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OBSTETRCIA
REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendona, Roberto Magliano e
Eduardo Borges na FAMENE durante o perodo letivo de 2010.2.
2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1 ed., Revinter: 2000.
3. RESENDE, J. Obstetrcia. 9 ed., Guanabara: 2002
4. NEME, B. Obstetrcia Bsica. 2 ed., Sarvier: 2000.
5. RESENDE, J. Obstetrcia Fundamental. 9 ed., Guanabara: 2003
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Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.2
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
(Professor Roberto Magliano)
Na nossa Sociedade, a primeira menstruao, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformao de uma criana em
uma jovem frtil, que pode engravidar.
No incio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o recm-infanto apresenta uma srie de modificaes
corporais em funo do amadurecimento. Com isto, hormnios, que at ento no eram secretados, passa a apresentar
nveis fisiolgicos na circulao.
Nos dias atuais, a menarca (primeira menstruao) est sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do
desenvolvimento neurolgico est mais avanado quando comparado s crianas mais antigas; um dos motivos deste
o bombardeio de informaes mostradas em veculos de imprensa (televiso, internet), que contribuem, sobremaneira,
no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais so os principais questionamentos dos antecedentes
obsttricos, devemos entender os seguintes termos:
Infncia o perodo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, no h maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida
sexual feminina ainda no so produzidos.
Menarca o nome tcnico para a primeira menstruao. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente liberao do hormnio estradiol (oriundo
do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em
torno de 11-12 anos de idade. Alm da induo da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas
alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circulao,
porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol.
Menacme o perodo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organizao
Mundial de Sade (OMS) contempla o perodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da
menacme, existe o perodo que corresponde adolescncia (10 19 ou 21 anos).
Climatrio o perodo de transio entre o tempo reprodutivo e o no-reprodutivo, vai desde 35-65 anos.
Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio.
Menopausa o termo que designa a ultima menstruao da mulher e os sinais que caracterizam o
climatrio (sensao de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
consequncia da ausncia da produo do estradiol pelos ovrios.
Senilidade (sinectude) compreende o perodo da vida da mulher aps os 65 anos de idade.
Amenorria traduz a ausncia da menstruao, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e no-
fisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e
lactao.
DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico clnico da gravidez envolve a descrio de uma histria clnica completa (anamnese), associada
ao exame fsico de vrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaborao do diagnstico clnico de
gravidez deve conter dos seguintes achados:
1. Anamnese
2. Inspeo
3. Palpao
4. Toque Vaginal
5. Ausculta
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1. ANAMNESE
A anamnese o ponto inicial de todo o diagnstico clnico da gravidez. neste instante que se estabelece uma
boa relao mdico-paciente, com aconselhamento psicolgico (quando for necessrio, principalmente, em gestantes
adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:
Atraso menstrual
Interrogatrio sistemtico
o Manifestaes Neurovegetativas
o Exame do sistema urinrio: Poliaciria
o Abdome: Clicas na regio hipogstrica
o Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensao de aumentos das mamas
Movimentao fetal
O atraso menstrual considerado o primeiro e mais importante sintoma clnico de gravidez da mulher
eumenorrica e com vida sexual ativa. O diagnstico da gravidez dado a partir dos sinais de presuno, dentre os
quais, a amenorria (ausncia de sangramento menstrual) a mais exuberante. Dados estatsticos comprovam que
0,7% dos casos, as perdas sanguneas so contnuas at o 3 ms de gestao. Isto se deve a implantao do ovo
decdua. A amenorria fisiolgica em trs outras situaes, alm da prpria gestao: perodo pr-puberal (durante a
infncia), menopausa, durante o perodo de lactao (aleitamento). Outras condies, podem ainda induzir a amenorria
(quadro 1). A amenorria fisiolgica durante a etapa pr-puberal, pelo fato do no-amadurecimento do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano.
Amenorria a ausncia do fluxo menstrual mensal, por no mnimo, 3 meses. Existe uma crena idealizada
pela populao que a amenorria sinal de gravidez. O que ocorre bem diferente, algumas patologias ginecolgicas
podem causar amenorria, a exemplificar: Sndrome dos ovrios policsticos, hmen imperfurado, dentre outros.
2. INSPEO
A inspeo compreende a etapa de visualizao, por parte do examinador, de algumas alteraes evidentes em
alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitlia interna e externa.
Cabea
Cloasma gravdico
Sinal de Halban
Mamas
Abdome
Genitlia interna e externa
Durante a inspeo da cabea, o examinador deve analisar a presena do cloasma gravdico e sinal de Halban.
O cloasma gravdico, geralmente, visto a partir da 12 - 16 semana. Visualmente, o cloasma demonstrado como
uma alterao de pigmentao na regio das bochechas (infra-
orbitria). A hiperpigmentao da gestante parece ser
conseqncia da hiperfuno do lobo anterior da hipfise, por
intermdio de suas clulas basfilas que, secretando
hormnios melanotrficos, exageram a pigmentao, com
preferncias para as regies, onde, na vida embrionria se
realizou a ocluso da cavidade abdominal.
J o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem
prximo insero dos cabelos, que ocorre como
conseqncia da intensificao da nutrio dos folculos
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Durante a inspeo abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentao acentuada na
linha alba (plano mediano, entre o processo xifide e a snfise pbica), sinal semiolgico conhecido como Linha Nigra.
2. PALPAO
Deve-se avaliar, durante a palpao, os seguintes itens:
Mamas
Corpo uterino
Toque vaginal
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regio periareolar e avaliar a sada do colostro. A partir, ou at mesmo antes, da 10a semana, j se possvel que se
perceba a presena do colostro.
A palpao do corpo e do fundo uterino uma etapa de grande importncia no
exame fsico da gestao. Ora, o corpo uterino, ao longo do perodo gestacional, sofre uma
srie de alteraes. Com isto, a sua localizao anatmica habitual apresenta-se em um
processo dinmico de migrao:
Primeiros dois meses: intraplvico
a a
10 12 semana: regio hipogstrica
o o
3 4 meses: entre a snfise pbica e cicatriz umbilical
o
5 ms: cicatriz umbilical
O toque vaginal uma etapa fundamental no processo de diagnstico clnico da gravidez. Trs sinais mais
importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigncia do toque vaginal a
aplicao da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:
Colo uterino no-gravdico: apresenta consistncia semelhante cartilagem nasal
Colo uterino gravdico: Consistncia semelhante ao lbio
3. AUSCULTA
Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestao, se o concepto est vivo ou morto,
pouco se podendo inferir de suas condies de higidez, a no ser atravs da monitorizao dos batimentos. Os BCF,
geralmente, so percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta,
aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscpio.
O usado em obstetrcia o de Pinard, de alumnio ou de madeira, tendo trs partes: auricular, coletora e
condutora do som. Est hoje em segundo plano, substitudo pela auscultao mediante o sonar-doppler, possvel a partir
de 10-12 semanas de gestao e que faculta, demais, a audincia e a identificao do pulso do cordo umbilical ou de
qualquer outro vaso fetal.
No termo da gravidez ou prximo dele, em virtude de estar a rea cardaca mais perto do plo ceflico, resulta
que o foco mximo de escuta ter locao diferente conforme a apresentao.
Na apresentao ceflica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, esquerda ou
direita, conforme a posio.
Na apresentao plvica, o BCF melhor auscultado nos quadrantes superiores esquerda ou direita.
Na apresentao crmica, est na linha mdia, junto cicatriz umbilical.
DIAGNSTICO L ABORATORIAL
O exame laboratorial feito perante a anlise da gonadotrofina corinica humana (-HCG). Esse hormnio
especfico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as
pacientes com amenorria, em idade frtil a dosagem do -HCG.
Na urina, o -HCG somente percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.
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No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at 10 dias aps a fecundao, ou seja, precedendo em quase 4
dias a amenorria (que o principal sinal de presuno). Deste modo, esta forma a de maior sensibilidade e
especificidade.
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OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmtica de -HCG (Quadro 2). Dentre os
quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormnio, sem a gestao
instalada) e falso-negativos (gestao j instalada, porm, no acusada no exame laboratorial).
DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO
O diagnstico ultrassonogrfico pode ser obtido pela regio abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal
permite avaliar a presena do saco gestacional a partir da 5 semana de gestao. Enquanto que o transdutor
transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4 semana de gestao. Em comum, a USG por via
transvaginal ou abdominal objetiva:
Avaliar a idade gestacional e vitalidade
Localizao do embrio
Nmero de embries
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ASSISTNCIA PR-NATAL
(Professor Francisco Medona)
Assistncia pr-natal ou simplesmente rotina pr-natal, consiste em uma srie de medidas adotadas pelo mdico
obstetra, que visa acompanhar a gestante at o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo,
salvaguardar a sade das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados
s crianas, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS).
C ONCEITO
A assistncia pr-natal em termos gerais o perodo em que h necessidade de administrar cuidados
especficos a mulher grvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a sade do concepto
durante sua vida fetal, e ainda tomando providncias cabveis para que a gestante possa dar a luz a um concepto hgido.
Com isso pode-se dizer que o mdico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gestao, identificar e
tratar patologias que possam comprometer a sade da me durante a atual gestao, em gestaes futuras e por ltimo
garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anatmico, fisiolgico e social.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam a gravidez, incluindo
os fatores scio-econmicos e emocionais, bem como os mdicos e/ou obsttricos. Nesse ponto a
assistncia pr-natal se conflui com a sade pblica, ou seja, quando o mdico tem como inteno ajudar
paciente, indiretamente se envolve com questes scio-econmicas e culturais, que vo alm da situao de
obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condies, tais como: (1) pacientes que no tem uma
alimentao adequada por dificuldade financeira, ou ainda no pode obter certa medicao para o tratamento
de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violncia seja ela verbal ou fsica. Dessa forma, pode-se
concluir que o mdico obstetra no exerccio de sua profisso, tem como funo dar apoio psicossocial a
gestante.
Instruir a paciente no que diz respeito gravidez, trabalho de parto, puerprio e atendimento ao RN.
Nesse aspecto o mdico obstetra desempenha um papel de grande importncia, pois deve primeiramente abrir
os olhos da paciente para a condio que est passando, isto , explicando as alteraes fsicas e psicolgicas
que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que dever ter durante e aps a gestao. Essas
consideraes em nosso pas so ainda mais importantes devido situao da pobreza, e alto ndice de
gravidez na adolescncia, ou seja, mes que no esto preparadas psicologicamente para sofrer alteraes to
radicais implicadas por uma gravidez.
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de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou
tomar atitudes que possam prejudicar a sade do concepto a da prpria me.
IV. rea fsica adequada: permitindo um exame fsico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem
acolhida.
V. Realizao de exames laboratoriais obrigatrios:
VI. Medicamentos bsicos e acessveis:
VII. Equipamentos e instrumentais adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com
frequncia o feto, monitorizar constantemente a presso arterial da paciente, fazer dosagens e controle
adequado da glicemia.
VIII. Sistema eficiente de referencia e contra-referencia:
IX. Servio de registro de estatstica: ter conhecimento de servios de estatsticas da regio, onde se faz a
assistncia pr-natal, principalmente quando est envolvido o sistema pblico de sade. Isto , ter conhecimento
das principais patologias que acometem uma determinada regio e saber sua gravidade em relao s pacientes
grvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que vm de outra rea e quais as possveis patologias pode est
trazendo consigo. Um exemplo comum toxoplasmose e hipovitaminose.
X. Sistema de avaliao da efetividade das aes de assistncia pr-natal: deve-se ter um retorno de todas as
aes efetivadas com a paciente no pr-natal, avaliando sua eficcia clnica, permitindo avaliar seu impacto
benfico para a populao.
Regra de Naegele: baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), para ento obter a data estimada do parto
(DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre aps a DEP, temos
um parto ps-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses
e somando 1 ano DUM. Esta regra pode sofrer variaes, a depender se a DUM ocorreu no final do ms ou no
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comeo do ano, como mostra o Ex e o Ex , respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o
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ms, como mostrado no Ex , devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade
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anualmente. No Ex , por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP ser estimada para o mesmo ano,
sem ser necessrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o
ms 13, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (ms 10).
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Ex : Ex : Ex :
Clculo das Semanas e Dias: para a realizao do clculo, deve-se estabelecer a data da ltima menstruao,
exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se
contar os dias desde a ltima menstruao at a data de base. Assim temos:
16 DIAS DE JANEIRO
28 DIAS DE FEVEREIRO
31 DIAS DE MARO
30 DIAS DE ABRIL
31 DIAS DE MAIO
02 DIAS DE JUNHO
Ultrasonografia: a USG um exame ideal para o clculo da idade gestacional da paciente, atravs dele
possvel determinar com exatido todas as fases evolutivas do feto, alm de poder identificar uma srie de
patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro
mnima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema pblico de sade
brasileiro falho nesse aspecto e geralmente o perodo de solicitao do exame at o perodo de execuo
longo, com isso, perdendo a avaliao que deveria ser realizado na poca determinada anteriormente.
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PRIMEIRA C ONSULTA
ANAMNESE
Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como feito com outros pacientes,
ou seja, realizao de uma anamnese adequada e dirigida para sua condio fisiolgica. Assim durante a identificao,
dados socio-econmicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecolgicos, antecedentes
obsttricos e condies e hbitos de vida, procura-se estabelecer as condies de risco em que a paciente est
inserida e, atravs disso, realizar um trabalho de assistncia pr-natal adequada para a paciente, objetivando uma
gravidez o mais saudvel possvel.
EXAMES LABORATORIAIS
Mesmo aps a realizao de um exame fsico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma
melhor investigao e diagnstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar
doenas que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnstico de patologias que antes
passavam despercebidas pela prpria gestante, como no incomum encontrar gestantes na primeira consulta,
hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condio.
Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres difcil e muitas
vezes no possvel sua realizao. Da a importncia da realizao de um exame fsico adequado para que sejam
solicitados somente os exames que so necessrios para a comprovao de uma determinada suspeita clnica. Entre os
principais exames solicitados esto:
Hemograma
Tipagem sangunea
Fator Rh (Coombs indireto S/N)
Glicemia de jejum
Urina tipo I
Sorologia para HIV: exame que antigamente no era obrigatrio, mas atualmente deve ser realizado.
IgG e IgM para rubola
Sorologia para sfilis
IgG e IgM para Toxoplasmose
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NUTRIO E GRAVIDEZ
cido Flico Estudos realizados por mdicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficincia do
cido flico tinham maiores ndices de abortamentos e ainda defeitos da formao do tubo neural. Com isso o
cido flico passou a ser estudado mais profundamente, at que se comprovou sua eficcia na preveno de
m-formaes do tubo neural. A administrao do cido flico est indicada assim que a gestante suspender o
uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementao pr-concepcional feita at a 12 semana, na dose de 5
mg/dia para preveno de defeitos do tubo neural.
Ferro Preveno contra nveis baixos de hemoglobina ao final da gestao, pois pode cursar com trabalho de
parto prematuro e abortamentos. Com isso at 20 semanas de gestao alm do cido flico deve-se indicar o
sulfato ferroso.
Vitaminas A, D, C e E. Como via de regra at 20 semanas de gravidez ou at mesmo antes, deve-se fazer o
uso de cido flico e sulfato ferroso, aps esse perodo deve-se suspender e administrar polivitamnicos, que
tambm tem uma quantidade razovel de cido flico.
pois nesse momento a futura me tem algumas contra-indicaes em relao a determinados medicamentos
(antibiticos).
Vestirio: embora muitos ainda achem desnecessrios, as vestes da gestante desempenham um importante
papel principalmente em relao higienizao. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e
que permitem uma ventilao adequada da genitlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas,
desconfortveis, que gerem um ambiente abafado que predispe a ocorrncia de infeces.
Trabalho: em relao ao trabalho, importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher
deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em decbito lateral esquerdo
(principalmente aps o almoo, perodo em que o feto mais necessita de glicose), posio esta que melhora o
retorno venoso e com isso diminui o nmero de varizes e edema de membros inferiores, alm de melhorar o
fluxo sanguneo para o tero, atravs das artrias e veias uterinas. Fisiologicamente est posio, desloca o
tero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres.
Esportes: quanto a atividades fsicas de extrema importncia a orientao do mdico obstetra. Est proibida a
realizao de atividades que exigem esforo intenso, tais como levantamentos de peso, utilizao de exerccios
abdominais, ou nenhum outro exerccio que gere impacto na regio abdominal. Assim nas gestantes indica-se a
prtica freqentes de exerccios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que est bem indicada
para as pacientes gestantes a hidroginstica. Os exerccios fsicos evitam a formao de trombose venosa
profunda nos membros inferiores.
Viagens (areas): em relao s viagens, principalmente as areas, so permitidas quando domsticas.
Entretanto nas fases mais avanadas (32 semanas) da gestao contra-indicado devido ao risco de entrar em
trabalho de parto durante a viagem.
Atividades sexuais: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultrios mdicos. Fisiologicamente
durante a gestao h um aumento da quantidade de progesterona que inibe a ao estrognica, e com isso, a
gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter relaes sexuais, entretanto deve-se observar se durante
o ato sexual apresenta ou no contraes, principalmente nos primeiros 5 minutos aps. Essas contraes
ocorrem devido ao tero ter uma forma piriforme (que garante a contrao que facilita a suco dos
espermatozides). Assim, os espermatozides possuem uma substncia chamada de prostaglandinas, que
promovem uma irritao no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no
orifcio tubrio. Algumas vezes as contraes das miofibrilas so to intensas que podem ocorrer sangramentos.
Apesar dessas ocorrncias, no h necessidade de interromper as relaes sexuais, mas sim orientar sobre a
prtica do coito interrompido ou ainda a utilizao da camisinha.
Fumo e lcool: totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a
desenvolver sndromes de m-formaes congnitas graves.
Vacinao: Ttano neonatal - Toxide tetnico (TT) e Gripe (H1N1).
Limitao medicamentosa: uma situao importante que no pode ser esquecida durante a assistncia pr-
natal. Uma das contra-indicaes inclui a utilizao de quinolonas, sulfas corticides, que se administradas em
doses elevadas ou com uma frequncia muito alta, pode trazer prejuzos srios ao feto.
C ONSULTAS S UBSEQUENTES
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MANOBRAS DE LEOPOLD
um mtodo comum e sistemtico que se faz por meio da palpao do abdome gravdico no intuito de
determinar a posio de um feto dentro do tero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista
Christian Gerhard Leopold.
As manobras consistem em quatro aes distintas, que ajudam a determinar a posio e apresentao do feto,
que, em conjunto com a avaliao correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto ser complicado ou se
uma cesareana ser necessria.
Assim as manobras de Leopold so:
(1) Delimitao do fundo do tero usando ambas as mos para deprimir a parede abdominal com as bordas
cubitais. As mos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do tero e a parte fetal que o ocupa.
Com uma das mos imprimindo sbito impulso ao plo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechao fetal"
realizado com a mulher em decubito dorsal;
(2) Ao deslizar as mos do fundo uterino para o plo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um
ou outro lado do tero;
(3) explorar a mobilidade do plo fetal que se apresenta em relao com o estreito superior do trajeto plvico.
Tenta-se apreender esse plo fetal entre o polegar e o indicador da mo direita, imprimindo movimentos laterais para
procurar o grau de penetrao da apresentao na bacia;
(4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o plo ceflico ou o
plvico, e,assim, determinar o tipo de apresentao do concepto.
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Sintomas urinrios: so comuns desde o primeiro semestre, explicado principalmente pela compresso do
tero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestao ocorre uma acomodao da bexiga, por isso os sintomas
urinrios ocorrem com uma maior frequncia no 1 trimestre de gestao.
Tonteiras e vertigens: est associado mudana abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha
anserina adotada pelas pacientes grvidas, ou seja, deambula em hiperextenso, com os ps afastados para
obter um melhor apoio e equilbrio, e com as mos apoiadas sobre a regio dorso-lateral.
Fadiga: sensao de cansao, que pode ser explicada pela situao de anemia a que a paciente exposta.
Sndrome dolorosa: muito comum na gestao quando geralmente a paciente se queixa de dores de
localizaes imprecisas e disseminadas por vrias reas corporais.
Leucorria: muito confundida com um aumento fisiolgico normal da secreo vaginal. Isso se deve ao fato de
uma hipertrofia das glndulas vestibulares entre outras.
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A boa evoluo do mecanismo do parto depende, basicamente, de trs parmetros: (1) das foras de contrao
uterina; (2) do mvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental.
O osso do quadril (tambm conhecido por bacia) consiste no cngulo (raiz) do membro inferior, alm de constituir
o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel sseo
bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fmures.
As funes primrias do cngulo do membro inferior so:
Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posies sentada e de p;
Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de p e caminhar;
Oferecer fixao para os fortes msculos da locomoo e postura, bem como aqueles da parede do abdome,
resistindo s foras geradas por suas aes.
Consequentemente, o cngulo do membro inferior muito forte e rgido, principalmente em comparao com o
cngulo do membro superior (ombro).
As funes secundrias do cngulo do membro inferior so:
Conter e proteger as vsceras plvicas e as vsceras abdominais inferiores;
Proporcionar fixao para os corpos erteis dos rgos genitais externos;
Proporcionar a fixao do assoalho plvico;
Proporcionar sustentao para as vsceras abdominoplvicas e para o tero gravdico.
COMPONENTES SSEOS
No indivduo maduro, o cngulo do membro inferior formado pelos seguintes ossos:
Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir
da fuso de trs ossos: o lio, o squio e o pbis.
Sacro e cccix: formados, respectivamente, pela fuso de cinco vrtebras sacrais e quatro vrtebras coccgeas
originalmente separadas.
Desta forma, do ponto de vista sseo, a bacia formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o lio),
dois ossos posteriores (sacro e cccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (pbis) e dois
ossos localizados pstero-inferiormente (squio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos).
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ARTICULAES E LIGAMENTOS
As principais articulaes da bacia que unem os ossos do cngulo do
membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fmur, so:
Snfise pbica: articulao que envolve os dois ossos pbicos.
Articulao sacrococcgea: articulao entre as vrtebras sacrais e
as coccgeas uma articulao relativamente mvel.
Articulao sacroilaca: articulao entre a asa do sacro e a asa do
lio.
Articulao coxo-femural: articulao entre o acetbulo da bacia e a
cabea do fmur.
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Para estudo obsttrico, nos interessa apenas o estudo anatmico da pequena bacia, uma vez que nela onde
ocorrem as principais modificaes do feto durante o mecanismo do parto (alm do fato de que ela que constitui o
prprio canal de parto).
, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o beb passe com a
maior segurana possvel. Por esta razo, passaremos a estudar, de forma mais detalhada, cada um dos estreitos.
Estreito superior.
O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia
menor. , portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites so:
Promontrio sacral (poro do sacro que se une 5 vrtebra lombar);
Asas do sacro e articulaes sacroilacas;
Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminncia lio-pbica (ou eminncia
liopectnea) e linha pectnea;
Margem superior do pbis e snfise pbica.
graas ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou
dimetros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecide (da mulher), bacia
andride (do homem), bacia antropide (do macaco) e a bacia platipelide.
A bacia andride (A) caracterstica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais
triangular, com dimetro ntero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza
pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal.
A bacia ginecide (B) o tipo feminino
mais comum. Seu estreito superior possui
caracteristicamente um formato oval
arredondado e um dimetro transversal
largo (contudo, basicamente, os dimetros
se equivalem).
A bacia antropide (C) apresenta um
dimetro ntero-posterior bastante
grande, quando comparado ao dimetro
transversal, dando pelve um aspecto
elptico.
A bacia platipelide (D) mais
arredondada, apresentando um aspecto
que lembra um prato. Nesta forma de
bacia, o dimetro transverso maior do
que o dimetro ntero-posterior.
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OBS : Embora as diferenas anatmicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de
qualquer pessoa pode ter algumas caractersticas do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C so mais
comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D raro em ambos os
sexos.
O estreito superior possui, pelo menos, trs dimetros principais. So estes dimetros os responsveis pela
classificao morfolgica da bacia. Os dimetros do estreito superior so:
Dimetro ntero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traado desde o promontrio
at a borda spero-posterior da snfise pbica (mais especificamente at o ponto de
Crouzart). Mede cerca de 11cm.
Dimetro transverso mdio (b): traado entre os extremos das linhas arqueadas (ou
linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm.
Dimetros oblquos: traados desde a articulao sacro-ilaca de um lado at a
eminncia lio-pectnea do outro. O dimetro oblquo esquerdo ou primeiro oblquo (letra c,
na figura) se inicia na articulao sacro-ilaca direita e parte at a eminncia lio-pectnea
esquerda; o dimetro oblquo direito ou segundo oblquo (letra d, na figura) traado deste a
articulao sacro-ilaca esquerda at a eminncia lio-pectnea direita. Medem cerca de
12cm.
Estreito mdio.
O estreito mdio localiza-se ao nvel das espinhas isquiticas, pequenas
projees pstero-mediais pontiagudas localizadas perto da juno entre o ramo e o
corpo do squio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da
bacia.
Os limites do estreito mdio so:
Tero inferior do sacro (aproximadamente entre a 3 e 5 vrtebra sacral);
Ligamento sacro-isquitico (ou sacro-espinhal);
Espinha isquitica;
Margem inferior da snfise pbica.
Estreito inferior.
O estreito inferior o mais complexo e diferente
dos demais. Isso se d por duas diferenas bsicas: (1)
no apresenta um formato circular caracterstico, mas
sim em losango; (2) os dois tringulos que compem o
losango esto dispostos em dois planos diferentes,
estando as suas bases unidas em uma linha comum.
Seus limites anatmicos so, portanto,
representados por 2 tringulos de base comum (que
constitui o dimetro bituberoso).
Triangulo anterior: Triangulo posterior:
ngulo subpbico (pice) Dimetro bituberoso (base)
Ramos squipbicos (lados) Ligamentos sacro-tuberosos (lados)
Dimetro bituberoso (base) Ponta do sacro (pice)
ARCO ANTERIOR
O arco anterior est situado adiante do dimetro transverso mdio do estreito superior, possuindo um raio de
6cm de comprimento. Seu conhecimento anatmico se faz importante no momento da avaliao da insinuao do plo
ceflico: quando a cabea do feto j se encontra em posio baixa, no mais possvel palpar o arco anterior; se a
cabea ainda est alta, ser possvel sentir o arco anterior.
EIXO DA BACIA
O eixo da bacia uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prpria
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linha imaginria de Caros (ver OBS ). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende
at o estreito mdio, e outra linha anterior (linha de desprendimento).
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OBS : Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa
inclinao, sendo a referncia de inclinao o ngulo formado entre o dimetro
ntero-posterior do estreito superior e uma linha horizontal traada entre o
promontrio e L5 (que de, aproximadamente, 60). Quanto menor for esse
ngulo, maior ser a inclinao da bacia e maior ser o aspecto de volume das
ndegas.
4
OBS : Durante a descida fetal, o beb descreve um movimento semelhante a um
anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (linha de
insinuao e descida), enquanto que a segunda (curva) representa o
desprendimento do mesmo (linha de desprendimento). Ao conjunto destas duas
linhas damos o nome de linha imaginria de Caros.
PELVIMETRIA
Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe dimetros, ora
medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna).
Pelvimetria interna. A pelvimetria
interna pode ser instrumental, digital e
manual. Tem por escopo medir os
dimetros internos da escavao.
Embora haja instrumentos para a
realizao da pelvimetria interna,
podemos lanar mo de uma tcnica
para avaliao indireta do dimetro da
conjugada verdadeira (que apresenta,
aproximadamente, 11 cm), chamada de
regra de Smellie. Para a realizao
desta manobra, com a paciente em
posio ginecolgica, faz-se o toque
vaginal com a mo direita no intuito de
atingir o promontrio. Uma vez atingido
o promontrio, com o dedo indicador da
mo esquerda, marca-se o local onde a
snfise pbica repousa sobre a mo que
realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mos e solicita a um auxiliar que mea a
distncia entre a ponta do dedo da mo direita at o local marcado pelo indicador da mo esquerda (a este
ndice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que
nos fornece a medida da conjugata vera obsttrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a
criana pode passar pelo canal de parto.
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PELVIGRAFIA
O julgamento da forma da bacia se faz atravs da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia,
em sua regularidade individual e no conjunto deles. , em outras palavras, a apreciao morfolgica da pelve, a ser feita
manual ou digitalmente, e pelo exame radiogrfico. Pode ser interna ou externa.
Pelvigrafia interna. No existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a
averiguao do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura de 6 cm. A pelvigrafia interna do
estreito mdio pode ser possvel quando identificamos a presena da espinha isquitica: quando localizamos
esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso alta (sabe-se que na
bacia feminina caracterstica no existe espinha isquitica).
Pelvigrafia externa. Procura-se conhecer o comprimento da snfise e definir a altura e ngulo de abertura da
arcada pbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ngulo subpbico: com a mo espalmada, procura-
se a snfise pbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos squio-pbis da bacia feminina.
Quanto maior for o ngulo, melhor ser a passagem do feto.
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ESTTICA FETAL
(Professor Eduardo Borges)
As relaes do produto conceptual com a bacia e com o tero constituem o que chamamos de esttica fetal .
Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obsttrica, fundamental para o toclogo.
At a 28 semana de gestao, o beb ainda no apresenta uma posio definida. Durante esta semana, ele
realiza a chamada cambalhota fisiolgica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido
sua posio dentro do tero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definio objetivo deste captulo. So elas:
Situao: relao do maior eixo fetal com o maior eixo materno.
Apresentao: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrcia,
leia-se, insinuar).
Posio: relao do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da me.
Atitude: relao existente das diversas partes do feto entre si.
S ITUAO F ETAL
Denomina-se situao relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a
situao ser longitudinal ; quando perpendiculares, a situao transversa ; se cruzados, ser oblqua ou inclinada .
A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a ltima respresenta fase de transio na situao fetal que, no
momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.
A PRESENTAO F ETAL
Assim se denomina a regio fetal que se loca na rea do estreito superior, ocupando-a em seu todo, a tende a
insinuar-se e, durante o parto, sede de mecanismo bem determinado.
Ao plano circunferencial da apresentao que se pe em relao com o estreito superior, chama-se plano de
contacto da apresentao. situao transversa corresponde sempre a apresentao crmica (com relao ao
ombro). Duas apresentaes podem ocorrer na situao longitudinal: a do plo ceflico e a do plo plvico, e se
nomeiam, respectivamente, apresentao ceflica e apresentao plvica .
No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentaes decorrentes da situao:
Transversa Crmica
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P OSIO FETAL
Segundo a escola alem, define-se posio como a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo
materno, dificilmente podendo essa regio fetal localizar-se francamente para diante ou para trs vista da lordose
lombar da gestante.
Assim, teremos posio esquerda (ou 1 posio), quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo
materno, e posio direita (ou 2 posio), quando o dorso se orienta para o lado direito.
ATITUDE F ETAL
Denomina-se atitude ou hbito fetal a relao das diversas partes do feto entre si. Graas flexibilidade da
coluna vertebral e articulao occipitovertebral, durante a gestao, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de
flexo generalizada, isto , a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabea com o mento aproximado da face
anterior do trax, o que d ao concepto a forma ovide (o ovide fetal), que apresenta, ento, dois plos: o plo ceflico
e o plo plvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na
mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braos se locam na face anterior do trax bem como os
antebraos, tambm fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, d-se a denominao de ovide crmico.
No incio do trabalho de parto, e principalmente aps a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas
condies, pela expanso do segmento inferior e pela incorporao da crvice, o tero toma forma diversa, passando de
globosa a cilindride, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexo de maneira a se constituir um
cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabea fletidas sobre o trax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.
Nessa atitude o referido cilindro apresente stios de flexibilidade desigual: na regio cervical a movimentao mais fcil
na direo ntero-posterior, e no tronco h maior tendncia ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da
atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecnica do parto.
A atitude do ovide ceflico tambm se altera no decurso do trabalho. Aqui, a apresentao se apresta para
iniciar os fenmenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos dimetros do estreito superior (transversos
ou oblquos).
Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabea que esteja estendida para trs, estendida para outras partes
do corpo ou posicionada atrs das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o dimetro da parte de
apresentao enquanto passa pela plvis, aumentando a dificuldade do parto.
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A importncia de se estudar a apresentao ceflica do parto, est justificada por esse tipo esta presente em
praticamente 96,5% dos partos e a apresentao ceflica fletida est em torno de 95,5%. As outras apresentaes
tambm so de extrema importncia, pois requerem medidas e atitudes especficas para que transcorra um parto dentro
dos padres de normalidade tanto para o feto e para a me.
DEFINIO
quando a apresentao ceflica encontra-se ao nvel do plano de contato da apresentao (plano da
circunferncia da apresentao que se pe em relao com o estreito superior) estando o mento prximo face anterior
do trax, ou seja: fletida sobre este.
o Ceflica fletida (vrtice ou occipital): mais comum, onde o feto se encontra em apresentao ceflica, com o
mento fletido sobre o trax.
o Ceflica Defletida: conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento no
se encontra fletido sobre o trax. Pode apresentar graus variveis. Geralmente esse tipo de apresentao tem
uma evoluo ruim, representando em obstetrcia, partos complicados e de difcil execuo.
Ceflica defletida de 1 grau ou bregmatica:
Ceflica defletida de 2 grau ou de fronte:
Ceflica defletida de 3 grau ou de face: representa o tipo de apresentao que representa maiores
dificuldades para sua realizao.
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LINHAS DE ORIENTAO
Para o estudo das linhas de orientao necessrio conhecer e acostumar o toque dessas determinadas
regies, no feto aps o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos aps o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se
tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsveis para
orientao quanto apresentao ceflica do feto temos:
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OBS : Em determinadas condies de apresentao o parto normal impossvel de ser realizado, s so efetuados
quando o feto se encontra invivel (morto) h dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso
o feto descia em uma posio descrita como vrtice. Entre as apresentaes que isso ocorre so as apresentaes
ceflicas. Entretanto no so mais comuns na prtica clnica atualmente.
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MECANISMO DO P ARTO
Alm de ter o conhecimento sobre as linhas de orientaes fetais, existentes outras informaes de grande
importncia para o mdico obstetra para avaliar se o parto transplvico vivel. Assim entre as principais estruturas que
se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos:
Feto: esttica fetal
Bacia: consiste na avaliao da anatomia da gestante, avaliando as condies que permitem um parto bem
sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente no tem condies anatmicas que permitam um parto
normal deve-se indicar o parto cesariana.
Contrao Uterina:
Teoria dos 4Ps: envolve principalmente as condies emocionais da paciente, ou seja, suas situaes
psquicas da paciente.
TRAJETO
Partes Moles
Segmento Interior
Crvice
Vagina
Regio Vulvoperineal
Partes Duras
Grande Bacia
Pequena Bacia ou Escavao
TEMPOS DO P ARTO
So os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto est em
procedimento de descida, atravs do desfiladeiro plvico realiza movimentos que so de extrema importncia para a
acomodao perfeita ao longo do canal plvico, permitindo assim, um parto mais fcil e com menor nmero de
complicaes. Os principais movimentos realizados pelo feto so movimentos de rotao.
INSINUAO OU ENCAIXAMENTO
a passagem da maior circunferncia da apresentao atravs
do anel do estreito superior. definida ou caracterizada anatomicamente,
pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia.
DESCIDA
Aps sua apresentao na pelve menor, inicia-se a segunda fase
do parto, denominada de descida atravs do estreito inferior, em que a
cabea migra at as proximidades do assoalho plvico, onde comea o
cotovelo do canal.
DESPRENDIMENTO DA CABEA
Sabe-se que durante o parto existem as foras que impulsionam o
feto para baixo (principalmente as contraes uterinas), enquanto que a
pelve promove uma contraposio, dada especialmente pelos ligamentos
redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento
se processa por movimento de deflexo, a nuca do feto toma apoio na
arcada pbica e a cabea oscila em torno desse ponto.
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A partir destes perodos pr-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistncia mdica para com a
paciente em trabalho de parto.
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OBS : Aspectos maternos acompanhados no trabalho de parto:
Intensidade da Contrao: Fraca / moderada / forte
Durao da contrao:
Curta (abaixo de 20 segundos): quando as contraes so curtas, no haver fora suficiente para a dilatao do
colo uterino, no progredindo o trabalho de parto. Com isso nesses casos est indicada a administrao de
ocitocina.
Apropriada (entre 20 e 60 segundos):
Alongada (acima de 60 segundos): quando a durao da contrao est acima de 60 segundos, tem repercusso
para a oxigenao fetal, pois a reserva energtica est sendo pequena para o feto. Com isso tm-se muitas
contraes com pouca oxigenao. Podendo determinar sofrimento fetal.
Frequncia da contrao
Polissistolia: acima de 05 contraes em 10 minutos, favorecendo ao sofrimento fetal.
Adequada: entre 02 e 05 contraes em 10 minutos
Hipossistolia: menos de 02 contraes em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administrao de
ocitocina, na tentativa de normalizao da frequncia das contraes e com isso promover um trabalho de parto
adequado.
Posio de Laborie-Duncan:
Anestesia loco regional:
Episiotomia: a episiotomia mais realizada no ngulo de 15 e
30 graus. As outras angulaes no so totalmente contra-
indicadas. Entretanto nas pacientes em foi realizada a inciso de
forma lateral, pode cursar com fibrose da musculatura (resultada
da cicatrizao), tendo assim como queixa principal a
dispareunia (dor a relao sexual). Entretanto algumas
pacientes, principalmente as caucasianas apresentam uma
distncia do stio vaginal ao esfncter anal maior, com isso
sendo realizada a inciso vertical.
Proteo do perneo: para que no haja lacerao durante a passagem do feto.
Manobra de Kristeller: consiste na compresso bimanual, em nvel do fundo do tero para facilitar o trabalho de
parto e intensifica e estimular as contraes uterinas. Entretanto pode determinar um violento aumento de
presso intra-uterina, podendo seguir com trauma do endomtrio e de vsceras abdominais, deslocamento
prematura da placenta e leso do sistema nervoso central do feto.
Frcipe de alvio: utilizada principalmente nos casos em que o feto j desceu, entretanto no ocorreu um
desprendimento adequado. Nestas situaes, pode-se utilizar o frceps de alvio, no lugar da ocitocina que pode
determinar uma oxigenao precria ao feto.
Assistncia ao desprendimento dos ombros:
Reviso da vagina e colo
Episiorrafia
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ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
Limpeza da face
Aspirao oral e nasal
Clculo do PGAR
Ligadura do cordo
Profilaxia da oftalmia gonoccica com hidrxido de alumnio
Avaliao dos fenmenos plsticos do RN: importante para o acompanhamento do recm-nascido, identificando
a presena de edema, inchaos, tumoraes, etc.
Identificao
SECUNDAMENTO OU 3 PERIODO
O secundamento (decedura, delivramento, descolamento, dequitao,
dequitadura) pode ocorrer de duas formas: (1) Mecanismo da dequitao segundo
Baudelocque-Schultze e (2) segundo Baudelocque-Duncan.
No primeiro caso a placenta se encontra posteriormente no fundo do tero,
no momento do descolamento vai ocorrer primeiro a exteriorizao da placenta para
ento haver a eliminao do cogulo. Entretanto quando a placenta se encontra
lateralizada, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento e logo
em seguida a exteriorizao da placenta, caracterizando o descolamento de
Baudelocque-Duncan.
O descolamento da placenta ocorre devido s contraes uterinas, uma vez
que, a placenta se encontra aderida a parede do endomtrio. Alguns consensos
orientam a administrao de 10 unidades de ocitocina para a sada da placente.
Imediatamente aps a dequitao (sada da placenta) a disposio da
musculatura no fundo e corpo do tero permitem o miotamponamento dos vasos
uterinos por meio da sua contrao (ligaduras de Pinard). As pacientes no ps-parto
que apresentam um tero relaxado provavelmente vo apresentar sangramentos no
interior do tero.
Com isso, nesses casos necessria a administrao de
substncias que determinam a contrao uterina promovendo um
miotamponamento. Nesses casos a contrao uterina mantida de
forma constante atravs da secreo da ocitocina, que no
sensvel a ocitocinase, sendo assim de grande importncia para a
miotamponagem uterina.
A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da placenta
no sentido horrio. Dessa forma foi comprovada que tem a menor
possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do
tero.
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PARTOGRAMA
(Professor Roberto Magliano de Morais)
O partograma consiste no registro grfico do trabalho de parto que demonstra a evoluo da dilatao e da
descida da apresentao fetal. As medidas podem incluir ainda estatsticas como a dilatao cervical, frequncia
cardaca fetal, durao do trabalho de parto e sinais vitais.
Este tema representa um assunto bsico em Obstetrcia. Seu estudo foi introduzido para facilitar o
acompanhamento do trabalho de parto e, consequentemente, tranquilizar a paciente, familiares e a equipe de planto no
que diz respeito evoluo do parto. O partograma tem como finalidade a realizao de um registro acurado do
progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado
rapidamente. Por meio dele, tambm, o obstetra pode se defender legalmente de uma eventual acusao ou queixa
contra seus atos realizados no momento do parto.
IMPORTNCIA
Simplicidade, praticidade, objetividade
Acompanhamento do trabalho de parto mesmo por principiantes ou paramdicos
Facilita a passagem do planto no pr-parto
Melhora a qualidade da assistncia ao parto
Permite corrigir precocemente partos disfuncionais
Diminui a incidncia de cesreas
Favorece o uso racional de ocitcicos (ocitocina exgena) e analgesia
Reduz os riscos de morte perinatal
Defesa profissional, por se tratar de um documento escrito legal
C ONSIDERAES P RELIMINARES
O partograma responsvel por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a
propstito da assistncia ao parto, prudente rever os perodos clnicos do parto, que so divididos, didaticamente,
em:
Dilatao: corresponde cervicodilatao do colo uterino.
Expulso: perodo compreendido desde a dilatao at a expulso, propriamente dita, do concepto.
Dequitao: consiste no descolamento, descida e expulso da placenta.
4 perodo de Greemberg: corresponde primeira hora aps a dequitao quando uma hemorragia pode
sobrevir. Neste perodo, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenmeno que consiste na
contrao da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artrias que estavam conectadas placenta, fazendo
com que haja um pinamento (hemostasia) das artrias do leito vascular sangrante, sendo completada com a
ao plaquetria no intuito de formar um verdadeiro tampo.
Alm desta diviso didtica dos perodos clnicos do parto, Friedman, em 1954, instituiu a diviso funcional do
parto nos seguintes perodos:
Perodo preparatrio: perodo em que a mulher ainda no entrou, de fato, no trabalho de parto. Neste
momento, a mulher j apresenta contraes uterinas, por vezes dolorosas ou no, de intensidades diferentes.
Contudo, tais contraes so insuficientes para provocar a cervicodilatao e, consequentemente, a entrada da
paciente em trabalho de parto franco. Todavia, estas contraes tm a funo de preparar o colo do tero para o
trabalho de parto.
Perodo de dilatao: corresponde ao mesmo perodo de cervicodilatao da diviso clnica do trabalho de
parto, vista previamente. Para efeitos de diagnstico de trabalho de parto, este perodo deve constar de uma
dilatao de pelo menos 2 a 3 cm, com colo esvaecido e a presena de 2 a 3 contraes rtmicas em 10
minutos. Alm disso, neste momento, ocorre a formao da bolsa das guas (cavidade cheia de lquido situada
entre o mnio e o crion). A tendncia que esta bolsa rompa ao final do perodo de dilatao muito embora
este rompimento ocorra at antes do incio do trabalho de parto.
Perodo plvico: muito parecido com o perodo anterior, sendo difcil distingui-lo clinicamente do perodo de
dilatao. O perodo plvico se diferencia por ser caracterizado pela insinuao profunda e rotao da cabea
fetal na bacia. neste perodo que os principais mecanismos do parto ocorrem. Entre eles, pode ocorrer a
desacelerao da dilatao (mas que nem sempre acontece): em mdia, quando o trabalho de parto se inicia, o
colo uterino comea a dilatar de forma muito rpida (1 cm/hora e 1,5cm/hora para multparas). Portanto, neste
perodo, o colo comea a dilatar-se mais lentamente.
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No que diz respeito apresentao fetal, Friedman observou um traado grfico hiperblico ao estabelecer a
relao entre a altura da cabea fetal durante a apresentao (sendo a espinha isquitica o ponto de referncia,
segundo De Lee) e o tempo. A partir da, Friedman desenhou a Curva de descida da apresentao e dividiu este
fenmeno nas seguintes fases:
Fase latente: Incio do trabalho de
parto at ponto de descida ativa
Fase ativa: coincide com fase ativa
de dilatao. Subdivide-se em:
o Acelerao: inclinao mxima
o Desacelerao: fase perineal
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A anlise conjunta das curvas de dilatao e descida permite avaliar evoluo do parto. Pode-se, portanto,
quantificar a evoluo do parto por meio dos seguintes parmetros:
Dilatao cervical: analisada com relao ao tempo em horas no eixo do x do grfico. No partograma, temos o
auxlio de um espao quadriculado para tal marcao. Cada quadrado representa, na horizontal, o intervalo de 1
hora, enquanto que, na vertical, representam a dilatao de 1 cm.
Descida da apresentao fetal: analisada com relao ao eixo do y do grfico, tomando como base a distncia,
em centmetros, do plano 0 de DeLee (sendo as espinhas isquiticas o nosso ponto de referncia): tudo que
estiver acima das espinhas isquiticas ser numerada, em centmetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, -
4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo delas, por sua vez, ser graduada em centmetros positivos (+1cm, +2cm,
+3cm, +4cm e +5cm). Deste modo, descreve-se uma curva hiperblica.
C ONSTRUO DO P ARTOGRAMA
O partograma (cujo modelo da OMS, 1988, segue como anexo no final deste captulo) deve resumir toda a
avaliao clnica da parturiente e do seu feto, o que inclui:
FCF Descida da apresentao(planos de De
Integridade das membranas Lee ou Hodge)
Caractersticas do lquido amnitico Medicamentos e fluidos ministrados
Presena de bossa serossangunea Sinais vitais maternos
Dilatao cervical Rubrica do examinador
Frequncia e intensidade das contraes
Todos estes dados so importantes. A paridade, por exemplo, deve ser anotada pois, quanto mais filhos a
mulher tiver, mais rpido se procede o seu parto (visto que sua dilatao chega ao nvel de 1,5cm/hora) e melhor ser
sua evoluo clnica. No item 4 do exemplo acima, devemos anotar os seguintes dados da paciente: gestas (G: isto ,
quantas vezes a paciente engravidou), para (P: quantos bebs ela deu a luz) e abortamentos (A). Portanto, se uma
paciente obsttrica engravidou 6 vezes (contando com a atual gravidez), deu a luz a 3 e perdeu dois, devemos anotar
da seguinte maneira: G: 6; P: 3; A: 2.
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A data de admisso e a hora do incio do trabalho de parto so dados de extrema importncia: atravs da
referncia do incio do trabalho de parto que se tem a idia da evoluo deste partograma.
2. Auscultar e registrar a frequncia cardaca fetal (FCF) a cada 30 minutos (antes, durante e aps as contraes).
4. A integridade da bolsa das guas dever ser descrita de acordo com as siglas:
BI - Bolsa ntegra
BRA - Bolsa rota artificialmente
BRE - Bolsa rota espontaneamente
A presena de grumos (resultado da maturao da pele fetal) no lquido amnitico significa dizer que a gestao
a termo e o feto maduro. Se ele est claro, prediz uma situao normal, com boa condio fisiolgica. A
colorao esverdiada do lquido no prediz, obrigatoriamente, uma situao de alarme, mas pode sugerir apenas
uma eventual evacuao fetal; contudo, em alguns casos, pode representar um sinal de hipxia fetal, que, por meio
de uma estimulao vagal, provoca o relaxamento do esfncter anal do beb.
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6. Registro da dilatao cervical e descida da apresentao. As anotaes devem ser iniciadas no momento em que a
paciente entra na fase ativa do trabalho de parto (obviamente, aps a fase latente), que se caracteriza pela
presena de, pelo menos, 3 contraes em 10 minutos e dilatao de 3 cm. Em caso de dvida, podemos esperar
mais uma hora adicional depois que estes parmetros da fase ativa forem atendidos. neste momento, ento, que
devemos internar a paciente e iniciar as anotaes dos achados do exame fsico no partograma. Para isso,
devemos seguir os seguintes parmetros:
Cada diviso horizontal corresponde a 1hora e cada diviso vertical a 1 cm de dilatao cervical e de descida da
apresentao.
Traar a linha de alerta na primeira hora do exame (na hora 0 ou, se preferir, na hora exata referida no eixo x) e
a linha de ao, 4 quadradinhos depois da linha de alerta. Entre as linhas, devemos considerar as zonas que
serviro como referncia para o nosso grfico. A linha de latncia (mostrada no partograma da OMS) nem
sempre est presente e, portanto, podemos desprez-la, desenhando o partograma sem utiliz-la uma s vez.
A dilatao deve ser representada por um tringulo () e a altura da apresentao por meio de uma
circunferncia (representando o plo ceflico com variedade de posio, quando possvel).
O primeiro registro do partograma, como vimos, deve ser feito no incio da fase ativa (caracterizada pela
presena de 3cm de dilatao e 2 a 3 contraes regulares, em pelo menos 10 minutos). Na dvida, podemos
aguardar 1h para realizar um novo exame e, s ento, registrar com certeza. Inicialmente, devemos marcar na
hora imediatamente anterior ( esquerda) da linha de alerta. Veja o exemplo abaixo, em que, no momento do
primeiro exame, quando o feto estava em apresentao occipito-esquerda-transversa, no plano -4 de DeLee e a
paciente apresentava 4 cm de dilatao:
1
Como vimos a propsito da OBS , devemos tomar as linhas de alerta e de ao como referncia. Tais linhas
facilitam o diagnstico dos partos distcicos. Os partos de evoluo normal ocorrem esquerda da linha de
alerta (Zona 1). Quando a curva de dilatao cervical ultrapassa a linha de alerta (Zona 2), e ou a linha de ao
(Zona 3), o parto deve ser considerado disfuncional, o que caracteriza uma distrcia (sendo necessria a
interveno mdica para descobrir o tipo de distorcia e prover uma correo). Desta forma, temos:
O porcentual de partos normais maior quando a dilatao cervical evolui esquerda da linha de alerta
(Zona 1).
O porcentual de cesareanas tanto maior quanto mais direita da linha de alerta (Zonas 2 e 3) evoluir a
curva de dilatao.
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INTERPRETAO DO P ARTOGRAMA
PARTO FISIOLGICO
PARTO DISTRCICO
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PARTO TAQUITCICO
Parto caracterizado por um trabalho de parto com durao inferior a 3 horas, com padro contratural de
hipersistolia e de taquissistolia. o tpico caso em que o Obstetra realiza o toque e observa uma contrao moderada.
Pouco tempo depois, sem a mnima expectativa por parte do mdico, a paciente d a luz de forma repentina.
um quadro mais comum em multparas, ou por iatrogenia. Geralmente, provoca sofrimento fetal (usualmente
por hipoxemia, devido s contraes uterinas vigorosas) e laceraes do canal de parto.
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FRCEPS OBSTTRICO
(Professor Roberto Magliano Morais)
INTRODUO
O frceps consiste em uma pina com ramos articulares que tem como funo apreenso da cabea, trao e rotao.
Embora possa ter uma aparncia traumtica para o feto, o frceps contribui fortemente para o trabalho de parto quando indicado nas
condies corretas e feita com tcnicas adequadas. Apesar disso, com o passar dos anos e desenvolvimento de mtodos anestsicos
eficientes e popularizao da cesariana, o frceps deixou de ser to utilizado.
Antigamente o frceps era um instrumento largamente utilizado, pois at a dcada de 60, ainda no havia descoberto os
antibiticos e a anestesia no era to eficaz. Com isso os partos complicados, quando eram realizados atravs da cesariana
apresentavam um ndice de mortalidade elevado, sejam por infeco, falha anestsica ou falha nas tcnicas cirrgicas, dessa forma,
nessa poca o frceps era a alternativa teraputica.
Assim foi atravs dessas condies que o frceps, adquiriu o estigma de um instrumento traumtico, devido s condies
extremas que era utilizado em tempos passados.
A maioria das complicaes associadas ao feto durante o parto no ocorrem devido ao uso do frceps (baixo). Fato este que
foi comprovado atravs de estudos que comprovaram que o ndice de paralisia cerebral em cidades em que o ndice de cesarianas
elevado, em comparao com outras em que h maior realizao de partos normais, inclusive com a realizao do frceps, no foi to
expressivo como se esperava. As leses neurolgicas fetais ocorrem principalmente no pr-natal, entretanto exclui-se no trabalho de
parto propriamente dito.
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De forma geral, para utilizar o frceps, devemos ter em mente s seguintes consideraes:
Avaliar indicaes e contra-indicaes para sua realizao
Escolher frceps que melhor de adapte a apresentao ceflica do feto
Avaliar as condies de praticabilidade e as indicaes (maternas e fetais) do parto frceps (ver quadro
abaixo)
Apresentao Espacial do Frceps
Seguir manobras tcnicas pr-determinadas
Alocao da colher esquerda guiada pela mo direita e vice-versa.
Realizar articulao adequada das colheres
Realizar trao rtmica e descontinuada do plo ceflico
Retirada suave do feto
Retirar o frceps aps o parto na ordem inversa que foi alocada
TIPOS
O frceps mais utilizado atualmente do tipo Simpson Braum, que formado por dois ramos articulares, uma
curvatura ceflica que se ajusta a cabea do feto e uma curvatura plvica. Alm disso, possui fenestraes de ambos os
lados e por ltimo o cabo com apoio para as mos.
Apesar de ser o mais utilizado, no a melhor escolha para realizao da
rotao, entretanto, as rotaes quando necessrias (apresentaes esquerda e
direita anterior) ainda so feitas com esse tipo devido a segurana e facilidade de
utilizao. Entretanto as rotaes permitidas com esse tipo de frceps s so
possveis at 45, ou seja, mudana de apresentao direita ou esquerda anterior
para uma apresentao occipitopbica. Essa rotao com o frceps de Simpson
Brown chamada de manobra do volteio.
Os frceps de rotao so utilizados em uma apresentao transversa persistente direita ou esquerda. Nesses
pacientes ocorre a dilatao e contraes adequadas por parte da me, entretanto o feto no tem a capacidade de
realizar uma rotao adequada. A explicao para a no rotao ceflica dada principalmente pelas contraes
uterinas de expulso no contrabalanceadas pela musculatura do perneo. Isso ocorre com uma maior freqncia em
mulheres multparas, ou pela prpria ao da anestesia levando a um relaxamento intenso da musculatura. Com isso
determina uma apresentao ceflica transversa persistente direita ou esquerda. Nestes casos, o frceps mais utilizado
o de Kielland. Esse tipo de frceps se apresenta mais reto, e sua articulao mvel.
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PRENHEZ ECTPICA
(Professor Roberto Magliano de Morais)
IMPORTNCIA EPIDEMIOLGICA
A prevalncia de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gestaes, sendo mais frequente em mulheres
acima dos 30 anos de idade e naquelas que j conceberam anteriormente.
Da a importncia de estudar a PE, uma vez que sua incidncia relativamente alta, fazendo com que ela seja
uma complicao comum no s nos consultrios de ginecologia e obstetrcia. Alm disso, registra-se um aumento na
sua incidncia, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato da disseminao de mtodos contraceptivos que no
previnem as infeces, um fator predisponente para a ocorrncia de gravidez tubria.
importante tomar nota que a PE apresenta um alto ndice de morbimortalidade, principalmente devido
ocorrncia de sangramentos intensos por rompimento de tubas uterinas, principalmente. Muitas vezes, no momento do
diagnstico, as trompas j se mostram comprometidas, de modo que s resta realizar uma abordagem cirrgica e retirar
a tuba uterina afetada, o que prejudica, em parte, a fertilidade.
Atualmente, com o advento do ultrassom transvaginal e da dosagem srica e quantitativa do beta-hCG, pode-se
conseguir o diagnstico preciso da gravidez ectpica e com isso, realizar o tratamento conservador mais precoce,
aumentando as chances de preservar a trompa afetada e manter ntegra a fertilidade da paciente.
CLASSIFICAO
A gravidez ectpica pode ser classificada de acordo com sua localizao em (1) primria, (2) secundria, (3)
composta ou (4) combinada.
Primria: quando o ovo se instala em localizao ectpica e, naquela localidade, se desenvolve e inicia o ciclo
de clivagens. A gravidez ectpica primria ainda pode ser classificada em:
o Tubria: a mais frequente, correspondendo a 98% e, de acordo com a localizao ao longo da trompa,
pode ser classificada em: ampolar, istmica, infundibular e cornual.
o Abdominal (1,4%): pode evoluir at a proximidade do termo, apesar da grande associao com
malformaes.
o Ovariana (0,2 - 3%): Na maioria das vezes, ocorre por rotura precoce do rgo, com a passagem do ovo
fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia.
o Cervical (0,2 1%): se desenvolve no colo uterino.
Secundria: aquela que primeiramente se instala na tuba uterina, e com o rompimento da mesma o ovo se
instala na cavidade abdominal e l se desenvolve, sendo esta chamada de gravidez tubo-abdominal. Com isso
tambm das trompas pode se instalar nos ovrios, instalando uma gravidez tubo-ovariana, ovrio-abdominal,
intraligamentar, etc.
Composta: um tipo de gravidez rara, que se caracteriza pela presena simultnea de uma gravidez ectpica
antiga e uma tpica atual.
Combinada: acontece quando, simultaneamente, acontece uma gravidez ectpica e tpica (ambas atuais).
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ETIOLOGIA E PATOGNESE
Se o trnsito do ovo para o tero for lentificado ou obstrudo ou se sua capacidade de implantao (que ocorre
geralmente entre o 7 e o 8 dia aps a fecundao) for antecipada, tem-se um risco de ocorrncia de PE. As hipteses
a seguir procuram explicar a etiopatogenia:
A cirurgia tubria, seja para restaurao da patncia ou para esterilizao, pode ser considerada como o maior
fator de risco para obstruo e PE.
Infeces plvicas, salpingites, infeces ps-parto ou ps-aborto, apendicite ou endometriose podem causar
estreitamento e consequentemente aumentar o risco de PE. Os processos inflamatrios que acometem a
mucosa tubria provocam aderncias entre as pregas da endossalpinge, o que promove uma obstruo parcial
da sua luz.
Com o uso de qualquer mtodo anticoncepcional, o nmero absoluto de gestaes ectpicas diminui uma vez
que a concepo menos provvel. Entretanto, na presena de falhas anticoncepcional o nmero relativo de
gestaes ectpicas aumenta.
EVOLUO CLNICA
Como a gravidez tubria corresponde a mais frequente pertinente voltarmos nossos estudos para a mesma.
Deste modo, este tipo de gravidez pode ter vrias evolues, de modo que as mais observadas so rompimento tubrio
e abortamento.
Reabsoro: aps a expulso da tuba uterina e cada na cavidade abdominal ovo reabsorvido, tendo a
resoluo do caso.
Aborto tubrio: a trompa, quando o ovo inicia seu crescimento, passa a se contrair e empurrar o ovo para fora,
at chegar cavidade abdominal e sendo destrudo, podendo ser reabsolvido.
Ruptura tubria: consiste em uma evoluo comum dos pacientes com gravidez tubria, onde o crescimento
trofoblstico leva a distenso da trompa afetada, com ruptura e sangramento, o que gera bastante dor.
Ectpica secundria: ocorre quando o ovo expulso da luz da tuba uterina, e l no reabsorvido, podendo se
desenvolver em outra localidade.
Ectpica avanada: so aquelas em que a paciente pode atingir cerca de 15 a 20 semanas de gestao, o que
ocorre, mais frequentemente, com as formas abdominais.
FATORES DE RISCO
DIP (doena Inflamatria Plvica);
Cirurgia tubria: principalmente nas tcnicas de desobstruo tubria;
Tcnicas de reproduo assistida: devido estimulao da ovulao, inserir embries na cavidade uterina, que
por algum fator ainda desconhecido, podem migrar para as trompas;
Contraceptivos (DIU, miniplula);
Ectpica anterior: provavelmente essas pacientes possuem alguma anormalidade nas trompas que impossibilita
o transporte para adequado do ovo para a cavidade uterina;
Outros fatores de risco: raa negra, fumo e idade menor que 18 anos.
DIAGNSTICO
CLNICO
Geralmente, essas pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos genitais e ainda dor
abdominal. J no exame fisco, essa paciente apresenta dor palpao profunda no quadrante inferior do lado
afetado.
Nos casos mais avanados, em que haja peritonite (sangue, inflamao), pode-se perceber o sinal da
descompresso brusca positivo. A presena de uma massa anexal indica a localizao da PE.
Outros achados comuns so:
Grito de Douglas (ou Sinal de Proust), que caracterizado pela palpao extremamente dolorosa
(manifestada na forma de um grito) do fundo de saco posterior do peritnio (saco de Douglas) ou mobilizao
do colo uterino.
A lipotmia, que caracterizada uma sensao de desmaio, sem necessariamente que ele ocorra, geralmente
pode estar associada ao quadro de anemia ou hipovolemia que a paciente pode apresentar devido ao
sangramento constante.
Pode haver ainda a escapulalgia (sinal de Laffon), que se manifesta como dor na regio do ombro devido
irritao do nervo frnico pela presena de sangue na regio subdiafragmtica quando a paciente se deita.
O sinal de Cullen (equimose periumbilical) pode estar presente.
Outros: hipotenso, aumento da frequncia cardaca, sudorese, nuseas, vmitos.
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DIAGNSTICO LABORATORIAL
Apesar da riqueza de sinais e sintomas que a paciente pode vir a apresentar, de extrema importncia a
avaliao laboratorial dessa paciente. O exame laboratorial feito com a dosagem de beta-hCG que, geralmente est
associada ao USG transvaginal (USG TV), durante a investigao clnica. Atravs desses exames possvel realizar o
diagnstico precoce dessa paciente.
Com isso, nas pacientes com histria clnica sugestiva de gravidez ectpica (diagnstico clnico), o diagnstico
definitivo obtido quando observamos o seguinte: -hCG acima de 2.000 UI/ml associado ausncia de saco
gestacional na cavidade uterina visualizada atravs da USG transvaginal. Essa avaliao patognomnica de gravidez
ectpica, pois fisiologicamente com o beta-hCG igual ou acima de 2000 UI/ml, deveria estar presente o SG na cavidade
uterina.
Alm disso, importante salientar que os valores de -hCG se duplicam a cada 24 horas. Isso se faz importante
pois, mesmo que uma paciente com histria pertinente PE, mas apresente valores de -hCG menores que 2000 UI/ml,
no devemos excluir o diagnstico, mas sim, realizar uma nova dosagem em torno de 24 a 48 horas, avaliando sua
elevao, sempre associado USG transvaginal para investigar a presena do saco gestacional.
ULTRASONOGRFICO
Saco gestacional extra-uterino: embrio com batimentos
Cavidade uterina vazia: gestaes > 4 semanas, pois quando menor que 4 semanas mesmo nas gestaes
normais pode estar ausente.
Hematossalpinge: presena de sangue nas trompas
Lquido livre na pelve: sinal indireto de gravidez ectpica
CIRRGICO
Culdocentese: consiste na puno de sangue localizado no fundo de saco, atravs do stio vaginal, tendo a
presena de microcogulos.
Laparoscopia
o HCG + USG: quando inconclusivo
o Diagnstico Diferencial
o Tratamento: retirada do tecido ectpico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicite: geralmente o paciente cursa com febre, com dor caracteristicamente de incio no epigstrio com
migrao para a fossa ilaca direita. Alm disso, nessas condies a paciente no se queixa de atraso menstrual
nem de outras condies que podem sugerir o diagnstico.
DIP:
Cisto de ovrio torcido: pode cursar com sinais de irritao peritoneal.
Cisto de ovrio hemorrgico
Abortamento
TRATAMENTO
CIRRGICO
As maiores taxas de sucesso gestacional posterior e menores taxas de nova gestao ectpica so conseguidas
quando a cirurgia realizada antes da ruptura. A laparoscopia prefervel laparotomia, exceto na presena de
instabilidade hemodinmica.
De um modo geral, o tratamento definitivo feito com base na inteno ou no da paciente ter filhos. Podemos
optar pela salpingostomia ou pela salpingotomia, principalmente quando o diagnstico for mais precoce e a trompa ainda
estiver ntegra. Contudo, quando a paciente no tem mais a vontade de engravidar ou quando a trompa estiver rompida,
devemos realizar a salpingectomia.
Salpingectomia: consiste na retirada da tuba afetada devendo-se retirar uma poro do tero distal da poro
intersticial tubria, no intuito de evitar uma PE no coto tubrio.
Salpingostomia: apresenta as melhores taxas de gravidez tpica posterior. empregada para remover sacos
gestacionais pequenos, menores que 2 cm e localizados no tero distal de uma tuba ntegra. O corte no
suturado e cicatriza por segunda inteno.
Salpigotomia: raramente utilizada nos dias atuais, consiste na inciso longitudinal da trompa diretamente sobre
a gravidez ectpica (da mesma forma da salpingostomia) e aps a remoo dos produtos, a inciso suturada.
MEDICAMENTOSO
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Com um diagnstico precoce atravs da USGTV e o desejo de ter filhos, podemos optar pelo tratamento
medicamentoso, com o objetivo de destruir o trofoblasto implantado, detendo a progresso da gravidez. Para esta
situao, utiliza-se o Metotrexate (MTX sistmico), 50mg/m, intramuscular.
O MTX constitui uma importante opo para o tratamento da PE ntegra (sem ruptura). O MTX destri o ovo,
com ou sem embrio, e possibilita a absoro do produto conceptual pelo organismo. Entretanto existem algumas
condies para sua utilizao, como por exemplo: a gravidez deve estar em um estgio inicial, com beta-hCG menor que
15000 UI/ml, lquido livre na cavidade menor que 100 ml.
Em resumo, os critrios para uso do MTX na PE incluem:
Idade gestacional inferior a seis semanas;
Saco gestacional menor ou igual a 3,5 ou 4cm;
Feto morto (ausncia de batimentos cardacos).
1
OBS : Caso a paciente ainda deseje ter filhos e, no h possibilidade de realizao de um tratamento medicamentoso,
deve ser realizado o tratamento cirrgico que est baseado na salpingostomia com resseco segmentar, que, como
vimos anteriormente, consiste na abertura da tuba uterina e retirada da massa trofoblstica, com a lavagem exaustiva da
regio subsequente, tentando preservar ao mximo da integridade da mesma.
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ABORTAMENTO
(Professor Roberto Magliano de Morais)
Assim como a gravidez ectpica, o abortamento uma complicao hemorrgica comum do primeiro trimestre de gestao,
que cursa com sangramentos importantes.
Por definio, o abortamento pode ser definido como toda interrupo da gravidez antes de atingir a viabilidade do concepto.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera que perdas do concepto com at 20 a 22 semanas de gestao com menos de
500g j caracteriza um abortamento (muito embora, atualmente, existem relatos de conceptos com menos de 500g que conseguiram
sobreviver e, portanto, esta definio por peso fetal vem caindo em desuso). Quando o concepto entra em bito com mais de 22
semanas de gestao, diz-se que temos um natimorto.
Os abortamentos so bem mais frequentes do que se imagina, e isto se deve principalmente aos abortamentos no
diagnosticados, em que h eliminao espontnea da massa trofoblstica, e no de um feto previamente formado. Outra informao
importante que a maioria dos insucessos da gravidez, em cerca de 75% das vezes, ocorre antes da implantao. Acredita-se que
esses tipos de abortamentos estejam relacionados com anormalidades cromossmicas.
CLASSIFICAO
O abortamento pode ser classificado de diversas formas. Dentre elas, temos:
Quanto poca:
o Precoce: ocorre at 12 semanas de gestao
o Tardio: acima de 12 semanas.
Quanto incidncia:
o Subclnico: quando ocorre antes da prxima falha menstrual. Incidncia de aproximadamente 50%.
o Clnico: quando ocorre aps gravidez confirmada pela dosagem de -hCG e/ou USG. Tem incidncia
de 10 a 15%.
Motivao da me
o Espontneo: ocorre sem qualquer interferncia mdica ou da me
o Induzido:
Legalmente: patologias em que a progresso da gravidez leva a morte da gestante. Um exemplo
so aquelas pacientes com hipertenso pulmonar grave, anemia aplstica.
Criminalmente: realizao de aborto sem justificativa plausvel com ou sem ajuda do mdico,
sendo considerado no Brasil crime tanto por parte do mdico e da paciente. Entretanto existem
algumas condies especficas o abortamento pode ser realizado, um exemplo nos casos de
violncia sexual.
Quanto a Clnica
o Evitvel ou ameaa de abortamento:
o Inevitvel (trabalho de abortamento)
Completo: O completo ocorre quando a mulher elimina toda a massa de clulas e tecido fetal.
Incompleto: J o incompleto elimina parcialmente o contedo da cavidade uterina. Este ainda
pode cursar afebril, sem complicaes, somente pequenos sangramentos, ou ainda febril com
complicaes graves com, infeco das tubas uterinas, peritonite e septicemia.
Abortamento Habitual: nesses casos pertinente a pesquisa da causa do abortamento, podendo este ser por
um mecanismo mecnico, problema gentico inerente as condies maternas, infeces, imunolgico.
ETIOLOGIA
As principais causas envolvidas no abortamento precoce so:
Anormalidades cromossmicas: causa mais comum de abortamento, geralmente atribuda a uma seleo natural
negativa de fetos com defeitos grosseiros em seu material gentico.
Infeces: rubola, parvovirose, citomegalovirose, herpes simples, hepatite B, HIV, infeco, infeco do trato
urinrio (ITU), sfilis, toxoplasmose, malria.
Desordens anatmicas: malformaes uterinas, miomas, incompetncia istmo-cervical, sinquias uterinas,
distopias uterinas.
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Distrbios imunolgicos: destaca-se a sndrome do anticorpo antifosfolipdio (SAF), que uma causa auto-imune
de abortamento de repetio.
Endcrinas: insuficincia ltea, doenas da tireide, diabetes melito insulino-dependente, sndrome de ovrios
policsticos.
Fatores ambientais
FATORES DE RISCO
Idade materna avanada; Uso de cocana;
Uso de lcool; Uso de DIU;
Uso de gs anestsico; Medicaes: misoprostol (Cytotec), retinides,
Uso excessivo de cafena; metotrexate, AINEs (exceto acetaminofen);
Tabagismo materno e paterno; Mltiplos abortamentos provocados prvios;
Nova gestao nos primeiros 3 meses aps o Abortamento espontneo prvio;
parto anterior; Radiao em altas doses.
DIAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico clnico do abortamento feito principalmente atravs da anamnese e exame ginecolgico. Para
isso, necessrio avaliar a normalidade dos ciclos menstruais, sangramentos, presena de dor e suas caractersticas
semiolgicas.
Na maioria das vezes, as pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos vaginais persistentes por
mais de 5 horas, dor abdominal e, ao exame especular, podemos ser visualizado cogulos sanguneos.
O exame ginecolgico deve ser feito de forma completa, avaliando as mamas, abdome (inspeo, palpao
tero, percusso e ausculta), realizar o clculo da idade gestacional, realizao do exame especular, avaliar
sangramentos e restos ovulares atravs do colo uterino. Na presena de restos ovulares saindo pelo colo uterino, pode-
se d o diagnstico de abortamento incompleto.
As formas clnicas e seus principais aspectos so descritos logo a seguir:
Ameaa de abortamento: No exame do toque vaginal, pode-se diagnosticar a ameaa de abortamento.
Geralmente essas pacientes se apresentam com sangramentos em pequena quantidade, acompanhado ou no
de dor em clica na regio hipogstrica. No exame ginecolgico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho
compatvel com o atraso menstrual. J quando a dilatao do colo do tero encontra-se acentuada trata-se de
um abortamento inevitvel.
Abortamento inevitvel: O abortamento inevitvel caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou
intenso, acompanhado de dor abdominal em clica, geralmente de forte intensidade. No exame fsico,
dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotenso arterial. No
exame especular, observa-se sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presena de
restos dos produtos da concepo. O orifcio interno do colo uterino encontra-se dilatado no exame de toque
vaginal. A ultra-sonografia pode evidenciar o descolamento ocular com saco gestacional em posio baixa e
dilatao cervical.
Abortamento Completo: Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas
10 a 12 semanas iniciais, comum a expulso completa dos produtos fetais. Rapidamente, o tero se contrai e o
sangramento, juntamente com as clicas, diminui de intensidade. O orifcio interno do colo uterino tende a
fechar-se em poucas horas. Ao exame ultra-sonogrfico, pode no haver evidncia de contedo uterino, porm
algumas vezes observa-se mnima quantidade de contedo ecognico e lquido.
Abortamento incompleto: mais frequente aps 12 semanas de gravidez e nesses casos ocorre eliminao
parcial dos produtos da concepo. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. No
exame de toque, o orifcio interno do colo uterino, geralmente, se encontra prvio, contudo, algumas vezes pode
se apresentar fechado, sendo o diagnstico realizado pelos achados ultra-sonogrfico. Na USG observa-se a
presena de contedo fetal intra-uterino.
Abortamento Retido: Denomina-se aborto retido a ocorrncia de morte embrionria ou fetal antes de 20
semanas de gravidez, associada reteno do produto conceptual por perodo prolongado de tempo, por vezes,
dias ou semanas. Geralmente as pacientes referem parada dos sintomas associados a gravidez como nuseas,
vmitos, ingurgitamento mamrio. Pode se manifestar na forma de sangramento vaginal pequeno na maioria das
vezes, semelhante aos casos de ameaa de abortamento. O colo uterino encontra-se fechado ao exame do
toque.
Abortamento Habitual: O abortamento habitual, tambm denominado recorrente, classicamente definido
como a ocorrncia consecutiva de trs ou mais abortamentos espontneos e incide em cerca de 1% das
mulheres. Suas causas so vrias e podem ser divididas em genticas, anatmicas, endocrinolgicas,
infecciosas e imunolgicas.
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OBS : importante salientar que as pacientes grvidas podem cursar com sangramentos durante toda a gestao tendo
um ou mais eventos. Entretanto no indicativo de abortamento, desde que seja provada sua origem. No h risco
aumentado de anormalidades fetais naquelas pacientes, que tem ameaa de abortamentos, ou presena de
sangramentos.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Nas pacientes de baixo risco, na maioria das vezes os exames laboratoriais no representam nenhum benefcio.
J nas pacientes de alto risco, tem uma importncia mais esclarecida, entretanto, esse grupo de pacientes corresponde
a somente 10%.
Assim os exames que devem ser solicitados o beta-hCG que, geralmente solicitado naquelas pacientes com
sangramentos, que ainda no tem conhecimento de sua gravidez. A ultra-sonografia transvaginal importante para
avaliar a presena do saco gestacional (localizao, regularidade, reas de descolamento, vitalidade).
Alm disso, sabe-se que o beta-hCG desempenha uma importante funo no diagnstico diferencial com
gravidez ectpica, onde valores desse hormnio maior que 2000UI/ml, com ausncia de saco gestacional na USG
transvaginal, patognomnico de gravidez ectpica. Fisiologicamente com valores acima de 1000 UI/ml o caso
gestacional j deve estar presente na cavidade uterina. Alm disso, mesmo que esteja abaixo de 2000UI/ml com
paciente com clnica sugestiva deve realizar sua dosagem cerca de 24 a 48 horas aps, pois seu valores so duplicados.
C ONDUTA TERAPUTICA
Antes de tomar as medidas corretas para cada tipo de abortamento, deve-se identificar os possveis fatores de
risco que essa paciente est exposta. Entre os principais temos: (1) SG de implantao baixa e bordas irregulares, (2)
BCF >90 bpm, (3) descolamentos, que nesses casos, provavelmente a paciente perder o feto, devendo o mdico
explicar de forma correta a paciente.
Alm disso, os principais diagnsticos diferenciais devem ser realizados com (1) Gravidez ectpica, (2)
Neoplasia trofoblstica, (3) Ginecopatias.
A conduta teraputica a ser adotada especfica de acordo com a classificao clnica do aborto:
ABORTO EVITVEL
Nesses casos a conduta se resume a medidas expectantes, como: (1) repouso, (2) abstinncia sexual, pois os
espermatozides podem estimular as contraes uterinas, intensificando o progresso do aborto, (3) administrao de
antiespasmdicos, (4) conversar e orientar a paciente sobre a sua situao e conduta correta a ser adotada.
Os uterolticos so drogas que tem como funo inibir as contraes uterinas, muito embora estudos
demonstraram que so ineficazes no tratamento ( receptores insensveis).
A progesterona contra-indicada, no tendo nenhum benefcio ou malefcio para a paciente. Alguns estudos
demonstraram que a progesterona em determinadas pacientes provocou virilizao (aparecimento na mulher de
caracteres sexuais secundrios anlogos aos do homem). Alm disso, pode provocar reteno de embries mortos,
devido a sua funo de manter o endomtrio para sustentar o concepto, podendo assim evoluir para um aborto retido.
A progesterona pode ser til nos casos de aborto recorrente, principalmente para o diagnstico de insuficincia
de corpo lteo ou da placenta. Essas condies clnicas geralmente so sobrediagnosticada e a suplementao
sobreutilizada. O uso em larga escala da progesterona natural ocorre pelos escassos efeitos adversos maternos e quase
nenhum efeito teratognico
O diagnstico de deficincia da fase ltea feito pela confirmao histolgica de endomtrio datado 2 ou mais
dias fora da fase secretora. Na gestao s pode ser diagnosticada pela dosagem srica de progesterona. Infelizmente a
produo de progesterona pelo corpo lteo pulstil e seus nveis sricos flutuam muito, podendo assim mascarar o
diagnstico. Diversos estudos tm demonstrado pobre correlao entre nveis plasmticos de progesterona e bipsia
endometrial.
H casos de ovos aberrantes, que cursam com dficit de progesterona. Entretanto a baixa produo de
progesterona seria conseqncia e no causa do abortamento.
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Nos casos de infeco disseminada, devem-se seguir as seguintes condutas: (1) hospitalizao; (2) coleta de
material para bacterioscopia e cultura; (3) Penicilina cristalina 4 milhes EV 6/6 horas associado ao Metronidazol 500 mg
EV 8/8 horas e Gentamicina 60 a 80 mg EV 8/8 horas; (4) drenagem de possveis colees purulentas intracavitrias
(colpotomia ou laparotomia); (5) esvaziamento uterino; (6) histerectomia quando h comprometimento da vitalidade dos
tecidos uterinos (remoo do foco infeccioso).
ABORTAMENTO RETIDO
Esvaziamento uterino por aspirao ou curetagem a
media de escolha. A curetagem um procedimento mdico
executado em unidade hospitalar, sob anestesia geral ou
locorregional, que objetiva retirar material placentrio ou
endometrial da cavidade uterina por um instrumento denominado
cureta. Tem, portanto, como funo principal limpar os restos do
aborto.
2
OBS : O recomendvel enviar o material abortado para exame
anatomopatolgico. Alm disso, deve-se avaliar se a paciente
Rh negativo e o marido Rh positivo ou desconhecido prescreve-se
imunoglobulina anti-Rh at 72 horas aps o abortamento. Nos
casos em que a paciente j est sensibilizada no h
necessidade da administrao de imunoglobulinas, j que seu
sistema imunolgico j foi sensibilizado e possui a informao
para produo de anticorpos contra as hemcias fetais.
3
OBS : As mulheres que abortam produtos citogeneticamente normais impem-se acurado estudo das causas no
genticas de abortamento. Em grande percentagem dos casos infelizmente no se consegue determinar a razo da
perda gestacional.
ABORTAMENTO HABITUAL
Orientar o casal para investigao no intervalo intergestacional tentando-se elucidar a possvel causa, coletar o
material de forma adequada, para anlise citogentica.
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OPERAO CESARIANA
(Professor Francisco Mendona)
INCIDNCIA
Na realidade, sabe-se que, ao longo de sua histria, a operao cesariana sofreu grandes avanos graas ao
advento da anestesia e da descoberta dos antibiticos. Tanto que, em grandes centros especializados em obstetrcia,
mesmo se a mulher j estiver em bito, dependendo das condies clnicas e de tempo, pode-se salvar o concepto por
meio da cesariana.
Graas a estes avanos, a cesariana considerada a cirurgia mais praticada em todo o mundo. No Brasil, este
padro o mesmo: a cesariana constitui o procedimento cirrgico mais realizado na mulher brasileira. A frequncia de
cesariana cresce desde a dcada de 60.
Algumas razes para o aumento das operaes cesarianas em todo mundo so:
Reduo da paridade (condies mais comuns em Induo do Parto;
primparas que indiquem a operao); Segurana da anestesia;
Aumento da idade das gestantes; Proteo vitalidade do concepto;
Monitorizao fetal eletrnica; Laqueadura tubria;
Apresentao plvica (alargamento de Interesse econmico ou poltico;
indicaes); Presses familiares;
Decrscimo na aplicao do frcepes mdio; Medicina defensiva;
Temor de processos por m prtica; Coincidncias com datas de aniversrios, viagens,
Fatores socioeconmicos e demogrficos. feriados.
2
OBS : Embora a cesariana tenha se tornado progressivamente mais segura com o progressos das tcnicas anestsicas
e de assepsia, a morbimortalidade materna significativamente maior na cesariana do que ao parto transplvico. Por
esse motivo, a indicao da cesariana deve ser precisa e deve atender a uma avaliao criteriosa dos riscos e
benefcios do procedimento.
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INDICAES MATERNAS
Paciente anteriormente cesareada: geralmente mais de duas operaes cesarianas prvias, pois, na maioria
das vezes, as indicaes das primeiras operaes perduram e fazem com que a terceira seja necessria.
Desproporo cfalo-plvica: incompatibilidade da cabea do feto com o canal de parto.
Discinesias uterinas: doenas que afetam diretamente a contratilidade uterina seja ela uma hipertonia ou
hipotonia uterina, condies essas que interferem diretamente no parto normal. No primeiro caso as contraes
intensas resultariam em uma ruptura da parede uterina, j no segundo caso haver uma deficincia na
expulso do feto, podendo gerar sofrimento do mesmo, e nem a administrao de drogas (ocitocinas),
culminar no parto normal.
Obesidade
Distorcias das partes moles: muitas vezes o tecido colgeno do tero no se dissolve, com isso determinando
uma condio de enrijecimento uterino no proporcionando uma dilatao uterina adequada.
Toxemia tardia
Doena hipertensiva especfica da gestante (DHEG): na sua forma grave (pr-eclampsia/eclampsia)
corresponde em uma das principais indicaes absolutas de cesariana antecipadas.
Diabetes gestacional: uma complicao da gravidez que interfere diretamente na progresso de um parto
normal, pois est diretamente relacionada com a incidncia de natimorto.
Primiparidade idosa
Histricos de partos laboriosos: utilizao de frceps de alvio, com exausto psicolgica e fsica, parto com
histrico de hemorragia puerperal, demorado, etc.
Antecedentes de operaes plsticas ginecolgicas: so aquelas pacientes que realizaram cirurgias corretivas
na regio perineal devido a laceraes ou deformaes provocadas pelo parto transvaginal.
Cncer genital: est contra-indicado de forma absoluta, quando o diagnstico est estabelecido.
Atos tococirrgicos intentados e frustrados per vaginam: so aquelas pacientes, em que o mdico obstetra
tentou realizar a o parto normal, atravs da induo medicamentosa, entretanto, sem sucesso. Com isso,
nesses casos indicativo para realizao de cesariana.
Medicina defensiva: consiste na presso estabelecida pelos familiares sobre o mdico, de modo que o mesmo
realiza a cesariana por receio de complicaes caso aguarde a resoluo atravs de um parto normal.
Sndromes hemorrgicas: descolamento prematuro da placenta e placenta prvia total ou parcial. So
indicaes para realizao de cesariana, pois so patologias hemorrgicas que podem cursar com sofrimento
fetal por falta de oxigenao, com perda do concepto, alm de complicaes para a me. No caso da placenta
prvia, devemos realizar a cesariana, uma vez que existe uma barreia fsica entre o feto e o meio externo.
Morte da gestante com feto presumidamente vivo (cesrea post mortem)
INDICAES FETAIS
Apresentaes anmalas: nesses casos incluem os conceptos com plo ceflico maior que o canal vaginal, fato
este que poderia tornar o parto normal laborioso e determinar sofrimento fetal e exausto materna. Uma das
situaes a apresentao transversa.
Oligoidramnia e polidramnia: aumento ou reduo abrupta do lquido amnitico constitui situaes que foram o
mdico obstetra a interromper a gravidez e realizao da cesariana. O aumento da presso do lquido amnitico
pode promover a ruptura da bolsa das guas, ocorrendo de forma intensa, podendo promover tambm o
prolapso do cordo umbilical atravs da vagina. As redues do lquido amnitico levariam o feto e o cordo
umbilical a sofrer uma presso aumentada das paredes uterinas.
Placenta prvia: por impedir a passagem do concepto por via normal.
Descolamento prematuro da placenta:
Ps-maturidade: nessas situaes existe uma insuficincia placentria fisiolgica. So aquelas gestaes que
excedem 42 semanas, e com isso, no momento do trabalho de parto, condio esta em que o feto mais precisa
de suprimento arterial e oxigenao, a placenta no estaria competente para realizar essa funo, culminando
no sofrimento fetal.
Malformaes fetais: consiste nos fetos que apresentam deformidades, principalmente neurolgicas, que esto
localizadas na espinha, ou ainda do plo ceflico, fazendo com que o parto se torne laborioso. Nesses casos a
indicao da cesariana feita atravs da ultra-sonografia.
Macrossomia fetal
Doena hemoltica perinatal: condio que caracteriza um edema fetal, tornando-o macrossmico.
Sofrimento fetal agudo ou crnico: condies absolutas para interrupo da gravidez e retirada do feto.
Morte habitual do feto ou do recm-nascido: tambm inclui indicao para cesariana.
Prolapso e procidncia de cordo.
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importante salientar que no existem contra-indicaes absolutas cesariana. Contrariamente aos outros tipos
de cirurgia, que no envolvem mais de um paciente no mesmo procedimento, os riscos e os benefcios maternos e fetais
devem ser considerados.
3
OBS : Atualmente, a recuperao ps-cirrgica de uma paciente submetida cesariana praticamente a mesma do
parto normal. O que ainda restaria de vantagem para a me submetida ao parto normal a menor taxa de infeces,
quando comparada quelas pacientes submetidas cesariana, mas o que pode ser muito bem controlado, a depender
do centro de internao. Contudo, o que diferencia os dois tipos de procedimentos e passa a ser positivo para o parto
normal o fato de que o prprio canal de parto atua como um beneficiador da apresentao fetal no que diz respeito ao
mecanismo ventilatrio: quando submetemos um recm-nascido ao parto normal, a possibilidade das sndromes
aspirativas muito menor, alm do que o nmero de prematuros no parto normal muito menor quando comparado ao
parto cesariano.
TCNICA
A operao cesariana no significa apenas a abertura do tero e a retirada do concepto na realidade, ela
abrange bem mais do que isso: (1) abertura do abdome; (2) abertura do tero (histerotomia); (3) extrao fetal; (4)
limpeza abdominal e da cavidade uterina; (5) sutura da cavidade uterina. Alm de todos estes tempos, a cesariana
requer alguns cuidados iniciais e manobras especiais, que veremos logo adiante.
INCISO
No Brasil, a forma de abertura da parede abdominal habitualmente
adotada a laparotomia Pfannenstiel. A anestesia preferida o
bloqueio peridural. No recomendada em emergncias como
descolamento prvio de placente, sofrimento fetal, grandes hemorragias,
gravidez ectpica com instabilidade hemodinmica, dentre outras
situaes.
Na tcnica de Pfannenstiel, feita uma inciso na pele
transversalmente e de forma arqueada com concavidade voltara para cima.
O tecido subcutneo e a aponeurose dos retos abdominais tambm so
abertos transversalmente.
Em algumas situaes, especialmente antes da inciso de
Pfannenstiel ser largamente utilizada, a cesariana atravs de uma inciso
longitudinal mediana infra-umbilical foi muito utilizada e, se fosse
necessrio, era realizada uma inciso periumbilical para aumentar o campo
cirrgico. Entretanto, essa ltima inciso no mais realizada, pois foi
comprovada que atravs da inciso de Pfannenstiel o nmero de hrnias
nessas pacientes era menor que na laparotomia mediana infra-umbilical,
alm disso, tinha uma cicatrizao mais rpida. Contudo, importante
salientar que a inciso de Pfannenstiel, deve estar centrada na prega
abdomino-plvica, no estando localizada totalmente no abdome, ou na
pelve. Quando realizada abaixo da localizao correta, pode determinar
uma fibrose cicatricial e como consequncia a paciente referir dispareunia.
TEMPOS CIRRGICOS
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2. Histerotomia
O peritnio visceral uterino aberto transversalmente sobre o segmento uterino inferior e o miomtrio neste local
ento divulsionado (e no cortado) com dois dedos transversalmente.
A inciso uterina mais utilizada a arciforme a Kerr, que uma inciso feita em forma de arco acompanhando
a prpria conformao do tero (praticamente, somente ela realizada nos dias de hoje). Atravs deste tipo de inciso,
so menores as chances de leso das artrias de grande calibre (como a artria uterina). Alm disso, a extrao fetal
feita de forma mais facilitada.
Contudo, podemos destacar outras tcnicas, tais como:
Transversa: nesse tipo de inciso ocorre a
maiores chances de lesionar as artrias
uterinas, determinando sangramentos
intensos.
Arciforme: junto da inciso arciforme
Kerr, a mais utilizada.
Tcnica de Fuchs-Marshall: inciso em
arco com concavidade superior.
Longitudinal Kronig (seco segmentria
longitudinal): inciso que no segue as
fibras musculares uterinas e, com isso,
determina maiores danos a sua
musculatura, dificuldade de cicatrizao e
leses extensas de vasos arteriais.
3. Extrao Fetal
Quando a apresentao ceflica, o cirurgio pode realizar a manobra de
Geppert para realizar a retirada do embrio. Para isso, o cirurgio introduz a mo no
interior do tero, que far com que o occipcio fique voltado para a inciso, enquanto
feita compresso no fundo uterino. Esta consiste na manobra que tenta simular a
situao fetal que seria ideal para um parto normal, proporcionando uma condio
capaz de gerar um movimento de alavanca que o feto realiza durante o parto
normal.
A placenta extrada manualmente ou, preferencialmente, por expresso do
fundo uterino (manobra de Cred).
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4. Sntese Cirrgica
A histerorrafia (sntese do tero) deve ser feita com pontos contnuos tipo chuleio, ou pontos separados. Quanto
ao tipo de fio utilizado, o ideal seria o de Vicryl (absoro mais rpida), entretanto, o fio de Catgut ainda muito utilizado
no Brasil e na frica do Sul (nos EUA, este fio s utilizado em medicina veterinria).
Depois de fechado o tero, devemos proceder com a aproximao da musculatura, sutura da aponeurose e, logo
em seguida, da pele.
DIFICULDADES E C OMPLICAES
Hemorragia: a cesariana consiste em uma cirurgia dita como volumosa, onde h sangramentos pela prpria
tcnica, com isso, sangramentos extras podem determinar descompensao da paciente. Pode ocorrer tanto
durante como aps o ato cirrgico. O tratamento de hemorragias na cesariana envolve desde massagem do
tero e compresso manual da aorta abdominal, ligadura bilateral das artrias uterinas e ligadura de
hipogstricas ou at mesmo histerectomia.
Extrao fetal difcil: conceptos de apresentao anmala, macrossomias ou ainda incises pequenas que
tornam a extrao fetal dificultosa.
Aderncias: pode ocorrer devido colocao de compressas secas para limpeza e retirada de cogulos
sanguneos. Isso determina a extrao da camada serosa do tecido, deixando uma rea cruenta, que torna a
superfcie de deslizamento entre o tero e o peritnio spera, e no lisa como anteriormente, determinando a
ocorrncia de aderncias.
Histerectomia periparto: pode ser feita de forma total ou subtotal, ou ainda, nos casos mais graves,
histerectomia radical. Entre as principais indicaes para a realizao da histerectomia periparto temos: (1)
ruptura uterina; (2) acretismo placentrio, caracterizado pelo no descolamento placentrio mesmo aps o parto;
(3) atonia uterina; (4) extenso da inciso uterina; (5) cncer cervical diagnsticado no intra-operatrio; (6)
miomatose uterina que promove sangramentos intensos de difcil controle; (7) inverso uterina.
Outras complicaes comuns:
Cardiovasculares, como o edema pulmonar agudo (geralmente relacionado com cardiopatia,
principalmente estenose mitral);
Pulmonares (pneumonia por aspirao atelectasia, pneumonia bacteriana e embolia pulmonar);
Gastrointestinais (leo paraltico metablico ou secundrio a peritonite).
MEDIDAS PS-OPERATRIAS
A complicao ps-operatria mais comum da operao cesariana a infeco, que poder ser uterina
(endomiometrite) ou da parede abdominal. A profilaxia antibitica em cesarianas no eletivas de risco, principalmente
em mulheres em trabalho de parto com rotura de membranas ovulares por mais de seis horas, comprovadamente reduz
a incidncia de endometrite e infeco de parede.
Os agentes preferidos so as cefalosporinas de primeira gerao, como a Cefazolina ou a Cefalotina. Existe uma
tendncia atual de realizar o seguinte esquema: 2g de Ampicilina ou Cefalosporina (Cefalotina ou Cefazolina), aps o
clampeamento do cordo umbilical.
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ETIOLOGIAS
Para o estudo do descolamento prematuro da placenta, podemos dividir suas causas em dois grandes grupos:
(1) traumticas e (2) no-traumticas.
As causas traumticas ainda podem ser subdividias em traumas externos (ou seja, quedas, golpes, acidentes
ocupacionais) e internos (como gestao gemelar, cordo umbilical curto, inverses uterinas, toro do tero gravdico,
hiperatividade fetal). Uma situao comum ocorre naquelas pacientes que possuem um cordo umbilical curto, e feto
hiperativo, com isso a movimentao fetal, pode promover uma trao na placenta atravs do cordo umbilical curto e
promover o descolamento prematuro da mesma. Outro exemplo, o rompimento abrupto da bolsa das guas, gerando
uma descompresso brusca que pode precipitar o descolamento da placenta. Nas gestaes gemelares, o prprio feto
pode tracionar o cordo e promover um descolamento prematuro da placenta.
As causas no-traumticas so bem conhecidas e incluem aquelas principais patologias que acometem a
gestante com uma maior freqncia, so elas:
Hipertenso arterial (crnica HAC) Tabagismo
Doena hipertensiva especfica da gestao Cocana
(DHEG) Miomas uterinos e malformaes uterinas
ROPREMA - Rotura Prematura de Membranas, Deficincia de Folatos, Vitamina. C e alcoolismo
com descompresso uterina abrupta Desnutrio
Gemelidade Antecedentes de DPP-NI anterior
Emprego da Aspirina Fatores anafilticos (reaes anafilticas)
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologicamente existem diversas explicaes para o descolamento prematuro da placenta, considerando
as principais etiologias j discutidas acima. Assim temos:
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Independente da causa, seja ela traumtica ou no-traumtica, haver uma hemorragia placentria que recebe o
nome de hemorragia decidual, que gera um cogulo. Este cogulo, ainda pequeno, leva a um descolamento discreto da
placenta e formao de um hematoma retroplacentrio (entre a placenta e o tero). Devido ao sangramento constante,
esse hematoma retroplacentrio vai progredindo at determinar uma invaso da placenta, ou seja, com o aumento da
presso entre o tero e placenta, haver uma mobilizao e compresso da placenta (cratera placentria), j que est
constituda por um tecido frouxo e esponjoso, em comparao com o tero, que mais rgido e musculoso. Como o
processo progressivo, impreterivelmente haver um aumento da rea descolada e perda sangunea, instalando-se
assim a irreversibilidade do quadro.
Em cerca de 20% das pacientes pode ocorrer uma hemorragia oculta, sangramento vaginal em 80% dos casos e
hemomnio.
A evoluo do quadro descrito anteriormente, ou seja, a formao do cogulo, com formao de um hematoma
retroplacentrio, e ainda, presena de sangramento ativo, vai gerar anormalidades da contrao uterina, que pode se
manifestar na forma de uma hipertonia e hipotonia, como ser descrito logo adiante.
Com relao hipertonia, provocada pela presena do sangue em contato com a parede uterina, exercendo
uma ao irritante e promovendo uma maior contrao uterina. Essa irritao se deve especialmente pela
presena da hemosiderina nas hemoglobinas sanguneas. Essa contratilidade aumentada ocorre de forma
constante sem que haja melhora com uso de medicaes ou determinadas posies, j que o sangramento est
ativo. Essa ltima considerao importante para a avaliao e diagnstico diferencial com outras patologias
que culminam com aumento da contratilidade uterina.
O acmulo de sangue e aumento da presso positiva no interior do tero vai levar a uma infiltrao sangunea
no miomtrio acarretando uma desorganizao da citoarquitetura muscular do miomtrio. Essa infiltrao
caracteriza-se por um tero edemaciado de colorao arroxeada e com sufuses hemorrgicas, perdendo sua
conformao quanto cor e forma. O tero nessas condies denominado de tero de Couvelaire (tero
apopltico). Esses fatores interferem diretamente com os mecanismos fisiolgicos celulares da contrao uterina
e com isso, manifesta-se clinicamente a hipotonia uterina.
Com a progresso do caso citado anteriormente, em determinado momento, a placenta estar completamente
descolada da parede posterior do tero, determinando um dficit importante de nutrientes e oxignio, caracterizando o
sofrimento e conseqente evoluo para a morte fetal. Em algumas raras situaes, podem-se diagnosticar essas
pacientes com uma pequena parte da placenta descolada, podendo mostrar-se funcional e manter a integridade fetal.
O sangramento com consequente formao de cogulo retroplacentrio permite passagem da tromboplastina
tecidual pelo espao intervilositrio e da, para a circulao materna. Essa passagem explicada principalmente devido
ao aumento da presso no interior do tero, dada pela presena do sangue, com isso, em determinado ponto o aumento
constante dessa presso determinar a passagem dessa substncia para a corrente sangunea.
Essa tromboplastina na circulao materna estimula a cascata de coagulao nos capilares maternos, devido ao
sangramento ativo presente, dessa forma, culmina-se na paciente a coagulao intravascular disseminada (CIVD).
Essas alteraes determinam o aparecimento de leses viscerais (necrose cortical renal e cor pulmonale).
De forma geral, com o cogulo retroplacentrio e a CIVD haver um aumento do consumo de fatores da
coagulao (VII, VIII, IX e X), ativao do sistema fibrinoltico (fibrinlise ou degradao da fibrina) e diminuio de
plaquetas (explicado pela tentativa de controlar o sangramento), o que pode acarretar um aumento da hemorragia
devido a ativao da fibrinlise e incoagulabilidade sangnea.
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QUADRO CLNICO
Dor sbita e intensa no baixo ventre Sinal da cratera
Sangramento retroplacentrio (20%) externo Hematoma retro-placentrio (US)
(80%) Desproporo entre a precariedade do estado
Parada de movimentos fetais: devido geral da paciente e a perda sangnea
compresso fetal, por parte do tero devido ao evidente
aumento da presso. Equimose no local das punes (coagulopatia)
Ausculta fetal negativa Morte fetal elevada
Hipertenso arterial: Hemomnio: quando a presso intra-amnitica
Estado de pr-choque ou choque est elevada, culmina no rompimento da bolsa
hipovolmico das guas, ocorrendo a passagem do sangue
Hipertonia uterina para o interior da cavidade amnitica.
Bolsa das guas tensa
Parto em avalanche
DIAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico eminentemente feito pela esfera clnica, podendo ser subsidiado pela Ecografia e
Cardiotocografia. Entre os principais achados clnicos que sugerem o diagnstico temos: (1) Convergncia tensional nas
hipertensas, (2) Pr-choque ou choque hipovolmico, (3) Sinais indiretos de CIVD (petquias, equimoses ou
hematomas), (4) Sangramento vaginal visvel, (5) Aumento do tnus uterino, (6) Ausculta fetal difcil ou ausente, (7)
Bolsa das guas tensa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Quanto realizao de exames complementares, o mais utilizado a USG,
onde os principais achados so (embora possa ser normal):
Cogulo retroplacentrio
Elevaes da placa corinica
Aumento da espessura placentria
Imagens compatveis com cogulos no estmago fetal
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placenta prvia
Rotura da vasa prvia
Rotura do seio vaginal
Rotura uterina
Traumatismo genital
Leses cervicais, vaginais e vulvares
Discrasias sanguneas
Prenhez ectpica avanada
C ONDUTA CLNICA
MEDIDAS GERAIS
Cateterizao venosa (Jelcon, Intracath ou Disseco venosa)
Instalar puno venosa central (casos graves)
Sondagem vesical
O2 mido em mscara aberta
Monitorizao da Presso.arterial, FC e diurese
Colher material para exames laboratoriais
EXAMES LABORATORIAIS
Dosagem de hemoglobina e hematcrito (2 em 2h), para avaliar grau de anemia.
Avaliao Da Coagulao
Formao e dissoluo do coagulo (Teste de Weiner): atualmente no mais utilizado.
Coagulograma completo c/ contagem de plaquetas
Plaquetas < 100.000/mm3- CIVD
TTP elevado CIVD
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REPOSIO VOLMICA
Sangue total fresco
Papa de hemcias
associada a Ringer lactato
NaCl para expanso
volmica rpida (S/N)
Plasma fresco
Crioconcentrado de
fatores da coagulao
Concentrado de plaquetas
1
OBS : Nessas condies de grande valia a opinio de um profissional hematologista, que vai avaliara as condies de
coagulabilidade da paciente, adotando as condutas corretas na mesma (aumentar a coagulao sangunea ou estimular
a fibrinlise, levando em considerao a fase evolutiva da paciente), condutas essas que em nada interferem na
interveno clnica obsttrica. Entretanto importante um consenso pra avaliar qual seria a melhor conduta para a
paciente.
C ONDUTA OBSTTRICA
Feto Vivo 28 Semanas
Cesrea (preferencialmente)
Parto Transvaginal (antevisto iminente), considerando o bom estado geral materno e fetal, ausncia de
alteraes na hemocoagulao, presena de colo dilatado (pelo 7cm) e realizao da amniotomia
(abertura da bolsa das guas).
C OMPLICAES
tero de Couvelaire
CID
Necrose hipofisiaria (S. de Sheehan)
Infeces
Choque hipovolmico
Insuficincia renal aguda
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PLACENTA PRVIA
(Professor Francisco Mendona)
Placenta prvia (PP) uma forma de prenhez heterotpica e se define como implantao da placenta no
segmento inferior do tero, aps 28 semanas de gravidez. Incide em 0,5% a 1,0% de todas as gestaes. Diferencia-se
do descolamento prematuro da placenta, pois esta encontra-se em localizao normal, ocorrendo seu desprendimento
devido a diversos fatores j estudados. J a placenta prvia apresenta tem uma localizao anormal, entretanto, no
houve descolamento. Alm disso, na placenta prvia, no h nenhuma condio eminente de abortamento, ou seja,
mesmo a placenta estando em posio anmala a gravidez progride sem maiores complicaes.
Na placenta prvia, a placenta encontra-se em localizao anterior ao feto. Com isso, o parto normal nessas
pacientes complicado e quando h indicao, deve ser realizado com cautela e tcnica adequada.
FATORES DE RISCOS
Idade materna avanada Histria anterior de placenta prvia
Multiparidade Curetagens uterinas repetidas
Gestao mltipla Tabagismo
Cirurgias uterinas prvias Residentes em altas altitudes
CLASSIFICAO
Placenta prvia total: Quando a placenta oclui completamente o orifcio interno do colo uterino
Placenta prvia parcial: Quando a ocluso do orifcio interno se d de forma incompleta
Placenta prvia marginal: Quando a borda placentria atinge o orifcio interno, mas no o ultrapassa
QUADRO CLNICO
O quadro clnico determinado por sangramento genital indolor, de colorao vermelho-viva, que ocorre por
volta do terceiro trimestre, particularmente entre 28 e 34 semanas de gestao, com caractersticas cclicas e
agravamento progressivo. Em alguns casos o sangramento s se manifesta durante o trabalho parturitivo. O
sangramento indolor, silencioso e inopinado.
O sangramento dos pacientes com DPP geralmente se manifestam com dor e ainda apresentam uma colorao
mais escura com a presena de cogulos.
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
O diagnostico da placenta prvia se suporta, em especial, nas suas manifestaes clnicas, na maioria das
vezes, exuberante. Geralmente essas pacientes no tm histria de trauma, com isso, no apresenta um quadro
exuberante de dor. So quadros mais brandos e mais calmos. Alm disso, no apresenta co-morbidades que indiquem o
descolamento de placenta prvia no-traumtica como: distrbios da coagulao, hipertenso arterial, diabetes,
gestao gemelar etc.
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EXAME FSICO
Na suspeita de placenta prvia, o toque vaginal deve ser evitado pelo risco de agravamento da hemorragia
Exame especular obrigatrio podendo nos orientar:
No diagnostico diferencial com outras doenas hemorrgicas do terceiro trimestre
No grau de ocluso do orifcio interno pelo tecido placentrio
Quanto intensidade do sangramento
Classificao da placenta prvia
Sangramentos devido relao sexual, especialmente quando est associada a leses pr-existentes.
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico ultra-sonogrfico, embora seja o mtodo mais comum de diagnstico de PP, s definitivo no
terceiro trimestre, visto a possibilidade da migrao placentria (uma vez implantada a placenta permanecer naquela
localizao at o final da gestao, entretanto pode ter pequenas modificaes devido ao crescimento e mudanas
conformacionais) em gestaes menos avanadas. Alm desse exame, pode ser realizado a RNM, entretanto no
rotineiro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descolamento prematuro da placenta Traumatismo genital
Rotura de vasa prvia Leses cervicais, vaginais e vulvares
Rotura de seio marginal Sangramento no-genital (retal ou vesical)
Rotura uterina Discrasias sangneas
C ONDUTA TERAPUTICA
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2
OBS : Quadro diferencial entre PP x DPP:
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PREMATURIDADE
(Professor Eduardo Borges)
Conceituamos o recm-nascido prematuro ou pr-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas
(ou 259 dias) de gestao, segundo a OMS (1961), sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal,
respondendo por 75 a 95% de todos os bitos neonatais no associados a malformaes congnitas. Dos
sobreviventes, at 15% apresentam sequelas significativas, como alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor,
doenas respiratrias crnicas, predisposio para doenas infecciosas e distrbios oftalmolgicos.
A prematuridade , portanto, um dos grandes problemas de sade pblica, contribuindo com elevados nmeros
para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em pases em desenvolvimento. Da a importncia de
abord-la em um captulo individual.
1
OBS : De acordo com esta classificao, considera-se um recm-nascido ps-termo aquele cujo nascimento ocorreu
aps 42 semanas (ou 294 dias) de gestao. Alm desta terminologia, com base na data estimada do parto (DEP) que,
como sabemos, seria ideal se ocorresse em torno de 40 semanas de gestao, podemos classificar o neonato como
ps-data, quando seu parto acontece depois da DEP. Entretanto, importante salientar que nem todas as gestaes
ps-termo so ps-datas, como por exemplo: gestantes que se encontram com 41 semanas e 2 dias de gestao podem
ser consideradas ps-data, pois excederam a data provvel do parto; entretanto, ainda considerada a termo.
EPIDEMIOLOGIA
O estudo da prematuridade de extrema importncia, principalmente devido a trs fatores principais:
Mortalidade, sendo a prematuridade a principal causa de mortalidade neonatal.
Elevado ndice de morbidade, isto : a prematuridade responsvel por um alto ndice de complicaes, sendo
as principais, em curto prazo: sndrome do desconforto respiratrio, sepse, hemorragia intraventricular,
enterocolite necrotizante, etc. Em longo prazo, as complicaes da prematuridade esto associadas
principalmente ao desenvolvimento incompleto de rgos e sistemas. Com isso, os neonatos podem
desenvolver problemas de concentrao, inteligncia, escrita, fala, motricidade, etc.
Alto custo inicial, uma vez que a manuteno de um recm-nascido prematuro indica internao em UTI
neonatal, cujo custo muito elevado. Alm disso, pode-se dizer que existe um custo social, partindo do
pressuposto que a sociedade deve arcar financeiramente um indivduo com sequelas em longo prazo.
Assim a morbimortalidade est intimamente relacionada idade gestacional, ou seja: quanto menor a idade
gestacional, maior ser as possibilidades do neonato vir a desenvolver complicaes ou ir a bito. Ao contrrio disso,
quanto mais a gestao se aproxima do termo, mais as complicaes e a mortalidade diminuem. Conclui-se que, o
ndice de complicaes inversamente proporcional idade gestacional.
Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 4.240.000 partos ocorreram em 2006; destes, 440.000 foram
prematuros, indicando um ndice de prematuridade bastante elevada. Na Europa a prematuridade est em torno de 5 a
8%. No Brasil a incidncia de prematuridade est em torno de 6,6%. Em Joo Pessoa Paraba, a incidncia gira em
torno de 8,7%, de acordo com o Ministrio da Sade.
A elevada incidncia de prematuridade nos EUA est associada no a fatores maternos ou fetais; podemos
explic-la tomando como base a classificao do recm-nascido quanto idade gestacional, que veremos logo a seguir
2
na OBS .
CLASSIFICAO
O parto prematuro pode ser classificado pelo menos de duas formas: quanto inteno do parto (classificao
obsttrica) e quanto idade gestacional (classificao peditrica).
opo quando a gestao impe algum risco para a vida da me ou do feto. A preveno da prematuridade
eletiva mais difcil e se faz, principalmente, por melhoria nas condies maternas pr-concepcionais e durante
o pr-natal.
Quanto a esta classificao, necessrio tomar nota do seguinte fato: a medicina, nas ltimas dcadas, pouco
mudou em termos de teraputica. Diferentemente do que ocorreu no que diz respeito ao campo mdico-tecnolgico, o
que pode ser visto nos exames diagnsticos, como a tomografia, a ressonncia magntica, PET-Scan, os raios-X
digitais, etc.
Toda esta parafernlia tecnolgica tambm alcanou os utenslios da pratica mdica de diversas reas, tais
como: respiradores, cnulas, sondas, aspiradores, UTI, etc., bem como o desenvolvimento de materiais cirrgicos mais
modernos.
Este avano tecnolgico proporcionou uma reduo drstica da mortalidade de prematuros. Isto pode ser
percebido quando analisamos o comportamento do ndice de mortalidade de recm-nascidos prematuros, com cerca de
23 a 24 semanas, no Brasil, que chega a taxas de aproximadamente 90%. Em contrapartida, nos EUA, onde esto
concentrados os equipamentos mais modernos e efetivos no tratamento desses RN, o ndice de sobrevivncia est em
torno de 50%.
2
OBS : Com isso, podemos concluir a seguinte situao: nos EUA, o feto que nasce com cerca de 34 semanas de
gestao, mesmo sendo pr-termo, tem a mesma taxa de mortalidade de um feto a termo, quando comparado com
outros pases (excetuando-se na vigncia de algumas complicaes, como a membrana hialina, sangramentos, etc.).
Deste modo, devido grande base tecnolgica norte-americana, capaz de fornecer ao RN prematuro todo subsdio
necessrio para sua sobrevivncia, comum, nos EUA, que os partos em pacientes hipertensas e diabticas sejam
antecipados, evitando maiores complicaes maternas e/ou fetais. Sabendo que nos EUA o ndice de obesidade,
hipertenso e sndrome metablica relativamente alto, percebe-se o porqu do fato de o ndice de prematuridade
eletiva nos EUA ser bem mais elevado do que em outros pases.
3
OBS : Apesar disso, atualmente, tem-se o ideal objetivo de que, toda gestao, independente do risco, deve ser mantida
at o termo sempre que possvel. Contudo, para isso, necessrio um bom aparato mdico que suporte a me e o feto.
Portanto, a o melhor momento para o feto nascer , indiscutivelmente, o termo.
Esta classificao mais antiga (2003) de prematuridade classificava da seguinte forma: (1) extrema, quando o
RN nasce antes de 27 semanas, (2) moderada, entre 28 e 31 semanas e 6 dias e (3) leve, quando o RN nasce depois
da 36 semana. Essa classificao importante para avaliar as consideraes ditas anteriormente: quanto menor a
idade gestacional, maior o nmero de complicaes e mortalidade neonatal.
FATORES DE RISCO
Apesar de cerca de 50% dos partos no possurem um fator associado, a identificao de fatores de risco
deve ser a primeira estratgia na reduo da incidncia e/ou das complicaes inerentes ao parto pr-termo.
Epidemiolgicos:
Baixo nvel socioeconmico;
Ambientais;
Nutrio inadequada;
Idade materna: extremos de idade impem maiores riscos (considera-se que a melhor poca para
engravidar aquela compreendida entre 19 a 23 anos);
Estatura materna: quanto mais baixa for a me, maiores as intercorrncias;
Peso materno;
Estresse fsico e psicolgico;
Fumo;
Drogas.
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OBS4: Dos fatores de risco obsttricos, vale comentar sobre o parto prematuro anterior, uma vez que consiste no fator de risco mais
importante. Caso a paciente j tenha histrico de prematuridade anterior, o risco do segundo ou terceiro filho ser prematuro mais
elevado, de modo que a idade gestacional do ltimo parto o fator que prediz o risco. Para um melhor entendimento, suponhamos
o seguinte exemplo: uma paciente tem seu primeiro filho prematuro; entretanto, em sua segunda gestao, o nascimento foi a termo.
Com isso, as chances do seu terceiro filho ser a termo maior, pois sempre o ltimo parto que prediz a chance de prematuridade.
OBS5: Estudos realizados nos EUA em uma pequena cidade (178.000 habitantes), foram analisadas 1000 mulheres. Destas, cerca de
1% das brancas tiveram parto prematuro e 2% as negras. Nas gestaes subsequentes, dessas mulheres, observou-se que a
recorrncia do parto prematuro aconteceu em cerca de 28% dessas mulheres. Destes partos, cerca de 20% resultaram em RN
prematuro, mas com idade gestacional superior que a anterior. Apenas 8% tiveram prematuros com idade gestacional menor que a
anterior. Com isso, atravs desse estudo, foi possvel estabelecer as seguintes concluses:
Identificada que a causa das elevaes da prematuridade nos EUA, que estava associada indicao mdica no ocorrendo
de forma espontnea.
A taxa de recorrncia est em torno de 30 a 35%, ou seja, a maioria das mulheres que tiveram parto prematuro
apresentaro, na prxima gestao, a despeito de qualquer tratamento, um parto a termo.
A gestao ocorria em idade gestacional mais avanada que o parto anterior;
A paciente negra tem 2 vezes mais chances de ter um parto prematuro.
A predisposio gentica desempenhava um papel de grande importncia no parto prematuro espontneo. Essa
predisposio gentica defendida principalmente pelo maior ndice de prematuridade nas mulheres negras do que brancas
mesmo estas sendo da mesma classe scio-econmica. Esta predisposio est relacionada ao polimorfismo gentico
individual de cada raa: a negra, quando acometida por Gardnerella, apresentava contraes que a branca no
experimentava.
Ginecolgicos:
Alteraes anatmicas do colo uterino;
Histria de amputao do colo uterino;
Malformaes uterinas;
Miomatose.
Clnico-cirrgicos:
Infeces;
Doenas maternas;
Procedimentos cirrgicos na gravidez.
Genticos: materno e/ou fetal. De um modo geral, a importncia dos fatores genticos est sustentada
principalmente na recorrncia de partos pr-termos em uma mesma paciente. Alm disso, envolve-se a histria
familiar de prematuridade (mulheres que nasceram prematuras tem maior chance de d a luz a RN prematuro) e
5
ainda a relao racial explicada na OBS . Deste modo, apesar de no haver nenhum gene identificado, acredita-
se que a recorrncia de partos prematuros esteja relacionada com uma possvel predisposio gentica.
Iatrognicos
Desconhecidos
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INFECO
Estima-se que cerca de 40% dos partos
prematuros estejam relacionados com a ocorrncia de
infeces, seja ela infeco do trato urinrio ou vaginal,
infeces periodontais, corioamniorite (causa infecciosa
mais comum de parto prematuro), entre outras.
O processo infeccioso, em nvel do crio e da
decdua, promove uma macia liberao de
interleucinas (IL-6, IL-8 TNF-alfa). Estes fatores
sinalizam a migrao de clulas polimorfonucleares que
(macrfagos e moncitos), que promovem a secreo
de proteases, que atuam degradando a matriz
extracelular (substncias que tem como funo principal
sustentar as fibras de colgeno, identificadas como
proteoglicanos) e prostaglandinas. Este mecanismo
favorece, portanto, a ocorrncia de parto prematuro.
6
OBS : Portanto, nas pacientes estressadas, com presena de processo infeccioso, hemorragias deciduais com liberao
de protrombina, hiperdistenso uterina, ocorre uma maior formao de GAP junctions levando a um tero mais irritvel,
ocorre uma maior ativao do crio e da decdua com liberao de proteases. Essas proteases, em ao conjunta com
as prostaglandinas, promovem contraes uterinas e esvaecimento cervical, o que culmina com o nascimento
prematuro.
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MARCADORES BIOQUMICOS
Dentre os vrios marcadores bioqumicos, a fibronectina fetal (fFN), uma glicoprotena de alto peso molecular
produzida pelo trofoblasto, cuja funo assegurar a aderncia do blastocisto decdua, o mais utilizado.
Normalmente, a fFN est presente no contedo cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas de
gestao. Aps a 22 semana, ocorre a fuso do mnio com o crion e a fFN desaparece da vagina, reaparecendo aps
a 36 semana (a presena da fFN entre a 24 e a 36 semanas aumenta o risco para o parto pr-termo, geralmente
denotando a presena de infeco ou leso).
7
OBS : A fFN e a medida do comprimento do colo uterino pela US endovaginal apresentam valores preditivos
equivalentes. Entretanto, quando os dois mtodos so, simultaneamente, associados, o poder de predio maior
C ONDUTA TERAPUTICA
No que diz respeito assistncia mdica aos grupos de risco para parto prematuro, devemos tomar
conhecimento da classificao de Hobel que estabelece quatro estgios evolutivos, sendo que nos estgios I, II e III,
as medidas preventivas tornam-se mais largamente utilizadas.
Estagio I: pacientes com presena de fatores
de risco;
Estgio II: pacientes que apresentam
contraes uterinas sem dilatao cervical
(tero irritvel);
Estgio III: pacientes que apresentam
contraes uterinas e dilatao cervical (ou
seja, constitui a fase ativa do parto prematuro);
Estgio IV: pacientes que se encontram em
trabalho de parto prematuro, entretanto, o
mesmo se encontra avanado, de modo que as
medidas neste caso se resumem a assistncia
ao nascimento, no intuito de minimizar a
morbidade, e medidas profilticas.
ESTGIO I
No estgio I, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Nesse estgio, o importante
a boa assistncia pr-natal, que deve ser a mais completa possvel, com a participao de profissionais da rea da
sade relacionados aos problemas mais comuns.
A rotina do mdico obstetra nesses casos est baseada nas seguintes etapas:
Orientao nutricional e psicolgica.
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Circlagem Uterina.
A circlagem uterina consiste em um procedimento utilizado para o tratamento das pacientes com tero
incompetente, ou seja, quando o colo no tem a capacidade de manter o feto. Tal procedimento consiste na sutura e
reforo do tero incopetente.
Entretanto no se deve preconizar, rotineiramente, circlagem nas anomalias uterinas congnitas (tero didelfo,
bicorno e septado). Nessa situao, sugere-se avaliao cervical rotineira entre 12 e 23 semanas de gestao. Caso
haja encurtamento do colo, indica-se o mesmo procedimento
Progesterona Natural.
A progesterona natural est indicada basicamente em trs situaes: (1) histrico de parto prematuro anterior,
(2) pacientes com mal-formaes uterinas, (3) pacientes que na USG apresentam um colo com comprimento menor que
20 mm.
A progesterona natural pode ser utilizada entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 400mg/dia, por via vaginal,
ou de 100 a 200mg, trs vezes ao dia, por via oral. Os dois esquemas teraputicos reduzem a incidncia de
prematuridade na populao de alto risco em torno de 50%. Nas duas formas de administrao, deve ser empregada a
progesterona micronizada.
A indicao de progesterona no feita por reduo dos nveis plasmticos da gestante, mas sim, devido aos
seguintes efeitos:
Diminui os receptores de estrognio uterinos, com isso impedindo o efeito contrtil deste hormnio sobre o tero.
Inibe os receptores de ocitocina impedindo a contrao
Aumenta a sntese dos beta-receptores, com isso a administrao de drogas beta-adrenrgicas promove um
miorelaxamento uterino
Diminui o clcio transcelular impedindo sua reteno no retculo sarcoplasmtico, no havendo contrao
promovida pela actina e miosina.
A progesterona atualmente considerada uma droga segura tanto para me como para o feto, no possuindo
efeitos hemodinmicos, no predispondo a hipertenso materna, e ainda no tem efeitos sobre a glicemia (diabetes).
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OBS : importante que as gestantes de risco tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como:
Aparecimento de contraes uterinas regulares durante pelo menos uma hora, mesmo que indolores;
Sensao de peso no baixo-ventre;
Alterao no fluxo vaginal.
ESTGIO II
O estgio II caracterizado pelos eventos bioqumicos envolvidos com TPP. A contratilidade uterina anormal,
mas as alteraes cervicais podem ser pequenas ou mesmo estarem ausentes. O aparecimento de contraes uterinas
sem repercusso cervical denominada de tero irritvel, situao em que a gestante dever ser mantida em repouso,
podendo receber progesterona natural e/ou ser sedada (Diazepan, via oral, 5mg/dia, 12/12 horas ou 10mg noite).
Nessas pacientes pertinente a avaliao da existncia de infeco do trato urinrio, avaliar o perfil psicolgico
especialmente naquelas pacientes com partos prematuros anteriores, avaliar a vitalidade do feto, devido ao risco de
sofrimento, orientar sobre a interrupo do ato sexual devido ao orgasmo (promove contrao uterina).
Estudos demonstraram a eficcia da utilizao da progesterona natural na dosagem de 100 a 200mg por via
vaginal, acreditando que esta teria um efeito quiescente sobre o tero, e alm disso, diminuindo a ansiedade e acalmado
a gestante.
As intercorrncias clnicas, quando presentes, devem ser tratadas especificamente, e, pela frequncia
elevada, as ITU e vaginais devem ser sempre investigadas. Em gestantes sem US prvia, imprescindvel a realizao
desse exame, com a finalidade de avaliar: IG; estruturas anatmicas; crescimento fetal. Desde que haja viabilidade (IG
igual ou superior a 26 semanas), deve-se analisar a vitalidade fetal.
9
Neste estgio, a avaliao ultrassonogrfica endovaginal e/ou a fibronectina fetal (OBS ) servem para evitar
internaes desnecessrias, bem como toclise e corticoides para maturar o pulmo fetal.
ESTGIO III
Contraes rtmicas e eficazes, com modificao significativa do colo uterino, caracterizam este estgio, ou seja,
o clssico trabalho de parto pr-termo (TPP).
O estgio III deve ser devidamente diferenciado do estgio II (isto : diferenciar um quadro de tero irritvel de
um trabalho de parto prematuro, propriamente dito), o que nem sempre fcil. Para isso, devemos lanar mo da
pesquisa da fibronectina fetal (fFN) que, como vimos anteriormente, uma glicoprotena presente na interface materno-
fetal que no encontrada na vagina aps a 22 semana. Contudo, antes do incio do trabalho de parto, suas
concentraes vaginais comeam a aumentar. Serve, portanto, como um teste eficaz de rastreamento de trabalho de
parto.
O feto responsvel pela produo da fFN, que tem como funo promover a fixao do crion fetal decdua
materna (endomtrio), auxiliando na adeso entre suas clulas. O fato dela no ser encontrada na vagina aps a 22
semana de gestao explicado pela adeso do saco gestacional parede do tero, que ocorre, de modo mais efetivo,
por volta da 20 semana. Caso ela seja encontrada neste perodo, devemos suspeitar da presena de leses de
continuidade, de processos inflamatrios ou, ento, a rotura da bolsa das guas.
importante salientar que a fFN no faz parte do mecanismo normal do trabalho de parto prematuro. Como
vimos anteriormente, quando ela apresenta concentraes vaginais entre a 24 e a 36 semana, denota a existncia de
alguma intercorrncia na interface materno-fetal, como processos inflamatrios ou infecciosos. Contudo, como vimos a
propsito da fisiopatologia do parto prematuro, o processo infeccioso um importante fator de prematuridade. Por isso,
diz-se que a fFN um marcador de infeco, o que predispe prematuridade.
Portanto, para diferenciar o estgio II do estgio III devemos avaliar a presena de fFN ao exame especular: se
esta estiver presente, a chance do beb nascer eminente, sendo necessrio iniciar investigaes mais precisas para o
diagnstico de trabalho de parto; quando ausente, indica que a paciente no est em trabalho de parto, tendo um valor
preditivo negativo elevado.
As medidas preventivas adotadas para o estgio III so toclise (no intuito de evitar as contraes uterinas) e
utilizao de corticide (para maturao do pulmo fetal), at a 34 semana. Entretanto, para o incio do tratamento
proposto, necessrio a identificao do verdadeiro trabalho de parto, que pode ser feito atravs do exame especular,
avaliando a presena ou ausncia da fibronectina, ou ainda atravs dos critrios citados abaixo:
Contraes uterinas regulares a cada 5 minutos;
Dilatao cervical de pelo menos 1 cm;
Esvaecimento cervical (encurtamento do colo uterino) e/ou progresso das alteraes cervicais.
10
OBS : Para o diagnstico diferencial em casos duvidosos, importante que a gestante permanea em repouso durante
2 a 3 horas para observao clnica. A pesquisa de fFN no contedo vaginal, ou mesmo a avaliao do comprimento
cervical por via endovaginal, podem auxiliar no diagnstico diferencial.
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Toclise (uterolticos).
A toclise significa inibio da contrao uterina. Entre as drogas tocolticas mais comuns temos: Antagonistas
dos canais de clcio, Sulfato de magnsio, Beta-agonistas, Antagonistas das ocitocinas, Inibidores da sntese de
prostaglandinas.
Os principais objetivos para utilizao da toclise so:
Postergar o parto por, pelo menos, 48 horas, para que os glicocorticides administrados me possam atingir o
seu mximo efeito;
Permitir transporte seguro da me, caso seja indicado, para centro tercirio que possua um nvel adequado de
assistncia neonatal, se o parto ocorrer;
Prolongar a gestao quando houver condies autolimitadas subjacentes que comprometem o trabalho de
parto, como pielonefrite ou cirurgia abdominal, e puderem ser tratadas adequadamente, evitando a recorrncia
do TPP.
Antes de se instituir a teraputica inibitria, deve-se estar atento s indicaes e contraindicaes da toclise. As
principais indicaes para o uso de tocolticos so:
Perodo de latncia longo do trabalho de parto (dilatao cervical < 3cm);
Esvaecimento no pronunciado: por nota, esvaecimento significa encurtamento do colo uterino, de modo que a
distncia entre o stio uterino interior e o externo diminui;
IG entre 22 e 34 semanas e 6 dias;
Ausncia de contraindicaes.
Aps a administrao da medicao, a paciente deve ser hospitalizada e mantida em repouso no leito, e as
seguintes providncias e avaliaes devero ser realizadas:
Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal; com essa medida, tambm
so monitorizadas as contraes;
US: para confirmar a apresentao fetal, analisar o volume de lquido amnitico, estimar o peso fetal e a IG e
pesquisar possveis malformaes fetais;
Exame bacterioscpico e culturas do contedo vaginal (aerbios e anaerbios), cultura de contedo vaginal e
anal para o estreptococo do grupo B, coleta do contedo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoea; caso seja impossvel realizar esses exames, deve-se atentar para a possibilidade de
colonizao pelo estreptococo do grupo B e indicar sua profilaxia;
Acesso venoso e exames laboratoriais: hemograma, anlise de urina tipo I e cultura de urina.
1. Beta-Adrenrgicos.
A Terbutalina (Bricanyl) a droga de escolha e deve ser utilizada no seguinte esquema teraputico.
Preparao: diluir cinco ampolas (1amp = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500mL);
Dose inicial: 2,5g/min (10 gotas/min). Aumentar 2,5g/min (10 gotas/min) a cada 20 minutos se a contrao no
parar at um mximo de 80 gotas/min (20g/min);
Manuteno: obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes (volume mximo efetivo), mantm-se o
gotejamento por 24 horas. Aps as 24 horas de administrao do medicamento, diminuem-se 10 gotas
gradativamente a cada 20 minutos, at a suspenso total. Caso as contraes retornem, o esquema teraputico
descrito acima deve ser repetido. Caso contrrio, a paciente poder receber alta.
2. Antagonistas da ocitocina.
Estes frmacos so anlogos inativos da ocitocina e competem com ela por seus receptores, inibindo a
contrao uterina. O Atosiban a nica droga disponvel no mercado desta classe. um peptdeo sinttico que age
competindo com a ocitocina no seu receptor da clula miometrial e reduz os efeitos fisiolgicos desse hormnio.
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efetivo na diminuio significativa das contraes uterinas, apresentando efeitos colaterais maternos mnimos,
como nuseas, cefalia, vmitos, tonturas, taquicardia e hipotenso arterial. Os resultados perinatais e neonatais, at o
momento, foram semelhantes aos descritos para os beta-agonistas.
Inicialmente: dose de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um minuto (bolus);
Manuteno: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG 5% (soluo de 100mL), IV, durante trs
horas, na velocidade de 24mL/hora (300mg/min) em bomba de infuso; posteriormente, infundem-se os 28mL
restantes da soluo anterior em 3 horas e meia, na velocidade de 8mL/hora, totalizando 6 horas e meia; antes
de continuar com a administrao do frmaco, deve-se monitorar as contraes uterinas;
Persistncia das contraes: mantm-se a soluo IV de 90mL de SG 5% com duas ampolas de 5mL de
atosiban na velocidade de 8mL/hora.
O esquema proposto acima pode ser repetido por at duas vezes, entretanto caso ainda haja persistncia das
contraes, deve-se avaliar o colo, identificando mudanas do mesmo, presena de ITU. Entretanto cerca de 80% das
contraes cessam na fase de manuteno.
4. Sulfato de Magnsio.
O sulfato de magnsio compete com o clcio, impedindo a sua entrada pela membrana da clula miometrial. A
dose utilizada de 4g diludos em soro glicosado a 10% por via intravenosa (IV) em 20 minutos, como dose de ataque,
seguidos de 2 a 3g/hora at cessarem as contraes uterinas. Em resumo, temos:
Dose de ataque: 4 doses de 10 mg via oral 40 mg
Manuteno:
1 Dia: 4 doses de 20 mg via oral 6/6 horas 80 mg
2 Dia: 3 doses de 20 mg via oral 8/8 horas 60 mg
3 Dia (alta): 3 doses 10 mg via oral 8/8 horas 30 mg
Corticide Terapia.
O melhor esquema utilizado se d com a Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, com intervalo de 24
horas, em um total de duas aplicaes. O efeito mximo tem incio aps 24 horas da segunda dose e persiste por 7 a 14
dias no mximo, promovendo uma boa maturao pulmonar.
Uma alternativa teraputica a utilizao de Dexametasona 6mg 12/12 horas at uma dose total de 24mg, ou
seja, durante dois dias. Podemos ainda fazer a dexametasona no mesmo esquema da Betametasona.
Aps a interrupo das contraes uterinas, e administrao dos corticides a paciente pode ser liberada e
receber alta. Alguns estudos demonstram que a utilizao de progesterona natural pode contribuir para a reduo das
contraes, podendo ser utilizada 200mg por via intra-vaginal.
ESTGIO IV
Exceto pela profilaxia do estreptococo do grupo B, nesse estgio adota-se mais uma conduta assistencial ao
TPP (trabalho de parto prematuro).
impossibilidade de realizao da cultura devem-se identificar alguns fatores de risco (histria de RN infectado por
estreptococos do grupo B, bacteriria positiva para estreptococos, febre maior que 38 no momento do parto, parto
prematuro, bolsa rota por mais de 18 horas), casos estejam presentes, independente se a paciente ou no colonizada,
pertinente a indicao de antibitico no momento do parto.
Nas pacientes colonizadas devem-se administrar antibiticos no intraparto para evitar a passagem de bactrias
do canal vaginal para o feto. Ou seja, o tratamento durante a gestao no tem nenhum efeito benfico, pois, j a
paciente pode ser colonizada de forma crnica, ou ainda, intermitente, significando que a colonizao ir voltar dentro de
pouco tempo. Por isso para a me o antibitico feito no intra-parto.
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AMNIORREXE PREMATURA
(Professor Eduardo Borges)
EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de rotura prematura de membranas, acontece em aproximadamente 10% das gestaes de acordo
com os seguintes trabalhos: Crepin (11%); Gunn (10,7%); Riviere (9,06%). Em 90 a 97% destes casos, ela acontece
aps a 30 semana de gestao, sendo responsvel por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros
ETIOLOGIA
As mais diversas teorias tm sido propostas para explicar o rompimento das membranas ovulares, mas de
qualquer forma, a causa pode ser subordinada a fatores mecnicos, enzimticos, bacterianos e histolgicos. Dentre as
principais causas, destacamos:
Hiperdistenso uterina: polidramnio, gemelaridade, etc.
Incompetncia cervical;
Deficincia de colgeno;
Iatrognica (durante a circlagem uterina, por exemplo);
Tabagismo;
Dficit nutricional;
Histria prvia ou familiar (teoria da predisposio gentica);
Infeco intrauterina.
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Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.2
1
OBS : Existe uma patologia gentica autossmica recessiva conhecida como Sequncia de Potter, em que a criana
nasce com aspecto envelhecido, com pequena estatura, implantao baixa das orelhas, afastamento dos eixos oculares,
agenesia renal e visceromegalias, o que tambm causa hipoplasia pulmonar por compresso. Neste caso, a hipoplasia
pulmonar tambm pode ser explicada pela agenesia renal, que resulta em pouco lquido amnitico e pouco espao para
desenvolvimento pulmonar.
De um modo geral, podemos afirmar que a complicao fetal mais temida a prematuridade (como vimos, 1/3
dos partos prematuros so causados por amniorrexe prematura). Contudo, a complicao materna mais temida a
infeco (corioamnionite), o que pode acometer o miomtrio (miometrite), evoluindo para uma sepse ou para a
necessidade de uma histerectomia total abdominal.
C ONDUTA
Diante de uma paciente com suspeita de ruptura prematura de membranas, alguns questionamentos devem ser
impostos: Realmente existe uma ruptura precoce? Qual a idade gestacional? Existe algum processo infeccioso?
Como est o beb?. Portanto, para o manejo de uma paciente com amniorrexe, devemos realizar quatro procedimentos
bsicos:
Confirmar o diagnstico de amniorrexe prematura;
Avaliar a idade gestacional;
Descartar infeco;
Avaliar a vitalidade fetal.
DIAGNSTICO
A principal evidncia de que tenha ocorrido a rotura das membranas ovulares a evidente de perda de lquido
amnitico por via vaginal. Porm em certas situaes esta perda no to evidente, de modo que deve-se lanar mo
de recursos subsidirios para se chegar a confirmao do diagnstico, tais como:
Exame especular para avaliar a presena de lquido amnitico, sendo este exame sensibilizado com a manobra
de Valsava.
Avaliao do pH vaginal: sendo o lquido amnitico alcalino, e o meio vaginal cido, a alterao deste ltimo,
seria um indicativo de rotura ovular.
A cristalizao do muco cervical, que no ocorre normalmente durante a gestao, pode apresentar esta
caracterstica desde que haja ocorrido a rotura das membranas ovulares. Este teste pode ser feito utilizando uma
esptula e colhendo material vaginal, o qual dever ser aquecido em bico de Bunsen e avaliado em microscopia
ptica. O teste positivo quando o material passa a apresentar um aspecto arboriforme, como uma samambaia.
A presena de clulas de escamao fetais no contedo vaginal (clulas orangirfilas - coradas em alaranjado
pelo azul do Nilo a 0,1%) seria o indicativo do diagnstico.
Avaliao ultrassonogrfica.
Outros testes bioqumicos: avaliao da alfa-fetoprotena, fibronectina fetal, etc.
Os testes bioqumicos, contudo, so mais caros. Na prtica mdica, devemos iniciar com exame fsico especular,
solicitando que a paciente tussa ou faa qualquer outra manobra que aumente a presso intraabdominal. Se houver a
sada de lquido, tem-se a confirmao diagnstica. Caso contrrio, devemos lanar mo da pHmetria vaginal ou na
ultrassonografia.
C ONDUTA TERAPUTICA
Diante de uma situao de amniorexe, a paciente deve ser internada, e observada em regime hospitalar. A
indicao de antibioticoterapia profiltica e curativa vai depender de cada situao, onde devero ser observados
principalmente tempo desde o momento da rotura, bem como as caractersticas do liquido amnitico, principalmente o
odor.
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Dependendo da idade gestacional, os conceitos bsicos de tratamento tm rumos diferentes. Desta forma
temos:
Se a ruptura prematura ocorre com menos do que 34 semanas, no h infeco ou trabalho de parto, com boa
vitalidade fetal, a conduta pode ser expectante. Caso haja atividade uterina, podemos administrar corticoterapia
preventiva.
Se a ruptura prematura ocorre com menos de 34 semanas e a paciente apresenta atividade uterina vigorosa
(trabalho de parto), infeco (coriomanionite) ou vitalidade fetal comprometida, com administrao devemos
proceder com a resoluo da gestao.
Entre 34 e 37 semanas de gestao a conduta pode ser expectante, ou resolutiva. Acredita-se que a partir desta
poca a corticoterapia no tem mais razo de ser realizada.
Aps 37 semanas de gestao, est indicada a interrupo da gravidez, ou seja atravs de induo ou atravs
de uma cesrea segmentar transversa.
CONDUTA EXPECTANTE
Na maioria dos servios, a conduta expectante termina na 34 semana de gestao (da a importncia de
calcular a idade gestacional). Na ocasio da conduta expectante, devemos proceder do seguinte:
Regime de internao hospitalar;
Realizar exame especular: coleta de secreo para cultura de estreptococo do grupo B;
Hemograma a cada 2 ou 3 dias (de preferncia, 3 vezes por semana para avaliar uma eventual mudana de
leucograma);
Avaliar a vitalidade fetal a cada 2 ou 3 dias, atravs do perfil biofsico fetal, por meio da cardiotocografia (que
avalia as contraes e a frequncia cardaca fetal) e da ultrassonografia (avalia os movimentos do feto, a
quantidade de lquido amnitico e tnus fetal). Portanto, devemos avaliar os seguintes parmetros: movimentos
respiratrios, frequncia cardaca, movimento corporal do feto, tnus e quantidade de lquido amnitico.
Corticoterapia: utilizada em alguns locais com o intuito de promover o aumento da sntese de surfactante
pulmonar fetal. Caso seja necessrio, podemos optar pela Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular,
com intervalo de 24 horas, com dose mxima de 24mg. A corticoterapia s dever ser feita at a 32 ou 34
semana e se no houver sinais de infeco. O maior objetivo da corticoterapia a preveno da hemorragia
ventricular fetal e da sndrome da angustia respiratria. Deve-se fazer apenas um ciclo de corticide por no
mximo 7 dias. O ideal que o parto ocorra 24 horas aps a administrao do corticide (caso contrrio, o efeito
do corticide minimizado).
Antibioticoprofilaxia: Ampicilina por 3 a 7 dias ou Eritromicina endovenosa por 2 a 7 dias ou Amoxacilina, etc (ver
2
OBS ). H, contudo, controvrsias na literatura sobre a real necessidade de antibioticoprofilaxia. O objetivo da
antibioticoprofilaxia reduzir a morbidade infecciosa materno-fetal e aumentar o perodo de latncia (perodo
entre a ruptura da bolsa e o trabalho de parto). O uso de antibitico feito, portanto, para melhorar os efeitos
adversos da prematuridade sobre o feto.
Toclise em casos bem indicados, embora a maioria dos trabalhos contra-indique esta prtica, uma vez que a
mulher com amniorrexe prematura apresenta um alto ndice de infeco condio em que a retirada do feto
deve ser eminente (e a toclise prejudicaria o parto). Alm disso, vrios trabalhos mostraram que a toclise no
melhora o prognstico materno. Ela seria indicada apenas no intuito de obter benefcios da corticoinduo.
Antigamente, se indicava a toclise quando havia necessidade de transporte da paciente para outro centro.
Contudo, atualmente, muito pouco se indica a toclise na vigncia de uma amniorrexe prematura sob pena de
postergar uma infeco importante, de modo que seria mais interessante transportar a criana fora do tero
materno, mas em incubadoras modernas.
2
OBS : Nunca devemos usar Amoxacilina com cido clavulnico, uma vez que este predispe a uma complicao muito
temida nos casos de prematuridade, que a enterocolite necrotizante. Devemos dar preferncia pela Eritromicina
endovenosa e oral, muito embora este medicamento endovenoso seja pouco disponvel.
RESOLUO DA GRAVIDEZ
A resoluo da gravidez dever ser uma opo plausvel no caso de uma amniorrexe prematura com mais de 37
semanas de gestao ou com menos, contanto que haja coriomanionite.
De fato, sempre que houver infeco na me ou no feto, imperativa a finalizao da gravidez, independente da
idade gestacional. Neste caso, devemos realizar antibitico-induo com Ampicilina (2g, IV, de 6/6h), Gentamicina
(1,5mg/kg de 8/8h ou 240mg em dose nica) e Metronidazol (500mg IV de 8/8h, indicada aps o clampeamento do
cordo).
Este esquema trplice importante pois a flora vaginal multibacteriana, da a necessidade de utilizar a
Ampicilina (para cobrir Gram-positivos), a Gentamicina (para cobrir Gram-negativos) e o Metronidazol (para cobrir
germes anaerbios). O esquema deve ser mantido por 48 horas aps o ltimo pico febril ou por 48 horas aps o parto.
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O lquido amnitico (LA) composto por gua (98%) e elementos slidos orgnicos e inorgnicos (2%). Os
mecanismos envolvidos em sua produo e reabsoro variam de acordo com a idade gestacional e dependem
intimamente das relaes entre concepto, placenta e organismo materno. No primeiro trimestre, o LA isotnico com
relao ao sangue fetal e materno, representando um transudato do trofoblasto. A principal fonte de LA, nesta fase, a
membrana amnitica. No segundo e no terceiro trimestres, os rins fetais representam a maior fonte de produo,
enquanto a deglutio fetal responsvel por praticamente toda a reabsoro do LA.
O LA representa um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do concepto, possibilitando sua
movimentao, protegendo-o contra traumatismos e favorecendo seu equilbrio trmico. Participa tambm da
homeostase de fluidos e eletrlitos, auxilia no desenvolvimento do pulmo fetal, distribui homogeneamente a presso
resultante das metrossstoles durante o trabalho de parto, alm de revelar importantes informaes concernentes
vitalidade e maturidade do feto.
Excluindo a amniorrexe prematura, as patologias mais comuns e prevalentes do lquido amnitico so: o
Oligoidrmnio e Polidrmnio. Estas duas situaes sero discutidas com maiores detalhes ao longo deste captulo.
P OLIIDRMNIO
O poliidramnio definido como o excesso na quantidade de lquido amnitico (LA), estando associado maior
morbidade e mortalidade perinatais. Caracteriza-se quando o volume de LA superior a 2.000ml. Sua incidncia est
em torno de 0,4 % 1,5 % das gestaes.
ETIOPATOGENIA
Causas fetais: consiste basicamente em uma srie de doenas que determinam uma maior produo de lquido
amnitico, superando a capacidade fetal e materna de absoro.
Obstrues gastrointestinais;
Anomalias congnitas (SNC);
Arritmias cardacas;
Infeces;
Hidropisia fetal auto-imune:
Tumores fetais: nesses casos merecem destaque as tumoraes renais
Poliria fetal;
Causas maternas
Diabetes Mellitus
Doena hemoltica peri-natal (DHPN) e Gemelaridade homozigtica.
Causas placentrias
Sndrome da transfuso feto-fetal
Corioangioma: tumorao diagnosticada por USG, sendo uma causa importante a se pensar diante de
uma paciente com polidrmnio.
Idioptica
CLASSIFICAO
Agudo.
Nestas pacientes, os sinais e sintomas sugestivos de polidrmnio aparecem em poucos dias, de modo que o
abdome cresce de forma exagerada e a paciente percebe uma desproporo entre a idade gestacional e tamanho do
tero. Alm disso, estas pacientes referem um crescimento lento e gradativo normal do tero e que, em poucos dias,
ocorre um aumento exagerado do abdome. Alm disso, nota-se uma pele distendida, lisa e brilhosa. Referem tambm
cansao fcil, justificado pela compresso do msculo diafragma.
Ocorre com uma maior frequncia no 2 trimestre (antes de 24 semanas) e evolui em trabalho de parto
prematuro e com elevados ndices de mortalidade.
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Crnico.
Consiste em uma forma de difcil diagnstico, pois, nestes casos, a gestante no percebe o crescimento
exagerado e gradativo da regio abdominal. Diferentemente da forma aguda, o aparecimento na forma crnica ocorre
em semanas e no em dias. Tem uma maior frequncia no 3 trimestre de gestao, tendo uma evoluo fetal mais
favorvel, associado a diversas condies.
A principal delas consiste em preparar o feto para o trabalho de parto, haja visto que uma gestao de 3
trimestre, em que h possibilidade de administrar corticides para maturao pulmonar melhorando assim s condies
de sobrevida fetais.
DIAGNSTICO
Clnico.
O diagnostico clnico estabelecido de acordo com os achados da anamnese e exame fsico. Entre os
principais podemos citar:
Altura do fundo uterino no compatvel com a idade gestacional;
Edemas nas pores baixas do ventre;
Pele do abdome distendida, lisa e brilhante
Presena de estrias extensas: ocorrem como resultado do desprendimento das camadas da pele de forma
abrupta.
Dificuldade na palpao do tero e partes fetais, justificado pela quantidade exacerbada de lquido fetal,
condio esta que impede a palpao (atravs das manobras de Leopold) de fundo uterino e partes fetais.
Dificuldade na ausculta dos BCF
Sinal de piparote
Hipertonia uterina e hipossistolia: o crescimento exagerado do tero, devido grande quantidade de LA,
determina um aumento do tnus uterino. Com isso a paciente relata alm do crescimento exagerado do
abdome, dor local.
Exames complementares.
Ultra-Sonografia: um exame de baixo custo, pouco invasivo e de fcil acesso. Alm disso, traz informaes
importantes ao mdico para estabelecer o diagnstico prematuro. Dependendo da causa do poliidrmnio, a USG
ainda pode suspeitar sobre uma possvel etiologia, como o caso de anormalidades do SNC, corioangioma, etc.
De uma forma geral, a USG avalia o LA atravs da tcnica do ndice de lquido amnitico (ILA). Assim temos:
ndice de lquido amnitico Volume do LA
8 a 18 cm Normal
> 18 e 24 cm LA Aumentado
> 24 cm Poliidrmnio
COMPLICAES ASSOCIADAS
Sabe-se que, fisiologicamente, a gestante passa por uma fase denominada de materno-puerperal, que consiste
em uma srie de mudanas anatmicas e fisiolgicas (endcrinas, metablicas, etc.) para suportar e manter a gravidez
at o momento do parto. Quando esse processo interrompido ou acelerado por qualquer distrbio, incluindo a
polidrmnio, nota-se o sofrimento materno. Com isso as principais alteraes so:
Dificuldade respiratria materna: consiste em uma das primeiras queixas relatadas pelas pacientes. Isso est
associado principalmente compresso do msculo diafragma pelas estruturas abdominais. Refere piora do
quadro de dispnia principalmente na posio deitada, referindo piora na expanso pulmonar.
Rotura prematura das membranas: o aumento da presso amnitica pode culminar em Amniorrexe prematura,
podendo evoluir para um parto prematuro.
Trabalho de parto prematuro;
Pr-eclmpsia: o aumento volumtrico do LA, dificuldade de expanso respiratria associada doena
hipertensiva da gestao, pode evoluir para um quadro de pr-eclmpsia propriamente dita.
Descolamento prematuro da placenta: uma distenso uterina intensa pode precipitar nessas pacientes o
descolamento da placenta, ou seja, a placenta perde a capacidade de aderncia as paredes uterinas.
Parto prolongado: a distenso uterina (miofibrila) determinaria nessas pacientes contraes uterinas
insatisfatrias, podendo determinar um quadro de sofrimento fetal.
Prolapso de cordo e de membros: consiste na complicao mais abrupta desse tipo de patologia. Com isso
nessas pacientes, nota-se uma grande eliminao de lquido amnitico, podendo se exteriorizar partes fetais,
como o cordo umbilical. Outras pequenas partes tambm podem ser identificadas como membros superiores e
inferiores.
Hemorragias no secundamento;
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Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.2
Distocia funcional pela distenso excessiva do tero: ocorre durante o trabalho de parto, tendo necessidade
algumas vezes de administrar quantidades controladas de ocitocina, para que haja contraes controladas e
eficazes para expulso do concepto.
Atonia ou hipertonia uterina ps-parto: mais comumente ocorre uma atonia uterina, sendo necessrio
algumas vezes administrar ocitocina.
1
OBS : Em resumo, as pacientes com tero distendido podem complicar facilmente com uma ruptura prematura de
membrana devido ao aumento da presso intra-amnitica. Esse aumento da contrao pode determinar uma contrao
uterina abrupta, podendo resultar em descolamento placentrio. Alm disso, outra condio agravante caracterizada
pela compresso do cordo umbilical promovida pelas partes fetais exteriorizadas contra o canal de parto. Essas
condies so emergncias extremas em obstetrcia. Nesses casos, deve-se proceder com a realizao de uma
cesariana.
CONDUTA
Correo de causas maternas ou fetais;
Controle do peso, altura uterina, circunferncia abdominal e edema materno;
Repouso relativo, dieta hiperprotica;
Investigao de malformaes / cardiopatias fetais: pode ser feito o diagnstico atravs da avaliao da
USG, utilizada para confirmao do diagnstico de poliidrmnio.
Avaliao ultra-sonogrfica da placenta;
Pesquisa de diabetes mellitus / gestacional: para diferenciao do poliidrmnio causado unicamente pelo
quadro de diabetes das outras etiopatogenias envolvida com essa patologia.
Pesquisa de anticorpos irregulares;
Considerar realizao de caritipo fetal: pode ser realizada para avaliar os risco de uma gestao futura, ou
seja, podendo estar associada a fatores genticos.
Amniocentese esvaziadora nos casos de dispnia progressiva: essa tcnica pode ser utilizada naquelas
pacientes diagnostica-se um poliidrmnio, entretanto a mesma no cursa com nenhum das complicaes citadas
acima. Nestes casos pode-se proceder com a amniocentese esvaziadora, para promover um alvio da dispnia
da paciente, e ainda, prorrogar o trabalho de parto, ou seja, promovendo uma melhor maturao fetal, e ainda,
permitindo a administrao de corticides, para maturao pulmonar fetal e menores riscos aps o parto.
Durante a realizao do procedimento deve-se ter cautela, pois o esvaziamento do LA em altas presses pode
determinar como complicao principal o descolamento prematuro de placenta. Por isso, deve-se tirar somente
uma pequena quantidade, necessria para o alvio da dispnia da paciente. Outra complicao grave desse
procedimento inclui a corioamniorite, ou seja, infeco do lquido e membranas amniticas pelo pertuito formado
com a puno.
Administrao de corticides entre a 24 e 34 de gestao: tem como principal objetivo promover a
maturao do sistema pulmonar do feto.
Inibio do trabalho de parto prematuro: realizada principalmente para que o corticide administrado possa
atuar de forma correta.
Indometacina (at a 34 semana): um excelente antiinflamatrio e promove uma reduo considervel no
volume do lquido amnitico. Em alguns casos quando no h possibilidade de realizao de uma amniocentese
esvaziadora, pode-se administrar indometacina, promovendo uma reduo do lquido amnitico, possibilitando a
paciente a ingerir corticide durante o tempo necessrio. Entretanto um dos inconvenientes dessa droga o
fechamento precoce do ducto arteriovenoso.
Cuidados no trabalho de parto.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Erro na DPP (data provvel para o parto);
Associao Cisto de ovrio: os cistos podem determinar um maior volume abdominal nessas pacientes.
Leiomioma uterino: tambm pode determinar um abdome distendido quando associada com a gestao.
NTG (mola hidatiforme): neoplasia trofoblstica gestacional
Macrossomia fetal: pode ser determinada pela prpria gentica do paciente, ou seja, fetos grandes para idade
gestacional.
Gemelaridade: condio fisiolgica em que h um aumento do volume abdominal. Muitas vezes a paciente no
tem conhecimento de sua gestao gemelar.
OLIGOIDRMNIO
O oligoidrmnio (OI) uma deficincia na quantidade de lquido amnitico, abaixo de 300-400 ml, ou quando o
ndice de lquido amnitico for igual ou menor do que cinco. Sua incidncia est em torno de 0,5 a 5,5% das gestaes.
O oligoidrmnio ainda pode ser classificado em moderado (volume de LA entre 100 e 500 ml) e grave (volume de LA
abaixo de 100 ml).
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Trata-se de uma condio geralmente associada a desfecho perinatal desfavorvel e a uma frequncia maior de
complicaes fetais, como anormalidades dos batimentos cardacos e presena de mecnio, com consequente aumento
do nmero de cesarianas. Os efeitos da oligoidrmnio esto bem estabelecidos nas gestaes de alto risco, porm, nas
gestaes a termo e de baixo risco ainda no h um consenso estabelecido.
2
OBS : Entre as principais funes do lquido amnitico podemos citar: proteo, regulao da temperatura, excreo de
produtos txicos e hidratao. Com isso, patologias que levam a um quadro de Oligoidrmnio determinam um dficit de
todas essas funes citadas acima.
ETIOLOGIA
Causas fetais:
Restrio do crescimento fetal
Anomalias congnitas
Morte fetal: nesses casos o oligoidrmnio pode ser o principal sintoma de morte fetal. Geralmente essas
pacientes se queixam de reduo do volume abdominal.
Agenesia renal bilateral (Sndrome de Potter)
Rim policistico
Obstruo dos ureteres e estenose do colo da bexiga
Alteraes funcionais (< Filtrao glomerular)
3
OBS : Como foi citado acima os casos de oligoidrmnio esto bem relacionados com patologias urinrias. Diferentemte
dos casos de poliidrmnio, em que h uma predominncia de anomalias relacionadas ao sistema nervoso central.
Causas placentrias:
Aparecimento em semanas
Maior frequncia no 3 trimestre
DPP-NI e Sindrome de transfuso feto-fetal:
Causas maternas:
Sndromes hipertensivas
Colagenoses
Diabetes
Desidratao: condio muito comum.
Drogas: inibidoras da enzima de converso e da sntese de prostaglandinas. O uso crnico de essas
drogas Pode levar ao aparecimento a um quadro de oligoidrmnio, entretanto, no devido a uma
restrio do crescimento fetal. Pois geralmente essas pacientes podem apresentar um feto pequeno
para idade gestacional ou ainda, retardo de crescimento intra-uterino, fazendo com que o abdome esteja
diminudo, quando se leva em considerao a proporcionalidade com a idade gestacional.
Outras:
Uterinas: incluem principalmente as causas compressivas como o caso dos miomas, que comprimem
o lquido amnitico levando a uma compresso da placenta e menor secreo de LA.
RPM: ruptura prematura das membranas, ocorrendo principalmente em sua forma mais lenta e
silenciosa.
Idiopticas (nulparas e gestantes acima de 30 anos)
Ps-datismo ou gestao prolongada: incluem aquelas pacientes que no realizam uma assistncia
pr0natal adequada, com isso, aps a data do parto, a placenta passa a apresentar os primeiros sinais
de insuficincia placentria, havendo uma reduo na produo de lquido amnitico.
FISIOPATOLOGIA
O oligoidrmnio ocorre primariamente devido a um quadro de insuficincia placentria associado a dficit
nutritivo e/ou hipxia. Essas condies induzem um mecanismo de defesa que chamado de centralizao fetal, ou
seja, a oxigenao e nutrientes sero dispostos para os rgos nobres, para que haja manuteno da vida fetal.
Entretanto essa centralizao fetal vai desenvolver um quadro de hipofluxo sanguneo nos rins, pulmes e
intestinos determinando uma condio de reduo do volume de LA. Aps isso, tem-se uma das principais complicaes
envolvendo a reduo do lquido amnitico que inclui a compresso do cordo umbilical e sofrimento fetal.
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DIAGNSTICO
Clnico.
Crescimento fetal inadequado feita pela aferio da altura uterina
Palpao abdominal evidenciando diminuio do LA
Reduo da movimentao fetal
Queda dos BCF
Historia clnica de perda de lquido: ocorre nos casos de ruptura prematura de membranas, entretanto, silenciosa
e alta, determinando assim uma perda crnica desse lquido.
Reconhecimento fcil dos diversos segmentos fetais
Ultra sonografico.
Dimetro do maior bolso de LA menor que 2 cm
ndice do Lquido Amnitico - ILA < 5 cm
Aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais
CONDUTA
Expectante (sem maturidade pulmonar).
Internamento hospitalar
Avaliao diria da vitalidade fetal
Amniocentese (7 em 7 dias) para pesquisa de maturidade fetal
Hiperidratao
Resolutiva.
ILA <5 cm
IG 37 semanas
Oligoidrmnio associado CIUR indicado resoluo da gestao a partir da vitalidade fetal, independente da
maturidade fetal
Presena de mecnio no LA
Sempre acompanhar o intraparto com monitorao fetal
C ONSIDERAES F INAIS
O lquido amnitico fundamental para a manuteno da homeostasia e o adequado desenvolvimento do
produto conceptual. As alteraes do volume de lquido amnitico esto associadas a aumento do risco perinatal e
complicaes no parto e puerprio. As principais vias de produo e absoro do lquido amnitico na segunda metade
da gestao so a produo urinria e a absoro intestinal pelo feto, respectivamente.
A ultra-sonografia o mtodo de escolha para o diagnstico e acompanhamento das alteraes do volume do
lquido amnitico, segundo critrios subjetivos e/ou semiquantitativos.
Oligoidramnio a reduo do volume do lquido amnitico. Suas principais causas so: amniorrexe prematura,
anomalias do sistema urinrio fetal e insuficincia placentria. O risco de hipoplasia pulmonar no oligoidramnio est
relacionado idade gestacional em que este se instala e sua gravidade.
Poliidrmnio o aumento do volume de lquido amnitico e est associado a diversas alteraes maternas, fetais
e placentrias. Entretanto, aproximadamente metade dos casos idioptica.
Diante do diagnstico de alterao do volume do lquido amnitico, deve-se conduzir propedutica minuciosa
para tentar determinar a etiologia primria. O acompanhamento e eventual tratamento desses casos tambm sero
determinados fundamentalmente pela causa especfica.
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CARDIOTOCOGRAFIA
(Professor Eduardo Borges)
A importncia desse exame est na vigilncia do bem-estar do beb e pode ser realizado tanto na gravidez
(anteparto) quanto durante o parto (intraparto). Alm disso, considerado pelos mdicos uma excelente ferramenta para
diagnosticar e prevenir o sofrimento fetal, analisar as condies de vida do beb, tranquilizar a me e tomar as
providncias necessrias.
GENERALIDADES E CLASSIFICAO
A cardiotocografia pode ser classificada como cardiotocografia anteparto (quando realizada antes do incio do
trabalho de parto) e intraparto (quando realizada durante o parto).
No que diz respeito s modalidades da cardiotocografia, podemos classific-la como basal (quando o exame
ocorre sem interferncia do examinador), estimulada (quando se utilizam recursos mecnicos ou vibro-acsticos para
testar a reao do feto) e sobrecarga.
De um modo geral, as caractersticas da cardiotocografia que merecem destaque so:
Exame que permite o estudo da frequncia cardaca fetal (FCF).
Mtodo primrio de avaliao da vitalidade e diagnstico de sofrimento fetal.
Apresenta valores de predio variveis: a cardiotocografia no diminuiu a mortalidade ou a morbidade neonatal; apenas
aumentou as taxas de operaes cesarianas; contudo, considerado um bom mtodo, principalmente quando em
associao ao Doppler e ao perfil biofsico.
Apresenta altos ndices falso-positivos (pois a frequncia cardaca do beb pode estar reduzida caso ele esteja dormindo ou
caso a me esteja fazendo uso de medicamentos). Isso significa que, quando a cardiotocografia indica um resultado ruim,
devemos avaliar bem a paciente, pois pode se tratar, apenas, de um resultado falso-positivo.
Em caso de situaes suspeitas, devemos lanar mo do perfil biofsico fetal.
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Assim como o ECG, os traados da cardiotocografia so feitos em um papel especial (figura anterior),
milimetrado de forma especfica e dividido, basicamente, em dois campos: um superior, onde so registrados os
batimentos cardacos fetais; e um inferior, onde so registrados as contraes uterinas (traado tocogrfico) e os
movimentos do beb.
2
O papel dividido em quadrados grandes (com 1cm ) que, por sua vez, so subdivididos em pequenos
2
quadradinhos (geralmente, apresentam 2,5mm ). Cada quadrado grande deve ser avaliado horizontalmente, e
representa 1 minuto da linha do tempo; os quadrados pequenos devem ser avaliados verticalmente, representando a
frequncia cardaca fetal (FCF).
O intervalo que cada quadradinho representa varia de
papel em papel; mas podem ser facilmente determinados, uma vez
que no canto esquerdo do papel h os valores dos batimentos
cardacos (da, basta utilizar um intervalo entre dois valores pr-
determinados e dividi-lo pelo nmero de quadradinhos entre eles).
Observando o exemplo ao lado, nota-se que cada quadradinho
representa 5 batimentos neste padro de papel (que o mais
comum). Determinar o valor de cada quadradinho deve ser o
primeiro passo na interpretao da cardiotocografia.
PARMETROS DA C ARDIOTOCOGRAFIA
A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferncia, atravs do estudo dos seguintes
parmetros:
Linha de base
Variabilidade
Acelerao transitria
Desaceleraes
LINHA DE BASE
A linha de base definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico estvel da
frequncia cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia. Deste modo, ela servir como nvel
de referncia para as variaes da FCF, para cima ou para baixo, permitindo determinar os demais parmetros, como a
variabilidade, a acelerao transitria e as desaceleraes.
Alm disso, a linha de base a responsvel por determinar se o feto apresenta-se com frequncia normal,
bradicrdico ou taquicrdico:
Linha de base acima de 160bpm/10minutos Taquicardia.
Linha de base entre 110 (alguns autores consideram 120) 160bpm/10minutos Normal.
Linha de base abaixo de 110bpm/10minutos Bradicardia.
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A taquicardia fetal , portanto, definida pela FCF maior que 160bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode
ser causada por: hipxia fetal crnica, hipertermia materna (para cada variao de 1C na temperatura da me, a FCF
sobe cerca de 10 batimentos/min), infeco ovular, drogas, hiperatividade fetal, hipotenso materna, etc.
A bradicardia fetal , portanto, definida pela FCF menor que 110bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode
ser causada por: bloqueio trio-ventricular, hipxia grave (fase final), drogas, bradicardia constitucional.
VARIABILIDADE
A variabilidade (ou oscilao) consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo
com a sua amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com
uma acelerao transitria.
Em termos tcnicos, a variabilidade deve ser definida como o parmetro da cardiotocografia que avalia a
quantidade de variaes da frequncia cardaca fetal em 1 minuto, quando desconsideramos as zonas de pico (zonas de
acelerao transitria). A variabilidade mais avaliada pelas cardiotocografias computadorizadas.
Desta forma, temos:
0 5bpm: padro silencioso (terminal) ou variabilidade ausente. Ex: sofrimento fetal, hipxia
grave.
Intervalo 6 10bpm: padro comprimindo ou variabilidade mnima. Ex: fetos adormecidos, droga
considerado depressora SNC ou sofrimento fetal.
normal
10 25bpm: padro ondulatrio ou variabilidade moderada. Ex: fetos normais (fisiolgica).
> 25bpm: padro saltatrio ou variabilidade aumentada. Ex: hemodinmica (compresso de
cordo umbilical) ou hipermovimentao fetal.
Padro sinuside ou sinusoidal: ondas sinusides e montonas, amplitude 5-15 bpm e durao
de 15-30 seg com ritmo fixo e regular. assim chamada por apresentar ondas de aspecto que
lembram sinos de igreja. Ex: fetos Rh sensibilizados (anemia hemoltica fetal). caracterstico
de um padro terminal.
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ACELERAO TRANSITRIA
A acelerao transitria um parmetro da cardiotocografia caracterizado pelo aumento transitrio da FCF
(variao maior que 15 batimentos com relao linha de base previamente traada) por um perodo curto de tempo (10
20 segundos). Geralmente ela causada pela movimentao fetal intra-tero.
A definio da acelerao transitria pode variar de acordo com a idade gestacional da criana:
IG < 32 semanas: >10bpm em um tempo mninimo de 10 segundos.
IG 32 semanas: >15bpm em um tempo mnimo de 15 segundos.
A acelerao transitria considerada como o melhor parmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Tanto que, o padro
americano de anlise de cardiotocografia avalia apenas este parmetro. Para eles, o feto deve apresentar, pelo menos,
duas aceleraes transitrias se presentes, considera-se o feto como reativo, com boa vitalidade.
DESACELERAES
As desaceleraes so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
cardaca fetal, descrevendo verdadeiros vales no traado. Seriam, portanto, o contrrio da acelerao transitria.
necessrio, porm, ao analisar as desaceleraes, observar as suas relaes com traado grfico feito pelas contraes
uterinas. A partir da relao entre o nadir (ponto mais profundo da depresso) do traado da desacelerao e o pico
(ponto mais alto) do traado das contraes uterinas nos permite classificar as desaceleraes da seguinte forma:
Desaceleraes no-peridicas: no apresentam relao alguma com as contraes uterinas. So elas:
espicas (DIP 0) e desacelerao prolongada.
Desaceleraes peridicas: guardam relao com as contraes uterinas. So elas: DIP I (precoce), DIP II
(tardio), DIP III (varivel).
1
OBS : A terminologia DIP uma aluso ao termo ingls utilizado para designar mergulhador ou profundo dipper.
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Desacelerao prolongada.
A desacelerao prolongada (ou DIP
prolongado) caracterizada por uma grande depresso
no traado cardiotocogrfico, mas sem estabelecer
relao alguma com a contratilidade uterina.
Geralmente, o achado de DIP prolongado est
relacionado com o relato de administrao de altas
doses de medicamentos anti-hipertensivos
(alfametildopa, nifedipino, etc.).
2
OBS : Decalagem o termo atribudo para a distncia entras as linhas imaginrias traadas a partir do nadir da
desacelerao e o pico da contrao uterina. Ela menor que 20 segundos ou inexistente na DIP I, e maior que 20
segundos na DIP II, como veremos logo adiante.
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O termo DIP varivel atribudo a este tipo de desacelerao porque seu traado
varia de acordo com a contrao uterina. Ela pode acontecer imediatamente aps a
contrao uterina (simulando uma DIP II) como pode ocorrer ao mesmo tempo da contrao
(simulando um DIP I). A diferenciao facilmente feita analisando a morfologia da onda do
DIP umbilical, que diferente dos demais. Na maioria das vezes, a onda se apresenta como
uma queda, que se mantm em por um perodo curto de tempo, para depois subir.
Geralmente, se apresenta na morfologia de onda em W.
A fisiopatologia da DIP III est relacionada com a compresso do cordo umbilical
pela contrao uterina ou pela movimentao fetal. Com isso, a ao de barorreceptores
ativada, levando bradicardia reflexa decorrente de uma queda abrupta da FCF, durando
mais do que 15 segundos.
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NDICE C ARDIOTOCOGRFICO
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndice
cardiotocomtrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
Como a acelerao transitria considerada o melhor parmetro para anlise da CTG, ela recebe a maior nota se
estiver presente.
O ndice cardiotocomtrico de Behle & Zugaib leva em considerao a seguinte graduao para os achados
considerados normais dos parmetros da cardiotocografia, a qual, segundo eles, deve ser realizada ao longo de 20
minutos de anlise.
Portanto, de acordo com o ndice cardiotocomtrico de Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser
ativo (quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos).
Quando o feto for considerado ativo, diz-se que est normal, de modo que a me pode receber alta e retornar ao
seu lar. Contudo, quando o feto classificado como hipoativo ou inativo pela CTG anteparto, devemos realizar o
estmulo snico, que um teste propedutico caracterizado pelo ato de buzinar ou promover outro rudo sonoro
perturbante prximo ao ouvido da criana durante 3 segundos. Feito este estmulo, devemos esperar a seguinte
resposta mnima: aumento de 20bpm na FCF com durao 3minutos. Com base nesta resposta, podemos
classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte maneira:
Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no mnimo, 3 minutos.
Hiporreativo: a resposta foi parcial ao estmulo sonoro.
No-reativo: no houve resposta alguma ao estmulo sonoro.
Padro bifsico: caracterizado pelo feto que, durante o exame, no apresentou nenhuma acelerao transitria
e, durante o novo teste, aps o estmulo sonoro, a criana pode ter despertado de um eventual sono e
apresentar aceleraes transitrias. Como sabemos, a acelerao transitria o parmetro mais importante da
cardiotocografia, e pode indicar, por si s, uma boa vitalidade fetal.
Diante de todos estes passos, os seguintes resultados da CTG so considerados favorveis, normais ou
tranquilizantes:
Cardiotocografia mostrando feto ativo;
Cardiotocografia mostrando feto reativo;
Cardiotocografia mostrando padro bifsico.
Vantagens Desvantagens
Registro contnuo e permanente dos BCF Baixa especificidade
Exame fcil e no invasivo (tcnica externa) Falso positivo (50 a 60%)
Mtodo difundido mundialmente Mtodo invasivo (tcnica interna)
Elevada sensibilidade Limite movimentao fetal
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FLUXOGRAMA
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O sofrimento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente hipxia que, caso no
corrigida, culmina em acidose. Em outras palavras, podemos definir sofrimento fetal como evento que pe em risco a
vitalidade fetal (tema do prximo captulo) e cujo diagnstico fundamental para uma eventual resoluo da gravidez.
Basicamente, o sofrimento fetal pode ser classificado da seguinte forma:
Agudo: o tipo de sofrimento fetal que ocorre durante o parto (intraparto). Este ser o tema principal abordado
por este Captulo.
Crnico: o tipo de sofrimento fetal decorrente de complicaes durante a gestao (anteparto).
FISIOPATOLOGIA
Independentemente do tipo de forma de sofrimento fetal, o evento principal que ocorre a hipxia fetal. Diante
desta situao, o feto pode lanar mo de duas respostas adaptativas principais, que so:
Respostas hemodinmicas: desvio de sangue para rgos nobres (sistema nervoso central, corao e supra-renais)
atravs de vasodilatao nestes stios. A este mecanismo denominamos centralizao da circulao fetal.
Respostas metablicas: produo de energia pela via anaerbica, em que h menor dficit de ATP (como ocorre no ciclo
de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerbia da respirao celular). Desta forma, o organismo economiza mais ATP
para a demanda metablica.
O fato da centralizao fetal no priorizar estes rgos predispe o oligomnio (reduo do volume do lquido
amnitico), que favorece a compresso funicular (do cordo umbilical) e a liberao de mecnio, que pode ser aspirado
pelo feto (promovendo a chamada sndrome de aspirao meconial e morte). H ainda uma reduo nutricional para o
feto (pela compresso funicular e oligoamnio), causando restrio do crescimento fetal.
Portanto, o substrato clnico das alteraes hemodinmicas que caracteriza o sofrimento fetal representado
pela restrio do crescimento fetal e oligoamnio. O substrato biofsico, por sua vez, representado pela centralizao
da circulao fetal, com vasodilatao em rgos nobres e comprometimento de rgos no-nobres.
2
OBS : Algumas definies bsicas devem ser consideradas para melhor entendimento sobre o sofrimento fetal:
Hipoxemia: reduo da pO2 no sangue circulante.
Hipxia: reduo da pO2 nos tecidos.
Anxia: reduo da pO2, aumento da pCO2 e reduo do pH (acidose) no sangue e nos tecidos.
Como vimos a propsito da fisiopatologia do sofrimento fetal, as complicaes durante o trabalho de parto
podem desencadear variaes no suprimento de O2 fetal, causando hipoxemia. Diante deste quadro, ocorre uma
redistribuio da circulao fetal e incio da gliclise anaerbica que, se no compensada, predispe liberao de
+
cido ltico e H , promovendo a acidose fetal substrato bioqumico do sofrimento fetal.
QUADRO CLNICO
No sofrimento fetal, de um modo geral, um dos primeiros eventos a acontecer a taquicardia, enquanto que a
ltima a bradicardia fetal.
Alteraes no SNC:
Taquicardia (primeira alterao)
Reduo na variabilidade da FCF
Desaparecimento das aceleraes transitrias
Desaceleraes da FCF
Vasoconstrico no trato gastrointestinal (devido ao desvio da circulao fetal), com estmulo do SN
parassimptico e liberao de mecnio.
Alteraes miocrdicas:
Desaceleraes prolongadas
Bradicardia fetal
Alteraes do ECG fetal
DIAGNSTICO
Os principais artifcios que podemos utilizar para diagnstico do sofrimento fetal agudo so:
Ausculta intermitente da frequncia cardaca fetal (FCF)
Monitorizao contnua intraparto
Verificao da presena de mecnio
Oximetria de pulso fetal
pH de sangue de couro cabeludo fetal
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Ausculta suspeita:
FCF < 110bpm ou >160bpm
Queda da FCF aps a contrao
Irregularidade do ritmo
A conduta diante do padro suspeito da ausculta baseia-se em trs passos: (1) auscultar com maior frequncia;
(2) monitorizao fetal eletrnica (cardiotocografia); (3) decbito lateral esquerda (DLE), oxigenao, expanso do
volume.
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
Como vimos em seu Captulo referente, a cardiotocografia um importante mtodo no-invasivo de avaliao da
vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para traar o perfil biofsico fetal, permitindo
determinar o bem-estar fetal.
A CTG avalia, dentre outros critrios, a frequncia cardaca fetal, sendo assim, um mtodo primrio na avaliao
da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predio variveis e no diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu
uso intraparto (durante o trabalho de parto) tornou-se imprescindvel para o diagnstico do sofrimento fetal agudo (que ,
justamente, aquele que acontece durante o trabalho de parto), embora possa ser realizado anteparto (durante a
gestao).
A CTG intraparto pode ser realizada atravs de duas tcnicas: externa (com aplicao de eletrodos no abdome
da me) ou interna (com aplicao de eletrodos diretamente no feto). De um modo geral, a CTG um timo mtodo para
screening, pois um resultado normal caracteriza o bem-estar fetal; contudo, resultados alterados podem no caracterizar
um risco eminente de morte (devido ao aparecimento frequente de resultados falso-positivos).
Vantagens.
A CTG apresenta certas vantagens e desvantagens com relao ausculta intermitente da FCF, tais como:
Vantagens Desvantagens
Registro contnuo e permanente dos BCF Baixa especificidade
Exame fcil e no invasivo (tcnica externa) Falso positivo (50 a 60%)
Mtodo difundido mundialmente Mtodo invasivo (tcnica interna)
Elevada sensibilidade Limite movimentao fetal
Parmetros da CTG.
A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferncia, atravs do estudo dos seguintes
parmetros:
Linha de base: definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico da frequncia
cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia.
Variabilidade: consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo com a sua
amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com uma
acelerao transitria.
Acelerao transitria: considerada como o melhor parmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Pode ser definida
pelo aumento transitrio da FCF (variao maior que 15 batimentos com relao linha de base previamente
traada) por um perodo curto de tempo (10 20 segundos).
Desaceleraes: so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
cardaca fetal, descrevendo verdadeiros vales no traado. Seriam, portanto, o contrrio da acelerao transitria.
ndice cardiotocogrfico.
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndice
cardiotocomtrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
Como a acelerao transitria considerada o melhor parmetro para anlise da CTG, ela recebe a maior nota se
estiver presente.
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A anlise do aspecto do lquido amnitico (LA) pode ser feito atravs da amnioscopia ou da amniocentese.
Normalmente, o LA claro, lmpido e cristalino, assim como gua, ou esbranquiado como leite, devido ao vrnix
caseoso e clulas do beb.
Se, na amnioscopia, houver suspeita de mecnio, devemos proceder com a amniotomia e considerar os
seguintes rumos:
Mecnio +/4 ou ++/4: realizar rigorosa monitorizao fetal (que pode ser eletrnica, pela CTG);
Mecnio +++/4 ou ++++/4: conduta resolutiva pela via mais favorvel (que seja mais rpida e simples naquela
ocasio). Lembrar ainda que, nesta situao, a presena de sndrome de aspirao meconial frequente e pode
estar relacionada com a reduo de pO2 e presena de acidose fetal.
O sensor aplicado em contato com a face fetal. Para sua insero, deve haver rotura das membranas e
cervicodilatao de mais de 2cm. um artifcio melhor do que a anlise direta do pH fetal por microamostragens.
Considera-se acidose fetal quando: saturao < 30% por perodo > 10 minutos.
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Utilizando o mecnio como parmetro, devemos avaliar a sua consistncia. Se ele for fluido, devemos conduzir o
trabalho de parto (TP) normalmente. Se ele for espesso, podemos sugerir uma cirurgia cesrea. Contudo, prudente
mesmo seria solicitar o pH fetal. Se este mostrar um pH > 7,20, significa dizer que o feto bem oxigenado e que
podemos seguir com o trabalho de parto. Contudo, se o pH < 7,20 (acidose), temos a indicao de cesrea. Portanto, a
presena nica de mecnio no deve ser tratada como sinnimo de cesrea.
Utilizando a cardiotocografia para diagnstico do sofrimento fetal, devemos avaliar seus parmetros. Se ela for
normal, significa dizer que o feto est bem oxigenado. Se o resultado for suspeito ou anormal, devemos sugerir a
oximetria fetal. Se ela estiver normal, nos remete ao fato de beb bem oxigenado; se tiver alterada (<30%) nos faz
avaliar a necessidade de avaliar o pH fetal. Como este exame no feito no Brasil, somente atravs da cardiotocografia
suspeita ou a normal, j podemos indicar a cesrea ou pela via mais rpida.
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VITALIDADE FETAL
(Professor Eduardo Borges)
Avaliar a vitalidade fetal , para a obstetrcia, definir se o beb est ou no em sofrimento. Assim como vimos
no Captulo anterior, o sofrimento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente hipxia que,
caso no corrigida, culmina em acidemia fetal.
Portanto, os mtodos propeduticos de anlise da vitalidade fetal tm o objetivo de diagnosticar o sofrimento
fetal. Este Captulo tem, pois, como objetivo, listar e detalhar os principais mtodos utilizados pela obstetrcia para
anlise da vitalidade fetal. Contudo, antes de iniciar o estudo destes mtodos, faremos uma breve considerao sobre as
caractersticas que definem o sofrimento fetal.
S OFRIMENTO FETAL
Em outras palavras, o sofrimento fetal nada mais que a tentativa de adaptao do feto hipxia que, se no for
corrigida, culmina com a acidose metablica e morte. Diante da hipxia, o papel adaptativo do feto pode ser feito atravs
de uma adaptao hemodinmica ou de uma adaptao metablica.
Adaptao hemodinmica: desvio de sangue para rgos nobres (crebro, corao e supra-renais) atravs de
vasodilatao nestes stios.
Adaptao metablica: produo de energia pela via anaerbica, em que h menor dficit de ATP (como
ocorre no ciclo de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerbia da respirao celular). Desta forma, o
organismo economiza mais ATP para a demanda metablica.
ALTERAES HEMODINMICAS
Diante de um quadro de insuficincia
placentria, em que haja dficit de oxignio, ocorre
hipoxemia tecidual fetal e dficit nutritivo.
O dficit nutritivo culmina em restrio do
crescimento fetal (RCF). Do ponto de vista
hemodinmico, a hipoxemia fetal leva centralizao
da circulao fetal, responsvel por proteger os rgos
nobres (sistema nervoso central, corao e glndulas
suprarrenais) at certo ponto quando os fatores
agravantes tornam-se mais eminentes, este mecanismo
torna-se descompensado e leva o feto ao bito.
Alm disso, a centralizao fetal no prioriza
outros rgos (como os rins, pulmo, pele, intestino,
etc.), levando a uma isquemia pulmonar e renal. Este
fato desencadeia o oligomnio, que favorece a
compresso funicular (do cordo umbilical) e a liberao
de mecnio, que pode ser aspirado pelo feto
(promovendo a chamada sndrome de aspirao
meconial e morte).
Portanto, o substrato clnico das alteraes hemodinmicas que caracteriza o sofrimento fetal representado
pela restrio do crescimento fetal e oligoamnio. O substrato biofsico, por sua vez, representado pela centralizao
da circulao fetal, com vasodilatao em rgos nobres e comprometimento de rgos no-nobres.
ALTERAES BIOQUMICAS
O substrato bioqumico da insuficincia placentria e da hipxia a acidose metablica fetal. Como vimos
anteriormente, para suprir a carncia energtica causada pela falta de O2, o feto lana mo da via anaerbia para
+
obteno de energia, em que a glicogenlise origina lactato e piruvato, acumulando ons H e promovendo a acidose
metablica.
Desta forma, o feto armazena mais energia, perdendo menos ATP do que perderia realizando seu metabolismo
aerbio. Contudo, esta rota metablica predispe acidose metablica fetal, caracterizada por:
Valores de pH < 7,20 (quando pH < 7,10 a acidose considerada como extremamente grave)
Valores de base excess < -12
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Os principais mtodos propeduticos para avaliao da vitalidade fetal esto resumidos na tabela abaixo. Eles
visam identificar os substratos do sofrimento fetal: substrato clnico (restrio do crescimento fetal e oligoamnio),
substrato biofsico (centralizao fetal e alteraes hemodinmicas) e o substrato bioqumico (acidose metablica fetal).
De um modo geral, os mtodos clnicos devem ser sempre prioridade. Todavia, os mtodos biofsicos s sero
indicados diante de patologias identificadas atravs dos mtodos clnicos. Os mtodos bioqumicos servem para avaliar
as alteraes metablicas do feto diante do sofrimento. Contudo, como praticamente todos os mtodos bioqumicos so
invasivos e/ou necessitam de tempo para mostrar alteraes (cerca de 48h), eles caram em desuso, de modo que
apenas os mtodos clnicos e biofsicos merecem uma abordagem mais precisa.
De modo mais especfico, alguns autores afirmam que da 5 a 10 semana de gestao, os BCF se apresentam
em uma frequncia de 110 170bpm, sendo esta uma faixa normal para esta idade gestacional. A partir da 10 semana
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at a 14 semana, os BCF caem para uma faixa de 100 150bpm, permanecendo assim, em mdia, at o final da
gestao. Por esta razo, o valor considerado normal para a FCF a partir da 12 semana de gestao varia, portanto, de
110-120bpm a 160bpm.
1
OBS : Diante de uma alterao durante a anlise dos BCF, podemos lanar mo de uma manobra propedutica que
auxilia no diagnstico do bem-estar fetal. Esta manobra consiste no estmulo snico ou mecnico, que se baseia na
estimulao do feto atravs de um susto sonoro (buzinar durante 3 segundos) ou mecnico. Quando se faz esta
manobra, espera-se que o feto apresente um aumento na sua frequncia de mais de 20bpm e que dure pelo menos 3
minutos.
MOBILOGRAMA
O mobilograma o teste que avalia os movimentos fetais. A metodologia deve ser realizada da seguinte
maneira: a paciente deve se posicionar em decbito-lateral e o mobilograma deve ser registrado trs vezes ao dia,
durante 30 minutos. Ao longo destas medies, o beb deve ser movido pelo menos 10 vezes.
A interpretao deste exame feita atravs da observao dos seguintes sinais de alarme:
Movimentos fetais < 10 vezes/dia
Reduo dos movimentos em 50%
AMNIOSCOPIA
A anlise do aspecto do lquido amnitico (LA)
pode ser feito atravs da amnioscopia ou da
amniocentese. Normalmente, o LA claro, lmpido e
cristalino, assim como gua, ou esbranquiado como leite,
devido ao vrnix caseoso e clulas do beb.
Amnioscopia: introduo de um aparelho de ptica
atravs do colo do tero para avaliar o LA.
Amniocentese: consiste na aspirao
transabdominal de uma pequena quantidade de
fluido amnitico com o auxlio da ultrassonografia.
muito pouco utilizada, atualmente.
Na maior parte dos casos, quando o beb entra em sofrimento, ele libera mecnio, alterando o aspecto do
normal do LA para um padro meconial, de forma que ele se apresenta escuro ou esverdiado e espesso. Quando o LA
se mostra amarelado, pode demonstrar aumento da bilirrubina fetal (decorrente de hemlise, principalmente). Quando o
LA se mostra amarronzado sugere morte fetal, decorrente da degradao de hemcias do beb.
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Como vimos em seu Captulo referente, a cardiotocografia um importante mtodo no-invasivo de avaliao da
vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para traar o perfil biofsico fetal, permitindo
determinar o bem-estar fetal.
A CTG avalia, dentre outros critrios, a frequncia cardaca fetal, sendo assim, um mtodo primrio na avaliao
da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predio variveis e no diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu
uso ante-parto (antes do parto) tornou-se imprescindvel para a anlise do perfil biofsico fetal.
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Parmetros da CTG.
A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferncia, atravs do estudo dos seguintes
parmetros:
Linha de base: definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico da frequncia
cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia.
Variabilidade: consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo com a sua
amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com uma
acelerao transitria.
Acelerao transitria: considerada como o melhor parmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Pode ser definida
por caracterizado pelo aumento transitrio da FCF (variao maior que 15 batimentos com relao linha de
base previamente traada) por um perodo curto de tempo (10 20 segundos).
Desaceleraes: so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
cardaca fetal, descrevendo verdadeiros vales no traado. Seriam, portanto, o contrrio da acelerao transitria.
ndice cardiotocogrfico.
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndice
cardiotocomtrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
Como a acelerao transitria considerada o melhor parmetro para anlise da CTG, ela recebe a maior nota se
estiver presente.
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Portanto, este mtodo emprega variveis que representam comprometimento agudo do feto, ou seja, se alteram
quando a hipoxia fetal j se encontra deflagrada. As variveis agudas so os movimentos respiratrios, movimentos do
concepto, tnus e reatividade de freqncia cardaca. A varivel que representa o comprometimento crnico de
insuficincia placentria o volume do lquido amnitico, que se altera gradativamente, ao longo do processo de
deteriorizao da funo placentria.
OBS2: Teoria da hipxia gradual (Vintzileos et al., 1991). Tal teoria diz
respeito ordem cronolgica das funes afetadas pela hipxia. Da, as
alteraes nos exames do PBF tambm seguiriam uma ordem, a depender
das alteraes de seus marcadores. Segundo ela, quanto mais precoce for
o amadurecimento neurolgico de uma determinada funo, mais resistente
ela hipxia. O feto desenvolve as seguintes funes na mesma ordem
cronolgica que elas se apresentam: tnus, movimentos corpreos,
movimentos respiratrios e controle autonmico (taquicardia e bradicardia).
Por esta razo, segundo Vintzileos, o primeiro parmetro a se mostrar
alterado diante de uma hipxia a CTG e, s depois, o beb perde a
amplitude de seus movimentos respiratrios, corpreos e tnus.
OBS3: Esta teoria defende, portanto, que: quanto mais tardio for o amadurecimento de um determinado rgo, mais sensvel ele
hipxia. por esta razo que o SNC e autonmico mais frequentemente afetado pela hipxia pois, apesar de o tubo neural ser uma
das primeiras estruturas a ser formar, o amadurecimento cerebral s ocorre na vida ps-parto.
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A interpretao do PBF depende das notas dadas a cada um destes marcadores. O total das notas pode somar
10 ou 0 (um feto com PBF nota 0 no est morto, necessariamente). Desta forma, de acordo com a relao entre a nota
obtida pelo PBF e o aspecto do lquido amnitico, podemos traar a seguinte conduta:
O fato de o PBF apresentar o valor preditivo positivo de 50% quer dizer que, nos casos que ele vier alterado,
apenas a metade apresentar, de fato, alguma alterao. , portanto, um mtodo cara-ou-coroa, e nunca deve ser
utilizado isoladamente seus achados sempre devem ser associados aos mtodos clnicos de avaliao detal e
cardiotocografia.
DOPPLERVELOCIMETRIA
A dopplervelocimetria , de fato, o principal divisor de guas na anlise da vitalidade fetal. Ela estuda o fluxo
sanguneo da placenta para o feto e de rgos do prprio concepto. Portanto, seus principais fundamentos so:
Avaliar a funo placentria atravs do fluxo da artria umbilical;
Avaliar a resposta fetal hipxia, atravs do fluxo da artria cerebral mdia (como componente arterial que
avalia a funo arterial cerebral) e do ducto venoso (pequeno vaso presente durante a via embriolgica que
serve como um atalho entre a veia umbilical e o corao, aps passar pelo fgado na forma de veias
hepticas). Depois da artria umbilical, o ducto venoso o segundo componente mais oxigenado do feto e sua
anlise reflete a funo miocrdica do beb (avaliando a funo arterial miocrdica).
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Anlise da dopplervelocimetria.
A anlise da dopplervelocimetria pode ser feita atravs de duas maneiras:
Avaliar a velocidade do fluxo exibida no
sonograma: o traado grfico mostrado pelo
sonograma arterial sempre mostra um pico relativo
sstole (S) e outro pico menor relativo distole
(D): quanto menor a resistncia, maior o
componente diastlico, o que significa que o
sangue flui muito bem. O sonograma do ducto
venoso, entretanto, alm da sstole e da distole,
mostra um componente referente sstole atrial
(onda a): quando h refluxo de sangue do trio
para as grandes veias, temos o achado conhecido
com onda a reversa.
Utilizao de ndices: consiste em uma outra maneira de utilizar a dopplervelocimetria, atravs dos ndices
demonstrados abaixo. O clculo dos ndices feito pelo prprio aparelho. De um modo geral, quanto maior o
ndice, maior a resistncia.
Relao sstole/distole (S / D)
ndice de resistncia (IR)
ndice de pulsatilidade (IP): o mais importante.
ndice de pulsatilidade para veias (IPV)
Sequncia de alteraes.
Diante do sofrimento fetal, a sequncia cronolgica de alteraes na dopplervelocimetria segue a ordem descrita
a seguir:
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Em resumo, o primeiro doppler que se altera o umbilical (pois reflete a insuficincia placentria), aumentando a
resistncia (devido fibrose placentria) e o IP torna-se alto. Por fim, pode haver distole zero ou reversa.
Diante de um doppler de artria umbilical alterado, devemos investigar o doppler da artria cerebral mdia
(ACM). Por meio deste parmetro, podemos avaliar a presena de um mecanismo compensatrio, que seria a
vasodilatao cerebral. Quando a ACM dilata, h uma queda na resistncia do fluxo sanguneo cerebral,
diminuindo, assim, o IP.
Por ltimo, h uma diminuio no fluxo na contrao atrial, facilmente verificada pelo doppler de ducto venoso,
que verifica um aumento do IPV, com a presena de onda a reversa.
OBS3: Uma das nicas situaes em que se tem um doppler de ACM alterado mas com manuteno do fluxo umbilical normal a
hipotenso arterial materna. Esta situao pode fazer com que haja falta de sangue para o beb, o qual realizar uma vasodilatao
compensatria; contudo, como a placenta est normal, o doppler retorna a normalidade rapidamente. Portanto, no podemos
considerar esta situao como uma centralizao da circulao fetal: s podemos afirmar este quadro depois que o doppler da artria
umbilical estiver alterado. Esta uma das razes que fez da relao ACM/Umbilical cair em desuso atualmente.
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Indicaes da dopplervelocimetria.
Em resumo, apesar de a CTG e o PBF serem exames fundamentais para avaliao do substrato biofsico do
sofrimento fetal, a avaliao deste quadro deve ser iniciada pela dopplervelocimetria, pois esta responsvel, por si s,
pelo direcionamento quanto resoluo ou no da gravidez. Alm disso, de uma forma geral, nenhum mtodo deve ser
avaliado espontaneamente, mas sim, mediante as seguintes indicaes:
Alto risco para insuficincia placentria.
Suspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF.
As gestaes de baixo risco no so beneficiadas com a incorporao dessa tecnologia na rotina pr-natal,
exceto em casos de gestao ps-data.
O prognstico da gestao de alto risco tem melhorado sensivelmente, no apenas pela adequao do controle
teraputico das doenas maternas, mas tambm pelo maior entendimento dos mtodos de avaliao do bem
estar fetal
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A doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) apresenta a pr-eclmpsia como prottipo clnico. A pr-
eclmpsia ditada como sendo a doena mais freqente no ciclo gravdico-puerperal. Alm disto, uma patologia que
influenciada pela paridade, de modo que, mais freqente em pacientes nulparas (3 a 7%) quando comparadas as
que j foram submetidas a partos anteriores (multparas, na ordem de 0,8 5%).
Alguns cientistas descrevem que as gestantes multparas apresentam certa imunidade contra a pr-eclmpsia,
explicitando a hiptese de sua menor incidncia neste grupo de pacientes. J a eclampsia uma forma mais grave da
DHEG, na qual a gestante apresenta um quadro convulsivo e, eventualmente, o bito. Segue abaixo alguns ndices
estatsticos que denotam a importncia da descrio, durante este Captulo, da doena hipertensiva especfica
gestacional.
Mais que 4 milhes de mulheres, por ano,
desenvolvero a pr-eclmpsia
Mais que 100 mil mulheres, por ano, desenvolvero a
eclampsia e, destas, 90% (90 mil), sero habitantes
de pases em desenvolvimento
No Brasil, a pr-eclmpsia a principal causa de
morte materna, seguido de hemorragias incontrolveis
e infeco
As formas clnicas da DEHG so vrias, dentre as quais, destacam-se: Pr-eclmpsia, Eclampsia, Pr-
eclmpsia Superajuntada ( hipertenso arterial crnica), Hipertenso arterial crnica (HAC), Hipertenso transitria.
CONCEITOS
Antes de aprofundarmos o conhecimento deste Captulo nas DHEG, devemos entender alguns conceitos clnicos e
laboratoriais, que sero de grande importncia para a descrio mais adiante. O primeiro passo para definirmos as caractersticas
clnicas, diagnstico e terapia da DHEG, o conceito da pr-eclmpsia e eclmpsia.
PR-ECLMPSIA
A pr-eclmpsia a situao em que a gestante apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica (HAS), acompanhada
de proteinria e/ou edema generalizado aps a 20 semana de gestao. Pela definio, podemos entender que a gestante com a
HAS antes da primeira metade da gestao, corriqueiramente, no apresenta pr-eclmpsia.
HAS: Para se dizer que a gestante apresenta HAS, devemos proceder a medio da presso arterial na paciente em
decbito dorsal, com o manguito no brao direito, em duas medidas com intervalo mnimo de 4 horas. Quando a PAS maior
ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, se faz o diagnstico de HAS.
Proteinria: A proteinria um termo que refere que est ocorrendo uma eliminao de protenas pela urina. Geralmente,
sua presena j suscita a hiptese de que est ocorrendo um acometimento renal e, portanto, uma forma mais avanada da
doena. Do contexto fisiopatolgico, a proteinria passa a ser vigente quando ocorre uma perda de protenas pelos rins,
suscitada por uma disfuno do endotlio do capilar glomerular, denominada de endoteliose. Ou seja, o endotlio passa a
apresentar uma dificuldade em filtrar a protena e, com isto, toda protena que ultrapassa os nveis renais so excretadas na
urina. Sem dvida, a proteinria o padro ouro. O diagnstico de proteinria laboratorial, ou seja, procede-se de anlise
de urina de 24 horas e observa-se nvel de protena de 300 mg.
Edema: O edema, antigamente, era uma caracterstica clnica muito valorizada. Nos dias atuais, j sabemos que o edema
uma conseqncia da perda protica pela urina e, de fato, representa um efluxo de lquidos hipertnicos para o espao
intersticial (tambm denominado de 3 espao). Do contexto fisiopatolgico, podemos comparar os vasos sanguneos com
tubos de PVC de um encanamento de gua e, ao redor deste tubo existe um cimento de forte aderncia. Do mesmo modo,
os vasos sanguneos, que so tubos ocos impermeveis, apresentam um endotlio bastante rgido tal qual o cimento dos
tubos de PVC. O fato da gestante apresentar edema j sugere que ocorreu uma leso da continuidade endotelial.
Geralmente, ocorre edema de mos e face e ocorre aumento do peso em, no mnimo, 1kg por semana. importante o
diagnstico diferencial entre o edema patolgico e o fisiolgico. Este caracterizado por um edema que ocorre no final do
dia, enquanto que o edema patolgico o que ocorre desde o amanhecer. Como regra mnemnica, o edema patolgico o
que a paciente j acorda com ele, enquanto que o fisiolgico o que a paciente dorme com ele. O mecanismo fisiopatolgico
a diminuio da presso onctica, por perda protica.
ECLMPSIA
A eclampsia a entidade nosolgica hipertensiva em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos
quando comparados pr-eclmpsia, dentre eles, as convulses generalizadas (geralmente, tipo tnico-clnica) so as mais
frequentes. vlido ressaltar que, as causas neurolgicas, anestsicas e complicaes metablicas devem ser excludas, durante a
investigao diagnstica.
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PR-ECLMPSIA
A pr-eclmpsia pode ser graduada em duas formas distintas: (1) leve e (2) grave.
Leve: presso maior ou igual a 140/90; Proteinria maior ou igual a 300 mg/L;
Grave: presso maior ou igual a 160/110; Proteinria maior ou igual a 5 g/L.
CRITRIOS DE GRAVIDADE
Presso arterial diastlica > 110 mmHg
Proteinria > 2g / 24h
Oligria < 30 ml/h
Cefalia (espasmos arteriolar, hipofluxo cerebral, edema cerebral), dor epigstrica (devido a distenso da
Cpsula de Glisson) e transtornos visuais
Convulso (Eclmpsia)
Creatinina > 1,2 mg/dL
3
Trombocitopenia <100.000/mm , por conta de uma leso endotelial, com aderncia e desvio das plaquetas em
direo ao vaso afetado
Aumento das enzimas hepticas
Cianose e edema pulmonar
Restrio do crescimento fetal (m perfuso)
2
OBS : A sndrome HELLP pode tambm indicar uma complicao da pr-eclmpsia e, eventualmente, pode levar ao
bito.
Hemolytic anemia: sobressaindo-se a bilirrubina total maior ou igual a 1,2 mg%
EL (Elevated Liver Enzimes): TGO maior ou igual a 60 70 UI/L;
3
LP (Low Platet count): Plaquetas menor ou igual a 100.000/mm
3
OBS : Apesar de serem descritos vrios fatores que influenciam na gravidade de uma pr-eclmpsia, somente alguns
deles devem ser memorizados para questes de Concursos pblicos.
Presso arterial > 160 / 110 mmHg
Proteinria > 5g / 24h
Oligria
Cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais
Cianose e edema pulmonar
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FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para pr-eclmpsia so muito variveis. Destes, a nuliparidade a que mais pode
representar o fator de risco principal. O mecanismo fisiopatolgico envolve uma resposta imunolgica, com intolerncia
ao esperma masculino. Alm deste, outros fatores tambm podem se fazer presentes:
Histria familiar de DHEG
DHEG grave em gestao prvia
HAS ou doena renal pr-existente
Obesidade
Gemelaridade: Pelo aumento da luz uterina
Trombofilias
Molestia trofoblstica gestacional
Aloimunizao Rh
ETIOPATOGENIA
Trs principais fatores esto influenciados na etiopatogenia da pr-eclmpsia, ou seja, quais os mecanismos
patolgicos que uma determinada etiologia causa a doena.
Invaso trofoblstica inadequada
Fatores imunolgicos
Leso endotelial e alterao inflamatria
Fatores imunolgicos .
O embrio pode funcionar como um verdadeiro enxerto (material biolgico da me e do pai) para uma paciente
gestante. Nesta ocasio (pr-eclmpsia), se assemelha ao rgo transplantado, com uma ausncia da tolerabilidade da
carga gentica do embrio, sem razes ainda concretas. Gera, com isso, uma resposta inflamatria exarcebada:
Ativao de PMN e sistema de complemento
Produo de citocinas e interleucinas
Formao de imunocomplexo na placenta, fgado e glomrulos
FISIOPATOLOGIA
O vasoespasmo arteriolar influenciar em vrios setores do organismo, conforme podemos perceber no
fluxograma a seguir.
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DIAGNSTICO
Os critrios de diagnstico na pr-eclmpsia leve e grave so diferentes. Para a pr-eclmpsia leve, a anlise da
protena da urina, cido rico e uria e creatinina j bastam. J para a eclampsia grave, devemos proceder dos
seguintes exames:
Proteinria
cido rico: O acido rico vai estar muito aumentado e seu valor normal <6ng/dL.
Uria e Creatinina: Aumento de uria e creatinina. Essas 3 alteraes acontecem tanto na pr-eclampsia leve
como na grave.
Dosagem de bilirrubinas (BLR total >1,2ng/mL) e Enzimas Hepticas (TGO e TGP) porque existe uma maior
tendncia de leso heptica. Alm de hemograma completo e DHL (Valor normal <600 UI).
Exame do fundo de olho
ECG/Ecocardiograma
USG renal para excluir uma hipertenso causada por uma estenose renal, por exemplo;
Pesquisa de trombofilia (anticoagulante lpico e anticardiolipina).
CONDUTA
Conduta Clnica na Pr-eclmpsia leve.
Dieta;
Repouso;
Sedao;
Anti-hipertensivos
Repouso: o repouso indicado para todas as formas de DEHG. Na pr-eclmpsia grave, a conduta de
internao obrigatrio. E, ainda na forma leve, prudente a internao, pois, a doena pode evoluir com piora
clnica, ainda que seja nesta forma mais branda.
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Diurticos (somente indicado quando h um quadro de Insuficincia Renal ou Edema Agudo de Pulmo ou
Cardiopatia)
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OBS : Na vigncia da utilizao de Sulfato de Magnsia como profilaxia para crise convulsiva, se faz necessrio a
avaliao do reflexo patelar, movimentos respiratrios e a diurese. No que se refere ao reflexo patelar, importante
entender que a sua abolio significa que a dose teraputica deste frmaco j foi atingida, isto importante, pois, a dose
teraputica (que de 7mEq/L) muito prxima da dose txica (10mEq/L). A diurese deve ser mantida acima de 25ml/h,
tendo em vista o fato que o MgSO4 tem excreo renal. A insuficincia renal um fator proscritor de sua utilizao. O
antdoto o Gluconato de Clcio a 10%.
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Na pr-eclmpsia grave, a internao do paciente deve ser sempre realizada. A conduta sempre resolutiva a
partir de 34 semanas, nascendo o beb em prematuridade.
ECLMPSIA
A eclampsia a entidade nosolgica em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos
quando comparados pr-eclmpsia, dentre eles, as convulses generalizadas (geralmente, tipo tnico-clnica) so as
mais frequentes.
FATORES INTERVENIENTES
Atendimento pr-natal deficiente quando conduz mal uma pr-eclmpsia, deixando evoluir para uma eclampsia.
Conduta inadequada na pr-eclmpsia
FISIOPATOLOGIA
O vasoespasmo cerebral induz reas de infarto cerebral com consequente edema. A hemorragia pode ainda
ocorrer, suscitando, por vezes, o quadro de encefalopatia hipertensiva.
CLASSIFICAO
Eclmpsia no-complicada Eclmpsia complicada Eclmpsia descompensada
Convulso sem outras intercorrncias Convulso acompanhada de uma ou Convulso associada a:
mais das seguintes intercorrncias: Choque
Coagulopatia Coma
Insuficincia respiratria Hemorragia cerebral
Insuficincia cardaca Necessidade de assistncia
Ictercia ventilatria
Insuficicia renal aguda
Presso arterial diastlica
120mmHg
Temperatura corprea 38C
QUADRO CLNICO
O quadro se inicial se caracteriza por cefalia, epigastralgia e distrbios visuais. Ao final, ocorrem quadros de
convulso. A partir da, podemos dividir o quadro clnico nas seguintes fases:
Fase de invaso
o Silenciosa ou precedida de grito ou urea
o Fibrilao da boca e membros em pronao
Fase de coma
o Convulses repetidas ou prolongadas
o Perda da conscincia
o Ausncia de reflexos
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CONDUTA
Medidas gerais:
Decbito lateral elevado: porque a paciente pode vomitar e aspirar
Proteger lngua com Guedel: para evitar que ela morda a lngua.
Oxigenao (5l/min): devido a hipoxia cerebral
Coagulograma
Enzimas hepticas (AST, ALT);
Bilirrubinas totais e fraes
Uria/ creatinina
DHL
Proteinria de 24 horas e
cido rico
C ONSIDERAES F INAIS
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, considera-se hipertenso na gravidez quando o
nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, principalmente no terceiro trimestre, sendo a
presso diastlica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez:
hipertenso preexistente (HA crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia),
podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.
o Hipertenso arterial crnica em gestantes: Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente
antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. A Alfametildopa a droga
preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Os
inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 so contraindicados durante a gravidez.
o Pr-eclmpsia/eclmpsia (doena hipertensiva especfica da gravidez): A pr-eclampsia/eclampsia
ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de
hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve
ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. A hipertenso arterial
grave (na forma de emergncia) frequentemente tratada com Hidralazina endovenosa.
A pr-eclampsia grave est associada com elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal
A assistncia pr-natal precria predispe a evoluo das formas leves para as formas graves
O tratamento clnico e obsttrico nas formas graves deve ser conduzido em servios tercirios