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Coluna Ver tebral
conhecimentos bsicos
JAMIL NATOUR
e colaboradores
etcetera
Editora de Livros e Revistas
Ttulo: Coluna Vertebral
Copyright
Sociedade Brasileira de Reumatologia
etcetera editora
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Lei ., de de fevereiro de .
proibida a reproduo total ou parcial
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CAPTULO Osteoporose 95
Marcos Renato de Assis
Epidemiologia 95
Manifestaes Clnicas 97
Quadro Clnico da Fratura Vertebral 97
Fatores de Risco 97
Exames Subsidirios 99
Tratamento 102
Tratamento da Fratura Vertebral 105
Co-Autores
Ari Stiel Radu
Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Professor Assistente do Departamento de Reuma-
tologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Fernando Appel
Mdico Reumatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Miseri-
crdia de Porto Alegre, RS. Ex-Presidente da Comisso de Coluna Verte-
bral da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ex-Professor Assistente
de Reumatologia e Medicina Interna da Faculdade de Medicina PUC-RS.
Jamil Natour
Chefe do Setor de Coluna Vertebral e Reabilitao da Disciplina de Reu-
matologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Presi-
dente da Comisso de Coluna Vertebral da SBR.
Marlene Freire
Professora Adjunta da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Me-
dicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Doutorado pela Unifesp/EPM.
Apresentao
As dores na coluna vertebral acometem a maioria das pessoas em
algum momento de sua vida, representando um alto custo social e
financeiro para a sociedade.
De seu lado, o indivduo acometido sofre com a incerteza do
diagnstico e do tratamento, alm das perdas profissionais e de qua-
lidade de vida.
As doenas da coluna vertebral constituem uma das maiores cau-
sas de consultas mdicas e de afastamento definitivo do trabalho no
mundo, merecendo o assunto interesse de mdicos e autoridades.
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, encontra-se muita dificul-
dade em localizar as causas da dor. A falta de correlao clnico-
radiolgica, tanto vista em exames normais em pacientes sintomticos
quanto em exames com alteraes em pacientes assintomticos, traz
grande incerteza diagnstica. Os exames de imagem somente tm
valor para confirmar ou afastar suspeitas clnicas bem fundamenta-
das em anamnese e exame fsico do paciente.
O tratamento do paciente envolve, alm do tratamento especfi-
co da doena de base, quando for o caso, educao ao paciente para
melhorar a auto-eficcia, medicamentos, fisioterapia, exerccios fsi-
cos e, para alguns pacientes, cirurgia.
Este livro resume as situaes mais freqentes com que se depa-
ram os profissionais da sade no dia a dia, ao cuidarem de doentes
com problemas na coluna vertebral. Pode ser til, sobretudo para o
no especialista, na compreenso e orientao dos casos mais comuns.
JAMIL NATOUR
Anatomia Aplicada e
B i o m e c n i c a d a C o l u n a Ve r t eb r a l
JOS TUPINAMB
elementos individuais unidos entre si por articulaes, conectados por S O U S A V A S C O N C E LO S
fortes ligamentos e suportados dinamicamente por uma poderosa
massa musculotendinosa.
NESTE CAPTULO:
Aspectos Gerais Aspectos gerais
Componentes anatmicos
Arranjo Anatmico Geral de Coluna Vertebral
da coluna vertebral (CV)
A coluna vertebral uma srie de ossos individuais as vrtebras
que ao serem articulados constituem o eixo central esqueltico do cor- Articulaes entre corpos
po. A coluna vertebral flexvel porque as vrtebras so mveis, mas vertebrais
a sua estabilidade depende principalmente dos msculos e ligamen- Articulaes entre arcos
tos. Embora seja uma entidade puramente esqueltica, do ponto de vertebrais
vista prtico, quando nos referimos coluna vertebral, na verdade
Articulaes costovertebrais
estamos tambm nos referindo ao seu contedo e aos seus anexos,
que so os msculos, nervos e vasos com ela relacionados. Seu compri- Articulaes sacroilacas
mento de aproximadamente dois quintos da altura total do corpo. (continua)
Desenvolvimento e Ossificao
As vrtebras comeam a se desenvolver no perodo em-
brionrio como condensaes mesenquimais em torno do
notocrdio. Posteriormente, essas condensaes mesenqui-
mais se condrificam e a cartilagem assim formada substi-
tuda por osso. Ao nascer, as ltimas vrtebras sacrais e as
coccgeas podem ser inteiramente cartilagneas. Nesse caso,
FIGURA 1 Arranjo anatmico geral da coluna
vertebral. comeam a ossificar durante a infncia. Centros de ossifi-
. . .
Variaes e Anomalias
Variaes vertebrais ocorrem segundo raa, sexo, fatores genticos e
ambientais. Por exemplo, as colunas vertebrais com maior nmero de
vrtebras ocorrem com mais freqncia em indivduos do sexo mas-
culino e aquelas com nmero reduzido de vrtebras ocorrem mais
amide no sexo feminino.
As variaes so congnitas e podem ser de nmero, forma e
posio, sendo as primeiras as mais freqentes.
As variaes mais comumente observadas so:
uma costela articula-se com a stima vrtebra cervical;
a 12. costela torcica apresentar tamanho reduzido ou au-
mentado, podendo haver uma pequena costela lombar;
a 5. vrtebra lombar est parcial ou totalmente incorporada
ao sacro (sacralizao de L5);
o primeiro segmento sacral est parcial ou totalmente separa-
do do sacro (lombarizao de S1);
aumento de tamanho dos processos transversos de L4 ou L5
(megaapfises);
segmentao parcial do segmento sacral inferior;
incorporao ao sacro do segmento superior do cccix.
A VRTEBRA TPICA
Apesar de as caractersticas anatmicas vertebrais poderem apresen-
tar variaes regionais na coluna vertebral, as vrtebras possuem
O Corpo
a parte anterior da vrtebra. Consiste basi-
camente de uma massa cilndrica de osso es-
ponjoso, mas as bordas das superfcies superior
e inferior so compostas de osso compacto.
Variam consideravelmente de tamanho e exi-
FIGURA 2 A vrtebra tpica. bem facetas articulares para as costelas no seg-
mento torcico. O corpo est separado dos
corpos das vrtebras acima e abaixo pelo dis-
co intervertebral. o elemento vertebral que
suporta carga.
O Arco
Fica em posio posterior ao corpo. composto dos pedculos di-
reito e esquerdo e das lminas direita e esquerda. Juntamente com a
face posterior do corpo vertebral, forma as paredes do forame ver-
tebral que envolve e protege a medula. O conjunto dos foramens
vertebrais em toda a extenso da coluna forma o canal vertebral.
Os Processos Vertebrais
So espculas ou pontas sseas que partem das lminas. Variam de
tamanho, forma e direo nas vrias regies da coluna vertebral:
AS VRTEBRAS CERVICAIS
Atlas e xis
Atlas a primeira vrtebra cervical e o crnio repousa sobre ela. Rece-
be esse nome a partir do Atlas, que na mitologia grega tinha a reputa-
o de suportar a terra. No tem espinha nem corpo. Consiste apenas
de duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e um
arco posterior longo.
xis a segunda vrtebra cervical e recebe esse nome porque
forma um piv (processo odontide ou dente) em torno do qual o
atlas gira, levando consigo o crnio.
So normalmente em nmero de 12 e
suportam as costelas.
AS VRTEBRAS LOMBARES
O SACRO
Constituio Geral
O sacro constitudo inicialmente por cinco vrtebras, que se fun-
dem no adulto em um nico osso em forma de cunha. Articula-se
superiormente com a quinta vrtebra lombar e lateralmente com os
ossos do quadril.
Face Pelvina
cncava e lisa e possui quatro pares de foramens sacrais pelvinos,
por onde saem os ramos ventrais dos primeiros nervos sacrais e seus
vasos.
Face Dorsal
rugosa e convexa. As espinhas dorsais das vrtebras sacrais for-
mam a crista sacral mediana. A fuso dos processos articulares
forma as cristas sacrais intermedirias. Possui quatro pares de fo-
A Base
FIGURA 6 O sacro.
Apresenta o promontrio, que a borda
anterior da superfcie anterior da primeira vrtebra sacral e o canal
sacral que contm o saco dural, a parte mais inferior da cauda eqina
e o filamento terminal. Apresenta tambm os processos articulares,
para articulao com L5.
O Cccix
Como o sacro, o cccix possui forma de cunha e apresenta uma
base, um pice, faces dorsal e pelvina e bordas laterais. Consiste de
quatro vrtebras, algumas vezes cinco e, ocasionalmente, trs. A pri-
meira possui dois cornos que se articulam com os cornos sacrais.
O DISCO INTERVERTEBRAL
Estrutura Anatmica
So coxins elsticos que formam as articulaes fibrocartilagneas entre
os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um ncleo
pulposo circundado por um anel fibroso. No nulo fibroso, duas
pores podem ser identificadas. A poro externa est fortemente
ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos liga-
mentos longitudinais. a poro ligamentar do nulo fibroso. A
poro interna forma um denso envelope esferoidal ao redor do
ncleo pulposo. O ncleo pulposo, que ocupa o centro do disco,
branco, brilhante e semigelatinoso. altamente plstico e comporta-
se como um fluido.
Funes
1. nulo fibroso:
ajuda a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes;
permite o movimento entre os corpos vertebrais;
atua como ligamento acessrio;
retm o ncleo pulposo em sua posio;
funciona como amortecedor de foras.
2. Ncleo pulposo:
funciona como mecanismo de absoro de foras;
troca lquido entre o disco e capilares vertebrais;
funciona como um eixo vertical de movimento entre duas
vrtebras.
OS LIGAMENTOS LONGITUDINAIS
Anteriores
Ocupam uma faixa bastante ampla de tecido espesso, que passa lon-
gitudinal e anteriormente aos corpos vertebrais e discos interverte-
brais e que se funde com o peristeo e nulo fibroso, respectivamente.
Acima, se inserem no tubrculo anterior do atlas e abaixo, se espa-
lham sobre a superfcie pelvina do sacro.
Posteriores
Localiza-se no interior do canal vertebral, passando longitudinal e
posteriormente aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais.
Acima, projetam-se com a membrana tectria, inserindo-se no osso
occipital. Abaixo, perdem-se no canal sacral.
Descrio e Sinonmia
Os arcos vertebrais so conectados por articulaes sinoviais chama-
das zigoapofisrias, formadas pelos processos articulares de duas vr-
tebras contguas e por ligamentos acessrios que se conectam com as
lminas e os processos transversos e espinhosos. Possuem cpsula
articular fina e frouxa que permite o movimento caracterstico dos
vrios segmentos da coluna vertebral. Eram tambm chamadas arti-
culaes interapofisrias.
Os Ligamentos Acessrios
LIGAMENTOS FLAVOS
Conectam as bordas das lminas das vrtebras adjacentes. Como se
estendem at as cpsulas das articulaes zigoapofisrias, os liga-
LIGAMENTO DA NUCA
uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano
entre os msculos dos dois lados do pescoo. Insere-se superior-
mente no osso occipital, prendendo-se nos processos espinhosos at
a stima vrtebra cervical.
LIGAMENTOS INTERESPINHAIS
Conecta os processos espinhosos adjacentes em sua extenso. Apre-
sentam notvel desenvolvimento somente na regio lombar.
LIGAMENTOS INTERTRANSVERSAIS
Conectam os processos transversos adjacentes. So insignificantes,
exceto na regio lombar.
Articulaes Costovertebrais
Articulaes Costo-Somticas
Consistem nas articulaes diartrodiais (sinoviais) das cabeas das
costelas com os corpos vertebrais.
Articulaes Costo-Transversas
Consistem nas articulaes dos tubrculos das costelas com os pro-
cessos transversos das vrtebras.
. . .
Articulaes Sacroilacas
Os Ligamentos Iliolombares
So vrios ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir com
grande importncia para a estabilidade lombossacral. Esses ligamen-
tos incluem:
ligamento iliolombar superior;
ligamento iliolombar inferior;
ligamento iliolombar anterior;
ligamento iliolombar posterior.
Atlanto-Occipital
uma articulao sinovial bilateral entre a faceta articular superior da
massa lateral do atlas e o cndilo occipital correspondente. Funciona,
em conjunto, como uma articulao elipsoidal.
Atlanto-Axial
composta por trs articulaes sinoviais: duas laterais e uma medi-
ana. As laterais so sinoviais planas entre os processos articulares opos-
tos de atlas e xis. A mediana comporta-se como um piv e ocorre
entre o arco anterior do atlas e o processo odontide do xis.
Uncovertebrais
Anatomicamente no constituem verdadeiramente uma articulao.
a relao entre o processo uncinado da vrtebra cervical e o corpo
vertebral da vrtebra abaixo.
Localizao Topogrfica
Uma maneira prtica de descrever topograficamente os msculos da
coluna vertebral definir sua posio com relao a um plano que
passa pelo processo transverso das vrtebras. Aqueles que esto situa-
dos anteriormente com relao ao processo transverso compem a
musculatura anterior da coluna vertebral. Aqueles a esse plano poste-
riormente situados, compem a musculatura posterior. A coluna ver-
tebral dotada de msculos posteriores em toda a sua extenso, mas
s existem msculos anteriores nas regies cervical e lombar.
Topografia Vertebromedular
No adulto, a medula no ocupa todo o canal medular, pois termina
no nvel L2. Assim, no h correspondncia entre as vrtebras e o
segmento medular correspondente. Considera-se segmento medular
a parte da medula compreendida entre a radcula mais superior de
um nervo espinhal e a mais inferior desse mesmo nervo. A segmen-
tao medular no completa, j que no existem sulcos transversais
separando os segmentos medulares. Nas pores superior e mdia
da coluna cervical, o segmento medular encontra-se quase direta-
mente posterior sua vrtebra correspondente. A partir da, comea
a ficar aparente a discrepncia vertebromedular, de modo que o seg-
mento C8 est imediatamente atrs da vrtebra VII (um segmento
mais alto). Essa relao se mantm at o nvel de T11, quando, a
. . .
As Razes Nervosas
FORMAO E ANOMALIAS
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem cone-
xo pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radicu-
lares, que se unem para formar, respectivamente, as razes dorsal
(sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. As duas razes,
por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo FIGURA 8 Topografia vertebro-
medular.
essa unio distalmente ao gnglio espinhal da raiz dorsal. As razes
nervosas ocupam de 7% a 22% da rea seccional transversa do fora-
me intervertebral, com exceo de L5, que requer 25% a 30% da rea
disponvel.
H um nmero considervel de anomalias das razes
nervosas. Uma classificao til prope trs tipos de ano-
malia (Figura 9):
Tipo I: duas razes separadas emanam de uma
mesma bainha dural (raiz conjunta).
Tipo II: duas razes saem da coluna vertebral por
um nico forame neural.
Tipo III: ocorre uma anastomose entre razes
adjacentes. FIGURA 9 Anomalias das razes neurais.
DERMTOMOS E MITOMOS
Dermtomo o territrio cutneo inervado por uma nica raiz ner-
vosa dorsal. O dermtomo recebe o nome da raiz que o inerva, p.ex.,
A Articulao Sacroilaca
Embora fortemente contida por seus ligamentos, a articulao sa-
croilaca exibe movimentos pequenos em sua amplitude, mas com-
plexos em sua natureza, normalmente no passando de dois graus.
Entretanto, durante a marcha ou em movimentos complexos como
a flexo e extenso dos quadris, a articulao sacroilaca pode exibir
movimentos de maior amplitude em outros planos.
Rotao cervical direita Rotao cervical esquerda Flexo cervical Extenso cervical
Lateralizao cervical direita Lateralizao cervical esquerda Rotao dorsal direita Rotao dorsal esquerda
A Estabilidade Vertebral
Depende, principalmente, do papel da articulaes zigoapofisrias,
dos ligamentos e da ao da musculatura, que, agindo nas estruturas
anatmicas prprias, levam formao de curvas de adaptao no
sentido ntero-posterior. A estabilidade vertebral depende, portanto,
dos mesmos fatores que fazem contraposio s cargas recebidas.
O Canal Raquidiano
O canal raquidiano localiza-se em uma posio intermediria com
relao s foras que atuam sobre a coluna vertebral, onde os esfor-
os so mais reduzidos pela proximidade de um plano de foras
neutro. Alm do mais, seja qual for a posio assumida pelo indiv-
duo, as dimenses do canal vertebral no se alteram significativamen-
te, garantindo seu papel secundrio, mas importante, de proteo
medula espinhal e razes nervosas.
. . .
Referncias Bibliogrficas
. Hasner E, Schalintzek M, Snorrason E: Roentgenological examination of
the function of the lumbar spine. Acta Radiol 37:141-9, 1952.
2. Golub BS, Silverman B: Transforaminal ligaments of the lumbar spine.
J Bone Joint Surg 5l-A:947-56, 1969.
. Bouchard JM, Copty M, Langelier R: Preoperative diagnosis of conjoined
roots anomaly with herniated lumbar disk. Surg Neurol 10:229-31, 1978.
. Cannon BW, Hunter SE, Picaza JA: Nerve-root anomalies in lumbar-disc
surgery. J Neurosurg 19:208-14, 1962.
. Keon-Cohen B: Abnorrnal arrangernent of the lower lumbar and first sacral
nerves within the spinal canal. J Bone Joint Surg 50B:261-5, 1968.
. McElverry RT: Anomalies of the lumbar spinal cords and roots. Clin Or-
thop 8:61-4, 1956.
. Neidre A, Macnab I: Anomalies of the lumbosacral nerve roots: review of
16 cases and classification. Spine 8:294-9, 1983.
. Rask MR. Anomalous lumbosacral nerve roots associated with spondulo-
listhesis. Surg Neurol 8:139-40, 1977.
. Cohen MS, Wall EJ, Brown RA: Cauda equina anatorny II: estrathecal nerve
roots and dorsal root ganglia. Spine. 15:1248-51, 1990.
. Wall EJ, Cohen MS, Abitbol J, et al: Organization of intrathecal nerve roots
at the level of the conus medullaris. J Bone Joint Surg 72 A:1495-9, 1990.
. Wall EJ, Cohen MS, Massie JB, et al: Cauda equina anatomy I: intrathecal
nerve root organization. Spine 15:1244-7, 1990.
. Preston DC, Shapiro BE: In radiculopathy Electromyography and Neuro-
muscular Disorders. Butterworth-Heinnemann 413-32, 1998.
. Johnson EW, Stocklin R, LaBan MM: Use of electrodiagnostic examination
in a university hospital. Arch Phys Med Rehabil 46:573-8, 1965.
. Johnson EW, Melvin JL: Value of electromyography in lumbar radiculopa-
thy. Arch Phys Med Rehabil 53:407-9, 1972.
. Kramer J: Intervertebral Disk Diseases. Stuttgart, Georg Thieme Verlag,
1990.
. Love JG, Walsh MN: Protuded Intervertebral Disks: report of one hundred
cases in which operation was performed. Jama 111:396-400, 1938.
. Merrit HH: A Textbook of Neurology, 5.ed. Philadelphia, Lea & Febiger,
1973, p.353.
. Yoss RE, Kendall BC, MacCarty CS, et al: Significance of symptoms and
signs in localization of involved root in cervical disk protusion. Neurology
7:673-83, 1957.
. Videman T, Malmivaara. A, Mooney V: The value of axial view in assessing
diskograms: an experimental study with cadavers. Spine 12:299-304, 1987.
. Nardin RA, Patel MR, Gudas TF, Rutkove SB, Raynor EM: EMG and MRI
in the evaluation of radiculopathy. Muscle & Nerve 22:151-5, 1999.
Diagnstico Diferencial
das Cer vicalgias
S I LV I O F I G U E I R A
des afins, uma vez que estas podem manifestar-se como queixas ines-
ANTONIO
pecficas, tais como cefalia e dores musculares, at quadros de
mielorradiculopatias e suas complicaes, com altos ndices de mor-
bidade e mortalidade. de extrema importncia a familiaridade do
mdico com as vrias doenas da coluna cervical, como os traumatis- NESTE CAPTULO:
Causas da cervicalgia
Epidemiologia Infeces da coluna
H uma grande dificuldade em obter dados fiis para a estimativa da cervical
real prevalncia das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de
Anatomia e Biomecnica
A coluna cervical responsvel pela sustentao e movimentao da
cabea e proteo das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a
movimentao da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora,
ou a cada seis segundos(7).
TABELA 1
MSCULOS DA COLUNA CERVICAL
Flexo Esternocleidomastideo
Longo do pescoo
Longo da cabea
Reto anterior da cabea
Exame Fsico
Aps a obteno de uma histria clnica completa, o exame fsico a
prxima etapa no processo diagnstico. A anamnese alerta o clnico
para aqueles pacientes que se apresentam com emergncias e necessi-
tam de incio precoce do tratamento, que incluem portadores de le-
ses expansivas causando compresses agudas progressivas da medula
espinhal e suas razes (hrnia de disco) ou infeco (meningite bacte-
riana) (Tabela 2). Os pacientes com compresso medular podem se
TABELA 2
CAUSAS DE DOR CERVICAL
Causas mecnicas
Doenas reumticas
Infeces
Dor referida
Miscelnea
TABELA 3
SINAIS DE ALERTA
Febre/calafrios
Distrbios mental
Edema visvel
Aumento ganglionar
Sndrome de Homer
Dor axilar
Claudicao do brao
Testes Especiais
Teste de Compresso
Com o paciente em posio sentada, realiza-se a compresso pro-
gressiva da cabea. Tal manobra causa o aumento na dor cervical, em
razo do estreitamento foraminal secundrio, aumento da presso na
raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibiliza-
o muscular. Deve-se evitar tal manobra caso haja suspeita de insta-
bilidade cervical.
TABELA 4
SINAIS E SINTOMAS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS
Teste de Trao
Com o paciente sentado, realiza-se uma trao progressiva da cabea.
Tal manobra promove o alvio da sintomatologia dolorosa, provo-
cado pelo aumento do dimetro foraminal, diminuio da compres-
so radicular e da tenso nas estruturas de sustentao.
Teste de Valsalva
Este teste proporciona o aumento da presso intratecal. Se uma leso
expansiva, tal como um disco herniado ou tumor est presente no
canal vertebral cervical, o paciente desenvolver dor secundria ao
aumento da presso. A dor apresenta distribuio segmentar, na de-
pendncia da raiz acometida. Anormalidades nas fossas supraclavi-
culares como, p.ex., aumento de linfonodos, tambm podem se tornar
proeminentes com o teste de Valsalva. A maneira mais simples de
realizao deste teste consiste em solicitar-se ao paciente que faa uma
expirao forada contra a prpria mo, segurando por cerca de 5 a
10 segundos.
Manobra de Spurling
Demonstra possvel compresso ou irritao radicular. Consiste na
extenso e rotao conjuntas da cabea para o lado acometido, resul-
tando na reproduo ou aumento da dor radicular(12).
Sinal de Lhermitte
Sensao de parestesias ou disestesias nas mos ou pernas durante a
flexo cervical. Tal sensao mais freqentemente causada por uma
hrnia de disco volumosa com compresso medular ou por forma-
es osteofitrias em pacientes com canal vertebral estreito. Pode ser
encontrado em pacientes portadores de AR com subluxao atlanto-
axial ou subaxial. Sensaes similares foram descritas em pacientes
com esclerose mltipla. O sinal de Lhermitte est presente em uma
grande variedade de doenas da medula, incluindo neoplasias, arac-
noidite e siringomielia.
Teste de Adson
Palpao do pulso radial durante a abduo, extenso e rotao ex-
terna do brao, com rotao homolateral do pescoo. A diminuio
do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de sndrome do des-
filadeiro torcico.
TABELA 5
CLASSIFICAO DA DOR CERVICAL
TABELA 6
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS COM CERVICALGIA
Causas da Cervicalgia
Cervicalgias Mecnicas
As desordens mecnicas so as causas mais comuns de cervicalgias. A
dor cervical mecnica pode ser definida como dor secundria a utili-
zao excessiva de uma estrutura anatmica normal (em geral, a mus-
culatura paravertebral) ou como dor secundria a dano ou deformidade
em uma estrutura anatmica (hrnia discal)(14).
So caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e alivia-
das por outras. Os fatores de melhora e de piora obtidos na anamne-
se so teis na localizao da regio acometida, como, por exemplo, a
flexo cervical levando a um agravamento dos sintomas relaciona-
dos com a doena discal degenerativa e levando a uma melhora nas
FIGURA 4 Costela cervical esquer- sndromes facetrias. Na maioria das vezes tm curso autolimitado,
da em paciente que apresentava
sintomatologia de sndrome do com a grande maioria dos pacientes apresentando resoluo com-
desfiladeiro torcico. pleta dos sintomas.
DISTENSO CERVICAL
Pode ser definida como dor cervical no-irradiada, associada a sobre-
cargas mecnicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Ca-
racteriza-se por dor em regio cervical posterior e em rea do msculo
trapzio, com restries a movimentao ativa e passiva, alm de reas
dolorosas palpao(15). A incidncia real desta condio de difcil
determinao, sendo extremamente comum, e apresentando-se com
um espectro doloroso varivel. As condies ocupacionais devem ser
consideradas no desencadeamento e recidiva desta patologia(16).
Sua etiologia ainda no est totalmente definida, porm pode es-
tar relacionada com o acometimento musculoligamentar secundrio
a um evento traumtico de intensidade varivel ou a uma sobrecarga
mecnica repetitiva.
A dor o sintoma mais comum de apresentao, apesar de serem
freqentes queixas concomitantes de cefalia do tipo tensional. Geral-
mente localiza-se na parte mdia e inferior da regio cervical poste-
rior, podendo ser localizada ou difusa e bilateral nos casos mais severos.
A dor no apresenta irradiao para os braos, porm pode se irradi-
ar para os ombros, e se exacerba com a movimentao do pescoo.
Ocorre melhora com repouso e imobilizao. O exame fsico revela
apenas uma rea de dor localizada, geralmente paravertebral. A inten-
sidade da dor varivel, e a limitao da mobilidade cervical se corre-
laciona diretamente com a magnitude dolorosa. Pode ocorrer contratura
sustentada do esternocleidomastideo e do trapzio. A avaliao radi-
olgica pode ser completamente normal, ou revelar apenas uma reti-
ficao da curvatura fisiolgica da coluna cervical(17). (Tabela 7)
O torcicolo decorrente de uma contratura severa da musculatura
do pescoo. A cabea assume uma atitude em flexo lateral, com o
queixo rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser con-
gnito ou adquirido. Na forma congnita, est associado a anorma-
lidades anatmicas e neurolgicas, incluindo a sndrome de Klippel-
Feil (Figura 5), subluxao atlanto-axial, ausncia ou atrofia congnita
de msculos cervicais, malformao de Arnold-Chiari e siringomie-
lia. A forma adquirida pode ocorrer secundria a traumas, dano mus-
cular repetitivo, fratura ou sub-luxao atlanto-axial; nos quadros
TABELA 7
DISTENSO CERVICAL
TABELA 8
HRNIA DISCAL AGUDA
TABELA 9
SNDROME DO CHICOTE (WHIPLASH)
TABELA 10
OSTEOARTROSE CERVICAL
TABELA 11
SNDROMES CLNICAS DE MIELOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA
ARTRITE REUMATIDE
A coluna cervical a regio mais acometida
do esqueleto axial na artrite reumatide (AR),
principalmente no segmento C1-C2, deter-
minando a subluxao atlanto-axial. A altera-
es inflamatrias crnicas ocorrem nas
articulaes atlanto-occipital, atlanto-axial, in- FIGURA 8 Osteoartrose de coluna cervical. Sinais de comprometi-
mento discal C3-C4 e C4-C5, condicionando estenose de canal
terfacetrias e uncovertebrais, em conjunto vertebral cervical com sinais de sofrimento medular neste nvel.
com os discos intervertebrais, ligamentos e
bursas. Na articulao atlanto-axial, o processo inflamatrio na mem-
brana sinovial, com extenso aos ligamentos, promove enfraqueci-
mento e frouxido do ligamento transverso condicionando um
aumento da distncia entre a face posterior do arco anterior do atlas
e a face anterior do processo odontide. Quando esta distncia
TABELA 12
ARTRITE REUMATIDE
Subluxao atlanto-axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais freqente das
subluxaes
Acometimento inflamatrio do ligamento tranverso do
atlas
Radiografia em perfil; distncia entre odontide e arco
anterior maior que 3mm
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes, metade destes com sintomas
neurolgicos associados
Migrao e impactao vertical do odontide sobre a
regio bulbar
Sintomas associados: cefalias occipitais, perda de conscincia ou
sncope, incontinncia esfincteriana, disfagia,
nistagmo e sintomas de insuficincia vrtebro-
basilar
Subluxao Atlanto-Axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes com AR e em 70% dos pa-
cientes com AR e queixas de cervicalgia, sendo a mais freqente das
subluxaes(38). Acontece pelo comprometimento inflamatrio do li-
gamento transverso, principal responsvel pela sustentao e conten-
o ntero-posterior do processo odontide. O diagnstico feito
pelas radiografias obtidas em perfil e em flexo mxima, quando a
distncia maior que 3mm, conforme citado anteriormente.
Vertical ou impactao: ocorre em 5% a 35% dos pacientes reumatides
com subluxao, sendo que metade destes apresentam sintomatolo-
gia neurolgica(39). Freqentemente associada com a subluxao ante-
rior, ocorre pela destruio das articulaes facetrias, com migrao
superior e impactao do odontide, s no apresentando um ndice
maior de complicaes graves em razo da freqente eroso com
Subluxao Atlanto-Occipital
a forma mais rara e mais grave
das subluxaes cervicais. Ocor-
re pela destruio das articulaes
entre o atlas e o occipcio, tam-
bm geralmente em associao
com as formas anterior e verti-
cal, decorrente de uma insuficin-
cia global de todos os ligamentos
de sustentao. Acomete pacien-
FIGURA 9 Fratura osteoportica do processo odontide. Na radiografia simples, nota-se tes com doena estabelecida e de
fratura do corpo do odontide com subluxao em bloco do corpo de C1 e hiperexten- longa evoluo.
so da cabea. Na tomografica computadorizada, observa-se ntida linha de fratura.
Subluxao Subaxial
Ocorre em aproximadamente 9% dos pacientes com AR, por aco-
metimento generalizado dos ligamentos da coluna cervical, condici-
onando o aspecto de coluna em escada. Pode cursar com estenose
dinmica do canal vertebral e mielopatia(43).
SNDROMES ESPONDILTICAS
Neste grupo de doenas reumticas esto includas a espondilite an-
quilosante, a sndrome de Reiter, a artrite psoritica e as artropatias
enteropticas. O envolvimento cervical nestas doenas menos fre-
qente que o lombar, com os estudos de grande srie de pacientes
com espondilite anquilosante mostrando incidncia varivel de 0 a
53,9%, acometendo igualmente ambos os sexos(44,45,46). As queixas cer-
vicais, quando presentes, mostram o incio mais tardio, geralmente
aps 5 a 8 anos de sintomatologia lombar(47). (Tabela 13)
Clinicamente, a dor cervical apresenta carter inflamatrio, carac-
terizando-se por rigidez progressiva dos movimentos, chegando em
casos de longa evoluo limitao completa destes em todos os pla-
nos. A dor cervical tem localizao alta, com irradiao para a regio
occipital e dos mastides. Como no acometimento cervical da AR, os
pacientes com doena articular perifrica mais agressiva apresentam
risco aumentado de desenvolverem subluxao atlanto-axial(48).
A rigidez progressiva, a atrofia muscular secundria, a formao
de sindesmfitos e a calcificao difusa dos ligamentos, tornam a
TABELA 13
SNDROMES ESPONDILTICAS
TABELA 14
HIPEROSTOSE ESQUELTICA IDIOPTICA DIFUSA (DISH) FIGURA 12 Calficao/ossificao
do ligamento longitudinal anteri-
or em C4 at C7, associada a
Doena caracterizada clinicamente por rigidez cervical e radiolgica- alteraes osteoartrsicas difusas.
mente por ossificaes exuberantes das estruturas espinhais e extra-
espinhais
Dor cervical ocorre em cerca de 50% dos pacientes
Disfagia acontece em 17% a 28% dos pacientes, por causa da
formao osteofitria anterior, mais freqente em C5-C6
Dificuldade para intubao oro-traqueal
TABELA 15
OUTRAS CONDIES REUMTICAS
COM ENVOLVIMENTO CERVICAL
Fibromialgia
Sndrome miofascial
Gota
Referncias Bibliogrficas
. Bring G, Bring J: Neck pain in general population. Spine 20:624-7, 1995.
. Hales TR, Bernard BP: Epidemiology of work-related musculoskeletal di-
sorders. Orthop Clin North Am 27: 679-709, 1996.
. Ariens GA, Van Mechelen W, Borgers PM, Bouter LM, Van der Wal G:
Physical risc factor for neck pain. Scan J Work Environ Health 26:7-19, 2000.
. Bovim G, Schrader H, Stand T: Neck pain in general population. Spine
19:1307-9, 1994.
. Spitzer WO, Skovron MI, Salmi LR, et al: Scientific monography of Quebec
Task Force on whiplash-associated disorders. Spine 208S:1S-58S, 1995.
. Kondo K, Molgaard CA, Kurtland LT, Onofric BM: Protuded interverte-
bral cervical disc. Minn Med 64:751-7, 1981.
. Barnsley L: Neck pain. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Rheumatology, 2nd
ed, London, Mosby-Year Book, 1998, 4:1-12.
. Panjabi MM, Duranceau J, Goel V, et al: Cervical human vertebra:quantitative
three-dimensional anatomy of the middle and the lower regions. Spine 16:
861-8, 1993.
. Bland JH: Disorders of the Cervical Spine: Diagnosis and Medical Manage-
ment, 2nd ed, Philadelphia: WB Saunders Co, 1994.
. Buckwalter JA: Spine update: aging and degeneration of the human inter-
vertebral disc. Spine 20:1307-14, 1995.
. Cailliet R: Neck and Arm Pain. 3rd ed, Philadelphia, FA Davis Co, 1991.
. Spurling RG, Scoville WB: Lateral rupture of the cervical intervertebral discs.
Surg Gynecol Obstet 78:350-5, 1994.
. Sheon RP, Moskovitz RW, Goldberg VM: Soft Tissue Rheumatic Pain.
Pennsylvania, Willians and Wilkins, 1997.
. Borestein DG, Wiesel SW, Boden SD: Neck Pain. Medical Diagnosis and
comprehensive Management. 1st ed, Philadelphia, W.B. Saunders Co, 1996.
. DePalma AP, Rothman RH: The intervertebral disc. Philadelphia, WB Saun-
ders Co, 1970.
. Jackson R: Cervical trauma: not just another pain in the neck. Geriatrics
37:123-8, 1982.
. Helliwell PS, Evans PF, Wright V: The striaght cervical spine: does it indica-
te muscle spasm? J Bone Joint Surg 76B:103-8, 1994.
. Hunt WE, Miller CA: Management of cervical radiculopathy. Clin Neuro-
surg 33:485-9, 1986.
. Hardin JG, Halla JT: Cervical spine and radicular pain syndromes. Curr Op
Rheum 7:136-40, 1995.
. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM: Roentgenographic findings of cervical
spine in asyimptomatic people. Spine 11: 521-9, 1986.
. Bell GR, Ross JS: The accuracy of imaging studies of the degenerative cervi-
cal spine: myelography, computed tomography, and magnetic resonance
imaging. Semin Spine Surg 7:9-17, 1995.
. Coin CG: Cervical disc degeneration and herniation:diagnosis by computed
tomography. South Med J 77: 979-86, 1984.
. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnormal magnetic-resonance
scans of cervical the cervical spine in asymptomatic subjects: a prospective
investigation. J Bone Joint Surg 72A: 1178-86, 1990.
. Finelli DA, Hurst GC, Karaman BA, et al: Use of magnetization transfer for
improved contrast on gradient-echo MR images of the cervical spine.
Radiology 193:165-72, 1994.
. Rainville J, Sobel JB, Banco RJ, Levine HL, Childs L: Low back and cervical
spine disorders. Orthop Clin North Am 27:729-46, 1996.
. Smythe HA: Rgeumatologists and neck pain. Scand J Rheum 29:8-11, 2000.
. Heller JG: The syndromes of degenerative cervical disease.Orthop Clin North
Am 23:381-94, 1992.
. Brain L: Some unresolved problems of cervical spondilosis. Br Med J 1:771-
7, 1963.
. Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, White AA III: Cervical spondylotic
myelopathy. J Bone J Surg 75A:119-27, 1993.
Lombalgia e Lombociatagia
MARLENE FREIRE
costela) e a prega gltea, que aparece aps fora fsica excessiva em
estruturas normais ou aps ao de fora fsica normal em estruturas
lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as
ndegas e um ou ambos os membros inferiores. NESTE CAPTULO:
Fatores causais
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, muito difcil diagnosticar as
causas da lombalgia, principalmente a lombalgia crnica, freqente-
mente em razo da falta de evidncias radiolgicas de leso. Somente
cerca de 30% dos pacientes sintomticos apresentam alteraes da
coluna lombar na mielografia, tomografia computadorizada ou res-
sonncia nuclear magntica. Como a maioria dos casos no necessita
cirurgia, h poucas informaes que comprovam a existncia da le-
so tecidual correlacionada com os sintomas dolorosos. Alm disso, a
inervao da coluna difusa e entrelaada e torna difcil localizar a
leso apenas com base nos dados da histria e exame fsicos do pa-
ciente. Finalmente, existem, freqentemente associados, espasmos mus-
culares reativos que protegem a coluna de outros danos e muitas vezes
mascaram a verdadeira causa da dor.
Infelizmente, na maioria dos pacientes, os mdicos no conse-
guem identificar qual a estrutura especfica que origina a lombalgia.
Etiopatogenia
As lombalgias e lombociatalgias podem ser primrias ou secundrias,
com e sem envolvimento neurolgico, sendo classificadas em:
. mecnico-degenerativas;
. no mecnicas localizadas: inflamatrias, infecciosas e meta-
blicas;
. psicossomticas;
. como repercusso de doenas sistmicas.
Classificao
Causas Mecnico-Degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilbrio mecnico entre o segmento
anterior da unidade antomo funcional (corpos vertebrais e disco) e
Causas No Mecnicas
INFLAMATRIAS
As principais causas so as espondiloartropatias soronegativas, como
a espondilite anquilosante, sndrome de Reiter, espondilite psorisica
e as espondiloartropatias associadas a doenas intestinais (doena de
Chron, retocolite ulcerativa inespecfica e doena de Whipple).
INFE CC IOSAS
Espondilodiscites infecciosas.
METABLICAS
Osteoporose, osteomalcia e hiperparatireoidismo, originando fratu-
ras vertebrais que conseqentemente levaro a transtornos biomec-
nicos nas unidades antomo-funcionais provocando a lombalgia ou
lombociatalgia.
Psicossomticas
Causas emocionais que podem levar lombalgia ou agravar outras
causas j existentes.
Diagnstico Clnico
A histria clnica essencial para avaliao diagnstica do paciente
com lombalgia e lombociatalgia. A idade do paciente poder indicar
a causa de sua dor, pois a incidncia de certas doenas varia de acor-
do com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto , esportes prati-
cados, tambm so importantes para o diagnstico, pois com base
nos achados de Nachemson (1965, 1985), a flexo e rotao da colu-
na lombar aumenta a presso no segmento motor inferior. Quando
uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mos, curva para a
frente somente 20 graus, a presso no disco aumenta de 150kg para
210kg na posio ereta e para 275kg na posio sentada. Kelsey et alii
Anamnese
Com relao s caractersticas da dor, deve-se investigar:
a intensidade e o horrio de seu aparecimento;
a relao existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o
repouso;
uma possvel associao com queixas sistmicas, chamadas si-
nais de alerta como febre, calafrios, emagrecimento, anemia,
disria, massa abdominal ou outros achados.
o tipo de irradiao da dor, se existe distribuio dermatom-
rica ou no;
se a dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
as caractersticas psicossomticas da dor.
Exame Fsico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado
levando-se em conta que a presso intradiscal varia em funo dos
movimentos e das posies do corpo. Desta forma, deve-se sempre
observar:
INSPEO
o paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posio
antlgica;
se existem assimetrias (desnvel dos ombros, pregas subcos-
tais, cristas ilacas, pregas glteas, alterao nas curvaturas da
coluna lombar como retificao da lordose, acentuao da ci-
fose torcica ou escoliose);
a presena de leses de escaras, traumas ou cirurgia anterior.
PALPAO
a presena ou no de hipertonia muscular e pontos dolorosos;
deve-se lembrar de palpar as articulaes sacrilacas;
TESTES ESPECFICOS
Pesquisa de reflexos:
Ausncia do reflexo patelar indica comprometimento da
raiz de S1.
no anatmica e superficial.
Lombalgia que aparece aps compresso crnio caudal ou
Exames Laboratoriais
Devero ser solicitadas as provas de atividade inflamatria e outros
exames especficos de acordo com a hiptese diagnstica e da pre-
sena de sinais de alerta apresentados pelo paciente.
Tratamento
Uma abordagem teraputica correta da lombalgia aguda com a com-
binao de tratamento conservador, escolas de coluna, orientao
ergonmica e fisioterpica capaz de influenciar sua evoluo evitan-
do a cronicidade.
Conservador
1. REPOUSO
2. MEDICAMENTOS
Analgsicos No Opiides:
. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas
dores leve a moderada. Cautela em pacientes com hepatopati-
as e associado a antiinflamatrio no hormonal.
. Dipirona 500mg at 4 vezes ao dia.
Analgsicos Opiides:
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hrnias discais re-
sistentes a outros analgsicos, fraturas e metstases.
. Fosfato de codena 30mg 3 a 4 vezes ao dia
. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia
. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia.
. Sulfato de morfina: indicao restrita a casos graves
Rofecoxibe: 50 mg/dia
Glicocorticides:
Indicados nos casos de lombociatalgia aguda.
Relaxantes Musculares:
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do
que quando usados isoladamente.
. Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ao
central estruturalmente relacionados com os antidepressivos
tricclicos.
. Carisoprodol: 350 mg/dia, medicao de uso em curto prazo.
Antidepressivos:
Indicados nas lombalgias crnicas com componente psicossomtico
e nas fibromialgias.
3. INFILTRAO
4. REABILITAO
1. Alongamento
2. Relaxamento
3. Exerccios isomtricos de quadrceps e trceps sural.
B. Exerccios aerbicos
C. Exerccios de flexo
D. Exerccios de Extenso
Educao do Paciente
um recurso que estimula a participao ativa do paciente no pro-
cesso de promoo da sade.
Meta-anlises demonstram evidncias de resultados em curto pra-
zo comparados com outras formas de tratamento e moderada evi-
dncia em lombalgias ocupacionais.
Acupuntura
Ao analgsica por aumento da endorfina e ACTH atravs da hi-
perestimulao analgsica proposta por Melzac e Wall na teoria dos
portes.
No h evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acu-
puntura na lombalgia e lombociatalgia.
rtese
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para manter as articu-
laes em repouso. Alivia a dor e promove o relaxamento muscular
por diminuir o estresse raqudio atravs do aumento da presso intra-
abdominal com ao de um cilindro semi-rgido ao redor da coluna
lombar.
Manipulao
Deve ser realizada por mdicos especialistas capacitados. Abrange
desde o estiramento suave (mobilizao) at a aplicao de fora ma-
nual (manipulao).
Ainda no se confirmaram os benefcios desta tcnica.
Terapia Comportamental
Nas lombalgias crnicas pode-se reduzir a incapacidade atravs da
mudana dos padres comportamentais. H evidncias obtidas por
meio de meta-anlises que demonstram melhora da dor e capacidade
funcional na lombalgia crnica, porm no existem evidncias de
melhora a curto prazo.
Tratamento Cirrgico
Deve ser baseado no diagnstico clnico e nos exames por imagens.
Na lombalgia mecnica indicado apenas nos casos resistentes ao
tratamento conservador com evoluo atpica, podendo ser feitas
infiltraes nas discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetrias alm
de denervao facetria e artrodese do segmento vertebral.
Nas hrnias discais indicado nos casos de dficit neurolgico
grave agudo com ou sem dor, nas lombociatalgias de difcil controle
lgico aps trs meses de tratamento conservador e na sndrome da
cauda eqina.
Na sndrome do canal estreito realizado em carter individual
nos casos incapacitantes e progressivos.
Na lombalgia de origem tumoral atravs de tcnica por aborda-
gem direta.
Referncias Bibliogrficas
. Biering-Sorensen F: Physical measurements as risk indicators for low-back
trouble over a one-year period. Spine 9: 106, 1984.
. Borenstein DG: Low Back Pain. In: Rheumatology by Klippel and Dieppe.
USA, Canada, Central and South America; Mosby Year Book Inc., 1995.
. Cailliet R: Sndrome da dor Lombar, 5 ed, Porto Alegre:Artmed, 2001.
. Frymoyer JW, Cats-Baril WL: An overview of the incidences and costs of
low back pain. Orthop Clin North Am 22: 263, 1991.
. Haldeman S: Presidential Address, North American Spine Society: failure of
the pathology model to predict back pain. Spine 15:718, 1990.
. Hart LD, Deyo RA, Cherkin DC: Physician Office Visits for Low Back Pain.
Frequency, Clinical Evaluation, and Treatment Patterns From a U.S. Natio-
nal Survey. Spine 20: 11-19, 1995.
. Helivaara M: Risk Factors for Low Back Pain and Sciatica. Ann Med 21:257-
64, 1989.
. Hills EC: Mchanical low back pain, eMedicine, 26 dec, 2001.
. Holm S, Nachemson A: Nutritional Changes in the Canine Intervertebral
Disc after Spinal Fusion. Clin Orthop Rel Res 169:243-58, 1982.
. Holm S, Nachemson A: Variations in the Nutrition of the Canine Interver-
tebral Disc Induced by Motion. Spine 8:866-74, 1983.
. Kelsey JL, Githens PB, Oconner T: Acute prolapsed lumbar intervertebral
disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles
and cigarette smoking. Spine 9:608-13, 1984.
. Koes BW, Bouter LM, Heijden, GJMG Van Der, Knipschild PG: Physio-
therapy exercises and back pain: a blinded review. BMJ 302:1572-6, 1991.
Osteoporose
M A R C O S R E N AT O
por foras de baixa intensidade. O tecido sseo mantido em um DE ASSIS
equilbrio dinmico entre osteoblastos e osteoclastos envolvidos na
formao e destruio ssea. Quando este processo predomina, a
partir da perda do funcionamento acoplado dessas clulas, a OP pro-
NESTE CAPTULO:
gressivamente se instala.
Classifica-se a OP em primria, secundria e localizada. A OP pri- Epidemiologia
mria pode ser ps-menopausa (tipo I ), senil (tipo II ), criptogentica Manifestaes clnicas
ou associada a doenas hereditrias. A OP secundria pode ser decor-
Quadro clnico da fratura
rente de uma gama de drogas e doenas, podendo se sobrepor a um
vertebral
quadro primrio.
Fatores de risco
Exames subsidirios
Epidemiologia
Tratamento
A OP atinge predominantemente indivduos idosos e mulheres da raa
branca a partir dos 50 anos de idade com deficincia estrognica, sen- Tratamento da fratura
vertebral
do sua implicao clnica mais importante a ocorrncia de fraturas.
Manifestaes Clnicas
A perda da massa ssea isoladamente assintomtica, por esse moti-
vo a osteoporose chamada de epidemia silenciosa. Mas a partir da
ocorrncia de fraturas o quadro clnico pode ser vasto a depender do
local da leso, do tipo de fratura e das possveis deformidades sseas
e compresses de tecidos. Isso pode gerar elevado consumo de me-
dicaes, internaes e cirurgias, com importantes conseqncias eco-
nmico-sociais.
Fatores de Risco
Vrias doenas e drogas esto associadas OP e ao aumento do risco
de fraturas (muitas vezes de modo independente). Os fatores de ris-
co, mostrados na Tabela 1, sempre devem ser pesquisados pois per-
mitem identificar indivduos de alto risco para fratura.
TABELA 1
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
* Destaca-se a fratura por trauma mnimo ou atraumtica como o dado clnico mais forte no aumento da susceptibilidade
a novas fraturas. Uma fratura vertebral aumenta cerca de quatro vezes o risco de uma nova fratura; 20% das novas fraturas
ocorrem no primeiro ano subseqente.
Exames Subsidirios
Dentre os diversos testes laboratoriais devemos incluir regularmente:
hemograma completo, velocidade de hemossedimentao (VHS), cl-
cio, fsforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmticas, calciria de 24
horas e anlise de urina de rotina (tipo I ). Outros exames so solicita-
dos para elucidao diagnstica ou acompanhamento conforme o
contexto, as comorbidades e os fatores de risco.
TABELA 2
FATORES DE RISCO PARA FRATURAS POR QUEDAS
Menor IMC
Deficincia cognitiva
A B C
TABELA 3
INDICAES DA DENSITOMETRIA SSEA
Tratamento
O tratamento da OP deve considerar as estratgias profilticas, as
medidas para reduo da perda ou para ganho de massa ssea e o
tratamento de fraturas, incluindo analgesia, rteses, cirurgias entre outros
recursos.
Considerando que a OP acontece quando a perda progressiva da
massa ssea ultrapassa valores crticos e que isso mais difcil de ocor-
rer em indivduos que atingiram melhor formao ssea quando jo-
vens, pode-se dizer que o tratamento ideal da OP se inicia na infncia.
Aleitamento materno, dieta balanceada, exposio solar e exerccios
adequados, estilo de vida saudvel (sem tabagismo, ingesto excessiva
de lcool) so capazes de reduzir a incidncia da doena. Outra con-
siderao que corrobora a importncia dessas medidas o elevado
custo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos da OP tornan-
do-os inacessveis a grande parte da nossa populao.
Apesar de a DMO ser fundamental para o diagnstico e segui-
mento dos pacientes, o principal resultado esperado no tratamento
da OP estabelecida a reduo do nmero de fraturas; a massa ssea
deve ser vista como uma medida indireta que pode ou no melhorar
conjuntamente.
A suplementao de clcio isoladamente produz um pequeno efeito
positivo na DMO, havendo uma tendncia reduo nas fraturas ver-
tebrais, mas isso incerto para fraturas no vertebrais, enquanto a
vitamina D diminui a ocorrncia de ambos os tipos de fraturas. De
qualquer modo, a baixa ingesto ou absoro insuficiente de clcio e
vitamina D so fatores importantes na gnese da OP que podem ser
controlados sem grandes dificuldades ou custo excessivo.
Os bisfosfonatos so drogas de primeira linha para o tratamento
de homens e mulheres com baixa DMO, para OP ps-menopausa,
especialmente com fraturas, e da OP crtico-induzida. So teis nas
situaes de alto remodelamento sseo por serem potentes inibido-
res da reabsoro ssea. A dispepsia um efeito adverso relativamen-
te comum que pode provocar a interrupo do tratamento.
TABELA 4
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OSTEOPOROSE
Referncias Bibliogrficas
. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, et alii: Exercise for preventing and treating
osteoporosis in postmenopausal women (Cochrane Rev). In: The Cochra-
ne Library, Issue 2, 2004.
. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, et alii: Exercise for preventing and treating
osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev
2002;(3):CD000333.
. Cappuzzo KA, Delafuente JC: Teriparatide for severe osteoporosis. Ann
Pharmacother 38:294-302, 2004.
. Cranney A, Tugwell P, Adachi J, et alii: Meta-analyses of therapies for post-
menopausal osteoporosis. III. Meta-analysis of risedronate for the treat-
ment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 23:517-23, 2002.
. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, et alii: Meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. IV. Meta-analysis of raloxifene for the pre-
vention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 23:524-
8, 2002.
. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, et alii: Meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. VI. Meta-analysis of calcitonin for the treat-
ment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 23:540-51, 2002.
. Cranney A, Waldegger L, Zytaruk N, et alii: Risedronate for the prevention
and treatment of postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2003;(4):CD004523.
Artr opatias Inflamatrias
FERNANDO APPEL
de sade, sendo expresso por sintomas ou sinais que se referem a um
grande nmero de doenas.
Neste captulo esto agrupadas, com o objetivo de auxiliar no seu
diagnstico diferencial, enfermidades inflamatrias que comprome- NESTE CAPTULO:
tem o esqueleto axial, embora com etiopatogenia, evoluo e prog- Espondiloartropatias
nsticos distintos.
Espondilite anquilosante
TABELA 1
ESPONDILOARTROPATIAS E PREVALNCIA DO HLA-B27
Excluses:
1) Psorase confirmada por dermatologista em pelo menos um
familiar de primeiro ou segundo grau;
2) Presena de artrite sistmica
TABELA 2
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/MANIFESTAES CLNICAS
Esquelticas: sacroilete
espondilite
artrite de articulaes da cintura escapular ou plvica
artrites perifricas (incomum)
outras: entesites/osteoporose/espondilodiscites/
pseudoartrose/fraturas vertebrais
Extra-esquelticas: uvete anterior aguda
envolvimento cardiovascular
envolvimento pulmonar
sndrome da cauda eqina
leses da mucosa entrica
amiloidose
ACHADOS CLNICOS :
As primeiras manifestaes da EA costumam aparecer na adolescn-
cia ou no incio da idade adulta (mdia 26 anos), acometendo trs
vezes mais homens do que mulheres e sendo muito raro iniciar aps
os 45 anos de idade.
No incio da enfermidade, a manifestao clnica mais caracters-
tica a dor lombo-sacral com a rigidez de movimentos desta regio.
Nesta etapa, esta dor costuma ter uma evoluo insidiosa, no sendo
bem localizada mas percebida profundamente na regio gltea ou
sacro-ilaca. Embora possa ser unilateral e intermitente, torna-se bila-
teral e persistente com a sua progresso.
A dor e a rigidez tendem a piorar com o repouso, algumas vezes
diminuindo o tempo de sono do paciente, que necessita sair da cama
para realizar alguns exerccios e poder voltar a dormir. Portanto, o
achado de dor lombo-sacral em indivduo jovem, com incio insidi-
oso, persistindo por mais do que trs meses, com agravamento no-
turno ou em repouso prolongado e melhorando com a realizao de
exerccios, deve fazer a suspeita de EA.
A inflamao das entesis pode ser constatada atravs de dores em
locais como:
articulaes costo-esternais;
cristas ilacas;
calcneo;
processos espinhosos;
regio do trocanter;
tuberosidade isquitica;
ossos do tarso;
Manifestaes Extra-Articulares
A uvete anterior a forma mais comum de manifestao extra-articular
da EA, ocorrendo em cerca de 25% a 30% dos casos em algum mo-
mento da vida, sendo mais freqente na presena do HLA-B27(12-14).
Na grande maioria das vezes unilateral, com forte tendncia
recidiva. No costuma ocorrer perda de viso, desde que seja estabe-
lecido tratamento precoce e adequado.
O envolvimento cardiovascular raro na EA, embora possam
ser encontrados aortite ascendente, com dilatao do anel artico resultando
na insuficincia artica e pericardite(15,16).
A incidncia de insuficincia artica aumenta com a idade do pa-
ciente e tem relao com a durao da EA e a presena de artrite
perifrica.
Distrbios da conduo eltrica esto associados durao da enfer-
midade e com a idade do paciente, ocorrendo em cerca de 3% da-
queles que tem 15 anos de durao podendo chegar at 9% aps 30
anos. Podem ser encontrados bloqueios completos de ramo ou sn-
drome de Stokes-Adams.
O envolvimento pleuro-pulmonar infreqente(17).
Achados de fibrose nos pices, com evoluo progressiva e lenta po-
dem ocorrer aps 20 anos da existncia da enfermidade. A ocorrn-
cia de cavitaes poder complicar pela contaminao por Aspergillus.
Diagnstico Laboratorial
Embora nenhum teste seja capaz de fazer o diagnstico de EA, al-
guns costumam ser usados como critrio de atividade inflamatria.
VHS/VSG/Protena C Reativa: so indicadores de atividade
inflamatria, no fazendo diagnstico de nenhuma enfermidade
especfica.
A correlao de nveis elevados de VHS e PCR com a atividade
inflamatria parece ser mais freqente nas formas de artrites perifri-
cas da EA enquanto que nveis normais no excluem a doena.
Hemograma: anemia normoctica e normocrmica, indicando
doena crnica, ocorre em cerca de 15% dos pacientes.
Bioqumica: discreta elevao de fosfatase alcalina(22).
TABELA 3
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/
MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES
cristas ilacas
calcneos
trocanter
SACROILACAS :
Os achados costumam ser simtricos.
Ao estudo radiolgico convencional h, inicialmente, borramento
do osso subcondral (imagem serrilhada tipo bordo de selo). Mais
tarde ocorre eroso e esclerose criando uma imagem de pseudo-alar-
gamento articular.
Com a evoluo da enfermidade vai ocorrendo fibrose, calcifica-
o e ponte interssea, que resultar em anquilose articular.
VRTEBRAS :
As reaes inflamatrias da EA afetam as camadas superfi-
ciais do anel fibroso do disco intervertebral, na sua insero
com o ngulo vertebral. Conseqentemente vai ocorrer es-
clerose ssea reacional, quadratura de corpo vertebral e a
ossificao gradual das camadas superficiais do anel fibroso,
tendo como resultado final o sindesmfito.
Alteraes do grau de mineralizao ssea (osteopenia ou FIGURA 3 Sacroilete. [ACR Slide Collection.]
osteoporose) podem ocorrer em casos de longa evoluo e
quando houver maior comprometimento da mobilidade osteoarti-
cular, tanto na coluna lombar quanto na regio da cabea do fmur.
QUADRIL :
Habitualmente ocorre estreitamento articular e simtrico, irregularida-
de do osso subcondral com esclerose, formao de ostefito na
margem externa da superfcie articular e, em casos tardios, anquilose.
Imagens de franjeamento (whiskering) referentes entesopatia
podem ser encontrados nas regies de grande trocanter, crista ilaca e
tuberosidade isquitica(30).
OMBRO:
No costuma ocorrer alterao da densidade ssea, eroso nem an-
FIGURA 4 Espondilite anquilosan-
quilose nesta regio. te/quadratura de corpo vertebral.
O achado mais tpico o estreitamento do espao articular. [Imagem cedida pelo prof. dr. Ue-
liton Vianna.]
A entesite desta regio ocorre na rea do ligamento acrmio-cla-
vicular (bearded acromion).
SNFISE PBICA :
a nica articulao que pode estar comprometida em todas as for-
mas de EASN.
Inicialmente h leses erosivas que, com a progresso da enfer-
midade, podem evoluir at a anquilose.
CALCNEO :
Calcificaes podem ser vistas na rea do retrocalcneo e do calc-
neo plantar.
Artrite Psoritica
A associao de artrite com leses cutneas na psorase conhecida
desde o sculo XIX, j tendo recebido diversos nomes(31). Desde 1964
considerada uma entidade clnica definida e independente da artrite
reumatide(32).
A artrite psoritica consiste em uma artropatia inflamatria en-
contrada em portadores de psorase em mais de 10% destes casos,
tendo forte agregao familiar(31,33,34).
Estudos genticos evidenciam associaes de subtipos de HLA
com diferentes formas clnicas de apresentao.
TABELA 4
ARTRITE PSORITICA E ASSOCIAO COM HLA
ACHADOS CLNICOS :
A artrite poder preceder (10%) ou ser concomitante (15%) ao apa-
recimento das leses de pele embora a forma de apresentao mais
comum seja a do incio tardio (75%).
A manifestao articular costuma iniciar entre os 30 e os 55 anos
de idade, no havendo correlao entre a gravidade da forma articu-
lar e a intensidade das leses cutneas. Estas tm forte agregao fa-
miliar, e habitualmente acometem o couro cabeludo, orelha, umbigo,
prega gltea, superfcies extensoras dos membros superiores e inferi-
ores, ps e genitlia.
Podem ocorrer leses ungueais como oniclise e hiperceratose subungueal
sendo que o achado de unha em dedal estaria correlacionado com a pre-
disposio de desenvolver artrite das interfalangeanas distais/IFDs.
TABELA 5
ARTRITE PSORITICA/FORMAS DE APRESENTAO
ACHADOS DE LABORATRIO :
Pode ser encontrada anemia moderada, assim como a elevao de
provas de atividade inflamatria.
A elevao dos nveis de cido rico costuma acompanhar a ativi-
dade e a extenso das leses cutneas da psorase.
O fator reumatide costuma ser negativo.
ACHADOS DE IMAGEM :
a) Articulaes perifricas:
O esqueleto apendicular o local onde ocorrem, com maior
freqncia, as leses da artrite psoritica, sendo que, em 75%
dos casos, atingem mos e punhos(33,34).
b) Esqueleto axial:
O envolvimento axial na artrite psoritica menos
freqente do que na EA e no costuma afetar as arti-
culaes apofisrias, com exceo do segmento cervi-
cal, onde podem ser identificadas eroses nos FIGURA 7 Entesite de calcneo, face plantar.
processos espinhosos(40,41).
Neste segmento os achados de imagem mais comuns so:
sacroilete assimtrica
poucos sindesmfitos
sindesmfitos assimtricos
sindesmfitos no marginais
ACHADOS CLNICOS :
Na doena de Crohn (DC) os achados de dor abdominal, perda de
peso, febre e diarria costumam anteceder as manifestaes de artrite.
A artrite perifrica costuma ser mais freqente na DC do que na
EA apresentando-se como oligoarticular, afetando os joelhos, tor-
nozelos e metatarso-falangeanas. O curso evolutivo da artrite costu-
ma ser migratrio, transitrio e recorrente. A dor lombar com padro
inflamatrio ocorre em cerca de um tero destes pacientes(44).
Em alguns casos de DC a artrite poder preceder as manifesta-
es intestinais inclusive com derrame volumoso de joelho.
TABELA 6
DOENA DE CROHN
Dor abdominal
Perda de peso
Febre
Diarria
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
TABELA 7
RETOCOLITE ULCERATIVA
Diarria sanguinolenta
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
ACHADOS DE IMAGEM :
As manifestaes de sacroilete e espondilite nas artropatias das doenas
inflamatrias intestinais so indistinguveis daquelas da espondilite
anquilosante.
A sacroilete tipicamente uma manifestao bilateral enquanto
que os sindesmfitos marginais podem evoluir at a apresentao de
coluna em bambu.
O comprometimento articular perifrico costuma ser pouco pro-
penso s deformidades, sendo raras as leses erosivas na DC.
ACHADOS LABORATORIAIS :
Anemia, leucocitose, trombocitose e altas taxas de VHS e protena C
reativa so freqentes.
A presena do HLA-B27 se correlaciona com 50% dos casos de
DC e RCU que apresentam sacroilete ou espondilite mas no h
associao com as formas que cursam com artrites perifricas.
Espondiloartropatias Indiferenciadas
Embora a classificao do Grupo Europeu de Estudo das Espondilo-
artropatias seja a mais usada, h situaes em que os seus critrios so
incompletos. Nestes casos seria mais adequada a expresso espondiloar-
tropatias indiferenciadas. o que acontece quando ocorram manifestaes
clnicas de mais de uma doena ou quando se encontra, por ex, o
HLAB 27 associado dor torcica e sem achados radiolgicos, dac-
tilite crnica, balanite crnica, uvete ou psorase pustular. Ou ainda nos
casos de oligo ou poliartrite acometendo membros inferiores, com
fator reumatide e HLA-B27 negativos ou naqueles casos de dactilite
ou tendinite de Aquiles com HLA-B27 positivo e sem outras manifes-
taes clnicas. H, ainda, casos com uvete anterior aguda associados
com o HLA-B27 e outros com insuficincia artica, sem manifesta-
es articulares mas tambm com a presena do B27 (48-50).
TABELA 8
ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS
Artrites Reativas
A presena de artrite perifrica, no infecciosa, que ocorre aps
um ms de infeco em alguma parte do corpo, compatvel com a
hiptese de artrite reativa. clssica a associao de infeces causa-
das por bactrias gram-negativas no tubo digestivo e trato gnito-
urinrio com manifestaes articulares tardias.
TABELA 9
ARTRITES REATIVAS
TABELA 10
ARTRITES REATIVAS/ASSOCIAES
Chlamydia trachomatis
Shigella flexneri
Salmonella sp
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
BCG intravesical para tratamento de cncer de bexiga
Chlamydia pneumoniae
Parasitoses
ACHADOS CLNICOS :
Homens e mulheres so igualmente acometidos, com preferncia aos
adultos jovens entre 20-40 anos, havendo elevada associao de fa-
miliares com manifestaes semelhantes(32). A associao de indiv-
duos com artrites reativas e HLA-B27 tem uma prevalncia que oscila
entre 40% e 80%(44, 53).
O quadro clnico mais comum o de uma oligoartrite assimtrica,
aguda e que costuma estar associada a manifestaes extra-articulares
como uvete aguda ou conjuntivite, entesite da fascia plantar ou ten-
do de Aquiles, dactilite, uretrite e leses cutneo-mucosas.
A manifestao articular pode variar desde artralgia at artrite. Os
locais mais freqentes so os ps, calcneos, joelhos e tornozelos.
A artrite pode ter durao autolimitada, variando de poucos me-
ses at um ano e, em cerca de 15% a 30% dos casos, evoluindo com
caractersticas crnicas. Podem ocorrer recidivas, ficando a dvida se
estas estariam associadas reinfeces.
A dor lombar costuma aparecer nas formas crnicas, em geral
com caractersticas assimtricas, em razo do envolvimento sacrilaco.
As queixas decorrentes do envolvimento das entesis podem ser per-
cebidas como um quadro de bursite de trocanter ou dor no calcneo.
A presena de dactilite costuma ser uma caracterstica da enfermi-
dade e identificada pelo ingurgitamento difuso de um dedo, que
fica avermelhado e com sensibilidade aumentada.
A inflamao ocular pode ser a primeira manifestao desta doena
mas, na maioria dos casos, acompanha o quadro articular . A conjunti-
vite costuma ser bilateral e de pouca intensidade e, assim como a uvete
anterior, tem uma tendncia recorrncia.
Os relatos de vermelhido, fotofobia, diminuio da acuidade vi-
sual e dor ocular devem, obrigatoriamente, levar o paciente a um
exame oftalmolgico acurado a fim de avaliar a existncia de doena
inflamatria(12,13).
A ceratodermia blenorrgica e a balanite circinada, alm de outras leses
atpicas, podem ser manifestaes cutneo-mucosas desta doena e
devem ser pesquisadas ao ser realizado o exame fsico. A ceratoder-
ACHADOS DE IMAGEM :
O mais comum a existncia de achados inespecficos como o au-
mento de volume de partes moles ou a osteopenia justa-articular.
TABELA 11
ARTRITES REATIVAS/QUADRO CLNICO
ACHADOS DE LABORATRIOS :
A VHS/VSG costuma estar elevada na fase aguda da artrite, assim
como a protena C reativa.
Nas formas crnicas estes padres se normalizam.
O hemograma pode revelar anemia e leucocitose moderadas.
O lquido sinovial poder ser til naqueles casos em que o quadro
clnico leve suspeita de sepsis ou de manifestao microcristalina.
Na fase aguda das artrites reativas os achados deste lquido costu-
mam evidenciar leucocitose com predomnio de polimorfonuclea-
res; na fase crnica, predomnio de linfcitos.
Embora os estudos microbiolgicos e a pesquisa de anticorpos
contra agentes infecciosos tenha sido, na maioria das vezes, frustran-
tes, as tcnicas de identificao de seus DNA ou RNA parecem pro-
missoras, ainda que no disponveis na rotina da maioria dos
laboratrios.
Urina e fezes, alm de materiais da uretra, crvice, garganta e reto
devem ser coletados para esta finalidade.
Doena celaca
Doena de Whipple
Artrite ps cirurgia de Bypass intestinal
Doena Celaca
Sinonmia: espru no tropical, enteropatia por glten.
uma enfermidade hereditria, causada por sensibilidade ao glten.
Embora no existam manifestaes clnicas tpicas, at porque h
casos assintomticos, as mais chamativas so decorrentes de m ab-
soro: diarria, anemia, perda de peso e baixa estatura.
Desconforto abdominal, flatulncia, dor ssea, dermatite herpe-
tiforme, parestesias, esteatorria, infertilidade, amenorria podem apa-
recer em algum momento da enfermidade.
As manifestaes articulares perifricas e axiais tm sido descri-
tas como mono, oligo ou poliartrite no erosivas, afetando prefe-
rencialmente quadril, joelho e ombro e, com menor freqncia,
cotovelo, tornozelo e punho(78-79). Dor lombar e sacroilete tambm
podero ocorrer(80).
Doena de Whipple
uma enfermidade multissistmica, rara, que afeta preferencialmen-
te homens de meia idade, causada pela bactria Tropheryma whippelii.
Os seus achados clnicos so: perda de peso, dor abdominal, po-
liartralgia, febrcula, linfadenopatia cervical e axilar e sintomas neu-
ropsiquitricos.
Em reviso de 52 pacientes as manifestaes articulares ocorre-
ram em 67% dos casos, tanto na forma de artralgia quanto na de
artrite, com caractersticas migratrias e perodos de remisso, muitas
vezes precedendo outros sintomas em vrios anos(82).
O acometimento axial e das sacroilacas referido em cerca de
40% dos casos(83), com dor lombar e achados radiolgicos semelhan-
tes espondilite anquilosante(84).
Esteatorria, assim como alteraes bioqumicas inespecficas, po-
dem ocorrer(85) no havendo associao definida com o HLA-B27.
A confirmao diagnstica feita pela bipsia de linfonodos ou
do intestino, mostrando a colorao para PAS em macrfagos e mais
recentemente pela pesquisa do T. whippelii por PCR.
Artrite Reumatide
Uma das caractersticas marcantes da artrite reumatide (AR) o aco-
metimento de articulaes perifricas, as variadas manifestaes ex-
tra-articulares e o envolvimento do segmento cervical, que ocorre em
cerca de 50% dos casos.
Na coluna cervical, podero ser encontrados desde eroses sseas
at subluxaes, que podem resultar em instabilidade e conseqente
dano neurolgico.
ACHADOS CLNICOS :
Os sinais e sintomas que podero ser encontrados vinculam-se ao
comprometimento da mecnica articular ou leso neurolgica,
embora nem sempre seja uma tarefa fcil diferenciar a origem de
tais envolvimentos(89).
Os sintomas mais tpicos so a dor cervical alta que se irradia para
o occipital, a limitao de movimentos e parestesias em extremidades,
num indivduo com quadro clnico de poliartrite erosiva, em geral
com fator reumatide positivo e com longa evoluo da enfermida-
de. Queixas de tontura, vertigem, zumbido e alteraes visuais pode-
ro ocorrer enquanto que os achados do sinal de Babinsky e hiperreflexia
sugerem a ocorrncia de dano medular.
ACHADOS DE IMAGEM :
Em geral o estudo da coluna cervical na AR pode ser realizado por
radiografia simples, em perfil e com incidncias em flexo e extenso,
quando pode-se avaliar o grau de instabilidade do segmento C1-C2.
Usando as incidncias em ntero-posterior e trans-oral, o processo
odontide quanto sua integridade.
TABELA 12
ARTRITE REUMATIDE/SUBLUXAO
ATLANTO-AXIAL/CARACTERSTICAS
TABELA 13
ARTRITE REUMATIDE/SINAIS DE Figura 13 Radiografia da coluna cervi-
ALERTA PARA DANO MEDULAR cal com subluxao C1-C2, mostrando
o aumento da distncia anterior entre o
Dor cervical intensa, irradiada para o occipital processo odontide e o atlas.
Fora muscular diminuda em membros
Alterao da sensibilidade em dedos das mos e ps
Distrbios urinrios (incontinncia ou reteno)
TABELA 14
ARTRITE REUMATIDE/COMPLICAES NEUROLGICAS
TABELA 15
ARTRITE REUMATIDE/INSTABILIDADE CERVICAL,
ACHADOS DE IMAGEM E INDICAO CIRRGICA
Referncias Bibliogrficas
1. Kellgren JH, JeffreyMR, Ball J, eds.The epidemiology of chronic rheuma-
tism. Vol 1.Oxford:Blackwell 326, 1963.
2. Bennett PM,Wood PHN.In:Bennett PM,Wood PHN,eds.Population stu-
dies of the rheumatic diseases. Amesterdam: Exc Med Found. Amsterdam
Int Congr Ser no.148, 456, 1966.
3. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, et al: The European Spondiloar-
thropathy Study Group: The European Spondiloarthropathy Study Group
preliminary criteria for the classification of spondiloarthropathy. Arthritis
Rheum 34:1218-27, 1991.
4. Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al: Revision of the proposed classifi-
cation criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban,1997.J Rheumatol
25:1991-4, 1998.
5. McGonagle D,Khan MA,Marzo-Ortega H, et al.: Enthesitis in spondyloar-
thropathy. Curr Opin Rheumatol 11:244-50, 1999.
6. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Evaluating of diagnostic criteria
for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York
criteria. Arthritis Rheum 27:361-8, 1984.
7. Burgos-Vargos R,Vasquez-Mellado J: The early clinical recognition of juve-
nile-onset ankilosing spondylitis and its differentiation from juvenile rheu-
matoid arthritis. Arthritis Rheum 38:835-44, 1995.
8. Shih TT, Chen PQ, Li YW, Hsu CY: Spinal fractures and pseudoarthrosis
complicating ankylosing spondylitis: MRI manifestations and clinical signi-
ficance. J Comput Assist Tomogr 25:164-70, 2001.
9. Forestier J, Jacgueline F, Rotes-Quero J: Ankylosing spondylitis:Clinical con-
siderations, Roentgenology, Pathology Anatomy, Treatment. Charles C Tho-
mas, 1956.
10. Paley D, Schwartz M, Copper P, et al. Fractures of the spine in diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Orthop 267:22-32, 1991.
11. Resnick D, Niwayma G. Radiographic and pathologic features of spinal
involvement in diffuse skeletal hyperostosis (DISH).Radiology.119-559, 1976.
12. Rosenbaum JT: Characterization of uveitis associated with spondyloarthr-
thitis. J Rheum 16:792-6,1989.
13. Rothova A, Van Veenendaal MS, Linssen A, et al: Clinical features of acute
anterior uveitis.Am J Ophthalmolol 103:137-45,1987.
14. Khan MA, Van der Linden SM: Ankylosing spondylitis and associated
diseases.Rheum Dis Clin North Am 16:551-79, 1990
47. Korelitz BI, Coles RS: Uveitis associated with ulcerative and granulomatous
colitis.Gastroenterology 52:78-82, 1967
48. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A: Ankylosing spondyli-
tis and undiferenciated spondyloarthropathies: a clinical review and descrip-
tion of a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol
13:280-4, 2001.
49. Pato E, Baares A, Jover J, et al: Undiagnosed spondyloarthropathy in
patients presenting with anterior uveitis. J Rheumatol 27:2198-202, 2000.
50. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, Qualls CR, Crawford MH: Aortic root
disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis. Jamm Coll
Cardiol 32:1397-404, 1998.
51. Reiter H: Uber eine bisher unerkannte Spirochteninfektion (Spirochaetosis
arthritica). Dtsch Med Wochenschr 42:1535-6, 1916.
52. Granfors K, Jalkanen S, Von Essen R, et al: Yersinia antigens in synovial
fluid cells from patients with reactive arthritis. N Engl J Med 320:216-21,
1989.
53. Aho K, Ahvonen P, Lassus A, Sievers K, Tilikainen A: HLA-B27 in reactive
arthritis: a study of Yersinia arthritis and Reiters disease.Arthritis Rheum
17:521-6, 1974.
54. Keat A, Thomas B, Dixey J, Osborn M, Sonnex C, Taylor-Robinson D:
Chlamidia trachomatis and reactive arthritis-the missing link. Lancet.1987;
j:72-4.
55. Granfors K, Jalkanen S, Lindberg AA, et al: Salmonella lipopolysaccharide
in synovial cells from patients with reactive arthritis. Lancet 335:685-8, 1990.
56. Eastmond CJ, Rennie JAN, Reid TMS. An outbreak of Campylobacter en-
teritis-a rheumatological follow-up survey. J Rheumatol 10:107-8, 1983:
57. Hannu T, Mattila L, Rautelin H, et al: Campylobacter-triggered reactive ar-
thritis: a population-based study. Rheumatology(oxf) 41:312-8, 2002.
58. Sderlin MK,Alasaarela E,Hakala M:Reactive arthritis induced by Clostri-
dium difficile enteritis as a complication of Helicobacter pylori eradication .
Clin Rheumatol 18:337-8, 1999.
59. Laasila K, Leirisalo-Repo M: Recurrent reactive arthritis associated with uri-
nary tract infection by Escherichia coli. J Rheumatol 26: 2277-9, 1999.
60. Gran JT, Hejtland R: Andreassen AH:Pneumonia, myocarditis and reactive
arthritis due to Chlamydia pneumoniae. Scand J Rheumatol 22:43-4, 1993.
61. Braun J, Laitko S, Treharne J, et al: Chlamydia pneumoniae-a new causative
agent of reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis. Ann Rheum
Dis 53:100-5, 1994.
I n f e c o n a C o l u n a Ve r t e b r a l
J A M I L N AT O U R
apenas do disco intervertebral como tambm do corpo vertebral
M A R C O S R E N AT O
subjacente. Habitualmente eles so empregados quando h inflama-
DE ASSIS
o de origem infecciosa. Embora alguns utilizem ambos os termos
como sinnimos, a infeco discal isolada e a sua associao com
osteomielite vertebral so entidades distintas em epidemiologia, clni-
ca e achados radiolgicos.
A infeco do disco intervertebral ocorre, via de regra, por disse-
minao hematognica a partir de processos em vias urinrias, trato
respiratrio ou partes moles. Pode tambm ocorrer por contamina-
o em procedimentos invasivos, em especial as cirurgias abertas, ou
por contigidade com leses infectadas, mais raramente.
A discite isolada acomete faixa etria mais baixa que a osteomielite
vertebral em razo das numerosas artrias intra-sseas, artrias para-
vertebrais e dos canais vasculares residuais diretamente ligados ao dis-
co nas crianas. Essa irrigao suplementar desaparece por volta dos
15 anos de idade.
A B
C D
E F
Referncias Bibliogrficas
. Smith AS, Blaser SI: Infectious and inflammatory processes of the spine.
Radiol Clin North Am 29: 809-27, 1991.
. Rothman MI, Zoarski GH: Imaging basis of disc space infection. In: Semi-
nars in ultrasound, CT and MRI, 14:437-45, 1993.
. Resnick D: Bone and Joint Imaging, 2nd ed, WB Saunders Co, 1996, 674-83.
. Rath SA, Neff U, Schneider O: Neurosurgical management of thoracic and
lumbar vertebral osteomyelitis and discitis in adults: a review of 43 consecu-
tive surgically treated patients. Neurosurgery 38: 926-33, 1996.
. Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ: Pyogenic, tubercu-
lous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative
study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997 Dec; 56(12): 709-15.
. Matsui H, Hirano N, Sakaguchi Y: Vertebral osteomyelitis: an analysis of 38
surgically treated cases. Eur Spine J 7 :50-4, 1998.
. Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ: Discitis and Vertebral Osteomyelitis in
Children: An 18-Year Review. Pediatrics 105:1299-304, 2000.
. Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C: Spontaneous pyogenic vertebral oste-
omyelitis in nondrug users. Semin Arthritis Rheum 31: 271-8, 2002.
Hr nia Discal
Etiopatogenia
O sofrimento da raiz nervosa no apenas uma conseqncia da
compresso pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congesto
da raiz tambm so fatores preponderantes no desenvolvimento dos
sintomas(1). Na verdade, a etiopatogenia da dor citica complexa. A
existncia de um conflito disco-radicular um fator necessrio, po-
rm no suficiente para o desenvolvimento da dor. A hrnia discal
Diagnstico
O diagnstico de radiculalgia lombar essencialmente clnico. Uma
anamnese bem orientada associada a um bom exame fsico tudo o
que o mdico precisa para fazer um diagnstico correto na maioria
das vezes. A propedutica radiolgica se torna um instrumento auxi-
liar importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas
pode tambm ser um elemento de confuso levando a diagnsticos
incorretos na ausncia de correlao com a clnica. Neste sentido, a
hrnia discal lombar tipicamente provoca dor aguda, geralmente re-
lacionada com um fator desencadeante mecnico. A lombalgia piora
com a flexo do tronco e com manobra de Valsalva. Apesar de ser
bastante intensa no incio do quadro a dor mantm um carter me-
cnico. Muitas vezes existe uma histria pregressa de crises de lom-
balgia ou mesmo lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma
ser intensa e associada com uma dor no membro inferior, quase
sempre unilateral e com trajeto caracterstico, dependendo da raiz
comprometida. Alm da dor, freqentemente os pacientes se quei-
xam de diferentes graus de parestesias na regio acometida. Em al-
guns casos alteraes especficas de motricidade, sensibilidade e/ou
reflexos podem estar presentes, porm um dficit motor maior
raro. Mesmo assim, alguns casos podem evoluir com p cado ou
mesmo com uma sndrome da cauda eqina, que representaria uma
urgncia cirrgica. Neste sentido, alm de um exame neurolgico
habitual preciso sempre verificar se existe uma alterao da sensibi-
lidade perineal e no funcionamento dos esfncteres. Este conjunto
de alteraes mais ou menos especfico para cada raiz nervosa, de
TABELA 1
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L 4
Trajeto da dor: Ndega face ntero-externa da coxa borda anterior da perna
Dficit motor: Dorsiflexo do p
Reflexos: Patelar
Raiz L 5
Trajeto da dor: Ndega face pstero-externa da coxa face externa da perna
tornozelo (em bracelete) regio dorsal do p hlux
Dficit motor: Extenso do hlux
Reflexos:
Raiz S 1
Trajeto da dor: Ndega face posterior da coxa e perna calcanhar e borda externa
do p quinto artelho
Dficit motor: Flexo plantar do p
Reflexos: Aquiliano
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnstico de hrnia discal o tratamento
deve ser precoce. A imensa maioria das hrnias discais evolui para
cura em 8-12 semanas sem qualquer relao com uma melhora radi-
olgica. O tratamento inicial conservador, exceto nas raras situa-
es de sndrome da cauda eqina ou na presena de um dficit motor
maior, considerados emergncias cirrgicas.
No incio o repouso est indicado, porm no deve ser encoraja-
do ao extremo. A prpria dor obriga o paciente a um repouso rela-
tivo que no deve exceder 7-10 dias. A seguir o paciente deve ser
encorajado a voltar a suas atividades lentamente, exceto no contexto
profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas,
particularmente aquelas que envolvam levantamento de peso e fle-
TABELA 2
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
TABELA 3
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Tumores plvicos
Situaes Especiais
Cruralgia
O nervo crural constitudo pela unio, na altura do msculo psoas,
da terceira e quarta razes lombares. Qualquer compresso deste ner-
vo na regio radicular ou troncular leva ao quadro clnico tpico que
se caracteriza por uma dor na face anterior da coxa. A dor pode ser
Neuralgia do Obturador
Produz um quadro sensitivo-motor. O quadro sensitivo situa-se na
face interna da coxa e o quadro motor caracteriza-se por alteraes
nos msculos abdutores da coxa.
Neuralgia Gnito-Crural
Muito rara, puramente sensitiva. Quando de origem radicular est
relacionada com o disco L1-L2.
Referncias Bibliogrficas
. Cortet B, Bourgeois P: Causes et mcanismes des souffrances sciatiques. Rev
Prat (Paris) 42:539-43, 1992.
Escolioses
e Alteraes Posturais
W A N D A H E LO I S A
profilaxia, o reconhecimento precoce e a correo de danos que, RODRIGUES FERREIRA
identificados posteriormente, poderiam se tornar irreversveis, com
o aparecimento de dores e de doena articular degenerativa precoce.
As alteraes posturais podem ser classificadas em:
NESTE CAPTULO:
Avaliao do paciente
Defeitos Posturais Escoliose
O defeito est na coluna. So alteraes definitivas da postura que Cifose juvenil
independem da vontade do paciente, s podendo ser corrigidas atra-
Lordose
vs de tratamento cirrgico ou no cirrgico (conservador). Estes
defeitos podem apresentar-se compensados ou descompensados, sen- Escoliose degenerativa
do classificados em escoliose, cifose e lordose.
Classificao
H trs tipos bsicos de deformidade vertebral: escoliose, cifose e
lordose, cuja ocorrncia pode ser simples ou combinada. As defor-
midades so tambm classificadas de acordo com a magnitude, loca-
lizao, direo e etiologia, p.ex., um paciente com escoliose torcica
direita de 30o em decorrncia de paralisia cerebral.
Na Tabela 1 apresentamos a classificao etiolgica das deformi-
dades vertebrais proposta pela Scoliosis Research Society, e na Tabela 2 a
classificao por rea anatmica. [V. final deste captulo.]
Avaliao do Paciente
necessria uma boa avaliao do paciente e da deformidade
para que se possa fazer o diagnstico correto da etiologia da de-
formidade. A presena de qualquer complicao resultante da
deformidade, como dor, insuficincia cardiopulmonar ou sinto-
mas neurolgicos deve ser documentada.
A histria deve incluir informaes sobre a deformidade verte-
FIGURA 1 Exame com fio de prumo mos-
trando escoliose torcica direita com des-
bral, histria familiar, idade do paciente e maturidades fisiolgi-
compensao do tronco com relao pelve. ca e ssea. importante pesquisar o aparecimento dos caracteres
A B
sexuais secundrios. Estes dados so usados na comparao das ida-
des fisiolgica e ssea com a idade cronolgica.
O exame postural compreende trs etapas que se completam(2-3):
. exame da forma, distribuico, alinhamento e equilbrio cor-
poral (fio de prumo) (Figura 1);
. avaliao muscular atrofias e fora muscular;
. avaliao radiolgica.
Exames de Laboratrio
Os exames de laboratrio em alguns casos auxiliam no diagnsti-
co etiolgico da deformidade.
A avaliao da funo pulmonar (espirometria) importante prin-
cipalmente nos casos de grande gibosidade, localizada acima do
Figura 8 Sinal de Risser. Ossificao da diafragma, levando o paciente insuficincia cardiopulmonar, evo-
epfise ilaca. A crista ilaca dividida em luindo para cor pulmonale e morte, quando no tratado (Figura 10).
cinco partes, assim designadas: (1) 25%
de ossificao completa; (2) 50%; (3) 75%; Atualmente este quadro praticamente no ocorre, em razo do
(4) ossificao completa; (5) ossificao diagnstico e tratamento precoce das escolioses obtido atravs dos
completa e fuso do ilaco coincidindo com
o trmino do crescimento. programas de reviso escolar.
Escoliose
Orientao Teraputica
O objetivo do tratamento conseguir que a criana chegue maturi-
dade com a coluna o mais reta possvel, equilibrada e estvel. Em
curvas discretas e diagnosticadas precocemente, o tratamento diri-
gido para a preveno da evoluo da deformidade. Nos casos mais
avanados, a finalidade conseguir o maior grau possvel de corre-
o da curvatura, e a manuteno desta correo, conseguida pelo
restante do tempo de crescimento da coluna. Em ambos os casos,
preveno ou correo, o tratamento cirrgico ou no-cirrgico.
O exame inicial da criana, para se descobrir a escoliose, cai no
domnio do pediatra. Professores de educao fsica e os pais tam-
bm dividem esta responsabilidade. A observao freqente da criana
obrigatria.
Podemos resumir, didaticamente, a orientao teraputica da es-
coliose em:
Cifose Juvenil
A cifose outra deformidade muito freqente na infncia e adoles-
cncia. Muitas vezes confundida com vcio postural e assim o diag-
nstico precoce negligenciado. A postura viciosa pode ser uma
manifestao de alteraes morfolgicas graves na coluna vertebral.
O diagnstico e tratamento precoces dos pacientes com dorso
curvo produzem uma correo satisfatria da deformidade.
A etiologia da deformidade de Scheuermann(29) desconhecida,
havendo poucos estudos sobre a patogenia deste problema(30,31). V-
rias teorias j foram propostas, porm nenhuma delas foi amplamen-
te aceita at hoje. O fator gentico no foi estabelecido embora tenha
descrio da ocorrncia de vrios casos em uma mesma famlia.
interessante ressaltar a grande incidncia da cifose de Scheuer-
mann nas doenas endcrinas ou metablicas sndrome de Turner, es-
pru no-tropical e fibrose cstica(32).
Estudos histolgicos no tm comprovado a presena de necrose
avascular ou de alteraes inflamatrias no osso, disco ou cartilagem(33).
Quadro Clnico
As manifestaes iniciais relacionam-se com a deformidade, com ou
sem dor no vrtice da cifose. A maior incidncia de dor ocorre no
incio da adolescncia, em torno de 50%(34), e mais freqente nos
pacientes com cifose afetando a 1. e 2. vrtebras lombares e naque-
les em que a cifose fixa.
Exame Fsico
FIGURA 15 Exame do paciente
em perfil mostrando aumento da Ao exame fsico observamos facilmente o aumento da cifose torci-
cifose torcica e lordose lombar. ca e lordose lombar normal (Figura 15).
Avaliao Radiolgica
As alteraes radiolgicas tpicas da cifose de Scheuermann raramen-
te aparecem antes dos 12 anos de idade.
Scheuermann(29), em 1920, mostrou pela primeira vez as altera-
es radiolgicas da deformidade. As caractersticas dos corpos ver-
tebrais secundrios cifose de Scheuermann so: vrtebras em cunha,
ndulos de Schmorl e as placas terminais irregulares. Em 20% a 30%
dos pacientes observa-se uma discreta escoliose (10 o a 20o) com ou
sem rotao vertebral(35).
Os melhores critrios para o diagnstico da enfermidade de
Scheuermann clssica so: a) placas terminais vertebrais irregulares;
b) estreitamento aparente do espao discal; c) uma ou mais vrte-
bras em cunha de 5o ou mais; d) aumento da cifose dorsal normal
(Figura 17).
Uma cifose acima de 40o no paciente em crescimento anormal. FIGURA 17 Cifose de Scheuer-
mann. Vrtebras em cunha,
No se conhecem os ngulos normais da lordose lombar(35). ndulos de Schmorl e presen-
a de placas terminais verte-
brais irregulares.
Diagnstico Diferencial
A enfermidade de Scheuermann deve ser distinguida da deformida-
de de dorso curvo postural. No ltimo caso, mostra somente um
aumento discreto a moderado da cifose dorsal e uma lordose lombar
acentuada. A cifose flexvel, corrigindo-se voluntariamente, no apre-
Orientao Teraputica
O tratamento da deformidade de Scheuermann evita no s uma
deformidade torcica com aspectos psicolgicos importantes, como
tambm uma incapacitante dor nas costas no futuro.
As indicaes para o tratamento da cifose em crianas so: 1)
corrigir deformidade esttica; 2) prevenir a progresso da deformi-
dade; 3) aliviar os sintomas presentes; 4) evitar problemas posteriores
derivados de uma doena no tratada.
Lordose
Hiperlordose o menos freqente dos desvios posturais. Geralmente
resulta de alteraes na fora, atividade ou comprimento dos mscu-
los abdominais, espasmo dos msculos extensores da coluna ou con-
tratura em flexo do quadril(37,38).
Raramente o problema primrio, exceto nos casos de fuso ver-
tebral posterior congnita, aps procedimento de shunt lomboperito-
Escoliose Degenerativa
Como a mdia de idade da populao em geral vem aumentando,
um dos maiores desafios tratar esses pacientes com escoliose de-
generativa. Acredita-se que a degenerao das facetas e discos, que
evoluem para rotao e listese o ponto inicial da reao que pro-
voca a escoliose no adulto. A curvatura vertebral que usualmente
aparece na coluna lombar ou toracolombar parece ter mais listese
rotatria e lateral com pequeno ngulo de Cobb do que as longas
curvas que aparecem nos pacientes adultos com escoliose idiopti-
ca. No plano sagital, alm disso, comum perda da lordose ou
retificao da cifose com o paciente inclinado para a frente. Com-
presso neural resultante da combinao de listese, hipertrofia liga-
mentar, hipertrofia facetaria e colapso discal resultam em sintomas
de claudicao radicular ou neurognica. Estes pacientes requerem
tratamento da sua coluna mais pela dor neurognica do que pela
dor nas costas ou deformidade.
Avaliao do Paciente
A maioria dos pacientes com escoliose degenerativa procura trata-
mento em conseqncia de sintomas radiculares ou claudicao neu-
rognica. Dor nas costas, quase sempre presente, no a queixa
principal. A deformidade geralmente ocorre na regio toracolom-
bar ou lombar, porm so de pequena magnitude, podendo ocor-
rer descompensao do tronco sobre a pelve com flexo do quadril
e joelhos para compensar a perda da lordose lombar ou equilibrar
franca cifose. Outras causas de dor nas costas e claudicao nos
membros inferiores devem sempre ser excludas. Insuficincia arte-
rial ou pancreatite so exemplos que podem simular sintomas de
escoliose degenerativa. Insuficincia cardiopulmonar no ocorre nos
Tratamento No Cirrgico
Em sntese, o tratamento conservador com antiinflamatrios no
hormonais, infiltraes epidurais e coletes pode ajudar no alvio dos
sintomas nos membros inferiores e costas. Exerccios de condiciona-
mento aerbico e flexibilidade so benficos quando tolerados pelo
paciente e ajudam a prevenir a progresso da osteoporose em pa-
cientes idosos.
Tratamento cirrgico
As metas do tratamento cirrgico so descompresso dos elementos
neurais e estabilizao da coluna vertebral. A severidade e extenso da
estenose do canal e a deformidade determinam o procedimento ci-
rrgico necessrio. A cirurgia pode variar da laminotomia ou lami-
nectomia somente para uma liberao anterior com descompresso
posterior e fuso com instrumental.
TABELA 1
CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS DEFORMIDADES
Escoliose
Estrutural 1. Idioptica 1.1 Infantil (0-3 anos)
1.1.1 Resolutiva
1.1.2 Progressiva
2. Neuromuscular 2.1 Neuroptica
2.1.1 Neurnio motor superior
2.1.1.1 Paralisia cerebral
2.1.1.2 Degenerao espinocerebelar
2.1.1.2.1 Deformidade de Friedreich
2.1.1.2.2 Enfermidade de Charcot Marie Tooth
2.1.1.2.3 Enfermidade de Roussy Lvy
2.1.1.3 Siringomielia
2.1.1.4 Tumor de medula espinhal
2.1.1.5 Traumatismo de medula espinhal
2.1.1.6 Outras
2.1.2 Nernio motor inferior
2.1.2.1 Poliomielite
2.1.2.2 Outras mielites a vrus
2.1.2.3 Traumtica
2.1.2.4 Atrofia muscular espinhal
2.1.2.4.1 Werdnig Hoffmann
2.1.2.4.2 Kugelberg Welander
2.1.2.5 Mielomeningocele (paraltica)
2.1.3 Disautonomia (sndrome de Riley Day)
2.1.4 Outras
2.2 Mioptica
2.2.1 Artrogripose
2.2.2 Dostrofia muscular
2.2.2.1 Duchenne (pseudo-hipertrfica)
2.2.2.2 Fascioescpulo-umeral
2.2.3 Desproporo do tipo de fibra
2.2.4 Hipotonia congnita
2.2.5 Miotonia deistrfica
2.2.6 Outras
Escoliose
Estrutural 3. Congnita 3.1 Insuficincia de formao
[cont.] 3.1.1 Vrtebras em cunha
3.1.2 Hemivrtebras
3.2 Falta de segmentao
3.2.1 Unilateral (bloco no segmentado)
3.2.2 Bilateral (fuso)
3.3 Mista
4. Neurofibromatose
5. Alteraes mesenquimatosas 5.1 Sndrome de Marfan
5.2 Sndrome de EhlersDanlos
5.3 Outras
6. Doena reumatide
7. Traumtica 7.1 Fratura
7.2 Ps-irradiao
7.3 Cirrgica
7.3.1 Ps-laminectomia
7.3.2 Ps-toracoplastia
8. Contraturas extravertebrais 8.1 Ps-empiema
8.2 Ps-queimaduras
9. Osteocondrodistrofia 9.1 Nanismo disartrfico
9.2 Mucopolissacaridose
9.3 Displasia espondiloepifisria
9.4 Displasia epifisria mltipla (acondroplasia)
9.5 Outras
10. Infeco ssea 10.1 Aguda
10.2 Crnica
11. Metablica 11.1 Raquitismo
11.2 Osteognese imperfeita
11.3 Homocistinria
11.4 Outras
12. Relacionada com a 12.1 Espondillise e espondilolistese
articulao lombossacral 12.2 Anomalias congnitas da regio lombossacral
Escoliose
Estrutural 13. Tumores 13.1 Coluna vertebral
[cont.] 13.1.1 Osteoma osteide
13.1.2 Histiociose X
13.1.3 Outras
13.2 Medula espinhal (v. neuromuscular)
Escoliose
No-Estrutural
ou Funcional 1. Escoliose postural
2. Escoliose histrica
3. Irritao radicular 3.1 Hrnia do ncleo pulposo
3.2 Tumores
4. Inflamatria (ex. apendicite)
5. Assimetria dos membros inferiores
6. Contratura do quadril
Cifose 1. Postural
2. Enfermidade de Scheuermann
3. Congnita 3.1 Defeito de formao
3.2 Defeito de segmentao
3.3 Mista
4. Neuromuscular
5. Mielomeningocele 5.1 Desenvolvimento tardio
5.2 Congnita
6. Traumtica 6.1 Leso ssea e/ou ligamentar com ou
leso medular
7. Ps-cirrgica
8. Ps-irradiao
9. Metablica 9.1 Osteoporose: senil e juvenil
9.2 Osteomalacia
9.3 Osteognese imperfeita
9.4 Outras
TABELA 2
CLASSIFICAO POR REA ANATMICA
Referncias Bibliogrficas
. Terminology Comitee, Scoliosis Research Society. A glossary of scoliosis
terms. Spine 1:57-8, 1976.
. Seda H: Exame postural. Reumatologia. 2. ed. Cultura Mdica, 1982.
. Dieck et alii: Poetural asymmetry. Spine 10:872, 1985.
. Keinand Reina: Osteoid osteoma as a cause of scoliosis. J Bone Joint Surg
57A:159-63, 1975.
. Taylor LJ: Painful scoliosis. BMJ 292:120, 1986.
. Silbieger et alii: Childhood scoliosis: MR imaging. Pediatr Radiol 164:791,
1987.
. Goldstein YO: Roentgenealogy in scoliosis. Am J Roentgenol 108:778,
1970.
. McMaster and David: Hemivertebra as acause of scoliosis. J Bone Joint Surg
68-B:588, 1986.
. Pool RD: Congenital scoliosis in monozygotic twins. J Bone Joint Surg 68-
B:194, 1986.
. Moe, Winter, Bradford, Lonstein. Scoliosis and other spinal Deformities.
Philadelfia: WB Saunders, 1978.
. Kirkhan and Feinberg: A variation of the Cobb Method. Spine 11:1-98,
1986.
. Nash and Moe: Astudy of vertebral rotation. J Bone Joint Surg 51-A:223,
1969.
. Bionbi and Risser: Sign and Bone age in idiopathic scoliosis. J Pediatr Or-
thop 5, 1985.
. Cailliet R: Escoliose: Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Manole, 1979.
. Byrd J: The ethiology of idiopathic scoliosis. Clin Orthop 229:20, 1988.
. Bunnell W: Natural history of idiopathic scoliosis. Clin Orthop 229:20,
1988.
. Kehl and Morrisy: Bracing inadolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop
229:34, 1988.
. Winter R: Adolescent idiopathic scoliosis. N Engl J Med 314:1379, 1986.
. Warren et alii: Scoliosis and Amenorrhea. N Engl J Med 314:1348, 1986.
. Lonstein and Carlson: The prediction of curve progression in untreared
idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg 66:1061, 1984.
Sndrome do Canal Estreito
Quadro clnico
Diagnstico
Estenose congnita Provavelmente determinada geneticamente, afeta
difusamente a coluna. Tratamento
Classificao Anatmica
. Estenose do canal central
. Estenose do recesso lateral
. Estenose do forame intervertebral
Etiopatogenia
A quantidade de espao disponvel para as estruturas nervosas na
coluna determinada primariamente por fatores congnitos. Muito
embora uma estenose primria seja a causa de radiculopatia em ape-
nas 2% dos pacientes com citica, ela contribui com at 30% dos
casos(4). Fatores intra-uterinos e ps-natais tambm podem causar a
estenose difusa do canal(5,6). Por outro lado, na estenose degenerativa
a etiologia heterognea. Normalmente, diversos elementos degene-
rativos contribuem para diminuir o dimetro do canal. A hipertrofia
do ligamento amarelo, as protruses e hrnias discais, as hipertrofias
sseas e das articulaes facetrias e a espondilolistese contribuem em
graus variados para a progressiva diminuio da luz no canal, que
pode se tornar clinicamente sintomtica, particularmente nos pacien-
tes com canal constitucionalmente mais estreito(7,8).
Uma srie de patologias pode levar ECL (Tabela 1)(9-11). Muito
embora a ECL seja uma complicao rara destas patologias, seu reco-
nhecimento essencial para a estratgia teraputica. Em particular, a
estenose ps-operatria uma condio desafiadora para o cirurgio
de coluna. Ela pode ocorrer aps diferentes tipos de cirurgia da colu-
na lombar em conseqncia de uma descompresso inadequada na
regio operada ou em razo do desenvolvimento de alteraes dege-
nerativas progressivas em outros nveis(12-14).
TABELA 1
ETIOLOGIA DO CANAL LOMBAR ESTREITO
Fatores intra-uterinos
Quadro Clnico
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos na ocasio do diagns-
tico. Os principais sintomas da ECL so dor lombar, radiculalgia e
claudicao neurognica.
A claudicao neurognica o aspecto clnico mais caracterstico
da ECL(18). Pode ser definida como dor ou desconforto nos mem-
bros inferiores, exacerbada pela extenso da coluna lombar durante
ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexo da co-
luna. Tipicamente a distncia que o paciente consegue andar at o
surgimento dos sintomas reproduzvel. Outras vezes os pacientes
andam em flexo para aliviar os sintomas. Muito embora tpica da
ECL a claudicao nem sempre est presente(19).
A dor nos membros mais freqente que a claudicao. Pode ser
uni ou bilateral, mal localizada ou com padro radicular tpico. Muitas
vezes o trajeto varivel, pois o processo degenerativo pode afetar
diferentes elementos nervosos da coluna. Em uma srie com 62 pa-
cientes observou-se dor nos membros em 92% dos pacientes, en-
quanto a claudicao foi observada em apenas 75% dos casos(16).
Estes sintomas so geralmente precedidos por uma longa histria
de lombalgia crnica, embora eventualmente a ECL possa ser total-
mente assintomtica.
Pacientes suspeitos de ECL devem sempre ser examinados em
ortostase e aps a marcha. O nico achado pode ser dor extenso
Diagnstico Diferencial
A claudicao neurognica deve ser diferenciada da claudicao vas-
cular. Alm disso, ambas as patologias podem coexistir(16). As hrnias
discais afetam uma populao mais jovem e apresentam quadro clni-
co mais agudo e localizado. O sinal de Lasgue tende a ser positivo
nas hrnias discais e no na ECL. Outras patologias devem ser consi-
deradas no diagnstico diferencial: neuropatias perifricas, compres-
ses medulares de causa neoplsica, doenas desmielinizantes e
alteraes degenerativas do quadril ou joelho.
Diagnstico
No existe um critrio diagnstico estabelecido para a sndrome de
ECL. A relao entre os achados radiolgicos e clnicos no est ainda
bem estabelecida(22). Cerca de 60% de uma populao idosa assinto-
mtica tm a RM alterada(23). Tambm foram descritos casos com qua-
dro de compresso e sem evidncia radiolgica de estenose(19). O
diagnstico, assim, deve se basear na associao de dados da histria
clnica, do exame fsico e dos exames radiolgicos.
Tratamento
O tratamento da ECL tem sido eminentemente cirrgico em razo da
atribuio de mau prognstico para os pacientes no operados. Po-
rm, os resultados em longo prazo do tratamento cirrgico no tem
sido encorajadores, apesar dos bons resultados imediatos(11). Alm
disso, ressalta-se que, embora a cirurgia consiga aliviar eficientemente
Referncias Bibliogrficas
. Verbiest H: A radicular syndrome from developmental narrowing of the
lumbar vertebral canal. The J Bone Joint Surg [Br] 36-B:230-7, 1954.
. Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S: An assessment of surgery for spinal
stemosis: Time trends, geographic variations, complications, and reoperati-
ons. J Am Geriatr Soc 44:285-90, 1996.
. Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of bone and joint disorders. W.B. Saun-
ders Company, 1988.
. Cirillo F, Weinstein PR: Lumbar spine stenosis. West J Med 158:171-7, 1993.
. Onel D, Sari H, Dnmez : Lumbar spinal stenosis. Clinical/radiologic
therapeutic evaluation in 145 patients. Spine 18:21-298, 1993.
. Berney J: pidmiologie des canaux lombaires troits. Neurochirurgie 40:174-
8, 1994.
. Bridwell KH: Lumbar spine stenosis. Diagnosis, management, and treat-
ment. Clin Geriatr Med 10: 677-701, 1994.
. Porter R: Central spinal stenosis. Classification and pathogenesis. Acta Or-
thop Scand 251 (suppl 1):64-6, 1993.
. Lassale B, Garcon P: Etude clinique de la stnose lombaire. Srie pluricentri-
que de 920 patients operas. Rev Chir Orthop 76 (suppl 1):40-5, 1990.
. Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Lipson S: Diagnosis of lumbar spine stenosis.
Rheum Dis Clin North Am 20:471-83, 1995.
. Herno A: Surgical results of lumbar spinal stenosis. Ann Chir Gynaecol 210
(suppl 1): 13-52, 1995.
. Bartolozzi P, Salvi M, Misasi M: The diagnosis of lumbar stenosis. Chir
Organ Mov 77:15-18, 1992.
. Amundsen T, Weber H, Lilleas F, Nordal H, Abdelnoor M, Magnaes B:
Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiological features. Spine 20:1178-86,
1995.
. Van Akkerveeken PF: A taxonomy of lumbar stenosis with emphasis on
clinical applicability. Eur Spine J 3:130-6, 1993.
. Jnsson B, Strmvquist B: Symptoms and signs in degeneration of the
lumbar spine. J Bone Joint Surg 75B:381-5, 1993.
. Deburge A, Morvan G: Les examens complmentaires. Limagerie dans les
stnoses du canal lombaire. Rev Chir Orthop 76 (suppl 1):45-9, 1990.
. McCall W: Radiology of spinal stenosis. Acta Orthop Scand (suppl 251):59-
60, 1993.
. Johnsson KE, Rosn I, Udn A: The natural course of lumbar spine steno-
sis. Clin Orthop Rel Res 279:82-6, 1992.
. Radu AS, Menks CJ: Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective study
of 62 patients and review of the literature. Rev Rhum (engl ed) 65:337-45,
1998.
. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS: A
comparison of computed tomography-myelography, magnetic ressonance
imaging, and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus
and spinal stenosis. J Spinal Disord 6:289-95, 1993.
. Deshayes P, Louvel JP: Le canal lombaire troit. Rev Prat (Paris)42: 569-71,
1992.
. Deen HG, Zimmerman RS, Lyons MK, Wharen RE, Reimer R: Analysis of
early failure after lumbar decompresive laminectomy for spinal stenosis. Mayo
Clin Proc 70:33-6, 1995.
. Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, Mcinnes J, Fossel A, Liang MH: The outco-
me of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosis. J Bone
Joint Surg 73-A:809-16, 1991.
. Caputy AJ, Luessenhop AJ: Long-term evaluation of decompressive surgery
for degenerative lumbar stenosis. J Neurosurg 77:669-76, 1992.
. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R: Surgery for the lumbar spinal steno-
sis. Attempted Meta-Analysis of the literature. Spine17:1-8, 1992.
. Jnsson B, Strmvquist B: Decompression for lateral lumbar spinal steno-
sis. Spine 19:2381-6, 1994.
. Herron LD, Mangelsdorf C: Lumbar spinal stenosis: results of surgical
treatment. J Spinal Disord 4:26-33, 1991.
. DuPriest CM: Nonoperative management of lumbar spinal stenosis. J Ma-
nipulative Physiol Ther 16: 411-4, 1993.
. Nixon JE: Surgical aspects of central spinal stenosis: Indications and prin-
ciples. Acta Orthop Scand (suppl 251): 71-3, 1993.
. Garfin SR, Rydevik B, Lind B, Massie J: Spinal nerve root compression.
Spine 20:1810-20, 1995.
. Gunnar BJ, Deyo R: History and Physical Examination in Patients with
Herniated Lumbar Discs. Spine 21(suppl 24):10-8, 1997.
. Katz JN, Lipson SJ, Brick GW, et al: Clinical correlates of patients satisfacti-
on after laminectomy for degenerative lumbar spine stenosis. Spine 20:1155-
60, 1995.
. Ljunggrren AE, Weber H, Kogstad O, Thorn E, Kirkesola G: Effect of
exercise on sick leave due to low back pain. Spine 22:1610-7, 1997.
r t e s e s p a r a a C o l u n a Ve r t e b r a l
J A M I L N AT O U R
nir a progresso de uma deformidade. As rteses para coluna so
prescritas com o objetivo de repouso, suporte, proteo, alvio de dor M A R C O S R E N AT O
ou correo de deformidade. O mecanismo de ao varia conforme DE ASSIS
sseas, mas atravs da pele e dos tecidos moles que alteram os vetores
de fora conforme suas propriedades visco-elsticas. Assim, indiv-
duos com tecido subcutneo mais abundante tero maior mobilida-
de dentro da rtese. Para as rteses cervicais a restrio mais difcil,
pois um segmento que apresenta formato cilndrico, grande quan-
tidade de tecidos moles e ampla mobilidade nos diversos planos. O
uso de halo craniano associado fixao na regio torcica proporci-
ona maior limitao de movimento, mas se o objetivo for realmente
uma estabilizao mais significativa a cirurgia ter melhor indicao.
A restrio dos movimentos tende a ser maior quando se aumen-
tam as foras aplicadas sobre a coluna; no entanto, o tecido sobre o
qual se faz o apoio tem um limite de compresso. Exercendo-se uma
presso maior que 2,5 Newtons por cm2 a pele pode sofrer isquemia
e formar uma lcera. Embora esse valor varie de um indivduo para
outro, a aplicao da fora deve ocorrer sobre a rea mais ampla
possvel. A rtese pode ter ou no como objetivo o alvio da dor
mas, de qualquer modo, no deve permitir seu agravamento.
No tratamento conservador das deformidades as foras so apli-
cadas horizontalmente utilizando-se o princpio dos trs pontos de
apoio. Uma fora incide sobre o vrtice da curva e as outras duas, em
contraposio, devem coincidir com os pices das curvas secundrias;
mas, por razes tcnicas, o ponto de apoio inferior habitualmente
tem de ser a plvis, que oferece estabilidade. Isso implica na limitao
dos movimentos da regio lombar, mas se os pontos forem instveis
o mecanismo ineficiente. Outro elemento freqentemente utilizado
a fora de distrao, uma vez que o alongamento da coluna ver-
tebral reduz suas curvaturas colaborando para a derrotao vertebral.
O grau de ossificao das epfises ilacas, descrito por Risser, um
dos parmetros de maturao ssea mais utilizados. A borda superior
do ilaco dividida em 4 partes e se observam as variaes desde a
ausncia de ossificao at a fuso completa. Para os graus 0 a 3 da
escala Risser o crescimento mais intenso, no grau 4 ainda existe
algum crescimento, no grau 5 as epfises se fundiram, o que ocorre
por volta dos 15 anos na mulher e 16 anos no homem.
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS RTESES E ALGUNS DOS TIPOS MAIS FREQENTES
Cervicais
(CO) colares Macio de espuma Pr-fabricado, menos desconfortvel, mas pouca imobiliza-
o, podem ser usados com a funo de lembrar o paciente
dos cuidados posturais
Lombossacrais
(LSO) Williams Confeccionado sob molde, para hiperlordose no
estruturada
Figura 1 Colar cervical tipo Minerva. Figura 2 Colar cervical macio de espuma. Figura 3 rtese traco-lombo-sacral
para escoliose lombar leve.
Figura 4 rtese traco-lombo-sacral (OTLS) infra-axilar bivalvada. Figura 5 Cinta abdominal com fecho em velcro.
Referncias Bibliogrficas
. Blount WP, Moe JH: El cors de Milwaukee. Editorial Mdica Panamericana,
1976.
. Roaf R: Deformidades de la columna vertebral. Ediciones Toray, 1982.
. Bradford DS, Lonstein JE, Moe JH, Ogilvie JW, Winter RB: Moes text-
book of scoliosis and other spinal deformities. WB Saunders Company,
1987.
Figura 10 Colete de trs pontos
(ou colete cruciforme)
Reabilitao
e C o l u n a Ve r t e b r a l
J A M I L N AT O U R
medicamentosos.
Um grande nmero destas intervenes apresenta base cientfica,
mas muito ainda feito baseando-se na experincia pessoal ou da
comunidade dos profissionais de sade (Tabela 1). NESTE CAPTULO:
Os objetivos da reabilitao so: preveno de disfuno, restau- Avaliao
rao e/ou manuteno da funo e diminuio da dor. Tais objeti-
Tcnicas para proteo da
vos podem ser alcanados atravs da melhoria da amplitude de
coluna e conservao de
movimento (ADM), da fora, da mobilidade, das atividades da vida energia
diria (AVDs), da vida profissional e da auto-eficcia, alm das rteses,
adaptaes e educao do paciente. Exerccios
Meios fsicos
Avaliao rteses
TABELA 1
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE REABILITAO EM LOMBALGIA
Back schools 15 Ensaios randomizados Evidncia moderada de melhor efeito, em curto prazo,
para lombalgia 3 alta qualidade que placebo, lista de espera em ambientes ocupacionais
no especfica ou outros tratamentos (quiropraxia, exerccios).
Discusso: em longo prazo? Que tipo para qual
paciente? Custo-efetividade?
Tratamento 6 (25% dos estudos) de alta Forte evidncia de efeito positivo moderado sobre a
comportamental qualidade intensidade da dor e positivo fraco no estado funcional
geral e medidas comportamentais comparado com o
controle ou lista de espera. Moderada evidncia sem
efeito adicional ao tratamento usual, em curto prazo, no
estado funcional geral, intensidade da dor e medidas
comportamentais.
Que tipo de terapia comportamental e para quais
pacientes?
TENS 5 ensaios com 170 sujeitos Sem evidncias que suportem o uso do TENS isolado.
Acupuntura para 11 estudos controlados Sem estudos claramente avaliando lombalgia aguda. Sem
lombalgia aguda aleatrios apenas dois evidncia de efetividade.
e crnica de alta qualidade
Exerccios
Os exerccios so utilizados de forma ativa ou passiva. Os exerccios
ativos podem ser classificados em isomtricos, isotnicos ou isoci-
nticos.
Meios Fsicos
A utilizao dos meios fsicos deve ser considerada dentro das limita-
es destes mtodos, sobretudo nas doenas inflamatrias, como,
por exemplo, o calor, que pode aumentar o edema.
Os meios fsicos so teis, antecedendo os exerccios e promo-
vendo relaxamento da musculatura, ou diminuio da rigidez articu-
lar. Deve-se considerar seu efeito efmero em doenas que
freqentemente so crnicas e progressivas, alm da falta de evidn-
cias cientficas que comprovem seu beneficio.
rteses
As rteses so teis no manejo do paciente e tm como objetivos
diminuir a dor e a mobilidade, promover estabilidade, manter o se-
guimento em melhor posio e/ou melhorar a funo.
Putt Boston
Bivalvo Milwaukee
Adaptaes
Outra interveno freqentemente negligenciada em nosso meio so
as adaptaes. A independncia, produtividade e conforto do pa-
ciente e da prpria famlia podem melhorar atravs de medidas sim-
ples como:
Educao do Paciente
Tambm a educao do paciente e de familiares pode influenciar na
evoluo da doena. Para algumas doenas j est documentado que
pacientes bem informados evoluem melhor quando comparados com
outros que desconhecem a histria natural de sua doena e a estrat-
gia teraputica adotada.
As escolas de coluna tiveram incio na Escandinvia. So vrios os
modelos, melhoram algumas medidas de sade, no estando estabe-
lecido seu modelo ideal e seu real valor. Mais freqentemente englo-
bam poucas sesses com informaes de anatomia, doenas mais
comuns da coluna vertebral, mecanismos de dor, proteo, conser-
vao de energia e exerccios localizados.
Finalmente, a terapia cognitivo-comportamental tambm utili-
zada com o objetivo de aumentar a auto-eficcia do paciente. fun-
damental que o paciente participe do tratamento, auxiliando na sua
escolha e sobretudo possibilitando sua implementao, como o maior
interessado em que o melhor seja feito..
Referncias Bibliogrficas
. Herkowitz HN, et al: In Rothman Simeone. The Spine, 4th ed, vol I e II,
Filadelfia, 1992.
. Natour J: Doenas da coluna vertebral, In: Prado FC, Ramos J,Valle JR:
Atualizao Teraputica, 21 ed, 1628-32, Editora Artes Mdicas, So Paulo,
2003.
. Flynn TW, Fritz J, Wainner RS, Whitman J: Philadelphia panel evidence-
based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for
low back pain; Physical Therapy 81:641-74, 2001.
Abordagem Prtica
d a s A l g i a s Ve r t e b r a i s C o m u n s
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS DOENAS DA COLUNA
RELACIONADAS COM ATIVIDADE
Estenose do canal
De 1 a 6 meses ps-cirurgia
Dor crnica
Outros diagnsticos
Diagnstico Diferencial
A abordagem inicial das lombalgias e lombociatalgias inclui extenso
diagnstico diferencial. Em primeiro lugar, existem diferentes causas
de envolvimento das estruturas vertebrais causando dor lombar (Ta-
bela 2) ou lombociatalgia (Tabela 3). Em segundo lugar, diferentes
condies clnicas podem causar dor na regio lombar sem que haja
qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna (Tabela 4), ou
mesmo mimetizar uma radiculalgia (Tabela 5).
A investigao destes pacientes exige integrar sinais, sintomas, exa-
me fsico, exames de imagem e dados laboratoriais em um diagnsti-
co e conduta lgica. Existem vrios tipos de abordagem ou algoritmos
diagnsticos publicados na literatura. Como toda padronizao, estes
TABELA 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS
Quebec Task Force on Spinal Disorders, 1987
Tumores benignos
Epidurite neoplsica
TABELA 3
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Anamnese
A anamnese , sem dvida, o momento mais importante da investi-
gao diagnstica de sndromes lombares. Se, por um lado, uma ana-
mnese bem dirigida permite conduzir corretamente a investigao e
TABELA 4
DOR LOMBAR DE ORIGEM VISCERAL
Aneurisma artico
Endometriose
Gravidez tubria
Calculose renal
Prostatite
Pancreatite
lcera pptica
Cncer de clon
TABELA 5
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Tumores plvicos
. Ritmo da dor
Ritmo mecnico ou inflamatrio
A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia
inflamatria como as espondiloartropatias. A dor que piora aos movi-
mentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao repouso, sugere patologia
mecnico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores
de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.
. Situao trabalhista
Continua trabalhando ou no
Acidente de trabalho
Litgio?
Indenizao?
Aposentadoria?
. Irradiao da dor
Localizada ou difusa
Irradiada para membros
At os joelhos
Abaixo dos joelhoss
Com trajeto radicular especfico (citar qual raiz)
Com trajeto radicular L5
Com trajeto misto
Sem trajeto radicular
A dor irradiada abaixo do joelho geralmente radicular. Dor irradiada
apenas at o joelho pode estar relacionada com estruturas prprias da
coluna (articulaes posteriores, msculos e ligamentos).
. Incio da dor
Relao com o esforo
Relao com trauma
Incio sbito ou progressivo
De um lado, incio sbito e intenso sugere uma hrnia discal enquanto que
sintomatologia insidiosa sugere patologias degenerativas. A presena de
fatores desencadeantes, esportivos, profissionais e traumticos pode levar
ao diagnstico correto.
. Caractersticas da dor
A dor radicular costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias.
J a dor psicognica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou
punio e no segue um trajeto dermatomrico especfico, a dor da lom-
balgia mecnica costuma ser descrita como uma dor surda, profunda
e mal delimitada.
. Patologias associadas
. Medicao em uso
Exame Fsico
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral procurando alte-
raes nos diversos rgos e sistemas como pele, sistema respiratrio,
cardiovascular e outros. A seguir, o exame da coluna deve ser realiza-
do de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconfor-
to. O paciente deve sempre estar desnudo para que o mdico possa
observar a presena de leses cutneas, deformidades, contraturas
musculares etc.
Inspeo
A viso posterior permite identificar desvios no plano sagital, assime-
tria das cristas ilacas, pregas glteas e joelhos. A viso lateral permite
observar a presena de hiperlordose ou de retificao da lordose.
Ateno especial deve ser dada ao exame da pele, presena de sinais
inflamatrios como edema e eritema, ao trofismo muscular e pre-
sena de obesidade.
Mobilizao e Marcha
A mobilizao da coluna lombar inclui flexo anterior, extenso e
flexo lateral. Na flexo anterior deve-se observar um movimento
suave de reverso da lordose lombar normal. A presena de movi-
mentos anormais ou contratura muscular localizada deve ser anota-
da. Na flexo lateral tambm se observa uma curva harmoniosa, que
pode estar interrompida nos casos de contratura muscular localizada.
O exame da marcha permite observar atitudes viciosas bem como
alteraes das demais estruturas do membro inferior. Alguns testes
motores podem ser realizados neste momento para identificar a pre-
sena de leses radiculares:
Uma leso da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos ps. J a
leso da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A leso L5
tambm pode ser investigada pelo teste de Tredenlenburg. Pede-
se ao paciente ficar apoiado sobre apenas um p. A queda da
bacia para o lado oposto da perna afetada revela fraqueza dos
abdutores da coxa.
Palpao
Com o paciente em decbito ventral, coloca-se um pequeno traves-
seiro sob o abdome para diminuir a lordose lombar e facilitar o exa-
me. Assim sendo, planos musculares, apfises espinhosas e espaos
discais podem ser avaliados na pesquisa de pontos dolorosos e altera-
es sseas.
Exame Osteoarticular
Parte essencial do exame permitindo diferenciar problemas oriundos
da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articula-
res. Especial ateno deve ser dada ao exame do quadril e das articu-
laes sacroilacas. A medida do comprimento dos membros inferiores
permite identificar ainda, uma diferena que poderia justificar uma
sobrecarga mecnica.
TABELA 6
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L 4
Trajeto da dor: Ndega face ntero-externa da coxa borda anterior da perna
Dficit motor: Dorsiflexo do p
Reflexos: Patelar
Raiz L 5
Trajeto da dor: Ndega face pstero-externa da coxa face externa da perna
tornozelo (em bracelete) regio dorsal do p hlux
Dficit motor: Extenso do hlux
Reflexos:
Raiz S 1
Trajeto da dor: Ndega face posterior da coxa e perna calcanhar e borda externa
do p quinto artelho
Dficit motor: Flexo plantar do p
Reflexos: Aquiliano
Exame Neurolgico
Parte obrigatria e extremamente importante do exame da coluna.
Deve-se avaliar a presena de alteraes motoras, da sensibilidade e
dos reflexos. Atravs deste exame pode-se estabelecer uma topogra-
fia radicular tpica (Tabela 6). Alguns testes especiais tambm fazem
parte obrigatria do exame:
Sinal de Lasgue: com o paciente em decbito dorsal eleva-se
o membro, mantendo o joelho estendido. O teste positivo
quando houver dor entre 30 e 70 graus de extenso indicando
compresso radicular L5 ou S1.
Teste do estiramento femoral: com o paciente em decbito
ventral e o joelho fletido, a coxa elevada acima da cama. A
presena de dor na regio anterior da coxa sugere compres-
so radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da perna sugere
envolvimento da raiz L4.
Teste de Babinski.
Exames Subsidirios
A maioria dos pacientes portadores de lombalgia no necessita inicial-
mente de qualquer investigao radiolgica ou laboratorial. A indica-
o de uma investigao limitada aos pacientes com histria de trauma
importante, pacientes com suspeita de doena sistmica (febre, perda
de peso) e pacientes com dor persistente ou progressiva. Neste senti-
do, exames de imagem so freqentemente utilizados, cada qual com
suas vantagens e desvantagens (Tabela 7). A escolha do melhor exame
ou srie de exames particular para cada caso e deve ser analisada em
funo da necessidade clnica, disponibilidade e custo.
TABELA 7
COMPARAO DE DIFERENTES TCNICAS RADIOLGICAS
NAS PATOLOGIAS DA COLUNA
Mielografia
Antigamente muito utilizada, a mielografia um exame agressivo
que exige hospitalizao e utilizao de contraste intratecal. Com os
avanos radiolgicos que permitem uma boa visualizao da pato-
logia intramedular este exame tem sido raramente indicado. Sua maior
utilidade est na possibilidade de avaliao dinmica e na possibili-
dade de exame acoplado TC. Suas principais indicaes so o
estudo topogrfico pr-operatrio de conflitos disco-radiculares,
casos de sndrome da cauda eqina e no diagnstico etiolgico de
radiculalgias atpicas.
Eletroneuromiografia ( ENMG )
A ENMG tem sua maior utilidade na documentao objetiva de pa-
cientes com exame fsico e histria de radiculalgia duvidosos ou para
documentar a presena de miopatias e neuropatias.
Pesquisas Laboratoriais
A investigao de doenas orgnicas subjacentes deve ser realizada em
todos os casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos
de idade devem ser investigados para a presena de uma sndrome
inflamatria atravs das provas de atividade inflamatria e contagem
hematolgica. Um rastreamento de mieloma mltiplo atravs da ele-
troforese de protenas tambm est indicado nesta populao.
Tratamento
As LMC so geralmente tratadas de maneira conservadora, diante da
escassez de estudos clnicos que permitam afirmar a existncia de
Referncias Bibliogrficas
. Borenstein D: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment
of low back pain. Current opinion in Rheumatology 10:104-15, 1998.
. Van Den Hoogen HJM, Koes BW, Van Eijk JThM, Bouter LM, Deville W:
On the course of low backpain in general practice: a one year follow up
study. Annals of Rheumatic Diseases 57:13-9, 1998.
. Verbeek JH, Van Der Weide WE, Van Dijk FJ: Early occupational health
management of patients with back pain. A randomized controlled trial.
Spine 27(17):1844-51, 2002.
. Waddell G: 1987 Volvo Award in clinical sciences A new clinical model for
the treatment of low back pain. Spine 12:7, 1987.
. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: A Standardized approach to the
diagnosis and comprehensive management. In: Low Back pain. Medical
diagnosis and comprehensive management. Saunders: United States, 2nd
ed., 1995, 148-79.
. Spitzer WO: Scientific approach to the assessment and management of
activity-related spinal disorders: A monograph for clinicians. Report of the
Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 12(7 Suppl):1-59, 1987.
. Abenheim L, et alii: The role of activity in the therapeutic management of
back pain. Report of the International Paris task Force on Back Pain. Spine
25(4 suppl):1S-33S, 2000.
. Frymoyer JW: Magnitude of the problem. In Wiesel S, et alii: The Internati-
onal Society for the study of the lumbar spine. The Lumbar Spine, 2nd ed.,
1996.
. Boden SD, Davies DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW: Abnormal mag-
netic ressonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a
prospective investigation. J Bone Joint Surg 78-A:403-8, 1990.
. Ljunggrren AE, Weber H, Kogstad O, Thorn E, Kirkesola G: Effect of
exercise on sick leave due to low back pain. Spine 22(14):1610-7,1997.
. Johannsen F, Remvig L, Kryger P, Beck P, Warming S, Lybeck K: Exercises
for chronic low back pain:a clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 22(2):52-
9,1995.
. Brousseau, et alii: Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation
for the treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Spine 27(6):596-
603, 2002.
. Revel M, et alii: Capacity of the clinical picture to characterize low back
patients relieved by facet joint anestesia. Proposed criteria to identify pa-
tients with painfull facet joints. Spine 23(18):1972-7, 1999.
. Di Fabio RP: Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back
school for patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy
75(10):865-878 1995.
ndice Remissivo
Absentesmo 174, 213 Antiinflamatrios 87, 105, 160, 182,
cido rico 124 197, 229
Acromegalia 98, 193 nulo fibroso 25-27, 33, 38, 43, 45,
Acuidade visual 131 56, 60, 155, 193
Acunhamento vertebral 151 Aortite ascendente 117, 119
Acupuntura 91, 208, 231 Arnold-Chiari. Consulte Malformao
Adaptaes 211 de Arnold-Chiari
Adormecimento 61 Articulao atlanto-occipital 43
Adson. Consulte Teste de Adson Articulaes. Consulte Processos
AIDS 124 articulares
AINH 87, 88, 232 Articulaes costo-esternais 114
lcool 102, 150 Articulaes costo-vertebrais 24, 116
Alendronato 103, 105 Articulaes interapofisrias 27, 79
Algias vertebrais comuns 213 Articulaes sacroilacas 24, 29, 111,
Alongamento 88, 89, 161, 168, 202, 113, 223
230, 231 Articulaes zigoapofisrias 27, 37,
Alteraes visuais 136 85
Amenorria 98, 101, 105, 134, 173 Artrite mutilante 123, 124
Amiloidose 124 Artrite ps cirurgia de bypass
Amiloidose secundria 113, 118, 119 intestinal 108
Amplitude de movimento 18, 35, achados clnicos 136
49, 207 achados de imagem 137, 139
Analgsicos 87, 105, 160, 197, 229, Artrite psoritica 67, 108-111, 113,
232 122-125
Anatomia e biomecnica 42 achados clnicos 122
Anel artico 111, 117 achados de imagem 124, 125
Anel fibroso 25, 79, 121 achados laboratoriais 124
Anemia 81, 118, 124, 127, 133, 134 Artrite psoritica clssica 123, 124
ngulo de Cobb 172, 180, 181 Artrite reumatide 63, 65, 108, 110,
Anquilose 68, 113, 116, 117, 120, 118, 120, 122-124, 136-139, 193
121 complicaes neurolgicas 139
Anticorpos anti-endomsio 135 indicao cirrgica 139
Anticorpos anti-gliadina 135 Artrite reumatide juvenil 71
Antidepressivos 88, 197, 229 Artrites enteropticas 108, 125, 134