada.
Ao desenvolver um Programa de Assistncia Domiciliar, importante ter clareza dos
objetivos que nortearo as aes e motivaram a implantao, assim compete ao gestor organiza-la
dentro de objetivos definidos e claros. Como exemplo, no Quadro 1, descrevemos os objetivos
estabelecidos pelo Programa de Assistncia Domiciliar do Servio de Sade Comunitria do GHC.
A realizao do atendimento domiciliar continuado e longitudinal pelas equipes de APS em
pacientes com problemas crnicos de sade muito importante. Esta atividade pode evitar a
hospitalizao e, por consequncia, o stress e as dificuldades decorrentes da internao hospitalar,
tendo o ambiente familiar papel fundamental neste processo, diminuindo internaes, reduzindo os
riscos decorrentes das hospitalizaes e humanizando o atendimento.
QUADRO 1 - OBJETIVOS DA ASSISTNCIA DOMICILIAR NO S.S.C.
Objetivo Geral
Proporcionar assistncia e vigilncia a sade no domicilio, dentro dos princpios do SUS,

aos usurios do Servio de Sade Comunitria do GHC, atravs do atendimento, da
internao, do acompanhamento domiciliar, e da visitao domiciliar.
Objetivos Especficos
- Capacitar os profissionais do Servio de Sade Comunitria para desempenhar

atividades de assistncia e vigilncia a sade no domicilio.
- Englobar todas atividades do SSC realizadas domiclio no Programa de Assistncia
Domiciliar.
- Criar fluxo de recepo e avaliao das solicitaes de VDs.
- Definir conceitos e critrios para incluso e alta dos pacientes em atendimento, internao
e acompanhamento domiciliar.
- Sistematizar a coleta de dados do programa para avaliar e organizar a assistncia
prestada.
Incentivar a participao de toda equipe de sade no Programa de Assistncia Domiciliar,
delegando atividades conforme qualificao e nveis de competncia, buscando um trabalho
de equipe efetivo, continuado e de qualidade.
- Desenvolver no domiclio atividades preventivas e de promoo da sade ao usurio e
sua familia;
- Assistir e apoiar a famlia, ajudando-a a assumir atribuies com o familiar doente, em
conjunto e sob superviso da Equipe de Sade;
- Utilizar e estimular redes de apoio na comunidade, dentro de uma abordagem sistmica
de cuidados sade.
- Capacitar cuidadores domiciliares leigos para ateno a sade no domicilio;
- Obter uma avaliao mais precisa da situao socio-econmica e estrutura familiar das
pessoas atendidas com a finalidade de adequar a qualidade da assistncia prestada;
- Estruturar um grupo permanente de estudos sobre a Assistncia Domiciliar.
10
3 - CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Para facilitar a sistematizao e operacionalizao da assistncia domiciliar, possibilitando a

comunicao efetiva e integrao do trabalho nas equipes, necessrio estabelecer, uniformizar e
socializar conceitos, tendo em vista serem instrumentos imprescindveis para que esta prtica ocorra.
3.1- ASSISTNCIA DOMICILIAR
caracterizada pela efetivao de todo e qualquer atendimento a domiclio realizado por

profissionais que integram a equipe de sade. Pode ser dividida em algumas modalidades:
3.1.1 - Atendimento Domiciliar
o cuidado prestado no domiclio, para pessoas com problemas agudos, e que em funo
disto estejam temporariamente impossibilitadas de comparecer Unidade Bsica de Sade (UBS).
3.1.2 - Internao Domiciliar
o cuidado no domicilio de pacientes, com problemas agudos ou egressos de hospitalizao,

que exijam uma ateno mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que
disponham de equipamentos, medicamentos e acompanhamento dirio pela equipe da UBS e a
famlia assuma parcela dos cuidados. Este atendimento no substitui a internao hospitalar.
3.1.3 - Acompanhamento Domiciliar
o cuidado no domiclio para pessoas que necessitem contatos freqentes e

programveis com os profissionais da Equipe. So exemplos de condies apropriadas para
incluso no Acompanhamento Domiciliar:
! Paciente portador de doena crnica que apresente dependncia fsica;

! Pacientes em fase terminal;
! Pacientes idosos, com dificuldade de locomoo ou morando sozinhos.
! Pacientes egressos do hospital, que necessitem acompanhamento por alguma
condio que o incapacite comparecer na Unidade;
! Pacientes com outros problemas de sade, incluindo doena mental, o qual determine
dificuldades de locomoo ou adequao ao ambiente da Unidade de Sade.
3.1.4 - Vigilncia Domiciliar
decorrente do comparecimento de um integrante da equipe at o domicilio para realizar

aes de promoo, preveno, educao e busca ativa da populao de sua rea de
responsabilidade, geralmente vinculadas vigilncia da sade que a Unidade desenvolve, dentre
estas podemos salientar:
! Aes preventivas
- Visitas Purperas.
- Busca de Recm-nascidos.
- Busca ativa dos Programas de Prioridades.
- Abordagem familiar para diagnstico e tratamento.
! Acompanhamento de Egressos Hospitalares

A assistncia domiciliar pode ser importante instrumento para preveno de
reinternaes, bem como para abordagem de problemas recorrentes de sade. Um exemplo de
sucesso o programa desenvolvido pelo Servio de Sade Comunitria do GHC, denominado De
volta pr Casa, que esta no Anexo 07, para acompanhamento de crianas (0 a 18 anos) que
internam nos hospitais do Grupo Hospitalar Conceio, abrangendo internaes diversas e tendo um 11
especfico para asma, cujos resultados demonstram sua significncia.
3.2 - CUIDADOR
O cuidador pode ser um membro da famlia ou comunidade que, idealmente deve atuar como
um colaborador para a equipe de sade e a famlia, pois em geral no tem vnculo legal com a
instituio que presta assistncia domiciliar. Cria-se um vnculo de trabalho solidrio, para alcanar
um mesmo objetivo: manter nas melhores condies de sade e conforto o paciente
Na maior parte das situaes, o cuidador no possui uma formao tcnica especfica na rea
da sade, um dos membros da famlia, amigo ou pessoa prxima que, embora sem formao
profissional especifica se dispe a assumir da melhor forma possvel esta funo; ou pessoa da
comunidade que foi adquirindo experincia cuidando de pessoas doentes, sendo que alguns fazem
desta prestao de servio uma profisso informal; ainda temos uma parcela de profissionais com
formao tcnica de enfermagem que exerce sua profisso nesta modalidade de atividade.
A pessoa identificada para ser o cuidador sem formao profissional (Cuidador Comunitrio),
pode ser habilitada a realizar tarefas bsicas ao nvel do domiclio, auxiliando na recuperao da
pessoa assistida. Deve ser treinado pela equipe de sade nos cuidados a serem realizados
diariamente no prprio domiclio. O importante que as atribuies sejam definidas claramente entre
equipe, famlia e cuidador, dentro de um processo continuado de trocas de saberes, poderes e
responsabilidades.
3.3 - VISITA DOMICILIAR (VD)
A visita domiciliar, tambm chamada de VD, o instrumento de realizao da assistncia

domiciliar. Sendo constitudo pelo conjunto de aes sistematizadas para viabilizar o cuidado a
pessoas com algum nvel de alterao no estado de sade (dependncia fsica ou emocional) ou para
realizar atividades vinculadas aos programas de sade
A Visita Domiciliar deve ser planejada, portanto antes de realiza-la, o visitador deve:
! Ter claro o(s) objetivo(s) da visita (assistencial, educativa, de avaliao, entre outros);
! Conferir se o paciente a ser visitado est cadastrado na Unidade de Sade, tendo
pronturio;
! Reunir todos os dados sobre o paciente ou a famlia que ir visitar, da seguinte maneira:
! Pesquisando com o solicitante atravs de anamnese: idade, sexo, motivo da solicitao,
sinais e sintomas que o paciente apresenta e condies atuais;
! Revisando o pronturio do paciente para inteirar-se de dados que podem ser teis;
! Avaliar se h condies de manejar o problema em casa;
! A partir da anamnese inicial com o solicitante, estabelecer o espao de tempo em que
dever ser realizada a visita ( urgente? Pode ser agendada?);
! Avaliar qual o profissional da equipe indicado para avaliar a situao trazida, e se h
necessidade de mobilizar outros recursos - da equipe ou externos;
! Anotar e confirmar o endereo antes da visita;
! Levar material e medicaes apropriadas para o atendimento do caso, providenciando
aqueles que no existem na maleta de atendimento domiciliar;
! Levar e preencher o formulrio para registro do atendimento;
! Ao retornar do atendimento, o profissional deve:
! Registrar o atendimento no pronturio;
! Dar a equipe e aos colegas que atendem o paciente retorno sobre o atendimento.
12
4 - QUAIS PRINCPIOS
DEVEM ORIENTAR A ASSISTNCIA DOMICILIAR
A assistncia domiciliar potencializa a ao das equipes de sade atuando em Ateno

Primria Sade: integralidade, universalidade, eqidade, acesso e continuidade. Para nortear esta
modalidade de assistncia, propem-se os princpios descritos a seguir.
4.1 - ABORDAGEM INTEGRAL FAMLIA
A assistncia no domiclio deve conceber a famlia em seu espao social, abordando de modo
integral e individualizado o paciente em seu contexto scio-econmico e cultural.
O profissional de sade deve ter uma avaliao da dinmica da vida familiar, com uma atitude
de respeito e valorizao das caractersticas peculiares cada famlia e do convvio humano,
devendo ser utilizado para este fim o genograma e anlise do ciclo vital. Os conflitos, as interaes e
desagregaes fazem parte do universo da famlia, intervindo diretamente na sade de seus
membros, bem como a doena tem efeito direto sobre os diversos estagios do ciclo de vida familiar,
em geral num primeiro momento fazendo com que a famlia se volte para dentro e se organize para
cuidar do familiar doente, enquanto que doena prolongada num dos componentes pode fazer com
que os demais busquem recursos fora para suportar a situao.
A abordagem integral faz parte da assistncia domiciliar por envolver diversos fatores no
processo sade-doena da famlia. A sade no um produto nem um estado, e sim um processo
multidimensional no qual permanentemente interagem sistemas biolgicos, psicolgicos, sociais,
culturais, familiares e ambientais. A partir daqui portanto, modifica-se a funo do profissional da
sade, que j no serve s para curar enfermidades, e sim cuidar a sade, tendo em conta a pessoa
doente em seu contexto vital. Tambm devemos levar em conta que os cuidados sade nunca foram
exclusividade dos mdicos, e hoje estima-se que cerca de 80% dos cuidados so prestados por no
mdicos (cuidadores, pessoal tcnico auxiliar, familiares). Se passa de uma medicina centrada na
doena para uma medicina centrada na pessoa, e a dade paciente-mdico, avana para a trade
paciente-famlia-equipe de sade.
A construo de ambientes mais saudveis para a pessoa em tratamento envolve, alm da
tecnologia mdica, o reconhecimento das potencialidades teraputicas presentes nas relaes
familiares. Assistir no domiclio cuidar da sade da famlia com integralidade e dinamicidade.
4.2 - CONSENTIMENTO DA FAMLIA, PARTICIPAO DO USURIO E EXISTNCIA DO

CUIDADOR
A condio primeira para que ocorra a assistncia domiciliar (AD) o consentimento da

famlia, e a definio do(s) cuidador(es). A assistncia prestada no domiclio no pode ser imposta sob
risco de no atingir seus objetivos teraputicos. Recomenda-se que toda famlia esteja ciente do
processo de cuidar da pessoa assistida.
Para tanto necessitamos que haja consentimento informado para que se realize a assistncia
domiciliar (Anexo 05).
4.3 - TRABALHO EM EQUIPE E INTERDISCIPLINARIDADE
Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sade-doena

importante que a assistncia domiciliar esteja fundamentada no trabalho em equipe de sade.
Um dos pressupostos importantes da Ateno Primria Sade (APS) a percepo de que
todas as formaes so importantes e intercomplementares. A troca de informaes e conhecimentos
sobre o paciente, o conhecimento das competncias de todas disciplinas envolvidas, o
estabelecimento de respeito profissional entre os integrantes no trabalho em equipe so
imprescindveis para uma resolutividade efetiva.
13
4.4 - ADSCRIO DA CLIENTELA
A assistncia domiciliar, deve ter uma clientela adscrita a um territrio de atuao determinado,
devendo a unidade bsica de sade (UBS) utilizar parmetros de cadastramento para desenvolver
este princpio do atendimento.
4.5 - INSERO NA POLTICA SOCIAL LOCAL
A assistncia domiciliar deve estar inserida na poltica de sade e de assistncia social do

municpio, utilizando-se da organizao de responsabilidade do Gestor Municipal no que se refere a
referncias especializadas que se faam necessrias e no estimulo ao desenvolvimento e utilizao
de redes de apoio.
4.6 - ESTMULO A REDES DE SOLIDARIEDADE
A assistncia domiciliar uma modalidade de ateno sade integrada aos projetos sociais
e polticos da sociedade da qual faz parte, devendo estar conectada aos movimentos que buscam
melhorias na rea da sade.
Em nvel de atuao local, a equipe de ateno bsica deve identificar parcerias na
comunidade (seja com igrejas, associaes de bairro, clubes, ONGS, dentre outros) que viabilize e
otimize a assistncia prestada no domiclio.
14
5 - OPERACIONALIZANDO A ASSISTNCIA DOMICILIAR
A organizao da assistncia domiciliar em Ateno Primria Sade (APS), dentro dos

princpios aqui estabelecidos e tendo o trabalho conjunto da equipe e da famlia como estrutura
fundamental, deve prever instrumentos que sistematizem os servios prestados na lgica da
hierarquizao, resolutividade e continuidade da ateno.
No devemos esquecer que a assistncia domiciliar em nvel da Ateno Primria Sade faz
parte do processo de trabalho das equipes do cotidiano devendo primar pela multiprofissionalidade e
interdisciplinaridade.
5. 1- DEFININDO QUANDO REALIZAR
A solicitao que desencadeia o processo de assistncia domiciliar (AD) pode se dar por
iniciativa ou necessidade da pessoa enferma, familiares, vizinhos, profissionais da equipe, hospitais,
outros profissionais ou servios do sistema do sistema de sade.
Na organizao da assistncia domiciliar de cada Unidade Bsica de Sade (UBS) devemos
levar em considerao que conceitualmente existem diversas situaes e objetivos que justificam sua
realizao. Mas a capacidade da equipe em responder adequadamente a estas situaes, descritas
no Quadro 2, deve ser considerada na elaborao do programa de assistncia domiciliar, devendo
ser adaptada aos seus recursos humanos e tecnolgicos, com critrios bem definidos e claros para os
integrantes da equipe e da comunidade atendida. Como exemplos: a equipe pode no dispor de
recursos humanos, de transporte ou tecnolgicos que permitam atender situaes como uma parada
cardaca a domicilio; o procedimento da famlia sobre quem contatar em caso de do bito do paciente
deve estar bem claro.
QUADRO 2: SITUAES QUE JUSTIFICAM A ASSISTNCIA DOMICILIAR
- Situao de emergncia em que o paciente no pode ser transportado rapidamente para o

hospital;
- Atendimento de situaes ou doenas agudas que incapacitam o paciente a vir at a

Unidade;
- Intercorrncias dos pacientes crnicos, terminais ou em internao domiciliar;
- Visita peridica para pacientes com incapacidades funcionais, idosos acamados ou que
moram sozinhos;
- Visitas aos pacientes egressos hospitalares;
- Confirmao de bito.
15
5.2 - FLUXO DA ASSISTNCIA DOMICILIAR
Para melhor avaliar e definir a realizao ou no da visita domiciliar, elaboramos fluxograma

que esta representado na figura 1.
FIGURA 1 - FLUXO DA ASSISTNCIA DOMICILIAR
SOLICITADO ATENDIMENTO DOMICILIAR:

FAMLIA/HOSPITAL/ESPECIALISTAS
AVALIAO
NO INDICADO INDICADO
ATENDIMENTO DOMICILIAR
ORIENTAO
REALIZADO AGENDADO
FAMLIA
ENCERRADO AVALIAO PRELIMINAR

ATENDIMENTO PARA INCLUSO NO PROGRAMA
PLANO DE DISCUSSO DO CASO

ASSISTNCIA PELA EQUIPE
A seguir faremos descrio passo a passo deste fluxo.
5.2.1 - Acolhimento da Solicitao
Pois no?!
Vim ver se possvel

ir at l em casa.
Minha v no t
muito bem...
RECEPO
Os pedidos de Assistncia Domiciliar so encaminhados Recepo da Unidade, devendo a

recepcionista verificar se o paciente cadastrado na UBS ou pertence rea de abrangncia. Uma
vez que pertena deve providenciar o pronturio e formulrios para registro, encaminhando ao
16 profissional responsvel pela avaliao das solicitaes, de acordo com rotina estabelecida pela
Equipe.
5.2.2 - Avaliao da solicitao de assistncia domiciliar
A neta da D. Maria veio

solicitar uma VD.
Este o pronturio deles.
O que ser que est acontecendo

com ela? Bem... vamos comear
O
RI olhando nossos registros no pronturio.
NTU
PRO LI A
FAM
O profissional responsvel deve proceder avaliao verficando atravs de anamnese

detalhada: idade, sexo, motivo da solicitao, sinais e sintomas que o paciente apresenta, condies
atuais, revisar o pronturio, avaliar se h condies de manejar o problema em casa, e estabelecer o
espao de tempo em que dever ser realizada a visita ( urgente? Pode ser agendada?). No estando
indicado o atendimento a domiclio, deve orientar o solicitante sobre as providncias que deve tomar
para resolver a situao. No caso de estar indicada a assistncia domiciliar (AD), dever encaminhar
para o profissional que ir realiz-la.
5.2.3 - Realizao da Visita Domiciliar

D. Maria, olha quem
veio ver a Sra.!!!
...at j me
sinto melhor.
A Equipe deve dispor de escala diria com profissional mdico destacado para atendimento
domiciliar aos casos agudos. Alm disso, todos os profissionais da Unidade devem ter dia e horrio
prdeterminado para realizao de visitas domiciliares que possam ser agendadas. Sempre que
possvel o agendamento da visita para o mdico ou profissional que usualmente atende ou conhee
o paciente.
O profissional deve realizar o atendimento, tendo como base as sugestes do item 3.3, e ao
final do atendimento domiciliar, a pessoa enferma poder:
a) ter seu atendimento neste episdio encerrado;
b) ser encaminhado para consulta de reavaliao na Unidade;
c) ser colocado em internao ou acompanhamento domiciliar;
d) ser hospitalizado.
importante que o profissional, ao terminar o atendimento, entregue os formulrios de
17
registro devidamente preenchidos recepo da UBS.
5.2.4 Incluso no Programa de Assistncia Domiciliar
Caso haja deciso de incluir a pessoa na AD em modalidade de Internao ou

Acompanhamento Domiciliar, dever ser elaborarado um plano inicial de atendimento at que o caso
seja apresentado e discutido em equipe. A apresentao do caso equipe, tem uma sugesto de
organizao abaixo, mas pode ser de responsabilidade de qualquer dos integrantes da equipe, de
acordo com a complexidade da situao problema.
O mdico e o enfermeiro devem realizar avaliao prvia conjuntamente ou no, respectiva a
suas reas de atuao, de acordo com o abaixo sugerido, para obter as informaes e dar o formato
necessrio discusso:
a)O profissional mdico organiza a apresentao do caso com os seguintes dados:
! Grau de incapacidade da pessoa de acordo com escore do Quadro 03;
! Diagnstico(s) e lista de problemas;
! Descrio da situao familiar com: genograma, percepes sobre a familia e domicilio;
! Lista de problemas;
! Necessidades de cuidado e teraputico;
b) O profissional enfermeiro, apresenta avaliao baseada em suas observaes, no
contato com a pessoa e sua famlia e nos dados coletados e observados utilizando-se do formulrio
Ficha de Acompanhamento de Enfermagem (Anexo 4).
c) Em reunio de equipe se discute o caso coletivamente com participao de todos
profissionais que a integram. Tem por finalidade elaborar plano adequado s especificidades
tcnicas, scio-culturais e aes necessrias entre equipe, famlia e comunidade, para prestar o
melhor cuidado possvel pessoa enferma. Ao final da discusso, devero estar contemplados os
seguintes aspectos:
! se a situao preenche os critrios quanto a incluso ou no no Programa de AD;
! quais as necessidades de orientao, teraputicas e manejo que os profissionais da equipe
devem ter presente ao realizar o acompanhamento;
! qual(is) o(s) profissional(is) da equipe que ir(o) acompanhar a pessoa e a famlia, com a
definio da freqncia das visitas e objetivos de cada um;
! o plano dever ser revisado em reunio de equipe periodicamente, sempre que houver
intercorrncias ou ocorrer mudana na situao de sade da pessoa.
QUADRO 3: ESCORE DE INCAPACIDADE
0 - Totalmente capaz.
1 - Realiza as atividades da vida diria. Caminha com alguma dificuldade.
2 - Alguma dificuldade para realizar as atividades da vida diria. Caminha com ajuda de
bengala ou similar.
3- Grave dificuldade para as atividades dirias. Caminha com ajuda de uma pessoa.
Incontinncia ocasional.
4- Necessita ajuda para quase todas as atividades.Caminha ajudado por duas pessoas.
Incontinncia habitual.
5- Imobilizado na cama. Dependente total. Necessita cuidado de enfermagem continuado.
18
5.2.5 Implementao do Plano de Assistncia Domiciliar:
Na internao e acompanhamento domiciliar, a pessoa e seus cuidados so de

responsabilidade da UBS em co-responsabilidade com a famlia, sendo os profissionais alocados de
acordo com as necessidades e disponibilidade, podendo ser utilizados todos profissionais que faam
parte ou estejam disponveis equipe. Em sistemas de sade estruturados, pode ocorrer que a
pessoa fique em internao domiciliar sob responsabilidade de equipe de instituio hospitalar com
atendimento em casa, e por ocasio da alta da internao domiciliar passe aos cuidados da equipe da
UBS.
Os incluidos no programa de acompanhamento devem ter uma equipe de referncia
composta por: um mdico, um enfermeiro, e um auxiliar ou tcnico de enfermagem, sendo de
responsabilidade do Coordenador do Programa controlar a programao das visitas estabelecidas
dentro do plano para cada pessoa.
A equipe de enfermagem deve dispor de uma escala com os dias de visita pr-agendados,
conforme plano de cada paciente.
O plano proposto deve ser apresentado e discutido com a famlia, conforme descrito no tem
5.4.
5.3 - REGISTRO DA ASSISTNCIA DOMICILIAR
A cada visita que realizar o profissional deve registrar o atendimento conforme estabelcido
pelo Programa:
No atendimento domiciliar: o registro deve ser feito no pronturio do paciente na UBS,
imediatamente aps a visita.
Na internao domiciliar e no acompanhamento domiciliar o registro deve ser no pronturio
individual que o paciente ter em casa, sendo a primeira visita registrada em formulrio conforme o
Anexo 02, e devem ser preenchidos todos os campos. Em anotaes da 1 visita deve ser feito breve
histrico do caso e descrio da situao atual do paciente. No plano devero ser relacionados os
objetivos estabelecidos para o paciente. Na avaliao, nas visitas subseqentes, devem ser
verificados os objetivos propostos no manejo e a situao do caso. No caso de alta do Programa os
registros das visitas devem ser anexados ao pronturio na UBS.
5.4 - ORIENTANDO A FAMLIA E O PACIENTE Um pouquinho de sol

vai lhe fazer bem...
A assistncia domiciliar pressupe a participao ativa dos familiares no processo de cuidar

da pessoa assistida. Para tanto, responsabilidades devem ser estabelecidas entre todos os
envolvidos para que os objetivos propostos sejam alcanados.
Recomenda-se uma reunio prvia da equipe que vai atender a pessoa enferma com os
membros da famlia envolvidos na assistncia domiciliar para planejamento conjunto de aes a
serem desenvolvidas no domiclio, e definio por parte da famlia de quem ser o interlocutor com a
equipe. Estas reunies devem acontecer periodicamente, para avaliaes e replanejamentos,
enquanto durar a assistncia domiciliar. 19
Deve haver a preocupao de informar ao paciente e seus familiares como melhor utilizar a
assistncia domiciliar. Esta orientao compreende os seguintes aspectos:
! Horrio de Atendimento: informar os dias e horrios em que as visitas domiciliares podero

ser solicitadas e realizadas. Para uma melhor organizao e atuao da equipe, as visitas
devem preferencialmente ser solicitadas no horrio compreendido entre a abertura da
Unidade e at uma ou duas horas antes do fechamento. A solicitao preferencialmente deve
ser feita pessoalmente, porque a experincia mostra que muitas situaes so resolvidas com
o prprio familiar, sem que haja necessidade de deslocamento de um profissional at o
domiclio.
! Participao da Famlia: importante reforar que a participao ativa da famla nos
cuidados com o paciente fundamental. A equipe vai atuar habilitando a famlia a prestar
cuidados e servindo de apoio com seus conhecimentos tcnicos.
! Equipe de Referncia: buscando manter a continuidade do atendimento e as vantagens
dela decorrentes, os familiares devem sempre se dirigir aos tcnicos que costumeiramente
atendem ao paciente. Exceo ser feita nos casos de urgncia.
! O tipo de assistncia a ser prestada: esclarecer aos familiares que a assistncia prestada
depender das necessidades do paciente e da famlia, e dos recursos de que a equipe
dispuser ou que conseguir mobilizar.
! Remoo e transporte dos pacientes: ser realizada de acordo com critrios e
disponibilidade.
! Pronturio individual em casa: salientar para a famlia a importncia de que todos os
tcnicos realizem anotaes no Pronturio que vai ficar na casa. Quando vier Unidade para
solicitaes ou procedimentos, o familiar ou cuidador deve trazer o pronturio para anotaes.
Deve ser preenchido consentimento informado cuja sugesto de modelo esta no Anexo 05,
para que haja garantias de que ambas as partes responsveis pelo atendimento ficaram cientes das
suas responsabilidades.
5.5 - AVALIAO E CONTROLE DA ASSISTNCIA DOMICILIAR
Considerando que a avaliao como parte do processo de planejamento uma ferramenta

imprescindvel para a assistncia domiciliar, faz-se necessrio que ocorra um acompanhamento
conjunto pela equipe e famlia das aes planejadas, fazendo ajustes necessrios e avaliando
resultados. Para possibilitar estudos e avaliao da assistncia domiciliar deve ser utilizado
instrumento para coleta de dados, sendo sugerido o Formulrio de Solicitao de Assistncia
Domiciliar, cujo modelo est no Anexo 01.
Existem diversos indicadores que podem ser utilizados para avaliar a assistncia domiciliar,
devendo os resultados das avaliaes estar disponibilizados para usurio, famlia, profissionais,
comunidade e gestores. A seguir vamos relacionar alguns que podem ser de escolha da equipe:
5.5.1 - Satisfao do usurio
Desenvolvimento de pesquisas peridicas de satisfao do usurio utilizando formulrio,

sendo sugerido o do Anexo 03.
5.5.2 Indicadores de avaliao
! Nmero de atendimentos na AD por categoria profissional existente na equipe

realizados/previstos.
! Nmero de reunies com grupos de cuidadores realizados/previstas.
! Nmero de discusses de casos em equipe realizadas/previstas.
! Nmero de VD solicitadas /atendidas.
! Nmero de planejamentos integrados (equipe/famlia) de AD previstos / realizados.
20
5.5.3 - Indicadores de Resultados
Taxa de internaes ou reinternaes hospitalares (TIR)
TIR = Nmero de internaes ou reinternaes
Total de pacientes em AD
Taxa de alta por recuperao (TAR):
TAR = Nmero usurios recuperados X 100
Nmero de usurios em AD
Taxa de usurios da AD (TAD):
TAD = Nmero de usurios de AD X 100
Populao da rea
21
22
6 - OS RECURSOS HUMANOS
E ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE NA ASSISTNCIA DOMICILIAR
Um dos princpios da APS trabalhar dentro da realidade de cada local, adaptando-se aos
recursos e as tecnologias existentes. Portanto para desenvolver um programa de AD devero ser
utilizados os recursos existentes dentro da Equipe da UBS, e eventualmente outros profissionais ou
recursos que possam ser necessrios e estejam disponveis na Instituio ou Comunidade.
A seguir vamos realizar uma descrio das atribuies bsicas em assistncia domiciliar
esperadas dos diversos profissionais, que em geral integram uma equipe em ateno primria
sade. Esta composio certamente varia muito de local para local, possui caractersticas individuais
e pessoais prprias, o que deve ser levado em considerao, com a devida flexibilidade ao definir as
atribuies.
6.1 - ATRIBUIES DA EQUIPE COMO UM TODO
! Respeitar os princpios da assistncia domiciliar, buscando estratgias para aprimor-los.

! Compreender o indivduo como sujeito do processo de promoo, manuteno e
recuperao de sua sade e visualiza-lo como agente co-responsvel pelo processo de
equilbrio entre a relao sade-doena.
! Estar disponvel para fornecer esclarecimentos e orientaes famlia, sempre que
solicitado.
! Monitorizar o estado de sade do paciente facilitando a comunicao entre famlia e equipe.
! Desenvolver grupos de suporte com os cuidadores.
! Realizar reunies com usurio e famlia para planejamento e avaliao da AD.
! Otimizar a realizao do plano de assistncia estabelecido para cada pessoa.
! Fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconmico e cultural em que a
famlia se insere, e a repercusso da necessidade de cuidado na vida familiar.
! Garantir o registro no pronturio domiciliar e de famlia na Unidade de Saude.
! Orientar a famlia sobre sinais de gravidade e condutas a serem adotadas.
! Dar apoio a famlia tanto para o desligamento aps alta da AD, quanto para o caso de bito,
atravs da sua disponibilidade profissional.
! Avaliar a condio ambiental do domiclio, e construir proposta de adequao dentro da
realidade familiar e do domicilio.
! Acompanhar o usurio conforme plano de assistncia traado pela equipe e famlia.
! Pactuar concordncia da famlia para AD, dentro de seus limites de prestao de cuidado.
! Buscar garantir uma assistncia integral, resolutiva e livre de danos ao usurio da
assistncia domiciliar (AD).
! Trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um
ambiente familiar teraputico, que promova qualidade de vida para o paciente, cuidador e sua
famlia de maneira a construir uma rede de apoio eficaz.
! Solicitar avaliao da equipe de referncia ou encaminhar, sempre que indicado.
6.2 - DA RECEPCO
! Receber a solicitao da assistncia domiciliar (AD), pessoalmente ou por telefone.

! Providenciar o pronturio e demais formulrios necessrios para a assistncia domiciliar.
! Encaminhar a solicitao ao responsvel pelo caso ou para o encarregado das avaliaes
de solicitao da assistncia domiciliar.
6.3 - DO MDICO
! Avaliar de modo integral individual, familiar e contexto social a situao da pessoa

enferma.
! Esclarecer a famlia sobre os problemas de sade e construir plano de cuidados para a
pessoa enferma.
! Estabelecer forma de comunicao participativa com a famlia.
! Levar o caso para discusso na Equipe.
! Emitir prescrio do tratamento medicamentoso. 23
! Registrar os atendimentos.
! Promover e participar avaliaes periodicas do plano de acompanhamento.
! Indicar internao hospitalar.
! Dar alta mdica.
! Verificar e atestar o bito.
6.4 - DO ENFERMEIRO
! Avaliar de modo integral individual, familiar e contexto social a situao da pessoa

enferma.
! Avaliar as condies e infra-estrutura fsica do domiclio para a modalidade de AD
requerida.
! Elaborar, com base no diagnstico de enfermagem, a prescrio dos cuidados.
! Identificar e treinar o cuidador domiciliar.
! Supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem e dos ACS.
! Solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicaes, conforme
protocolos estabelecidos nos programas do Ministrio da Sade e as disposies legais da
profisso.
! Realizar procedimentos de enfermagem que requeiram maior complexidade tcnica.
! Orientar cuidados com o lixo originado no cuidado do usurio e do lixo domiciliar
(separao, armazenamento e coleta).
! Estabelecer via de comunicao participativa com a famlia.
! Comunicar a equipe de sade as alteraes observadas a avaliar periodicamente o
desempenho da equipe de enfermagem na prestao do cuidado.
! Dar alta dos cuidados de enfermagem.
6.5 - DO AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM:
! Auxiliar no treinamento do cuidador domiciliar.

! Acompanhar a evoluo dos casos, seguindo check-list do paciente e comunicar a equipe
s alteraes observadas.
! Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais.
! Estabelecer via de comunicao participativa com a famlia.
! Identificar sinais de gravidade.
! Comunicar enfermeira e ao mdico alteraes no quadro clinico do paciente.
6.6 - DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE
! Comunicar a equipe de sade a necessidade de avaliao da pessoa para AD.

! Servir de elo de comunicao entre a pessoa, a famlia e a equipe.
! Identificar e mobilizar, na comunidade, redes de apoio ao plano de AD pactuado com a
famlia.
6.7 - DO CIRURGIO DENTISTA

24 ! Realizar diagnstico de sade bucal, incluindo leses, alteraes de mucosa, gengiva e
! Exodontias em dentes com mobilidade de grau III.

! Suturas na mucosa oral.
! Intervir em situaes de urgncias como: abcessos, dor, sangramentos, etc.
! Orientar higiene oral e cuidado com prteses ao doente e/ou cuidador.
! Estabelecer rede de comunicao participativa com a famlia.
6.8 - DO AUXILIAR DE CONSULTRIO DENTRIO E TCNICO DE HIGIENE DENTAL
! As atribuies destes profissionais devem seguir o estabelecido na lei do exerccio

profissional e acordado no plano assisntecial.
! Orientar higiene oral, uso de fluor, e cuidado com prteses pessoa e/ou cuidador.
! Auxiliar o CD na realizao dos procedimentos.
6.9 - DO PSICLOGO
! Discutir com o solicitante de visita domiciliar para atendimento psicolgico a indicao do

atendimento, bem como as condies clnicas, emocionais e psicossociais do paciente.
! Avaliar o grau de sofrimento psquico do doente (patologia, diagnstico) e das relaes
familiares, oferecendo suporte para enfrentamento da situao problema
! Discusso do caso com a equipe envolvida elaborando aes interdisciplinares, servindo
de apoio famlia e a equipe.
! Delinear com a pessoa doente e seus familiares o plano teraputico, e os profissionais a
serem envolvidos no momento.
! Oferecer subsdios equipe envolvida para compreenso dos aspectos psicolgicos que
envolvem a situao do doente e sua famlia, e os objetivos teraputicos (como manejo,
combinaes, etc.).
! Avaliar permanentemente o atendimento domiciliar.
6.10 - DO ASSISTENTE SOCIAL
! Avaliar as condies sociais do doente, emitindo parecer social, elaborando diagnstico do

impacto socio-economico do cuidado.
! Elaborar sntese social familiar.
! Acompanhar as famlias e/ou usurios que apresentem riscos sociais ou decorrentes do
cuidado.
! Orientar e encaminhar as famlias ou responsveis para os recursos sociais, quando
necessrio.
! Orientar e encaminhar as famlias aos benefcios providencirios.
! Viabilizar redes de apoio para atendimento das demandas dos doentes que no dispem
de familiares.
! Desenvolver propostas de atendimento em grupo para familiares de doentes em
acompanhamento.
! Estabelecer parcerias interinstitucionais que possibilitem atender adequadamente as
demandas do doente.
! Participar de discusso de casos, elaborando aes interdisciplinares para o
acompanhamento do doente.
! Fornecer orientaes de educao em sade a famlia e/ou responsveis
25
6.11 - DO TERAPEUTA OCUPACIONAL
! Avaliar as condies clnicas do doente, suas incapacidades, emitindo um diagnstico

Teraputico Ocupacional.
! Elaborar com base no diagnstico um planejamento e execuo de adaptaes quando
necessrio do espao fsico, mobiliario e utenslios.
! Desenvolver atividades de grupo para os familiares e cuidadores.
! Fornecer orientaes de Educao e Sade para a famlia e ou responsveis.
! Participar de discusses de casos, elaborando aes interdisciplinares para o
acompanhamento do doente.
6.12 - DO CUIDADOR
6.12.1 Cuidador sem formao profissional
Ao qual compete a seguinte atribuio:
! Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene
oral e ntima.
! Estimular e ajudar na alimentao.
! Ajudar a sair da cama, mesa/cadeira e voltar.
! Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as
articulaes).
! Fazer mudana de decbito e massagem de conforto.
! Servir de elo entre o doente/ famlia e a equipe de sade.
! Administrar medicaes conforme prescrio.
! Comunicar a equipe de sade as intercorrncias.
6.12.2 - Cuidador com formao profissional
A quem compete seguir as orientaes e prescries estabelecidas para o doente, limitadas

as habilidaddes e competncias atribuidas sua categoria profissional.
6.13 DO COORDENADOR DO PROGRAMA DE ASSISTNCIA DOMICILIAR
Ao Coordenador da Assistncia Domiciliar, compete:
! Avaliar continuamente o funcionamento do Programa de AD.

! Providenciar para que as solicitaes de incluso ao programa de AD sejam discutidas em
reunio pela equipe, antes de sua incluso.
! Organizar a distribuio das pessoas atendidas entre os profissionais definir a equipe que
vai atender cada pessoa.
! Verificar o cumprimento do cronograma de visitas nas datas aprazadas.
! Devolver equipe os dados da assistncia domiciliar e promover sua avaliao.
! Atualizar continuamente a relao dos pacientes em acompanhamento.
! Servir de apoio equipe e a famlia, intermediando situaes que interfiram no bom
atendimento pessoa doente.
26
7 - RECURSOS MATERIAIS NECESSRIOS
Cada solicitao de assistncia domiciliar pode requerer recursos diferentes, por isso a
significativa importncia de uma anamnese bem feita por ocasio da solicitao da visita ou do
planejamento do acompanhamento da pessoa doente no domiclio.
Recomenda-se organizao de maleta de atendimento domiciliar, contendo alguns dos
seguintes itens, que em geral so teis para o manejo do doente em casa:
7.1 - MATERIAL DA MALETA DE VISITAS DOMICILIARES SSC-HC
EQUIPAMENTOS
Estetoscpio
Esfigmomanmetro
Glicosmetro
Termmetro
MATERIAL DE ENFERMAGEM
Agulhas 40 x 12 - 03 unidades
Agulhas 0,80 x 25 - 03 unidades
Agulhas 0,70 x 25 - 03 unidades
Agulhas 13,0 x 0,45 - 03 unidades
Escalpe n 25 - 03 unidades
Gaze - 02 pacotes
Seringas de 10 ml - 01 unidade
Seringas de 05ml - 02 unidades
Seringas 03ml - 03 unidades
Seringas insulina - 02 unidades
Sonda vesical 01 unidade
MATERIAL PARA COLETA DE LABORATRIO
Algodo
Canho para coleta com vacutainer
Garrote
Luvas
Micropore (01)
Tubetes de coleta
MEDICAES
Acido acetil salicilico 500mg - 04 comprimidos

gua destilada - 06 frascos
Dipirona - 02 ampolas
Diclofenaco - 02 ampolas
Furosemida - 06 ampola
Hioscina - 02 ampolas
Hidrocortisona 500mg - 01 frasco
Metoclopramida - 02 ampolas
Morfina - 02 ampolas
Paracetamol 500mg - 04 comprimidos
27
28
8 - REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Um aspecto que deve ser considerado com muita ateno ao assistir uma pessoa no domicilio
de que a assistncia domiciliar no substitui a internao hospitalar. Portanto, ao avaliar as
condies de sade do doente temos que ter este fato em mente, e buscar sempre a soluo ou
manejo que traga maior conforto, menor risco, e que garanta a pessoa e sua famlia a melhor
assistncia disponvel.
O encaminhamento da pessoa doente para consultoria deve conter um documento de
referncia devidamente preenchido, e sempre que possvel e necessrio, deve ser acompanhado por
um profissional da equipe. importante desenvolver um fluxo para marcao de consultas
especializadas e encaminhamento para exames especiais. Compete aos gestores a hierarquizao
do sistema de sade para que a prestao do cuidado seja continuada em todos os nveis de ateno.
Ao encaminhar o paciente para referncia, podemos utilizar formulrio especfico, como
exemplificado no Anexo 08.
29
30
9 - CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA NA ASSISTNCIA DOMICILIAR
Os critrios de incluso e alta da AD dependero da capacidade das equipes para responder

s demandas das pessoas atendidas, estando intimamente relacionados com as prioridades de
atuao decididas pela equipe, com a populao da rea de abrangncia, o nmero de pessoas, o
perfil epidemiolgico, e recursos disponveis.
Para a organizao dos servios de assistncia domiciliar importante a definio de critrios
clnicos e sociais de incluso e desligamento dos usurios que sejam claros e acordados entre o
servio de sade e a comunidade atendida.
9.1 CRITRIOS DE INCLUSO NA ASSISTNCIA DOMICILIAR
! Consentimento da famlia e/ou da pessoa enferma.

! Existncia de cuidador.
! Condies de infra-estrutura fsica no domiclio para assistncia domiciliar.
! Condio clnica da pessoa doente.
! Morar na rea de abrangncia da Unidade de Sade.
! Se a pessoa doente necessitar de uso contnuo de infuses parenterais, tais como
quimioterpicos, transfuses sangneas, entre outros deve ser avaliado pela equipe suas
condies e recursos para prestar este tipo procedimento.
9.2 CRITRIOS DE DESLIGAMENTO OU ALTA DA ASSISTNCIA DOMICILIAR
! Ausncia de cuidador.
! No aceitao do acompanhamento.
! No cumprimento das combinaes construdas no plano de AD.
! Alterao da condio clnica:
! Recuperao ou agravamento do quadro com necessidade de encaminhamento para outro
nvel.
! Possibilidade de deslocamento da pessoa doente at a unidade de sade, requerendo um
plano de acompanhamento.
! Mudana da rea de abrangncia.
! Ausncia de condies domiciliares mnimas que comprometa a resolutividade da
assistncia domiciliar.
! Opo do doente ou famlia por prescries ou orientaes de profissionais externos,
contrrias s da equipe.
! bito.
31
32
10 - CONCLUSO
A Assistncia Domiciliar desenvolvida nesta forma mais sistematizada, com critrios de

incluso e alta, definio do fluxo da assistncia, discusso dos casos e elaborao do plano de
cuidado em equipe, ale da apropriao pelos profissionais dos conceitos e princpios que a
caracterizam, fundamental.
Em nossa prtica percebemos uma melhora no vinculo dos profissionais com as famlias,
maior controle e conhecimento dos casos pela equipe, maior comprometimento dos profissionais com
o Programa, reduo do nmero de pessoas atendidas em casa, aumento das visitas de profissionais
no-mdicos, e diminuio dos chamados de urgncia.
33
34
11 - ANEXOS
Anexo 01 - REGISTRO DO ATENDIMENTO ASSISTNCIA DOMICILIAR
PROGRAMA DE ASSISTNCIA DOMICILIAR
Servio de Sade Comunitria do G. H. C. - Unidade __________________________
Endereo: _______________________________________________ N da ficha: _____
A-Preencher esta parte (tens de 1 - 08) no agendamento da visita:
1 - Paciente: ____________________________________________D.N: _____/_____/______.
Nome Familiar: ____________________________________ Fone: ______________.
2 - Profissional: ________________________ 3 - Reg. Conselho: _________________
3 - Motivo da Solicitao:
_______________________________________________________________________
4 - Concluso aps a avaliao da solicitao:
( ) Agendada VD. ( ) Resolvido sem VD. ( ) Orientado vir para unidade/hospital.
5 - Tipo da Assistncia Domiciliar:
( ) Atendimento Domiciliar. ( ) DN
( ) Internao Domiciliar ( ) Faltosos Programas .
( )Acompanhamento Domiciliar ( ) Outra.
6 - Data da Visita: _____/_____/______. CID 10: __________
7 - Visitador - Registro conselho: _____________
8 - Encaminhamento do caso aps a Visita:
( ) Encerrado o atendimento
( ) Orientada Reviso Domicilliar
( ) Orientada Reviso Ambulatorial
( ) Avaliao para Internao Domiciliar
( ) Avaliao p/ Acompanhamento Domiciliar Hospitalar
( ) Internao
( ) Mantido no programa, data da prxima VD: _____/_____/______.
( ) Alta do Programa, em _____/_____/______.
( ) Internao Hospitalar, em _____/_____/______.
( ) bito, em _____/_____/______.
______________________________________________________________________________
9 - Ser preenchida pelos Coordenadores do Programa (18 a 20):
18- Avaliao para Acompanhamento/ Internao Domiciliar:
( ) NO INCLUIR ( ) INCLUIR
19- Data da Incluso: _____/_____/______. 20 - N Internaes nos ltimos 12 meses:______
35
Anexo 02 - REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR
Servio de Sade Comunitria do G. H. C. - Unidade _______________________
NOME DO PACIENTE:
N REGISTRO GHC: N PRONTURIO SSC:
ANOTAES DA VISITA DE INCLUSO

SUMRIO DO CASO E PLANO DE ACOMPANHAMENTO
Data: _____/_____/______. Profissional com Conselho: _________________
Nas demais visitas, anexar e utilizar folhas de Evoluo e mtodo SOAP.
LISTA DE PROBLEMAS
Data de Data 1a Problemas Crnicos Comentrios/Observaes

Incio Anotao e Fatores de Risco
Problemas Agudos Recorrncias
36
Anexo 03 - AVALIAO DA QUALIDADE DO ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR
Paciente: __________________________________ N Pront: ___________ - ______
Entrevistado: ________________________________________________________________
1 - Em geral, o atendimento domiciliar prestado a sua famlia pela Equipe da Medicina de Famlia
considerado por vocs:
Satisfatrio (atende s expectativas da famlia)
Regular (atende parcialmente), porque: ________________________________________
Insatisfatrio (no atende s expectativas), porque: ________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2 - O tempo que normalmente decorre entre as solicitaes da famlia ou do paciente e a resposta

da Equipe tem sido:
Adequado s necessidades
Inadequado s necessidades, porque: ____________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3 - Os profissionais da Equipe tm demonstrado interesse em resolver os problemas, situaes ou

dificuldades apresentadas pela famlia:
( ) Sim ( ) No, porque: _________________________________________________

____________________________________________________________
4 - As solues apresentadas pela Equipe buscando resolver os problemas do paciente e

dificuldades da famlia so em geral:
( ) Efetivas ( ) Pouco efetivas ( ) No so efetivas
5 - Com relao aos compromissos assumidos junto famlia e a o paciente, a Equipe:
( ) Cumpre conforme agendado ( ) Cumpre irregularmente ( ) No cumpre
6 - A famlia e o paciente consideram a Equipe:
( ) Disponvel ( ) Pouco disponvel
7 - O paciente acha que seu(s) problemas esto sendo resolvidos?
( ) Sim ( ) no, porque: _____________________________________________
8 - Que nota dariam para o desempenho da Equipe, de 1 a 10: _________ .
9 - Que sugestes teriam para dar Equipe, buscando melhorar o atendimento:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 37
Anexo 04 - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA ENFERMAGEM
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA ENFERMAGEM
Paciente:__________________________________________ Pronturio:_______________
Endereo:_________________________________________ Registro:_________________
Profissional:______________________________ Telefone do paciente:_________________
DATA DAS VISITAS

PELE
Colorao
Edema(s)
rea atrito/presso
Hidratao
Higiene
SINAIS VITAIS
Presso Arterial
Temperatura Axilar
Pulso
Respirao
ALIMENTAO
Aceitando V.O
Ingesta Lquidos
Conforme dieta
ELIMINAES
Evacuaes p/sem.
Diarria?
Constipao?
Urina, freqncia
Urina, volume
Urina, cor
HIGIENE
Cama
Paciente, corporal
Paciente, oral
MOBILIZAO
Leito
Fora do leito
Ativa
Passiva
SONDAS
Funcionamento
Troca
SONO Adequado
AMBIENTE
Impresso Geral
e Observaes
38
Anexo 05 - CONSENTIMENTO INFORMADO
O Sr(a).________________________________________________________________________
residente ____________________________________________________________n_______
complemento n ______ , Documento de Identidade n ____________________________ expedido
em _____/_____/_______, est sendo includo no PROGRAMA DE ASSISTNCIA DOMICILIAR DO
__________________________________________________________
na UNIDADE ________________________________.
Este servio destina-se a ser prestado queles pacientes que preencham os critrios de
incluso estabelecidos pela Equipe de sade, dentre os quais:
! Morar na rea de cobertura e estar cadastrado na Unidade de Sade.

! Co-responsabilidade da famlia e do paciente nos cuidados e cumprimento do plano de
cuidados estabelecido, e seguir as orientaes da equipe da unidade.
! Compromisso de comunicar alteraes no estado de sade do paciente imediatamente.
! Existncia de cuidador e de infra-estrutura domiciliar que permita a prestao de
assistncia domiciliar.
! Que as condies clnicas da pessoa enferma permitam seu cuidado em casa.
! Para que sua famlia possa utilizar a melhor maneira este servio, solicitamos que tomem
conhecimento e caso concordem, sigam as orientaes a seguir:
! Sua famlia, incluindo o paciente, deve estar cadastrada na Unidade de Medicina de
Famlia.
! Ao ser includo no Programa de Atendimento Domiciliar, seu familiar passar a ter um
Pronturio em casa, que ser fornecido pela Unidade.
! Este Pronturio servir para que sejam anotadas as visitas realizadas, facilitando o nosso
trabalho e dando um seguimento das consultas.
! Este Pronturio deve ficar em casa, mas quando forem at a Unidade para solicitar visita,
pegar receitas, ou por qualquer outro motivo, solicitamos que levem o Pronturio.
! Seu familiar receber visitas peridicas, que spodero ser realizadas por mdico,
enfermeira ou auxiliar de enfermagem de acordo com a necessidade e plano estabelecido pela
equipe. O objetivo que ele tenha um atendimento continuado.
! Caso haja necessidade de atendimento fora da data agendada, solicitamos que seja feito
contato pessoalmente com a Equipe, para avaliao da situao e ser providenciado atendimento.
Evite solicitao por telefone. No esquea de levar o Pronturio.
08:30 s 11:30 - de 2 a 6 feira --- 13:00 s 16:30 - de 2 a 6 feira
! Lembre-se: aps as 17:00 e aos sbados no so realizados atendimentos domiciliares.

Nestas ocasies ou devido situaes urgentes a pessoa que recebe assistncia domiciliar deve ser
removida Emergncia.
______________________________________________________________________
Nome - Assinatura do responsvel - Data
39
Anexo 06 - PRONTURIO DOMICILIAR
(Este adesivo dever estar colado no envelope do pronturio domiciliar.)
Paciente: _________________________________________________________
N do Pronturio: _________________ Registro GHC: _________________
Endereo: ________________________________________________________
Equipe de Atendimento:
Enfermagem: _____________________________________________________
Enfermeira: _______________________________________________________
Mdico: __________________________________________________________
Outros: __________________________________________________________
_________________________________________________________________
ATENO:
Sempre que solicitar atendimento, receitas ou para qualquer contato com a Equipe de
Sade da Medicina de Famlia, leve o Pronturio.
40
Anexo 07 - VIGILNCIA SADE DOMICILIAR DE POPULAES ESPECFICAS
O DE VOLTA PRA CASA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

Maria Lucia Medeiros Lenz
Norma Vieira Pires
Rui Flores
(Ncleo de Epidemiologia do Servio de Sade Comunitria do HNSC)
No SSC, as avaliaes sistemticas da qualidade das aes de sade evidenciaram a

necessidade de conhecer mais profundamente os determinantes das hospitalizaes em menores
em 18 anos. Apontaram tambm para a importncia da vigilncia em grupos vulnerveis, bem como
para a educao continuada dos profissionais e a abordagem da famlia (1,2).
Uma oferta universal de APS, inserida em um sistema de sade fortemente integrado, fator
relevante para evitar internaes por condies sensveis ateno ambulatorial (3).
Existem muitos estudos sobre fatores de risco e mortalidade, mas poucos estudos abordam a
ocorrncia de hospitalizaes, um evento de custo elevado, prevalente e freqentemente
precedendo a morte (4,5).
Investigao sobre a utilizao de servios ambulatoriais, indica a necessidade de elaborar-
se programa para pacientes egressos de hospitais, assim como articulao entre o nvel hospitalar e
ambulatorial (6).
A famlia, aps alta hospitalar, encontra-se muito vulnervel ao adoecimento. Este impacto
negativo de uma hospitalizao maior ou menor dependendo de fatores como: idade da criana,
durao da hospitalizao, severidade da doena, informao da famlia sobre o problema e situao
familiar prvia (7).
Objetivo do projeto
Diminuir o nmero de hospitalizaes e bitos entre crianas e adolescentes (0 a 18 anos) e

promover adequado acompanhamento aos egressos hospitalares;
Aes desenvolvidas
Identificao diria no terminal do GHC das crianas e adolescentes hospitalizados naquele

dia e pertencentes as reas de atuao;
Envio da informao s equipes de sade (atravs de ficha de acompanhamento aos
egressos);
Envio de aerograma s famlias (colocando o servio a disposio, faciltando acesso e
reforando o vnculo)
Contato com as famlias no Hospital;
Contato imediatamente aps alta entre equipes e famlias;
Retorno das informaes ao Ncleo de Epidemiologia;
Avaliao deste contato e vigilncia do acompanhamento;
Educao continuada e planejamento das aes integrados com outros pontos de ateno e
participao da comunidade.
Resultados encontrados
Identificao de 100% das crianas e adolescentes moradoras das reas de atuao do SSC
que hospitalizaram em um dos quatro hospitais do GHC. Aproximadamente 1.000 internaes/ano
Contato precoce entre equipes de sade e famlias das crianas/adolescentes: envio de
aerograma no momento da internao, visita domiciliar (56%) logo aps alta (facilitando recuperao,
readaptao da criana e identificando outras situaes de risco familiar), contato direto na Unidade
de Sade (30%) e contato por telefone (14%);
Acompanhamento de 85% das famlias pelas equipes de sade do SSC (94% com pronturio
famlia na Unidade, previamente a internao);
41
Identificao e interveno nos problemas de acesso aos servios de sade e qualidade

clnica prestada (elaborao de protocolos baseados em evidncias);
Facilitao de acesso aos ambulatrios especializados quando necessrio (~5%)
elaborao de um carimbo com o logotipo do Projeto, para facilitar a marcao de consultas no
ambulatrio de especialidades em pediatria;
Educao continuada para aperfeioamento de todos os profissionais do SSC em promoo,
preveno e tratamento sobre temas identificados a partir das hospitalizaes (asma, doenas
neurolgicas, doenas perinatais, leses no intencionais, sfilis congnita);
Criao de protocolos para atendimento das causas mais comuns de hospitalizao,
realizada em conjunto entre equipes da ateno primria, ncleo de epidemiologia e hospital (asma,
pr-natal, ateno integral a criana at 5 anos, sfilis na gestao e congnita, guias para visita
domiciliar de famlias que convivem com asma, epilepsia e convulso febril);
Implantao de Programa de Vigilncia a Sade de Crianas e Adolescentes com Asma no
SSC (atualmente 700 pacientes em acompanhamento);
Valorizao dos profissionais de sade do SSC;
Integrao dos profissionais dos diversos pontos de ateno no GHC (ateno primria,
ambulatrio especializado e internao), salientando, obstetrcia, neonatologia, Gerncia de Ensino
e Pesquisa e Programa de Voluntrios pela Vida do GHC;
Envolvimento dos mdicos residentes no Projeto;
Envolvimento com o Programa de Voluntrios pela Vida do GHC;
Integrao com os profissionias da SMS de Porto Alegre convnio de cooperao tcnica no
Programa de Vigilncia em Asma, elaborao do Protocolo Criana 0-5 anos;
Divulgao contnua s equipes das diferentes etapas de implementao e avaliaes
realizadas (www.ghc.com.br Boletim Informativo de Sade - BIS);
Reduo de hospitalizaes em geral e pelo motivo mais frequente, asma. Reduziu de 22%
para 13% (p=0,04) nas 4 Unidades de Sade onde houve implantao plena do projeto.
Referncias Bibliogrficas
1. Takeda SM, Giacomazi MC et al. Estudo de Demanda Ambulatorial do SSC & o territrio e
seus personagens. Porto Alegre. Mmeo. 1999.
2. Servio de Sade Comunitria do GHC. Relatrio de Avaliao das Aes materno-Infantis
AMI 2000. Porto Alegre, mmeo, 2000.
3. Mendes, EV. Os grandes Dilemas do SUS: tomoI Salvador, Bahia. Casa da Qualidade
Editora, 2001.
4. Rocha JSY, Simes BJ e Guedes GLM. Assistncia Hospitalar como Indicador de
Desigualdade Social. Revista Sade Pblica, 31 (5). 479-87, 1997.
5. Fonseca Neto MD. Desafios para a Sade Pblica no Cear. Um olhar sobre as internaes
hospitalares no ano de 1997. Fortaleza, 1999.
6. Dias da Costa J e Facchini LA. Utilizao de servios Ambulatoriais em pelotas: onde a
populao consulta e com que frequncia. Revista de sade pblica, 31 (4): 360-9, 1997
7. Frana MTB. Captul o 12 do Livro pediatria em Consultrio. Preparo para a Hospitalizao.
141- 150, 2000.
42
Anexo 08 - FORMULRIO PARA CONSULTORIA
Unidade de
Medicina de Famlia -
SOLICITAO DE CONSULTORIA
_____________________
Consultor: ______________________________ Especialidade: ___________________
Solicitante: _____________________________ Especialidade: ___________________
Identificao do Paciente:
Nome: ________________________________________________________ Idade: __________
Registro: ____________________ Ocupao: _________________________ Sexo: __________
Solicitao da Consultoria
Motivo - Histria Clnica Exames - Dados Importantes
_____________________________________
Data: _____/_____/_______ Assinatura e Carimbo do Profissional
Parecer do Consultor - Laudo

Diagnstico Sugestes de Manejo Exames - Dados Importantes
_____________________________________
Data: _____/_____/_______ Assinatura e Carimbo do Profissional 43
Anexo 09 - TREINAMENTO DE CUIDADORES
GRUPO DE CUIDADORES
Para cuidar preciso estar bem e ter apoio. Portanto a preocupao com os cuidadores
fundamental para que a assistncia domiciliar seja efetiva e alcance seus objetivos, com a atuao do
profissional de sade servindo de alavanca e apoio contnuo. Deve ser exercitada atravs de
intervenes que criem condies satisfatrias para que os cuidadores e o doente sintam-se
confortados e atendidos e capacitados.
A promoo desta rede de apoio e solidariedade deve ser coordenada e facilitada pelos
profissionais da equipe de sade. Devem atuar na promoo de sade, orientao e
fundamentalmente, ouvindo as necessidades dos cuidadores, estando aos temas indicados.
Sabe-se que este cuidador muitas vezes fica solitrio para manter o cuidado em dia gerando
muita tenso, angustia, frustrao em relao a s prprio, pois alterou sua rotina, doou-se demais
aos cuidados com o outro e o retorno tornou-se lento ou o doente no vislumbrou melhora ( no
entendimento do cuidador).
O encontro dos cuidadores com os profissionais da sade proporciona aos mesmos o
esclarecimento de dvidas quanto a manejo e cuidado com o familiar acamado, alm de proporcionar
o alvio das ansiedades geradas no dia a dia.
fundamental dar aos familiares, conhecimento sobre comportamentos normais dos
indivduos diante da doena, para que os mesmos possam cuidar com suas emoes, conflitos,
ansiedades, etc.
Isto pode ser alcanado atravs de:
Cartilhas educativas.
Grupos Teraputicos para familiares e cuidadores.
Capacitao de Cuidadores, abordando temas como:
- Papel, funo do cuidador;
- Impacto da doena nas Relaes Familiares;
- Maus Tratos - Negligncia;
- Preparao para Perdas;
- Direitos e Recursos Assistenciais;
- Orientao Nutricional;
- Ambiente Saudvel;
- Higiene, vesturio e Cuidados com a pele;
- Atividades Fsicas;
- Transtorno do Sono: Insnia e sonolncia excessiva;
- Alteraes do Comportamento: irritao, agitao e Agressividade;
- Perda involuntria de urina e fezes. Constipao Intestinal;
- Emergncias no domiclio;
- Medicamentos;
- Sade Bucal;
- Estimulao Cognitiva, Lazer, Atividades Sociais.
Os temas aqui apresentados podero sofrer alterao de acordo com as necessidades do

publico alvo, bem como a necessidade da cada unidade.
44
12 - BIBLIOGRAFIA
1- HOSPICE: A SAFE PLACE TO SUFFER? - Palliative Medicine 1987: 1:73-74

2- Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? - The NWJ May 30,
1996.
3- Care of the terminally ill patient - Triangle 31.01.1992.
4- Feeling at Home - Journal of the Royal College of General Practitioners, 1978, 28- 6 - 17.
5- Visiting Patients in their homes - JAMA, July 22/29, 1998 - vol 260, n 4.
6- List sizes and use of time in general practice. - Britsh Medical Journal, Vol 295, 28 November
1987.
7- Home visiting by general practitioners in England and Wales - Britsh Medical Journal, vol.
313, 27 July 1996.
8- House Calls: a practical guide to seeing the patient at home. - Geriatrics, vol. 50, n3, March
1995.
9- Making a success of house visits - The Practitioner, January 1994, vol 238.
10- A house call program as an essential component of primary care training - Primary Care,
vol. 23, n1, March 1996.
11- Assistncia Domiciliar: Uma proposta de Organizao - Jos Mauro Ceratti Lopes
12- BORDAS, R.M.; SANTAMARIA, A; GONDELL,A. Intervencin domiciliaria. Rol de
Enfermeria, Barcelona, v. 15, n. 163, p.25-38, 1992.
13- BRUCE, C. Financial concepets in Home Healthcare. JONA. Vol.22, n. 5, p.29-34, may,
1992.
14- CECCIM, R. ; MACHADO, N. Contato domiciliar em sade coletiva. Porto Alegre:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 1995 (digit.).
15- CREUTZBERG, Marion. Vivncias de famlias de classe popular cuidadoras de pessoa
idosa fragilizada: subsdios para o cuidado de enfermagem domiciliar. Porto Alegre: Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, 2000 (Dissertao de Mestrado).
16- DUARTE, Yeda Aparecida de Oliveira, Atendimento Domiciliar : Um enfoque
gerontolgico, so paulo, atheneu, 1 ed, 2000 ;
17- HAPPELL, Brenda. Student nurses` attitudes toward a career in community health.
Journal of Community Health,, v.23, n.4, p.269-279, August, 1998.
18- LACERDA, Maria Ribeiro. O cuidado transpessoal de enfermagem no contexto domiciliar.
Curitiba: Universidade Federal de Santa Catarina e Universidade Federal do Paran, 1996.
(Dissertao de Mestrado).
19- LACERDA, Ma. Ribeiro, Tornanado-se Profissional no Contexto Domiciliar Vivncia de
Cuidado da Enfermeira, Tese de Doutoramento de Ps-graduao em Enfermagem, Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2000
20- MENDES JUNIOR, Walter Vieira Assistncias Domiciliar : Uma modalidade de
Assistncia para o Brasil, dissertao de mestrado Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Instituto de Medicina Social
21- OLIVEIRA, F.; BERGER, C. Visitas domiciliares em Ateno Primria Sade: equidade e
qualificao dos servios. Momentos e perspectivas em sade, Porto Alegre, V.9, n.2, p,69-74,
jul/dez, 1996.
22- PADILHA, M. et al. Visita domiciliar: uma alternativa assistencial. R. Enf. UERJ, v.2,n.1,
p.83-90, maio, 1994.
23- PEREIRA, R. et all. O significado do cuidado para o adulto em condio crnica de sade
em consulta de enfermagem. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 1997.
Relatrio de Pesquisa.
24- SANTOS, B. et al. O Domiclio como espao do cuidado de enfermagem. In:
CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM 50. Anais. Salvador.No prelo. 1998.
25- SILVA, Fernando S et al. Manual do Home Care para micos e enfermeiras. So Paulo:
Sistema Rimed Home Care, 1999.
26- SUNDEEN, S et all. Nurse-client interaction: implementing the nursing process. 6 ed. St.
Louis: Mosby, 1997.
27- THORNE, S. Helpful and unhelpful communication in cancer care: the patient perscpective.
Oncology Nursing Forum. Pittsburg, v.15, n.2, p. 167-172, 1988.
45
46
13 - ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Jos Mauro Ceratti Lopes - jmauro.lopes@terra.com.br
Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio
Unidade do Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. - Fone (51) 3362.5232
Rua Francisco Trein, 596 - Bairro Cristo Redentor
Porto Alegre- RS - CEP 91.350-000
47

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MANUAL DE ASSISTNCIA DOMICILIAR

NA ATENO PRIMRIA SADE

EXPERINCIA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

Jos Mauro Ceratti Lopes Carmen Luiza Fernandes

PORTO ALEGRE/RS - NOVEMBRO DE 2003

MANUAL DE ASSISTNCIA DOMICILIAR

EXPERINCIA DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

Jos Mauro Ceratti Lopes

Carmen Luiza Fernandes

Da capa: cartunista Santiago, capa do Jornal O Grupo, 1984.

Ventre Comunicao - ventre@terra.com.br

PORTO ALEGRE/RS - NOVEMBRO DE 2003

Secretaria de Polticas de Sade

Cordenao Nacional de DST/AIDS

Grupo Hospitalar Conceio

Diretor Superintendente: Joo Motta

Servio de Sade Comunitria

Gerente: Eno Dias de Castro Filho

Coordenadora: Ins Gageiro Kieling

Assistente Tcnico: Carlos Grossman

Supervisor Administrativo: Joo Batista Ramos

B823m Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio

1.Sade pblica -Rio Grande do Sul- Assistncia

Catalogao elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.

Ao completar seus primeiros 20 anos de existncia, o Servio de Sade Comunitria do

O cuidado com quem no tem autonomia ou suporte para ir at as Unidades de Sade

Com a implantao da estratgia de Sade da Famlia pelo MS, desde 1993,

, portanto, com muita alegria que as comemoraes do SSC - Servio de Sade

Ao passar os leitores s pginas iniciais, no posso deixar de lado um convite: nunca

Eno Dias de Castro Filho

Porto Alegre, primavera de 2003.

1.1 - GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

O Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um dos maiores complexos hospitalares da Amrica

Hospital Nossa Senhora da Conceio (geral),

1.2 - SERVIO DE SADE COMUNITRIA

- 1982 - Unidade de Medicina de Famlia do HNSC (Unidade Conceio)

Desde sua implantao em 1980, o programa de Residncia em Medicina de Famlia e

- Universalidade, ou seja, atende a todas as pessoas independente de vnculo previdencirio

Alm da formao de recursos humanos em Sade Comunitria e da assistncia sade

1.3 - O ATENDIMENTO DOMICILIAR

O atendimento domiciliar confunde-se com a histria do desenvolvimento dos cuidados

A participao ativa das pessoas, famlias e profissionais envolvidos na assistncia domiciliar

! A reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade, discusses sobre as

A organizao da assistncia domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios organizativos

QUADRO 1 - OBJETIVOS DA ASSISTNCIA DOMICILIAR NO S.S.C.

Proporcionar assistncia e vigilncia a sade no domicilio, dentro dos princpios do SUS,

- Capacitar os profissionais do Servio de Sade Comunitria para desempenhar

Para facilitar a sistematizao e operacionalizao da assistncia domiciliar, possibilitando a

3.1- ASSISTNCIA DOMICILIAR

caracterizada pela efetivao de todo e qualquer atendimento a domiclio realizado por

3.1.1 - Atendimento Domiciliar

3.1.2 - Internao Domiciliar

o cuidado no domicilio de pacientes, com problemas agudos ou egressos de hospitalizao,

3.1.3 - Acompanhamento Domiciliar

o cuidado no domiclio para pessoas que necessitem contatos freqentes e

! Paciente portador de doena crnica que apresente dependncia fsica;

3.1.4 - Vigilncia Domiciliar

decorrente do comparecimento de um integrante da equipe at o domicilio para realizar

! Acompanhamento de Egressos Hospitalares

3.3 - VISITA DOMICILIAR (VD)

A visita domiciliar, tambm chamada de VD, o instrumento de realizao da assistncia

A assistncia domiciliar potencializa a ao das equipes de sade atuando em Ateno

4.1 - ABORDAGEM INTEGRAL FAMLIA