ELISA CAROLINE PEREIRA ASSAD

EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS NO

INFECCIOSOS E INFECCIOSOS RELACIONADOS
ASSISTNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE
ADULTO

BELO HORIZONTE MG
2011
 ELISA CAROLINE PEREIRA ASSAD

EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS NO

INFECCIOSOS E INFECCIOSOS RELACIONADOS
ASSISTNCIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE
ADULTO

Tese apresentada como requisito

parcial para a obteno do ttulo de
Mestre em Medicina, do Programa de
Ps Graduao em Cincias da Sade
rea de concentrao Infectologia e
Medicina Tropical.

Orientador: Prof. Dr. Renato Camargos

Couto

BELO HORIZONTE MG
2011

ii
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Cllio Campolina Diniz

Vice-Reitora: Profa. Rocksane de Carvalho Norton
Pr-Reitor de Ps-Graduao: Prof. Ricardo Santiago Gomez
Pr-Reitor de Pesquisa: Prof. Renato de Lima Santos

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Francisco Jos Penna

Vice-Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Tarcizo Afonso Nunes

PS-GRADUAO

Coordenador do Centro de Ps-Graduao: Prof. Manoel Otvio da Costa Rocha

Subcoordenadora do Centro de Ps-Graduao: Profa. Teresa Cristina de Abreu
Ferrari
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade rea de
Concentrao em Infectologia e Medicina Tropical: Prof. Vandack Alencar Nobre Jr.
Subcoordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade rea de
Concentrao em Infectologia e Medicina Tropical: Prof. Manoel Otvio da Costa
Rocha

COLEGIADO DA PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE INFECTOLOGIA

E MEDICINA TROPICAL

Coordenador - Prof. Vandack Alencar Nobre Jr.

Subcoordenador - Prof. Manoel Otvio da Costa Rocha

Prof. Antnio Luiz Pinho Ribeiro

Profa. Denise Utsch Gonalves
Prof. Antnio Lcio Teixeira Jr.
Antnio Vaz de Macedo (representante discente)

iii
DEDICATRIA

Para Ruth, Elias, Islan e Alcia,

fontes de estmulo e inspirao.

iv
 AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Renato Camargos Couto, orientador deste trabalho, pela confiana,

compreenso e infinda pacincia.

Dra. Tania Moreira Grillo Pedrosa, por me permitir compartilhar de seus

conhecimentos e ensinamentos.

Juliana lvares, pela contribuio fundamental.

E, em especial, a todos os companheiros, colegas e amigos das Unidades de Terapia

Intensiva participantes deste estudo.

v
 Ns s podemos seguir crescendo na atividade que
abraamos e amamos se os compromissos forem mantidos, se o ideal for
renovado e se nossa capacidade de sonhar no se limitar aos problemas
e for sempre maior que eles.
Rolim Adolfo Amaro

vi
 LISTA DE ABREVIATURAS

AHA American Hospital Association

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
BSI (pBSI) Bloodstream infection (primary bloodstream infection)
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CVC Cateter Vascular Central
DVE Dreno Ventricular Externo
EUA Estados Unidos
ICS Infeco de Corrente Sangnea
IH Infeco Hospitalar
IOM Institute of Medicine
IRA Infeco Relacionada Assistncia
IUS Infeco Urinria Sintomtica
NBR ISO Norma Brasileira ISO
NHSN National Healthcare Safety Network
NNIS National Nosocomial Infection Surveillance
NP Nutrio Parenteral
ONA Organizao Nacional de Acreditao
PIA Presso Intra-arterial
PNEU Pneumonia
RVM Revascularizao Miocrdica
SAPS Simplified Acute Physiology Score
SC Stio Cirrgico
SGA Sistema de Gesto Ambiental
SGQ Sistema de Gesto da Qualidade
SNC Sistema Nervoso Central
SNG Sonda Nasogstrica
SNE Sonda Nasoentrica
SPSL Sepse Primria Laboratorial
SVA Sonda Vesical de Alvio
SVD Sonda Vesical de Demora

vii
TET Tubo Endotraqueal
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
VM Ventilao Mecnica

viii
 LISTA DE FIGURAS

Figura Ttulo Pgina

1 Fluxograma de seleo de pacientes 13

ix
 LISTA DE TABELAS

Tabela Pgina

Tabela 1
23
Caractersticas das instituies estrutura e processos, 2009

Tabela 2
23
Distribuio dos sexos por UTI, 2009

Tabela 3
24
Distribuio da idade mdia dos pacientes por UTI, 2009

Tabela 4
24
Distribuio dos bitos por UTI, 2009

Tabela 5
25
Distribuio do tempo de permanncia por UTI, 2009

Tabela 6
25
Diferena entre as UTIs em relao ao tempo de permanncia, 2009

Tabela 7
26
Distribuio do Uso de Procedimentos Invasivos por UTI, 2009

Tabela 8

Diferena entre as UTIs em relao ao uso de Ventilao Mecnica e de 27

Sonda Vesical de Demora, 2009

Tabela 9

Distribuio dos erros/eventos adversos no infecciosos relacionados 28

VM, 2009

Tabela 10

Distribuio dos erros/eventos adversos no infecciosos relacionados ao 28

CVC, 2009

Tabela 11
29
Distribuio dos erros/eventos adversos no infecciosos relacionados a

x
Tabela Pgina

outros procedimentos invasivos, 2009

Tabela 12

Distribuio dos erros/eventos no infecciosos e no relacionados a 30

procedimentos invasivos, 2009

Tabela 13

Distribuio do nmero de erros/eventos no infecciosos na populao 31

estudada, 2009

Tabela 14

Distribuio do nmero de erros/eventos adversos no infecciosos na 31

populao estudada, por UTI, 2009

Tabela 15
32
Distribuio dos eventos adversos infecciosos por stio de infeco, 2009

Tabela 16

Distribuio do nmero de eventos adversos infecciosos na populao 33

estudada, 2009

Tabela 17

Distribuio do nmero de eventos adversos infecciosos na populao 34

estudada, por UTI, 2009

Tabela 18

Distribuio da ocorrncia global de erros/eventos adversos no 34

infecciosos, por UTI, 2009

Tabela 19

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos 35

relacionados VM, por UTI, 2009

Tabela 20

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos e 36

no relacionados VM em pacientes que usaram VM, por UTI, 2009

xi
Tabela Pgina

Tabela 21

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos 36

relacionados ao CVC, por UTI, 2009

Tabela 22

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos 37

relacionados ao CVC em pacientes que usaram CVC, por UTI, 2009

Tabela 23

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos 38

relacionados a Outros Procedimentos Invasivos, por UTI, 2009

Tabela 24

Distribuio da ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos e 39

no relacionados a procedimentos invasivos, por UTI, 2009

Tabela 25

Distribuio da ocorrncia dos eventos adversos infecciosos, por UTI, 39

2009

Tabela 26

Distribuio da ocorrncia de eventos adversos no infecciosos e 40

infecciosos, por UTI, 2009

Tabela 27

Anlise univariada de variveis (categricas) relacionadas ocorrncia de 42

erro/evento adverso no infeccioso, 2009

Tabela 28

Anlise univariada de variveis (contnuas) relacionadas ocorrncia de 42

erro/evento adverso no infeccioso, 2009

Tabela 29

Ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos, modelo final de 43

regresso logstica mltipla, 2009

xii
Tabela Pgina

Tabela 30

Anlise univariada de variveis (categricas) relacionadas ocorrncia de 44

evento adverso infeccioso, 2009

Tabela 31

Anlise univariada de variveis (contnuas) relacionadas ocorrncia de 45

evento adverso infeccioso, 2009

Tabela 32

Ocorrncia de eventos adversos infecciosos, modelo final de regresso 45

logstica mltipla, 2009

Tabela 33

Anlise univariada de variveis (categricas) relacionadas ocorrncia de 46

erro/evento adverso no infeccioso e infeccioso, 2009

Tabela 34

Anlise univariada de variveis (contnuas) relacionadas ocorrncia de 47

erro/evento adverso no infeccioso e infeccioso, 2009

Tabela 35
47
Ocorrncia de erros/eventos adversos no infecciosos e infecciosos,
modelo final de regresso logstica mltipla, 2009

xiii
 LISTA DE ANEXOS

Anexo Pgina

ANEXO I QUESTIONRIO I 66

ANEXO II QUESTIONRIO II 67

ANEXO III LISTA DE ERROS/EVENTOS ADVERSOS NO

68
INFECCIOSOS

ANEXO IV EVENTOS ADVERSOS INFECCIOSOS NHSN 70

ANEXO V CRITRIOS DIAGNSTICOS NHSN PARA OS EVENTOS

73
ADVERSOS INFECCIOSOS

xiv
 RESUMO

OBJETIVOS: Determinar a natureza e a incidncia dos eventos adversos no

infecciosos e infecciosos e identificar fatores determinantes destes eventos em
unidade de tratamento intensivo (UTI) de adulto.
METODOLOGIA: Foi conduzido estudo de coorte histrica utilizando dados coletados
entre janeiro de 2009 e dezembro de 2009 de pacientes consecutivamente admitidos
em quatro UTIs privadas mdico-cirrgicas. A varivel dependente foi a ocorrncia de
eventos adversos no infecciosos e infecciosos. Os eventos adversos no infecciosos
foram registrados a partir de critrios pr-definidos. Para os eventos infecciosos foram
adotados os critrios do National Healthcare Safety Network. As variveis
independentes foram idade, sexo, tempo de permanncia na UTI, uso de ventilao
mecnica (VM) e cateter vascular central (CVC), e variveis relacionadas a estrutura e
processo de trabalho das unidades. Na anlise descritiva foram utilizados os testes t
de Student para variveis contnuas e o qui-quadrado de Pearson para variveis
categricas, e o teste de Bonferroni para comparaes mltiplas. A contribuio
independente de cada varivel na ocorrncia de eventos adversos no infecciosos e
infecciosos foi avaliada utilizando-se anlise de regresso logstica.
RESULTADOS: 2110 pacientes foram elegveis. Destes, 56,5% eram do sexo
feminino, a idade mdia dp foi de 62,1 21,2 anos e a permanncia mdia dp na
UTI foi de 7,12 12,93 dias. A densidade de incidncia de todos os eventos foi 139,2
eventos/1000 pacientes-dia em 31,2% dos pacientes elegveis, sendo 25,2 eventos
infecciosos/1000 pacientes-dia em 11,2% dos pacientes, e 114,0 eventos adversos
no infecciosos/1000 pacientes-dia em 29,1% dos pacientes. Mais de 75% dos
eventos foram relacionados com os procedimentos invasivos CVC, VM e outros
procedimentos invasivos. A pneumonia relacionada VM foi o evento infeccioso mais
frequente (28,04% do total de eventos). Aps o controle por outros fatores
significativos, a ocorrncia de eventos adversos no infecciosos e infecciosos foi
associada com o tempo de permanncia na UTI (OR= 1,17; IC95%= 1,14-1,19), e com
o uso de CVC (OR= 2,77; IC95%= 2,20-3,47) e de VM (OR= 1,36; IC95%= 1,08-1,72).
A chance global de ocorrncia de evento adverso no infeccioso e infeccioso foi
significativamente maior em todas as UTIs em relao a UTI2. Quando comparamos
as unidades, a dimenso processo medida pela pontuao obtida por seu sistema de
gesto certificado foi a nica diferena relevante entre as unidades. A UTI2 apresentou
22 pontos, e as outras, 1 (UTI3 e UTI4) e 4 (UTI1) pontos.
CONCLUSES: Os pacientes em terapia intensiva adulta esto expostos a
numerosos erros e eventos adversos relacionados assistncia. Vrios fatores
determinantes contriburam para a ocorrncia destes eventos. Com foco nestes
fatores, aes so importantes para reduzir e prevenir a ocorrncia destes perigosos
eventos nesta populao. A melhoria de processo usando modelos certificveis
disponveis diminui o risco de complicaes infecciosas e no infecciosas.

Palavras-chave: adulto, terapia intensiva de adulto, evento adverso, infeco hospitalar,

assistncia, processo

xv
 ABSTRACT

OBJECTIVES: To determine the nature and incidence of adverse noninfectious and

infectious events and identify contributing factors for these events in adult intensive
care unit (ICU).
METHODOLOGY: A historical cohort study was conducted using data collected from
January 2009 through December 2009 of consecutive patients admitted in four private
medical-surgical ICU. The dependent variable was the occurrence of adverse
noninfectious and infectious events. Adverse noninfectious events were recorded using
predefined criteria. The National Healthcare Safety Network criteria for infectious
events were adopted. The independent variables were age and gender of the patient,
length of ICU stay, use of mechanical ventilation (MV) and central vascular catheter
(CVC) and ICU structural and process variables. In the descriptive analysis t Student
test for continuous variables and the Pearson qui-square for categorical variables were
applied. The Bonferroni method was used for multiple comparisons. Logistic regression
models were fit to assess the net effect of each independent variable on the odds of
occurrence of infectious and noninfectious adverse events.
RESULTS: 2110 patients met eligibility criteria. Of these, 56,5% were female, mean
age SD was 62,1 21,2 years-old and mean length of stay SD was 7,12 12,93
days. The incidence density rate of all events was 139,2 events/1000 patient-days in
31,2% of eligible patients, with 25,2 infectious events/1000 patient-days in 11,2% of
patients, and 114,0 adverse noninfectious events/1000 patient-days in 29,1% of
patients. More than 75% adverse noninfectious events were CVC, MV and other
invasive devices associated. The ventilator-associated pneumonia was the most
common infectious events (28,04% of these events). After controlling for other
significant factors, the overall patient adverse noninfectious and infectious events rate
was strongly associates with length of ICU stay (OR= 1,17; 95% CI= 1,14-1,19), and
with central-line (OR= 2,77; 95% CI= 2,20-3,47) and ventilator (OR= 1,36; 95% CI=
1,08-1,72) use. The odds for overall occurrence of adverse noninfectious and infectious
events was significantly higher in all ICUs in relation to ICU2. When comparing units,
organizational process measured by the score obtained for its certified management
system was the only relevant difference between the units. The ICU had 22 points, and
the others, 1 (ICU3 and ICU4) and 4 points (ICU1).
CONCLUSIONS: Critically ill adults are exposed to a numerous adverse noninfectious
and infectious events related to the healthcare. Several risk factors independently
contributed to these events occurrence. Focusing on these contributing factors is
important for reducing and preventing these hazardous events in this high risk
population. Process improvement using available certifiable models decreases the risk
of infectious and noninfectious complications.

Key words: adult, adult intensive care unit, adverse event, nosocomial infection, healthcare,
process

xvi
 SUMRIO
Pgina
Lista de Abreviaturas vii
Lista de Figuras ix
Lista de Tabelas x
Lista de Anexos xiv
Resumo xv
Abstract xvi
1 Introduo 1
1.1 Contextualizao 1
1.2 Justificativa e Relevncia da Pesquisa 3
2 Reviso da Literatura 4
2.1 Ocorrncia dos Erros e Eventos Adversos Assistenciais 4
3 Objetivos da Pesquisa 11
4 Metodologia 12
4.1 Modelo da Pesquisa 12
4.2 Local da Pesquisa 12
4.3 Populao Estudada 12
4.3.1 Critrios de Incluso e de Excluso 12
4.3.2 Seleo dos pacientes 12
4.4 Coleta dos Dados 13
4.5 Definies das Variveis Dependentes 14
4.5.1 Erro e Evento Adverso 14
4.5.2 Escopo e Definies de Erros e Eventos Adversos no
15
Infecciosos Desta Pesquisa
4.5.3 Escopo e Definies de Eventos Adversos Infecciosos
17
Aplicveis ao Estudo: Definies NHSN
4.6 Definies das Variveis Independentes 17
4.7 Estrutura de Anlise dos Dados 19
4.8 Anlise Estatstica 20
5 Riscos e Benefcios 21
6 Oramento Financeiro 21
7 Resultados 22
7.1 Anlise Descritiva 22
7.1.1 Caractersticas Organizacionais 22
7.1.2 Caracterizao da Amostra em Relao ao Sexo 23
7.1.3 Caracterizao da Amostra em Relao Idade 24
7.1.4 Caracterizao da Amostra em Relao ao bito 24

xvii
 Pgina
7.1.5 Tempo de Permanncia na UTI 25
7.1.6 Uso de Procedimentos Invasivos 26
7.1.7 Avaliao da Ocorrncia dos Erros/Eventos Adversos No
27
Infecciosos
7.1.7.1 Frequncia dos Erros/Eventos Adversos No
27
Infecciosos
7.1.7.2 Nmero de Erros/Eventos Adversos No
30
Infecciosos por Paciente
7.1.8 Avaliao da Ocorrncia dos Eventos Adversos Infecciosos 32
7.1.8.1 Frequncia dos Eventos Adversos Infecciosos 32
7.1.8.2 Nmero de Eventos Adversos Infecciosos por
33
Paciente
7.1.9 Incidncia dos Erros e Eventos Adversos no Infecciosos na
Populao 34

7.1.9.1 Incidncia global de Erros/Eventos Adversos no

34
Infecciosos
7.1.9.2 Incidncia de Erros/Eventos Adversos no
35
Infecciosos Relacionados VM
7.1.9.3 Incidncia de Erros/Eventos Adversos no
36
Infecciosos Relacionados ao CVC
7.1.9.4 Incidncia de Erros/Eventos Adversos no
37
Infecciosos Relacionados a Outros Procedimentos Invasivos
7.1.9.5 Incidncia de Erros/Eventos Adversos no
38
Infecciosos e no Relacionados a Procedimentos Invasivos
7.1.10 Incidncia Global dos Eventos Adversos Infecciosos na
39
Populao
7.1.11 Incidncia Global dos Erros/Eventos Adversos No
40
Infecciosos e Infecciosos na Populao
7.2 Anlise de Potenciais Determinantes da Ocorrncia dos
41
Erros/Eventos Adversos no Infecciosos e Infecciosos na Populao
7.2.1 Ocorrncia de Erros/Eventos Adversos no Infecciosos 41
7.2.2 Ocorrncia de Eventos Adversos Infecciosos 44
7.2.3 Ocorrncia global de Erros/Eventos Adversos no
46
Infecciosos e infecciosos
7 Discusso 48
8 Concluses 55
9 Limitaes do Estudo 56
10 Referncias Bibliogrficas 58
Anexo I Questionrio I 66
Anexo I Questionrio II 67
Anexo III Lista de Erros/Eventos Adversos No Infecciosos 68

xviii
 Pgina
Anexo IV Eventos Adversos Infecciosos NHSN 70
Anexo V Critrios Diagnsticos NHSN para os Eventos Adversos
73
Infecciosos

xix